Last ned - TIPS Sør-Øst

Nr. 1 - 2011
NyhetsTIPS
Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser 1 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, og
kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider
Ansvarlig redaktør: Jan Ivar Røssberg, leder ved TIPS Sør-Øst:
Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver
Grafisk utforming: Lene Nyborg Jensen, Digitroll
Trykk: Konsis
Opplag: 1000
Nr. 1 2011
ISSN: 1891-3210
Bidragsytere i dette nummeret:
Anja Vaskinn, Spesialist i klinisk voksenpsykologi/postdoc, Enhet for psykoseforskning, Oslo
universitetssykehus HF
John A. Engh, PhD/konst. Overlege, Josefinegate DPS, Oslo universitetssykehus HF
Anne Fjell, spesialkonsulent i familiearbeid ved TIPS Sør-Øst
Liv Nilsen, spesialsykepleier, prosjektansatt ved TIPS Sør-Øst
Marit Grande, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
TIPS Sør-Øst er et kompetansesenter i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og
intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i
helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling.
TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter
ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket.
Vi mottar gjerne bidrag til NyhetsTIPS. Kontakt oss dersom du har en aktuell sak.
Kontaktinformasjon:
TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose
Fridtjof Nansens vei 12A
0369 Oslo
Tlf: 22 93 10 02
E-post: tipsso@ous-hf.no
Hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/tips
2 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Innhold
04 05 05 LEDER
NYTT FRA KOMPETANSESENTERET
Invitasjon til den 7. nasjonale TIPS konferansen
TIPS Nettverkskonferanse 2012
FRA FORSKNINGEN
06 10 12 Sosial kognisjon – et utgangspunkt for nye behandlingsintervensjoner ved schizofreni
Kognitiv og klinisk innsikt hos pasienter med schizofreni
Hvordan forkorte varigheten av ubehandlet psykose?
FAMILIEARBEID VED PSYKOSE
14 17 Et forskningsprosjekt med pasienten i fokus
Enkeltfamilietilbud eller en flerfamiliegruppe?
KOGNITIV TERAPI VED PSYKOSE
22 Intervju med Anthony Morrison
TEMA TIL DEBATT: DIAGNOSER
Jeg er ikke en diagnose
26 32 34 HVA SKJER
Kurs og seminarer
Konferanser
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 3
Leder
Kjære leser!
Sommeren nærmer seg og vi på TIPS Sør-Øst kan
se tilbake på en begivenhetsrik vinter og vår. Mange
spennende kurs, seminarer og konferanser har blitt
arrangert. Vi synes det er veldig gledelig at så mange
melder seg på til disse arrangementene og må bare
beklage på det sterkeste at vi ofte dessverre må avvise
noen. Men vi prøver iherdig å få til nye kurs og
seminarer så raskt det lar seg gjøre.
Det første arrangementet vi holdt i januar var
nettverkskonferansen. 200 påmeldte hadde
forhåpentligvis en begivenhetsrik dag, både sosialt og
faglig. Det var mange spennende innlegg fra en rekke
dyktige fagpersoner. Tilbakemeldingene vi har fått
tyder på at slike nettverkskonferanser bør bli en årlig
begivenhet.
Vi har også hatt besøk av to pionerer innen
henholdsvis kognitiv terapi og familiearbeid når det
gjelder pasienter som har en mulig psykoserisiko.
Dette er et spennende felt med mange utfordringer.
Anthony Morrison som har vært her regelmessig de
siste årene, presenterte preliminære funn fra en stor
undersøkelse om kognitiv terapi i psykosrisikofasen.
Mary O’Brien holdt et entusiastisk innlegg om
familiearbeid for denne pasientgruppen. Sistnevnte
var også hovedforedragsholder på Landskonferansen
for Psykoedukativt Familearbeid i Stavanger i mai.
Begge besøkene er omtalt i dette nummeret av
NyhetsTIPS.
4 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Også til høsten er det planlagt mange spennende kurs,
workshops og konferanser. Den årlige konferansen for
tidlig intervensjonsfeltet arrangeres i år i Fredrikstad.
Programmet er også denne gang spennende
med en blanding av internasjonale og nasjonale
kapasiteter. Ellers har vi tenkt å arrangere en ny
Nettverkskonferanse i januar 2012 på Litteraturhuset.
Temaet for denne konferansen vil være om hvordan
vi skal forstå de psykotiske lidelsene. Vi har tenkt å
invitere fagpersoner fra forskjellige deler av feltet til
å fortelle om hvordan psykotiske lidelser kan forstås
avhengig av ulik faglig tilnærming. Hvordan er det
egentlig med de biologiske, sosiale og psykologiske
forståelsesmodellene?
Ellers er mye av aktiviteten til TIPS Sør-Øst ute ved
de ulike helseforetakene. TIPS konsulentene gjør
en fantastisk jobb med å bygge og vedlikeholde
nettverk, og har følerne ute i forhold til faglige og
organisatoriske behov på sine respektive steder. Om
mulig håper vi i løpet av høsten å få enda en TIPS
konsulent på plass. Et kompetansesenter er helt
avhengig av et stort nettverk.
Så til sist vil jeg bare på TIPS Sør-Øst sine vegne ønske
dere alle en riktig god og varm sommer.
Jan Ivar Røssberg
Leder TIPS Sør-Øst
NYTT FRA KOMPETANSESENTERET
Den 7. nasjonale TIPS konferansen
8. og 9. september
Den 7. nasjonale arbeidskonferansen vedrørende tidlig intervensjon ved
psykoser avholdes i år ved Quality Hotel Fredrikstad, 8. og 9. september.
Konferansen arrangeres i samarbeid mellom Divisjon for psykisk
helsevern, Sykehuset Østfold HF, TIPS Sør-Øst ved Oslo universitetssykehus HF og TIPS – Regionalt nettverk psykoseforskning ved
Stavanger universitetssykehus HF.
Invitasjon til den
7. nasjonale TIPS-konferansen
TIDLIGINTERVENSJONVEDPSYKOSER
BEHANDLINGOGORGANISERING
8. og 9. september 2011
Quality Hotel, Fredrikstad
Tema for årets konferanse vil være knyttet til behandling av psykose og
komorbiditet der fokus på kunnskapsbasert praksis vil stå sentralt. Både
internasjonale og nasjonale eksperter vil gjennom plenumsforelesninger
og parallellsesjoner belyse de aktuelle temaer.
Se hjemmesiden til Sykehuset Østfold for fullstendig program,
presentasjon av forelesere og påmeldingsinformasjon:
www.sykehuset-ostfold.no/TIPSkonferansen2011
Regionalt nettverk psykoseforskning
ved Stavanger Universitetssykehus
TIPS Nettverkskonferanse 31. januar 2012:
”Hvordan forstå psykoser? Ulike perspektiver fra fagfeltet”
Jubileumskonferansen som ble arrangert på Litteraturhuset 11. januar
i år opplevde vi som et løft! Tilbakemeldingene vi fikk var også veldig
gode, noe vi setter stor pris på. Derfor har TIPS Sør-Øst bestemt seg for å
arrangere Nettverkskonferanse også i 2012.
Sett av 31. januar 2012. Vi håper du vil komme på Litteraturhuset.
Mer informasjon følger.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 5
NYTT FRA KOMPETANSESENTERET
Sosial kognisjon – et utgangspunkt for nye
behandlingsintervensjoner ved schizofreni
Med utgangspunkt i sammenhengen mellom nevrokognisjon og hverdagslivets aktiviteter, begynte
man for omtrent 10 år siden å interessere seg for en ferdighet som er relatert til kognisjon – men som
ikke er det samme, nemlig sosial kognisjon. Sosial kognisjon forstås i dette fagfeltet som de mentale
prosesser som er involvert når vi bearbeider informasjon om andre mennesker.
Av Anja Vaskinn
Det er etter hvert velkjent at personer med schizofreni
ofte har nevropsykologiske vansker. Det dreier seg
spesielt om problemer med innlæring av nytt materiale, med å konsentrere seg og med resonnering og
problemløsning (Heinrichs & Zakzanis, 1998). Ofte
ser man ved schizofreni også redusert psykomotorisk tempo (Dickinson og medarbeidere, 2007). Vi vet
også at disse vanskene har reelle konsekvenser for den
enkeltes hverdagsliv (Green og medarbeidere, 2004).
Nevropsykologisk svikt er en prediktor for dagliglivsfungering, forstått som evne til å leve selvstendig, til å
fungere i jobb/skole og i sosiale relasjoner. Denne
sammenhengen er grunnlaget for nyere behandlingstiltak rettet mot kognitive vansker slik som kognitiv
trening. For tiden gjennomføres det to forskningsprosjekter på kognitiv trening ved psykose i Norge i regi av
psykolog og seniorforsker Torill Ueland ved Enhet for
psykoseforskning ved Oslo universitetssykehus HF.
Sosial kognisjon deles inn i ulike domener. Affektpersepsjon tilsvarer evnen til å oppfatte emosjonelle
uttrykk hos andre mennesker. Theory of Mind (ToM)
dreier seg om evnen til å forstå en annens mentale til6 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
stand – hva han/hun tenker
på eller hvilke intensjoner
andre har. Sosial persepsjon
handler om evnen til å forstå
sosiale regler og å identifisere sosiale roller samt å
oppfatte relasjonen mellom
mennesker. Til sist har vi
attribusjonsstil som forstås
som den karakteristiske
Anja Vaskinn
måten en person årsaksforklarer positive eller negative hendelser på. Selv om
affektpersepsjon er det som er undersøkt mest (Kohler
og medarbeidere, 2010), er vi i dag rimelig sikre på at
personer med schizofreni har vansker med alle typer
sosial kognisjon (Green & Horan, 2010). I tillegg – og
dette er av større betydning enn om personer med
schizofreni isolert sett presterer svakere enn andre
grupper – er sosial kognisjon funnet å være relatert til
dagliglivsfungering.
Noen studier har vist at sosial kognisjon er en mediator eller mellomliggende variabel mellom nevrokogni-
sjon og sosial problemløsning ved schizofreni (Sergi og
medarbeidere, 2006; Vaskinn og medarbeidere, 2008).
Det betyr at nevrokognisjon har sin effekt via sosial
kognisjon – og at sosial kognisjon ligger nærmere
dagliglivsfungering. Selv om flere studier har vist dette,
er det mye av sammenhengen fremdeles ukjent for oss.
