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Thesis
Le rôle et l'impact des médecins dans la prévention du tabagisme :
Quand la pratique clinique rencontre la santé publique…
HUMAIR, Jean-Paul
Abstract
Les médecins peuvent aider leurs patients fumeurs avec des conseils et traitements
pharmacologiques efficaces. Cependant, les médecins ne conseillent qu’un tiers des
fumeurs avec peu de stratégies efficaces. Une formation interactive augmente la qualité
des conseils médicaux et l’arrêt du tabac des patients avec un bon rapport coût-efficacité.
Une législation interdisant de fumer dans les lieux publics protège la population des effets
nocifs du tabagisme passif et amène des bénéfices pour la santé, notamment une réduction
des hospitalisations pour exacerbation aiguë de BPCO. Une interdiction totale de fumer dans
un hôpital diminue le tabagisme passif et favorise l’arrêt du tabac des employés et patients
fumeurs. Une formation systématique et interactive, l’organisation de la pratique et le
remboursement des prestations améliore l'aide médicale à l'arrêt du tabac. La recherche doit
évaluer l’effet des aides à l’arrêt du tabac par internet ou téléphone portable et des mesures
pour respecter l’interdiction de fumer.
Reference
HUMAIR, Jean-Paul. Le rôle et l’impact des médecins dans la prévention du tabagisme
: Quand la pratique clinique rencontre la santé publique…. Thèse de privat-docent :
Univ. Genève, 2015
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:80129
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Section de médecine clinique
Département de médecine
communautaire, de premier recours et
des urgences
Service de médecine de premier
recours
"Le rôle et l’impact des médecins dans la
prévention du tabagisme : Quand la pratique
clinique rencontre la santé publique…"
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour accéder à la fonction de privat-docent
par
Jean-Paul HUMAIR
______________________________________
Genève
2015
1
Table des matières
Remerciements
4
1. Objectifs de la thèse
6
Résumé
5
2. Tabagisme actif : Un problème majeur de santé publique
2.1 Prévalence du tabagisme
2.2 Risques du tabagisme actif
2.3 Rôle de l’industrie du tabac
7
7
8
10
4. Arrêt du tabac
4.1 Bénéfices de l’arrêt du tabac
4.2 Processus d’arrêt du tabac
4.3 Dépendance nicotinique
4.4 Méthodes d’arrêt du tabac
4.4.1 Conseils d’aide à l’arrêt du tabac
4.4.2 Traitements pharmacologiques
4.4.3 Cigarette électronique
14
14
15
16
17
17
19
25
3. Stratégies de contrôle du tabac
3.1 Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte Anti-Tabac
3.2 Mesures efficaces de contrôle du tabac
5. Aide médicale à l’arrêt du tabac
5.1 Rôle des médecins dans l’aide à l’arrêt du tabac
5.2 Pratiques d’aide à l’arrêt du tabac des médecins
5.3 Formation des médecins à l’aide à l’arrêt du tabac
12
12
12
27
27
27
28
6. Tabagisme passif : Un autre problème de santé publique
6.1 Tabagisme passif : Effets sur la santé des adultes
6.2 Tabagisme passif : Effets sur la santé des enfants
29
29
30
8. Smoking cessation strategies observed in videotaped general practice
consultations
33
7. Interdiction de fumer dans les lieux publics : Stratégies et impact
7.1 Interdiction de fumer dans les lieux publics
7.2 Impact d’une interdiction totale de fumer dans un hôpital public
7.3 Impact d’une loi d’interdiction de fumer sur la santé de la population
31
31
31
32
2
9.
Efficacy of resident training in smoking cessation: A randomized controlled trial
of a program based on application of behavioral theory and practice with
standardized patients
10. A new curriculum using active learning methods and standardized patients to train
residents in smoking cessation
11. Cost-effectiveness analysis of a european primary-care physician training in
smoking cessation counselling
12. Interdiction de fumer à l’hôpital: Quel impact ?
13. Acute respiratory and cardiovascular admissions after a public smoking ban in
Geneva, Switzerland
42
52
66
72
97
14. Discussion et perspectives
14.1 Aide à l’arrêt du tabac en pratique clinique : Discussion des résultats
14.2 Formation des médecins à l’aide à l’arrêt du tabac : Discussion des résultats
14.3 Aide à l’arrêt du tabac : Perspectives
14.4 Réduction du tabagisme passif et de ses effets: Discussion des résultats
14.5 Réduction du tabagisme passif et de ses effets: Perspectives
104
104
105
107
109
110
16. Bibliographie
114
15. Conclusions
112
3
Remerciements
Je tiens à exprimer ma sincère et profonde gratitude à tous ceux qui ont rendu possible
mes travaux de recherche et la rédaction de cette thèse.
Je tiens à remercier particulièrement :
Jeanette Ward qui m’a encouragé à m’impliquer dans la prévention du tabagisme et m’a
initié et encadré pour mon 1er travail de recherche
Le Prof. Hans Stalder, mon mentor durant plus de 10 ans, qui m’a stimulé pour faire de la
recherche en médecine de premier recours et en tabacologie
Le Prof. Jean-Michel Gaspoz qui a pris le relais et m’a soutenu dans mon activité de
recherche et pour ma candidature au titre de privat-docent
Le Prof. Anselm Wiskott pour ses conseils avisés durant la rédaction de cette thèse
Les collègues avec qui j’ai collaboré pour différents travaux de recherche en tabacologie,
notamment Jeanette Ward, Jacques Cornuz, Patricia Borrero, Sarah Kupferschmid, Idris
Guessous, Nicolas Garin
Les collègues infirmières et médecins Patricia Borrero, Sarah Kupferschmid, Jacques
Cornuz, Isabelle Jacot Sadowski et Rodrigo Tango, avec qui je collabore depuis de
nombreuses années dans le domaine de la tabacologie
Je dédie cette thèse à :
Mes parents Anne-Françoise et Luc, qui m’ont incité à développer ma curiosité ainsi que
mon intérêt et mon investissement pour autrui
Eliane pour son soutien très dévoué et son acceptation de mon peu de disponibilité
durant mes travaux de recherche et la rédaction de cette thèse
Arnaud et Isaline pour être une source de joie, d’énergie et de foi en l’avenir
A la nature du Valais pour m’avoir donné l’inspiration d’écrire cette thèse.
4
Résumé
Le tabagisme est un problème majeur de santé publique car sa prévalence est élevée, il est la 1ère
cause de mortalité prématurée et induit des coûts médicaux et sociaux exorbitants. L’arrêt du
tabac permet de prévenir les effets désastreux du tabagisme sur la santé de la population mais
est un processus difficile où la motivation à arrêter joue un rôle essentiel et la dépendance à la
nicotine l’obstacle principal. Les médecins et les autres professionnels de santé ont un rôle
majeur pour aider leurs patients fumeurs à cesser de fumer et ont à disposition des méthodes
efficaces d’arrêt du tabac sous forme de conseils et de traitement pharmacologique.
Malgré les interventions efficaces disponibles, une é tude de cette thè se montre que les
conseils des mé decins aux fumeurs ne sont ni systé matiques ni optimaux. Ils ne conseillent
qu’un tiers d’entre eux et n’utilisent les straté gies efficaces de conseil et de pharmacothé rapie
que pour une petite minorité . L’obstacle majeur est un manque de compé tences des mé decins
en tabacologie ré sultant d’une formation lacunaire dans ce domaine.
La formation post-gradué e et continue des mé decins en tabacologie est modé ré ment efficace
pour amé liorer les pratiques des mé decins et promouvoir l’arrê t du tabac des patients.
La formation des mé decins en tabacologie pré senté e dans cette thè se a é té dé veloppé e
avec des mé thodes pé dagogiques interactives et centré es sur le patient. Ce programme
augmente la qualité des conseils des mé decins pour cesser de fumer ainsi que le taux
d’arrê t du tabac des patients, avec un bon rapport coû t-efficacité .
Les é tudes ont montré la nocivité de l’exposition passive à la fumé e du tabac pour la
santé des adultes et enfants non-fumeurs. Une lé gislation interdisant totalement de fumer
dans les lieux publics permet de proté ger la population des effets nocifs du tabagisme passif.
Une é tude de cette thè se montre qu’une interdiction totale de fumer dans un hô pital
est efficace pour ré duire le tabagisme passif ainsi que favoriser l’arrê t du tabac des
fumeurs parmi les employé s et les patients hospitalisé s. Les lois interdisant de fumer
dans les lieux publics entraı̂ n ent en un an des bé né fices pour la santé de la population
en ré duisant les hospitalisations pour syndrome coronarien aigu, accident vasculaire
cé ré bral isché mique, asthme bronchique et exacerbation aiguë de BPCO. Ce dernier
bé né fice a é té dé montré dans une é tude genevoise pré senté e dans cette thè se.
Plusieurs stratégies permettent d’optimiser les pratiques et l’impact des médecins pour aider
leurs patients fumeurs à cesser de fumer. L’une d’elle est l’inclusion systématique d’un
enseignement en tabacologie dans les formations pré-graduée, post-graduée et continue des
médecins et autres professionnels de santé Cette formation doit développer les compétences
d’aide à l’arrêt du tabac des patients fumeurs, utiliser des méthodes pédagogiques interactives et
être disséminée par une stratégie efficace pour maximiser la participation. L’usage de systè mes
de rappel dans les dossiers mé dicaux, l’implication de personnel non-mé dical dans les
conseils aux fumeurs et un remboursement de toutes les prestations d’aide à l’arrêt du tabac
par l’assurance maladie peuvent contribuer à améliorer les pratiques des médecins. La
recherche devra mieux définir les méthodes pédagogiques efficaces d’une formation en
tabacologie, l’efficacité de l’utilisation par les médecins des ressources d’aide à l’arrêt du tabac
par internet ou téléphone portable, l’impact de mesures facilitant le respect des interdictions de
fumer et d’éventuels nouveaux bénéfices des interdictions de fumer pour la santé.
5
1.
Objectifs de la thèse
Cette thèse a pour objectif principal de présenter le rôle et l’impact des médecins dans le
domaine de la prévention du tabagisme.
L’introduction est une revue de la littérature résumant les effets du tabagisme actif et passif sur
la santé, les bénéfices de l’arrêt du tabac sur la santé, le processus d’arrêt du tabac, l’importance
de la dépendance nicotinique ainsi que les méthodes d’aide à l’arrêt du tabac à disposition des
médecins. Elle montre aussi quels sont le rôle et les pratiques des médecins dans le domaine de
l’aide à l’arrêt du tabac auprès des patients fumeurs ainsi que les effets de la formation médicale
en tabacologie sur les pratiques des médecins et le tabagisme des patients. Enfin, elle présente
l’impact d’une interdiction de fumer dans une institution sur l’environnement, les patients et le
personnel ainsi que ceux d’une législation interdisant de fumer dans les lieux publics sur la santé
de la communauté.
Cette thèse comprend 6 publications de l’auteur sur cette thématique :
Le 1er article présente une évaluation objective des pratiques d’aide à l’arrêt du tabac des
médecins de premier recours.
Le 2ème article présente l’effet positif d’une formation des médecins en tabacologie sur les
pratiques des médecins et l’arrêt du tabac des patients. Le 3ème article détaille la méthode
pédagogique de ce programme de formation et le 4ème démontre le bon rapport coût-efficacité de
cette formation.
Le 5ème article décrit l’effet favorable d’une interdiction de fumer dans un hôpital où la qualité de
l’air s’améliore et où l’arrêt du tabac des patients et des employés est favorisé.
Le 6ème article démontre l’impact favorable d’une législation interdisant de fumer dans les lieux
publics avec une importante réduction des hospitalisations pour exacerbation aiguë de bronchopneumopathie obstructive chronique et une tendance non significative à la baisse des
admissions pour syndrome coronarien aigu.
La thèse se poursuit par une discussion des résultats expliquant les raisons des pratiques suboptimales des médecins dans l’aide à l’arrêt du tabac et des effets modestes de la formation en
tabacologie. Elle propose des stratégies d’amélioration pour améliorer la formation et les
pratiques des médecins ainsi que les perspectives de recherche clinique, en santé publique et en
éducation médicale. La discussion porte aussi sur les effets d’une interdiction de fumer sur la
réduction du tabagisme passif dans une institution et dans la communauté ainsi que des
stratégies pour optimiser son application et ses effets sur la santé publique.
6
2.
Tabagisme actif : Un problème majeur de santé publique
2.1
Prévalence du tabagisme
Le tabagisme est en Suisse un problème majeur de santé publique. Depuis une dizaine d'années
la prévalence du tabagisme dans la population suisse âgée de 15 ans a baissé pour atteindre
25.9% en 2012 et 25% en 2013 (29 % des hommes et 23 % des femmes) (Figure 1) [1]. La
classe d’âge des 20-34 ans a la prévalence la plus élevée avec environ un tiers de fumeurs puis la
proportion de fumeurs diminue avec l'âge dès 35 ans. La majorité des fumeurs fument
quotidiennement et consomment en moyenne 13 cigarettes par jour. Les ex-fumeurs
représentent 22.5% de la population, 25% des hommes et 20% des femmes.
Figure 1. Prévalence du tabagisme dans la population Suisse 2011-13
D’après Gmel G, Kuendig H, Notari L, Gmel C, Flury R. Monitorage suisse des addictions - Consommation
d’alcool, de tabac et de drogues illégales en Suisse en 2013. Lausanne: Addiction Suisse, 2014.
La prévalence du tabagisme diminue progressivement chez les jeunes de 15 à 19 ans, qui
comptaient en 2013 22.7% de fumeurs (24% des jeunes hommes, 21.4% des jeunes femmes)
[1]. Parmi ces jeunes, 11% fument chaque jour et 12% sont des fumeurs occasionnels [1].
Comme dans d’autres pays occidentaux, il existe une association inverse entre la consommation
de tabac et le niveau éducationnel : plus celui-ci est élevé, plus la prévalence du tabagisme
diminue. En particulier, le niveau d'éducation influence l'initiation du tabagisme des jeunes de
7
16 à 19 ans, dont 34 % sont fumeurs parmi les apprentis et 20 % parmi les étudiants [2]. On
retrouve notamment cette association pour le tabagisme quotidien chez les jeunes hommes,
dont la prévalence est de 12% chez ceux avec une formation universitaire, de 16% chez ceux
avec un diplôme d’une école supérieure ou une maturité et de 26% pour ceux qui n’ont suivi que
l’école obligatoire [2].
L’évolution de la consommation de cigarettes basée sur les ventes en Suisse montre qu’après
une forte augmentation jusqu’au début des années 70, la consommation a atteint une relative
stabilité et recule depuis le début des années 2000 (Fig 2) [3].
Figure 2. Evolution de la vente de cigarettes en Suisse de 1997 à 2013
D’après Addiction Suisse. Consommation de cigarettes par habitant en Suisse de 1997 à 2013 selon la
statistique de vente. Renseignements d’après Département Fédéral des Finances (2014) et Office Fédéral
de la Statistique (2014). Lausanne: Addiction Suisse, 2014.
2.2
Risques du tabagisme actif
Une causalité est clairement établie entre le tabagisme actif et de multiples atteintes à la santé,
dont les plus importantes sont les maladies cardiovasculaires dues à l’artériosclérose, des
maladies respiratoires et de nombreux cancers, notamment celui du poumon [4,5]. Le Tableau 1
présente les risques relatifs de mortalité globale et de maladies spécifiques dues au tabac chez
les fumeurs [6].
8
Maladies cardiovasculaires
Le tabagisme actif augmente le risque de développer une maladie coronarienne, une maladie
cérébro-vasculaire, une artériopathie périphérique et un anévrisme de l'aorte abdominale [6,7].
Cancers
Le tabagisme actif augmente le risque de développer les cancers suivants chez les fumeurs:
poumons, trachée, larynx, oro-pharynx, œsophage, estomac, pancréas, foie, côlon et rectum,
vessie, rein, col de l'utérus et leucémie myéloïde aiguë [6,7].
Maladies respiratoires
Le tabagisme actif est non seulement la cause de la plupart des cancers pulmonaires mais il
augmente aussi le risque de bronch-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de
pneumonie, d’asthme non contrôlé et de tuberculose, dont le pronostic est moins bon [6,7].
Tableau 1. Risques de mortalité due aux maladies causées par le tabagisme
Cause de décès
Toutes causes
Maladie coronarienne
Autres maladies cardiaques
Maladies cérébro-vasculaires
Autres maladies vasculaires
Maladies respiratoires
Cancer des poumons
Autres cancers
Risque relatif chez les fumeurs*
Hommes
Femmes
2.8
3.0
3.2
3.5
1.85
1.60
1.7
3.2
2.1
3.1
9.0
8.5
14.6
17.8
2.2
1.7
*La catégorie de référence est celle des non-fumeurs. Les valeurs sont ajustées pour l'âge, le niveau
d'éducation, la consommation d'alcool et l’index de masse corporelle.
D’après Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-century
hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 368(4): 341-350.
Sexualité, grossesse et allaitement
On a constaté que les fumeuses de tabac avaient une fertilité diminuée et un allongement du
délai de conception [8]. La ménopause survient en moyenne 1 à 4 ans plus tôt et les symptômes
ménopausiques sont fréquents en cas de tabagisme [8].
Le tabagisme maternel augmente le risque de complications de la grossesse ainsi que des
problèmes de santé du fœtus et du nouveau-né : avortement spontané (Odds Ratio (OR)=1.8),
grossesse extra-utérine (OR=2.4), retard de croissance intra-utérine (OR=2.9), naissance
prématurée (OR=1.4), mort subite du nouveau-né (OR=2.3) ainsi que malformations labiales et
palatines (OR=1.3). Le tabagisme durant la grossesse réduit en moyenne le poids de naissance
d’environ 200 grammes [7,8].
Autres maladies
Le tabagisme actif favorise également d’autres affections, notamment le diabète, l’ulcère
peptique, la cataracte, la dégénérescence maculaire sénile, l’ostéoporose, les fractures de la
hanche, la parodontite, la polyarthrite rhumatoïde et les troubles de la fonction érectile.
9
Pour toutes les formes d’interventions chirurgicales, le tabagisme entraîne une augmentation du
risque péri-opératoire des fumeurs qui présentent 2 à 4 fois plus de complications pulmonaires
ou des problèmes de guérison des plaies [7,9,10].
Mortalité
Globalement, les fumeurs ont une probabilité d’environ 50 % de mourir d’une maladie due au
tabac [11]. On estime que le tabagisme est à l’origine de 22% des décès par cancers, de 82% des
décès par cancers pulmonaires et de 7% des décès par maladies cardiovasculaire [11]. En
Suisse, plus de 9000 personnes décèdent chaque année d’une maladie due au tabagisme,
correspondant à 15% des décès (Tableau 2). Parmi ces décès attribuables au tabagisme, 41%
sont causés par un cancer, 41% par une maladie cardiovasculaire et 18% par une maladie
respiratoire. Un quart de ces décès concerne des personnes de moins de 65 ans [12].
Tableau 2. Mortalité annuelle estimée attribuable au tabac en Suisse en 2007
Cancer pulmonaire
Autres cancers
Maladies cardiovasculaires
BPCO
Autres maladies pulmonaires
Autres
Total des décès dus au tabac
Part de tous les décès
Nombre de décès annuels dus au tabac
Hommes
Femmes
Total
1797
688
2485
913
331
1244
2634
1166
3800
877
458
1335
205
129
334
1
2
3
6427
2774
9201
22 %
9%
15%
D’après Junker C. Les décès dus au tabac en Suisse. Estimation pour les années entre 1995 et 2007.
Neuchâtel : Office Fédéral de la Statistique, 2009.
Le tabac réduit l’espérance de vie puisque les fumeurs vivent en moyenne 11-12 ans de moins
que les non-fumeurs. A 80 ans, 61% des hommes non-fumeurs et 70 % de femmes non-fumeuses
sont encore en vie contre 26% des hommes et 38 % des femmes fumeurs [6].
Coûts
Le tabagisme est à l’origine de coûts considérables estimés à 10 milliards de francs suisses par
an, dont seulement 1.2 milliards sont dus aux coûts directs des traitements médicaux [13]. La
plus grande partie représente les coûts indirects attribuables à la perte de productivité
économique (3.8 milliards) ou à la souffrance engendrée par la maladie et le décès (5 milliards).
Le tabagisme est donc un problème majeur de santé publique qui justifie une stratégie nationale
de prévention [14,15].
2.3
Rôle de l’industrie du tabac
L’industrie du tabac a joué un rôle majeur dans la propagation de l’épidémie de tabagisme au
niveau mondial [16]. Tout d’abord, elle s’est développée dès la fin du 19ème siècle en fabriquant
et commercialisant la cigarette, qui s’est imposée comme le principal produit du tabac et s’est
répandue avec un grand succès à l’échelle planétaire. Grâce à ce produit, l’industrie du tabac a
10
acquis une très grande puissance financière et est devenue un acteur économique majeur
amenant des emplois, des revenus et des impôts bienvenus pour tous les gouvernements.
Alors qu’ils étaient inconnus lors des premières décennies de son activité, les intérêts
économiques de la florissante industrie du tabac ont été mis en danger par la découverte autour
de 1950 des premiers effets nocifs du tabac sur la santé humaine. L’industrie du tabac a utilisé
de nombreuses stratégies pour contrer la menace des risques sanitaires, afin de maintenir son
activité et ses profits en bénéficiant d’un large et durable soutien des autorités publiques [16].
Ces stratégies ont été longtemps cachées mais elles ont été révélées par la publication de 70
millions de pages de documents internes de l’industrie du tabac exigée par le jugement d’un
procès de 46 états américains contre les firmes américaines de tabac [17].
L’industrie du tabac a longtemps pratiqué la désinformation et le mensonge en niant la nocivité
du tabac pour la santé et en cachant sciemment l’effet cancérigène du tabac découvert par ses
chercheurs [16]. Plus tardivement, elle a entretenu le doute sur la toxicité du tabac et a rejeté la
responsabilité sur les fumeurs en plaidant pour leur droit à consommer un produit toxique en
étant informé des risques [16].
L’industrie du tabac a découvert et compris bien avant le monde scientifique la dépendance à la
nicotine du tabac et l’a caché au monde. A l’insu des consommateurs, elle a exploité ce savoir en
manipulant le contenu de la cigarette par la sélection de tabacs à plus forte teneur en nicotine et
l’ajout d’additifs comme l’ammoniac ou des extraits de cacao afin de renforcer la dépendance
nicotinique [16].
Elle a modifié les produits du tabac telles que les filtres, les cigarettes légères, les cigarettes au
menthol et plus récemment les cigarettes sans combustion pour donner l’illusion, à tort ou sans
preuve, que ces cigarettes étaient sûres et rassurer les fumeurs [16].
L’industrie du tabac a développé des techniques de marketing très efficaces, comme la publicité,
le parrainage des milieux culturels et sportifs pour promouvoir le tabac auprès des jeunes, des
femmes, des minorités et dans les pays en développement et recruter ainsi de nouveaux
fumeurs. Elle a rendu ce produit hautement toxique très attractif en le présentant de manière
trompeuse et en l’associant, à l’entrée dans le monde adulte, aux activités donnant du plaisir et à
la rebellion. Cette stratégie lui a permis de recurter de nouveaux fumeurs [16].
Elle s’est toujours opposée à toutes les mesures de prévention du tabagsime, en utilisant sa
puissance économique pour influencer les politiciens, les décideurs et la population afin de
préserver ses activités et ses profits. Cette opposition s’est manifestée contre les mesures les
plus efficaces de santé publique telles que l’interdiction de fumer dans les lieux publics, la
taxation du tabac et la régulation du marketing du tabac [18,19].
Enfin l’industrie du tabac a aussi pratiqué la fraude scientifique en menant des recherches dont
les résultats ont été délibérément manipulés pour tromper la population et les autorités sur les
effets du tabac ou des mesures de contrôle du tabagisme. Certaines fraudes ont fait l’objet de
procès gagnés par les milieux de la santé publique [20].
11
3.
Stratégies de contrôle du tabac
3.1
Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte Anti-Tabac
De nombreuses stratégies individuelles et populationnelles ont été développées, testées et
évaluées pour réduire les effets dévastateurs du tabagisme sur la santé de la population
mondiale. Elles figurent dans la Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte Anti-Tabac, qui formule
des recommandations de mesures de contrôle et de prévention du tabagisme basées sur les
preuves scientifiques [21]. Ce traité international de santé publique, élaboré par l’OMS, a été
signé en 2004 par 168 états, dont la Suisse, et ratifié en 2015 par 180 pays, avec l’exception
notable de la Suisse.
Les stratégies de contrôle et prévention du tabagisme recommandées incluent des mesures
visant la ré duction de la demande de tabac (articles 6 à 14) [21] :
• Mesures financiè res et fiscales concernant les produits du tabac
• Protection contre l’exposition à la fumé e du tabac
• Ré glementation de la composition des produits du tabac
• Ré glementation des informations sur les produits du tabac à communiquer
• Réglementation du conditionnement et de l’é tiquetage des produits du tabac
• Education, communication, formation et sensibilisation du public au sujet du tabac
• Publicité , promotion et parrainage en faveur des produits du tabac
• Aide à l’arrêt du tabac
D’autres stratégies recommandées visent à réduire l’offre de tabac (articles 15 à 17) [21]:
• Commerce illicite des produits du tabac
• Vente du tabac aux mineurs et par les mineurs
• Soutien à des activités de remplacement économiquement viables.
3.2
Mesures efficaces de contrôle du tabac
L’OMS a regroupé dans le paquet de mesures MPOWER les 5 stratégies les plus efficaces et
recommandées de contrôle du tabac [22]. Ces mesures sont efficaces pour réduire la
consommation de tabac dans une population mais leur application en synergie augmente leur
efficacité.
La forte taxation des produits du tabac est une des mesures les plus efficaces et les plus
efficientes pour réduire le tabagisme. Un prix plus élevé du tabac augmente l’arrêt chez les
fumeurs, diminue la rechute chez les ex-fumeurs ainsi que l’initiation du tabagisme chez les
jeunes, entraînant une baisse globale de la prévalence [23-25]. Cette mesure est très efficace
chez les jeunes et les populations défavorisées. On estime que, dans les pays développés,
l’augmentation de 10% du prix du tabac réduit la consommation d’environ 4% chez les adultes
et de 10% chez les jeunes.
