Bjørkly, Stål - Risikohåndtering

Forebygging og behandling:
Vold hos mennesker
med alvorlige psykiske lidelser
Stål Bjørkly
Høgskolen i Molde
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengselsog rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus
Schizofrenidagene Stavanger 2015
Temaoversikt
 Forskningsstatus for studier av behandlingseffekt
 Noen grunnprinsipper
 Tilnærminger til behandling og forebygging:
 Intervensjoner basert på HCR-20V3 prosedyren
 Forvarsel som basis for intervensjon
 Voldsfremmende og voldshemmende grensesetting
 «Voldsfremmende» hallusinasjoner/vrangforestillinger


Samtaleterapi
Progresjonsstiger
Avgrensninger





En kort og selektiv innføring
Psykososiale perspektiv
Individuelle tilnærminger
Hovedfokus på miljøterapi
Ikke fokus på undergrupper av vold (f.eks seksuell
vold, ungdomsvold, etc.)
Risikofaktorer:
Fire hovedgrupper
 Disposisjonelle faktorer
 Bakgrunnsfaktorer
 Kontekst-faktorer/situasjonsanalyser
 Kliniske faktorer
Nevrobiologi og medisinering
forklarer og løser vel dette?
Naudts & Hodgins, 2006
 Review av 17 studier (nevrobiologi)
 “results are inconsistent and contradictory”
Goedhard et al, 2006
 Review 35 studier (medisinering)
 “only weak evidence of efficacy”
 Trass i vid aggresjonsdefinisjon (“Dumming”,
ondsinnet sladder, etc.)
Umukoro, et al, 2013, Tishler et al, 2012: Samme funn
Meta analyse effektiv terapi
Hockenhull et al, 2015
 Meta analyse av studier i 2 tidligere review og
oppdatering basert på litteratursøk
 496 kliniske studier fordelt på:
 Atypiske antipsykotiske medikament
 Kognitiv terapi (CBT) versus TAU
 CBT versus ingen behandling
 Funn:
 For høy heterogenitet (I-squared)
 For stor variasjon i design og resultater innen de tre
tilnærmingene
Psykofarmaka og voldskriminalitet
 Fazel, m. fl, 2014
 Populasjonsstudie i Sverige (82647 pasienter)
 2657 menn og 604 kvinner dømt for voldskriminalitet
 Sammenligning av voldskriminalitet med og uten
medisin (psykofarmaka og stemningsstabiliserende)
 Reduksjon i voldskriminalitet:
 Antipsykotisk medisin: 45%
 Stemningsstabiliserende: 24%
 Ikke kontrollert for annen terapi og rus
Terapieffekt av DBT på sinne og
aggresjon
 Systematisk review (Frazier & Vela, 2014)
 9 studier (2 RCT)
 8 studier viste signifikant effekt
 1 studie viste blandede resultat
 NB! Selvrapportert sinne og vold
 Bedring av depresjon, suicidaltanker, angst, håpløshet
og selvskading
 Hovedtyngde av hvite kvinner!
Risikovurdering = risikohåndtering?
 Troquete et al, 2013
 Poliklinikk (Sikkerhetspsykiatri), Nederland
 RCT (n=632 pasienter)
 Intervensjon: Risikovurdering og strukturert oppfølging
 Signifikant positiv effekt: Residiv 15% versus 22%
 Brukermedvirkning ga ikke bedre resultat
 Rizzo & Smith, 2012
 Akuttpsykiatrisk sengepost (n=202), England
 2/3 fikk ingen strukturert risiko vurdering
 60% av de som ble vurdert: ufullstendige vurderinger og
bare 17% hadde en risikohåndteringsplan
Risikohåndtering av vold:
Grunnprinsipper
 “The proper selection of strategies to reduce violence
and mitigate risk” (Heilbrun, 1997)
 “The risk principle” (Andrews, Bonta & Hoge, 1990)
Samsvar mellom individuell risiko og individuell
oppfølgingsgrad eller oppfølgingstetthet
 “The risk-need-responsivity principles” (Andrews, et al,1990)
Oppfølgingsgrad, voldsfokus i terapi og tiltak
tilpasset behandlingsrespons
Grunnprinsipper (II)
 Vekstprinsippet
 Utvikling <-> Stagnasjon
 Håp <-> Resignasjon
 Beskyttelse og motstandskraft <-> svikt og symptom
 Redskap (ressurser/styrke/beskyttelse)
 START (Short-Term Assessment and Treatability; Webster
et al, 2006)
 SAPROF (Stuctured Assessment of Protective Factors of
Violence Risk; de Vogel et al., 2007)
Behandlingsbasis (struktur)
 Grunnleggende modell
Stoppe
Hindre
Hemme

