her - Boligøkonomisk Videncenter

ÅRSMØDE GERIATRI
15. marts 2013
Odense
GERONTOFARMAKOLOGI
Erik Skjelbo
Overlæge, Ph.D
Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg
skjelbo@dadlnet.dk
ALLE SKAL BEHANDLES GODT,
MEN IKKE ENS
•
•
•
•
•
•
Race
Genetik
Børn
Ældre
Sygdomme
Overvægt/undervægt
Absorption
BT 190/100
DM
Angina Pectoris
83 år
Vd
Proteinbinding
Levermetabolisme
Nyreekskretion
Compliance
Interaktioner
?
Følsomhed
Polyfarmaci
Bivirkninger
Diuretika
Beta-blokker
Ca-antagonister
ACE
ATII
FYSIOLOGISKE ALDERSFORANDRINGER
Minutvolumen
Organ-gennemblødning
CNS-receptorer
Glucose-tolerance
Tarm-mobilitet
Glomerulær sekretion
Leverens metaboliske aktivitet
Homeostase
KINETIK
Absorption
– Syre i ventrikel
– Blod Flow
– Absorberende celler
Calcium jern thiamin
Proteinbinding
– Albumin
– Frit lægemiddel
– Effekt
Kumariner sulfonylurinstoffer
Evt på tavle
• Ter Index
• Effektmål
• Bivirkninger
Fordelingsvolumen, Vd
Stiger for lipofile farmaka pga fedt/muskel-ratio øges
Almindelige mætningsdoser kan normalt anvendes
Mætningsdosis= p-conc x Vd
Obs Digoxin og nyreinsufficiens
Overvægt: Vd væsentligste faktor, især lipofile farmaka
Vd øges og t½ øges, men Steady State concentration er uændret. Tiden til SS øges.
ABW= IBW + C x (vægt – IBW)
ABW: Adjusted Body Weight, IBW Ideel BW, C = 0,4-0,6
Dynamik
• Følsomhed øges for enkelte stoffer:
Benzoediazepiner
Barbiturater
Vitamin K antagonister
75-årig kvinde havde for år tilbage blødende
mavesår.
De sidste uger ledgener, behandlet med Ibuprofen.
Indlægges med kvalme og træthed.
BT 115/60 p 106 Hb 5,9 S-creatinin 128
Gastroskopi:
Esofagitis og kronisk ulcus i ventriklen
Urease-test for H. Pylori: Positiv
» Rp
» Rp
» Rp
T Omeprazol 20 mg x 2
T Metronidazol 500 mg x 3
T Tetracyclin 500 mg 2x2 i 2 uger
Larsen et Skjelbo. Lancet; 349:878-879 1997
75 år
crea=128
vægt 51 kg
eGFR (ml/min/1,73m2)
http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300
http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2
012/laegemiddeldosering_ved_nedsat_nyrefunktion_og_anvendelse_af
_egfr.htm
FORSIGTIGHED VED
NEDSAT NYREFUNKTION
Lithium
Phenobarbital
Sulfamethizol
Ciprifloxacin
Aminoglykosider
Tetracyclin
FORSIGTIGHED VED
NEDSAT NYREFUNKTION
Thiazider
K-sparende diuretika
Kalium
ACE
Digoxin
Metformin
NEDSAT NYREFUNKTION
ANALGETIKA
Svage analgetika og GFR<10:
Kontraindiceret:
NSAID
ASA
Tramadol
Codein
Paracetamol: Interval 8 timer
NEDSAT NYREFUNKTION
ANALGETIKA
Mest sikre:
Fentanyl (Matrifen, Durogesic)
Metadon
Buprenorphin (Norspan, Transtec)
Med forsigtighed:
Oxycodon ( Oxynorm, Oxycontin)
Mindst sikre:
Morfin (Contalgin)
79-årig mand med KOL, AF og knæartose.
Er indlagt og behandles for pneumoni.
