Muistisairaan ihmisen edunvalvonta – kenen tehtävänä

Muistisairaan ihmisen
edunvalvonta
– kenen tehtävänä
Huittinen 13.3.2014
Projektijohtaja Henna Nikumaa
henna.nikumaa@muistiasiantuntijat.fi
Päätavoite:
Muistisairaan edunvalvonta vahvistuu, kehittyy
ennakoivaan ja itsemääräämisoikeuden
kunnioittamisen suuntaan sekä yhteistyö
edunvalvonnan toimijatahojen kesken lisääntyy.
www.muistiasiantuntijat.fi/edunvalvontahanke
Kenen tehtävä edunvalvonta on?
Ensin vastattava, siihen mitä
edunvalvonnalla tarkoitetaan?
Edunvalvonta?
Etujen valvonta?
3
Edunvalvonta = holhoustoimilain mukaista edunvalvontaa
• Yleiset edunvalvojat työskentelevät oikeusaputoimistoissa
• Omaisedunvalvojat
• Yksityistetyssä edunvalvonnassa edunvalvontapalvelut
ostopalveluina
Etujen valvonta
• Varautumisen näkökulma (valtakirjavaltuutus, hoitotahto,
edunvalvontavaltuutus)
• Jokaisella täysi-ikäisellä oikeustoimikelpoisella mahdollisuus
varautua = oikeudellinen ennakointi
• Jokaisella sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöillä
ohjaus- ja neuvontavelvollisuus
4
Ensin etujen valvontaa
Viimesijaisena keinona edunvalvontaa
5
ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS
6
ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS
• yksi tärkeimmistä ihmis- ja perusoikeuksista
• Jokaisen toimintakykyisen yksilön yhdenvertainen oikeus
•
•
päättää itseään koskevista asioista
edellytyksinä:
• ymmärtää eri vaihtoehdot
• osaa arvioida seuraamukset
• kykenee tekemään ratkaisun
henkilö toteuttaa itsemääräämisoikeuttaan mm. tekemällä
erilaisia oikeustoimia
7
OIKEUSTOIMIKELPOISUUS
•
•
•
•
•
•
•
Oikeudellinen toimintakyky = kyky tehdä päätöksiä, joilla
oikeudellista merkitystä
Erilaisia oikeudellisia kelpoisuuksia
• Oikeustoimikelpoisuus
• Testamentintekokelpoisuus
Oikeustoimikelpoinen voi itse määrätä sitovasti
oikeuksistaan sekä tehdä oikeustoimia
Oikeustoimikelpoisuus on sitovan oikeustoimen edellytys
Oikeustoimikelpoisuuteen puuttuminen
Oikeustoimikelpoisuuden rajoittaminen
Täysi-ikäisyys
Mäki-Petäjä-Leinonen 2010
8
Muistisairaan ihmisen itsemääräämisoikeus
•
•
•
•
muistisairauden diagnosointi ei automaattisesti poista
itsemääräämisoikeutta tai oikeudellista toimintakykyä
Muistisairaan henkilön kyky tehdä oikeudellisia,
taloudellisia ja muita itseään koskevia päätöksiä kuitenkin
heikkenee sairauden edetessä
Tulevaisuuteen varautuminen edistää
itsemääräämisoikeutta esim. hoitotahto,
edunvalvontavaltuutus
Itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen ja suojaamisen
periaatteen punnintatilanteet
Mäki-Petäjä-Leinonen 2010
9
EDUNVALVONTAVALTUUTUS
10
Edunvalvontavaltuutus
•
•
•
•
•
Laki edunvalvontavaltuutuksesta 2007
Holhoustoimilain mukaisen edunvalvonnan rinnalle joustavampi
menettely – ennakoinnin mahdollisuus
Edunvalvontavaltuutusvaltakirjalla varaudutaan tilanteeseen, jossa
