2 2015 - Landstinget Västmanland

Läkemedelsbulletinen
UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND
www.ltv.se/lk
Vårkänslor
Mellansvenskt läkemedelsforum har
genomförts i Örebro, än en gång med
rekorddeltagande (ca 550 läkare). Enkäten tyder på nöjda deltagare och vi
fick många tips på ämnen inför nästa
år – planeringen är redan i gång. Boka in
den 3 – 4 februari 2016 i kalendern. Forum går då av stapeln på ACC i Västerås.
Läkemedelskommittéerna i Sverige
utvecklar en allt starkare samverkan,
regionalt och nationellt. Vi har just
avslutat vårens möte i LOK (kommittéernas nätverk), där samverkan i
läke­medelsfrågor var ett huvudspår
och vi hade besök av både Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Viktigare än att vi har exakt samma basläkemedelslista över landet är, att vi står
tillsammans när det gäller introduktionen av nya, dyra och ibland mycket
effektiva läkemedel. Detta har illustrerats tydligt inom hepatit C-området,
som är mitt inne i en dramatisk utvecklingsfas. Genom samarbete såväl
mellan landstingen som med TLV har
vi blivit en respekterad part i samtal
med läkemedelsindustrin. Vi har lyckats skapa en nationell enighet och
genom NT-rådet utformat tydliga
behandlingsrekommendationer, som
sedan förankrats i varje landsting via
vårt finmaskiga nätverk. Vi ser hög
följsamhet, vilket förutsätter professionens delaktighet och engagemang i
alla led. Det ger företagen tydliga signaler om att en god dialog med landsting, profession och myndighet är en
förutsättning för framgång i Sverige.
Hepatit C är ett utmärkt exempel, nu
går vi vidare med onkologiska läkemedel som olaparib vid ovarialcancer
samt PD1-hämmarna nivolumab och
pembrolizumab vid malignt melanom
ÅRGÅNG 15
och i förlängningen även lungcancer.
Tiden är svunnen när en läkemedelskommitté var synonymt med en årlig
basläkemedelslista. Nu handlar många
frågor om nya läkemedel. Kommittén
skall stå för medicinsk sakkunskap i
en tid alltmer pressad av ekonomiska
realiteter. Mer än någonsin är vi beroende av det engagerade och kunniga
arbete som expertgrupperna lägger
ner. Mer om det nationella arbetet och
NT-rådet finns att läsa på sid 2.
Den nya upphandlingen av dostjänsten sänker priset för tjänsten med
omkring 90%. Det ger några sköna
miljoner till landstinget men samtidigt
ökade arbetsuppgifter för Läkemedels­
enheten. Av den anledningen anställs
nu nya apotekare till landstinget. Förutom dos kommer de under det kommande året att förbereda nästa version
av Cosmics läkemedelsmodul, som
införs under 2016. När den sjösätts
skall alla läkemedelsmallar vara på plats,
med förhoppningen att varje läkare
upplever en förbättring och förenkling i vardagen.
Äntligen har länkarna från vår elektroniska basläkemedelslista till Läkemedelsboken börjat fungera. Titta
in på hemsidan www.ltv.se/baslista.
Enbart länkarna motiverar ett besök:
man är snabbt inne på rätt plats i Läkemedelsboken och kan där navigera
vidare efter sina önskemål.
I år satsar vi extra på några av
våra förbättringsområden. Lena Bixo
har knutits till Läkemedelskommittén
för att i samarbete med diabetesrådet
NUMMER 2
APRIL 2015
skapa en intellektuell dialog ute i den
kliniska vardagen. Lena kommer bland
annat att besöka vårdcentraler och till­
sammans med diabetessköterska och
vårdcentralernas diabetesteam diskutera hur patienterna får bästa möjliga
framgång.
Sömnmedel är ett annat förbättringsområde. Västmanland har en hög
förskrivning och vi skriver en stor andel zolpidem, som av Socialstyrelsen
klassats som mindre lämpligt för äldre
patienter. Tillsammans med Vårdvalet har vi därför satt upp mål både för
den totala förskrivningen och för en
ökad andel av det rekommenderade
zopiklon av förskrivna sömntabletter.
