Bjørkly, Stål - Risikovurdering

Risikovurdering:
Vold hos mennesker
med alvorlige psykiske lidelser
Stål Bjørkly
Høgskolen i Molde
Kompetansesenter for rettspsykiatri,
Oslo universitetssykehus
Temaoversikt





Definisjon av aggresjon og vold
Psykisk lidelse = Voldsrisiko?
Prediksjon eller risikoanalyse (interaksjonsanalyse)?
Fire hovedgrupper risikofaktorer
Kontekst-faktorer
 Stress-sårbarhet
 Forvarsel
 Kliniske faktorer
 Psykoselidelser
 Rus
Definisjon av aggresjon
 Fysisk smerte, skade eller kroppslig
krenkelse
 Intensjon
 Forsøk
 Trusler
 Offer vil unngå smerte, skade eller
kroppslig krenkelse
Definisjon av vold
Aggressiv atferd innrettet på å
påføre alvorlig fysisk skade eller
kroppslig krenkelse
Voldsrisiko hos schizofrene pasienter
Swanson et al., 2006:
 1410 schizofrene fra 56 steder i USA
 19.1% med vold etter utskriving
 Forhøyet risiko for alvorlig vold (3.6%) :




Atferdsforstyrrelse i oppveksten (OR=3.29)
Positive psykotiske symptom (OR=2.71)
Pasient selv offer siste 6 mnd (OR=3.45)
Arrestasjon siste 6 mnd (OR=3.45)
Drap utført av schizofrene
 Meta analyse (Large, et al., 2009)
 Populasjonsbaserte studier (k=18)
 Asia (3), Europa (11), Oseania (3), USA (1)
 Schizofrene
 1086 (6.6%) av 16.460 drap
 Årsvariasjon: 0.02 – 0.36 per 100 000 innbyggere
 Sterk statistisk korrelasjon mellom drapsforekomst hos
schizofrene og andre
 Felles forklaringsvariabler?
Schizofrene med og uten drap




El-Hadidy, 2012
Kontrollert tverrsnittstudie, Egypt
Drap (128) ikke drap (118)
Signifikant oftere/alvorligere:





Hørselshallusinasjoner i drapshandlingen
Vrangforestillinger i drapshandlingen
Rus (55.5% vs 28.8%)
Tidligere vold
Kriminalitet i familien
Drap alvorlig sinnslidene
(Crichton, 2011)
 England 2004 – 2010
 Menn: 88%
 Schizofrene:48%
 Tilleggsdiagnose: Personlighetsforstyrrelse:37%
 Rus:80%
 Sammenlignet med drap uten sinnslidelse:
 Oftere bruk av kniv
 Færre fremmede offer: Kjente 39%, Partnere 24%
Psykisk lidelse = voldsrisiko?
 Hiday (2006)
 Review av epidemiologiske studier
 “Confounding”: Overskygging av viktige
forklaringsvariabler
 Stoffmisbruk, Psykopati, Voldsutsatthet,
Risikofremmende nabolag
 Kontroll for disse variablene reduserer
voldsforekomsten dramatisk
 Elbogen & Johnson (2009): Samme funn I
eipidemiologisk studie (n=34.563)
Premorbid kriminalitet og vold
 Winsper et al., 2013
 670 med førstegangspsykose fulgt i 1 år: Voldsatferd
 Premorbid kriminalitet: moderat grad = OR 1.97, høy
grad = OR 3.53
 De med moderat grad: Premorbid kriminalitet + grad
av psykose
 Høy grad: Premorbid kriminalitet hadde direkte effekt
alene
 Tilsvarende funn: Skeem et al., 2013; Lund et al., 2013
Litt bakgrunnsstoff
 Ustrukturert vurdering (Monahan, 1981)
Litteratur review: 2 av 3 prediksjoner feil
 Ca 1995: prediksjon
risiko vurdering
 Fazel et al., 2012 (meta analyse,73 studier, n= 24 847)
 Skille ut risikopasienter: moderat til god treffsikkerhet
 Skille ut lavrisikopasienter: meget god treffsikkerhet
 Bedre treffsikkerhet for vold, enn for seksuell vold og
kriminalitet
Risikoanalyser
 Def: Systematisk vurdering av sannsynligheten for
negative konsekvenser av en bestemt handling eller
et bestemt tiltak
 Mål: Redusere risiko for sykdom og skade
 Medisin, metrologi, økonomi, geologi, etc.
Risikoanalyse: Hovedtyper




