NyhetsTIPS - TIPS Sør-Øst

Transcription

NR 2 - 2010
TIPS
Sør-Øst
NyhetsTIPS
Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser
TIPS Sør-Øst 5 år!
NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved
psykose, og kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre
nettsider: www.ulleval.no/tips
Ansvarlig redaktør: Jan Ivar Røssberg, leder ved TIPS Sør-Øst
Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver
Grafisk utforming: Kristin Fure, Fem design
Trykk: Konsis
Opplag: 1000
Nr. 2 2010
ISSN: 1891-3210
Bidragsytere i dette nummeret:
Ann Færden, psykiater, overlege, Phd ved Rehab 1, Avdeling for psykosebehandling,
Oslo universitetssykehus
Edytha Rhodes, psykolog, psykoseteamet, Jessheim DPS, Akershus universitetssykehus
Kristin Yrvin, psykolog, psykoseteamet, Jessheim DPS, Akershus universitetssykehus
Carmen Simonsen, psykolog, Avdeling for førstegangspsykoser, Oslo universitetssykehus
Anne Fjell, spesialkonsulent i familiearbeid ved TIPS Sør-Øst
Liv Nilsen, spesialsykepleier, prosjektansatt ved TIPS Sør-Øst
Kjersti Karlsen, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
Marit Grande, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
Nasrettin Sönmez, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
TIPS Sør-Øst er et kompetansesenter i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og
intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i
helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling.
TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med
knutepunkter ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket.
Kontaktinformasjon:
TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose
Fridtjof Nansens vei 12A
0369 Oslo
Tlf: 22 93 10 02
E-post: tipsso@uus.no
Hjemmeside: www.ulleval.no/tips
2 NYHETSTIPS NR. 2-2010
INNHOLD
04Leder
NYTT FRA KOMPETANSESENTERET
06 TIPS Sør-Øst konsulenter på plass ved Sørlandet og Ahus
07 Familiesamarbeid ved førstegangspsykose
TIPS ARBEIDSKONFERANSE 2010
10 Psykose og rus: Mulige intervensjoner
12 Arbeidskonferanse i Fredrikstad 2011
14
17
20
FRA FORSKNINGEN
Apati og redusert motivasjon
Nevrokognitiv og psykososial funksjon ved psykoselidelser
Forskningsprosjekt ved TIPS Sør-Øst
FRA REGIONEN
21 Unisont og uten barrierer
23 ”Men jeg vil jo ikke at det skal være psykose!”
TEMA: PSYKOSER OG TRAUMER
26 Kan traumer gjøre oss sårbare for psykose? – sammenhenger og mulige forklaringer
34
37
BOK
Aron Beck slutter sirkelen
PSYKOSER I BARNE- OG UNGDOMSFELTET
Store forskjeller i behandling av barn og voksne med psykose
KOGNITIV TERAPI
41 En inspirator i psykosefeltet! Intervju med professor Douglas Turkington
44
46
7. IEPA KONFERANSE: AMSTERDAM
“Tidlig intervensjon er den beste invistering i reformering av psykisk helsevern”
Tidlig intervensjon: Fra oppdagelse og behandling av første episode psykose til fokus på
yngre aldersgrupper og forebygging
HVA SKJER
48Kurs
51Seminarer
NYHETSTIPS NR. 2-2010 3
LEDER
Kjære leser.
Velkommen til en ny utgave av NyhetsTIPS. Dette nummeret,
som på mange måter er en 5 års jubileumsutgave, inneholder et
variert utvalg av spennende artikler. Jeg er sikker på at de fleste
som jobber innen tidlig intervensjonsfeltet vil kunne finne noe
av interesse.
TIPS Sør-Øst har i januar 2011 eksistert i 5 år. Dette feires
med en kombinert jubileums-og nettverkskonferanse på
litteraturhuset i Oslo. Temaet på denne konferansen er ”Fra
forskning til klinisk praksis” og en rekke forelesere med lang
efaring og mye kunnskap på dette feltet er invitert (se egen
omtale av konferansen i dette nummeret).
I de 5 årene TIPS Sør-Øst har eksistert har vi i stor grad
fulgt det mandatet som ble gitt av Helse Øst(nå Helse
Sør-Øst). Bakgrunnen for dette mandatet var de tydelige
forskningsresultatene som viste at tidlig diagnostisering
og optimal behandling ga en raskere bedring og hindret
kronifisering. Hovedfokuset til TIPS Sør-Øst har derfor vært
på kompetanseheving, fagutvikling og nettverksbygging. I
flere av helseforetakene i Helse Sør-Øst er det nå bygd opp
nettverksmodeller.
Per dags dato har vi nå i de ulike helseforetakene fem
TIPS konsulenter som bygger opp ”psykosenettverk” og
arrangerer kurs i kunnskapsbaserte metoder for denne
pasientgruppen. Kursene varierer vidt og er blant annet
SIPS, PANSS, SCID I, Kiddie SADS, kognitiv atferdsterapi,
familiearbeid, medikamentbruk i BUP feltet, tidlige
symptomer på psykoseutvikling etc etc etc. Samarbeidet
mellom kompetansesenteret og TIPS konsulentene er helt
nødvendig for at vi skal kunne bygge opp kompetansen i de
ulike helseforetakene. Målet vårt er derfor at vi klarer å ha
en TIPS konsulent i hvert helseforetak i løpet av de neste
årene. TIPS konsulentene bygger opp nettverk med nøkkel og
kontaktpersoner både i VOP og BUP. Dette sikrer kompetansen
på systemnivå. Det er mange fordeler med en slik organisering.
Det bidrar blant annet til at få personer kan nå mange med
ny informasjon og ikke minst en rask oversikt over feltet i
helseforetaket. Vi håper derfor Helse Sør-Øst videre vil bidra
med denne oppbyggingen. All evidens tyder på at dette til
syvende og sist vil være kostnadsbesparende. Så det er bare å
sette i gang.
I følge fagrådet i Helse Sør-Øst er forskning sannsynligvis
et av de beste virkemidlene for å heve fagkompetansen
innen psykisk helsevern. TIPS Sør-Øst er aktivt med i ulike
forskningsprosjekter og samarbeider tett med Seksjon for
psykoseforskning og TOP miljøet ved Oslo universitetssykehus.
Prosjektet kognitiv terapi ved førstegangspsykoser er godt
i gang. Selv om pasientrekrutteringen går tregere enn vi i
starten hadde håpet, satser vi på å nå målet om å inkludere 100
pasienter. I tillegg planlegges både et nytt familiearbeidsprosjekt
samt et prosjekt om selvforstyrrelser for personer som er i en
psykoserisikofase. Et stort satsningsprosjekt i store deler av
Helse Sør-Øst er POP- prosjektet (Norway Primary Prevention
of Psychosis Project). Dette er et prosjekt som viser hvordan
forskning kan og bør knyttes sammen med klinisk virksomhet.
I Helse Sør-Øst er både Sørlandet, Østfold og Akershus
universitetssykehus med på denne satsingen. I disse områdene
skal man bygge nettverk som skal klare å fange opp alle
pasienter med en førstegangspsykose. Klarer man det vil
dette definitivt bli et løft for den kliniske virksomheten i de
ulike regionene. Utfordringen blir å bygge strukturer som blir
værende, også etter at prosjektet avsluttes.
Som sagt er det mye interessant lesestoff i dette nummeret.
Temaene spenner fra hva som er anbefalingene når det gjelder
familiearbeid ved førstegangspsykoser til en oversiktsartikkel
om traumers betydning for psykoseutviklingen. Videre kan du
lese et intervju med en av nestorene når det gjelder kognitiv
terapi og psykoser: Professor Douglas Turkington hadde en
svært vellykket workshop om kognitiv terapi og psykoser
på kompetansesenteret i høst. Fokuset på psykoser i BUP
feltet er et viktig satsingsområde for kompetansesenteret og
i dette nummeret kan du også lese en spennende artikkel om
forskjeller i behandlingen av psykoser hos barn og voksne.
Med andre ord, det er det mye godt lesestoff i denne
jubileumsutgaven av NyhetsTIPS. Har du som leser
synspunkter på temaer som tas opp eller bør tas opp hører vi
gjerne fra deg.
Vi i TIPS Sør-Øst ønsker med dette alle lesere en god jul og et
godt nytt år.
Regionalt kompetansesenter for
tidlig intervensjon ved psykose
Visjon: Optimal behandling tidligst mulig
TIPS Sør-Øst 5 år: Nettverkskonferanse for fagpersoner i
psykosefeltet – tirsdag 11. januar 2011
TIPS Sør-Øst, Kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser - inviterer
fagpersoner som arbeider med psykose og tidlig intervensjon i Helse Sør-Øst til
nettverkskonferanse på Litteraturhuset tirsdag 11. januar. Kompetansesenteret
har vært i drift i fem år, og vi ønsker å markere dette sammen med fagfeltet i
helseregionen vår. Vi byr på et innholdsrikt program der forskning og praksis er to
sammenvevde tema. Her får du mulighet til å treffe kolleger i hyggelige omgivelser,
og ikke minst er dette en mulighet til å se teaterforestillingen ”I morgen var jeg alltid
en løve” basert på Arnhild Lauvengs roman med samme navn.
Meld deg på ved å sende navn, tittel, arbeidssted og helseforetak innen
10. desember til tipsso@uus.no
Tilbakemelding om endelige plasser vil bli gitt i uke 50.
Dato: Tirsdag 11. januar
Sted: Litteraturhuset, Wergeland salen, Wergelandsveien 29, Oslo.
www.litteraturhuset.no
Tidspunkt: 1000 - 1600
Avgift: Det er ingen konferanseavgift
Bevertning: Det serveres en enkel lunsj
Vi håper så mange som mulig har anledning til å sette av denne dagen.
Det er dessverre begrenset med plasser. Vi ber derfor om forståelse for at vi må
fordele plassene etter helseforetak, slik at vi får en så balansert deltakelse som
mulig. Vi beklager dersom dette kanskje vil skuffe noen.
Velkommen til nettverkskonferanse med TIPS Sør-Øst!
Så ses vi vel på konferansen 11. januar.
Jan Ivar Røssberg
TIPS Sør-Øst konsulenter på plass
ved Sørlandet og Akershus
Husk at den lokale TIPS konsulenten er hovednøkkelen til bygging og vedlikehold av psykosekompetanse
og psykosenettverk i helseforetaket ditt!
Av Kristine Gjermundsen
Ved Sørlandet Sykehus er har vi siden august i år hatt Torunn
Risdal Momrak i stilling som TIPS Sør-Øst konsulent. Torunn
har en master i klinisk helsearbeid – psykisk helse, og
mye erfaring fra klinisk arbeid inne psykisk helsevern. Vi
er veldig tilfredse med å ha fått en ny, dyktig medarbeider
med i kompetansenettverket. Torunn er godt i gang med
kartleggingsarbeidet ved sykehuset, og TIPS Sør-Øst har
allerede vært involvert i kurs og opplæringsvirksomhet ved
helseforetaket. Vi ser fram til fortsettelsen av dette samarbeidet
med Sørlandet, og ønsker med dette Torunn velkommen til
kompetansesenteret.
På Akershus universitetssykehus har psykolog Edyta Rhodes
gått inn i TIPS Sør-Øst konsulent stilling fra 1. desember. Edyta
har sitt daglige virke i psykoseteamet ved Jessheim DPS, og har
lang erfaring innen psykosefeltet. Det blir spennende å fortsette
nettverksarbeidet også ved Ahus, og vi ønsker med dette Edyta
velkommen til TIPS Sør-Øst.
av psykosekompetansen blant fagfolk de stedene konsulentene
har fått tid til å etablere seg.
Vi ønsker oss flere medarbeidere og nettverksbyggere, og er i
dialog med både Vestre Viken og Psykiatrien i Vestfold, samt
Oslo universitetssykehus.
Torunn Risdal Momrak, Foto: Privat
Dette betyr at vi nå har konsulenter ved fem helseforetak i Helse
Sør-Øst. Lene Hunnicke Jensen ved Vestre Viken, Sykehuset
Asker og Bærum, Inger Stølan Hymer ved Sykehuset Østfold og
Hilde Kristin Aam ved Sykehuset Innlandet samt de to nye som
er presentert her. Vi har så lang hatt veldig gode erfaringer med
denne nettverksmodellen, og vi ser solide resultater i styrkingen
Edyta Rhodes, Foto: Privat
Familiesamarbeid ved førstegangspsykoser
Hvor står feltet og hva er anbefalingene?
Familiearbeid er en av de best dokumenterte psykososiale behandlingsmetodene for pasienter som har fått en
psykotisk lidelse. Etter en artikkel fra TIPS prosjektet er det stilt spørsmål ved betydningen av familiearbeid i
tidlig fase av psykosen. Litteraturgjennomgang og resultatene fra TIPS prosjektet viser at konklusjonen ikke er
entydig. Det er få studier som har sett på effekten av familiearbeid ved førstegangspsykoser. Noen av studiene
viser effekt av intervensjonen mens andre viser liten eller ingen effekt. Mange av studiene konkluderer med at
familiearbeid ikke har vært tilstrekkelig tilpasset denne pasientpopulasjonen. Hva slags familiearbeid skal så
pasienter med en førstegangspsykose tilbys?
Av Liv Nilsen, Anne Fjell, Jan Ivar Røssberg
Hvor er forskningsfeltet nå?
En rekke studier viser at familiearbeid er en av de best
dokumenterte psykososiale behandlingsmetodene for pasienter
som har utviklet en psykotisk lidelse. Oversiktsartikler og metaanalyser viser entydig at familiearbeid kan redusere risikoen for
tilbakefall, føre til færre sykehusinnleggelser, øke samarbeidet
rundt medisineringen samt redusere det følelsesmessige
trykket i familien (1). Denne dokumentasjonen på effekten av
familiearbeid har ført til at kliniske retningslinjer for behandling
av schizofreni, i mange land, anbefaler dette som en del av
standardbehandlingen som pasientene SKAL få tilbud om (2;3).
Når det gjelder studier av et systematisk familiearbeid hos
pasienter med en førstegangspsykose er resultatene i mindre
grad klare. Mye av grunnen til dette kan være at intervensjonen
ikke er tilpasset denne pasientgruppen. Familiearbeidet ble
opprinnelig designet for pasienter som har vært syke i lang
tid. I Canada har Jean Addington og hennes kolleger utviklet
et psykoedukativt tilbud til unge mennesker i en språkdrakt og
med et forløp som skal være gjenkjennbart for målgruppen. De
hevder at mulighetene til bedring vil øke med en optimistisk
tilnærming knyttet opp til realistiske forventninger (4).
Diagnoser er ofte blitt presentert på en slik måte at det kan være
vanskelig forholde seg til for en ung person med en nyoppdaget
psykose. Fokus har vært på å mestre belastninger ved en alvorlig
kronisk lidelse. Mye tyder på at familiearbeidet må endres slik
at det oppleves som meningsbærende også for unge mennesker
som ikke har noen erfaring med alvorlig psykisk lidelse fra før.
Utdanningen i psykoedukativt familiearbeid ved TIPS Sør-Øst
har i løpet det siste året vært spesielt oppmerksomme på å ta
dette inn i sin kompetanseoppbygging.
Hvorfor familiearbeid ved førstegangspsykoser?
All fornuft tilsier at et familiearbeid vil ha en gunstig effekt
når den settes i gang tidlig i et sykdomsforløp. Symptomene
hos pasientene har ikke fått ”satt” seg i samme grad som
hos pasienter som har vært syke lenge. Videre vil mange
pasienter ha et relativt godt funksjonsnivå både funksjonelt og
sosialt. Når det gjelder familiemedlemmer så sier det seg at
sykdomsutviklingen oppleves mer belastende for disse enn for
familier som har levd med sykdommen over mange år (5).
TIPS Sør-Øst anbefaler at familien inkluderes i behandlingen
på et så tidlig tidspunkt som mulig. Vi har utarbeidet en
retningslinje som konkretiserer hvorfor og på hvilken måte et
slikt samarbeid bør være. Retningslinjene viser til viktigheten
av å nyttiggjøre seg familiens engasjement i bedringsprosessen.
Familien har informasjon om pasientens bakgrunn, ressurser
og symptomutvikling. Dette er viktig informasjon både for å
forstå pasienten og for å lage et best mulig behandlingstilbud.
Videre gir retningslinjen råd og forslag til hva familien trenger
å vite for å være til hjelp. Den kommer også med konkrete
forslag til på hvilken måte dette kan gjøres (6). Utarbeidelsen
av retningslinjen bygger på internasjonalt anerkjente føringer.
NICE guidelines anbefaler det de kaller ”best practice advice” i
behandlingen av personer med en psykose. Anbefalingen sier at
alle familier som lever sammen med, eller har nær kontakt med
et familiemedlem, med schizofreni skal tilbys familiebehandling
(2).
NICE guidelines anbefaler:
• Når det er mulig skal pasienten delta i familiearbeidet
• Varighet mellom tre måneder og et år
• Et minimum av ti planlagte møter
• Ta hensyn til familiens ønske om enfamilie eller flerfamilietilbud
• Ta hensyn til relasjonen mellom pasienten og den
som er hovedansvarlig for omsorgen
• Ha en støttende, undervisnende tilnærming som inkluderer problemløsning og krisehåndtering
I Canada har behandlingstilbudet til personer som utvikler en
psykose, vært tilrettelagt som et fasespesifikt tilbud. Det er fire
trinn i denne modellen. Trinnene brukes som utgangspunkt for
planleggingen av tilbud til den enkelte familie. Hvert trinn har
klare definerte mål med tilhørende intervensjoner slik at de til
enhver tid kan evaluere tiltak og resultater som er oppnådd (7).
Faseorientert familiearbeid
Fase 1: Mestring av kriser
Fase 2: Stabilisering og tilrettelegging for bedring
Fase 3: Bekreftelse på fremskritt
Fase 4: Utvidet bedringsprosess
(Addington J et al. 2005)
Oppsummering og konklusjon
Familiearbeid ved psykoser er en godt dokumentert
behandlingsform og det vil være rimelig å anbefale samme
behandling også til personer som opplever sin første psykose
(8). Det er mye som peker i retning av at personer som er i
startfasen av en sykdomsutvikling vil trenge en annen form
for intervensjon enn pasienter som har vært syke over lengre
tid. Flere artikler har beskrevet hvordan et familiearbeid
bør tilpasses denne gruppen (9-11). Ved TIPS Sør-Øst har
Familieskolen dratt inn mange av disse elementene og vi
planlegger også en studie som ser nærmere på hvordan denne
intervensjonen kan optimaliseres på best mulig måte for denne