Bensodiazepiner är förhoppningsvis
på väg ut liksom propiomazin hos
äldre. Helst inga tabletter alls, men för
tillfälligt bruk rekommenderas i första
hand zopiklon. (Se vidare sid 5)
Det händer alltså mycket på läkemedelsfronten och klockan stannar
sannerligen inte. Låt nu den härliga
nykomna våren uppliva sinnet, och gå
gärna in på www.ltv.se/baslista.
INGE ERIKSSON
Ordförande,
Läkemedelskommittén
i Västmanland
inge.eriksson@ltv.se
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
Landstingens samverkan
kring införande av nya terapier – en utmaning under utveckling.
LANDSTINGENS SAMVERKANSMODELL
Alla landsting/regioner har sen 2014 frivilligt anslutit sig
till en samverkansmodell kring introduktion, prissättning
och uppföljning av nya läkemedel (Ref 1). Målsättningen
är att nå en jämlik och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för alla patienter i landet, att värdefulla nya
läkemedel (och på sikt även andra terapier) ska nå rätt
patienter utan onödigt dröjsmål samt att sjukvårdshuvudmännen kan fatta välgrundade och snabbare beslut.
Genom samverkansmodellen kan prioriteringar samordnas i alla landsting och regioner. Landstingen uppträder
dessutom gemensamt som köpare och kravställare, vilket
kan leda till bättre läkemedelspriser och därmed mer kostnadseffektiv användning av skattemedlen.
Samverkansmodellen består av fyra funktioner:
1. N
T-rådet (Nya Terapier) – vägledande rekommendationer
och beslut.
2. L ivscykel–möjliggör framförhållning genom att kartlägga
kommande läkemedel åt landstingen. Koordinerar
dess­utom gemensamma införande- och uppföljningsprotokoll.
3. Marknad- strategisk marknadsbevakning och upphandlingssamverkan.
4. Förhandling – mandat från landstingen och för tillsammans med TLV trepartsöverläggningar om priser med
läkemedelsföretagen.
NT-RÅDET (NYA TERAPIER)
NT-rådet (se Fig. 1) består bl.a. av 1 nominerad representant per sjukvårdsregion, totalt 6 stycken med mandat
att företräda sina regioner. Ledamöterna väljs på 2 år.
Tidigare fanns NLT-gruppen (Nya LäkemedelsTerapier).
NLT-gruppen upphörde 31/12 2014 och ersattes av NT-­
rådet med tydligare mandat och representation samt med
utvidgat uppdrag jämfört med NLT-gruppen. NT-rådets
uppgift är att ge rekommendationer om nationellt förhållningssätt samt att besluta om införandenivå av nya läkemedel. Det finns 3 kategorier av införandenivå (se Fig. 2).
De läkemedel som NT-rådet beslutar om nationellt gemen­
samt protokoll för införande (nivå 1) är i regel sådana som
bedöms ha en stor potentiell påverkan på vården, t.ex.
innebär en hög kostnad, kan leda till behov av strukturella
förändringar i vården eller där det finns kvarstående osäkerhet även efter godkännande t.ex. kring effekt/biverkningar, nya behandlingsprinciper–se exempel tabell 1.
NT-rådets rekommendationer (nivå 2) gäller framförallt
läkemedel som inte förskrivs på recept eller ingår i högkostnadsskyddet-se exempel tabell 2. Med nivå 3 avses
övriga nya läkemedel som hanteras endast i lokala processer.
2
Några exempel på aktuella/kommande ärenden för NTrådet är bendamustin (Ribovact) vid non-Hodgkin lymfom,
eculizumab (Soliris) vid atypiskt hemolytiskt uremiskt
syndrom (aHUS), ivakaftor (Kalydeco) vid cystisk fibros
respektive kanakinumab (Ilaris) vid behandling av kyro­
pyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS).
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är en
viktig sam­arbetspartner för NT-rådet. TLV gör i första
hand hälsoekonomiska bedömningar om ett läkemedel
ska ingå i högkostnadsskyddet men också värderingar på
uppdrag av NT-rådet av läkemedel som inte ingår i högkostnadsskyddet. NT-rådet rekommendationer baseras (i
likhet med TLVs hälsoekonomiska bedömningar) på den
etiska plattformen som antagits av riksdagen. Den bygger
på tre etiska principer (människovärdesprincipen, behovsoch solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen) i hierarkisk ordning. Det betyder att NT-rådet ibland
behöver säga nej till ett läkemedel, exempelvis om priset
är så högt att man riskerar att tränga undan annan vård till
patienter med större behov.
