Lokal rutin för samordnad vårdplanering mellan

Dokumentnamn:
Lokal rutin för samordnad vårdplanering mellan primärvård och
kommunal hälso- och sjukvård
Berörd verksamhet:
Upprättad av:
Välfärd
Godkänd av:
Medicinskt ansvarig
sjuksköterska (MAS)
Giltigt från:
2015-10-22
Lokal rutin för samordnad vårdplanering mellan primärvård och
kommunal hälso- och sjukvård
Inledning
Rutinen beskriver den praktiska interna handläggningen vid övergång av hälso- och
sjukvårdsinsatser mellan Ulricehamns kommun och primärvård i Ulricehamn, så kallad tvåparts planering.
Enligt den i Närvårdssamverkan upprättade rutinen tas initiativ till samordnad
vårdplanering av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut (från primärvård eller
kommun) eller patient/närstående.
Patientens samtycke skall inhämtas och patient/närstående kan erbjudas att delta.
Enligt den samverkade rutinen kan vårdplanering ske via telefonkontakt, videovårdplanering eller personligt möte. Vid komplicerade ärenden bör ett möte med
involverade personalkategorier äga rum.
Blanketten ” Vårdbegäran/vårdplaneringsunderlag” och ”Samordnad vårdplan mellan
primärvård och kommunal hälso- och sjukvård”, skall alltid användas som underlag för
överenskommelse och fortsatt vård. Vid avslutad kommunal hälso- och sjukvård utan
kvarstående behov av vård- och hjälpmedelsinsats användas endast blanketten
”Meddelande om avslutad kommunal hälso- och sjukvård utan kvarstående planerade
vårdbehov”.
Den gemensamma vårdplaneringen skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde
och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive
insats.
Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen har gemensamt träffat överenskommelse
om regler för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för patienter mellan
primärvård och kommun. En gemensam rutin för elektronisk informationsöverföring vid in– och
utskrivning i hemsjukvård är framtagen i Närvårdssamverkan i Södra Älvsborg och kommer att
tillämpas, fram till dess tillämpas reservrutinen och lokalt samverkade blanketter. Klara SVPL,
har utarbetats för hela Västra Götaland. Mer information hittar du via länken;
http://narvardssamverkan-sodra-alvsborg.vgregion.se/sv/Narvardssamverkan-sodraalvsborg1/Toppmeny/var-verksamhet/Referensrad1/Samordnad-vard--och-omsorgsplanering/. Här finner du samtliga styrdokument, föreskrifter och lagar som styr informationsöverföring.
Sida 1 av 4
Lokal tillämpning av den gemensamma rutinen.
Initiativ till överlämnande av hälso- och sjukvårdsuppgift
•
Blanketten ” Vårdbegäran/vårdplaneringsunderlag” fylls i och skrivs under av den som
ska lämna över hälso- och sjukvårdsansvaret upp till sjuksköterskenivå. Blankett och
övriga dokument skall innehålla medicinsk information som krävs för en säker
bedömning, så som journalanteckning, medicinlista och övrig relevant information.
Blankett och underlag från läkare/sjuksköterska skickas till mottagande sjuksköterska
inom vårdplaneringsteamet. Vid enbart rehabiliterande insats skickas blankett och
underlag från sjukgymnast och arbetsterapeut till vårdplaneringsteamet till respektive
profession. För en bedömning av behovet av sjukgymnastik, sker detta i samarbete med
utsedd sjukgymnast/fysioterapeut.
•
Vårdplaneringsteamet ansvarar för mottagande av faxmeddelande från primärvården samt
gör en första bedömning av behovet av hemsjukvård. Vardagar (08.00-16.00).
Vpl-team: Telefon 0321-59 57 18, Fax 0321-59 56 93
Faxblanketter mellan vårdgivare som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd,
vårdåtgärder och/eller sociala förhållanden är att betrakta som journalhandling och hanteras
därefter och arkiveras enligt gällande bestämmelse, se kommunens Styrdokument för hälso- och
sjukvård/Dokumentation.
•
Bevakning sker av vårdplaneringsteamet och på varje enhet minst 2 gånger per dag:
•
Vpl-teamet påbörjar skyndsamt bedömningen av vårdbegäran.
