1 Checklista för medicinskt basprogram vid

Basprogram för
graviditetsövervakning/
hälsovård –
fördjupning
Hemsida: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/
Fastställt 2013-12-31, reviderad 2015-05-22
Giltigt till 2016-12-31
1 Checklista för medicinskt basprogram vid graviditet ......................................................................................... 3
2 Första kontakten .............................................................................................................................................. 3
3 Graviditetstest ................................................................................................................................................. 3
4 Hälsosamtal ..................................................................................................................................................... 3
5 Inskrivningssamtal ........................................................................................................................................... 4
6 Provtagning vid inskrivningssamtalet................................................................................................................ 5
7 Uppföljningsbesök bundet till olika graviditetsveckor ........................................................................................ 7
9 Eftervård .......................................................................................................................................................... 8
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
2
1 Checklista för medicinskt basprogram vid graviditet
Styrdokument
• Mödrahälsovård, Sexuell och reproduktiv hälsa, Rapport nr 59 2008 SFOG, SBF.
• Gällande Ackreditering och Avtal för Enhet för Barnmorskemottagning i Hälsoval Skåne omfattande:
Mödrahälsovård, Preventivmedelsrådgivning och sexuell hälsa, Gynekologisk cellprovtagning enligt
den organiserade screeningen för livmoderhalscancer.
• Regionala indikationer för remittering/hänvisning av gravida kvinnor från basmödrahälsovården till
specialistmödravården på kvinnokliniken med eventuella lokala anvisningar.
• Regionala riktlinjer publicerade på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/.
Målsättning
• Att stärka det friska, förebygga, tidigt uppmärksamma och lindra problem av medicinsk, psykologisk och social karaktär som är av betydelse för den gravida kvinnan och familjen.
• Att arbetet ska omfatta såväl hälsofrämjande som sjukdomsförebyggande åtgärder såväl i det individuella mötet som på gruppnivå.
• Att se kvinnan som expert på sin situation och som en medaktör för att uppnå god hälsa.
• Att förmedla kunskaper om egenvård.
• Att bedriva ett systematiskt arbete med föräldrastöd.
• Att medverka till tidig upptäckt av somatisk och psykisk ohälsa hos föräldrar med risk för påverkan på
det växande fostret och/eller föräldrafunktionen och anknytningsutvecklingen.
• Att vid upptäckt av riskfaktorer ansvara för att hänvisa patienten vidare i första hand till specialistmödrahälsovården.
• Att följa anmälningsplikten, enligt kapitel 14 § 1 i Socialtjänstlagen, vid misstanke om att barn far illa
eller vid omsorgssvikt.
• Att minst 90 % av inskrivna kvinnor registreras i Graviditetsregistret.
2 Första kontakten
• Hänvisa till livsmedelsverkets hemsida www.livsmedelsverket.se och till www.1177.se.
• Ge råd kring illamående, läkemedel, rökning, alkohol.
• Fråga efter eventuella sjukdomar av betydelse.
• Erbjuda hälsosamtal senast 2 veckor efter att kvinnan tagit kontakt och uppmuntra partners deltagande.
• Informera vid behov om möjligheten att använda auktoriserad tolk.
3 Graviditetstest
Kvinnor som så önskar ska erbjudas graviditetstest. Barnmorskan ska återge resultatet av graviditetstestet
till kvinnan för att möjliggöra rådgivning avseende fullföljande eller avbrytande av graviditet samt kunna
informera om preventivmedel.
4 Hälsosamtal
• Hälsosamtalet ska erbjudas alla gravida kvinnor inom två veckor efter första kontakten. Det ska innehålla en dialog om alkohol, droger, tobak, pågående medicinering, livsmedel, fysisk aktivitet och en
dialog med kvinnan kring våld i nära relationer.
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
3
• Redskap: instrumentet AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) för att upptäcka riskbruk
och missbruk av alkohol ska erbjudas, TLFB (Time Line Follow Back), MI, Skånegemensam palett,
lathund alkohol.
• Att vid behov utfärda FAR, enligt Region Skånes vårdprogram Levnadsvanor för vuxna.
• Alla kvinnor ska erbjudas information om fosterdiagnostik vid detta tillfälle (se rubrik Fosterdiagnostik).
• Dokumentation i Obstetrix och registrering i Graviditetsregistret.
5 Inskrivningssamtal
Ska ske före graviditetsvecka 12 förutsatt att kvinnan tagit kontakt senast i graviditetsvecka 10.
Individuell vårdplanering
Anpassas efter kvinnans behov med delaktighet från kvinnan och partner. Den ska ta hänsyn till risker
i livsstil och risker som hänger samman med interkurrenta sjukdomar och/eller psykosociala behov.
Kan sammanfalla med basprogrammet eller kräva utökade insatser.