pasientgruppen.
Referanser
(1) Jung XT, Newton R. Cochrane Reviews of non-medication-based psychotherapeutic and other interventions for schizophrenia, psychosis, and bipolar disorder: A systematic literature review. Int J Ment Health Nurs 2009 Aug;18(4):239-49.
(2) NICE National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizo
phrenia in adults in primary and secondary care. Updated ed. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010.
(3) International Early Psychosis Association Writing Group. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl 2005 Aug;48:s120-s124.
(4) Addington J, Burnett P. Working with families in the early stages of psychosis. In: Gleeson J, McGorry P, editors. Psychological interventions in early psychosis: a treatment handbook.Chichester, West Sussex, England: John Wiley and Sons; 2004. p. 99-116.
(5) Martens L, Addington J. The psychological well-being of family members of individuals with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001 Mar;36(3):128-33.
(6) TIPS Sør-Øst. Retningslinjer for familiesamarbeid ved psykoser - Tidlig intervensjon. http://ulleval no/modules/module_123/news_template_
avdeling asp?iCategoryId=700 2008
(7) Addington J, Collins A, McCleery A, Addington D. The role of family work in early psychosis. Schizophr Res 2005 Nov 1;79(1):77-83.
(8) Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004718.
(9) Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005 Dec;162(12):2220-32.
(10) McNab C, Linszen D. Family interventions in early psychosis. In: Jackson HJ, McGorry PD, editors. The recognition and management of early psychosis. A preventive approach. 2 ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2009. p. 305-29.
(11) Askey R, Gamble C, Gray R. Family work in first-onset psychosis: a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007 Jun;14(4):356-65.
LANDSKONFERANSE FOR FAMILIEARBEID 2011
TIPS Sør-Øst, Oslo universitetssykehus arrangerer i samarbeid med Stavanger
universitetssykehus og Stiftelsen psykiatrisk opplysning
Landskonferanse for psykoedukativt familiearbeid
5. og 6. mai i Stavanger.
Hovedtema for konferansen vil være Psykoedukativ familiearbeid
ved psykoser, med særlig fokus på personer med mulig psykoserisiko,
eller personer i den såkalte Ultra High Risk gruppen.
En av hovedforeleserne, Dr. Mary O’Brien fra University og California
Los Angeles, kommer for å snakke om dette temaet. Hun er forsker og
en av de sentrale fagutviklerne innen Ultra High Risk feltet.
Nærmere informasjon om program og påmelding kommer på
www.psykopp.no og www.ulleval.no/tips
Psykose og rus: mulige intervensjoner
Hvilke muligheter har fagfolk når det gjelder intervensjoner i forhold til psykose og rus? Forebyggende tiltak
bør ha fokus på risikofaktorene ved rus(mis)bruk. Undersøkelser viser at ungdom, unge voksne og deres
foreldre faktisk har en forståelse for at rusmidler kan være skadelige å bruke dersom man har en psykoselidelse.
Kan denne kunnskapen brukes i informasjonskampanjer om psykose for å øke muligheten for å komme til med
hjelp tidlig?
Av Tor Gunnar Værnes
Et sentralt tema under TIPS konferansen 2010 var rus og
psykose. Dette ble særlig vektlagt med et foredrag av professor
David Kavanagh fra University of Queensland, Australia, og
en påfølgende plenumsdebatt. Noen sentrale momenter fra
foredraget til Kavanagh og fra debatten vil her bli presentert.
Tema for Kavanagh’s foredrag var: ”Substance use and
psychosis: Opportunities and challenges for early intervention”.
Innledningsvis påpekte Kavanagh en del utfordringer som man
er nødt til å forholde seg til på en adekvat måte i fremtiden når
det gjelder rus/psykose/andre psykiske lidelser. En av disse,
er det høye rusforbruket i den generelle befolkningen (den
australske), inklusive de unge. Særlig gjelder dette alkohol, der
nesten 90 prosent av 20-29 åringer har brukt dette nylig. Når det
gjelder cannabis, så oppgir 50 prosent av 20-29-åringer at de har
prøvd dette, mens noe over 20 prosent i samme aldersgruppe
har brukt cannabis de siste 12 måneder. Noe over 30 prosent av
20-29-åringer har prøvd andre illegale rusmidler, mens mellom
15 og 20 prosent har brukt slike rusmidler det siste året. Lett
tilgjengelighet og synlighet (bl.a. er reklame for alkohol tillatt i
Australia) når det gjelder rusmidler er også en utfordring.
Bruk av rusmidler er som kjent et enda større problem blant
personer med psykoselidelser. Når det gjelder personer med
schizofreni, refererer Kavanagh til underøkelser som viser
at 47 prosent har et nåværende eller tidligere misbruk, mens
tallet blant personer med bipolar I-diagnoser er 61 prosent.
Sigarettrøyking er tre ganger så hyppig forekommende
blant personer med schizofreni (60-80 prosent) som i den
generelle befolkningen. Det kan kanskje delvis forklares
med at røyking kan redusere bivirkninger ved antipsykotika
(dopamin-blokkerende). Implikasjoner av dette høye forbruket,
både i den generelle befolkingen og blant personer med
psykiske lidelser, må være at man screener rutinemessig,
både for legale og illegale rusmidler, og at man behøver
effektive, lavkostnadsintervensjoner som alle kan bruke. I
forskningsverden har man ofte en tendens til å fokusere på et
og et rusmiddel. Kavanagh påpeker at det er viktig å ta inn over
seg at de som bruker eller misbruker rusmidler ofte bruker flere
rusmidler. Dette betyr at intervensjoner ofte må være rettet mot
et multippelt rusmisbruk.
Kavanagh refererte også til de mange studier og oversiktsartikler
som har funnet en økt risiko for å bli psykotisk ved cannabisbruk. En oversiktsartikkel som kan nevnes her ble publisert
i Lancet (Moore et al 2007), og denne konkluderte med 40
prosent økt risiko for psykose for personer som har brukt
cannabis. Denne risikoen ser ut til å fordre at personen har en
sårbarhet for å bli psykotisk i utgangspunktet, av genetisk eller
annen art. Pasienter med et vedvarende forbruk av cannabis
ser ut til å debutere tidligere med psykose, og det ser også ut til
at cannabis forverrer psykotiske symptomer (Foti et al. 2010).
Cannabis ser også ut til å øke sannsynligheten for tilbakefall
(Hides et al. 2006). Noe forskning kan tyde på at høy EE
kan forklare en del av effekten når det gjelder tilbakefall hos
cannabis-brukende pasienter (Pourmand et al. 2005).
Hvilke muligheter ser så Kavanagh for seg når det gjelder
intervensjoner? Det kan for eksempel være behov for
informasjonskampanjer. I den forbindelse henviser han til
en undersøkelse som viser at ungdom, unge voksne og deres
foreldre har en forståelse for at rusmidler, også de legale,
kan være skadelige å bruke hvis man har en psykoselidelse
(Lubman et al. 2007). Det kan tenkes at dette kan øke
muligheten for suksess med slike kampanjer. Når det gjelder
cannabis, vektlegger Kavanagh at budskapet må være tydelig
til de personer som har tegn på høy risiko for psykose eller
”Forskning peker i
retning av at integrerte
tjenester er de beste for
pasienter med psykose”
som allerede har en psykose-problematikk om den effekt som
cannabis kan ha på deres symptomer/deres psykiske lidelse.
Samtidig er han opptatt av at intervensjoner ikke bør være
av en konfronterende art, da økt stress hos pasienten kan øke
risiko for psykose. Med tanke på at høy EE kan øke risiko, kan
det være viktig å arbeide med hvordan personer i pasientens
omgangskrets forholder seg til ham/henne og de aktuelle
rusproblemer. Et positivt funn fra forskningen er at mange
psykose-pasienter med cannabis-misbruk klarer å redusere
TIPS Arbeidskonferanse er en årlig konferanse for
fagpersoner i psykosefeltet. I 2010 ble konferansen
arrangert av Haukeland universitetssykehus ved
Avdeling Psykose, Psykiatrisk klinikk i samarbeid med
TIPS Stavanger universitetssykehus og TIPS Sør-Øst.
og også slutte med cannabis, noe som viser at det er mulig å
jobbe med dette misbruket. Kavanagh påpeker at forebyggende
tiltak ikke bør ha et rusmiddelinformasjonsfokus fordi man
kan risikere at dette virker mer som reklame enn som et
preventivt tiltak. Forebyggende tiltak bør i stedet ha fokus på
risikofaktorene. Det kan være for eksempel dreie seg om fokus
på uheldige omsorgsforhold i hjemmet, positive holdninger til
rus hos venner og/eller familie, og å falle utenfor meningsfulle,
sosiale aktiviteter.
Pasienter med et rusproblem og en psykiske lidelse har ofte en
sammensatt, kompleks problematikk. Kavanagh er opptatt av
at behandlingen i så fall ikke bør være for kompleks, men at
man heller forsøker å jobbe med enkelte problemer der endring
kan gi effekt på flere forskjellige områder. Et eksempel kan
være å hjelpe pasienten tilbake i tilpasset arbeid. Det kan gi
økt mestringsfølelse og opplevelse av mening, og dermed en
positiv gevinst på flere områder. Forskning peker i retning av
at integrerte tjenester er de beste for pasienter med psykose.
Outcome-litteraturen er voksende, men fremdeles kan man ikke
trekke klare konklusjoner med henblikk på hva slags behandling
som er å foretrekke, bortsett fra at motiverende intervju ser ut til
å ha en god effekt. Siste del av forelesningen brukte Kavanagh
til å redegjøre for nyere tiltak i forhold til rus- og psykiske
problemer i rurale, avsidesliggende strøk i Australia, der det
i liten grad finnes etablerte behandlingstiltak. Undersøkelser
viser at svært mange, særlig av de unge (98 prosent), er på nett
jevnlig. Derfor har det blitt satset mye på å utvikle egne tjenester
og behandlingsprogram på internett, med en hjelp til selvhjelp-
profil, der brukeren kan søke råd og informasjon om hvordan
han/hun kan forholde seg til sine problemer. En slik tjeneste
er www.ontrack.org.au. Slike tjenester gjør det mulig å være
tilgjengelig for brukeren. Det er liten grad av stigma knyttet til
disse, i og med at de har en anonym karakter. Undersøkelser har
vist at mange personer som har brukt disse tjenestene klarer å
redusere på sitt rusmisbruk.
Kavanaghs foredrag ble fulgt opp senere samme dag med
en plenumsdebatt med tema: ”Hvordan forstå og behandle
samtidig rus og psykose”. Deltagere i panelet under denne
debatten var: Dr. psychol, 1.amauensis, psykologspesialist
Else Marie Løberg, Forskningsavd. og BUP Fana, Haukeland
universitetssykehus og UIB, ass. avd.overlege Ole Steen,
Akuttpsyk. avd. Oslo universitetssykehus, Professor, spesialist
psykiatri Jørgen Bramnes ved Seraf – senter for rus og
avhengighetsforskning, UiO og psykologspesialist Tove Buseth,
24SJU Kirkens Bymisjon. Ordstyrer var psykologspesialist
Anne Grete Seim Grønningssæter, Avd. for psykose, Haukeland
universitetssykehus.
Både Løberg og Bramnes la vekt på at det kan være svært
vanskelig, særlig i akuttsituasjoner, å skille rusutløste psykoser
fra andre psykoselidelser med rus. Undersøkelser viser, i følge
Løberg, at 25 prosent av de som blir diagnostisert med en
rusindusert psykose, har en primær psykose etter et år. Dette
kan peke i retning av at nettopp det å tåle rus dårlig, ved at man
blir psykotisk, kan være en sårbarhetsmarkør eller et potensielt
prodromaltegn for primær psykose. Løberg la derfor vekt på
at man bør lære av tidlig intervensjonsfeltet, når det gjelder
oppsøkende virksomhet. Å være oppmerksom på at personer
med rusutløste psykoserkan være ekstra sårbare for primær
psykose, og tilrettelegge tiltak med tanke på dette, bør være i
fokus.
Sykehuset Østfold skal være vertskap og hovedarrangør av TIPS Arbeidskonferanse i 2011.
Konferansen vil bli holdt 8. og 9. september i Fredrikstad, ved Quality Hotell Fredrikstad.
Konferansekomiteen er allerede godt i gang med planleggingen, og vi har mye å se fram til skal vi tro de
foreløpige navn og temaer vi har hørt nyss om. Følg med videre på våre hjemmesider som vil oppdateres
etter hvert som tema og innhold for konferansen kommer på plass
Sett av 8. og 9. september for konferanse i Fredrikstad 2011!
Foto:Istocphoto.com
Steen var i sitt innledningsforedrag opptatt av at for mange
pasienter med akutt rusintoksikasjon blir tvangsinnlagt innenfor
psykisk helsevern. Han stilte seg kritisk til at loven blir (mis)
brukt til å legge inn pasienter med en primær rusproblematikk
på avdelinger som primært skal behandle psykiske lidelser.
Bramnes tok til motmæle mot Steen, jfr. de meget vanskelige
differensialdiagnostiske avveiningene i en akuttsituasjon, og
argumenterte for at det er tilnærmet umulig i en slik situasjon
å avklare hvorvidt de aktuelle symptomer er knyttet til en
primær psykoselidelse eller en primær ruslidelse. Bramnes
referte imidlertid også til at de i Sverige har organsiert akutt
rusbehandling på en annen måte enn i Norge. De er mer på
linje med hvordan en psykiatrisk akuttaveling er staffet opp.
Buseth sa seg enig i at de differensialdiagnsotiske utfordringene
var særlig vanskelige i dette feltet, jfr. at ”alt henger sammen
med alt”, men var i sitt innlegg særlig opptatt av at man må ta
brukernes funksjonsnivå over tid i betraktning når det gjaldt
behandlingsintervensjoner. For eksempel bør det tilbys varig
tilpassede boliger for noen brukere der de ikke bor sammen med
andre rusmisbrukende personer. Hun refererte også til en del
polikliniske erfaringer, bl.a. at en del brukere kan oppleve det
mer stigmatiserende å være en ”psykiatrisk pasient” enn å være
”narkoman”.
Det kom etter hvert en god del innspill fra salen. Med
henvisning til at rus gir positive psykotiske symptomer, ble
det argumentert for at psykisk helsevern ikke kan ”stenge ute”
rusproblematikken, men heller lære metodikk for å jobbe med
rus. I dette lys ble det også sagt at den nye legespesialiteten
innen rusbehandling blir kunstig. Bramnes ga uttrykk for at
behandlere bør bli generalister når det gjelder rus og psykose.
Viktigheten av å vurdere somatiske tilstander hos pasienter
med samtidig rus- og psykiske problemer, ble fremhevet. Det
ble påpekt at det ikke bare er rusmiddelet i seg selv som kan
gi opphav til positive symptomer, men også subkulturelle
forhold (høy paranoid beredskap kan tenkes å være fornuftig
i et rusmiljø). Grad av psykose ble fremhevet som viktigere å
vurdere i akuttfase enn om det er schizofreni eller rusindusert
psykose. Noen i salen syntes nok det ble vel mye fokus på
akuttfasen. De la vekt på at man ved samtidig behandling av rus
og psykiske lidelser må tenke langsiktig, og legge til rette for
adekvat oppfølging og behandling over tid. Kavanagh fikk siste
ord i debatten. Han ga uttrykk for at behandlingstjenestene ikke
bør skyve bort behandling av et problem, som rus, til en annen
behandlingsinstitusjon, men forholde seg til alle de problemene
pasienten har. Kontinuitet i behandlingen ble videre fremhevet
som en nøkkel til suksess.
Referanser
- Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE Jones, PB, Burke M, Lewis G (2007). Cannabis use and risk of psychotic or
affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet, 370,319-328
- Foti, Kotov R, Guey LT, Bromet EJ. (2010). Cannabis use and the course of schizophrenia: 10-year follow-up after forst hospitalization. Am J Psychiatry, 167, 987-993
- Hides L, Dawe S, Kavangh DJ, Young RM (2006). Psychotic symptom and cannabis relapse in recent-oncet psychosis. Prospective study.
Br J Psychiatry, 189, 137-143
- Pourmand D, Kavanagh DJ, Vaughan K (2005). Expressed emotion as predictor of relapse in patients with comorbid psychoses and substance use disorder. Aust N Z J Psychiatry, 39(6), 473-478
- Lubman DI, Hides L, Jorm AF (2007). Beliefs of young people and their parents about the harmfulness of alcohol, cannabis and tobacco for mental disorders. Med J Aust, 187(5), 266-269
- Kavanagh DJ & Mueser KT (2007). Current evidence on integrated treatment for serious mental disorder and substance misuse. Tidsskrift
for norsk psykologforening, 44, 618-637
- Løbergh EM (2010). Fra biologisk forskning til klinisk praksis: Nytt om cannabis og schizofreni. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47, 415-420
FRA FORSKNINGEN
Apati og redusert motivasjon: Viktig fokus hos
alle pasienter med en psykotisk lidelse
Av Ann Færden
Mangel på motivasjon eller apati hos pasienter med en
psykoselidelse samt ulike behandlingsmuligheter, er hovedfokus
i novembernummeret av Schizophrenia Bulletin (1). Apati
eller redusert motivasjon blir i dag vurdert til å være en
av de viktigste årsakene til funksjonstap hos pasienter
med en psykotisk lidelse. Min doktorgradsavhandling
om sammenhengen mellom apati og pasienter med en
førstegangspsykose (TOP-MAS studien) bekreftet dette (2).
WHO angir at schizofreni og schizoaffektive lidelser er den
femte ledende årsak til funksjonstap hos voksne og innebærer
flere år med funksjonstap enn kreft og HIV til sammen. Dette
