Gynekologiska sjukdomar - Samverkansdokument Kvinnokliniken

Transcription

Gynekologiska sjukdomar Samverkansdokument
Kvinnokliniken/primärvård
GYNEKOLOGISKA SYMTOM OCH SJUKDOMAR
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
2 (36)
Gynekologiska sjukdomar - Samverkansdokument
Innehåll
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
SYFTE ......................................................................................................... 3
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ................................................................................. 3
AKUTA GYNEKOLOGISKA BUKSMÄRTOR...................................................... 4
AMENORRÉ ................................................................................................ 6
BLÖDNINGSRUBBNINGAR ........................................................................... 7
DYSPLASI .................................................................................................... 8
INFEKTIONER, GYNEKOLOGISKA ................................................................ 10
INFERTILITET ............................................................................................ 14
MENSTRUATIONSRELATERADE HUMÖRFÖRÄNDRINGAR ........................... 15
MENSTRUELL MIGRÄN .............................................................................. 16
PCO .......................................................................................................... 17
PERI OCH POSTMENOPAUSAL HORMONBEHANDLING ............................... 18
PREVENTIVMEDELSRÅDGIVNING .............................................................. 25
PROLAPS .................................................................................................. 28
UNGDOMSGYNEKOLOGI ........................................................................... 30
URININKONTINENS ................................................................................... 32
VULVASJUKDOMAR .................................................................................. 33
OVARIALCYSTOR SOM BIFYND VID DT/MR ................................................ 35
DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN ............................... 35
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
3 (36)
1
SYFTE
Instruktionen tydliggör samverkan mellan vårdcentralerna och kvinnokliniken
gällande utredning och behandling av patienter med gynekologiska symtom och
sjukdomar.
2
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Vårdnivå
Både till primärvården och till kvinnokliniken (KK) råder remissfrihet, dvs kvinnan kan
själv kontakta kvinnokliniken eller vårdcentralen för rådgivning. Vård bör ske på
adekvat nivå.
Även om remissfrihet råder så innebär inte detta att alla kvinnor har rätt att bli
utredda och behandlade på kvinnokliniken. Kvinnan kan hänvisas till kontakt med sin
vårdcentral om besvären bedöms kunna hanteras där, på samma sätt som kvinnan
från primärvården kan hänvisas att direkt kontakta KK om hennes problematik inte
faller under primärvårdens kompetensområde.
Remitteringsprinciper
Sedvanliga remitteringsprinciper gäller för remiss åt båda håll, vilket innebär att
ansvaret kvarstår på remitterande enhet tills mottagande enhet träffat och bedömt
att patienten ska fortsätta där. Huvudprincipen är att sjukskrivning och recept följer
behandlingsansvar.
Huvudsyftet med en remiss till KK skall vara att man där kan erbjuda ytterligare
utredning och/eller behandling.
Vid osäkerhet om hur patienten kan utredas eller behandlas kan med fördel telefonkontakt tas med gynekolog innan remiss skrivs.
Telefonkontakt med kvinnokliniken;

Sökning av gynekologisk dagjour via sjukhuset växel

Direkttelefon till gynekologisk mottagningssköterska 021-17 40 56. Dessa
sköterskor är alla kunniga i gynekologisk rådgivning. Om inte dessa kan svara
på undringar kan de vidarebefordra fråga eller boka tid.
Utredningsnivå primärvård
Basalt utredning av gynekologiska åkommor skall enligt familjeläkarprogrammet
kunna ske på vårdcentralen. I basal utredning kan ingå
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:

Anamnesupptagning

gynekologisk undersökning i därför avsedd stol med visuell besiktning inkl
vagina och cervix med hjälp av spekulum och palpation av livmoder och
adnexa.
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
4 (36)

Provtagning: wetsmear, cellprov, klamydiatest och U-HCG, CRP och urinsticka.
För mer specifik uppdelning mellan familjeläkarens och kvinnoklinikens ansvar, var
god se respektive kapitel.
Mödrahälsovård
Beakta att särskilt vårdprogram finns för mödrahälsovård.
3
AKUTA GYNEKOLOGISKA BUKSMÄRTOR
Bakgrund
Med akuta gynekologiska buksmärtor menas smärtor som har sitt ursprung i de
kvinnliga könsorganen och som utvecklas inom något eller några dygn till sådan
intensitet att de föranleder vårdkontakt. Dessa är vanligt förekommande framförallt
under kvinnans fertila (menstruerande) period men är relativt vanliga även hos äldre
kvinnor.
Akuta gynekologiska buksmärtor kan vara svåra att skilja ifrån akuta kirurgiskbuksmärtor, mera sällan från akuta invärtesmedicinska tillstånd. Orsaken är
varierande liksom svårighetsgraden, ifrån självläkande till livshotande
Det finns ett antal vanligt förekommande orsaker till akuta gynekologiska
buksmärtor.









O00.9 Extrauterin graviditet
O03.4 Missfall
O26.8B Graviditetsbuksmärtor UNS
N70.0 Akut äggledarinflammation
N80.9 Akuta endometriossmärtor
N83.2 Äggstockscysta UNS
N94.6 Mensvärk
N94.9 Gynekologiska buksmärtor UNS
R10.4 Låga buksmärtor UNS
Diagnostik
Anamnes
Diagnostiken vid akuta gynekologiska buksmärtor grundar sig på anamnesen.

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Smärtanamnesen är central betydelse. När debuterade smärtan? Hur har den
utvecklats? Konstant eller i intervaller, molande, skärande, huggande? Var gör
det mest ont? Strålar den ut mot låren, korsryggen, flankerna, övre buken?
Accentueras smärta när kvinnan sätter sig eller strålar den upp mot
mellangärdet, axeln (peritonitretning)? Finns associerade mag-tarm eller
urinvägssymptom?
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
5 (36)

Gynekologisk anamnes: Ålder för menarke, menstruationsanamnes och fas i
menscykeln efterfrågas. Förekommer olaga blödningar? Är flytningen varig,
illaluktande? Använder kvinna preventivmedel? Kan hon vara gravid? Har
kvinnan fast partner? Finns risk för smitta?
Somatisk undersökning
Allmäntillståndet noteras liksom längd, vikt, blodtryck, puls och kroppstemperatur.
Buken undersöks. Är den uppdriven? Tympanistisk? Palpationen görs med lätt hand
och blicken mot kvinnans ansikte: Smärtar det? Var? Föreligger peritonitretning?
Lokalt eller generellt? Kan man känna en gravid livmoder eller tumör? Finns ascites?
Gynekologisk undersökning
Undersökningens bör göras målinriktat dvs. i syfte är att bekräfta den/de hypotetiska
diagnoser som ställts på grundval av anamnesen.



Inspektion av vulva ger sällan information av intresse.
Spekulumundersökning: fokusera på cervix! Är cervix-sekretet varigt-testa för
STI! Ses en olaga blödning, misstänk gravid tills motsatsen bevisats!
Ses en tumör på cervix, remittera!
Bimanuell palpation: Att bedöma livmoderns storlek, om den är gravid, innehåller
myom eller att känna en adnexresistens är svårt (men inte omöjligt!) för den
ovane. Fokusera istället på att bedöma vad det är som smärtar. Livmodern?
Adnexen? Dessa ligger oftast längst ned bakåt i fossa recto-uterina medan
appendix oftast ligger i fossa iliaca. Är livmodern rucköm eller smärtar patienten
vid palpation i bakre vaginalfornix? Detta talar för peritoneal retning i bäckenet.
Laboratorieprover
 Hb
 Crp
 Urin hCG
 Urinsticka? – UVI? Uretärsten?
Obs! Nitrit 0, Leukocyter ++ betyder oftast orent prov (flytning).
Remiss som komplement till och inte istället för, anamnes och status enligt
ovanstående.
Några vanliga orsaker till akuta buksmärtor hos gravida
 Normal graviditet. Många gravida har låga buksmärtor UNS
 Missfall. Smärtor ofta av mensvärkskaraktär. Vaginal blödning. Alltid positiv
graviditetstest! Kan frikostigt hänvisas att kontakta KK.
 Extrauterin graviditet. Alltid pos gravtest. Vid sådan frågeställning remiss till KK.
 Icke-gynekologiska orsaker: Appendicit, UVI, Gallbesvär
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
6 (36)
Några vanliga orsaker till akuta gynekologiska buksmärtor hos icke-gravida
 Akut debut (minuter – timme): Adnextorsion, ovulationssmärta, corpus
luteumblödning, cystruptur
 Smygande debut: ovarialcysta, endometrios
 Smygande med småblödningar och/eller variga flytningar: endometrit post
partum, post abortem. Övre genital infektion. Spiralkomplikation.
Några vanliga icke-gynekologiska orsaker till akuta buksmärtor
Appendicit, urinvägskonkremet , diverticulit, UVI
Hos vårdcentralen
 Anamnes och status inkl gynekologisk undersökning
 Behandling av tillstånd som inte kräver specialistvård.
Remiss till Kvinnokliniken
 Buksmärta och misstanke om gynekologisk sjukdom som bedöms kräva
specialistvård.
4
AMENORRÉ
Definition/Utredning
Primär amenorré
Se kapitel om ungdomsgynekologi.
Sekundär amenorré
Utebliven menstruation i mer än tre månader. Tänkbara orsaker;






graviditet
thyroidearubbning
hyperprolaktinemi/prolaktinom
övervikt/undervikt/bantning/ätstörning
PCO (se separat dokument)
menopaus
Uteslut graviditet. Annars, förutsatt att ingen annan symtomatologi föreligger,
avvakta till 6 månader.
Vid 6 månaders amenorré, där graviditet uteslutits tag;



Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
T4, TSH och behandla ev thyroidearubbning
Prolaktin
FSH. Värde >40 inger misstanke om menopaus. Se dokument om Peri- och
postmenopausal hormonbehandling, inkl prematur menopaus dvs före 40 års
ålder.
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
7 (36)
Hos vårdcentralen
Hantering enligt ovan.
Vid menopaus före 40 års ålder. Om ovanstående provtagning ej givit förklaring till
amenorré.
5
BLÖDNINGSRUBBNINGAR
Bakgrund
Normal menstruation; Blödning i 3-7 dagar, intervall 23-35 dagar. Total blödningsmängd motsv. 20-80 ml.
Definition/Utredning /Behandling
Menorhagi; (riklig menstruationsblödning utan blödningsrubbning i övrigt)
Blödningsmängd större än 80 ml.
Genes; Cu-spiral, myom, koagulopati, etc men vanligast idiopatisk
Utredning hos Familjeläkare;
 Anamnes; Om patienten anger att hon använder dubbla menstruationsskydd,
byter skydd nattetid och/eller blöder koagler talar det för att hon blöder rikligt.
 Blodprover; mikrocytär anemi? järnbrist?
 Vanlig gynekologisk undersökning
Behandling
1. Tranexamsyra (Cyklokapron) 2-3 tabl 3-4 ggr dagligen. Detta minskar
blödningsmängden men inte antalet blödningsdagar.
2. Mirena ger en blödningsminskning på 90%, är också registrerat på
indikationen idiopatisk menorhagi.
3. P-piller Qlaira har också indikationen; ”Behandling av riklig
menstruationsblödning hos kvinnor utan organisk patologi som önskar oral
antikonception”.
4. Om otillräcklig effekt på steg 1 och eventuellt 2/3 remiss till KK.
Metrorhagi; (blödningar från livmodern mellan menstruationer)
Premenstruell spotting
Dvs blödning i de 7-10 dagarna föregående menstruation, talar för eventuell
corpusluteuminsufficiens. Om patienten inte har andra mellanblödningar än i den
premenstruella fasen så behöver annan patologi inte misstänkas. Kan behandlas med
gestagen (ex Primolut-Nor 5mg x2 cykeldag 16-25)
Ovulationsblödning
1-3 dagar blödning på en tidpunkt som motsvarar ägglossning, dvs vanligen cirka 14
dagar före nästkommande mens. Detta föranleder ingen annan åtgärd än
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
8 (36)
information. Om patienten vill slippa detta kan ges p-piller eller cykliskt gestagen (ex
Primolut-Nor 5mg x2 cykeldag 10-25).
Oregelbundna blödningar i perimenopaus
Dvs en kvinna i 45-50 års ålder som söker för rikliga, oregelbundna blödningar.
Vanligen beroende på anovulatoriska blödningar. Gör vanlig gynekologisk
undersökning och om inget onormalt fynd föreligger så; behandla med cykliskt
gestagen (ex Primolut-Nor 5mg x2 antingen cykeldag 16-25 eller samma 10
kalenderdagar per månad). Om blödningarna normaliseras på denna behandling
behövs ingen ytterligare åtgärd. Om blödningarna inte normaliseras, remiss till KK.
Oregelbundna, långa eller stora blödningar strax efter menarche
Se dokument gällande ungdomsgynekologi.
Andra blödningsrubbningar än ovanstående
Remitteras till KK
Kontaktblödningar
Kvinnor som söker för blödningar vid coitus, tunga lyft och i samband med
toalettbesök skall utredas för att utesluta cervixcancer. Remiss till KK
Postmenopausblödning
Remitteras till KK.
Hos vårdcentralen
Enligt ovan
Enligt ovan
6
DYSPLASI
Bakgrund
Inom screeningprogrammet för gynekologisk cellprovskontroll i Västmanland erbjuds
alla kvinnor i åldern 23-50 år var 3:e år och i ålder 50-60 år var 5:e år för att upptäcka
förstadier till livmoderhalscancer. Gravida kvinnor ska provtas vid inskrivning på MVC
om senaste provet är taget för 2,5 år sedan eller mer för att de inte ska bli kallade i
sen graviditet.
Så kallad opportunistisk cellprovtagning, dvs provtagning utanför screening hos
gynekologer, familjeläkare och barnmorskor bidrar med att höja täckningsgraden för
den gynekologiska cellprovskontrollen. Genom att upptäcka och behandla
precancerösa förändringar kan livmoderhalscancer förebyggas. I Sverige har den
organiserade screeningen som infördes på 60-talet resulterat i drygt 60 % minskning
av incidensen av livmoderhalscancer, vilket visar på vikten av denna organisation.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
9 (36)
Definition
Dysplasi: cellförändringar (icke synonymt med cancer).
Innefattar lätt, måttlig och grav skivepitelatypi dvs CIN 1-3 (Cervical Intraepithelial
Neoplasia) såväl som körtelcellsatypier och oklara atypier.
Svårvärderad skivepitelatypi som kan vara dysplasi – handläggs som CIN 1, dvs utreds
vidare.
Utredning med cellprovtagning
I Västmanland används LBC-metod; vätskebaserad cytologi vid cellprovtagning.
Cellprov tas från portio med spatel och med borste från cervixkanalen (inget från
bakre fornix som tidigare).
Organiserad cellprovtagning:
Sker hos barnmorska i primärvården enl ovan. Kallelsesystemet för detta ansvarar
Patologkliniken för. Eventuella patologiska provsvar går direkt till Kvinnokliniken som
kallar pat för vidare utredning. Vid benignt provsvar får patienten brev direkt från
Patologkliniken.
Undantag från kallelseintervall enl ovan är de kvinnor som behandlats pga CIN 2-3.
Dessa följs med cellprovtagning hos barnmorska vartannat år i 20 år efter behandling
oavsett ålder (dvs även efter 60års ålder). De kallas från särskild så kallad Dysplasifil i
kallelsesystemet.
Opportunistisk cellprovtagning hos fam läkare eller barnmorska på vårdcentral:
Rekommenderas hos kvinnor som inte har tagit cellprov inom screeningintervall som
genomgår gynekologisk undersökning av annan anledning.
Indicerad cellprovtagning:
Vid småblödningar kan det vara indicerat att ta ett cellprov men tänk även på
infektion, malignitet eller hormonförändringar. Remittera till gynekolog om det är
svårbedömt.
Undvik cellprovtagning hos:
Kvinnor som fyllt 60 år, deltagit i gynekologisk cellprovskontroll tidigare i livet och har
haft normala cellprover. Tveksamt värde av fler kontroller eftersom de har liten risk
att utveckla cellförändringar.
Kvinnor som tidigare genomgått total hysterektomi på benign indikation, dvs ej pga
dysplasi (dvs i vaginaltoppen).
Kvinnor under 23 år utan symptom (ex postkoital blödning remitteras till KK).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
10 (36)
Åtgärd beroende på provsvar
Benignt prov:
Ingen ytterligare åtgärd. Brevsvar skickas
till patienten från patologen.
Endocervikala celler saknas:
Ingen ytterligare åtgärd om patienten
inte behandlats pga dysplasi tidigare.
Obedömbart prov ska tas om:
Beror det på atrofiska slemhinnor kan pat
behandlas med lokalt östrogen i 3 veckor
innan cellprovtagning.
Beror det på ev infektion eller ospecifik
cervicit kan antiinfektiös behandling eller
Dalacinvagitorier ges.
Vid upprepat obedömbart prov remittera
patienten till KK.
Vid avvikande cytologi (dvs svårvärderad skivepitelatypi, CIN 1-3, oklar atypi eller
körtelscelldysplasi) i indicerat prov.
Klinisk misstanke om cervixcancer vid gynekologisk undersökning
Postkoital blödning
7
INFEKTIONER, GYNEKOLOGISKA
Bakgrund
En stor andel av besöken till familjeläkare och till specialist inom gynekologi/obstetrik
beror på infektioner eller misstanke om detta.
De karaktäristiska symptomen vid infektioner i yttre genitalia är flytning, sveda,
ömhet, obehag vid samlag och ibland dysuri. Besvären kan vara lokaliserade till
enbart vulva eller vagina eller både och.
De karakteristiska symptomen vid infektion i cervix är också flytning, samt
kontaktblödning och samlagssmärta.
Vid infektion i genitalia interna är smärta, feber, blödningsrubbningar och flytning
karakteristiskt.
Den allmänna bilden vid infektion i de kvinnliga könsorganen varierar. Påverkan på
omkringliggande organ och det muskeloskeletala systemet kan orsaka diagnostiska
problem.
För att ställa diagnos använder man sig av anamnes, gynekologisk undersökning och
provtagning. Provtagning i form av temp, CRP, LPK, wet smear och ev. odling.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
11 (36)
Definition
Bakteriell vaginos
Slidkatarr, obalans i bakteriefloran i slidan med övergång från aerob till anaerob
flora. Ofta sker en normalisering av vaginalfloran spontant.
Riklig, illaluktande flytning som ibland ger sveda och obehag. Flytningen ofta gråvita,
lättflytande och skummiga. Ph förhöjt och en fiskdoft är typisk (snifftest). Vid
mikroskopering ses clue-cells (bakterietäckta epitelceller).
Behandling, om patienten har besvär, med metronidazol peroralt eller vaginalt.
 T Flagyl 400mg 1x2 i 7 dagar.
 Vag Flagyl 500mg 1x1 i 7-14 dagar
 Zidoval gel 7,5mg/g, 5g införes i slidan en gång dagligen i samband med
sänggående i 5 dagar
Svampinfektion (Candida)
Klåda i underlivet är en vanlig orsak till att kvinnor söker hjälp. Allt som kliar är dock
inte svamp. Undersök! Detta gäller särskilt postmenopausala kvinnor.
Klåda, sveda och ibland svullnadskänsla är vanligt. Vid undersökningen finner man
rodnade slemhinnor, en tjock vit eller grynig flytning som är klistrad mot slemhinnan.
I wet smear kan man se trådliknande strukturer (hyfer).
Behandling
I första hand lokalbehandling kräm/vag (Canesten, Pevaryl). I andra hand
systembehandling, K Fluconazol 150 mg i engångs dos (finns rec-fritt).
Om uttalade lokala besvär Cortimyk eller Daktacort kräm.
Hygienråd har sällan någon effekt, men överdriven hygien kan skada den normala
bakteriefloran och därigenom bidra till svampinfektion.
Vid recidiverande Candida, antingen behandling enligt nedan eller remiss KK.
 Uteslut diabetes.
 Svampodla med typning och resistensbestämning
 Långtidsbehandla med K Fluconazol 150 mg 1-2 ggr/vecka i 6 veckor. eller
K Fluconazol 50mg 1x1 i 1-2 månader
Sexuell smitta
Med sexuell smitta menas såväl vaginal, oral och analsex, men också ömsesidig
petting.
Kondylom:
Vårtor i underlivet, kondylom, orsakas av humant papillomvirus (HPV). HPV finns i
>100 olika typer men kondylomen orsakas ofta av två varianter HPV 6 och HPV 11.
Viruset sprids sexuellt.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
12 (36)
Man behöver inte få några symptom av kondylom. Inkubationstiden kan vara några
veckor upp till månader innan de visar sig i form av vårtor. Vårtorna, som kan vara
spetsiga eller platta, kan sitta runt slidöppningen, i slidan eller på livmodertappen.
Vårtor kan även sitta på huden som omger yttre könsorganen samt perianalt.
Patienten söker oftast för att det är kosmetiskt störande eller problem med klåda,
sveda eller blödning.
Diagnos genom undersökning. Vid osäkerhet överväg remiss till KK/hudklin.
Kondylom läker ut spontant hos i stort sett alla men det kan ta tid. 90 % anses läka ut
på 2 år.
Behandling:
Lämnas oftast att spontanläka. Om man väljer, utifrån patientens önskemål att
behandla: i första hand podofyllotoxin i kräm eller i lösning (Wartec, Condylin).
Krämen/lösningen appliceras morgon och kväll på vårtorna i 3 dagar. Ett uppehåll
görs på 4 dagar. Om vårtorna finns kvar upprepas behandlingen.
Ett annat läkemedel som kan användas är Aldara, ett läkemedel med
immunmodulerande effekt. Krämen appliceras på kondylomen 3ggr/vecka tills den
försvinner eller i högst 16 veckor.
Om inte farmakologisk behandling fungerar, remittera till KK eller venereologen.
Herpes:
Herpes orsakas av virus som förekommer i olika typer. Labial herpes, orsakar utslag,
blåsor och sår på läpparna eller i munnen. Sprids via saliv. Genital herpes ger blåsor,
sår och utslag i underlivet. Sprids via saliv eller sexuellt.
Herpes visar sig först i form av en rodnad och ibland klåda på ett begränsat område
där viruset sitter. Därefter bildas vätskefyllda blåsor som spricker och bildar sår.
Slemhinnan blir rodnad och svullen. Man kan få feber, och adeniter i ljumskarna. En
del har svårt att kissa. Viruset vilar i kroppen efter ett utbrott och infektionen kan
senare bryta ut på nytt.
Diagnosen ställ oftast kliniskt och kan verifieras via virusprov från sårvätskan eller via
serologi.
Behandling
Antivirala medel kan lindra och förkorta utbrotten. Vid primärinfektion behandla
med T Valaciklovir 500 mg x 2 i 10 dagar. Bedövningssalva (Xylocain) kan lindra de
lokala besvären.
Vid täta återfall kan man under en tid ge profylaktisk behandling
 Vid recidiverande utbrott T Valaciclovir 500 mg x 2 i 3-5 dagar, OBS! tidig start
(innan blåsutbrott).
 Vid täta skov (>6 skov/år), långdragna eller komplicerade skov T Valaciclovir
500mg 1x1 i 4-6 månader.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
13 (36)
Klamydia:
Klamydia orsakas av en mikroorganism som smittar sexuellt. Klamydia kan smitta från
könsorgan till ögon via fingrar och ge ögoninflammation. Oftast ger klamydia inga
besvär. Inkubationstiden är en till tre veckor. Det vanligaste symptomet hos kvinnor
är förändrad flytning. Andra vanliga besvär är mellan- och kontaktblödning samt
dysuri. Cervicit kan resultera i en uppåtstigande infektion och salpingit. Detta kan i
sin tur leda till komplikationer i form av svårigheter att bli gravid och extrauterin
graviditet. Risken för tubarpåverkan efter en klamydiasalpingit är dock endast 1015%.
Diagnos genom att påvisa klamydia (PCR) i vaginalsekret, cervixprov och/eller
urinprov
Behandling
 T Doxyferm 100mg 2x1 första dagen därefter 1x1 i ytterligare 8 dagar. Vid
misstanke om uppåtstigande infektion T Doxyferm 200mg dagligen i 10
dagar.
 Vid allergi mot Doxyferm: ge T Erytromycin.
 Azitromax ska ej användas pga resistensutveckling.
Behandling är effektiv och provtagning med PCR kan vara positiv i 2-3 veckor, varför
kontrollodling ej rekommenderas.
Klamydia omfattas av smittskyddslagen.
Mycoplasma Genitalium:
Bakterien smittar sexuellt. Den har lägre klinisk signifikant och provtagning bör
endast ske då patienten har fortsatta besvär. Den kliniska bilden är den samma som
vid klamydia och provtagningen sker på samma sätt som vid klamydia.
Behandling
 T Azitromax 250mg 2x1 första dagen sedan 1x1 dag 2-4.
 Partner bör erbjudas provtagning och behandling.
 Mycoplasma Genitalum omfattas ej av smittskyddslagen.
Gonorré:
Mellan 600-700 fall anmäls varje år. Smittar sexuellt. Bakterien kan finnas i svalg,
urinrör, slida och ändtarm. Symtom i form av flytning och dysuri. Flytningen är ofta
gulgrön till färgen. Upp till 50 % av kvinnorna är symtomfria.
Diagnos med odling från uretra, cervix och ändtarmen. Finns även PCR diagnostik.
Behandling och smittspårning bör ske via venereologiska mottagningen.
Gonorré omfattas av smittskyddslagen.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
14 (36)
Syfilis:
Sjukdomen orsakas av en spiroket, Treponema Pallidum. Den sprids sexuellt. Syfilis är
mycket ovanligt.
Primär syfilis, ett genitalt sår, oftast oöm och solitärt. Såret läker ut på några veckor.
Såret kan sitta på andra ställen som perianalt eller oralt.
En del obehandlade patienter får sekundär syfilis. Den visar sig som ett generellt icke
kliande hudutslag, ofta i kombination med feber och allmänpåverkan. Vissa får
neurologiskt engagemang, framför allt av kranialnerverna. Utslagen försvinner inom
några veckor. Ett mindre antal patienter får efter några år tertiär syfilis som kan vara i
formen benign-, kardiovaskulär-, eller neurosyfilis.
Diagnos ställs genom serologi.
Behandling och smittspårning via venereologiska mottagningen
Syfilis omfattas av smittskyddslagen.
Hos vårdcentralen
Enligt ovan.
Kvinna med gynekologisk infektion, hög feber och allmänpåverkan.
Eventuellt vid långvarig svampinfektion, se ovan.
Kondylom som behöver kirurgi.
8
INFERTILITET
Bakgrund
10-15% av par som försöker uppnå graviditet lyckas inte med detta.
Definition
Ett års försök att uppnå graviditet utan att lyckas.
De som har en känd eller uppenbar förklaring till infertilitet (till exempel uteblivna
menstruationer, känd tubar- eller spermapåverkan) kan remitteras tidigare. Detta
dock förutsatt att paret uppfyller övriga grundkrav enligt nedan.
Behandlingsmål
Att hjälpa paret att uppnå graviditet.
Hos familjeläkaren
Provtagning gällande thyroideafunktion samt längd och vikt på kvinnan samt
anamnes gällande grundkrav enligt nedan.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
15 (36)
Remiss till Kvinnokliniken (dock inte remisstvång, paret kan själva kontakta
fertilitetsmottagningen)
Då paret uppfyller följande grundkrav:






9
1 års sammanboende under äktenskapsliknande förhållanden.
1 års ofrivillig barnlöshet (undantag; kända el uppenbara orsaker till
barnlösheten).
Ej tidigare genomgången sterilisering av någon part.
Åldersgräns för kvinnan är ej fyllda 40 år och för mannen ej fyllda 55 år.
(då kvinnan är äldre än så görs inte IVF i landstingsregi och annan behandling är
inte aktuell då den ger alltför reducerad chans till resultat).
Viktgräns för kvinnan är BMI <35 och >18,5.
För behandlingar med donerade ägg eller spermier gäller särskilda regler
MENSTRUATIONSRELATERADE HUMÖRFÖRÄNDRINGAR
Bakgrund
 20-30% har mildare symtom motsvarande premenstruellt syndrom (PMS).
 3-6% har mera uttalade symtom som motsvarar premenstruell dysphoric
disorder (PMDD).
 Orsaken inte helt känd, förmodligen någon symtomprovocerande faktor från
corpus luteum, möjligen progesteronmetaboliten allopregnanolol.
Definition
Negativ humörpåverkan under lutealfas.
Utredning
Graden av koppling till menstruationscykel är avgörande för diagnos.
Detta avgörs bäst med daglig självskattning (VAS) av de symtom patienten har under
två menstruationscykler.
Differentialdiagnos; psykiatriska tillstånd som ångest och depression
Behandlingsmål
Besvärslindring i sådan grad att problemet inte i större omfattning påverkar
patientens sociala eller yrkesverksamma liv.
Behandling
 Serotoninupptagshämmare har bra terapeutisk effekt på psykiska symtom.
 Även intermittent SSRI under lutealfasen är ofta effektivt.
 Dosen som behövs är ofta lägre än för depression och effekt kommer snabbt
varför intermittent behandling är att föredra.
 Av p-piller har endast de som innehåller drosperinon (Yaz, Yasmin, Yasminelle)
visats ge signifikant bättre effekt än placebo.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
16 (36)