Psykosociala problem
Om psykosociala problem uppdagas – erbjud extra besök senast i graviditetsvecka 16–20. Bedöm behovet av stödåtgärder.
Obstetrisk anamnes
Fråga kvinnan om tidigare graviditetsutfall och om förlossningsupplevelser.
Kroppsliga förändringar
www.1177.se ger bra information. Kan kompletteras av boken ”Vänta barn” (spanska, arabiska engelska).
Hälsosamtal
Följ upp hälsosamtalet.
Amning
Diskussion och information om amning.
Faderskapserkännande
Information om regler för faderskapserkännande.
Ledighet
Informera om ledigheter, havandeskapsledighet och föräldraledighet, www.fk.se.
Fosterdiagnostik
Vårdgivaren ansvarar för att ge individuell information om fosterdiagnostik i ett tvåstegsförfarande.
Om kvinnan vill ta del av informationen får kvinnan i ett andra steg informationen muntligt för att
kunna fatta sitt beslut. Poängtera frivillighet, ge tid för reflektion och diskutera risk för anomalier och
etiska dilemma. Beakta särskilda riskfaktorer och vid behov ge tid till läkarbesök. Se information och
visa gärna filmen på
http://www.1177.se/Stockholm/Tema/Gravid/Graviditeten/Fosterdiagnostik/Fosterdiagnostik---filmpa-svenska/. Filmen finns med engelsk, spansk och arabisk text.
Kvinnor 33 år och över, och som så önskar, ska få information om riskvärdering (CUB – Combined
Ultrasound and Biochemistry) för Downs syndrom hos fostret samt information om fostervattensprov
och moderkaksprov, som kan erbjudas om ökad risk vid CUB. Vårdgivaren ansvarar för att remiss för
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
4
CUB skickas. Vid ökad risk i samband med CUB ansvarar kvinnokliniken för information och uppföljning och erbjudande om eventuell invasiv metod.
Graviditetsdatering och anomaliscreening erbjuds vid ultraljudsundersökning i vecka 18–20. Noggrann
menstruationsanamnes är nödvändig.
Föräldrastöd
Föräldrastöd ska erbjudas alla blivande och nyblivna föräldrar. Verksamheten ska utformas så att båda
föräldrarna har möjlighet att delta. Det ska finnas ett utbud av generellt och riktat stöd både individuellt och i grupp. Ett av målen med föräldrastöd är att skapa kontakt och gemenskap mellan föräldrar.
Föräldrarnas egna resurser ska lyftas fram och stimulera till reflektion. Det ska finnas dokumenterad
beskrivning av innehåll och utformning av föräldrastöd samt uppgifter om samverkanspartners. Föräldrastöd ska innefatta både förlossnings- och föräldraförberedelse.
Nationell statistik, Graviditetsregistret
Inskrivningsanteckningen ska kompletteras och slutföras i samband med besöket. Ny inskrivningsanteckning görs alltid när patienten byter barnmorskemottagning tillhörande annan förvaltning.
Dokumentation – Mödravårdsjournal
Vid ifyllnad av MHV 1 och 2 är det viktigt att fylla i noggrant då alla rutor med röd kantlinje avser
statistik som går till Socialstyrelsen. Se vidare i Socialstyrelsens ”Kommentarer till mödrahälsovårdsjournal” 1994.
MHV 1: Dokumentera aktuella läkemedel och dosering
Basprogramrutan ifylles av den som gör bedömningen
Kom ihåg Audit
MHV 2: Förutom sedvanlig dokumentation, ange aktuella läkemedel och dosering
MHV 3: Skriv tydligt och kortfattat:
– Kontaktorsak
– Hälsohistoria – obstetrisk, gynekologisk, amningsanamnes
– Social bakgrund
– Livsstil
– Individuell vårdplanering där avvikelse från basprogram särskilt dokumenteras
6 Provtagning vid inskrivningssamtalet
Ge information om de provtagningar som ingår i uppdraget. Om kvinnan avstår från någon provtagning
ska det dokumenteras i journalen.
Om kvinnan nekar dessa prover ska kvinnan få information om hur detta hanteras på vald förlossningsenhet.
TBC-screening – riktad provtagning
Vid inskrivningen tas prov för Quantiferon (IGRA-test) på kvinnor som kommer från riskländer med
hög och särskilt hög risk för tuberkulos(> 100 respektive 300 fall per 100 000).
Provtagningssetet innehåller tre specifika provtagningsrör, provtagningshylsa och kanyl. Rören fylls
med 1 ml venblod och skall därefter vändas 10 ggr. Den gravida kvinnan informeras om provtagningen
och får särskilt informationsblad. Hänvisning kan erbjudas till 1177. Se särskild riktlinje på
Vårdgivarwebben.
