Søknad om fiskeskipper klasse C.

Søknad om fiskeskipper klasse C.
Fyrstegongssøknad.
Informasjon om søkar
Fødselsnummer - 11 siffer
Førenamn
Etternamn
Adresse
Postnummer
Poststad
Telefon
E-post
Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betalast før søknaden kan handsamast.
Faktura og svar på søknaden vert sendt til den oppgjevne adressa.
Kryss av for kva sertifikat du skal søka om:
Fyrstegong ☐
Fornying ☐
Kvalifikasjonskrav for fiskeskippersertifikat klasse C. Fyrstegongssøknad.
Alle sertifikat
Utdanning
Fartstid
Utdanning
Utdanning
Helseerklæring
Passbilete
Skildring
Vitnemål om bestått eksamen med ref. STCW regel II/3 eller godkjend
fritidsskippereksamen
12 mnd fartstid med dekksteneste på fiskefartøy over 10,67 meter
VHF (SRC) eller høgare sertifikat
Gyldig sikkerheitskurs for fiskarar eller grunnleggande sikkerheitskurs ref.
STCW A-VI/1-1, 1-2,1-3,1-4
Erklæring frå lege eller sjømannslege om tilfredsstillande syn, fargesans,
høyrsle og generell helse
Passbilete
Vedlegg nr.:
Kvalifikasjonskrav for fiskeskippersertifikat klasse C. Fornying.
Krav
Fartstid
Helseerklæring
Utdanning
Utdanning
Passbilete
Skildring
Stadfesting på 12 månader fartstid i sertifikatpliktig stilling dei siste 5 år
Erklæring frå lege eller sjømannslege om tilfredsstillande syn, fargesans,
høyrsle og generell helse
Gyldig sikkerheitskurs for fiskerar eller grunnleggande sikkerheitskurs ref.
STCW A-VI/1-1, 1-2,1-3,1-4
VHF (SRC) eller høgare sertifikat
Passbilete
Vedlegg nr.:
Eg stadfester at gjevne opplysningar er korrekte og samtykker i at dei kan nyttast for
vurdering av sertifikatsøknader.
Dato:
Stad:
Signatur:
KS-0377-17 – FS/USB
Rev. 2014-11
Side 1 av 2
Sjøfartsdirektoratet
Søknad om fiskeskipper klasse C.
Fyrstegongssøknad.
Hjelp:
Innsending:
Søknaden skal sendast til hovudkontoret til Sjøfartsdirektoratet:
Sjøfartsdirektoratet
Postboks 2222
5509 Haugesund
Assistanse:
Dersom du treng meir hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgje kva for eit skjema det
dreier seg om, dette gjer det lettare å finne rett fagpersonell for skjemaet.
Telefon: 52 74 50 00
KS-0377-17 – FS/USB
Rev. 2014-11
Side 2 av 2