Pakko-oireisen häiriön biologiset hoitomuodot

Pakko-oireisen häiriön
biologiset hoitomuodot
Prof. Hannu Koponen
HY ja HUS, psykiatria
Pakko-oireinen häiriö
´  Hamiltonin ahdistuneisuusasteikko/HAMA
´  Y-BOCS
´  NIMH-OC SCALE
´  SCL-90
´  depression arviointi
´  HAMD, MADRS
29.5.15
Ahdistuneisuusoireita arvioidaan esim.
HAM-A –asteikolla: oireet jaetaan
psyykkisiin ja somaattisiin
Psyykkiset (emotionaaliset) Somaattiset (fyysiset)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Ahdistuneisuus
Jännitys
Pelot
Unettomuus
Älylliset (kognitiiviset) oireet
Depressio
Somaattiset oireet (lihasoireet)
Somaattiset oireet (sensoriset oireet)
Sydänverisuonioireet
Hengitysoireet
14
Haastattelukäyttäytyminen
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinaaliset oireet
Urogenitaaliset oireet
Autonomiset oireet
•
Hamilton Anxiety Scale, Score Item 0 to 4 According from None to High Severity
•
•
•
•
•
•
•
Y-BOCS arviointiasteikko
´ A-osio
´ pakkoajatusten ja -toimintojen kartoitus
´ B-osio
´ 10 kohtaa; 5 pakkoajatuksille ja 5
pakkotoiminnoille
´ 0-4 pistettä; ei esiinny, lievä, kohtalainen,
vaikea, hyvin vaikea
´ maksimi 40 pistettä
Y-BOCS arviointiasteikko
´  1. pakkoajatuksiin käytetty aika
´  2. pakkoajatusten häiritsevyys
´  3. pakkoajatusten aiheuttama tuska
´  4. pakkoajatusten vastustaminen
´  5. pakkoajatusten hallinnan aste
´  samat osiot pakkotoiminnoille
Y-BOCS, OCD:n vaikeusaste
´  lievä
10-18 pistettä
´  aiheuttaa kärsimystä, mutta yleensä muiden apua ei tarvita
´  kohtalainen
19-29 pistettä
´  aiheuttaa kärsimystä ja toimintakyvyn laskua
´  vaikea
30-40 pistettä
´  aiheuttaa vakavaa toimintakyvyn laskua ja huomattavaa avun tarvetta
OCD ja monihäiriöisyys III
Vakava masennustila
41 %
Yksittäiset pelot
22 %
Sosiaalisten tilanteiden pelko
18 %
Syömishäiriö
17 %
Päihderiippuvuus
24 %
Paniikkihäiriö
12 %
Touretten oireyhtymä
7%
Hoito - yleistä
´  Pakko-oireisen häiriön hidas kehittyminen, oireisiin liittyvä häpeäntunne ja
epävarmuus hoidon mahdollisuuksista ovat johtaneet siihen, että oireiden
alusta hoitoon hakeutumiseen kuluu noin 7–10 vuotta.
´  Sekä lääkehoito että käyttäytymisterapia ovat osoittautuneet tehokkaiksi
pakko-oireisen häiriön hoidossa.
´  Vaikka pääosa hoitotutkimuksista on tehty 18–65-vuotiailla, ovat nämä
hoidot osoittautuneet siedetyiksi ja tehokkaiksi kaikenikäisillä.
´  Hoidon tavoitteena on vähentää mahdollisimman paljon oireiden
esiintymistä ja haittaavuutta sekä potilaan päivittäiseen elämään
kohdistuvia seurauksia.