sier noe om hvor viktig det er å finne årsaker og behandling
som kan redusere funksjonsnedsettelsene som disse pasientene
sliter med.
subsymptomene i det negative symptomkomplekset for at vi
skal få frem ny kunnskap og nye behandlingsmetoder. De
understreket også behovet for nye symptomskalaer for å måle
negative symptomer på en bedre måte.
Det negative symptomet består av fem subsymptomer.
Apati /avolition (redusert målrettet aktivitet); Anhedoni
(manglende opplevelse av lyst); Affektmatthet; Alogia
(ordfattigdom) og Asosialitet (redusert interesse for
sosiale relasjoner).
Det har lenge vært kjent at negative symptomer bidrar
mye til funksjonsnedsettelsen. Positive symptomene, som
hallusinasjoner og vrangforestillinger, har en mye mer
beskjeden innflytelse når det gjelder funksjonstapet. På tross
av denne kunnskapen om de negative symptomenes betydning
for funksjonstap, har 40 års forskning ikke ført til nye
behandlingsmetoder.
Apati defineres som redusert målrettet aktivitet på grunn av
redusert motivasjon. Motivasjon referer til den prosessen
som gjør at målrettet aktivitet igangsettes og opprettholdes.
Apati og motivasjon er således to ord som brukes om samme
fenomen, men sett fra hvert sitt ståsted. De fleste har en intuitiv
opplevelse av motivasjon og apati, og bruker begrepene om
hverandre. Vi kan alle ha opplevd å føle oss apatiske, og merket
at vi ikke får gjort så mye som vi hadde ønsket. Vi sier ofte at vi
mangler ”driven”.
Denne erkjennelsen ble i 2006 tatt på alvor av en gruppe
forskere. De kom med et forslag til hvordan klinikere og
forskere kan forholde seg til negative symptomer; ”Consensus
statement on negative symptoms”. Gruppen konkluderte med
at den videre forskningen må konsentrere seg om de enkelte
Flere områder i hjernen er involvert i disse prosessene. Dette
gjelder både prefrontale og subkortikale strukturer samt
signalstoffet dopamin. Kognitive funksjoner som affektiv
hukommelse og eksekutiv fungering har også viktige funksjoner
Detaljene i dette komplekse samspillet vet vi dog fortsatt lite
om. Apati og redusert motivasjon sees også ved en rekke
andre hjernesykdommer, som blant annet Parkinson`s sykdom,
Alzheimer`s demens og ved traumatisk hjerneskade.
Redusert motivasjon eller apati var listet opp som et viktig
symptom i de tidligste psykiatriske lærebøkene, og var inkludert
av Kraepelin som et av symptomene ved schizofreni. Fra
1950 er ikke apati og motivasjon lenger omtalt. Hvorfor det
er forsvunnet, har jeg ikke funnet noen forklaring på. En årsak
kan være at man på denne tiden i økende grad fokuserte på
symptomer som lot seg definere klart, og hvor en fikk laget
skalaer for evaluering. Både når det gjelder motivasjon og
apati har det vist seg vanskelig å komme frem til en presis
definisjon. Det var først på 1990 tallet at Robert Marin kom
frem til en definisjon som siden har blitt stående. Han utviklet
skalaen the Apathy Evaluation Scale (AES) til måling av apati.
Skalaen har vist gode måleegenskaper og er tatt i bruk i fire
doktorgradsprosjekter i Norge. Dette på ulike sykdommer,
hvorav TOP-MAS studien er en av de fire.
Hva vet vi om apati ved psykose?
Det er ikke publisert mer enn åtte studier om sammenhengen
mellom apati og psykose. Funnene i disse samsvarer dog med
funn gjort ved andre sykdommer. Hovedfunnet i TOP-MAS
studien er at apati er det symptomet som er sterkest assosiert
med redusert fungering, både ved start av behandling og etter
et års behandling. Det samme funnet er gjort i en amerikansk
studie av pasienter som har vært syke i flere år. Et annet viktig
funn i TOP-MAS studien fant vi da pasientgruppen ble delt i
to; Den ene gruppen (Gruppe I) hadde et stabilt høyt apatinivå
første året de var i behandling, mens i den andre gruppen
(Gruppe II) forandret apatinivået seg. Gruppe I skilte seg
signifikant fra Gruppe II ved at den i hovedsak bestod av menn,
hadde en dobbelt så lang VUP (52 uker v. s 24 uker), flere hadde
diagnosen schizofreni og færre arbeidet. (15 prosent var i arbeid
eller studerte mot 54 prosent i Gruppe II.) Forskjellen i GAFfunksjon var stor både ved inntak (38 v.s 49) og etter et år (42
v.s 59).
De store forskjellene i hvor mange som studerte eller
arbeidet og VUP, peker mot at apati har vært til stede tidlig i
sykdomsforløpet. Dette støtter en pågående diskusjon i mange
fagmiljøer om at tidlig intervensjon ved psykose også må
fokusere på andre symptomer enn bare de positive. En nylig
publisert studie viser at forekomsten av apati i den premorbide
fasen hos ”at risk pasienter” predikerte konvertering til
psykose bedre enn andre tidlige tegn. Alt dette peker på en
sentral rolle for apati ved psykose og hvor viktig det er at disse
forskningsresultatene blir tatt i bruk.
Det er så langt ikke publisert studier rettet mot behandling
av apati. Men i de nevnte artiklene i Schizophrenia Bulletin
oppfordrer man til å sette inn tiltak for å styrke motivasjon og
lystopplevelsen hos pasientene. Målrettet aktivitet består av
flere viktige komponenter som en i dag kan undersøke nærmere.
Lystopplevelsen, eller det å minne pasienten om at noe ga en
god opplevelse, står sentralt i mye av det vi setter oss som
mål. Men dette er ikke nok, vi må ønske å nå målet og vi må
planlegge hvordan vi skal få det til. Artiklene vektlegger også
nødvendigheten av å individualisere behandlingen slik at en kan
øke lystopplevelsen og tilpasse oppgavene slik at pasientene får
en mestringsfølelse. De fleste behandlingstilbud i dag er for lite
individuelt lagt opp og for lite fokusert på å sjekke motivasjon
og lystopplevelsen. Å forandre på dette vil kreve mer
fleksibilitet av behandlingsapparatet, og vektlegge pasientenes
ønsker i mye større grad enn det vi gjør i dag.
Med den kunnskap jeg har fått om apati og motivasjon har jeg
stor tro på at mer fokus på dette vil føre oss på rett spor for
bedre fungering for pasienter med psykoselidelser. Dette kan vi
starte med nå. Kanskje vi en gang i fremtiden vil få medisiner
som kan hjelpe pasienter med negative symptomer og apati.
Det skjer nok ikke de nærmeste årene. Vi kan ikke vente på det.
Apati og motivasjon er ikke enten-eller fenomener. Forskning
viser at apati lar seg påvirke og det er lov å tro at bare litt mer
motivasjon hos pasienten kan gjøre en stor forskjell på sikt.
Referanser
(1) Medalia A, Brekke J. In search of a theoretical structure for understanding motivation in schizophrenia. Schizophr Bull 2010 Sep;36(5):912-8.
(2) Faerden A, Finset A, Friis S, Agartz I, Barrett EA, Nesvag R, et al.
Apathy in first episode psychosis patients: one year follow up. Schizophr Res 2010 Jan;116(1):20-6.
Foto:Istocphoto.com
FRA FORSKNINGEN
Nevrokognitiv og psykososial
funksjon ved psykoselidelser
En ny avhandling innenfor TOP prosjektet har undersøkt hvordan
nevrokognitiv funksjon, dagliglivsfungering og forholdet mellom
dem varierer på tvers av og innenfor schizofreni og bipolar lidelse.
Av Carmen Simonsen
Foto:privat
I tråd med at schizofreni og bipolar lidelse er separate kategorier
i diagnose systemene (DSM-IV, ICD-10), oppfattes de ofte
som to kategorisk forskjellige lidelser. Schizofreni brukes når
psykosesymptomer er mest fremtredende og bipolar lidelse
når affektive svingninger er mest fremtredende. Da affektive
symptomer kan forekomme ved schizofreni og psykose kan
forekomme ved bipolar lidelse, kan disse diagnosene anses
som heterogene og overlappende. Hvorvidt de er dimensjonelt
forskjellige lidelser har derfor fått økt oppmerksomhet under
revideringen av dagens diagnosesystem, og begge omtales
i økende grad begge som psykose lidelser (van Os 2009).
Nevrokognitiv svikt, svikt i hukommelse, oppmerksomhet,
eksekutiv funksjon og prosesseringshastighet har blitt rapportert
ved både schizofreni og bipolar lidelse de siste 20 årene, og
regnes i dag som et grunnleggende trekk ved begge lidelsene
(Dickinson et al, 2007; Torres et al, 2007). Forskning har vist
at selv om denne svikten er kvalitativt lik, er den kvantitativt
mer alvorlig ved schizofreni sammenlignet med bipolar lidelse
(Krabbendam et al, 2005). Begge lidelsene er heterogene.
Likevel hadde det ikke vært undersøkt hvorvidt nevrokognitiv
svikt varierer på tvers av subgrupper innen de to diagnostiske
kategoriene da denne studien ble startet. Hvor mange som
har klinisk signifikant kognitiv svikt var heller ikke undersøkt
tilstrekkelig. Studiens første mål var derfor å undersøke hvorvidt
det er forskjell mellom nevrokognitiv funksjon hos personer
med bipolar I lidelse sammenlignet med de som har bipolar II
lidelse. Resultatene viste at en gruppe med bipolar I lidelse
hadde mer omfattende nevrokognitiv svikt enn en gruppe med
bipolar II lidelse (Simonsen et al, 2008).
På grunn av overlappende psykotiske og affektive symptomer,
kan overlapp i nevrokognitiv svikt ved schizofreni og bipolar
lidelse henge sammen med kliniske faktorer som tidligere
psykose. Studiens andre mål var å undersøke hvorvidt det er
forskjell i nevrokognitiv funksjon mellom subgrupper med
bipolar lidelse med og uten tidligere psykose, schizoaffektiv
lidelse og schizofreni. Resultatene viste at grupper med
schizofreni, schizoaffektiv lidelse og bipolar lidelse med
tidligere psykose hadde svikt på tvers av nevrokognitive
mål. En gruppe med bipolar lidelse uten tidligere psykose
hadde tilnærmet intakt funksjon på alle områder bortsett fra i
prosesseringshastighet (Simonsen et al, 2009). Det viste seg
at i utvalget med bipolar lidelse avhenger nevropsykologisk
svikt mer av om det har vært tidligere psykose enn av diagnose
type (bipolar I og bipolar II). I de tre gruppene med tidligere
psykose var det om lag 1/3 som hadde alvorlig kognitiv svikt,
sammenlignet med kun 1/10 i gruppen med bipolar lidelse uten
psykose.
Lav fungering i dagliglivet forekommer hos begge
diagnosegruppene, men har vist seg å være mer utbredt hos
personer med schizofreni enn hos personer med bipolar
lidelse (Laes & Sponheim, 2006). Sammenhengen mellom lav
psykososial funksjon, nevrokognitiv funksjon og symptomer
har lenge vært i fokus innenfor schizofreniforskning (Green et
al, 2000), og de senere år også innenfor forskning på bipolar
lidelse (Sanchez-Moreno et al, 2009). Hvorvidt disse forholdene
er forskjellige i de to lidelsene hadde ikke vært undersøkt
tidligere. Likeledes hadde det ikke vært undersøkt hvorvidt
disse forholdene avhenger av tilstedeværelse av tidligere
psykose eller tidligere affektive episoder. Studiens tredje mål
var dermed å undersøke hvorvidt psykososial funksjon og
sammenhengen med nevrokognitiv funksjon og symptomer
varierer på tvers av schizofreni med og uten tidligere affektive
episoder og bipolar lidelse med og uten tidligere psykose.
Funnene viste at psykososial funksjon vurdert av klinikere
var lavere for begge gruppene med schizofreni enn for begge
gruppene med bipolar lidelse, men at selv-vurdert psykososial
funksjon var lavere enn hos friske kontroller og likt på tvers av
de fire gruppene (Simonsen et al, 2010). Videre viste resultatene
at både nevrokognisjon og symptomer hadde sammenheng
med og predikerte psykososial funksjon i alle fire grupper, med
symptomer som den største bidragsyteren.
Disse funnene indikerer for det første at nevrokognitiv svikt ved
schizofreni og bipolar lidelse avhenger mer av tidligere psykose
enn av DSM-IV diagnostisk kategori eller subtype. Med andre
ord forekommer nevrokognitiv svikt hovedsakelig hos de med
psykose. For det andre indikerer de at selv-vurdert psykososial
fungering er uavhengig av diagnostisk kategori eller tidligere
psykotiske eller affektive episoder. Det vil si at personer med
bipolar lidelse vurderer sin psykososiale funksjon på samme
nivå som personer med schizofreni. For det tredje indikerer
funnene at både nevrokognitiv funksjon og symptomatologi har
innflytelse på fungering i dagliglivet, uavhengig av diagnostisk
kategori eller tidligere psykotiske eller affektive episoder. I sin
helhet er funnene forenlig med en dimensjonell forståelse av
schizofreni og bipolar lidelse som relaterte lidelser som befinner
seg på et kontinuum, med mange av de samme vanskene og
utfordringene og dermed også de samme behandlingsbehovene.
Funnene indikerer at personer med bipolar lidelse så vel som
personer med schizofreni spektrums lidelser har behov for
kognitiv og psykososial utredning. Videre bør behandlingen
av disse lidelsene være rettet mot kognitiv svikt så vel som
symptomer og dagliglivsfungering.
Referanser
-Dickinson, D., Ramsey, M. E., & Gold, J. M. (2007). Overlooking
the obvious: a meta-analytic comparison of digit symbol coding
tasks and other cognitive measures in schizophrenia. Archives of
General Psychiatry, 64, 532-542.
-Green, M. F., Kern, R. S., Braff, D. L., & Mintz, J. (2000). Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we
measuring the “right stuff”? Schizophrenia Bulletin, 26, 119-136.
-Krabbendam, L., Arts, B., van Os, J., & Aleman, A. (2005).
Cognitive functioning in patients with schizophrenia and bipolar
disorder: a quantitative review. Schizophrenia Research, 80,
137-149.
-Laes, J. R. & Sponheim, S. R. (2006). Does cognition predict
community function only in schizophrenia?: a study of schizophrenia patients, bipolar affective disorder patients, and community
control subjects. Schizophrenia Research, 84, 121-131.
-Sanchez-Moreno, J., Martinez-Aran, A., Tabares-Seisdedos, R.,
Torrent, C., Vieta, E., & Ayuso-Mateos, J. L. (2009). Functioning
and disability in bipolar disorder: an extensive review. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 285-297.
-Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A, Birkenaes AB, Engh JA, Hansen CF, Jónsdóttir H, Ringen PA,
-Opjordsmoen S, Friis S, Andreassen OA. (2008). Neurocognitive
profiles in bipolar I and bipolar II disorder: differences in pattern
and magnitude of dysfunction. Bipolar Disorders, 10: 245-255
-Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A, Birkenaes AB, Engh JA,
Færden A, Jónsdóttir H, Ringen PA,
-Opjordsmoen S, Melle I, Friis S, Andreassen OA. (2009). Neurocognitive dysfunction in bipolar and schizophrenia spectrum
disorders depends on history of psychosis rather than diagnostic
group. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbp034
-Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A, Ueland T, Romm K, Hellvin T,
Melle I, Friis S, Andreassen
-OA. Psychosocial function in schizophrenia and bipolar disorder:
relationship to neurocognition and clinical symptoms. Journal
of International Neuropsychological Society, doi: 10.1017/
S1355617710000573
-van Os, J. & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374, 635645.
Foto:Istocphoto.com
FRA FORSKNINGEN
Forskningsprosjekt ved TIPS Sør-Øst:
Har kognitiv atferdsterapi noen effekt på depressive symptomer
og selvfølelse hos pasienter med en førstegangspsykose?
Vi rekrutterer fortsatt pasienter til prosjektet. Har du en aktuell kandidat?
Forskningsprosjektet som gjennomføres ved TIPS Sør-Øst er nå i full gang. Hittil har vi inkludert 15
pasienter der syv er i behandlingsgruppen og åtte i placebo/kontrollgruppen.
Rekruttering av pasienter er fortsatt det viktigste arbeidet i denne fasen av prosjektet. Vi har et aktivt
samarbeid med Avdeling for førstegangspsykoser (AFP), Tøyen DPS, Søndre Oslo DPS, Lovisenberg DPS
og Josefinesgate DPS. Vi har også kontakt med Grorud DPS og Alna DPS. For å rekruttere flere pasienter
håper vi å kunne få til et samarbeid også med andre kliniske enheter i regionen.
Har du en kandidat så ikke nøl med å ta kontakt!
Vi stiller gjerne opp for å informere mer om prosjektet.
Vennligst ta kontakt for ytterligere informasjon om kognitiv atferdsterapi prosjektet!
Nasrettin Sønmez
Psykologspesialist/Stipendiat
Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser, TIPS Sør-Øst
Oslo Universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon Ullevål
Fritdjof Nansens vei 12A, 0369 Oslo
epost: nasrettin.sonmez@oslo-universitetssykehus.no
tlf. 22 93 10 03 / 934 55 121
www.ulleval.no/tips
FRA REGIONEN
Unisont og uten barrierer
Aktivitetsgrupper kan bli sett på som en utradisjonell og kontroversiell tilnærming til behandling innen
spesialisthelsetjenesten. Erfaringer fra aktivitetsgruppe med pasienter som tilhørte Psykose- og
rehabiliteringsteamet ved Jessheim DPS viste seg å gi flere fordeler enn forventet, og ga et viktig bidrag
til den helhetlige oppfølgingen.
Av Edyta Rhodes og Kristin Yrvin
Behandlere opplever ofte at kommunens tilbud til de unge
pasientene blir redusert i skoleferien. Samtidig er nettverket
rundt pasientene midlertidig bortreist. Dette kan få følger for
pasientenes symptomtrykk og funksjonsnivå, og medføre
økning i blant annet isolasjon, depresjon, angst og mangel på
