RUTIN MCS-vårdprogram

Doknr. i Barium
17428
RUTIN
Dokum entserie
su/med
Giltigt fr o m
2015-01-07
Version
3
MCS-vårdprogram
Innehållsansvarig: Kristjan Karason, Överläkare, Verksamhet Kardiologi (krika23)
Godkänd av: Per Albertsson, Verksamhetschef, Verksamhet Kardiologi (peral2)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi
Syfte
Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och
forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens
vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att minska risken att fel och brister uppstår samt
att underlätta introduktionen av nya medarbetare.
Arbetsbeskrivning
Detta vårdprogram ger rik tlinjer hur en patient med MCS (Mechanical Circulatory
Support) vanligtvis sk all sk ötas. Vårdprogrammet är ett k omplement till användarhandbok en, vilk en
mer detaljerat besk river individuella systems mek anisk a/elek trisk a funk tioner samt antik oagulation.
Observera att varje patients omvårdnad är individuell.
INNEHÅLLSFÖRTECKNI NG
Definition och Ansvariga läk are
Indik ationer
Kontraindik ationer och Relativa k ontraindik ationer
Utredning och beslutsgång
Antik oagulation, Trombbildning, Blödning
Infek tionsbehandling/Profylax
Preoperativa förberedelser
Postoperativ vård, Provtagningar och Undersök ningar
Uppföljning/Planering
BAKGRUND
MCS (Mechanical Cirkulatory Support) är ett samlingsnamn för olika pumpsystem som syftar till att
stödja hjärtats pumpfunktion. Det kan röra sig om stöd av vänster kammare LVAD (Left Ventricular
Assist Device), höger kammare (RVAD, Right Ventricular Assist Device) eller både höger och vänster
kammare (BVAD, BiVentricular Assist Device). Dessa system har utvecklats för att stödja
hjärtfunktionen för en patient som i sin hjärtsviktssjukdom försämrats succesivt (ökad
lungkärlsresistans, lever och eller njurinsufficiens, där hjärttransplantation inte är möjlig i det aktuella
läget). Huvudindikation för implantation är en så kallad bridge till hjärttransplantation. I vissa fall kan
man se en återhämtning av hjärtfunktionen så att pumpen kan avvecklas/explanteras. Hos patienter
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia
1 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
Version
3
MCS-vårdprogram
med absolut kontraindikation för hjärttransplantation kan permanent behandling övervägas.
ANSVARIGA LÄKARE
Preoperativt är kardiolog i hjärtsviktsteamet patientansvarig. Under första postoperativa vårdtillfället
delas ansvaret mellan thoraxkirurgen och kardiologen i hjärtsviktsteamet tillsammans med ansvarig
kardiolog på avdelning 93. Patienten vårdas på avdelning 93 efter TIVA perioden, därefter på
kardiologisk vårdavdelning 133. Då patienten skrivits ut från avdelningen är kardiologen i
hjärtsviktsteamet huvudansvarig för all kontakt med patientens PAL på hemorten samt ansvarar för
återbesöken på Sahlgrenska sjukhuset.
Patienten skall i första hand kontakta hjärtsvikts-mottagningens VAD koordinator dagtid. Jourtid
kontaktas avdelning 93 för vidare kontakt med kardiolog bakjouren.
INDIKATIONER

Bridge till transplantation. Patienter som är accepterade eller är möjliga kandidater för
hjärttransplantation, (htx) (se vårdprogram för hjärttransplantation på intranätet) och som är i
svår vänsterkammarsvikt på väg att utveckla multiorgansvikt med cirkulatoriskt betingad njureller leversvikt, och eller förhöjt lungkärlsmotstånd (PVR >3 Wood units). Dessa tillstånd har
visats sig vara i hög grad reversibla med hjälp av LVAD/BVAD redan 4- 6 veckor efter VAD
inläggningen och patienten kan i de fallen accepteras för htx.

Bridge to decision. Enstaka patienter som drabbats av akut hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, akut
myocardit) eller som går in i cirkulatorisk chock efter hjärtkirugi har ett omedelbart behov av
en korttidspump. Patienter som kräver fortsatt pumpstöd kan bli konverterade till en
långtidsassist om de bedöms vara lämpliga transplantationskandidater i ett senare skede.

Bridge to recovery. Enstaka patienter med specifika tillstånd såsom kardiogen chock efter
akut infarkt, akut myocardit samt i sällsynta fall dilaterade kardiomyopatier, kan med
assisterad cirkulation av en korttidsassist eller långtidsassist återhämta sig tillräckligt för
avveckling av pumpsystemet.

