JOBA Ridesaddel Bachelor opgave

Vurdering af JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling
af patienter med chronic low back pain.
- En serie af 5 case rapporter
Assessment of JOBA Core Trainer as a supplement in exercise of patients
with chronic low back pain
- 5 case reports
Professionsbachelorprojekt afleveret jan 2012
Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol
Udarbejdet af: Sarah Christiansen, Michael Brigsted Dalsgaard og Tine Kjær Mortensen
Vejleder: Bente Hovmand, lektor, M.Sc., fysioterapeut
Ekstern vejleder: Marlene Westergaard, M.Sc., fysioterapeut
Dette projekt er udarbejdet af
studerende ved
Fysioterapeutuddannelsen,
Professionshøjskolen Metropol, som et
led i et uddannelsesforløb. Det
foreligger urettet og ukommenteret fra
skolens side og er således et udtryk for
de studerendes egne synspunkter
"Denne opgave - eller dele heraf - må
kun offentliggøres med de studerendes
tilladelse, jf. cirkulære af 16. Juli 1973.
Bekendtgørelse af lov om ophavsret af
11. marts 1997.
Data er indhentet af forfatterne selv og
indgår ikke i noget andet projekt
Antal tegn uden mellemrum: 80.597
Vurdering af JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling af patienter
med chronic low back pain (CLBP) - En serie af 5 case rapporter
Udarbejdet af: Sarah Christiansen, Michael Brigsted Dalsgaard og Tine Kjær Mortensen
Vejleder: Bente Hovmand, Lektor, MSc, fysioterapeut
Konsulent: Marlene Westergaard
Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, København.
Bachelorprojekt afleveret jan. 2012
Kontaktperson: Sarah Christiansen, sarahchr87@hotmail.dk
Baggrund
Studier har vist, at patienter med Low back pain har nedsat kontrol af de dybe stabiliserende
muskler. Som følge heraf tilbydes et stigende antal patienter dynamisk stabilitetstræning for at
øge den neuromotoriske kontrol af de dybe lokale stabiliserende muskler.
Formål
At afprøve, beskrive, diskutere og vurdere træningsmaskinen JOBA Core Trainer som
supplement i træning og behandling af patienter med CLBP.
Materiale og metode
Fem kvinder i alderen 48-73år med CLBP. Interventionen forløb over 4 uger med træning på
JOBA Core Trainer 3 gange ugentligt i 15 minutter. Patienterne modtog sideløbende
behandling og holdtræning. Patienternes ændringer blev registeret ved Patient Specifik
Funktionel Status, Roland Morris Questionnaire-Patrick, Numerisk Rangskala (NRS) og fem
dynamiske stabilitetstests for lumbalcolumna. Patienterne blev testet før og efter
interventionen som omfattede 12 træningssessioner. NRS blev testet ugentligt.
Træningsforløbet og patienternes vurdering registreredes i en træningsdagbog og i feltnotater.
Resultat
Markant fremgang hos patient A sås i samtlige resultatmål. Hos de øvrige patienter sås mindre
ændringer som ikke vurderes at være klinisk relevante. Samtlige patienter angav kortvarig
smertelindring under og efter træningen. Patienterne oplevede øget opmærksomhed på
neutralstillingen i lumbalcolumna.
Diskussion
Det diskuteres om fremgangen hos patient A kunne tilskrives andre årsager end
interventionen, idet patienten påbegyndte anden træning under interventionen. Patienterne
manglede variation i træningen. Inddragelse af træningsredskaber, bredere øvelsesvalg og
større patientinddragelse kan skabe variation.
Perspektivering
På nuværende tidspunkt er det usikkert om JOBA Core Trainer kan indgå i behandlingen af
patienter med CLBP. Andre patientgrupper der tiltænkes at have gavn af træningen er
patienter med balanceproblemer, dissemineret sklerose, cerebral parese, apoplexi og
movement impairment. Vi anbefaler en serie af case rapporter hvor patienterne
subklassificeres med control impairment og hvor træningsprogrammet er mere varieret.
Nøgleord: LBP, JOBA Core Trainer, Dynamisk stabilitet, neuromotorisk kontrol, core
stability
2
Assessment of JOBA Core Trainer as a supplement in exercise of patients with chronic
low back pain - 5 case reports
By: Sarah Christiansen, Michael Brigsted Dalsgaard og Tine Kjær Mortensen
Supervisor: Bente Hovmand, PT, MSc.
Consultant: Marlene Westergaard, PT.
Faculty of Physioterapy, Metropolitan University College, Copenhagen.
Bachelor´s Degree Programme in Physiotherapy project jan. 2012
Contact: Sarah Christiansen, sarahchr87@hotmail.dk
Background
Studies have demonstrated that patients with low back pain have reduced control of the deep
stabilizing muscles. Increasing numbers of patients are offered dynamic stabilization exercises
in order to increase the neuromuscular control of the deep local stabilizing muscles
Objective
To describe, discuss and assess the exercise machine JOBA Core Trainer as a supplement in
training.
Materials and method
Five women ( 48-73 Y) with CLBP. Four weeks with a total of 12 training sessions (each 15
minutes) on JOBA Core Trainer. Patients also received individual treatment and groupexercises. Results were registered using the Patient Specific Functional Scale, Roland Morris
Questionnaire, Numeric Rating Scale (NRS) and five dynamic lumbar stability tests. NRS
was tested weekly. A program of graded exercises on JOBA was administered.
Results
Marked progress was observed in patient A in all outcome measures. All other patients
showed minor changes, not considered to be clinically relevant. All patients reported shortterm pain relief during and after exercise. Patients expressed increased awareness of the
neutral position of the lumbar spine.
Discussion
The results of patient A are due to the combination of treatments. The patients expressed lack
of variety during training on JOBA. Use of additional exercise equipment such as weights, a
wider choice of exercises and greater patient involvement can increase variation.
Perspective
At present it is uncertain whether JOBA Core Trainer can be included in the treatment of
patients with CLBP. Other patient groups which may benefit from the training are patients
with balance impaiments, multiple sclerosis, cerebral palsy, stroke and movement
impairment. We recommend a series of case reports where patients are classified into a
subgroup with control impairment and where the exercise program is more varied.
Keywords
LBP, JOBA Core Trainer, Dynamic Stability, neuromuscular control, core stability
3
Indholdsfortegnelse
1.
Introduktion ................................................................................................................... 6
1.1. Baggrund Fælles...................................................................................................... 6
1.2. Formål Fælles.......................................................................................................... 9
1.3. Forskningsspørgsmål Fælles .................................................................................... 9
1.4. Definition af begreber Fælles................................................................................. 10
2. Teori ............................................................................................................................ 11
2.1. Stabilitet og instabilitet Tine .................................................................................. 11
2.2. Neutralzone og neutralstilling Tine ........................................................................ 11
2.3. Det stabiliserende system Tine .............................................................................. 11
2.4. Funktionel muskelklassificering Sarah .................................................................. 13
2.5. Lokale stabilisatorer Sarah .................................................................................... 13
2.6. Globale stabilisatorer Sarah .................................................................................. 13
2.7. Globale mobilisatorer Sarah .................................................................................. 14
2.8. Dysfunktion Sarah ................................................................................................ 14
2.9. Dysfunktion i det lokale system Sarah .................................................................. 14
2.10.
Dysfunktion i det globale system Sarah ............................................................. 15
2.11.
Ændring af muskelaktivitet og inhibering Michael ............................................. 15
2.12.
Årsager til chronic low back pain Michael ......................................................... 15
2.13.
Central sensitivering Michael ............................................................................ 16
2.14.
Psykosociale Faktorer Michael .......................................................................... 16
2.15.
Genoptræning af motorisk kontrol Michael ........................................................ 17
2.16.
Biomekanisk analyse Fælles .............................................................................. 18
3. Materiale og metode ..................................................................................................... 21
3.1. Case rapport som metode Tine............................................................................... 21
3.2. Videnskabsteoretiske udgangspunkt Sarah ............................................................ 21
3.3. Litteratursøgning Sarah og Michael...................................................................... 22
3.4. Udvælgelse af patienter og forsøgssted Michael .................................................... 23
3.5. Kriterier for valg og fravalg Michael ..................................................................... 24
3.6. Etiske overvejelser Tine ........................................................................................ 24
3.7. Resultatmål ............................................................................................................ 25
3.7.1. Patient Specific Functional Scale Tine og Michael ......................................... 25
3.7.2. Roland Morris Questionnaire-Patrick Tine ..................................................... 26
3.7.3. Numerisk Rangskala Tine og Michael ........................................................... 26
3.7.4. Dynamiske stabilitetstests Sarah .................................................................... 27
3.8. Begrundelse for valg af JOBA Core Trainer Tine .................................................. 27
3.9. Udarbejdelse af testprotokol og træningsprotokol Sarah ........................................ 28
3.10.
Præsentation af patienter .................................................................................... 29
3.10.1.
Patient A Tine ............................................................................................. 29
3.10.2.
Patient B Michael ....................................................................................... 30
3.10.3.
Patient C Sarah........................................................................................... 30
3.10.4.
Patient D Sarah .......................................................................................... 31
3.10.5.
Patient E Michael ....................................................................................... 31
3.11.
Fælles forløbsbeskrivelse Tine ........................................................................... 32
3.12.
Individuelle forløbsbeskrivelser.......................................................................... 32
3.12.1.
Patient A Tine ............................................................................................. 32
3.12.2.
Patient B Michael ....................................................................................... 34
3.12.3.
Patient C Sarah........................................................................................... 35
3.12.4.
Patient D Sarah .......................................................................................... 37
4
Patient E Michael ....................................................................................... 38
3.12.5.
4. Resultater ..................................................................................................................... 40
4.1. Patient Specific Functional Scale Tine ................................................................... 40
4.2. Roland Morris Questionnaire – Patrick Tine .......................................................... 41
4.3. Numerisk Rangskala Michael ................................................................................ 41
4.4. Dynamiske stabilitetstests Sarah ........................................................................... 42
5. Diskussion ................................................................................................................... 45
5.1. Metodediskussion .................................................................................................. 45
5.1.1. Diskussion af resultatmål Tine........................................................................ 45
5.1.3. Diskussion af træningsprotokol Sarah ............................................................ 46
5.1.4. Diskussion af materialet Sarah ....................................................................... 46
5.2. Resultatdiskussion ................................................................................................. 47
5.2.1. Diskussion af resultatmål Fælles..................................................................... 47
5.2.2. Diskussion af patienternes siddestilling på JOBA Core Trainer Tine .............. 49
5.2.3. Diskussion af øvelsesprogression Tine ........................................................... 49
5.2.4. Patienternes vurdering af træningen på JOBA Core Trainer Sarah ................. 50
5.2.5. JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling Michael ........... 51
6. Perspektivering Fælles ................................................................................................. 51
7. Referenceliste............................................................................................................... 53
Bilag 1: Søgematrix
Bilag 2: Deltagerinformation
Bilag 3: Informeret samtykke til deltagelse i bachelorprojekt
Bilag 4: Testprotokol
Bilag 5: Træningsprotokol
Bilag 6: Træningsdagbog
Bilag 7: Samarbejdsaftale mellem forhandler og modul 14 studerende
Bilag 8: Samarbejdsaftale mellem klinik og modul 14 studerende
Bilag 9: Eksempel på et feltnotat
5
1. Introduktion
1.1.
Baggrund
Lændesmerter er et stort problem på verdensplan. WHO anslår at omkring 80 % af verdens
befolkning rammes af lændesmerter på et tidspunkt i løbet af deres liv (WHO, 2003, s. 1).
Livstidsprævalensen for lænderygsmerter i den nordiske befolkning var op gennem 1990’erne
60 – 65 %, og 44 – 65 % rapporterede om smerter i lænderyggen i slutningen af 1990’erne.
I 2005 oplevede 30 % af den danske befolkning smerter eller ubehag i ryg eller lænd inden for
en 14 – dages periode (Kjøller, Juel, Kamper-Jørgensen, 2007, s. 105).
Danskerne er fraværende fra arbejdsmarkedet ca. 2 mio. dage om året pga. ryglidelser (Koch,
Davidsen, Juel, 2011, s 27.).
Ifølge en rapport fra maj 2011, udarbejdet af SI-folkesundhed.dk, koster
ryglidelser og rygsmerter årligt det danske samfund ca. 13 mia. kr. totalt. Heraf udgør 7,3 mia.
kr. produktionstab, som følge af tabt arbejdskraft pga. sygemeldinger. Resten er fordelt på
behandlings- og indlæggelsesudgifter (Koch et al., 2011, s.36).
Rygsmerter klassificeres ofte efter varighed og inddeles i MTV - rapporten ”Ondt i ryggen”
fra 2010, efter perioder. Perioderne inddeles i akut (< 4uger), subakut (4-12 uger) og kroniske
(>12 uger) rygsmerter (Løvschall et al., 2010, s. 29).
Af de omkring 80 % der i løbet af deres liv oplever low back pain (LBP), vil størstedelen
være smertefrie efter 4 uger, dog er gentagende tilfælde hyppige. I 10 – 40 % af tilfældene
udvikles rygsmerterne til chronic low back pain (CLBP) (O’Sullivan, 2005, s. 242–255). CLBP er et
multidimensionalt problem der påvirkes af mange faktorer. Disse dimensioner består af
patoanatomiske, neurofysiologiske, fysiske og psykiske faktorer, og alle skal inddrages i
klassificeringen af CLBP. Klassificering af CLBP bør således baseres på den biopsykosociale
model (O’Sullivan, 2005, s. 242–255).
LBP dækker over mange rygproblematikker og behandlingstiltagene er bl.a. manuel
behandling, rygskole/ryghold, smertestillende medicinsk behandling og øvelsesterapi
(Sundhedsstyrelsen, 1999, s. 67-70 ).
Studier har vist at personer med LBP har nedsat kontrol af de dybe stabiliserende muskler, m.
transversus abdominus og mm. multifidi, som varetager og er ansvarlige for den segmentere
stabilitet af lumbalcolumna. En af de meget anvendte behandlingsformer til genoptræning af
de lokale stabiliserende muskler, er træning af den motoriske kontrol (Macedo, Maher, Latimer, McAuley,
6
2009, s. 9-25).
Ideen er at anvende en neuromotorisk læringstilgang til at genoptræne kontrol og
koordination af de lokale stabiliserende muskler der styrer og stabiliserer lumbalcolumna.
Træningen involverer aktivering af den dybe trunkusmuskulatur med progression rettet imod
mere komplekse, statiske, dynamiske og funktionelle opgaver (Macedo et al., 2009, s. 9-25).
Det teoretiske rationale bag denne type træning er at patienter med dysfunktioner i
lumbalcolumna, har en ændret neutralzone (NZ). Dette skyldes nedsat aktivering af den lokale
stabiliserende muskulatur (Panjabi, 1992, s.390). NZ defineres af Panjabi som det område hvor der er
mindst modstand og størst elasticitet. Kontrollen af ledspillet indenfor NZ er afhængig af de
lokale stabiliserende muskler. Indenfor NZ ligger neutralstillingen i lumbalcolumna.
Neutralstillingen er det område, hvor der er mindst belastning af ryggen og den
omkringliggende muskulatur (Panjabi 1992, s. 391). Panjabi og andre har præsenteret modeller der
foreslår at dysfunktion i motorisk kontrol fører til nedsat kontrol af NZ i columna (Panjabi, 1992).
Gentagende ukontrollerede bevægelser udenfor NZ kan medføre mikrotraumer i vævet
omkring leddet, som kan give smerter (Comerford & Mottram, 2001, s. 4).
Adskillige studier har undersøgt effekten af træning af motorisk kontrol sammenlignet med
andre behandlingsformer. Generelt viser studierne, at der ikke er overbevisende effekt af
denne træningsform sammenlignet med generel træning. Dog har træning af den motoriske
kontrol vist god effekt på funktionsniveauet både på kort og lang sigt, men viser ingen effekt
ift. reducering af smerter (Costa et al., 2009, s. 1275-1286).
I et systematisk review der inkluderede 14 RCT – studier frem til 2008, konkluderes det at
træning af den motoriske kontrol ikke er mere effektiv sammenlignet med andre
træningsformer (Macedo et al., 2009, s. 9-25). Inkluderet i ovennævnte review sammenligner 4 af
studierne træningen af motorisk kontrol med minimal intervention. Disse studier viser at
træning af motorisk kontrol reducerer smerte ved opfølgning på 2 og 12 måneder (mdr.), samt
viser god effekt på funktionsniveau efter 12 mdr. (Macedo et al., 2009, s. 9-25). 5 studier sammenligner
motorisk kontrol med andre former for træning. Her viser resultaterne at træning af motorisk
kontrol viser størst effekt på funktionsniveau ved opfølgning efter 2 mdr. (Macedo et al., 2009, s. 9-25).
Der er evidens for at træning af motorisk kontrol, som supplement til anden behandling, er
effektiv i reducering af smerter og øget funktion hos personer med kroniske non-specifikke
rygsmerter. Dog er der ikke overbevisende evidens for, at træning af motorisk kontrol er
bedre end manuel terapi eller andre former for træning (Ferreira, Ferreira, Maher, Herbert, Refshauge, 2006 s. 7988; Macedo et al., 2009, s. 9-25).
7
”European Guidelines for the management of Chronic Non-specifik Low Back Pain” (2004),
udarbejdet ud fra evidensbaserede retningslinjer, scorer behandlingsmetoder, hvor de der er af
højeste evidens, bygger på både RCT-studier og systematiske reviews. Det konkluderes at der
er moderat evidens for at øvelsesterapi er mere effektivt end passive behandlingsmetoder.
Dog anbefaler de ikke én træningsmetode frem for andre, men skriver at det bør bestemmes i
samråd med terapeuten og patienten (Airaksinen et. al., 2004, s.15).
Ifølge Queenslandgruppen forbedres den motoriske kontrol ved statisk aktivering af de lokale
stabiliserende muskler. Progressionen af træningen foregår ved at patienten skal lære at
kontrollere lumbalcolumna i neutralstillingen under stadig mere udfordrende aktiviteter
(Richardson, Hides, Hodges, 2004, s. 175-184).
Queenslandgruppen skriver, at træningen kræver stor grad af
ydre feedback i form af verbal guidning, visuel feedback såvel som indre feedback i form af
proprioceptive stimuli og øget bevidsthed om stillingen af lumbalcolumna. Der kræves stor
koncentration fra patientens side for at bevare kvaliteten igennem øvelserne (Hides, Richardson,
Hodges, 2004, s. 185-220).
En af udfordringerne ved træning af den motoriske kontrol er således, at
træningen er tidskrævende for både patient og behandler (Macedo et al., 2009, s. 9-25).
Da der ikke er klare og veldefinerede retningslinjer og klar enighed i litteraturen om
behandling af patienter med CLBP, har vi i vores case rapport valgt at angribe behandlingen
fra en anden vinkel.
I vores søgen efter et træningsredskab, der kan optimere aktiveringen af de lokale
stabiliserende muskler omkring lumbalcolumna, blev vi opmærksomme på træningsredskabet,
JOBA Core Trainer. Træningsmaskinen bevæger sig i 8 – talsbevægelser og søger at
efterligne hestens bevægelser. Producenten påstår i deres reklamekatalog, at træning på JOBA
Core Trainer genaktiverer ”det indre lag af muskler systematisk for at gendanne musklernes
funktion og forhindre skade” (Panasonic, u.å.).
Vi antager at træning på JOBA Core Trainer kan øge tværsnitsarealet og fyringen til de lokale
stabiliserende muskler omkring lumbalcolumna, samt forbedre samspillet mellem de lokale
og globale stabiliserende muskler.
Vores perspektiv i denne case rapport er rettet mod patienter med CLBP og nedsat motorisk
kontrol af lumbalcolumna. Vi har i samarbejde med et firma fået muligheden for at afprøve
træningsmaskinen JOBA Core Trainer. Maskinen er begyndt at vinde indpas i
rehabiliteringsafsnit og på fysioterapeutiske klinikker. Forhandleren (Samtale, 14. juni, 2011)
oplyser, at der særligt i behandling af børn med cerebral parese, er gjort erfaringer i forhold til
8
øget stabilitet af trunkus. Derfor mener vi, det vil være af betydning for professionen at JOBA
Core Trainer bliver afprøvet og vurderet.
1.2.
Formål
Denne serie af case rapporter har til formål ud fra et fysioterapeutisk perspektiv at afprøve,
beskrive, diskutere og vurdere JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling
af patienter med kroniske rygsmerter i lænden.
1.3.
Forskningsspørgsmål
Følgende forskningsspørgsmål søges besvaret
-
Hvordan kan JOBA Core Trainer inddrages ind i et almindeligt behandlingsregi til
personer med kroniske smerter i ryggen?
-
Hvilke ændringer kan man beskrive ud fra Patient Specifik Funktionel Status (PSFS),
Roland Morris Questionnaire Patrick (RMQ-Patrick), Numerisk Rang Skala (NRS) og
test af dynamisk stabilitet (DST) ved træning på JOBA Core Trainer, og hvordan kan
træningen pro – og regredieres?
