og aktivitetssenter

Fylkesmannen i Buskerud
Endelig rapport fra tilsyn med Nedre Eiker kommunes tiltak for å
forebygge og behandle underernæring hos eldre ved Solberglia
bo- og aktivitetssenter
Vertskommunens adresse:
Tidsrom for tilsynet:
Kontaktperson i virksomheten:
Postboks C, 3051 Mjøndalen
29.09.14 – 14.11.14
Virksomhetsleder Ingunn Lillenes Wiker
Fylkesmannen har i 2014 ført tilsyn med Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og
aktivitetssenter sine tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre.
Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen legger til rette for og kontrollerer:
 Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos
pasienter i sykehjem.
 Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle
underernæring.
Tilsynet ga grunnlag for å konstatere to avvik:
Avvik 1
Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Solberglia bo- og
aktivitetssenter blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring.
Avvik 2
Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad dokumentasjon av relevant og
nødvendig informasjon for pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter.
Ved dette tilsynet ble det ikke gitt merknader.
Rapporten omtaler både de konstaterte avvikene og de delene av tjenesten som ble undersøkt
uten at det ble avdekket avvik eller gitt merknader.
Dato: 21.01.15
Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Wenche Drangsholt
revisor
Innledning
Tilsyn er lovlighetskontroll og skal vurdere om tjenestene er forsvarlige og i samsvar med
lovens krav. Målet er å styrke rettssikkerheten for brukerne. Fylkesmannen er gitt myndighet
til å føre tilsyn med Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter jf.
Helsetilsynsloven § 2, første ledd.
Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av Nedre Eiker kommune, Solberglia boog aktivitetssenter i perioden 29.09.14 – 14.11.14. En systemrevisjon skal undersøke
virksomhetens evne til å levere forsvarlige tjenester over tid og om de har et system som
sikrer god praksis. Videre at kommunen har en ledelse som har oversikt over områder i
virksomheten hvor det er fare for svikt. Systemrevisjonen skal også undersøke hvordan
kommunen evaluerer sin praksis og retter opp feil. Kommunen har lovfestet plikt til å utføre
slik internkontroll, jf. helsetilsynsloven § 3.
Tema og bakgrunn for tilsynet
Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig
risiko for underernæring. Undersøkelser har vist at mange eldre personer på sykehjem er
underernærte eller står i fare for å utvikle underernæring. Forekomsten av underernæring i
sykehjem varierer mellom 10 og 60 % avhengig av hvilke metoder som er brukt og hvilke
grenseverdier som er satt. For nærmere omtale av forekomst, konsekvenser og årsaker til
underernæring hos syke og/eller pleietrengende eldre vises det til Helsedirektoratets nylig
utgitte Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring.
Tilsynet omfatter eldre pasienter i sykehjem på korttids- eller langtidsopphold.
Ved tilsynet har vi undersøkt om kommunen sikrer:
1. Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
2. Oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring
Inndelingen av tilsynet samsvarer med de to hovedgruppene av anbefalinger i
Helsedirektoratets retningslinjer.
Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder på dette området som ledd i sin satsing på tilsyn med
tjenester til eldre (2009-2012). Fylkesmannen i Buskerud har valgt å gjennomføre tilsynet på
eget initiativ i 2014.
Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen har et system som sørger for at alle
beboere i sykehjem vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter månedlig,
eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.
Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om det er nødvendige rutiner på de områdene
tilsynet omfattet. Det ble også sjekket om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre
ble det kontrollert hva som praktiseres, om ledelsen følger opp at dette er i samsvar med
interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.
Om Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter
I Nedre Eiker kommune er Solberglia bo- og aktivitetssenter en av tre institusjoner. Solberglia
er en institusjon med langtidsplasser og består av seks avdelinger, tre somatiske avdelinger og
tre skjermede enheter for personer med demens. Det er 57 senger på institusjonen. De
somatiske avdelingene består av Solstua med 12 pasienter, Veslestua med 11 pasienter og
Midtstua med 10 pasienter. Det er egen virksomhetsleder for institusjonstjenesten som er
underlagt kommunalsjef etat helse- og omsorg. Institusjonen er delt inn i to avdelinger med
hver sin tjenesteleder.