12
L’industrie du tabac utilise de multiples formes de publicité pour promouvoir ses produits et
favoriser l’initiation du tabagisme chez les jeunes [26]. Dans plusieurs pays, une interdiction de
la publicité, de la promotion et du parrainage pour le tabac est une mesure efficace permettant
de réduire d’environ 7% la consommation de tabac , pour autant qu’elle soit totale [23,27-29].
Cette mesure réduit l’initiation du tabagisme chez les jeunes et favorise l’arrêt du tabac des
adultes fumeurs motivés à cesser de fumer.
Des campagnes d’information de la population favorisent un changement de l’image sociale du
tabac et augmente la conscience des risques du tabac pour la santé. Ces interventions sont
efficaces pour favoriser l’arrêt du tabac et réduire la prévalence du tabagisme chez les adultes
fumeurs [30] mais l’effet est douteux sur l’initiation du tabagisme par les jeunes [31].
Les mesures de protection de la population contre le tabagisme passif [32,33] et l’aide des
fumeurs à l’arrêt du tabac [34,35] sont des mesures efficaces, qui sont détaillées respectivement
aux chapitres 4 et 7 de cette thèse.
13
4.
Arrêt du tabac
4.1
Bénéfices de l’arrêt du tabac
L’arrêt du tabac réduit significativement les risques de maladie et de décès, quel que soit l’âge de
l’arrêt et qu’il y ait ou non une maladie liée au tabac [6,11,36]. Le risque relatif de mortalité est
d’autant plus petit et le bénéfice d’autant plus grand que l’arrêt est précoce et qu’il n’y a pas
d’atteinte à la santé [6]. En moyenne, les non-fumeurs ont une espérance de vie de 11 à 12 ans
supérieure aux fumeurs, qui, en cessant de fumer, peuvent augmenter leur espérance de vie de 4
à 10 ans selon l’âge d’arrêt (Tableau 3) [6]. Par conséquent les 2 adages "le plus tôt c’est le
mieux" et "mieux vaut tard que jamais" sont tous deux vrais pour l’arrêt du tabac.
Tableau 3 . Risques de mortalité et années de vie gagnées chez les fumeurs et ex-fumeurs
selon l’âge d’arrêt comparativement aux non fumeurs
Non-fumeurs (réf.)
Ex-fumeurs
Arrêt avant 25 ans
Arrêt à 25 - 34 ans
Fumeurs
Risque relatif de mortalité
globale (IC 99%)*
1.0
0.97 (0.8 - 1.2)
0.92 (0.8 - 1.1)
1.20 (1.0 - 1.4)
1.49 (1.3 - 1.7)
1.74 (1.5 - 2.0)
2.88 (2.7 - 3.1)
Risque relatif de
mortalité par cancer
pulmonaire (IC 99%)*
1.0
1.5 (0.6 - 3.7)
1.2 (0.6 - 2.5)
2.6 (1.6 - 4.3)
4.0 (2.6 - 6.1)
5.6 (3.6 - 8.6)
16.4 (11.9 - 22.5)
Gain en années
de vie du à l’arrêt
du tabac
10 ans
9 ans
6 ans
4 ans
*Rapport des taux d’incidence ajustés pour l’âge, le genre, le niveau d’éducation, la consommation d’alcool et
l’index de masse corporelle
D’après Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-century
hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 368(4): 341-350.
La durée d’arrêt du tabac nécessaire pour qu’un ancien fumeur atteigne le risque de décès d’un
non-fumeur varie selon les études entre 15 et 20 ans. Cependant, toutes les études montrent que
le risque de mortalité globale diminue progressivement en fonction de la durée d’abstinence du
tabac et de l’importance de la consommation [11]. L’effet bénéfique général de l’arrêt du tabac
résulte de la réduction du risque des trois grandes catégories d’affections dues au tabagisme
actif: maladies cardio-vasculaires, cancers et maladies respiratoires [11].
Les études prospectives et rétrospectives montrent que l’arrêt du tabac entraîne une réduction
progressive du risque de mortalité cardio-vasculaire chez les femmes et les hommes (11,36-38).
Le risque de cardiopathie ischémique diminue de 50 % durant les deux premières années d’arrêt
puis plus progressivement pour atteindre le risque du non-fumeur après 10 à 15 ans. Après un
événement coronarien, l’arrêt du tabac est une des interventions les plus efficaces pour
diminuer le risque de récidive. Les fumeurs qui cessent de fumer après un infarctus du
myocarde ont une diminution de mortalité de 36% à 2 ans [39]. Après un pontage coronarien ou
angioplastie, l’arrêt du tabac améliore la survie et diminue le risque de ré-intervention
14
coronarienne [40,41].
Le risque d’accident vasculaire cérébral des ex-fumeurs diminue pour rejoindre le risque des
non-fumeurs après 5 ans d’arrêt [42]. Le risque d’anévrisme aortique, d’artériopathie
périphérique et d’insuffisance cardiaque diminue aussi après l’arrêt du tabac,
proportionnellement à la durée de l’abstinence [37,43,44].
L’effet de l’arrêt du tabac sur le risque de décès par cancer du poumon est nettement plus lent.
L’arrêt du tabac avant 40 ans permet d’éliminer l’excès de mortalité lié au cancer du poumon
[36]. Par contre, un arrêt du tabac plus tardif permet une réduction partielle du risque de décès
par cancer du poumon, qui est inférieur à celui des fumeurs qui ont continué de fumer [36].
L’arrêt du tabac permet aussi de ralentir la progression de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO). Chez les ex-fumeurs atteints de BPCO, la perte fonctionnelle se stabilise et
devient comparable à celle des non-fumeurs mais sans récupération de la fonction perdue
[45,46]. Chez des patients fumeurs à un stade précoce et asymptomatique de BPCO, l’arrêt du
tabac permet de réduire la mortalité (46). Par contre, la diminution de la consommation
quotidienne de cigarettes n’entraîne aucun bénéfice sur l’évolution de la fonction pulmonaire, à
moins de la réduire d’au moins 85% [47].
L’arrêt du tabac durant la grossesse est bénéfique puisqu’il permet de réduire l’incidence du
petit poids de naissance et de la prématurité [48]. L’arrêt du tabac, même de quelques semaines,
permet de réduire le risque de complications péri-opératoires pulmonaires et liées à la guérison
des plaies [49].
4.2. Processus d’arrêt du tabac
La majorité des fumeurs savent que le tabac est nuisible à la santé et une proportion
importante ont l'intention d'arrê ter de fumer. En Suisse, en 2013, la moitié des fumeurs
envisage à des degré s divers de cesser de fumer, 30% ont l'intention d'arrê ter le tabac
dans les 6 prochains mois et 11% dans les 30 jours à venir [50]. En 2013, 23% des
fumeurs ont fait une tentative d’arrê t du tabac au cours de l’anné e é coulé e [50]. Si plus
de 90 % des ex-fumeurs dé clarent avoir cessé de fumer sans aide, le taux de succè s à
un an d’une tentative spontané e n'est que d’environ 3% [51].
En effet, pour la majorité des fumeurs, l’abstinence du tabac est un long et difficile
processus en raison de la dé pendance psychologique et physique induite par la
nicotine, de l’association avec de nombreuses habitudes de la vie quotidienne ainsi que
des nombreuses influences sociales [4,52]. L’arrê t du tabac cause un syndrome de
sevrage de la nicotine et implique un difficile changement d’habitudes personnelles et
sociales.
Le sevrage tabagique est un processus de changement comportemental, dont les é tapes
sont favorisé es par des interventions motivationnelles, comportementales et
pharmacologiques [34,35,53]. Le modè le trans-thé orique du changement ("Stages of
Change Model") a longtemps é té utilisé pour dé crire et expliquer le changement de
15
comportement à travers des stades successifs de motivation à l'arrê t correspondant à une
probabilité croissante d'y parvenir: indé termination (non inté ressé ), intention
(inté ressé ), pré paration (prê t), action (abstinent depuis moins de 6 mois) et
consolidation (abstinent depuis plus de 6 mois) [54,55]. Sur la base de ce modè le, on
proposait des interventions adapté es à la motivation du fumeur pour cesser de fumer.
Cependant, la majorité des é tudes et une mé ta-analyse n'ont pas dé montré de
supé riorité ni d'infé riorité des interventions basé es sur ce modè le thé orique [56].
Ainsi, ce modè le reste un outil pé dagogique inté ressant pour les professionnels de
santé .
4.3
Dépendance nicotinique
L’arrêt du tabac est rendu très difficile par la dépendance physique et psychologique causée par
la nicotine du tabac [52]. La dépendance à la nicotine du tabac est définie par la présence
simultanée d’au moins trois des manifestations suivantes durant au moins un mois [57] :
1. Forte envie / désir impérieux de consommer du tabac
2. Perte de contrôle sur la consommation, tentatives infructueuses / souhait permanent de
réduire / contrôler sa consommation tabagique
3. Symptômes de manque physique lors de réduction ou d'arrêt de la consommation de tabac
4. Développement d'une tolérance entraînant une augmentation de la consommation de tabac
pour obtenir le même effet
5. Abandon des centres d'intérêt ou de divertissements en faveur de la consommation de tabac
6. Maintien de la consommation malgré les conséquences négatives du tabagisme.
Chaque cigarette contient environ 6–11 mg de nicotine, dont le fumeur absorbe 1-3 mg, ce qui
représente 20–60 mg par jour pour un consommateur d’un paquet de 20 cigarettes par jour,
quel que soit le taux de nicotine indiqué par le fabricant [52,58]. Fumer une cigarette permet
une absorption très rapide de nicotine par les alvéoles pulmonaires et la muqueuse buccale, qui
produit un effet systémique en 6-7 secondes au niveau cérébral. Une cigarette induit un pic de
nicotine d’environ 12 ng/ml après 5 minutes. Chez le fumeur typique, les cigarettes successives
entraînent une augmentation progressive de la nicotinémie qui se maintient entre 20 et 35
ng/ml dans la journée, avec des oscillations liées à chaque cigarette et à une demi-vie courte
d’environ 2 heures. Le taux de nicotine baisse ensuite durant la nuit si le fumeur ne se réveille
pas pour fumer et atteint un niveau très bas au lever le matin [52,58-61]. Les fumeurs titrent la
quantité de nicotine absorbée des cigarettes. Ainsi, s’ils fument des cigarettes "légères" à plus
faible rendement en nicotine, ils compensent en augmentant la fréquence et la profondeur des
bouffées pour obtenir le taux de nicotine au niveau désiré [52,62].
Des facteurs génétiques et sociaux, des traits de personnalité, une dépendance à l’alcool et des
troubles anxio-dépressifs prédisposent au tabagisme [52,61-65]. Les propriétés psycho-actives
de la nicotine jouent cependant un rôle déterminant dans la dépendance au tabac [52,61]. Elles
exercent un renforcement positif, poussant le fumeur à retrouver les sensations de plaisir, de
bien-être, de relaxation et de stimulation intellectuelle procurées par la cigarette ainsi qu’un
effet régulateur de l’appétit et du poids. L’association de la cigarette avec de nombreux gestes et
situations de la vie quotidienne (café, alcool, contact avec des fumeurs, ennui, etc.) crée un
conditionnement et des automatismes conduisant à un renforcement positif où la personne
16
fume chaque fois que cette situation se présente [52,59,61].
Après une exposition répétée et prolongée à la nicotine, le nombre et la sensibilité des
récepteurs nicotiniques cérébraux augmentent et une accoutumance se manifeste [52,59,61].
Cette neuro-adaptation cause l’apparition de symptômes de sevrage, lorsque le taux de nicotine
s’abaisse, ce qui entraîne un renforcement négatif où l’individu fume pour calmer un état de
manque. Les symptômes de sevrage nicotinique incluent : envie irrésistible de fumer, trouble de
concentration, irritabilité, anxiété, troubles du sommeil, fatigue, étourdissements, céphalées,
faim, prise de poids, constipation ainsi que dépression qui apparaît plus tardivement. Ces
symptômes de sevrage apparaissent en moins de 24 heures, sont maximaux entre 24 et 72
heures et s’atténuent progressivement en 2–4 semaines [52,59,61].
4.4
4.4.1
Méthodes d’arrêt du tabac
Conseils d’aide à l’arrêt du tabac
Cette section et les suivantes ré sument l’efficacité des interventions d'aide à l'arrê t du
tabac pour les fumeurs à partir des mé ta-analyses de la Cochrane Collaboration et d’un
groupe d’experts amé ricains (Tableaux 4-6) [34,51,66-69]. L’efficacité des
interventions est mesuré e par 3 paramè tres basé s sur le taux d’arrê t du tabac à 6-12
mois, validé par une mesure biologique objective (CO expiré ou cotinine urinaire), en
comparant le groupe recevant l’intervention au groupe contrô le :
• Taux absolu d’arrê t du tabac : proportion en % de fumeurs ayant cessé de fumer
• Odds ratio exprimant l’augmentation de la probabilité d’arrê t du tabac dans le
groupe recevant l’intervention comparativement au groupe contrô le
• Efficacité marginale: diffé rence absolue entre le taux d'arrê t du tabac du groupe
intervention et celui du groupe contrô le.
Tableau 4 : Efficacité des différents types d’interventions d’aide à l’arrêt du tabac
Intervention
Type d’intervention
Aucun
Arrê t par soi-mê me
Conseil té lé phonique proactif
Conseil en groupe
Conseil individuel
Intensité (durée) d’intervention
Aucun contact (placebo ou contrô le)
Conseil minimal (< 3 minutes)
Conseil bref (3–10 minutes)
Conseil intensif (≥ 10 minutes)
Nombre de séances d’intervention
1 sé ance
2-3 sé ances
4-7 sé ances
>7 sé ances
Taux d’arrêt (%)
10.8
12.3
13.1
13.9
16.8
10.9
13.4
16.0
22.1
12.4
16.3
20.9
24.7
Odds ratio
(IC 95%)
Efficacité
marginale (%)
1.2 (1.02-1.3)
1.2 (1.1-1.4)
1.3 (1.1-1.6)
1.7 (1.4-2.0)
+ 1.6
+ 2.3
+3.1
+6.0
1.3 (1.01-1.6)
1.6 (1.2-2.0)
2.1 (2.0-2.7)
+ 2.5
+ 5.1
+ 11.2
1.4 (1.1-1.7)
1.9 (1.6-2.2)
2.3 (2.1-3.0)
+ 3.9
+ 8.5
+ 12.3
D’aprè s Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependance : 2008 Update. Clinical
Practice Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
17
Les interventions individuelles, en groupe et té lé phoniques offertes par des professionnels de
santé sont toutes efficaces pour augmenter le taux d'arrê t du tabac, sans diffé rence notable
entre les professions (Tableau 4) [34]. L’efficacité des diffé rents traitements de la
dé saccoutumance au tabac augmente proportionnellement avec l'intensité de
l’intervention, notamment la duré e, la fré quence et les modalité s [34].
De nombreuses é tudes et mé ta-analyses ont dé montré qu’un conseil mé dical d'aide à
l'arrê t du tabac est efficace. Une intervention minimale de moins de 3 minutes avec une
recommandation de cesser de fumer et l’offre d’une documentation est efficace avec un
taux moyen de 5.7% d’abstinence à un an, soit 2 % de plus qu'en l’absence
d’intervention (Tableau 5) [51].
Tableau 5. Efficacité des interventions de conseils pour l’aide à l’arrêt du tabac
Intervention
Conseil médical
Contrô le
Conseil mé dical minimal (< 3minutes)
Contrô le
Conseil mé dical intensif (> 3minutes)
Conseil mé dical minimal
Conseil mé dical intensif
Conseil mé dical minimal (haut risque)
Conseil mé dical intensif (haut risque)
Suivi médical
1 consultation
≥ 2 consultation
Stratégies de conseil
Contrô le
Soutien du clinicien
Pré vention de la rechute
Contrô le
Entretien motivationnel
Arrê t soudain du tabac
Ré duction du tabac
Contrô le
Mesure CO expiré
Contrô le
Spirometrie
Distribution de documents
Conseil sans document
Conseil avec documents
* Comparaison indirecte
Taux d’arrêt (%)
3.7
5.7
6.6
12.3
8.5
10.4
6.5
11.7
9.0
11.5
11.2
14.4
16.2
10.4
13.1
10.8
10.2
14.9
15.8
8.8
9.9
7.0
10.4
Odds ratio
(IC 95%)
Efficacité
marginale (%)
1.66 (1.42–1.94)
+ 2.0
1.20 (1.02–1.43)
+ 1.9
1.84 (1.60–2.13)
1.65 (1.35–2.03)
+ 5.7
+ 5.2
1.52 (1.08–2.14)
+ 2.5
1.3 (1.1–1.6)
1.5 (1.3–1.8)
+ 3.2
+5
0.94 (0.79–1.13)
-0.6
1.26 (1.16–1.36)
+ 2.7
1.06 (0.85–1.32)
+ 0.9
1.78 (1.56–2.04)
1.78 (1.56–2.04)
+ 2.4*
+ 3.9*
1.18 (0.77–1.81)
+ 1.1
D’après Fiore MC et al. 2008 [34], Stead LF et al. 2013 [51], Lindson-Hawley N et al. 2015 [66], LindsonHawley N et al. 2012 [67], Park EW et al. 2012 [68], Bize R et al. 2012 [69].
Malgré les variations entre les é tudes, une intervention intensive plus longue ou avec
plusieurs sé ances est plus efficace avec un taux d’arrê t à un an d’environ 10–12 %, soit
2–6 % de plus par rapport à l’absence d’intervention ou une intervention minimale
(Tableau 5) [51]. Chez des patients à risque à cause d'un infarctus du myocarde, d'un
18
haut risque cardio-vasculaire ou d'une grossesse, l’impact d’une intervention mé dicale
intensive est supé rieur avec une efficacité marginale de plus de 5% [51].
Certaines straté gies de conseil augmentent l’efficacité des interventions: soutien du
clinicien, techniques cognitivo-comportementales pour la pré vention de la rechute,
entretien motivationnel, distribution de brochures [34,51,66]. Les mé thodes d’arrê t complet
et soudain ou par ré duction progressive du tabac ont la mê me efficacité chez les fumeurs
motivé s à cesser de fumer, quel que soit le type de soutien comportemental et la prise ou non
de substitution nicotinique [67]. L'efficacité du soutien de l'entourage est incertaine en raison
de ré sultats contradictoires entre les 2 mé ta-analyses [34,68]. Par contre, l’utilisation des
ré sultats de tests objectifs é valuant un risque (CO expiré , spiromé trie) ou de documents
autres qu’une simple brochure n’augmentent pas l’effet de l’intervention mé dicale [69].
4.4.2 Traitements pharmacologiques
Substitution nicotinique
La substitution en nicotine est un traitement efficace pour l’arrêt du tabac, qu’elle facilite en
réduisant les symptômes de sevrage, l’obstacle majeur à la réussite d’une tentative d’arrêt du
tabac. La prise de nicotine permet au fumeur de mieux résister aux envies et situations qui le
conduisent à fumer ainsi que de changer ses habitudes tabagiques [59-61]. La substitution en
nicotine existe sous plusieurs formes galéniques avec différents modes d’administration et
propriétés pharmacocinétiques : patch transdermique, gomme à mâcher, comprimé sublingual
ou à sucer, spray buccal, inhalateur et spray nasal [59-61]. Comparativement à la
consommation de cigarettes, les différentes formes de substitution nicotinique fournissent 3070% de la nicotine sans reproduire l’amplitude et la rapidité des pics plasmatiques de nicotine
obtenus en fumant des cigarettes [59,60]. Les effets indésirables liés à la voie d’administration
sont fréquents mais habituellement mineurs et n’entraînent que rarement l’arrêt du traitement.
Une méta-analyse basée sur 150 études montre que les substituts nicotiniques multiplient par
environ 1.6 le taux d’abstinence de tabac à 6–12 mois (Tableau 6) [70]. Le taux absolu d’arrêt
du tabac et l‘efficacité marginale de la substitution nicotinique vont surtout dépendre de
l’intensité de l’intervention de conseil associée et du profil des patients. Les taux d’arrêt du tabac
sont de 5-8% chez les patients qui essaient de cesser de fumer sans autre soutien et de 20-25%
pour ceux qui reçoivent une intervention de conseils intensifs [70,71]. Les taux d’abstinence du
tabac sont plus élevés dans les populations sélectionnées, reflétant un degré de motivation
supérieur à l’arrêt du tabac. Même si les études sont plus nombreuses pour la gomme à mâcher
et le patch transdermique que pour les autres formes de substitution nicotinique, elles
concordent pour montrer l’absence de différence significative d’efficacité entre les différentes
formes galéniques [70].
Les risques de la substitution nicotinique sont minimes. Après une longue controverse, on peut
affirmer que les substituts nicotiniques n’augmentent pas le risque de maladie cardio-vasculaire,
notamment chez les patients ayant une maladie coronarienne. Trois études et une revue
démontrent que l’usage, même de longue durée, du patch ou de la gomme de nicotine n’entraîne
aucun excès d’événements cardio-vasculaires ou coronariens (infarctus du myocarde, angor)
chez les patients avec ou sans maladie coronarienne, comparativement à la poursuite du
19
tabagisme ou au placebo [72-75]. La nocivité du tabac sur le système cardio-vasculaire n’est pas
due à la nicotine mais à l’hypoxémie causée par le monoxyde de carbone et à la thrombogénèse
induite par les produits de combustion. On peut donc recommander les substituts nicotiniques
aux patients atteints de maladie cardiovasculaire stable, tout en restant prudent lors d’un
infarctus du myocarde de moins de 2 semaines, d’angor instable ou d’arythmie ventriculaire
grave à cause de la tachycardie causée par la nicotine [34,35].
Lors du 1er trimestre de la grossesse, la nicotine absorbée en fumant provoque un effet
vasoconstricteur ralentissant le développement du placenta et passe la barrière placentaire, ce
qui peut conduire à un retard de croissance et un petit poids de naissance [7,8]. Plusieurs
études et une méta-analyse ont démontré la sécurité des substituts nicotiniques durant la
grossesse sans augmentation significative d’effets indésirables tels que fausses couches,
accouchement prématuré, petits poids de naissance, admission aux soins intensifs néonataux ou
décès néonatal [76-81]. Comme les taux de nicotine atteints durant la substitution sont
inférieurs à ceux du tabagisme sans apport d’autres substances toxiques, la prise de substituts
nicotiniques est certainement beaucoup moins nocive que le tabac durant la grossesse. Une
substitution nicotinique peut être proposée aux femmes enceintes qui ne parviennent pas à
cesser de fumer avec d’autres méthodes, de préférence avec des substituts à courte durée
d’action pour limiter l’exposition prolongée du fœtus à la nicotine [82].
Les patchs transdermiques de nicotine existent en plusieurs dosages administrés sur 24
heures (7, 14 ou 21 mg par 24 heures) ou 16 heures (10, 15 ou 25 mg par 16 heures). Les patchs
libèrent une dose constante de nicotine permettant d’atteindre un plateau en 4-9 heures,
correspondant à environ 50-60 % du taux mesuré chez les fumeurs de cigarettes [59,61]. Le
patch a l’avantage d’être facile à utiliser et d’être le substitut nicotinique avec la meilleure
observance [34]. Une grande méta-analyse et de nombreux essais cliniques démontrent
l’efficacité du patch transdermique, qui augmente de 64% le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois
(Tableau 6) [70]. Les patchs de 16 et 24 heures ont une efficacité équivalente [70]. La
prolongation du traitement au-delà de 8 semaines n’augmente pas l’efficacité mais le traitement
peut être rallongé sans risque chez les patients fortement dépendants ou à risque élevé de
rechute [70]. L’arrêt subit du patch à haute dose et la réduction progressive de la dose du patch
ont une efficacité équivalente [70].
Les gommes à mâcher de nicotine existent en 2 dosages de 2 ou 4 mg de nicotine et permettent
une absorption de nicotine à travers la muqueuse buccale, dont le niveau varie selon l’intensité
de la mastication. Les gommes à mâcher libèrent environ 50% de leur contenu en nicotine avec
un pic de nicotinémie après environ 30 minutes, plus lent que celui observé avec la cigarette
[59]. La prise régulière de gommes permet d’obtenir entre un tiers (gommes de 2 mg) et deux
tiers (gommes de 4 mg) des taux de nicotine mesurés chez les fumeurs de cigarettes [59,61]. La
plus grande méta-analyse et de nombreux essais cliniques montrent que la gomme à mâcher est
un traitement efficace qui augmente de 49% le taux d’abstinence à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
La majorité des études ont évalué les gommes à 2 mg mais les gommes à 4 mg sont plus efficaces
chez les fumeurs fortement dépendants. Bien que la majorité des fumeurs utilisent les gommes à
des doses plus faibles que celles prescrites, l’usage de gommes selon un horaire régulier
entraîne un taux d’arrêt du tabac plus élevé qu’avec un usage libre [83-85].
Il existe 2 formes de comprimés de nicotine : le comprimé sublingual dosé à 1 mg de nicotine à
laisser fondre sous la langue ainsi que le comprimé à sucer délivrant 1 ou 2 mg de nicotine. Le
20
comprimé de nicotine a une pharmacocinétique quasiment identique à la gomme de 2 mg mais il
a l’avantage de ne pas exiger de mastication. Le comprimé de nicotine délivre 30–50 % de la
nicotine absorbée en fumant et diminue les symptômes de sevrage nicotinique [59].