NT-rådet (Nya Terapier)
Ordinarie ledarmöter
o rdf.
repr. sjukvårdsregioner
(Södra, Sydöstra, VG, Stockholm/Gotland, Uppsala/Örebro, Norra)
hälsoekonom
etiker
Adjungerade ledamöter
k oordinatorer
(NT-rådet, Förhandling, Horizon scanning, Livscykel, Marknad)
medicinsk rådgivare SBU
ordf. nat. arbetsgrp. cancerläkemedel (NAC)
patientrepresentant
Nivåer – gemensamt införande/uppföljning
1. H
ög angelägenhetsgrad (protokoll, hälosekonomisk värdering,
rekommendation)
2. G
emensamt införande/uppföljning (hälsoekonomisk värdering,
rekommendation)
3. E j gemensamt införande/uppföljning (hanteras i lokala processer
i landstingen)
Fig. 1
antal
1
6
1
1
5
1
1
1
Fig. 2
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
Exempel – läkemedel införandenivå 1
Indikation
pembrolizumab, nivolumab
malignt melanom
enzalutamid, abirateron
prostatacancer
olaparib
ovarialcellscancer
sofosbuvir, simeprevir, lediplasvir/sofosbuvir
hepatit C
daclatasvir, dasabuvir/ombitasvir/paritaprevir
hepatit C
Exempel – läkemedel införandenivå 2
ataluren
teduglutid
paklitaxel (NLT nov 2014)
Indikation
Tabell 1
Tabell 2
Duchennes muskeldystrofi
short bowel syndrome
pancreascancer
vandetanib (Caprelsa) (NLT nov 2014)
medullär tyroideacancer
obinutuzumab (Gazyvaro) (NLT okt 2014)
kronisk lymfatisk leukemi
KOMMANDE UTMANINGAR
Nivån för samhällets ”betalningsvilja” för en ny behandling kan uttryckas som
den övre gräns vid vilken kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY)
anses för hög. Att det finns en övre gräns är sannolikt men riktlinjer för var och
hur gränsen ska dras saknas idag vilket gör besluten problematiska. För högt
skattat får det nya läkemedlet ett för högt pris och riskerar därför i förlängningen att undantränga annat i sjukvården som ger mer hälsa. För lågt skattat
går man miste om nyttan av det nya som skulle kunna ge ökade hälsovinster.
Om olika landsting/regioner bedömer betalningsviljan olika finns uppenbara
risker för att tillgången till vård för samma tillstånd blir ojämlik i landet. Därför
är nationella ansatser t.ex. som landstingens samverkansmodell viktiga.
Flera faktorer påverkar bedömningen av nivån för ”betalningsvilja” för
nya läkemedel. En sådan faktor är att det vetenskapliga underlaget vid godkännande av läkemedel för sällsynta indikationer baseras på små och därför
ganska osäkra underlag vad gäller effekt och biverkningar. Det påverkar i sin
tur påtagligt osäker­heten i de hälsoekonomiska bedömningarna. Därför disku­
teras både på nationell och internationell nivå hur olika modeller för finansiering samt riskfördelning mellan företag och skattefinansierad sjukvård skulle
kunna se ut. Slutbetänkandet i Apoteks­marknadsutredningen (SOU 2014:87)
som kom nyss, fortfarande under beredning, föreslår bl.a. att i vissa speciella
situationer (hög svårighetsgrad, väsentlig effekt av ny behandling, avsaknad av
alternativ till terapi) skulle man kunna acceptera högre betalningsvilja. D.v.s.
acceptera en sämre kostnadseffektivitet och lägre krav på vetenskapligt underlag än vad som är fallet i idag i TLVs hälsoekonomiska utredningar av läkemedel inom högkostnadsskyddet. Sådana speciella läkemedel skulle då enligt
förslaget omfattas av högkostnadsskyddet (statlig finansiering) efter särskild
hanläggning.
Referenser/Länkar
1. Ordnat införande i samverkan,
slutrapport nationella läkemedelsstrategin delprojekt 6.1
2.Nationellt ordnat införande
av nya läkemedel webbsida
3
Den nuvarande processen för landstingssamverkan är ny och därför på intet sätt en färdigt utvecklad process. Den är inne i ett intensivt arbete för att
utveckla rutiner för arbetsprocess och kommunikation, lära av erfarenheter
och justeras efter nyvunna kunskaper. Det finns därför också anledning att
återkomma med mer information om hur det går längre fram i tiden. För mer
information om landstingens samverkansmodell samt för information om
rekommendationer, nivåbeslut etc. se Ref 2.
