Høivik- Akuttsmerte ( pdf)

Akutt smerte
Vurdering og behandling
Tone Høivik
Postoperativ seksjon /
Seksjon for smertebehandling og palliasjon
Kirurgisk Serviceklinikk
November 2015
tone.hoivik@helse-bergen.no
• Nylig oppstått
• Lett for
pasienten å
forstå,
hensiktsmessig
• Sannsynligvis
av kort
varighet
Ca 2/3 av pasienter med
moderate til sterke smerter
fikk ikke smertelindring hjemme eller
på vei til legevakt av foreldrene
Prehospital use of analgesics at home or en route to the hospital in
children with extremity injuries.
Rogovik AL, Goldman RD
Ann J Emerg Med 2007
Smerter hos pasienter med kreft
• Langvarig (kronisk)
• Akutt smerte
• Prosedyresmerte
• Sammensatt smertebilde
– nociseptiv
– nevropatisk
•
•
•
•
•
•
Hvem er pasienten?
Hvor har pasienten vondt?
Hva slags vondt?
Hvor mye vondt?
Hvilke medikamenter?
Hvilke ikke-medikamentelle tiltak?
CAS
(Coloured Analogue Scale)
ca 4-8 år
McGrath PA, University of Western Ontario.
Pain 1996; 64:435-443
Revidert ansiktsskala
(3-6 år)
Faces pain Scale Revised ©2001 IASP
VAS= Visuell Analog Skala
Numerisk smerteskala
”På en skala fra 0 til 10; der 0 er ingen
smerte og 10 er verst tenkelig smerte:
Hvor sterke smerter har du
akkurat nå?”
Barn uten språk/motorisk dysfunksjon
• Flere medisinske problemer
• Mange prosedyrer
• Særmerket individuell adferd kan maskere
smerteuttrykk
• Smerteadferd kan være vanskelig å tolke på grunn
av fysiske problemer
(
FLACC
Face Legs Activity Cry Consolability
Kategorier
Ansikt
0 poeng
1 poeng
2 poeng
Ingen spesielle utrykk
eller smil
Av og til grimaser eller rynker
pannen, tilbaketrukket,
uinteressert
Hyppig til konstant rynke i
pannen, stram kjeve,
skjelvende hake
Ben
Normal stilling eller avslappet
Urolige, rastløse, anspente
Sparker eller trekker bena opp
Aktivitet
Ligger rolig, normal stilling,
beveger seg lett
Vrir seg, flytter seg frem og
tilbake, anspent
Bøyd i kroppen, stiv eller
rykninger
Gråt
Ingen gråt
(våken eller sovende)
Stønner eller klynker, klager
av og til
Gråter uavbrutt, skriker eller
hulker, klager ofte
Lar seg trøste av berøring,
klemming eller ved å bli
snakket med, kan avledes
Vanskelig å trøste eller roe
Trøstbarhet Tilfreds, avslappet
Merkel, S m.fl University og Michigan
Oversatt til norsk av Hanne Reinertsen m.fl
Stram i hele ansiktet,
rekker ut tungen,
rullende øyne
Stivner/spenner
beina
Spenner hele
kroppen, vrir hodet
til høyre, en arm
opp og en ned
Hyler ofte. Lager lyd
ved hodevri, mye gråt
med og uten tårer
Hva er målet for
behandling av akutte smerter?
Når man sammenligner beskrivende
skalaer; ”ingen smerte”, ”litt smerte”,
”moderat smerte” og ”sterk smerte” med
VAS ,går skillet mellom litt smerte og
moderat smerte ved 3-4
Collins SL, Moore RA, McQuay HJ.(1997):The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres?
Pain72(1-2):95-7
Jensen MP, Chen C, Brugger AM.( 2003)Interpretation of visual analog scale ratings and change scores:
a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain
J Pain.;4(7):407-14. J
Puste
Hoste
Sove
Bevege seg
Rehabilitere…
Akuttmottak:
• Kvinne 20 år
• Tidl. frisk
• Akutte smerter
i øvre del av abdomen
•
•
•
•
•
•
Blek
Kvalm
Smertepåvirket, ligger med opptrukne knær
Puls 130/min, BT 110/80mmHg
Temp. 38,3°
VAS 5-6 i ro
Vurdering og behandling?
• Indikasjon for opioider?
• Hvilken administrasjonsform?
• Andre medikamenter?
Hva fikk hun?
