Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | kättä pidempää
Jussi P. Posti
LT, neurokirurgian erikoislääkäri
TYKS, Neurotoimialue,
neurokirurgian vastuualue sekä
kuntoutuksen ja aivovammojen
hoidon vastuualue
Turun yliopisto, kliininen laitos,
neurologia
jussi.posti@utu.fi
Jussi O.T. Sipilä
LL, neurologian erikoislääkäri
TYKS, Neurotoimialue,
yleisneurologian vastuualue
Turun yliopisto, kliininen laitos,
neurologia
Aivokasvainten ensioireet aikuisilla
•Aivokasvaimelle spesifistä oirekuvaa ei ole, vaan kyseessä on yhdistelmä erilaisia oireita, jotka johtuvat
kasvaimen tyypistä ja sijainnista.
•Glioomien tyypillisimmät ensioireet ovat sekavuus ja kouristuskohtaus.
•Meningeoomat löydetään usein sattumalta. Oireiden ilmetessä tyypillisiä ovat kohtausoireet, aivohermojen
toimintahäiriöt sekä käytöksen muutokset ja psykomotorinen hidastuminen.
•Aivometastaasien ensioireet ovat yleisimmin sekavuus, kouristuskohtaus ja päänsärky.
•Yksinään ilmenevä päänsärky ei ole tyypillinen glioomalle, mutta klassista varhaisaamun pahoinvoinnin ja
päänsäryn yhdistelmää selvitettäessä on otettava huomioon aivokasvaimen mahdollisuus.
Syöpä on yleisesti pelätyimpiä sairauksia, ja eri­
tyistä huolta aiheuttavat aivokasvaimet. Aivo­
kasvaimen pelko mitä moninaisimpien neuro­
logisten oireiden taustalla onkin kliinikolle tut­
tu tilanne, ja näin ollen tieto oireiden ja löydös­
ten diagnostisesta merkityksestä on tarpeen.
Tämän katsausartikkelin tarkoituksena on käy­
dä läpi aivokasvainten tyypillisiä ensioireita ai­
kuisilla ja kerrata niiden taustalla olevien pato­
fysiologisten mekanismien merkitystä oireiden
kehittymiselle. Artikkelissa keskitytään tyypilli­
simpiin kallonsisäisiin kasvaimiin, glioomiin,
meningeoomiin ja etäpesäkkeisiin.
Aivokasvaimen oireiden yleispiirteet
Kallonsisäisen kasvaimen aiheuttamiin oireisiin
vaikuttavat kasvaimen sijainti, koko, kasvuno­
peus ja kasvutapa. Aivokasvainpotilaan oirekuva
on tavanomaisesti yhdistelmä erilaisia oireita, ja
voidaankin sanoa, että aivokasvaimelle spesifis­
tä oirekuvaa ei ole olemassa. Tuoreiden tutki­
musten mukaan kuvantamistutkimusten saata­
vuuden lisääntyminen ei ole vaikuttanut aivo­
Aivokasvaimelle spesifistä oirekuvaa
ei ole olemassa.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 38/2015 vsk 70
kasvainpotilaiden ennusteeseen (1) eikä muut­
tanut diagnoosiin johtavien oireiden tyyppiä tai
jakaumaa (2). Valtaosa oireista herättääkin klii­
nisen epäilyn jo perusterveydenhuollossa, ja
kliinisen diagnostiikan merkitys aivokasvainta
epäiltäessä on edelleen ensiarvoisen tärkeä.
Aivokasvaimen aiheuttamista oireista motori­
set ja aivorunko-oireet voidaan paikantaa melko
hyvin. Muiden oireiden paikannus on vaikeam­
paa tai jopa mahdotonta, koska aivot ovat toi­
minnallinen hermoverkko. Kasvaimen kasvu­
tapa vaikuttaa kaikkiin oireisiin (taulukko 1).
Tyypillisesti oirekuva on etenevä, mutta etene­
misnopeuden ratkaisevat kasvaimen ominaisuu­
det ja sijainti. Laaja-alaisesti aivokudokseen in­
filtroiva aivokasvain voi aiheuttaa viikoissa kehit­
tyvän kognitiivisen taantumisen, mutta toisaalta
oirekuva voi olla äkillinen, kuten kasvaimen ve­
renvuodon tai aivokudoksen turvotuksen vuoksi
ilmaantuvan aivopaineoireiston yhteydessä. Toi­
saalta pienikin kasvain saattaa aiheuttaa hyvin
dramaattisen oireen, kuten toispuolihalvauksen,
puhevaikeuden tai kouristuskohtauksen.