motivasjon. Det kan gi et behov for hyppigere kontakt med
hjelpeapparatet.
Aktivitetstilbudet
Pasientens reduserte kommunale aktivitetstilbud og nettverk
i ferien, ga opphav til en plan om å utvide tilbudet ved
Jessheim DPS i form av en aktivitetsgruppe. Det er kjent at
fysisk aktivitet kan minske helseplager, redusere stress, bedre
selvfølelsen og øke velvære. Behandling i grupper fokuserer
ofte på sosial angst, og det arbeides med sosial kognisjon. I og
med at mange personer med psykoselidelser strever med nettopp
dette ble det viktig for oss å legge vekt på at deltakelse ikke
medførte krav om samtale. Alle kunne delta i den grad de ønsket
det både med hensyn til hyppighet og involvering i de ulike
aktivitetene. Vårt opptaksområde dekker hele seks kommuner
(89 000 innbyggere). Det ga mulighet til å samle et høyere antall
pasienter med lignende problematikk, hvilket ga større mulighet
for relasjonsbygging mellom pasientene.
Pasientene ble rekruttert gjennom faste behandler i Psykose- og
rehabiliteringsteamet. Alle mellom 18-30 år ble orientert om
tilbudet. Det ble besluttet at gruppen skulle møtes hver tirsdag
i en og en halv time. Gruppens aktiviteter varierte fra gang
til gang. Pasientene ble invitert til å være med å velge dagens
aktivitet(er). Vi reiste ofte til et nærliggende tjern, og vekslet
mellom å spille volleyball, frisbee og gå tur. De dagene været
var dårlig, spilte vi blant annet biljard og bowling. Totalt
benyttet 8 pasienter seg av tilbudet, men oppmøtet varierte fra
gang til gang. Selv om planen var å spise snacks og frukt den
siste halvtimen, kom det raskt frem et ønske om å bruke hele
tiden på aktivitetene. De fleste behandlerne i teamet rullerte på å
være gruppeledere grunnet ferieavvikling.
Ikke snakke, bare gjøre
Tilbakemeldingene fra pasientene var at de syntes det var trygt
å komme til et sted hvor de ikke behøvde å snakke. Dette
står i kontrast til andre grupper der kommunikasjon med
gruppemedlemmer anses som en viktig faktor for å nyttiggjøre
seg tilbudet. Pasientene opplevde det også som positivt å ha
en fast avtale på kalenderen som de kunne se frem til. De følte
det var godt å møte andre på lik alder som strevde med mye
av den samme problematikken. Det begrensede aldersspennet
førte til en uttrykt følelse av tilhørighet, felles interesser og
nye vennskap. Alle deltakerne ønsket ved avslutning at tilbudet
skulle fortsette.
En ny kanal for relasjonsbygging og forståelse
Utover pasientenes positive tilbakemeldinger og teamets
forventinger, opplevde behandlerne at tilbudet ga flere fordeler.
I tillegg til samhandling mellom pasientene ble gruppen en
treningsarena der man kunne arbeide med temaer som var i
fokus i individualterapi, som for eksempel sosial angst. Vi
erfarte også på tross av rullering av behandlere at tilbudet ga
relasjonsbyggende fordeler mellom pasienter og behandlere
i teamet, noe som kan være nyttig i krisesituasjoner der fast
behandler ikke er tilgjengelig og andre medlemmer av teamet
trekkes inn i saken. Gruppen ga i tillegg behandlerne en annen
kanal til innhenting av verdifull informasjon ved at pasienten
kunne observeres i en annen setting enn i terapirommet. I og
med at tilbudet ble operasjonalisert som beskrevet kunne man
fange opp pasienter som ikke ønsket å ta imot gruppetilbud
andre steder. Et felles fokus og behandlernes opplevelse av
å nå pasientene på en annen måte gjorde teamet sterkere og
tjenestene bedre for pasientene.
Aktivitet som satsningsområde
På bakgrunn av de gode erfaringene ser vi at dette er et
nyttig supplement til det øvrige tjenestetilbudet både for
pasienter og behandlere. Det representerer et viktig innspill
i forskningsdebatten i forhold til optimal og helhetlig
behandling av alvorlig psykisk syke pasienter. Hos oss skal
tilbudet fortsette som en del av oppfølgingen. Vi tenker at
tilpassede aktivitetsgrupper bør være et satsningsområde i
spesialisthelsetjenesten.
Foto:Istocphoto.com
FRA REGIONEN
”Men jeg vil jo ikke at det skal være psykose!”
BUP feltet er endelig på sporet av å oppdage psykosene. Med økt kunnskap våger fagfolk å ta på seg
psykosebrillene også i barneog ungdomsfeltet. Dette kan bety bedre utredning og behandling også for
de yngste som sliter med disse lidelsene.
TIPS Sør-Øst har erfart å få henvendelser fra fagpersoner i
psykisk helsevern for barn og unge som ønsker bistand med
unge pasienter. De har ofte symptomer man vegrer seg for å
diagnostisere. Beskrivelser av symptomer og anamneser har ved
flere anledninger gitt fagpersoner ved TIPS Sør-Øst grunn til å
tro at man står overfor problemstillinger knyttet til psykose eller
det som kan beskrives som prodromalfase ved psykose (tidlige
tegn). Når kompetansesenteret har uttalt at dette kan høres ut
som en psykoselidelse, har reaksjonen ved flere anledninger
vært: ”…. jeg har kanskje tenkt det, men jeg vil jo ikke at dette
skal være en psykose!” Vi vet at det er flere, særlig i BUP feltet,
som kjenner seg igjen i denne beskrivelsen. Det kan sitte langt
inne å gi et ungt menneske psykosediagnose. For pasienten kan
det å få en diagnose være helt avgjørende for å få den beste
behandlingen videre.
Ved Sykehuset Innlandet og Sykehuset Østfold har de respektive
TIPS konsulentene der gjort en stor innsats for å etablere
nettverk i BUP med fokus på psykosekunnskap for de yngste
pasientgruppene. Dette er forankret i ledelsen ved begge
helseforetak, og det er laget modeller og strategiske planer for
hvordan man skal bygge og vedlikeholde psykosekompetansen
i BUP. For andre gang ble det derfor arrangert psykoseseminar
for BUP nettverket ved Sykehuset Østfold, og TIPS Sør-Øst
var invitert til å komme med faglige innlegg. Kjersti Karlsen
og Anne Fjell fra kompetansesenteret bidro til en lytterskare på
over 60 fagpersoner. For å få et nærmere inntrykk av hva slags
effekt denne satsningen har hatt, ville vi snakke med en av TIPS
kontaktene i BUP som sitter i nettverket bestående av kontakter
fra alle aktuelle enheter fra BUP og voksenfeltet. Nettverket
møtes minst to ganger i året, og har ellers kontakt ved behov.
I tillegg har sykehuset et sentralt TIPS Team som bistår hele
helseforetaket i psykosesaker.
Overlege og TIPS kontakt ved Fredrikstad BUP, Hanne
Nordheim Reitan, stilte til intervju for NyhetsTIPS:
Overlege Hanne Nordheim Reitan ved Fredrikstad BUP
Foto:Kristine Gjermundsen
Foto:Istocphoto.com
Din rolle som TIPS kontakt, hvordan vil du beskrive den:
- Hos oss handler det om å følge med på relevante kurs og
utdanninger, holde seg oppdatert i fagfeltet for å være en ressurs.
Det handler også om å kunne bistå medarbeidere i mottak av
pasienter hvis det er mistanke om psykose. Jeg kan i enkelte
tilfeller bli koplet inn for en drøfting, når andre BUPer
sitter med saker som de lurer på, Vi prøver å holde fram
bevisstheten om tidlige symptomer og “ufarliggjøre” det å fange
opp slike symptomer, for det er jo noen som nesten tenker at
“dette vil vi ikke se”. Men vi vil holde fram at dette er det lov til
å se; det er veldig lov å se. Men det er nok fortsatt også sånn at
man er litt redd for foreldrenes reaksjoner. Man er redd stigma.
Det som blir viktig å formidle er jo at det er håp, selv om det er
en alvorlig diagnose man står overfor. Det er jo et paradoks at
det som er det mest alvorlige, er det vi helst ikke vil oppdage.
I forhold til utredningsinstrumenter, bruker dere Kiddie Sads?
- Ja, det gjør vi, og det skal vi ta – de fleste hos oss har fått
opplæring i dette.
Dere har jo et TIPS nettverk ved Sykehuset Østfold. I hvilken
grad vil du si at du bruker dette nettverket?
- Ikke i alle saker, men ved ganske mange anledninger ringer
vi inn til TIPS Teamet. For meg som overlege ved Fredrikstad
BUP, er det naturlig å ringe for eksempel direkte til Sigrun
Hope Brunsvik. Jeg kan selvsagt ringe til andre TIPS kontakter,
men jeg føler at det er lett å ringe TIPS teamet direkte. Særlig i
medisineringsspørsmål forhører vi oss også med regionale
avdelinger for barneog ungdomspsykiatri. Vi forsøker å
samarbeide på tvers, særlig når det gjelder utredning. Det er jo
ikke alltid pasienten eller pasientens foreldre ønsker innleggelse,
så da må vi samarbeide om å få gjort utredningene poliklinisk.
”Det er jo et paradoks at det som
er det mest alvorlige, er det vi
helst ikke vil oppdage”
Har du inntrykk av at dere ser flere psykoser nå etter
kompetanseheving i BUP?
- Vi mistenker i hvert fall flere. Det ligger mer tilgjengelig
å tenke; kan det være psykose? Og særlig hvis jeg tenker
tilbake på saker, så ser jeg at det nok er noen som skulle
hatt psykosediagnose tidligere, eller som ikke fikk det.
Erfaringsmessig har vi nok endt opp med noen mellomdiagnoser
vi også, der det egentlig var snakk om psykoseproblematikk.
Men selv om diagnosen kanskje ikke var den mest presise, kan
vi likevel se behandlingseffekt av tiltak vi gjorde. I de tilfellene
behandlingen har effekt, er det jo kanskje ikke så farlig at
psykosediagnosen ikke var på plass, tenker jeg. Men likevel:
psykosebrillene skulle nok vært brukt mye hyppigere. Særlig
for å få kortere VUP. Jeg vet ikke om vi har greid å redusere
VUP i vesentlig grad ennå, men vi ser noen yngre nå etter hvert.
Så noe har skjedd.
BUP har tradisjonelt sett vært flinke til å trekke inn
familiene i behandlingen. Men arbeidet er vel kanskje ikke
så veldig systematisert? Sykehuset Østfold har også satset
på kompetansebygging innen psykoedukativt familiearbeid.
Hvordan arbeider dere med dette ved Fredrikstad BUP?
- Systematisk familiearbeid med tanke på psykoser, skorter
det nok på hos oss og på de lokale BUP’ene. Det er dessverre
ingen hos oss som har tatt familieskolen ennå. I BUP er det nok
enklere å jobbe med enfamilier enn flerfamiliegrupper, fordi
det jo er så få psykosepasienter. Ved institusjonene i sykehuset
er det ansatte som har gått utdanningen, men i BUP er det nok
fortsatt et stykke å gå. Vi sender våre foreldre på temakvelder
for pårørende som holdes ved enheter i voksenfeltet der de får
informasjon. Men vi vektlegger som ellers i BUP saker,
foreldresamtaler og informasjon og holder familiesamtaler.
Hva har TIPS nettverket hatt å si for samarbeidet mellom BUP
og psykisk helsevern for voksne?
Det har hatt mye å si, spesielt med tanke på overgang til
voksenalder, og det å få “loset dem videre”. Det er jo i psykisk
helsevern for voksne at kompetansen på psykose hovedsakelig
har sittet. Fagpersoner derfra har kommet og forelest for oss
og vi har fått konsultasjon i saker, og på denne måten er det nå
bygget en bro mellom oss. Det er forferdelig viktig at dette
holdes oppe og at vi har kontinuerlig fokus på barn og ungdom.
Vi har fortsatt mye å lære. Men jeg tror at fagfolkene nå er mer
innstilt på å se psykosene, ja, selvfølgelig skal vi se dem. Det
vi kanskje savner er kunnskap om medisinering. De er jo så få
disse pasienten, slik at det er vanskelig å få erfaring. Slik sett har
nettverket også vært viktig. Og skal det være et poeng å kalle
det arbeidet vi gjør for “tidlig intervensjon” må man jo ha med
BUP – det sier seg jo selv.
TEMA: PSYKOSER OG TRAUMER
Kan traumer gjøre oss sårbare for psykose?
– sammenhenger og mulige forklaringer
Mange av dem som behøver behandling i psykisk helsevern har en oppvekst og en bakgrunn med store belastninger
over tid. Slike belastninger kan være så alvorlige for personen at de kan karakteriseres som traumer.
Av Tor Gunnar Værnes
”Som man roper i skogen får man svar”
Det har vært rettet betydelig oppmerksomhet mot de
senvirkninger som kan oppstå som følge av traumatiske
erfaringer, særlig siden diagnosen posttraumatisk stresslidelse
(PTSD) ble innført. Mye ny kunnskap har blitt akkumulert på
dette området (1;2). Forskning viser at mange personer med
psykoseproblematikk har traumatiske erfaringer, og at en
god del av disse også har symptomer forenlig med PTSD og
dissosiative symptomer (3-5). Omvendt ser det også ut til at
mange personer diagnostisert med PTSD har psykosesymptomer
(6;7). Disse traumatiske erfaringene ved samtidig psykose
og PTSD-problematikk ser som oftest ut til å være av en
interpersonlig karakter (8), og ofte knyttet til barneog
ungdomsår (6).
Likevel viser studier i andre land en tendens til at mange
klinikere eller forskere som retter oppmerksomheten mot
traumer hos pasienten, ikke ”ser” psykosesymptomer. For
eksempel kan paranoide vrangforestillinger bli fortolket
til kun å dreie seg om en ”normal”, høy vaktsomhet, og
hallusinasjoner kan bli kalt flashbacks eller for eksempel
”pseudohallusinasjoner”1 . Omvendt kan det se ut til å være en
tendens til at når man har ”psykosebrillene” på, så retter man
ikke oppmerksomheten mot eventuelle traumatiske erfaringer,
og overser PTSD-symptomer (6). Hvis traumene og PTSD-
symptomene blir åpenbare, kan det også være en tendens til at
man endrer diagnosen fra en psykosediagnose til PTSD fordi
man tenker at disse lidelsene har ulik etiologi. Undersøkelser
viser at personer som blir diagnostisert med psykose eller
schizofreni, i mindre grad enn andre pasientpopulasjoner, blir
spurt om de har opplevd ulike former for misbruk/relasjonelle
traumer i sin oppvekst. Ofte blir det heller ikke rettet et eget
terapeutisk fokus mot disse traumene, selv om de kommer
frem i lyset. Det kan være ulike grunner til dette. Noe kan
skyldes holdninger til at psykoselidelser er ”iboende” genetiske
lidelser og engstelse for å ”skylde på” familieforhold, eller
engstelse for å gi pasientene det man tenker er mer alvorlige
diagnoser. Det kan også være forestillinger om at pasienter med
psykoselidelser ikke kan gi pålitelig informasjon om eventuelle
traumatiske erfaringer (6;10). Forskning viser at pasienter med
alvorlige psykiske lidelser (for eksempel schizofreni, bipolar
lidelse) heller underrapporterer enn overrapporterer traumatiske
hendelser (11). Vi vet ikke nok om det samme kan skje i Norge,
men man kan vel anta at det også her kan være en tendens til at
”som man roper i skogen får man svar”.
Sammenhenger mellom psykosesymptomer og traumer
Det kan være flere og komplekse typer av sammenhenger
mellom traumer og psykose (12). En psykose kan i seg selv
være en traumatisk hendelse, og forårsake PTSD-symptomer.
På den andre siden kan man tenke seg at en psykose kan være
en reaksjon på aktuelle eller tidligere traumatiske hendelser.
I denne artikkelen vil det bli fokusert på muligheten av at
traumatiske hendelser, og da særlig hendelser fra barndom
og oppvekst, kan øke sannsynligheten for psykose senere i
livet. Flere studier viser at personer med psykosesymptomer
ofte har traumatiske erfaringer, og omvendt; at personer
med PTSD-symptomer og dissosiative symptomer ofte også
har psykosesymptomer. Disse sammenhengene har vekket
interessen til mange forskere de senere årene, og flere mulige
forklaringer og teorier har blitt presentert.
Forskning tyder på at personer med psykoselidelser har høye
nivåer av traumatiske erfaringer, og også PTSD (3;4). For
eksempel viste en studie av Bebbington og medarbeidere
at forekomsten av henholdsvis seksuelt og fysisk misbruk i
normalbefolkningen var på 3,5 prosent og 7 prosent, mens
den tilsvarende forekomsten i en gruppe med psykoselidelser
var på henholdsvis 34,5 prosent og 38,1 prosent (3). Når
det gjelder spesifikke symptomer, er det funnet statistisk
signifikante sammenhenger mellom traumer og symptomer
som vrangforestillinger og hallusinasjoner (13). Særlig
kan det se ut til at sammenhengen mellom misbruk i
barndommen (og kanskje i særdeleshet seksuelt misbruk) og
hørselshallusinasjoner er sterk (14;15). Noen studier viser at det
foreligger en dose-respons relasjon mellom antall av traumatiske
hendelser i barndommen og risiko for psykotiske symptomer.
Dette betyr at jo flere traumatiske hendelser man har vært utsatt
for, jo større er risikoen for senere psykose. Alvorligheten av
symptomer kan også knyttes til alvorligheten av traumet (16;17).
Mange pasienter diagnostisert med en emosjonelt ustabil
personlighetsforstyrrelse har hatt en oppvekst der de har opplevd
misbruk (seksuelt eller fysisk eller alvorlig neglisjering), og
studier viser at det er vanlig med både psykotiske symptomer,
PTSD og dissosiative symptomer blant disse (18). Nyere studier
på normalbefolkningen viser også signifikante sammenhenger
mellom en historie med traumer, paranoid preget tankeinnhold
og hallusinasjoner (13;19). For eksempel viser en studie at det
var fem ganger så høy risiko for hørselshallusinasjoner hos
personer som hadde opplevd traumer enn for dem som ikke
hadde det (19). En ganske ny studie viste at risikoen for at
personer med mulig psykoserisiko (UHR – Ultra High Risk)
skulle utvikle en førsteepisodepsykose, var signifikant høyere
