AK-behandling i almen praksis for praksispersonale

KAP-H
Store Praksisdag
AK-BEHANDLING
I ALMEN PRAKSIS
VED
KIRSTEN NØRGAARD
JANNE UNKERSKOV
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Program
Gennemgang af antitrombotisk behandling
Fordele og ulemper ved de forskellige midler –
hvad skal vi vælge?
Kontroller – hvornår, hvad og hvorfor?
Opstart / vedligeholdelse af warfarin
behandling
Pausering af antitrombotika
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Formål med behandling
Hjertet behandles for at forebygge
blodpropper i hjernen (events)
Sikre at pt. har forståelse af sin sygdom
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Trombe i venstre atrium
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
HUSK
Den vigtigste del af behandling er opsporing!!!
Husk PULSPALPATION ved kontrol for
hypertension, CVD og diabetes.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Vitamin K-antagonister
Indikationer:
Manifest tromboembolisk sygdom: DVT, Lungeemboli,
atrieflimren (AF)
Høj risiko for tromboembolisk sygdom: AF, hjerteklapproteser
biologiske/mekaniske, karproteser, koagulationsdefekter.
Virkning:
Vitamin K-antagonister (VKA) medfører ikke direkte hæmning
af vitamin K, men hæmning af gendannelsen. Virkningen af
VKA kan derfor altid modvirkes ved indgift af vitamin K.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Alternativer til warfarin
Mindst samme antitrombotiske effekt
Lavere blødningsrisiko - specielt intrakraniel blødning
Få andre bivirkninger
Oral administration – én eller 2 gange daglig
Ingen føde eller lægemiddel interaktion
Bredt terapeutisk vindue ved standard dosering
Stabil antikoagulation uden hyppig laboratorie monitoring
God patient accept og tolerans ved langtidsbehandling
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Atrieflimmer præparater
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Hvornår skal en patient med
atrieflimren behandles med
blodfortyndende medicin?
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Medicinfunktionen 2013
12
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Præperat
Forholdsregler i forhold til alder
Dabigatran
> 75 år: dosis reduceres
Rivaroxaban
Ingen
Apixaban
mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år,
kropsvægt ≤ 60 kg eller S-kreatinin ≥ 133 mikromol/l
Dosisreduktion til:. 2,5 mg 2 gange dgl
Warfarin
Warfarin skal anvendes med forsigtighed til ældre,
da warfarinmetabolisme og syntesen af
koagulationsfaktorer er nedsat.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kontraindikationer AK behandling
Ingen absolutte-bare et spørgsmål om
hvilke!!!
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
AFLI fra
RADS
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Medicinfunktionen 2013
17
Magnyl anbefales ikke til atrieflimren
Dette skyldes, at nyere studier samt re-analyse
af ældre studier har vist, at acetylsalicylsyre
ikke nedsætter risikoen for apopleksi
væsentligt, mens risikoen for alvorlig blødning
øges i næsten samme omfang som ved
behandling med warfarin og NOAK
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
AK anbefalinger ved DC konvertering
• Pradaxa eller Eliquis (eller Xarelto) i minimum 3
uger kan anbefales forud for DC-konvertering
• AK-behandlingen skal være i terapeutisk interval
(INR niveau 2,0-3,0) i mindst 3 uger før
kardiovertering
• Efter kardiovertering bør AK-behandlingen
fortsætte i minimum 4 uger.
• Livslang behandling anbefales til patienter med
risikofaktorer for tromboemboli, CHA2DS2-VASc ≥
1, med mindre at det kan sikres, at der er opnået
stabil sinusrytme. Dette forudsætter dog udvidet
rytmemonitorering.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Skift mellem VKA eller NOAK
VKA til NOAK:
INR 2.5 eller lavere start NOAK straks
VKA til NOAK:
INR > 2.5 vent på at INR falder til 2,5 eller derunder og
start så NAOK (næste dag)
NOAK til VKA:
Vent på at INR er i terapeutisk interval før ophør med
NOAK
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
HVORDAN KONTROLLERER VI?
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Hvordan kontrollerer vi?
HUSK ÅRSKONTROL (0120) PÅ DISSE PATIENTER
VKA
Indledning af behandling: hæmatologi, INR, creatinin og levertal
Opfølgning: INR
NOAK
Indledning af behandling: Hgb, væsketal (creatinin med GFR) og
levertal
Hgb tjekkes efter 3 mdr.
Kontrol af nyrefunktion efter 1,3,6,9 og 12 mdr. Derefter ½ årligt.
Desuden kontrol af nyrefunktion i situationer, hvor der er mistanke om
fald i denne
NBV2011, www.cardio.dk, www.pro.medicin.dk
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
INR hvordan?