Useissa oppikirjoissa päänsärky sekä muut
aivopaineoireet ja kouristuskohtaukset esite­
tään yleisimmiksi aivokasvainten ensioireiksi.
Kliinisen kokemuksen ja viimeaikaisten tutki­
musten perusteella on viitteitä siitä, että oireet
kuitenkin vaihtelevat varsin paljon eri-ikäisillä
potilailla sekä myös kasvaimen kudostyypin
mukaan.
Aivokudoksen sisäiset kasvaimet
Aivokudoksen sisäiset kasvaimet aiheuttavat
oireita kolmella eri mekanismilla. Matala-­
asteiset glioomat (WHO:n luokituksessa gra­
dus 2) eli astrosytoomat ja oligodendro­
glioomat sekä ependymoomat kasvavat hitaasti
infiltroiden radastoja pitkin valkeaan ainee­
seen ja aivokudoksen pintaan (kuva 1A) ai­
heuttaen tyypillisesti kouristuskohtauksia (3).
Korkea-asteiset g
­ lioomat eli anaplastiset astro­
sytoomat, oligodendroglioomat (WHO:n gra­
dus 3) ja glioblastoomat (WHO:n gradus 4) in­
filtroivat aggressiivisesti aivokudokseen (kuva
1B) aiheuttaen massavaikutuksen. Metastaasit
puolestaan ­ilmaantuvat aivojen kuorikerroksen
2401
Kirjallisuutta
1 Solheim O, Torsteinsen M,
Johannesen TB, Jakola AS. Effects of cerebral magnetic
resonance imaging in outpatients
on observed incidence of
intracranial tumors and patient
survival: a national observational
study. J Neurosurg 2014;120:827–
32.
2 Posti JP, Bori M, Kauko T ym.
Presenting symptoms of glioma in
adults. Acta Neurol Scand
2015;131:88–93.
3 Ruda R, Bello L, Duffau H, Soffietti
R. Seizures in low-grade gliomas:
natural history, pathogenesis, and
outcome after treatments. Neuro Oncol 2012;14 suppl
4:iv55–64.
4 Shapiro WR. Clinical features:
Neurology of brain tumor and
paraneoplastic disorders. Kirjassa: Winn HR, toim. Youmans
Neurological Surgery, 6. painos.
Elsevier 2011.
5 Taphoorn MJ, Klein M. Cognitive
deficits in adult patients with
brain tumours. Lancet Neurol
2004;3:159–68.
6 Greenberg MS, toim. Handbook of
Neurosurgery, 7. painos. Thieme Publishers 2010.
7 Lu-Emerson C, Eichler AF. Brain
metastases. Continuum (Minneap
Minn) 2012;18:295–311.
8 Claus EB, Bondy ML, Schildkraut
JM, Wiemels JL, Wrensch M, Black
PM. Epidemiology of intracranial
meningioma. Neurosurgery
2005;57:1088–95.
9 Whittle IR, Smith C, Navoo P,
Collie D. Meningiomas. Lancet
2004;363:1535–43.
Sidonnaisuudet
Jussi P. Posti: Matka-, majoitus- ja
kokouskuluja (Skulle Implants Oy).
Jussi Sipilä: Matka-, majoitus- ja
kokouskuluja (Lundbeck, Merck
Serono, Orion), osakkeet (Orion).
24 0 2
Taulukko 1.
Aivokasvainten aiheuttamat yleis- ja paikallisoireet (mukailtu lähteistä 4 ja 6).
