Evaluering

Dialogmøde den 17.04.2015
Sammenskrivning af udsagn fra grupperne:
Det gode:
Det er godt når PL har lagt en plan forud for indlæggelse
Holde fast i de gode historier f.eks. en dement som kommer i behandling når der er brug for det eller
hjælpe midler når der er brug for det.
Dialog ved indlæggelser: Vordingborg
Gode patientforløb/demens=
1. følgeskab af kendt ansigt (ledsagende princip)
2. få stimuli, hvis det er nødvendigt med indlæggelse
3. rolige omgivelser(gerne med brug af symbol(blomst) for skærmning også af pårørende, og
synliggøre at her er der særligt behov.
4. Forløbskoordinatorer på sygehusene som kobling ved udskrivelse og opfølgning i hjemmet derefter.
Udekørende geriatriske teams som kommer i borgerens/patientens hjem
Det skal blive nemt at blive indlagt og nemt at blive udskrevet.
Forebyggelse af indlæggelser er vigtigt.
Pårørendeinddragelse er vigtigt
Kasseløsninger er ikke løsninger for demente
Specialisterne tager over når primær ikke kan længere feks har lavet urinstiks osv
Specialisterne yder sparring og vejledning samt undervisning.
Visitationen er indgangen til kommunen. Men mange steder giver det mening med den direkte dialog
mellem partnerne feks kontaktpersonen.
Forventninger til specialisterne er at de byder ind, når de finder ud af noget nyt
At en sygeplejersker har været inde over forløbet, før en pt. indlægges.
”Det gode samarbejde med egen læge”
Borger i centrum flexible løsninger ift. Arbejdsgange
Dement med somatisk sgd. Minimum tilset af spl og demenskoordinator
Samskaber anamnese/situation. Afklare hvad behovet er? Ved indl./eget hjem.
Godt med ”tag-imod” besøg: indenfor 4 timer efter udskr. Kommer en hj.spl. på besøg
Triagering hjælper på opsporing af delir
Beboerkonferencer er godt.
Udfordringer ved indlæggelse og udskrivning af patienter med demens/delir:
Nogle afdelinger har svært ved at rumme demente og delirøse. Indlæggelse af borger med ”kendt” demens,
som indlægges i sygehusregi på aktuafd. og ikke direkte på f.eks. geriatrisk afd.
Primær ringer ofte og vil have borger indlagt med demens eller delir. Ældre psykiatrien tager kun borger
med psykiatriske diagnoser. Samarbejde mellem egen læge og ældre psykiatrien og primær sektor kan
være bedre
Sygehuset mangler stadig oplysninger om, hvad er forsøgt for at afhjælpe problemet i hjemmet/på
plejehjemmet
Elektronisk kommunikation er en udfordring, idet advis man sender ikke altid kan åbnes eller ikke sendes.
Der mangler klarhed over kommunikationsveje. (pga. implementering af nye IT-systemer, som ikke er
indført alle steder endnu.
FMK er ikke altid opdaterede. Det bliver godt når det fungere alle steder.
Før hen fik sygehuset opdaterede informationer, nu kan informationer godt være lidt gamle.
Store udfordringer ved at få en konkret udredning med relevante prøver, røntgen mv., (rette patient, rette
seng!)
Manglende følgeskab under indlæggelse,(kendt ansigt)
Nedprioriterng af egen faglighed (medfører?) ”vi kender ikke patienten” .
Manglende respekt for vores faglighed
Hospitaler udskriver de demente borgere for hurtigt nogle gange, når de overser frakturer ol
De udskrives med diverse benzodiazepiner uden plan. Her skal primær sektor være meget påpasselige i
forhold til diverse mediciner.
Selvom der er plankonferencer, så er der ikke altid styr på nøgle, mad, osv
Manglende stillingtagen til pt.s hjælpebehov efter udskrivning
(for)hurtig udskrivning (medfører?) mgl. kommunikation bg. veje.
Patientens manglende sygdomsindsigt medfører utilstrækkelig hjælp
Sektorovergang: Medicin!
Mangelfulde epikriser/oplysninger fra indlæggelsesrapport
Pårørende mangler information om udskrivning
De nye sygehus er i glas og ikke særlig venlig indrettet i forhold til borger som er kognitive svækket.
Det digitale DK er ikke egnet til personer med demens
Fritagelse for digital post gælder ikke, når der skal laves ansøgninger
Udbetaling DK volder problemer
Hvem må bruge andres(demensramtes) NemID? (pårørende?)
Vigtig information går tabt. Når ikke ud i yderste led. Bremses af en struktur, f.eks. at det er planlæggeren i
gr., der læser udskr.notater, men ikke den enkelte medarb.
Flere ledelser giver udfordringer omkring samarbejdet
Med.arb. skal passe fx akuttlf. Mens de samtidig skal varetage pleje/omsorg af mennesker med demens:
afbydelse og dermed mistes noget af kommunkation, opmærksomhed og nærvær.
Forslag til forbedrede patientforløb:
En tydelig beskrivelse af roller og ansvar ved demens/delir indlæggelser
Samarbejde om denne patientgruppe kræver:






Gensidig respekt for forskellige fagligheder
Tværsektoriel og Tværfaglig indsats
Grundig basal og specialiseret udredning
At PL begrunder indlæggelse ved at give en grundig beskrivelse af problematikken, herunder hvad
har været forsøgt og habituel tilstand ved henvisning. (Skal have set pt. selv!)
Ingen hurtige indlæggelser og udskrivninger!
Systematisk brug af screeningsværktøjer, herunder at videregive resultater til samarbejdspartnere.
Også på de almene afdelinger.