Derfor har jeg igangsatt en studie som både undersøker andre mulige forklaringsvariabler for sosiale vansker
i dagliglivet og som inkluderer flere ulike mål på sosial
kognisjon. Dette er mitt postdoc-arbeid og gjennomføres som en del av TOP-studien ved Oslo universitetssykehus HF. I første rekke har jeg vært interessert
i om ikke tro på egne sosiale ferdigheter – såkalt selfefficacy – også spiller en rolle for en persons sosiale
problemløsningsevner. Dernest har man i litteraturen
i liten grad undersøkt ulike typer sosial kognisjon i
samme studie. Studier som inkorporerer flere mål på
sosial kognisjon vil kunne fremskaffe mer kunnskap
om fenomenet sosial kognisjon. For det første vil det
være av interesse å finne ut hvorvidt sosial kognisjon består av ulike delfunksjoner (slik tilfellet er for
nevrokognisjon) eller om de ulike domenene beskrevet
over egentlig går ut på det samme. Det vil også være av
interesse å finne ut av om en viss type sosial kognisjon
er mer svekket enn andre da dette kan ha konsekvenser
for planlegging av behandlingsintervensjoner.
En fersk oversiktsstudie av den eksisterende forskningen (Fett og medarbeidere, 2011) viste at sosial
kognisjon også ofte har større følger for dagliglivsfungering enn nevropsykologiske vansker. Av dette
følger hypotesen om at det kan være nyttig å behandle
de sosialkognitive vanskene ved schizofreni – kanskje
også nyttigere enn de kognitive? På bakgrunn av dette
har jeg derfor oversatt og prøvd ut flere sosialkognitive treningsprogrammer ved Oslo universitetssykehus
HF. Erfaringene fra pilotundersøkelsene som har vært
gjennomført har vært positive og det jobbes nå med
å skaffe finansiering til oppstart av en mer strukturert
undersøkelse av effekten av sosialkognitiv trening ved
schizofreni. Deltagere vil rekrutteres fra sengeposter
ved sykehuset og gjennomgå et 12 timers treningsopplegg i gruppe med maksimalt fire andre deltagere
over til sammen seks uker. Programmet som skal
brukes heter Trening av Affektpersepsjon (TAR) og
er utviklet i Tyskland (Frommann og medarbeidere,
2003). TAR er delt inn i tre blokker og består av pcbaserte oppgaver i tillegg til oppgaver med bildekort
av ansikter som uttrykker ulike følelser. Oppgavene
er interaktive ved at deltagerne gis feedback om sin
prestasjon. I den første blokken (sesjon 1-4) jobbes
det med å lære de grunnleggende følelsene (seks i alt)
og ansiktselementer for følelsesgjenkjennelse (panne,
øyeparti, munn). I blokk nummer to (sesjon 5-8) øker
vanskelighetsgraden. Noen av oppgavene tar for seg
nonverbal kommunikasjon og forskjeller i intensitet av
følelsesuttrykk. Sesjon 9-12 utgjør blokk nummer tre.
Her jobber gruppen med å identifisere tvetydige ansiktsuttrykk og å forstå sosial atferd. Fra forskningen vet
vi at sosialkognitiv trening har effekt på sosialkognitiv
prestasjon (Horan og medarbeidere, 2008), men det
er foreløpig usikkert i hvilken grad treningen generaliseres til hverdagslivet. Det er med andre ord et stort
behov for klinisk forskning rundt fenomenet sosial
kognisjon ved schizofreni.
Hvis du ønsker mer informasjon om sosial kognisjon
eller har spørsmål rundt eventuell deltagelse i noen av
prosjektene, kontakt meg gjerne på e-post:
anja.vaskinn@medisin.uio.no
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 7
Foto: Istockphoto.com
Referanser:
Dickinson DW, Ramsey ME, Gold JM (2007). Overlooking the obvious: a meta-analytic comparison of Digit Symbol tasks and other
cognitive measures in schizophrenia. Archives of General Psychiatry
64, 532-542.
Fett AK, Viechtbauer W, Dominquez MD, Penn DL, van Os J,
Krabbendam L (2011). The relationship between neurocognition and
social cognition with functional outcomes in schizophrenia: a metaanalysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 35, 573-588.
Frommann N, Streit M, Wölwer, W (2003). Remediation of facial
affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new
training program. Psychiatry Research 117, 281-284.
Green MF, Kern RS, Heaton RK (2004). Longitudinal studies of
cognition and functional outcome in schizophrenia: implications for
MATRICS. Schizophrenia Research 72, 41-51.
8 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Green MF, Horan WP (2010). Social cognition in schizophrenia.
Current Directions in Psychological Science 19, 243-248.
Heinrichs RW, Zakzanis KK (1998). Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology 12,
426-445.
Horan WP, Kern RS, Green MF, Penn DL (2008). Social cognition
training for individuals
with schizophrenia: emerging evidence. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 11,
205-252.
Kohler CG, Walker JB, Martin EA, Healey KM, Moberg PJ (2010).
Facial emotion perception in schizophrenia: a meta-analytic review.
Schizophrenia Bulletin 36, 1009-1019.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 9
FRA FORSKNINGEN
Kognitiv og klinisk innsikt hos pasienter
med schizofreni
Ny avhandling innenfor TOP-prosjektet om utvidelse av innsiktsbegrepet for psykosepasienter
Av John A. Engh
Pasienter med funksjonelle, psykiske lidelser uten
psykotiske symptomer opplever som regel
symptomene som sykelige, og de ønsker hjelp til
å bli kvitt dem. En slik forståelse og erkjennelse
av å være syk betegnes som sykdomsinnsikt. Den
psykotiske pasienten har derimot forstyrret kontakt
med realitetene og opplever ikke uten videre sine
symptomer som sykelige, slik at sykdomsinnsikten kan
være redusert eller i verste fall helt fraværende. Det er
åpenbart at begrepet sykdomsinnsikt er sammensatt,
og det eksisterer ikke en universell definisjon av
begrepet. Det har blitt postulert at sykdomsinnsikt er
et samlebegrep som ikke bare innbefatter fenomenet
innsikt, men også pasientens og klinikerens
konstruksjoner og den interaktive prosessen i seg selv
(Markova and Berrios, 1995). I operasjonaliseringen av
sykdomsinnsikt har forskerne imidlertid tatt
utgangspunkt i en definisjon som bygger på tre
dimensjoner som måles langs et kontinuum. Denne
definisjonen favner: Evnen til å erkjenne at man er syk,
muligheten til å gjenkjenne symptomer som sykelige
og evnen til å erkjenne behov for behandling (David,
1990).
Vurdering av sykdomsinnsikt har vist seg å være
verdifullt ved utredning av pasienter med psykose,
10 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
vurdering av prognose og
behandlingsbehov, og ikke
minst ved igangsetting
av individuelt tilpasset
behandling og oppfølging
(Mintz et al., 2003). I
den kliniske settingen
kan en pasient med
vrangforestillinger akseptere
klinikerens forklaring på
John A. Engh
symptomene og gi uttrykk
for enighet om det som foreligger. Det kan imidlertid
være uavklart hvorvidt en slik aksept gjenspeiler
forandring i pasientens underliggende oppfatning av
egne opplevelser, tanker og ideer. Med utgangspunkt
i den kognitive forståelsesmodellen for psykose
fremhevet den amerikanske psykiateren ved University
of Pennsylvania, Aaron T. Beck, samspillet mellom
feilaktige oppfatninger, fortolkninger og aktuelle
opplevelser hos pasienter med vrangforestillinger.
Oppmerksomheten ble rettet mot pasientens egen
evaluering av psykotiske opplevelser, og en ønsket
å undersøke hvorvidt pasientene kunne reflektere
rundt slike opplevelser og gjenkjenne hvorvidt egne
fortolkninger kan ha vært feilaktige. Beck betegnet
dette perspektivet som kognitiv innsikt og utformet
det kliniske instrumentet Beck Cognitive Insight Scale
(BCIS) (Beck et al., 2004).
Undersøkelse av psykometriske egenskaper ved
dette instrumentet har vist at det egner seg til å måle
kognitiv innsikt hos pasienter med schizofreni og
bipolar I lidelse (Engh et al., 2007). Tidligere studier
har vist svak til moderat sammenheng mellom
kognitiv innsikt og sykdomsinnsikt (Pedrelli et al.,
2004; Engh et al., 2010). Kognitiv innsikt synes å
bestå av separate kliniske dimensjoner som til en
viss grad overlapper med sykdomsinnsikt. Studier
som har sett nærmere på psykosesymptomer
og kognitiv innsikt viser moderat sammenheng
mellom vrangforestillinger og lav kognitiv innsikt
(Beck et al., 2004; Engh et al., 2010). Pasienter med
aktuell stemmehøring uten vrangforestillinger synes
imidlertid å ha god kognitiv innsikt (Engh et al., 2010).
Det er visse indikasjoner på at disse pasientene
internaliserer stemmehøringen i forholdsvis stor grad,
men denne undergruppen av pasienter må undersøkes
i nye studier. Sammenhengen mellom nevrokognisjon
og kognitiv innsikt er også blitt undersøkt. Intakt
verbal læring synes å være assosiert med høy kognitiv
innsikt (Engh et al., 2011). Det er mulig at individer
med redusert verbal læring har vanskeligheter med å
justere og avpasse egne opplevelser eller fortolkninger
til det lærte materialet, slik at alternative forklaringer
i liten grad fordres. I sin tur kan dette medvirke
til individets overbevisning om at egne ideer og
slutninger er riktige.
et forholdsvis nytt perspektiv som forsøker å fange opp
pasientens egen evaluering av psykotiske opplevelser
som synes å være komplementært til sykdomsinnsikt
og har mulig betydning for utvikling av positive
symptomer hos pasienter med schizofreni.
Referanser:
Beck AT, Baruch E, Balter JM, Steer RA, Warman DM A new
instrument for measuring insight: the Beck Cognitive Insight Scale.
Schizophr Res 2004;68:319-29.
David AS Insight and psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808.
Engh JA, Friis S, Birkenaes AB, Jonsdottir H, Klungsoyr O, Ringen
PA et al. Delusions Are Associated With Poor Cognitive Insight in
Schizophrenia. Schizophr Bull 2010.
Engh JA, Friis S, Birkenaes AB, Jonsdottir H, Ringen PA, Ruud T et
al. Measuring cognitive insight in schizophrenia and bipolar disorder:
a comparative study. BMC Psychiatry 2007;7:71.
Engh JA, Sundet K, Simonsen C, Vaskinn A, Lagerberg TV,
Opjordsmoen S et al. Verbal learning contributes to cognitive insight
in schizophrenia independently of affective and psychotic symptoms.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011.
Markova IS, Berrios GE Insight in clinical psychiatry revisited.
Compr Psychiatry 1995;36:367-76.
Mintz AR, Dobson KS, Romney DM Insight in schizophrenia: a
meta-analysis. Schizophr Res 2003;61:75-88.