hvis de hadde en historie med traumer (20).
Kritikk mot forskningen
Det har vært rettet en del kritikk mot studier som har undersøkt
sammenhengen mellom psykoser og traumer i barndommen.
Kritikken har fokusert på at utvalget av individer i en del studier
1 Begrepet ”pseudohallusinasjoner” blir diskutert i en artikkel av Zwaard og Polak (9). På bakgrunn av en litteraturgjennomgang, konkluderte de med at begrepet har
lav begrepsmessig validitet (construct validity), og er således klinisk tvetydig. Forfatterne konkluderer med at termen ”ikke-psykotiske hallusinasjoner” er å foretrekke
fremfor ”pseudohallusinasjoner”, og anser at pseudohallusinasjoner mest sannsynlig kan plasseres på et overlappende kontinuum av symptomatologi som inkluderer
perseptuelle forstyrrelser, gjenopplevelser, (dissosiative) fantasier og forestillinger, og normale tanke- og hukommelsesprosesser.
er små og preget av stor heterogenitet, at det har vært en mangel
på hensiktsmessige kontrollgrupper og at målemetoden for
traumer har variert fra studie til studie (21;22). Selv om man
finner en sammenheng mellom tidligere traumer og senere
psykose, kan det tenkes at traumer øker risikoen for andre
psykiske symptomer og lidelser generelt. Det har imidlertid
vært gjennomført noen undersøkelser som peker i retning av
at traumer i barndommen, som seksuelt misbruk, er sterkere
knyttet til psykotiske lidelser enn andre diagnoser (3). En annen
mulighet er at de som utsettes for traumer i barndommen og har
psykosesymptomer i voksen alder, er mer sårbare individer i
utgangspunktet (22).
Et svar på kritikken
En ny artikkel basert på en longitudinell studie av over 2000
tvillinger og deres familie, tar blant annet opp hvorvidt en
negativ effekt av traumer bare gjelder de som har en medfødt
sårbarhet (23). Her evaluerte man eventuelle sammenhenger
mellom ulike typer av traumer i barndommen (fysisk
mishandling, mobbing og ulykker) og senere psykotiske
symptomer. Forekomst av traumatiske hendelser ble utforsket
via intervjuer med mor når barnet var 5, 7, 10 og 12 år. Ved 12
års alder ble barna intervjuet om de hadde opplevd å bli mobbet
og om psykotiske symptomer. Man fant betydelig høyere risiko
for psykotiske symptomer hvis de hadde opplevd mishandling
av en voksen eller mobbing av jevnaldrende2 , men ikke ved
ulykker3 . Denne risikoen viste seg å være tilstede selv om
man kontrollerte for effekten av kjønn, sosioøkonomisk status,
IQ, tidlige symptomer på psykopatologi og genetikk. Risikoen
var tilstede uavhengig av om traumet hadde skjedd tidlig eller
sent i barndommen. Sammenlignet med dem som ikke hadde
opplevd noen traumer der det forelå en intensjon om å skade,
var risikoen for tilstedeværelsen av psykotiske symptomer over
tre ganger så høy ved opplevelser av enten mishandling eller
mobbing. Risikoen for psykotiske symptomer var nesten seks
ganger så høy ved tilstedeværelsen av begge disse typene av
traumatiske erfaringer.
De ”kritiske” oversiktsartiklene sier at det er foreløpig
evidens for en sammenheng mellom barndomstraumer og
psykotiske symptomer. Det er også konklusjonen i en norsk
oversiktsartikkel fra 2009 (5). Hvis traumer, og kanskje særlig
traumatiske erfaringer i barndommen der det har foreligget en
intensjon om å skade, medfører økt risiko for psykose senere i
livet, hva kan i så fall forklare dette?
Traumer, PTSD og psykose – stressregulering på avveie?
Et av de mest studerte nevronale nettverk innen stress- og
traumeforskning er den såkalte HPA-aksen4. HPA-aksen har en
hovedrolle når det gjelder stressresponser og stressregulering
(24). I en stressende situasjon skilles stresshormonet cortisol ut
i kroppen som en følge av økt aktivitet i HPA-aksen. Cortisol
binder seg til reseptorer i kroppen og medfører fysiologiske
endringer som skjer i forbindelse med stress, som for eksempel
økt blodgjennomstrømming til muskler. Cortisol binder seg
ikke bare til reseptorene i kroppen, men også i hjernen, særlig
2 Traumer som involverer en intensjon om å skade
3 Dog var det en viss økt risiko, men effekten forsvant når man kontrollerte for andre faktorer
4 HPA-aksen står for ”hypothalamic-pituitary-adrenal axis” eller på norsk: ”hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksen”. Ved en stressrespons skiller hypothalamus ut to typer hormoner, CRH (corticotropin releasing hormone) og vasopressin. Disse hormonene stimulerer hypofysen til å syntetisere og skille ut et annet hormon, ACTH
(adrenocorticptropin releasing hormone) som igjen stimulerer binyrebarken til å syntetisere og skille ut glukokortikoider, særlig cortisol, som så binder seg til reseptorer i kroppen.
i hippocampus. Hippocampus er et område i hjernen som
er viktig for lagring av ny informasjon i hukommelsen og
regnes som den viktigste strukturen i et negativt feedbacksystem som regulerer stressresponser (24). Når cortisol binder
seg til reseptorene i hippocampus, sender hippocampus en
”beskjed” til en viktig struktur i HPA-aksen, hypothalamus,
om å ”dempe” stressresponsen (negativ feedback). Forskning
har vist at personer med PTSD kan ha forstyrrelser i HPAaksens funksjon. Det kan blant annet se ut til at hippocampus er
svekket5 slik at den ikke demper stressresponser godt nok, og at
sensitiviteten for cortisol på reseptornivå er forhøyet6 (24;25).
Andre forskningsfunn peker i retning av at stress også kan
påvirke prefrontal cortex negativt slik at den stress-regulerende
funksjonen svekkes (26).
Når det gjelder traumatiske hendelser og PTSD i voksen alder,
så viser forskningen at noen er mer sårbare for å utvikle PTSD
enn andre. Denne sårbarheten ser ut til å handle om forstyrrelser
i HPA-aksens fungering, kan muligens knyttes til faktorer som
traumer i barndommen og samspill mellom genetikk og miljø
(25). Man har også funnet en dysfunksjon i HPA-aksen hos
mange personer med schizofreni og andre psykoselidelser,
med svekket fungering i hippocampus som et vesentlig
moment (24;27). Man vet ikke nok om årsaker til en slik
dysfunksjon, men foreløpig forskning peker på tidlig sårbarhet
i forhold til miljømessige forhold, men også genetiske forhold.
Barndomstraumer kan tenkes å være en slik miljømessig faktor7.
Foto:Istocphoto.com
Stress og dopamin - edderkopper overalt?
Mye kan tyde på at dysfunksjon i HPA-aksen, kan være en
viktig sårbarhetsfaktor for senere utvikling av psykose i stresssituasjoner, i alle fall når det gjelder positive symptomer. En
sannsynlig årsak til dette er at aktivering av HPA-aksen, med
utskillelse av glukokortikoider (som cortisol), også medfører
økt dopaminaktivitet, spesielt i det som kalles mesolimbiske
sub-kortikale strukturer (24;27). Som kjent for de fleste innen
5 Forskning tyder på at alvorlige, kroniske belastninger kan påvirke hippocampus negativt. Dette har man funnet indikasjoner på blant annet i en studie av personer med PTSD, som hadde en reduksjon i hippocampus’ volum og problemer med hukommelsesfunksjoner som avhenger av hippocampus (24)
6 Ser ut til å reagere med sterkere fysiologiske stress-responser på lavere nivåer av cortisol-utskillelse enn ”normale”
7 Ikke alle psykoselidelser og psykosesymptomer er nødvendigvis stress- og traumerelaterte. Mange tenker seg at det kan være to ”hovedveier” til psykose – en
stress- og traumerelatert vei, der psykosen særlig er preget av positive symptomer, og en mer ”endogen” vei, kanskje mer knyttet til en medfødt biologisk sårbarhet, der psykoselidelsen er mer preget av negative og kognitive symptomer (28).
fagfeltet, så knyttes positive psykotiske symptomer til forsterket
dopaminaktivitet i visse deler av hjernen.
En forklaringsmodell som kan belyse dette er utviklet av
forskeren Shitij Kapur (29). Han legger vekt på at dopamin har
en vesentlig betydning når det gjelder å merke sanseinntrykk,
hendelser, tanker og forestillinger med en affektiv betydning-formeg (som noe positivt eller negativt). Dette medfører at vi blir
(mer) oppmerksom på noen av disse (de trer frem i bevisstheten,
Kapur bruker begrepet ”salience”). Et eksempel kan være
hvordan mange reagerer når de oppdager en edderkopp. I
tillegg til at vi blir (veldig) oppmerksom på edderkoppen, bidrar
dopamin til at vi blir affektivt motivert og får en drivkraft til
handling (vi blir redde og enten flytter oss vekk fra edderkoppen
eller dreper den). Hva er det så som skjer under en psykose?
På grunn av en forsterket og unormal dopaminaktivitet får
sanseinntrykk, tanker og andre stimuli som vi vanligvis ikke
ville lagt så mye merke til, en forsterket og unormal betydning.
Dette medfører en perpleks tilstand der man begynner å oppleve
verden og seg selv på en ny måte, der mange ting og hendelser
kan gi like sterke reaksjoner som å oppdage en edderkopp.
Tilstanden kan være preget av forsterkede sanseinntrykk,
vedvarende angst og vaktsomhet, og vedvarende opplevelser
av at noe viktig skjer. Dette er kjente, typiske opplevelser i en
prodromal-fase forut for en psykose. I kjølvannet av behovet for
å skape mening kan vrangforestillinger oppstå, og kan til en viss
grad virke angstdempende. Kapur forklarer hallusinasjoner som
en mer direkte opplevelse av at tanker og forestillinger fremtrer
i bevisstheten med en unormal og forsterket kraft(29).
Mye kan også tyde på at gjentatte, alvorlige belastninger
som traumer kan lede til en sensitivisering av nervebaner,
der dopamin er det sentrale stoffet (nevrotransmitter) for
overføring av signaler mellom nerveceller(28). Dette kan lede
til sterkere stress-responser og sterkere emosjonelle reaksjoner
på dagliglivets utfordringer. Undersøkelser har vist en klar
sammenheng mellom hverdagstress og økt tendens til for
eksempel paranoide tanker hos personer med psykose eller
personer med genetisk risiko for psykose.
Kapur vektlegger at ”top-down”-prosesser (tenke ut
forklaringer på opplevelser) er vesentlige for å forstå at visse
psykosesymptomer kan utvikle seg. Han påpeker at man er
nødt til å se nevrobiologiske, kognitive og øvrige psykologiske
prosesser i sammenheng. I de senere årene har det vært gjort en
del forskning som har sett nærmere på hvordan visse måter å
tenke på kan bidra til å forklare at psykosesymptomer, i alle fall
vrangforestillinger, kan oppstå.
Kognisjon og psykose - hvordan tenker du?
Mange som har en sårbarhet for psykose utvikler ikke
psykotiske symptomer. Undersøkelser tyder på at visse
kognitive faktorer kan spille en viktig rolle for om psykotiske
forestillinger oppstår eller ikke (30;31). Disse faktorene ser ut
til å handle minst like mye om hvordan man tenker, som hva
man tenker. Man har funnet at noen ”attribusjonsstiler” og
”skjemaer” (begge begrepene handler om måter å tolke hendelser
på), gir økt risiko for, og økt alvorlighet av, vrangforestillinger.
Særlig paranoide vrangforestillinger har blitt undersøkt i
denne sammenheng. Mange som har vrangforestillinger har en
tendens til å hoppe til konklusjonen, eller trekke litt for raske
slutninger. (31). Dette betyr at personen har en tendens til å
bestemme seg for en konklusjon på et grunnlag som andre ikke
finner tilstrekkelig. Særlig ser denne tendensen ut til å gjelde
temaer med en emosjonell betydning for personen. Liten grad
av fleksibilitet når det gjelder idéer og holdninger, ser også ut
til å være av vesentlig betydning for om tanker kan utvikle seg
til vrangforestillinger. Når det gjelder psykotiske symptomer
som hallusinasjoner, tyder forskning på at kognitive faktorer har
mindre betydning for at disse oppstår (19;31), men fortokningen
av disse er selvfølgelig et kognitivt fenomen. Det kan se ut til
at tilstedeværelsen av angst, og muligens også depresjon, har
en viktig betydning for utvikling og vedlikehold av positive
psykotiske symptomer. Økt tendens til visse attribusjonsstiler
kan være knyttet til at disse blir aktivert ved høye nivåer av
angst eller depresjon (19;30;31).
Når det gjelder kognitive faktorer og sårbarhet i form av tidlige
traumeerfaringer, har det også blitt gjort noen undersøkelser de
senere årene. I en studie av 228 studenter, fant man en tydelig
sammenheng mellom traumatiske erfaringer, en tendens til
å tenke negativt om seg selv og andre (”negative schematic
beliefs”), og en sterkere tilbøyelighet til paranoid preget
tenkning (13). Forskerteamet bak undersøkelsen konkluderte
med at slike negative skjema kan være en medierende faktor
mellom traumer og psykosesymptomer, særlig paranoia. Dette
er vel ikke så overraskende. Hvis en person har blitt utsatt for
gjentatte overgrep i barndommen, kan personen ha utviklet et
skjema som sier at andre personer ikke er til å stole på, og dette
skjemaet kan da bidra til at man tolker hendelser i paranoid
retning. Negative tanker om seg selv er også sannsynlige
konsekvenser av miljørelaterte belastninger i barndommen (32).
Slike selvdevaluerende tanker kan man vel også tenke seg øker
risikoen for affektive plager som angst og depresjon, symptomer
som i seg selv ser ut til å øke risikoen for positive psykotiske
symptomer.
Hva så? – terapeutiske implikasjoner
Både nevrobiologisk og kognitivt orientert forskning peker
altså på sammenhenger mellom traumatiske hendelser i
barndommen med senere utvikling av psykosesymptomer. Et
vesentlig spørsmål blir hvordan man som kliniker bør forholde
seg til denne kunnskapen. Mye kan sies om dette, men her
skal bare noen utvalgte momenter påpekes. For det første er
det viktig at klinikere er bevisst sin egen tenkning om personer
med psykoselidelser. De må huske å spørre etter traumatiske
erfaringer hos alle pasienter med psykoselidelser for disse kan,
i motsetning til hva mange har tenkt, ha vesentlig betydning
for den aktuelle psykiske lidelsen, inklusive (positive)
psykotiske symptomer (6). Slike erfaringer bør kartlegges
systematisk som en del av anamneseopptak, og den aktuelle
symptomatologi og fungering bør vurderes også i lys av dette.
Det er selvfølgelig også viktig at fagfolk som arbeider med
traumeproblematikk også er bevisst på at traumer øker risikoen
for psykotiske symptomer. Man må spørre etter disse, og ikke
”automatisk” tolke psykose- eller psykoselignende symptomer
som en del av en PTSD- eller dissosiativ lidelse.
For det andre bør en slik kvalitetsheving av
utredningsprosedyrene følges opp av hensiktsmessige
behandlingstiltak. Pasienter med psykosesymptomer og
traumatiske erfaringer kan ha nytte av terapeutiske tiltak rettet
mot posttraumatiske symptomer. Det å gjøre aktuelle symptomer
forståelige for pasienten, i lys av barndomstraumer og en stresssårbarhetsmodell, kan redusere ubehag og styrke selvbilde.
Metoder som brukes innenfor kognitiv atferdsterapi kan tenkes
å ha god effekt: Å utvikle formuleringer av problemet inklusive
tidlige sårbarhetsfaktorer, kognitive reattribusjonsteknikker,
normalisering av symptomer, psykoedukasjon, og å lære
hensiktsmessige strategier for å takle følelsesmessig ubehag
(5;33). Samtidig er det viktig å gjøre en vurdering av hvilke
behandlingstiltak som er hensiktsmessige i ulike faser, gitt
pasientens tilstand og fungering. En person som er akutt
psykotisk trenger først og fremst hjelp med basale behov, som
å føle seg tryggere, få omsorg og bedre søvn. I senere faser kan
ovennevnte terapeutiske metoder være mer aktuelt.
Konklusjoner
Selv om en del studier er beheftet med metodologiske problemer,
er det grunn til å konkludere med at traumatiske hendelser
i barndommen gir økt sårbarhet for psykosesymptomer og
psykoselidelser senere i livet. Mulige forklaringer på dette
kan man finne i studier som har undersøkt de nevrobiologiske
aspektene ved stressresponser og stressregulering. Mye tyder
på at alvorlig stress tidlig i livet, som seksuelt misbruk, fysisk
mishandling og mobbing, kan påvirke den såkalte HPA-aksen
og hippocampus negativt, slik at stressregulering ikke fungerer
hensiktsmessig og personen blir mer sårbar for senere stress.
Slike negative effekter har man funnet både hos pasienter
med PTSD og pasienter med psykotiske lidelser. Dette kan
også medføre og innebære en sensitivisering av nervebaner
(mesolimbiske) der nevrotransmitteren dopamin er sentral. En
slik sensitivisering kan være med på å forklare utviklingen av
positive psykotiske symptomer, fordi overdreven og abnormal
dopaminerg aktivitet kan tenkes å lede til at sanseinntrykk og
tanker får en overdreven og abnormal betydning. Kognitive
skjemaer og attribusjonsstiler, for eksempel tendens til å tenke
negativt om seg selv og andre, og tendens til å ”hoppe til
konklusjoner” kan være medierende faktorer mellom traumer og
vrangforestillinger.
En økt bevissthet om at traumer kan øke risikoen ikke
bare for PTSD og dissosiative symptomer, men også for