Lars Lööf
NT-rådet, SKL
Läkemedelskommittén landstinget Västmanland
lars.loof@ltv.se
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
Bildkavalkad från
läkemedelsforum 2015
Mellansvenskt Läkemedelsforum gick av stapeln för sjunde gången, med rekordstort deltagar­
antal. Sammanlagt deltog närmare 600 personer de två dagarna som var fyllda av intressanta
föreläsningar både med djup och bredd.
Ett nytt grepp för i år var en moderator per dag. Detta genom­
fördes på ett mycket bra sätt med hjälp av våra tidigare Läke­
medelskommittéordförande i Västmanland och Uppsala, Lars Lööf
och Kerstin Hulter-Åsberg.
Nytt var också sms-frågor. Istället för en frågestund efter varje
föreläsning, kunde man löpande skicka in frågor via sms. Dessa
visades sedan på storskärm, och besvarades efter föreläsningen.
En bra början som kan utvecklas vidare.
Planeringen för nästa års forum är redan igång. Boka gärna in
datumet redan nu, den 3-4 februari 2016 i Västerås.
Länkar:
Presentationer från Läkemedelsforum 2015
4
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
Förbättrad förskrivning av
sömnmedel till äldre!
Västmanland har de senaste åren varit framgångsrikt när det gäller att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel
för den äldre patientgruppen som antipsykotika, antiinflammatoriska läkemedel – NSAID, samt läkemedel med anti­
kolinerg effekt. Vid uppföljning i Öppna jämförelser ligger Västmanland mycket bra till för alla dessa äldreindikatorer.
Framgången har framförallt nåtts genom flera års kvalitetsarbete inom Vårdval med läkemedelsgenomgångar
samt kvartalsvis och vårdcentralsvis återkoppling av förskrivningsstatistik av aktuella läkemedel/grupper. Vissa
har varit kopplade till ekonomiska incitament men inte
alla vilket visar att framgång går att nå utan ekonomiska
styrmedel.
När det gäller sömn- och lugnande läkemedel har vi
i Västmanland, i nationella jämförelser, en stor total
förskrivning. När det gäller sömnmedel även en för liten
andel av det minst ”dåliga” preparatet – zopiklon.
Det finns vetenskapligt stöd för att sömnmedel, särskilt vid regelbunden behandling (dagligen) hos personer
över 60 år, har marginell nytta som överträffas av riskerna. Framförallt gäller detta för patienter med hög risk
för fallolyckor och med nedsatt kognition.
Ett förslag om hur vi i landstinget skall kunna minska
och förbättra förskrivningen av sömnmedel för personer över 75 år har tagits fram av Läkemedelskommittén.
Det har diskuterats och accepterats av Vårdvalsrådet.
Arbetssättet är detsamma som gällt för de olämpliga
läkemedlen ovan d.v.s. kvartalsvis återkoppling av för5
skrivningsmönstret där man ser sin egen förskrivning
i förhållande till övriga vårdcentralers förskrivning.
Då förskrivningsmönstret skiljer sig relativt mycket
från den ena vårdcentralen till den andra tror vi att
förändringen kommer ske genom diskussion inom
enheterna och benchmarking.
Inga ekonomiska incitament är kopplade till detta kvali­
tets­arbete.
Målsättningen med detta projekt är:
• Att minska andelen av den äldre befolkningen som har
behandling med sömnmedel, och främst minska andelen som har regelbunden/stående behandling.
• Att de som får sömnmedel bör ha det ”minst olämpliga”
preparatet – zopiklon.
Gunnar Dahlberg
Informationsläkare och sammankallande i expertgrupp äldre
och läkemedel.
gunnar.dahlberg@ltv.se
Länkar: Äldrehäftet
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
ÅRETS KIOSKVÄLTARE –
Den moderna medicinhistorien bjuder på några dramatiska
genombrott, upptäckter och landvinningar som fått stor
betydelse för vissa sjukdoms- och patientgrupper. Bland
dessa kioskvältare kan vi nämna upptäckten av Helicobacter
pylori, som revolutionerade magsårsbehandlingen, TNF-häm­
marna som gav bland annat reumatikerna ett helt nytt liv
samt HIV-läkemedlen som förvandlade en dödlig sjukdom till
om inte botbar så åtminstone behandlingsbar.
