Ansökningsblankett Fullgörandeförsäkring

Transcription

Ansökningsblankett Fullgörandeförsäkring
Ansökan om Fullgörandeförsäkring
Under förutsättning att Försäkrings AB Bostadsgaranti godkänner denna ansökan önskas
Premieoffert
Premiefaktura
Försäkrings AB Bostadsgaranti (FABO) kommer i samband med ansökan att ta en kreditupplysning avseende sökanden.
Sökanden kan också lämna kompletterande information direkt till FABO om så önskas
Försäkringsbelopp (enligt kontraktet)
Fullgörandeförsäkring entreprenadtid
Fullgörandeförsäkring garantitid
10% ex moms
Antal år
10% inkl moms
Annat, ange %
Försäkringsbelopp (enligt kontraktet)
5% ex moms
5% inkl moms
Annat, ange %
1. Entreprenör (sökande av försäkring)
Företag
Org. Nummer
Adress
Postnummer och ort
Kontaktperson, namn
Telefon
e-post
2. Beställare enligt entreprenadkontrakt, Försäkrad
Beställare
Personnummer/org.nummer
Adress
Postnummer och ort
Eventuell kontaktperson, namn
Telefon
e-post
3.
Entreprenaden
Kontraktsdatum
Kontraktsumma, kronor
Projekt, benämning
Fastighetsbeteckning
Kommun
Beräknad dag för start av kontraktsarbetena
Beräknad dag för slutbesiktning
Bifoga alltid kopior av följande handlingar: Entreprenadkontrakt, tidplan och betalplan
Underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Postadress:
Försäkrings AB Bostadsgaranti
Box 3171
103 63 STOCKHOLM
Namnförtydligande
Besöksadress: Jakobsbergsgatan 18
e-post: fabo@bostadsgaranti.se
Telefon vxl 08 – 545 047 00
Hemsida: www.bostadsgaranti.se
Org. nummer 516401-6684
Styrelseort Stockholm
FABO1009 utgåva 03 2015.4