Veneblodprøve (glas med blåprop) (ydelse 2101)
Alternativt patientnært (ydelse 7126) fx.
koagucheck med kapillærprøve
www.laegehaandbogen.dk
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
INR
Hvad måler man?
Måling af koagulationstiden efter tilsætning af
koagulationsfaktorer
Graden af antikoagulationseffekt:
Måles som forlængelse af koagulationstiden
Resultatet afgives som ratio mellem patientens plasma og
normalplasma
En INR på 3 betyder, at prøven er 3 gange så længe om at
koagulere i forhold til en normalprøve
OBS variation på 0,3 pr. INR måling
www.laegehaandbogen.dk
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Opstart af AK behandling
– specielt warfarin
Patientinformation / Patientpræferencer
Skriftlig patientinformation udleveres
Tjek at blodprøvesvar specielt nyrefunktion
INR-måling
Dosering efter opstartsskema
Patientkort og AK-skema udleveres
Recept
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Patientinformation
Information og dokumentation om indikation og
behandlingsvarighed
Information om vigtighed af compliance - både
medicin og kontroller
Hvad skal patienten være opmærksom på?
Information om kost
Kosttilskud og medicin
Hvornår tages medicinen
Spørg til patienten
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Skriftlig patientinformation
www.patienthaandbogen.dk
Antikoagulansbehandling
Warfarin
Vitamin K i fødevarer
www.medicin.dk
www.akpatient.dk
Pjecer
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Opstart af Warfarin
Gælder patienter <80 år
Ved patienter >80 år halveres dosis dag 1-4 og
5-7
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Opstart af Warfarin
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Opfølgning/vedligehold
Klinisk patientkontrol
Bestemmelse af INR
Opfølgning compliance, almen tilstand, kost
o.l.
Opdateret AK-skema udleveres
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Há is i maven
Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR
bringes udenfor terapeutisk interval
Er forrige INR måling ændret <30% (0,7 i INR) kan
ugedosis være uændret-men husk straksbehandling
Ny INR efter 1 uge
Dosis ændres hvis INR fortsat er udenfor terapeutisk
niveau
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Justering af Warfarin
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Årsager til lav INR
Dosis af Warfarin er for lav
Manglende el. forkert indtagelse af Warfarin
Indtagelse af fødevarer med højt K-vitamin
indhold
Indtagelse af medicin/naturmedicin
Fejl ved INR-analysen
Ændring af livsstil
Glemt tabletter (tjek compliance)
Med mere
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Årsager til høj INR
Dosis af warfarin er for høj
Medicin/naturmedicin
Alkohol over 3 genstande daglig (varierer)
Sygdom (Diarré og feber m.m.)
Nedsat fødeindtagelse
Fejl ved INR-analysen
Ændring af livsstil
Med mere
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
INR-for høj eller for lav?
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitetskontrol
Kontrol INR sendes til laboratoriet hver måned
(KPLL)
Sikre at apparaturet er rengjort og intakt
Formentlig krav om, at INR for patienter skal
være i niveau 70% af tiden (Tid i terapeutisk
interval=TTI>70%).
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Vigtigt
Obs hyppigheden af kontroller
Stor afstand øger risiko for komplikationer
Lille afstand øger risiko for fejljustering
(manglende steady state)
Stor biologisk variation – i INR værdier fra
patient i steady-state (i praksis mere end 0,5)
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kost
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
K-vitamin behov og forekomst i
udvalgte fødevarer
Daglig anbefaling: ca. 80 μg /dag
De fleste danskere får mere end anbefalet
Tang
:
1385 μg/100 gram
Spinat :
560 μg/100 gram
Broccoli :
260 μg/100 gram
Kikærter :
264 μg/100 gram
Sojaolie :
540 μg/100 gram
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
VIGTIGT
At patienten spiser en sund varieret kost
Sikre et nogenlunde stabilt dagligt indtag af
vitamin K
Være OBS på rejser med fremmed mad
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Naturlægemidler og
Kosttilskud
Naturlægemidler og Kosttilskud kan have en
stor indvirkning på behandlingen
Få oplyst hvilke patienten tager og hvorfor
Informér patienten om ikke at starte med nye
tilskud uden, at det er drøftet
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Præp
arat
Interaktion
Warfarin
Lægemidler, der nedsætter effekten af warfarin (nedsætter INR):
Aprepitant, azathioprin, bosentan, carbamazepin, chlordiazepoxid, ciclosporin,
colestyramin, dicloxacillin, influenzavaccine, mesalazin, phenobarbital,
perikon, raloxifen, ribavirin, rifampicin, ritonavir, sucralfat, sulfasalazin,
telmisartan og vitamin C i store doser.
