HENVISNINGSSKJEMA TIL - Aurskog Høland Kommune

PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE
(PPT)
AURSKOG-HØLAND
KOMMUNE OG
RØMSKOG KOMMUNE
Skal sendes som papirutskrift!
Kommune:
Aurskog-Høland
HENVISNINGSSKJEMA
Fylles
ut av
PPT
Mottatt dato
Saksnr. (HK)
J.nr.
KONFIDENSIELT
Rømskog
Etternavn
Jente
Gutt
Etnisk bakgrunn
Språk, mest brukt
Fornavn og mellomnavn
Født
Adresse
Poststed
GJELDER
Telefon
Fosterhjem - ansvarlig kommune
FORELDRE/FORESATT
Mors navn
Tlf. privat
Tlf. mobil
Adresse
Poststed
Biologisk mor
Fostermor
Adoptivmor
Arbeidssted
Forelderansvar
Daglig omsorg
Samvær
Ikke kontakt
E-post
Fars navn
Mors evt. samboer/ektefelle
Tlf. privat
Tlf. mobil
Adresse:
Tlf. jobb
Poststed
Biologisk far
Fosterfar
Adoptivfar
Behov for tolk
Tlf. jobb
Arbeidssted
Forelderansvar
Daglig omsorg
Samvær
Ikke kontakt
Fars evt. samboer/ektefelle
Hvilket språk?
Hvem tok initiativ til henvisningen?
E-post
HENVISENDE INSTANS
Navn på institusjon
Navn på henviser
Adresse
Funksjon/tittel
Postadresse/-sted
Evt. annen kontaktperson (med funksjon)
E-post
Telefon
Barnehage / skole
Avd. / kl.
Er saken drøftet med PPT tidligere?
Andre instanser i saken?
/
Telefaks
Avd.leder / kontaktlærer
SØSKEN / ANDRE I FAMILIENS OMSORG:
Søsken/Andre (Kjønn, fødselsdato og -år)
,
,
\Winword\ppt\henvisn\henvippt.doc
,
Adr.: Rådhuset, 1940 Bjørkelangen E-mail: pptjenesten@ahk.no
26.05.2015
1
OPPLYSNINGER FRA HENVISENDE INSTANS
1. HENVISNINGSGRUNN (Gi en konkret beskrivelse av vanskene)
2. HVA SKAL PPT BIDRA MED?
3. HVILKE TILTAK ER IVERKSATT?
4. SÆRLIGE MERKNADER VED UTVIKLING OG HELSE (språk, motorikk, sykdommer, livshendelser etc.)
5. SOSIAL FUNGERING
6. STERKE SIDER OG INTERESSER
7. EVENTUELLE MERKNADER
Vedlegg:
Pedagogisk rapport – skal alltid vedlegges
Logopedrapport
TRAS
Faglige kartlegginger
Annet. Spesifiser:
Foreldre/foresattes tillatelse til samarbeid med PP-tjenesten:
Dato:
Underskrift:
Dato:
Underskrift:
Styrer/rektor/annen henviser:
Dato:
\Winword\ppt\henvisn\henvippt.doc
Underskrift:
Adr.: Rådhuset, 1940 Bjørkelangen E-mail: pptjenesten@ahk.no
26.05.2015
2