Melding om yrkesskade/yrkessykdom eller fritidsulykke

Yrkesskade/-ulykke
Yrkessykdom
Fritidsskade/-ulykke
c100 m55 k5
Henvendelser vedrørende skader:
telefon 23 36 08 00
Skademeldingen skal sendes til:
Oslo Pensjonsforsikring AS
Pb 6623 St. Olavsplass, 0129 Oslo
1. MELDINGEN GJELDER SKADE SKJEDD:
PÅ FRITIDEN
I ARBEID
2. OPPLYSNINGER OM ARBEIDSGIVER (BRUK STORE BOKSTAVER)
BYDEL / ETAT / KOMMUNAL BEDRIFT / FORETAK / AKSJESELSKAP
TELEFON
ADRESSE
KONTAKTPERSON
POSTNR. / -STED
E-MAIL ADRESSE
3. OPPLYSNINGER OM SKADELIDTE (BRUK STORE BOKSTAVER)
ETTERNAVN, FORNAVN
TELEFON PRIVAT
ADRESSE
TELEFON ARBEID
BOSTEDSKOMMUNE
POSTNR. / -STED
E-MAILADRESSE
POST-/BANKKONTONR.
STILLING / YRKE
ARBEIDSSTED/KONTORSTED
FØDSELSDATO
TELEFON MOBIL
ANSATT DATO
STILLINGSBRØK
Fast ansatt
Ja
Nei
PERSONNUMMER
MÅNEDSLØNN
%
4. OPPLYSNINGER OM SKADEN (ulykken/sykdommen)
SKADEDATO
KLOKKESLETT
Skadested
Skadetype
Hvordan skjedde
skaden?
På ferie/fritidsreise
Utenfor
hjemmet
På arbeidsplass/arbeidssted
V
På vei mellom
arbeidssteder
På direkte reise til / fra arbeidssted/
oppdragssted
På tjenestereise
Hjemme
Død
Hodeskade
Hørselskade
Øyeskade
Tannskade
Nakkeskade
Ryggskade
Mage-/brystskade
Hoftebekkenskade
Ben-/fotskade
Skulder-/armskade
Fingerskade
Løsemiddelskade
Psykisk lidelse
Lungeskade
Indre Skade
Annet
- angi hva slags
Yrkessykdom
Stråleskade
Vold fra klient
på fritiden
Fall
Løft
Sammenstøt/påkjørsel
Elektrisk støt/spenning
Velt / klemt / fanget
Sår / rift / stikk / kutt
Arbeidsbelastning over lengre tid
Høy temperatur
- varmeskade
Kjemikalier
- forgiftning
Lav temperatur - kuldeskade
Sportsaktivitet / idrett
Støy / støv / vibrasjoner
Kjemikalier - etsing
Trussel om vold/påført vold
Brann / eksplosjon / sprengning
ANNEN ÅRSAK, OPPGI HVA SLAGS
HVOR OG HVORDAN SKJEDDE SKADEN? GI EN DETALJERT BESKRIVELSE AV HENDELSESFORLØPET. EVT. BENYTT EGET ARK HVIS PLASSMANGEL.
HVIS JA, HVILKET NAV - KONTOR?
Er skaden meldt til NAV?
Ja
Nei
Er skaden meldt til arbeidstilsynet?
Ja
Nei
Er skaden meldt til politiet?
Ja
Nei
Sjokk
HVIS JA, HVILKET POLITIDISTRIKT OG SAKSNR. PÅ ANMELDELSEN
Var du i øyeblikket påvirket av
berusende midler?
Ja
Nei
Er påbudt verneutstyr benyttet?
Ja
Nei
Kan du eller andre bebreides
for skaden?
Ja
Nei
HVIS JA, HVILKET?
HVIS JA, HVILKET?
BESKRIV NÆRMERE
5.OPPLYSNINGER OM LEGEBEHANDLING OG TIDLIGERE SYKDOM ELLER ULYKKE
FAST LEGES NAVN OG ADRESSE, EVT. BEHANDLENDE LEGES NAVN OG ADRESSE DE SISTE FEM ÅR, EVNT. SYKEHUS: (BENYTT VEDLEGG DERSOM DU IKKE FÅR PLASS)
NÅR VISTE SYKDOMMEN/PLAGENE DE FØRSTE SYMPTOMENE?