Une méta-analyse et 6 essais cliniques, le plus souvent associés à des interventions intensives,
montrent l’efficacité du comprimé de nicotine, qui double approximativement le taux d’arrêt du
tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
L’inhalateur de nicotine est un dispositif semblable à un porte-cigarette où s’insère une
cartouche contenant 10 mg de nicotine, dont 4 mg sont libérés et 2 mg absorbés lors d’une
inhalation de 20 minutes [59]. L’inhalation se fait par la bouche soit profondément et par
intermittence, comme un fumeur de cigarette, soit superficiellement et en continu ("puffing"),
comme un fumeur de pipe [59]. Quelle que soit la technique d’inhalation, la nicotinémie atteint
un pic inférieur à celui des autres substituts après environ 30 minutes; un usage régulier de 6-12
cartouches par jour permet d’obtenir environ un tiers de la nicotine mesurée chez les fumeurs
[59]. Vu la similitude gestuelle, l’inhalateur de nicotine est le substitut de choix pour les fumeurs
avec une forte dépendance comportementale liée aux gestes [59]. D’après une méta-analyse et 4
essais cliniques avec des interventions intensives, l’inhalateur de nicotine est efficace car il
double approximativement le taux d’abstinence du tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
Le spray buccal de nicotine, récemment mis sur le marché suisse, contient 1 mg de nicotine par
pulvérisation. Il agit rapidement avec un pic du taux plasmatique de nicotine atteint en 10-12.5
minutes [86]. En cas d’envie de fumer, le patient pulvérise 1-2 doses dans la bouche en évitant
de respirer et de déglutir pendant et quelques secondes après [86]. Le spray buccal est efficace
et multiplie par 2.5 le taux d’arrêt du tabac [87].
Le spray nasal de nicotine, qui n’est plus disponible en Suisse mais l’est dans d’autres pays,
s’administre en applications nasales de 1 mg de nicotine comprenant une instillation de 0.5 mg
dans chaque narine. Le spray nasal agit rapidement avec un pic plasmatique de nicotine atteint
en 5-10 minutes et la prise répétée de 10-40 doses quotidiennes généralement à la demande,
permet de délivrer environ 50 % des taux de nicotine obtenus en fumant des cigarettes [59].
Une méta-analyse et 4 essais cliniques montrent que le spray nasal de nicotine est efficace en
doublant le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
Il est possible de prescrire une combinaison de 2 substituts nicotiniques, dont un à longue
durée d’action (patch) et un autre à courte durée d’action (gomme, comprimé, inhalateur, spray
buccal ou nasal). Cette combinaison augmente l’efficacité de la substitution nicotinique de 2-3
fois par rapport au placebo et de 43% par rapport au patch de nicotine seul (Tableau 6) [70,88].
Alors qu’une monothérapie de substituts nicotiniques est moins efficace que la varenicline, une
bithérapie de substituts nicotiniques est aussi efficace qu’un traitement de varenicline (tableau
6) [88]. Une combinaison de 2 substituts nicotiniques devrait être systématiquement proposée
chez les fumeurs avec une forte dépendance nicotinique.
Le pré-traitement de nicotine est la prescription d’une substitution nicotinique avec un patch
ou un substitut à action rapide pour 2-5 semaines avant l’arrêt du tabac. Cette méthode
permettrait de réduire l’effet récompense de la cigarette, d’améliorer l’observance
thérapeutique en habituant le patient aux substituts nicotiniques et d’augmenter la confiance en
soi pour l’arrêt [70,89]. Selon les études, les fumeurs peuvent continuer à fumer librement,
21
doivent maintenir leur consommation habituelle ou sont incités à réduire leur consommation.
Deux méta-analyses concluent que le pré-traitement de nicotine a un léger avantage non
significatif sur l’arrêt du tabac à court et long terme comparativement à l’initiation des substituts
nicotiniques lors de l’arrêt [70,89]. Seules les études ayant utilisé un patch de nicotine comme
pré-traitement montrent un modeste effet significatif [70,89,90]. Les effets indésirables étaient
semblables avec ou sans pré-traitement [90]. Même si cette méthode n’est pas recommandée, le
pré-traitement de nicotine est une option possible pour certains patients [34].
Varénicline
La varénicline est un agoniste sélectif partiel des récepteurs à l’acétylcholine cérébraux, surtout
du sous-type alpha-4/beta-2, avec un effet à la fois agoniste et antagoniste partiel [91]. Comme
la nicotine, la varénicline stimule ces récepteurs et induit une libération de dopamine au niveau
du système méso-limbique de récompense, ce qui réduit les symptômes de sevrage [91]. En
occupant ces récepteurs, la varénicline empêche la fixation de la nicotine du tabac, ce qui réduit
la libération de dopamine et les effets psychoactifs immédiats induits par une cigarette,
permettant ainsi de prévenir la rechute [91].
La varénicline est un traitement à prendre par voie orale. Le début de traitement se fait à doses
progressives avec 2 paliers (1 x 0.5 mg/j puis 2 x 0.5 mg/j) sur la 1ère semaine, où le patient
fume encore. Dès la 2ème semaine, le patient prend la dose d’entretien de 2 x 1 mg/j et fixe un
jour d’arrêt durant cette semaine là, typiquement au 8ème jour. La concentration maximale est
atteinte après 3-4 heures et l’état d’équilibre après 4 jours. Le traitement se poursuit durant 12
semaines, voire plus si besoin, le plus souvent avec une diminution progressive de la posologie,
qui n’est pas nécessaire mais souhaitée par de nombreux patients.
Plusieurs essais cliniques et une méta-analyse ont démontré l’efficacité de la varénicline
(Tableau 6). Ce traitement augmente de plus du double le taux d’arrêt du tabac à long terme par
rapport au placebo [92-94] et de 52% comparativement au bupropion [92,94,95]. Les
recommandations sur le sevrage tabagique le placent comme traitement de 1er choix du sevrage
tabagique [34]. Contrairement aux autres médications, le taux d’abstinence augmente au cours
des premières semaines du traitement de varénicline en raison de son effet sur la prévention de
la rechute. Un essai clinique a également montré une efficacité de la varenicline dans la
prévention de la rechute en prolongeant le traitement à 6 mois au lieu de 3 [96]. Par contre, la
varénicline n’influence pas la prise pondérale survenant à lors du sevrage de tabac. De rares
études ont montré une efficacité comparable de la varénicline et de la substitution nicotinique
mais elles n’ont pas été réalisées en double aveugle [92]. Un essai clinique a montré l’efficacité
et la sécurité de la varénicline chez les patients présentant une BPCO légère ou modérée [97].
Bupropion
Un seul anti-dépresseur, le bupropion, est efficace pour l’arrêt du tabac, même chez les fumeurs
non dépressifs [98]. Le bupropion inhibe la recapture pré-synaptique de dopamine et de
noradrénaline dans le système de récompense cérébral, sans affecter la recapture de sérotonine,
ce qui permet de réduire les symptômes de sevrage et l’humeur dépressive.
22
Tableau 6. Efficacité des traitements pharmacologiques du sevrage de tabac
Intervention
Substitution nicotinique
Placebo/pas de substitut
Tous substituts
Patch de nicotine
Patch de nicotine
Gomme de nicotine
Gomme de nicotine
Comprimé de nicotine
Comprimé de nicotine
Inhalateur de nicotine
Inhalateur de nicotine
Spray buccal de nicotine
Spray buccal de nicotine
Spray nasal de nicotine
Spray nasal de nicotine
Combinaisons de nicotine
Placebo
2 substituts nicotiniques
Patch de nicotine
Varénicline
Varé nicline
Bupropion
Varé nicline
Substitut nicotinique
Varenicline
Varenicline
Bupropion
Bupropion
Substitut nicotinique
Bupropion
Associations
Placebo
Bupropion + substitut nicotinique
Bupropion
Patch de nicotine
Varenicline + patch placebo
Varenicline + patch nicotine
Taux d’arrêt (%)
10.3
17.3
9.8
15.9
10.0
16.3
8.4
17.8
9.1
17.1
5.6
13.8
11.8
23.9
12.0
28.0
13.8
29.5
34.5
38.8
NA
NA
11.5
19.7
23.0
21.3
8.7
28
21.7
26.8
18.6
21.8
32
49
Odds ratio
(IC 95%)
Efficacité
marginale (%)
1.60 (1.53–1.68)
+ 7.0
1.64 (1.52–1.78)
+ 6.1
1.49 (1.40–1.60)
+ 6.3
2.08 (1.43–3.04)
+ 9.4
1.90 (1.36–2.67)
+ 8.0
2.48 (1.24–4.94)
+8.2
2.02 (1.49-2.73)
+ 12.1
2.73 (2.07-3.65)
+
2.27 (2.02–2.55)
+ 16.0
1.13 (0.94-1.35)
+4.3
1.43 (1.08-1.91)
1.52 (1.22-1.88)
1.06 (0.75-1.48)
+15.7
NA
1.62 (1.49–1.76)
+ 8.2
2.61 (1.65-4.12)
1
1.24 (1.06-1.45)
+19.3
1.98 (1.25-3.14)
+17
0.99 (0.88 -1.20)
1.19 (0.94-1.51)
-1.7
+5.1
+3.2
D’après Stead LF,et al. 2012 [70], Cahill K et al. 2013 [88], Cahill K et al. 2012 [92], Hughes JR et al. 2014
[98].
23
On commence le traitement de bupropion à la dose de 150 mg/j durant 6 jours puis on
l’augmente à la dose d’entretien de 2x 150 mg/j qu’on poursuit jusqu’à la fin du traitement de 7
à 9 semaines avec un arrêt du tabac programmé entre le 8ème et le 14ème jour. Le pic plasmatique
est atteint en 3 heures et sa demi-vie est de l’ordre de 8h.
Une méta-analyse de 44 études a montré l’efficacité du bupropion qui augmente de 62% le taux
d’arrêt du tabac à 6-12 mois comparativement au placebo (Tableau 6) [98]. Le bupropion a une
efficacité similaire aux substituts nicotiniques [88] mais inférieure à la varenicline [92].
Combinaisons
Certaines combinaisons de traitements du sevrage de tabac sont efficaces (Tableau 6) et peuvent
être proposées aux fumeurs qui souhaitent arrêter de fumer, notamment ceux qui ont une plus
forte dépendance nicotinique ou connu des échecs avec une monothérapie.
La combinaison de bupropion avec un patch de nicotine augmente l’efficacité en multipliant le
taux d’abstinence du tabac à 6 mois de 2.5 comparativement au placebo (34) et en l’augmentant
de 24% par rapport au bupropion seul [70]. Par contre, cette combinaison n’est pas plus efficace
qu’une substitution nicotinique [98].
Il est aussi possible de combiner la varénicline avec des substituts nicotiniques à courte durée
d’action. Un traitement combinant varénicline et patch nicotinique double le taux d’arrêt du
tabac comparativement à la varenicline seule [99].
Autres traitements
La cytisine, extraite d’un arbuste appelé cytise, est utilisée en Europe de l’Est depuis des
décennies pour l’arrêt du tabac. Elle est un agoniste partiel des récepteurs cholinergiques
nicotiniques de type alpha4-beta2, comme la varenicline. Une méta-analyse montre que la
cytisine multiplie par 1.6-3.3 le taux d’arrêt du tabac comparativement au placebo mais avec
plus d’effets indésirables digestifs (100). Une étude récente montre que la cytisine a une
efficacité supérieure aux substituts nicotiniques sur l’abstinence de tabac [101]. Malgré son
faible coût, la cytisine n’est pas autorisée pour la vente en Suisse.
Parmi les autres antidépresseurs, seule la nortriptyline a été étudiée et son efficacité est
similaire à celle du bupropion, avec ou sans anamnèse de dépression, sans être attribuable à son
effet anti-dépresseur [98]. L’indication de la nortryptiline pour la désaccoutumance au tabac
n’est cependant pas reconnue en Suisse. Selon plusieurs études et méta-analyses, les
antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (SSRI) et les inhibiteurs de la
monoamine-oxydase n'ont pas démontré leur efficacité pour l’arrêt du tabac [98].
Quelques études ont montré une efficacité modeste de la clonidine pour l’arrêt du tabac mais
elle est limitée par d’importants effets indésirables [102]. Plusieurs études ont testé le vaccin
anti-nicotine qui n'a pas montré d'efficacité à moyen ou long terme [103]. Les benzodiazépines,
la lobéline ou l’acétate d’argent sont inefficaces pour le sevrage de tabac [104,105].
Réduction de la consommation
L’impact majeur du tabagisme sur la santé publique, l’efficacité modeste des interventions de
désaccoutumance au tabac ainsi qu'une faible motivation à l'arrêt du tabac chez certains
24
fumeurs ont conduit à explorer l’efficacité de la stratégie de "réduction des risques". Cette
approche vise à réduire durablement la consommation quotidienne de tabac, généralement à
l’aide d’une substitution nicotinique.
Deux méta-analyses démontrent l’efficacité des substituts nicotiniques pour réduire d’au moins
50% la consommation de tabac par rapport au placebo (6-9% vs. 1-3%) [106,107]. La
réduction de consommation de tabac aidée par une substitution nicotinique durant 6-18 mois
incite même certains fumeurs à cesser de fumer (7% vs 3%, OR=2.06; [IC95%: 1.34-3.15])
[106,107].
Toutefois, les effets bénéfiques de la réduction de consommation de tabac sur la santé sont
faibles. Une grande étude de cohorte n’a pas montré de différence significative de la mortalité de
toute cause, due à une maladie cardiovasculaire ou à un cancer chez les fumeurs ayant réduit
d’au moins 50% leur consommation de cigarettes par rapport à ceux ayant maintenu une
consommation habituelle [108]. On a cependant observé un effet bénéfique avec un déclin
moins important des fonctions pulmonaires chez des fumeurs ayant réduit d’au moins 85% leur
consommation de tabac mais avec un faible effet sur les symptômes respiratoires [109].
L’absence d’effet bénéfique de la réduction sur la santé s’explique par le phénomène de
compensation où le fumeur augmente souvent involontairement le nombre et la profondeur des
inhalations des cigarettes consommées pour obtenir la quantité de nicotine souhaitée [110]. Par
conséquent, l’inhalation des substances nocives de la fumée du tabac n’est pas proportionnelle à
la réduction de consommation [106].
Certains experts recommandent de proposer la réduction des risques à tous les fumeurs non
motivés à cesser de fumer pour les inciter à un arrêt du tabac [111]. Vu l’absence de preuve
d’effet bénéfique pour la santé, des experts suisses ne le recommandent pas systématiquement,
mais la proposent pour des fumeurs ayant une maladie sévère due au tabac qui ne veulent ou ne
parviennent pas à cesser de fumer [112].
4.4.3 Cigarette électronique
La cigarette électronique (e-cigarette) est un dispositif commercial conçu pour fournir de la
nicotine sans fumée de tabac en produisant de la vapeur absorbée par inhalation comme en
fumant. La e-cigarette comprend une batterie produisant de l’énergie pour activer une
résistance qui chauffe un liquide contenu dans un réservoir et qui est à base de propylène-glycol
et/ou glycérine pour produire de la vapeur inhalée par l’utilisateur ou "vapoteur". Les liquides et
la vapeur des e-cigarettes contiennent plusieurs types de substances [113]: propylène-glycol
et/ou glycérine (95% du contenu), sans effet toxique connu par inhalation ; nicotine à des
concentrations diverses ; arômes (tabac, menthol, cannelle, fruits, café, vanille, chocolat) ;
impuretés du tabac (nitrosamines, formaldéhyde, acroléine, hydrocarbures, métaux lourds) dont
les taux sont jusqu’à 450 fois plus bas que la fumée du tabac. Comme il n’y a pas de combustion,
les liquides de e-cigarettes ne contiennent ni monoxyde de carbone ni particules fines.
L’efficacité de la e-cigarette avec nicotine pour l’aide à l’arrêt ou la réduction de tabac est encore
incertaine. Les données actuelles proviennent d’études ayant testé des e-cigarettes de 1ère
génération, qui ont des batteries plus faibles, des réservoirs plus petits et délivrent la nicotine
moins vite que les modèles de 2ème génération, avec lesquels des études sont en cours [113].
Un essai clinique chez des sujets motivés à cesser de fumer, a montré une efficacité similaire sur
25
l’arrêt du tabac à 6 mois de la e-cigarette avec nicotine (7.3%), du patch de nicotine (5.8%) et la
e-cigarette sans nicotine (4.1%) [114]. Cependant, cette étude n’avait pas la puissance
statistique suffisante pour détecter un effet réaliste par rapport aux 2 groupes contrôle. Un autre
essai clinique avec des sujets non motivés à cesser de fumer a obtenu des taux d’arrêt du tabac à
1 an un peu plus élevés avec deux dosages de nicotine (9-13%) que sans nicotine (4%) mais sans
différence statistiquement significative [115]. Dans la même étude, la e-cigarette avec ou sans
nicotine montre une tendance favorable comme aide à réduire le tabagisme avec 9-12% des
sujets qui ont diminué leur consommation de tabac de plus de 50%. Malgré quelques différences
en faveur de la e-cigarette à certains points à court terme, il n’y a globalement pas de différence
significative au-delà de 3 mois chez les sujets qui ont continué à fumer [115]. Cependant le
modèle d’e-cigarette utilisé dans cette étude était très peu performant en ne délivrant que des
faibles doses de nicotine avec de nombreuses dysfonctions.
Dans une méta-analyse combinant les 2 essais cliniques ci-dessus, la e-cigarette avec nicotine
augmente significativement le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois par rapport à la e-cigarette sans
nicotine (RR=2.29 ; [IC95%: 1.05-4.96]) mais pas face au patch de nicotine (RR=1.26 ; [IC95%:
0.68-2.34]) [116]. Cette méta-analyse montre que la e-cigarette avec nicotine entraîne une
réduction du tabagisme significativement supérieure à la e-cigarette sans nicotine (RR=1.31 ;
[IC95%: 1.02-1.68]) et au patch de nicotine (RR=1.41 ; [IC95%: 1.20-1.67]) [116].
Dans une étude de cohorte d’un an, 46% des sujets qui étaient initialement vapoteurs et fumeurs
avaient cessé de fumer, alors que seulement 6% des ex-fumeurs vapoteurs avaient rechuté dans
le tabagisme [117]. Dans une étude de cohorte chez des fumeurs qui cessent de fumer sans aide
professionnelle, le taux d’abstinence du tabac est significativement supérieur chez les usagers de
e-cigarette avec nicotine en comparaison des sujets utilisant des patchs de nicotine (RR=1.63 ;
[IC95%: 1.17-2.227]) ou aucune aide pharmacologique (RR=1.61 ; [IC95%: 1.19-2.18]) [118].
Ces résultats suggèrent sans permettre de l’affirmer avec certitude que la e-cigarette pourrait
être efficace sur l’arrêt et la réduction du tabagisme. En effet, les données actuelles n’apportent
qu’un bas niveau de preuve scientifique en raison du type, du petit nombre et des limites
méthodologiques des études [116].
Les études prospectives n’ont rapporté aucun effet indésirable sévère lié à l’usage de la ecigarette. Les effets rapportés sont une irritation buccale et pharyngée, une toux et des
palpitations légères à modérées [113-116,118]. Les données à disposition suggèrent que les
risques liés à l’exposition au propylène glycol et à la glycérine sont faibles [113]. Cependant, on
ne peut exclure un risque à long terme dû à l’usage répété et prolongé par inhalation. La nicotine
de l’e-cigarette n’entraîne probablement aucune toxicité importante notamment sur le système
cardio-vasculaire, par extrapolation des études et de la pharmacovigilance qui ont démontré que
les substituts nicotiniques étaient des produits sûrs [119]. Des rares cas de pneumonie lipidique
ont été rapportés et pourraient être causés par l'inhalation d'huiles qui ne devraient pas se
trouver dans les liquides de remplissage [120]. Ce risque pourrait être plus important pour
certains consommateurs qui fabriquent leurs propres mélanges de liquides en utilisant des
huiles. Un risque potentiel de la e-cigarette est l’intoxication à la nicotine par ingestion des
liquides de remplissage, qui peut être accidentelle, notamment par des enfants, ou intentionnel à
but suicidaire [121]. Même s’ils ont augmenté depuis l’avènement de la e-cigarette, ces
événements sont très rares et les complications majeures, même à des doses très élevées sont
exceptionnelles. Ce risque n’existe pas pour la consommation par inhalation avec la e-cigarette
en raison du phénomène de titration de la nicotine par le vapoteur [52].
26
5. Aide médicale à l’arrêt du tabac
5.1
Rôle des médecins dans l’aide à l’arrêt du tabac
Dans une straté gie globale de pré vention, les mé decins, notamment ceux de premier recours,
ont un rô le essentiel pour promouvoir l’arrê t du tabac [34,35,53] Les mé decins ont un contact
ré gulier avec de nombreux fumeurs puisque 78 % des Suisses, dont un quart sont fumeurs, les
consultent chaque anné e [122]. Les mé decins dans leur ensemble ont donc la capacité de
conseiller la grande majorité des fumeurs sur l’arrê t du tabac [123]. La plupart des mé decins
pensent que le conseil aux fumeurs est important et fait partie de leur rô le professionnel. Ils
peuvent les conseiller de façon individualisé e et ré pé té e dans le cadre d’une relation
thé rapeutique, en profitant d’un "teachable moment" au cours des consultations [123,124]. Les
mé decins ont pour rô le principal d’augmenter le nombre de tentatives d'arrê t du tabac en
encourageant leurs patients fumeurs à cesser de fumer. Ils peuvent aussi augmenter le taux
d’arrê t du tabac en utilisant les straté gies efficaces, notamment les traitements
pharmacologiques.
La plupart des fumeurs sont ré ceptifs et favorables à une intervention d’aide à l’arrê t du tabac
de leur mé decin qu’ils considè rent comme cré dible et avec lequel ils ont é tabli une relation de
confiance [123,125]. En Suisse, 60% des fumeurs attendent que leur mé decin aborde le
tabagisme durant la consultation et 51% souhaitent recevoir des conseils à ce sujet [125].
Mê me si la plupart des fumeurs arrê tent par eux-mê mes, le mé decin a souvent contribué à leur
dé cision [126]. Une minorité de fumeurs avec une plus forte dé pendance nicotinique
cherchent de l'aide auprè s de programmes spé cialisé s et intensifs de sevrage tabagique, avec
une pré fé rence pour une approche individuelle, notamment par un mé decin [127].
5.2
Pratiques d’aide à l’arrêt du tabac des médecins
L’efficacité ré elle du conseil mé dical aux fumeurs dans la population dé pend largement de la
fré quence à laquelle il est pratiqué et de sa qualité . Malgré les preuves scientifiques et les
recommandations d’experts [34,35,53], les mé decins ne donnent pas de maniè re systé matique
et optimale des conseils aux fumeurs [125,128-131].
Selon les donné es rapporté es par les patients, les mé decins suisses abordent le tabagisme avec
68% des fumeurs, conseillent l'arrê t du tabac à 34% et prescrivent un traitement
pharmacologique d’aide au sevrage à 19% [125]. Les pratiques de l’aide à l’arrê t du tabac sont
plus fré quentes mais pas optimales dans d’autres pays, où 51% des patients Canadiens disent
avoir reçu un conseil d’arrê t du tabac et 57% une information sur les mé thodes d’aide à l’arrê t
[130]. La majorité des mé decins suisses disent conseiller l’arrê t du tabac aux fumeurs (70%)
et leur prescrire une substitution nicotinique (84%) ou du bupropion (65%) ; une minorité
infé rieure à 25% leur proposent des mé thodes inefficaces [131].
On retrouve des ré sultats similaires dans les é tudes d'observation des consultations où les
mé decins abordent le tabagisme avec deux tiers des fumeurs, recommandent l'arrê t à un tiers
et n’utilisent que dans moins de 20% des interventions des straté gies efficaces d'aide à l'arrê t:
fixer une date d’arrê t, prescrire un traitement pharmacologique, donner une brochure,
é laborer des straté gies de pré vention de rechute, planifier le suivi [129]. Cette sous-utilisation
limite l’efficacité de l’intervention des mé decins pour favoriser l’arrê t du tabac et ré duire les
27
consé quences du tabagisme, qui est un problè me majeur de santé publique.
Diffé rents obstacles au niveau du mé decin, du patient, de l’organisation de la pratique
mé dicale et du systè me de soins inhibent l’intervention systé matique et efficace du mé decin
auprè s des patients fumeurs [34,35,123,124,132,133]. Les plus importants obstacles perçus
par les mé decins sont:
• Manque de connaissances, de compé tences et de formation dans l’aide à l’arrê t du tabac
• Perception que les interventions d'aide à l'arrê t du tabac sont inefficaces et frustrantes
• Tabagisme du mé decin
• Absence de maladie lié e au tabagisme des patients
• Perception d'une faible motivation des patients à cesser de fumer
• Perception que l’intervention d'aide à l'arrê t du tabac est intrusive dans la sphè re privé e
• Manque de temps durant les consultations mé dicales orienté es vers les aspects curatifs
• Manque d'incitatifs à appliquer des interventions pré ventives en pratique clinique
• Insuffisance du paiement des mé decins pour les prestations d’aide à l’arrê t du tabac
• Insuffisance du remboursement par l’assurance des prestations d’aide à l’arrê t du tabac
Face à certains obstacles perçus par les mé decins, il y a des preuves scientifiques solides que la
majorité des fumeurs ont un inté rê t pour l’arrê t du tabac et que les interventions mé dicales
sont efficaces pour aider les patients à cesser de fumer [35].
5.3
Formation des médecins à l’aide à l’arrêt du tabac
La formation des mé decins est une ré ponse é vidente pour surmonter l’obstacle majeur du
manque de compé tences et amé liorer leurs pratiques d’aide à l’arrê t du tabac. Une mé taanalyse a dé montré que la formation post-gradué e et continue des professionnels de santé ,
notamment des mé decins, é tait efficace pour amé liorer la fré quence et la qualité des
interventions d'aide à l'arrê t du tabac des patients fumeurs [134]. Les soignants
formé s utilisent significativement plus souvent des straté gies efficaces (p<0.0001):
fixer une date d'arrê t, donner des conseils pratiques, offrir une documentation,
planifier un suivi [134]. Par contre, la prescription de substituts nicotiniques reste
inchangé e [134]. La formation des professionnels est aussi efficace pour augmenter
significativement l'arrê t du tabac des patients, aussi bien pour l'abstinence pré valente
(10.7% vs. 7.8% ; OR = 1.36 [IC95%: 1.20-1.55]) que continue (4.2% vs. 2.7% ; OR =
1.60 [IC95%: 1.26-2.03]) [134].