Om pat har besvär kopplat till p-pillermenstruation kan p-piller tas med förlängt
intervall mellan avstötningsblödningar eller kontinuerligt. Om kvinnan får
genombrottsblödning vid kontinuerlig behandling görs 5-7 dagars uppehåll.
Hos vårdcentralen
Utredning och behandling enligt ovan.
Om behandlingsmål ej uppnås enligt ovan.
10
MENSTRUELL MIGRÄN
Bakgrund
Av kvinnor i fertil ålder har cirka 25% migrän. En del kvinnor med migrän upplever
försämring under menstruationen.
Definition
Migränbesvär med cyklicitet kopplat till menstruationscykel.
Utredning
Sedvanlig migrändiagnostik. Det är framför allt migrän utan aura som visar
bundenhet till menstruationscykeln.
Behandlingsmål
Lindring i sådan grad att besvären i minsta möjliga mån påverkar patientens sociala
och yrkesverksamma liv.
Behandling
Som behandling ges ofta intensifiering av ordinarie migränmedicin.
Effekt av p-piller är svår att förutsäga; 18-25% försämras, 46% oförändrat, 36%
förbättras.
Om patienten har besvär kopplat till p-pillermenstruation kan p-piller tas med
förlängt intervall mellan avstötningsblödningar eller kontinuerligt. Om kvinnan får
genombrottsblödning vid kontinuerlig behandling görs 5-7 dagars uppehåll.
CAVE!
En allvarlig komplikation till kombinationen migrän och p-piller är stroke. Kvinnor
med migrän har ökad risk för stroke. Vid kombinationen migrän med aura och p-piller
är riskökningen 12 gånger, varför p-piller är kontraindicerat vid migrän med aura.
Hos vårdcentralen
Vanlig migrändiagnostik. Behandling enligt ovan.
I princip aldrig.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
17 (36)
11
PCO
Bakgrund
PCO = polycystiska ovarier dvs ett ultraljudsfynd, ofta helt utan symtomatologi.
Polycystiska ovarier ses hos 20% av unga kvinnor. De flesta av dessa har inga symtom
eller så lätta symtom att det inte föranleder medicinsk konsultation.
PCO-S = polycystiskt ovariesyndrom
Prevalens 5-10%
I denna bild ingår:



rubbning i ägglossning/mens, infertilitet
androgena symtom i form av acne och hirsutism
övervikt, som ofta förvärrar bilden både kliniskt, hormonellt och metabolt
Behandling
Eftersom PCO-S är den vanligaste endokrina rubbningen hos kvinnor, där diagnosen
ofta redan är ställd, bör familjeläkaren vara familjär med symtomatologin och den
eventuella behandling den kan föranleda enligt nedan.
Amenorré/oligomenorré (menscykel > 35d)
Behandlingen bestäms efter patientens val enligt följande
Önskemål om att uppnå graviditet;
 remiss till KK för ovulationsinduktion.
 Krav för sådan behandling är 1 års samboskap, BMI <35, etc.
Preventionsönskemål;
 Alla hormonella preventionsmetoder är tänkbar behandling, beakta dock
trombosrisk/kontraindikation vid övervikt.
Om pat ej önskar prevention eller graviditet;
 Om pat ej har egen blödning med kortare intervall än 3 månader, bör
endometriet skydda mot hyperplasi och atypi, genom att avstötningsblödning
inducerar.
 Pat ges gestagen i 14 dagar, (ex. Primolut-Nor 5mg x2) att ta var tredje månad
om den egna mensen inte kommer med kortare intervall än så.
 Om pat så önskar kan hon istället ta gestagen i 10 dagar varje månad för att
uppnå månatlig blödning.
Acne och hirsutism
Kan bero på den androgeneffekt som ligger i syndromet.

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Om pat önskar p-piller så kan man ge Yas/Yamin/Yasminelle där gestagenenet
drosperinon har antiandrogen effekt. Beakta övervikt och övriga
kontraindikationer.
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
18 (36)


I andra hand Diane som fungerar som p-piller där gestagenet cyproteronacetat
har en starkare antiandogen effekt.
Spironolakton har viss antiandrogen effekt genom hämning av 5-alfa-reduktas.
Effekt dosberoende, förslagsvis 100 mg dagligen.
Övervikt
Förutom de allmänt positiva effekterna av viktreduktion så ger viktreduktion också
ökad chans att annan symtomatologi kopplat till PCO-S reduceras, dvs chans att
menstruation/ägglossning normaliseras och att acné/hirsutism reduceras.
Vid BMI >30 bör glukosbelastning göras, för att utesluta diabetes eller nedsatt
glucostolerans.
Hos vårdcentralen
 Utredning av amenorré i enlighet med dokument gällande detta.
 Rekommendera viktreduktion vid övervikt.
 De flesta patienter med PCO/PCO-S har inga eller ringa symtom och behöver inte
kontakt med KK.
 Vid amenorré som inte föklaras av thyroidearubbning.
 Vid amenorré/oligomenorré och graviditetsönskemål.
 Vid besvärande acne och eller hirsutism där PCO kan misstänkas vara
bakomliggande orsak.
12
PERI OCH POSTMENOPAUSAL HORMONBEHANDLING
Bakgrund/Definition/Utredning/Behandling
Klimakteriet är en övergångsperiod med många omställningar.
Det klimakteriella syndromet har en multifaktoriell bakgrund, bara vissa symtom är
direkt relaterade till östrogenbrist.
Menopaus, dvs sista egna blödning, sker i Sverige vanligen mellan 40 och 58 års ålder
med en medianålder på 52 år.
Behandling kan indelas i;
 Lokalbehandling.
 Hormonbehandling vid prematur menopaus ( här benämnt HRT, Hormone
Replacement Therapy).
 Hormonbehandling vid naturligt klimakterium ( här benämnt HT, Hormone
Therapy).
Prematur menopaus/Prematur Ovarian Failure (POF)
 För utredning av amenorré, se separat dokument.
 Om menopaus inträffar vid en ålder under 40 år motsvarar det prematur
menopaus.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
19 (36)