psykosesymptomer og psykoselidelser, bør også tilflyte BUPfeltet og alle som er opptatt av tidlig intervensjon. Hvis vi
skal ha et mål om å oppdage unge mennesker med risiko for
psykose og forebygge psykoseutvikling, bør det også være slik
at man undersøker barn og unge som blir henvist til psykiske
helsetjenester for traumatiske erfaringer rutinemessig. I den
forbindelse kan det også være grunn til å påpeke at mobbing
(og kanskje også andre typer relasjonelle traumer) kan være
en risikofaktor på linje med seksuelt misbruk eller fysisk
mishandling.
Foto:Istocphoto.com
Referanser
(1) van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L. Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. 1996.
(2) Stein DJ, Cloitre M, Nemeroff CB, Nutt DJ, Seedat S, Shalev AY, et al. Cape Town consensus on posttraumatic stress disorder. CNS Spectr 2009 Jan;14
(1 Suppl 1):52-8.
(3) Bebbington PE, Bhugra D, Brugha T, Singleton N, Farrell M, Jenkins R,
et al. Psychosis, victimisation and childhood disadvantage: evidence from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. Br J Psychiatry 2004 Sep;185:220-6.
(4) Lysaker PH, LaRocco VA. The prevalence and correlates of
trauma-related symptoms in schizophrenia spectrum disorder. Compr
Psychiatry 2008 Jul;49(4):330-4.
(5) Klæth JR, Hagen R. Sammenhengen mellom barndomstraumer og senere utvikling av psykotiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 2009;46:1049-55.
(6) Read J, van OJ, Morrison AP, Ross CA. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):330-50.
(7) Braakman MH, Kortmann FA, van den Brink W. Validity of ‘post-traumatic stress disorder with secondary psychotic features’:a review of the evidence. Acta Psychiatr Scand 2009 Jan;119(1):15-24.
(8) Mueser KT, Goodman LB, Trumbetta SL, Rosenberg SD, Osher C, Vidaver R, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1998 Jun;66(3):493-9.
(9) van der Zwaard R, Polak MA. Pseudohallucinations: a pseudoconcept? A review of the validity of the concept, related to associate symptomatology. Compr Psychiatry 2001 Jan;42(1):42-50.
(10) Seedat S, Stein MB, Oosthuizen PP, Emsley RA, Stein DJ. Linking posttraumatic stress disorder and psychosis: a look at epidemiology, phenomenology, and treatment. J Nerv Ment Dis 2003 Oct;191(10):675-81.
(11) Goodman LA, Thompson KM, Weinfurt K, Corl S, Acker P, Mueser KT, et al.
Reliability of reports of violent victimization and posttraumatic stress disor
der among men and women with serious mental illness. J Trauma Stress 1999 Oct;12(4):587-99.
(12) Morrison AP, Frame L, Larkin W. Relationships between trauma and
psychosis: a review and integration. Br J Clin Psychol 2003 Nov;42
(Pt 4):331-53.
(13) Gracie A, Freeman D, Green S, Garety PA, Kuipers E, Hardy A, et al.
The association between traumatic experience, paranoia and hallucinations: a test of the predictions of psychological models. Acta Psychiatr Scand 2007 Oct;116(4):280-9.
(14) Shevlin M, Dorahy MJ, Adamson G. Trauma and psychosis: an analysis of
the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 2007 Jan;164(1):166-9.
(15) Morrison A, Read J, Turkington D. Trauma and psychosis: theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):327-9.
(16) Krabbendam L. Childhood psychological trauma and psychosis. Psychol Med 2008 Oct;38(10):1405-8.
(17) Shevlin M, Houston JE, Dorahy MJ, Adamson G. Cumulative traumas and
psychosis: an analysis of the national comorbidity survey and the
British Psychiatric Morbidity Survey. Schizophr Bull 2008 Jan;34(1):193-9.
(18) Barnow S, Arens EA, Sieswerda S, Dinu-Biringer R, Spitzer C, Lang S. Borderline personality disorder and psychosis: a review. Curr Psychiatry Rep 2010 Jun;12(3):186-95.
(19) Freeman D, Fowler D. Routes to psychotic symptoms: trauma, anxiety and psychosis-like experiences. Psychiatry Res 2009 Sep 30;169(2):107-12.
(20) Bechdolf A, Thompson A, Nelson B, Cotton S, Simmons MB,
Amminger GP, et al. Experience of trauma and conversion to psychosis in
an ultra-high-risk (prodromal) group. Acta Psychiatr Scand 2010 May;121(5):377-84.
(21) Morgan C, Fisher H. Environment and schizophrenia: environmental factors in schizophrenia: childhood trauma--a critical review. Schizophr Bull 2007 Jan;33(1):3-10.
(22) Bendall S, Jackson HJ, Hulbert CA, McGorry PD. Childhood trauma and psychotic disorders: a systematic, critical review of the evidence. Schizophr Bull 2008 May;34(3):568-79.
(23) Arseneault L, Cannon M, Fisher HL, Polanczyk G, Moffitt TE, Caspi A. Childhood Trauma and Children’s Emerging Psychotic Symptoms:
A Genetically Sensitive Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry
2010 Oct 15.
(24) Corcoran C, Walker E, Huot R, Mittal V, Tessner K, Kestler L, et al.
The stress cascade and schizophrenia: etiology and onset. Schizophr Bull 2003;29(4):671-92.
(25) Yehuda R, Flory JD, Pratchett LC, Buxbaum J, Ising M, Holsboer F.
Putative biological mechanisms for the association between early life
adversity and the subsequent development of PTSD. Psychopharmacology (Berl) 2010 Oct;212(3):405-17.
(26) LeDoux JE. The emotional brain: the mysterious underpinnings of emotional life. London: Weidenfeld & Nicholson; 1999.
(27) Walker E, Mittal V, Tessner K. Stress and the hypothalamic pituitary adrenal axis in the developmental course of schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol 2008;4:189-216.
(28) Myin-Germeys I, van OJ. Stress-reactivity in psychosis: evidence for an
affective pathway to psychosis. Clin Psychol Rev 2007 May;27(4):409-24.
(29) Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry 2003 Jan;160(1):13-23.
(30) Bentall RP, Corcoran R, Howard R, Blackwood N, Kinderman P. Persecutory
delusions: a review and theoretical integration. Clin Psychol Rev 2001 Nov;21(8):1143-92.
(31) Garety PA, Freeman D, Jolley S, Dunn G, Bebbington PE, Fowler DG, et al.
Reasoning, emotions, and delusional conviction in psychosis. J Abnorm Psychol 2005 Aug;114(3):373-84.
(32) Birchwood M. Pathways to emotional dysfunction in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2003 May;182:373-5.
(33) Kilcommons AM, Morrison AP. Relationships between trauma and
psychosis: an exploration of cognitive and dissociative factors. Acta
Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):351-9.
BOK: ”Schizophrenia: Cognitive Theory, Research, and Therapy.”
A.T. Beck, N.A. Rector, N. Stolar og P. Grant 2008, 418 sider. Guilford Press (www.guilford.com)
Aron Beck slutter sirkelen
Aron Beck er den kognitive terapiens far. De fleste kjenner han som
grunnleggeren av kognitive behandlingsmodeller for angst og depresjon.
Mindre kjent er det at han allerede i 1952 beskrev en vellykket individutalterapi med en schizofrenipasient med vrangforestillinger i American Journal of Psychiatry. Over et halvt århundre senere er han tilbake
i psykosefeltet ved å utgi denne boken sammen amerikanske kolleger.
Boken tar utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis og beskriver kognitiv
terapi ved schizofreni.
Av Marit Grande
Denne boken er først og fremst en oppdatert oversikt over
forskning og kunnskap om psykoselidelser (særlig schizofreni)
og hvordan man på best mulig måte kan behandle disse. Boken
begynner med å gjennomgå ulike forståelsesmodeller for
schizofreni. Etter en kritisk gjennomgang, konkluderes det
klokelig med at; Schizofreni kjennetegnes av ulike grupperinger
av symptomer.
De handler ofte om sosiale relasjoner, meningsfylte aktiviteter,
og et selvstendig liv. Dersom psykiske symptomer forhindrer
måloppnåelse,
”Schizophrenia has not revealed itself to be caused predominately by any
single physical malfunction, genetic disturbance or environmental event
[…] schizophrenia is a cluster of symptoms that may turn to be one disease
or a group of related diseases”
Det betyr at det er store individuelle forskjeller mellom
pasienter som tilfredsstiller diagnosekriteriene. I den kognitive
tilnærmingen er man derfor opptatt av at utredning og
behandling må ta utgangspunkt i den enkelte pasient, og ha
fokus på de symptomene og problemene denne pasienten har.
Kognitiv terapi faller inn under rehabiliteringsmodellen. I
denne modellen setter man langtidsmål sammen pasientene.
jobber man direkte med symptomene ved hjelp av kognitiv
terapi. En slik symptomfokusert tilnærming danner
utgangspunkt for bokens struktur.
I bokens første halvdel presenteres kognitive forståelsesmodeller
for psykosesymptomer. Forfatterne følger den tradisjonelle
inndelingen av symptomer. Hver symptomgruppe vies et eget
kapittel. Således får leseren en oppdatert og svært oversiktlig
gjennomgang av nåtidens kunnskap om positive symptomer
(vrangforestillinger, hallusinasjoner), negative symptomer
og desorganiseringssymptomer. Disse kapitlene er etter mitt
syn bokens sterkeste side da de gir en systematisk innføring i
hvordan kunnskapsutviklingen har dannet utgangspunktet for
kognitive modeller. Jeg har aldri sett dette presentert på en så
god og oversiktlig måte.
Kapittelet om kognitive modeller ved vrangforestillinger og
hallusinasjoner tar utgangspunkt i kunnskap utviklet siste
ti årene. Kjernen i de kognitive modellene er at positive
symptomer kan forstås som å representere opplevelser som er
mer vanlige enn hva de fleste trodde. Vrangforestillinger er ikke
kvalitativt forskjellig fra vanlige antagelser, men mangler den
realitetstestende funksjonen. Vrangforestillinger kan forståes
som et resultat av utvidet bruk av selektiv oppmerksomhet
og det å trekke forhastede konklusjoner. Forskning har
vist at mellom 2,5 og 4 prosent av befolkningen har hatt
hallusinasjoner. De fleste av disse har ikke en psykiatrisk
diagnose. Studier har vist at både søvn- og stimulusdeprivasjon
kan medføre hallusinasjoner hos forsøkpersoner. Det som ser ut
til å være avgjørende for å forstå hvorfor noen utvikler psykose,
er hvordan personen forstår og forholder seg til det å opplevelse
hallusinasjoner. Hvis for eksempel hallusinasjonen består av
en stemme, kan det være viktig å finne ut om stemmen har en
identitet og eventuelt hvilken og hvilken makt og kontroll den
har over personen. Hvordan personen reagerer følelsesmessig
på hallusinasjonen ser også ut til å være av betydning for om det
utvikler seg til å bli en psykose eller ikke. I følge den kognitive
modellen kan hallusinasjoner forstås som et resultatet av en
mistolkning av ens egne tanker og opplevelser.
Boken har et eget kapittel om hvordan negative symptomer kan
forståes og behandles. Forfatterne har gjennom egen forskning
utviklet ny innsikt i negative symptomer (sosial tilbaketrekning,
mangel på motivasjon) og positive, formelle tankeforstyrrelser
(tale forstyrrelse). De har funnet at dysfunksjonelle antagelser
og mål for psykososial intervensjon, spiller en betydelig rolle
i utviklingen av negative symptomer. Kjernen i den kognitive
modellen ved negative symptomer er at personer med denne
problematikken kan utvikle negative antagelser om prestasjoner,
sannsynlighet for å oppleve glede, og generelt negative
holdninger til framtiden. Deres mentale filter blir dermed rettet
mot det negative og de overser det positive. Dette er ikke så
ulikt den kognitive modellen slikt vi kjenner den ved depresjon.
Andre halvdel av boken presenterer en praktisk
behandlingsmanual for de ulike symptomgruppene. Det
begynner med et eget kapittel om utredning. Selv om forfatterne
er tydelige på at utredning er en pågående prosess gjennom
hele terapien, gjennomgår de konkrete forslag til innholdet i en
kognitiv utredning tidlig i behandlingsforløpet. Her finner vi
både kliniske intervjuer og spørreskjemaer som kan brukes til
å kartlegge og forstå pasientens symptomer. Noen av disse er
oversatt til norsk (PSYRATS, BAVQ).
En vanlig misforståelse om kognitiv terapi er at man ikke er
opptatt av den terapeutiske relasjonen. Derfor er det ekstra
gledelig at den terapeutiske relasjonen er viet et eget kapittel.
I tillegg er den terapeutiske relasjonen i fokus gjennom hele
boken. Forfatterne gir gode eksempler på hvordan man som
kliniker kan legge forholdene til rette for å etablere en god og
trygg terapeutisk relasjon.
I likhet med første halvdel av boken har også behandlingsdelen
i andre halvdel et symptomfokus. Behandlingen av de ulike
symptomene blir beskrevet i hvert sitt kapittel. Det begynner
med vrangforestillinger, så hallusinasjoner, deretter negative
symptomer og til slutt desorganiseringssymptomer. Hvert
kapittel følger samme struktur. Jeg vil også her fremheve
kapittelet som handler om behandling av negative symptomer.
Ut i fra egne erfaringer gir forfatterne konkrete råd om hvordan
man kan jobbe terapeutisk med negative symptomer. På dette
området er boken enestående i sitt slag. Jeg kjenner i alle fall
ikke til noen annen bok som behandler negative symptomer på
en så god og systematisk måte.
Forfatterne beskriver hvordan terapeuten kan engasjere
pasienten til et samarbeid som fører til mindre belastende
og mer konstruktive måter å forstå psykosen og atferden på.
Videre skriver de om at målet med psykosebehandling ikke
nødvendigvis er helbredelse. Et mål kan heller være at terapien
skal bidra til å øke innsikt i symptomer. Dette kan medføre
at pasienten gjennom dette bli mindre opptatt av dem, bedrer
mestringsfølelsen, reduserer ubehag assosiert med symptomer
og vedlikeholder fremskritt gjort i terapi. Basert på egne
kliniske erfaringer gir forfatterne forslag til hvordan symptomer
kan normaliseres og hvordan man kan redusere angst og
bekymring. Videre gir de konkrete råd til hvordan pasienten kan
sosialiseres til den kognitive modellen. Hensikten med dette
er å hjelpe pasienten til å forså at ens atferd og følelser i en
situasjon, er påvirket av tenkning og tolkninger av situasjonen.
Videre beskriver de hvordan man kan jobbe med mestring av
symptomer og modifisering av antagelser om de psykotiske
opplevelsene. Denne delen av boken er praktisk og svært
nyttig. I siste kapittel presenteres en modell som omfatter både
nevrobiologi og psykososial forståelse av schizofreni.
Hvis ikke leseren har oppfattet det ennå, er dette en bok jeg
anbefaler på det varmeste. Boken gir en svært oppdatert og
systematisk oversikt over dagens kunnskap innen psykosefeltet.
Den er et godt bidrag når det gjelder å forstå hvordan
psykoselidelser utvikles og opprettholdes. Videre er den praktisk
og konkret når det gjelder råd og forslag til hvordan klinikere
kan jobbe terapeutisk med psykoselidelser. God lesing☺
PSYKOSER I BARNE- OG UNGDOMSFELTET
Store forskjeller i behandling av
barn og voksne med psykose
I psykisk helsevern for barn har man hatt lite fokus på psykoser, og kunnskapen om temaet har vært relativt
beskjeden. Lenge har det eksisterte en ”sannhet” blant den gjengse kliniker i BUP om at psykoser og bipolare
lidelser så og si ikke forekommer i aldersgruppen under 18 år. Nå vet imidlertid fagfeltet at jo yngre pasienten er, jo
mer vil normalutviklingen bli forstyrret hvis man går med en langvarig uoppdaget psykisk lidelse. Man må se etter
tidlige tegn på psykose, og jobber med tidlig intervensjon - lengre ned i aldergruppene enn tidligere antatt. Ofte
mye lengre ned.
Av Kjersti Karlsen
TIPS- tilbudene for voksne
Ulike tilbud om tidlig intervensjon ved psykoser (TIPS) er
i dag etablert i en rekke land, deriblant Australia, Engand,
Canada, Danmark og Norge. Det som beskrives som
virksomme elementer i disse tilbudene er medikasjon, familie/
nettverksintervensjoner, individualterapi, et bredt samarbeid
på tvers av aktuelle instanser og utstrakt team- arbeide med
en behandlingsansvarlig som har en nøkkelrolle (4). TIPStilbudene var først beregnet på aldersgruppen fra 18 år, men de
senere årene har det blitt mer vanlig å gå ned i alder til 16 år.
Det eksisterer ikke tilsvarende systematiserte tilbud for ungdom
under 16 år (4).
Psykoser hos unge under 16 år
I Psykisk helsevern for barn (BUP) har man hatt lite fokus på
psykoser og kunnskapen om temaet har vært relativt beskjeden.
Inntil for 10-15 år siden eksisterte det en ”sannhet” blant den
gjengse kliniker i BUP om at psykoser og bipolare lidelser så og
si ikke forekom i aldersgruppen under 18 år. Dette til tross for
at studier indikerer at prevalensen på schizofreni er 0,5 prosent i
aldersgruppen 12-18 år (5,6). I tillegg må en inkludere bipolare
lidelser, som hos de yngste ledsages av psykose i inntil 60
prosent av tilfellene, og andre psykoser (7).
Tallene over er noe usikre. Skulle de være riktige, tilsier det
at en klinikk med 10.000 ungdommer i sitt opptaksområde til
enhver tid bør ha 50 pasienter med en schizofrenispekterlidelse.
Vi er i dag langt unna tidlig oppdagelse av disse (4). Mange
av dem er muligens ikke hjelpsøkere grunnet de subjektive,