-
Hvad er der behov for af instruktion og hvilke anvisninger skal gives ved træningen?
-
Hvorledes beskriver og vurderer patienterne oplevelsen ved brug af JOBA Core
Trainer og hvad får de ud af træningen?
-
Hvad er der af fordele og ulemper ved maskinen?
-
Hvordan kan man, ud fra en fysioterapeutisk analyse beskrive JOBA Core Trainers
påvirkning af lumbalcolumna?
9
1.4.
Definition af begreber
JOBA Core Trainer: En træningsmaskine fra Panasonic som via 8-tals bevægelser af
maskinens sæde efterligner hestens bevægelser.
Motorisk kontrol: Samspillet mellem det aktive, det passive og det neurale system for at
sikre stabiliteten af lumbalcolumna.
Neutralzonen (NZ): Et område hvor der er minimal modstand på de strukturer der arbejder
for at opretholde stabilitet omkring et led.
Globale stabiliserende muskler: Multiartikulære muskler som kontrollerer range of motion
(ROM) i inder - og yderbane.
Lokale stabiliserende muskler: Monoartikulære muskler som stabiliserer columnas
segmenter indenfor NZ.
Queenslandgruppen: En gruppe af forskere (Richardson, Jull, Hodges og Hides) som har
arbejdet sammen om at definere ”core stability” og træningsmetoder til at øge den
neuromuskulære kontrol af lumbalcolumna.
10
2. Teori
2.1.
Stabilitet og instabilitet
Stabilitet af lumbalcolumna handler om at kunne opretholde en intervertebral neutralzone
(NZ) indenfor fysiologiske begrænsninger, for at undgå neurologiske dysfunktioner,
deformationer og smerte (Panjabi, 2003, s. 371-379). Det indebærer, at de involverede strukturer er i
stand til at varetage hver deres opgave, i et overordnet samspil. Dysfunktioner i en af disse
strukturer vil give ubalance og der kan opstå instabilitet (Panjabi, 1992, s. 383-389).
For at forstå hvordan stabiliteten opretholdes, og hvorfor der opstår instabilitet i columna, vil
det følgende inddrage Panjabis teorier om neutralzonen (NZ) og det stabiliserende system.
2.2.
Neutralzone og neutralstilling
NZ defineres af Panjabi som et område, hvor der er minimal modstand på de strukturer der
arbejder for at opretholde stabiliteten (Panjabi, 1992, s. 391).
Indenfor NZ er neutralstillingen et vigtigt begreb. Neutralstilling defineres som den stilling i
columna, hvor de tilknyttede muskler skal arbejde minimalt for at opretholde en oprejst
stilling. Ved et velfungerende stabiliserende system er det muligt, ved dynamiske bevægelser,
at opretholde neutralstillingen og arbejde indenfor NZ (Panjabi, 1992, s. 391).
2.3.
Det stabiliserende system
For at kunne beskrive stabilitet, mener Panjabi at det er vigtigt at se sammenhængen mellem
NZ og det stabiliserende system.
Det spinale stabiliserende systems biomekaniske funktioner er at tillade bevægelse mellem
kropsdele, at tillade kroppen at bære vægt og at beskytte rygmarven og nerverødderne. Dette
system er opbygget, således at active range of motion (A-ROM) ikke overskrider NZ (Panjabi,
1992, s. 384; Panjabi, 2003, s 372).
Systemet inddeles i 3 subsystemer: det passive system, det aktive system og det neurale
system. Hvert subsystem spiller en vigtig rolle i et overordnet samarbejde for at kunne
stabilisere columna hensigtsmæssigt.
11
NEURALE SYSTEM
Segmenter
stabilitet
PASSIVE SYSTEM
AKTIVE SYSTEM
Fig. 1. Sammenhængen mellem de 3 subsystemer, der tilsammen danner den segmentere
kontrol.
Det passive system
Det passive system består af ryghvirvler, diskus og ligamenter. Dette subsystem kaldes
passivt, fordi strukturerne ikke bidrager til aktiv bevægelse. Denne del af det overordnede
stabilitetssystem bidrager først i den sidste del af bevægefasen. Det er med til at sikre at
leddets stilling ikke kommer ud i en yderstilling, men konstant arbejder indenfor NZ (Panjabi,
1992, s. 383-389).
Det aktive system
Dette system består af muskler og sener der aktivt bevæger leddet. De genererer kraft, samt
opretholder den nødvendige stabilitet under dynamisk aktivitet. Derudover er det aktive
system også ansvarlig for den intersegmentere kontrol, uanset belastning eller bevægelse i
columna (Panjabi, 1992, s. 383-389).
Det neurale system
Det neurale system dannes af det centrale og perifere nervesystem. Det modtager afferente
impulser fra det aktive og passive system, samt tilbagesender efferente impulser til det aktive
system. Det skal til en hver tid være i stand til at opfatte kraft og længde i muskel og sene. På
denne måde er det med til at regulere musklernes funktion, således at der opnås optimal
stabilitet omkring leddet (Panjabi, 1992, s. 383-389).
12
Ved dysfunktion i et af de 3 subsystemer, vil de andre subsystemer være i stand til at
kompensere igennem adaptationsændringer. Selvom dette er hensigtsmæssigt på kort sigt, vil
det på længere sigt være skadeligt for de andre komponenter pga. overload. Det kan føre til
kronisk dysfunktion og smerter (Panjabi, 1992, s. 383-389).
2.4.
Funktionel muskelklassificering
Comerford og Mottram (2001) har beskrevet et klassificeringssystem af muskelfunktioner,
hvor de definerer og opdeler musklerne i lokale og globale stabiliserende og global
mobiliserende muskler (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). Vores intervention tager udgangspunkt i
dette klassificeringssystem og systemet beskrives nedenfor.
2.5.
Lokale stabilisatorer
De lokale stabiliserende musklers opgave er opretholdelse af neutralstillingen samt
varetagelse af kontrollen inden for NZ. Musklerne er monoartikulære og udgør det dybeste og
mest lednære muskellag. De lokale stabiliserende musklers funktionelle opgave er ved lav
kraft at opretholde en kontinuerlig aktivitet omkring leddet i alle positioner. Dette øger den
muskulære stivhed omkring columnas segmenter og kontrollerer dermed ledbevægelserne
(Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14; Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26).
De stabiliserende muskler omkring columna, der oftest nævnes i litteraturen er m. Transversus
Abdominus (TA) og mm. Multifidi. TA har en vigtig funktion i kontrol og stabilitet af
intervertebrale og intersegmentere bevægelser i columna og pelvis (Hodges, 2004, s. 46). Mm.
Multifidis unikke morfologi og segmentere innervation gør den til den vigtigste muskel mht.
segmenter stabilitet af columna (Richardson & Hides, 2004, s. 77).
2.6.
Globale stabilisatorer
De globale stabiliserende musklers funktionelle opgave er kontrol af range of motion (ROM) i
inder – og yderbane. De globale stabiliserende muskler er multiartikulære og ligger
superficielt. De insererer på thorax og pelvis, og deres funktion er retningsbestemt, hvorfor de
ikke konstant er aktive (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14).
13
2.7.
Globale mobilisatorer
De globale mobiliserende musklers primære funktion er mobilisering og bevægelse. Det
kræver tilstrækkelig muskellængde for at tillade fuld ledbevægelighed, for at undgå
kompensatorisk overbelastning og medbevægelse andre steder i bevægeapparatet. Musklernes
funktion er at skabe stabilitet under store belastninger, og generere stor kraft. De er primært
aktive i det sagittale plan, og bidrager ikke til kontrol af rotation og segmenter kontrol
(Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14).
2.8.
Dysfunktion
Dysfunktion opstår ud fra nuværende viden, som følge af smerte og patologi, og selvom
smerten er forsvundet, vil dysfunktionen formegentlig forblive (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26).
Den motoriske kontrol er vigtig for at kunne koordinere muskelrekruttering af det globale og
lokale system under funktionelle aktiviteter, for at sikre og opretholde mekanisk stabilitet
(O’sullivan, 2004, s. 312). Dysfunktion
af mekanisk stabilitet kan opstå over et eller flere segmenter,
og resulterer i kombinationer af restriktioner ved normal bevægelse og kompensationer, ofte
kaldet ”give”. Når ”give” eller ukontrollerede bevægelser opstår over et led, skyldes det
overaktivitet i én retning, hvorimod restriktion og tab af ledbevægelighed skyldes nedsat
aktivitet.
Bevægelsesdysfunktioner kan være et problem i det lokale eller globale system hvor begge
systemer har indflydelse på hinanden (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14).
2.9.
Dysfunktion i det lokale system
Dysfunktion af den dybe lokale stabiliserende muskulatur, opdeles i to primære subgrupper;
abnorm segmenter kontrol og nedsat motorisk rekruttering (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26).
Abnorm segmenter kontrol, viser sig ved ukontrolleret segmenter bevægelse, hvor NZ er
forøget eller den motoriske kontrol inden for NZ er forringet. Segmenter kontrol påvirkes
ligeledes ved reduceret tværsnitsareal af mm. Multifidi i forbindelse med nedsat
muskelrekruttering. Dette er påvist hos personer med akutte og kroniske rygsmerter (Comerford &
Mottram, 2001, s. 15-26).
Normalt præaktiveres TA før der sker bevægelse af f.eks. trunkus. Hos
personer med LBP er aktiveringen af TA forsinket grundet nedsat muskelrekruttering (Comerford
& Mottram, 2001, s. 15-26).
14
2.10. Dysfunktion i det globale system
Dysfunktion i det globale system kan opdeles i tre subgrupper. 1: Længdeforandringer
relateret til muskelfunktion, hvor muskulaturen arbejder i inderbane, hvilket resulterer i
adaptiv forkortet muskulatur. Dette forekommer oftest i toledsmuskler. 2: Koordineringen
mellem de lokale og globale muskler. Det er karakteriseret ved en for tidlig aktivering af de
globale mobiliserende muskler og en forsinket aktivering af de lokale stabiliserende muskler.
3: Retningsbestemt relativ stivhed og kompensation. Når lokale stabiliserende muskler har
mistet deres evne til forkortelse, står i forlængelse, er overbelastede eller svækkede tillader de
for stor bevægelighed inden for leddets NZ. Når globale mobiliserende muskler skal generere
kraft og har nedsat bevægeudslag, sker dette på bekostning af kompensationer andre steder i
bevægeapparatet. Dette medfører øgede og ukontrollerede bevægelser i led hvor den lokale
stabilitet er nedsat (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26).
2.11. Ændring af muskelaktivitet og inhibering
Mm. Multifidi har en vigtig segmenter stabiliserende rolle. Den er med til at opretholde den
lumbale lordose, har stor betydning for den spinale proprioception og sikrer individuel kontrol
af hvert segment, særligt i NZ (O’sullivan, 2004, s. 312). Den abdominale transversale muskulatur
består af TA og de transversale fibre af m. obliques internus, som primært er aktive ved
stabilitet af columna ved rotation og lateral fleksion. Mm. Multifidis kontraktionsevne er
direkte relateret til TAs evne til kontraktion (Hides, Stanton, Mendis, Sexton, 2011, s. 573). Der er voksende
evidens for at TA og mm. Multifidi påvirkes negativt hos personer med LBP og lumbal
instabilitet, selvom den bagvedliggende patologi kan være forskellig. Mm. Multifidi inhiberes
omkring det smertegivende område eller segment (Wallwork, Stanton, Freke, Hides, 2008, s. 496-500) pga.
smerte eller reduceret aktivitet (Hides, 2004, s. 122).
2.12. Årsager til chronic low back pain
Der er evidens for at muskulær dysfunktion er relateret til kontrol af bevægelser, og der er
sammenhæng mellem nedsat proprioceptiv input, ændret rekruttering af slow motor units og
udvikling af kroniske smertetilstande (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-4).
Patienter med CLBP har ofte en overfølsomhed overfor smerter eller nociceptive stimuli.
Denne overfølsomhed bliver oftest gradvist forværret over tid, uden at dette er
sammenhængende med en tilsvarende vævsnedbrydning (Wright & Zusman, 2004, s. 155-174).
Årsagen til at nogle patienter får kroniske smerter i lumbalcolumna er multifaktoriel. De
multifaktorielle faktorer består af patologisk, neurofysiologisk eller psykosociale forhold
15
(O’Sullivan, 2005, s. 242-255).
Derfor bør man som behandler have en biopsykosocial tilgang til
diagnostik og behandling af patienter med kroniske smerter.
2.13. Central sensitivering
Når en person er påvirket af smerter kan nociceptive inputs medføre smerteperception. Dette
fænomen ses klinisk som hyperalgesi eller allodyni (Moseley & Hodges, 2004, s. 216). Vedvarende
stimuli af perifære nociceptorer, kan medføre sensitivering på spinalt niveau ved at mængden
af neurotransmitterstoffer i baghornene øges. Den øgede sensitivering på spinalt niveau gør, at
flere nociceptive inputs ascenderer til supraspinale områder i CNS, hvor der sker en kortikal
reorganisering således at smerteoplevelsen forstærkes yderligere. Hjernens evne til at
modulere smerte forringes endvidere, fordi de descenderende inhiberende mekanismer
påvirkes af den kortikale reorganisering (Wright & Zusman, 2004, s. 165). Ved langvarig
smertepåvirkning øges smerteoplevelsen. Patienten bliver hypersensitiv overfor nociceptive
inputs og smerter opfattes kraftigere. Selvom skaden er helet op, registrerer patienten stadig
smerte fra området pga. sensitivering (Moseley & Hodges, 2004, s. 216-217).
2.14. Psykosociale Faktorer
Udover de neurale forandringer er der, ifølge et litteraturstudie fra 2000 der inkluderer 37
studier, en række psykosociale faktorer, som er prædisponerende for udvikling af kroniske
tilstande. Disse faktorer kan ifølge Vlayen og Linton (1999) inddeles i psykologiske,
adfærdsmæssige, emotionelle og sociale faktorer. Det indbefatter katastrofetænkning,
kognitive forvrængninger, overopmærksomhed på smerterne eller vævsskaden, hjælpeløshed,
depression og angst samt uhensigtsmæssige coping strategier (Vlayen & Linton, 1999, s.319-322).
Adfærdsmæssigt har et lavt aktivitetsniveau eller nedsat funktionsniveau, samt et overdrevet
fokus på egne smerter, indflydelse på om patienten er disponeret for en kronisk smertetilstand.
Endelig har sociale forhold såsom støtte fra andre, patientens sociale status og økonomi
indflydelse på smerterne (Vlayen & Linton, 1999, s.319-320).
16
2.15. Genoptræning af motorisk kontrol
Formålet med genoptræning af den
motoriske kontrol er øget rekruttering af den
lokale stabiliserende muskulatur.
Aktiveringen af de stabiliserende muskler
skal gradvist integreres i funktionelle
bevægelser og aktiveres således, at
kontrollen bliver automatiseret (Comerford &
Mottram, 2001, s. 3-14).
Der skal i træningen være
fokus på aktivering af TA, da det ved korrekt
udførelse samtidig aktiverer mm. Multifidi
(Hodges, 2004, s.40-46).
Fig. 2. Progression i træning af motorisk
kontrol
Progressionen i træningen er beskrevet ud fra Richardson, Hides & Hodges kapitel 13 i
”Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization”. Træningen foregår ved at patienten i
det første stadie skal lære at aktivere de lokale stabiliserende muskler ved low load og
uafhængigt af den globale muskulatur. Formålet med øvelserne på dette stadie er at øge
rekrutteringen og kontrollen af den lokale stabiliserende muskulatur. Øvelserne er illustreret i
den inderste cirkel i figur 2.
Progressionen i midtercirklen foregår ved at bevare den statiske position af lænd og bækken,
mens personen gradvist belastes i vægtbærende øvelser; eksempelvis i siddende eller i stående
positioner og med vægte i OE. I sidste stadie af genoptræningen, skal personen progrediere
hen imod at alle muskler, lokale såvel som globale, integreres i funktionelle opgaver. Dette
stiller yderligere krav til den lokale segmentere kontrol, som skal bevares under opgaverne.
17
2.16. Biomekanisk analyse
Den biomekaniske analyse er udarbejdet med en fysioterapeutisk indgangsvinkel, for at
komme nærmere på, hvordan det stabiliserende arbejde foregår under træningen på JOBA
Core Trainer. Analysen beskriver bevægelserne i columna og pelvis under træning på JOBA
Core Trainer i sagittalplan, transversalplan og frontalplan.
De dybe rygmuskler er, sammen med anden muskulatur omkring columna, afgørende for den
oprejste stilling og dens stabilitet. Ligeledes kræver den siddende stilling et samspil mellem
de lokale og globale stabiliserende muskler. Dette er nødvendigt for at opretholde den
siddende neutralstilling (Bojsen-Møller, 2008, s. 119).
Vi har designet progredierende øvelser som forskyder Center of Mass (COM) anteriort,
posteriort eller lateralt. De progredierende øvelser udfordrer muskelsamspillet, idet COM
forskydes. Dette stiller større krav til patientens kontrol af columna inden for NZ.
Det er vores antagelse, at muskelsamspillet forbedres gennem træningen og at den motoriske
kontrol omkring lumbalcolumna derved øges.
1
3
Fig. 3. Biomekanisk illustration af JOBA Core Trainers
x
bevægemønster. Blå angiver rotation af lumbalcolumna mod
højre, og rød angiver rotation af lumbalcolumna mod
venstre. X angiver positionen hvor lumbalcolumna er i
neutralstilling.
2
4
Ovenstående er en fremstilling af JOBA Core Trainers bevægemønster. På figuren er angivet
punkterne 1-4, som demonstrerer maskinens 8 – talsbevægelse. X er midtstillingen hvor
columna er i neutralstilling. Fra X mod punkt 1 bevæges columna i fleksion med rotation til
venstre. Columna roteres fra venstre mod højre fra punkt 1 til 2 og bevæges i ekstension. Fra
punkt 2 til X bevæges columna igen mod neutralstilling. Columna bevæges atter i fleksion fra
X til punkt 3 med rotation mod højre for derefter, fra punkt 3 til 4, at rotere mod venstre og gå
i ekstension. Denne bevægelse fortsætter kontinuerligt.
18
Tabel 1. Skematisk fremstilling af bevægelserne under træning på JOBA Core Trainer i columna og pelvis.
Sagittalplan
Illustration af maskinens
Lumbalcolumna
Pelvis
bevægelse
Frem
Tilbage
Frem
Tilbage
Frem
Tilbage
Fleksion
Ekstension
Posteriort tilt
Anteriort tilt
Frontalplan
Lumbalcolumna
Midt
Til siden
Midt
Lateralt
NS
Lateralfleksion mod
Pelvis
Midt
Lateralt
NS
Lateraltilt mod
højre
venstre
Transversalplan
Lumbalcolumna
Frem (højre)
Tilbage (højre)
Pelvis
Frem
Tilbage
Frem
Tilbage
Rotation mod
Rotation mod
Rotation mod
Rotation mod
højre
venstre
højre
venstre
19
Sagittalplan
I sagittalplanet bevæges sædet på træningsmaskinen fremad og bagud. Når maskinen bevæger
kroppen fremad sker der en fleksion af lumbal- og thorakalcolumna, og ekstension af lumbalog thorakalcolumna når kroppen bevæges tilbage. Bevægelserne er kombineret med en
rotationskomponent, da maskinens bevægemønster er 8 – talslignende.
Transversalplan
Når maskinen bevæger sig skråt frem, og columna flekteres i sagittalplanet, sker der en lille
rotation i columna i den retning maskinen bevæger sig. Maskinen bevæges i en bue tilbage,
og bringer dermed columna tilbage mod neutralstilling.
Frontalplan
I frontalplanet observeres en lateralfleksion af columna til modsatte side af maskinens
bevægeretning. Således flekteres columna lateralt mod højre for at opretholde den posturale
kontrol, når maskinen bevæges til venstre.
Impulser
JOBA Core Trainer adskiller sig fra andre former ved at have et højt antal af gentagende
impulser. Det er vigtigt med et højt antal af repetitioner for at opnå motorisk læring(Carr &
Shepherd, 2010 s. 43).
Der foreslås op imod 1.000.000 korrekte udførte gentagelser for at opnå god
motorisk indlæring svarende til kompetent udførelse (Andersen & Hovmand, 2011, s. 146). I nedenstående
tabel ses, at højere hastighed giver flere impulser/min.
Tabel 2. Antal gentagende impulser på forskellige hastigheder ved træning på JOBA Core
Trainer
Niveau/
hastighed
1
5
9
Impulser pr
min.
40
60
80
Træningstid
I alt
x 15 min =
x 15 min =
x 15 min =
600 impulser
900 impulser
1200 impulser
/2=
/2=
/2=
Impulser
pr. side
300
450
600
20
3. Materiale og metode
3.1.