Nu står vi vid ytterligare en milstolpe, nämligen den nya
generationen läkemedel mot hepatit C.
TIDIGARE BEHANDLING
Hepatit C-viruset upptäcktes 1989 – fram till dess benämndes
den kroniska leverinflammationen ”non-A-non-B-hepatit”,
alltså en uteslutningsdiagnos. Smittan sprids främst bland
missbrukare men innan man kände till viruset kunde det
även överföras med blodtransfusioner. Den akuta infektionen är i regel subklinisk men de flesta utvecklar kronisk
infektion med på 10–20 års sikt risk för cirrhosutveckling
(20 %) och då en årlig risk för hepatocellulär cancer om 1 –
4 %. Hepatit C svarar idag för 60 % av alla hepatocellulära
cancrar och 30% av levertransplantationerna i Europa.
Det tog inte många år efter upptäckten av hepatit C innan
man såg effekt av interferon. Denna allmänt immunmodulerande behandling hade tyvärr besvärliga biverkningar
och pågick under ett halvår. Ändå botades bara en minoritet av de smittade. Utvecklingen gick vidare med pegylerat
interferon och tillägg av ribavirin vilket ökade utläkningsfrekvensen och minskade biverkningarna.
Figur: Utläkning vid olika behandlingar. Vi har redan nått
målet. (Återgiven med tillstånd av professor Ola Weiland).
6
hepatit C
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
NYA MÖJLIGHETER
2011 kom så de första direkt antiviralt (DAA) verkande
medlen, nämligen proteashämmarna boceprevir (Victrelis) och telaprevir (Incivo). Fortfarande var interferon en
del av behandlingen.
Genombrottet kom 2014 med en rad nya DAA med olika
angreppspunkter. De kan ges i kombination, för första
gången utan interferonbehandling. I de flesta fall räcker
12 veckors behandling, biverkningarna är blygsamma och
utläkningsfrekvensen ligger över 90 %, något lägre vid avancerad sjukdom med cirrhos.
De preparat som godkänts hittills och som ingår i
förmånssystemet är Sovaldi, Olysio, Daklinza, Harvoni,
Exviera och Viekirax, fler kommer nästa år.
Vi kan alltså äntligen bota en kronisk infektion, med en
ganska biverkningsfri behandling. Haken är priset. En
12-veckorskur kostar mellan 370 000 och 650 000 beroende på genotyp och val av kombination. I fjol behandlades 1000 patienter i Sverige, till en total kostnad om drygt
600 miljoner kronor. Hälsovinsterna är tillräckliga för att
räkna hem kostnaden i TLV:s analys, men med 45 000
patienter i Sverige blir situationen ohållbar om man med
dagens priser skulle behandla alla. Totalkostnaden skulle
ligga i nivå med hela den svenska läkemedelsbudgeten
för ett år. Därför behandlas hittills bara de som har störst
behov, alltså med avancerad sjukdom (utvecklad cirrhos i
stadium F3 och F4).
SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH TLV
De nya hepatit C-läkemedlen har blivit den första riktiga
testen på landstingens fördjupade samverkan inom läke­
medelsområdet. Tillsammans med TLV har vi fört s k
”trepartssamtal” (TLV, landsting och respektive företag).
Det har lett till sidoöverenskommelser för nästan alla preparaten, där företagen och landstingen delar risken som
finns t ex med att behandlingstiden ibland blir längre än
12 veckor.
Efter TLV:s förmånsbeslut har SKL:s nya expertgrupp
NT-rådet (Nya Terapier) med Lars Lööf från Västmanland
som tf ordförande formulerat rekommendationer om
vilka preparat som bör användas i första hand vid olika
genotyper av hepatit C. I varje landsting har TLV:s beslut
och NT-rådets rekommendation diskuterats på infektionsoch gastroenterologiska kliniker. Följsamheten har varit
imponerande över hela landet och företagen har insett, att
7
en dokumentation och prissättning som ger förstahandsrekommendation också leder till hög marknadsandel.
Äntligen är landstingen en samlad och kompetent motpart
(eller samarbetspart om man så vill) till industrin.
