Ansökan om grävtillstånd

ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR
GRÄVNING I ALLMÄN PLATSMARK
Burlövs kommun
Samhällsbyggnadsförvaltningen
Kommunteknik
1(2)
Samhällsbyggnadsförvaltningen
tel: 040-625 60 00
burlovs.kommun@burlov.se
Inlämnas till:
Burlövs kommun
Samhällsbyggnadsförvaltningen
Kommunteknik
Box 53, 232 21 Arlöv
E-post: burlovs.kommun@burlov.se
Sökande
Företag
Namn
Adress
Telefon
Faktura adress
Faktura Märkning
Ansvarig arbetsledare
Telefon
Kvalitetsansvarig
Telefon
Plats för grävningsarbetet (gata etc.):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Grävning föranleds av:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Tidpunkt för arbetet
fr.o.m.
t.o.m.
Utmärkning kommer att ske enligt:
”UTMÄRKT” exempel nr……
Egen godkänd typritning
”Arbete på väg i Skåne” exempel nr……
Bifogad ritning
Trafikföreskrift önskas utfärdad avseende:
Trafikanordningsplan bifogas
Datum
Underskrift
Beslut
Tillstånd beviljas
Särskilda villkor:
Återställning skall ske enligt våra grävningsbestämmelser:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Samråd ang. läge för ny ledning skall ske med: ……………………………………………………………………
Färdigställande skall göras till Kommunteknik
Datum
Underskrift
2(2)
Protokoll vid syn
Datum: ………………………
Närvarande:
……………………………………………………………………………………………………………
Ytan ska återställas helt.
Restvärde åsatt till: …………………………………………
Foton tagna. Antal: ………
Övrigt:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Omgivning
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Sign
Sign
Slutbesiktningsprotokoll
Datum: ………………………
Närvarande:
……………………………………………………………………………………………………………
Återställning godkänd
Återställning ej godkänd.
Brister och när dessa ska vara tillrättade.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Besiktningsman
Garantibesiktning
Datum: ………………………
Närvarande:
……………………………………………………………………………………………………………
Resultat:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Besiktningsman