Les é tudes inclues dans la mé ta-analyse sont assez hé té rogè nes dans l’intensité et la
mé thode de formation, le modè le d’intervention d’aide à l’arrê t du tabac, le type de
professionnel formé et la mé thodologie d’é tude [134]. Mê me si la mé ta-analyse montre
l’efficacité de la formation des professionnels sur l’arrê t du tabac des patients, cet effet
n’est significatif que dans 4 des 15 é tudes [134-138].
Par ailleurs, l’hé té rogé né ité entre les é tudes ne permet pas d’utiliser la mé ta-analyse
pour des analyses de sous-groupes. On ne peut donc dé terminer si l’efficacité de la
formation des professionnels de santé est influencé e par l’intensité de la formation
(nombre d’heures et de sessions), les mé thodes é ducationnelles (ou le modè le
conceptuel d’intervention (modè le des stades de changement, modè le 5As : Ask, Assess,
Advise, Assist, Arrange follow-up)).
28
6.
Tabagisme passif : Un autre problème de santé publique
6.1
Tabagisme passif : Effets sur la santé des adultes
En Suisse, avant les lois d’interdiction de fumer dans les lieux publics, 87% des non fumeurs
é taient exposé s passivement au moins 1 heure par semaine à la fumé e du tabac et 25%
l’é taient au moins 1 heure par jour [139]. En Suisse, à cette même période, on estimait que
le tabagisme passif causait environ 260 dé cè s annuels de non-fumeurs. [140].
De nombreuses mé ta-analyses, é tudes de cohorte et cas-temoins ont clairement dé montré que
l’exposition passive à la fumé e du tabac est nocive pour la santé des adultes non-fumeurs
[32,141-146]. Chez les non-fumeurs, l’exposition passive à la fumé e du tabac augmente de 20
à 90% les risques de cancer pulmonaire, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire
cé ré bral (AVC) isché mique, de symptô mes respiratoires chroniques et d’asthme (Tableau 7)
[141-146].
Tableau 7. Risques dus à l’exposition passive à la fumée du tabac
Maladie
Risque relatif (RR) ou Odds ratio (OR)
Adultes
Cancer du poumon
Maladie coronarienne
Accident vasculaire cérébral ischémique
Dyspnée d’effort chronique
Toux chronique
Asthme débutant
Enfants
Poids < 2500 g à la naissance
Syndrome de mort subite du nourrisson
Infection des voies respiratoires
Otite moyenne récidivante
Toux chronique
Respiration sifflante
Asthme
RR = 1.2 – 1.3
RR = 1.3
RR = 1.25
OR = 1.25
OR = 1.65
OR = 1.39 - 1.85
OR = 1.32
OR = 1.9 (mère fumeuse)
OR = 1.3 (père fumeur)
OR = 1.6 – 1.7
OR = 1.5
OR = 1.4
OR = 1.2 - 1.7 (enfants < 2 ans)
OR = 1.2
D’après US Department of Health and Human Services 2006 [32], Hackshaw AK et al. 1997 [141], Janson
C et al. 2001 [142], Garcia-Aymerich J et al. 2003 [143], He J et al. 1999 [144], Law MR et al. 1997 [145],
Oono IP et al. 2011 [146], Leonardi-Bee J et al. 2008 [147], Anderson HR et al. 1997 [148], Strachan DP
et al. 1997 [149], Cook DG et al. 1997 [150].
29
6.2
Tabagisme passif : Effets sur la santé des enfants
L’effet nocif de l’exposition passive à la fumé e du tabac pour la santé des enfants est aussi bien
dé montré (tableau 7) [32,147-150]. Le tabagisme passif d’une femme enceinte non fumeuse
augmente significativement le risque de petit poids de naissance [150]. Le tabagisme parental,
surtout maternel, augmente de 1.2 à 2.5 fois les risques de mort subite du nourrisson,
d’infections respiratoires aiguë s, d’otites moyennes, de symptô mes respiratoires chroniques,
d’apparition ou aggravation de l’asthme chez les jeunes enfants. [148-150].
30
7.
Interdiction de fumer dans les lieux publics: Stratégies et impact
7.1
Interdiction de fumer dans les lieux publics
Au cours des 2 derniè res dé cennies, la protection contre l’exposition passive à la fumé e du
tabac est devenue un enjeu majeur de santé publique en raison de ses effets sur la santé et de
ses consé quences é conomiques. L’interdiction totale de fumer dans les lieux publics s’est donc
imposé e comme la straté gie de choix pour ré duire et pré venir les effets nocifs du tabagisme
passif sur la santé , comme le recommande la Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte AntiTabac [21]. De nombreux pays et collectivités ont alors mis en place une législation interdisant
de fumer dans les lieux publics afin de réduire l’exposition passive à la fumée de tabac et
contribuer à diminuer la prévalence du tabagisme.
Les nombreuses lé gislations d’interdiction de fumer dans les lieux publics ont permis de
diminuer de maniè re importante l’exposition passive à la fumée du tabac, une augmentation
significative des domiciles sans fumé e, une diminution significative de la pré valence du
tabagisme dans la population gé né rale ainsi qu’une ré duction rapide des hospitalisations pour
des maladies cardio-vasculaires et respiratoires dues au tabagisme passif [33,151-154].
L’interdiction de fumer dans les lieux publics est efficace pour ré duire l’exposition à la
fumé e du tabac et les effets nocifs pour la santé si elle est totale pour tous les lieux
inté rieurs fermé s [32]. Par contre, une interdiction partielle de fumer avec des
exceptions permettant de fumer dans certains lieux, notamment des zones fumeurs non
isolé es ou avec un systè me de ventilation, est une mesure inefficace pour supprimer
l’exposition à la fumé e du tabac, dont il n’existe aucun niveau sû r pour la santé [32].
7.2
Impact d’une interdiction totale de fumer dans un hôpital public
Dans des lieux de travail comme des entreprises, institutions et hô pitaux, une interdiction
totale de fumer améliore significativement la qualité de l’air, réduit considérablement
l’exposition passive à la fumée du tabac et est suivie d’une diminution de 6% de la prévalence du
tabagisme des employés [33,153,155,156].
Une interdiction de fumer dans un hôpital a un effet additionnel sur les patients fumeurs
hospitalisés. Pour eux, le séjour hospitalier est une occasion favorable pour cesser de fumer car
ils sont plus réceptifs aux conseils sur leur santé et coupés de leurs habitudes quotidiennes; ils
se trouvent aussi dans un environnement sans fumée et en contact avec des professionnels de
santé [157].
Pour cette raison, les hôpitaux ont mis en place plusieurs stratégies accompagnant l’interdiction
de fumer dans l’institution comprenant des patients, des collaborateurs et des visiteurs. Ces
stratégies comprennent le plus souvent [33,155]:
• information aux 3 publics par plusieurs canaux,
• aménagement de cendriers et d’espaces fumeurs à l’extérieur des bâtiments
• offre de services d’aide à l’arrêt du tabac pour les patients et le personnel incluant conseil
minimal, conseil intensif spécialisé, documentation et traitement pharmacologique.
31
Les patients fumeurs hospitalisés reçoivent ainsi plus facilement des conseils intensifs d’aide à
l’arrêt du tabac incluant un suivi ambulatoire, qui augmentent efficacement l’abstinence
tabagique (RR=1.37 ; IC95%=1.27-1.48) [158]. Ces conseils sont encore plus efficaces s’ils sont
associés à une substitution nicotinique (RR=1.54 ; IC95%=1.34-1.79) alors que l’effet n’est pas
significatif avec la varenicline et le bupropion [158].
7.3
Impact d’une loi d’interdiction de fumer sur la santé de la population
De nombreuses é tudes ont é valué les effets des interdictions de fumer dans les lieux publics
fermé s sur la santé de la population, notamment sur les maladies cardio-vasculaires et
respiratoires.
Plusieurs études et 2 méta-analyses ont démontré qu’une législation interdisant totalement de
fumer dans les lieux publics entraîne dans l’année qui suit une réduction moyenne de 15% des
hospitalisations pour un infarctus du myocarde et/ou syndrome coronarien aigu [33,159–163].
En Suisse, la lé gislation interdisant de fumer dans les lieux publics du Canton des Grisons a é té
suivie d’une ré duction significative des admissions pour infarctus du myocarde à 1 et 2 ans,
alors qu’il n’y a eu aucune ré duction dans le canton de Lucerne, utilisé comme contrô le et où il
n’y avait aucune lé gislation [161].
Un nombre plus limité d’études et une méta-analyse ont montré qu’un interdiction totale de
fumer est suivie d’une diminution de 19% des hospitalisations pour un accident vasculaire
cérébral ischémique [159,162,163].
Les lois interdisant de fumer dans les lieux publics et de travail ont entraı̂né une amé lioration
des symptô mes respiratoires et des spiromé tries chez les employé s de la restauration, qui
é taient trè s fortement exposé s [164,165].
Les mêmes législations ont été suivies d’une réduction globale de 24% des hospitalisations pour
maladies respiratoires aiguës de différentes causes [159,162,163,166]. L’interdiction de fumer a
un effet plus important sur la réduction des visites en urgence et des hospitalisations pour
l’asthme aigu de l’adulte [159,162,163,166]. Deux études suggèrent une réduction des
hospitalisations pour pneumonie et exacerbation de BPCO mais cet effet n’est pas significatif
dans la méta-analyse [159,162,166]. Cependant, une récente étude suisse a démontré que
l’interdiction de fumer dans les lieux publics du Canton de Genève a entraîné une réduction
importante de 46% des hospitalisations pour exacerbation de BPCO sans effet significatif sur les
admissions pour asthme et pneumonie [167].
La lé gislation interdisant de fumer dans les lieux publics a aussi un effet chez les enfants, avec
une ré duction significative des hospitalisations pour asthme aigu [168] et des naissances
pré maturé es [169].
Plusieurs estimations partielles suggè rent que la lé gislation d’interdiction de fumer dans les
lieux publics peut amener des bé né fices trè s importants pour la santé de la population suisse
en é vitant plusieurs centaines de dé cè s, des dizaines de milliers de journé es d’hospitalisation
ainsi que d’é conomiser annuellement plusieurs millions de francs [167,170,171].
32
8. Smoking cessation strategies observed in videotaped general practice
consultations
Cet article a été publié dans : Am J Prev Med, 1998; 14(1): 1-8
Par les auteurs : Humair JP, Ward J.
Cette étude observationnelle [129] évalue la fréquence des conseils pour l’arrêt du tabac et les
stratégies utilisées par des médecins généralistes Australiens dans 157 consultations filmées
avec des fumeurs. Leurs pratiques ont été comparées aux recommandations de 20 experts. Les
médecins généralistes ont identifié le tabagisme dans 32% des consultations et ont donné des
conseils dans 29%, lors d’interventions d’une durée médiane de 44 secondes dans des
consultations de 10 minutes. Les médecins ont recommandé l’arrêt du tabac, quantifié la
consommation et discuté les risques du tabagisme dans environ la moitié des interventions avec
des fumeurs. Ils n’ont évalué la motivation, donné des conseils de prévention de la rechute,
offert une documentation et un suivi que dans moins d’un tiers des interventions. Le choix d’une
date d’arrêt et une substitution nicotinique n’ont jamais été proposés. Les médecins généralistes
manquent de nombreuses occasions d’offrir une aide à l’arrêt du tabac aux fumeurs et n’utilisent
que rarement les stratégies efficaces, traduisant un déficit dans la formation médicale.
33
Smoking-Cessation Strategies Observed in
Videotaped General Practice Consultations
Jean-Paul Humair, MBBS, MD, MPH, FMH Med. Int.
Jeanette Ward, MBBS, MHPEd, PhD, FAFPHM
Rackground:
This study describes opportunistic smoking-cessation counseling
used in general practice to experts’ recommendations.
MethOdS:
In this observational study we analysed 157 videotaped consultations with self-reported
smokers, visiting 70 Australian general practitioners (GPs) who were randomly enrolled in
the Victorian General Practice Study. Smoking-cessation strategies were analysed using a
rating form assessed for intrarater reliability and compared to recommendations
of 20
experts surveyed to ascertain effective and feasible strategies.
Results:
GPs identified smokers in 32% of consultations and counselled them in 29%. Median
counselling time was 44 seconds in encounters typically lasting 10 minutes. When smoking
was raised, advice to quit, personalising risks, discussing health risks, and quantifying
consumption were the most commonly used strategies (46%-54%).
Assessment of motivation to quit, individualised education, practical hints to stop, written materials, and
follow-up were observed in a third or less of interventions. Quit dates and nicotine
replacement were never proposed.
GPs miss many opportunities to advise
cessation techniques as recommended.
skills to counsel smokers routinely and
in effective smoking-cessation strategies
practice.
and compares
strategies
smokers to quit and rarely use effective smokingMedical education has failed to provide GPs with
effectively. We recommend better training of GPs
and incentives to facilitate their implementation in
Medical Subject Headings (MeSH): smoking cessation, family practice, physician’s practice
patterns, counselling, preventive health services. (Am J Prev Med 1998;14:1-8)
0 1998
American Journal of Preventive Medicine
A
s in most other countries, tobacco smoking is a
major public health problem in Australia because
of its high prevalence (28%)l and causal relationship to preventable illness and death.sm4 Fortunately, smoking cessation gradually and substantially
reduces health risks of smoking.5
General practitioners (GPs) have a unique potential
to facilitate smoking cessation as they see many smokers
on a regular basis and can provide individualised,
repeated advice in a therapeutic relationship.6,7 Smokers themselves expect GPs to help them quit.8,g Physicians can promote smoking cessation effectively, as
brief counselling results in quit rates of 3% to 15% at 1
year, some 2 to 5 percentage points higher than without
From the School of Medical Education (Humair), The University of
New South Wales, Sydney NSW 2052, Australia, and Needs Assessment & Health Outcomes Unit (Ward), Central Sydney Area Health
Service, PO Box 374, Camperdown NSW 2050, Australia.
Address reprint requests to Dr. Humair, Medical Policlinic, Department of Community Medicine, Geneva University Hospital, 1211
Geneva 14, Switzerland
Am J Prev Med 1998;14(1)
0 1998 American Journal of Preventive Medicine
intervention.10-12 Abstinence is enhanced by planning
quit dates or follow-uplo-‘” and is almost doubled by
nicotine replacement therapy.“.‘“~”
Previous studies have provided indirect evidence that
GPs detect at best only two thirds of smokers,‘“,”
counsel a third about quitting,‘7-‘Y and rarely apply
effective smoking-cessation
techniques.‘g-2s
However,
no recent direct observational studies of GP behaviour
during consultations have been reported to ascertain
their actual practices. In response, we sought access to
a recent and representative videotape database to describe the frequency and content of opportunistic
smoking-cessation
counselling
in Australian general
practice.
Methods
GP and Patient Samples
In 1991-1992,
the Victorian General Practice Study
Group recorded data and videotapes of a representative
0749-3797/98/$19.00
PI1 so749-3797(97)ooolo-x
1
sample of general practice consultations. Study methods detailed elsewhere24 are briefly described here. Of
196 GPs randomly selected from the Victorian Medical
Board List and considered eligible (> 1 weekly practice
session, >75% of consultations in English, <50% of
consultations in a subspecialty), 114 (58%) agreed to
participate, representing 3% of Victorian GPs.
Each participating GP completed an encounter form
for every patient of any age seen during selected
sessions, yielding data for 2,520 consultations, of which
2,490 were available for analysis. Collected information
included patient age, gender, visits in previous 12
months, reasons for encounter (up to 3)) and
diagnoses (up to 4). We identified smokingrelated diseases among recorded diagnoses,
using the same criteria as a previous study.16
All patients aged 18 and over or those
younger accompanied by a parent were eligible for videotaping, provided they were fluent in English and not critically ill. Of 2,109 eligible
patients, 1,578 (75%) agreed to videotaping and 1,484
(70%) encounters were successfully recorded.
A self-administered
questionnaire
on health and
lifestyle was completed by 1 ,011 (65%) of 1,553 patients
aged 18 and over, while in the waiting room. A total of
203 (20%) responded “yes” to the question “Do you
currently smoke?” and were defined as smokers. GPs
conducted their consultations as usual and were unaware of patient responses to the questionnaire
and
which encounters were videotaped.
For this study we selected in the videotape database
all recorded consultations with smokers identified by
This process sampled 167 videothe questionnaire.
taped encounters with self-reported smokers aged 18
and over, of which 157 were successfully recorded and
available for analysis. This sample represents 77% of
self-reported
smokers, of whom 82% consented
to
videotaping. It includes 15% of adults who completed
questionnaires
and 10% of patients of all ages who
accepted videotaping. These encounters involved 70
GPs who consulted between 1 and 6 smokers, but 59
GPs attended fewer than 4 smokers each.
Rating
Form Design, Intrarater Reliability, and
Validation
Using a literature review and instruments developed in
similar studies,1’,25-2s we designed a 66item rating
form and a manual (both available on request from
JPH) to describe smoking interventions by GPs, including duration, acute or nonacute (continuing,
antenatal, preventive, medical examination) care, detection
of smoking status, and use of 59 smoking-cessation
techniques. Behaviors defined in each item were scored
on a 4point scale: ‘Yes” if performed by GP; “No” if not
observed; “Volunteered” if initiated by patient, and
2
“Not applicable” when appropriate. Observed strategies
were analysed after combining behaviors performed by
GPs and those initiated by patients in a single category.
Intra-rater reliability for the single coder was calculated
on a random subsample of 24 (15%) videotaped consultations, which were re-analysed blind to the initial
coding.
To validate the rating instrument, we surveyed 23
Australian experts in smoking cessation who were selected using two sets of criteria. Fifteen were the first
authors from an Australian institution of a paper or
monograph about smoking cessation in medical practice published between 1989 and 1994 and
retrieved by a Medline search. Eight were
members of the Preventive and Community
Medicine Committee of the Royal Australian
College of General Practitioners,
the lead
organization for general practice in Australia.
The first group included researchers,
of
whom some were community GPs or academics in
general practice, whereas the second group comprised
only GPs in active clinical practice. Each expert was
mailed a self-administered questionnaire with a replypaid envelope and asked to rate the effectiveness
(dichotomous item) and feasibility (5-point scale) of
the 59 smoking-cessation strategies on the rating form.
Nonrespondents were telephoned 3 and 6 weeks after
initial mail-out. Of 23 experts, 20 (87%) returned
questionnaires.
Statistical
Analysis
EPI-INFO 5 software was used for statistical analysis.2g
Categorical data are presented as proportions, and
differences were tested by Chi-square test with continuity correction or for linear trend when appropriate.
Confidence intervals (CI) of 95% were calculated for
percentages of consultations where smoking-cessation
intervention and various strategies were observed. For
respectively normal and skewed distributions, continuous variables are presented as means or medians,
whereas differences were analysed by t-test or MannWhitney test. Because of multiple comparisons on the
same data, a 1% level of significance was used to test
differences between groups. Intra-rater reliability of
each item was measured by kappa statistic, with acceptable values higher than 0.6.
Results
GP and Patient Characteristics
Two thirds of the 70 GPs were men; 69% were aged
between 35 and 54, with a mean age of 45 years (range:
28-71 years). A total of 87% graduated in Australia,
and 30% held a postgraduate qualification in general
practice. Sixty-seven percent had been in practice for
American Journal of Preventive Medicine, Volume 14, Number I
Table 1. Characteristics,
detection,
and counselling of smokers
Counselled smokers
N
All smokers
Detected smokers
Smokers, n (%) [95% CI]
157
157 (100)
50 (32)
[24-39%1
46 (29)
[22-360/o]
Gender, n (I%)
Male
155
68 (44)
26 (38)
X2 = 1.5”
24 (35)
87 (56)
24 (28)
df= 1 -’
P= .22
22 (25)
XL’= 1.38,
df= 1
P= .24
44 (17)
49 (16)”
IO
23
17
16
23
55
5
8
10
1
7
12
Smokers’ characteristics
-
Female
Mean age (SD), years
155
Previous visits, n (%)
0
144
2
3
4
>4
= 5.30
J&
(50)
(35)
(59)
(6)
(30)
(22)
df=
P=
y=
4
7
10
1
6
11
5
P = .02
154
.02
x;,,. = 4.14
(40)
(30)
(59)
(6)
(26)
(20)
df=
5
P = .04
157
Type of care, 1~(%)
Acute
disease,
Median consultation
,y’ = 1.46,
df= 1
P= .23
22 (33)
x2 = 6.51,
df= 1
P= .Ol
16 (46)
XL’= 0.59,
cif= 1
P= .44
66 (42)
25 (38)
91 (58)
25 (27)
35 (23)
18 (51)
120 (77)
32 (27)
10m 6s
llm 51s”
T = 9.27.
?z= 157
12m 16s’
(2m lOs38m 50s)
(4m 3Os38m 50s)
P=
.002
(4m 3Os38m 50s)
Nonacute
Smoking-related
I1 (%)
Yes
(7)
(16)
(12)
(11)
(16)
(38)
t = 5.77,
49 (15)”
t = 6.67,
df = 154
P = .Ol
24 (26)
155
time
157
(range),
minutes (m) and seconds
(s):
x2 = 4.62,
df= 1
P= .03
30 (25)
7’= 11.17.
n = 157
P-c ,001
“Versus 42 (li) years for undetected/uncounseled
smokers.
‘Vrrsus 9m 21s (2m lOs-34m 56s) for undetected smokers.
‘Versus 9m 1Xs (2m lOs-34m 56s) for uncounseled smokers.
over
10 years, and 23% were in solo practice.
characteristics
videotaped
were similar
with smokers
As shown in Table
were women,
and
All these
of the 44 GPs not
of the 157 smokers
than 45 (55%),
attending
for
consultation
time
interventions
with a mean age
nonacute
conditions.
icantly
more
GPs detected
smokers
(range:
and counseling
likely in longer
and advised
had already visited the GP in the previous
disease.
Detection
year, whereas
a quarter
related
to the number
disease.
Median
consultation
from a smoking-related
time was approximately
of smokers
consultations
smokers
were older or suffered
Most patients
suffered
0.2% to 87%). Only 4 (8%)
lasted over 3 minutes.
Identification
(P > .05).
1, the majority
younger
of 44 years
to those
different
Smokers’Detection and Counseling
Experts’Recommendations
were identified
95%
detected
CI: 24%
by GPs, while
status without
cessation
in 50 of the 157 consultations
to 39%).
being
counselling
Forty-one
9 self-disclosed
prompted
their
by the
of any kind
(82%)
were
smoking
GP. Smoking-
occurred
in 46 en-
counters (29%; 95% CI: 22% to 36%) and was initiated
by doctors in 44 (96%).
In the 50 encounters
with
identified
smokers,
smoking-cessation
had a median
duration
min 58 set),
representing
of 44 seconds
a median
interventions
(range:
2 set to 33
5% of the entire
Table
2
and in encounters
care.
presents
recommended
techniques
considered
in general
practice
recommended
visits but were not
patients
for acute or nonacute
(32%;
1).
if the
rates were inversely
of previous
for male or female
(Table
often
from a smoking-related
and intervention
10 minutes.
Smokers
more
were signif-
smoking-cessation
to be both effective
by more
identification
than
of
50%
and feasible
of experts.
smoking
status
All
and
clear-cut advice to stop smoking,
while most emphasised the effectiveness
and feasibility of techniques
such
as education
tailored
to the patient,
a supportive
rela-
tionship, and various forms of follow-up. Among the 36
strategies judged effective by a minority of experts (not
presented
in Table
2)) nicotine
replacement
Am.J Prw
Med
for depen-
1998:14(l)
3
Table 2. Experts’ ratings and GPs’ use of recommended
Smoking-cessation
smoking-cessation
strategies
Detecting smoking status
Giving unequivocal advice to quit smoking
Addressing personal concerns about smoking cessation
Countering misbeliefs and self-exemptions about quitting
Answering questions about health risks of smoking
Assessing readiness to quit smoking
Quantifying tobacco consumption
Informing that smoking will be raised at future visits
Inviting for a return visit when patient wants to discuss smoking
Eliciting personal concerns about smoking cessation
Expressing confidence in ability to stop smoking successfully
Offering help to quit smoking
Scheduling a follow-up visit with GP to review smoking
Personalising risks of smoking and/or benefits of quitting
Advising on management of withdrawal symptoms
Informing about health risks of smoking
Assessing awareness of health risks of smoking
Providing written materials about smoking cessation
Assessing need for nicotine replacement
Advising to enlist social support for smoking cessation
Informing about side effects of smoking cessation
Determining previous attempts to quit smoking
Negotiating a quit date
Identifying specific smoking triggers
strategies
Number (%) of
experts (N = 20) who
rated strategies as
Consultations with detected
smokers where strategies
were observed (N = 50)b
Effective
Feasible”
n (%)
20
20
18
18
(100)
(100)
(90)
(90)
17
17
16
16
16
16
15
15
(85)
(85)
(80)
(80)
(80)
(80)
(75)
20 (100)
20 (100)
18 (90)
18 (90)
20 (100)
15 (75)
19 (95)
17 (89)’
15 (79)’
12 (60)
17 (85)
17 (85)
15 (79)’
18 (90)
13 (65)
17 (85)
15 (75)
14 (74)’
13 (65)
11 (55)
17 (85)
16 (80)
12 (60)
11 (55)
50
27
7
2
2
18
23
3
5
15
2
14
l
26
2
24
7
4
0
4
5
13
0
13
15
14
14
12
12
12
12
12
11
11
11
11
(75)
(75)
(70)
(70)
(60)
(60)
(60)
(60)
(60)
(55)
(55)
(55)
(55)
(100)
(54)
(14)
(4)
(4)
(36)
(46)
(6)
(10)
(30)
(4)
(28)
(2)
(52)
(4)
(48)
(14)
(8)
(0)
(8)
(10)
(26)
(0)
(26)
[percentage
95% CI]
[40-681
[J-241
IO-91
w-91
[23-491
[ 32-601
[O-13]
[2-181
[ 17-431
LO-91
[16-401
W-61
[38-661
[o-91
[34-621
[4--241
[l-15]
[l-15]
[2-181
[ 14-381
[ 14-381
“Ratings “extremely feasible” and “veryfeasible” are collapsed in the same category.
?Strategies initiated by GPs and patients are combined.
‘N = 19 due to nonresponse.
dent smokers was recommended
by only 35% of experts, although 60% suggested to assess nicotine dependence. Only 40% favoured “cold turkey” cessation and
10% “cutting off’ gradually.
