Informationsblad för nyanställda förskrivare i Kalmar län 150618

Till dig som nyligen påbörjat din tjänst i
Landstinget i Kalmar län
Förväntningar och råd kring din läkemedelsförskrivning
Läkemedelskommittén
Landstinget i Kalmar län
den 18 jun 2015
Läkemedelsförskrivning i Kalmar Län i korthet
Alla förskrivare förväntas följa
rekommendationerna i Rekommenderade
Läkemedel. Pocketutgåva kan erhållas på
enheten och är tillgänglig i Cosmic®. Följ
de gröna prickarna vid läkemedelsval
för att välja rätt (Se punkt 2a).
Använd med fördel fördefinierade
ordinationsmallar i Cosmic® (Se punkt 2b).
Alla förskrivare som arbetar i Kalmar län
förväntas att aktivt arbeta mot Kalmar
läns förskrivningsmål (Se Bilaga 1). Målen
kan sammanfattas på följande sätt:
 Var restriktiv med antibiotika.
Använd mallar. (Se punkt 3b)
 Undvik mindre lämpliga läkemedel
för äldre
 Öka mängden patienter med
osteoporosbehandling efter fraktur
 Minska förskrivningsmängd och
förpackningsstorlek för
sömnläkemedel
 Ökad förskrivning av
startförpackningar vid nyinsättning
 Öka mängden
antikoagulantiabehandlade vid
förmaksflimmer
Vissa enheter arbetar specifikt med
enskilda mål (Se punkt 3a). Om du är
osäker, fråga din verksamhetschef.
Receptfria läkemedel bör inte förskrivas
för besvär som varar kortare än 4 veckor
eller för kronisk torra
ögon/hud/slemhinnor som orsakats av
naturliga orsaker, inklusive åldrande. (Se
punkt 4).
Läkemedelsgenomgångar och –berättelser
genomförs i länet enligt Socialstyrelsens
föreskrifter. Utöver detta genomförs en
enklare genomgång till alla patienter med
kontinuerlig behandling årligen. Allt
dokumenteras i Cosmic enligt särskild
anvisning (se punkt 5). Det är
rekommenderat att lämna ut en aktuell
läkemedelslista till patienten vid varje
besök.
Varje förskrivare är ansvarig för sin
ordination, nämligen att den följs upp och
att den inte påverkar övriga ordinationer.
Skulle patienten lida av sin nuvarande
läkemedelsbehandling, har den förskrivare
som upptäcker det ansvar att se till att
ordinationen blir omvärderad, antingen
själv eller av annan förskrivare (Se punkt
6).
Vid brytsamtal bör palliativa läkemedel
ordineras vid behov i Cosmic. Läkemedlen
hämtas i regel från kommunala förråd,
varför recept inte behöver utfärdas
(se punkt 8).
Vissa läkemedel behöver sättas ut tillfälligt
vid intorkning (se punkt 9).
1. Sammanhållen journalföring
Alla vårdgivare inom Hälsoval och slutenvården har sammanhållen journalföring. Det innebär att
patientens samtliga läkemedel och journalanteckningar från Kalmar län är tillgängliga för dig som
förskrivande läkare. Varje enhet använder sig av Cambio Cosmic® journalsystem, där alla
anteckningar, remisser, beställningar, provsvar och aktuella ordinationer inom Landstinget hanteras,
både inom sluten och öppen vård.
2. Rekommenderade Läkemedel i Kalmar län (REK)
Läkemedelskommittén i Kalmar län har, liksom övriga landsting,
rekommenderade läkemedel utifrån medicinska, farmakologiska,
miljöanpassade och ekonomiska kriterier. REK-listan i
pocketformat finns tillgänglig på din arbetsplats, är tillgänglig på
Läkemedelskommitténs hemsida1 och i Cosmic®.
a. Gröna ”pluppar” vid ordination
Alla rekommenderade läkemedel syns som gröna prickar i
förskrivningsfönstret i Cosmic®. En siffra bredvid motsvarar
första-/andra-/tredjehandsalternativ. Saknas siffra är alla
alternativ jämbördiga. Syftet är att snabbt ge vägledning om
vilka förpackningar som är rekommenderade, som ingår i
högkostnadsskyddet och som finns tillgängliga på apotek.