Oireryhmä
Oire
Kasvaimen tyypillinen sijainti
Paikallisoireet
Paikallisalkuiset, yleistymättömät
epileptiset kohtaukset
Puheentuoton vaikeudet
Ohimo-, otsa- tai päälaenlohko
Näkökenttäpuutos
Näköhermo, kiasma, näkörata tai näköaivokuori
Kaksoiskuvat, nystagmus
III, IV ja VI aivohermot ja niiden yhteydet, keskiaivot tai pikkuaivot
Kuulohäiriöt
VIII aivohermo ja pons-kulma
Motoriset häiriöt
Kontralateraalinen liikeaivokuori, pyramidiradan alku, aivoreisi,
aivorunko, ipsilateraalinen pikkuaivo (kömpelyys ja dysmetria)
Tuntohäiriöt
Kontralateraalinen somatosensorinen aivokuori, talamus
Kävelyvaikeudet
Pikkuaivot, otsa- tai päälakilohko
Yleistyneet epileptiset kohtaukset
Ohimo-, otsa- tai päälakilohko
Sekavuus
Ohimo-, otsa- tai päälaenlohko
Psykomotorinen hidastuminen
Otsalohko
Kielelliset häiriöt
Ohimo- tai otsalohko
Sosiaalisen käyttäytymisen häiriöt
ja neuropsykiatriset oireet
Otsa- tai ohimolohko
Aamupainotteinen päänsärky,
pahoinvointi (ja staasipapilla)
Aivoreisi, aivorunko, pikkuaivot
Yleisoireet
Otsa- tai ohimolohko
alaiseen osaan kasvainsolujen levitessä veri­
teitse aiheuttaen aivokudoksen sisällä massa­
vaikutuksen ilman laajaa infiltraatiota ja aivo­
kudoksen tuhoa (kuva 1C) (4). Myös primaari­
nen aivolymfooma ilmenee aivokudoksen
­sisäisenä kasvaimena.
Kliinisesti merkittävin aivokudoksen sisäisten
kasvainten ryhmä ovat aivojen astrosyyteistä, oli­
godendrosyyteistä tai ependyymisoluista alkun­
sa saavat glioomat. Ne jaetaan WHO:n luokituk­
sessa erilaistumisasteensa, ts. pahanlaatuisuu­
tensa mukaan graduksiin 1–4. Aikuisilla tava­
taan yleisimmin gradusten 2–4 kasvaimia. Pri­
maarisista aivokudoksen sisäisistä k
­ asvaimista
noin 50 % on glioomia. Nämä kasvaimet kasva­
vat infiltroiden aivokudokseen ja vaikuttavat po­
tilaan elinajan ennusteeseen. Hiljattain julkais­
tussa tutkimuksessa havaitsimme, että glioo­
mien yleisimmät ensioireet ovat kouristuskoh­
taus ja sekavuus. Kouristaneet potilaat olivat
nuorempia kuin sekavuudesta kärsineet poti­
laat. Mitä korkeampi gliooman erilaistumisaste
oli, sitä todennäköisemmin sekavuus kuului po­
tilaan oireisiin. Kouristuskohtauksen ilmaantu­
vuus taas ei ollut kytköksissä gliooman erilaistu­
misasteeseen. Tässä potilasaineistossa päänsär­
ky oli harvinainen ensioire, eikä sitä esiintynyt
yhdelläkään potilaalla ilman muita oireita (2).
Aiemminkin on raportoitu, että korkea-astei­
set glioomat aiheuttavat yleensä kognitiivisen
taantuman. Mekanismina on pidetty nopeaa in­
filtroivaa kasvutapaa, joka vaurioittaa aivojen
valkean aineen signalointiverkoston yhtenäi­
syyttä ja johtaa monimuotoiseen kliiniseen
­oirekuvaan (5). Aikaisemmat tutkimukset ovat
niin ikään osoittaneet, että kouristuskohtaukset
ovat tyypillisempiä nuorilla glioomapotilailla ja
että ne ovat myös yleisempiä matala-asteisten
kuin korkea-asteisten glioomien ensioireena.
On ajateltu, että hitaasti kasvavat glioomat häi­
ritsevät aivokudoksen pinnan toimintaa laukais­
ten epileptogeneesin (3).
Aivometastaasit ovat kaiken kaikkiaan ylei­
sempiä kuin primaariset aivokasvaimet, mutta
niitä ilmaantuu useimmiten vasta, kun kasvain
on jo levinnyt muuallekin. Niitä ilmaantuu har­
voin potilaalle, jolla ei ole aiemmin tiedossa ole­
vaa muun kehon alueen syöpää. Primaarikas­
Suomen Lääkärilehti 38/2015 vsk 70
kuva 1.
Aivokasvainten erilaiset kasvutavat.
A)Matala-asteiset glioomat (gradus 2) infiltroivat tyypillisesti valkean aineen radastoja pitkin.
B)Korkea-asteiset glioomat (kuvassa glioblastooma, keskellä nekroosia) infiltroivat aggressiivisesti valkeaa ainetta pitkin, usein myös aivokurkiaisen kautta
toiseen a­ ivopuoliskoon.
C)Metastaasit aiheuttavat aivokudoksen työntymisen ympäriltään ja vasogeenisen turvotuksen – nämä voivat aiheuttaa massavaikutuksen.