Genotyp
Rekommenderade läkemedel vid nyinsättning
1
ombitasvir/paritaprevir och dasabuvir (+/- ribavirin) eller
sofosbuvir/ledipasvir (+/- ribavirin)
2
sofosbuvir och ribavirin
3
sofosbuvir och daclatasvir (+/- ribavirin) eller
sofosbuvir/ledipasvir (+/- ribavirin)
4
ombitasvir/paritaprevir och ribavirin
Aktuella behandlingsrekommendationer från NT-rådet
Som nästa steg kommer TLV att gå igenom hela behandlingsarsenalen mot hepatit C och innan halvårsskiftet fatta
nya förmånsbeslut, som leder till nya NT-rådsrekommendationer. Även om sidoöverenskommelserna minskat
landstingens kostnader en smula, knyts de största förhoppningarna till denna just påbörjade genomgång av
TLV. Och även här sitter landstingen med i den lilla arbetsgrupp, som träffar varje företag.
FRAMTIDSUTSIKTER
Det är sällan vi ser sådana genombrott när det gäller
behandling av en sjukdom. Det är ännu mer sällan som så
många nya läkemedel kommer inom så kort tid. Konkurrensen finns plötsligt där, något som borgar för sjunkande
behandlingskostnader inom överskådlig tid. Och med det
kommer det att bli möjligt att erbjuda fler patienter effektiv behandling. Kanske vi om några år kan planera för att
utrota hepatit C-infektionen i Sverige. Nja, kanske inte riktigt utrota, eftersom ett visst nyinsjuknande trots allt sker.
Men medge att situationen är ny och spännande. Och att
sjukvården och de medicinska möjligheterna verkligen går
framåt.
Inge Eriksson
Ordförande Läkemedelskommittén
inge.eriksson@ltv.se
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling
vid akuta tillstånd med
risk för intorkning
INDIKATION:
Patient med hastigt påkommet tillstånd med risk
för intorkning, t ex
•diarré
•kräkningar
• temperatur >38°C
•intorkning
• annan akut sjukdom som medför svårigheter
att äta eller dricka
ÅTGÄRD:
Sjuksköterska som ser att patienten behandlas med något
läkemedel i nedanstående grupper (se tabeller) kontaktar
läkare. Läkare beslutar om tillfälligt uppehåll, uppföljning
och när behandlingen ska återupptas.
Om patienten har Dos-dispenserade läkemedel: Ofta går
det bra att göra tillfälligt uppehåll med alla läkemedel som
finns i påsen. Läkare måste dock bedöma från fall till fall.
Hjälp med tablett-identifiering finns på www.FASS.se
(använd knapp ”Tablettidentifiering” till höger om SÖK-­
knappen i sökfältet högst upp på sidan).
MEDICINSK BAKGRUND
Vid akut vätskeförlust p.g.a. kräkningar, diarré, svår infektion eller intorkning kan vissa läkemedel öka risken för akut
njursvikt. Exempel på sådana läkemedel är ACE-hämmare,
angiotensinreceptorblockare (ARB), diuretika, NSAID och
GLP-1-agonister mot diabetes. Vid akut njursvikt, lever-
8
svikt och svår infektion kan vissa läkemedel ackumuleras
i kroppen, vilket kan leda till överdosering och allvarliga
biverkningar. Särskilt gäller det läkemedel som i hög grad
utsöndras via njurarna, eller har aktiva metaboliter som
utsöndras via njurarna.
Exempel på läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna är metformin, glibenklamid, glipizid, sotalol, dabigatran
(Pradaxa) och risperidons huvudmetabolit paliperidon.
Vid akut vätskeförlust kan elektrolytförluster uppkomma.
Elektrolytstörningar kan även ses som biverkningar av
vissa läkemedel. Grav hyponatremi kan ge medvetanderubbning och utlösa kramper.
Hyponatremi eller SIADH (för hög utsöndring av antidiuretiskt hormon) kan vara en biverkan av antidepressiva, antipsykotiska och antiepileptiska läkemedel (t ex
karbama­
zepin, oxkarbazepin). Risken för hyponatremi
förefaller vara särskilt hög om patienten även förlorar
natrium av annat skäl, t ex av urindrivande medel eller
genom svettning.