Intervjuene av personalet under tilsynet har vært begrenset til Solstua, Veslestua og Midtstua.
I varselet oversendt 29.09.14 ble det bedt om pasientjournal for de siste 10 pasienter som er
innlagt sykehjemmet og for 10 pasienter som har vært innlagt i sykehjemmet på de tre
somatiske avdelingene i minst seks måneder. Institusjonen har sykehjemslege i 100 % stilling.
Mange av de pasientene som får vedtak om langtidsplass, har vært på korttidsplass ved Bråta
bo- og aktivitetssenter. Noen kommer også direkte fra hjemmet etter oppfølging av
hjemmetjenesten.
Institusjonen bruker Profil som et pasientadministrativt journalsystem og har QM+ som et
avvikssystem.
Gjennomføring av tilsynet
 Fylkesmannen sendte varsel om tilsynet til kommunen den 29.09.14
 Åpningsmøte ble avholdt den 13.11.14
 Det ble gjennomført befaring ved de somatiske avdelingene, samt en skjermet enhet
for personer med demens. Postkjøkken og spiseplasser/stuer. Hovedkjøkken i
kommunen som produserer maten til institusjonene og hjemmeboende ble besiktiget
 Det ble gjennomført samtaler med virksomhetsleder, tjenesteleder, sykehjemslege,
sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter
 Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket er gitt i eget
vedlegg
 Fylkesmannen gjennomgikk 15 pasientjournaler, og det ble fremlagt ett avvik fra siste
år på området ernæring/underernæring
 Sluttmøte ble avholdt den 14.11.14
Fra Fylkesmannen deltok seniorrådgiver/jurist Wenche Drangholdt, seniorrådgiver/sykepleier
Randi Håkonsen og seniorrådgiver/sykepleier Ole Bennie Johansen, med sistnevnte som
revisjonsleder.
Fylkesmannens funn
Under tilsynet kom det frem av det personalet vi snakket med både under intervjuer og under
befaringen ved fire avdelinger, at de var veldig opptatt av mat og den enkeltes matsituasjon.
Avdelingene hadde egne små kjøkken som var tilknyttet spiserommet, slik at all tørrmat til
frokost og kveldsmat ble tilrettelagt individuelt. Spisebord ble dekket på med pålegg, mat ble
smurt, og det ble opplyst at det ble lagt vekt på det estetiske og det appetittlige når de lagde
maten. Det var også tilrettelagt slik at den enkelte kunne spise rundt et bord sammen med
andre, ved småbord eller om en ønsket å spise alene på rommet. Det er i praksis ingen grunn
til å tro at pasienten ikke får nok mat og drikke på Solberglia bo- og aktivitetssenter. Det er
stort fokus blant personalet på mat og matsituasjonen. Personalet har god kjennskap til
pasientenes smak og vaner, og tar i stor grad hensyn til dette gjennom individuell
tilrettelegging.
Solberglia har sykehjemslege i 100 % stilling. Sykehjemslegen er tilgjengelig på dagtid, men
kan også kontaktes på ettermiddag/ kveld, dersom det blant annet er ernæringsmessige forhold
rundt den enkelte pasienten som trenger en medisinsk vurdering. Legen har legevisitt ved hver
avdeling en dag/uke. Det opplyses å være et godt samarbeid mellom sykehjemslegen og
helsepersonellet. Sykehjemslegen dokumenterer i egen fane i Profil og personalet
dokumenterer fortløpende under fanen medisinsk behandling. Det opplyses at når ny pasient
ankommer, har primærkontakt en samtale med pasient/pårørende og at det er hyppig kontakt,
også når det gjelder ernæringsmessige forhold.
I 2013 initierte kommunen et ernæringsprosjekt, der det ble utarbeidet prosedyrer og rutiner hvor Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring ble lagt til
grunn. Prosjektet ble ikke ferdigstilt eller implementert i organisasjonen på grunn av blant
annet et høyt sykefravær på Solberglia siste år, og at kommunen er inne i en stor
omstillingsprosess.