Syfilis, HIV, hepatit B
Erbjuds alla gravida kvinnor.
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
5
Hepatit C/ riktad provtagning
Kvinnor med missbruksanamnes.
Kvinnor som fått blodtransfusion före 1992 och som inte testats för hepatit C efter detta
Asylsökande kvinnor, kvotflyktingar, kvinnor som anknytningsinvandrat eller anhörighetsinvandrat
samt kvinnor som arbetskraftinvandrat och som inte har testats för hepatit C efter ankomsten till
Sverige.
Kvinnor som uppger partner med hepatit C
Klamydiaprov/Gc
Erbjuds alla gravida kvinnor.
Rubellaimmunitet
Alla kvinnor ska informeras om att rubellaimmunitet automatiskt kontrolleras i samband med provtagningen.
Blodgruppering, immuniseringsprov
Vid funnen Rh-negativ blodgrupp tag immuniseringsprov graviditetsvecka 24–25 och senast i graviditetsvecka 37. Vid immuniseringar remitteras till Specialmödravård för bedömning.
Utökad provtagning kan ske i basmödravård och bekostas av specialistmödravård.
OBS! Ange på blodgrupperingsremissen om Anti-D är givet i samband med amniocentes eller CVS.
Hb, ferritin
s-Ferritin < 20 ug/L – kvinnan ska omedelbart starta järnmedicinering.
s-Ferritin 20–60 ug/L – kvinnan startar järnmedicinering i mitten av graviditeten.
s-Ferritin > 60 ug/L – kvinnan ska inte ta järnmedicinering.
Hb kontrolleras dessutom i graviditetsvecka 24–28 och graviditetsvecka 36–37.
Protein i urin
Tas vid inskrivning samt vid varje besök från och med graviditetsvecka 24.
Rådgör med läkare vid upprepad proteinuri.
Cytologiprov från cervix
Erbjuds alla gravida kvinnor som är kallade till ordinarie screeningsprogram och inte är senare än
graviditetsvecka 16.
Glukosbelastning
Glukosbelastning utförs på alla kvinnor i graviditetsvecka 28–29.
Glukosbelastning i graviditetsvecka 12 ska erbjudas till kvinnor med hereditet för diabetes typ I och II
eller tidigare konstaterad gestationsdiabetes, kvinnor med BMI > 35 vid ingången av graviditeten och
kvinnor som tidigare fött barn > 4500 g.
GBP-opererade ska göra 3-dagars blodsockerprofil i stället för glukosbelastning, se Riktlinjer.
Blodtryck
Se faktaruta sid 54 ARG-rapport nr 59, ”Blå boken”. Vid blodtrycksmätning av frisk gravid kvinna
med normal graviditet kan digital blodtrycksmätare användas. Vid avvikande värde ska manuell
manometer användas och manschettstorlek noteras i journalen.
BMI
Kvinnor med BMI över 35 ska i samband med inskrivning erbjudas information om vilka medicinska
risker detta medför. Övrig handläggning, se lokala PM.
Urinodling
Tas frikostigt vid
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
6
– tidigare upprepade urinvägsinfektioner ( ≥ 3).
– kända riskfaktorer såsom diabetes, njursjukdom, i enlighet med anamnes som upprättats i samband
med inskrivning.
OBS! Förekomst av Grupp B-streptokocker (GBS) noteras i notatrutan i journalen för kännedom på
förlossningsavdelningen.
7 Uppföljningsbesök bundet till olika graviditetsveckor
(graviditetsvecka 24-25, 28–29, 31–32, 33–34, 35–36, 37–38, 39–40, samt eventuellt vecka 41)
Alla kvinnor ska erbjudas kontroll av:
• Fosterljud med doptone efter graviditetsvecka 18.
• Blodtryck kontrolleras i samband med inskrivning, därefter vid varje besök från och med graviditetsvecka 24. Handläggning av hypertoni och preeklampsi ska följa rekommendationerna i ARG-Rapport
59.
• Symfysfundusmått som registreras vid varje besök fr.o.m. graviditetsvecka 24 samt en palpatorisk
uppskattning av fosterstorlek från graviditetsvecka 32.
• Fosterläge som kontrolleras senast i graviditetsvecka 35.
• Vikt och längd samt BMI (body mass index) som registreras i samband med inskrivning. Vikt
registreras även i graviditetsvecka 35–36.
• Överburna kvinnor som når v 41+0 kan erbjudas hinnsvepning om inte kontraindikation föreligger.
Kvinnor som nått graviditetsvecka 42+0 ska bedömmas på kvinnoklinik.
Besök v 24–25
Hb vid behov. Informera om normalt Hb-fall och följ upp
provsvar, blodgruppering, eventuellt immuniseringsprov,
ferritinsvar och påminn om järnmedicinering vid behov.