Bedömning av vårdbegäran och vårdplaneringsunderlag
•
Vårdbegäran och vårdplaneringsunderlaget skickas via fax från primärvården till vplteamet., som bekräftar mottagandet med ett mottagningsbevis. Därefter görs en
bedömning om kriterier för hemsjukvård är uppfyllt. Kontakt tas via fax eller telefon om
kompletterande uppgifter behövs.
•
Kopia skickas till den som lämnar över hälso- och sjukvårdsansvaret. Om övertag av
ansvaret inte blir aktuellt efter bedömning av vårdbegäran eller vid kontakt med patient,
återkopplas detta genom faxmeddelande till den som har initierat kontakten och har ett
hälso- och sjukvårdsansvar för patienten. Skriv i fältet ”aktuella kontaktpersoner i
kommunen”, skriv i vem som har gjort bedömningen och skriv, ej aktuellt med
hemsjukvård.
Sida 2 av 4
•
Om kriteriet för hemsjukvård är uppfyllt inleds vårdplanering. Kontakt tas med
distriktets sjuksköterska om patienten har varit känd tidigare. Patienten kontaktas
telefonledes och vid behov görs ett hembesök för att göra en bedömning.
•
I samband med detta bestäms hur vårdplaneringen skall ske, vid möte eller via telefon.
Blanketten ”Samordnad vårdplan mellan primärvård och kommunal hälso- och
sjukvård” används för att fastställa ett formellt övertagande av hälso- och
sjukvårdsansvar. I kontaktuppgifter ska funktion och telefonnummer på kontaktperson
anges.
•
Vid vårdplanering via telefon skickas vårdplanen via fax för justering av båda parter.
Vid vårdplanering på vårdcentral justeras samordnad vårdplan på plats av
biståndshandläggare eller sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast (om endast
HSL insatser är aktuella).
•
Dokumenten förvaras hos vårdplaneringsteamet fram till bedömning, för att sedan arkiveras i
journalmapp på respektive område.
Information om ändrat hälso- och sjukvårdsansvar till övriga vårdgivare
inom den egna organisationen.
•
Aktuell profession inom vårdplaneringsteamet som bedömt behovet av anslutning till
hemsjukvård och övertag av hälso- och sjukvårdsinsats ansvarar därefter för att justera
den samordnade vårdplanen enligt rutinen. Därefter ges information till övrig aktuell
profession på det aktuella området, som planerar för utförandet av insatserna samt
upprättar vårdplan i verksamhetssystemet Treserva.
•
”Meddelande om avslutad kommunal hälso- och sjukvård utan kvarstående planerade
vårdbehov”, skickas till ansvarig vårdgivare tillsammans med vårdsammanfattning.
Detta meddelar patientansvarig aktuell profession. En kopia sparas för arkivering.
•
Utskrivning meddelas även vårdplaneringsteamet via verksamhetssystemet Treserva
för ändring av baskod i websesam.
Avvikelse i vårdsamverkan
Avvikelse i vårdsamverkan hanteras enligt gällande avvikelseprocess under, ” Våra arbetssätt på
intranätet”.
Nedan följer en lista över vilka parter som kan ta emot fax och hur vi når dem.
Sida 3 av 4
Nr Faxnummer
Mottagande part; Ssk,
AT, SG/fysioterapeut
Vilken fax
1
0321-595754
Ryttershov
2
0321-595781
Solrosen
3
0321-595769
Ekero
4
0321-32558
Parkgården
5
0321-51527
Hökerumsgården
6
0321-595693
Ulricehamns resurscenter
7
0321-595731
Handikappomsorgen/socialpsykiatri
Faxrutiner
Faxapparaterna skall vara placerade så att de hålls under uppsikt och när det är obemannat skall
utrymmet vara låst så att obehöriga ej ges tillträde.
När man använder fax för att överföra information som journaluppgifter skall detta göras enligt
rutin för ”säker fax”. Det är också möjligt att använda sig av kortnummer för grupper som har
stort internt faxutbyte med känslig information. Varje apparat kodas med ett kortnummer till alla
deltagare i gruppen. Några andra kortnummer får inte finnas.
Dokumentnamn
Lokal rutin för
samordnad
vårdplanering
mellan primärvård
och kommunal
hälso- och sjukvård
Patientjournal
Förvaringsplats
Ansvar
Styrdokument för
Samordningsgrupp
hälso- och sjukvård/
Klara SVPL
Informationsöverföring
Arkiveringstid/gallring
Uppdateras årligen
Treserva
10 år
Leg. pers
Sida 4 av 4