SELVITYS KELAN KORVAAMASTA TAKSIMATKASTA

Lähetä sähköpostilla
SELVITYS KELAN KORVAAMASTA TAKSIMATKASTA
AUTOILIJAN TIEDOT
Nimi
Autonro
Y-tunnus
Kuljettaja
Lisätietoja matkasta nimi ja puhelin
ASIAKKAAN TIEDOT
Nimi
Syntymäaika pp.kk.vvvv
Meno-paluu 2 lomaketta
MATKATIEDOT
Tilaustunnus
Lähtöpaikka
Määränpää
Matkapäivä pp.kk.vvvv
Alotusaika hh:mm
Lopetusaika hh:mm
Lähtömaksu euroa
€
Odotus euroa
€
Taksa 1
km
€
Avustus
Taksa 2
km
€
Paari
Taksa 3
km
€
Porrasveto
Taksa 4
km
€
Kassa
km
Yhteensä
0
km
Lisät:
0,00 €
Omavastuu
Korvaus
0,00
Lisät tulee näkyä kuitissa! Unohtuneita lisiä ei
voi lisätä hakemukseen!
Lisätietoja
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.
PÄIVÄMÄÄRÄ
ALLEKIRJOITUS
NIMENSELVENNYS
Käsittelyä varten tarvitsemme liitteeksi kopion taksikuitista. Emme voi käsitellä puutteellisesti
täytettyä lomaketta. Meno-paluumatkoista on täytettävä erilliset lomakkeet sekä
yhdistelykyydeissä jokaisesta asiakkaasta oma lomake.
Palauta kuittikopion kanssa osoitteella: Taksiliiton yrityspalvelu Oy, PL 50 00401 HELSINKI tai
sähköisesti kuittikopiot skannattuna osoitteeseen maksuliikennekeskus@taksiliitto.fi
Lomake saapunut pvm.