Läkemedelsbehandling, rond- och kroppsfunktion i VAS, Medicin

Sida 1 (5)
Styrande dokument
Rutindokument | Rutin
Läkemedelsbehandling, rond- och
kroppsfunktion i VAS
Berörda enheter
Medicin- och rehabiliteringskliniken, Piteå älvdals sjukhus.
Dokumentationsrutinen är en lokal rutin som är utarbetad utifrån Gemensam
dokumentationsrutin för slutenvården 14 februari 2011 (VO Medicin Sunderby sjukhus).
Syfte
Lokal rutin för att kvalitetssäkra och skapa ett enhetligt arbetssätt kring läkemedelsbehandling, rond- och kroppsfunktion.
Inskrivning
För att kunna göra ordinationer i funktionen läkemedelsbehandling (LMB)
måste patienten vara inskriven på en avdelning. Samtliga patienter skrivs in
via AN24 (Besöksregistrering).
Vid akut inläggning skrivs patienten in via AN24 sv/oBokad eller via SV11
(Inskrivning). Vid planerade inläggningar skriver sjuksköterskan in patienten
via AN24 och väljer bokad patient.
Inskrivande läkare dikterar inläggningsanteckning och skriver akutjournal i
form av en daganteckning i JO1 (journalanteckning), menyval uBes-ant och
under sökordet Daganteckning. Läkaren skriver in aktuellt data liksom behandlingsriktlinjer och eventuell provtagningar som ska följas på vårdavdelning. Aktuell läkemedelslista läggs upp i LMB som nås via liggarens radmeny under läke. (Om patienten har medicinering sedan tidigare kan läkaren
kopiera aktuell läkemedelslista LM till LMB via kopiera-läkemedel. För en
tydlig och korrekt ordination ska läkaren, efter eventuell kopiering av LM
(Läkemedel), kontrollera ordinationen i LMB).
För att kunna läsa omvårdnadsdokumentation och kroppsfunktioner från
tidigare vårdtillfälle går man via SV18 (Omvårdnadsöversikt).
Läkemedelshantering
Läkemedel ordineras enligt plusmetoden (ex 1+0+0+0) så långt det är möjligt och signeras av ansvarig läkare i LMB. Därefter administreras och signeras läkemedlet i VD7 (Administreringslista) av ansvarig sjuksköterska.
Avdelningsläkaren går dagligen igenom läkemedelslistor och tar ställning till
fortsättning, utsättning eller uppehåll i ordination. Vid medicinändringar
måste ansvarig sjuksköterska underrättas.
Waran
Ansvarig läkare ordinerar Waran direkt i AK (Journalia) där även patientens
aktuella PK-provsvar förs in. Om patienten inte finns registrerad i AK är det
den rondande läkarens uppgift att registrera patienten i systemet.
Vid problem med Journalia ska hjärtsjuksköterskan kontaktas som nås på
telefon 750 44
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
AKUTSJUKVÅRDEN PITEÅ SJUKHUS; MEDICINREHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-88
GODKÄNT DATUM
2015-05-12
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 2 (5)
I VAS läggs tablett Waran upp i LMB och i rutan Kortdos skrivs x1, i rutan
Enhet skrivs st. I ordinationsanvisningen skrivs se Journalia för ordination.
Ändra i tidsaxeln så patienten får sitt Waran på kvällen.
Sjuksköterskan läser ordinationen direkt i Journalia och signerar antalet
givna tabletter i VD7.
Insulin
Insulin skrivs in i LMB som övriga läkemedel. Patientens fasta insulindoser
läggs upp och i rutan Kortdos skrivs antalet enheter patienten ordineras, ex
20+0+20+0. I rutan Enhet skrivs E. Då blir tiden för insulinordinationen
synlig i tidsaxeln. Kontrollera att tiderna i tidsaxeln stämmer med när patienten ska ha sitt insulin.
Vid-behovsordinationer av insulin läggs detta upp i LMB som vb i rutan
kortdos. Insulindoser (insulinschema) anges under ordinationsanvisning.
Ordination vid behov (vb) och enligt ordination (eo)
När läkemedel ordineras vid behov (vb) och enligt ordination (eo) ska ordinationsanvisning skrivas i LMB av ansvarig läkare.
Enligt ordination (eo) ska endast användas i undantagsfall och då med hänvisning till separat ordination, t ex ett PM.