Långtidsbehandling (permanent behandling). För patienter som inte accepteras för
hjärttransplantation p.g.a. irrevesibel njursvikt (GFR<40ml/min/m2), fixerad högt PVR (>3
Wood units) eller andra sjukdomar där hjärttransplantation är kontarindicerat kan vara
aktuella för permanent behandling (destinationsterapi) liksom patienter med en sjukdom som
har god långtidsprognos (ex högt diff. prostatacancer).
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
Version
3
MCS-vårdprogram
ABSOLUTA KONTRAINDIKATIONER

Pågående bakteriell infektion

Svår neurologisk sjukdom

Malignitet med dålig långtidsprognos
RELATIVA KONTRAINDIKATIONER

Sepsis (sista 3 dygnen)

Kronisk sjukdom med begränsad prognos

Permanent organskada

Dominerande, svår högerkammarsvikt där BVAD inte är möjlig behandling

Aortainsufficiens >0,5-1/4, shunt (ASD) – kan i förkommande fall övervägas att opereras i
samband med inläggningen av pumpen

Nyligen genomgången (stroke inom 3 månader), aktiv blödning eller koagulationsrubbning
Dåligt ordnade sociala förhållanden
UTREDNING OCH BESLUTSGÅNG
- Kompletta data från hjärttransplantationsutredning och re-evaluering inför MCS med GFR och PVR
bestämning.
- Aktuell EKO-kardiografisk undersökning (ev.TEE om septumsdefekt ej har uteslutits)
- Aktuell röntgen thorax
- Aktuella rutinblodprover samt koagulationsscreening med APTT, INR, Tpk, Haptoglobin,
tromboelastogram inklusive ASA respons (Trombyl vs Plavix)
.
- Eventuellt Protein C och S, antitrombin, HIT-prover tas om misstanke finns dvs. att patienten
behandlats med heparin och antalet trombocyter är lågt samt koagulationskonsult vid abnorma
screening-fynd
- Vid känd atermatos i aorta eller fungerande LIMA till LAD kan kompletterande radiologisk
utredning av aorta behöva göras
Formellt beslut om implantation av MCS fattas på transplantationsboard men kan i enstaka fall även
beslutas utan acceptans för hjärttransplantation. Inremitterande PAL och närstående informeras
formellt.
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
Version
3
MCS-vårdprogram
ANTIKOAGULATION
Alla MCS system kräver antikoagulation då systemen triggar till utveckling av tromboser/embolier.
Behandling sker med Heparin (eller analog)/Waran/ ASA. Generellt gäller att patienten erhåller
antikoagulation med Heparin då det kommer mindre än 30 ml i dränagen postop (vanligtvis POD1).
Waran och ASA insättes då dränagen är avlägsnade.
Olik a typer av MCS k räver olik a målvärde av INR (separat manual för respek tive pumpsystem).
Var god se rutindokument: MCS, Antikoagulantia ECMO och VAD.
Mätningar av anti-trombin 3 samt faktor VIII (von Willebrandt) bör göras vid misstanke på
trombbildning eller blödningar. Vid onormala nivåer korrigeras detta.
Vg. se separat manual för respektive pumpsystem.
TROMBBILDNING I PUMPEN
Vid misstanke på trombbildning i pumpen (v.g. se respektive systems PM) kan akut UCG och EKG styrd CT thorax för att visualisera tromben övervägas. En översyn av antikoagulationen skall göras
och eventuell trombolysbehandling startas (beroende på graden av misstanke!). Vid misstanke om
tromb och om det har gått ca 3 månader sedan pumpinläggningen får patienten trombolys under
övervak. Undvik onödiga stick: venösa, arteriella, subcutana och intramuskulära. Vid stick, lägg
tryckförband ca 10-20 minuter.
Actilyse (rt-PA)
Om hemodynamiskt stabil ge (50)-100 mg Actilyse i.v. under (1)-2 timmar. Om osäker effekt
överväg Heparininfusion 2 timmar efter Actilyseinfusionen, men utan bolusdos.
Om hemodynamiskt instabil samråd med thoraxkirurg om åtgärd, eller ge 50 mg Actilyse i.v. under
30 minuter och därefter 50 mg i.v. på 90 minuter.
För kontraindikationer eller hantering av Actilyse se FASS eller Sahlgrenska sjukhusets vårdprogram
för venös tromboembolism för trombolysbehandling.
BLÖDNING
Vid pågående blödning utsätts tillfälligt antikoagulationen tills blödningen upphört.
INFEKTIONSBEHANDLING
Vid tecken på infektion (frossa eller temp över 38 grader) ska genomodling ske med blododling x III,
sårodling, urinodling, odling från kateterinfart och exitsite. Vid luftvägssymtom ta även sputumodling.
Dessa odlingar upprepas vid kvarstående symtom och uteblivet behandlingsresultat.
Antibiotikabehandling påbörjas enligt kliniska symptom men bör innefatta antibiotika som har effekt
mot KNS, exempelvis glycopeptid. Behandling sker i samråd infektionsspecialist.
Peroperativ antibiotikaprofylax:
Var god se rutindokument Antibiotika profylax utformat av verksamhetsområde kärl-thorax, TIVA.
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
RUTIN
Version
3
MCS-vårdprogram
Dokumentet är sökbart i Barium.
Swan-Ganz kateter (OBS TAH-t) och CVK ska avlägsnas så snart som möjligt. Artärkateter och KAD
ska avlägsnas så snart som möjligt på avdelningen.
I regel ges inte antibiotikaprofylax efter operationen eller efter TIVA perioden. Vid ytliga exitsiteinfektioner ges T.Flukloxacillin 750 mg 1 x 2 tills resistensbestämning (10 dagars behandling)
I de fall när patienten haft infektion ska antibiotika väljas enligt resistensbestämningen. Om infektions
foci är okänt, ges Vancomycin under så kort tid som möjligt och därefter Dalacin 300 mg 1 x 3
dagligen som profylax. Denna behandling kan ibland behöva ges tills vidare.
PREOPERATIVA FÖRBEREDELS ER
Ankomstprover:
 Blodgruppering samt bastest