Case rapport som metode
Forudsætningen for evidensbaseret fysioterapi er at ideer og nye metoder undersøges. En case
rapport er en detaljeret beskrivelse af praksis og dertil knyttede kliniske ræsonnementer, der
kan danne grundlag for evidensbaserede undersøgelser (Albert, Hovmand, Lund, Winkel, Sørensen, 2005, s.21).
Idet JOBA Core Trainer ikke før er blevet afprøvet på patienter med CLBP, er det oplagt at
lave en case rapport. Case rapporten sætter fokus på at beskrive de fysioterapeutiske
overvejelser om og vurderinger af træningsmaskinen. En case rapport gør det muligt at
modificere interventionen i løbet af undersøgelsen, for derved at finde frem til den optimale
brug af maskinen. På den måde er der mulighed for at beskrive ændringer hos patienterne
gennem træningen, samt at kunne reflektere over træningsmaskinens funktion i forhold til det
teoretiske grundlag.
Andre fagprofessionelle kan på baggrund af denne case rapport forholde sig kritisk til brug af
maskinen til personer med CLBP. På den måde kan disse erfaringer bringes videre til andre,
der har interesse i at udvikle rehabilitering til forskellige patientgrupper gennem videre
forskning.
I denne case rapport, forholder vi os både subjektivt og objektivt til interventionen og dermed
indgår paradigmer såsom positivisme og fænomenologi. Det nedenstående afsnit, der
omhandler det videnskabsteoretiske udgangspunkt, er baseret på kapitel 3 og 6 i Birklers
(2005) bog om videnskabsteori.
3.2.
Videnskabsteoretiske udgangspunkt
Positivismen er en naturvidenskabelig metode, der har sit udgangspunkt i 1800 – tallet. I det
videnskabelige arbejde ser man med et positivistisk syn, objektivt på tingene. Det
videnskabelige arbejde skal begrænses til det som faktisk forekommer, når vi systematisk
observerer virkeligheden. Ifølge positivismen findes kun den naturvidenskabelige erkendelse,
hvor alle naturens forhold skal beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser, ud fra en
omhyggelig metodisk indsamling af data. Alle videnskabelige problemer skal løses via en
logisk analyse og/eller empirisk udforskning af verden.
Den moderne variant af positivismen kaldes logisk empirisme. Et nøgleord i den logiske
empirisme er målbarhed, hvor udgangspunktet er at måle alt hvad der kan måles, og hvad der
21
ikke kan måles skal gøres målbart. Det som måles skal analyseres, hvorefter der udarbejdes en
metode, der kan argumentere for at begrebet kan måles på en bestemt måde.
Et andet nøgleord er verificerbarhed, hvilket betyder at gøre noget sandt eller at bekræfte en
hypotese. Måden at tilstræbe objektivitet på, er ved gentagende gange at efterprøve det
videnskabelige resultat, som skal kunne reproduceres af andre forskere, før der er tale om
objektivitet.
I denne case rapport anvendes det positivistiske paradigme ved at benytte fire dynamiske
stabilitetstests, PSFS, RMQ-Patrick og NRS.
Modpolen til positivismen og den naturvidenskabelige metode er fænomenologien med en
humanistisk tilgang. I fænomenologien er det ikke selve objektet der er interessant, men det
relationelle forhold til verden. Målet er at indfange og forstå den menneskelige erfaring som
den viser sig i den konkrete verden. Forskeren bestræber sig på at beskrive og forstå den
menneskelige erfaring på en troværdig måde. Metoden anvendes som en kvalitativ analyse af
hvad der opfattes af et andet menneske. En beskrivelse af patientens oplevede erfaringer må
ikke farves af forskerens fordomme, og fokus er at essensen i oplevelsen fremhæves. I
fænomenologien søges der ikke efter årsager, men efter sammenhænge og at finde en
strukturel sammenhæng i bevidsthedsfænomenerne. Målet er at forstå strukturen og
sammenhængen i patientens oplevede verden.
Fænomenologien udtrykkes i denne case rapport ved at redegøre for patienternes reaktioner
og tanker omkring interventionen, samt deres udtalelser om JOBA Core Trainer som trænings
– og behandlingssupplement.
3.3.
Litteratursøgning
Formålet med litteratursøgning var at finde litteratur omhandlende kroniske smerter i
lumbalcolumna, motorisk kontrol af lumbalcolumna og evidens for træning af patienter med
CLBP. Ved søgning af litteratur anvendtes søgedatabaserne PubMed, PEDRO og Cochrane
Library. Databaserne blev valgt, da de er højest rangerende inden for fysioterapeutiske
forskningsartikler. I søgningen benyttedes fritekstsøgning, emnesøgning og frasesøgning. I
fritekst - og frasesøgning blev der søgt på physioterapy, physical therapy, LBP, CLBP,
chronic low back pain, pain, motor control, motor control exercise, RCT, systematic reviews,
reviews, core stability exercise, movement control impairment, lumbar stabilization,
transversus abdominis, multifidi, evidence.
22
Søgeordene blev kombinerede med boolske operatorer AND/OR og der blev søgt med
forskellige begrænsninger for at få et overblik over ny og gammel litteratur. Søgningen forløb
kontinuerligt under hele projektet. Eksempel på søgematrix findes i bilag 1.
Artikelsøgningen blev afgrænset til engelsk og dansksproget litteratur, som er publiceret
inden for de sidste 20 år. Det var nødvendigt at søge litteratur af ældre dato, idet den nyere
litteratur stadig refererer til denne. Målgruppen er afgrænset til personer med LBP eller
CLBP.
Der blev søgt specifikt på forfatterne O’sullivan, Panjabi og Janda. Litteraturlister i artikler,
skrevet af ovenstående forfattere samt forfattere fra Queenslandgruppen og Kinetic control,
blev gennemgået for primære kilder med relevans for denne case rapport. I PubMed blev
funktionen ”Related Articles” benyttet. Litteratursøgningen ansås for dækkende, da der ved
søgning i de tre ovenstående databaser, blev fundet de samme artikler ved søgning af samme
emneord og fraser.
Af faglige links og websteder blev anvendt www.fysio.dk, www.sst.dk,
www.spoergeskemaer.dk, www.si-folkesundhed.dk .
Artikler blev valgt ud fra evidenshierarkiet, hvor metaanalyser er af højeste evidens. Det har
ikke været muligt at inddrage disse, da der ingen tilgængelige var omkring emnet på
nuværende tidspunkt. Udover systematic reviews har vi inddraget RCT – studier og studier af
lavere evidens.
Sundhedsstyrelsens vurderingskriterier af kvantitative artikler blev anvendt i læsning og
vurdering af de artikler som blev inddraget. På baggrund af dette har vi forholdt os kritiske i
udvælgelsen af reviews, hvilket gør vurderingen mere valid.
3.4.
Udvælgelse af patienter og forsøgssted
Patienterne i denne case rapport blev rekrutteret fra og modtog interventionen på en
fysioterapeutisk klinik i Københavns Amt.
Patienterne deltog på ryghold eller modtog individuel rygbehandling og træningsvejledning
på klinikken. De blev rekrutteret ved, at kontaktpersonen på forsøgsstedet individuelt
adspurgte patienter fra klinikken. De fik uddelt en samtykkeerklæring og et informationsbrev
angående undersøgelsens forløb (bilag 2 & 3).
Interesserede patienter rettede telefonisk henvendelse til projektgruppen, som arrangerede et
tidspunkt for samtale og starttests.
23
3.5.
Kriterier for valg og fravalg
Fem patienter med CLBP blev valgt. I udvælgelsen blev der taget udgangspunkt i følgende
kriterier for valg og fravalg:
Kriterier for valg: Patienterne skulle være mellem 18 og 75 år gamle og have LBP, med eller
uden refererede bensmerter, i minimum 12 uger. De skulle i forvejen modtage behandling
eller træningsvejledning for deres lændesmerter. Ydermere skulle patienterne være instrueret i
aktivering af TA. Minimum en af de fire tests for dynamisk stabilitet skulle være positiv, for
at indikere nedsat motorisk kontrol af lumbalcolumna. Alle patienter skulle have forstået
formålet med undersøgelsen og underskrive informeret samtykke.
Kriterier for fravalg: Patienterne i undersøgelsen blev ekskluderet ved spinal patologi eller
mistanke herom, rumopfyldende processer, cancer, infektion, fraktur, inflammatoriske
sygdomme, graviditet, tidligere spinal operation eller enhver form for kontraindikation for
fysisk træning. Derudover blev de ekskluderet ved tilstedeværelse af røde flag så som nedsat
sensibilitet, nedsat kraft, nedsat refleks, akut tegn på prolaps og cauda equina. De blev
ligeledes ekskluderet ved akut og subakut LBP med varighed under 12 uger, alkohol og
stofmisbrug, manglende forståelse for formålet med undersøgelsen og hvis patienterne stod til
mulig operation.
Kontaktperson rekrutterede patienterne til undersøgelsen. Hun gik ud fra de opstillede
kriterier for valg og fravalg. Da vi mødte patienterne var de allerede screenede. Af de
rekrutterede patienter, blev ingen ekskluderet efter anamnese og starttests.
3.6.
Etiske overvejelser
Helsinki deklarationen (2008) har ligget til grund for vores etiske overvejelser, både før og
under studiet. Disse overvejelser bygger på patienternes velbefindende, ved at sikre deres
sikkerhed, viden, forståelse, information og samtykke (WMA Declaration of Helsinki, 2008).
Et grundigt forarbejde sikrede at patienterne blev informeret om, og fik den nødvendige viden
omkring undersøgelsen. Der blev udarbejdet deltagerinformation og samtykkeerklæring, som
patienterne fik udleveret inden undersøgelsens start (bilag 2 & 3). Heri blev det tydeliggjort,
at de til hver en tid havde mulighed for, og uden at afgive årsag, at trække sig fra
undersøgelsen. Dette sikrede, at patienterne forstod formålet med undersøgelsen, samt kendte
konsekvenserne ved deltagelse i undersøgelsen.
24
Ved første møde med projektgruppen, blev undersøgelsens formål og forløb gennemgået og
patienterne havde mulighed for at stille yderligere afklarende spørgsmål.
I de etiske retningslinjer for fysioterapi beskrives det at fysioterapeuten har tavshedspligt, og
at patienterne har ret til at deres data behandles fortroligt (Klenz, 2010, ¶Fysioterapeuten respekterer patientens
rettigheder og værdighed).
Deltagerinformation beskriver derfor, at al data og information omkring
patienten bearbejdes fortroligt, anonymiseret og makuleres ved afslutningen af undersøgelsen
(bilag 2). Ifølge punkt 23 i Helsinki Deklarationen, er det vigtigt at sikre anonymiseringen
(WMA Declaration of Helsinki, 2008, s. 3),
hvorfor patienterne fik tildelt et bogstav som identifikation.
Patienterne fik udleveret sikkerhedsregler, for at undgå skade ved brug af JOBA Core Trainer
(bilag 5). For størst mulig sikkerhed under træningen, blev patienterne grundigt introduceret
til træningsmaskinen og træningsprotokollen. De blev gjort opmærksom på, at progression i
træningsprogrammet kun måtte ske under supervision.
Da patienterne blev udvalgt i samarbejde med klinikken ud fra kriterier for valg og fravalg
vurderes det, at der ikke var risiko for fysisk skade ved brug af træningsmaskinen. Patienterne
havde altid mulighed for at kontakte en fysioterapeut ved evt. ubehag. Eftersom de var
instrueret i brug af JOBA Core Trainer, blev det vurderet at der ikke var nogen risiko, ved at
træne på træningsmaskinen uden supervision to gange ugentligt.
3.7.
Resultatmål
4 forskellige resultatmål blev inddraget i vurderingen af JOBA Core Trainer; Patient Specifik
Functional Scale (PSFS), Roland Morris Questionnaire Patrick (RMQ-Patrick), Numerisk
Rang Skala (NRS) og 4 dynamiske stabilitetstest (DST). Det er tests der understøtter hinanden
og de blev anvendt som start - og sluttest. NRS blev brugt ugentligt for at teste patienternes
smerteniveau undervejs i undersøgelsen. Netop disse fire resultatmål er valgt for at komme
omkring og kunne vurdere patienterne på alle niveauer i ICF – klassificeringen.
3.7.1. Patient Specific Functional Scale
PSFS er et valideret kvalitativt spørgeskema, der bygger på patientens egen vurdering af hvad
hun har svært ved at udføre i hverdagen (Spørgeskemaer om columnas funktion, u.å). Patienten udvælger 3
hverdagsaktiviteter. Disse aktiviteter bliver patienten bedt om at score på en skala fra 0-10. 0
betyder at patienten er ude af stand til at udføre aktiviteten, og 10 betyder at patienten kan
25
udføre aktiviteten som før problemet opstod. For at der kan påvises en ændring i forhold til
patientens funktion, skal der være en minimum scoringsændring på 3 for en enkelt aktivitet,
eller på mindst 2 for gennemsnittet af samtlige aktiviteter (Westaway, Stratford, Binkley, 1998, s. 336.).
I et studie, der har til formål at vurdere resultatmål ift. kroniske lænderygpatienter, vurderes
PSFS at have god reliabilitet, med intraclass correlation coefficient (ICC) på 0.92 (Maughin &
Lewis, 2010, s. 1488).
Ifølge et systematisk review fra 2011 er PSFS reliabel og sensitiv i forhold til patienter med
LBP (Donnelly & Carswell, 2002, s. 84-94). Endvidere vurderedes det i studier, at PSFS er et validt,
reliabelt og sensitivt måleredskab ifht. patienter med kroniske tilstande (Kowalchuk et. Al., 2011,
Abstract).
Ud fra ICF – klassificering beskriver PSFS patientens funktioner på både aktivitets – og
deltagelsesniveau. Spørgeskemaet er udarbejdet til patienter med muskuloskeletale problemer.
3.7.2. Roland Morris Questionnaire-Patrick
RMQ-Patrick beskriver patientens aktivitetsniveau. Det er den danske udgave af det
oprindelige spørgeskema, Roland Morris Questionnaire (RMQ). RMQ er udarbejdet til
patienter med LBP og er et reliabelt og valideret måleredskab. Ifølge fysio.dk er RMQ-Patrick
vurderet til at være en reliabel og valid oversættelse (Maribo, 2004, s. 12). I denne vurdering er
inddraget 5 studier, der viser god (ICC) for test-retest reliabiliteten. 4 af disse viser ICC >0.9,
og det femte ICC på 0.89, som alle disponerer for god reliabilitet (Maribo, 2004, s. 6). Også i
intertesterreliabiliteten vises ICC på 0.95 (Maribo, 2004, s. 7).
Formålet med spørgeskemaet at vurderes patientens funktionsnedsættelse pga. LBP. Der
findes 23 spørgsmål, og de der besvares med ”ja”, tildeles 1 point. Besvares spørgsmålet med
”nej” tildeles 0 point. 0 point vurderes til at være ”ingen funktionsnedsættelse”, mens 23
points er “svær funktionsnedsættelse” (Hansen, 2011, ¶ Beskrivelse). En ændring på 3 point vil vise en
klinisk relevant forskel (Hansen, 2011, ¶ Uddrag af vurderingen). RMQ-Patrick beskriver patientens
aktivitetsniveau ud fra ICF – klassificeringen.
3.7.3. Numerisk Rangskala
Hverken PSFS eller RMQ-Patrick angiver patientens smerteniveau. Det anbefales at man
samtidig med RMQ-Patrick bruger et måleredskab til smerte. NRS er blevet vurderet til at
være en reliabel (Sindhu, Scechtman, Turkey, 2011, s. 331-338). I samme artikel, som vurderer PSFS,
vurderes NRS at have god reliabilitet, med ICC på 0.9 (Maughin & Lewis, 2010, s. 1488).
26
I en vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) er det anbefalet, at smertens intensitet vurderes
som et gennemsnit af nedenstående tre spørgsmål. Disse tre spørgsmål også kan benyttes ved
brug af NRS (Hansen, 2011, ¶ Formål og beskrivelse).
-
Hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens?
-
Hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn?
-
Hvordan vurderer du din smerte lige nu? (Hansen, 2011, ¶ Formål og beskrivelse)
I NRS angiver patienten deres smerter på en 0-10 skala, hvor 0 er ”ingen smerter” og 10 er
”værst tænkelige smerter”. Ifølge Kovacs et al. (2008) er en scoringsforskel på 1 i NRS
skemaet nok til at udgøre en klinisk relevant forskel for patienten, mens en score på 2 eller
derover anses for at være en stor forbedring (Kovacs et. al., 2008, s.1-9).
3.7.4. Dynamiske stabilitetstests
DST måler ændringer hos patienten på KFA - niveau. Netop disse tests er valgt til måling af
den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna, da de dagligt anvendes på klinikstedet. De valgte
dynamiske stabilitetstests er specifikt designet til at måle stabiliteten i lumbalcolumna. I
denne undersøgelse blev testene udvalgt for at se, om der skete en ændring hos patienterne fra
før til efter interventionsforløbet. De fire udvalgte tests for dynamisk stabilitet er beskrevet i
testprotokollen i bilag 4.
Ifølge Flemming Enoch (2004) har testene en god intertester reliabilitet (Enoch, 2004, s. 43), men er
endnu ikke validerede (Enoch, Kjaer, Elkjaer, Remvig, Juul-Kristensen, 2001, s. 2-12). Han beskriver, at man kan
bruge testene til at ”skelne de raske fra de syge” men ikke til at påvise mindre ændringer i den
dynamiske stabilitet (Enoch, 2004, s. 43).
Testene er under stadig udvikling og er i undersøgelsen ikke præcist udført som beskrevet i
Flemming Enochs afhandling og artikel pga. efterfølgende ændringer. Af denne årsag er der
til undersøgelsen blevet udformet en testprotokol (bilag 4).
3.8.
Begrundelse for valg af JOBA Core Trainer
En af udfordringerne ved træning af motorisk kontrol af lumbalcolumna, er at det for mange
patienter er svært at aktivere de lokale stabiliserende muskler isoleret. Processen kræver ofte
ydre feedback i form af ultratralydsscanning af TA under aktivering, biofeedback og anden
form for terapeutisk guidning (Hides, Richardsen, Hodges, 2004, s.208-219). Behovet for øget feedback kan
resultere i at træningsintensiteten falder og det kan have betydning for aktiveringen af og
rekruttering til de lokale stabiliserende muskler.
27
Vi har læst artikler om personer med LBP som oplevede smertelindring ved ridning (Haurum,
Rasmussen, Brodda, Andresen, 1999, s. 18-24).
Vores diskussion gik på, at bevægelserne rytteren bliver
udsat for gennem ridning, aktiverer de stabiliserende muskler i trunkus, og at de gentagende
bevægelser har indvirkning på mobilisering og muskelaktivering omkring columna. Vi søgte
derfor en træningsmaskine der efterlignede hestens bevægelser. Vi kontaktede en dansk
forhandler af JOBA Core Trainer med henblik på at låne en maskine og indgik et samarbejde
(Bilag 7). Forhandleren stillede to JOBA Core Trainer af modeltypen EU6441 til rådighed for
undersøgelsen. Ligeledes blev der indgået et samarbejde med en fysioterapeutisk klinik (bilag
8) hvor træningsmaskinerne blev placeret og hvor interventionen foregik.
Træningsmaskinen bevæger sig i 8 – tals bevægelser. Vi antog at træningen på maskinen
forbedrede den motoriske kontrol i lumbalcolumna gennem øget aktivitet og proprioception af
de lokale stabiliserende muskler.
3.9.
Udarbejdelse af testprotokol og træningsprotokol
Forud for interventionen blev der udarbejdet en grundigt beskrivende testprotokol, som
dannede baggrund for udførelse af start- og sluttests. Testprotokollen tog udgangspunkt i en
afhandling (Enoch, 2004, s. 43) og en artikel (Enoch et.al., 2001, s. 2-12) skrevet af Flemming Enoch, to
bachelorprojekter omhandlende de dynamiske stabilitetstest(Andersen, Björnsson, Gad, 2011; Andersen,
Markvardsen, Vestergaard, 2008) samt
instruktion og undervisning af kontaktpersonen (bilag 4).
Derudover blev der udarbejdet en træningsprotokol ud fra best practise, som blev udleveret til
patienterne (bilag 5). Denne træningsprotokol tog udgangspunkt i litteraturen og den nyeste
viden omkring træning af motorisk kontrol af lumbalcolumna. Hver øvelse er illustreret med
billeder, som viser pro - og regression af øvelser for kontrol af fleksion, ekstension og
rotation. På baggrund af den biomekaniske analyse, antog vi at bevægelserne i de forskellige
planer, ville bidrage til øget motorisk kontrol, som ville kunne udfordres gennem
progressionsøvelserne. Alle øvelser i træningsprotokollen tog udgangspunkt i at patienterne
skulle kunne opretholde neutralstillingen under træningen.