Pedrelli P, McQuaid JR, Granholm E, Patterson TL, McClure F,
Beck AT et al. Measuring cognitive insight in middle-aged and older
patients with psychotic disorders. Schizophr Res 2004;71:297-305.
Konklusjon
Manglende sykdomsinnsikt har vist seg å ha stor
klinisk betydning hos pasienter med schizofreni,
spesielt i forbindelse med igangsetting av individuelt
tilpasset behandling og oppfølging. Kognitiv innsikt er
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 11
FRA FORSKNINGEN
Hvordan forkorte varigheten av ubehandlet psykose?
En oversiktsartikkel fra British Journal of Psychiatry
Varigheten av ubehandlet psykose (VUP) er for lang de fleste steder i Norge. Dette til tross for at
TIPS prosjektet har vist at det er mulig å redusere den og at en reduksjon gir en bedre prognose for
pasientene. En spennende oversiktsartikkel går gjennom ulike strategier for å forkorte VUP.
Av Jan Ivar Røssberg
En av hovedoppgavene til TIPS Sør-Øst er å bidra
til at helseforetakene i regionen greier å redusere
VUP. Dette er ikke en helt enkel oppgave, og man er
avhengige av å få på plass nettverk i de ulike foretakene
som har fokus på tidlig psykosebehandling. Dette er
heldigvis i ferd med å skje ved flere av helseforetakene.
Ved hjelp av TIPS konsulentene i Østfold, Akershus,
Asker og Bærum, Innlandet og Sørlandet bygges slike
faglige TIPS- nettverk opp. Vi håper det blir mulig og
få til dette ved de andre helseforetakene i Helse SørØst også. En rekke studier har vist at en reduksjon i
VUP vil være kostnadsbesparende. Da bør vel også
slike tiltak være en prioritert oppgave for lederne ved
de ulike helseforetakene?
I en artikkel nylig publisert i British Journal of
Psychiatry gjennomgås ulike strategier som er blitt
prøvd for å redusere VUP. Det å redusere VUP ved
å øke bevisstheten omkring tidlige symptomer på
psykose hos både profesjonelle helsearbeidere og folk
generelt har blitt tilrådet av eksperter innen tidlig
intervensjonsfeltet.
12 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Oversiktsartikkelen evaluerte åtte strategier for
tidlig oppdagelse. Ulike strategier ble brukt i de
ulike prosjektene. Eksempler på strategier som ble
evaluert var; DVD’er til allmennleger om tidlige tegn
ved psykoser, etablering av tidlig intervensjonsteam,
workshops for helsearbeidere, brosjyrer, avisannonser,
fjernsyns- og kinoreklamer med mer.
For de studiene som hadde et multifokus med
flere ulike strategier, hadde to av fire studier en
positiv og signifikant reduksjon i VUP. Dette gjaldt
TIPS prosjektet og EPIP prosjektet i Singapore. To
andre studier klarte ikke å få til en signifikant VUP
reduksjon på tross av et multifokus. Dette gjaldt EPPIC
i Australia og PEPP i Canada. Ingen av studiene som
kun fokuserte på informasjon om tidlige tegn og
symptomer til allmennleger, eller kun organiserte
tidlig intervensjonsarbeidet med egne team, fant
noen signifikant endring i VUP. Interessant var det
også at ingen av studiene fant noen økning i antall
førstepsykosepasienter henvist til behandling etter
intervensjonen/endringen.
Konklusjonen er følgelig at både undervisning
til allmennleger og organisering av egne tidlig
intervensjonsteam kan være nyttige veier å gå. Men
ikke alene. Det trengs også generelle kampanjer til
befolkningen om symptomer og tegn på psykose eller
psykoseutvikling.
I artikkelen diskuteres også mange andre interessante
aspekter angående tidlig intervensjonsarbeid. Du kan
lese hele artikkelen i The British Journal of Psychiatry.
Referanser:
Lloyd-Evans B, Crosby M, Stockton S, Pilling S, Hobbs L, Hinton M,
Johnson S. Initiatives to shorten duration of untreated psychosis:
systematic review. The British Journal of Psychiatry, 2011 198: 256263.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 13
FAMILIEARBEID VED PSYKOSE
Et forskningsprosjekt med pasienten i fokus
TIPS Sør-Øst og Tematisk Område Psykose (TOP) planlegger et nytt forskningsprosjekt. Denne
gangen skal vi gjennomføre en kvalitativ studie med fokus på pasientenes opplevelse og deres
erfaringer med familiearbeid. De som kan delta i studien er pasienter, familiemedlemmer og
behandlere som har deltatt i en psykoedukativ enfamilie eller en flerfamiliebehandling etter en manual
av McFarlane (1).
Av Liv Nilsen
TIPS Sør-Øst har som en av sine viktige strategier
å bidra til at familiemedlemmer til personer som
utvikler en psykose skal bli trukket inn i behandlingen
på et så tidlig tidspunkt som mulig. Vi ønsker også
at den behandlingen som tilbys skal være i tråd med
gjeldende retningslinjer og anbefalinger (2;3), og at
den oppleves som både meningsfull og virksom av de
som mottar tilbudet.
Som en følge av TIPS prosjektet tilbys mange personer
med en førstegangspsykose og deres familier en
psykoedukativ familiebehandling. Litteraturen de
siste tiårene viser at familiearbeid er en viktig del
av behandlingen for pasienter med en psykotisk
lidelse. Dog finner man ingen publikasjoner som
beskriver pasientenes opplevelser og erfaringer med
familiearbeid. Det er derfor viktig å få mer kunnskap
på dette feltet. Dette er i tråd med både nasjonale og
internasjonale anbefalinger (4-7).
Viktige aspekter i den sammenheng er å beskrive og
utforske virksomme behandlingselementer når det
gjelder familiearbeid. Dermed vil det være mulig å
tilpasse familiearbeidet bedre til pasienter som nettopp
14 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Nytt forskningsprosjekt:
Virksomme faktorer i en psykoeduaktiv familieintervensjon. En kvalitativ studie hvor personer med
en nyoppdaget psykose, deres familiemedlemmer og
behandlere beskriver sine erfaringer fra en
psykoedukativ familieintervensjon.
har fått en psykotisk lidelse. Dette er ikke bare viktig
for den enkelte pasient men også for familien og for
praksisfeltet.
”…carers as consumers know exactly ‘how much’
they need rather than how much we think is good
for them.” Leavey G et al. s. 429 (8).
Vi ønsker å beskrive psykoedukativt enfamilie- og
flerfamiliearbeid slik det oppleves av pasienter,
familiemedlemmer og behandlere. I tillegg skal vi
undersøke om det er noen sammenheng mellom
opplevelse av familiearbeidet og det følelsesmessige
nivået innad i familien.
Det er laget tre forskningsspørsmål:
• Hvilke erfaringer beskriver personer, som har deltatt i psykoedukative enfamilie- eller flerfamilie intervensjoner, som virksomme og meningsfulle?
• Er det forhold ved familieintervensjonen som er avgjørende for om man møter opp eller faller fra?
• Hvordan opplever familier og pasienter de ulike delene av en psykoedukativ familieintervensjon?
Studien gjennomføres ved å benytte både en
kvalitativ og en kvantitativ metode. En del
gjennomføres med et beskrivende design.
Hensikten er å beskrive opplevelser og erfaringer
personer med en førstegangspsykose, deres familier
og behandlere har etter å ha gjennomført en
familieintervensjon. Data innhentes ved hjelp av
dybdeintervjuer og fokusgruppeintervjuer. Det skal
rekrutteres ti til femten pasienter og det samme
antall familiemedlemmer til individuelle intervjuer.
I tillegg skal seks til ti behandlere samles til et
fokusgruppeintervju. Intervjuene vil bli tatt opp på
bånd. Det følelsesmessige klimaet innad i familien vil
bli kartlagt ved hjelp av et kort spørreskjema som vil
bli behandlet kvantitativt. En vil inkludere pasienter
fra Helse Sør-Øst som fyller inklusjonskriteriene, har
samtykkekompetanse og som gir et signert samtykke
til å delta. Prosjektet er innenfor rammen til og vil
tilknyttes prosjektorganisasjonen Tematisk Område
Psykoser (TOP).
I de senere år har både pasienter og familiemedlemmer
etterlyst en større åpenhet i det psykiske helsevernet.
Det er også et stort fokus på brukermedvirkning.
Denne studien er et forsøk på å synliggjøre
brukerens opplevelser og erfaringer på en slik
måte at det kan anvendes til forbedring av praksis
(9). Vi integrerer derfor brukermedvirkning i
hele prosjektet. I planleggingen av studien har tre
personer med personlig erfaring som deltakere
i psykoedukative flerfamiliegrupper bistått i
utformingen av den intervjuguiden som skal
brukes. Størstedelen av informantene i studien vil
også være brukere og deres familiemedlemmer.
Det er deres opplevelser og erfaringer knyttet til
en psykoedukativ familieintervensjon som skal
studeres. Disse erfaringene kan igjen bidra til å
forbedre en intervensjon slik at også unge personer
med en nyoppdaget psykose kan finne behandlingen
meningsfull.
Har du spørsmål eller lyst til å delta i denne studien
kan du ta kontakt med Liv Nilsen på tlf 901 06 588.
Mail: Liv.Nilsen@ous-hf.no
Referanser:
(1) McFarlane WR, Deakins SM, Gingerish Susan L, Dunne E, Horen B, Newmark M. Multiple-family psychoeducational group treatment manual. New York: Biosocial Treatment Division Nev York State Psychiatric Institute; 1991.
(2) NICE National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care. Updated ed. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010.
(3) TIPS Sør-Øst. Retningslinjer for familiesamarbeid ved psykoser - Tidlig intervensjon. http://ulleval no/modules/
module_123/news_template_avdeling asp?iCategoryId=700 2008
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 15
Foto: Istockphoto.com
(4) Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005 Dec;162(12):2220-32.
(5) McNab C, Linszen D. Family interventions in early psychosis. In: Jackson HJ, McGorry PD, editors. The recognition and management of early psychosis. A preventive approach. 2 ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2009. p. 305-29.
(6) Askey R, Gamble C, Gray R. Family work in first-onset psychosis: a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007 Jun;14(4):356-65.
(7) Rossberg JI, Johannessen JO, Klungsoyr O, Opjordsmoen S, Evensen J, Fjell A, et al. Are multi family groups appropriate for patients with first episode psychosis? A 5-year naturalistic follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2010;122(5):384-94.
16 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
(8) (9) Leavey G, Gulamhussein S, Papadopoulos C, Johnson-Sabine E, Blizard B, King M. A randomized controlled trial of a brief intervention for families of patients with a first episode of psychosis. Psychol Med 2004 Apr;34(3):423-31.
Nasjonal Strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Brukermedvirkning. 2010 Sep. Report No.: 4.