Smoking-Cessation
Strategies
Table 2 also summarizes recommended smoking-cessation techniques observed in the 50 consultations with
identified
smokers. All smoking-cessation
strategies
considered effective and feasible by experts were used
in fewer than 60% of interventions. In approximately
half of the 50 consultations, GPs focused on advice to
quit smoking, personalizing health information to the
patient, discussing health risks of smbking, and quantifying consumption. Many techniques recommended
by experts were applied in a third or less of interventions: assessing motivation to quit; discussing personal
concerns, beliefs, and questions; offering support; practical hints to quit and prevent relapse; follow-up arrangements,
and written materials. “Cutting down”
consumption was advised more often than “stopping
cold turkey” (26% vs. 4%). Referral to a group program
or hypnosis occurred exceptionally
(~5%).
Several
effective techniques were never used in consultations
4
American Journal
with smokers: setting a quit date; assessing need for
nicotine replacement;
prescribing nicotine gum or
patch. When considering the 157 sampled encounters
with smokers, use of recommended smoking-cessation
strategies was obviously much lower as they were all
observed in less than 20% of consultations with smokers.
Intrarater Reliability of the Rating Form
Of the 25 behaviors observed in the subsample, 22
ratings were very reliable (kappa > 0.8), including the
most commonly used strategies. Kappa values for two
related items (“identifies patient’s specific smoking
triggers” and “advises how to avoid or change specific
smoking triggers”) were 0.79 and 0.65, respectively.
Only one item (“assesses patient’s awareness of health
risks of smoking”) had a low reliability (kappa = 0.47).
Discussion
To our knowledge, this is the first observational study to
assess smoking-cessation strategies used by a representative sample of community GPs. Analysis of videotapes
provides clear but worrisome evidence that GPs miss
many opportunities to identify and counsel smokers,
of Preventive Medicine, Volume 14, Number 1
particularly in encounters suitable for preventive advice
such as ongoing care within an established relationship. 6,7 GPs typically spend less than a minute advising
smokers, and, in the limited time afforded to smoking,
rarely apply effective and feasible strategies as recommended by surveyed experts and supported in the
literature.“‘-“~30-“2
They focus on general advice to
quit, on health risks, and on smoking history but usually
fail to counsel smokers on how to stop smoking. Specifically, GPs in this study infrequently assessed patient’s
readiness to quit; they rarely or never offered individualised education, support, quit dates, practical hints to
stop and maintain abstinence, written materials, nicotine replacement,
or follow-up. Contrary to current
guidelines, ‘1,30-32 GPs advised “cutting down” more
often than “stopping cold turkey.”
These disturbing findings are no better than other
studies, although different methods limit comparisons.
While others mostly used indirect methods like encounter checklists, physician or patient self-reports, we directly assessed smoking interventions through videotapes. A single unpublished study observed videotaped
interventions by GPs with newly discovered smokersZ5
while another evaluated junior GP trainees using audiotapes. *’ Other studies have reported higher rates for
detection of smokers (56% to 66%), but GPs used
information
from previous encounters
and were
prompted by a checklist. ‘s-l7 Regardless of method and
setting, other physicians counselled similar proportions
of smokers (27% to 34%),“-I9
and used a similar
pattern of techniques. 1g-23~95~28
They also advised patients to quit and discussed health risks in half of
interventions but rarely provided assistance in quitting,
follow-up, or recommended nicotine gum.1g-21,2”,2s
Our results raise three important issues. First, GPs
counsel smokers at a suboptimal frequency and fail to
comply with current guidelines in preventive care,
which emphasize identification
and brief advice of
smokers at every visit. “.30-3s Infrequent counseling of
smokers by GPs is likely due to multiple barriers.
Traditional curative orientation and the perceived low
efficacy of smoking interventions likely contribute to
the low motivation of GPs to identify smokers.“‘,s5
Many GPs may not have been aware of their potential
and effective methods in smoking cessation, particularly in 1991-1992,
when our consultations were recorded. At that time, the evidence of effectiveness of
physician’s advice and nicotine gum was less clear,
while the nicotine patch became available in Australia
only in 1993. Scientific evidence had probably not
reached many GPs, as Australian guidelines on smoking
cessation and preventive care were published, respectively, in 1992 and 1993. 11,33 In lo-minute consultations, time constraints certainly discourage GPs to
advise smokers attending for other reasons and to apply
time-consuming
counseling techniques.3”,35 GPs lack
incentives as the current fee-for-service reimbursement
in Australia does not reward time spent for counseling,
and no reminder system prompts preventive care.34.9i
Second, our findings demonstrate that GPs lack the
necessary skills to counsel smokers effectively, even in
strategies easy to implement in general practice. This
might explain why many doctors feel unsuccessful in
smoking interventions and request more training.““-“”
Two thirds of GPs had no postgraduate qualification
and/or had been in practice for at least 10 years. Thus,
they may not have had many occasions, if any, to be
trained in preventive care and smoking cessation,
which emerged only in the last decade as important
primary care activities. Opportunities
to learn and
practice counseling skills are very limited at all levels of
medical education.34,35 Medical schools emphasise didactic teaching, postgraduate training is mainly hospital-based with a curative orientation, while role models
in preventive counseling among medical teachers are
uncommon.34s.i Guidelines on preventive services inform physicians of new knowledge but appear insufh
cient to help them acquire
effective counseling
skills 35.39
Third, our results suggest that GPs fail to fulfill their
public health potential.“,’ The observed frequency and
quality of smoking interventions by GPs are unlikely to
reduce smoking prevalence and its disastrous health
effects in populations. If our findings are extrapolated
to all general practice consultations in a year, then
several millions of encounters with smokers represent
missed opportunities to advise smoking cessation.”
Therefore, the public health importance of smoking
requires the development and rigorous evaluation of
interventions motivating GPs to counsel smokers repeatedly and teaching them effective smoking-cessation
strategies. Randomised controlled trials should first
demonstrate that these interventions improve smokingcessation practices and increase abstinence before implementation
in medical education
programs and
adoption of policies by public health authorities.*”
Such evidence is available from the Cochrane database.
Brief training in smoking interventions modestly improves quality of counselling in clinical practice but
does not significantly increase smoking abstinence.“s4”
Therefore, we urge the development of effective training programs combining sound educational techniques
such as practice of skills, feedback, and reminders to
improve both physician performances and patient outcomes.3g,43 GPs could apply the Stages of Change
model to match effective strategies to patient’s readiness to quit and use their time rationally, which is
critical in short encounters.““,” After an initial opportunistic intervention
including a simple advice and
assessment of motivation to quit, follow-up could then
be scheduled for individualised advice to smokers considering quitting or ready to quit.s’ Various practice
Am J Prev Med
1998;14(1)
5
organization strategies facilitate routine detection and
counseling of smokers:41 reminders in medical records
like a “vital sign” stamp including smoking status,45
setting up routine procedures, or involving staff.46,47
Methods to improve dissemination of guidelines from
experts to practitioners and development of role models for preventive care among teachers and professional
leaders should be explored.34,35*3g Further research
should investigate strategies that facilitate opportunistic
preventive counselling but are currently impossible in
the Australian health care system: different time management in clinical practice and reimbursement
arrangements rewarding time spent for counselling.35
This study also presents four potential methodological limitations. First, the cross-sectional design relies on
observations of single encounters without the perspective of ongoing care. GPs may find it inappropriate to
discuss smoking in every consultation
with known
smokers because this issue may have been covered
before. This bias probably underestimated
smokers’
identification by GPs observed in videotaped encounters. However, recent research has shown that smokers
are more likely counselled in a single consultation if,
indeed, they had been previously advised.” Nonetheless, the pattern of strategies observed in this study is
likely to be valid as consultations were randomly selected and no plausible reason explains why GPs might
apply different strategies in encounters not captured by
the study. As GPs already knew most patients, these
findings may only reflect smoking cessation in continuous care. However, they seem fairly representative of
smoking cessation in Australian general practice, where
more than 90% of consultations occur for ongoing
care.24,48
Second, GPs may have been prompted to provide
more preventive care during consultations in reaction
to the research process and videotaping. However, this
effect was probably minimal because the present study
was designed after data collection, and prior research
has demonstrated low levels of patient and GP reactivity
for identification
of smokers in videotaped encounters.25,4g Third, the suboptimal GP consent rate may
have caused a selection bias whereby participating GPs
might have better awareness and skills in smoking
cessation, thus overestimating frequency and quality of
smoking interventions. Despite the intrusive method,
however, GP consent rate and profile are comparable
to another Australian general practice study.48 Further,
the response bias seems minimal as attitudes to preventive care do not appear to differ between GPs consenting and those declining to participate in observational
research.50
Fourth, suboptimal rates of consent to videotaping
and response to questionnaires may have affected our
findings and certainly reduced our sample size and
smoking prevalence compared to the Australian popu-
6
patients (24%).i’
lation (28%)’ and general-practice
Under-representation
of young males with the highest
proportion of smokers,“48 and the requirement
to
complete a questionnaire and accept videotaping certainly contributed
to lower smoking prevalence. As
smoking is socially less desirable, some smokers may
have declined to complete a questionnaire on lifestyle
or falsely reported to be nonsmokers, and they would
probably have also misled GPs. Refusal of videotaping
probably had a minor effect because smoking is not a
sensitive issue and smokers had a high consent rate.
This bias eventually influenced detection and counselling rates, but no plausible reason explains why GPs
would have performed better in encounters not sampled in this study. Methodological strengths include the
observational design based on videotapes, a fair sample
size, acceptable rates of patient consent and expert
responses as well as use of a rating instrument validated
by an expert panel with good intrarater reliability.
In conclusion, GPs are unlikely to reduce the public
health impact of smoking as they miss many opportunities to counsel smokers and rarely use effective smoking-cessation techniques. We urge a critical and sustained approach to develop and evaluate interventions
to improve the skills of GPs in smoking-cessation counselling and to facilitate their implementation in general
practice.
We thank the Management Committee of the Victorian
General Practice Study, which gave access to their database to
perform this study. The participation of general practitioners,
their practice staff, and their patients in the original study is
gratefully acknowledged. We also thank the two sponsors of
J. P. Humair’s MPH course, for which this study was conducted as a Major Project. These included the Swiss National
Science Foundation (Grant 823B036987), Berne, and the
Eugenio Litta Foundation, Geneva.
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of Preventive Medicine, Volume 14, Number 1
9. Efficacy of resident training in smoking cessation: A randomized controlled
trial of a program based on application of behavioral theory and practice with
standardized patients
Cet article a été publié dans : Ann Intern Med 2002; 136(6): 429-437.
Par les auteurs : Cornuz J, Humair JP, Seematter L, Stoianov R, Van Melle G, Stalder H, Pécoud A.
Cet essai clinique "en grappes" [135] a pour but d’évaluer l’efficacité d’un programme de
formation des médecins sur l’aide à l’arrêt du tabac utilisant des méthodes pédagogiques
interactives. 35 médecins en formation post-graduée dans 2 policliniques médicales suisses ont
été randomisés à suivre une formation en tabacologie ou une formation contrôle sur les
dyslipidémies. La formation de tabacologie a utilisé des méthodes interactives, comme
l’observation de vidéos, jeux de rôles et pratique avec des patients standardisés pour enseigner
aux médecins à donner des conseils adaptés au stade de motivation des fumeurs. Après 1 an,
l’abstinence de tabac validée par la mesure de CO expiré chez 251 patients fumeurs était plus
élevée dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (13% vs. 5%; odds ratio=2.8
[IC95%: 1.4-5.5]). Les médecins formés en tabacologie ont offert des conseils de meilleure
qualité avec un score moyen supérieur aux médecins du groupe contrôle (4.2 vs. 2.7; p=0.002).
En conclusion, un programme de formation des médecins en tabacologie basé sur des méthodes
pédagogiques interactives est efficace pour améliorer la qualité des conseils médicaux et l’arrêt
du tabac à un an des patients fumeurs.
42
Article
Efficacy of Resident Training in Smoking Cessation: A Randomized,
Controlled Trial of a Program Based on Application of Behavioral
Theory and Practice with Standardized Patients
Jacques Cornuz, MD, MPH; Jean-Paul Humair, MD, MPH; Laurence Seematter, MD; Rebecca Stoianov, RN; Guy van Melle, PhD; Hans
Stalder, MD; and Alain Pécoud, MD
Background: New educational programs must be developed to
improve physicians’ skills and effectiveness in counseling patients
about smoking cessation.
oxide testing at one clinic; score of overall quality of counseling
based on use of 14 counseling strategies; patient willingness to
quit; and daily cigarette consumption.
Objective: To assess the efficacy of an educational program
based on behavioral theory, active learning methods, and practice
with standardized patients in helping patients abstain from smoking and changing physicians’ counseling practices.
Results:
Design:
Cluster randomized, controlled trial.
Setting:
Two general internal medicine clinics in Switzerland.
Participants:
35 residents and 251 consecutive smoking
patients.
Intervention:
At 1 year of follow-up, abstinence from smoking was
significantly higher in the intervention group than in the control
group (13% vs. 5%; P ! 0.005); this corresponded to a clusteradjusted odds ratio of 2.8 (95% CI, 1.4 to 5.5). Residents who
received the study training provided better counseling than did
those who received the control training (mean score, 4.0 vs. 2.7;
P ! 0.002). Smokers’ willingness to quit was also higher in the
intervention group (94% vs. 80%; P ! 0.007). A nonsignificant
trend toward lower daily cigarette consumption in the intervention
group was observed.
A training program administered over two halfdays, during which physicians learned to provide counseling that
matched smokers’ motivation to quit and practiced these skills
with standardized patients acting as smokers at different stages of
change. The control intervention was a didactic session on management of dyslipidemia.
Conclusion: A training program in smoking cessation administered to physicians that was based on behavioral theory and
practice with standardized patients significantly increased the
quality of physicians’ counseling, smokers’ motivation to quit, and
rates of abstinence from smoking at 1 year.
Measurements: Self-reported abstinence from smoking at 1
year of follow-up, which was validated by exhaled carbon mon-
Ann Intern Med. 2002;136:429-437.
www.annals.org
For author affiliations, current addresses, and contributions, see end of text.
M
edical advice and pharmacotherapy are effective
interventions in clinical practice to help patients
stop smoking (1, 2). Although primary care physicians
can play a key role in promoting smoking cessation to
their patients who smoke (3), they miss many opportunities to advise smokers (4 –7), mainly because they lack
skills in counseling about smoking cessation (8). Residency training in ambulatory care is an ideal setting in
which to learn the attitudes and skills of preventive
medicine, including smoking cessation (9).
Training programs in smoking cessation improve
the frequency and quality of smoking cessation interventions administered by physicians (10 –17). However,
training improved rates of smoking cessation at 6
months or 1 year in only two trials (17, 18) and had no
significant effect on abstinence from smoking in most
studies (10 –16, 19). Most training programs mainly use
didactic teaching rather than such potentially effective
methods as active learning of practical skills (20, 21). A
few training programs based on active learning methods
effectively improve counseling skills, self-efficacy, and
attitudes (22–25), but their effect on rates of smoking
cessation remains unknown. Most programs did not
consider smoking cessation as a process of change
through successive stages that required counseling tailored to smokers’ motivation to quit (26, 27). Use of
such a model improves physicians’ performance, but its
effect on rates of smoking cessation at 1 year is unclear
(11, 14, 19). New educational and conceptual approaches to improve physicians’ skills and effectiveness
in smoking cessation, particularly during residency
training, should be developed (2, 28).
We used active learning methods to train physicians
in smoking cessation interventions based on counseling
© 2002 American College of Physicians–American Society of Internal Medicine 429
Article
Efficacy of Resident Training in Smoking Cessation
Context
Training programs for counseling about smoking cessation
have seldom shown a significant effect on sustained tobacco abstinence, possibly because most programs have
used didactic teaching techniques. The effect of active
learning methods on cessation rates is unknown.
Contribution
In this study, half the participating physicians were trained
in the stages-of-change model and pharmacotherapy techniques. Counseling skills were practiced on standardized
patients. The other half received no relevant training. One
year later, patients of the trained residents showed a significantly higher smoking cessation rate than those of the
untrained residents.
Implications
Training programs using active learning techniques increase the effectiveness of smoking cessation counseling.
–The Editors
that matched the patient’s stage of change and appropriate use of pharmacotherapy. We conducted a cluster,
randomized, controlled trial among residents in ambulatory care to assess the effectiveness of this training program on physicians’ practices and patients’ rate of smoking cessation.
METHODS
Design and Setting
We conducted a cluster randomized, controlled trial
in two general internal medicine clinics of the university
hospitals of Lausanne and Geneva, Switzerland. Both
sites are public service clinics that provide adult ambulatory care in approximately 25 000 outpatient visits per
year. Patients are assigned to residents who provide care
at walk-in and follow-up visits.
We randomly assigned all 35 residents at both clinics to an intervention group trained in smoking cessation or a control group trained in management of dyslipidemia. An independent research assistant performed
computer randomization stratified by clinic and concealed the result of randomization until 2 weeks before
the intervention, when we provided residents with practical details about training sessions. The residents constitute the clusters; the unit of analysis is the patient.
We based our sample size calculation on the differ430 19 March 2002 Annals of Internal Medicine Volume 136 • Number 6
ence in rates of abstinence from smoking at 1 year (the
primary outcome) among patients attended by trained
residents and among patients attended by control residents. Using data from a previous local study and the
literature (1, 11), we estimated that the 1-year cessation
rate would be 4% in the control group and 15% in the
intervention group. These estimates seemed realistic for
our setting and relevant from clinical and public health
perspectives. At an ! value of 5% or less and a power of
80%, the required sample size was about 130 participants per group. In the sample size evaluation, we did
not account for a potential clustering effect because the
clinic statistics and previous research (11) showed that
physicians cared for similar numbers of patients per
month (average of 60 to 80) and that the correlation of
patients within physicians would be small.
Participants
The residents were 18 women and 17 men; their
median age was 31 years. Thirty-two were never-smokers or former smokers, and 3 were current smokers. All
residents were at the end of postgraduate training in
general internal medicine or family medicine (median
duration of training, 4 years). None of them had previously received specific training in smoking cessation.
We used several strategies to minimize a change in
professional behavior induced by the study among the
residents (Hawthorne effect). Residents were blinded to
the aim of the trial and were informed only that a survey
on cardiovascular risk factors and prevention would be
conducted among clinic patients. To mask our interest
in smoking cessation counseling, we did not inform the
residents that patients would be interviewed on smoking
cessation interventions. We announced only that a
training program in clinical prevention that included
sessions on smoking cessation and management of dyslipidemia was being conducted. Residents who were first
trained in smoking cessation attended the session on
dyslipidemia 4 months later, and vice versa. The second
session took place after the 3-month patient recruitment
period had ended. To identify smokers and avoid revealing group assignments, we interviewed all patients, regardless of their smoking status. Patients were also
blinded to the aim of the study and group allocation of
their physician.
Figures 1 and 2 show the trial design and patient
www.annals.org
recruitment. Eligible patients were 16 to 75 years of age,
understood French, consulted one of the outpatient
clinics for a follow-up or an emergency visit, and had
smoked one or more cigarettes daily during the previous
week. Full-time research assistants recruited patients,
checked their eligibility criteria, and asked them for
written informed consent to participate in a study about
preventive care. Of the 2430 consecutive patients approached, 1456 met the eligibility criteria; of these 1456
patients, 1277 agreed to be interviewed after the visit.
Research assistants interviewed 790 patients after the
consultation; 487 patients left before the interview. The
sex distribution and mean age of noninterviewed patients did not differ from those of interviewed patients.
Of the 790 interviewed patients, 251 (32%) were current regular cigarette smokers; these patients formed the
final study sample.
The study protocol was approved by the ethics committees of both institutions.
Article
Figure 2. Patient recruitment.
Intervention
The smoking cessation training program for physicians
was based on active learning of counseling skills and interFigure 1. Flow of the study.
www.annals.org
ventions that match patients’ readiness to quit smoking
(29, 30). After training, residents had to reach the following educational objectives: to systematically identify all patients who smoke; to clearly advise all smokers to quit; to
assess each smoker’s readiness to quit; to use applied counseling strategies and offer a brochure that matched their
readiness to quit; to propose an individual smoking cessation program; to follow smokers in the short and long
term; and to facilitate implementation of smoking cessation
in routine practice.
The strategies that residents used to counsel patients
about smoking cessation differed according to the patient’s stage of change. For patients in the precontemplation stage (no intention to quit smoking in the next 6
months), residents were taught to inform patients about
and sensitize them to tobacco use and cessation by personalizing the benefits of quitting and by challenging
their beliefs. For smokers in the contemplation stage
(intention to quit in the next 6 months but not within
30 days), physicians learned motivational strategies to
balance pros and cons of smoking and discuss barriers to
cessation and their solutions. Residents learned how to
assist patients who were ready to quit smoking by show19 March 2002 Annals of Internal Medicine Volume 136 • Number 6 431
Article
ing support, setting a quit date, prescribing nicotine replacement therapy with instructions for use, and suggesting behavioral hints to prevent relapse.
The training program comprised two half-day sessions. The first session included an analysis of three videotaped encounters with a smoking patient at successive
stages of motivation, an interactive workshop with theoretical input linked to clinical cases, and role-playing
between participants that was based on scenarios of
smokers at various stages. The second session involved
encounters with four standardized patients (two women
and two men, all former smokers) who were recruited
from an academic program and portrayed smokers at
different stages; some had cardiovascular risk factors or
smoking-related diseases. Each resident received a reference document that included algorithms for counseling
and pharmacotherapy, a record sheet for smoking patients (29), and stage-matched brochures for patients
that were recently developed in conjunction with an
expert system program for smoking cessation (31).
Control Intervention
To ensure equal contact conditions, we chose a traditional didactic training program on management of
dyslipidemia as the control intervention. This half-day
course taught residents about Swiss guidelines on screening for and diagnosis and management of high blood
levels of cholesterol (32). The program comprised an
oral presentation of scientific evidence and several case
studies in which participants applied the guidelines and
interacted with the tutor.
Data Collection
Immediately after the medical visit, a research assistant interviewed patients by using a structured questionnaire. The questionnaire included sections about sociodemographic data and various cardiovascular risk
factors. The last section, which was completed by current smokers, explored smoking history, motivation to
quit, nicotine dependence, smoking intervention, and
use of 14 specific smoking cessation strategies administered by the resident at the past three visits (Table 2).
Experts in smoking cessation and primary care physicians assessed the strategies for accuracy and face validity. Reliability was not specifically determined because
these questions had been extensively used and accepted
432 19 March 2002 Annals of Internal Medicine Volume 136 • Number 6
for use in previous studies (11). The questionnaire was
then pretested in 20 outpatients during a pilot phase.
After the interview, research staff reviewed all medical
records of enrolled patients to collect relevant clinical
data.
At 1 year, we mailed a questionnaire to assess patients’ smoking behavior, 1-week point prevalence of
abstinence, and use of cessation methods. We present
self-reported abstinence from smoking because biochemical validation is not necessary for a low-intensity
intervention (33). Nonetheless, we validated abstinence
at one clinic by having a research assistant who was
blinded to group allocation measure exhaled carbon
monoxide. The cut-off value was 10 parts per million,
which is the recommended level to assess 24-hour abstinence from smoking.
On a questionnaire administered at baseline and 3
months after training, residents rated on a 10-point scale
their self-confidence and self-perceived effectiveness in
preventive medicine and smoking cessation.
Statistical Analysis
To compare baseline characteristics of patients and
physicians’ practices between groups, we used the chisquare or Fisher exact test for categorical data and the
t-test or Wilcoxon rank-sum test for continuous data.
To assess the overall quality of smoking cessation interventions, we devised a scoring system that ranged from 0
to 14, representing the total number of strategies used.
For abstinence from smoking, we performed an
intention-to-treat analysis in which we considered
smokers lost at 1 year of follow-up to be continuing
smokers. Because different numbers of patients were recruited from the pool of each resident, confounding by
other factors and clustering within practices could influence outcome variables and violate the assumption of
independence. To measure the effect of training on the
primary (abstinence from smoking at 1 year) and secondary (counseling score, willingness to quit, and daily
cigarette consumption) outcomes, we performed a logistic regression with a generalized estimating equation to
stratify by clinic and adjust for clustering on residents
(34). This approach was used because the intervention
was randomly allocated not directly to individual smokers but rather to groups of individuals or clusters (34); as
a result, individuals within a cluster (that is, a physiwww.annals.org
cian’s practice) may be more like each other than are
individuals between clusters. The extent of such reduction in independence is expressed by the design effect.
Because the correlations between observations were essentially equal, we used a compound symmetric covariance structure. We report the estimates of abstinence
rates for the intervention and control groups and the P
value calculated from the generalized estimating equation model.
Because abstinence was validated in a subsample of
study participants, we used simulation to perform sensitivity analysis of the likelihood of smoking cessation.
The simulation allowed us to evaluate the joint effect of
false reporting and clustering on physicians. Ten thousand repetitions were performed in which the number of
false reports was randomly generated among the 9 patients who quit smoking but whose abstinence was not
validated (3 of 7 patients in the control group and 6 of
15 patients in the intervention group). The odds ratio of
success in the intervention group versus the control
group was obtained for each simulated sample by using
the same analysis as that done on the actual data (that is,
adjusted for clustering and stratified by clinic). The underlying rate of false reports was set at 10% in accordance with the literature (33) and was assumed to be
independent of the physicians’ group allocation. None
of the 13 tested self-reports of smoking cessation were
found to be false.
Statistical analyses were performed by using Stata
statistical software (Stata Corp., College Station, Texas).
RESULTS
Resident Characteristics
At baseline, sociodemographic characteristics, professional achievements, health habits, and self-perceived
effectiveness in smoking cessation counseling were similar between intervention and control residents.