Lægemidler, der øger effekten af warfarin (øger INR):
Acarbose, acetylsalicylsyre, amiodaron, amoxicillin, argatroban, azithromycin,
capecitabin, celecoxib, chloralhydrat, chloramphenicol, ciprofloxacin,
citalopram, clarithromycin, cyclophosphamid, dabigatran, diltiazem,
disulfiram, duloxetin, entakapon, erythromycin, etoposid, fenylbutazon,
fluconazol, fluorouracil, fluoxetin, fluvastatin, fluvoxamin, gemcitabin,
gemfibrozil, glucosamin, grapefrugt, ifosfamid, indometacin, interferon,
isoniazid ≥ 600 mg dgl., itraconazol, leflunomid, levofloxacin, levothyroxin,
lornoxicam, metronidazol, miconazol, moxifloxacin, noskapin, ofloxacin,
omeprazol, orlistat, paclitaxel, paracetamol ≥ 2 g dgl., phenytoin, piroxicam,
propafenon, propanolol, rivaroxaban, ropinirol, saquinavir, sertralin,
simvastatin, sulfamethizol, sulfamethoxazol/trimetoprim, tamoxifen,
tetracyclin, tibolon, tolterodin, tramadol, trastuzumab, valproat, vitamin E i
store doser og voriconazo. Yderste forsigtighed ved samtidig behandling med
dicloxacillin, rifampicin og svampemidler af typen azol-derivater. Ved
lokalbehandling med azoler bør INR ligeledes kontrolleres
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Præparat
Interaktioner med
Dabigatran
Inhibitorer af p-glycoprotein (øger effekt): potente (fx
ketokonazol og ciclosporin): kontraindiceret
Moderate: (fx amiodaron, verapamil, claritromycin)
forsigtighed/dosisreduktion
Induktorer af p-glycoprotein (mindsker effekt): (fx carbamazepin,
fenytoin, perikon) frarådes
Rivaroxaban
Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteasehæmmere og andre stærke hæmmere af både CYP3A4
og P-glykoprotein bør ikke anvendes
Apixaban
Kraftige CYP3A4- og P-glykoproteinhæmmere.
Kraftige CYP3A4- og P-glykoprotein-induktorer
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Praktisk om overdragelse af
AK-behandling
Forløbsbeskrivelse om overdragelse da AKbehandling mellem hospitaler og almen
praksis er på vej ……
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Overdragelse af VKA-behandling jf. PKO-nyt 2011
• AK-behandling med vitamin K-antagonister er ofte årsag til utilsigtede hændelser(UTH),
som typisk ses ved sektorovergange.
• Alle patienter i AK-behandling bør være udstyret med et kort eller et AK-skema, hvoraf
den aktuelle dosering fremgår.
• Doseringen bør angives i antal tabletter og ikke som antal milligram.
• UTH med AK- behandling i sektorovergangen rapporteres
• AK-behandling kan indledes både i praksis og i hospitalsregi.
Overdragelse af patienter i nystartet AK-behandling til almen praksis
Følgende skal være opfyldt, før ansvaret for nystartet AK-behandling kan videregives fra
hospital til egen læge:
Kun patienter i behandling med Marevan®, Waran®, eller Warfarin Orion® og kontrolleret
med INR-værdier kan overtages af almen praksis.
Hospitalet skal kontakte egen læge og aftale overdragelsen, før behandlingsansvaret
overgives.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
AK-behandling før indgreb
Er det farligt at holde pause?
Ja!!!!!
Incidence Rate Ratio 2.5 (CI 95% 2,3-2,8)
Dvs. 2,5 x øget risiko for blodprop i hjerne,
hjerte eller død indenfor 3
måneder efter kort pause
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Hvornår skal man pausere?
Når risiko ved fortsat behandling (primært
blødning) er større end risikoen ved at
pausere (trombotisk event)
Hvornår skal man bare fortsætte?
Hvad med tandlægen?
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Pausering af antitrombotika
PRAB rapport
www.dsth.dk
Nem at slå op i!
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Husk!
Det er altid muligt at konferere
patienten med det lokale
trombosecenter
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Warfarin 1. valg på Basislisten hvis TTI i
niveau over 70% ellers anbefales
Xarelto pga.:
Kan bruges ved nedsat nyrefunktion (GFR>15)
Kan engangsdoseres
Er pt. billigste NOAK
Kan maskinel dosispakkes og lægges i
doseringsæsker til 2 uger
OBS: Pradaxa kan pga. fugtproblemer ikke tages
ud af blister eller glas før det skal tages. STORT
problem for hjemmesygeplejersker
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Nyttige hjemmesider
www.sundhed.dk
www.basislisten.dk
www.medicin.dk
www.patienthaandbogen.dk (Patient info)
www.interaktionsdatabasen.dk
www.cardio.dk (behandlingsvejledning)
www.dsth.dk ( om pause i AK-beh.)
www.laegehaandbogen.dk (baggrund)
www.irf.dk (baggrund)
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tid til spørgsmål og evaluering
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden