Toimeentulotukihakemus

LAPUAN KAUPUNKI
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
Perusturvakeskus
Liuhtarintie 2
62100 Lapua
(virkailija täyttää)
Hakemus saapunut ____.____.20___
Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen
voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty
toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki
toimeentulotuesta 20 §).
Etu- ja sukunimi
Henkilötunnus
Puhelinnumero (hakija ja
puoliso)
Osoite
Postinumero ja –toimipaikka
Sähköpostiosoite
Ammatti
Työ-/opiskelupaikka
Pankki ja tilinumerot (alleviivaa tili, jolle
toimeentulotuki maksetaan)
Kotikunta
Avio-/avopuolison nimi
Henkilötunnus
Ammatti
Työ-/opiskelupaikka
Puolison osoite, jos eri kuin hakijan
Vuokranantaja
Samassa asunnossa asuvat lapset / muut henkilöt, nimi
o
o
o
o
o
o
Naimaton
Naimisissa
Erossa asuva
Eronnut
Leski
Avoliitossa
o
Päävuokralainen
o
Alivuokralainen
o
Omistusasunto
o Vailla vakinaista
asuntoa
Henkilötunnus
Mistä päivästä alkaen ja miksi haette toimeentulotukea? Kirjoittakaa elämäntilanteenne ja syyt, miksi
tarvitsette toimeentulotukea.
TULOT (taulukkoon merkitään perheen kaikki nettotulot)
Hakija
€ / kk ja Pvm
Puoliso
€ / kk ja Pvm
Hakija
€ / kk ja Pvm
Työttömyyspäiväraha/Kela
Ansiotulo
Ansiosidonnainen
päiväraha
Kansaneläke
Sairausvakuutuspäiväraha
Työeläke
Asumistuki
Muut eläkkeet
Opintotuki
Äitiys-/isyys-/
vanhempainraha
Opintolaina
Kotihoidontuki
Elatustuki
Lapsilisät
Elatusapu
Muut tulot
Puoliso
€ / kk ja Pvm
MENOT
Hakija
€ / kk ja Pvm
Puoliso
€ / kk ja Pvm
Hakija
€ / kk ja Pvm
Vuokra
Sairaalalaskut
Yhtiövastike
Terveyskeskusmaksut
Vesi
Reseptilääkkeet
Sähkö
Muut
terv.huoltomenot
Lämmitys
Opintolainan korot
Nuohous
Jäsenmaksut
Kotivakuutus
Päivähoitomaksut/
Kerhomaksut
Jätehuolto
Asumispalvelumak
sut
Asuntolainan
korot
Työmatkakulut
Muut asumismenot
Muut menot
Puoliso
€ / kk ja Pvm
KERTAKORVAUS
Oletteko saaneet viimeisen puolen vuoden aikana kertaluonteisia tuloja, kuten vakuutuskorvaus, myyntitulo,
___.___.20___. Määrä __________
Mikä kertakorvaus? _________________________________________________________
perintö, eroraha tai vastaava? _____ en ole _____olen, maksupäivä
OMAISUUS JA VARALLISUUS
Säästöt
merkki ja vuosimalli
Auto
Kiinteistöt, osakkeet, arvopaperit,
sijoitusrahasto-osuudet, talletustodistukset,
puhelinosakkeet ym.
____ei ole
____ei ole
_____ on, arvo
e
_____ on, arvo
e
_____ei
_____ on, arvo
ole
e
VELAT JA LAINAT (lainat, osamaksut, ulosmittaus, muu velka) määrä, lyhennys ja korko kuukaudessa
Velkajärjestelypäätös
_____ ei ole _____on
ETUUDET, JOITA OLETTE HAKENEET
TYÖTÖN TÄYTTÄÄ
Seuraava ilmoittautuminen Työnhakusuunnitelma
TE-toimistoon:
_____ ei ole _____ on, milloin tehty?
Milloin olette viimeksi hakeneet työtä tai koulutusta?
Työttömyys alkanut, pvm
Oma työllistymis- tai koulutussuunnitelma
SOSIAALITYÖN TARVE
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai –ohjaajalle keskustelua varten
_____ en
_____ kyllä
Asian luonne
Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava kaikki hänen
tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot. (Laki toimeentulotuesta 17 §).
Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta
riippumatta silloin, kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (Laki
sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12 § 2 mom. ja 20 §).
Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys väestörekisteriin ja Kelan etuusjärjestelmään, joista
asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 §).
Asiakastietojanne rekisteröidään toimipisteen asiakastietojärjestelmään ja tiedot on säädetty salassa
pidettäväksi. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne maksutta kerran vuodessa ja vaatia niiden korjaamista.
PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS
___________________ ___/___20___
____________________________________
Paikka ja päiväys
Hakijan allekirjoitus
__________________________________
Avio-/avopuolison allekirjoitus
HAKEMUKSEN LIITTEET
Hakemuksen käsittelyä varten Teidän tulee esittää tositteet perheenne tuloista, menoista ja omaisuudesta sekä tiliotteet
viimeisen kahden kuukauden ajalta. Toimitetut liitteet palautetaan toimeentulotukipäätöksen mukana.
TULOT
PÄÄTÖKSET/SOPIMUKSET
Tiliotteet kaikista perheen tileistä
Etuuksista tulleet päätökset (Kela,
työttömyyskassat, eläkekassa/-laitokset, vakuutusyhtiöt)
Palkkalaskelmat
Asumistukipäätös
Tositteet muista tuloista (esim. työttömyysturva,
Opintotukipäätös + opintolaina
sairauspäiväraha, kotihoidontuki, äitiys- ja
vanhempainraha, eläke, kuntalisä)
Opiskelijan olosuhdeselvitys (erillinen lomake)
Elatussopimus
MENOT
Vuokra/Yhtiövastike + kuitti maksetusta
Viimeksi vahvistettu verotuspäätös erittelyosineen
vuokrasta/yhtiövastikkeesta
Passi, viisumi, oleskelulupa-asiakirjat
Sähkölasku, vesilasku, muut asumiskululaskut
(ulkomaalainen hakija)
Asuntolainan korko (erittely lainasta ja korosta)
Työ- ja elinkeinotoimiston työnhakukortti ja
työvoimapoliittinen lausunto
Kotivakuutuslasku + vakuutuskirja
Oleskelutodistus, jos Poste Restante -osoite
Tosite maksetusta elatusavusta
Vuokrasopimus
Julkinen hammashoito
Elatussopimus
Lapsen/lasten tapaamiskulut (huolto- ja
Huolto- ja tapaamissopimus
tapaamissopimus)
Päivähoito- ja kerholaskut
YRITTÄJÄ
Tulostase, kirjanpitäjän selvitys yrittäjän elantoon
tulleista varoista puolen vuoden ajalta (erillinen
lomake), yksityisotot puolen vuoden ajalta, yrittäjäin
eläkelain mukainen työtulo, tilikauden voitto ja
korkein alaisen palkka.
Reseptit ja apteekin maksukuitit
Terveydenhuoltomenot, sairaala- ja
poliklinikkamaksut
Muut laskut ja kuitit, joihin toimeentulotukea
haetaan
AUTOMAATTISESTI MÄÄRÄYTYVÄ PERUSOSA PERHEKOON MUKAAN 1.1.2015 ALKAEN
TOIMEENTULOTUEN PERUSOSA KATTAA SEURAAVAT MENOT, JOISTA EI TARVITSE LIITTÄÄ TOSITTEITA:
Ravintomenot, vaatemenot, vähäiset terveydenhuoltomenot (käsikauppalääkkeet) sekä henkilökohtaisesta ja kodin
puhtaudesta, paikallisliikenteen käytöstä, sanomalehden tilauksesta, puhelimen ja internetin käytöstä ja harrastus- ja
virkistystoiminnasta aiheutuvat menot sekä vastaavat perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot.
Tuen saaja
€/kk
Alennettu 20%
Alennettu 40%
Yksin asuva henkilö
Yksinhuoltaja
485,50
534,05
388,40
427,24
291,30
320,43
412,68
330,14
247,61
354,42
283,54
212,65
Muu 18 vuotta täyttänyt henkilö
Avio- ja avopuolisot, kumpikin
Vanhempansa tai vanhempiensa luona
asuva 18 vuotta täyttänyt henkilö
10-17 –vuotias lapsi
Alle 10-vuotias lapsi
1. lapsi
2. lapsi
3. jne. lapsi
1. lapsi
2. lapsi
3. jne. lapsi
339,85
315,58
291,30
305,87
281,59
257,32
LAPUAN PERUSTURVAKESKUKSEN NEUVONTA JA AJANVARAUS, puh. 06 - 438 4125.
SOSIAALITYÖNTEKIJÖIDEN JA -OHJAAJAN PUHELINAIKA KLO 12.00-13.00 (ajanvaraus
neuvonnasta).
Sosiaalityöntekijä Veli Tuominiemi, puh. 06 – 438 4105
Vs. sosiaalityöntekijä Marika Winter, puh. 06 – 438 4103