Dyspne - Oslo universitetssykehus

Agenda
Jeg er døende og får ikke puste
Tiltak for å lindre dyspné
•
•
•
•
Hva er dyspné?
Utredning
Årsaker
Behandling
Lungesykepleier og LTMV-koordinator
Anne Louise Kleiven
Lungemedisinsk Avdeling
anklei@ous-hf.no
Hva er dyspné?
Definisjon av dyspné
• Subjektivt ubehag / åndenød
• Fra gresk dys pnoie (vanskelig + pusting)
Dyspné
•
•
•
•
•
•
•
•
”Tett i brystet”, ”tungt å puste”
Kronisk tilstand
Lite samsvar mellom pasientens opplevelse og objektive funn
Forsterkes av angst
Dårlig prognostisk tegn
Vanskelig å behandle
Reduserer livskvalitet
Akutt dyspné kan være forårsaket av respirasjonssvikt og er en livstruende
tilstand som krever umiddelbar behandling
• SUPPORT: 3 siste dager i sykehus opplevde 50 % av døende pasienter
alvorlig dyspné
Dyspné
• En av de hyppigste symptomene ved langtkommen kreftsykdom
• Langtkommen lungekreft: mest fremtredende symptom, sammen med
hoste
• Fremtredende hos pasienter med andre kroniske lungesykdommer (KOLS,
fibrose)
• Fremtredende hos pasienter med ALS
Dyspné: Vurdering
• Anamnese
• Undersøkelse: Respirasjonsmønster & respirasjonsdybde
• Supplerende undersøkelser: Saturasjon, bildeundersøkelser,
blodprøveundersøkelser (hb, CRP, hvite)
• Spirometri, utredning med bronkoskopi, arteriell blodgass
• Klassifiserer: hviledyspné, taledyspné, aktivitetsdyspné
• Graderingsverktøy: BMRC- British Medical Research Council
Dyspné: Bakgrunn
• Underliggende sykdom (KOLS, interstitiell lungesykdom, hjertesvikt,
nevromuskulær sykdom (ALS), lungekreft)
• Indirekte relatert til underliggende sykdom, som pneumoni, anemi,
lungeemboli, kakeksi, pleuravæske, ascites
• Direkte tumorelatert, f.eks grunnet innvekst, forverrelse av kols eller
astma
• V & Q mismatch, underventilering
• Akutt hypoksi, respiratorisk acidose
Når er behandlingen er lindrende?
• Behandling av underliggende årsak er lite effektiv og medfører lidelse hos
pasienten
• Enighet om når dette er?
• Kurativ behandling vs palliativ
Grunnleggende tiltak
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
God stilling som gjør at lungene kan utvide seg godt
Balanse: aktivitet og hvile
Gode hvilestillinger
Få opp slim
Taktil berøring
Rolig tilstedeværelse
Frisk luft
Håndholdt vifte
Positiv distraksjon
Hjelpemidler
Veiledning i pusteteknikker
Behandling av dyspné
Opioider / Morfin
• Respirasjonshemmende, demper
subjektivt besvær
• Sløver responsen på hypoksemi
og hyperkapni i hjernestammen
• Andre virkninger er forvirring,
eufori, sløvhet, kvalme, oppkast,
obstipasjon, hostedempende
• Opioid-naive: 1,25-2,5 titrere opp
etter effekt
• 10 mg - 40 mg
• Morfin 10 mg ☺
• Fentanyl
Inhalert morfin
• Effekten er omstridt
• Restriktive og obstruktive
• Effektiv i forbindelse med
aktivitet
• Mer forskning er nødvendig
• Mål: Motvirke dyspné forsårsaket av hypoksi
• Indikasjon: påvist kronisk eller anstrengelsesutløst hypoksi og oksygen
reverserer hypoksien (saturasjonsmåler)
• Short burst
• Bedring i aktivitetsnivå
Oksygenterapi som palliativ behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lite dokumentert effekt, men alltid foreskrevet…
Ved kreft: Dårlig dokumentert
KOLS: Bedre dokumentasjon
Reduserer bevegelsesfrihet
Kan være skadelig over tid
Økonomisk
Brannfare
Individuelle hensyn hos KOLS-pasienter
Kald frisk luft er et godt alternativ
Fysioterapi
•
•
•
•
Oksygenterapi
Dokumentert god effekt
Opplæring i gode pusteteknikker
Avspennings teknikker kan redusere angst
Mobilisere slim kan lette graden av tungpust relatert til obstruksjon
Benzodiazepiner / Beroligende
• Retningslinjer anbefaler beroligende medikamenter der dyspné utløses av
angst
• Dyspné som ikke er utløst av angst, lite dokumentert effekt av
benzodiazepiner uavhengig av medikamenttype
• Anbefales når morfin og andre ikke-farmakologiske tiltak ikke fungerer
• Individuelle hensyn
Nursing led breathingprograms
• Studier indikerer en god effekt
• Spesialiserte sykepleiere underviser i pusteteknikker, som diafragma-pust,
leppepust, hvordan håndtere angst, avslapningsteknikker
• Skriftlig materiell, oppfølging, telefonoppfølging
Slimproblematikk
• Inhalasjoner (bronkolytika) anbefales hos KOLS-pasienter, men har liten
effekt hos lungekreftpasienter
• Mukolytika og saltvann har lite dokumentert effekt, men noen har
rapportert subjektiv effekt
• Hypersalivasjon hos ALS-pasienter: Skopolamin-plaster, botox-injeksjoner,
stråling av spyttkjertler
• Fukting av oksygen har ingen effekt
• Høy fuktighets systemer (Optiflow, Airvo)?
Mekanisk ventilasjon
•
•
•
•
•
•
BPAP, respirator
Aktuelt hos ALS og muskelsyke
Dyspné alene oppfyller ikke kriteriene
Ikke aktuelt hos kreftpasienter
Aktuelt hos noen KOLS-pasienter, men kontroversiell behandling
Lindrer? Forlenger lidelsen?
Litteratur
• Nasjonal handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i
kreftomsorgen (Helsedirektoratet 2007, årlig oppdatering)
• Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults (Cochrane,
2015)
• Avslutning av respiratorbehandling ved amyotrofisk lateral sklerose (2009)
(Holmøy, Aarrestad, Engstrand, Ottesen, Syse, Førde. Tidskr Nor Legefor)
• Nebulized morphine for severe interstitial lung disease (Cochran, 2011)
• Symptomatic oxygen for non-hypoxaemic chronic obstructive pulmonary
disease (Cochrane, 2011)
• Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant
and non-malignant diseases in adult (Cochrane, 2011)
• Non-invasive interventions for improving well being and quality of life in
patients with lungcancer (Cochrane, 2011)
Obstruktivt besvær
• Steroider (Prednisolon, inhalasjoner) kan redusere bronkialt ødem og
redusere obstruktivt besvær
• Målet: Lindrer det dyspné?
Palliativ sedasjon
• ”The use of sedative medications to relieve intolerable suffering from
refractory symptoms by a reduction in patient consciousness”
• Benzodiazepiner (Midazolam, clonazepam, antipsykotika, opioider,
hypnotica)
• Livskvalitet (pasienten fredfull, pårørende), symptomkontroll
• Funn: liten effekt på symptomlindring, spesielt dyspné
• Kortet ikke ned livet