Vekstorienterte
tiltak
Alternative løsninger + intervensjon/samspill
som ikke er styrt av pasientens aggressive
atferd
Behandlingsbasis (struktur)
 Grunnleggende modell
Stoppe
Hindre
Hemme

Vekstorienterte
tiltak
Alternative løsninger + intervensjon/samspill
som ikke er styrt av pasientens aggressive
atferd
Negativ spiral
 Restriksjoner
 Stopping
 Mas
 Negativ korrigering
 ”Utpustsyndromet”
Positiv spiral
 Vekst-orienterte tiltak
 Alternativ mestring
 Konstruktiv bearbeiding
Valg og kontroll:
 Fra ytre til indre kontroll
 Fra begrensede til åpnere valg
 Progresjonsstiger (gradvis økt frihet og ansvar for eget
liv)
Struktur = vekst?
+ Kan framme forutsigbarhet
+ Kan stabilisere indre liv/selvsammenheng
- Kan hindre vekst
- Kan bli sovepute for behandlerne
- Kan låse maktubalanse
 NB! Viktig med fugleperspektiv ”utenfra”
Behandlingsbasis
Terapeutisk grunnforståelse
 Mange årsaker
(Biologiske, utviklingspsykologiske, traumer,
omsorgssvikt, etc.)
 Aggressiv atferd er lært i gitte sosiale
sammenhenger
- Kartlegging av disse kan gi viktig informasjon til
forståelse og terapi
- ”Læringshistorie”, ”Script”, ”Narrativ”….
Behandlingsbasis
Terapeutisk grunnforståelse (II)
 Aggresjon er kommunikasjon
- Del av pasientens selvhevdelse
- Hos paranoid pasienter: Viktig del av
deres selvbeskyttelse
- Viktig behandlingsmål: alternativ
kommunikasjon som ivaretar
selvhevdelse og selvbeskyttelse
Behandlingsbasis
Terapeutisk grunnforståelse (III)

