Anmälan om förvaring av dieselolja, eldningsolja eller spillolja i cistern

Transcription

Anmälan om förvaring av dieselolja, eldningsolja eller spillolja i cistern
Skriv ut formulär
ANMÄLAN OM FÖRVARING AV DIESEL,
ELDNINGSOLJA ELLER SPILLOLJA I
CISTERN
Insändes till:
Östersunds kommun
Miljö- och samhällsnämnden
831 82 ÖSTERSUND
- Enligt NFS 2000:4 4:1 §
Anmälan avser följande cisterner (kryssa i cisterntyp)
□
Cistern i mark som rymmer
mer än 1 m3
□
Cistern ovan mark som
rymmer mer än 1 m3 men
högst 10 m3
□
Cistern eller övrig hantering av brandfarlig vätska inom
vattenskyddsområde
Cisternägare
Namn
Adress
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon arbete (även riktnummer)
E-post
Fastighetsägare
Namn
Adress
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon arbete (även riktnummer)
E-post
Vätskan
Typ av vätska/vätskor
Cisternens volym, m3
Användningsområde
Förvaring
Hanteringsplats (fastighetsbeteckning)
Typ av behållare
Ligger cisternen inom vattenskyddat område
Om ja, ange vilket
□
Ja
□
Ja
□
Nej
□
Nej
Finns vattendrag, dagvattenbrunn eller vattentäkt inom 50 meter från cisternen
Skydd mot vattenförorening
Sker hantering på hårdgjord yta
□
□
□
□
Ja
Är cisternen invallad
Ja
Finns tak över invallning
Ja
Finns upphängningsanordning för slang
Ja
□
□
□
□
Om ja, ange ytans material
Nej
Om ja, ange invallningens volym, liter
Nej
Finns påkörningsskydd
Nej
□
□
Ja
□
□
Nej
Finns spillskydd, skydd mot nederbörd under bränslepump
Nej
Ja
Nej
Återkommande kontroller
Har cisternen genomgått återkommande kontroll (om ja, ska kontrollrapporten bifogas anmälan)
□
Ja
□
Nej
Postadress
Besöksadress
Östersunds kommun
Rådhuset
Miljö- och samhällsnämnden
831 82 ÖSTERSUND
Telefon
e-postadress
Internetadress
063-14 30 00
samhallsbyggnad@ostersund.se
www.ostersund.se
Telefax
063-14 33 00
Bifoga situationsplan till anmälan, där följande punkter ska ingå.
• Alla byggnader inom 25 meters avstånd från cisternen skall redovisas på situationsplan. Avståndsmått till respektive
byggnad skall anges. Det ska även redovisas vad byggnaderna används till.
• Byggnadens väggmaterial (betong, sten, trä, plåt) och stomme (betong, trä, stål) skall anges.
• Eventuellt vattendrag, dagvattenbrunn eller vattentäkt inom 50 meters avstånd från cisternen ska markeras.
Övriga uppgifter
Underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Postadress
Besöksadress
Östersunds kommun
Rådhuset
Miljö- och samhällsnämnden
831 82 ÖSTERSUND
Namnförtydligande
Telefon
e-postadress
Internetadress
063-14 30 00
samhallsbyggnad@ostersund.se
www.ostersund.se
Telefax
063-14 33 00