Vennligst legg ved kopi av relevant medisinsk dokumentasjon dersom du har dette.
GI EN MEST MULIG DETALJERT BESKRIVELSE AV SKADENS / SYKDOMMENS / PLAGENES ART / OMFANG
DATO
Når søkte du lege første gang for den
aktuelle lidelse/skade?
LEGENS / SYKEHUSETS NAVN
LEGENS / SYKEHUSETS ADRESSE
HVIS JA, BESKRIV HVILKEN SYKDOM / SKADE / PLAGE
DATO
Har du tidligere hatt samme eller
lignende sykdom / skade / plage?
Ja
Vennligst legg ved kopi av relevant
medisinsk dokumentasjon dersom du har
dette.
Nei
HVORDAN OPPSTOD SYKDOMMEN / SKADEN / PLAGEN?
BEHANDLENDE LEGE / SYKEHUS
BEHANDLENDE LEGE / SYKEHUS ADRESSE
HVIS JA, FORSIKRINGSSELSKAPETS NAVN OG SAKSNR.
Foreligger det annen forsikring som
omfatter skaden/kravet?
Ja
Nei
Har du tidligere mottatt erstatning
for en ulykkes-/forsikringsskade?
Ja
Nei
Ja
Nei
HVIS JA, ANGI NÅR, FRA HVILKET SELSKAP OG GRADEN AV INVALIDITET
6. OPPLYSNINGER OM SYKEFRAVÆR
Har du vært sykemeldt på grunn
av skaden?
Har du vært
sykemeldt grunnet
andre årsaker?
Ja
Nei
Du er for
tiden
I fullt arbeid
Uføretrygdet
Skyldes evt. langvarig fravær kun følger
av den aktuelle ulykke/sykdom?
Ja
Nei
Er skaden/sykdommen godkjent som yrkesskade/yrkessykdom av folketrygden?
Ja
Nei
Har du fremsatt krav om ménerstatning fra
folketrygden?
Ja
Nei
Anser du at du pr. i dag er påført inntektstap som følge av skaden?
Hvis Ja.
Sykemeldt f.o.m. dato
Sykemeldt
UFØREGRAD
MND
ÅR
Sykemeldt
t.o.m. dato
Gradert
sykemeldt
DAG
MND
ÅR
Arbeidsavklaringspenger
NÅR REGNER DU MED Å KOMME TILBAKE I FULLT ARBEIDE?
%
HVIS NEI, OPPGI HVILKE
Vennligst legg ved kopi av aktuelle vedtak fra folketrygden
LIGNINGSKONTORETS NAVN
Ja
DAG
STED
Nei
Vennligst legg ved kopi av eventuell dokumentasjon
7. VED TRAFIKKULYKKE OPPGI:
PARTENES NAVN
REG.NR
FORSIKRINGSSELSKAP
SAKSNR
PARTENES NAVN
REG.NR
FORSIKRINGSSELSKAP
SAKSNR
8. ARBEIDSGIVERS UNDERSKRIFT OG STEMPEL (Påse at skjemaet er tilstrekkelig utfylt før undertegning)
STED
DATO
UNDERSKRIFT / STEMPEL
9. BEKREFTELSE OG SAMTYKKE TIL Å REGISTRERE PERSONOPPLYSNINGER
Jeg bekrefter riktigheten av ovennevnte opplysninger og samtykker i at Oslo Pensjonsforsikring AS kan registrere disse opplysningene.
Opplysningene skal brukes både til statistiske formål og til å fastsette mine rettigheter under forsikringsavtalen. Dersom selskapet trenger
å innhente ytterligere opplysninger fra lege, sykehus, NAV, arbeidsgiver eller andre, vil jeg få tilsendt en egen fullmakt.
STED
DATO
UNDERSKRIFT
Lagre skjema
Tøm skjema