Laktatacidos oavsett orsak kan förvärras av metformin,
eftersom metformin blockerar leverns metabolism av laktat
till glukos. Laktat kan också elimineras via njurarna. Om
njurarna sviktar ses alltså försämrad elimination av såväl
metformin som laktat.
Tidigt tecken på metformin-överdosering kan vara
diarré. Tidigt tecken på laktacidos kan vara andningsbesvär,
dyspné (kompensatorisk hyperventilation), oro, takykardi, etc.
Rekommendationer utarbetade av Elin Vinge,
ordförande Läkemedelskommittén i Kalmar län
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
LÄKEMEDEL DÄR TILLFÄLLIGT UPPEHÅLL REKOMMENDERAS VID RISK FÖR INTORKNING
Läkemedelsgrupp
Exempel på preparat
Följ upp
ACE-hämmare
Enalapril, Ramipril, Enalapril comp, Ramipril comp
Blodtryck
Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Losartan, Cozaar, Candesartan, Diovan, Losartan/
hydroklortiazid, Losartrix comp, Atacand Plus,
Candesartan/hydroklortiazid
Blodtryck
Antidepressiva
Citalopram, Cipralex, Sertralin, Venlafaxin
Psykiskt tillstånd
Diuretika
Hydroklortiazid, Esidrex, Salures, Normorix,
Amiloferm, Sparkal, Furix, Impugan
Blodtryck
Sulfonylurea-preparat
Daonil, Glibenklamid, Mindiab
Blodsocker och urin-ketoner
Metformin
Metformin, Glucophage
Blodsocker och urin-ketoner
GLP-1-receptoragonister
Bydureon, Byetta, Victoza
Blodsocker och urin-ketoner
Glifloziner (medel som ökar
glukosutsöndring via njurarna)
Forxiga
Övervakning av volymstatus och
elektrolyter
Neuroleptika
Risperdal, Risperidon, Haldol
Psykiskt tillstånd
NSAID = COX-hämmare
(även receptfria preparat)
Alindrin, Arcoxia, Brufen, Burana, Celebra,
Diklofenak, Eeze, Eox, Ibuprofen, Ibumetin, Ipren,
Naproxen, Orudis, Pronaxen, Voltaren
Smärtbedömning
P-kreatinin
Medel mot diabetes:
LÄKEMEDEL SOM BÖR ÖVERVAKAS EXTRA NOGA VID AKUTA TILLSTÅND
9
Läkemedelsgrupp
Exempel på preparat
Följ upp
Traditionella antikoagulantia
(vitamin-K-antagonister)
Waran
Warfarin
PK-INR
Nya Orala Antikoagulantia
(NOAK)
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
eGFR, APTT och PK-INR.
Vid terapeutisk dos ses ingen eller
obetydlig påverkan på APTT och
PK-INR.
APTT >90 sekunder indikerar överdos/ackumulation.
PK-INR >1,5 indikerar trolig överdos/
ackumulation.
Mer info finns på: http://ssth.se/
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
Nya regler för subventionering
av preventivmedel från 1 maj 2015
Landstingsstyrelsen har fattat beslut om nya regler för subvention av preventivmedel. Dessa träder i kraft den 1 maj
2015. För recept som förskrivits innan den 1 maj 2015 ska kvinnan erhålla subvention i enlighet med tidigare regler un­
der receptets hela giltighetstid, d v s upp till ett år.
Hur subventionering av preventivmedel har sett ut i de
olika landstingen har varierat stort. Från ingen subvention
alls, till att kvinnor under 26 år får preventivmedel fritt, alternativt betalar upp till 100 kronor per år. För att göra det
mera jämlikt över landet har SKL tidigare rekommenderat
att subventionen bör gälla kvinnor under 26 år, och enbart
gälla för preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet,
med en maximal kostnad på 100 kronor för ett år.
I Västmanland höjde vi 2014 åldersgränsen från 25 till 26
år, men behöll subventionering av alla preventivmedel
till en kostnad för patienten på max 100 kronor per år till
kvinnor som är folkbokförda i Västmanland.
För att närma oss SKL:s rekommendationer och efter ett
förslag från Läkemedelskommitténs expertgrupp gynekologi fattade Landstingsstyrelsen i februari i år beslut
om en ändring vad gäller subventionerade preparat.
Subventionen gäller för samtliga preventivmedel som
ingår i högkostnadsskyddet efter beslut av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). Vanliga regler för utbyte till periodens vara tillämpas. Dessutom
VAD SUBVENTIONERAS?