Kan ha en lindrende/avledende effekt og
funksjon
- Redusere andres krav og forventninger - Redusere
følelsesmessig ubehag
- Behandlingstiltak: hjelpe pasienten til å
1. holde ut eller stå i ubehag
2. bruke alternative lindringstiltak
Behandlingsbasis
Terapeutisk grunnforståelse (IV)
 Sinne  Aggresjon
 Lære egne forvarsel
 Lære egen sårbarhet
 Innsikt tilegnet gjennom fokus på situasjon og
samhandling er mindre truende enn fokus på person
og personlighet
Risikohåndtering i
HCR-20V3
V3
HCR-20
: Risikoformulering
 Trinn 4: Danne et samlet risikobilde som skal:
 Forklare bakgrunnen («årsakene») for den aktuelle
personens risiko
 Veilede om hvilke tiltak som er nødvendige for å
redusere risiko
 Bygge på et teoretisk fundament
 Være individspesifikk
 Utformes som et narrativ med individuelle kjennetegn
 Dekke fortid, nåtid og fremtid
 Være testbart/kontrollerbart (operasjonalisert)
 Generere ny kunnskap om personens risiko
V3
HCR-20
: Risikoscenario
 Trinn 5: Fremtidsformulering av risiko
 Når og hvordan kan denne personen bli voldelig?
 Hovedhensikt: Grunnlag for planlegging av
risikoreduserende tiltak i forhold til tenkte situasjoner
 Start med scenario bygd på siste voldsepisode
 Lag «i bestefall scenario»
 Lag «i verstefall scenario»
 Lag «endring scenario» (hva skal til for å/kan endre
voldsmønsteret hos denne personen?)
V3
HCR-20 :
Håndteringsstrategier
 Trinn 6: Hvordan forebygge ny vold?
 Tilsyn
 Hvordan fange opp risiko?
 Hva skal utløse ny risikovurdering?
 Behandling
 Hvilke tiltak?
 Hva skal prioriteres?
 Kontroll
 Hvilke tiltak?
 Hvilke restriksjoner skal prioriteres?
Forvarsel som basis for
intervensjon
Early Recognition Method (ERM)
(Fluttert et al., 2008; 2009)
 Fase 1: Forberedelse
 Motivasjon/motstand/begrensninger
 Innsikt
 Symptomer
 Tilgjengelig sosialt nettverk
 Fase 2: Identifisere forvarsel og beskrive forekomst
 Fase 3: Kartlegging av forvarsel
 Fase 4: Beskrive intervensjoner
 Pasient-initierte
 Nettverks-initierte (privat og profesjonelt)
Risikohåndtering i forhold til:
 Grensesetting
 ”Voldsfremmende” hallusinasjoner og
vrangforestillinger
Grensesetting
Grensesetting og vold i
psykiatrisk institusjon
 60% av episodene (Bjørkly, 1999; Mellesdal, 2002;
Sheridan, et al., 1990; etc.)
 78% av episodene (Perregaard & Bartels, 1992)
 85% av episodene (Quanbech et al., 2007)
Voldsforebyggende strategier

Kartlegging av voldsepisoder
(e.g. Nijman et al., 1997)
 Bruk av ”management protocol”
(e.g. Fluttert et al, 2009; Kalogjera et al., 1989)
 Intervensjoner basert på tidlige forvarsel
(e.g. Bjørkly, 1997; 2004; Fluttert et al., 2009)
Voldsforebyggende strategier
(II)
 Intervensjoner basert på kunnskap om pasientens
sårbarhet
(e.g. Bjørkly, 1993, 1994, 1996, 1998)
 Skille mellom sinne og aggresjon
(Reagu, 2013; Novaco, 1975)
 Individuelt tilpasset kommunikasjon etter
voldsepisoder
(e.g. Bilgin, 2009)
”Voldsfremmende”
grensesetting
 Autoritær, ufleksibel kommunikasjon
(e.g. Carlsson, et al., 2006; Secker et al., 2004; Newbill
et al, 2010 (NB! direkte observasjonsstudie); Quanbeck
et al, 2007)
 Manglende konsistens
(e.g. Flannery et al, 1996; 2007)
 Uadekvat respons på pasientens angstnivå
(e.g. Perregaard & Bartels, 1992; Secker et al.,2004)
”Voldsfremmende”
grensesetting (II)
 Provoserende personalatferd
(e.g. Carlson et al., 2006; Nijman, et al., 1997)
 ”Høyt emosjonelt nivå” hos personalet
(e.g. DeBenedictis et al, 2011;Friis & Helldin, 1994;
Hamrin et al., 2009)
 Ikke villig til å be annet personell om hjelp
(e.g. Spokes et al., 2002)
 Alkohol i kombinasjon med grensesetting
(Bowers et al, 2009)
”Voldsfremmende”
grensesetting (III)
 Lav alder og begrenset erfaring
(e.g. Chou et al., 2002)
 Liten fysisk og emosjonell tilgjengelighet hos
personalet
(e.g. Meehan et al., 2006; Secker et al., 2004)
 NB! Flere intervju enn observasjonsstudier
”Voldsfremmende” hallusinasjoner
og vrangforestillinger
Korttids kognitiv terapi (CBT) for
schizofrene (Malik et al., 2009)