tullaan myöhemmin kykenemättömäksi hoitamaan asioitaan
esimerkiksi muistisairauden takia
Selkeät muotosäännökset testamentin tapaan:
• Kirjallinen
• Kaksi esteetöntä todistajaa
Laadinnan avuksi suositellaan asiantuntija-apua
 Valtakirja luovutetaan valtuutetun haltuun tai siitä ilmoitetaan hänelle
11
Valtakirjan sisältö:
•
•
•
•
•
Valtuutetun nimeäminen
Voidaan määrätä varavaltuutettu (suositeltavaa)
Voimaantuloehto
Yleinen tai vain määrättyä oikeustoimea varten
Yleensä taloudellisia asioita koskeva
•
•
•
•
•
Valtuutus lahjan antamiseen on käytävä ilmi valtakirjasta joko yksilöiden
tai yleisemmät perustelut määräten
Lupa kiinteistön luovutukseen, kiinnitykseen ja panttaukseen käytävä ilmi
valtakirjasta
Mahdollista myös henkilöä koskevat asiat, mutta valtuutetulla valta
vain, jos päämies ei ymmärrä asian merkitystä
Mahdollista tarkat yksityiskohdatkin
Ei voi koskea korostetusti henkilökohtaisia oikeustoimia
12
Valtakirjamalleja
(mukaeltu Antila 2007)
VALTUUTTAJA Maija Meikäläinen (syntymäaika tai hetu)
Osoite
VALTUUTETTU Matti Meikäläinen (syntymäaika tai hetu)
Osoite
VALTUUTUS
Valtuutan Matti Meikäläisen edustamaan minua
1) omaisuuttani koskevissa ja muissa taloudellisissa
asioissani sekä
2) sellaisissa henkilöäni koskevissa asioissa, joiden
merkitystä en kykene ymmärtämään sillä hetkellä,
jolloin valtuutusta on käytettävä.
Määrään valtuutuksen tulemaan voimaan siinä
tapauksessa, että tulen sairauden, henkisen
toiminnan häiriintymisen, heikentyneen
terveydentilan tai muun vastaavan syyn vuoksi
kykenemättömäksi huolehtimaan asioistani.
13
Paikka ja aika
Maija Meikäläinen
ammatti, kotikunta
TODISTUSLAUSUMA
Samanaikaisesti läsnä olleina esteettöminä todistajina vakuutamme, että Maija
Meikäläinen, jonka henkilöllisyyden olemme tarkistaneet, on omakätisesti
allekirjoittanut tämän edunvalvontavaltakirjan. Toteamme, että Maija Meikäläinen on
tehnyt valtakirjan vapaasta tahdostaan ja että hän on kyennyt ymmärtämään sen
merkityksen.
Paikka ja aika
Tauno Todistaja
ammatti, kotikunta
syntymäaika
osoite
Raili Todistaja
ammatti, kotikunta
syntymäaika
osoite
14
Edunvalvontavaltuutuksen
voimaantulo
•
•
•
•
•
Valtuutettu hakee vahvistamista maistraatista
Alkuperäinen valtakirja ja lääkärinlausunto (tai muu luotettava
selvitys) maistraatille
Valtakirjan pätevyys ja valtuutetun sopivuus tutkitaan
Valtuutus tulee voimaan vasta, kun maistraatti on vahvistanut
valtuutuksen > edellyttää tekijän terveydentilassa tapahtunutta
muutosta ja sitä että valtuuttaja on tullut kykenemättömäksi
huolehtimaan asioistaan
Valtuutettu on salassapitovelvollinen
15
Edunvalvontavaltuutetun valvonta
•
•
•
•
Maistraatti valvoo valtuutetun toimintaa erityisesti taloudellisissa
asioissa
• Omaisuusluettelo
• Kirjanpito päämiehen varoista, veloista ja tilikauden
tapahtumista
Maistraatti voi pyytää tilin, jos aihetta.