´  Pakko-oireisen häiriön hidas kehittyminen, oireisiin liittyvä häpeäntunne ja
´  Harvat toipuvat täysin; oireiston pitkäaikainen ja voimakkuudeltaan
epävarmuus
vaihteleva
kulku
hoidon
esimerkiksi
mahdollisuuksista
psykososiaalisen
ovat johtaneet
kuormittuneisuuden
siihen, ettäsuhteen
oireidenon
alusta hoitoon hakeutumiseen kuluu noin 7–10 vuotta.
tavallista
OCD:n lääkehoito
´  Keskushermoston serotoniinivälitteisen toiminnan häiriytymisen
katsotaan vaikuttavan merkittävästi pakko-oireisen häiriön syntyyn,
ja siten siihen vaikuttavia lääkkeitä on tutkittu eniten pakko-oireisen
häiriön hoidossa. Lääkehoidosta hyötyy noin kaksi kolmasosaa
potilaista ja heillä oireisto vähenee 30–70 %. Hoitovastetta
ennustavia tekijöitä tunnetaan huonosti, mutta tutkimustulosten
mukaan vaste ei ole yhteydessä ikään, sukupuoleen,
depressiivisyyteen tai oireiden kestoon.
´  lääkehoidossa ensilinjan valmisteita ovat SSRI:t
´  Klomipramiini on pakko-oireisen häiriön lääkehoidoista laajimmin
tutkittu, ja sitä on käytetty myös SSRI-lääkkeiden rinnalla
tehostamaan hoitovastetta 75 mg:n vrk-annoksella
´ 
OCD:n lääkehoito II
´ lääkehoitovaste kehittyy hitaasti, 10-12 viikossa,
hoitovasteen saavuttamisen jälkeen ylläpitohoitoa tulisi
jatkaa ainakin vuoden ajan. Mikäli oireisto palaa, on
sama hoitovasteen antanut lääkehoito uudelleen
aloitettuna yleensä jälleen tehokas
´ Depressiolääkkeiden lääkeainepitoisuuksien
määrittäminen seerumista on suositeltavaa myös pakkooireisen häiriön hoidossa
OCD:n lääkehoito III
´  kaikki SSRI:t ja klomipramiini vähentävät oireiden vaikeusastetta ja
parantavat potilaiden elämänlaatua
´  klomipramiini on marginaalisesti SSRI:ta tehokkaampi, sensijaan SSRI:t ovat
klomipramiinia siedetympiä. Venlafaksiinin teho ja siedettävyys ovat
paroksetiinin luokkaa.
´  annos-vastesuhde osittainen, paremmat tulokset korkeammilla
lääkeannoksilla
´  akuutin vasteenhakuvaiheen jälkeen tarvittavan hoidon kesto on epäselvä.
Relapsinestotutkimuksissa aktiivia lääkehoitoa jatkavat potilaat hyötyvät
siitä ainakin 12 kuukauteen asti
´  kaikki SSRI:t ja klomipramiini vähentävät oireiden vaikeusastetta ja
lääkehoito + terapia yhdessä todennäköisesti tehokkaampia kuin
parantavat potilaiden elämänlaatua
OCD:n lääkehoito II
Valmiste
Aloitusannos mg/vrk
Hoitoannos mg/vrk
Fluoksetiini
20 mg
40–60 (–80) mg
Fluvoksamiini
50 mg
100–200 (–300) mg
Klomipramiini
50 mg
150–250 mg
Paroksetiini
20 mg
40–60 mg
Sertraliini
50 mg
100–200 mg
Sitalopraami
20 mg
40–60 (–80) mg
Essitalopraami
5–10 mg
10–20 mg
Lääkehoitoon reagoimattoman
potilaan hoito
´  Serotoniinin takaisinoton estäjät ovat pakko-oireisen häiriön ensilinjan
lääkehoito, mutta vaste niille voi olla puutteellinen 25-60 prosentilla
potilaista. Mikäli em. SSRI-hoito ei anna riittävää hoitotulosta riittävän pitkän,
vähintään 3 kuukauden hoidon jälkeen tulee harkita hoidon tehostamista.