N=205 (CBT) og 125 (TAU)
Randomisert, blind (effektmål) studie
Psykiatriske sykepleiere (6 timer per pas.)
Stigma- og ubehagreduserende tiltak i forhold til
psykotiske symptom
 Relapse prevention plan
 Resultat (2 års oppfølging)
 60% lengre tid til reinnleggelse
 33% kortere innleggelsesvarighet
CBT for psykotiske pasienter
med voldsatferd (Haddock, et al., 2009)
 RCT (n=38 CBT og 39 TAU)
 6 måneders terapi
 Motivasjonshjelp
 Reduksjon av symptomubehag
 Reduksjon av sinne
 Signifikant redusert forekomst av fysisk vold (både for
personer og episoder) i oppfølgingsperioden
”Voldsfremmende” hallusinasjoner
og vrangforestillinger
 Identifisere situasjoner og samhandlinger som utløser
slike hallusinasjoner og vrangforestillinger (stresssårbarhet).
 Identifisere hver pasients tidlige forvarsel om at slike
vrangforestillinger og hallusinasjoner er i ”anmarsj”
(forvarsel)
 Hvordan responderer pas. på iverksatte intervensjoner i
forhold til hans/hennes forvarsel og foranledninger?
To hovedpoeng
 Nøyaktig registrering og velorganiserte intervensjoner
i forhold til forvarsel om voldsatferd
 Nøyaktig registrering og velorganiserte intervensjoner
i forhold til situasjoner som foranlediger voldsatferd
Progresjonsstige ved vold utløst
av psykotiske symptom
Progresjonsstiger: Basis
 Intensiv forebygging av tilbakefall
 Standardisering/Prosedyre
 Atferdsanalyse (DRO/DRI)
 Eksistensiell psykologi (Vekst/valg)
Rasjonale
 Gjennom behandlingsforløpet
 Trinnvis progresjon/vanskegrad
 Mestring = Redusert ytre kontroll
 Brukermedvirkning/egenansvar
Grunnprinsipper
 Løpende funksjonsmåling
 Løpende regelmessig tilbakemelding
 Kriteriebasert progresjon
 Behovsbasert tilnærming
Framdrift
 Stabil progresjon
 ”Frysing” på et gitt trinn
 Oppheving til etter akutt fase
 ”Rykk tilbake til start”
Mestringsområder
 ADL
 Mellommenneskelig kommunikasjon
 Psykotiske symptom
 Sårbarhetsområder for vold
 Forvarsel om forverring
 Forvarsel om voldsrisiko
Grunnstruktur
(langtidsbehandling)
 15 – 20 trinn per stige
 To uker per trinn
 Kumulative mestringskrav
 Kumulativ frihet
 Flere mestringsområder samtidig
Eksempel
 Mestring av risikofaktor:
Voldsfremmende befalende stemmer
1. Unngå utløsende situasjon (isolasjon)
2. Initiere samtale/aktivitet med
personal
Eksempel forts.
 Tre mestringsnivå fordelt på to
progresjonsstiger (forrige bilde)
1. Personell iverksetter strategi
2. Personell ”hjelper” pasient til å
iverksette
3. Pasient iverksetter på eget initiativ
Svakheter og begrensninger
 Tidkrevende
 Personalkrevende
 For krevende for noen pasienter
 Strategisk pasient-mestring
 Motivasjonsproblem (vikarierende
motiv, verdighetstap, fremmedfølelse,
etc.)
OPPSUMMERING
To sentrale prinsipper
 Vekst-prinsippet
 Risiko-prinsippet
 En kombinasjon av disse gir:
- den beste tilnærmingen til vellykket
risikohåndtering
- ingen absolutt beskyttelse mot residiv
Vekst-prinsippet
 Mål:
- Trivsel
- Mening
- Framtidshåp
 Middel:
- Arbeid
- Positiv fritid
- Sosiale relasjoner, osv.
Risiko-prinsippet
 Ivaretas av:
- Risikobilde
- Intervensjonsplan
 Risikobilde
- Sårbarhetssammenhenger
- Forvarsel
Risiko-prinsippet II
 Hvilke risikoindikatorer?
- Svikt hos pasient
- Svikt i privat nettverk
- Svikt i profesjonelt nettverk
 Hvem skal varsle?
 Hvem skal varsles?
 Hva skal gjøres?
 Hvem skal iverksette?
stal.bjorkly@himolde.no