Høivik- Smerte og rus

Smertebehandling hos
rusmisbrukere
Tone Høivik
Seksjon for smertebehandling og palliasjon /
Postoperativ Seksjon
Kirurgisk Serviceklinikk
3. november 2015
tone.hoivik@helse-bergen.no
Abstinensbehandling
• Alkohol: Aggressiv, kortvarig behandling basert
på strukturert observasjon (f.eks CIWA-Ar)
• ”Lommerus” (prosedyrer for Helse Bergen)
tilgjengelig i elektronisk format på internett:
http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/rus
medisin/Sider/lommerus.aspx
Stort og langvarig forbruk av alkohol
siste 48t før innleggelse:
•
•
•
•
•
CIWA < 10 : mild abstinens
fortsette skåring hver 4.time
s-elektrolytter
Tiamin 200 mg im dgl i 3-5 dager
evt Na-valproat (Orfiril) 600mg x 2
hvis promille < 1,0
• CIWA > 15:
– Diazepam 10mg po hver time
– Evt. Olanzapin (Zyprexa)
• DT: Diazepam 10mg iv (maks 100mg)
Utfordringer
•
•
•
•
•
•
Kunnskap
Holdninger
Smerteevaluering
Hvordan smertelindre
Hvordan trappe ned?
Videre forløp?
Smertebehandling av rusmisbrukere
innlagt i sykehus
R Lie, R Andenæs, E Undall, D Nåden
Sykepleien Forskning 2012 7(3):252-260
• Kartlegging av rusbruk: 38%
• Opioidsubstitusjon: 47%
• Trodde på pasienten
– 26% av legene
– 20% av spl
• Brukte aldri kartleggingsverktøy: 52%
• Følte seg manipulert
– 15 % av legene
– 56% av sykepleierne
•
•
•
•
•
•
Hvem er pasienten?
Hvor har pasienten vondt?
Hva slags vondt?
Hvor mye vondt?
Hvilke medikamenter?
Hvilke ikke-medikamentelle tiltak
Vår erfaring:
• Ved å signalisere respekt og et ønske om
å hjelpe, aksepterer pasienten spørsmål i
forhold til vanskelig tema.
• Aksept og normalisering gjør det lettere å
snakke om følelser som angst/uro og
bekymring.
Hva sier vi?
Be om lov: « Er det greit at vi snakker om
rusproblemet ditt?»
«Opplever du russug eller utfordringer i
forhold til kjøp og salg av rusmidler på
sykehuset?»
Opioid-indusert hyperalgesi (OIH)
• Langvarig opioidbruk kan gi paradoksal
overfølsomhet for smerte
(Angst & Clark, Anesthesiology, 2006)
• OIH er et fenomen som utvikles parallelt
med toleranse og gjør at disse
pasientene kan oppleve mer smerte enn
forventet etter kirurgi
Toleranse
• Farmakologisk toleranse:
Redusert effekt av et medikament etter gjentatt
administrering
-farmakokinetisk (økt nedbrytning)
-farmakodynamisk (nevronal adaptasjon)
• Toleranse overfor bivirkninger:
-f.eks kvalme, sedasjon og respirasjonsdepresjon
-ikke for obstipasjon og miose
•Krysstoleranse:
-eksponering for et opioid gir inkomplett
toleranse for et annet opioid
-i praksis: dosen kan redusere med 10-20 %
om man skifter fra for eksempel morfin til
ketobemidon
•Toleranse utvikles innen få dager / uker
Abstinenssymptomene er motsatt av
opioidets effekt:
•
•
•
•
•
•
•
Akutt smertelindring
Reflekser svekkes
Sekresjon minskes
Temperatur senkes
Obstipasjon
Hoste dempes
Angst dempes
•
•
•
•
•
•
Smerter og ”vondter”
Tårer og rennende nese
Feber
Diare
Hoste
Panikk
Store iv injeksjoner med 4
timers mellomrom
Små, hyppige iv inj.
( som ved PCA)
Sc. Injeksjoner med 4.
timers mellomrom
0
4
8
12
16
20
24
Opioidavhengighet
• Toleranse:
Opioider må titreres
• Fysisk avhengighet:
Opioidbehandlingen må kontinueres
• Psykisk avhengighet:
Store, raske svingninger i plasmanivå bør
unngås
•Bilulykke
•Klemskade begge
underekstremiteter
•Fraktur av høyre kne
•Operasjon høyre kne
•Fasciotomi høyre legg
Hvor mye trenger han??
•NRS 8-9 i ro
•Sedasjonsnivå 0
•Virker ikke ruset
Hvor mye trenger han??
–Hovedsakelig heroin
–Litt Temgesic av og til
–Litt benzo..
Dvs.: umulig å vite hvor mye – substituere
tilsvarende vanlige LAR- doser
Hvor mye trenger han??