Beställ fyra enheter färskfiltrerat blod

Na, K, Ca, Krea, Urea, Prot, Asat, Alat, Alp, Bil, LD, CRP, SR, p-Dimer, Fibrinogen,

NT-pro BNP

Hb, Lpk, Tpk, Epk, Evf, MCV, MCH, MCHC, plasma Hb, APTT och PK

Multiplate ASA-responder

Om patienten är insatt på peroral antikoagulantia skall behandlingen sättas ut tre dagar innan
operation

HbsAg, ej äldre än 6 månader

EKG

Lungröntgen

Preoperativ dusch. Se PM Duschinstruktioner inför operativa ingrepp. Hänsyn får tas till
patientens tillstånd = ev får patienten helavtvättas.

Trombocytmapping (Hemoscope på TIVA)
.
Patientinformation av:
 Sjuksköterska angående omvårdnadsaspekter postoperativt under TIVA tiden och på
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
Version
3
MCS-vårdprogram
avdelningen. Visa även VAS-skalan så att patienten känner till denna.

Kardiolog i hjärtsviktsteamet

Kirurg

Narkosläkare

Sjukgymnast

Dietist vb

VAD Koordinator

Psykolog/Kurator
OBS! All information måste anpassas efter patientens medicinska tillstånd.
Operation implantation MCS
Görs via sternotomi. Vid behov används hjärt-lungmaskin
POSTOPERATIV VÅRD – BEHANDLING AV PATIENT PÅ VÅRDAVDELNING
När patienten kommer från TIVA är han/hon är i regel cirkulatoriskt stabil. Alla infarter/katetrar ska
avlägsnas så snart som möjligt p.g.a. stor infektionsrisk, odla kateterspetsar vid utdragning.
Kunskap/utbildning
Behandling med mekaniskt stöd kan innebära en psykisk påfrestning för
patienten, det är därför viktigt med information om grundsjukdomen och
pumpens mekaniska funktion. Så fort patientens tillstånd medger skall
han/hon utbildas i handhavandet av pumpen. Närstående till patienten
skall också vara delaktiga i utbildningen.
Informera hemortssjukhuset i god tid innan patienten skrivs ut från
Sahlgrenska sjukhuset. VAD-koordinatorer bestämmer i samråd med
ansvarig läkare på hemortssjukhuset lämplig dag för utbildning av
hemortsläkare och övrig personal.
Andning/cirkulation
Pulsoximetri: 3 ggr/dygn, frekventare vid behov
Andningsfrekvens: Noteras 3 ggr/dygn första 2 dygnen. Ökad
andningsfrekvens kan bero på ökad hjärtsvikt, det kan också vara en
smärtindikator.
CPAP 5-10 cm motstånd
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
Version
3
MCS-vårdprogram
PEP Aktiv andningsträning – IR-PEP provas ut av sjukgymnast
CVP mäts v.b. CVK avlägsnas så snart som möjligt
Blodtrycksmätning (MAP): Mäts via artärkateter. Denna ska
avlägsnas så snart som möjligt. Blodtrycket kan vara svårt eller nästan
omöjligt att höra, doppler kan vara ett alternativ.
Hjärtfrekvens mäts 1ggr/timme under första dygnet.
Därefter minst 3 ggr/dygn.
Pulsen kan inte alltid palperas. Hjärtfrekvensen noteras från telemetrin.
Kroppstemperatur: Mäts dagligen. Mäts alltid vid frossa eller vid
misstänkt tempstegring.
Vid frossa: blododla, urinodla och sårodla.
Pumpdata/Telemetri:
Arytmiövervakning: Telemetri (undantag TAH-t)
Pumpdata/avläsning: Registreras på övervakningskurva 3 gånger/dygn.
För ytterligare information v.g. se manual för respektive pump.
Vätskebalans/nutrition
Vätskelista: Ordineras efter behov, patient ska dricka cirka 2 l/dygn.
Vikt: Dagligen
Nutrition: Kaloriregistrering vb, kontakta dietist vid behov
Elimination
Urinmätning: Timdiures och urinmätning efter ordination.
Det är viktigt att se till att magen är igång och att patienten har avföring
regelbundet.
Fråga efter tecken på blod i avföring och urin för att i tidigt skede
upptäcka blödningskomplikationer.