Patient Characteristics
Baseline characteristics of patients in the intervention and control groups were similar in terms of age; sex;
education level; type of medical visit; prevalence of cardiovascular risk factors; self-perceived health status; and
smoking history, attitudes, and behavior (Table 1). Patients who remained in the cohort and those who
dropped out after 1 year of follow-up were similar in
www.annals.org
Article
Table 1. Patient Characteristics at Baseline
Characteristic
Intervention
Group
(n ! 115)
Control
Group
(n ! 136)
P Value
Mean age # SD, y
Men, %
Attended follow-up visit, %
Higher education, %*
Daily consumption of !2 alcoholic
drinks, %
Hypertension, %†
Diabetes, %†
Dyslipidemia, %†
Perceived good health, %
Sedentary lifestyle, %‡
Mean daily cigarette consumption
# SD, n
Mean duration of smoking # SD, y
Mean age at smoking initiation
# SD, y
Previous attempts at smoking
cessation, %
Time to first cigarette after waking
up, %
$5 min
5–30 min
!30 min
Stage of change, %
Precontemplation
Contemplation
Preparation
35.1 # 14
63
41
18
36.9 # 15
57
44
18
!0.2
!0.2
!0.2
!0.2
9
9
1
8
69
19
13
7
2
4
68
22
!0.2
!0.2
!0.2
!0.2
!0.2
!0.2
20 # 12
16 # 13
20 # 11
18 # 13
18 # 6
18 # 5
70
68
18
20
62
17
25
58
84
11
5
87
6
7
!0.2
!0.2
0.2
!0.2
!0.2
!0.2
* University degree or equivalent.
† Diagnoses reported in the medical chart.
‡ Defined as less than one 20-minute session of sports activity per week.
terms of mean age (37 vs. 35 years; P ! 0.2), proportion of men (57% vs. 64%; P ! 0.2) and receipt of
higher education (18% vs. 18%; P ! 0.2).
Physician Counseling Practices
Table 2 shows the short-term effect of the training
program on the frequency and content of smoking cessation counseling performed by residents. According to
smokers’ self-reports, trained residents used all counseling strategies more often than did control residents. In
particular, they used the following strategies significantly
more often: assessing motivation to quit (29% vs. 19%),
offering help to quit (23% vs. 7%), discussing benefits
of (21% vs. 12%) and obstacles to (16% vs. 6%) cessation, giving a brochure (14% vs. 1%), discussing strategies to prevent relapse (15% vs. 6%), and setting a quit
date (8% vs. 2%). Training improved the overall quality
of smoking cessation counseling, as evidenced by a
higher mean score in the intervention group than in the
control group (4.0 vs. 2.7; P " 0.002). Among smokers
19 March 2002 Annals of Internal Medicine Volume 136 • Number 6 433
Article
in the precontemplation stage, the quality of interventions also improved (mean score, 3.7 for trained residents and 2.6 for controls; P ! 0.006). Because the design effect for all of the above results ranged from 0.9 to
1.5, the intracluster correlations were low.
Compared with control residents, trained residents expressed higher self-confidence (7.7 vs. 5.2; P ! 0.002) and
self-perceived effectiveness in smoking cessation counseling
(6.8 vs. 5.4; P ! 0.09) 3 months after training.
Smoking Cessation and Behavior among Patients
At 1 year of follow-up, 1-week smoking abstinence
was significantly higher in the intervention group than
in the control group (15 of 115 patients [13%; 95% CI,
7% to 21%] vs. 7 of 136 patients [5%; CI, 1% to 9%];
P ! 0.005); these values correspond to a clusteradjusted odds ratio of 2.8 (CI, 1.4 to 5.5) and a design
effect of 0.89. The 8 –percentage point difference between groups means that a trained resident needs to
counsel 13 smokers to achieve 1 additional former
Table 2. Short-Term Effect of Training in Smoking
Cessation on Physicians’ Practices*
Patients in
Control
Group
(n ! 136)
smoker. Furthermore, in the intervention group, the
proportion of smokers who were willing to quit was
higher (94% [CI, 89% to 99%] vs. 80% [CI, 70% to
89%]; P ! 0.007) and daily cigarette consumption
tended to be lower (16.5 vs. 20.0; P ! 0.09). The intervention and control groups did not significantly differ
in the proportion of smokers in the precontemplation
stage (84% vs. 82%; P " 0.2) or the proportion of
smokers who moved one stage forward (13% vs. 14%,
P " 0.2). The sex of the resident did not influence patients’ cessation rates.
Eighty-five percent and 86% of patients in the intervention and control groups, respectively, who
stopped smoking reported stopping abruptly. In both
groups, the main reason for quitting was health concerns
(68% and 65%; P " 0.2).
The sensitivity analysis of smoking abstinence performed by simulation of a 10% rate of false reporting
produced only 14 runs (0.14%) in which the odds ratio
was significantly less than 1.0 (upper bound of CI #
1.0). The effect of potential false reports was clearly
weak, and we can safely state that the adjusted odds ratio
describing the effect of training on smoking abstinence
is significantly larger than 1.0.
P Value
Smoking Cessation Strategy
Used in Physician’s
Intervention
Patients in
Intervention
Group
(n ! 115)
Ask whether the patient smokes
Ask about daily cigarette
consumption
Ask about the time of the first
cigarette of the day
Ask whether the patient intends
to stop smoking
Advise to stop smoking
Discuss the health risks of
smoking
Discuss the benefits of quitting
Discuss patient’s barriers to
smoking cessation
Propose to help the patient quit
smoking
Propose setting a quit date
Give practical advice on
stopping smoking and
preventing relapse
Give self-help materials
Propose another appointment
to discuss smoking cessation
Propose attending a smoking
cessation program
87
78
0.13
82
71
0.08
18
11
0.15
29
39
19
29
0.05
0.12
36
21
28
12
0.16
0.05
16
6
0.01
23
8
7
2
0.003
0.02
15
14
6
1
0.01
#0.001
7
3
0.15
6
3
%
"0.2
* The mean overall counseling score $ SD was 4.0 $ 0.3 in the intervention
group and 2.7 $ 0.2 in the control group (P ! 0.001).
DISCUSSION
Our study shows that a physician training program
in smoking cessation that was based on behavioral theory and active learning of counseling skills with standardized patients improved the frequency and quality of
physician counseling and increased the 1-year rate of
abstinence of smoking among outpatients. Both effects
were clinically and statistically significant despite the
high proportion of smokers who were not motivated to
quit.
Another study showed that training physicians in
smoking interventions increases the rate of smoking cessation among patients at 1 year (18). However, the intervention in that study was not specifically based on the
stages-of-change model. Use of similar teaching methods and written material may account for the significant
effect found in both studies.
Three reasons may explain why training was effective in our trial and not in most previous studies (10 –
16, 19). Participants spent more than 50% of the program in active learning methods, which are effective for
www.annals.org
medical education in general (21) and smoking cessation
in particular (22–25). Other programs did not use such
methods; they mainly emphasized didactic teaching,
which has little influence on patient outcomes (21). The
duration of our program was longer (8 hours) than other
interventions (4 hours or less). Higher intensity of training may be needed to increase its efficacy, particularly
for an intervention that is not adequately taught during
undergraduate or postgraduate education (35, 36). Finally, we based our training program on one behavioral
theory, the stages-of-change model, that enables physicians to tailor their intervention to each smoker’s readiness to quit (26, 27, 37). In most trials, physicians’
interventions had the same content (the four A’s) regardless of patients’ readiness to quit (12, 13, 15–18).
Use of the stages-of-change model may help physicians
to understand the process of smoking cessation and to
structure their interventions.
The low frequency of a set quit date reflects the high
proportion of smokers who were not ready to quit. Our
findings show that an approach based on stages of
change (26 –28) is helpful in clinical practice, although
it did not enhance smokers’ progression to stages with a
higher readiness to quit. Likewise, other investigators
who used different measurements found a trend but no
clear positive shifts in stage of change among patients
cared for trained physicians (14, 19). The questions used
to categorize stages of change in smokers may not be
sensitive enough to show progression through the stages
in the trials conducted and settings used to date.
Our study has several strengths. The statistical approach was conservative; we used an intention-to-treat
analysis, and the cluster analysis ensured that the effect
of training was not related to specific residents. We
trained the control residents in the smoking cessation
intervention after the enrollment period, while study
residents were in the follow-up period. Training control
residents might have increased the frequency with which
smoking interventions were administered to their patients and improved the quality of those interventions.
This effect might create bias toward the null hypothesis
and eventually underestimate the effectiveness of training. The research staff that collected data were blinded
to the group allocation of residents and their patient
assignments. Blinding of patients to the received intervention was crucial because self-reported counseling and
smoking behavior are subjective outcomes (38). Finally,
www.annals.org
Article
the proportion of smokers (32%) in the study sample is
similar to that in the Swiss population (39), which suggests that our sample is fairly representative of patients
attending Swiss primary care physicians.
Our study also has limitations. We validated abstinence at only one center because biochemical measures
are expensive and difficult to implement in low-intensity
interventions. However, biochemical validation may be
unnecessary for trials of brief interventions with selfreports obtained by impersonal interviews (33, 40).
Rates of false reports of abstinence are low because the
pressure to give desirable answers is minimal (33). Furthermore, the low level of tobacco control in Switzerland (41) minimizes the social desirability bias. The reassuring results of sensitivity analysis, the conservative
intention-to-treat approach, and the improvement of
residents’ practice in the intervention group make it unlikely that incomplete biochemical validation of abstinence influenced the effects of training. A Hawthorne
effect may have occurred (42), but we minimized its
likelihood by blinding residents and patients to the goal
of the study. The response rate to the 1-year follow-up
questionnaire (71%) was similar to that found in other
studies (14, 16, 23, 43, 44). Long-term retention of
skills in residents could not be assessed because within
the 12 months after the intervention, most residents had
left our institutions to open a private practice or to continue postgraduate training elsewhere. Other clinic staff
(such as nurses, allied health professionals, and administrators) are unlikely to influence our results because
they were neither taught nor involved in smoking cessation activities and health care delivery in both clinics
relies essentially on physicians. Finally, organizational
strategies, such as chart reminders, should reinforce the
effect of training because they increase rates of performance of interventions by physicians and cessation of
smoking among patients (10, 45).
Our results have important implications for medical
education, clinical care, and public health. The U.S.
Clinical Practice Guidelines (2) call for making research
on effective elements of successful training programs a
high priority. Our study shows that interactive learning
methods, such as role-playing and practice with standardized patients, are effective and confirms that residency is a good time to train physicians in preventive
care so that they can apply this knowledge later in their
career (46 – 49). Finally, our results show that a positive
Article
effect on clinical outcome is mediated by improvement
in processes of care (50).
We conclude that a physician training program in
smoking cessation based on active learning of counseling
skills with standardized patients is effective.
From Lausanne University Outpatient Clinic and Institute of Social and
Preventive Medicine; Lausanne University and Lausanne University Hospital, Lausanne, and Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland.
Presented at the plenary session of the 2000 Annual Meeting of the
Society of General Internal Medicine, Boston, Massachusetts, May 2000.
Acknowledgments: The authors thank Professors Roger Darioli and
Vincent Mooser from Lausanne University Hospital, who planned and
tutored the control intervention, and Dominique Calloni, Annick
Burckhard, Lea Makoundou, and Patrick Reutimann for help in collecting data.
Grant Support: By the Swiss Federal Office for Public Health, Swiss
Medical Association, and Swiss Foundation for Health Promotion.
Requests for Single Reprints: Jacques Cornuz, MD, MPH, Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois, BH 10, CH-1011 Lausanne, Switzerland; e-mail, Jacques.Cornuz@chuv.hospvd.ch.
Current Author Addresses: Dr. Cornuz, Dr. Seematter, and Ms.
Stoianov: Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, BH 10, Bugnon 46,
CH-1011 Lausanne, Switzerland.
Drs. Humair and Stalder: Policlinique de Médecine, Département de
Médecine Communautaire, Hôpitaux Universitaires de Genève, Rue
Micheli-du-Crest 24, CH-1211 Geneva, Switzerland.
Dr. van Melle: Institut universitaire de médecine sociale et préventive,
Bugnon 17, CH-1011 Lausanne, Switzerland.
Dr. Pécoud: Policlinique Médicale Universitaire, Avenue César-Roux 19,
CH-1005 Lausanne, Switzerland.
Author Contributions: Conception and design: J. Cornuz, J.-P. Humair, G. van Melle, H. Stalder, A. Pécoud.
Analysis and interpretation of the data: J. Cornuz, J.-P. Humair, L.
Seematter, G. van Melle, A. Pécoud.
Drafting of the article: J. Cornuz, J.-P. Humair, L. Seematter, G. van
Melle, H. Stalder, A. Pécoud.
Critical revision of the article for important intellectual content: J. Cornuz, J.-P. Humair, G. van Melle, H. Stalder, A. Pécoud.
Final approval of the article: J. Cornuz, J.-P. Humair, L. Seematter, R.
Stoianov, G. van Melle, H. Stalder, A. Pécoud.
Provision of study materials or patients: J. Cornuz, J.-P. Humair, R.
Stoianov, A. Pécoud.
Statistical expertise: J. Cornuz, G. van Melle.
Obtaining of funding: J. Cornuz, J.-P. Humair, H. Stalder, A. Pécoud.
Administrative, technical, or logistic support: J. Cornuz, J.-P. Humair, L.
Seematter, R. Stoianov.
Collection and assembly of data: J. Cornuz, J.-P. Humair, L. Seematter,
R. Stoianov.
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10. A new curriculum using active learning methods and standardized patients
to train residents in smoking cessation
Cet article a été publié dans : J Gen Intern Med 2003, 18(12): 1023-1027.
Par les auteurs : Humair JP, Cornuz J.
Cet article [172] décrit le contenu et les méthodes pédagogiques d’un programme suisse de
formation des médecins sur l’aide à l’arrêt du tabac dont l’efficacité sur les pratiques des
médecins et l’arrêt du tabac à un an des patients fumeurs a été démontrée dans un essai
clinique. Cette formation de 2 demi-journées est basée sur le modèle théorique des stades de
changement et utilise des méthodes pédagogiques interactives. Les participants apprennent à
évaluer les stades de motivation à l’arrêt du tabac, offrir des conseils adaptées à ces stades et
prescrire un traitement pharmacologique pour le sevrage de tabac. Les méthodes
d’enseignement incluent des observations de séquences vidéos, un atelier interactif, des jeux de
rôles, des exercices pratiques avec des patients standardisés et de la documentation pour les
médecins et les patients. L’évaluation de la formation montre que les participants ont atteint les
objectifs d’apprentissage et ont apprécié le contenu et les méthodes d’apprentissage de ce
programme.
52
JGIM
I N N OVAT I O N S I N E D U C A T I O N A N D C L I N I C A L P R A C T I C E
Blackwell Publishing Ltd.
A New Curriculum Using Active Learning Methods and
Standardized Patients to Train Residents in Smoking Cessation
Humair and Cornuz, Training Residents in Smoking Cessation
Jean-Paul Humair, MD, MPH, Jacques Cornuz, MD, MPH
Physicians can play a key role in smoking cessation but often
fail to advise smokers effectively, mainly because they lack
counseling skills. We need effective training programs starting
during residency to improve physicians’ smoking cessation
interventions and smokers’ quit rates. To achieve this goal,
we developed a curriculum using active learning methods and
the stages-of-change model. A randomized trial demonstrated
that this program increased the quality of physician’s counseling and smokers’ quit rates at 1 year. This paper describes
the educational content and methods of this program. Participants learn to assess smokers’ stage of change, to use counseling strategies matching the smoker’s stage, and to prescribe
pharmacological therapy. This 2 half-day training program
includes observation of video-clips, interactive workshops,
role plays, practice with standardized patients, and written
material for physicians and patients. Participants reached
learning objectives and appreciated the content and active
methods of the program.
KEY WORDS: smoking cessation; curriculum; graduate medical education; patient simulation.
J GEN INTERN MED 2003; 18:1023–1027.
M
edical advice and pharmacological therapy are
effective and cost-effective smoking cessation inter1
ventions in clinical practice. However, physicians lack the
skills for smoking cessation counseling and often fail to
2
advise smokers with effective strategies.
Skills training and organizational change are the key
features of effective educational programs improving
3
patient outcomes. Role plays and practice with standardized patients are active methods enabling physicians and
Received from the Department of Community Medicine (J-PH),
Geneva University Hospital, Geneva; Outpatient Clinic; and
Department of Medicine (JC), Lausanne University Hospital,
Lausanne; and Institute of Social and Preventive Medicine
(JC), Lausanne University, Lausanne, Switzerland.
Presented at the session “Innovations in Medical Education”
of the 24th Annual Meeting of the Society of General Internal
Medicine in San Diego, Calif., May 2– 5, 2001.
Address correspondence and requests for reprints to Dr.
Humair: Medical Policlinic, Department of Community Medicine,
Geneva University Hospital, 24 Rue Micheli-Du-Crest, CH-1211
Geneva 14, Switzerland (email: Jean-Paul.Humair@hcuge.ch).
students to learn “by doing” the skills they need to apply
3,4
in clinical practice.
Organizational change strategies
include reminder systems, flow sheets, patient education
material, and staff involvement to reinforce application of
3
new skills in clinical practice. The single smoking cessation training program that applied these strategies is the
only effective curriculum showing a significant increase in
5
quit rates at 1 year. Other programs based on didactic teaching improved physicians’ practices in smoking interventions
6,7
but had no impact on patients’ smoking cessation.
Smoking cessation is viewed as a process of change
through successive stages with increasing motivation to quit,
8
the stages-of-change model. Two programs applied this framework to teach physicians how to provide tailored counseling
to smokers; both improved physicians’ practices but obtained
9,10
conflicting results on patients’ smoking cessation.
We developed and tested a new curriculum for residents based on active methods and the stages-of-change
model to teach smoking cessation counseling skills that
match the patient’s motivation and appropriate use of
pharmacological therapy. This paper aims to describe the
innovative educational approach of this program, which
has been shown to be effective in increasing smoking ces11
sation. We hope it may be useful for those considering
starting a similar program at their institution.
TRAINING PROGRAM DESCRIPTION
Context
This project was initiated by its main sponsors, the
Swiss Office for Public Health and the Swiss Medical Association. They contracted with both authors to develop and
evaluate this new curriculum independently in 2 general
internal medicine clinics in university hospitals of Geneva
and Lausanne, Switzerland. Four factors facilitated the
integration of this curriculum in the busy residency programs of both centers: 1) The recent transfer in both institutions of the existing general internal medicine clinic to
a newly created department of community medicine, of
which it is the main component. 2) The interest of these
departments to include prevention and health promotion
in primary care and to integrate public health with clinical
practice. 3) The change in educational methods in both residency programs, with a shift from didactic teaching to
interactive learning methods. 4) The availability of attending
1023
1024
physicians (i.e., both authors) trained in general internal
medicine and public health, with major interests in clinical
prevention, smoking cessation, and medical education.
JGIM
6) Offer written material matching patient’s readiness
to quit. 7) Follow-up smokers in the short and long term.
8) Organize and facilitate smoking cessation interventions
in routine clinical practice.
Principles
Educational Activities
This training program is based on 5 principles: 1) Recent
1
evidence-based content on tobacco use and cessation.
2) Behavioral theory: applying the stages-of-change model
to interventions which match the smoker’s motivation to
8
quit. 3) Pharmacological therapy: teaching the appropriate use of nicotine replacement and bupropion for
1
smoking cessation. 4) Educational methods focusing on
3,4
active skills training. 5) Tobacco control context: use of
national data on the burden of smoking-related diseases and
12
adaptation of content to Swiss tobacco control policies.
Learners and Teachers
This training program is primarily designed for postgraduate education of residents. Teachers are the 2
authors, who are experienced physicians active in clinical
practice and teaching. Teachers were previously trained in
smoking cessation counseling during a Master of Public
Health course, currently provide these interventions in
clinical practice, and are considered as national experts in
smoking cessation. Both sessions are run by 2 teachers.
Educational Objectives
At the end of the program, residents should have
reached 8 major objectives. They will: 1) Systematically
identify all patients who smoke and assess their level of
nicotine addiction. 2) Clearly recommend smoking cessation to all smokers. 3) Assess each smoker’s motivation
about smoking cessation, using the stages-of-change
model to synthesize the smoking cessation process along
a continuum: 3.1) “Precontemplation”: no intention to quit
smoking within 6 months. 3.2) “Contemplation”: serious
intention to quit smoking in 1–6 months. 3.3) “Preparation”: plan to quit smoking within 30 days. 3.4) “Action”:
smoking cessation for less than 6 months. 4) Counsel all
smokers with strategies matching their motivation stage.
4.1) Minimal advice (<3 min) to inform and sensitize
smokers in “precontemplation” with personalized messages:
benefits of cessation, risks of smoking, and challenging
beliefs. 4.2) Brief advice (3–10 min) to motivate smokers
in “contemplation” to quit: balancing pros and cons of
smoking, discussing personal barriers to cessation
and their solutions, and presenting cessation methods.
4.3) Intensive counseling (>10 min) to help all smokers in
“preparation” and “action” to quit and remain abstinent:
showing support, setting a quit date, and planning behavioral strategies to prevent relapse in high-risk situations.
5) Prescribe nicotine replacement therapy or bupropion to
addicted smokers in “preparation” or “action” with adequate
instructions; second-line therapies are not detailed, as they
are not registered for smoking cessation in Switzerland.
The program is designed for 10 to 20 participants and
includes two 4-hour sessions scheduled 2 weeks apart to
allow practice between sessions. Educational activities
include various methods emphasizing active skills training
but also providing basic knowledge about tobacco use and
cessation. Activities change in a specific order with increasing complexity: observation, analysis, role plays, and practice with standardized patients.
Session 1: Video-clips Observations, Interactive
Workshops, and Role Plays
After an initial self-assessment of current smoking cessation practices, the first session has 3 parts focusing each
on a patient successively in precontemplation, contemplation, and preparation stages. Each part includes an observation of a videotaped encounter between a smoker and a
physician, an interactive workshop, and a role play between
participants.
Participants observe 3 video-clips showing smoking
cessation interventions by a primary care physician in 3
consultations with the same smoker who is successively
in precontemplation, contemplation, and preparation
stages. Using a checklist (Appendix I, available online at
http://www.jgim.org), participants identify the smoker’s
motivation stage and the different smoking cessation strategies used by the physician, and then report their observations to the group.
After each video-clip, teachers use the clinical case and
learners’ observations to conduct a short interactive workshop; using a standard presentation, they provide concepts
and evidence about stages of change, nicotine addiction,
counseling strategies matching the smoker’s motivation,
and pharmacological therapy. In the third interactive workshop about smokers in the preparation stage, nicotine
replacement products and bupropion are presented and
their correct use demonstrated; second-line therapies are
only briefly mentioned as they are not available for smoking
cessation in Switzerland.
After each interactive workshop, participants group in
trios to perform a role play based on a new scenario with
a smoker who is successively at the precontemplation, contemplation, and preparation stages. Learners alternatively
play the role of the patient, the physician, and the observer
who analyzes the role play with the checklist (Appendix I,
available online at http://www.jgim.org). After a brief report
by all observers, role plays are debriefed with the whole group.
Session 2: Practice with Standardized Patients
The second session is dedicated to the practice of
smoking cessation interventions with standardized
JGIM
1025
Volume 18, December 2003
patients in small groups. Each participant plays once the
role of the physician according to a scenario (Fig. 1) and
observes others’ interventions with the checklist (Appendix
I, available online at http://www.jgim.org ). The content
and the style of each encounter are then discussed in
the large group with input from standardized patients,
observers, and “physicians.” Teachers comment on each
encounter, answer questions, and support their comments
with evidence.
Standardized patients, 2 women and 2 men, all former
smokers, were recruited from a university program13 and
were trained in four 1-hour sessions by 1 investigator (JPH). Using written scenarios (example in Fig. 1), each
standardized patient was trained to portray a smoker in
precontemplation, contemplation, preparation, and action
stages. Each has a different profile in terms of age, gender,
social situation, cardiovascular risk factors, and smokingrelated diseases.
Documents
high mean (SD) ratings on a 5-point Likert scale, they
valued the learning of skills applicable in their practice
(4.68 [0.48]), their active involvement in learning activities
(4.95 [0.23]), and their high global satisfaction (4.84
[0.37]).
Evaluation of Clinical Outcomes
We tested this program in both of our general internal
medicine clinics with a cluster randomized trial, of which
11
methods and results were already reported. Compared to
the control group, trained residents used all smoking cessation strategies more often and provided counseling of
higher quality, even after adjustment for clustering (mean
overall score 4.0 vs 2.7; P = .001). Patients’ smoking abstinence at 1 year was significantly higher in the intervention
group (13% vs 5%; P = .005), corresponding to a clusteradjusted odds ratio of 2.8 (95% confidence interval (CI), 1.4
to 5.5).
DISCUSSION
At the end of the first session, participants receive a
set of documents developed for this program to reinforce
the physician’s knowledge and skills in smoking cessation,
to facilitate their implementation in clinical practice, and
to provide appropriate information to patients. These documents include: 1) A reference manual summarizing the
current knowledge on tobacco use and cessation in clinical
practice and including a self-assessment before and after
14
training.
2) Two algorithms summarizing counseling
strategies and pharmacological therapy designed for the
14
physician’s pocket or desk. 3) A record sheet for consultations with smokers facilitating recording of information
14
on tobacco use and smoking cessation interventions. 4) A
set of 6 brochures for patients matching the 6 stages of
change: “precontemplation,” “contemplation,” “preparation,”
“action,” “maintenance,” and “relapse”; these brochures
were developed in conjunction with a computer-tailored
15,16
program for smoking cessation.
5) A set of patient
instructions for use of each nicotine replacement product
14
and bupropion.
These documents were initially written in French and
then translated into German, and will soon be available in
English, Italian, and Spanish.
PROGRAM EVALUATION
Evaluation of the Training Program
The participants attending the pilot phase evaluated
this training program with a self-administered questionnaire (Appendix II, available online at http://www.jgim.org).