D)Aivokudoksen ulkopuoliset kasvaimet (kuvassa meningeooma) aiheuttavat aivokudoksen puristumisen ja vasogeeninen turvotus voi saada aikaan
massavaikutuksen.
A
B
C
vain on tyypillisesti keuhko-, rinta-, iho- tai mu­
nuaissyöpä. Aivometastaasien toteamisvaihees­
sa 70 %:lla potilaista todetaan useampia aivo­
metastaaseja (6). Ne saattavat olla pitkään kliini­
sesti oireettomia, ja kolmanneksella kasvain to­
detaan vasta ruumiinavauksen yhteydessä. Osa
metastaaseista ilmenee aivokalvoista tai kallosta
kasvavina massoina, jolloin ne aiheuttavat oirei­
ta painamalla ja infiltroimalla aivokudosta.
­A ivometastaasien ensioireet muistuttavat
­glioomien ensioireita, sillä kognitiiviset häiriöt
ja kouristuskohtaukset ovat yleisiä, mutta myös
päänsärkyä ja paikallisia oireita tavataan (7).
­Aivometastaasit aiheuttavat usein voimakkaan
vasogeenisen aivokudosturvotuksen, joka ede­
tessään saattaa olla ilmenevien aivopaine- ja
muiden oireiden taustalla (kuva 1C).
Aivokudoksen ulkoiset kasvaimet
Meningeoomista yli 90 % on hyvänlaatuisia lu­
kinkalvosta alkunsa saavia kasvaimia. Niitä on
kaikista aivokasvaimista noin 25 % (8), ja ne
ovat yleisimpiä aivokudoksen ulkoisia kasvai­
mia. Muita varsin yleisiä kallonsisäisiä aivo­
kudoksen ulkopuolisia kasvaimia ovat neuri­
noomat (yleisimmin VIII aivohermon vesti­
Suomen Lääkärilehti 38/2015 vsk 70
D
bulaarischwannooma), sekundaarinen aivolym­
fooma sekä aivokalvojen ja kallon metastaasit.
Meningeoomat ovat nykyään varsin usein sat­
tumalöydöksiä. Mikäli ne aiheuttavat oireita, ta­
vataan tyypillisimmin epileptiformisia tai jos­
kus aivoverenkiertohäiriötäkin muistuttavia
kohtausoireita, aivokudoksen paikallisesta pu­
ristumisesta johtuvia oireita ja aivohermojen
toimintahäiriöitä tai käytöksen muutoksia sekä
psykomotorista hidastumista. Meningeooman
koon kasvaessa aivokudos saattaa joskus reagoi­
da voimakkaalla vasogeenisella turvotuksella,
joka johtaa yleis­o ireisiin (kuva 1D). Menin­
geooma voi aiheuttaa turvotuksen vuoksi myös
erilaisia herniaatioita ja tämä voi aiheuttaa esi­
merkiksi takimmaisen aivovaltimon puristumi­
sen aivoteltan reunaa vasten ja johtaa näköaivo­
kuoren infarktiin (9).
Vestibulaarischwannooman tavallisimmat oi­
reet ovat sensorineuraalinen kuulon alenema,
huimaus, tinnitus ja suurissa kasvaimissa kasvo­
hermohalvaus (VII aivohermo) ja ataksia tai
spastinen toispuoli- tai neliraajahalvaus (aivorun­
ko). Sekä vestibulaariscwannooma että aivokam­
mion sisäinen meningeooma voivat a­ iheuttaa
likvorikierron estymisen ja hydro­kefalian.
2403
kuva 2.
Esimerkkejä
aivokasvainten
tietokonetomografia- ja
magneettikuvaus­
löydöksistä.
A) Vasemman otsalohkon ja
aivokurkiaisen gliooma,
gradus 2.
B) Oikean parietaalilohkon
gliooma, gradus 4.
A
B
C
D
C) Oikean pikkuaivopuoliskon
adenokarsinooman
­metastaasi.
D) Vasemmanpuolinen
otsalohkon pintaan
­kontaktissa oleva
­meningeooma.
