Diabeetikon jalkahaavan hoito

Diabeetikon jalkahaavan hoito
Sairaanhoitaja, auktorisoitu haavahoitaja
Heli Kallio
eMedic-koulutus 26.9.2012
Kaarina
Krooninen alaraajahaava
 Yli neljä viikkoa avoinna ollut haavauma säären tai
jalkapöydän alueella
 Yli 90% verisuoniperäisiä
 Laskimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuvia
(70-80%)
 Valtimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuvia
(10-20%)
 Sekahaavoja (5-25%)
 Diabetes 7-10%:lla haavapotilaista
 Muita syitä kymmenittäin; reuma, verisuonitulehdus,
trauma, pahanlaatuinen kasvain
 Mikään syy ei sulje pois toista!
Haavanhoidon tulee kohdistua
taustalla olevien etiologisten
tekijöiden korjaamiseen!
Diabeetikon jalkahaava
 Noin 15-25% diabetesta sairastavista aikuisista saa
jalkahaavan jossain elämänvaiheessa, vuosittain 2-5 %
 Vuoden seurannassa 5-8 %:lla jalkahaava johtaa nilkan
yläpuoliseen amputaatioon
 Sijaitsevat jalkaterän reunalla, varpaan päässä tai
kantapään alueella
 Neuropaattiset jalkahaavat
- autonominen, motorinen ja sensorinen neuropatia
 Neuroiskeemiset jalkahaavat
 Iskeemiset jalkahaavat
Haavanhoidon strategia
 Haavadiagnoosi!!!
 Perussairauksien hoito
 Haavanhoidon tavoite
 Infektion hoito
 Haavarevisio
 Paikallishoito
 Ravitsemus
 Kivun hoito
Haavan perushoito
(Wound bed preparation)
Haavan puhdistaminen
Haavan bakteeritasapaino
Haavan kosteustasapaino
Haavareunan solutoiminnan tukeminen
Mekaaninen puhdistaminen
 Kivun hoidoksi tausta- ja
käsittelykipulääkityksen
lisäksi esim.
paikallispuudutteet
(Emla®, Xylocain®)
 Sidosten poistaminen
haavalta atraumaattisesti
Mekaaninen puhdistaminen





Haavan suihkutus juomakelpoisella vedellä tai
puhdistus NaCl- tai Ringerin liuoksella
Haavanpuhdistusliuokset ja - pyyhkeet
Puhdistus esim. pesukintaalla/-sienellä
suihkun yhteydessä
Haavan kuohutus Vetyperoksidi-liuoksella?
Onkalohaavan puhdistaminen
Suihkun tai muun
puhdistamisen jälkeen
kauhalla, atuloilla ja
saksilla, kyretillä, veitsellä
Haavan puhdistaminen
Haavan puhdistaminen
Mekaaninen puhdistaminen laiteavusteisesti
UÄ-tehosteinen haavanpuhdistuslaite
Kuvat: www.kcimedical.fi
Alipaineimuhoidon toiminta
Muodostaa suljetun, kostean
paranemisympäristön
Puhdistaa ja pienentää
haavapohjaa
Puhdistaa ja pienentää
haavapohjaa
Stimuloi granulaatiokudoksen
kasvua
Vähentää kudosturvotusta
Auttaa poistamaan bakteereita haavasta
Edistää paikallista verenkiertoa
Näyttö ja kustannustehokkuus
 Tutkimusten perusteella alipaineimuhoito on yhtä
tehokasta tai joissain tapauksissa tehokkaampaa kuin
muu nykyaikainen haavan paikallishoito
 Kokemusperäinen näyttö?
 Melko kalliit tarvikkeet / harvat sidosvaihdot / hoitajan
käyttämä työaika / haavaympäristön ja muun ihoalueen
huomiointi jne.
Haavan puhdistaminen
Autolyyttinen puhdistaminen
Haavan puhdistaminen
Entsymaattinen puhdistaminen
Haavan puhdistaminen
Biologinen puhdistaminen
Biologisessa puhdistuksessa haavalle laitetaan
steriilisti viljeltyjä kärpäsen toukkia, joiden tuottamat
voimakkaasti proteolyyttiset entsyymit hajottavat
nekroottista kudosta haavassa vahingoittamatta
kuitenkaan tervettä kudosta.
Nopea nekroosin puhdistuminen haavalta poistaa
tehokkaasti myös pahaa hajua.