Their mean (SD) ratings on a 4-point Likert scale show that
they reached the major learning objectives: counseling
smokers with strategies matching the stage of change (3.65
[0.49]), prescribing pharmacological therapy (3.60 [0.50]),
and increasing their skills (3.70 [0.47]) and self-efficacy
(3.53 [0.61]) in smoking cessation interventions. With their
This paper describes an innovative evidence-based
program using the stages-of-change model to teach residents how to provide counseling matching the smoker’s
motivation to stop and to prescribe pharmacological therapy. This program uses various active educational methods, particularly standardized patients to enhance the
learning of counseling skills, and includes material facilitating implementation in clinical practice. This training
program pleases most participants who achieve the educational objectives. A randomized trial showed that this
training program is feasible and effective as it significantly
increases the quality of residents’ counseling, and most
importantly, patients’ smoking abstinence at 1 year.11
Our experience and results reflect the impact of the
whole program and we cannot determine which components made it successful. We believe that active skills
training, the stages-of-change conceptual framework,
and its inclusion in the residency programs are the key
elements that contribute to the effectiveness of this
curriculum.
Our program emphasizes active learning of counseling
skills with video-clip observations, role plays, and practice
with standardized patients. It confirms that effective training programs must go beyond transmission of information
and include skills training to change physicians’ behavior
and to improve patients’ outcomes.3–5 Therefore, it is essential that educational programs define learning objectives in
terms of physician’s behavior and select appropriate
learning methods enabling physicians to apply new knowledge and to practice new skills.
The use of the stages-of-change model as a conceptual
framework probably contributes to the effectiveness of this
program. Although application of this model in previous
smoking cessation training programs resulted in conflicting results,9,10 it probably helps residents to understand the process of smoking cessation, to structure their
1026
FIGURE 1. Scenarios for standardized patient and physician scripts.
JGIM
JGIM
1027
Volume 18, December 2003
interventions, and to have more realistic expectations of the
effect of counseling.
Our experience shows that residency provides a
unique opportunity for intensive training in smoking cessation. Residents appreciate active learning methods
enabling them to reach learning objectives and to enhance
their self-efficacy. They may then have the basic knowledge
and skills in smoking cessation for their professional
career. Three prerequisites are necessary to integrate successfully a smoking cessation curriculum in residency programs: program including learning objectives in preventive
care, use of interactive educational methods, and availability of an expert trained in smoking cessation.
Like any medical service, training in smoking cessation
should occur not only during postgraduate training, but
also in medical school and continuing education programs.
We must therefore develop a coherent and global approach
to recognize smoking cessation as a routine clinical activity
and to implement training during all phases of medical
education. The feasibility and effectiveness of this program
should ideally be tested in undergraduate and continuing
education and its content and format eventually adapted.
For 2 years, we have included practicing physicians in
this program with the choice to attend either the first
or both sessions; from our experience, this program is
applicable for this audience who provided very positive
feedback.
The next challenge is to promote and disseminate this
program to train and involve more physicians.1 The dissemination process includes training future trainers,
building networks with existing training institutions,
medical associations, and health care services, reproducing
printed material, and planning sessions that fit institutional needs. The extension of training programs to a large
scale is a critical step in having a significant public health
impact. If we want to reduce the harmful effects of tobacco
smoking and bring significant long-term health benefits to
a population, we need many trained physicians able to provide effective smoking cessation interventions.
We thank Alan Rubin, Associate Professor, University of Vermont,
Burlington, VT, for his valuable reading and comments on the
final version of this article. Grant support: Swiss Office for Public
Health, Swiss Medical Association, and Swiss Foundation for
Health Promotion.
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Stop-tabac.ch: your online smoking cessation adviser. Available at:
http://www.stop-tabac.ch.
11. Cost-effectiveness analysis of a european primary-care physician training in
smoking cessation counseling
Cet article a été publié dans : Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14: 451-455.
Par les auteurs : Pinget C, Martin E, Wasserfallen JB, Humair JP, Cornuz J.
Cette étude [173] évalue le rapport coût-efficacité d’un programme suisse de formation des
médecins sur l’aide à l’arrêt du tabac, dont l’efficacité sur les pratiques des médecins et l’arrêt du
tabac à un an des patients fumeurs a été démontrée dans un essai clinique. 35 médecins en
formation dans 2 policliniques médicales suisses ont été randomisés à suivre une formation en
tabacologie ou une formation contrôle sur les dyslipidémies. L’analyse d’efficacité a utilisé un
modèle de Markov intégrant l’efficacité de la formation, le taux d’arrêt spontané du tabac, la
probabilité de rechute, les coûts de santé ambulatoires avec une projection sur un an et une
perspective de l’assureur. L’augmentation des coûts liés à la formation représente US$ 2.58 par
consultation avec un fumeur, correspondant à un coût par année de vie sauvée de US$ 25.4
(range : 4.0-107.1) pour les hommes et US$ 35.2 (range : 9.7-148.6) pour les femmes. Le rapport
coût -efficacité est sensible aux variations du taux d’arrêt dans le groupe contrôle et de la durée
de l’effet favorable de la formation. En conclusion, la formation post-graduée des médecins sur
l’aide à l’arrêt du tabac est une intervention avec un très bon rapport coût-efficacité.
66
@. Lippincott
Williams & Wilkins
a Wolters KLuwer business
EUROPEAN
SOCIETY OF
CARDIOLOG?
Original Scientific Paper
Cost-effectiveness analysis of a European primary-care
physician training in smoking cessation counseling
Christophe pingetaid1Erika art in^^^, Jean-Blaise ~ a s s e r f a l l e n ~ ~ ~ ,
Jean-Paul Humaire and Jacques Cornuzbyc
"Health Technology Assessrnent Unit, blnstitute of Social and Preventive Medicine, "Department of
Ambulatory Care, Lausanne University Hospital, dlnstitute of Health Economics and Management,
Lausanne University and "Department of Community Medicine, Geneva University Hospital, Switzerland
Received 24 March 2006 Accepted 15 December 2006
Background Physician training in smoking cessation counseling has been shown to be effective as a means to increase
quit success. We assessed the cost-effectiveness ratio of a smoking cessation counseling training programme. Its
effectiveness was previously demonstrated in a cluster randomized, control trial performed in two Swiss university
outpatients clinics, in which residents were randomized to receive training in smoking interventions or a control educational
intervention.
Design and methods We used a Markov simulation model for effectiveness analysis. This model incorporates the
intervention efficacy, the natural quit rate, and the lifetime probability of relapse after 1-year abstinence. We used previously
published results in addition to hospital service and outpatient clinic cost data. The time horizon was 1 year, and we opted
for a third-party payer perspective.
Results The incremental cost of the intervention amounted to US$2.58 per consultation by a smoker, translating into
a cost per life-year saved of US$25.4 for men and 35.2 for women. One-way sensitivity analyses yielded a range of
US$4.0-107.1 in men and US$9.7-148.6 in women. Variations in the quit rate of the control intervention, the length of
training effectiveness, and the discount rate yielded moderately large effects on the outcome. Variations in the natural
cessation rate, the lifetime probability of relapse, the cost of physician training, the counseling time, the cost per hour of
physician time, and the cost of the booklets had little effect on the cost-effectiveness ratio.
Conclusions Training residents in smoking cessation counseling is a very cost-effective intervention and may be
more efficient than currently accepted tobacco control interventions. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 14:451-455 @ 2007
The European Society of Cardiology
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14:451-455
Keywords: cost-effectiveness analysis, medical education, physician training, prevention, smoking cessation
Introduction
Despite its potential efficacy, physicians receive very
little training in smoking cessation counseling [l-91.
Xccording to a survey performed during the late 1990s,
the majority of medical schools do not offer any clinical
training in smoking cessation interventions, and a
majority of physicians and medical students are not
adequately trained to treat nicotine dependence [IO].
Correspondence to Christophe Pinget, Medical Direction, Lausanne University
Hospital, 46, rue du Bugnon, CH-1O1 1 Lausanne, Switzerland
Tel: +41 21 314 56 32; fax: f 4 1 21 314 18 18;
e-mail: Christophe.P~nget@chuv,ch
1741-8267 @ 2007 The European Society of Cardiology
Other studies shou~edloxv rate of assessment of smoking
status b57 physicians [ I l ,121. Although several cost-effecti\eness studies have been devoted to pharmaceutical
interventions in smokers, no study assessed cost-effectiveness of training physicians to counsel smokers.
We previously published a cluster randomized, controlled
trial in which we demonstrated that teaching smoking
cessation counseling to residents impro\es physicians'
practices and increases smoking cessation rates among
their patients [13,14]. This study aims to perform a costeffectiveness analysis to assess the financial feasibility of
452
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, Vol 14 No 3
physician training in relation to its anticipated benefits.
By integrating a cost component into our analysis, we
hope to motivate academic institutions to implement a
similar training programme for their medical staff.
Methods
Clinical trial design
Specific details on the trial have been reported elsewhere
[13,14]. T h e study \vas a cluster randomized, controlled
trial conducted at two general internal medicine clinics
of the universitv hospitals in Lausanne and Cieneva,
Switzerland. Participants included 35 medical residents
with a median age of 31 vears. Thirtv-two were never or
former smokers and three were current smokers.
Al1 physicians were at the end of their postgraduate
training in general internal medicine or familv medicine
(median: 4 years) and none had previously received
a specific training in smoking cessation. Residents
were randomized to an intervention group with two
half-day training sessions on smoking cessation or a
control group with sessions on dyslipidemia management.
T h e smoking cessation training programme included
videotaped case studies, theoretical inputs, role-playing
between participants, and practice with standardized
patients.
At baseline, sociodemographic characteristics, professional achievements, health habits, and perceived effectiveness in smoking cessation counseling of the residents
were similar in both groups [13]. We used several
strategies to minimize the residents' change in professional behavior induced by the studv (Hawthorne effect).
Residents were blinded to the actual aim of the trial and
were only informed that a survev on cardiovascular risk
factors and prevention would be conducted among clinic
patients. T h e y were also informed onlv that a training
programme in clinical prevention would include sessions
on smoking cessation and management of dvslipidemia.
M t e r the end of the 3-month period of patient
recruitment, those who xvere first trained in smoking
cessation attended the session on dyslipidemia and vice
versa. To identify smokers without jeopardizing the
blinding, we inten~iewedal1 patients, regardless of their
smoking status. Patients were also blinded to the final
goal of the study and the group allocation of their
physician.
Using a pretested questionnaire, research assistants
intenliewed al1 patients (irrespective of smoking status)
of each group. Patients were eligible if they were 16-75
years old. French speaking, attended one of the outpatient clinics for a follow-up or an emergency visit, and
smoked one or more cigarettes daily during the previous
week. Table 1 shows the smokers' characteristics. T h e
study protocol \vas approved by the ethics committees of
both institutions.
Characteristics of smokers treated by physicians in the
RCT ("=251)
Table 1
Intervention
group
Mean age ( I SD) (years)
Male (%)
Follow up visit (010)
Higher educationa (%)
Daily alcohol consumptionb (%)
Hypertensionc (010)
Diabetes" (%)
Dyslipidemiac (%)
Perceived good health (010)
Sedentaryd (010)
Mean cigarette consumption ( f SD) (no )
Mean duration (fSD) of smoking (years)
Mean age (?SD) of smoking initiation
(years)
Previous smoking cessation attempt (%)
Time to first cigarette after waking up (010)
Within 5 min
5-30 min
>30min
Stage of change distribution (%)
Preconternplation stage
Contemplation
Preparation
Control
group
P value
(n=115)
(n=136)
351+14
63
41
18
9
9
1
8
69
19
20 ( I 12)
16 f 13
18f 6
369f15
57
44
18
13
7
2
4
68
22
20 ( I1 1 )
18 f 13
18+5
032
O 27
O53
O 91
O 30
O 54
O4 0
O 26
O 93
O 56
O 90
O 32
020
70
68
O 80
O 70
18
20
62
17
25
58
84
11
5
87
6
7
O3 9
RCT, randomized, controlled trial 'Higher education means University or
equivalent degree b ~ a i l yalcohol consurnption refers to two or more drinks per
day "Diagnoses reported in the rnedical chart d ~ e f i n e d
as less than one 20-min
session of sports activity per week
Cost and effectiveness calculations
We took a third-party payer perspective and incorporated
the cost of training residents in addition to the cost of the
physician-patient interactions in subsequent visits.
T h e cost of training the residents included the costs
associated with the teaching time of clinicians and
standardized patients, as well as the cost of the materials.
T h e time spent in the course was imputed as 8 h for
residents and clinicians, corresponding to the two half-day
sessions. T h e working hours of standardized patients were
imputed as two half-days: one for their training session and
one for the course (they onlv participated in the second
half of the course). T h e cost of training programme
development was excluded from the computations because
the programme had alreadv been developed and could be
replicated in other clinical settings 1141.
T h e cost of the doctor-patient interaction included the
wages paid to doctors as compensation for the average
incremental time spent with each patient on the first
and follo~v-upconsultations (if any), and the smoking
cessation motivational stage-specific booklets distributed
to patients. \Ve excluded three patients (out of 256) ~ v h o
reported receiving a nicotine patch for a period ranging
from 1 to 5 weeks, as such information was not sufficient
to estimate these costs in a larger group.
Physicians' annual wages were obtained from the
hospitals' standard wage tables including employee social
Smoking cessation counseling Pinget et al.
benefits. Annual wages for private doctors, used in the
sensitivity analysis, were compiled from t h e 2003 Swiss
reimbursement tables for medical services provided bv
doctors working on a fee-for-service basis. T h e annual
salary uras converted to a wage per minute bv assuming
residents worked on an average 60 h/\veek, for 46 weeks/
year ( 4 weeks vacation plus 10 days of bank holidavs).
T h e incentive given to standardized patients for their
participation \vas US$111 per half-day.
To document the time per patient phvsicians spent for
smoking cessation counseling and follow-up visits, we
used the questionnaire distributed to patients after the
visit. \ié analyzed the questions in patients' reports on 14
counseling strategies that the phvsician may have used
during the encounter ( c g . asking whether the patient
smoked, assessing dailv cigarette consumption, probing
about intent to quit) [13]. Each intervention \vas
assigned a time value on the basis of on an average
estimate given bv the residents and the study clinicians
after the completion of the randomized controlled trial;
for example, we assumed that asking whether the patient
smokes would take a physician 0.5 min. T h e total time
spent by the phvsician for smoking cessation counseling
uras computed bv summing the number of minutes
assigned to each possible item covered during the
medical visit.
To extrapolate the incremental number of new quitters
into life-years saved, we used a hIarkov simulation model
that incorporated the intervention efficacv, the natural
quit rate, and the lifetime probabilitv of relapse after 1
year of abstinence. Details on the model can be found in a
previously published cost-effectiveness analysis on nicotine replacement therapies [15] and in the appendix
entitled Markovmodel.pdf. We defined two cohorts of
identical smokers characterized by a set of base-case
assumptions (Table 2). Patients seen by physicians
trained in smoking cessation counseling formed the
intervention cohort, whereas the patients seen by
physicians of the control group formed the reference
cohort. We expressed the effectiveness of adjuvant
intervention as the additional number of life-years saved
attributable to the offer, use, and follo~v-upof smoking
cessation intervention. We derived the effectiveness of
these interventions from our trial. This reference studv
based its measurement of cessation status on the point
prevalence abstinence at 1 year. We assumed that odds
ratios for cessation were the same for men and women,
the rationale for urhich has been presented elsewhere
[16]. Slviss francs were converted to US dollars using the
yearlv average exchange rate (i.e. 1.35 SFr/US$ through
da ta provided bv mww.~mnstnts.rorn).
A one-way sensitivitv analvsis uras performed on the
outcome of cost per life-vear saved. T h e ranges for the
quit rate of the control intervention, the cost of physician
453
Table 2 Base-case and range (sensitivity analysis) of variables in
the Markov model to calculate incremental life-years saved from
the intervention from the endpoint measure of smoking cessation
at 1 year
Variable
Basecase
Range
Natural quit rate among al1 smokers (010)
Quit rate of control intervention (010)
Odds ratio of the counseling versus control intervention
Lifetime probability of relapse after 1 year of abstinence
Cost of physician training (US$)
Length of training effectiveness (months)
Additional average time required for counseling (minutes)
Cost per hour of physician time (US$)
Cost of booklet (US$)
Discount rate (010)
training, the cost per hour of physician time, and the cost
of the booklet were set at 50-150% of the base-case. T h e
range of smokers' natural quit rate and odds ratio of the
counseling versus control intervention were based on
results from our previous studies [13,15,17]. T h e range
in the additional average time required for counseling
was computed as the 95% confidence interval of the
difference betureen the control and intervention groups.
Sensitivity analysis endpoints for the lifetime probability
of relapse after 1 year of abstinence urere extrapolated
from the literature [15-181, as \vas the discount rate. T h e
range of the length of training effectiveness was
estimated to be 1 year based on the literature [l-91.
Table 2 shows the baseline values and ranges of al1
variables, as imputed in the sensitivity analysis.
Results
T h e cost of the training programme amounted to
US$331.6 per resident. Assuming a 12-month efficacy of
the training programme and 324 consultations ~ 4 t h
smokers per resident per year, the cost of the programme
per smoker consulting the clinic was US$1.03. Incorporating the incremental cost of smoking cessation counseling in the intervention group, the incremental cost of the
intervention uras US$2.58 per consultation bv a smoker.
Using the resident salaries, the cost per life-vear saved for
a 35-year-old smoker uras US$25.4 for men and US$35.2
for women. Substitution of salaries for physicians in
private practice yielded cost-effectiveness ratios of
US$88.3 in men and US$122.6 in uromen. One-way
sensitivity analysis yielded a range of US$4.0-107.1 in
men and US$9.7-148.6 in women. Results specific to the
variables that were adjusted in the analyses can be viewed
in Figs 1 and 2. Variations in training effectiveness caused
the largest effect on the outcome, with a 10-fold or more
increase in cost-effectiveness ratio for both sexes.
Variations in the quit rate of the control intervention,
the length of training effectiveness, and the discount rate
yielded moderately large effects on the outcome. Variations in the natural cessation rate, the lifetime probability
454
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
Fig. 1
Discount rate (0-5%)
Cost of booklet (0.9-2.8$)
Cost of physician tirne (12-37$1h)
Counseling tirne (1.7-4.8 min)
Training efficacy time (3-24 rnonths)
2007, Vol 14 No 3
€ Z r r T
Cost of training (1 66-497$)
Lifetirne prob. of relapse (10-50%)
OR, counseling versus control (1.4-5.5)
Quit rate, control inter. (2.5-7.5%)
Natural cessation rate (1-4%)
I
O 1 0 20 3 0 4 0 5 0 60 7 0 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 1 8 0
Cost (US$) per Iife-year saved
One-way sensitivity analysis, male smokers. Inter., intervention; OR, odds ratio; prob., probability.
Fig. 2
Discount rate (0-5%)
Cost of booklet (0.9-2.8$)
Cost of physician tirne (12.3-36.8$1h)
Counseling tirne (1.7-4.8 min)
Training efficacy tirne (3-24 rnonths)
Cost of GP (166-497$)
Lifetirne prob. of relapse (10-50%)
OR, counseling versus control (1.4-5.5)
Quit rate, control inter. (2.5-7.5%)
Natural cessation rate (1-4%)
O
10 20 3 0 4 0 5 0 60 70 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 1 8 0
Cost (US$) per Iife-year saved
One-way sensitivity analysis, female smokers. GP, general practitioner; inter., intervention; OR, odds ratio; prob., probability.
of relapse, the cost of physician training, the counseling
time, the cost per hour of physician time, and the cost of
the booklets had little effect on the cost-effectiveness
ratio.
Furthermore, the cost of physician training had a
relatively small impact, suggesting that regional price
differences in training of residents are not expected to
substantially change the cost-effectiveness of the programme.
Discussion
W t h cost-effectiveness ratios between US$Z5.4 and
US$35.Z per life-year saved for men and women,
respectively, this study showed that training physicians
in smoking cessation counseling is very cost-effective.
This strategy may even be more cost-effective than other
effective tobacco control strategies and interventions to
reduce cardiovascular risk [19,20]. One-way sensitivity
analyses of some input variables did produce a significantly \vide range of outcome values. T h e training
effectiveness had the largest impact on the costeffectiveness of the training; the quit rate of the control
intervention, the length of training effectiveness, and the
discount rates had moderate impacts. T h e sensitivity
analysis, however, did not substantially change our
qualitative conclusion that the cost-effectiveness ratio
for smoking cessation training was very favorable.
As our results reflect the impact of the whole programme,
\te cannot determine from these data which specific
components made the intervention successful. We think
that active learning of counseling skills with video-clip
observations, role-plays, and practice with standardized
patients are key elements that contributed to the
effectiveness of the curriculum. In a qualitative folloltup of the programme participants, residents reported that
they appreciated the active teaching methods which
enabled them to reach learning objectives and to enhance
their self-efficacy.
Appropriately trained physicians are essential to provide
effective smoking cessation interventions in clinical
settings. As such, the diffusion of efficient training
programmes on a large scale is a critical step to have a
Smoking cessation counseling Pinget et al.
significant public health impact for the population. We
believe that our programme can be adapted readily to
other medical settings. T h e success of integrating
smoking- cessation curricula into continuing- medical
education programmes will depend on expressing clear
learning objectives, using interactive teaching methods,
and the availability of an expert trained in smoking
cessation.
This study is subject to some limitations, which are
mainly ouring to our procedures to blind physicians and
patients. For exampie, the time devoted to counseling
and number of follow-up visits had to be estimated after
The range
completion of the
controlled
of these estimations, however, had a limited impact on
findings. In particular, the incremental time devoted to
cessation discussions was small and its associated costs
were negligible in comparison with other programme
costs. As our study included a specific group of Swiss
physicians, generalizability of our findings may be
limited. T h e cost-effectiveness of training physicians in
smoking interventions is, however, mainly influenced by
characteristics of the programme and the cessation
process, rather than by contextual factors. Therefore,
ure believe that even after accounting for special
characteristics of our physician sample, our findings can
apply to different settings and countries.
In conclusion, our study showed a favorable costeffectiveness ratio for training physicians in smoking
cessation counseling that targets al1 types of smokers,
including those in the precontemplation phase. Promoting similar resident training programme in other settings
might be attractive to promote tobacco cessation and
control in the future.
Acknowledgement
This study \vas supported by the Department of
Ambulatory Care and Institute of Social and Preventive
Medicine, Lausanne University Hospital, Switzerland.
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12. Interdiction totale de fumer à l’hôpital: Quel impact ?
Cet article a été accepté le 26 janvier 2015 pour publication dans : Alcoologie et Addictologie
Par les auteurs : Borrero P, Kupferschmid S, Brandstatter H, Mascarini J, Benz-Duborgel V,
Humair JP
Cette étude [174] décrit l’impact d’une interdiction totale de fumer dans un hôpital universitaire
suisse sur les opinions, le tabagisme et l’exposition à la fumée passive des patients et du
personnel. Les données ont été collectées par enquête postale 15 mois après l’interdiction de
fumer auprès de 4500 employés et 2385 patients hospitalisés ainsi que par des mesures de
concentrations de particules fines (PM 2,5) dans 13 locaux avant et après l’interdiction. 84,9%
des patients et 91,7% du personnel soutenaient l’interdiction totale de fumer. 24.4% des
patients fumaient, dont 42,5% ont reçu une aide à l’arrêt du tabac et 10,5% ont cessé de fumer
après l’hospitalisation. 17,6% des employés étaient fumeurs avant et 15,2% après l’interdiction
de fumer, avec un taux d’arrêt du tabac de 13.6% dans l’année suivante. Les concentrations
médianes de PM 2,5 dans les bâtiments ont significativement baissé de 33 μg/m3 en 2005 à 9
μg/m3 en 2007. Cependant, 27% du personnel et 10% des patients étaient toujours exposés
passivement à la fumée du tabac. En conclusion, une interdiction totale de fumer dans un hôpital
aide les patients et les employés à cesser de fumer et réduit leur exposition à la fumée passive.
72
1
INTERDICTION TOTALE DE FUMER A L’HOPITAL : QUEL IMPACT ?
Borrero Patricia, Infirmière spécialiste clinique en tabacologie, Direction des soins, Hôpitaux
Universitaires de Genève, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 4, Suisse
E-mail : patricia.borrero@hcuge.ch
Kupferschmid Sarah, Infirmière spécialiste clinique en tabacologie, Direction des soins,
Hôpitaux Universitaires de Genève, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 4, Suisse
E-mail : sarah.kupferschmid@hcuge.ch
Brandstatter Hilda, Médecin cheffe de clinique, Service de Médecine de Premier Recours,
Département de Médecine Communautaire, de Premier Recours et des Urgences, Hôpitaux
E-mail : hilda.brandstatter@hcuge.ch
Mascarini Josianne, Infirmière, Département de Médecine interne, Hôpitaux Universitaires de
Genève, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 4, Suisse
E-mail : josiane.mascarini@hcuge.ch
Benz-Duborgel Valérie, Infirmière, Quai 9, Première Ligne, 6, rue de la Pépinière, 1201
Genève, Suisse
E-mail :vbenz@premiereligne.ch
Humair Jean-Paul, Médecin-adjoint, Service de Médecine de premier recours, Département
de Médecine Communautaire, de Premier Recours et des Urgences, Hôpitaux Universitaires
de Genève, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 4, Suisse
E-mail : jean-paul.humair@hcuge.ch
2
Correspondance
Borrero Patricia, Infirmière spécialiste clinique en tabacologie, Direction des soins, Hôpitaux
E-mail : patricia.borrero@hcuge.ch
Conflit d‘intérêt
Tous les auteurs déclarent l’absence de tout conflit d’intérêt.
3
Résumé (226 mots)
Contexte : Cette étude décrit l’impact d’une interdiction totale de fumer dans les bâtiments
d’un hôpital universitaire suisse sur les opinions, le tabagisme et l’exposition à la fumée
passive des patients et du personnel.
Méthodes : Les données ont été collectées par enquête postale 15 mois après l’interdiction
de fumer auprès de 4500 employés et 2385 patients hospitalisés ainsi que par des mesures
de concentrations de particules fines (PM 2,5) dans 13 locaux avant et après l’interdiction.