• Morfin 2,5mg iv i titrerte doser; til sammen
7,5mg iv
• Perfalgan 1 g iv
• Ondansetron 4mg iv
VAS 4, tørr hud, mindre kvalm.
Store iv injeksjoner med 4
timers mellomrom
Små, hyppige iv inj.
( som ved PCA)
Sc. Injeksjoner med 4.
timers mellomrom
0
4
8
12
16
20
24
Morfin
• IV:
Felleskatalog:
«5-10mg langsomt iv»
Vanlig bolus dose (voksne < 70 år): 0,05- 0,1mg/kg
effekt etter få minutter, maks effekt etter ca 20minutter
• SC:
0.1mg /kg bolus
effekt etter ca 15 minutter, maks effekt etter ca 45-90
minutter
• Rectalt:10mg
Opioider maskerer ikke symptomer og kliniske funn…
McHale PM, LoVecchio F.
Narcotic analgesia in the acute abdomen – a review of
prospective trials
Eur J Emerg Med. 2001 Jun; 8(2): 131-6
Klein-Kremer A, Goldman RD.
Opioid administration for acute abdominal pain in the
pediatric emergency department
J Opioid Manag. 2007 Jan-Feb; 3 (1): 11-4
Behandling av postoperativ smerte i sykehus
O M S Fredheim P C Borchgrevink G Kvarstein
Paracetamol
• Milde og moderate smerter fra muskel og
skjelett
• Sterke smerter i kombinasjon med opioider
• Voksne: 0,5-1g x 4 /døgn
(2g x 4 begrenset tid)
• Barn: 75mg/kg /døgn
(maks døgndose:90 mg/kg begrenset tid)
NSAIDs /cox-2 hemmer
• Toradol® (ketorolac)
Dosering: startdose:10-30mg iv (im)
siden 10-30mg hver 4-6.time
maks. døgndose 90mg, maks. 2 døgn
• Dynastat ® (parecoksib)
Dosering: 40mg iv (im)
siden 20-40mg hver 6-12. time
maks døgndose 80mg
Tolereres bedre ved nyresvikt
Depot og hurtigvirkende opioider
•
•
•
•
•
•
HURTIGVIRKENDE
Sterke opioider
Morfin
Ketobemidon: Ketorax®
Oksykodon: OxyNorm ®
Fentanyl: Abstral®, Instanyl®
• Svake opioider:
• Kodein Paralgin Forte ®
• Tramadol : Nobligan ®
• DEPOT
• Sterke opioider
• Dolcontin ®
• OxyContin ®
• Durogesic®
• Svake opioider
• Tramagetic OD\Tramagetic Retard ®
• Norspan plaster (Buprenorfin)
Morphine or oxycodone tablets
for pain?
”Few clinical studies have compared
morphine and oxycodone directly. There is no
evidence to support that one is superior over
the other”.
Fredheim OM, Dale O, Kaasa S, Borchrevink PC
Tidsskr Nor Legeforen. 2010 Aug 12;130(15):1479-81
Ketobemidon
•
•
•
•
•
Effekt og bivirkninger som morfin
Godt dokumentert
Ingen klinisk aktive metabolitter
Svak NMDA-reseptor effekt
Mindre kvalme??
Ung idrettsmann på 30 år..
• Reseksjon / sutur menisk
• Intense postoperative smerter
• «Litt skjør».. ??
• Brukt noe fra før?
NRS 4-5 i ro
Siste døgns behov:
•
•
•
•
Paralgin Forte 2 tbl siste døgn= morfin po
Morfin 5mg iv x 2 = 10mg iv = 10mg x 3 po =
Morfin 7,5mg sc x 4=30mg sc =30mg x 3 po=
Til sammen
Beregnet døgnbehov: Morfin 130mg x 2/3 =
= Dolcontin 45mg x 2
ved behov: 90mg:6=15mg inntil x 6
10mg
30mg
90mg
130mg
90mgpo
Annet?
•
•
•
•
Øke opioid?
Toradol 20mg iv
Paracetamol 1g x 4
Plexus + Kateter?
• Infeksjon
– Artroskopisk skylling
sc/iv
po
• morfin
• ketobemidon
10
10
30
30 (20)
• (petidin
100
400)
•
•
•
•
10
---
15
150
180
0,4
oksykodon
tramadol
kodein
buprenorfin
Mann
• Operert 3 ganger for prolaps L5/S1 og
L4/L5
• MR:
– postoperative og degenerative forandringer
– Trange forhold rundt S1-rot
• Ellers frisk
Pasienten opereres
• Radikal skivetømming
• Avstivning L4/L5
• Uutholdelige smerter i hø underekstremitet
• Føler seg mistrodd på smerter
• VAS 4 i ro – 8 ved bevegelse
• Hvordan smertelindre?