FAMILIEARBEID VED PSYKOSE
Enkeltfamilietilbud eller en flerfamiliegruppe?
Psykoedukativt familiesamarbeid ved tidlig intervensjon ved psykoser
Å komme tidlig til i forhold til en person som har mistet grepet om virkeligheten sin, er et sentralt
tema i norsk og internasjonal psykiatri. Det er de siste årene produsert en økende dokumentasjon på
hvordan behandlingssystemene kan rette innsatsen for å komme så tidlig til som mulig i forhold til
personer som står i fare for eller som allerede har utviklet psykose for første gang.(Norman RM et al.
2011 )
Av Anne Fjell
I kjølvannet av TIPS prosjektet har det i fagmiljøene
vært en diskusjon om nytteeffekten av å trekke
familier inn i en systematisk behandlingsprosess.
Denne diskusjonen har foregått på forskjellige nivåer
både under og etter TIPS prosjektet og har på mange
måter handlet om skepsis i forhold til inklusjonen av
familiemedlemmer.
TIPS- prosjektet tilbød første-episode pasienter å delta
i et psykoedukativt flerfamilietilbud og halvparten av
pasientene i prosjektet deltok. Det viste seg at familietilbudet kom veldig sent i gang. Det tok opptil ett år
fra inklusjonen i prosjektet før familiearbeidet ble satt
i gang. (Fjell A et al. 2007). Dette kan skyldes flere
ting. For det første var den diagnostiske prosessen tidkrevende. For det andre var det et behandlingsapparat
som var lite vant med å samarbeide om og å utføre en
systematisk familiebehandling i et sammensatt behandlingstilbud. For det tredje kan det skyldes at man den
gangen ikke hadde diskutert og tilrettelagt familietilbudet i forhold til den fasen pasienten var i utviklingen av en psykose. Noen av deltagerne hadde hatt en
ubehandlet psykose over flere år, mens andre var blitt
fanget opp på et svært tidlig
stadium. I en ikkerandomisert evalueringsstudie av dette familie
tilbudet fant man heller ikke
at pasientene hadde noen
bedret effekt av å delta i dette
familietilbudet (Røssberg
et al. 2010). Om familiens
betydning for utvikling av en
Dr. Mary O’Brien på besøk i
psykose har forskningen på
Oslo mai 2011.
Expressed Emotion (EE); de
Foto: Anne Fjell
miljømessige betingelser
for utvikling av lidelsen til personer som har en
genetisk risiko, dokumentert overbevisende resultater
(McFarlane, 2007). Tienari og hans kollegaer har med
all tydelighet dokumentert dette i en oppfølgingsstudie
på adopterte barn av mødre med en schizofrenidiagnose. Studien viste at adopsjonsfamilienes innflytelse på og muligheten for å forhindre en utvikling av
psykose var betydelig. Dette viser at det er håp for gode
foreldre og at dyktige familier kan gjøre en forskjell!
(Tienari et al. 2003)
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 17
Internasjonale behandlingsanbefalinger er utvetydige i
forhold til hva som må til for å oppfylle kriteriene til et
best mulig behandlingstilbud(Dixon L., 2010 ).
Jean Addington som leder store Canadiske studier på
tidlig intervensjon ved psykoser, sier det slik:
“In keeping with the current clinical and research focus
on early intervention and the rapid increase worldwide
of programs for those experiencing a first episode of
psychosis, the development of services for families has
to be an integral part of any comprehensive program.
Families can and do play a major role in the recovery
from a first episode of psychosis. However, without the
support from and an alliance with professionals, they
may find it difficult to see their way though the maze of
emotions and challenges that inevitably accompany the
first episode”(Addington 2005).
Til tross for disse anbefalingene ser man ofte
eksempler på at tilbud til pasientenes familier er
fraværende. Spørsmålet som må stilles er: Gjør vi
virkelig en best mulig innsats når vi gir personer som
har utviklet en psykose en individuell, god behandling,
for så å sende dem hjem til familien - som ikke er blitt
trukket inn i bedringsprosessen? (O`Brien, 2011, pers.
komm).
Et behovsorientert familietilbud ved psykoselidelser
må ta utgangspunkt i den fasen hovedpersonen befinner seg i. Er pasienten i en risikofase, i en førsteepisode fase eller i en rehabiliteringsfase hvor tilstanden er preget av vedvarende psykotiske symptomer og
lavt funksjonsnivå?
Personer som er i en risikofase, vil ha et annet behov
for hjelp enn for eksempel personer som har strevet
18 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
med en psykose over mange år. Dette fasespesifikke
familiearbeidet vil være av stor betydning når vi skal
implementere et virkningsfullt familiesamarbeid ved
psykoser. Skal det være enfamilietilbud eller et flerfamilietilbud; hvor lang varighet skal familietilbudet
ha og hvem vil ha mest nytte av hva; hva er best for
pasientene og hva er best for familiemedlemmene? For
å finne fram til gode løsninger, må vi snakke sammen,
utveksle erfaringer og ikke minst; alle må bruke gode
og sammenlignbare evalueringsinstrumenter og
familie-behandlere må få opplæring til å ta dem i bruk.
En majoritet av de personene som befinner seg i denne
risikopregete situasjonen, bor sammen med eller
er sterkt avhengige av sine foreldre. Deres familiemedlemmer er betydningsfulle ressurspersoner, men
er ofte i villrede om ungdommenes atferd er et uttykk
for vanlig atferd eller noe annet. Mange er slitne av å
hjelpe et barn mer enn vanlig for at det skal fungere,
de er engstelige for om barnet er ensomt, om det er
i fare for å skade seg selv, og de føler seg ofte isolert,
misforstått og strever med tanker om å ha vært dårlige
foreldre. De vil ha et stort engasjement i ønsket om å
forstå hva som skjer og i ønsket om å hjelpe sitt
familiemedlem.
Dr. Mary O’Brien har vært en av lederne for gjennomføringen av et psykoedukativt flerfamilietilbud til UHR
gruppen ved UCLA. Om dette sier hun:
“PEMFG treatment is viewed as acceptable and useful
by a majority of recruited UHR adolescents and parents,
and is well suited to the current early phase of prevention research, when ambiguity remains regarding the
risk-benefit trade-off of using antipsychotic medication
with adolescents experiencing sub-threshold psychotic
symptoms, and when coping, problemsolving, commu-
nication and social skill building approaches may have
the greatest chance of making a difference in the lives of
patients and families” (Mary O’Brien 2011).
I et stort multisenter forskningsprosjekt med ungdom med høy risiko for utvikling av psykoser i USA
og Canada (NAPLES) har de utviklet og tatt i bruk et
enkeltfamilietilbud; Family Focused Therapy for
Prodromal Youth(FFT-PY)(Miklowitz et al. 2008).
Fokus i dette psykoedukative familietilbudet er: Å forbygge funksjonsfall, utsette eller om mulig forhindre
utvikling av psykose eller forverring av prodromalsymptomer. Ungdommene og deres familier får
gjennom et program som er satt opp over 18 møter,
hjelp til å gjenkjenne prodromalsymptomer, hjelp
til å forstå ungdommens potensielle sårbarhet for å
utvikle psykotiske symptomer i fremtiden, kartlegge
stressende elementer for prodromal symptomer, og
utvikle en plan for å gripe inn når symptomene øker,
hjelp til å forbedre skole/arbeids-prestasjoner og sosial
fungering. Familiene får også hjelp til en mer virksom
kommunikasjon og samarbeid og støtte i løsning av
problemer ungdommene står i.(Miklowitz D, O’Brien
M et al. 2010).
Mary O’Brien har nettopp vært på besøk i Norge og
har delt sine erfaringer om det generelle psykoedukative familietilbudet ved psykoser og hatt kurs i
FFT-PY. Hun sier at variasjonen i et familiegruppetilbud må tilrettlegges i forhold til pasientens varighet av
sykdom og i forhold til hva familien er motivert for.
Når en person utvikler en psykose for første gang,
vil mange familier tenke og håpe på at psykosen blir
behandlet for å skulle gå over etter en stund. Familiene
vil ofte også ha en del tema og relasjonsproblemer som
de vil ha behov for å få hjelp til å løse opp i og dette
kan da tilrettelegges på en fleksibel måte for hver
enkelt familie i en enkelfamiliegruppe. Mange
familiemedlemmer vil være uvante med å skulle dele
sine problemer med andre og har behov for å forstå
hva som har utviklet seg i deres egne liv. Familiemedlemmer kan snakke mer og mer fritt i en enkeltfamiliegruppe enn i en flerfamiliegruppe. I en enkeltfamiliegruppe vil behandlerne ha gode muligheter
for å kartlegge familiens styrke og tilby hjelp til hvert
enkelt familie-medlem kunnskap om psykoser, og
hjelp til å kommunisere slik at problemløsningen blir
så effektiv som mulig.
Gjør vi virkelig en best mulig innsats når vi gir
personer som har utviklet en psykose en individuell, god behandling, for så å sende dem
hjem til familien - som ikke er blitt trukket inn i
bedringsprosessen?(Mary O’Brien 2011)
Familiefokusert behandling ved risiko for utvikling av
psykoser legger stor vekt på kommunikasjonstrening
med alle familiemedlemmer forut for et fokus på
problemløsning. Det viser seg også at en del av familieproblematikken løser seg en god del når de får hjelp
til å ta i bruk sentrale elementer i en klar og tydelig
kommunikasjon. Konflikter blir senket, aktiv lytting
fremmer selvstendighet. I fasen før psykoseutbruddet
vil også pasientene ha større fleksibilitet og delta i
familiesamtalene. Familiene blir invitert inn i familiearbeidet for å hjelpe sitt symptomutsatte familiemedlem; hovedpersonen. Spesifikke relasjonsproblemer mellom ektefeller skal de tilbys hjelp til å bearbeide
i et annet forum. Familiemedlemmer kan imidlertid få
tilbud om å snakke med behandleren alene, bl.a. for å
redusere belastningen på hovedpersonen.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 19
For å lykkes i å hjelpe familiemedlemmer til å ta i bruk
nye kommunikasjonsferdigheter og løsningsmetoder,
må behandlere initiere og selv praktisere de ferdighetene som skal læres. Behandleren skal være en
rollemodell og sette en standard for samarbeidsklimaet. Behandleren må også bidra til å sette realistiske
mål, være nøye med strukturen på samtalene og kunne
motivere familiemedlemmer til ikke å ta quick turns.;
som f. eks å hoppe over øvelsene på kommunikasjonsferdigheter! I kjølvannet av et enkeltfamilie gruppeførløp, vil en del familier være motivert for å møte andre
i samme situasjon og ta imot tilbud om å delta i en
flerfamiliegruppe.