Træningsprotokollen indeholder sikkerhedsvejledning, betjeningsvejledning og beskrivelse af
neutralstilling. Ligeledes indeholder træningsprotokollen en træningsdagbog, hvor patienterne
skulle dokumentere træningen og notere hvordan de havde det før og efter træningen (Bilag
6).
28
3.10. Præsentation af patienter
Tabel 3. Af tabellen fremgår de 5 patienters køn, alder, beskæftigelse, rygdiagnose og hvad de
modtager af anden sideløbende behandling.
Patient A
Patient B
Patient C
Patient D
Patient E
Køn
Kvinde
Kvinde
Kvinde
Kvinde
Kvinde
Alder
64 år
48 år
73 år
71 år
63 år
Pensionist
Tidligere:
kontor arbejde
Arbejdsløs
Tidligere:
sygeplejerske
Pensionist
Tidligere:
Økonom +
vikar i
børnehave
Pensionist
Tidligere:
Laborant
Rygdiagnose
Osteoporose sammenfald
Discus
prolaps L4L5
Artrose i
lumbal
columna
Artrose i
lumbal +
cervikal
columna
Førtidspensionist
Tidligere:
kontor arbejde
Osteoporose
Muskelgigt
Anden
sideløbende
behandling
Osteoporosehold
Træning på
ryghold og
trænings maskiner
Behandling
af hø. knæ
Træning efter
apopleksi +
balancehold
Arbejde
Osteoporosehold
3.10.1. Patient A
A er en kvinde på 64 år kendt med osteoporose siden 2007. Hun er pensioneret og bor med
sin mand. Tidligere arbejdede hun på kontor.
I vinteren 2005 gled hun på isen. Hun slog sit haleben og mærkede et smæld i ryggen. Siden
da har hun døjet med smerter og ubehag i lænden. Hun har ingen kognitive forstyrrelser og
har en god forståelse for sin egen situation, hvor hun gør meget for at mindske smerterne.
De seneste måneder har hendes primære problem været udstrålende smerter til højre balle og
lyske. Hun har tidligere modtaget individuel behandling for netop disse problemer. I dag
selvtræner hun på træningsmaskiner, går på pilates- og osteoporosehold, samt svømmer og
går ture. Til dagligt er hun ikke voldsomt påvirket af smerterne, men er besværet ved enkle
ADL-aktiviteter som kan ses i PSFS.
Hendes mål med deltagelse i interventionen er mindskede smerter.
29
3.10.2. Patient B
B er en 48-årig kvinde som har haft tiltagende smerter i lænden siden december 2010 og i
april 2011 fik hun en discus prolaps under et løft, med let afficering af venstre sides 5.
nerverod L4 – L5. Hun har tidligere haft paræstesier anteriort på crus samt nedsat styrke.
Hun har på nuværende tidspunkt smerter i højre balle og føler træthed i lænden. Derudover
har hun en fornemmelse af, at have mistet styrke i underekstremiteterne. Hendes gener
forværres ved trappegang, rengøring og er værst ved støvsugning.
B har været sygemeldt fra sit arbejde som sygeplejerske siden april 2011. I forbindelse med
sin sygemelding er hun, sideløbende med den fysiske træning, begyndt hos en psykolog.
B er yderst motiveret for at slippe af med hendes gener og vende tilbage til arbejde. Hun
svømmer, deltager på ryghold og træner i motionscenter flere gange ugentligt.
3.10.3. Patient C
C er en 73årig pensioneret kvinde, der tidligere har arbejdet som økonom og efterfølgende
som vikar i en børnehave og på et fritidshjem. Af fritidsinteresser har hun håndarbejde og
træning, hvor hun i fem år har gået til zumba, pilates og trænet i klinikkens træningscenter.
Rygsmerterne er kommet gradvist gennem årene og diagnosen artrose i lumbalcolumla er
stillet af egen læge. Cs rygsmerter er lokaliseret lumbalt og thorakolumbalt med overvejende
smerter i venstre side.
Ud over hendes rygsmerter har hun for 3 – 4 mdr. siden fået fjernet menisk og brusk i højre
knæ.
C får sideløbende fysioterapeutisk behandling af højre knæ samt ryg, og har modtaget
behandling for ryggen gennem de sidste 5 år. Som et led i behandling af hendes rygsmerter
modtog hun i starten individuel træning, men træner nu på hold og alene i træningscenteret.
Hendes rygsmerter er kommet gradvist med årene, og hun har lært at leve med det. Hun føler
sig ikke begrænset i hverdagen, og hun har ingen forventning om, at interventionen vil bedre
hendes rygsmerter.
Hun tager smertestillende medicin enkelte gange løbet af ugen i form af panodiler.
30
3.10.4. Patient D
D er en 71årig pensionist der tidligere har haft job som laborant.
Hun fik for ca. fem år siden stillet diagnosen artrose i lumbal - og cervikalcolumna på
baggrund af røntgen. Rygsmerterne begyndte for otte år siden og startede med smerter ved
foroverbøjninger og når hun skulle rejse sig.
I februar 2011 fik D en apoplexi med venstresidig udfald. Ydermere lider hun af søvnapnø.
Af individuel behandling modtager hun opfølgende træning hos fysioterapeuten og træner på
balancehold pga. apoplexi. Som led i rygbehandlingen styrketræner og cykler hun i klinikkens
træningscenter. Sideløbende går hun som nævnt ovenfor til dans og vandgynmastik 2 gange
ugentligt.
Hun vil gerne kunne stå op i længere tid og vaske op uden at få ondt i ryggen. Hendes
forventninger til JOBA Core Trainer er at maskinen laver en jævn bevægelse og er mindre
belastende for ryggen end cykling.
D tager ikke smertestillende medicin mod hendes rygsmerter, men modtager kolesterol – og
blodtrykssænkende medicin.
3.10.5. Patient E
E er en 63-årig kvindelig efterlønsmodtager, men har arbejdet som kontorassistent hele livet.
Hun er diagnosticeret med muskelgigt og har været i prednisolonbehandling for dette.
Som følge heraf har hun siden 2008 også været i behandling for osteoporose.
E angiver at have haft tiltagende smerter i lænden over mange år og røntgenundersøgelse
viser moderate artroseforandringer thorakolumbalt med let degeneration af 5. discus
intervertebrale.
Hun har indtil for 1 måned siden modtaget fysioterapeutisk behandling og deltager nu på
ostoporosehold.
Hendes hverdag er besværet under husligt arbejde, samt når hun skal ud af sengen. Derudover
lider hun af igangsætningssmerter tidligt på dagen og natlige smerter. I sin fritid nyder hun
havearbejde og gåture.
E er medicineret i forhold til muskelgigt og tager desuden NSAID.
Ved deltagelse i interventionen håber E at opleve smertedæmpning.
31
3.11. Fælles forløbsbeskrivelse
Ved 1. møde blev patienterne introduceret til interventionen. Hver patient fik optaget
anamnese og udfyldte NRS, RMQ-Patrick og PSFS. Efterfølgende blev de testet i de 4
dynamiske stabilitetstests. Til slut blev de introduceret grundigt til JOBA Core Trainer ud fra
trænings- og sikkerhedsprotokollen. Denne træning blev noteret som 1. træningsgang i
træningsdagbogen.
Hver træningssession varede 15 minutter. Hastighed og træningsøvelser blev løbende proeller regredieret individuelt i forhold til patients niveau.
Den studerende var til stede ved 1. og 2. træningssession. De efterfølgende 2
træningssessioner trænede patienterne alene på JOBA Core Trainer, med de udvalgte øvelser.
Derefter fulgte den studerende patientens træning hver mandag i 4 uger. Her afprøvede de i
fællesskab pro- og regressionsøvelserne fra træningsprotokollen så øvelserne passede til den
enkelte. Den studerende observerede og nedskrev løbende feltnotater (bilag 9), hvori
patientens udsagn om træningen indgik.
3.12. Individuelle forløbsbeskrivelser
I det følgende beskrives de individuelle forløbsbeskrivelser for de 5 patienter.
3.12.1. Patient A
Gennem hele forløbet har A haft et højt niveau af kompliance, og hun har været villig til at
afprøve mange træningsøvelser. Ved hver supervision afprøvede A nye øvelser hvor
hensigten var at afprøve træningsøvelserne. Hun trænede med øvelserne minimum 3
træningssessioner i træk.
Tabel 4. Skematisk fremstilling af patient As pro- og regression gennem interventionsforløbet
Uge 1
Uge 2
Uge 3
Uge 4
Session
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hastighed
2
3
3
3-4
4
4
4
Antal
forskellige
øvelser
(variation)
0
3
3
3
3
3
3
3 og
5
3
3 og
5-6
3
3 og
6
3
3 og
6
3
3 og
6-7
3
32
Tilvænningsfase
A brugte enkle træningssessioner på at vænne sig til træningsmaskinens bevægemønster. Den
1. træningssession var en introduktion til maskinen, hvor hun startede på en lav hastighed.
Hun angav at sidde skævt mod højre, og blev instrueret i at kunne mærke begge sædeknogler
mod træningsmaskinen. Det observeredes at A hyperlordoserede, og det blev besluttet at hun
skulle træne med sædet tiltet bagud, for at skabe neutralstilling i columna. Feedback fra et
rullespejl hjalp hende til at sidde korrekt. Hendes rygsmerter kunne mærkes, men hun fortalte
at det var på en ”behandlende måde”. Efter den 1. træningssession, mærkede A at de kendte
udstrålende smerter var mindsket og A sagde at træningen havde en ”positiv effekt” i lænden.
Ved 2. træningssession havde A vænnet sig til maskinen. Efter et par minutter blev
hastigheden øget fra 2 til 3 da det, ved observation, vurderedes at hun kunne arbejde indenfor
neutralzonen ved øget hastighed. Den studerende vurderede, at hun kunne klare en let
progression i træningen, hvor tre af de letteste øvelser blev gennemgået.
Progressionsfase
Gennem resten af interventionsforløbet blev træningen kontinuerligt progredieret enten i
hastighed eller øvelsesvalg. Hun fortalte efter hver træning at kunne mærke ”positiv effekt”,
men følte 2 gange ubehag og smerter. Kun ved en enkelt øvelse måtte hastigheden regredieres
fordi der blev fremkaldt kendte udstrålende smerter. Hastigheden fremgår af skemaet ovenfor.
Under interventionen nedjusterede A anden træning.
Ved den superviserede træning i uge 3 angav A, efter at have trænet med øvelse 3, at hendes
smerter i højre balle og lyske var tilbagevendende. Det blev besluttet at beholde øvelsen
endnu en uge, men at regrediere hastigheden fra 5 til 3, for at finde ud af om tilvænning og
nedsat tempo ville mindske smerterne.
Ugen efter beskrev A at de udstrålende smerter stadig blev fremkaldt, men at de var ikke lige
så markante. Ved sidste superviserede træning i uge 4, blev øvelse 3 skiftet ud med øvelse 4,
da øvelse 3 fortsat fremkaldte smerter. De sidste træningssessioner med øvelse 4, beskrev hun
som værende ”behageligere” og ”lettere” at udføre.
I slutningen af uge 3, begyndte A at mærke ubehag omkring hendes sædeknogler. Hun var
steget fra 5-6 i hastighed og hastigheden blev sat ned til 5, for at finde ud af om det var den
øgede friktion mod sædet der fremkaldte ubehaget. A angav at det hjalp.
33
3.12.2. Patient B
B har været engageret i træningen og har forholdt sig kritisk til interventionen og
træningsøvelserne. Hun angav at træningsformen er monoton og kedelig og havde et behov
for udfordring ved at variere træningsøvelserne ofte. Bs første reaktion ved afprøvning af
maskinen var at træningen ”ser sjov og akavet ud”.
Tabel 5. Skematisk fremstilling af patient Bs pro- og regression gennem interventionsforløbet
Uge 1
Uge 2
Uge 3
Session
1
2
3
4
5
6
7
8
Hastighed
Antal
forskellige
øvelser
(variation)
1-3
3
3-5
3
5-6
3
5-7
3
5
4
5
4
5-7
2
5-7
4
Uge 4
9
10
11
12
5
5-7
6
5-7
4
5-7
4
5
Tilvænningsfase
Den første uge af træningsforløbet øgede B gradvist hastigheden fra 1 – 7.
Ved 1. træningssession angav B at sædet på maskinen var skævt. Det bemærkedes, at hun sad
skævt på maskinen således, at hun i frontalplanet hældte til venstre side. Ved brug af et
rullespejl blev hun korrigeret så hun sad korrekt på træningsmaskinen.
B angav at stigbøjlerne generede hendes skinneben hvorfor hun gennem hele
interventionsforløbet trænede uden stigbøjler.
Træningsmaskinens sæde blev tiltet bagud idet hun sad med et forøget lændesvaj.
Efter 1. session angav B at have smerter i højre side af lænden, svarende til 2 på NRS. Den
studerende vurderede at smerterne var muskulær træthed pga. korrektionen i frontalplanet.
Efter 2. og 3. session noterede B i træningsdagbogen at hun følte sig træt i lænden og fik
hovedpine efter træningen.
B fortalte at hun op til interventionsstart gradvist havde øget hendes træningsmængder, for at
slippe ud af sygdomsforløbet. Den øgede træningsmængde lindrede dog ikke Bs smerter. I
samråd med hendes fysioterapeut blev den øvrige træning nedjusteret under
interventionsforløbet. Allerede ved den efterfølgende supervision var hendes score på NRS
faldet fra 1 til 0. Hun fortalte endvidere at hun havde det bedre i ryggen.
Progressionsfase
Ved supervision i uge 2 havde B fundet, at en hastighed omkring niveau 5 føltes tilpas.
34
Der blev eksperimenteret med hastighederne. Hastigheder under 5 føltes for langsomme og
ved hastigheder over 7, bevægede maskinen sig rykvis fremfor i en glidende bevægelse, når
den nåede ud i den forreste position.
Ved 2. supervision var hendes siddestilling i frontalplanet forbedret, men hun hældte stadig en
anelse til venstre side. Ved hjælp af et spejl og anvisning om at have lige meget vægt på
sædeknuderne, korrigerede hun sin siddestilling.
Ved udførsel af øvelse 1 (bilag 5) måtte hastigheden nedjusteres for at sikre kvalitet i øvelsen.
Under progressionsfasen angav B 3 gange, at have en murrende fornemmelse i hendes venstre
gluteal region efter endt træning. Hun angav også, at når hun havde trænet på JOBA Core
Trainer, ved hastigheder hurtigere end 5, fik hun ondt i sæderegionen bilateralt af at sidde på
maskinen.
Generelt savnede B noget målbart i træningen. Hun syntes at træningsformen var kedelig.
Hun fornemmede ingen smertelindring efter træningen men syntes at hun ved ADL aktiviteter var blevet bedre til at kontrollere lænden.
3.12.3. Patient C
C var motiveret for træningen, og nysgerrig efter hvad JOBA Core Trainer kunne. Hun havde
ingen forventninger til at træningsmaskinen kunne fjerne hendes smerter. Cs reaktion på
træningsmaskinen var, at bevægelsen var ”underlig men en sjov træningsform”.
Tabel 6. Skematisk fremstilling af patient Cs pro- og regression gennem interventionsforløbet
Uge 1
Uge 2
Uge 3
Uge 4
Session
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hastighed
Antal
forskellige
øvelser
(variation)
1
2
1
2
1
2
1
3
1
3
1
3
1-2
3
1-2
3
1-2
3
2
3
11
12
3
2-3
3
2
Tilvænningsfasen
C havde en tilvænningsfase på 3 uger, hvorefter træningen og hastigheden blev progredieret.
C valgte ved første træningssession at placere fødderne i underlaget, da hun følte sig usikker
på træningsmaskinen. Hun følte at hun var ved at falde af, og det var tydeligt at hun var
anspændt i kroppen. Ved anden træningssession følte C sig mere sikker på maskine og tog
stigbøjlerne i brug.
35
I starten af træningsforløbet følte C, at hun sad skævt på træningsmaskinen. Det observeredes
at C sad skævt til venstre, men efter at have korrigeret siddestillingen, fornemmede C stadig at
sidde skævt. Den studerendes overvejelser gik på, at Cs venstre side var mindre stærk da
smerterne var værst i ve. side af columna. Ligeledes sad C med en hyperlordoseret
lumbalcolumna, og da sædet tiltes tilbage beskrev hun straks at dette føles bedre for ryggen.
Den studerendes overvejelser gik på, at da columna placeres inden for neutralzonen, kan C i
denne position bedre opretholde neutralstillingen.
I starten af interventionen beskrev hun, at hendes ryg inden træning føles som den plejede,
med moderat smerte. Efter træningen følte hun at have mere ondt i ryggen end inden
træningen.
C havde i starten svært ved at kontrollere øvelserne da hun fulgte maskinens rykvise
bevægelser i stedet for at udføre dem langsomt, primært gældende for fleksion.
C fortalte i uge 2 at hun gennem de sidste to døgn havde haft voldsomme smerter i ryggen, og
mente dette skyldtes en forkert bevægelse udført i pilatestræning. Smerterne var værst hen
over lænden og gik ned i hø. lår. Træningen på JOBA Core Trainer forværrede ikke
smerterne. Inden træning havde C smerter i hø. side af ryggen og hen over lænden. Efter
træningen beskrev C at have det bedre i ryggen, men rygsmerterne vendte efterfølgende
tilbage.
Progressionsfasen
C progredierede træningen gradvist gennem interventionen, og beskrev at hun havde færre
smerter under træningen. Dette vedblev kort efter træningen, men smerterne kom igen efter et
stykke tid.
C fik større kontrol under udførelse af øvelser. Hun udførte ikke længere fleksionsøvelserne
rykvist i takt med maskinens bevægelser, hvilket var mindre belastende for columna. Under
træningsforløbet øgede C hastigheden, og beskrev at hun kunne mærke en større belastning i
columna. Det krævede mere muskelkraft og bevidsthed for at holde ryggen ret. Progressionen
medførte ikke smerter eller ubehag.
36
3.12.4. Patient D
D var gennem hele interventionen meget glad for træningen på JOBA Core Trainer. Hendes
apoplexi med venstresidig udfald gjorde det svært at inddrage øvelser med venstre
overekstremitet (OE).
Tabel 7. Skematisk fremstilling af patient Ds pro- og regression gennem interventionsforløbet
Uge 1
Uge 2
Uge 3
Uge 4
Session
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hastighed
Antal
forskellige
øvelser
(variation)
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
2
3
2
3
2
3
Tilvænningsfasen
D havde ved de første træningssessioner svært ved at holde balancen på træningsmaskinen.
Hun havde svært ved at sidde i neutralstilling og holde trunkus oprejst, idet hun faldt sammen
i fleksion. Hun blev instrueret i at sidde korrekt ift. lodlinjen. Hun skulle lade sig bevæge af
træningsmaskinen og samtidig stabilisere lumbalcolumna og opretholde neutralstillingen.
Under 2. træningssession observerede den studerende, at D sad med en hyperlordose i
lumbalcolumna, og valgte at tilte sædet bagud, således at D sad i neutralstilling. Denne
stilling føltes bedre i ryggen, og gav hende en bedre siddende balance. Ligeledes oplevede
hun ”en mindre svien i ryggen” efter justering af sædet. D angav at hun sad skævt, og ved
observation bagfra så den studerende, at D sad med vægtfordeling mod venstre. Overvejelser
gik på, at vægtfordelingen kunne skyldes rygsmerterne eller hendes apoplexi med venstresidig
udfald. D blev gentagende gange instrueret i lige vægtfordeling ved repositionering.
D havde en tendens til at spænde op i arme, ryg og skulder pga. den nedsatte balance. Det
øgede rygsmerterne og hun benyttede sig derfor af håndtaget. Hun blev instrueret i at placere
hænderne på låret hvorefter hun slappede mere af og fik mindre ondt i ryggen. Den
studerendes overvejelser gik på, at den opspændte muskulatur omkring columna øgede
rygsmerterne og hun holdt derfor igen for bevægelserne.
37
Progressionsfasen
I tredje træningsuge udtrykte D at hun oplevede at have fået en bedre siddende balance og sad
mere lige.
Ved 7. og 12. træningssession øgede D træningsmængden til 30 min. og havde mod
slutningen af disse to sessioner skruet hastigheden op på 7 – 9. D fortalte at den øgede
træningsmængde og hastighed gav hendes god og behagelig fornemmelse i ryggen.
Generelt gennem hele træningsforløbet havde D en træthedsfornemmelse i ryggen efter
træningen på JOBA Core Trainer. Træningen forværrede ikke Ds rygsmerter. Hun havde
oftest en behagelig fornemmelse og mindre svien i ryggen under og efter træningen.
De gange D trænede på JOBA Core Trainer uden anden supplerende træning, vendte
smerterne i ryggen først tilbage da hun kom hjem.
D havde svært ved at udføre øvelserne for rotation gennem hele interventionsforløbet. Det
vurderedes at kunne skyldes hendes apoplexi med venstresidig udfald. D havde et meget
begrænset bevægeudslag over venstre OE. Det gjorde, at hun kompenserede med rotation af
columna når venstre arm f.eks. skulle føres frem og tilbage.