Haavan puhdistaminen
Kemiallinen puhdistaminen
Haavan puhdistaminen
Kirurginen puhdistus/revisio
Kirurginen poisto/excisio
 Haavanhoidon tavoitteena on
myötävaikuttaa haavan paranemiseen
puhdistamalla haava, luomalla suotuisa
paranemisympäristö ja suojaamalla haava
kontaminaatiolta
 Säännöllisesti puhdistetut haavat voivat
paremmin kuin vähemmän puhdistetut
(EWMA 2004)
Haavanhoitotuotteen valinta
Haavanhoitotuote EI korvaa haavan
mekaanista puhdistamista tai haavan
pesua mutta voi harventaa niiden
tarvetta
Haavanhoitotuotteen valintaan
vaikuttavia tekijöitä
 Potilaaseen liittyvät tekijät
 Systeemiset tekijät
 Haavaan liittyvät tekijät
 Haavanhoidon tavoite
 Kokonaistaloudellisuus
 Hoitopaikka
 Tuotteen saatavuus
 Potilaan kokemukset
 Hoitajan kokemukset ja ammatilliset resurssit
Paikallishoitotuotteen valinta
 Hoitotuotteita valittaessa tulee tuntea niiden
ominaisuudet
 Tuotteen valinnassa huomioidaan haavan
paranemisaste, syvyys, jänteiden ja luun
näkyminen, kliinisesti todettu infektio sekä
kuolleen kudoksen ja eritteen määrä
 Ei ole olemassa selvää tutkimusnäyttöä tietyn
haavasidoksen tai paikallishoitoaineen
tehokkuudesta toiseen verrattuna, kun tuote
on valittu haavatyypin mukaan
Haavanhoitotuotteiden jaottelu
Geneerisen nimen mukaan
Käyttötarkoituksen mukaan
Aktiiviset sidokset
Passiiviset sidokset
Interaktiiviset sidokset
Epitelisoituva/vaaleanpunainen haava
 Tavoite: epitelisaation edistäminen ja
suojaaminen, haavan umpeutuminen
 Tuotteet: haavapintaan tarttumattomat
sidokset verkkosidokset, PU-vaahtosidokset,
PU-kalvot, hydrokolloidit, hydrofibersidokset, hydrogeelilevyt
 Sidosvaihto: harvoin esim. 1-2 kertaa
viikossa
Granuloiva/punainen haava
 Tavoite: granulaation edistäminen
 Tuotteet:
- kuiva/vähän erittävä haava: kosteutta tuovat
tuotteet esim. geelimäiset tuotteet, myös PUkalvot, verkkosidokset, hydrokolloidit
- runsaasti erittävä haava: kosteutta sitovat
tuotteet esim. alginaatit, hydrofibersidos, PUvaahtosidokset, alipaineimuhoito
 Sidosvaihto: mahdollisimman harvoin sidoksen imukyky
huomioiden
 Hypergranulaation hoitona penslaus Argentrix Lapis®- tikulla
ja ilmava sidos
Hypergranuloiva haava
Tavoite: hypergranulaation hillitseminen
ja poisto
Hoito: Argentrix Lapis® ja ilmava
peittosidos
Laapistus 1-2 kertaa viikossa
Fibriinipeitteinen/keltainen haava
 Tavoite: katteen hajoaminen, haavan puhdistuminen,
granulaatiokudoksen kasvun mahdollistaminen
 Tuotteet:
-kuiva, vähän erittävä haava: kosteutta tuovat
tuotteet esim. hydrogeelit, entsymaattiset
tuotteet, hunajatuotteet, pihkavoide, hydrofobinen
geelisidos, kostutettu hydrofiber-sidos
-kohtalaisesti tai runsaasti erittävä haava:
alginaatit, hydrofibersidos, PU-vaahtosidokset,
alipaineimuhoito, paikallisantiseptit, toukkahoito,
hopeasidokset
 Sidosvaihto: haavan erityksen määrän, sidoksen imukyvyn ja
ominaisuuksien mukaan 2-4 vrk:n välein
Nekroottinen/musta haava
 Tavoite: kuolleen kudoksen poistaminen ja/tai
pehmittäminen, jos mekaaninen puhdistus ei
onnistu
 Tuotteet, joilla on kyky hajottaa ja irrottaa
nekroottista kudosta esim. geelimäiset ja
entsymaattiset tuotteet, hunajatuotteet,
pihkavoide
 Sidosvaihto: 1-2 vrk:n välein, kunnes haavapohja
on puhdas
 Huom. diabeetikot, valtimohaavat!