Vid behovsläkemedel signeras och dokumenteras i VD7. Skriv administreringsnotat innan signering, ex Bröstsmärta VAS 5. Utvärdera genom att
markera given dos och välj administreringsnotat i menyval och lägg upp nytt
läkemedelsnotat. Skriv in tid för utvärdering och kommentar, ex klockan
17.00 Smärtfri.
Depotplåster
Depotplåster ordineras i LMB enligt ordination (eo). I ordinationsanvisningen skrivs hur ofta plåstret ska bytas. Sjuksköterskan signerar i VD7 när plåstret är bytt. Påminnelse om nästa byte ska läggas upp i rondbilden via ”Beställda u-sök/övr”.
När plåstret är bytt skrivs ett administreringsnotat av sjuksköterskan med
datum senast bytt.
Deltecpump
Ordination av läkemedel för kontinuerlig dosering i pump, typ deltecpump
sker i medföljande patientpumppärm som följer patienten genom vårdkedjan.
I LMB ordineras infusionen extempore 1 styck (intravenöst, subcutant eller
intratekalt) och i rutan kortdos skrivs eo (enligt ordination). Under ordinationsanvisning skrivs att ordinationen sker i patientpärm för pumpbehandling.
Sjuksköterskan signerar i VD7 vid kassettbyte samt på särskild lista i patientpärmen. Kontrollpåminnelse skrivs in via rondbild u-sök/övr. När kontrollerna är avslutade utsätts kontrollen så att raden gråmarkeras.
Sprutpump
Läkemedel i sprutpump ordineras som infusion (iv, sc etc).
Läkemedel med dosering x/kg/min
För läkemedel som doseras med x/kg/min ska enligt ordination eo anges i
rutan Kortdos. Läkaren skriver in vilken ordination som gäller i ordinationsanvisning. Ml/tim blir inte alltid korrekt i ordinationen och därför är det ordinationsanvisningen som gäller.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
AKUTSJUKVÅRDEN PITEÅ SJUKHUS; MEDICINREHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-88
GODKÄNT DATUM
2015-05-12
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 3 (5)
Blodkomponenter
Blodkomponenter ordineras i LMB som erytrocyter, trombocyter eller
plasma. Om det är fler än en enhet skriv ex 1+1+0+0. Då går det att signera
start/stopp på alla enheter. Sjuksköterskan signerar start/stopp i VD7.
Blodprodukter räknas inte med i vätskebalansen utan måste skrivas in via
VD10 (Kroppsfunktioner inmatning) under infusioner.
Ordinationsmall
När ordinationsmall används för ordination måste dosering, infusionshastighet, tillsatser och spädningar kontrolleras och eventuellt justeras innan signering.
OBS: Vissa mallar är gjorda utifrån kroppsvikt, dessa måste korrigeras efter
patientens faktiska vikt innan signering sker.
Mallar för antibiotika som får ges som intravenös injektion och intravenös
infusion läggs upp som iv-inj men i ordinationsmall står att dessa får ges
som iv-inf. Om läkemedlet ges som iv-inf ska sjuksköterskan skriva
administreringsnotat, ex givet som iv-inf.
Behörighet att ändra och lägga upp nya ordinationsmallar begränsas till
bedsideansvariga sjuksköterskor och en ansvarig läkare/sektion. Tillägg och
ändringar granskas och godkänns av ansvarig läkare på varje sektion.
Dosetter
Iordningsställande av dosett (t ex inför permission) ska ske utifrån ordinationerna i LMB eftersom VD7 bara visar dagens aktuella ordinationer.
Om patienten har dosett som delas men sköter den själv på enheten så ska
”sköter själv” införas i LMB på varje ordinerat läkemedel som patienten tar
själv.
Generella- och telefonordinationer
Telefonordinationer läggs upp i LMB av ansvarig läkare om dator finns tillgänglig. Läkemedel från generella läkemedelslistan och telefonordinationer
som inte lagts upp i LMB dokumenteras i rapportfunktionen av ansvarig
sjuksköterska. Vid kontakt per telefon måste läkaren uppge sitt användarnamn som sedan anges vid kontrasignering av rapportanteckningen.
Vätskedygn
Nattpersonalen sammanställer vätskebalansen (in och ut) på patienter där det
är aktuellt och dokumenterar i VD10 på föregående dygns datum. Avräkning
görs på alla dropp i VD7. Avräkningsdatum och klockslag är förvalt till dagens datum klockan 06.00.
När mallar för antibiotika skrivs som iv-inj, men även får ges som iv-inf, kan
tillförd volym i spädningen skrivas in i VD10 för att vätskebalansen ska
stämma.