En procent av alla kvinnor förlorar mensen före 40 års ålder och en promille före
30 års ålder.
Vid misstanke om POF, bör detta verifieras genom provtagning av FSH (se
nedan).
Vid konstaterad POF före 40 års ålder remiss till KK.
Kvinnor med POF förlorar alltså sitt östrogen i förtid vilket ger ökad risk för
skeletturkalkning och andra negativa effekter av östrogenbrist.
Dessa kvinnor bör värderas för och rekommenderas HRT förutsatt att
kontraindikation inte föreligger.
Detta gäller också kvinnor som har iatrogen prematur menopaus efter kirurgi,
strålning eller cytostatikabehandling.
Tidigare venös tromboembolism är inte absolut kontraindikation men om sådan
patient ges östrogen så bör hon ordineras transdermal behandling som ger lägre
trombosrisk än enteral terapi.
Kvinnor med POF som hormonbehandlas behöver inte starta mammografiscreening tidigare om det inte finns andra riskfaktorer att ta hänsyn till.
Provtagning FSH
Postmenopausalvärde;
 >40E/l vid minst två mätningar med > 1 mån mellanrum.
 Tas sällan vid klimakterium i normal ålder!
 Värdet börjar stiga redan efter 40 års ålder.
 Ingen idé att ta då patienten har fortsatta blödningar, värdet kan inte förutsäga
när menopaus ska inträffa.
 Postmenopausvärde nås oftast först efter att mens redan är borta.
Tag prov för FSH;
 Vid amenorré / misstanke om menopaus < 40 (45) års ålder.
 Eventuell på kvinnor i 50-årsålder som har blödningsfrihet på
gestagenbehandling och som undrar om de har passerat övergångsåldern och
därmed kan sluta med sin behandling.
Symtom vid och efter menopaus
Blödningsrubbning
 För behandling av dessa, v.g se dokument om blödningsrubbning
Lokala atrofibesvär
 Torrhet, sårighet, sveda, klåda, dyspareuni, flytningar.
 Täta urinträngningar och sveda som uttryck för atrofi i trigonum och uretras
slemhinna.
 Hos postmenopausala kvinnor med recidiverande urinvägsinfektioner ger
östrogenbehandling reducerad risk för infektion.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
20 (36)
Vegetativa symtom, svettningar och vallningar
 Ungefär 2/3 av alla kvinnor upplever dessa besvär.
 I genomsnitt varar besvären i 5 år.
 5 år efter menopaus har 30% fortsatta besvär.
 10% har fortsatt vasomotoriska symtom 10 år efter menopaus.
 Tidpunkten för besvärsfrihet förändras inte av eventuell östrogenbehandling.
Psykiska besvär
 Det finns ingen grupp av psykiska besvär som kan härledas till östrogenbrist, det
är inte tydligt visat att risken för depression ökar.
 Östrogenbehandling av primärt psykiska besvär är sällan befogat.
 Sömnrubbning vanligt, ofta till följd av vegetativa besvär
 Många med irritabilitet, koncentrationssvårigheter och depression upplever
förbättring efter östrogenbehandling som vanligen förklaras av bättre nattsömn.
 Östrogenbehandling kan vara värt att pröva, effekten kommer ofta snabbt.
Påverkan på sexualfunktion
 Vaginal atrofi kan medföra dyspareuni och sexuell dysfunktion.
 Etablerad samvariation mellan hormonella förändringar och nedsatt lust är inte
visad.
 Det föreligger sparsam dokumentation som anger att östrogensubstitution kan
ha positiv effekt på sexuell dysfunktion kopplat till menopaus.
 Tibolon (Livial), har dokumenterat positiv effekt på nedsatt libido efter
menopaus.
Östrogenbehandling mot vissa sjukdomar
Osteoporos
 Östrogenbehandling kan förebygga och bromsa förlopp av osteoporos.
 För att få påtaglig effekt på risken för fraktur bör östrogenbehandling pågå i
sannolikt minst 10 års tid.
 Man bör väga nytta mot risk och värdera andra behandlingsalternativ,
behandling är aktuellt främst för vissa högriskgrupper och om andra
osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade.
Hjärtkärlsjukdomar
 För närvarande råder osäkerhet om effekten av östrogenbehandling på hjärtkärlsystemet och behandling på denna indikation kan idag ej
rekommenderas.
Muskel och ledsmärtor
 Det finns en signifikant association mellan muskel och ledbesvär och
menopaus.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
21 (36)

HT/HRT har signifikant lindrande effekt på menopausrelaterade muskel och
ledbesvär.
HT/HRT har dokumenterat positiv effekt på symtom vid Reumatoid Artrit.
 Hos kvinnor med RA kan HT vara av värde men detta bör inte vara den
primära indikationen för sådan behandling.
SLE
 Ökad risk för skov.
 Trombosrisk bör beaktas.
 Försiktighet tillråds.
Gällande fibromyalgi inga data tillgängliga.
Bieffekter och Risker
Systemisk hormonbehandling:
Biverkningar;
 Vätskeretention, svullnad, ömhet i bröst är vanliga och huvudvärk och
illamående förekommer.
 Gestagentillägget ger hos 10 % negativ humörpåverkan, irritabilitet,
nedstämdhet, aptit och aptitförändring
 I randomiserade studier har man inte kunnat visa att HT/HRT ger viktökning
Bröstcancer
 Östrogenbehandling ger signifikant ökad risk efter c:a 5 års HRT.
 Från 50-70 års ålder är risken att insjukna i bröstcancer för obehandlad
kvinna cirka 45 per 1000.
 Vid 5, 10, resp. 15 års behandling med HRT ökar denna risk till 47,51 resp. 57
per 1000 kvinnor.
 15 års HRT ger alltså drygt en procents ökad risk för bröstcancer
 Riskökningen är större om kvinnan ges kombination av östrogen och
gestagen, varför kvinnor som hysterektomerats alltså inte skall ges
gestagentillägg. Det enda undantaget till detta kan vara kvinnor som tidigare
haft endometrios eftersom den möjligen kan reaktiveras av
östrogenbehandling
 Efter utsättande av HRT-behandling minskar risken för bröstcancer till
ursprungsnivå efter 5 år.
 Östrogenbehandling ger två- till trefaldigt ökad risk för blodpropp och något
förhöjd risk för lungemboli, hjärtinfarkt och slaganfall.
 Östrogen, framför allt i höga doser, kan framkalla blodtrycksförhöjning.
Östrogen i vanliga behandlingsdoser har däremot sällan sådan effekt.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
22 (36)

Östrogenbehandling utan gestagentillägg till kvinnor som har livmodern kvar
ger ökad risk för endometriecancer, denna riskökning elimineras av adekvat
gestagentillägg.
Lokalbehandling vs risker:
Bröstcancer;
 Enligt FASS är känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer
kontraindikation både för östriol och östradiol.
Enligt Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi
 ”Vid adjuvant behandling med aromatashämmare efter genomgången
bröstcancer är lokal behandling med östradiolpreparat kontraindicerat”.
 ”För östriolpreparat gäller särskilt övervägande i samråd med bröstonkolog”.
Man kan alltid ge Replens
 Symtomatisk behandling av vaginal torrhet hos postmenopausala.
 Innehåller inte hormon, utgörs av vatten i polymermatrix som fäster vid
slemhinnan och bildar fuktig hinna.
 Ingår i läkemedelsförmånen endast för kvinnor med bröstcancer som
behandlas med aromatashämmareförmån.
Endometriecancer och endometroid ovarialcancer
 Detta innebär inte något hinder för lokalbehandling!
Val av behandling
Behandling av lokala atrofibesvär
 Östriol (Oestriol, Ovesterin) ges med fördel lokalt snarare än p.o.
 Lågdos östradiol för lokalbehandling (Vagifem, Oestring).
 Vid lokalbehandling behövs inte gestagentillägg
Systemisk behandling av vegetativa symtom
 Vanligen östradiolpreparat som är medelpotenta östrogener.
 Vanligaste dos är 1-2 mg p.o. el 50 mikrogram/24h transdermalt.
 Transdermal behandling ger mindre risk för hjärtinfarkt och tromboemboli än
p.o.
 Enstaka kvinnor kan , särskilt i början av behandlingen, behöva högre dos (34mg östradiol).
Gestagentillägg
Kvinnor som har livmodern kvar måste ha ett gestagenskydd av livmoderslemhinnan.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
23 (36)
Detta kan ges i olika former;
 Cykliskt i form av 12-14 dagars gestagen varje, varannan eller var tredje
månad, till exempel kombinationspreparat Novofem.
 Kontinuerlig tillförsel av gestagen i form av kombinationspreparat, t.ex
Activelle.
 Kontinuerlig tillförsel av gestagen i form av hormonspiral / Mirena. Kvinnor
som har sådan kan alltså ges enbart östrogen, t.ex Femanest.
 Kvinnor som har opererat bort livmodern (totalt eller supravaginalt), behöver
inte gestagentillägg och skall heller inte ges detta eftersom kombinationen
östrogen/gestagen tycks vara ge större bröstcancerrisk än rent östrogen.
 De enda kvinnor där det kan vara motiverat att ge gestagentillägg trots att
livmodern är bortopererad är de som tidigare har fått konstaterat
endometrios eftersom ren östrogenterapi kan reaktivera endometrios.
Annan farmakologisk behandling för vasomotorsymtom
 SSRI har visats kunna minska antalet flusher med 50% (jfr HT/HRT = 90%).
 Gestagen kan ha god effekt men pga osäkerheten i effekt på bröst kan detta
idag inte rekommenderas.
 Gabapentin. Begränsat underlag. Biverkningar! Kan ej rekommenderas.
Alternativa behandlingar
 Akupunktur - Vetenskapligt stöd för effekt mot vasomotorsymtom saknas.
 Avslappning - Svagt vetenskapligt stöd för effekt.