Ustrukturert klinisk vurdering
Anamnestisk vurdering
Strukturert klinisk vurdering (eks: HCR-20, V-RISK-10)
Aktuarisk vurdering (eks: VRAG, COVR)
Risikoanalyser - To-delt (I)
 Risikovurdering
- Identifisere problem
- Kartlegge eksponeringsrisiko
- Vurdere sammenheng mellom eksponering og
et eller flere negative utfall (f.eks. vold)
- Sammenfatte risikobildet
Risikoanalyser - To-delt (II)
 Risikohåndtering
- Utrede alternativ
- Velge strategi
- Iverksette
- Evaluere/revidere
Interaksjonsanalyse
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Aggresjonstype
Beskrivelse av hendelsesforløp
Pas. innsikt i egne forvarsel
Pas. innsikt i egen sårbarhet
Har pas. sannsynlige offer?
Motiv/overbygning
Interaksjonsanalyse (II)
g)
h)
i)
Rasjonalisering eller rettferdiggjøring?
Stimulert av offerets lidelse?
Etterreaksjoner:
- Lettelse?
- Skyld/anger?
- Benekting?
- Sosial/materiell gevinst?
HCR-20-V3
 De 20 leddene er inndelt i underpunkter
 En liste med eksempler for hvert ledd
 Trinnvis vurdering:
1. Innhente opplysninger
2. Tilstedeværelse
3. Relevans
4. Risikoformulering
5. Voldscenarier
6. Håndteringsstrategier
7. Konklusjoner
Risikofaktorer:
fire hovedgrupper
 Disposisjonelle faktorer
 Bakgrunnsfaktorer
 Kontekst-faktorer
 Sårbarhet som risiko-indikator
 Forvarsel som risiko-indikator
 Kliniske faktorer
Kontekst faktorer
 Sårbarhet som risiko-indikator
 Forvarsel som risiko-indikator
Kontekst-faktorer (I)
Sårbarhet som risiko-indikator
 Stress-sårbarhetsmodell (Zubrin & Spring, 1977)
 Sårbarhet 
Situasjoner eller sammenhenger
som øker sannsynligheten for at et
individ skal vise aggressiv atferd
 Samhandling
 Operasjonalisering
Kontekst-faktorer (II)
 Hovedkategorier
a) Fysisk kontakt
b) Grensesetting
c) Kommunikasjonsproblem
d) Omstillinger
e) Personer
f) Risiko-kontakt
g) Stoff
h) Tilleggsområder
Kontekst-faktorer (III)

Kartleggingsskjema
1. Registreingsskjema for aggressiv
atferd (REFA)
2. Skjema for vurdering av aggressiv
og farlig atferd hos psykotiske
mennesker (VAFA)
VAFA skjemaet
SOFA
(Bjørkly, 1994)
 Skjema for oversikt over forvarsel til aggressiv atferd
 Tre dimensjoner:
- generelle <-> spesielle
- indre <-> ytre
- tidlige <-> sene
 I løpet av vakta, siste time eller min.
SOFA (II)





”Autonome/nevrologiske”
Motoriske
Selvreguleringssvikt
Interaksjonelle
Andre?
SOFA eksempel (1)
Forvarsel (tidlige):
- Negativ og avvisende (Interaksjonelle)
- Brev til sykehusledelse, organisasjoner,
rettsvesen, etc.(Interaksjonelle)
- Stirrer tomt ut i lufta og holder hendene
over ørene (Motoriske)
SOFA eksempel (2)
Forvarsel (sene):
- Sint og mistenksom ved enkle spørsmål
(Selvreguleringssvikt)
- Uttrykker tydelige forfølgelsesvrangforestillinger
med sterk redsel/sinne (Selvreguleringssvikt)
- Roper høyt i avdelingen og på eget rom
(Selvreguleringssvikt)
Early Recognition Method (ERM)
(Fluttert et al., 2009)