• Alla preventivmedel som
är förmånsberättigade.
• Jaydess
• NuvaRing
• Yaz (inkl. generika)
TILL VEM OCH HUR MYCKET?
• K
vinnor fram till dagen
de fyller 26 år.
• 100 kronor för 1 års
förbrukning eller mer
(stav, spiral)
• 25 kronor för 3 månader
Priser April 2015
3x28
Apoteket AB
Apotek Hjärtat
Kronans Apotek
Cleonita
220:-
210:-
211:-
Daylette
210:-
220:50
219:-
Eloine
363:-
371:-
370:50
Yaz
300:-
300:-
300:-
10
kommer Jaydess, Nuvaring och Yaz (eller motsvarande
generika) att subventioneras. De lokala tilläggen i Västmanland kommer att omprövas årligen.
Jaydess är en mindre hormonspiral som passar även unga
kvinnor. NuvaRing är en så kallad p-ring, som bärs i vaginan och motsvarar 3 veckors p-piller vilket kan vara en
fördel för de som har svårt att komma ihåg tabletter varje
dag. Yaz är ett lågdoserat ”östrogendominerat” p-piller,
med få uppehållsdagar (4 i stället för 7 med andra p-piller).
Förutom Yaz finns flera utbytbara generika enligt Läkemedelsverkets förteckning, några namn är Cleonita, Daylette
och Eloine. För tillfället hör Cleonita och Daylette till
de billigaste alternativen enligt de uppgifter som går
att få fram. Se prisjämförelse nedan.
Kostnaden för kvinnan är oförändrat 100 kronor för en
årsförbrukning, alternativt 25 kronor för 3 månader. Även
för spiraler och p-stavar som används i flera år begränsas
kostnaderna till 100 kronor per uttag. Preventivmedlen
kan hämtas ut till denna kostnad fram till dagen innan
kvinnan fyller 26 år.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5
WWW.LTV.SE/BASLISTA
Vår elektroniska baslista har förbättrats ytterligare. Nu kan du förutom länkar till samverkans­
dokument, behandlingsrekommendationer och nationella riktlinjer, få preparatinformation för
våra rekommenderade substanser via den direktlänk som skapats till Läkemedelsboken.
Testa själv på www.ltv.se/baslista, klicka på substanser som är understrukna, i ett infällt fönster får
du preparatinformation från Läkemedelsboken, med möjlighet att gå vidare till de områden som just
du vill veta mera om. Via preparatnamnen till vänster får du fram
FASS-texten för respektive produkt.För att få bästa resultat även
i en smart­phone, välj om möjligt länken i den högra kolumnen.
– hänt sen sist
Socialstyrelsen Myndighetsgemensam handlingsplan
för minskad antibiotikaresistens. Ett problem som
måste hanteras av hela samhället inte bara sjukvård
och djurhållning.
Läkemedelskostnaderna ökar med en miljard. Beroende främst på nya effektiva läkemedel vid hepatit C,
men även ADHD-läkemedel och nya antikoagulantia
bidrar.
Läkemedelsverket Var femte svensk kan tänka sig köpa
receptbelagda värktabletter via internet, utan att först
gå till läkare för att få recept. En gemensam symbol för
EU-godkända internetapotek lanseras i juli.
Brist på substansen ketobemidon leder till restsituation för läkemedel som Ketogan och Ketogan Novum.
För de patienter som behandlas med ketobemidon bör
i varje enskilt fall ställning tas till hur ett eventuellt
byte till annat opioidanalgetikum kan genomföras.
Nya rekommendationer för att minska risk för hjärtbiverkningar med hydroxizin. Äldre patienter bör inte
behandlas med hydroxizin. Om behandling av äldre
inte kan undvikas bör dosen inte överskrida 50 mg per
dygn. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas
till 100 mg.
REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland
REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, Västerås
TELEFON: 021-17 56 97
E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se
Lunchinformationer
2015
Tid 12–13
23 april
21 maj
– J oakim Ramsberg;
Randomiserade studier i klinisk vardag
– Tahir Osman; Migrän
Lokalen är som vanligt samlingssalen ingång 29
och tiden är 12–13.
Vi återkommer med tider och ämnen för hösten,
kom gärna med förslag – skicka till lakemedels­
kommitten@ltv.se