Valtakirjassa mahdollisuus määritellä valvontaa (esim. vuositili tai ei
päätöstiliä)
Valtuutus lakkaa peruutukseen, tehtävästä luopumiseen, päämiehen
kuolemaan tai päämiehelle edunvalvojan määräämiseen
(päällekkäisten tehtävien osalta)
16
HOITOTAHTO
17
Hoitotahto lainsäädännössä
Potilaslaki 8 §, Kiireellinen hoito:
”Potilaalle on annettava hänen henkeään ja
terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi
tarpeellinen hoito, vaikka potilaan tahdosta ei
tajuttomuuden tai muun syyn vuoksi voi saada
selvitystä. Jos potilas on aikaisemmin vakaasti ja
pätevästi ilmaissut hoitoa koskevan tahtonsa,
potilaalle ei kuitenkaan saa antaa sellaista hoitoa,
joka on vastoin hänen tahtoaan.”
18
Potilaan itsemääräämisoikeus, PotL 6 §
•
•
•
Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä
hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava
yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.
Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn
vuoksi pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai
muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen
selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada
selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa
mukaisena.
Tapauksissa, joita 2 momentissa tarkoitetaan, tulee hoitoon saada potilaan laillisen
edustajan taikka lähiomaisen tai muun läheisen suostumus. Laillisen edustajan,
lähiomaisen ja muun läheisen tulee suostumusta antaessaan ottaa huomioon potilaan
aiemmin ilmaisema tahto tai, jos hoitotahtoa ei ole ilmaistu, hänen henkilökohtainen
etunsa. Jos laillinen edustaja, lähiomainen tai muu läheinen kieltää hoidon antamisen tai
hoitotoimenpiteen tekemisen potilaalle, potilasta on mahdollisuuksien mukaan hoidettava
yhteisymmärryksessä suostumisesta kieltäytyvän henkilön kanssa muulla lääketieteellisesti
hyväksyttävällä tavalla. Jos laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen näkemykset
hoidosta eroavat toisistaan, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen
henkilökohtaisen etunsa mukaisena.
19
HOITOTAHTOLOMAKE
• Hoitotahtolomakkeella voi kertoa hoitoa ja hoivaa koskevan
•
•
•
•
tahtonsa sellaisen tilanteen varalta, jossa ei enää kykene
päätöksen tekemiseen esim. vakavan sairauden vuoksi.
Vahvistaa itsemääräämisoikeutta
Pätevän hoitotahdon tekeminen edellyttää, että tekijä
riittävällä tavalla ymmärtää sen merkityksen ja sisällön – vrt.
oikeudellinen toimintakyky
Hoitotahto sitoo terveydenhuollon henkilöstöä
Suositus: aina kirjallisesti
20
Erilaisia hoitotahtolomakkeita
• Pelkistetty hoitotahtolomake / hoitotestamentti
• Muistiliiton laaja hoitotahto
• Sumun elämänlaatutestamentti
• Elämäntarinallinen
esim. Jotta minua ei unohdettaisi –kirjanen
(Aavaluoma, Tammelin 2012)
• yms.
21
HOITOTESTAMENTTI
www.thl.fi
www.exitus.fi
23
Muistiliiton
hoitotahtolomake
• www.muistiliitto.fi
• Vårdtestamente
• mallitäyttö
24
MUISTILIITON HOITOTAHTOLOMAKE
Lomakepohja www.muistiliitto.fi
1.
2.
Sitovat tahdonilmaukset
• ns. perinteinen hoitotahto-osuus
• Hoitohenkilöstöä velvoittavia
Hoitoa ja hoivaa koskevat toiveen luonteiset
tahdonilmaukset
• ns. elämänlaatuun liittyviä toiveita
• Noudatettava mahdollisuuksien mukaan
25
SUMUN
ELÄMÄNLAATUTESTAMENTTI
www.muistiasiantuntijat.fi
Mallitäytöt
• Elämänlaatutestamentti: ww.muistiasiantuntijat.fi
Muuta huomioon otettavaa:
Jos olen pahalla tuulella, niin
parhaiten minut saa
noudattamaan kehotuksia
puhuttelemalla esim.
seuraavasti: ”Olisiko herra
professori hyvä ja siirtyisi
päiväsaliin, että saisimme
siivottua huoneen.” En pidä
hössötyksestä ja turhasta
touhuamisesta.