Hud/Driveline/Hygien
Duschning: DUSCHA ALDRIG PATIENTEN OM INTE ANSVARIG
LÄKARE UNDERSÖKT EXITSITE.
Till LVAD-systemet finns speciella duschväskor för att skydda
kontrollenheten. Koppla pumpen till batteridrift under pågående
duschning, exitsite skall skyddas från vatten, använd transparent film.
Bad är inte tillåten för patient med hjärtpump.
Driveline- Heartmate II: Percutana kabeln ska alltid vara fixerad med 2
griplock. Vid ofullständig fixation ökar risken för lokal infektion men även
migrerande infektion. Omläggning 2 ggr/vecka, tvätta huden runt kabeln
samt själva kabeln 10 cm upp från huden. Fukta endast lätt (får ej bli
genomvåt) med Hibiscrub/Descutan låt torka i 30 sekunder. Se
omläggningsrutin för respektive pumpsystem.
Vid tätare omläggning använd endast 2 % Klorhexidinlösning.
Descutansvamp används max 2 ggr/vecka.
Inspektera exitsite vid omläggning, (rodnad, ökad sekretion, smärta).
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
RUTIN
Version
3
MCS-vårdprogram
Infektion: Patienter med MCS är infektionskänsliga. Största
riskfaktorerna är CVK/artärkateter/PVK och exitsite. Även lung- och
urinvägsinfektioner förekommer.
Aktivitet
Mobilisering påbörjas så fort patienten anlänt till avdelningen.
Patienten skall så snart som möjligt sköta sin ADL självständigt.
Individanpassad träning med fokus på perifer muskelträning påbörjas
tillsammans med sjukgymnast så snart tillståndet medger.
Sömn:
Det är viktigt att patienten får en god nattsömn, ge farmaka vid behov.
Smärta:
Ge analgetika vid behov eller enligt ordination.
Vårdmiljö:
Värna om patientens integritet och att samstämmighet råder mellan
patient, närstående och personal.
Psykosocialt:
Var uppmärksam på patientens sinnestämning vid behov anlitas
psykolog, psykiatriker eller kurator.
DEFIBRILLERING
Arytmier (VT eller snabba FF) behöver inte nödvändigtvis ge påtaglig cirkulationspåverkan vid
välfungerande pump. Det är viktigt att se på patienten och inte bara på hjärtrytmen. Posterior
placering av defibrilleringsplattorna är att föredra. Paddlar får inte placeras direkt över pumpen.
Patient kan behöva sövas innan defibrilleringen eftersom patienten inte nödvändigt vis blir
medveteslös p.g.a. att cirkulation kan upprätthållas via pumpen.
Vid defibrillering av patient med HeartMate II bör pumpsystemet vara kopplat till batterier.
HJÄRTMASSAGE
Hjärtkompressioner kan skada pumpen, inflödeskanylen kan åka ur läge. Om pumpen inte har
stannat (se ALARM) så har patienten cirkulation. Notera dock att dessa patienter normalt sett inte har
palpabla pulsar/blodtryck.
PROVTAGNING – POSTOPERATIVT, FÖRSTA VÅRDTILLFÄLLET
Postoperativt varje vecka och v.b. enligt ordination: PK, APTT, Hb, Lpk, Tpk, diff, Evf, Fritt
Hemoglobin (vid misstanke om hemolys), haptoglobulin ,Na, K, Kreatinin, Protein, Urea, LD, CRP,
SR. NT- pro BNP,
P-Dimer, Fibrinogen, Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT
Dagliga prover:
PK, APTT (APTT följs enligt gällande Heparinschema
dvs. prov var 4:e tim. om patienten står på kontinuerlig
Heparininfusion), Na, K, Kreatinin, Hb, CRP
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
RUTIN
Version
3
MCS-vårdprogram
Lungröntgen:
Enligt läkarordination
EKG:
1ggr/ vecka
UCG:
Enligt läkarordination
Utbildning
Hemortsläkare och sjuksköterskor skall bjudas in till kardiologen för utbildning under den
postoperativa vårdtiden.
VAD-koordinatorn åker med patienten till hemortssjukhuset, där patienten får tillbringa en kortare eller