3.12.5. Patient E
E udtrykte at træning på JOBA Core Trainer var ”afslappende og rar for ryggen” både under
og efter træningen. Hun inddrog bevidst mange øvelser for at variere træningen. E trænede
under interventionsforløbet 3 gange mindre end de andre deltagere. Fraværet var oplyst fra
begyndelsen.
Tabel 8. Skematisk fremstilling af patient Es pro- og regression gennem interventionsforløbet
Uge 1
Uge 2
Uge 3
Uge 4
Session
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hastighed
Antal
forskellige
øvelser
(variation)
2
3
2
4
2
7
2
8
2
10
2
10
2
11
-
2-4
11
2-4
11
-
-
Tilvænningsfase
Tilvænningsfasen varede lidt over en uge og var karakteriseret ved, at E gradvist øgede
sværhedsgraden af øvelserne. Hun blev instrueret i øvelse 4, 8 og 14 pga. øvelserne enkelthed.
Ved 1. og 2. supervision sad E og lænede sig mod højre og måtte korrigeres ved brug af et
spejl.
38
I denne periode følte hun sig ”træt i lænden” både før og efter træningssessionerne.
Ved 2. supervision fokuserede den studerende på at E skulle udføre øvelserne med kvalitet,
idet hun selvstændigt havde progredieret antallet af træningsøvelser fra 3 til 7.
Progressionsfase
Ved 3. supervision blev det vurderet, at E kunne udføre de tidligere instruerede øvelser med
kvalitet.
Hun havde på egen hånd inddraget flere øvelser fra træningsprotokollen og kunne udførte de
fleste af øvelserne med korrekt kontrol af ryggen. Hun udførte mange af øvelserne for hurtigt,
og blev instruerede i at udføre dem langsommere for at øge hendes bevidsthed om at arbejde
indenfor NZ.
Progressionsfasen var karakteriseret ved at E havde en korrekt siddestilling i frontalplanet, og
at hun kunne kontrollere lænden under et stort antal af øvelserne.
Endvidere angav E at være træt i lænden før træningen, men efter endt træning havde hun det
rart i lænden. E fortalte at den smertelindrende effekt aftog kort tid efter træningen.
39
4. Resultater
I dette afsnit præsenteres resultaterne PSFS, RMQ-Patrick, NRS og DST. Resultaterne er
præsenteret enten i skemaer eller i søjlediagrammer, der indeholder patienternes resultater
samlet.
4.1.
Patient Specific Functional Scale
PSFS er opstillet i tabellen nedenfor, for at sammenholde resultaterne ud fra hver patients 3
selvvalgte aktiviteter.
Tabel 9. Tabellen skal læses horisontalt fra venstre mod højre. Under hver aktivitet er angivet
to tal adskilt af ”/”. Det første tal angiver scoren ved starttest og det sidste tal angiver scoren
ved sluttest.
Patient
Aktivitet 1
Aktivitet 2
Aktivitet 3
A
Sidde ved PC i 60 min
Score start/slut
2/7
Løfte balje med
vasketøj
5/5
Klippe hæk i 1 meters
højde
6/6
B
Cykle
Støvsugning
Trappegang
Score start/slut
7/7
5/8
5/7
C
Stå i 30 min
Sove på ryggen
Score start/slut
2/5
0/2
Foroverbøjning ex
mad i ovnen
4/2
D
Cykle i 1. gear
Løbe til bussen
Stå ud af sengen
Score start/slut
8/8
0/0
6/5
E
Støvsugning
Ligge på ryggen
Komme ud af sengen
Score start/slut
5/3
2/3
2/3
Ud fra skemaet ses det, at alle patienter har problemer med aktiviteter i fleksion såsom
støvsugning, cykling, komme ud af sengen og at klippe hæk i 1 meters højde.
Sammenlignes scorerne fra start- og sluttests ses der overordnet ingen markante forbedringer.
Dog ses der forbedringer i nogle af aktiviteterne og ved andre ses der forværring. Eksempelvis
ses det at C har forbedret sig i aktivitet 1 og 2, hvorimod aktivitet 3 er forværret. A og B viser
ingen forværring, hvorimod der hos de øvrige patienter ses forværring i én aktivitet.
40
4.2.
Roland Morris Questionnaire – Patrick
RMQ-Patrick
Patrick er opstillet i et søjlediagram, for kunne sammenligne ændringer i resultaterne,
hos den enkelte patient. Generelt ses
RMQ-Patrick
Patrick
der ingen markant forbedring eller
forværring hos nogle aaf patienterne.
20
15
15
forværring, og
13
12
10
10
5
5
D er den der har oplevet størst
17
16
5
6
Resultater ved
starttest
Resultater ved
sluttest
2
0
A er den der har oplevet størst
forbedring.
En ændring på 3 point vil vise en
klinisk relevant forskel, hvorfor det
kun er hos A og D der kan måles en
reel ændring i deres funktionsniveau.
Fig. 3. Søjlediagram over spørgsmål i RMQ-Patrick
RMQ Patrick besvaret med ”ja”. Tallene over søjlerne
viser antal spørgsmål besvaret med ”ja”. Y-aksen
aksen angiver antal spørgsmål besvaret med
”ja”, og X – aksen angiver patienten.
4.3.
Numerisk Rangskala
NRS er opstillet i et søjlediagram hvor patienternes smerter ved start – og sluttest er angivet.
Resultaterne er et gennemsnit af de tre spørgsmål, jævnfør beskrivelsen af NRS under
materiale og metodeafsnittet.
Resultaterne viser en generelt
10
NRS
mindre smerteintensitet ved scori
scoring
8
på NRS. A har oplevet størst
6
smertelindring. Diagrammet viser
4
2
Smerte ved
starttest
0
Smerte ved
sluttest
at ingen af patienterne i
interventionen har oplevet
forværrede smerter.
Fig. 4. Søjlediagram over resultaterne af NRS. Y – aksen angiver smertens intensitet fra 0 –
10, og X – aksen angiver
iver patienten.
41
4.4.
Dynamiske stabilitetstests
Som det fremgår af diagrammet er der sket en forbedring af den dynamiske stabilitet hos 3 ud
af 5 patienter. Ud fra resultaterne er Ds
5
4
3
2
1
0
DST før og efter
intervention
stabilitet forringet, hvor hun ved starttest
har to positive tests og ved sluttest tre.
Positive tests
før
intervention
Hos A ses den største forbedring. Hun
Positive tests
efter
intervention
kun at have en ved sluttest.
går fra at have 4 positive ved starttest til
Fig. 5. Søjlediagrammet viser antallet af positive tests for DST ved start – og sluttest. Y –
aksen angiver antal af positive test, og X – aksen angiver patienten.
Nedenstående tabel uddyber resultaterne for hver enkelt patients test af DST ved start – og
sluttest. Tabellen viser en gennemsnitlig beregning af 5 udførte forsøg for genfinding af
neutralstilling, prone knee flexion (PKF), backward rocking (BR) og bent knee fall out
(BKFO).
Tabel 10. Skematisk fremstilling af resultaterne for DST. ”+” angiver at testen er positiv, ”-”
angiver at testen er negativ og ”XX” betyder at testen ikke kunne gennemføres pga. smerte
eller udtrætning.
Testperson
A
B
C
D
E
Starttest
3/11
Sluttest
5/12
Starttest
3/11
Sluttest
5/12
Starttest
4/11
Sluttest
5/12
Starttest
3/11
Sluttest
5/12
Starttest
7/11
Slut-test
2/12
+
(0.64)
(0.38)
+
(1.12)
(0.48)
+
(0.5)
(0.28)
+
(1.08)
+
(1.02)
+
(0.66)
(0.38)
PKF
(0.26)
(0.32)
+
(1.14)
+
(0.56)
+
(0.6)
(0.4)
(0.4)
(0.34)
+
(1.5)
+
(0.96)
+
(0.62)
(0.42)
(0.2)
(0.46)
+
(1.9)
+
(1.98)
+
(1.26)
(0.46)
- (0.36)
BR
+
(0.64)
BKFO
(højre)
+
(0.84)
+
(0.52)
xx
+
(0.64)
+
(0.84)
+
(1)
(0.32)
+
(0.52)
+
(1.52)
+
(1.76)
BKFO
(venstre)
+
(1.1)
(0.36)
+
(1.06)
+
(0.64)
xx
+
(0.56)
(0.24)
+
(0.74)
+
(1.34)
+
(1.44)
Test-dage
DST
(>0,5)
Genfinde
Neutralstilling
42
I tabellen nedenfor er patienternes udsagn og notater fra feltnotaterne opsat i kategorier.
Kategorierne er opstillet ud fra vores forskningsspørgsmål, og er inddelt således at deres
udtalelser kan sammenlignes. Patienternes udsagn og notater fra feltnotaterne diskuteres under
resultatdiskussionen.
Tabel 11. Skematisk fremstilling af patienternes udsagn og notater opsamlet gennem
feltnotater.
A
Tvivler på at det
mindsker
smerterne.
Syntes det var en
dejlig
træningsform.
Har det godt efter
træningen.
Er blevet
opmærksom på
sin egen holdning
B
B mangler noget
målbart med
træningen
kedelig, monoton
træningsform.
Patienten synes at
man ser ”lidt sjov og
akavet ud” ved
træningen.
C
Har ikke fået
flere smerter i
ryggen
Giver fokus på
holdningen
under og efter
træning
Mærker
træningsømhe
d. Bedst med
træning i
centeret. Sjovt
at prøve
D
Det har
været godt.
Behagelig
træningsfor
m,
E
Rart/afslappende
under og
umiddelbart efter
træningen.
Vurdering
af trænings
– øvelserne
Man skulle
koncentrere sig
for at lave dem
korrekt.
Lettilgengængelige.
Benøvelser var
sværest –
krævede balance
Trænet i for
kort tid til at
kunne beskrive
ændringer
Gode
øvelser.
Svære at
udføre pga.
apoplexi.
Fokus på at
rette sig op
Øvelse 5,6 og 7
er farlige fordi
man kan falde af
maskinen hvis
man har
problemer med
balancen.
Mange af
øvelserne er de
samme
Trænings –
maskinen
som
supplement
i beh. og
træning
Bør bruges ved
individuel
behandling eller
selvtræning
For mange
træningsøvelser at
forholde sig til.
Øvelserne ligner
hinanden (eks. Er
øvelse 1-3 den
samme bare
progressionen af
samme øvelse)
B bryder sig ikke om
øvelse 10 fordi hun
tænker at den kan
være skadelig for
ryggen.
B føler ikke at der er
en effekt i ryggen
ved at skulle sidde
på maskinen og
udføre armøvelserne.
B tænker at
maskinen passer
bedre til ældre, svage
eller handicappede.
Ja, kan ikke
skade. Flere
øvelser ellers
bliver det
kedeligt.
Ja, kan
anvendes i
behandling.
Godt pga.
maskinens
bevægelser
for ryggen
og muskulaturen. Kan
anvendes til
børn
Fordele og
ulemper
ved
Træner
koncentrationen
Stigbøjlerne generer
skinnebenene
Ved hastigheder over
Fordele: Fokus
på holdningen
Ulemper: ikke
Fordele:
Dejligt at
sidde på
E tænker at
maskinen passer
fint til personer
med LBP men
synes ikke at hun
selv har følt en
ændring gennem
interventionen.
E får ondt/bliver
muskeltræt de
dage hvor hun
også styrketræner
på hold.
Maskinen er nem
og simpel at
betjene.
Træningen
på JOBA
Core
Trainer i
interventionsforløbet
43
maskinen
niv. 7 bliver
bevægelsen ikke
flydende i sædets
forreste position.
Maskinen er nem at
betjene.
alle øvelser er
gode, især
benøvelser er
svære
maskinen,
behagelig
træning
Ulemper:
Hård sadel,
håndtag
irriterende
det klaprer
ved højere
hastighed
Trænings –
instruktion
God og forståelig.
Kunne godt bruge
ekstra supervision
i starten.
Kunne ikke have
gjort det uden
træningsprotokol.
Fint med forklaring
om lodlinie.
Instruktion
hver uge eller
hver 14. dag
for at tjekke og
supervisere
træning., mest
i starten
Godt med
instruktion i
starten –
finde
rytmen,
undgå at
træne
forkert, godt
at blive
rette,
inspiration
til nye
øvelser
Selvstændig
træning
Svært at vide om
A gjorde det
korrekt. Spejl var
en god hjælp.
kedelig, monoton
træningsform.
B synes at man ser
”lidt sjov og akavet
ud” ved træningen.
Brugte spejl og
så lige frem
Brugte
bogen ved
tvivl om
udførelse af
øvelserne,
mærker efter
om hun
sidder
korrekt.
Pro – og
regression
af
træningen
Progredierede når
hun følte sig klar
og det gik godt,
samt ved
vurdering fra
studerende.
Ændrede
selvstændigt på
hastighed og prøvede
forskellige øvelser
for at få udfordring
og variation.
Efter få
træningssessioner
føltes hastighed 1-3
for langsomme.
Progression
efter 3. gang
pga. balancen
og efter
tilvænning.
For at
udfordre sig
selv
Andet
Ideelt kun at
bruge denne
maskine, eller
skrue ned for
anden træning
ved siden af.
Tilpas.
Ændrede
hastigheden for at
få mere variation
i træningen.
Inddragede
mange øvelser –
ellers blev det for
ensformigt.
44
5. Diskussion
5.1.
Metodediskussion
5.1.1. Diskussion af resultatmål
Vi har valgt at benytte PSFS, RMQ-Patrick og NRS, som alle er standardiserede tests og
vurderede til at være både reliable og valide målemetoder. PSFS og RMQ-Patrick er
spørgeskemaer til patienter med muskuloskeletale problemer og RMQ-Patrick er udarbejdet
specifikt til patienter med LBP. Det gør spørgeskemaerne anvendelige og relevante for vores
patienter.
Udover RMQ-Patrick, PSFS og NRS, valgte vi at benytte de DST, for at iagttage en eventuel
ændring på KFA-niveau. Disse tests er nogle af de få kendte test der måler den dynamiske
stabilitet i lumbalcolumna og benyttes dagligt i praksis. I Flemming Enochs afhandling (2004)
viser resultaterne at testene har acceptabel intertesterreliabilitet, og en rimelig
intratesterreliabilitet. Den blot rimelige intratesterreliabilitet beskrives at kunne skyldes en
unøjagtig testprocedure (Enoch, 2004, s.41). Testene blev i samme afhandling forsøgt validerede. I
afhandlingen beskrives at testene ”bør korreleres med andre parametre for yderligere test af
validiteten” (Enoch, F. 2004 s.2). Der bliver dog beskrevet at testene, trods den manglende validitet,
kan ”skelne de raske fra de syge” (Enoch, F. 2004 s.43), og vi er bevidste om at validiteten af DST
skal underbygges med nye studier.
De oprindelige testprotokoller for DST er under stadig udvikling, og testene som anvendes i
praksis er modificeret i forhold til de oprindelige. Det gør at intertesterreliabiliteten forringes.
Vi er ikke rutinerede i at udføre DST hvorfor vi har prøvet at højne reliabiliteten ved at
udarbejde en testprotokol, der viser den præcise udførsel af DST (bilag 4). Den er sammensat
på baggrund af klinikkens udførsel og undervisningen vi fik af vores eksterne kontaktperson.
Derudover har vi inddraget elementer fra to tidligere bachelor projekter som arbejdede med
dele af testene (Andersen, Björnsson, Gad, 2011; Andersen, Markvardsen, Vestergaard, 2008).
DST har været brugbar i vores case rapport, for at se om der skete en individuel ændring i
løbet af interventionen. Trods den manglende validitet og vores beskedne kliniske og
praktiske erfaring, valgte vi at inddrage DST, men forholder os kritiske til resultaterne.
Hvis der var mulighed for et længere projektforløb, kunne vi have opnået mere erfaring
gennem afprøvning af vores testprotokol i et pilotprojekt. Dette ville styrke reliabiliteten
markant.
45
5.1.2. Diskussion af kildemateriale
I vores opgave anvendes og refereres der primært til litteratur skrevet af en mindre gruppe
forskere, Panjabi, O’Sullivan, Hides, Hogdes, Richardson og Jull. Under søgning af materiale
sås et mønster hvor forskerne refererer til egne og andre studier, der teoretisk underbygger
deres forskning. Den omfattende mængde af litteratur omhandlende neuromotorisk kontrol er
skrevet af relativ få forskere og teoretikere. Trods omfattende forskning inden for området,
benyttes og refereres der stadig til ældre viden, det vil sige viden tilbage fra 1992. Det kan
diskuteres om forskerne forholder sig kritisk til egne og andres studier, og vi har stillet os
kritiske overfor litteraturen. Få andre forskere som f.eks Lederman (2008) har forholdt sig
kritisk til og udfordret teorigrundlaget og træningskoncepterne som er udarbejdet af
Queenslandgruppen (Lederman, 2008. s. 84-98).
Trods dette har vi valgt at benytte teorierne bag konceptet om dynamisk stabilitet som
baggrund for denne case rapport, pga. den brede accept og anvendelse i fysioterapien.
5.1.3. Diskussion af træningsprotokol
Det var en fordel at have udarbejdet en detaljeret træningsprotokol, således at patienterne
kunne se illustrationer af øvelserne ved selvtræning. Træningsprotokollen satte ligeledes en
ramme for interventionsforløbet, der betød at patienterne trænede ud fra et fælles
udgangspunkt, og gjorde det overskueligt at foretage ændringer. Samtidig satte
træningsprotokollen også visse begrænsninger ift. variation af øvelser. Forslag til ændringer i
træningsprotokollen beskrives i resultatdiskussionen side 47.
5.1.4. Diskussion af materialet
Ofte diagnosticeres og klassificeres patienter med CLBP udelukkende ud fra tegn og
symptomer. Den bagvedliggende årsag til de kroniske rygsmerter identificeres ikke. Derfor er
behandlingen eller træningen af diagnoserne ofte upræcis, hvilket resulterer i ringe outcome
(Elvey, O’Sullivan, 2004, s. 482-483).
Vi ønskede at vurdere JOBA Core Trainer som supplement i behandling og træning til
personer med CLBP. Vi havde begrænset indflydelse på udvælgelsen af patienterne til
interventionen, idet den eksterne kontaktperson stod for udvælgelsen. Vores kriterier for valg
og fravalg tillod at inddrage patienter med forskellige diagnoser inden for CLBP. Variationen
og antallet af patienter gør at vi ikke kan udtale os om hvilken type patient, der ville have
størst gavn af træning på JOBA Core Trainer. Det kræver en mere fokuseret gruppe, hvor
46
patienterne er klassificerede i subgrupper. Ud fra vores intervention kan vi kun komme med
anvisninger ud fra best practise, der viser hvordan man kan træne på JOBA Core Trainer.
5.2.
Resultatdiskussion
5.2.1. Diskussion af resultatmål
Som tidligere beskrevet skal der ved PSFS være en minimumscore på 3 i en enkeltstående
aktivitet eller på mindst 2 for gennemsnittet af samtlige aktiviteter, før der er tale om klinisk
relevant ændring (Westaway, Stratford, Binkley, 1998, s. 336).
Ud fra resultaterne fremgår det at A oplevede en forbedring på 4 point ved aktivitet 1, hvor
aktiviteten er stillesiddende arbejde foran computeren i 60 min. Ændringerne kan ikke
tilskrives træningen på JOBA Core Trainer, idet A under interventionsforløbet fik ny
kontorstol ved computeren. Vi mener derfor at ændringen i funktionen skyldes forskellige
faktorer deriblandt kontorstolen frem for interventionen.
En anden patient som udviser klinisk relevant ændring i PSFS er C. Hun angiver forbedring
ved aktivitet 1, stillestående aktivitet i mere end 30 min. C har ikke angivet at have foretaget
ændringer ift. træning eller anden aktivitet under interventionsforløbet. Det kan tænkes at
træningen på JOBA Core Trainer har øget udholdenheden og rekrutteringen af den lokale
stabiliserende muskulatur omkring lumbalcolumna (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). Samtidig
udtrykker C at træningsforløbet har givet hende et øget fokus på holdningen, hvilket kan
overføres til den stående aktivitet.
Ved RMQ-Patrick er der tale om klinisk relevant ændring, når der kan beskrives en ændring
på 3 points.
A havde en klinisk relevant ændring på 3 points. Sideløbende med interventionsforløbet
begyndte A at svømme 1 gang ugentligt ved siden af den vanlige træning. Den ændrede
træningsform og – mængde kan være medvirkende til at hun oplevede en forbedring ved
aktiviteterne angivet i RMQ-Patrick. En anden årsag til forbedringen kan skyldes hendes
positive syn på træningsformen, som har bidraget til et højt niveau af kompliance. Den
information A har fået, kan derfor have givet hende en bedre forståelse for træning af ryggen,
med øget fokus på hendes holdning. Det kan tænkes at A har overført det øgede fokus på
holdningen til hverdagsaktiviteterne. Dette kan også have haft indflydelse på hendes ændring i
RMQ-Patrick.