På stuegang vurderes medicinen:
T Centyl KCl x1
T Digoxin 62,5 mikg x 3
T Pamol 500mg 2 x 3
T Pradaxa 110 mg x 2
T Vepicombin 1 MIE x 3
T Isoptin 240 mg x 1
Turbohaler Bricanyl pn
T Stesolid 5 mg pn
BT 115/60
Hb
Leu
Crp
Crea
7,3
12,1
152
172
tp 37,9
p 61
Dagen efter bliver pt akut påvirket:
Fjern og med nedsat kraft af højre arm
CTC: Blødning i venstre hemisfære
PRADAXA
• Terapeutisk index:
• Effektmål:
• Bivirkninger:
relativt smalt
kun på lang sigt
opdages for sent
• Kontraindiceres ved GFR<30ml/min
obs dehydratio
• Interaktioner
METABOLISME
Blood flow falder 30 %
Høj-clearence stoffer:
Propranolol, Verapamil, Morfin, Nortriptylin
Enzym-mængde falder
Lav-clearence-stoffer:
Tolbutamid, Diazepam, Warfarin, PCT
KFNT <0,3: halver dosis
REDUKTION AF DOSIS?
Digoxin
Aminoglykosider
SSRI
Antipsykotika
Analgetika
Marevan
Antihypertensiva
ØGET DOSIS?
Furosemid
Beta-blokkere
Jern
Calcium
Individuelle forskelle øges
”50-75 % af normaldosis”
Kendskab til eliminations-organernes funktion
Manglende evne til at modregulere
(nedsat homeostase)
Følsomhed for bivirkninger øges
BIVIRKNING
Skadelige og utilsigtede reaktioner ved:
- normalt anvendte doser
- medicineringsfejl
- forkert brug
- misbrug
- off-label brug
Bivirkninger Hyppighed
• 5-8 % af indlæggelser på medicinske afd.
• 2 % af henvendelser til praksis
Type A bivirkninger
• Skyldes farmakologiske reaktioner
• Relativt hyppige
• Sjældent alvorlige
• Forudsigelige
• Dosisafhængige
Type B bivirkninger
• Ikke relation til de farmakologiske reaktioner
• Relativt sjældne
• Kan være alvorlige
• Ofte uforudsigelige
• Kræver særlige dispositioner hos patienten
Indberetningspligt
• alle formodede alvorlige eller uventede
bivirkninger
• i de 2 første år af markedsføring desuden:
- alle kendte
- ikke alvorlige
Indberetnings-ret: Lægfolk
Sent opdagede bivirkninger
• COX-2
Iskæmisk hjertesygdom
• Rosuvastatin
Rhabdomyolyse
• SSRI, PPI
Seponeringssyndrom
• Benzoediazepiner
Tolerance og
afhængighed
• ???
Hovedpine og træthed
OBS
• Antikolinergika
– TCA, urologiske spasmolytika, visse antipsykotika
• Hydrofile
– Lithium, Digoxin, Gentamycin
• Hyponatriæmi
– Diuretika, SSRI, antiepileptika
• Ortostatisk hypotension
– Antihypertensiva, diuretika, betablokker
• Delir
DELIR
PATOFYSIOLOGISKE HYPOTESER
Acetylcholin
Serotonin
Dopamin
Gammaaminobuturinsyre
Katekolaminer
Histamin
Glucokortikoider
Bivirkninger Profylakse
• Farmakologisk viden
kende bivirkninger og interaktioner
og patienten!
• Begrænset antal lægemidler
rekommandationslister
• Information til patienten
www.irf.dk
www.sundhed.dk
INTERAKTIONER
Opstår når samtidig anvendelse af to
eller flere lægemidler medfører et
ændret farmakologisk respons på et
eller flere af disse lægemidler.
Farmakokinetiske
Farmakodynamiske
INTERAKTIONER
Negligere
Problematisere
Overse
Forholde sig fornuftigt
CLOPIDOGREL+OMEPRAZOL
• FDA
- cautions against concomitant use of
Plavix and Omeprazole
• Interaktionsdatabasen:
-bør pantoprazol foretrækkes, da
omeprazol hæmmer clopidogrels
aktivering.