Yoga - ingen evidens för effekt.
Växtbaserad läkemedel, naturläkemedel, kosttillskott
 Pollenextrakter (Femal).
 Framför allt mot PMS.
 Silverax, black kohosh (Remifemin).
 Metaanalys 16 studier; motsägande resultat.
Riktlinjer för behandling
Vid behandling av atrofiska slemhinnor kan lokalbehandling ges frikostigt.
Undantaget de patienter som tidigare haft bröstcancer (se ovan) så behöver man vid
lokalbehandling inte räkna med systemiska effekter och gestagentillägg behövs inte.
Kvinnor med prematur menopaus rekommenderas HRT tills de nått ålder för naturlig
menopaus. Vid önskemål om fortsatt behandling därefter gäller samma
ställningstagande som vid vanlig HT.
Gällande HT
Beslut om behandling tas i första hand av kvinnan själv, efter en samlad värdering
och information gällande effekt, biverkningar och risker.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
24 (36)
Kontraindikationer
 Hormonberoende tumörer; bröst och endometriecancer.
 Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi.
 Tidigare eller pågående DVT eller lungemboli.
 Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke.
 Allvarlig leversjukdom.
BT bör mätas före och följas upp efter behandlingsstart. Sedvanliga
mammografikontroller skall följas. Innan insättande av behandling bör palpation av
bröst och axiller vara gjort och kvinnan bör instrueras att själv undersöka brösten
regelbundet, (även om det inte är visat att detta, varken hos de som använder
hormon eller inte, minskar risken att dö i bröstcancer).
Under perimenopaus, dvs åren strax före och efter menopaus ges vanligen
behandling som innefattar cyklisk gestagenbehandling. Hos postmenopausala
kvinnor kan ges kontinuerlig kombinationsbehandling för att helt undvika blödningar.
Gynekologisk undersökning görs på indikation, det finns inte anledning till
rutinmässig gynekologisk undersökning av kvinnor som behandlas med östrogen.
Fortsatt behandling och behandlingslängd
Lokalbehandling kan fortgå långvarigt.
Fortsatt systemisk behandling;
 Behovet bör värderas åtminstone vartannat år.
 Man bör behandla med lägst möjliga dos som ger symtomlindring.
 Kvinnan bör följa mammografiscreening.
 Behandling mer än 5 år efter normal menopaus kan som regel inte
rekommenderas, pga ökad risk för bröstcancer.
 Kvinnor som har använt HT i mer än 5 år bör vid önskemål om fortsatt
behandling individuellt värderas gällande fördelar kontra nackdelar och
risker.
 Innan man upphör med HT/HRT kan man med fördel reducera dosen för att
undvika reboundeffekt.
 Vid seponering kan lokalbehandling erbjudas.
Sammanfattning
 Kvinnor som drabbats av prematur menopaus, spontant eller iatrogent, bör
rekommenderas HRT.
 HT är indicerat vid symtom kopplat till det naturliga klimakteriet där
vegetativa besvär är den dominerande orsak till önskemål om behandling.
 Vid HT med medelpotenta östrogener i lägsta effektiva dos och med lämpligt
gestagentillägg under en avgränsad tid av 3-5 år får behandlingen anses ha
små risker och få kontraindikationer.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
25 (36)


Östrogenbehandling som ges enbart för att förebygga kronisk sjukdom kan
inte rekommenderas.
Lokala atrofibesvär behandlas frikostigt och långvarigt.
Hos vårdcentralen
Kvinnor med menopaus i normal ålder hanteras via FL enligt ovan. Kvinnor med
menopaus före 40 års ålder remitteras till KK. Fortsatt förskrivning av fungerande
hormonbehandling via FL.
Vid menopaus före 40 års ålder. Vid särskilda problem och frågeställningar.
13
PREVENTIVMEDELSRÅDGIVNING
Bakgrund
I Sverige förskrivs den övervägande delen av alla preventivmedel av barnmorskor.
Barnmorskans förskrivningsrätt omfattar preventivmedel till friska kvinnor. I samråd
med läkare kan barnmorskan i vissa fall även förskriva preventivmedel till kvinnor
med olika sjukdomstillstånd. Ett fåtal fall kräver handläggning i samråd med
gynekolog. Grunderna och principerna för preventivmedelsförskrivning finns i
Läkemedelsverkets skrift Antikonception-behandlingsrekommendation (2005).
Handläggning
1. Anamnes: sjukdomar, medicinering, ärftlighet (trombos), tidigare graviditeter
och tidigare erfarenheter av preventivmedel.
2. Status: blodtryck, vikt och BMI.
3. Gynekologisk undersökning: Om kvinnan inte debuterat sexuellt kan man
avstå. Vid receptförnyelse till besvärsfri kvinna är gynekologisk undersökning
inte nödvändig annat än för eventuell STI provtagning.
Kombinerad hormonell antikonception
Tabletter, plåster eller vaginala ringar innehållande gestagen och östrogen. Hämmar
ägglossningen. Anses ha likartade positiva hälsoeffekter och risker.
I första hand ska monofasiska lågdospreparat med levonorgestrel användas
(Neovletta generika/Abelonelle/Prionelle, se basläkemedelslistan). Följsamhet till
metoden är dock avgörande varför man ska vara lyhörd för kvinnans egna önskemål
rörande preparatval.
Tromboemboliska komplikationer (venös tromboembolism,VTE)
Risken för VTE anses sammanhänga med den östrogena komponenten och är
sannolikt dosberoende. Gestagenet modifierar risken. Kombinerade p-piller som
innehåller levonorgestrel innebär något lägre risk för VTE jämfört med preparat som
innehåller andra gestagener.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
26 (36)
Risken för trombos med kombinerad hormonell antikonception (moderna
lågdoserade p-piller) uppges vara 2-4 per 10 000 kvinnor och år. Motsvarande siffra
för friska kvinnor i fertil ålder utan p-piller är 1/10 000 och hos gravida 6- 10/10 000.
Risken för VTE är störst under de första månaderna kvinnan använder p-piller och
minskar därefter. Efter ett uppehåll återkommer den förhöjda risken i anslutning till
nystart.
Kontraindikationer
 Anamnes på DVT samt trombosbenägenhet till följd av annat tillstånd andra
riskfaktorer.
 Heriditet för DVT (förstagradssläkting).
 Migrän med aura.






BMI >35
SLE
Ulcerös kolit och morbus Crohn.
Pågående leversjukdom.
Pågående eller tidigare bröstcancer.
Akut intermittent porfyri.
Särskild försiktighet
Hänsyn bör tas till faktorer som ökar risken för DVT t ex ålder >35 år, fetma (vid BMI
30-34 ingen nyförskrivning, särskilda överväganden), rökning, koagulationsrubbningar, hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, uttalade varicer, kirurgi,
malignitet och immobilisering.
Hormonell antikonception med enbart gestagener
Ges kontinuerligt. Förknippade med sämre blödningskontroll. Inga risker som är
förbundna med östrogen och är därför lämpliga till kvinnor med ökad risk för
trombos (t.ex. äldre kvinnor, rökare över 35 år).
Kontraindikationer
 Pågående leversjukdom.
 Pågående eller tidigare bröstcancer.
1. Lågdosgestagener - minipiller och hormonspiral (Mirena). Hormonspiralen
har en god preventiv effekt. Den ger en även en kraftig reduktion av
blödningsvolymen och är därför lämplig till kvinnor med rikliga
menstruationer.
2. Mellandoserade gestagener - desogestrel peroralt (Cerazette/Desogestrel)
och p-stavar (Nexplanon). Cerazette/Desogestrel ger ovulationshämning och
är därmed säkrare än klassiska minipiller.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
27 (36)
3. Högdoserade gestagener - p-sprutan (Depo-Provera) ger en kraftig hämning
av ägglossningen vilket resulterar i en låg östrogenproduktion. Risk för
påverkan på benmassan föreligger varför annat preparat skall väljas till
kvinnor under 20 år. Många kvinnor blir helt blödningsfria. Fertiliteten
återkommer långsamt.
Icke hormonella metoder
1. Kopparspiral - förhindar befruktning bl a genom koppartillsatsens
spermietoxiska effekt. Snabbt reversibel metod. Pågående spiralanvändning
ökar inte risken för genital infektion. Risken för salpingit är kopplad till
sexuellt riskbeteende. Spiral kan rekommenderas oavsett om kvinnan varit
gravid eller ej, men till de allra yngsta är inte spiral ett förstahandsalternativ.
2. Barriärmetoder - kondom och pessar i kombination med spermiedödande
medel (nonoxynol-9). Ger ett visst skydd mot sexuellt överförbara
infektioner, men ett sämre skydd mot graviditet jämfört med hormonella och
intrauterina metoder. Effektiviteten är i stor utsträckning användarberoende.
Amning
Om hormonell antikonception önskas har man traditionellt rekommenderat låg- eller
mellandosgestagen med insättning tidigast sex veckor postpartum. Råden kring
preparatval under amningsperioden kommer sannolikt snart att ändras. Gestagena
metoder anses säkra för såväl mor som barn under hela amningsperioden. Även
kombinerade hormonella metoder har bedömts säkra för ammande kvinnor från och
med sju veckor postpartum, då den förlösta kvinnans förhöjda risk för trombos
avtagit.
Spiral är ofta lämpligt till kvinnor som fött barn, men insättning under
amningsperioden bör göras av van insättare och tidigast åtta till tolv veckor efter
förlossningen.
LAM-laktationsamenorrémetoden: Risken för graviditet är mycket liten under de
första sex månaderna efter förlossningen hos kvinnor som ammar fullt (mindre än
sex timmars intervall dygnet runt) och som inte fått tillbaka sin mens. Den första
mensen postpartum är oftast anovulatorisk.
Akut antikonception
Ger bättre skydd ju tidigare det intas efter enstaka oskyddat samlag. Hämmar eller
förskjuter ägglossningen.


Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Norlevo eller Postinor (levonorgestrel), engångsdos, effekt upp till tre dygn
efter oskyddat samlag, receptfritt. Rekommenderas ej till kvinnor som väger
över 75 kg.
ellaOne (ulipristal), engångsdos, effekt upp till fem dygn, receptbelagt.
Avtagande effekt vid BMI > 35.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
28 (36)
Behandling med akut p-piller skyddar inte vid upprepade oskyddade samlag efter
användning. Behandling med akut p-piller bör upprepas vid behov (om >24 tim gått
sedan förra behandlingen). Det är viktigt att informera kvinnan som använt
läkemedlet att risken för graviditet kvarstår och kanske tom ökar om hon fortsätter
ha oskyddade samlag efter behandling (fördröjd ovulation). Komplettering med
kondom rekommenderas i 7 dagar efter användning av Norlevo/Postinor och i 14
dagar efter behandling med ellaOne. Insättning av kopparspiral inom fem dagar efter
oskyddat samlag ger ett effektivt skydd.
Hur länge behöver kvinnan använda antikonception?
Kvinnor bör kunna sluta med preventivmedel vid 52 års ålder utan att riskera
graviditet. Vid tveksamma fall kan man rådfråga gynekolog. Depo-Provera kan glesas
ut sista åren och behandlingen avslutas när pat är över 51 år.
En kvinna som fått en kopparspiral insatt efter 40 års ålder kan behålla den till
menopaus. En Mirena som sätts in efter 45 års ålder kan sitta åtminstone 7 år.
Spiraler ska tas ut när användaren passerat menopaus och när det inte längre anses
föreligga någon risk för graviditet.
Remiss till Kvinnokliniken eller konsultera gynekolog
Kvinnor med komplicerande sjukdom som t.ex. epilepsi, diabetes, hypertoni, kronisk
leversjukdom eller stark ärftlighet för bröstcancer om inte ansvarig specialist för
diagnosen tagit ställning och godkänt preventivmetoden.
Vid osäkerhet i medicinsk bedömning eller osäkerhet om lämpligt preventivmedelsval.
14
PROLAPS
Bakgrund
Prevalens: 2 – 8 % av den kvinnliga befolkningen.
Riskfaktorer
Genetisk predisponering med avseende på bindvävens kvalitét. Graviditet och
förlossningar. Stigande ålder. Eventuellt även övervikt, ökat buktryck (vid kronisk
obstruktiv lungsjukdom). Tidigare kirurgi i lilla bäckenet.
Prolaps har en påtaglig inverkan på kvinnors dagliga funktion med avseende på
livskvalité, arbetsförmåga, funktion av urinblåsa och tarm samt sexualitet.
Livstidsrisken att genomgå någon form av prolapsoperation är 6 – 11 %. Av kvinnor
som genomgått kirurgi är risken att behöva genomgå ytterligare operationer pga
framfall ca en tredjedel. Många kvinnor har definitionsmässigt prolaps utan att ha
besvär. Dessa ska inte behandlas.
Definition
Sänkning av främre eller bakre vaginalväggen, livmodertappen eller vaginaltoppen.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
29 (36)
Grad I: Sänkning av vaginalvägg eller livmoder men ej längre ner än 1 cm ovan slidans
öppning.
Grad II: Sänkning enligt ovan där ledande punkt når < 1 cm nedan slidans öppning
Grad III: Sänkning enligt ovan där ledande punkt når > 1 cm nedan slidans öppning
Grad IV: Total prolaps
Utredning
Anamnes:
Graviditeter, förlossningar, tidigare kirurgi i lilla bäckenet. Andra tillstånd där
bindvävskvalitet spelar roll, varicer, hemorrojder, bråck. Allmänmedicinsk anamnes,
rökvanor, obstruktiva besvär, tarmfunktion. Lokala besvär, globuskänsla, skavkänsla,
tarmtömningsbesvär eventuellt behov av manuell manipulation vid tarm och
blåstömning. Urinvägssymtom ex trängningar, blåstömningssvårigheter,
urinvägsinfektioner, urinläckage, nocturi. Sexuella besvär, smärtor vid coitus,
omöjligt att genomföra samlag, psykologiska besvär.
Undersökning
 I gynstol: Patienten ombeds krysta kraftigt och prolapsens grad anges som
förhållandena är vid maximal krystning. Uppskatta hur många cm nedanför
slidöppningen ledande del kommer. Bedöm slemhinnestatus. Atrofi?
Skavsår? Trycksår?
 Bedömning av resturin.
Behandlingsmål
Framfall ska behandlas om kvinnan har besvär, inte annars. Framfallets storlek avgör
inte hur mycket besvär kvinnan har. Man bör eftersträva acceptabel blås- och
tarmtömningsförmåga. Det är kvinnan som avgör om behandlingsmålen är uppfyllda.
Behandling
 Avvakta om besvären är lindriga. Om kvinnan är postmenopausal kan enbart
vaginala östrogener i vissa fall ge besvärsfrihet.

Behandling prolapsring;
De fungerar bäst på sänkning av främre vaginalväggen och- eller sänkning av
livmodern. Ska alltid kombineras med vaginala östrogener, annars stor risk
för decubitalsår. Eftersträva att använda minsta möjliga ring. Ringen ska när
den sitter på plats inte kännas alls. Kvinnan ska kunna tömma blåsa och tarm.
Efter utprovning rekommenderas kontroll inom ett par månader och därefter
årligen om kvinnan trivs med ringen. Man hör då efter om kvinnan är
besvärsfri, om hon önskar fortsätta med ringen eller om hon inte upplever
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
30 (36)
tillräcklig symtomlindring. Kontrollera att hon inte har sår eller irritation i
vagina. Om så är fallet, låt henna vara utan ring i ett par veckor och prova
därefter med ring i en mindre storlek. En del kvinnor får vaginiter som under
en period gör ringbehandling olämplig. Vaginiterna kan behandlas med
Flagyl eller Dalacin.
Långt ifrån alla kvinnor blir hjälpta av ringbehandling. I många fall ger
bäckenbotten inte tillräckligt stöd utan ringen ramlar ut. Ibland kan en ring av
en annan storlek sitta bättre. En kvinna kan om hon så önskar själv ta ut och
sätta in ringen, ex i samband med samlag.

Om kvinnan inte blir besvärsfri med ovanstående behandling får man ta
ställning till kirurgi.
Hos vårdcentralen
Anamnes och undersökning enligt ovan. Postmenopausala kvinnor bör få behandling
med vaginala östrogener. Kontroll av ringbehandling kan göras hos FL.
Om patienten har ett framfall som ger sådana besvär att det föranleder
ställningstagande till ring eller operation.
15
UNGDOMSGYNEKOLOGI
Bakgrund/Definition/Utredning /Behandling
Avvikelser från normal pubertet
Genomsnittsålder för menarche i Sverige i dag motsvarar 12-13 år med stor variation
och inträffar vanligen när pubertetsutvecklingen nått Tannerstadium IV (bröstvårtan
och vårtgården framskjutande/vuxenbehåring i pubisområdet)
Pubertas precox
Se samverkansdokument Barn- och Ungdomskliniken.
Pubertas tarda
Definition;
 Ingen pubertetsutveckling vid 13 års ålder – remiss till barnkliniken i enlighet
med samverkansdokument Barn- och Ungdomskliniken.
 Utebliven menstruation vid 16 års ålder; tag T4/TSH och remittera till KK.
Sekundär amenorré
Utebliven menstruation i mer än tre månader.
Tänkbara orsaker;
 Graviditet
 Thyroidearubbning
 hyperprolaktinemi/prolaktinom
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
31 (36)



övervikt/undervikt/bantning/ätstörning
PCO (se separat dokument)
m.m.
Uteslut graviditet. Annars, förutsatt att ingen annan symtomatologi föreligger,
avvakta till 6 månader. Vid 6 månaders amenorré, där graviditet uteslutits;
 tag T4/ TSH och behandla eventuell thyroidearubbning
 tag Prolaktin
 remittera till KK
Dysmenorré
De första två åren efter menarche är ofta menscyklerna anovulatoriska, varför det
vanligast är först efter denna tid som dysmenorré brukar debutera.
Invalidiserade dysmenorré (skolfrånvaro) förekommer hos cirka 5%. Krampliknande
smärtor i nedre delen av buk, rygg och insidan av lår, men också huvudvärk,
illamående, diarré och kräkningar. Symtom orsakas av prostaglandiner, framför allt
PGF2 och leukotriener som orsakar kraftig kontraktion av myometriet. Debut ofta
strax före blödning och pågår oftast inte längre än 1-2 dygn
Behandling
 Icke-farmakologiskt; akupunktur, TNS.
 NSAID-preparat som hämmar prostaglandinproduktionen. Behandlingen bör
inledas så tidigt som möjligt och med hög initialdos för att ge god effekt.
 Kombinerade hormonell antikonception. Detta kan tas med förlängt intervall
mellan avstötningsblödning eller kontinuerligt. Om kvinnan får
genombrottsblödning vid kontinuerlig behandling görs 4 dagars uppehåll.
 Kombination av NSAID och hormonellt preventivmedel.
Inför behandling enligt ovan behöver gynekologisk undersökning ej göras om annan
symtomatologi saknas. Om kombination av p-piller/ring/plåster och NSAID ej ger
tillräcklig effekt (dvs fortsatt frånvaro från skola/arbete, fortsatt störd nattsömn),
remitteras pat till KK för vidare handläggning.
Oregelbundna, långa eller stora blödningar
De första åren är menstruationscykeln ofta anovulatorisk vilket kan leda till
oregelbundna, rikliga och långdragna blödningar. Anovulatoriska blödningar är ofta
smärtfria och inte förenade med premenstruella besvär.
Behandling
 Kombinerade hormonell antikonception.
 Cyklisk gestagenterapi, antingen cykeldag 16-25 eller samma tio
kalenderdagar varje månad, till ex Provera eller Primolut-Nor 10 mg dagligen.
Behandlingen behöver sällan pågå mer än tre månader men kan upprepas eller ges i
längre perioder.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
32 (36)
Hos vårdcentralen
Enligt ovan.
Enligt ovan.
16
URININKONTINENS
Bakgrund
Besvär av urinläckage, för vilka kvinnan sökt.
Definition/Utredning/Behandling
Introduktion
Urininkontinens definieras som varje klagomål på urinläckage från en patient.
(International Continence Society, 2002). Symtomet urinläckage har av WHO givits
sjukdomsstatus.
Ansträngningsläckage är den vanligaste formen av urinläckage hos kvinnor och har
sin förklaring i en svag bindväv (genetiskt) och de påfrestningar den utsätts för under
livet (framför allt graviditet och förlossning).
Trängningsläckage är också en vanlig form av urinläckage hos kvinnor och ingår som
en del i den överaktiva blåsans syndrom. Den har en neuromuskulär bakgrund, men
dess förklaring är ännu inte klarlagd.
Utredning
En tabellarisk uppställning av de basala utredningsmöjligheterna kan se ut som följer:








Allmän anamnes
Inkontinensanamnes
Gynstatus
Resturinkontroll
Urinteststicka
Urinodling
Urinmätningslista (miktionslista)
Läckagemätningslista (blöjvägningstest)
Behandling
Alla postmenpausala kvinnor med urinläckage kan förväntas ha nytta av lokal
östrogenbehandling, även om det inte som enda behandling räcker för att få läckaget
att upphöra. Behandling av ansträngningsläckage syftar till att ge ett ökat tryck i
urethra. Detta kan åstadkommas genom att förbättra stödet till främre vaginalväggen
på eller annat sätt.

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Tamponger (vaginalbågar)
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
33 (36)

Bäckenbottenträning (sjukgymnast kunnig på bäckenbotten)
Behandling av trängningsläckage syftar till att ”lugna ner” den överaktiva blåsan:
 Anticholinergica
 Tolteridin Depot 4mg x 1 enligt basläkemedelslistan 2014
 tabl Vesicare 5-10mg x 1 som alternativ vid otillräcklig effekt
 Tabl Betmiga (β-3-receptorstimulerare) 25-50mg x 1 kan prövas som
alternativ vid besvärande anticholinerga biverkningar
Hos vårdcentralen
Samtliga nämnda utredningsmöjligheter kan utföras och dokumenteras i
primärvården.
Samtliga behandlingar listade ovan är möjliga att erbjuda i primärvården.
En remiss till Kvinnokliniken är motiverad när utredning och behandling enligt ovan
inte har givit förväntat resultat. Kopior på urinmätningslistor och läckagemätningslistor ska bifogas remissen. Resultat om effekt och bieffekter av given behandling ska
vara dokumenterad.
17
VULVASJUKDOMAR
Bakgrund
Besvär från yttre genitalia samt perineum, alternativt hudförändringar som upptäcks
vid cytologprovtagning.
Definition/Utredning/Behandling
Besvär eller synliga förändringar kan vara medfödda, iatrogena, självorsakade,
infektiösa, inflammatoriska, autoimmuna eller betingade av atrofi. De kan orsaka
klåda, sveda, samlagssmärta, sårbildning, skavning eller blödning.
Utredning hos FL
 Anamnes: Duration, intensitet, sporadisk, relation till menscykelklimakterium, Patientens ålder.
 Vanlig gynekologisk undersökning viktigast och bör vid svampmisstanke
kombineras med mikroskopi.
 Odlingsprover, sårodling, svampodling.
Behandling
 Candida: Se kapitel om infektioner.
 Kondylom: Se kapitel om infektioner.
 Herpes simplex: Se kapitel om infektioner.
 Follikulit: kutan lösning/liniment Dalacin x2 i 10-14 dagar.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
34 (36)


Atrofi: Behandlas med lokalt eller p.o östrogen, se kapitlet om peri- och
postmeopausal hormonbehandling. Beakta att lichen sclerosus är relativt sett
vanligare som orsak till besvär hos postmenopausala kvinnor än atrofi och
svampinfektion.
Samlagssmärtor: Denna diagnos är vanligt förekommande och i princip fall
för remiss till kvinnokliniken om det rör sig om en yngre kvinna och besvären
kvarstått i mer än 3-6 månader. Kvinnoklinken har ett vulvateam som
handlägger detta. Vid remisskrivningen är det viktigt att sammanfatta
patientens tidigare sjukhistoria och medicinering. Vid besvär av kortare
duration bör man beakta att svampinfektion är den överlägset vanligaste
orsaken till samlagssmärtor i yngre åldrar. Företrädelse-vis handlar det om
candida albicans och detta bör behandlas (se punkt 1). Andra svamptyper än
albicans förekommer, är mera svårbehandlade men är sällsynta. Tag en
svampodling och begär typning/resistensbestämning vid tveksamma fall.
Eftersom denna patientgrupp oftast har irriterade slemhinnor i vagina och
vestibulum bör man undvika lokalbehandling och vagitorier. Oftast är det
bättre att välja en längre peroral behandling. Tvätt och klädråd till denna
grupp har litet vetenskapligt stöd.
Lichen sclerosus är vanligare hos äldre men när detta förekommer i yngre
åldrar feltolkas det ofta. Överväg diagnosen vid tydliga vulvaförändringar där
undersökning för svamp ger negativt resultat (punkt 9).





Missbildning: Hyper- eller hypotrofi av labie är relativt vanligt jämte
sidodiskrepans. Kan orsaka skavning eller inklämning.
Kirurgi av kosmetiska skäl görs aldrig i landstingsregi.
Kirurgi av andra skäl är sällan aktuellt, men remittera vid tveksamma fall.
Sår: Hos framför allt äldre kvinnor skall ett sår i vulva som inte läker
remitteras. Hos yngre kvinnor bör fistlar övervägas, speciellt vid anamnes på
tarmsjukdom. Syfilis är en differentialdiagnos, se kapitlet om infektioner.
Lichen sclerosus/ruber: Då detta är potentiellt premaligna förändringar bör
utredning, behandling och kontroller företrädelsevis ske på kvinno- eller
hudkliniken.
Eksem: Kontakteksem och psoriasis förekommer i vulva. Vid misstanke om
detta remiss till hudkliniken.
Klåda: Vanligt förekommande symtom vid flertalet av tillstånden ovan.
Missa inte parasiter, typ scabies eller flatlöss.
Klåda som ej förklaras av annat sjukdomstillstånd är svårbehandlat.
Hos vårdcentralen
Enligt ovan.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
35 (36)
Enligt ovan.
18
OVARIALCYSTOR SOM BIFYND VID DT/MR
Ovarialcystor är vanligt förekommande, framför allt pre- men även postmenopausalt.
Den helt övervägande delen av dessa cystor är benigna. Vid CT- och MRundersökningar som görs av helt andra orsaker ses inte sällan ovarialcystor som
bifynd.
Med stöd i nedanstående dokumentation gäller följande:
En enstaka, enkelrummig, slätväggig cysta, med vätskeattenuering och högst 30 mm i
maximal diameter, föranleder ingen åtgärd eller uppföljning kliniskt och behöver
därför ej nämnas i röntgenutlåtandet. Detta gäller såväl pre som postmenopausala
kvinnor
Referenser ovarialcystor:
 ”SFOG-riktlinjer för handläggning av cystor” Medlemsbladet 5/09.
 Managing Incidental Findings on Abdominal and Pelvic CT and MRI, Part 1:
White Paper of the ACR Incidental Findings Committee II on Adnexal
Findings. J Am Coll Radiol 2013; 10; 675-81
 Berit Gull, Ultra-ARG (muntligen i telefonkontakt).
19
DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN
Johan Hemlin, överläkare, Kvinnokliniken
johan.hemlin@ltv.se
Björn Carlsson, överläkare, Kvinnokliniken
bjorn.carlsson@ltv.se
Marie Sundt, specialist i allmänmedicin (ALK), Läkargruppen
marie.sundt@ptj.se
Jonas Foldevi, specialist i allmänmedicin (ALK), Läkargruppen
jonas.foldevi@ptj.se
Reka Hunyadi Velle, ST-läkare allmänmedicin, Läkargruppen
I framtagandet har även nedanstående personer deltagit;
Kaj Wedenberg, (akuta gynekologiska buksmärtor) överläkare, Kvinnokliniken
kaj.wedenberg@ltv.se
Cecilia Ranhem (Dysplasi), specialistläkare, Kvinnokliniken
cecilia.ranhem@ltv.se
Åsa Jansson (Preventivmedelsrådgivning), Överläkare, Kvinnokliniken
asa.j.jansson@ltv.se
Marianne Ramström (Prolaps), Överläkare, Kvinnokliniken
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-01-28
23466-1
36 (36)
marianne.ramstrom@ltv.se
Gregor Larsson (Urininkontinens), Överläkare, Kvinnokliniken
gregor.rikard.larsson@ltv.se
Olof Vinterskog (Vulvasjukdomar), Överläkare, Kvinnokliniken
olof.vinerskog@ltv.se
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius

Gynekologiska sjukdomar - Samverkansdokument Kvinnokliniken

Transcription

Similar documents

Diarieplan för Landstinget Västmanland

Gynekologisk cellprovskontroll (GCK)

Intrauterin tillväxthämning (IUGR) / Liten för tiden (SGA) Indikationer

Öron-Näsa-Hals sjukdomar/ Primör

Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.

PM i pdf format för utskrift

Välkommen att lära dig mer om primärvården i Västmanland!

Trollnatta !

Öron-näsa-hals, dok.nr 23935-2

Jennie Roneus, Informatonsbroschyr till de som får sin förlossning