Raimo Sulkava 2004
Ruokailu: Minulle ei pidä
antaa ruokia, joissa on
vähäistä enempää
laktoosia. En syö kanaa enkä
mitään muutakaan, jolla on
siivet. Aamiaiseksi toivon
jugurttia/muroja, voileivän,
lasin omenatuoremehua ja
kahvin. Appelsiinituoremehu
närästää.
• Muistiliiton hoitotahtolomake: www.muistiliitto.fi
27
Kortti hoitotahdon olemassaolosta
• kortti lompakkoon
• itse kortti ei millään tavalla korvaa itse hoitotahtoa
asiakirjana, mutta se kertoo asiakirjan olemassaolosta
ja sijaintipaikasta
• kts. Exitus ry
www.exitus.fi tai
Muistiliitto
www.muistiliitto.fi
28
Hoitotahdon laadinta ja säilytys
•
•
•
•
Laatiessa hyvä neuvotella asioista esim.
muistihoitajan kanssa
Tarvittaessa lääkärintodistus liitteeksi (vrt.
oikeudellinen toimintakyky!)
Hoitotahtolomakkeen päivittäminen
Hoitotahtolomakkeen säilytys
• Potilasasiakirjojen liitteenä
• Kopio nimetylle henkilölle
29
OIKEUDELLISEN ENNAKOINNIN
MERKITYS
30
Tulevaan varautuminen kannattaa
•
•
•
•
•
•
Oman elämänlaadun, –arvojen ja -historian kunnioittamisen
varmistaminen
Itsemääräämisoikeus korostuu: oma valinta miten haluaa asiansa
hoidettavan ja kuka niitä hoitaa
Mahdollisten ristiriitojen/väärinkäsitysten estäminen
Väärinkäytösten estäminen
Yksinasuvalla henkilöllä (ei lähiomaisia) merkittävää
Ulkopuolisille tilanne selkeämpi (kuka edustaa/päättää ja millä
perusteella/valtuudella)
Kerro järjestelyistä läheisille!
31
Harva on varautunut
•
•
•
Vastadiagnosoiduista muistisairaista (N=149) 13 % on tehnyt
hoitotahdon, 10 % suunnittelee (Muistiliiton REPEATseurantutkimus, Nikumaa 2013)
Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö (N=79) on
arvioinut, että neljännes heidän asiakkaistaan on käyttänyt
oikeudellisia ennakoinnin keinoja (Nikumaa & Koponen 2013)
Raivion ym. (2008) mukaan omaishoitoperheistä (N=1214)
vain noin 10 prosenttia on keskustellut lääkärin kanssa
oikeudellisista keinoista suunnitella tulevaisuutta, vaikka
lähes puolet olisi halunnut keskustella näistä asioista.
32
Käytännön haasteita ja kehittämistarpeita?