• IRF
-at interaktionen formodentlig ikke har
nogen klinisk betydning.
ABSORPTION
Tetracyclin
Flurokinoloner
Bifosfonat
al ca mg
Ketoconazol
syrehæmmere
CYP
D
M
M
INHIBITOR
D
M
D
M
INDUKTOR
Erytromycin
Ketoconazol
Itraconazol
Diazepam
Clarytromycin
Simvastatin
S
i
m
Ca-antagonister
v
a
Grape-juice
CYP3A4
Phenobarbital
Sildefanil
Rifampicin
Carbamazepin
Ciclosporin
Perikon
SIMVASTATIN
Dosisafhængig myopati og
rhabdomyolyse
• Inhibitor
– Ciclosporin
– Erythromycin
– Amlodipin
– Grapefrugt-juice
Induktor
– Carbamazepin
72-årig kvinde med INR= 5,7
Har gennem 1 år været velreguleret på
samme dosis.
Digoxin
Centyl KCl
Magnyl
Corodil
Marevan
72-årig kvinde med INR= 5,7
Har gennem 1 år været velreguleret på
samme dosis.
Digoxin
Centyl KCl
Magnyl
Corodil
Marevan
Er for 3 uger stoppet begyndt med Perikon
PERIKON
• Inducerer metabolismen af:
Ciclosporin
Gestagen og Østrogen
Verapamil
Warfarin
Metoprolol
Paroxetin
Fluoxetin
Haloperidol
Poor Metabolizer
Risperidon
CYP2D6
Imipramin
1-2% Asiater
1-2% Afrikanere
7-8% Hvide
Tramadol
Paroxetin
Dexametason
Rifampicin
TRAMADOL
• Tramadol+ SSRI: Serotonergt syndrom
• Tramadol + 2D6 inhibitor: nedsat
analgetisk effekt af Tramadol
80 – årig mand med atrieflimmer gennem mange år.
Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation.
Klarer sig nu dårligere i dagligdagen.
Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven
Føler sig mere træt og svag.
Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig
og af og til meget forvirret og urenlig.
Egen læge mistænker begyndende demens
MEDICIN:
t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2
t. Magnyl 150 mg, 1 x 1
t. Centyl KCl, 1 x 1
Hb
Kalium
TSH
= 7.6 (8-11)
= 2,9 (3,3-4,7)
= 5.6 (0,3-4,0)
Vægt = 69 kg
BT = 120/65
P = 53/min
Creatinin = 167 (60-105)
Natrium
= 122 (136-146)
ion-Calcium = 1.39 (1.19-1,29)
RENAL UDSKILLELSE
Lithium
Diuretika NSAID
Digoxin
Diuretika
Kalium
Spironolacton
Methrotrexat
Trimethoprim
Digoxin
Verapramil Amiodaron
Psykofarmaka
Psykofarmaka
NSAID + Furix
Rekommandation
Opmærksomhed på let
nedsat diuretisk effekt,
førende til blodtryksstigning.
Klinisk betydning
Ringe
NSAID + Furix
• 42-årig rask kvinde med let tendens til
hævede ankler
• 82-årig kvinde med hjerte incompensation
70-årig mand med incompenseret
hjertesygdom, atrieflimmer og
polymyalgia rheumatica
Medicin:
Furix
Kaleorid
Corodil
Prednisolon
Digoxin
Marevan
Har knæsmerter.
Spørger efter Ipren (Ibuprofen)
Interaktioner i praksis
Risiko-lægemidler:
Alvorlige bivirkninger
Lille terapeutisk interval
Risiko-behandling:
Polyfarmaci
Langtidsbehandling
Risiko-patienter:
Børn og ældre
Nedsat nyre- og leverfunktion
Genetiske varianter
Medicin.dk
Interaktionsdatabasen.dk
irf.dk
basislisten.dk
EKSTRA
Marevan og Paracetamol
Påvirker ikke trombocytfunktionen
Daglig dosis > 4 g øger INR
Monitorering?