Valinta haavan syvyyden
mukaan/onkalohaava
 Tavoite: onkalon pohja nousee ylöspäin haavan
pienentyessä ja suuaukko umpeutuu viimeiseksi
 Tuotteet: onkalo täytetään kevyesti
haavaerityksen määrän ja haavapohjan tilanteen
mukaisella tuotteella, kapeisiin onkaloihin esim.
hydrofobinen nauha, suurempiin onkaloihin
esim. hydrofiber- tai alginaattinauha, PUvaahtosidos, joustava hopeaverkko,
hunajatuotteet
 Sidosvaihto: haavan etiologian, infektiotilanteen
ja haavaerityksen määrän mukaan esim. 1-3 vrk:n
välein
Haavassa luu tai jänne paljaana
 Tavoite: luun tai jänteen kosteana pitäminen
 Tuotteet: erilaiset geelimäiset tuotteet,
pihkavoide, hydrofibersidos kostutettuna,
alipaineimuhoito
 Sidosvaihto: Haavan erityispiirteiden ja
valitun hoitomuodon asettamien
vaatimusten mukaan
Haavan bakteeritasapaino
Kontaminaatio
Kolonisaatio
Kriittinen kolonisaatio
Kliininen infektio
Kontaminaatio
Kroonisessa haavassa on mikrobeja, ne eivät hidasta
haavan paranemista
Mikrobeilla on kaksi erilaistunutta kasvumuotoa;
vapaana uiva eli planktinen ja pinnoille kiinnittynyt
kasvumuoto eli biofilmi
Biofilmi haavalla
Mikrobien muodostama järjestäytynyt rakenne, joka
on kiinnittynyt haavan pintaan
Yksi tai useampi bakteerilaji, lisäksi voi esiintyä lieviä
hiivoja ja alkueläimiä sekä mikrobien tuottamia
polysakkarideja (limaa)
Limakerros ylläpitää biofilmin rakennetta, suojaa
bakteereita valolta, kuivumiselta, pesu- ja
antimikrobisilta aineilta
Biofilmiin liittyvät ongelmat
Hankala diagnostiikka
-tavallinen bakteeriviljely löytää
huonosti biofilmissä olevia kantoja
-molekyylimikrobiologia?
-elektronimikroskopia?
Biofilmi suojaa bakteereita
-antibiooteilta
-paikallisantisepteilta
-elimistön omalta infektiopuolustukselta
Kolonisaatio
Yli 80% kroonisissa haavoissa
Yleisimmät bakteerit St aureus, enterokokit,
pseudomonas-lajit
Yli 2/3 useampi kuin yksi laji
Bakteerien esiintyminen ei hidasta haavan
paranemista, bakteerit ovat asettuneet haavaan
asumaan
Ei käynnistä elimistön puolustusreaktiota, ei kliinisiä
infektion oireita ja löydöksiä
Kriittinen kolonisaatio
Ei klassisia infektion merkkejä
Bakteerit lisääntyvät haavassa mutta ainoa merkki
voi olla haavan paranemisen hidastuminen,
erityksen lisääntyminen, verenvuotoherkkyys,
haavapohjan värin muutokset
Haavainfektion kynnyksellä
Kliininen haavainfektio
Bakteerit lisääntyvät ja tuhoavat kudosta
Käynnistää elimistön puolustusvasteen, tulehdusreaktion
Edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvää
kliinistä löydöstä:
- kuumotus, turvotus, punotus, kipu
- märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen
Krooniseen alaraajahaavaan liittyy 4-5%:lla haavainfektio
Haavainfektiolle altistavia tekijöitä
Kuollut kudos tai vierasesine haavassa
Huono paikallinen verenkierto sekä hapetus
Epätasapainossa oleva diabetes
Vajaaravitsemus
Tupakointi
Kortisoni ja muu immunosuppressiivinen
lääkitys
Infektio kroonisessa haavassa
Paikalliset oireet
Potilaan yleisoireet
Punoitus, kuumotus, turvotus
Kosketusarkuus, (jomottava) kipu
lisääntyy
Haavaeritys lisääntyy -> koostumus,
väri, haju muuttuu
Haavanreuna ja haavanpohja
vuotaa herkästi verta
Kate/kuollut kudos lisääntyy,
epitelisaatio häviää
Haavanpinta laajenee/syvenee
Paraneminen hidastuu
Yleinen huonovointisuus lisääntyy
Lämpö nousee
Tulehdusparametrit kohoavat
CRP,LA,leukosyytit
Veriviljely voi olla positiivinen
Sepsis
Haavan puhdistaminen
 Kuollut kudos haavassa estää haavan paranemista ja altistaa
haava-infektioille tarjoamalla bakteereille kiinnityspintaa ja
ravinteita
 Haavan paikallishoito

-mekaaninen puhdistus (UÄ) haavan puhdistusliuokset,
-geelit ja -pyyhkeet (mm. Prontosan, Dermacyn, UCS)
 Yleensä vältetään systeemiantibiootteja, jos pinnallinen /
paikallinen infektio
 (Huom. diabeetikot, TEP, ASO)
 Paikallinen antimikrobinen hoito

- jodi (polyvidonijodi, kadeksomeerijodi), klorheksidiini,
vetyperoksidi
Infektoitunut haava
Tavoite: bakteerikuorman vähentäminen, eritteen ja
infektion hallinta
Tuotteet:
- hopeasidokset, hunajasidokset, hydrofobiset
sidokset, paikallisantiseptit
- runsaasti erittävissä haavoissa myös
alginaatit ja aktiivihiilisidokset
- myös toukkahoitoa ja laitehoitoja käytetään
Sidosvaihto: haavaerityksen määrästä ja infektion
luonteesta riippuen päivittäin, 1-2 vrk:n välein tai
harvemmin
Bakteeriviljelynäytteenotto rengaskyretillä
puhdistetulta haavalta
Bakteeriviljelynäytteen otto
kroonisesta haavasta
Kuva: Tyksin opas haavapotilaiden hoitoon
http://hoitoreitit.vsshp.fi/
Selvitä hoitotuotteesta
 Mihin käyttötarkoitukseen?
