Ansökan om tillstånd för grävning i offentlig platsmark i Eslöv

Ansökan om tillstånd för grävning i offentlig platsmark i Eslöv
Föranmälan
Efteranmälan
Ifylld ansökan ska skickas via e-post till gatapark@eslov.se
Ansökan kan även skickas till; Eslövs kommun, Miljö och Samhällsbyggnad, 241 80 Eslöv
Sökande
Företag
________________________________________________________________
Adress
________________________________________________________________
Postadress
________________________________________________________________
Namn
_________________________________________Telefon_________________
E-post
________________________________________________________________
Fakturamärkning
______________________________________________
Ansvarig arbetsledare
______________________________________________________
Kvalitetsansvarig
______________________________________________________
Plats för grävningsarbetet (gata med mera)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Grävning föranleds av
______________________________________________________
Ledningsägare
______________________________________________________
Tidpunkt för grävning fr.o.m_______________________t.o.m__________________________
Gata
Asfalt
Gata
GC
Sten/plattor Asfalt
GC
GC
Sten/plattor Grus
Övrigt
Asfalt
Övrigt
Övrigt
Sten/plattor Grus
Parkmark
Uppskattad
uppgrävd
yta, m²
Uppskattat
schaktdjup,
m
Provisorisk återställning med AG
Datum
Första återställning
Datum
Andra återställning
Datum
Återställning ska ske enligt våra föreskrifter. Se ”Grävningsbestämmelser” på Eslövs kommuns hemsida,
www.eslov.se
1
Utmärkning
Utmärkning kommer i första hand att ske enligt
”UTMÄRKT” exempel nr_____
”Arbete på väg i Skåne” exempel nr_____
Om utmärkning av grävning ej omfattas av ovanstående exempel kan egen ritning godkännas.
Trafikföreskrift och trafikomledningsplan
Trafikföreskrift önskas utfärdad avseende ________________________________________
_____________________________________________________________________________
Trafikomledningsplan ska ALLTID bifogas när ingrepp i gatumark görs eller trafiken
påverkas. Blankett "Trafikomledningsplan" finns att hämta på www.eslov.se under Blanketter.
http://www.eslov.se/ingangar/sjalvservice/blanketteretjanster/stadsplaneringtrafik.15531.html
Datum ____________________
Underskrift _____________________________________
Vid behov av offentlig platsmark för upplag, uppställning av fordon med mera ska
ansökan om detta skickas till polisen. Blankett för detta finns på polisens hemsida:
www.polisen.se
2
Protokoll vid syn
Datum: __________________
Närvarande:___________________________________________________________________
Ytan ska återställas helt.
Restvärde åsatt till___________________________________
Foton tagna. Antal _____
Övrigt
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Omgivning
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________
Sign
_________________________
Sign
Slutbesiktningsprotokoll
Datum
___________________
Närvarande
________________________________________________________________
Återställning godkänd.
Återställning ej godkänd.
Brister och när dessa ska vara tillrättade ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________
Besiktningsman
Garantibesiktning
Datum ___________________
Närvarande___________________________________________________________________
Resultat______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________
Besiktningsman
3