Marevan og NSAID
Hæmmer trombocyt-aggregationen reversibelt
Nogle (næppe Ibuprofen) øger INR
GI-blødning øges x 3-7
Marevan og analgetika ?
Tramadol:
Øgning af INR kan forekomme
Morfin:
Ingen interaktioner
61-årig kvinde med atrieflimmer, arteriel
hypertension og tidligere AMI.
Har periodevis ledsmerter
Aktuelt i behandling for urinvejs-infektion
Medicin:
Digoxin
Marevan
Furix
Simvastatin
Paracetamol
Sulfametizol
Indlægges med dysreguleret AK- behandling.
INR=8,2.
Omtales under: Manglende evne til
at modregulere
• HomeostaseEn lang række af
kompensationsmekanisme aftager med alderen.
Det bliver vanskeligere at opretteholde en
optimal salt-og vandbalance,
baroreceptorsensitiviteten svækkes og
kommunikationen mellem hjernen og sener
aftager. Sammen med nedsat muskelstyrke og
organgennemblødning bevirker disse og andre
aldersforandringer at lægemiddelbivirkninger
som konfusion, ortostatisk hypotension og fald
øges.Lægemiddelinteraktioner
Vurdering af nyrefunktion
GFR (ml/min/1,73 m2)
Normal nyrefunktion
Let nedsat nyrefunktion
Moderat nedsat nyrefunktion
Stærkt nedsat nyrefunktion
Terminal nyreinsufficiens
> 90
60-90
30 - < 60
15 - < 30
< 15 eller dialyse
http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300
ERYTHROMYCIN
• Kontraindikation: Forlænget QTinterval
• Interaktion med 3A4-inhibitorer:
Markant øget risiko for pludselig
hjertedød
• Dokumentation begrænset
• Sundhedsstyrelsen har i perioden 24. februar 2012 – 17.
august 2012 i alt modtaget 55 bivirkningsindberetninger i
forbindelse med administrationen af Pradaxa® for
indikationen atrieflimren.
• Af de 55 indberetninger er 41 alvorlige, og i seks tilfælde
døde patienten. Patienterne, der døde, var i alderen 76
til 95 år, fire var kvinder og to var mænd. En 76-årig
patient fik ordineret Pradaxa® i doseringen 150 mg to
gange daglig, mens de andre patienter, som alle var
over 80 år, fik ordineret dosis 110 mg to gange daglig.
Alle seks dødsfald skyldtes blødninger, hvoraf fem var
lokaliseret til mave-tarmkanalen.
• Se: LMK-bivirk-nyt om bivirk
• Tranebær i større mængder
gennem længere tid giver øget
effekt af Warfarin
GUL
FARMAKODYNAMISKE
INTERAKTIONER
NSAID
Diuretika
Beta-blokker
Verapamil
Diltiazem
Tricykliske
Antidepressiva
Adrenalin
Noradrenalin
Psykofarmaka
Psykofarmaka
AMIODARON
Grape
hæmmer totalt produktionen af
amiodarons aktive metabolt
Digoxin
s-digoxin øges 35-85 %
80 – årig mand med atrieflimmer gennem mange år.
Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation.
Klarer sig nu dårligere i dagligdagen.
Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven
Føler sig mere træt og svag.
Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig
og af og til meget forvirret og urenlig.
Egen læge mistænker begyndende demens
MEDICIN:
t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2
t. Magnyl 150 mg, 1 x 1
t. Centyl KCl, 1 x 1
Hb
Kalium
TSH
= 7.6 (8-11)
= 2,9 (3,3-4,7)
= 5.6 (0,3-4,0)
Vægt = 69 kg
BT = 120/65
P = 53/min
Creatinin = 167 (60-105)
Natrium
= 122 (136-146)
ion-Calcium = 1.39 (1.19-1,29)