Nedtegning av tidlige forvarsel
Finne optimal intervensjon
30 minutter ukentlig evaluering
N=168 pasienter
Funn:
 Redusert antall skjerminger
 Redusert alvorlighetsgrad voldsatferd
 Bedre effekt for dyssosial personlighetsforst. enn for
schizofrene!
Kliniske faktorer
Noen dynamiske risikotilstandstyper
 Negativ affekt
 Antisosiale holdninger
 Impulsivitet
 Innsiktssvikt
Psykotiske symptomer
Rus
Psykotiske symptomer
Douglas, Guy, & Hart, 2009
 Psykose = middels risikofaktor
 Psykose + rus > psykose
 Effektstørrelsen (Es) avhenger av hvilken gruppe en
sammenligner med:
 Personlighetsforstyrrelse = Negativ Es
 Ikke-psykotiske psykiske lidelser = Liten Es
 Internaliserende psykiske lidelser eller mennesker uten
psykiske lidelser = Stor Es
 Tidspunkt for måling av psykose avgjør
Vrangforestillinger
 Forfølgelsesvrangforestillinger ser ut til å øke voldsrisikoen hos enkelte pasienter
 Forfølgelsesvrangforestillinger er i seg selv ikke en
tilstrekkelig forutsetning for voldsatferd
Emosjonelt ubehag knyttet til
vrangforestillinger (EUV)
 EUV ser ut til å øke sannsynligheten for at en skal
handle i samsvar med vrangforestillinger
 Kombinasjonen av forfølgelsesvrangforestilling og
emosjonelt ubehag øker voldsrisikoen markant
(e.g. Coid et al., 2013; Green et al., 2009; Huber, et al., 2012; Reagu, et al.,
2013; Sturup et al., 2013; Ulrich et al., 2014; van Dongen et al., 2013)
”Perceived threat and internal
control override” (TCO)
 Link & Stueve, 1994
 Paranoid vrangforestilling med to komponenter:
 Overbevisning om å være i livsfare eller stå overfor en
alvorlig fysisk trussel
 ”Den forfulgte” er overbevist om at de som står bak
trusselen også har tatt kontroll over tankene og
følelsene hans/hennes
TCO forts
 Sterk sammenheng mellom TCO og vold (Meta
analyse, median OR= 1.92, Douglas, et al., 2009)
 TCO symptomer = viktige mekanismer som aktiverer
det emosjonelle ubehaget?
 Pårørendes korrigering i kombinasjon med
høyintensive TCO symptomer = økt voldsrisiko (Chan,
2008)
Hallusinasjoner
 Hørselshallusinasjoner er ikke voldsfremmende per se
(Review: Branham et al., 2004; Shawyer et al., 2003)
 Stemmer som pålegger en å gjøre voldshandlinger ser
ut til å øke voldsrisikoen
 Emosjonelt ubehag i form av sinne knyttet til
befalende stemmer øker «compliance» (Bucci et al.,
2013)
Mulige
voldsrisikomarkører
Forfølgelsesvrangforestillinger
 Pasienter som mener at de kan ”bevise”
vrangforestillingene sine
 Pasienter som søker aktivt bevis/ stadfestelse for at
vrangforestillingene er sanne/reelle
 Pasienter som har sterkt emosjonelt ubehag knyttet
til vrangforestillingene
Klinisk utredning i forhold til
befalende stemmer (BF)







Kommer BF fra kjente personer?
Ber de(n) deg skade andre?
Er BF mektigere enn deg?
Har BF rett til å kommandere deg?
Prøver du å etablere kontakt med BF?
Er BF ondsindig, avvisende, nedsettende?
Er du redd for at noe skal tilstøte deg/andre hvis du
ikke adlyder BF?
Stoffmisbruk og vold
Stoffmisbruk og vold (I)
 Case-control studie av drap hos psykotiske personer:
OR=4.3 ved rusmisbruk (Fazel et al., 2010a)
 Bipolar lidelse og voldsrisiko:
 Uten rus: Minimal risiko
 Med rus: OR=6.4 (Fazel et al., 2010b)
 Personlighetsforstyrrelse og rusdiagnose:
Flere og tidligere voldsresidiv etter utskriving
(Walter et al., 2010) skriving (Walter et al., 2010)
Stoffmisbruk og vold (II)
 Markant høyere voldsforekomst hos psykotiske med
dobbeltdiagnose (e.g. Douglas et al., 2009)
 Risiko for voldskriminalitet hos schizofrene
m/rusavhengighet vs. for de uten: OR = 4.4 (Fazel, et al.,
2009)
 Alvorlig vold hos personer med førstegangs episode
psykose: Signifikant forhøyet risiko ved regelmessig
bruk av cannabis (Harris et al., 2010)
Stoffmisbruk og vold (III)
 Langeveld et al., 2014
 TIPS prosjektet
 10-årig prospektiv studie N = 178 med
førstegangspsykose fra Norge og Danmark
 Rusmisbruk økte voldsrisiko (OR = 3.7)
 Kontrollert for en rekke andre variabler
Stoffmisbruk og vold (IV)
 Øker flermisbruk risikoen for vold?
 Witt et al., 2013
 Meta analyse
 Psykotiske pasienter: Flermisbruk og vold: OR= 10.3
 Fosse et al., 2013




Norsk studie (n=146 alvorlig sinnslidende menn)
1 rusmiddel: OR=10 ganger høyere risiko for vold
2-3 rusmiddel: OR=15
3-4 rusmiddel:OR=285 (!)
Husk dette om psykose og vold!







«Psykosen» forklarer bare 5 – 40% av sammenhengen
Livssituasjonen forklarer mye
Voldspreget oppvekstmiljø det samme
Tidlig debut av følelsesmessige problemer også
Sterkt ukontrollerbart emosjonelt ubehag øker risiko
Rus er en viktig risikofaktor
Tidlig kriminell debut er sannsynligvis den sterkeste
risikofaktoren
«Farlig»
- hva så?
Takk for frammøtet!
stal.bjorkly@himolde.no