En psykoedukativ flerfamiliegruppe har en del
kvaliteter som en enkeltfamiliegruppe ikke kan tilby.
Blant annet er det to terapeuter som leder gruppen
og deler på ansvaret. En flerfamiliegruppe vil fungere
som et utvidet, helende netteverk (McFarlane W. et al.
2003). Videre vil atmosfæren bli ”fortynnet” og presset
på hovedpersonene senket. Familiene knytter kontakter ut fra å være i en sammenlignbar situasjon, de gir
og tar imot råd, de lærer av hverandre, isolasjonene
som mange familier opplever, brytes ned og stigma
reduseres. Hovedpersonene vil også ha fordel av å
møte andre med sammenlignbare erfaringer og slippe
å ha ubehagelige forestillinger om seg selv og andre
med symptompreget atferd. Dette utvidete nettverket
er ikke mulig for en terapeut å mobilisere i en familiegruppe.
Mary O’Brien sier også at de aller yngste pasientene,
ungdom fra 12 til 16 år, vil være spesielt knyttet til
sine familier og bør derfor tilbys et familietilbud før
et individuelt tilbud. Ved avslutningen av familietilbudet, vil ungdommen være mer trenet i å snakke om
20 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
sine problemer og vil kunne nyttiggjøre seg f.eks av et
kognitivt fundert individuelt behandlingstilbud. Den
psykoedukative metodikken ved psykoser er imidlertid
utvetydig i alle variasjoner av familietilbud. Hovedpersonene blir møtt med en forståelse om at de er
bærer av en genetisk disposisjon for overstimulering
som de ikke mestrer å redusere på egen hånd. Familiene får hjelp til å redusere forventninger og senke
stress, og alle familiemedlemmer får hjelp og støtte til å
utvide sine mestringsferdigheter.
Det er også av stor betydning i denne psykososiale
metoden at terapeutene blir rollemodeller og trekker
familiene inn i behandlingsforløpet og blir bidragsytere i bedringsprosessen. Diskusjonen vil fortsette
og vi vil i lys av dette utvikle stadig bedre tilbud til
pasienter og deres familier.
Har du synspunkter eller kommentarer til denne
artikkelen, eller andre artikler i NyhetsTIPS, imøteser vi
gjerne din henvendelse, eller skriftlige bidrag. Vårt mål
er at NyhetsTIPS skal stimulere til faglig diskusjon og
debatt i psykosefeltet, og vi ønsker alle bidrag
velkommen. E-post til redaksjonen: tipsso@ous-hf.no
Norman RM et al. Symptom and functional outcome for a 5 year
early intervention program for psychosis. Schizophr Res. 2011 May 4.
[Epub ahead of print]
Foto: Istockphoto.com
Referanser
Pitschel-Walz G, Leucht S, Bauml J, Kissling W, Engel RR. The effect
of family interventions on relapse and rehospitalization in schizophrenia--a meta-analysis. Schizophr Bull 2001; 27(1):73-92.
Tienari P, Wynne LC, La¨ksy K, Moring J, Nieminen P, Sorri A, et
al. Genetic boundaries of the schizophrenia spectrum: Evidence from
the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry
2003;/160:/1587_94.
.Addington J. et al (2005). The role of family works in early psychosis.
Schizophrenia Research 79; 77-83
Fjell A, 200 et al. (2007). Multifamily Group Treatment in a Program
for Patients with First-Episode
psychosis: Experiences From the TIPS Project. Psychiatric Services.
58:2:171-173.
Dixon LB et al 2010. The 2009 Schizophrenia PORT Psychosocial
Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bull. 36.(1):48-70
McFarlane, W,Dixon L, Lukens E & Lucksted A.(2003). Family psychoeducation and Schizophrenia: A Review of the Literature. Journal
of Marital and Family Therapy, 29.(2), 223-245
Miklowitz DJ, O’Brien M P, Schlosser A , Zinberg J L . De Silva S,
George EL, Taylor D., Cannon T D., Clinicians’ Treatment Manual
for Family-Focused Therapy for Prodromal Youth (FFT-PY) October
31, 2010 University of California at Los Angeles. Draft Date: October
31, 2010
Miklowitz DJ et al. 2008. Bipolar Disorder. A Family Focused Treatment approach. Guilford Press. NY.
McFarlane, W.R., Cook, W.L., 2007. Family Expressed Emotion Prior
to Onset ofPsychosis. Family Process 46, 185–197.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 21
KOGNITIV TERAPI
Intervju med Anthony Morrison
Anthony Morrison er professor i klinisk psykologi ved universitet i Manchester. Unge mennesker som
har en psykose eller som er i høy risiko for utvikle en psykose er hans hovedområde. Forskningen hans
har hatt stor betydning for dagens forståelse og behandling av psykoselidelser. Han har tilført feltet ny
kunnskap som igjen har medført et mer optimistsk og håpefullt syn på prognose. Morrison har skrevet
flere bøker og forskningsartikler. Den siste boken, en selvhjelpsbok for mennesker som har en psykose,
er nylig oversatt til norsk med tittelen ”Hvis du tror du er gal, tro om igjen”.
Av Marit Grande
TIPS Sør-Øst har hatt gleden av å ha et femårig samarbeid med Morrison. Dette intervjuet ble foretatt
under hans siste besøk i april. Hovedfokus denne
gangen var unge mennesker som er i svært høy risiko
for å utvikle psykose. Dette er en pasientgruppe som
nå også i norsk sammenheng er blitt viet stor interesse,
blant annet gjennom POP-prosjektet (Prevention Of
Psychosis Project).
Professor og internasjonalt anerkjent forsker til tross,
Anthony Morrison, eller Tony som han kaller seg, er
en tvers gjennom hyggelig og sympatisk fyr. Han har
en uformell og vennlig væremåte, samtidig som han
utrykker en genuin nysgjerrighet og respekt for enkeltmennesket. Heldige er de ungdommene som har han
som terapeut, tenker jeg. Og det er nettopp tanker han
er opptatt av i psykoterapien. Som kognitiv terapeut
er hans utgangspunkt at det er tolkninger av hendelser
som påvirker følelser og atferd, og ikke hendelsen i seg
selv.
Hvis tankene om en hendelse endres, vil også følelser
og atferd endres. Under følelsesmessig ubehag blir ofte
22 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Anthony P. Morrison, Richard P. Bentall,
Paul French, Julia C. Renton
Hvis du tror du er gal,
tro om igjen!
- Kognitiv terapi ved psykoser
Plages du av stemmer eller bilder som andre ikke ser eller
hører? Er du redd for at andre kan lese tankene dine eller at
spesielle tanker blir plantet i deg?
Denne boken gir deg hjelp til positive forandringer og bidrar
til bedring. Gjennom spørsmål og oppgaveark får du hjelp til
å identifisere og se mønsteret i erfaringene dine.
Boken er skrevet av internasjonalt anerkjente fagpersoner innenfor psykosefeltet
og kognitiv terapi. Det er en bok som retter seg mot mennesker som sliter med
psykosesymptomer, men er også svært nyttig lesestoff for fagfolk.
Boken er faglig tilrettelagt av psykologspesialist Marit Grande, TIPS Sør-Øst,
Oslo Universitetssykehus, Ullevål og psykiater Lars Linderoth,
Rehabiliteringspoliklinikken, Bærum DPS.
Kr 259,Kjøp boken i bokhandelen eller på
• bestilling@universitetsforlaget.no
• www.universitetsforlaget.no
• tlf. 24 14 76 55
tolkningene forvrengt. Målet i terapien er å utvikle
alternative tolkninger som er mer realitetsbaserte og
funksjonelle, og som igjen vil medføre mindre følelsesmessig ubehag og mer hensiktmessig atferd. Fokus
for intervjuet er ungdom som er i risiko for å utvikle
psykose. Tony og hans kolleger i Manchester har
nettopp avsluttet en omfattende forskningsstudie av
denne pasientgruppen. Mitt mangeårige engasjement i dette feltet gjør at jeg brenner etter å få svar på
spørsmål om resultatene. Men siden data enda ikke
er ferdig analysert, kan han dessverre ikke si noe om
det. Jeg må smøre meg med tålmodighet og vente
på svarene på mine spørsmål, som for eksempel er;
Hvor stor er risikoen for å utvikle psykose hos de
som har problemer som indikerer kjempehøy risiko?
Er det mulig å forhindre at psykose utvikler seg hos
de som er i risiko? Hvis ikke – kan tidspunktet for et
psykosegjennombrudd utsettes? Hvis ja på de to siste
spørsmålene; hva er mest virksomme metoder? Er det
samtalebehandling? Eller medikamentell behandling?
Eller er det en kombinasjon? I følge Tony er resultatene
snart klare. Jeg oppfordrer derfor leseren til følge med,
for dette blir forhåpentligvis snart publisert i internasjonalt anerkjente tidsskrifter. TIPS Sør-Øst skal også
holde dere oppdatert på hjemmesiden vår.
stemmer eller se ting som andre ikke opplever. Men
i motsetning til de som er i psykose, er de i tvil om
realiteten ved disse opplevelsene, og/eller så skjer
dette veldig sjeldent og har kort varighet. Psykosenære
symptomer kan også bestå av tanker som i psykiatriske termer kalles vrangforestillinger, men som ikke
fastholdes med fullstendig overbevisning. Det kan
være bekymringer om at andre snakker om dem, eller
vil skade dem, eller at andre kan høre eller lese tankene
deres. Men igjen, de er ikke helt sikre på at det er sant
og/eller det skjer veldig sjeldent. Den andre risikogruppen er kjennetegnet ved at pasienten nylig har hatt
en kortvarig psykose som spontant har gått over av
seg selv. Her er symptomene alvorlig nok til å diagnostiseres som en psykose, med unntak av varigheten.
Psykosen har ganske enkelt vært for kortvarig. Den
tredje risikogruppen er de som har en førstegradsslektning med en psykoselidelse samtidig som de selv har
hatt et nylig vesentlig funksjonsfall i jobb, skole eller
sosiale forhold.
Symptomer på psykoserisiko
Ungdom med psykoserisiko er som ungdom flest
Selv om vi ikke har alle disse svarene enda, er det en
rekke andre spørsmål som jeg kan stille professoren.
Det første jeg ønsker å høre hans svar på er; Hva
betyr det for en ungdom å være i risiko for psykose?
Hvordan er disse pasientene forskjellig fra andre?