Lopuksi
› ENGLISH SUMMARY
www.laakarilehti.fi ›
in english
Presenting symptoms
of brain tumours in
adults
24 0 4
Aivokasvainten oirekuva koostuu tavanomaises­
ti useasta oireesta. Tämän kokonaisuuden voi­
daan ajatella koostuvan kahden eri akselin
­o ireista: 1) Aivokudoksen sisäiset ja ulkoiset
kasvaimet eroavat kasvutavoiltaan ja voivat
­ai­heuttaa erilaisia oireita. 2) Aivokasvaimet ai­
heuttavat sijaintinsa ja kokonsa mukaan paikal­
listettavia tai muita oireita.
Kliinisesti merkittävin aivokasvainryhmä ovat
glioomat, joiden yleisimmät ensioireet ovat se­
kavuus ja kouristuskohtaukset. Gliooman diag­
nosointi mahdollisimman varhain vaikuttaa
­välillisesti potilaan ennusteeseen, sillä mahdolli­
simman vähän levinnyt kasvain on teknisesti
helpompi hoitaa kirurgisesti ja resektion laa­
juus on merkittävä ennustekijä. Meningeoomat
ovat myös merkittävä kasvainryhmä ja löytyvät
nykyään usein sattumalta. Oireita aiheuttaes­
saan ne poikkeavat jonkin verran glioomista, sil­
lä kohtausoireiden ohella merkittäviä ovat pai­
kallisoireet. Sekavuuden sijaan menin­geoomat
aiheuttavat ajoittain käyttäytymisen muutoksia
ja psykomotorista hidastumista. Kooltaan leik­
kauskriteerit täyttävät menin­geoomat ovat var­
sin usein poistettavissa ko­konaan. Mahdollisim­
man varhainen toteaminen edesauttaa hoidon
suunnittelussa ja parantaa todennäköisyyttä
kasvaimen kokonaispoistoon.
Epäily aivokasvaimesta syntyy usein päivys­
tyksessä tehdyn kuvantamistutkimuksen perus­
teella. Pään tietokonetomografia- ja magneetti­
kuvalöydökset poikkeavat varsin paljon toisis­
taan, ja TT-löydöksen tulkinta voi olla haasta­
vaa, mikäli päivystyspisteessä ei ole radiologia
paikalla. Kuvassa 2 on esitetty esimerkit kuvan
1 kasvaintyypeistä eri sijainneissa.
Ensimmäisen kouristuskohtauksen saaneelle
potilaalle tulee tehdä aivojen kuvantamistutki­
mus, mikäli kohtaukselle ei ole selvää muuta pe­
russyytä. Vastaavasti potilaan kärsiessä epäsel­
vistä neurokognitiivisista oireista ilman altista­
via tekijöitä, etenkin sekavuudesta, aivot tulee
kuvata. Sekavuuden syy on kuitenkin varsin har­
voin aivokasvain. Yksinään ilmenevä päänsärky
ei ole tyypillinen glioomalle, mutta erityisesti
klassinen varhaisaamun pahoinvoinnin ja pään­
säryn yhdistelmä on otettava huomioon mahdol­
lisena aivokasvaimen merkkinä varsinkin, jos
potilas sairastaa kehon muun osan syöpää. ●
Suomen Lääkärilehti 38/2015 vsk 70
English summary
Jussi P. Posti
M.D., Ph.D., Specialist in
Neurosurgery
The Clinical Neurosciences
Operational Division of Turku
University Hospital, Neurosurgery
and Rehabilitation and Brain
Trauma
Department of Clinical Medicine,
Neurology, University of Turku
E-mail: jussi.posti@utu.fi
Jussi O.T. Sipilä
M.D., Specialist in Neurology
The Clinical Neurosciences
Operational Division of Turku
University Hospital, General Neurology
Suomen Lääkärilehti 38/2015 vsk 70
Presenting symptoms of brain tumours
in adults
There is no specific set of symptoms for brain tumours, but the entity can be defined as comprising symptoms
of two categories: 1) intra-axial and extra-axial brain tumours differ in pattern of growth and thus cause different
symptoms and 2) brain tumours cause focal symptoms that are associated with their intracranial location and
general symptoms that depend on their size. Gliomas typically present with cognitive disorder and seizure,
but headache is rare and does not seem to appear as a sole symptom, while metastases may cause all three
foregoing symptoms. Meningiomas are often incidental findings, but they may present with seizures, cranial
nerve deficits, personality changes, and psychomotor retardation. Patients who present with first seizure or
cognitive disorder without predisposing factors should undergo cranial imaging. Whereas headache is not a
typical presenting symptom of glioma, early morning headache and nausea should be considered as red flag
signs, especially in patients with a history of malignant disease.
2404a