Følgende observasjoner /funn ble lagt til grunn for brudd på gjeldende myndighetskrav:
Avvik 1













Ved innleggelse i sykehjemmet foretas det ikke en systematisk kartlegging av
ernæringsmessig risiko
Når fare for underernæring/ernæringsproblem er kjent, foretas det ikke en systematisk
utredning og iverksetting av tiltak
Det er utarbeidet prosedyrer for kartlegging og behandling av underernæring.
Prosedyrene er ikke implementert. De er kun delvis kjent blant de ansatte, og brukes
ikke
Det brukes ikke tiltaksplan ift. ernæring
Det brukes ikke ernæringsplan selv om dette står i prosedyren
Det brukes ikke kartleggingsskjema (MNA eller andre) selv om dette står i prosedyren
Det opplyses at det brukes liste for registrering av mat og drikke. Bruken synes
tilfeldig og lite systematisk
Kommunen har ikke fremlagt risiko- og sårbarhetsanalyse på området ernæring
Kommunen har et elektronisk avvikssystem, QM+. Det er meldt ett avvik på ernæring
i 2014 fra Solberglia
Det er ingen felles oppfatning av hva som regnes som avvik
Det er ikke system for hvordan avviksmeldinger brukes som styringsverktøy i
forbedringsarbeid
Kommunen har ingen opplærings- eller kompetanseplan mht. ernæring og
dokumentasjon/journalføring
Kommunen har hatt et ernæringsprosjekt i 2013. Ernæringsprosjektet er ikke fulgt opp
i praksis
Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra
lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:
Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Solberglia bo- og
aktivitetssenter blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle
underernæring.
Dette er avvik fra:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, jf. 4-1, Helsepersonelloven § 16,
Internkontrollforskriften §§ 4 og 5 og Kvalitetsforskriften § 3.
Kommentar
Tilsynets formål er blant annet å undersøke kommunens tiltak for å identifisere
ernæringsmessig risiko og å følge opp underernæring hos eldre personer som bor på
sykehjem. Det vil si fra pasienter ankommer til pasienten skrives ut. Selv om mange av
pasientene kom fra Bråta bo- og aktivitetssenter, var det ingen systemer som sikret
kartlegging av pasientens ernæringsmessige risiko med høyde/vekt, beregning av
kroppsmasseindeks, vektutvikling eller matinntak for å bedømme pasientens ernæringsstatus.
Konsekvensen av manglende systemer for identifisering av ernæringsmessig risiko, var at det
ikke ble sikret at vurderingen av pasienten gjøres på et faglig grunnlag, og at det ikke framgår
om pasienten er tilfredsstillende ernært, er i ernæringsmessig risiko, eller er underernært.
Som en følge av manglende kartlegging var det heller ikke etablert systemer for å sikre den
videre oppfølgingen. Det ble da ikke systematisk gjennomført ytterliggere utredninger av den
enkelte pasient for å kunne iverksette de konkrete tiltakene som må iverksettes for å
forebygge eller behandle underernæring samt evaluering og justering av disse tiltakene.
Solberglia har tilknyttet sykehjemslege i 100 % stilling som er tilgjengelig både i og utenfor
vanlig arbeidstid, men det er ikke et system som sikrer at det foretas en medisinsk vurdering
av pasienter som er underernært, eller som er i ernæringsmessig risiko. Personalet er opptatt
av mat og tilrettelegging av mat, men det er ingen sikring av at forhold som appetitt,
matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker, evne til å spise selv, energi- og væskebehov,
mat- og drikkeinntak blir vurdert.