Tony forteller videre at de psykosenære symptomene
som er beskrevet overfor, er det som skiller ungdom
som er i psykoserisiko fra de som ikke er det. Hvis vi
ser bort fra det, har de mye til felles med andre unge
mennesker. Som ungdom flest er de midt i identitetsutviklingen og strever med å finne ut hvem de er, hva
de skal bli. De har samme bekymringer og håp som
annen ungdom når det gjelder framtiden. Likevel
strever de mer i hverdagen, ofte på grunn av de nærpsykotiske symptomene, Mange sliter med vanskelige
livsbetingelser, og i tillegg har de ofte vanskeligheter
i forhold til dårlig funksjon, angst og depresjon. En
annen ting som ofte kjennetegner ungdom med
psykoserisiko, er at de vet at det er noe som er anner-
Den viktigste forskjellen, i følge professoren, er at
pasienter med psykoserisiko har høyere risiko enn
resten av befolkningen for å utvikle psykose. Felles er
at de har psykoselignende symptomer som er under
terskelen for det som defineres som psykose. Tony
forteller at det er vanlig å skille mellom tre ”risikogrupper”. Den første kjennetegnes ved psykosenære
symptomer. Det kan være opplevelser som det å høre
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 23
ledes med dem, og det gjør at de er bekymret for om
de er i ferd med å bli gale.
Hvilken behandling tror du er den beste for pasienter
som er i høy risiko for å utvikle psykose?
Tony mener kognitiv terapi er den behandlingsmetoden som er best egnet til å hjelpe ungdom som er
i risiko for å utvikle psykose. Det er mange grunner til
det. For det første er kognitiv terapi evidensbasert for
mange av de problemene som disse pasientene plages
med, for eksempel angst som panikkangst og sosial
fobi, og depresjon. For det andre er metoden basert på
et gjensidig samarbeid der pasient og terapeut jobber
mot et felles mål. Utgangspunktet for terapien er det
pasienten selv ønsker hjelp med. Hvis for eksempel
pasienten ønsker hjelp til å bedre forholdet til venner
og familie, eller hvordan komme i gang med jobb eller
utdannelse, så er det fokus i terapien. Hvis ønsket er
å jobbe med angst eller depresjon, så jobbes det med
det. Dersom pasienten imidlertid ønsker å fokusere på
ubehaget knyttet til de psykoselignende opplevelsene,
så er det fokus. Kognitiv terapi er, i følge Tony, godt
egnet for å hjelpe pasienten til å få mer kontroll og bli
mindre forstyrret av psykosenære symptomer.
Tony mener at det finnes ulike innfalsvinkler til å
hjelpe ungdom med psykoserisiko. For eksempel er
det svært viktig å gi informasjon som er riktig og som
gir grunn til optimisme om deres sjanse for å bli helt
bra. Mange har også god nytte av både regelmessige
støttesamtaler og kartleggingssamtaler. Samtaler bør
uansett være førstevalget. Når det gjelder medikamentell behandling i form av antipsykotisk medikasjon, er
professoren imidlertid svært skeptisk. Det er mange
grunner til det, men først og fremst fordi antipsyko24 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
tika er laget til de som allerede har en psykose. Antipsykotiske medikamenter har ofte negative bivirkninger
som han mener det er lite hensiktmessig å utsette dem
som ennå ikke har utviklet en psykose for. Når det i
tillegg viser seg at unge mennesker ofte ikke ønsker
denne type behandling, er det liten grunn til å tilby antipsykotika til de som er i risiko for å utvikle psykose,
mener Tony.
Jeg går videre og stiller Tony følgende spørsmål;
Med bakgrunn i dagens kunnskap, hva er ditt håp for
framtidens behandlingstilbud til pasienter som tilfredsstiller kriteriene for å være i risiko for å utvikle psykose?
Mitt håp for framtiden er at disse unge menneskene
får tilbud om behandling i et miljø som er kompetent,
og ikke stigmatiserende eller katastrofepreget når det
gjelder holdninger til psykisk helse. Jeg håper pasientene får et tilbud som består av intervensjoner som
har liten risiko for sideeffekter. Regelmessige kartleggingssamtaler som har som mål å følge med på symptomutviklingen er sannsynligvis nyttig. Det samme
er støttesamtaler. En mer behovsorientert tilnærming
som har fokus på å ivareta behovet for hjelp i forhold
til familierelasjoner, skole eller jobb er sannsynligvis
også nyttig. Behandlingstilbudet bør også inneholde
kognitiv terapi. Det er særlig nyttig for dem som har
belastende psykoselignende opplevelser, og som er
bekymret for at de er i ferd med å bli gale på grunn av
disse opplevelsene. Det er ikke overraskende at Tony
håper at hjelpeapparatet beveger seg bort fra å tilby
behandling som medfører høy risiko for bivirkninger,
som for eksempel antipsykotisk medikasjon.
Tony har enda et håp, og det er at det ikke blir noe av
forslaget om å inkludere Psykose Risiko Syndrom som
Foto: Istockphoto.com
en diagnose i DSM-V. Han begrunner det med at selv
hos de som er vurdert å være i særlig stor risiko for å
utvikle psykose, er risikoen betydelig mindre enn
tidligere antatt. Det er i det siste publisert store studier
både fra Europa og Nord-Amerika som viser nettopp
dette. I følge Tony kan det være en indikasjon på at det
ser ut til å være en naturlig tilfriskning hos ungdom
med risikosymptomer som gir all grunn til optimisme
om prognose. Derfor vil det være feil å klassifisere
risiko for psykose som en sykdom i diagnosesystemene, mener Tony.
Hvordan mener du behandlingstilbudet til ungdom
som tilfredsstiller kriteriene for psykoserisiko best kan
organiseres?
I følge Tony er det viktig å være fleksibel med hensyn til hvordan behandlingstilbudet skal organiseres.
Hvordan dette skal gjøres er selvfølgelig avhengig av
det eksisterende tilbudet. Det er fullt mulig å opprette
egne tilbud for denne pasientgruppen. Det er god erfaring med det i Manchester. Tony tror det er mulig å
oppnå lignende resultater både ved å organisere tilbudet sammen med eksisterende behandlingstilbud
for førstegangspsykose eller innen mer allmenne
psykiske helsetilbud for ungdom. Det er enda for tidlig
å si hvilke av disse som er de mest effektive og som blir
best akseptert av unge mennesker. Det er fordeler og
ulemper ved alle måter å organisere behandlingstilbudet på. Det viktigste er at ungdom som har symptomer som medfører risiko for å utvikle psykose, har
mange umøtte behov de trenger hjelp med. Hvis vi
ignorerer det, så tror jeg det vil medføre større problemer på sikt, sier Tony.
Det var siste ord fra professor Morrison i denne
omgang!
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 25
TEMA TIL DEBATT: DIAGNOSER
Diagnoser, objektivitet og subjektivitet. Begrensninger ved
ICD-10 og DSM-IV, og nye muligheter for bedret diagnostikk
I en artikkel i tidsskriftet ”Psychopathology”(1) redegjør Dr. Thomas Fuchs for en del begrensninger
og mulige fallgruver ved bruk av ICD-10 og DSM-IV. I lys av disse begrensningene, legger han frem to
alternative diagnostiske tilnærminger som han mener bør benyttes i tillegg til disse diagnosesystemene.
Fuchs har mange interessante refleksjoner rundt dette tema, og derfor vil vi benytte anledningen til å
belyse disse i dette nummer av NyhetsTIPS.
Av Tor Gunnar Værnes
Den positivistiske diagnostiske tilnærming
Innledningsvis påpeker Fuchs at de kriteriebaserte diagnosesystemenes inntog på 1980-tallet har ledet til en
verdifull forbedring når det gjelder diagnosesettingens
presisjon og reliabilitet. Samtidig er det en bakside
av denne medaljen som i de senere årene har fått en
økende oppmerksomhet (2). ICD-10 og DSM-IV er
basert på en positivistisk eller tredjepersons tilnærming, med fokus i hovedsak på observerbare, atferdsmessige symptomer. Symptomene defineres objektivt,
og subjektive variasjoner i opplevelser blir i mindre
grad tatt i betraktning. Fordi disse diagnosesystemene
vektlegger reliabilitet (pålitelighet i vurderinger), blir
denne tilnærmingen avgrenset til å kartlegge avgrensede symptomer og typer av observert atferd. Dette
har sin årsak i en antagelse om at det er lettere å oppnå
reliabilitet på denne måten enn hvis man også skulle
undersøke og kategorisere subjektive opplevelser.
Et vesentlig aspekt ved denne tilnærmingen er å klassifisere avgrenset abnormal atferd, for eksempel å høre
stemmer, for så å kunne relatere denne atferden til
26 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
en ”underliggende” patologi, gjerne i en eller annen
”funksjonsmodul” i hjernen. Denne typen diagnostiske tilnærming leder til at man mister av syne mange
av de subjektive aspektene ved det å ha en psykisk
lidelse (som personens selvopplevelse, identitetsopplevelse, personlige variasjoner av forstyrret virkelighetsoppfatning eller subtile endringer i persepsjon,
kognisjon og eksistensielle opplevelser). Disse subjektive aspektene kan sies å ha en vesentlig betydning
for hvordan psykiske plager ikke bare oppleves, men
også utvikles og manifesteres i form av mer observerbare symptomer og typer av funksjonssvikt. Negative
konsekvenser kan både være en redusert forståelse av
psykopatologiske prosesser hos den jevne kliniker og
innen for forskning. Når det gjelder forskning, kan en
slik diagnostisk tilnærming lede til at man kan komme
ganske skjevt ut fordi man forsøker å forklare noe som
er mer eller mindre tilfeldig løsrevet fra andre symptomer, subjektive og kontekstuelle faktorer, og således
ikke er godt nok beskrevet.
Et rammeverk som kan integrere de enkelte symtomer
og nevrobiologiske/-psykologiske dysfunksjoner med
endringer i bevisst opplevelse mangler, noe som kan
resultere i (kort-) slutninger som at ’obsessiv-kompulsiv lidelse skyldes en dysfunksjon i nucleus caudatus’.
Det å forstå de opplevelsesmessige aspektene knyttet
til det å ha psykiske plager (for eksempel hvorfor
og hvordan manifesteres de i bevisstheten på denne
måten?), og hvordan disse aspektene kan relateres til
bl.a. nevrobiologiske funksjoner blir således vanskeligere å undersøke og begripe hvis man holder seg strikt
til denne diagnostiske tilnærmingen. Fuchs tar således
til orde for at man behøver modeller eller rammeverk
som er i stand til å relatere det som skjer på symptomnivå med prosessnivå, og som kan redegjøre for strukturelle aspekter ved, og mulige forstyrrelser av, bevisst
opplevelse. Videre bør modul-baserte tilnærminger til
hjernens fungering komplementeres med mer integrerende begreper og tilnærminger som nevronale
nettverk og hjerne-miljø interaksjon.