Observera att samma preparat kan ha olika rekommendationer
beroende på indikation. Läs därför noggrant vilken indikation
som är avsedd för varje rekommendation.
REK-listan tillgänglig i Cosmic
Rekommendationer på förpackningsnivå.
Har läkemedlet pris 0.00 kr, ingår läkemedlet inte inom förmånen,
och patienten får själv betala full kostnad.
b. Ordinationsmallar
Inom primärvården finns länsgemensamma ordinationsmallar
med syfte att underlätta för förskrivaren samt att verka för
patientsäkra förskrivningar. Mallarna nås lättast via en
mallträdsstruktur, men är även sökbar på läkemedelsnamn.
Varje mall innehåller färdigskrivna vårdinstruktioner,
aktuella patientinstruktioner, och förutbestämda läkemedelsval
som är medicinskt och farmaceutiskt granskade efter aktuella
riktlinjer. Mallarna ses över kontinuerligt och förvaltas av
läkemedelskommittén. Som enskild förskrivare är du ytterst
ansvarig för ordinationen vid användande av mallar.
Alla synpunkter om befintliga mallar eller önskemål om nya kan du
lämna via webbformulär på NAVET2 eller via mail till
lakemedelsmallar@ltkalmar.se. Om du upptäcker en mall som
är direkt patientfarlig, ring 0480-847 26 (mellan 8-16) för att
se till att mallen tas bort.
1
Information tillgänglig vid vald förpackning.
Rekommendationen kan skilja sig beroende på indikation.
Möjligt att söka mall via trädstruktur efter terapiområde.
Möjlighet att söka direkt på läkemedels-/substansnamn.
http://ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/
http://navet.lkl.ltkalmar.se/Vardstod/Lakemedel1/Lakemedelsmallar/Bestallning-av-nyandringborttagningav-lakemedelsmall/
2
3. Landstingsgemensamma förskrivningsmål
Läkemedelskommittén i Kalmar län sätter varje år gemensamma förskrivningsmål för landstinget.
Syftet med målen är att öka terapikvalitét och patientsäkerhet med avseende på
läkemedelshantering. Du som medarbetare i Kalmar län bör känna till målsättningarna och
uppmuntras att aktivt hjälpa oss att nå dessa mål. Du finner målen i Bilaga 1.
a. Lokala förskrivningsmål
Varje enhet har satt upp lokala förskrivningsmål som är viktiga för dig att känna till. Dessa följs upp
med statistik centralt från landstinget.
Din verksamhet arbetar med följande målsättningar:
b. STRAMA
Landstingets arbetsgrupp för Samverkan mot Antibiotikaresistens (STRAMA) har inom Hälsoval ett
antal kvalitetsmål, som är kopplade till ersättning om de uppfylls.



Behandling av akut bronkit med antibiotika ≤ 20 %
Behandling av prostatit med antibiotika ≤ 10 %
Behandling av afebril urinvägsinfektion hos män med kinoloner ≤ 10 %
Beroende på antal recept som förskrivs från enheten, kan det dessutom finnas ett kvalitetsmål med
en procentuell minskning av alla antibiotikarecept.
Genom att använda ordinationsmallar vid förskrivning av antibiotika, kan du vara säker att du
följer gällande nationella riktlinjer avseende preparatval, dosering och behandlingstid.
4. Receptfria läkemedel
Landstinget har en gemensam riktlinje när receptfria läkemedel inte bör förskrivas på recept:
Recept bör inte utfärdas vid sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär som beräknas gå över inom 4
veckor med receptfri medicinering. Detta inkluderar t.ex. kortare pollenallergi, kortvariga
smärttillstånd, tillfälliga dyspeptiska besvär, tillfälliga förstoppningsbesvär.
Egenvård med receptfria produkter gäller även vid längre tillstånd av torr hud/torra ögon/torra
slemhinnor, inklusive i underlivet, som inte har sjukdom som orsak. Torrhet som beror på naturligt
åldrande anses inte vara sjukdom. Vid sjukdomsrelaterade komplikationer kan receptförskrivning
övervägas.