Ud fra resultaterne ses det at D havde en forværring på 5 point. Ved starttesten bad D om at få
spørgeskemaet læst op. Den studerende måtte under oplæsningen lægge vægt på at
spørgsmålene var relateret til hendes kroniske rygsmerter og ikke hendes hemiplegi. Ved
47
sluttest udfyldte D selv spørgeskemaet. Den mulige årsag til forværring kan skyldes en
målefejl, idet D kan have forstået spørgeskemaet anderledes, og kan have inddraget hendes
konkurrerende lidelse, i stedet for udelukkende at relatere spørgsmålene til rygsmerterne.
Ifølge Kovacs (2008) er en minimums scoringsforskel i NRS på 1 klinisk relevant. En
scoringsforskel på 2 anses for at være en stor forbedring. Vi vælger i vores case rapport at
patienterne skal have en ændring på minimum 2, før vi anser det som en reel ændring i
smerteniveau.
I skemaet over NRS i resultatafsnittet ses det at A er den eneste, hvor der ses en reel ændring i
angivelse af smerte. A angiver en forbedring på 3 points. Hendes øgede funktionsniveau, ud
fra PSFS og RMQ-Patrick, kan tænkes at hænge sammen med den positive ændring i
smerteniveau. Idet smerteinhibering på sigt siges at nedsætte tværsnitsarealet af mm. Multifidi
(Richardson, Hodges, Hides, 2004, s. 122), tænker vi at smertenedsættelsen kan have påvirket patientens
øgede fyring af motor units og øget tværsnitsareal, gennem øget aktivitet.
A er den patient der viser størst forbedring ved DST. Hun startede med at være instabil ved 4
positive tests ud af 5, og endte med at være positiv i 1 ud af de 5 tests. Forbedringen af den
motoriske kontrol kan skyldes øget proprioception (O’sullivan, 2004, s. 312) og aktivering af de dybe
lokale stabiliserende muskler (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14; Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26 ). Dette kan
betyde at hun under udførelse af DST er blevet bedre til at kontrollere neutralstillingen i
fleksion og rotation.
Hos C ses ligeledes en forbedring i DST, hvor hun er gået fra 4 til 2 positive tests. Hun
beskriver i feltnotaterne at hun er blevet mere opmærksom på sin holdning, og sørger for en
mere opret holdning i hverdagen. Derfor tænker vi at Cs forbedring i DST også skyldes øget
proprioception.
D er den eneste af de 5 patienter, hvor der ses forværring i DST. Af resultaterne fremgår det,
at den største forværring ses ved BKFO venstre. Idet hun har venstresidig hemiplegi, antager
vi at hendes muskler i venstre side udtrættes hurtigere. Inden sluttest benyttede D JOBA Core
Trainer. Det kan have medført udtrætning af den venstresidig lokale stabiliserende
muskulatur, da hun gennemførte sluttestene.
Flemming Enoch beskriver i sin afhandling, at DST ikke er valide nok til at opfange små
ændringer i den dynamiske stabilitet ((Enoch, 2004, s. 42). De ændringer som fremgår i
resultatskemaet for DST, er alle ændringer på 0,5 cm eller under, og vi mener derfor at det er
48
svært at vurdere en reel ændring i den dynamiske stabilitet hos patienterne. Sideløbende med
interventionen har patienterne modtaget vanlig træning og behandling, hvilket betyder at vi
ikke kan tilskrive ændringerne interventionen.
5.2.2. Diskussion af patienternes siddestilling på JOBA Core Trainer
Ud fra feltnotaterne ses et mønster hvor alle patienter under tilvænningsfasen sad skævt i
frontalplanet på træningsmaskinen. A, B, C og D havde alle forinden forsøget unilateralt
symptomudfald. Det tænkes, at det kan hænge sammen med en ændret proprioception, et
kompensatorisk bevægemønster eller en kombination af begge pga. de unilaterale
symptomudfald. Ds siddestilling er ydermere påvirket af hendes hemiplegi, hvilket kan være
en anden årsag til at hun sad skævt på træningsmaskinen.
E angav at hendes rygsmerter var placeret centralt. Hun har gennem flere år været påvirket af
smerter. Det kan ligeledes være medvirkende til at mm. multifidi er atrofieret, hvilket har
betydning for proprioception (O’sullivan, 2004, s. 312). Proprioceptionen er vigtig for at kunne
opretholde en siddende neutralstilling.
5.2.3. Diskussion af øvelsesprogression
Progressionen blev justeret ift. patienternes formåen og de havde forskellige fysiske
udgangspunkter forud for interventionen.
B progredierede hurtigst i hastighed. Det kan sammenholdes med at hun var den yngste af alle
patienterne og havde forud for interventionen et højt aktivitetsniveau. Derfor mener vi at hun
havde et højere udgangspunkt end de andre patienter. Sideløbende trænede hun på ryghold
som involverede træning af den motoriske kontrol, og var aktiv inden for svømning og
styrketræning. B var også den der havde haft smerter i kortest tid, i alt ca. 7 måneder, og
angav laveste smerteniveau på NRS ved starttest. Dette kan være en anden årsag til den
hurtige progression i hastighed. Derfor antager vi at hun ikke er påvirket af central
sensitivering i samme grad som de øvrige patienter (Moseley & Hodges, 2004, s. 215-218).
C og D gennemgik den mindste progression i hastigheden og antallet af øvelser per session.
Hos D kan den langsomme progression skyldes balanceproblemer og nedsat koordination pga.
hendes apopleksi med venstresidig udfald. C havde ligeledes nedsat balance. Begge patienter
var undersøgelsens ældste deltagere på 71 og 73 år, hvilket kan være en forklaring på deres
nedsatte balance (Beyer, 2008, s.249). C og D var også dem der havde mindst samlet ændring i DST.
Det kan tænkes at det lille antal af progressionsøvelser der blev inddraget, samt en langsom
hastighed på maskinen, medførte en tilsvarende lille fremgang i den motoriske kontrol. Dog er
det vigtigt at tage i betragtning at C under interventionen fik justeret sin træning pga.
49
tilbagefald i smerter. Derudover var D yderligere udfordret ved træningen, pga. hendes
apopleksi med venstresidig udfald samt nedsat balance.
5.2.4. Patienternes vurdering af træningen på JOBA Core Trainer
Patienterne angiver at træningen er kedelig og savner variation i øvelserne. B beskrev at
træningen var monoton og kedelig og manglede noget målbart. C beskrev at træningen bliver
kedelig når der kun blev trænet med tre øvelser pr. træningssession. E syntes at mange af
øvelserne lignede hinanden, og inddrog i træningen flere øvelser for at den ikke blev
ensformig.
I dag er en fysioterapeutisk intervention karakteriseret ved at patienterne forventer at blive
inddraget i beslutningsprocessen (Hagen, Herbert, Jamtvedt, Maed, 2008, s. 20). Rammerne for
træningsprotokollen betød, at patienterne ikke havde meget indflydelse på træningen. Gennem
deres udsagn og vurderinger blev de inddraget i beslutningsprocessen omkring pro - og
regression. Træningen kunne have været mere varieret hvis det var tilladt for patienterne at
modificere og tilpasse øvelserne. En større variation kunne have gjort træningen mere
spændende og derigennem skabe øget motivation for træning på JOBA Core Trainer.
Det er vigtigt at inddrage motiverende elementer, hvis JOBA Core Trainer skal fungere som
supplement i rygtræning. Vi fokuserede på at patienterne skulle kontrollere bevægelsen ved at
holde lumbalcolumna i neutralstillingen. At tillade kombinerede og dynamiske bevægelser af
ryggen kunne tænkes at have gjort træningen mere varieret og overførbar til
hverdagsaktiviteter.
En anden måde hvorpå vi kunne have progredieret træningen er øget vægtbelastning (Lund,
Bjørnlund, Sjöberg, 2010, s. 183).
Et eksempel herpå er øvelse 4 for rotationen hvor man kan inddrage
elastikker. Elastikken er placeret mellem hænderne og armene holdes strakt foran kroppen.
Når den ene arm føres tilbage udspændes elastikken og den ydre belastning øges. Dette stiller
større krav til de stabiliserende lokale muskler for at kunne stabilisere lumbalcolumna i
rotation.
Producenten af JOBA Core Trainer kunne videreudvikle træningsmaskinen og gøre det muligt
at vælge mellem forskellige bevægemønstre og bevægeudslag. Dette ville være en anden
måde at tilgodese ønsket om variation og udfordring.
50
5.2.5. JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling
Hvis man tænker at JOBA Core Trainer skal anvendes som supplement i almen
rygbehandling, kan det diskuteres om det skal være før eller efter anden træning. Patient A, C
og D angav at de fik øget fokus på at opretholde neutralstillingen efter træningen.
Vi søger ikke at udtrætte den lokale stabiliserende muskulatur men i stedet at øge den
motoriske kontrol og fokus på neutralstillingen. Ud fra vores tanker om at JOBA Core Trainer
træner den motoriske kontrol i lumbalcolumna, skulle træningen på JOBA Core Trainer
forefinde inden anden træning. Dette tænkes at kunne øge fokus på neutralstillingen, som kan
overføres til efterfølgende træning.
Hos A og B erfarede vi at deres øvrige træning måtte nedjusteres under interventionen for at
undgå overtræning. C og E oplevede en øget træthed i ryggen efter træningen på JOBA Core
Trainer. C pointerede derfor at man bør nedjustere anden træning. På baggrund af disse
erfaringer, bør det ved implementering af JOBA Core Trainer overvejes om den øvrige
træningsmængde skal ændres, for at undgå overtræning (Larsson, 2008, s. 108-110).
6. Perspektivering
Ud fra best practise har vi følgende anvisninger til hvordan træning på JOBA Core Trainer til
patienter med CLBP kan se ud.
På nuværende tidspunkt er der ift. udviklingen af JOBA Core Trainer og dertilhørende
træningsprogram ikke udført tilstrækkelig arbejde til at vi vil anbefale at inddrage
træningsmaskinen som supplement i træning og behandling til personer med CLBP. Det
kræver yderligere arbejde der kan påvise en større ændring eller effekt ved anvendelse af
træningsmaskinen. Vi er bekendt med et enkelte studie (Wolkodoff, u.å) og et enkelt
bachelorprojekt (Christensen, Dam, Schrøder, Sørensen, 2008) der afprøver
træningsmaskinen på to patienter med apoplexi. Der er således lavet udviklingsarbejde, der
endnu ikke er færdigudviklet.
Ønsker klinikstedet at anskaffe sig en JOBA Core Trainer er vores anbefalinger:
-
Kan anvendes til patienter hvor fokus er opretholdelse af neutralstilling i
lumbalcolumna
-
Træningsprogram der giver mulighed for variation af øvelser
-
Før træning bør patienten modtage en grundig instruktion og undervisning i lodlinjen
-
Nedjustering af anden træning bør overvejes
-
Løbende fysioterapeutisk supervision mhp. korrekt pro – og regression samt
øvelsesvalg
51
Inden for fysioterapi er det vores pligt at forholde os kritiske til de mange træningsredskaber
der løbende bliver produceret og markedsført. Det kræver en lang udviklingsproces for at
kunne dokumentere effekten og fastsætte evidensen af en ny træningsmaskine.
I forlængelse af denne case rapport, foreslår vi en større serie af case rapporter hvor
patienterne subklassificeres og udelukkende er diagnosticeret med motor control impairment,
hvor patienten har nedsat motorisk kontrol (O’Sullivan, 2005, s. 245). Interventionsforløbet skal
foregå over længere tid for derved bedre at kunne påvise en eventuel ændring. Efterfølgende
kunne det være interessant at udføre et RCT – studie for derigennem at påvise effekt og
evidens.
Andre patientgrupper der kunne tænkes at have gavn af JOBA Core Trainer kan være
personer med svære balanceproblemer, dissemineret sklerose, børn med cerebral parese og
patienter med apoplexi der har nedsat core stability. Vores overvejelser omkring fremtidig
anvendelse til rygpatienter er gået på patienter med movement impairment, hvor patienterne
er bange for at bevæge ryggen. Denne patientgruppe skal lære at turde bevæge ryggen normalt
igen, hvor fokus gennem træning med JOBA Core Trainer kunne være bevægelighedstræning.
Det kunne tænkes at JOBA Core Trainer ville være hensigtsmæssig idet bevægelserne er
forudsigelige og patienten selv kan justere hastigheden.
52
7. Referenceliste
Airaksinen, O., Hildebrandt, J., Mannion, A. F., Ursin, H., Brox, J. I., Klaber-Moffett, J.,... Staal, J. B.
(2004). European Guidelines for the management of Chronic Non-specific Low Back Pain
(s.1-207). Lokaliseret d.6. november 2011 på:
http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf
Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A., Sørensen, L. V. (2005). Case rapport: En grundbog i
praksisformidling (1. udg.) København: Munksgaard Danmark
Andersen, B., Hovmand, B. (2010). Motorisk udvikling, kontrol og læring. I: Lund, H., Bjørnlund, I.
B., Sjöberg, N. E. Basisbog i Fysioterapi (s. 123-149) København: Munksgaard Danmark
Andersen, A.S., Markvardsen, J., Vestergaard, M. S. (2008). Neutralstilling i lumbalcolumna hos
raske personer: et intertester reliabilitetsstudie af to fysioterapeutstuderendes evne til at
finde neutralstillingen hos raske personer & undersøgelse af raske personers evne til at
reproducere en stilling i lumbalcolumna. Sjælland: CVU Øresund. Bachelorprojekt i
fysioterapi.
Andersen, P. J., Björnsson, J. A., Gad, K. P. (2011) Neuromotorisk kontroltest Bent Knee Fall Out
korreleret med isoleret aktivering af m. transversus abdominis – en tværsnitsundersøgelse.
Sjælland: University College Sjælland. Bachelorprojekt i fysioterapi
Beyer, N. (2008). Problemstillinger i forbindelse med aldring. I: Beyer, N., Lund, H., Klinge, K.
Træning; i forebyggelse, behandling og rehabilitering (249-261). København: Munksgaard
Danmark
Birkler, J. (2005). Videnskabsteori: En grundbog (1. Udg.) København: Munksgaard Danmark
Bojsen – Møller, F. (2008). Bevægeapparatets anatomi. (12. udg). København: Munksgaard Danmark
Christensen, L. B., Dam, J., Schrøder, T., Sørensen, M. D. (2008, 19. August) Lav-intensitets
vibrationstræning. Nordjylland: University College. Abstrakt af bachelorprojekt Lokaliseret
d. 24. Oktober 2011 på: https://jsvpbl.ch/for/stud/Opgavebank/Bachelorprojekter/2009/University-College-Nordjylland/Lavintensitets-vibrationstraning/.
Comerford, M. J., Mottram, S. L. (2001). Functional stability re-training: principles and strategies for
managing mechanical dysfunction. Manual Therapy, vol. 6(1), 3-14.
53
Comerford, M. J., Mottram, S. L. (2001). Movement and stability dysfunction – contemporary
developments. Manual Therapy, vol. 6(1), 15-26.
Costa, L. O. P., Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Herbert, R. D., Refshauge, K. M., McAuley,
J. H., Jennings, M. D. (2009). Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain: A
Randomized Placebo-Controlled Trial. Physical Therapy, vol 89(12), 1275-1286
Donnelly, C., Carswell, A. (2002). Individualized outcome measures: A review of the literature. The
Canadian Journal og Occupational therapy, vol. 69, 84-94
Elvey, R., L., O’Sullivan, P., B. (2004). A contemporary approach to manual therapy. I: Boyling, J.
D., Jull, G. A. Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 471-493).
England: Churchill Livingstone.
Enoch, F. (2004). Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af
Lumbalcolumna. Odense: Syddansk Universitet. Afhandling i master i rehabilitering
Enoch, F., Kjaer, P., Elkjaer, A., Remvig, L., Juul-Kristensen, B. (2011). Inter-examiner
reproducibility of tests for lumbar motor control. BMC Musculoskeletal Disorders, 12, 1-11
Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G, Herbert, R. D., Refshauge, K. (2006). Specific
stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: A systematic review. Australian Journal of
Physiotherapy, vol 52, 79-88
Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, R. D., Refshauge, K., Herbert, C. G, Hodges, P. W. (2009).
Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with
chronic low back pain. Lokaliseret d. 17. november 2011:
http://bjsm.bmj.com/content/early/2009/05/26/bjsm.2009.061515
Hagen, K. B., Herbert, R., Jamtvedt, Mead, J. (2008) Evidensbaseret praksis (1. udg). København:
Munksgaard Danmark
Hansen, H. (2011, 7. december). Numerisk Rangskala. Lokaliseret d. 6. december 2011 på:
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala/
54
Hansen, H. (2011, 7. december). Roland Morris Questionnaire – Patrick. Lokaliseret d. 5. december
2011 på: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Roland-MorrisQuestionnaire-/RMQ-Patrick-/).
Hansen, H. (2011, 7. december). Vurdering. Lokaliseret d. 5. december 2011 på:
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Roland-Morris-Questionnaire/RMQ-Patrick-/Vurdering/
Haurum, M., Rasmussen, J. O., Brodda, F., Andresen, P. N. (1999). Et intensivt
stabilitetstræningsprogram, inklusiv rideterapi, ved kroniske lænderygsmerter: En
pilotundersøgelse. Nyt om forskning, vol. 8(2), 18-24
Hides, J. (2004). Joint injury. I: Richardson, C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for
lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of
Low Back Pain (s. 119-127). England: Churchill Livingstone
Hides, J., Richardson, C., Hodges, P. (2004). Local segmental control. I: Richardson, C., Hodges, P.,
Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for
the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 185-220). England: Churchill
Livingstone
Hides, J., Stanton, W., Mendis, M., Sexton, M. (2011). The relationship of transversus abdominis and
lumbar multifidus clinical muscle tests in patients with chronic low back pain. Manual
Therapy, vol 16, 573-577.
Hodges, P. (2004). Abdominal mechanism and support of the lumbar spine and pelvis. I: Richardson,
C., Hodges, P., Hides, J. Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor
Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 40-46). England:
Churchill Livingstone
Kjøller, M., Juel, K., Kamper-Jørgensen, F. (2007), Muskel- og skeletsygdomme I: Kjøller, M., Juel,
K., Kamper-Jørgensen, F. Folkesundhedsrapporten 2007 (s. 101-115) Odense: Statens
institut for folkesundhed
Klenz, H. (2010, 23. august). Etiske retningslinjer: Relationen mellem fysioterapeut og patient.
Lokaliseret d. 3. December 2011 på: http://fysio.dk/org/Hovedbestyrelse/Udvalg/EtiskUdvalg/Etiske-retningslinjer/Relationen-mellem-fysioterapeut-og-patient/
55
Koch, M. B., K, Davidsen, M., Juel, K. (2011). DE SAMFUNDSMÆSSIGE OMKOSTNINGER VED
RYGSYGDOMME OG RYGSMERTER I DANMARK. København: Statens institut for
folkesundhed. Folkesundhedsrapport. Lokaliseret d. 7. November 2011 på: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/de_samfundsmæssige_omkostninger_ved_rygsygdom_og_rygsmert
er_i_danmark.pdf
Kovacs, F. M., Abraira, V., Royuela, A., Corcoll, J., Alegre, L., Tomás, M.,…Mufraggi, N. (2008).
Minimum detectable and minimal clinically important changes for pain in patients with
nonspecific neck pain. BMC Musculoskeletal Disorders vol. 9(43), 1-9
Kowalchuk, H. K., Jennings, S., Richardson, G., van Vliet, D., Hefford, C., Abbott, J. H. (2011) The
Patient-Specific Functional Scale: Psychometrics, Clinimetrics, and Application as a Clinical
Outcome Measure. J Orthop Sports Phys Ther. (Abstract). Lokaliseret d. 15. November 2011
på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22031594
Larsson, B., (2008). Konsekvenser af overtræning inden for idræt. I: Beyer, N., Lund, H., Klinge, K.
Træning; i forebyggelse, behandling og rehabilitering (s.107-115). København: Munksgaard
Danmark
Lederman, E. (2008) The myth about core stability. Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol.
14, 84-98
Lund, H., Bjørnlund, I. B., Sjöberg, N. E. (2010) Basisbog i Fysioterapi (1. udg). København:
Munksgaard Danmark
Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K. (2010).
Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen – en medicinsk
teknologivurdering (s. 1-160). København. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 7. November
2011 på: http://www.sst.dk/publ/Publ2010/EMM/Ondt_i_ryggen/MTV_ondt_i_ryggen.pdf
Macedo, L. G., Maher C. G., Latimer, J., McAuley, J. H. (2009). Motor Control Exercise for
Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. American Physical Therapy
Association, vol 89(1), 9-25.
