Ansökan - ekonomiskt stör för merkostnad vid

SOCIALFÖRVALTNINGEN
Blankettversion 2015-04-15 (KR, SS)
ANSÖKAN
- EKONOMISKT STÖD FÖR MERKOSTNAD VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM ENLIGT 9 § 2 LSS
UPPGIFTER OM SÖKANDE
NAMN
PERSONNUMMER
TELEFON
UTDELNINGSADRESS
POSTADRESS
LEGAL FÖRETRÄDARES NAMN (VID FÖREKOMST BIFOGAS KOPIOR AV FULLMAKT/
UPPDRAG FÖR GOD MAN/FÖRVALTARE)
TELEFON LEGAL FÖRETRÄDARE
TELEFON SAMT MAILADRESS ASSISTANSANORDNARE OCH REFERENSPERSON
ANGE BANK OCH KONTO SOM ERSÄTTNING SKA UTBETALAS TILL
HAR ASSISTANSANORDNARE GILTIGT TILLSTÅND FRÅN SOCIALSTYRELSEN?
JA
NEJ
FÖLJANDE UNDERLAG SKA BIFOGAS

SAMMANSTÄLLNING AV ASSISTANS (ENLIGT ANVISAD BLANKETT).

KOPIA AV FÖRSÄKRINGSKASSANS TIDSREDOVISNING, FK 3059, FÖR VIKARIE/VIKARIER. OBS! MARKERA DEN
TID VIKARIEN ERSATT ORDINARIE ASSISTENT.

KOPIA AV LÖNESPECIFIKATION FÖR ORDINARIE PERSONLIG ASSISTENT AVSEENDE BERÖRD PERIOD.

UPPGIFT OM GILTIGT KOLLEKTIVAVTAL, OM SÅDANT FINNS.

DETALJREDOVISNING AV SOCIALA AVGIFTER.

DETALJREDOVISNING FÖR ANNAN KOLLEKTIVAVTALSBUNDEN KOSTNAD, OM SÅDAN FÖREKOMMER.