internaliserende symptomene man ofte finner i et tidlig
psykoseforløp. Det er også slik at det tidlige tilstandsbildet ved
psykoser ofte er forbundet med stor grad av komorbiditet, og
ofte med mer udifferensierte symptomer enn ved debut hos
voksne. Diagnostisering kan derfor være en større utfordring.
Likevel er det grunn til å tro at vi i BUP i dag ikke er flinke nok
til å fange opp disse tilstandsbildene.
Svake tilbud til de yngste med alvorlig psykisk lidelse
Leavey og medarbeidere har gjort en stor undersøkelse
med gjennomgang av 287 artikler som omhandler unge
under 16 år med alvorlig psykisk lidelse (4). De avdekket
svakheter og mangler i tilbudet for denne gruppen. Tilbudene
er fragmenterte, og tilsvarende tilbud som TIPS- tiltak for de
over 16 år eksisterer ikke for denne aldersgruppen, til tross for
mange pasienter med alvorlige symptomer. Der det foreligger
forskning er resultatene fra denne i liten grad implementert
i klinikk, og det er et stort gap mellom kunnskap og praksis
på alle nivå av helsesystemet. En stor andel av pasienter i
BUP som har debutert med en psykose forblir uoppdaget eller
udiagnostisert fram til de kommer over i psykisk helsevern for
voksne (9). Liten oppmerksomhet rundt psykoser hos de yngste
og manglende forskning på feltet har ført til at kompetansen
på psykoselidelser blant behandlere i BUP er begrenset. Det er
manglende organisatoriske prosedyrer, og utbredt vegring for å
sette alvorlige diagnoser på de unge (4,8).
Barnepasienten og voksenpasienten
En oppfølgingsstudie fra Sverige har fulgt en gruppe med 1400
pasienter i BUP over i voksen alder med en gjennomsnittlig
oppfølgingstid på 16 år. 4,4 prosent av disse pasientene hadde
en psykosediagnose ved oppfølging. En tredjedel av dem var
diagnostisert i BUP, 24 prosent hadde en uoppdaget psykose
innen de kom over i VOP, og 42 prosent av dem debuterte etter
overgang til VOP. Den siste gruppen hadde hatt uspesifikke
symptomer som emosjonelle vansker, atferdsvansker og
relasjonelle vansker mens de var i BUP (9).
At voksne pasienter som får en schizofreniform lidelse har
hatt vansker som barn er dokumentert gjennom flere studier
(10, 11,12). I et longitudinelt kohortstudie fra New Zealand
ble gruppen fulgt opp ved 11, 13, 15, 18, 21 og 26 års alder
(10). Det ble gjennomført diagnostiske intervjuer ved alle disse
tidspunktene. Blant dem som kvalifiserte for en schizofreniform
lidelse ved 26 år, hadde 88,9 prosent hatt en diagnostiserbar
lidelse som 18 åringer, mens tallet var 52,8 prosent ved
15 år. De vanligste diagnosene for gruppen var angst,
atferdsforstyrrelser, depresjon og ADHD. Disse symptomene er
uspesifikke og kan være forløpere for mange andre lidelser, men
det som er interessant å merke seg er at de fleste av pasientene
har hatt vansker fra tidlig av. Og det er forsket relativt lite på
Foto:Istocphoto.com
differensieringen og detaljene til disse foreløperne. Ytterligere
forskning på de unge vil gi nyttig tilleggsinformasjon for bedre
å kunne forstå og differensiere schizofrenispekterlidelser. Det
vil også gi oss hjelp til tidligere oppdagelse, behandling og
forebygging.
dimensjoner og funksjon heller enn diagnoser (13). Man
har også en lang tradisjon på innhenting av anamnestisk
informasjon og komparentopplysninger. Som oftest er man også
flere behandlere inne i en sak, og ikke minst jobber man med
familien og nettverket til pasienten.
Kunnskap fra psykisk helsevern for voksne
Vi har i dag mye kunnskap om psykoser og schizofreni, og
det meste av denne kunnskapen springer ut fra forskning på
voksenpopulasjonen. Samlet sette er det langt over hundre
tusen publikasjoner innen psykosefeltet, der det i all hovedsak
fokuseres på alderen 16 år og oppover. Studier de senere årene
har generert mye kunnskap om tidlige tegn på psykose og
hva som er god behandling. Mye av denne kunnskapen kan
overføres direkte til yngre aldersgrupper, men det er behov for
flere kontrollerte studier på de yngste. Dette for å kunne utvikle
spesifikke tilbud for gruppen både i forhold til utvikling og alder
(4). I psykisk helsevern for voksne er psykose og schizofreni en
vanlig problematikk, og de fleste behandlere kan en god del om
både utredning og behandling av psykoser. I tillegg er mange av
psykosepasientene i klinikken inkludert i et forskningsprosjekt,
noe som bidrar til mer kontakt mellom forskning og klinikk.
Det er en etablert tradisjon med diagnosesetting og mer vanlig
å benytte standardiserte utredningsinstrumenter. De senere
årene er det etablert en rekke TIPS- team også her i Norge.
Psykosepasienter i BUP ville profittert på at den samme
kompetansen var tilstede i BUP- systemet.
”Målet er å fange opp alle
psykoser så tidlig som mulig.
Tiden bør derfor være moden for å
utjevne de kunstige aldersgrensene
som har preget psykosefeltet til nå,
og forholde seg til disse lidelsene i
et livsløpsperspektiv”
Styrker i psykisk helsevern for barn
Blant klinikere i psykisk helsevern for barn og ungdom er det
sparsomt med kunnskap om psykoseproblematikk grunnet
manglende fokus på temaet. Det bør likevel nevnes at BUP har
mange styrker som med fordel kan overføres til voksenfeltet.
I BUP jobber man ofte ut fra en utviklingspsykopatologisk/
utviklingskontekstualistisk modell, med fokus på multiaksialitet,
I tillegg har forskningen på barn og ungdom bidratt
med viktig kunnskap inn i psykosefeltet, blant annet
fra en del longitudinelle studier og studier av barn med
utviklingsforstyrrelser. Det kan nevnes studier som
dokumenterer kontinuitet i psykiske lidelser fra barn til voksen
(9, 10,11,12), tvillingstudier som har generert viktig kunnskap
til arv- og miljødebatten, dokumentasjon av nevrologiens
betydning ved autismespekterlidelser og schizofreni, studier
som har bidratt til kunnskap om beskyttelsesfaktorer og
risikofaktorer, dokumentasjon av familiens betydning , og
en rekke studier som dokumenterer at schizofreni kan
forklares som en utviklingsforstyrrelse (13). Mye kunnskap
om komorbiditet ved psykiske lidelser, og mye av den viten vi
har i dag om prodromaltilstander og gråsonetilstander mellom
schizofreni og bipolaritet, er et resultat av studier utført på barneog ungdomspopulasjonen (14,15).
Oppdage psykoser så tidlig som mulig
I dag har vi god dokumentasjon på at de alvorlige psykiske
lidelsene som blant annet schizofreni og affektive lidelser ofte
begynner i barndommen. Noen ganger er det klare symptomer,
andre ganger med mer diffuse symptomer. Diagnosesettingen
skjer som regel først i tidlig voksen alder. Likevel er det slik at
det er innen voksenfeltet vi finner hovedvekten av kompetanse
og forskning. Et tettere samarbeid mellom BUP og VOP vil
kunne bidra til en forbedring av det kliniske tilbudet til begge
grupper. En integrering av forskningen fra de to feltene vil
kunne bidra til hypotesegenerering som forhåpentligvis vil føre
kunnskapen i feltet videre. Et tettere samarbeid og utvikling av
tiltak nedover i aldersgruppene vil være viktig hvis vi skal nå
dit vi ønsker med tidlig intervensjonsprosjektene våre. Målet er
å fange opp alle psykoser så tidlig som mulig. Tiden bør derfor
være moden for å utjevne de kunstige aldersgrensene som har
preget psykosefeltet til nå, og forholde seg til disse lidelsene i et
livsløpsperspektiv.
Fokus på bredere samarbeid
Ett skritt i riktig retning kan være å få til et bredere samarbeid
på tvers av barneog voksenfeltet. Ved TIPS Sør-Øst tar vi
denne problematikken på alvor. Kompetansesenteret er i ferd
med å utarbeide samarbeidsmodeller hvor klinikere fra BUP og
VOP møtes på samme arena for å drøfte både kasus og andre
faglige problemstillinger fra nyere forskningslitteratur. På denne
måten håper vi å bidra til at de respektive feltene kan dra nytte
av hverandres kunnskap og styrker til beste for brukerne med
psykoseproblematikk.
Referanser
1. Craig TK., Garety P, Power P. et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: Randomised controlled trial of the effectiveness of specialized care for early psychosis. BMJ 2004 329: 1067
2. Singh SP. REAPPRAISAL. Early Intervention In Psychosis. The British Journal of Psychiatry 2010; 196: 343-345
3. Friis S. Early specialized treatment for first-episode psychosis: Does it make a difference? BJP 2010;196.339-340
4. Leavey JE, Flexhaug M, Ehmann T. Review of the literature regarding early intervention for children and adolescents aged 0-15 experiencing a first-episode psychiatric disturbance. Early Intervention in psychiatry 2008;2: 212-224
5. Moran M. When Schizophrenia Develops Early, Impairment Often More Severe. APA Psychiatric News 2007; 42: 17
6. Gillberg C. Epidemiology of early onset schizophrenia. I Remschmidt (ed.) Schizophrenia in children and adolescents. 2001 Cambridge University Press
7. Pavuluri MN, Naylor MW, Janicak PG. Recognition and Treatment of Pediatric Bipolar Disorder. Contemporary Psychiatry 2002.1, 1
8. Fyhn O, Hartvigsen A, Skarbøl T, Holte A. Prevalens, diagnostisering og behandling av psykoser blant barn og ungdom i Nordland. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 1996; 33:206-217
9. Engqvist U, Rydelius PA. The occurence and nature of early signs of
schizophrenia and psychotic mood disorders among former child and
adolescents psychiatric patients followed into adulthood. Child Adolesc Psychaitry Ment Helath. 2008; 2: 30
10.Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE et al. Prior Juvenile Diagnosis in Adults With Mental Disorder. Developmental Follow-Back of a Prospective-
Longitudinal Cohort. Arch gen Psychiatry 2003; 60: 709-717
11.Reef. J, Diamantopoulo S, van Meuts I et al.. Child to adult continuities of psychopathology: a 24-year follow-up. Acta Psychiatr Scandinavia 2009; 120: 230-238
12.Welham J, Isohanni M, Jones P, McGrath J. The Antecedents of Schizophrenia: A Review of Birth Cohort Studies. Schizophrenia Bulletin 2009; 35: 603-23
13.Rutter M. Child and adolescent psychiatry: Past scientific achievements and challenges for the future. Eur Child Adolesc Psychiatry . Published online may 2010 DOI 10.1007/s00787-010-0111-y
14.Correll CU, Penzer JB Frederickson AM et al.. Differentiation in the Preonset Phases of Schizophrenia and Mood Disorders: Evidence in Support of a Bipolar Mania Prodrome. Schizophrenia Bulletin 2007; 33: 3: 703-714
15.Frazier JA, Mc Clelland J, Findling,RL et al. Treatment of Early-Onset
Schizophrenia Spectrum Disorders(TEOSS): Demographic and Clinical
Characteristics. J.am acad.child.adolesc. psychiatry 2007; 46:8:
979-988. KOGNITIV TERAPI
En inspirator i psykosefeltet!
Intervju med professor Douglas Turkington
I fjor høst holdt professor Douglas Turkington foredrag og arbeidsseminar på
”Inspirasjonskonferansen” som ble arrangert av Norsk Forening for Kognitiv
terapi. Tema var kognitiv terapi ved psykose. I likhet med andre tilhørere, ble
jeg mektig imponert og ble svært inspirert. Kort sagt formidlet Turkington
respekt for pasientene, optimisme og tro på at terapi virker. Dette er godt
dokumentert gjennom hans forskning. Min umiddelbare reaksjon var at dette
budskapet må flere få mulighet til å høre!
Av Marit Grande
TIPS Sør-Øst inviterte derfor professor Turkington til å holde
et arbeidsseminar 21. og 22. oktober 2010. Invitasjonen gikk
til regionens fagfolk som har gjennomført TIPS Sør-Øst sitt
kurs i ”Kognitiv terapi ved psykose” som går over seks dager.
Et hovedinntrykk fra arbeidsseminaret, er at det var svært
inspirerende å oppleve en av verdens fremste psykoseterapeuter
undervise om psykoseterapi. En av deltagerne sa det så enkelt:
”Dette er det beste og mest lærerrike arbeidsseminaret jeg har
vært på!”
Jeg fikk mulighet til å intervjue Douglas Turkington i en
pause under arbeidsseminaret med spørsmål forberedt av
mine kolleger. Vi ønsket å gå ett skritt tilbake for å få den
grunnleggende kunnskapen på plass, og åpnet derfor med
spørsmålet om hva kognitive terapi er (eng. CBT):
-Hva er CBT?
- CBT er en forkortelse for Cognitve Behavioral Therapy. Målet
med kognitiv atferdsterapi er å hjelpe pasienten til bedre å
mestre emosjonelle eller atferdsmessige problemer som angst,
sinne eller stress, og slik få en bedre livskvalitet.
Foto:Privat
Professor Douglas Turkington er kognitiv terapeut, psykiater
og professor i psykososial psykiatri ved universitetet i
Newcastle. Han har vært en sentral bidragsyter til utviklingen
av den kognitive modellen ved psykosebehandling. Han
har skrevet flere artikler og vært medforfatter i flere bøker,
Kingdon & Turkongton (2007) Kognitiv terapi ved schizofreni
(2007) og Turkongton et. al (2009) Back to life, back to
Normality og Wright, Turkington, Kingdon & Basco (2009)
Cognitive-Behavior Therapy for Severe Mental Illeness.
- Forskning har vist at kognitiv terapi kan være nyttig for
pasienter med psykoselidelser. Hva tror du er årsaken til det?
- Den mest nærliggende forklaringen er at mennesker med
psykose ofte føler seg ensomme og veldig alene med sine
skremmende opplevelser. En person med psykose føler seg
skamfull over symptomene sine og tror at det er lite håp om
bedring. Psykose er ikke den sykdommen man forteller andre
at man har. I vårt samfunn er psykose, og særlig schizofreni,
forbundet med negativt stigma. I samfunn med mindre stigma
er det faktisk flere som blir friske av psykosen. Kognitiv
atferdsterapi normaliserer opplevelser og gir håp.
- På hvilken måte?
- Stigma kan være et like stort problem som selve symptomene.
Ensomhet og stigma handler ofte om det samme. En person
med psykose tenker at siden ingen andre opplever det samme
som meg, så kan heller ingen andre forstå opplevelsene. Av den
grunn er det best å ikke fortelle andre om det de opplever. Her
er det viktig at terapeuten bryter gjennom dette med stigma.
Det kan gjøres ved å fortelle pasienter at stemmehøring og
hallusinasjoner er mer vanlig enn man tror, og at dette ofte
oppstår i sammenheng med sorg, traume og søvnmangel. På
denne måten blir pasientene forklart at opplevelsene ikke
nødvendigvis er patologiske og man trenger ikke bli fastlåst
i dem, selv om det oppleves svært skremmende. De fleste
pasienter blir lettet når de får høre dette, og det vil bidra til at
de føler seg mindre ensomme og får mer håp. Pasienter med
psykose mangler ofte håp.
- Er det andre ting du vil trekke fram ved CBT som terapiform
for psykosepasienter?
- Ja, en annen årsak til at kognitiv terapi er nyttig er at man er
opptatt av å motivere pasienten til å dele sine opplevelser for å
kunne mestre symptomene bedre. For mange pasienter medfører
det å snakke med en kognitiv terapeut at de for første gang
møter et menneske som er interessert i å jobbe med de samme
problemene som de selv ønsker. De kan få hjelp til å formulere
egne mål om hvilket liv de ønsker å leve, og jobbe i sitt eget
tempo. Videre er man i kognitiv atferdsterapi opptatt av å hjelpe
pasienten til å få bedre innsikt og forståelse for sine symptomer,
noe som selvsagt også vil gi god nytteeffekt.
- Det jeg lurer på videre er hvordan du ser på den kognitive
atferdsterapiens plass i tidlig intervensjonsfeltet?
- Denne terapiformen er et sentralt virkemiddel i tidlig
intervensjon. Kognitiv atferdsterapi kan kombineres med andre
tilnærminger som psykoedukasjon, familieterapi, støtteterapi
og medikamentell behandling. Men i hjertet av tidlige
intervensjoner står pasienten som individ med sine unike
psykotiske opplevelser, og jeg tror en kognitiv terapeut er best
egnet til å imøtekomme pasienten. Min personlige mening er at
alle pasienter med tidlig psykose bør få tilbud om individuell,
kognitiv terapi. Dette danner grunnlaget i behandlingstilbudet
nettopp fordi den tar utgangpunkt i pasientens unike situasjon.
Terapien er særlig egnet for unge mennesker fordi fokus er
spesielt rettet mot å hjelpe på de unges premisser, og mot å
engasjere og motivere til behandling.
- Hvordan er situasjonen i England nå i forhold til hva som
vektlegges i tidlig intervensjonsarbeidet?
- Det er særlig tre miljøer som har påvirket tidlig
intervensjonsarbeidet i England. Basert på erfaringer fra
det norske TIPS-prosjektet, er man opptatt av å komme
til tidlig med behandling, blant annet ved hjelp av
informasjonskampanjer for å redusere stigma knyttet til
psykiske lidelser, og det å motivere personer til å oppsøke
hjelp tidlig. Videre har man ved hjelp av forskning fra EPPICklinikken i Melbourne, vært opptatt av å fokusere på tidlige tegn
på mulig psykoseutvikling. Når det gjelder behandlingstilbudet,
er det svært preget av engelsk forskning med Max Birtchwood
i spissen, som har vist viktigheten av å normalisere symptomer.
Han har også inspirert til bruk av ABC-modellen for å hjelpe