Maribo, T. (2004, marts). Vurdering af Roland Morris Spørgeskema til vurdering af funktionsniveau
hos patienter med Low Back Pain. København: Danske fysioterapeuter: Projekt
Måleredskaber. Lokaliseret d. 5. december 2001 på: http://fysio.dk/upload/graphics/PDFfiler/Maaleredskaber/RMQ_vurdering.pdf).
56
Maughin, E. F., Lewis, J. S. (2010). Outcome measures in chronic low back pain. EUR Spine J, vol.
19, 1484-1494
Moseley, G. L., Hodges, P. W., (2004). Chronic pain and motor control. I: Boyling, J. D., Jull, G. A.
Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 215-239). England: Churchill
Livingstone.
O’Sullivan, P. (2005), Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive
movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy vol 5.,
242-255.
O’Sullivan, P. B. (2004). ‘Clinical instability’ of the lumbar spine: its pathological basis, diagnosis
and conservative management. I: Boyling, J. D., Jull, G. A. Grieve’s modern manual
therapy: The Vertebral Column (s. 311-331). England: Churchill Livingstone.
Panasonic (u.å). Den nye måde at opnå et stærkt muskelkorset. Lokaliseret d. 10. November på:
http://www.carerelax.dk/picture/upload/JOBAdansklille.pdf
Panjabi, M. M. (1992). The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction,
Adaptation, and Enhancement. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 5(4) 383-389.
Panjabi, M. M. (1992). The Stabilizing System of the Spine. Part II. Neutral Zone and Instability
Hypothesis. Journal of Spinal Disorders & Techniques, vol 5(4), 390-396.
Panjabi, M. M. (2003). Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and
Kinesiology, 13. 371-379.
Richardson, C., Hides, J. (2004). Principles of the ´segmental stabilization´ exercise model. I:
Richardson, C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A
Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 175-184) .
England: Churchill Livingstone.
Richardson, C., Hides, J. (2004). Stiffness of the lumbopelvic region for load transfer. I: Richardson,
C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor
Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 77-92). England:
Churchill Livingstone
57
Shephard, H. J., og Carr, R. B. (2010) Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance
(2.udg.). England: Churchill Livingstone
Sindhu, B. S., Shechtman, O., Tuckey, L. (2011). Validity, Reliability, and Responsiveness of a
Digital Version of the Visual Analog Scale. Journal of hand therapy, vol. 24, 356-364.
Spørgeskemaer om columnas funktion (u.å). Lokaliseret 10.oktober 2011 på:
http://www.spoergeskemaer.dk/spoergeskemaer-om-columnas-funktion
Sundhedsstyrelsen (1999). MTV om ondt i ryggen. Lokaliseret d.7. november på:
http://www.sst.dk/publ/Publ2010/EMM/Ondt_i_ryggen/MTV_ondt_i_ryggen.pdf
Vlaeyena, J. W. S., Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic
musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, vol. 85, 317-332.
Wallwork, T. L., Stanton, W. R., Freke, M., Hides, J. A. (2008). The effect of chronic low back pain
on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Manual Therapy, 14, 496-500
Westaway, M. D., Stratford, P. W., Binkley, J. M. (1998). The Patient-Specific Functional Scale:
Validation of lts Use in Persons With Neck Dysfunction. Journal fg orthopeadic & Sports
Physical Therapy, vol 27(5), 331-338
WHO (2003). The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium. Lokaliseret
d.17. November 2011 på: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_919.pdf
WMA Declaration of Helsinki (2008). Ethical Principles for Medical Research Involving Human
Subjects (1-5). Finland: Helsinki. Lokaliseret d. 8. December 2011 på:
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/
Wolkodoff, N. (u.å) The Fitness Effects of A Horseback Riding Machine Combined with A Dietary
Modification Program: An Eight-Week Study. Lokaliseret d. 28. Oktober 2011 på:
http://ftp.amtsoftware.com/Joba-Core-Trainer-Study.pdf
Wright, A., Zusman, M. (2004). Neurophysiology of pain and pain modulation. I: Boyling, J. D., Jull,
G. A. Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 155-174). England:
Churchill Livingstone
58
Bilag 1
Eksempel på søgematrix i litteratursøgningen:
Hvem
Hvad
Low Back Pain
Core Stability
Chronic Low Back Pain
Motor Control
Nonspecific low back pain Dynamic Stability
Multifidus
Transversus
Control impairments
Movement impairments
Intervention
Exercise
Training
Physiotherapy
Physical therapy
Manual therapy
Virkning
Pain
Disability
Studier
RCT
CT
Review
Functional
outcome
Limits: Engelsk, dansk, norsk, svensk
Eksempel på søgning hvor følgende artikel blev lokaliseret:
Macedo, L. G., Maher C. G., Latimer, J., McAuley, J. H. (2009). Motor Control Exercise for
Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys Ther. 2009; 89(1):9-25.
Nedenstående kombinationssøgning på www.pubmed.com gav et resultat på 14 artikler.
Af de 14 artikler blev 1 valgt til gennemlæsning.
59
Bilag 2:
Deltagerinformation
Vi vil spørge, om du vil deltage i vores forstående bachelorprojekt, der udføres af fysioterapeutstuderende fra
Professionshøjskolen Metropol. Vi ønsker at foretage en undersøgelse, i samarbejde med fysioterapeutisk klinik
XXX.
Før du beslutter, om du vil deltage, skal du fuldt ud forstå, hvad undersøgelsen går ud på, og hvorfor vi
gennemfører det. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation grundigt.
Undersøgelsen går ud på at afprøve en ny træningsmaskine som et muligt træningssupplement i behandling af
patienter med langvarige smerter i ryggen.
Ønsker du at deltage i undersøgelsen, bedes du underskrive og aflevere vedlagte samtykkeerklæring til din
fysioterapeut. Husk, at du har ret til betænkningstid, før du beslutter, om du vil underskrive
samtykkeerklæringen. Du er velkommen til at kontakte et familiemedlem, en ven eller en bekendt inden du
træffer beslutning om deltagelse i undersøgelsen.
Efterfølgende vil du blive kontaktet af en af de fysioterapeutstuderende.
Det er frivilligt at deltage i undersøgelsen. Du kan når som helst, og uden at give
en grund, trække dit samtykke tilbage, og det vil ikke få konsekvens for din videre
behandling.
I projektet vil vi teste JOBA – Core Trainer, på patienter med langvarige smerter i
lænden. JOBA – Core Trainer er en træningsmaskine som efterligner hestens
bevægelser og får musklerne omkring lænden til at arbejde under bevægelsen.
Formålet med undersøgelsen er, at vurdere træningsmaskinen, JOBA – Core
Trainer, som et supplement i behandlingen af personer med kroniske
lænderygsmerter.
Deltagelse i undersøgelsen er gratis og et supplement til din nuværende træning og
behandling. Du vil blive tilbudt 15 minutters træning 3 gange ugentligt i 4 - 6 uger.
Deltagelsen vil indebære:
Oplysninger op relevant persondata: alder, køn, arbejde, diagnose,
medicin, mm.
Udfyldelse af spørgeskema omhandlende evt. begrænsninger i forbindelse med dine rygsmerter.
Fysioterapeutisk test af lænderyg før og efter undersøgelsen. Testen foregår ved, at du bliver bedt om at
udføre bestemte bevægelser, hvor fysioterapeuten observerer, hvordan du bevæger lænderyggen.
15 min. træning 3 gange ugentligt i 4 – 6 uger.
Udfyldelse af trænings - og medicindagbog med få spørgsmål efter hver træningssession, ca. 5 min.
Til undersøgelsen søger vi i alt 6 personer. Du vil være tilknyttet en fysioterapeutstuderende, der sammen med
dig vil planlægge din træning de første par gange. Derefter vil den studerende supervisere din træning minimum
1 x ugentligt.
Alle oplysninger omkring dig og dine resultater i projektet vil være anonymiseret gennem hele forløbet, og vi er
som fysioterapeut studerende underlagt tavshedspligt.
Du vil modtage træning som supplerer din behandling på klinikken, og afprøvningen af dette træningsredskab vil
give fysioterapien viden om redskabets eventuelle plads i rygtræningen.
Nytten af træning på JOBA – Core Trainer er endnu ikke kendt. Der er ikke fra producenten oplyst evt.
bivirkninger af træningen.
Vi beder dig derfor om at fortælle, hvis du oplever problemer med dit helbred/ din ryg, mens undersøgelsen står
på. Hvis du mod forventning får øgede smerter i ryggen, kan du til en hver tid stoppe din deltagelse.
Undersøgelsens resultater vil blive offentliggjort på Vidensportalen PURE. Alle data vil blive slettet efter
bachelor eksamen jan 2011. Projektet forventes endeligt afsluttet d. 05.01.2012.
Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i
undersøgelsen, og at du føler dig rustet til at tage beslutningen om din eventuelle deltagelse. Vi beder dig også
om at læse det vedlagte materiale ”Forsøgspersonens rettigheder i et biomedicinsk forskningsprojekt”.
Hvis du vil vide mere om projektet, er du meget velkommen til at kontakte
Sarah Christiansen, Email: Sarahchr87@hotmail.dk, Tlf.nr.: 61378090
Med venlig hilsen Michael Dalsgaard, Tine Kjær Mortensen og Sarah Christiansen
Modul 14 studerende, Professions Højskolen Metropol
Den/de studerendes underskrift
60
Bilag 3
Informeret samtykke til deltagelse i bachelorprojekt
Undersøgelsens titel: Vurdering af JOBA – core trainer i træning og behandling af
patienter med langvarige rygsmerter
Erklæring fra forsøgspersonen:
Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og
ulemper til at sige ja til at deltage.
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at
miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.
Jeg giver samtykke til, at deltage i undersøgelsen og har fået en kopi at dette samtykkeark
samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug.
Forsøgspersonens navn:________________________________________________________
Dato:______________ Underskrift: ______________________________________________
Ønsker du at blive informeret om undersøgelsens resultat samt eventuelle konsekvenser for
dig?:
Ja_______ (sæt x)
Nej_______ (sæt x)
Erklæring fra den forsøgsansvarlige:
Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget.
Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning
om deltagelse i forsøget.
Den forsøgsansvarliges navn:___________________________________________________
61
Bilag 4
Testprotokol
Roland Morris Questionnaire – Patrick
Patient Specific Functional Scale
Numerisk rangskala
Dynamiske stabilitetstests
Fysioterapeutstuderende:
Michael Dalsgaard
Tine Kjær Mortensen
Sarah Christiansen
Pt. Id.:
Under indsamling af persondata angiver patienterne deres smerte ud fra numerisk rangskala.
Efterfølgende udfylder de Roland Morris Questionnaire – Patrick og Patient Specific
Functional Scale.
Der afsluttes med tests at patienternes dynamiske stabilitet af lumbalcolumna.
Testprotokollen gennemføres ved undersøgelsens start og slut.
Under træningsforløbet udfylder patienterne en personlig træningsdagbog.
Persondata
Alder:________________________
Køn: Sæt (x) Mand ___ Kvinde___
Arbejder som:______________________________________________________________________
Fritidsinteresse:_____________________________________________________________________
Hvad er din/dine rygdiagnoser:_________________________________________________________
Hvornår fik du stillet din rygdiagnose:___________________________________________________
Hvor lang tid har du haft ondt i ryggen:__________________________________________________
Hvordan begyndte din rygsmerte:_______________________________________________________
Fejler du andet:_____________________________________________________________________
Har du andre kroniske lidelser:_________________________________________________________
Anden sideløbende behandling:_________________________________________________________
Hvor lang tid har du modtaget individuel behandling hos din fysioterapeut:______________________
Må vi indsamle information omkring hvilken behandling du har modtaget hos din fysioterapeut?
Sæt x: Ja ___ Nej ___
Hvilken form for træning laver du som led i din rygbehandling?
Sæt (x) Holdtræning ___ Individuel træning ___
Hvad vil du gerne kunne som du ikke kan nu:_____________________________________________
Hvad vil du gerne være bedre til:________________________________________________________
Hvad forventer du med JOBA-træning:___________________________________________________
Modtager du smertestillende medicin mod dine lænderygsmerter? (Sæt x) Ja___ Nej___
Hvilken medicin modtager du?_________________________________________________________
Daglig dosis:_______________________________________________________________________
62
Numerisk rangskala
”På en skala fra nul til 10 hvor stærk er din smerte så lige nu? Nul betyder, at du ingen smerte har, ti er værst
tænkelig smerte”.
Ingen
Værst tænkelige
smerter
smerter
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Afkryds kun ét felt.
”På en skala fra nul til 10, hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn? Nul
betyder, at du ingen smerte har, ti er værst tænkelig smerte”.
Ingen
Værst tænkelige
smerter
smerter
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Afkryds kun ét felt.
”På en skala fra nul til 10, hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens? Nul betyder, at du ingen
smerte har, ti er værst tænkelig smerte”.
Ingen
Værst tænkelige
smerter
smerter
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Afkryds kun ét felt.
Roland Morris-spørgeskemaet
Når du har ondt i ryggen eller benene, er nogle af de ting, du plejer at gøre, måske blevet
mere vanskelige. Dette skema indeholder nogle sætninger, som folk med rygsmerter eller
bensmerter (iskias) har brugt til at beskrive sig selv med. Nogle af sætningerne skiller sig
måske ud, fordi de netop beskriver dig, som du har det i dag. Efterhånden som du læser
listen, skal du tænke på dig selv i dag. Når du læser en sætning, der beskriver, hvordan
du har det i dag, skal du sætte kryds ved Ja. Hvis den pågældende sætning ikke beskriver
din tilstand i dag, sætter du et kryds ved Nej.
Ja
Nej
1.
Jeg bliver hjemme det meste af tiden på grund af mit
rygproblem eller bensmerter (iskias)
2.
Jeg skifter ofte stilling i et forsøg på at gøre det behageligt
for ryg og ben
3.
Jeg går langsommere end sædvanligt på grund af mit
rygproblem eller bensmerter (iskias)
4.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias)
foretager jeg mig ikke nogle af de ting, som jeg sædvanligvis
gør i og omkring huset
5.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) bruger
jeg gelænderet, når jeg skal op ad trappen
6.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er jeg
nødt til at holde ved noget, når jeg skal op fra en lænestol
7.
Jeg kommer langsommere i tøjet end sædvanligt på grund af
mit rygproblem eller bensmerter (iskias)
8.
Jeg står kun op i kort tid på grund af mit rygproblem eller
bensmerter (iskias)
9.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) prøver
jeg at undgå at bukke mig eller at gå ned i knæ
10.
Jeg synes det er vanskeligt for mig at komme op fra en
lænestol på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias)
11.
Jeg har næsten hele tiden ondt i min ryg eller ben
63
12.
Jeg synes det er svært at vende mig i sengen på grund af mit
rygproblem eller bensmerter (iskias)
Ja
Nej
13.
Jeg har vanskeligt ved at tage mine sokker eller strømper på,
på grund af smerterne i ryg eller ben
14.
Jeg spadserer kun korte afstande på grund af mit rygproblem
eller bensmerter (iskias)
15.
Jeg sover mindre godt på grund af mit rygproblem eller
bensmerter (iskias)
16.
Jeg undgår tungt arbejde i og omkring huset på grund af mit
rygproblem eller bensmerter (iskias)
17.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er jeg
mere irritabel og i dårligt humør overfor folk end ellers
18.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) går jeg
langsommere op ad trapper end ellers
19.
Jeg bliver i sengen det meste af tiden på grund af mine rygeller bensmerter (iskias)
20.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er min
seksuelle aktivitet faldet
21.
Jeg bliver ved med at gnide på eller holde på de steder på
min krop, hvor det gør ondt eller er ubehageligt
22.
På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) laver
jeg mindre af det daglige arbejde i og omkring huset end,
hvad jeg ellers ville gøre
Jeg giver overfor andre folk ofte udtryk for bekymring over,
hvad der måske er ved at ske med mit helbred
23.
Patient Specifik Funktionel Status
Dato:______________
Instruktion
Kiropraktor/behandler læser op og udfylder spørgeskemaet. Efterfølgende overføres de 3 aktiviteter til ”Patient
Specifik Funktionel Status” på side 2 i Spørgeskemahæfte 2, der skal udfyldes af patienten den efterfølgende
dag.
Information til patienten
”Jeg vil bede dig finde 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på
grund af dit aktuelle problem”.
”Vurdér herefter, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på 0-10, hvor 0 er at være ude
af stand til at udføre aktiviteten, og 10 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før problemet opstod”.
• AKTIVITET 1:________________________________________________________________
Ude af stand til at udføre aktiviteten
I stand til at udføre aktiviteten
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
• AKTIVITET 2:________________________________________________________________
Ude af stand til at udføre aktiviteten
I stand til at udføre aktiviteten
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
• AKTIVITET 3:________________________________________________________________
Ude af stand til at udføre aktiviteten
I stand til at udføre aktiviteten
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
64
Dynamisk stabilitetstest
Anvendte tests: Neutralstilling, Prone knee flexion (PKF), backward rocking (BR) og bent knee fall out
(BNFO)
Formål med testene: For at kunne deltage i vores undersøgelse skal patienterne med kroniske lændesmerter
testes positiv i mindst en af de fire udvalgte tests for neuromotoriske kontrol. Der testes for evnen til at
opretholde en neutralstilling i lumbalcolumna.
Undersøgere: Modul 14. studerende; Michael Dalsgaard, Tine Kjær Mortensen og Sarah Christiansen
Testpersoner blev fundet ud fra følgende kriterier for valg og fravalg:
Kriterier for valg: Patienterne skulle være mellem 18 og 75 år gamle, og skulle have LBP, med eller uden
refererede bensmerter, i minimum 12 uger. De skulle i forvejen modtage behandling eller træningsvejledning for
deres lændesmerter. Ydermere skulle patienterne være instrueret i aktivering af TA. Minimum en af de fire tests
for dynamisk stabilitet skulle være positiv, for at indikere nedsat motorisk kontrol af lumbalcolumna. Alle
patienter skulle have forstået formålet med undersøgelsen og underskrive informeret samtykke.
Kriterier for fravalg: Patienterne i undersøgelsen blev ekskluderet ved spinal patologi eller mistanke herom,
rumopfyldende processer, cancer, infektion, fraktur, inflammatoriske sygdomme, graviditet, tidligere spinal
operation eller enhver form for kontraindikation for fysisk træning. Derudover blev de ekskluderet ved
tilstedeværelse af røde flag så som nedsat sensibilitet, nedsat kraft, nedsat refleks, akut tegn på prolaps og cauda
equina. De blev ligeledes ekskluderet ved akut og subakut LBP med varighed under 12 uger, alkohol og
stofmisbrug, manglende forståelse for formålet med undersøgelsen og hvis patienterne stod til mulig operation.
Redskaber: Der benyttes laser, kuglepen, cm-målebånd, pude, computer og briks.
Der er benyttet et selvnivellerende LASER-vaterpas af mærket Toolmate (type DT-905102) produceret af DT
Logistics. LASER-stregen producerer både en vertikal og horisontal linje. LASER-vaterpasset er stående på
trefod med justerbar højde og indbygget vaterpas. Som aflæsningsparameter benyttes markeringer med
kuglepen.
Test af neutralstilling
Introduktion af neutralstilling
”Neutralstilling er en hensigtsmæssig stilling for din lænd og din ryg. Det
er en midterposition i ryggen, hvor der er lav belastning på ryghvirvlerne,
og muskelaktiviteten er mest hensigtsmæssig. Neutralstillingen er et sted
midt i dit totale bevægeudslag i lænden, hvor du ingen eller færrest
stramninger mærker. ”
Udførelse:Patienten siddende på briks, med begge fødder i underlaget og
en knytnævebreddes afstand fra knæhase til briks. Patienten instrueres i at
udføre maksimal fleksion og ekstension af columna. Efterfølgende findes
neutralstilling. Behandler placerer hænderne på crista iliaca og mærker
bevægeligheden af fleksion og ekstension. Tommelfingrene føres vandret
ind mod columna og processus spinosi, dette niveau afmærkes med en
vandret streg, svarende til L4 niveau. Dette er 0 – punktet i PKF og BR.
Behandleren instruerer i og forklarer testen til patienten. Behandler
placerer patientens lænd i neutralstilling. Patienten instrueres i at huske
denne stilling mellem hvert forsøg. Derefter indstilles LASER-vaterpasset, så stregen går horisontalt igennem 0punktet. Patienten udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg. Deviationen fra 0-puktet noteres i
scoringsskema og gennemsnittet regnes ud.
Instruktion
”Du skal sidde på briksen så dine fødder har kontakt med gulvet.”
”Jeg hjælper dig med at placere din lænderyg i neutralstilling og sætter en streg med en kuglepen på din ryg.”
”Du skal først indtage en slapsiddende stilling, dvs. du skal falde sammen i rygsøjlen”
”Du skal nu indtage en overkorrigeret retsiddende stilling, hvor du svajer i lænden.”
”Disse er dine yderpunkter. Imellem disse to yderpunkter ligger din neutralstilling. Det er i den position hvor du
mærker mindst stramning, og om muligt skal du sidde med et let lændesvaj.”