KOPIA AV LÄKARINTYG FRÅN ÅTTONDE SJUKDAGEN (INTEGRITETSKÄNSLIGA UPPGIFTER KAN MASKERAS)
INFORMATION
Ansökan görs månadsvis, enligt ansökningsblankett, vid varje tillfälle ordinarie assistent varit sjuk. Faktisk
merkostnad ska redovisas och bestyrkas med begärda uppgifter. Ansökan ska vara Höganäs kommun tillhanda
senast två månader efter aktuell sjuklöneperiod. Ansökan hanteras enligt sedvanlig myndighetsutövning. LSShandläggare fattar beslut om insatsen enligt 9 § 2 LSS. Inkomna fakturor behandlas endast som underlag till en
ansökan om ekonomiskt stöd enligt 9 § 2 LSS. Någon förfallodag gäller inte.
Ersättningen beräknas enligt sjuklönelagen och eventuella kollektivavtal. Ersättning utgår endast för tid då
vikarie/vikarier ersatt ordinarie assisten.
Avdrag för karens ska göras för hela det första arbetspasset, oavsett arbetspassets förläggning, om inte ett annat
karensavdrag framgår av ett för perioden giltigt kollektivavtal.
Vid behov kan komplettering av underlag till inkomna ansökningar begäras. De begärda uppgifterna ska inkomma
till socialförvaltningen inom den fastställda tidsfristen. Ansökan behandlas utifrån framkomna uppgifter och kan
komma att avslås vid ofullständigt underlag.
HÖGANÄS KOMMUN
SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se
WWW.HOGANAS.SE
2
UPPGIFTER OM ORDINARIE ASSISTENT
NAMN
PERSONNUMMER (SEX SIFFROR)
AKTUELL TIMLÖN
OBS! Redovisa endast timmar och sjuklönekostnader då den ordinarie assistenten har ersatts med
vikarier. Ersättning betalas ej om vikarier inte är tillsatta.
SJUKDOMSPERIOD 1, DATUM FR.O.M-T.O.M
TOTALT ANTAL TIMMAR AKTUELL
SJUKPERIOD
ANTAL TIMMAR KARENS
ANTAL TIMMAR (DAG 2-14)
SEMESTERERSÄTTNING (ANGE SUMMA
OCH PROCENTSATS)
UTBETALD SJUKLÖN DAG 2-14, KR (80 %
AV SAMTLIGA LÖNEKOSTNADER)
SOCIALA AVGIFTER
EVENTUELLT ANNAN KOLLEKTIVAVTALSBUNDEN KOSTNAD
ERSÄTTNING FÖR OBEKVÄM ARBETSTID
SJUKLÖN KR/TIM
ANTAL TIMMAR
SUMMA
VARDAG KVÄLL
0
0
0
0
0
0
NATT
HELG
STORHELG
JOUR/BEREDSKAP VARDAG
JOUR/BEREDSKAP HELG
SJUKDOMSPERIOD 2, DATUM FR.O.M-T.O.M
TOTALT ANTAL TIMMAR AKTUELL
SJUKPERIOD
ANTAL TIMMAR KARENS
ANTAL TIMMAR (DAG 2-14)
SEMESTERERSÄTTNING (ANGE SUMMA
OCH PROCENTSATS)
UTBETALD SJUKLÖN DAG 2-14, KR (80 %
AV SAMTLIGA LÖNEKOSTNADER)
SOCIALA AVGIFTER
EVENTUELLT ANNAN KOLLEKTIVAVTALSBUNDEN KOSTNAD
ERSÄTTNING FÖR OBEKVÄM ARBETSTID
SJUKLÖN KR/TIM
VARDAG KVÄLL
NATT
HELG
STORHELG
JOUR/BEREDSKAP VARDAG
JOUR/BEREDSKAP HELG
HÖGANÄS KOMMUN
SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se
WWW.HOGANAS.SE
ANTAL TIMMAR
SUMMA
0
0
0
0
0
0
3
ÖVRIGA KOMMENTARER:
BEGÄRT BELOPP
SUMMA KRONOR
Jag försäkrar på heder och samvete att jag tagit del av ovanstående information och att lämnade
uppgifter är riktiga och fullständiga.
ORT OCH DATUM
NAMNUNDERSKRIFT AV SÖKANDE/LEGAL FÖRETRÄDARE
Ansökan skickas till:
HÖGANÄS KOMMUN
Socialförvaltningen
Centralgatan 20
263 82 Höganäs
HÖGANÄS KOMMUN
SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se
WWW.HOGANAS.SE
NAMNFÖRTYDLIGANDE
1 (2)
Blankettversion 2012-08-16 (GA, SS)
SAMMANSTÄLLNING AV ASSISTANS
ASSISTANSBERÄTTIGAD
NAMN
PERSONNUMMER
Tiden anges i klockslag och sammanräknas i hundradelar, till exempel 5 timmar 30 minuter = 5,5 timmar
Fyll i en ”Sammanställning av assistans” per ordinarie assistent.
SCHEMALAGD TID ORDINARIE ASSISTENT
UTFÖRD ASSISTANSTID AV VIKARIE
NAMN ORDINARIE ASSISTENT
DATUM OCH
DAG
ASSISTANS
TID
ANTAL
TIMMAR
KARENS
JOURTID
(TIMMAR)
BEREDSKAP
(TIMMAR)
DATUM OCH
DAG
VIKARIENS NAMN
ASSISTANS
TID
ANTAL
TIMMAR
JOURTID
(TIMMAR)
BEREDSKAP
(TIMMAR)
forts.
HÖGANÄS KOMMUN
SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se
WWW.HOGANAS.SE
2
SCHEMALAGD TID ORDINARIE ASSISTENT
DATUM OCH
DAG
ASSISTANS
TID
ANTAL
TIMMAR
KARENS
JOURTID
(TIMMAR)
BEREDSKAP
(TIMMAR)
UTFÖRD ASSISTANSTID AV VIKARIE
DATUM OCH
DAG
VIKARIENS NAMN
ASSISTANS
TID
ANTAL
TIMMAR
JOURTID
(TIMMAR)
BEREDSKAP
(TIMMAR)
Jag försäkrar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är riktiga. Jag har fått assistans under ordinarie personlig assistents sjukfrånvaro i den omfattning som
redovisas ovan.
ORT OCH DATUM
NAMNUNDERSKRIFT AV SÖKANDE/LEGAL FÖRETRÄDARE
HÖGANÄS KOMMUN
SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se
WWW.HOGANAS.SE
NAMNFÖRTYDLIGANDE