Under tilsynet ble det opplyst at personalet hadde fokus på tilrettelegging av måltidene/
spisesituasjoner, og at det var lett å kontakte sykehjemslegen dersom det oppsto
ernæringsmessige problemstillinger, men det var ingen systemer som sikret at tiltakene var
tilpasset pasientens ernæringsmessige problem og helsemessige og sosiale situasjon, dvs. et
system som sikret tilrettelegging rundt spisesituasjonen og hjelp ved måltidene. Når det
gjelder måltidshensyn, var det 15 timer mellom kveldsmat og frokost, men det ble tilbudt
senkvelds kl. 21.00 til de pasientene som ønsket det. På matkortene var det daglig
kommunikasjon mellom kjøkkenet og avdelingen der det ble opplyst om tilpasset kost til den
enkelte og om det var særegne tiltak som skulle iverksettes.
Det fremkom under tilsynet at kommunen ikke hadde systemer som sikret kartlegging,
utredning og oppfølging av ernæringsmessig risiko hos pasienter ved Solberglia bo- og
aktivitetssenter. Kommunen har ikke gjennomført en analyse på hvor i forløpet det kan svikte
og iverksatt nødvendige tiltak for å hindre dette. Kommunen har et avvikssystem QM+, men
det fremkom at det ikke er en felles oppfatning om hva som er et avvik. Manglende
prosedyrer/ rutiner/ systemer og praksis som ikke er implementert på dette området, gjør at
det ikke skrives avvik. Avvikshåndtering for å utvikle en bedre tjeneste blir derfor vanskelig å
gjennomføre.
Avvik 2

Ernæringsstatus er i liten grad dokumentert i den enkeltes journal ved innleggelse







Det er ikke dokumentert i journalen en faglig vurdering for at det ikke er funnet
nødvendig å foreta kartlegging av ernæringsmessig status ved innleggelse eller jevnlig
(månedlig) vurdering
Det er ikke dokumentert i den enkeltes journal hvordan ernæringsstatus følges opp og
evalueres
Rapportering foregår i stor grad muntlig, ikke skriftlig
Det er ingen rutiner på hva som skal føres i journalen av opplysninger om
ernæringsstatus, inntak av mat og drikke, tiltak og oppfølgning
Liste for inntak av mat og drikke inngår ikke i journalen, heller ikke det resultat som
fremkommer
Journalen føres fortløpende. Hva som journalføres av opplysninger, fremstår tilfeldig
Det er ikke noen rutiner for hvor/hvordan relevante og nødvendige opplysninger om
ernæring skal føres i journalen. Opplysningene føres i hovedsak under fanen
medisinsk behandling, og kun helt unntaksvis under fanen ernæring
Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra
lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:
Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad dokumentasjon av relevant og
nødvendig informasjon for pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter.
Dette er avvik fra:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, jf. § 4-1, Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40
Journalforskriften §§ 4 og 8.
Kommentar
Nedre Eiker kommune bruker Profil som et pasientjournalsystem. Den løpende
dokumentasjon på avdelingene gjennom 24/7 føres i all hovedsak under fanen medisinsk
behandling. Det utarbeides ikke tiltaksplaner på den enkelte pasient ved vurdering av risiko
for underernæring, som sikrer kartlegging, vurdering og oppfølging av den enkeltes
ernæringssituasjon. Det kom frem at overføring av informasjon mellom personalet i vaktskifte
var muntlig, og at beskjeder i stor grad ble gitt muntlig. Drikkelister ble ført dersom det var
behov for dette, men det var ingen system på når en skulle skrive/ikke skrive drikkeliste. Det
ble ikke dokumentert i journalen hvor mye pasienten hadde drukket dersom det skulle føres
drikkelister.
Videre oppfølging av tilsynet
Fylkesmannen ber om at Nedre Eiker kommune innen fristen vi setter i oversendelse av
endelig rapport, sender Fylkesmannen en plan der følgende går fram:




hvilke konkrete tiltak som er planlagt iverksatt for å rette avvikene
hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir satt i verk
hvordan ledelsen vil påse at tiltakene har virket som planlagt, etter at de har fått virke
en stund
hvilke frister kommunen har satt for å sikre fremdrift i arbeidet med å rette avvikene
Fylkesmannen vil ikke avslutte tilsynet før denne planen er iverksatt og ledelsen har fulgt opp
at kommunens praksis er endret.