Rondbild och Kropp
Kroppsfunktionsmall, t ex temp, blodtryck, puls och saturation, läggs upp av
sjuksköterskan via rondbild vid inskrivning. De funktioner som inte anses
aktuella tas bort och de funktioner som saknas läggs till.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
AKUTSJUKVÅRDEN PITEÅ SJUKHUS; MEDICINREHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-88
GODKÄNT DATUM
2015-05-12
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 4 (5)
Ansvar
Sjuksköterskan skriver in ordinationer på kontroller och utför de ordinationer
som är upplagda i rondbilden.
Behörighet att ändra och lägga upp kodregister (KV3) och kroppsfunktionsmallar (KV5) begränsas till VAS-administratörer vid kliniken.
Undersköterskan och sjuksköterskan ska kunna läsa rondbild och utföra ordinationer som är upplagda. Kroppsfunktionerna (ex blodtryck, temp) registreras i VD10 (Kroppsfunktioner inmatning) av den som har utfört uppgiften.
PVK eller KAD som är satta av personal på akutmottagningen förs in av
avdelningspersonal när patienten anlänt till vårdavdelningen.
Lägg upp längd och vikt i VD10, då kommer de automatiskt in i PA15 (BMI)
och blir även synliga i LMB när läkaren ordinerar läkemedel.
Längd, vikt och BT vid inläggning och utskrivning ska även skrivas in i
lablistan.
För att se kontroller som är tagna, gå via liggaren till kropp i radmenyn.
Beställda undersökningar/övrigt
Via rondbild Beställda u-sök/övr ska Senior Alert läggas in. När registrering
är utförd gråmarkeras raden (Utsatt). Lägg upp påminnelse för utvärdering
av vårdprevention.
Undersökning/behandling/påminnelse kan läggas upp med fritext för avdelningarnas interna behov. Påminnelser tas bort, inte avmarkeras eller utsätts,
efter att dessa åtgärdats. Ex rondfrågor, beställ taxi, röntgen förberedelser,
etc.
Funktioner som läggs upp i Beställda u-sök/övr via vallista (Clrt+G) hamnar
automatiskt i VD10. Skriv in aktuell ordination i textrutan. Sätt ut funktioner
när de inte är aktuella.
Labprover
Labprover ordineras av läkare och läggs upp via rondbild eller via LA1 (Labremisser) av ansvarig sjuksköterska.
Prover som inte ska analyseras vid Sunderby sjukhus eller Piteå älvdals
sjukhus läggs upp via LA1. Skriv in provkod och på labidentitet, välj rätt lab
eller övrigt lab. Om provkod saknas kontakta VAS-jouren, tfn 710 10.
OBS! Lägg upp utomlänsprover på separat labremiss.
Prover som inte går att lägga upp via LA1 skrivs in som löpande text under
Beställda u-sök/övr i rondbilden. När provet är taget gråmarkeras raden (Utsatt) och i anteckning skrivs: Prov skickat till…
Blodsocker
Blodsocker (p-glukos) ordineras i rondbilden och registreras i VD10.
Utskrivning
Vid utskrivning ska aktuell medicinering föras in i LM. Därefter skrivs aktuell läkemedelslista ut via LM och lämnas till patienten. Patienten ska också
få en Pinf (=patientinformation om vårdtillfället skrivs av utskrivande läkare).
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
AKUTSJUKVÅRDEN PITEÅ SJUKHUS; MEDICINREHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-88
GODKÄNT DATUM
2015-05-12
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0
Sida 5 (5)
När patienter med dosdispenserade läkemedel skrivs ut måste ändringar
markeras som akuta i Pascal, även här ska patienten få en aktuell ordinationslista.
Observera att ordinationer i Pascal har en fördröjning innan ordinationen
godkänns och dosdispenseras.
Vid datadriftstopp
OVA (Omvårdnadsanamnes) och LMB ska dras ut på papper vid inläggning
för att finnas vid datadriftstopp samt vid utrymning och förvaras i patientpärm. Vid utskrift ska val av mottagare anges som arbmat. OVA och LMB
ska destrueras vid hemgång. I övrigt se specifik rutin vid datadriftsstopp.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
AKUTSJUKVÅRDEN PITEÅ SJUKHUS; MEDICINREHABILITERING PITEÅ SJUKHUS
DOKUMENT-ID
NSMEREPE-4-88
GODKÄNT DATUM
2015-05-12
ANSVARIG
GUDRUN BERGSTRÖM
VERSION
1.0