Små läkemedelsförpackningar på recept blir oftast dyrare för patienten än receptfritt köp.
Förslag på preparatval att rekommendera går att finna på läkemedelskommitténs hemsida i
dokumentet ”Receptfria läkemedel – riktlinjer och preparat 2015”3.
5. Läkemedelsgenomgångar/Läkemedelsberättelser
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (2012:9), ska vårdgivare erbjuda patienter en enkel
läkemedelsgenomgång till patienter äldre än 75 år med minst 5 läkemedel. Om läkemedelsrelaterade
problem kvarstår ska en fördjupad genomgång genomföras. Vid varje förändring ska en
läkemedelsberättelse dokumenteras och patienten få ändamålsenlig information.
Utöver Socialstyrelsens föreskrifter, har Landstinget i Kalmar Län beslutat att:
Alla patienter
•
•
•
•
En enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas alla med en stadigvarande medicinering minst
en gång årligen
En enkel läkemedelsgenomgång ska också utföras inför övergång till annan vårdform t.ex.
särskilt boende eller hemsjukvård
Dokumentation av Läkemedelsförändringar sker under sökordet "läkemedelsberättelse".
Detta sökord används också vid alla tillfällen som ordinationer ändras i öppen vård.
Åtgärdskod för läkemedelsberättelse är XV017.
Efter en enkel läkemedelsgenomgång ska patienten, efter besök i öppen vård, få en kopia av
den uppdaterade läkemedelslistan samt individuellt anpassad skriftlig information om
ordinationsändringar.
För patienter som är 75 år eller äldre och med minst fem läkemedel gäller dessutom att:
• En enkel läkemedelsgenomgång markeras med åtgärdskoden: ”XV015” och vid fördjupad
läkemedelsgenomgång med åtgärdskoden XV016. Åtgärdskod för läkemedelsberättelse är
XV017.
För att underlätta för andra vårdgivare att finna läkemedelsgenomgångar/-berättelser, är det viktigt
att föra in rätt åtgärdskod. För mer information om läkemedelsgenomgångar/-berättelser/-planering,
se bilaga 2.
Vid varje ny/förändrad ordination ska patienten få med sig en aktuell läkemedelslista. Uppmana
patienten att ta med läkemedelslistan till apoteket för att undvika missförstånd i receptexpeditionen.
Gör patienten uppmärksam på att ”Mina sparade recept” som erhålls på apoteket inte innehåller
aktuella ordinationer.
3
http://www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/
6. Ansvar vid läkemedelsförskrivning
Landstinget uppmuntrar en implementering av Läkarförbundets och LOK – Nätverk för Sveriges
Läkemedelskommittéers förslag4 på ansvarsfördelningen för ordinationer i läkemedelslistan.
Dokumentet kan sammanfattas med följande punkter:






Den som ordinerar ett läkemedel har ansvar för att det finns en plan för behandlingen, t.ex.
hur länge den ska pågå och hur den ska följas upp.
Ändring av pågående ordination innebär ett nytt beslut, och likställs med ny ordination.
Förnyelse av befintligt recept räknas som ett nytt beslut.
Om den som ordinerar inte själv sköter uppföljningen, måste han/hon säkerställa att någon
annan läkare gör det.
Vid ordination ska man ta hänsyn till patientens hälsotillstånd och annan pågående
behandling.
Om pågående behandling behöver omvärderas, så har man ansvar för att det blir gjort,
oavsett vem som satte in behandlingen. Antingen gör man det själv eller säkerställer att
annan läkare tar över.
Om inget behöver ändras i pågående behandling, och man bekräftar det genom
dokumentation, så tar man inte över annan läkares uppföljningsansvar (såvida man inte själv
väljer att göra det).
7. Diagnoskopplad uppföljning
Landstinget använder sig av diagnoskopplad uppföljning på förskrivarnivå för sitt kvalitetsarbete.
8. Palliativ läkemedelsbehandling
I samband med brytsamtal är det lämpligt att initiera palliativ behandling, se sid 39 i REK-listan 2015.