(Nikumaa & Koponen 2013)
• Edunvalvontavaltuutus ja edunvalvonta menevät sekaisin sekä ikäihmisillä
että sote-ammattihenkilöillä
• Ennakointiin liittyy vääriä käsityksiä ”holhoukseen joutumisesta”
• Herätään liian myöhään asiaan, jolloin oikeudellinen toimintakyky on jo
heikentynyt merkittävästi
• Haastavaa saada asiakas ennakoimaan ajoissa, asiakas ei pidä ajankohtaisena
tai luulee asioiden lutviutuvan itsestään
• Ennakoinnin keinot haastavia ja arkaluontoisia asioita ottaa esille
• Vaikeaa arvioida, kuka on vielä oikeustoimikelpoinen tekemään
• Ohjaus ennakointiin mielletään sosiaalityöntekijän vastuuksi, jonka juttusille
kuitenkin vain harva pääsee
• Haasteena erimieliset tai vilpilliset omaiset, toisaalta yksinäiset sairastuneet
• Ennakoinnin keinoista pitäisi puhua laajasti ja yleisesti ikääntyville
• Tarvitaan koulutusta, ohjeita ja materiaalia ennakoinnin keinoista
EDUNVALVONTA
34
Edunvalvonta
Holhoustoimilaki 442/1999
Muistisairauden vaikutus oikeudelliseen toimintakykyyn oikeustoimikelpoisuus
MIKÄÄN DIAGNOOSI EI AUTOMAATTISESTI JOHDA
EDUNVALVONTAAN
EDUNVALVONNAN EDELLYTYKSET TÄYTYTTÄVÄ (8§):
• Heikentynyt terveydentila
• Ei pysty itse hoitamaan asioitaan
• Asiat vaativat hoitoa
• Ei pystytä hoitamaan muilla tavoin
35
Edunvalvonta
Edunvalvojan määrääminen aikuiselle
•
•
•
edunvalvojamääräys 8§
» yleinen / määrätty oikeustoimi
toimintakelpoisuuden rajoitus 18§
» saa määrätä yhdessä edunvalvojan kanssa
» edunvalvoja saa määrätä yksin
vajaavaltaiseksi julistaminen
» olosuhteisiin nähden tavanomaiset ja
merkitykseltään vähäiset oikeustoimet (24§)
» oikeustoimen sitomattomuus (26§)
36
Edunvalvoja
•
•
•
•
•
Kuka on hyvä edunvalvoja?
Edunvalvojan asema ja tehtävät
• Taloudelliset asiat ja/tai henkilöä koskevat asiat
• Ei kelpoisuutta antaa suostumusta avioliittoon ja
lapseksiottamiseen, tunnustaa isyyttä, tehdä tai peruuttaa
testamenttia
• Ei saa lahjoittaa päämiehen omaisuutta
Käyttövarat 38§
Edunvalvojan tulee huolehtia siitä, että päämiehelle järjestetään
asianmukainen hoito, huolenpito ja kuntoutus 42 §
Pääsääntönä päämiehen kuuleminen 43§
37
Hakeminen / tarpeesta
ilmoittaminen
Hakeminen:
• Hlö voi hakea itse itselleen edunvalvojaa, jos kykenee
ymmärtämään ja pyytää että tietty hlö määrätään hänen
edunvalvojakseen
• Maistraatti voi tällöin tehdä päätöksen
Tarpeesta ilmoittaminen:
• Maistraatti selvittää onko edunvalvonnan tarve
• Maistraatti holhousviranomaisena tekee hakemuksen
tuomioistuimelle
• Tuomioistuin (yl. kotikunnan käräjäoikeus) tekee päätöksen
38
Muuta
•
•
•
Edunvalvojan palkkio
• säädetään valtioneuvoston asetuksella, koskee kaikkia
edunvalvojia
• perusmaksu on 440 euroa vuodessa tai vähävaraisille
280 euroa vuodessa. Lisäksi vaikuttaa mm.
edunvalvojan suorittamat toimenpiteet ja päämiehen
varallisuus.
Maistraatti valvoo:
• Omaisuusluettelo
• Tilivelvollisuus
Edunvalvoja on salassapitovelvollinen
39
Ammattihenkilöstön mahdollisuus
puuttua
Edunvalvonnan tarpeesta ilmoittaminen HolhTL 91 §
”Joka on saanut tiedon edunvalvonnan tarpeessa
ilmeisesti olevasta henkilöstä, voi vaitiolovelvollisuuden
estämättä ilmoittaa asiasta maistraatille. Ilmoituksen
saatuaan maistraatin tulee ryhtyä toimenpiteisiin
edunvalvonnan tarpeen selvittämiseksi ja tehdä
tarvittaessa käräjäoikeudelle hakemus edunvalvojan
määräämiseksi.”