pasienten til å forstå at hvordan man føler seg i en situasjon, er
påvirket av hvordan man tolker situasjonen.
- Ser du for deg kognitiv terapi som en sentral terapiform videre
innen psykosefeltet, og i så fall på hvilken måte?
- Jeg er helt sikker på at terapiformen vil overleve fordi
den bygger på evidensbaserte modeller og derfor er under
kontinuering utvikling. Min spådom er at om ti år vil terapien
være noe annerledes enn i dag, og sannsynligvis enda mer
effektiv. Dette fordi forskningen bringer oss videre til å utvikle
enda mer hensiktmessige modeller for terapi. Nasjonale
retningslinjer i flere land sier at behandlingstilbudet for
psykosepasienter skal omfatte kognitiv terapi. Dette gjør at
flere nasjoner jobber med å implementerer metoden i klinisk
praksis. Dette er nok en stor utfordring for framtiden, og det
bør også her forskes på gode modeller for implementering av
forskningsbasert kunnskap. Dette arbeidet er selvsagt også
viktig for at kognitiv terapi fortsatt skal være et tilbud til
psykosepasienter i framtiden.
Regionalt kompetansesenter for
tidlig intervensjon ved psykose
Visjon: Optimal behandling tidligst mulig
Tverrfaglig utdanning i kognitiv terapi ved psykoser
Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, TIPS Sør-Øst, starter 2 årig
utdanning i kognitiv terapi ved psykose våren 2011. Utdanningen er et samarbeid med Norsk
Forening for Kognitiv Terapi (NFKT).
Målgruppe
Utdanningen er tverrfaglig og retter seg mot klinikere som arbeider med unge voksne med
psykoselidelser. Utdanningen har plass til 40 personer.
Kostnader totalt for utdanningen
Utdanningen (veiledning inkludert) er beregnet å koste kr. 10 000 per deltager per år.
Undervisningssted
TIPS Sør-Øst; Fridtjof Nansens vei 12A, 0365 Oslo.
Kursansvarlig
Psykologspesialist Marit Grande, TIPS Sør-Øst.
E-post: marit.grande@oslo-universitetssykehus.no.
Tlf: 905 87 569.
Pensum
Det vil være er et pensum som er obligatorisk for alle som deltar i utdanningen.
I tillegg vil det være et selvvalgt pensum for de som ønsker å ta eksamen ved
Høyskolen i Sogn- og Fjordane.
Eksamen
Etter avsluttet undervisning vil det være en skriftlig eksamen. Den følger kravene
fra den europeiske foreningen for kognitiv terapi, EABCT. Kandidater som ønsker
studiepoeng tar dessuten egen eksamen på høyskolen i Sogn- og Fjordane
Søknadsfrist: 4. januar 2011. Send kort søknad med navn, tittel, arbeidssted og kort
dokumentasjon på opptakskrav/ bekreftelse fra leder til : tipsso@uus.no
Oppstart: 15. februar 2011
IEPA KONFERANSE: AMSTERDAM
”Tidlig intervensjon er den beste investering i
reformeringen av psykisk helsevern”
(Professor Patric McGorrry, på IEPA 2010)
”Nå vet vi i grunnen nok - nå gjenstår det å omsette kunnskapen til handling!” Slik lød ”tidlig
intervensjonens gudfar”, Patric McGorry, sine ord på den nylig avholdte IEPA konferansen i Amsterdam.
Han refererte her til det kjente og kunnskapsbaserte faktum at tidlig intervensjon er effektivt både på
behandlingssiden og kostnadssiden. Nå må vi bare bruke denne kunnskapen riktig.
Det er noe med Pat McGorry fra Australia: Gang etter gang
evner denne mannen med sin klare tale, sitt tydelige budskap
og sine innbydende, visuelle presentasjoner å inspirere
og vekke oss tilhørere. McGorry kaller tidlig intervensjon
innen psykisk helsevern for et paradigmeskifte; kunnskapen
psykoseforskningen har bidratt til, vil kunne få stor betydning
for psykisk helsevern generelt. Vi må være klar over at
unge mennesker trenger en annen servicekultur for å kunne
nyttiggjøre seg intervensjoner. Behovet for en strukturreform
innen psykisk helsevern, og en ny forskningsagenda er nå
tydelig, sa McGorry.
TIPS og TOP
TIPS prosjektet og TOP prosjektet fra Norge har bidratt i
betydelig grad til den kunnskapen psykosefeltet nå sitter med.
Begge prosjektene var tungt representert ved konferansen
med hvert sitt symposium, og begge ble - godt besøkt. Solid
forskning og helhetlige presentasjoner karakteriserte de to
symposiene ledet av henholdsvis Svein Friis fra TIPS prosjektet
og Ingrid Melle fra TOP prosjektet. Det er verdt å merke seg at
flere av de kjente, internasjonale forskerne gjentagende refererer
til de norske bidragene. Norge har helt klart en solid plass på
den internasjonale arenaen innen psykoseforskningen.
IEPA: International Early Psychosis Assosiation
Konferansen holdes annethvert år og er på mange måter den viktigste konferansen
innen psykosefeltet der brobygging mellom forskning og praksis er sentral.
Den 7. konferansen ble avviklet i Amsterdam i november i år, med over 1200
deltakere fra hele verden.
Foto: Marit Grande
Hva nå?
Hovedinntrykket vi sitter igjen med etter endt konferanse er
at tidlig intervensjons- og psykosefeltet er i stadig bevegelse.
Særlig er det tydelig at man i større grad har blitt opptatt av de
yngre aldersgruppene og det er en klar dreining mot flere bidrag
innen den kvalitative forskningen. Bidrag fra andre fagområder
og disses betydning blir også tydelig når konferansen vier plass
til for eksempel professor i antropologi, Sue Estroff, med sitt
perspektiv på schizofreni og sykdomsidentitet. Hun var tredje
plenumstaler på konferansens første dag. Det er åpenbart at
man har mye å vinne på å trekke inn kompetanse fra andre
fagfelt som kan se på og analysere hva klinikere gjør i møte
med pasienter, og hvordan pasientene forstår seg selv. Estroff
stilte blant annet det relevante og interessante spørsmålet:
”Hvem er det som mangler innsikt og fornekter? Pasienten eller
behandleren?” Hun pekte også på en ny generasjon pasienter
som vi står overfor, og som vil stille større krav til behandlingen.
Derfor blir det, i følge Estroff, avgjørende å kunne møte
pasientene med en multidisiplinær tilnærming.
Skulle man ha noen innvendinger mot konferansen i år, så
noterte vi oss at det var et begrenset fokus på behandling.
Klinikerne savnet nok dette. La oss håpe at neste IEPA
konferanse som holdes i San Francisco 2012 vil ha et bredere
fokus også på behandlingstematikken.
IEPA KONFERANSE: AMSTERDAM
Tidlig intervensjon:
Fra oppdagelse og behandling av første episode psykose til
fokus på yngre aldersgrupper og forebygging
Årets IEPA-konferanse som hadde undertittelen ”Livsløpsperspektiv” vekket forventninger om
at denne gangen vil barn og unge settes på agendaen i større grad enn ved tidligere konferanser.
Disse forventningene ble i stor grad innfridd.
Av Kjersti Karlsen
Siden IEPA hadde sin første konferanse på 2. halvdel av
90-tallet, har hovedtemaene for konferansene gravis dreid
fra Første Episode Psykoser (FEP) til et mer forebyggende
perspektiv og fokus på de som er i høy risiko for å utvikle
psykoser (UHR) Årets konferanse bar preg av dette, og en stor
andel av både plenumsforelensingene, symposiene og skriftlige
postere hadde UHR som hovedtema. Mange av studiene som
ble referert hadde personer med gjennomsnittsalder på ca
18 år eller yngre. Studiene som ble presentert inneholdt en
spennvidde av temaer fra nevrobiologi og nevrokognisjon til
selv-opplevelse, sosial rolle og funksjon, barndomstraumer,
negative symptomer, samtidig psykopatologi (komorbiditet) og
organisering av tjenestetilbudene.
Med utgangspunkt i dagens kunnskap er det stor enighet
om at mange av ungdommene som befinner seg i UHRgruppen har relativt udifferensierte symptomer. Foreløpig
har vi ikke tilstrekkelig viten til å predikere hvem som vil
konvertere til psykose. Mye tyder på at mange av dem som
ikke konverterer, likevel vil ha dårlig funksjon og ha behov for
spesialisthelsetjenester. Et av de etiske spørsmål som ble luftet
flere ganger under konferansen var om vi skal forstette å lete
med lykte og lupe etter dem som vil komme til å konvertere
til psykose? Eller skal man heller fokusere på funksjon og
intervenere bredt, slik at de som ser ut til å utvikle andre lidelser
også får et godt tjenestetilbud?
Mengden studier som gjøres på feltet er imponerende, og det
tilføres stadig ny kunnskap. Med tanke på at store deler av
psykoseforskningen har dreid fra å studere voksne pasienter til
å studere ungdom med psykose eller risiko for psykoseutvikling,
er det grunn til å tro at vi har mye å hente på fortsatt fokus her.
Forskere som tradisjonelt sett har tilhørt enten voksenfeltet eller
barnefeltet er nå på samme arena på en annen måte enn tidligere.
Ved å sammenfatte det disse feltene har utviklet av kunnskap,
er det håp om at det genereres nye hypoteser som vil kunne
medføre supplerende viten til dagens psykoseforståelse.
HVA SKJER?
KURS OG SEMINARER
Psykoedukativt familiesamarbeid :
Den psykoedukative metoden for familiearbeid ved
psykoser kan vise til betydelige positive resultater i
forhold til å forebygge risiko for psykotiske tilbakefall
gjennom et systematisk og vedvarende gruppetilbud til
pasienter og deres familiemedlemmer. Metoden gir hjelp
til pasienter og deres familiemedlemmer til bedret mestring av dagligdagse problemer som oppstår i kjølvannet
av et psykotisk gjennombrudd.
Kursdager:
Uke 7: 16. 17. og 18. februar
Uke10: 9. 10. og 11. mars
Uke 11: 16. 17. og 18. mars
Kurs sted: Sykehuset Innlandet, DPS Lillehammer
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 1. februar
Informasjon og søknadsskjema finnes på vår hjemmeside
Søknad sendes på e-post til tipsso@uus.no
2 årig utdanning i kognitiv terapi ved psykoser
TIPS Sør-Øst satser på kompetanseheving innen kognitiv
terapi ved psykoser. I samarbeid med Norsk forening for
Kognitiv terapi har det blitt utviklet et toårig utdanningsprogram. Detaljer rundt denne utdanningen kan du se i
annonse dette nummeret på side:
Se ellers www.ulleval.no/tips for ytterligere informasjon,
eller ta kontakt med oss.
40 timers kurs i kognitiv terapi ved psykoser
Målet med utdanningen er å utvikle behandleres kompetanse i terapeutisk arbeid med pasienter med psykose
eller som har en høy risiko for å utvikle en psykose. Det
gis en teoretisk og praktisk innføring i grunnleggende
prinsipper ved kognitiv terapi.
TIPS Sør-Øst ønsker å videreføre og utvikle dette kurset
i samarbeid med våre regioner. Det vil si at vi ønsker å
trekke inn lokale krefter og ressurspersoner/miljøer for å
holde kurset lokalt. Dette for å forankre kompetansebyggingen ytterligere i både ledelse og helseforetak. Dersom
det er ønskelig å satse på kognitiv terapi ved psykoser
i ditt helseforetak, ta kontakt med oss eller lokal TIPS
konsulent der det finnes:
Ansvarlig ved TIPS Sør-Øst
Marit.grande@oslo-universitetssykehus.no
Sykehuset Østfold
Inger.Stolan.hymer@so-hf.no
Vestre Viken; Sykehuset Asker og Bærum
LeneHunnicke.Jensen@vestreviken.no
Sykehuset Innlandet
Hilde.Kristin.Aam@sykehuset-innlandet.no
Sørlandet Sykehus
Torunn.Momrak@sshf.no
Akershus Universitetssykehus (fra januar 2011)
Edyta.Rhodes@ahus.no
KURS OG SEMINARER
PANSS
Kursdag: Tid: Kurs sted: Kursavgift: 23. mars
1000-1530
TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua, Fridtjof Nansens vei 12
Gratis
Søknadsfrist: 15. mars
Send påmelding til tipsso@uus.no
eller ta kontakt med oss.
PANSS kurs i helseregionen
TIPS Sør-Øst kan også tilby kurs i PANSS i helseregionen
der vi kan komme ut til helseforetakene. Det er da
ønskelig med en deltakergruppe på rundt 20-30 personer.
Helseforetaket organiserer kurset lokalt og vi tar ikke
betalt for kurset.
Interesserte kan ta kontakt for mer informasjon.
Send gjerne e-post til: tipsso@uus.no
eller til TorGunnar.
Vaernes@uus.no
SEPREP ung
Tverrfaglig utdanningsprogram lagt opp som
videreutdanning over to år, deltid:
Forebygging og tidlig oppdagelse, behandling og
oppfølging av alvorlige psykiske lidelser hos ungdom
Utdanninger er et tilbud til ansatte som arbeider med
utsatt ungdom i skole, bydel og psykisk helsevern i
opptaksområdet til BUP Vest
Utdanningen er et samarbeid mellom Diakonhjemmets
Sykehus, Oslo kommune, TIPS Sør-Øst og Rbup. For mer
informasjon om utdanningen, se www.seprep.no
SIPS
Kursdager: Kurs sted: Kursavgift:
12. april og 24.mai Tid: 0900 - 1500
TIPS Sør-øst sine lokaler, Fridtjof Nansens vei 12, Majorstua
Gratis
Søknadsfrist: 5. april
Send påmelding til:tipsso@uus.no
SIPS er et Strukturert Intervju for Psykose-risiko
Syndromer. Det kan brukes til å kartlegge og vurdere
symptomer på mulig psykoseutvikling. Kurset strekker
seg over to dager med noen ukers mellomrom.
Hovedfokus den første dagen er teoretisk og praktisk
innføring i intervjuet. Det bereder grunnen slik at
deltagerne kan gjennomføre et SIPS-intervju mellom de
to kursdagene. Dag to bærer preg av et veiledningsfokus
der vi gjennomgår deltagernes erfaring med SIPSintervjuet og felles skåring av intervju. Dagen avsluttes
med en gjennomgang av hva som foreligger av anbefalt
behandling for pasienter som har symptomer på mulig
psykoserisiko.
HVA SKJER?
KURS OG SEMINARER
FagTIPS
FagTIPS er nå en godt etablert arena for det faglige
psykosenettverket i Helse Sør-Øst. Vi opplever at
fagfolk setter pris på både det faglige innholdet og det å
treffe kollegaer, snakke sammen og utveksle erfaringer.
FagTIPS fungerer slik etter vår intensjon.
Våren 2011 kan vi by på følgende:
Vi serverer kaffe og noe å bite i, og ønsker påmelding fra
de som ønsker å delta: sendes innen oppgitte frister til:
tipsso@uus.no
Seminaret er gratis
Dersom ikke annet er oppgitt holdes alle FagTIPS i TIPS
Sør-Østs lokaler i Fridtjof Nansens vei 12 A på Majorstua.
Fredag 11. februar 1200 – 1500
“TIPS Ung Oslo Syd; utredning og behandling av
ungdom med psykoserisiko eller førstegangspsykose”
Psykologspesialist / enhetsleder Lene Holum, TIPS Ung
Oslo Syd, Enhet Søndre Nordstrand
Senter for Barn og Unges Psykiske Helse, Oslo
Universitetssykehus
Påmeldingsfrist: 9 februar
Fredag 4. mars 1200 - 1500
“Aktivitetsgrupper ved psykoselidelser”
Psykolog Edyta Rohdes og psykolog Kristin Yrvin
fra Akershus universitetssykehus, Psykoseteamet ved
Jessheim DPS
Påmeldingsfrist: 2. mars
Onsdag 6. april 0900 - 1500
Arbeidsseminar med Anthony Morrison
Anthony Morrison er en internasjonalt anerkjent kliniker
og forsker. Han er professor i klinisk psykologi ved
Universitet Manchester og har i flere år jobbet klinisk med
unge mennesker som er i høy risiko for å utvikle psykose.
På seminaret vil han presentere ferske resultater fra et
forskningsprosjekt som har undersøkt om det er mulig
å forhindre eller utsette psykose ved hjelp av kognitiv
terapi (EDDIE 2). Han vil også fokusere på hvordan man
kan jobbe klinisk med hjelpsøkende ungdom som har
symptomer på mulig psykoserisiko.
Påmeldingsfrist: 1. april
Mandag 2. mai 1000 - 1500
Dr. Mary O’Brien fra University og California Los
Angeles kommer for å holde seminaret:
”Family Focused Treatment in Youth at Risk for
Psychosis”
Hun vil gi en oversikt over forskningsresultater og
empirisk støtte, samt en manual for en psykoedukativ
basert familieintervensjon til personer med mulig
psykoserisiko.
Påmelingsfrist: 26. april
Fredag 20. mai 1200 - 1400
“Apati og redusert motivasjon: et viktig fokus hos alle
pasienter med en psykoselidelse”
Psykiater, overlege, Phd Ann Færden, ved Rehab 1,
Avdeling for psykosebehandling, Oslo universitetssykehus
Påmeldingsfrist: 18. mai
HVA SKJER?
AKTUELLE KONFERANSER
Tirsdag 11. januar 1000 – 1600
TIPS Sør-Øst Nettverkskonferanse og 5 års jubileum på
Litteraturhuset, Oslo
www.ulleval.no/tips
17. – 19. januar
Psykisk helse 2011, Trondheim
www.ffhs.no
3. og 4. februar
ISPS Norge, Hamar
www.tips-info.com
17. og 18. februar
10. konferanse i akuttpsykiatri, Oslo
www.legeforeningen.no/akuttpsykiatri
12. til 15. mars
EPA, Wien, Østerrike
www.epa-congress.org
5. og 6. mai
Landskonferanse for familiearbeid, Stavanger
www.psykopp.no
31. mai til 4. juni
ISPS’ 17. internasjonale kongress, Dubrovnik, Kroatia
www.isps2011.org
8. og 9. september
TIPS Arbeidskonferanse, Sykehuset Østfold, Quality
Hotel Fredrikstad
www.ulleval.no/tips
29. september til 1. oktober
3rd European Conference on Schizophrenia Research.
Berlin
www.schizophrenia.net
NOTATER
NOTATER
NOTATER
NOTATER
TIPS Sør-Øst
Fridtjof Nansens vei 12, inng A
0369 Oslo
ISSN: 1891-3210

NyhetsTIPS - TIPS Sør-Øst

Transcription

Similar documents

Helse Bergen - Regjeringen.no

Hvite Ørn - Regjeringen.no

Last ned - TIPS Sør-Øst

Psykoseforståelse

Amfetamin og psykose - TIPS Sør-Øst

Last ned - TIPS Sør-Øst

Velkommen til EASE-kurs

Last ned - TIPS Sør-Øst

Jan Olav Johannesen sitt foredrag gitt ved

Bjørkly, Stål - Risikovurdering

Resultater (1) - Psykiskhelsearbeid.no

HELSE SJEKK SINN

Krav til håndtering av sterilt medisinsk utstyr

Program- og påmeldingsoversikt for TIPS konferanse.

Behandling og oppdagelse ved SUS, Akuttpost for første

Fagtorg program med workshop

Jeg vet noen er ute etter meg, mens du bare sier jeg er paranoid

Søkelyset - Landsforeningen We Shall Overcome