Blankett - Linköpings kommun

1(2)
ANSÖKAN om stipendium ur
SAMSTIFTELSE III
Linköpings kommun
Jobb- och kunskapstorget
581 81 LINKÖPING
Sista ansökningsdag 2015-10-12
Personuppgifter
Efternamn, samtliga förnamn
Personnummer
Adress
Postadress
Folkbokförd i Linköping
Ja
Om ja, vilket år
Civilstånd
Grundskoleexamen i Linköping
Nej
Ja
Om ja, vilket år
Telefon
Gymnasieexamen i Linköping
Nej
Ja
Om ja, vilket år
Nej
Utbildningsanstaltens namn och utbildningens art
Skola/universitet
Program/linje/utbildning
Beräknad utbildningstid
Totalt, antal termin/er
Härav återstår antal termin/er (ifylles om utbildningen påbörjats)
Heltid
Deltid
Inkomst (före skatteavdrag)
Sökande
Maka/Maka/sambo
Föräldrar*)
Sökande
Maka/Maka/sambo
Föräldrar*)
Kronor/år
Kronor/år
Kronor/år
Beräknad inkomst 2015
Inkomst 2014
Aktuell förmögenhet
Kronor
Kronor
Kronor
Bankmedel
Obligationer/aktier
Fastighet (tax. värde)
Övrigt
*) Gäller endast omyndig
Statligt studiestöd 2015
Studiehjälp/Studiebidrag, kronor
Studielån, kronor
Söker du andra stipendier/bidrag 2015
Studiepenning, kronor
Utbildningsbidrag (AMS-bidrag) kronor
Erhållit stipendium/bidrag år 2015
Vilken stiftelse (fond)
Ja
Nej
Om ja, kronor
Ja
Nej
Sökandens underskrift
Ort och datum
Namnteckning (För- och efternamn)
Postadress: Linköpings kommun, 581 81 Linköping
Växel: 013-20 60 00 Direkt: 013-26 36 88
E-postadress: tommy.johansson@linkoping.se
LK 1384 utg 27 (augusti 2015)
Namnförtydligande (För- och efternamn)
2(2)
Övriga upplysningar
Till ansökan ska bifogas
• Intyg från utbildningsanstalten
• kopia av senast erhållen skattsedel avseende slutlig skatt för 2014. För omyndig sökande bifogas kopia av
föräldrarnas skattsedel
• personbevis för stipendium
• kopia av avgångsbetyg, grundskolan
Ansökningar som är ofullständigt ifyllda, saknar ovan nämnda bilagor eller kommer in
för sent, behandlas ej.
Information om behandling av personuppgifter
(Personuppgiftslagen SFS 1998:204)
Personuppgifter som lämnas i ansökan behandlas för administration och andra åtgärder som behövs för att
handlägga ärendet. Kommunstyrelsen är ansvarig för behandlingen av uppgifterna. Du har rätt att efter skriftlig
begäran få information om vilka personuppgifter om Dig som behandlas inom Linköpings kommun. Begäran skall
vara undertecknad av Dig och skall skickas till Linköpings kommun, Kommunledningskontoret 581 81 Linköping. Du
har även rätt att begära rättelse om någon uppgift är felaktig eller har behandlats i strid med gällande lag eller
föreskrift.