Ansökan om tillstånd för grävning

Sida
1 (4)
SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR
Ansökan om tillstånd för grävning i allmän platsmark i Höörs kommun
Föranmälan
Efteranmälan
Ifylld ansökan ska skickas via e-post till teknisk.namnd@hoor.se
Ansökan kan även skickas till; Höörs kommun, Samhällsbyggnadssektor, 243 21 Höör.
Sökande
Företag________________________________________________________________________
Adress_________________________________________________________________________
Organisationsnummer
Fakturaadress
Namn__________________________________________________________________________
Telefon_________________________________________________________________________
E-post_________________________________________________________________________
Ansvarig arbetsledare___________________________________________________________
Kvalitetsansvarig_______________________________________________________________
Höörs kommun: Samhällsbyggnadssektor • Box 53 • 243 21 Höör
Besöksadress: Södergatan 28 • Höör
Tel: 0413-280 00 • Fax: 0413-207 41
tekniskanamnden@hoor.se • www.hoor.se • www.facebook.com/Hoorskommun
Sida
2 (4)
SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR
Plats för grävningsarbetet (gatunamn, gång- och cykelväg, grönyta etcetera)
Grävning föranleds av_
Tidpunkt för grävning fr.o.m.
t.o.m.
Trafikanordningsplan

Bifogas ansökan

Skickas separat
Tydliga ritningar som visar hur avspärrningen utförs under hela arbetets gång enligt
senaste versionen av Sveriges kommuner och landstings handbok ” Arbete på väg”.
Datum
Underskrift
Beslut

Tillstånd beviljas; tillståndsnummer________________________________________

Tillstånd avslås
Datum__________________________________________________________________
Underskrift______________________________________________________________
Sida
3 (4)
SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR
Protokoll vid syn
Datum
Närvarande_
Ytan ska återställas helt.
Foton tagna. Antal
Övrigt
Omgivning_
Signatur
Slutbesiktningsprotokoll
Datum
Närvarande_

Återställning godkänd

Återställning ej godkänd
Brister och när dessa ska vara tillrättade_
Besiktningsman
Sida
4 (4)
SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR
Garantibesiktning
Datum
Närvarande_
Resultat
Besiktningsman