»
Selvitysvelvollisuus maistraatilla
40
OM:n suositukset 2011
YLEISESTÄ
EDUNVALVONNASTA:
(yleisen edunvalvonnan kehittämistyöryhmä)
YHTEYDENPITO,
TAVOITETTAVUUS JA
TIEDONSAANTI
41
KAIKEN TAKANA
KUITENKIN LAINSÄÄDÄNTÖ
- tärkeimmät uudistukset
42
Tarve laille itsemääräämisestä ja
rajoitustoimista vanhustenhuollossa
• PerustusL 7 §
Henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua eikä
vapautta riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä
perustetta.
• Rajoitustoimenpiteiden käytöstä sosiaali- ja
terveydenhuollossa:
• mielenterveysL
• lastensuojeluL
• päihdehuoltoL
• tartuntatautiL
• kehitysvammaL
43
Laki asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeudesta
ja rajoitustoimenpiteiden käytön edellytyksistä
sosiaali- ja terveydenhuollossa
Luonnos hallituksen esitykseksi 15.8.2013
Lain tarkoitus
• Edistää asiakkaan tai potilaan
itsemääräämisoikeutta
• Ehkäistä ennalta ja vähentää
rajoitustoimenpiteiden käyttöä sosiaali- ja
terveydenhuollossa
44
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja
iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista
Vanhuspalvelulaki
•
•
Osa erityislainsäädäntöä
Voimaan 1.7.2013, paitsi:
1.1.2014:
» 5 § suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi
» 6 § palvelujen riittävyyden ja laadun arviointi
» 11 § vanhusneuvosto
1.1.2015:
» 10 §asiantuntemus
» 17 §vastuutyöntekijä
» 23 §omavalvonta
45
VanhuspalveluL 12 §
Kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä
ja itsenäistä suoriutumista tukevia neuvontapalveluja.
Lisäksi kunnan on tarjottava hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä
suoriutumista tukevia terveystarkastuksia, vastaanottoja tai kotikäyntejä erityisesti
niille ikääntyneeseen väestöön kuuluville, joiden elinoloihin tai elämäntilanteeseen
arvioidaan tutkimustiedon tai yleisen elämänkokemuksen perusteella liittyvän
palveluntarvetta lisääviä riskitekijöitä.
Edellä 1 ja 2 momentissa tarkoitettuihin palveluihin on sisällytettävä:
1) hyvinvoinnin, terveellisten elintapojen ja toimintakyvyn edistämiseen sekä
sairauksien, tapaturmien ja onnettomuuksien ehkäisyyn tähtäävä ohjaus;
2) ikääntyneen väestön terveyden ja toimintakyvyn heikkenemisestä aiheutuvien
sosiaalisten ja terveydellisten ongelmien tunnistaminen ja niihin liittyvä varhainen tuki;
3) sosiaalihuoltoa ja muuta sosiaaliturvaa koskeva ohjaus;
4) sairaanhoitoa, monialaista kuntoutusta ja turvallista lääkehoitoa koskeva ohjaus; sekä
5) ohjaus kunnassa tarjolla olevien hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä
suoriutumista edistävien palvelujen käyttöön
46
ILMOITUSVELVOLLISUUS
VanhuspalveluL 25§:
Jos kunnan sos.- ja terv.toimen, palo- ja pelastustoimen,
hätäkeskuksen tai poliisin palveluksessa oleva on
tehtävässään saanut tiedon sos.- tai terv.huollon tarpeessa
olevasta iäkkäästä henkilöstä, joka on ilmeisen kykenemätön
vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai
turvallisuudestaan, hänen tulee salassapitosäännösten
estämättä ilmoittaa asiasta viipymättä kunnan
sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle.
 vrt. SHL-uudistus ja vastaava pykäläaihio 55§
47
OHJAUS- JA
NEUVONTAVELVOLLISUUS
48
Ohjaus- ja neuvontavelvollisuus
• PotilasL 5 §
• Sosiaalihuollon asiakasL 5§
• SosiaalihuoltoL 13§
• HallintoL 8§
• TerveydenhuoltoL 13 § : Terveysneuvonta ja
terveystarkastukset
• VanhuspalveluL 12 §: Hyvinvointia edistävät
palvelut
49
KIITOS!