• Ordinert: Morfin 5-10mg iv
• NRS 6-7 etter Morfin 30mg iv / 30 minutter
Ekvipotens
Metadon 100mg
=
Dolcontin (morfin) ca 200 - (250) mg
=
Subutex/Suboxone ca 16mg
Heroin iv = 1,5-2 ganger så potent som morfin
iv
Forventet post-operativt opioidbehov per døgn:
Substitusjon av daglig rusmiddelbruk:
morfin 200mg po
= 70mg sc
+ Beregnet post-op behov:100% = 70mg sc
= 140mg sc
v/behov: 1/10 av døgndosen iv = 15mg sc
1/6 av døgndosen sc = 25mg sc/iv
Ketamin og perioperativ analgesi
• NMDA reseptor antagonist
• Opioidsparende
• Bedre analgesi
– Dokumentert første 24t post-op
• Færre bivirkninger av opioider: kvalme og oppkast
• Ingen eller svært milde bivirkninger i lav dose
– 0,5-1,5mg/kg/døgn
Klonidin (Catapresan®)
• Α2-adrenerg agonist
–
–
–
–
Analgetisk
Sederende
Antihypertensiv
Endret sensibilitet for karkontraherende midler
• Dokumentert effekt på opioidabstinens
• 75 – 1000microg / 24t sc, iv, po
• Dosen bør halveres et par ganger før seponering
Pasientstyrt analgesi
(PCA)
• intravenøst
• sukutant
• epiduralt
• Forhåndsbestemt
enkeltdose, timedose og
intervall mellom hver
dose
Dosen økt postoperativt til Morfin 200mg/24t sc
Overgang til per-oral behandling:
Morfin 200mg sc = Morfin 600mg po = Dolcontin 300mg x 2
Ved behov: Morfin 600mg po : 6 = 100mg po
Morfin 600 mg po =
Oksykodon 300mg po = OxyContin 150mg x 2 po
Ved behov: OxyContin 300mg : 6 = 50mg po
• Nedtrapping ca 20% av total døgndose hver 2.–
4.dag
• Bestem hvilke ukedager: forutsigbarhet!
• Husk: trappe ned antallet ekstradoser også
• Rom for forhandlinger..
Metadon
•
•
•
•
•
•
Syntetisk opioid, hovedsaklig µ-agonist
Halveringstid 15-50 timer
Lite ruseffekt ved langsom opptrapping
Demper rustrang
Risiko for respirasjonshemming
Betydelig abstinens ved
nedtrapping/seponering
• Obs! forlenget QT-tid
Subutex/Suboxone
(Buprenorfin)
•
•
•
•
•
•
Partiell agonist / antagonist
Liten grad av eufori
Lite respirasjonshemming
Relativt liten abstinens ved nedtrapping
Vanlig dose: 16-24mg pr døgn
Relativt stort misbrukspotensiale
Behandling av moderate til middels sterke
smerter hos substituert pasient
• Subutex
–
–
–
–
Substitusjonsdose
Tilleggsdoser 2-4mg x 2-3 dgl
max 16mg x 3 = 48mg
(Vanlig døgndose 16-24mg)
• Metadon
–
–
–
–
Substitusjonsdose
10-20mg x 2-3
max 120mg dgl
(Vanlig døgndose 90mg)
Mindre inngrep
• Metadon
– beholde substitusjonsdose, evt redusere noe
– post-operativt:
• Morfin el Ketobemidon iv/sc, overgang til opioid po
etter 2-3 dager
eller:
• Metadon 10-20mg x 2-3 po
Større kirurgiske inngrep
• Metadon
– Metadon erstattes med annet opioid
operasjonsdagen
– Post-operativt:
Morfin/Ketobemidon iv/sc/po til Metadon
kan gjenopptas
Delt døgndose Metadon gir bedre
smertekontroll
Større kirurgiske inngrep
• Subutex
– Seponere 2-3 døgn pre-op
– Substituere med annet opioid i depotform
• Dolcontin, OxyContin, evt kontinuerlig sc på pumpe
– Post-op:
• Morfin el Ketobemidon iv/sc, overgang til opioid po
etter 2-3 dager
Benzodiazepinabstinens
• 3-10 døgn etter seponering
• Angst, uro, søvnforstyrrelser, mareritt,
”tankekjør”, irritabilitet
• Muskelsmerter, hodepine
• Kramper, hallusinasjoner
• Tilbakefall av symptomene de ble gitt for
• Pasient med angst og ”nerver”….
Behandling bdz-abstinens
• Sobril
– 25mg x 3
– Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg
dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller
seponering
– ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im
(repeteres hvert 30.min 3 ganger)
Behandling av opioidabstinens
• Tachycardi, BT, kribling: Catapresan 150microg
x 4-6 po
• Dyspepsi, magesmerter: H2-blokker
• Søvnvansker: Vallergan 30mg, Tolvon 30-60mg eller
Surmontil 75-100mg
– Gjerne + Zopiclone 7,5-15mg
• Tankekjør: Zyprexa (Olansapin) 10-20mg
• Krampeprofylakse:Tegretol eller Orfiril
Behandling bdz-abstinens
• Sobril
– 25mg x 3
– Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg
dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller
seponering
– ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im
(repeteres hvert 30.min 3 ganger)
Søvnvansker
• Vallergan 30mg, Tolvon 30-60mg eller
Surmontil 75-100mg
– evt. + Zopiclone 7,5-15mg
• Quetiapin 50-75mg po + Truxal 25-50mg
Naltreksone
• Depotformulering
– Im
– Kapsler
• Effekt avtar etter ca 30 døgn