Tilsyn 3.postoperative døgn:
Distalt høyre underekstremitet:
–
–
–
–
Berøringsallodyni
Hyperestesi
utstrålende smerter fra korsrygg
kortvarige ”lyn” av sekunders varighet
Rygg:
Verkende smerter
Tilsyn 3.postoperative døgn:
• Uutholdelige smerter!
•
•
•
•
Ketorax 15mg sc
Paracet 1g x 4
Voltaren 50mg x 3
Lyrica 225mg x 2
• Hva brukte han før?
Tidligere smertelindring?
• Tramadol 400mg po = Morfin 80mg po=
Morfin 25mg sc
• Ketorax 15mg sc
• Lyrica 150mg x 2
• Paracet 1g x 3
Forslag til videre behandling?
• Opioid
–
–
–
–
Depot po
Kontinuerlig subkutan infusjon
Kontinuerlig intravenøs infusjon + PCA
Intravenøs PCA
– Bare kortidsvirkende opioid?
Pasientstyrt analgesi
(PCA)
• intravenøst
• sukutant
• epiduralt
• Forhåndsbestemt
enkeltdose, timedose og
intervall mellom hver
dose
Til injeksjoner eller infusjon
Skiftes hvert 3. døgn eller oftere
Foto: C.Oppegaard
• Nevropatisk smerte:
–
–
–
–
–
Ketamin
TCA
Gabapentinoider
Duloksetin
Venlafaksin
• TENS
Ketamin og perioperativ analgesi
Perioperative ketamine for acute postoperative
pain.
Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E.
Cochrane Database Syst Rev 2006;25:CD004603.
Ketamine and postoperative pain - a
quantitative systematic revue of randomised trials.
Elia N, Tramer MR.
Pain 2005;113:61-70.
Klonidin (Catapresan®)
• Α2-adrenerg agonist
–
–
–
–
Analgetisk
Sederende
Antihypertensiv
Endret sensibilitet for karkontraherende midler
• Dokumentert effekt på opioidabstinens
• 75 – 1000microg / 24t sc, iv, po
• Dosen bør halveres et par ganger før
seponering
• Ketorax 15mg sc = Ketobemidon 45 mg po
= Morfin 45mg po
• Økning pga sterke smerter: Dolcontin 30mg x 2
= Morfin 60mg
Eller oksykodon (raskere anslag av OxyNorm):
• OxyContin 15mg x 2 ,ved behov: OxyNorm 5mg po
• Lyrica 300mg x 2
• Paracetamol 1g x 4
• TENS
• Rekvisisjon til fysioterapeut
Nedtrapping
• Ved akutte smerter går det som regel raskt
• Følg klinikken!!!
• Hovedregel: 20-40 % reduksjon av total døgndose
3-7 ganger pr. uke
Steroider
• Fortecortin® (deksametason)
Behandling: 2- 4 - 8 (-12-16) mg iv
Profylakse: 4 mg iv
• SoluMedrol® (Metylprednisolon)
20 – 125 mg
Kodein
• Liten affinitet til opioid-reseptor
• 5-15% omdannes til aktive metabolitter:
– O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6
– Demetylering til norkodein ,katalysert av CYP
3A4
• Utskilles via nyrer som fri, konjugert form (7080%)
• 5-15% helt uforandret i urin
Genetisk polymorfisme
• Graden av metabolisering er genetisk
betinget
– Ca 10% omdanner ikke/langsomt til morfin
• 1% Saudi-Arabia – 30% Hong Kong kinesere
– 1-5% Rask omsetting «ultra rapid
metabolisers»
• 0-2% Asia – 16% Etiopia og Saudi-Arabia
Bakgrunn (publisert 040713)
Hva sier vi?
• Paracetamol
– Engangsdose 1-2 timer før prosedyre eller oppstart
av behandling: 20-30 mg/kg
– 15-20 mg/kg (maks 1 g) per dosering med 4-6
timers intervall
– maks 90 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn)
• Ibuprofen:
– 10-20 kg: 100 mg inntil 4 ganger i døgnet
– 20-40 kg: 200 mg inntil 4 ganger i døgnet