”Den stilling du er i nu, skal du huske. Du skal genfinde denne stilling imellem hvert forsøg.”
”Når du mener du har fundet stillingen, skal du sige ”Nu er jeg i stillingen.”” Der måles
”Vi øver det 5 gange, derefter gentages det 5 gange hvor vi foretager en måling.”
”Husk stillingen. Er du klar?”
65
Test af PKF:
Udførelse: Fremliggende knæfleksion. Patienten er
fremliggende med lænden i neutralstilling med armene
ned langs siden.
Behandler fikserer let patientens pelvis med den ene hånd
på os sacrum. Derefter flekteres knæene, der mærkes efter
medbevægelighed af pelvis.
Behandleren instruerer i og forklarer testen til patienten.
Patienten instrueres i at holde neutralstillingen ved at
spænde op i m. transversus.
Lasermarkeringen skal kunne ses hen over ryggen.
LASER-vaterpasset indstilles, så det går vertikalt igennem
0-punktet. Knæfleksion skal udføres uden anteriort tilt af
pelvis. Behandler stopper med sine hænder TPs
knæfleksion ved ca. 110 grader.
Patienten udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg der noteres. Deviationen fra 0-punktet noteres i
scoringsskema og gennemsnittet regnes ud.
Instruktion:
”Du skal ligge på maven med benene let adskilte og armene ned langs siden.”
”Prøv at bøje begge ben så langt op du kan.”
”Du skal nu lave samme bevægelse uden at svaje i lænden, ved at spænde op i den nederste del af maven.”
”Den stilling du har i lænden nu, skal du holde, mens du bøjer knæene.”
”Du kan mærke på forsiden af dit bækken med dine fingre, hvis det bliver trykket ned i briksen.”
”Vi øver det 5 gange, derefter gentages det 5 gange hvor vi foretager en måling.”
”Når du mener du har fundet stillingen, skal du sige ”Nu er jeg i stillingen.””
”Jeg vil foretage en måling, mens du holder din stilling.” Der måles
”Husk stillingen. Er du klar?”
Test af BR:
Udførelse: Patienten er knæfirestående med 90 graders
fleksion i knæ-, hofte- og skulderled. Hænderne placeres fladt
i underlaget med skulderbreddes afstand, og knæene i
hoftebredes afstand. Patienten instrueres i at udføre maksimal
fleksion og ekstension af columna. Efterfølgende findes
neutralstilling. Ved brug af målebånd og kuglepen markeres
der 10 cm kranielt for 0-punktet. Patienten instrueres i at
bevæge sig tilbage til 120 graders hoftefleksion uden at
bevæge columna i fleksion. Behandler stopper med sine
hænder patientens hoftefleksion ved ca. 120 grader. Patienten
udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg der
noteres og gennemsnittet regnes ud. Deviationen fra 0-punktet
noteres i scoringsskema og gennemsnittet regnes ud.
Instruktion:
”Du skal stå på alle 4 på briksen.”
”Du skal nu runde din ryg mest muligt.”
”Prøv at svaje mest muligt i lænden.”
”Disse er dine to yderpunkter. Neutralstillingen er ca. i midten af disse yderpunkter der hvor du mærker mindst
mulig spænding.
”Find neutralstillingen og hold den.”
”Prøv at bevæge dig bagover, som hvis du skal sætte sig på dine hæle.”
”Du skal holde neutralstillingen under bevægelsen.”
”Gentag bevægelsen 5 gange.”
”Udfør nu samme bevægelse 5 gange, jeg måler nu mellem hvert forsøg.”
”Husk stillingen. Er du klar?”
66
Test af BNFO:
Udførelse: Patienten er rygliggende med det ene ben
bøjet så foden er ud for modsatte knæ. Behandler
fikserer bækkenet ved at lægge en hånd på modsatte
spina iliaca anterior superior (SIAS). Derefter lader
patienten benet falde ud til siden og der mærkes efter
medbevægelighed. Behandler finder SIAS og sætter
en horisontal kuglepensmarkering kranielt for SIAS.
Dette er 0 - punktet. Patienten udfører
transversusspænding, hvorefter LASER-vaterpasset
indstilles, så det går horisontalt igennem 0punktet.Behandleren instruerer i og forklarer testen til
patienten. Patienten instrueres i rygliggende at spænde
m. transversus abd. og lade det ene ben falde
kontrolleret ud til siden uden at der sker
medbevægelse af bækkenet. Patienten udfører 5
læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg der noteres og gennemsnittet regnes ud. Deviationen fra 0-puktet
noteres i scoringsskema og gennemsnittet regnes ud.
Instruktion:
”Du skal ligge på ryggen med det ene ben bøjet så hælen er ud for det modsatte knæ.”
Spænd op i m. transversus”
”Prøv at sænke knæet ud til siden uden at modsatte side af dit bækken bevæger sig op.”.”
”Du kan holde på dit bækken, så du kan mærke om det begynder at bevæge sig. Gentag bevægelsen 5 gange.”
”Udfør nu samme bevægelse 5 gange uden at mærke på dit bækken, jeg måler nu mellem hvert forsøg.”
”Husk stillingen. Er du klar?”
Scoringsskema:
1
2
3
4
5
Gennemsnit
Siddende nutralstilling
PKF
BR
BKFO HØ
BKFO VE
Instruktion i spænding af m. transversus abdominus:
”Træk den nederste del af maven ind”
”Tag et par stramme bukser på”
”Træk navlen ind mod rygsøjlen”
Fortolkning af resultater.
For hvert forsøg laves 5 målinger. Målingerne indtastes i et excel ark og gennemsnittet udregnes.
En test anses for at være positiv hvis laserens projektion forskydes mere end 5 mm fra kuglepennens markering.
En test anses for at være negativ hvis laserens projektion forskydes under 5 mm fra kuglepennens markering.
67
Bilag 5
Betjening af JOBA Core Trainer
Justering af hastighed
Tænd/sluk
Træningsprotokol
Vælg manuel
kontrol
Justering af tilt
frem/tilbage
Udarbejdet af: Michael Dalsgaard, Tine Mortensen, Sarah Christiansen
Sikkerhedsprotokol
- for anvendelse af JOBA Core Trainer
-
Indholdsfortegnelse:
Gravide bør kontakte egen læge før anvendelse af JOBA Core Trainer
JOBA Core Trainer er beregnet til brug af voksne. JOBA bør derfor
aldrig benyttes af børn uden direkte opsyn af en voksen
Side 1 Sikkerhed for anvendelse af JOBA Core Trainer
-
Inden bruge af JOBA Core Trainer skal der gives nøje instruktion og
vejledning i anvendelse og træning på maskinen
-
Inden start skal der sikres at brugeren har fuld fodkontakt med
underlaget. Hvis ikke, sættes en stepbænk, måtte eller lignende på
hver side af JOBA Core Trainer
-
Påstigning sker uden anvendelse af stigbøjler
Begge fødder tages ud af stigbøjlerne og placeres i underlaget før
afstigning
Side 3 Udgangsstilling på træningsmaskinen
-
Ingen på – afstigning når maskinen er tændt
Side 4 Træningsøvelser for kontrol af rotation
Ved øgede smerter og/eller ubehag i forbindelse med træning, stoppes
maskinen. Kontakt øjeblikkeligt kontaktfysioterapeutstuderende eller
en fagprofessionel på stedet
Side 5 Træningsøvelser for kontrol af rotation
-
Progression af træning på JOBA Core Trainer skal foregå efter aftale
med fysioterapeut
Side 6 Træningsøvelser for kontrol af fleksion
-
Der skal anvendes fodtøj med skridsikre såler
Træningstøj er påkrævet
Anvisning om 15 min. træning bør ikke overskrides
Side 2 Betjening af JOBA Core Trainer
Side 2 Siddende udgangsstilling
Side 7 Træningsøvelser for kontrol af fleksion
Side 8 Træningsøvelser for kontrol af ekstension
Side 9 Træningsøvelser for kontrol af ekstension
69
Inden du går i gang:
- Betjening af maskinen
1. Tag fat i håndtaget og sving det ene ben over træningsmaskinen. OBS
brug ikke stigbøjlerne ved påstigning!
2. Placer dig så du sidder behageligt på træningsmaskinen
3. Tryk på tænd-/slukknappen
4. Vælg manuel indstilling
5. Udstyret slukker automatisk efter 15 min.
6. Håndtag: Særligt brugbart for begyndere og de, der har problemer
med balancen
7. Justerbare stigbøjler: 4 forskellige højder kan tilpasses brugeren.
Siddende neutralstilling:
Korrekt siddestilling:
- Sid ret op
- Krum og svaj i ryggen og find midten
- Den røde linje skal gå lige gennem øre,
skulder og hofte.
- Du sidder nu korrekt ift. den røde
lodlinje.
Ukorrekt siddestilling:
- Sid ikke med for stort et svaj i
lænderyggen
- Du sidder ikke korrekt ift. den røde
lodlinje
Siddende udgangsstilling:
-
Siddende med neutralstilling i ryggen
Fødder placeret i underlaget
Hænderne placeret på lårene
Kig lige frem
Ukorrekt siddestilling
- Sid ikke med for stort et krum i
lænderyggen
- Du sidder ikke korrekt ift. den røde
lodlinje
70
Kontrol af lænderotation
Øvelse 1
- Sid i neutralstilling
- Den ene fod placeres i underlag,
modsatte fod løftes lige frem
- Stræk skiftevis langsomt hø. og ve. fod
lige frem
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 2
- Sid i neutralstilling
- Den ene fod placeres i stigbøjlen,
modsatte fod løftes lige frem
- Før skiftevis langsomt hø. og ve. fod
lige frem
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted Kontrol af rotation
Øvelse 3
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder ud af stigbøjlerne
- Stræk skiftevis langsomt hø. og ve. fod
lige
frem
Kontrol
af lænderotation
- Kig
lige
frem
hold hovedet samme
Kontrol af og
lænderotation
sted
Kontrol af lænderotation
Øvelse 4
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Træk skiftevis hø. og ve. arm tilbage
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 5
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Løft skiftevis hø. og ve. knæ op
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 6
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder ud af stigbøjlerne
- Armføring og benføring skiftevis hø. og
ve.
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
71
Kontrol af fleksion i lænden
Kontrol af fleksion i lænden
Øvelse 7
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Hænderne føres ned til knæene og
tilbage igen. Hænderne bliver på lårene
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 10
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Begge arme føres samlet frem foran
kroppen i en robevægelse
- Bøj dig samtidig fremover
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 8
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Armene føres samlet op og ned foran
kroppen
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 11
- Sid i neutralstilling
- Begge ben ud af stigbøjlerne
- Stræk begge ben lige frem, fødderne
løftes fra underlaget
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 9
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Armene føres samlet frem foran kroppen
i robevægelse
af fleksion
i lænden
- Kontrol
Kig lige frem
og hold hovedet
samme
sted
72
Kontrol af svaj i lænden
Øvelse 12
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Armene strækkes ud til siden i
skulderhøjde
- Bevæg armene strakt op og ned til
skulderhøjde
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Kontrol af svaj i lænden
Øvelse 15
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Begge arme føres op over hovedet
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 13
- Sid i neutralstilling
- Armene strækkes ud til siden i
skulderhøjde
- Bøj i albuerne så hænderne rører
skuldrene
- Skiftevis bøj og stræk i albuerne
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
Øvelse 14
- Sid i neutralstilling
- Begge fødder placeres i stigbøjlerne
- Stræk skiftevis hø. og ve. arm op over
hovedet
Kontrol af svaj i lænden
- Kig lige frem og hold hovedet samme
sted
73
Bilag 6
Træningsdagbog
- Dokumentation af træning på JOBA Core Trainer
Af Michael, Tine og Sarah
rah
Tilhører:
Træningsnummer: __________
74
UGE 1
Dato:
Tid
1. gang
15 min
2. gang
15 min
3. gang
15 min
Hastighed
2. gang:
Hvordan føltes din ryg inden træningen?
_________________________________________________________
Øvelse
1. gang:
Hvordan føltes din ryg inden træningen?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Hvordan føles din ryg efter træningen?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Hvordan føles din ryg efter træningen?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3. gang:
Hvordan føltes din ryg inden træningen?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Hvordan føles din ryg efter træningen?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Anden træning i denne uge:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
75
Bilag 7
Samarbejdsaftale
Mellem XXXX
og
Modul 14 studerende på Fysioterapeutuddannelsen i København
Sarah Christiansen
Jagtvej 120, -724
2200 København N
Tine Kjær Mortensen
Stærevej 43, 3. sal
2400 København NV
Michael Brigsted Dalsgaard.
Skrædderpladsen 18
2635 Ishøj
indgår d. 17.10.2011 aftale om udarbejdelse af et fysioterapeutisk bachelorprojekt i
samarbejde med XXX. Bachelorprojektet udarbejdes i perioden fra d. 17.10.2011 til d.
24.01.2012.
1.
Kontaktperson hos XXX er XXX.
2.
Kontaktpersonen hos XXX har ikke vejleder funktion, men står til rådighed mht.
praktiske spørgsmål omkring udstyret. Kontakt personen hos XXX aflønnes ikke af
Metropol for denne ydelse.
3.
De studerende forpligter sig til at følge de anvisninger og instruktioner, der gives
af kontaktpersonen i forhold til brug, vedligeholdelse og transport af udlånt
træningsudstyr.
4.
Alle data brugt i udviklingsarbejdet skal anonymiseres i det endelige
bachelorprojekt, medmindre XXX efter skriftlig aftale ønsker at blive nævnt.
5.
De studerende skal ved udførelse af studier i praksis være medlemmer af Danske
Fysioterapeuter og er i den forbindelse dækket af deres forsikring med henblik på:
”Projektarbejde i forhold til medstuderende, brugere/patienter i eller uden for
institutionen i den kliniske undervisning og Praksisstudier i forhold til
brugere/patienter på eller uden for institutioner”.
En papir udgave samt en pdf fil af det færdige, tilrettede bachelorprojekt tilsendes
6.
efter eksamen til XXX.
7.
Den/de studerende forpligter sig til mundtligt at formidle/fremlægge
bachelorprojektets resultater for relevante samarbejdsparter hos XXX efter aftale med
kontaktpersonen.
8.
Det forventes at den/de studerende afleverer kopier af eller links til relevante
artikler, der er brugt til bachelorprojektet til kontaktpersonen.
9. De, af de studerende, genererede data fra bachelorprojektet tilhører som udgangspunkt
projektstedet. Dette kan kun fraviges, hvis der udfærdiges en skriftlig kontrakt om det
modsatte. De parter, der overtager data, har ansvaret for datasikkerheden og
anonymiteten. Datas sikkerhed skal ved bachelor projektets påbegyndelse aftales.
10. De studerende har som udgangspunkt ret til at gå videre med udarbejdelse af
formidling /artikelskrivning på basis af projektet (eks. De Studerendes Pris ved
Danske Fysioterapeuter). Ved udfærdigelse af en artikel eller andre publikationer på
baggrund af bachelorprojektet, skal dette aftales mellem XXX (XX) og de studerende.
Professions Højskolen Metropol, København d. 14.10.2011
______________________
Den/de studerende
____________________________
Samarbejdspartner
Bilag 8
Samarbejdsaftale
Mellem Klinik XXXX og Modul 14 studerende på Fysioterapeutuddannelsen i København
Sarah Christiansen
Tine Kjær Mortensen
Michael Brigsted Dalsgaard.
Jagtvej 120, -724
Stærevej 43, 3. sal
Skrædderpladsen 18
2200 København N
2400 København NV
2635 Ishøj
har d. 17.10.2011 indgået aftale om udførelse af udarbejdelse af et fysioterapeutisk bachelorprojekt i XXX.
Bachelorprojektet udarbejdes i perioden fra d. 17.10.2011 til d. 24.01.2012.
1.
Den/de studerende får tildelt en kontaktperson tilknyttet ved bachelorprojektets start.
Kontaktpersonen er enten en fysioterapeut i relevante speciale, en klinisk underviser eller
udviklingsfysioterapeut på projektstedet.
2.
Kontaktpersonen skal ikke betragtes som vejleder men står til rådighed mht. praktiske gøremål vedr.
projektet. Kontaktpersonen aflønnes af Metropol med 6 timer. Se ”Kontaktpersonaftale” udarbejdet af
Fysioterapeutuddannelsen.
3.
De studerende forpligter sig til at følge de anvisninger og instruktioner, der gives af
kontaktpersonen og ledelsen på projektstedet.
4.
De studerende kan få udleveret uddrag fra patientjournaler fra kontaktpersonen såfremt der
foreligger tilladelse fra patienten. Journal uddrag kan læses men indgår ikke som dokument i bachelor
opgaven. Efter læsning gives dette tilbage til fysioterapeuten.
5. De studerende har tavshedspligt i forbindelse med helbredsoplysninger.
6.
Alle data brugt i udviklingsarbejdet skal anonymiseres i det endelige bachelorprojekt. Ligeledes skal
projektstedet anonymiseres, medmindre projektstedet efter skriftlig aftale ønsker at være kendt.
7.
De studerende skal ved udførelse af studier i praksis være medlemmer af Danske Fysioterapeuter og
er i den forbindelse dækket af deres forsikring med henblik på: ”Projektarbejde i forhold til
medstuderende, brugere/patienter i eller uden for institutionen i den kliniske undervisning og
Praksisstudier i forhold til brugere/patienter på eller uden for institutioner”.
8.
En papir udgave samt en pdf. fil af det færdige, tilrettede bachelorprojekt tilsendes efter eksamen
projektstedet(kontaktpersonen).
9.
Den/de studerende forpligter sig til mundtligt at formidle/fremlægge bachelorprojektets resultater
for relevante samarbejdsparter på projektstedet efter aftale med kontaktpersonen.
10.
Det forventes at den/de studerende afleverer kopier af eller links til relevante artikler, der er brugt til
bachelorprojektet til kontaktpersonen. Evt. kopiering af artikler kan foregå på projektstedet.
11. De, af de studerende, genererede data fra bachelorprojektet tilhører som udgangspunkt projektstedet.
Dette kan kun fraviges, hvis der udfærdiges en skriftlig kontrakt om det modsatte. De parter, der
overtager data, har ansvaret for datasikkerheden og anonymiteten. Datas sikkerhed skal ved bachelor
projektets påbegyndelse aftales.
12. De studerende har som udgangspunkt ret til at gå videre med udarbejdelse af formidling
/artikelskrivning på basis af projektet (eks. De Studerendes Pris ved Danske Fysioterapeuter) med
mindre andet aftales. Ved udfærdigelse af en artikel eller andre publikationer på baggrund af
bachelorprojektet, skal dette aftales mellem uddannelsesstedet metodevejleder og de studerende, samt
projektstedet. Her skal bl.a. aftales hvor og hvilken form for publikation, forfatterskab og rækkefølge
samt behov/omfang og hvem der forestår evt. vejledning i skriveprocessen.
13. Vælger de studerende ikke at gå videre med projektet, således at det kan publiceres/formidles, bør det
aftales mellem samarbejdsparterne og fysioterapeutuddannelse, om og evt. af hvem processen kan/skal
videreføres.
14. Det skal eksplicit aftales, om hele bachelorprojektet må offentliggøres i fuld længde på Vidensportalen
PURE.
15. Informationer fra det endelige bachelorprojekt må kun videreformidles af firmaet XXX såfremt der
foreligger skriftlig tilladelse fra XXX. (se ”aftale om publikation”)
Professions Højskolen Metropol, København d. 14.10.2011
____________________________
Den/de studerende
____________________________
Projektstedet
77
Bilag 9
Feltnotater
Dato og sted: mandag den 14. oktober 2011. (2. supervision). Klinik for fysioterapi xxx
Tidspunkt:10.00
Varighed:15 minutter
Patient A og fys identifikation: xxx/xxx
Objektivet
Subjektivt
-Instruktion og behandling
- Dosering og tid
- Patientens reaktion
Patienten sidder skævt i frontalplanet således
at hun hælder mod sin højre side. Hun gør
selv opmærksom på at det føles som om at
”maskinen står skævt”.
Ved hjælp af et rullespejl instrueredes
patienten i at sidde lige på træningsmaskinen.
-
Tanker, overvejelser og refleksion
Hvad skal jeg huske.
Skæv siddesstilling pga. afværgende
bevægemønster? Ændret proprioception pga.
central sensitivering?
Opmærksomhed på at skabe indre feedback.
Patienten trænede i 15 minutter på hastighed
3-4
Der kan progredieres med sværere øvelser.
Patienten udførte øvelse 4,10 og12 og
demonstrerede god kontrol af
lumbalcolumna.
Umiddelbar smertedæmpende effekt pga. gate
kontrol Teori? Aktiv mobilisering gennem
Patienten fortalte at hun under og umiddelbart træning JOBA Core Trainers indvirkning på
efter sidste træningssession havde det ”rart” i lumbalcolumna
ryggen.
78