 Mikä on tuotteen vaikuttava aine ja
vaikutusmekanismi?
 Lue aina käyttöohje: miten käytetään,
kuinka kauan?
 Millaiseksi tuote muuttuu haavalla tai
millaiseksi haava voi muuttua tuotetta
käytettäessä?
Tuotteiden väärinkäyttö
 Haava muuttuu – hoito pysyy samana
 Liian kallis haavapeite
 Peitto peiton päällä
 Peitot sekaisin tai väärinpäin
 Liikaa tai liian vähän kosteutta
 Hopeaa joka haavaan
 Haavaonkalo tungetaan täyteen tuotetta
Tuki- ja kevennyshoidot
Immobilisoivat haava-alueen edistäen
haavan paranemista
Paineen poisto haava-alueelta
Kompressiohoito
laskimoiden vajaatoimintaa
Lymfaödeema
laskimoperäinen säärihaava
loukkaantumisesta tai leikkauksesta
johtuva turvotus
ennaltaehkäisy
Ravitsemus
 Hyvä ravitsemushoito on haavojen hoidon kulmakivi
→ ehkäisee infektioita, nopeuttaa haavan
paranemista ja näin ollen tuo selvää säästöä.
 Riittävästi hiilihydraatteja, rasvaa, aminohappoja,
vitamiineja, hivenaineita
 Runsaasti energiaa ja proteiinia
 A-,B-,C- ja E-vitamiinit
 Kivennäisaineista sinkki
 Riittävä nesteen saanti
 Pitkäkestoiset ja vaikea-asteiset haavat erittävät
usein runsaasti, proteiinin menetys tulee korvata
lisäproteiinilla (mm. Cubitan)
Leikkauksen jälkeinen haavanhoito
 Leikkaushaavalle suojaava/imevä
haavanhoitotuote
 Haavan tukihoidot (kevennys, paineen poisto jne)
 Haavan tarkkailu infektion estämiseksi
 Haavan klaffaus tai revisio infektiotilanteessa
 Alaraajaan tehdyn ihonsiirron tai plastian jälkeen
vuodelepo/varaamattomuus/apuvälineet/kevenn
ykset
Ennaltaehkäisyn ja hoidon kulmakivet
 Jalkahoito
 Kevennyshoidot
 Apuvälineet
 Erityisjalkineet
 Alaraajojen toimintoja tukevat hoidot
 Kyynärsauvat
Tavoitteena saada paine ja mekaaninen rasitus
pois haava-alueelta!
Kirjaaminen
 Haavan tutkiminen
 laajuus, syvyys, onkalot ja fistelit, haavapinnan
ilmiöt, erityksen määrä, laatu ja haju
 Haavan valokuvaus
 Haavan ja haavaympäristön arviointi sekä
paikallishoidon vaikuttavuuden arviointi joka
sidosvaihdon yhteydessä→huolellinen
kirjaaminen haavan historian seuraamisen,
tiedonkulun ja hoidon jatkuvuuden
turvaamiseksi
Lopuksi
 Lisää uskallusta mekaaniseen puhdistamiseen!
 Opettele yleisimmät tuotteet ja niiden käyttö
 Lue aina tuotteen käyttöohje ja tuoteseloste
 Ole utelias ja avoin uusille tuotteille mutta
myös kriittinen
 Kuuntele potilasta
 Muista haavanhoidon perusasiat