Ikke minst kommer denne diagnostiske tilnærmingen til kort når det gjelder det å legge føringer for
psykoterapi. Det kan være til begrenset hjelp for en
behandler at man for eksempel kan relatere depressive
symptomer til abnormal serotonerg aktivitet, bortsett
fra når det gjelder spesifikk medisinsk behandling.
Innenfor terapiens intersubjektive kontekst blir en
hermeneutisk, narrativt orientert tilnærming viktig,
der problemene og hendelsene belyses ut fra hvordan
de oppleves, fortolkes og reageres på av akkurat denne
personen (subjektive forhold), noe som igjen kan
relateres til denne personens livserfaringer, psykodynamiske forhold, typiske tankemønstre og idiosynkratiske fungering. Subjektive og intersubjektive forhold
blir således meget viktig både for å utforske og forstå
den psykiske lidelsen.
Den fenomenologiske tilnærming
I lys av de problematiske sidene ved den tradisjonelle
diagnostiske tilnærmingen, slik den manifesteres
innenfor både forskning og klinikk, argumenterer
Fuchs for at fremtidige diagnostiske tilnærminger må
inkludere hjelpemidler for å kunne gjøre en grundig
kartlegging og vurdering av subjektive og intersubjektive opplevelser og erfaringer. Vesentlig for fenomenologiske tilnærminger til psykisk lidelse, er nettopp en
målsetning om en empatisk basert forståelse, beskrivelse og analyse av pasientens subjektive opplevelse.
Innenfor fenomenologien betraktes imidlertid ikke
subjektivitet primært som enda et ”objekt” som skal
beskrives, men derimot som et medium som muliggjør
at verden åpenbarer seg for personen på en spesifikk
måte, som en type bevisst opplevelse. Derfor er man
særlig opptatt av å forstå hvordan subjektivitet former
og strukturerer vår bevissthet. Dette innebærer videre
at man ikke gjør en isolert analyse av de enkelte symptomer, men alltid ser slike symptomer i relasjon til det
subjektive og den totale bevissthet, der disse symptomene fremtrer. Nyere fenomenologiske tilnærminger
fokuserer også på prerefleksive (førbevisste) aspekter ved opplevelse, som igjen danner grunnlaget for
hvordan for eksempel tanker og følelser manifesteres i
bevisstheten. Dette kan handle om for eksempel sensomotoriske sanseintrykk, situasjonelle aspekter eller
interpersonlige forhold, som alle utgjør kontekstuelle
forhold som preger tankeinnholdet. Innenfor kognitive
tilnærminger har man jo for eksempel et begrep som
kognitive skjemaer, som vel kan sies å beskrive en type
prerefleksive aspekter ved opplevelse.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 27
”Vesentlig for fenomenologiske tilnærminger til
psykisk lidelse, er nettopp en målsetning om en
empatisk basert forståelse, beskrivelse og analyse av pasientens subjektive opplevelse”
Bare ved å ta i betraktning hvordan en pasients utsagn
kan relateres til slike subjektive, intersubjektive og kontekstuelle forhold, kan man begripe og forstå utsagnet.
Hvis for eksempel pasienten uttaler at han føler seg
deprimert, hva betyr det egentlig? Hvis man holder seg
strikt til en objektivistisk, diagnostisk tilnærming vil
et slikt utsagn bli betraktet som en mainifestasjon av et
og samme depressive symptom, uavhengig av hvilken
person som sier det. Utsagnet kan imidlertid relateres
til svært forskjellige fenomener. En person kan bruke
utsagnet for å si noe om at de føler seg veldig nedfor
på grunn av noe negativt som har skjedd, for eksempel
at de har mistet jobben sin. En annen person kan si
det samme, knyttet til en stadig følelse av tomhet og
fortvilelse, som for eksempel hos personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. En tredje person kan uttale det samme, men opplevelsen kan være
mer preget av mangel på følelser, affektmatthet, tap av
motivasjon og ”drive”. Bare ved å relatere et slikt utsagn
til pasientens situasjon, og hans måte å forholde seg til
verden og seg selv på, kan man forstå og få en ”valid”
beskrivelse av dette utsagnets betydning. Reduksjonen
av fenomener til isolerte symptomer kan derfor lede til
en illusorisk reliabilitet og validitet fordi man behandler fenomener som kan være ganske vesensforskjellige
som et og samme symptom.
Innenfor en fenomenologisk tilnærming utforskes subjektiv opplevelse som en sammenhengende og meningsfull struktur. Denne strukturen kan bli formalisert
og ordnet til en typologi i henhold til grunnleggende
28 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
fenomenologiske kategorier (som ulike grader og former av selvbevissthet, ”embodyment”, romlige og temporære aspekter, intensjonalitet og inter-subjektivitet).
Typiske spørsmål knyttet til en slik utforskning kan for
eksempel være:
• Hvordan er det for deg å ha det slik (for eksempel å høre stemmer)? Hva betyr dette for deg?
• Hvordan oppleves verden og forhold til andre
mennesker?
• Hvordan opplever du deg selv, din kropp og egne handlinger?
På bakgrunn av denne type utforskning forsøker man
så å komme frem til om det kan være noen grunnleggende, psykopatologiske mønstre som kan knytte
de enkelte fenomener og symptomer sammen hos
den aktuelle pasient, som for eksempel affektiv depersonalisering ved melankolsk depresjon. Innenfor
fenomenologien vektlegges kasuistiske studier som kan
utgjøre karakteristiske prototyper for systematisering
og kategorisering av psykiske lidelser.
”Reduksjonen av fenomener til isolerte symptomer kan derfor lede til en illusorisk reliabilitet
og validitet fordi man behandler fenomener som
kan være ganske vesensforskjellige som et og
samme symptom”
Et relativt nytt eksempel på et standardisert kartleggingsverktøy som er basert på en slik fenomenologisk
analyse, er ’Examination of anomalous self-experience’
(EASE)(3), som det også er utviklet en norsk intervjuguide til av Paul Møller. EASE er utviklet for å kunne
utforske forstyrrelser i selvopplevelse som særlig ser ut
til å være knyttet til lidelser innenfor det schizofrene
spektrum, og som har vist seg å være hyppig tilstede i
prodromalfasen til personer som utvikler schizofreni
(4;5). Fenomenologiske teorier og studier av schizofreni konkluderer med at slike forstyrrelser er karakteristiske for denne lidelsen (6-9). Disse kan handle
om en svekket opplevelse av å være et vitalt, tilstedeværende og handlende jeg. Personen kan oppleve
seg ”avsondret” fra omverden og seg selv, og som om
det er noe kunstig eller fremmed ved egne opplevelser,
sanseinntrykk, tanker, følelser og kroppslige bevegelser/handlinger. Svekket ”common sense” og overdreven
grubling og selvbevissthet kan videre være typisk.
Disse teoriene og studiene belyser typiske fenomenologiske aspekter ved lidelser innenfor det schizofrene
spekter, som man også mener kan utgjøre et bedre
grunnlag for disse lidelsenes begrepsmessige validitet.
Denne tilnærmingen kan også tilføre for eksempel
det nevropsykologiske forskningsfeltet en måte å
integrere sine funn, for eksempel vedrørende svekkelser i arbeidshukommelse, eksekutive funksjoner og
oppmerksomhet hos pasienter med schizofreni. Via en
undersøkelse av subjektiv opplevelse, kan man skape
et mellomliggende nivå som binder sammen slike
avgrensede dysfunksjoner slik de kan analyseres på et
nevrobiologisk nivå, med den psykiske lidelsen, slik
den er beskrevet og forstått på et nosologisk nivå. En
fenomenologisk tilnærming kan også hjelpe pasienter
til å uttrykke sine opplevelser på en måte som gjør
dem forståelige for dem selv og andre, noe som igjen
kan bidra til å styrke pasientens opplevelse av å være et
vitalt, tilstedeværende, sammenhengende og
handlende jeg.
Den hermeneutiske tilnærming
Denne tredje tilnærmingen til diagnostikk vektlegger
følgende:
1.
2.
Det interpersonlige møte mellom pasient og
terapeut er vesentlig for at terapeuten skal kunne forstå pasienten og hans/hennes livsverden
Vesentlige aspekter ved psykopatologi og personlig-
hetsfungering kan kun begripes under og via denne interaksjonen mellom pasient og terapeut
Denne tilnærmingen står også i motsetning til den
positivistiske tilnærmingens ambisjon om å kunne
klassifisere psykisk lidelse ved hjelp av objektive, operasjonaliserende metoder. Den hermeneutiske tilnærming vektlegger en intersubjektiv, samkonstruerende
fortolkningsprosess som et grunnlag for meningsdannelse og narrativer, der man forsøker å bygge bro over
to forskjellige meningshorisonter. Denne sirkulære
fortolkningsprosessen vektlegger også at mening kun
kan konstitueres innenfor en gitt kulturell og historisk kontekst. Man er ikke kun opptatt av å fokusere
på symptomer og faktiske hendelser i pasientens liv,
men forsøker å oppdage pasientens spesifikke måter å
relatere seg til andre, slik de viser seg i den terapeutiske
relasjonen. Faktiske, ”objektive” hendelser blir ikke
betraktet som ytre kausale faktorer i et lineært årsaksforhold. I stedet anser man at det foreligger et gjensidig
påvirkningsforhold mellom livshendelser og denne
personens idiosynkratiske måte å oppfatte og reagere
på hendelser, særlig når det gjelder måten å relatere seg
til andre på. Et viktig mål for terapeuten blir å forsøke
og begripe denne hermeneutiske sirkel, for å kunne
hjelpe pasienten til å forstå hvordan han eller hun er
med på å forme disse situasjonene.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 29
Hermeneutiske tilnærminger til diagnostikk har blitt
operasjonalisert på forskjellige måter, og har oppnådd
empirisk reliabilitet uten å ty til en reduksjonstisk
tilnærming som definerer en psykisk lidelse som en
samling av separate symptomer. Et eksempel på en slik
tilnærming, med en psykodynamisk forankring, er
’Operationalized Psychodynamic Diagnostics system
(OPD) (10). Dette er et multiaksialt instrument, med
fire hovedakser; 1. Sykdomsopplevelse og antagelser
til/forutsetninger for behandling, 2. Karakteristiske
relasjonsmønstre, 3. Sentrale intra- og interpersonlige konflikter, og 4. Personlighetsstruktur. Etter det
vi kjenner til, er ikke dette instrumentet oversatt til
norsk.
Konklusjon
De tre tilnærmingsmåtene til utredning og diagnostikk
kan sies å involvere terapeuten som subjekt i ulik grad.