Demens/delir ptt. kræver flere ressourcer både v. indlæggelse og v. udskrivning. (tid og faglighed)
Forbedring af kommunikation. Ptt. mangler sygdomsindsigt. Dialog med patient og pårørende. (respektfuld
omtale af ptt.)
Kræver megen koordinering af udredning, us. og af behandling under indlæggelsen og ved udskrivning.
Tjekliste. Stillingtagen til hjælpebehov.
Plan for seponering af psykofarmaka skal altid medgives ved udskrivning.
Kræver nedsat tempo
Fyldestgørende epikrise. (problematikken uddybes, der skal redegøres for nye fund)
Fælles handleplan. Nyt specialark? 1 borger -1 plan.
Der afholdes altid udskrivningsvis. V. hjemmeboende ptt.
Inddrage udførerled før udskrivning.
Ledelse er utydelig v. samarbejde på tværs
Rollefordeling: hvem gør hvad i kommunerne? (ved demens/delir)
At PL. Foretager opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse. I samarb. m. udekørende teams.
Forslag til forbedret kommunikation
EKM er mangelfuld.
Plejeplaner bør være opdaterede v. indlæggelse.
Baggrundsoplysninger skal videregives. En fælles ”vandrejournal”
FMK skal være opdateret v. indlæggelse.
Mere dialog, løbende under indlæggelse og med udførerleddet.
Alle skal have adgang til relevante oplysninger.
Udskrivningskonf. m. rette fagligheder pr. video.
Forslag til ændret organisering
Sygehuse: 1 indgang til sygehus. Demensafd. M. fælles visitation
Delirteams på alle sygehuse
Demensvenlige sygehuse: skærmet afsnit, få stimuli, ro, følgeskab af kendt ansigt, symbol for kognitiv
svækkelse i journal og ved stue, forløbskoordinator på sygehuse, nedsat tempo, målrettet kommunikation
Kommuner: Flere akutstuer/pt.hoteller (m. SSA og Sygepl.)
Midlertidige pladser mhp. genoptræning og rehab.
Visitationen (1 indgang) er en barrierer for kommunikation med udførerled og primær kontaktperson.
Demensstøttepersoner skal være tydelige for sam. Arb. Parter.
Anvende beboerkonferencer
Fælles: et samfinancieret ledsagekorps til ptt. m. kognitiv svækkelse.
Det har betydning at kende/have mødt sine samarbejdsparter: god effekt/nemmere at tage kontakt.
Forslag til indretning af demensvenlige sygehuse:
Det nye sygehus er i glas og ikke særlig venlig indrettet i forhold til borger som er kognitive svækket.
Glas i de nye sygehuse, hvorfor er demente ikke tænkt ind?
Indrette sygehusene, så de er nemme at finde rundt i – feks. visuelt og ikke kun ved skrift.
Logo til demente er der både fordele og ulemper med.
Indrette lyse rum med farver, symboler mv. som erfaringsmæssigt gvier ro og genkendelighed for borgere
med demens.
Mulighed for skærmning af borgeren: Der er behov for særlige fysiske rammer og kompetencer til patienter
med demens i akut afdelinger.
Forslag til forebyggelse af indlæggelser
Et tættere samarbejde i primærsektor og med regionens udekørende teams(geri og geronto)
PL udarbejder en plan for udredning
At pt. kommer i nødvendig behandling så hurtigt som muligt
Flere udekørende geriatriske teams
At en spl. ser pt. i samarb. m. PL. forud for påtænkt indlæggelse
At specialisterne yder faglig vejledning
Demenkonsulenter tænkes ind tidligt i forløbet
Inddrage specialister for at undgå genindlægelser.
Forslag til forbedret samarbejde med patienter med demens/delir og deres
pårørende
Få faste kontaktpersoner i alle led.
Kendt ledsagelse ved indlæggelse, primært en pårørende, ellers en komm. Med.arb. som kender borgeren
Tæt samarbejde med pårørende. Mere medinddragelse. Bedre information. Evt. medindlæggelse.
Indføre et demensvenligt logo: En blomst med flg. betydning:
Nedsat tempo, forenklet og gentaget kommunikation, skærmes for unødvendige indtryk, lyd osv., særlig
behov for koordinering, inddrage pårørende.
Fritagelse for Digital Post.
Mere fleksible løsninger hos disse patienter i forhold til normale arbejdsgange.
Undgå afbrydelse af plejesituationer.
Forslag til kompetenceudvikling
Værdier:
Mere respekt for faglighed
Kendskab til sam.arb.parter
Kompetencer:
Viden om demens på alle niveauer i begge sektorer. Også ydervagter, vagtlæger og sygehuspersonale.
(basalt og specialiseret undervisningsniveau, via fælles skolebænk på tværs)
Alle skal (basalt) kunne rumme og forstå patienter med demens/delir
Skal kunne koordinere indsatsen ved komplekse patientforløb(det er et fælles ansvar)
Viden om handlemuligheder v. ændret adfærd. (skærm, kommunikation, osv.)
Ikke specialiserede sygehusafdelinger skal have nøglepersoner med basal viden om demens.
Kendskab til og evne til at anvende screeningsværktøjer og testredskaber indenfor eget
kompetenceområde.
Hjemmepleje: Kunne anvende triagering(inddeling i 3 grupper. Grøn:rask, gul: Få ændringer, rød: Mange
ændringer/nylig indlæggelse)
Kan omsætte teori til praksis
Kommunale sagsbehandlere kan mangle viden om demens
Flex-trafik chauffører (taler dårligt dansk) og mangler viden om kommunikation og instrukser vedr.
aflevering og afhentning ved kognitiv svækkelse. Ledsage til døren