I de allra flesta fall är ordinationen avsedd för hemsjukvård, där läkemedlen hämtas ur kommunala
förråd. I sådana fall behöver recept inte utfärdas. Ordinationsmallar finns tillgängliga i Cosmic för att
underlätta ordinationen hos sjuksköterskan. För patienter med DOS-recept, kan läkemedlen med
fördel ordineras i Pascal med kommentar om att läkemedel bör hämtas i kommunala förråd och/eller
inte ska lämnas ut på apotek. Lokala avvikelser kan förekomma på hälsocentralen.
9. Tillfällig utsättning av läkemedel vid intorkning
Vissa läkemedel kan vålla stor skada på patienten även vid terapeutiska doser om patienten blir
intorkad med behov av akut sjukvård. Kräkningar, diarréer, urvätskning eller hög feber bör flaggas
upp av omvårdnadspersonal. Läkaren blir tillfrågad vilka läkemedel som tillfälligt bör sättas ut vid en
sådan situation. En lista finns tillgänglig5 på läkemedelskommitténs hemsida vilka läkemedel som
tillfälligt absolut bör sättas ut. Uppdaterad version kommer under sommaren 2015. En förkortad
version finns även på baksidan av REK-listan. Glöm inte att försäkra dig om att ordinationen
återinsätts.
Fler förskrivningsstöd, check-listor och riktlinjer finns tillgängliga på
Läkemedelskommitténs hemsida.
4
https://www.slf.se/Vi-tycker/Lakemedel/Nationella-lakemedelslistan/Ansvar-for-lakemedelslistan/
Tillfälligt uppehåll med läkemedel vid risk för intorkning (pdf). Tillgänglig på:
http://ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/handbocker-och-lathundar/
5
Bilaga 1
Läkemedelsnytt
2015: Nr 1 – 5 februari
Mål för läkemedelsförskrivningen 2015
Dessa mål har tagits fram av Läkemedelskommittén.
Några är helt oförändrade sedan 2014, några har
reviderats, ett har tagits bort och ett nytt har lagts till.
1. Total antibiotikaförskrivning ska på sikt vara
mindre än 250 recept per 1000 invånare och år på
landstingsnivå (”250-målet”). Under helåret 2014 var
siffran 313 (en minskning med 5% från 2013).
2. Andelen PcV av ”luftvägsantibiotika” till barn (0-6
år) ska vara minst 80%. År 2014 var andelen 73%.
3. Vid antibiotikaförskrivning för nedre urinvägsinfektion (N30.0) bör minst 90% av recepten gälla
pivmecillinam (Selexid, Penomax) eller nitrofurantoin
(Furadantin). Gäller både män och kvinnor.
4. Vid kronisk prostatit (N41.1) bör antibiotikabehandling ges i mindre än 10% av fallen (se
www.lakemedelsboken.se).
5. Förskrivningen till äldre (75+) av följande
substanser/ läkemedelsgrupper ska minska:
 antipsykotiska medel (neuroleptika)
 antikolinerga läkemedel (tolterodin m fl)
 långverkande bensodiazepiner (diazepam,
nitrazepam, flunitrazepam)
 propiomazin (Propavan)
 tramadol
 COX-hämmare (NSAID)
Under 2014 sågs långsamt sjunkande värden för
samtliga grupper, utom för neuroleptika och
antikolinerga medel. I den senare gruppen dominerar
antikolinerga medel mot urininkontinens, samt
hydroxyzin (Atarax).
5. Förskrivningen av antiresorptiva läkemedel till
patienter med osteoporos ska öka!
Målet är att 60% av alla som vårdats för en
osteoporosrelaterad fraktur ska ha ordinerats
antiresorptiva medel inom 6 månader. Efter 2014 var
det uppmätta värdet på årsbasis 28%.
6. Användningen av sömnmedel ska minska!
Sömnmedel är godkända för behandling av tillfälliga
och kortvariga sömnbesvär. Dokumentation av effekt
och säkerhet vid behandling med sömnmedel under
längre tid än 4 veckor är otillräcklig, enligt SBU-rapport
(2010).