Den positivistiske tilnærmingen baserer seg på en
subjekt-objekt splittelse og antagelsen om en subjektuavhengig, ’objektiv’ realitet, mens den fenomenologiske tilnærmingen forsøker å beskrive pasientens
subjektive livsverden på en fenoménnær måte, via en
empatisk holdning. Endelig har vi den hermeneutiske
tilnærming som er basert på en samkonstruksjon av
intersubjektivt delte narrativer. Terapeuten benytter
seg her også av egne subjektive reaksjoner i møte med
pasienten (også det som i psykodynamiske termer blir
betegnet som motoverføringsreaksjoner) som viktig informasjon i denne meningssøkende prosessen.
Fuchs mener at vi behøver de mer subjektivt orienterte
tilnærmingene fordi vi ikke kan nå en adekvat forståelse av hvordan pasienten subjektivt forholder seg
til verden og seg selv uten at terapeuten også forholder
seg til dette som et subjekt. Han argumenterer således
for at neste revisjon av ICD-10, bør innholde måter å
30 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
kombinere den tradisjonelle kriteriebaserte tilnærmingen med undersøkelser som ivaretar subjektive (1.persons-) og intersubjektive (2.persons-) perspektiver. En
slik kombinasjon av diagnostiske tilnærminger kan i
følge Fuchs både være til god hjelp for klinikeren som
skal forstå pasienten best mulig og planlegge terapi, og
for forskeren som kan gjensidig belyse data fra tradisjonelle, objektivt orienterte metoder med data som er
innhentet vedrørende subjektive aspekter.
”En fenomenologisk tilnærming kan også hjelpe
pasienter til å uttrykke sine opplevelser på en
måte som gjør dem forståelige for dem selv
og andre, noe som igjen kan bidra til å styrke
pasientens opplevelse av å være et vitalt, tilstedeværende, sammenhengende og handlende
jeg”
Fuchs fremhever i denne artikkelen de subjektive
og intersubjektive aspektene ved psykisk lidelse, og
hvorfor det er viktig å undersøke disse i seg selv, både
innenfor en klinisk setting og innenfor forskning.
Hvordan dette kan gjøres på en god måte, bør nok
inngå som en viktig del av fagutvikling når det gjelder
forskning og klinikk. Som Fuchs påpeker, og som
sikkert de fleste klinikere kan kjenne seg igjen i, kan
resultatet av kun å bruke en kriteriebasert diagnostisk
tilnærming når man skal forsøke å forstå pasienten og
planlegge behandling bli ganske ”fattig” og potensielt
skjevt. Som terapeut forholder man seg vel uunngåelig
subjektivt og intersubjektivt til pasienter, og Fuchs anbefalinger om å være bevisst på å gjøre dette på en mer
systematisk måte, vil vi anta kan berike både diagnostikk og forskning.
(1) Fuchs T. Subjectivity and intersubjectivity in psychiatric diagnosis. Psychopathology 2010;43(4):268-74.
(2) Andreasen NC. DSM and the death of phenomenology in america: an example of unintended consequences.
Schizophr Bull 2007 Jan;33(1):108-12.
(3) Parnas J, Moller P, Kircher T, Thalbitzer J, Jansson L, Handest P, et al. EASE: Examination of Anomalous
Self-Experience. Psychopathology 2005 Sep;38(5):236-58.
Foto: Istockphoto.com
Referanser:
(4) Parnas J, Jansson L, Sass LA, Handest P. Self-experience in the prodromal phases of schizophrenia: A pilot study of first-
admissions. Neurology Psychiatry and Brain Research 1998;6(2):97-106.
(5) Moller P, Husby R. The initial prodrome in schizophrenia: searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior. Schizophr Bull 2000;26(1):217-32.
(6) Sass LA, Parnas J. Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophr Bull 2003;29(3):427-44.
(7) Handest P, Parnas J. Clinical characteristics of first-admitted patients with ICD-10 schizotypal disorder. Br J Psychiatry Suppl 2005 Aug;187(48):s49-s54.
(8) Parnas J, Handest P, Saebye D, Jansson L. Anomalies of subjective experience in schizophrenia and psychotic bipolar illness. Acta Psychiatr Scand 2003 Aug;108(2):126-33.
(9) Parnas J, Handest P. Phenomenology of anomalous self-experience in early schizophrenia. Compr Psychiatry 2003 Mar;44(2):121-34.
(10) Cierpka M, Grande T, Rudolf G, von der TM,
Staschf M. The operationalized psychodynamic diagnostics system: clinical relevance, reliability and validity. Psychopathology 2007;40(4):209-20.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 31
HVA SKJER? - KURS OG SEMINARER
Psykoedukativt familiesamarbeid
Den psykoedukative metoden for familiearbeid ved
psykoser kan vise til betydelige positive resultater i
forhold til å forebygge risiko for psykotiske tilbakefall
gjennom et systematisk og vedvarende gruppetilbud
til pasienter og deres familiemedlemmer. Metoden
gir hjelp til pasienter og deres familiemedlemmer til
bedret mestring av dagligdagse problemer som oppstår
i kjølvannet av et psykotisk gjennombrudd.
Kursdager:
Uke 41: 10. – 14. oktober
Uke 43: 24. – 28. oktober
Kurs sted:
TIPS Sør-Øst, Fridtjof Nansens vei 12, Majorstua
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 1. september
Informasjon og søknadsskjema finnes på vår
hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/tips
Søknad sendes på e-post til tipsso@ous-hf.no
40 timers kurs i kognitiv terapi ved psykoser
kompetansebyggingen ytterligere i både ledelse og
helseforetak. Dersom det er ønskelig å satse på kognitiv terapi ved psykoser i ditt helseforetak, ta kontakt
med oss eller lokal TIPS konsulent der det finnes:
Ansvarlig ved TIPS Sør-Øst
Marit.Grande@oslo-universitetssykehus.no
Sykehuset Østfold
Inger.Stolan.hymer@so-hf.no
Vestre Viken; Sykehuset Asker og Bærum
LeneHunnicke.Jensen@vestreviken.no
Sykehuset Innlandet
Hilde.Kristin.Aam@sykehuset-innlandet.no
Sørlandet Sykehus
Torunn.Momrak@sshf.no
Akershus Universitetssykehus
Edyta.Rhodes@ahus.no
PANSS
Kursdag: 19. oktober
Tid: 1000-1600
Kurs sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua, Fridtjof
Nansens vei 12
Kursavgift: Gratis
Målet med utdanningen er å utvikle behandleres
kompetanse i terapeutisk arbeid med pasienter med
psykose eller som har en høy risiko for å utvikle en
psykose. Det gis en teoretisk og praktisk innføring i
grunnleggende prinsipper ved kognitiv terapi.
Søknadsfrist: 12. oktober
TIPS Sør-Øst ønsker å videreføre og utvikle dette
kurset i samarbeid med våre regioner. Det vil si at vi
ønsker å trekke inn lokale krefter og ressurspersoner/
miljøer for å holde kurset lokalt. Dette for å forankre
TIPS Sør-Øst kan også tilby kurs i PANSS i helseregionen der vi kan komme ut til helseforetakene. Det
er da ønskelig med en deltakergruppe på rundt 20-30
personer. Helseforetaket organiserer kurset lokalt og vi
32 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
Send påmelding til tipsso@ous-hf.no
PANSS kurs i helseregionen
HVA SKJER? - KURS OG SEMINARER
tar ikke betalt for kurset.
Interesserte kan ta kontakt for mer informasjon.
Send gjerne e-post til tipsso@ous-hf.no eller til
TorGunnar.Vaernes@ous-hf.no
FagTIPS
FagTIPS er nå en godt etablert arena for det faglige
psykosenettverket i Helse Sør-Øst. Vi opplever at fagfolk setter pris på både det faglige innholdet og det å
treffe kollegaer, snakke sammen og utveksle erfaringer.
FagTIPS fungerer slik etter vår intensjon.
Vi serverer kaffe og noe å bite i på disse arrangementene, og ønsker påmelding fra de som ønsker å delta:
Påmelding sendes innen oppgitte frister til:
tipsso@ous-hf.no
Seminaret er gratis.
Dersom ikke annet er oppgitt holdes alle FagTIPS i
TIPS Sør-Østs lokaler i Fridtjof Nansens vei 12 A på
Majorstua.
Fredag 30. september 12 - 15
Effekter av det å jobbe forebyggende med psykisk helse –
kunnskapsbasert praksis og empowerment
Bror Just Andersen, Stipendiat / Spesialrådgiver for
kvalitet, Folkehelseinstituttet /Bærum DPS, Vestre
Viken HF
Påmeldingsfrist: 27. september
Fredag 11. november 12 – 15
Individuell Plan - har det noen hensikt?
Presentasjon fra Ph.D-studie om implementering og
bruk av IP i forhold til ungdom og unge voksne med
langvarige og komplekse psykiske tilstander.
Lene Christin Holum, psykologspesialist/ leder TIPS
Ung Oslo Syd, Oslo universitetssykehus HF
Påmeldingsfrist: 8. november
Fredag 2. desember 12 - 15
Lavterskel - utviklingsfremmende samtaler; et psykisk
helsetilbud i skolehelsetjenesten i videregående skole
Kristin Olaisen, Teamleder og klinisk pedagog,
Kari Innset, psykologspesialist, pluss en helsesøster,
Samarbeidsprosjektet “Lavterskel - utviklingsfremmende samtaler” ved Oslo universitetssykehus HF
og Oslo kommune.
Påmeldingsfrist: 29. november
SIPS
Kursdager: 1. november og 29. november.
Begge dager er obligatorisk.
Tid: 0900 – 1500 begge dager
Kurssted: TIPS Sør-Øst sine lokaler på Majorstua,
Fridtjof Nansens vei 12
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 18. oktober
Send påmelding: tipsso@ous-hf.no
SIPS er et Strukturert Intervju for Psykose-risiko
Syndromer. Det kan brukes til å kartlegge og vurdere
symptomer på mulig psykoseutvikling. Kurset strekker
seg over to dager med noen ukers mellomrom.
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 33
AKTUELLE KONFERANSER
2011
8. og 9. september
TIPS Arbeidskonferanse, Sykehuset Østfold, Quality
Hotel Fredrikstad
www.ulleval.no/tips
29. september til 1. oktober
3rd European Conference on Schizophrenia Research.
Berlin
www.schizophrenia.net
9. – 11. november
Schizofrenidagene, Stavanger Forum
www.schizofrenidagene.no
2012
31. januar 2012
Nettverkskonferanse for fagpersoner i psykosefeltet,
Helse Sør-Øst
www.oslo-universitetssykehus.no/tips
11. – 13. oktober 2012
The 8th International Conference on Early Psychosis,
San Fransisco
www.iepa.org/au
34 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011
NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011 35
TIPS Sør-Øst
Fridtjof Nansens vei 12, inng A
0369 Oslo
ISSN: 1891-3210
36 NyhetsTIPS Nr. 1 - 2011