´  Mikäli lääkehoidon riittämättömyys ei ole syynä hoitoon
reagoimattomuuteen, tulee tarkistaa mahdollinen samanaikainen muiden
häiriöiden esiintyminen. Samanaikainen vakava masennusjakso voi
heikentää vastetta käyttäytymisterapiaan vähentämällä potilaan
edellytyksiä totuttautua ahdistuneisuuteen
Lääkehoidon tehostaminen
´ Pakko-oireisen häiriön hoidon
tehostamisvaihtoehdoista on eniten näyttöä
uudemmista psykoosilääkkeistä ja kognitiivisesta
käyttäytymisterapiasta.
´ Memantiini, klomipramiini, mirtatsapiini ja
magneettistimulaatiohoito ovat mahdollisia toisen
linjan vaihtoehtoja joskin näyttö niistä on
vähäisempi. Potilaille, joilla on samanaikainen
psykoosi, huonosti tiedostettu pakko-oireisen häiriön
alamuoto tai tic-oireita, ovat psykoosilääkkeet
käyttökelpoinen lisälääkitys.
Lääkehoidon tehostaminen II
´ Lisälääkkeenä käytetyn psykoosilääkkeen
käyttötarve on usein pitkäaikainen ja siksi tardiivin
dyskinesian ja muiden, kuten kardiometabolisten
haittavaikutusten kehittymisen mahdollisuus tulee
ottaa huomioon. Tämän vuoksi aiemmin usein
käytetyn haloperidolin sijaan suositetaan
uudemmista psykoosilääkkeistä esimerkiksi
risperidonia tai aripipratsolia.
Lääkehoidon tehostaminen II
´ Lisälääkkeenä käytettyjen psykoosilääkkeiden
annokset ovat keskisuuria joilla pyritään noin 60-65
prosentin suuruiseen D2-reseptorien
salpausvaikutukseen ja hoitovasteen kehittymistä
tulee seurata vähintään 4-8 viikon ajan
´ Muina tehostusvaihtoehtoina on käytetty litiumia,
ondansedronia, klonatsepaama ja muista
depressiolääkkeistä tratsodonia tai mirtatsapiinia
yhdistettynä serotoniinivälitteiseen hermotoimintaan
vaikuttavaan depressiolääkkeeseen
Tehostuslääkkeitä
Lääkeaine
Annosalue
Litium
300–600 mg/vrk
Klonatsepaami
1–3 mg/vrk
Tryptofaani
2–10 g/vrk
Tratsodoni
100–200 mg/vrk
Alpratsolaami
0,5–2 mg/vrk
Haloperidoli
2–10 mg/vrk
Nifedipiin
30 mg/vrk
Klonidiini
0,1–0,6 mg/vrk
Risperidoni
2 mg/vrk
Olantsapiini
10 mg/vrk
Ketiapiini
200-400 mg
Mirtatsapiini
15-30 mg/vrk
Memantiini
20 mg/vrk
Lääkehoidon tehostaminen III
´  buspironin, klonatsepaamin, inositolin, liotyroniinin, naltreksonin tai litiumin
tehosta augmentoinnissa ei selvää näyttöä
´  topiramaatti, lamotrigiini, memantiini ja myös glutamaattiin vaikuttava
rilutsoli tehokkaita tehostajina, samoin kerran viikossa annettu morfiini
British Association for Psychopharmacology;
Journal of Psychopharmacology 2014: 1-37.
Stimulaatiohoidot
´ aivojen sähköhoito ja alustavien kokemusten mukaan
myös magneettistimulaatiohoito voivat tulla kyseeseen
niillä, joilla on runsaasti masennusoireita tai ongelmia
hoitovasteen saavuttamisessa.
´ Vaikeimmissa pakko-oireisen häiriön muodoissa, joissa
vaikeasti invalidisoivat oireet ovat jatkuneet
pitkäaikaisesta käyttäytymisterapiasta ja lääkehoidosta
huolimatta, potilasta on hoidettu aivokirurgisella
leikkaushoidolla tai syväaivostimulaatiolla