en längre tid, innan patient kan skrivas ut till hemmet.
Patienter som accepteras för hjärttransplantation:
Efter operationen sätts patienten upp på väntelista för hjärttransplantation som prio 3. Efter 4-6
veckors- kontrollen (är individuellt) sätts patienten som prio 2 på väntelistan, under förutsättningar att
patienten är accepterad för hjärttransplantation.
UPPFÖLJNING EFTER FÖRSTA VÅRDTILLFÄLLET
Patienter tillhörande Sahlgrenska sjukhuset kommer på kontroll en gång/vecka till
hjärtmottagningen, de första 6 veckorna, därefter var 14:e dag. Varannan vecka till läkare och
varannan till VAD-koordinator, gäller första året efter implantationen.
Patienter tillhörande andra sjukhus kontrolleras på hemortsjukhusets mottagning, enligt rutin.
Individuell vårdplan utformas i samråd med hemortsjukhusets klinik. Vissa patienter sköts via
hemortssjukhuset, detta görs upp i samråd med ansvarig läkare, rapporter ska då skickas hit och
även kopior på undersökningsresultat. Övriga patienter kallas rutinmässigt var 3:e månad till
Sahlgrenska sjukhuset för kontroll. Sjukgymnastik ska ges till alla patienter 2ggr i veckan.
Lab.prover vid mottagningsbesök
Veckovis:
Hb, CRP, elstatus (Na, K), kreatinin och PK
Månadsvis:
Blodstatus (Hb, LPK, TPK. EVF), CRP, elstatus (Na, K), kreatinin, NTpro BNP, leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin), koagulation (PK,
APTT) och hemolys-screening (LD)
Var tredje månad:
ASA resistens (multiplate)
Hemolysmisstanke:
Infektionsmisstanke:
LD, fritt Hb, haptoglobulin,D-Dimer, Fibrinogen, urinsticka
Blodstatus (Hb, LPK, TPK), diff, CRP, SR, odlingar
Vid varje besök tas:
Vikt, Blodtryck i de fall det går att mäta eller med doppler. Andningsfrekvens och EKG.
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 10)
Doknr. i Barium
17428
Giltigt fr.o.m
2015-01-07
RUTIN
Version
3
MCS-vårdprogram
3 månaders-kontroll och var 3:e månad på Sahlgrenska sjukhuset
Vid första 3månaders kontrollen görs ett Ramptest, eventuellt även hjärtkatetrisering, ordineras av
ansvarig läkare.
Chrom-EDTA, UCG, A-EKG m/VO2max, 6 minuters gångprov, ordineras av ansvarig läkare. HLA
antikroppar var 3:e månad på de patienter som är accepterade för hjärttransplantation.
Ansvar
Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten
ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den sjuksköterska eller läkare som utför arbetsuppgiften är
själva ansvariga för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Verksamhetschefen är ytterst
ansvarig för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att
verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9.
Uppföljning, utvärdering och revision
Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska
rapporteras avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd
och uppföljning.
Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för
revidering har hjärtmottagningens VAD- koordinator tillsammans med vårdenhetschefen.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium.
Granskare/arbetsgrupp
Kristjan Karason, överläkare transplantationscentrum, Karl Hederstedt VAD koordinator VO
Kardiologi, Ewa Isacsson VAD-koordinator VO Kardiologi, Eva Ryrlén VAD- koordinator VO
Kardiologi, Maria Lachonius, verksamhetsutvecklare Kardiologi
w ww.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskriv et dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 10)