Eventuellt amniocentessvar/CVS-svar journalförs på MHV 2.
Informera om glukosbelastningen muntligt och skriftlig.
Ta upp livsstilsfrågor.
Moderskapsintyg.
Notera i journalen beräknad partus enligt ultraljud.
Amning.
Erbjud deltagande i föräldragrupp.
Besök v 28–29
Informera om normala sammandragningar.
Informera om eventuella pågående studier.
Informera om fosterrörelser.
Glukosbelastning.
Hb, se v 24.
Besök v 31–32
Uppföljning tobak/alkohol MHV II.
Ledighet under graviditet – följ upp information.
Bäckenbotten – knipövningar.
Besök v 33–34
Informera om Hälsoval Skåne, BVC och vid behov Tbcvaccination. Dela ut broschyr och valblankett.
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
Barnet v 25
Vikt ca 700 g, ca 22 cm lång
Sväljer fostervatten, kissar
Börjar höra och känner igen ljud över
80 decibel
Balanssinnet utvecklat, känner vad
som är upp och ner
Känner beröring – rör sig
Barnet v 28
Vikt ca 1100–1200 g,
ca 37 cm lång
Öppnar och stänger ögonen
Ögonbryn och fransar
Hela kroppen täckt med fjun
Kraftiga sparkar, gott om plats
Livsduglighet 90 %, lungmognad
Barnet v 31
Vikt ca 1600 g, ca 40 cm lång
Från v 32 ligger de flesta barn med
huvudet neråt
Proportionerna är som på ett nyfött
barn
Barnet v 33
Vikt ca 2 kg, ca 43 cm lång
Börjar kunna reglera kroppstemp
Underhudsfettet börjar lagras upp
Lungorna mogna
7
Besök v 35–36
Informera om tecken på hur förlossningsarbetet börjar och
när och hur förlossningsavdelningen kontaktas.
Bestäm fosterläge med palpation.
Vid tvär- eller sätesändläge, åtgärd enligt gränssnitt.
Vid osäkerhet om fosterläge remittera till ultraljud.
Skriv en sammanfattning av graviditeten i journalen.
Informera om smärtlindring vid förlossningsarbetet.
Dela ut blankett om BCG-vaccinering och listningsblankett
till BVC.
Besök v 37–38
Immuniseringsprov för Rh-negativa kvinnor.
Informera om handlingar som ska tas med till förlossningen.
Informera om olika former av eftervård samt PKU och
hörseltest.
Informera om efterkontroll och boka gärna tid redan nu.
Efterkontrollen kan delas upp på två besök.
Påminn om att kontakta BVC redan på BB.
Ge praktisk information om amningsförberedelser.
Besök v 39–40
Ge stöd, uppmuntran och bekräftelse.
Besök v 41–42
Informera om överburenhet.
Erbjud hinnsvepning efter 41+0 v och
informera om vaginal blödning och sammandragningar
i samband med detta.
42+0 kontroll på kvinnoklinik.
Barnet v 35
Vikt ca 2,5 kg, ca 45 cm lång
Alla organ är färdiga inför
förlossningen.
Tjockt lager fosterfett som skydd mot
fostervattnet.
Navelsträngen ca 50 cm lång, tjock
som en tumme.
Barnet v 37
Vikt ca 3 kg, ca 47 cm lång
Känns som barnet rör sig mindre nu,
får ej plats att sparka på samma sätt.
Allt är färdigt och barnet fullgånget.
Samma dygnsrytm som när det är
fött.
Barnet v 39–40
Barnet ca 3,5 kg 50 cm lång
Moderkakan 20–25 cm i diameter, 3
cm tjock och väger drygt 0.5 kg
9 Eftervård
Gör uppföljningsanteckning i Graviditetsregistret i samband med besöket
Alla kvinnor ska erbjudas:
• Eftervårdsbesök inom 16 veckor efter förlossningen.
• BT, vikt och BMI, Hb om detta understigit 100 g/L i samband med utskrivning från förlossningen.
• Erbjud gynekologisk undersökning med inspektion av slemhinnor och bristningar.
•
•
•
•
Ge instruktioner till knipövningar.
Samtal om förlossningsupplevelse, amning, den första tiden hemma, nuvarande hälsosituation, livsstil
och samliv.
Preventivmedelsrådgivning ska erbjudas.
Cytologiprov från cervix enligt ordinarie screeningsprogram. Det är viktigt att antal veckor post
partum anges på remissen.
Faktaansvarig: Överläkare Sven Montan, ordförande i Region Skånes expertgrupp för
mödrahälsovård
Region Skåne
Basprogram för graviditetsövervakning –f ördjupning
Giltigt till 2015-12-31
8