Förskrivningen av sömnmedel och lugnande medel
är hög i Kalmar län. Andelen individer i åldrarna 20-79
år med regelbunden användning av sådana läkemedel
under 2013 var klart högre än i Riket (källa: Öppna
Jämförelser 2014).
Läkemedelskommittén anser att förskrivning av
sömnmedel för regelbundet längre bruk bör undvikas,
den totala förskrivningen av sömnmedel bör minska,
och andelen recept för högst 30 doser bör öka.
Stående ordination av sömnmedel i dosrecept bör
undvikas.
Under 2014 expedierades i genomsnitt 78 doser per
varje recept på sömnmedel i bensodiazepingruppen
(nitrazepam, flunitrazepam m fl), vilket är oförändrat
sedan 2013. För zopiklon och zolpidem var den
genomsnittliga mängden 63 doser per recept
(oförändrat sedan 2013). Detta gäller vid vanlig
förskrivning, dosrecept ej inräknade.
Vi släpper i år målet för zopiklon till äldre (nu 67% av
sömnmedel till 75+) men fortsätter att följa
förskrivningen. Zopiklon är fortsatt rekommenderat
sömnmedel för alla över 20 år, även för de äldre. Se
Rekommenderade Läkemedel i Kalmar län 2015.
7. Andelen recept med markering för
”startförpackning” ska öka.
När en ny läkemedelsbehandling inleds är det klokt att
börja med en mindre förpackning. Bra om behandlingen måste avbrytas pga. biverkningar. Mindre risk
för att oanvända läkemedel kommer ut i miljön.
Andelen recept med kryss för startförpackning ökade
med en tredjedel under 2014, dvs från 2,1% till 2,8%.
8. Nytt mål: Öka andelen patienter med förmaksflimmer som har behandling med antikoagulantia
(warfarin eller NOAK).
a) Enligt indikatorn ”Antikoagulantia vid förmaksflimmer och riskfaktor” i Öppna Jämförelser (ÖJ)
2014 var andelen i Kalmar län 63% under januarijuni 2014. Målet är 80%.
b) Enligt ÖJ-indikatorn ”Andel patienter (ålder 55-79
år) med förmaksflimmer som sjukhusvårdats för
stroke under 2011-2012, och som 12-18 månader
senare behandlats med antikoagulantia” var
andelen 74% i Kalmar län. Även för denna
indikator är målet 80%.
Läkemedelskommittén, genom
Ellen Vinge, ordförande
För innehållet ansvarar Ellen Vinge, ordförande i Läkemedelskommittén
Läkemedelsnytt finns även på www.ltkalmar.se>För vårdgivare>Läkemedelskommittén
Bilaga 2 – Definitioner av Läkemedelsgenomgång/-berättelse
Enkel läkemedelsgenomgång (XV015)
Vid en enkel läkemedelsgenomgång ska det, med utgångspunkt i tillgänglig dokumentation och
patientens egna uppgifter, så långt möjligt kartläggas:
1. vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför
2. vilka av dessa läkemedel patienten använder
3. vilka övriga läkemedel patienten använder
Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt och göra en bedömning av om
läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Patienten ska få individuellt anpassad
information om resultatet av genomgången och en kopia på den uppdaterade läkemedelslistan.
Fördjupad läkemedelsgenomgång (XV016)
Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång ska för varje ordinerat läkemedel:
1. kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet
2. behandlingseffekten värderas
3. bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner
4. utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är
större än nyttan med läkemedlet
5. nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas.
Patienten ska få individuellt anpassad information om resultatet av genomgången och en kopia på
den uppdaterade läkemedelslistan.
Läkemedelsberättelse (XV017)
Dokumentation av ordinationsförändringar sker i läkemedelsberättelsen. Den ska innehålla
uppgifter om:
1. vilka ordinationer som har ändrats
2. vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som har vidtagits
3. orsakerna till de vidtagna åtgärderna.
Planering
Uppgifter om när ordinationsförändringar ska följas upp och av vem/vilken enhet, ska återfinnas
under rubriken planering.
För gällande rutin:
http://ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/lakemedelsgenomgangar/
8