Résultats : 84,9% (1314/1548) des patients et 91,7% (2536/2766) du personnel soutenaient
l’interdiction totale de fumer. Parmi les patients, 24,4% (365/1494) fumaient, dont 42,5%
(155/365) ont reçu de l’aide pour l’arrêt du tabac et 10,5% (36/344) ont cessé de fumer après
l’hospitalisation. Parmi les employés, 17,6% (492/2801) étaient fumeurs avant et 15,2%
(425/2801) après l’interdiction de fumer. Leur taux d’arrêt du tabac dans l’année suivant
l’interdiction de fumer était de 13,6% (67/492). Les concentrations médianes de PM 2,5 à
l’intérieur des bâtiments ont significativement baissé de 33 µg/m3 en 2005 à 9 µg/m3 en
2007. Cependant, 27% (768/2842) des collaborateurs et 10% (147/1477) des patients
étaient toujours exposés passivement à la fumée du tabac.
Discussion : Un hôpital sans fumée aide les patients et les employés à cesser de fumer et
réduit leur exposition à la fumée passive, mais nécessite des mesures favorisant le respect
de l’interdiction de fumer.
Mots-clés
Interdiction de fumer - Tabagisme passif - Désaccoutumance au tabac - Hôpitaux
universitaires.
4
Summary (189 words)
Background: This study describes the impact of a total indoor smoking ban in a Swiss
university hospital on opinions, smoking behaviour and exposure to tobacco smoke of
inpatients and staff.
Methods: We conducted a mail survey 15 months after the ban among 4500 employees and
2385 eligible inpatients and measured concentrations of particulate matter (PM) 2,5 in 13
indoor locations before and after the ban.
Results: 84,9% (1314/1548) of inpatients and 91,7% (2536/2766) of staff supported the total
smoking ban. Among inpatients, 24,4% (365/1494) smoked, of whom 42,5% (155/365)
received quit support and 10,5% (36/344) reported smoking cessation after discharge.
Among staff, 17,6% (492/2801) were smokers before and 15,2% (425/2801) after
implementing the ban. Their smoking cessation rate within a year after the smoking ban was
13,6% (67/492). Median indoor levels of PM 2,5 significantly decreased from 33 µg/m3 in
2005 to 9 µg/m3 in 2007. However 27% (768/2842) of staff and 10% (147/1477) of inpatients
still reported exposure to tobacco smoke.
Discussion: A smoke-free hospital helps patients and staff to stop smoking and reduces
passive exposure to tobacco smoke but needs strategies reinforcing compliance with the
smoking ban.
Key words
Smoking ban – Passive exposure to tobacco smoke – Smoking cessation – University
hospitals
5
Article de recherche (3942 mots)
Introduction
Au niveau mondial, le tabagisme est le plus important problème de santé publique qui puisse
être prévenu (1). Beaucoup de pays ont mis en place une législation interdisant de fumer
dans les lieux publics et de travail pour réduire l’exposition à la fumée passive et la
prévalence du tabagisme. L’interdiction totale de fumer dans les lieux publics est associée à
une réduction des hospitalisations pour syndrome coronarien aigu (-15%) et pour maladies
respiratoires (2,3).
La Convention-Cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac recommande une interdiction totale
de fumer dans les lieux publics et de travail (4). Pour les patients fumeurs, l’hospitalisation
est un moment favorable pour arrêter de fumer car ils sont plus réceptifs aux conseils
concernant leur santé, ils se retrouvent dans un environnement sans fumée, en contact avec
des professionnels de santé et coupés de leurs habitudes quotidiennes (5,6). Pour les
patients fumeurs hospitalisés, les interventions de désaccoutumance au tabac sont efficaces
lorsqu’elles incluent un suivi après le séjour hospitalier (7) et une substitution nicotinique (8).
Une interdiction totale de fumer dans les lieux de travail améliore significativement la qualité
de l’air, réduit l’exposition passive à la fumée et est suivie d’une diminution de 6% de la
prévalence du tabagisme des employés (9-12).
Les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) comprennent tous les hôpitaux publics du
Canton de Genève avec 1900 lits répartis sur plusieurs sites et prés de 10'000 employés.
Entre 1992 et 2005, les HUG ont mis en place une interdiction partielle de fumer avec des
espaces fumeurs. Depuis 1999, les HUG ont également instauré des services d’aide à la
l’arrêt du tabac avec une consultation ambulatoire et une consultation par une infirmière
spécialiste clinique en tabacologie pour les patients hospitalisés. La consultation hospitalière
a démontré son efficacité puisqu’après un an, 29,5% des patients avaient cessé de fumer et
55% avaient diminué leur consommation, l’arrêt du tabac pendant l’hospitalisation étant le
6
seul facteur prédictif (13). Depuis le 1er janvier 2006, les HUG ont introduit une interdiction
totale de fumer à l’intérieur des bâtiments tout en permettant de fumer à l’extérieur dans le
domaine hospitalier. Cette décision visait à réduire l’exposition à la fumée passive et à
promouvoir l’arrêt du tabac des patients et du personnel. Cette politique a été appliquée
avant les lois cantonale (octobre 2009) et fédérale (mai 2010) interdisant de fumer dans les
lieux publics.
Cette étude a pour but de décrire l’impact de l’interdiction totale de fumer aux Hôpitaux
Universitaires de Genève sur la connaissance, les opinions et le comportement tabagique
des patients hospitalisés et du personnel.
Méthodes
Intervention
L’interdiction totale de fumer a été accompagnée d’un nouveau visuel placé aux entrées, la
pose de cendriers à l’extérieur et la suppression de la vente de tabac. Les patients fumeurs
hospitalisés ont bénéficié d’un conseil minimal pour l’arrêt du tabac avec un dépliant
spécifique, de consultations spécialisées, de substituts nicotiniques et de brochures pendant
ou après l’hospitalisation. Les mesures d’accompagnement mises en place pour le personnel
incluaient l’instauration de services de désaccoutumance au tabac, une formation des
médecins et infirmières pour prendre en charge le patient fumeur, une formation des
personnels d’accueil et de sécurité, l’information de la nouvelle politique dans le journal de
l’hôpital et sur les fiches de salaire ainsi que la vente à prix réduit des substituts nicotiniques
à la pharmacie des HUG.
Enquête auprès des patients et du personnel
Quinze mois après l’instauration de cette nouvelle politique, 14 questions pré-testées
spécifiques au tabac ont été ajoutées à un questionnaire général de satisfaction envoyé par
7
courrier à 2686 patients qui avaient quitté l’hôpital au cours du dernier mois. Les patients
décédés, en trop mauvaise santé, ne parlant pas français ou d’adresse inconnue ont été
exclus. Trois rappels ont permis d’atteindre un taux de réponse de 69,4% (1654 patients sur
les
2385
patients
éligibles).
Le
questionnaire
comprenait
des
données
sociodémographiques, le département et le site hospitalier, la connaissance et les opinions
sur l’interdiction de fumer à l’hôpital, l’exposition passive à la fumée du tabac, le
comportement tabagique ainsi que les interventions de désaccoutumance au tabac. Le
fumeur a été défini comme une personne fumant quotidiennement au moins une cigarette,
un cigare ou une pipe.
Un questionnaire par courrier a été envoyé à 4500 employés quinze mois après le début de
l’interdiction totale de fumer à l’intérieur des locaux de l’institution. La taille de l’échantillon a
été estimée afin de pouvoir détecter une réduction de 3% (± 1,5%) du tabagisme des
employés avec une probabilité d’erreur α de 0,05, une puissance de 0,8 et un taux de
réponse de 50%. Après un courrier de rappel, 2863 (63,6%) employés ont répondu.
Le questionnaire pour le personnel comprenait 26 items, incluant 3 questions pour les exfumeurs ayant arrêté de fumer dans l’année et 10 questions pour les fumeurs actifs. Le
questionnaire avait été pré-testé auprès de 20 employés de différentes professions. Il
contenait des variables sociodémographiques, le site de travail, la connaissance et l’opinion
sur l’interdiction totale de fumer, la connaissance des services de désaccoutumance au
tabac, l’exposition à la fumée passive, le tabagisme ainsi que, pour les fumeurs, la
motivation à cesser de fumer, la dépendance à la nicotine et les aides utilisées. Les exfumeurs étaient divisés en ex-fumeurs ayant arrêté avant ou après l’interdiction de fumer.
Le logiciel SPSS 15,0 pour Windows a été utilisé pour l’analyse des données descriptives et
les associations entre les variables en comparant les proportions avec un test de χ². Le seuil
de signification statistique a été défini à p < 0,05.
8
Mesures de la qualité de l’air
Le Service Cantonal de Toxicologie Industrielle et de Protection contre les Pollutions
Intérieures a mesuré les concentrations moyennes sur 24 heures de particules fines d’un
diamètre inférieur à 2,5 µm (PM 2,5) dans l’air intérieur des HUG. Le taux de particules fines
PM 2,5 est hautement représentatif de la pollution intérieure causée par la fumée du tabac.
Les mesures ont été faites avec un néphélomètre (TSI SidePak AM510) équipé d’un capteur
spécifique des particules de diamètre inférieur à 2,5 µm.
Ces mesures ont été effectuées en décembre 2005 et 2007, soit un mois avant et 23 mois
après l’interdiction totale de fumer dans les mêmes 13 locaux. Ceux-ci ont été choisis en
raison de leur proximité d’une zone fumeur ou d’un espace problématique avec une haute
prévalence de fumeurs : espaces communs dans les hôpitaux de soins chroniques,
orthopédie septique, neurologie, unités de soins psychiatriques ou carcérales. Les résultats
ont été interprétés selon les normes de qualité de l’air définis par l’Agence Américaine de
Protection de l’Environnement (14). En raison d’une distribution asymétrique, les valeurs
moyennes de PM 2,5 dans les 13 locaux ont été agrégées et comparées sous forme de
médianes.
Résultats
Données sociodémographiques des patients hospitalisés et du personnel
La plupart des patients hospitalisés étaient âgés de plus de 50 ans (60,7%) avec une
moyenne de 54,5 ans et étaient majoritairement des femmes (58%) (Tableau I).
Dans l’enquête auprès du personnel, la distribution du genre, de l’âge, de la profession et du
lieu de travail était représentative de l’ensemble des employés des HUG (Tableau II).
9
Statut tabagique des patients hospitalisés et du personnel
A l’admission, trois-quarts des patients étaient non-fumeurs, un quart étaient fumeurs
réguliers (Tableau I) et fumaient principalement des cigarettes. La prévalence des fumeurs
était la plus élevée parmi les patients hospitalisés dans le département de psychiatrie
(54,2%) et nettement plus basse dans ceux de gynécologie-obstétrique (15,1%) et de
réhabilitation-gériatrie (19,4%).
La prévalence des fumeurs parmi le personnel avant l’interdiction de fumer était de
17,6%.(492/2801), alors que 15,2% (425/2801) étaient fumeurs après l’entrée en vigueur de
cette interdiction. 70,6% des employés étaient non-fumeurs et 14,3% étaient des exfumeurs. La prévalence du tabagisme diminuait avec l’âge (p<0,05) et était plus élevée
(23%) chez les moins de 30 ans. La prévalence du tabagisme était la plus élevée parmi le
personnel administratif (18,8%), moyenne chez les infirmières (15,3%) et la plus basse parmi
les médecins (10,4%) (Tableau II).
Connaissances et opinions des patients hospitalisés et du personnel.
L’interdiction totale de fumer à l’intérieur de l’hôpital était connue de 64,9% des patients
(Tableau I), avec une plus grande proportion parmi les fumeurs que parmi les non-fumeurs
(80,1% vs 60,8%, p<0,05). Dix-sept pourcent des patients ignoraient où il était permis de
fumer et 15% croyaient qu’il y avait des espaces fumeurs. La plupart des patients (84,9%,
1314/1548) approuvaient l’interdiction de fumer à l’hôpital (Tableau I), avec une plus large
proportion chez les non-fumeurs que chez les fumeurs (91,4% vs 63,7%, p<0,05).
Une grande majorité (91,8%) du personnel connaissait l’interdiction de fumer à l’intérieur des
bâtiments, indépendamment de l’âge, du genre, de la profession et du lieu de travail
(Tableau II), avec un taux plus important chez les fumeurs que chez les non-fumeurs
(p<0,05). Plus de 90% (2536/2766) du personnel approuvait l’interdiction de fumer dans les
locaux (Tableau II), 74,6% étant « tout à fait d’accord » et 17,1% « plutôt d’accord ». Le
soutien à l’interdiction de fumer dans les bâtiments était plus élevé parmi les non-fumeurs
(82,2% « tout à fait d’accord ») que parmi les fumeurs (46,7% « tout à fait d’accord »). Les
10
employés du site de soins aigus (Tableau II) étaient plus favorables à l’hôpital sans fumée
que ceux travaillant dans les sites de soins chroniques (p<0,05).
Tabagisme des patients fumeurs hospitalisés et aide à l’arrêt du tabac
Prés de 80% des fumeurs ont arrêté de fumer pendant au moins 24 heures durant leur
séjour hospitalier. Deux à dix semaines après l’hospitalisation, 10,5% (36/344) étaient
toujours abstinents alors que 68,3% avaient repris le tabac (Tableau III). L’arrêt temporaire
était très répandu parmi les patients hospitalisés sur le site de soins aigus (81,8%),
particulièrement dans les départements de chirurgie (88,2%) et de médecine (80%). Les
patients hospitalisés dans le département de psychiatrie ont moins souvent cessé de fumer
durant l’hospitalisation (53,1%) et aucun n’est resté abstinent. Plus d’un quart des patients
qui avaient arrêté de fumer pendant au moins 24 heures à l’hôpital disaient avoir été
influencés par l’interdiction de fumer à l’hôpital, indépendamment du département ou du site
où ils étaient hospitalisés.
Près de la moitié des fumeurs avaient reçu une aide à l’arrêt du tabac par diverses méthodes
pendant leur hospitalisation avec une importante différence entre les départements (p<0,05)
(Tableau III). Les conseils par les infirmiers ou médecins de l’unité de soins, une substitution
nicotinique et de la documentation ont été offerts à 12-15% des patients. Neuf pour cent des
patients ont bénéficié d’une consultation d’une infirmière spécialiste clinique en tabacologie
alors que 2% ont été référés à la consultation de tabacologie après leur hospitalisation.
Tabagisme des employés fumeurs et aide à l’arrêt du tabac
Les employés fumeurs des HUG avaient une consommation et un niveau de dépendance
nicotinique plutôt bas : 58,3% fumaient 1 à 10 cigarettes quotidiennement et 47,8% fumaient
leur première cigarette plus d’une heure après leur réveil. Concernant la motivation à l’arrêt
du tabac, la majorité du personnel fumeur étaient au stade de pré-contemplation (57,9%)
tandis que 30,1% étaient au stade de contemplation et 11,9% au stade de préparation.
11
Après la mise en place de l’interdiction de fumer, 39,3% des fumeurs ont cessé le tabac
durant au moins 24 heures et 25,6% l’ont tenté plusieurs fois. Le nombre des tentatives
d’arrêt est associé avec la perception que l’interdiction a influencé la décision d’arrêt
(p<0,05). Dans l'année qui a suivi l’interdiction de fumer à l’intérieur des bâtiments, 13,6%
(67/492) des employés initialement fumeurs ont arrêté de fumer.
Les services d’aide à l’arrêt du tabac des HUG étaient connus de 61,5% du personnel
(Tableau II), indépendamment de leur statut tabagique (p>0,05). Parmi les employés
fumeurs, 4,5% ont utilisés ces services et 13,4% ont pris un traitement pour le sevrage
tabagique, surtout le patch de nicotine.
La moitié des fumeurs (48,3%) disaient avoir baissé leur consommation de tabac alors
qu’elle n’avait pas changé pour 45,6% et qu’elle avait augmenté pour 3,5%. La plupart des
fumeurs ont changé leurs habitudes puisque 68,7% prenaient une pause à l’extérieur, 27,3%
fumaient davantage hors des heures de travail et 12,5% ne fumaient plus au travail.
Seulement 2,1% des fumeurs ont utilisé une substitution nicotinique au travail et 1,2% se
cachaient pour fumer à l’intérieur.
Mesures de la qualité de l’air et exposition à la fumée passive
La médiane des concentrations moyennes de PM 2,5 à l’intérieur des bâtiments a baissé de
33 µg/m3 en 2005 à 9 µg/m3 en 2007, représentant une médiane des réductions de 77%
(p=0,01) (Figure 1). Selon les normes de qualité de l’air définis par l’Agence Américaine de
Protection de l’Environnement, aucun local ne présentait une « bonne » qualité de l’air en
2005, alors qu’il y en avait huit en 2007. Aucun lieu n’a atteint de niveau « dangereux »,
« très malsain » ou « malsain pour des gens sensibles » contrairement aux mesures
effectuées avant l’interdiction de fumer. Seul, le salon du service de neurologie, maintenu
comme une zone fumeur par le chef de service, a vu son taux de PM 2,5 augmenter et
atteindre un niveau « malsain ».
Quatre-vingt-dix pour cent des patients n’ont pas été exposés à la fumée passive durant leur
séjour à l’hôpital (Tableau I). Cependant 10% (147/1477) ont déclaré avoir été exposés, et
12
ceci de façon plus importante chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (13% vs 8,8%,
p<0,05) et chez les patients admis dans le site de soins psychiatriques (36,4%). Parmi les
patients exposés, 69,4%, dont une majorité de non-fumeurs (88,2% vs 30,2%, p<0,05)
étaient incommodés par la fumée. Les lieux d’exposition à la fumée passive étaient
principalement les balcons, cafétérias, toilettes, halls d’entrée et couloirs.
Malgré l’interdiction totale de fumer, 27% (768/2842) des employés se disaient exposés
passivement à la fumée sur leur lieu de travail (Tableau II) et 22,3% se sont sentis gênés.
Cette exposition a davantage touché les non-fumeurs et les ex-fumeurs que les fumeurs
(p<0,05). Les sources de fumée du tabac varient : personnel hospitalier (21%), patients
(15,6%) et visiteurs (6,4%). L’exposition survenait dans des lieux intérieurs ou extérieurs
proches des entrées et fenêtres (18,1%), toilettes (9,4%), hall d’entrée (6,9%) et balcons
(6,8%).
Discussion
Connaissances et opinions des patients et du personnel
Deux-tiers des patients hospitalisés connaissaient l’interdiction de fumer à l’intérieur de
l’hôpital et une large majorité approuvait cette décision. La prévalence du tabagisme des
patients des divers sites hospitaliers était associée positivement avec la connaissance de
l’interdiction et négativement avec son soutien. Ceci est logique puisque les fumeurs ont
besoin de savoir où ils peuvent fumer et ressentent directement cette restriction. L’opinion
des patients sur le tabagisme passif est similaire à celle de la population puisqu’en 2009,
81% des genevois ont approuvé la loi cantonale interdisant de fumer dans les lieux publics.
L’approbation de l’interdiction de fumer à l’hôpital par les employés était massive et identique
à celle de la population suisse (15) et française à la même époque (12). L’approbation était
plus basse dans les sites soignant des patients chroniques où le personnel doit faire face à
13
des situations plus difficiles avec des patients plus enclins à ne pas respecter l’interdiction de
fumer.
Malgré les stratégies de communication mises en place, une forte minorité du personnel
n’était pas informée sur les services d’aide à l’arrêt du tabac. Les employés ont rarement eu
recours à la consultation de tabacologie et aux substituts nicotiniques, qui ont été utilisés
plus souvent par les ex-fumeurs ayant cessé de fumer après l’interdiction que par les
fumeurs actifs. Les quelques employés fumeurs qui ont utilisé des substituts nicotiniques
voulaient probablement éviter les symptômes de sevrage pendant leur travail et réduire leur
consommation de tabac. La faible utilisation de la consultation de tabacologie et des
substituts nicotiniques peut s’expliquer par la faible dépendance nicotinique des employés
des HUG, qui pourraient avoir tenté d’arrêter ou de diminuer leur consommation de tabac par
eux-mêmes sans aide externe.
Prévalence du tabagisme et arrêt du tabac des patients et du personnel
La prévalence du tabagisme des patients hospitalisés (24,5%) et des employés (15,2%) était
plus basse que dans la population suisse à la même période (29%) (16). Chez les patients,
la prévalence la plus élevée était dans le département de psychiatrie où plus de la moitié des
patients étaient fumeurs, comme dans toute population avec une maladie psychique (17). La
plus faible prévalence était parmi les patientes hospitalisées dans le département de
gynécologie-obstétrique (15,1%), reflétant un tabagisme moins fréquent chez les femmes
dans notre étude (21,4% vs 28,6% chez les hommes) et dans la population suisse en 2007
(24% vs 33% chez les hommes) (16).
L’interdiction de fumer dans l’hôpital s’est associée à une augmentation de l’aide à l’arrêt du
tabac des patients hospitalisés, dont plus de 40% ont bénéficié, mais qui n’est encore pas
systématique. L’admission dans un hôpital non-fumeur constitue pour les patients fumeurs
une excellente opportunité de cesser de fumer, comme le montrent les fréquentes tentatives
d’arrêt du tabac (78,8%) et une abstinence à court terme après l’hospitalisation (10,5%).
14
Un employé fumeur sur sept, et même un sur six sur le site hospitalier pour soins aigus, a
arrêté de fumer dans l’année qui a suivi l’interdiction de fumer dans les bâtiments des HUG.
Nos résultats correspondent à ceux d’autres études, confirmant qu’une interdiction de fumer
dans un lieu de travail est une stratégie efficace pour réduire la prévalence du tabagisme
parmi les employés (18). Une revue de la littérature a montré que 3% des employés arrêtent
de fumer après une interdiction de fumer avec maintien d’espaces fumeurs alors que 6%
cessent de fumer après une interdiction totale de fumer à l’intérieur des locaux (10).
La distribution des stades de motivation des employés des HUG était superposable à celle
de la population suisse (16). Cependant, l’interdiction de fumer a influencé leur
comportement en favorisant la réduction de leur consommation de tabac et les tentatives
d’arrêt.
Exposition passive à la fumée du tabac à l’hôpital
Malgré l’interdiction de fumer dans les locaux, 10% des patients ont répondu être exposés
au tabagisme passif et la plupart en était gêné. L’exposition des patients au tabagisme passif
dans les cafétérias est surprenante étant donné que celles-ci sont devenues sans fumée
trois mois avant l’interdiction de fumer dans tous les locaux. Cette exposition pourrait
provenir des parties extérieures des cafétérias où il était permis de fumer.
Depuis l’interdiction totale de fumer à l’intérieur des locaux, les trois quarts du personnel ont
répondu ne pas être exposés au tabagisme passif sur leur lieu de travail, confirmant qu’un
des buts principaux de cette intervention a été atteint. Cependant, un quart des employés
étaient encore exposés à la fumée passive, surtout vers les entrées et dans les toilettes.
Cette exposition était plus fréquente dans les sites de soins chroniques où les patients se
rassemblent souvent dans le hall d’entrée ou dans les couloirs pour fumer. D’ailleurs, une
étude italienne (19) a montré une corrélation entre la fumée présente dans les halls d’entrée
et la fumée provenant de l’extérieur. Ce problème justifie la mise en place de stratégies
adaptées au profil des patients et la nécessité d’éloigner les fumeurs des entrées.
15
La différence entre l’exposition au tabagisme passif rapportée par les patients (10%) et celle
rapportée par le personnel (27%) est importante mais peut être expliquée par les différentes
durées d’exposition et niveaux de tolérance de ces deux populations : les patients sont de
passage alors que les employés subissent une exposition durable sur leur lieu de travail.
Nos résultats confirment les résultats d’autres études (9-12) et démontrent qu’une
interdiction de fumer est une stratégie efficace pour réduire l’exposition au tabagisme passif.
La réduction de l’exposition au tabagisme passif et l’amélioration de la qualité de l’air ont été
confirmées par la baisse spectaculaire des niveaux de particules fines PM 2,5 dans la
plupart des locaux après l’interdiction de fumer. Une étude multicentrique menée dans des
lieux publics intérieurs non hospitaliers a montré une diminution de 87% des taux de
particules fines suite à l’interdiction de fumer, ce qui est comparable à nos résultats (20).
Une autre étude menée dans 44 hôpitaux catalans a montré une diminution significative de
56,5% des niveaux médians de nicotine dans l’air après l’interdiction de fumer dans les
locaux (9). Les mesures de nicotine et de PM 2,5 dans l’air étant fortement corrélées (21),
ces données confirment la baisse importante de l’exposition à la fumée passive après
l’interdiction de fumer dans une institution. L’interdiction de fumer à l’intérieur des locaux a
été suivie d’une amélioration de la qualité de l’air des HUG, qualifiée de « bonne »
(concentration médiane des PM 2,5 : 9 µg/m3) et comparable à celle mesurée après
l’interdiction dans un hôpital public italien (concentration médiane des PM 2,5 : 9,56 µg/m3)
(19).
Forces et limites de l’étude
Un point fort de cette étude était la taille de l’échantillon qui incluait 1654 patients et 2863
employés, soit 30% de tout le personnel hospitalier. Un autre point fort a été l’évaluation de
l’impact de l’interdiction de fumer dans tous les sites hospitaliers ayant chacun des
caractéristiques et populations différentes.
16
Cette étude est la première à avoir mesuré et comparé la concentration dans l’air des
particules fines PM 2,5 dans un centre hospitalier avant et après une interdiction totale de
fumer, objectivant la diminution de l’exposition à la fumée passive.
Une autre limite est le statut tabagique auto-déclaré sans validation biochimique. Cependant,
des études antérieures ont montré que la très grande majorité des fumeurs déclarent
correctement leur tabagisme dans des enquêtes anonymes (22).
Une autre limite de cette étude était l’absence d’identification des fumeurs occasionnels dans
le questionnaire, alors qu’ils représentent en Suisse environ 9% de la population (16). Sans
possibilité de les identifier une fois la collecte des données effectuée, on ignore s’ils se sont
classés dans la catégorie des fumeurs ou celle des non-fumeurs.
Implications
Cette étude a montré qu’une interdiction de fumer à l’intérieur d’un hôpital réduisait
l’exposition au tabagisme passif et contribuait à changer le comportement des fumeurs parmi
les patients et le personnel. Cependant, trop de patients et d’employés étaient encore
exposés à la fumée du tabac dans certains lieux et en étaient gênés. Pour réduire
l’exposition à la fumée du tabac, plusieurs stratégies pourraient être mises en place :
renforcer l’interdiction de fumer dans les lieux problématiques, élargir l’interdiction de fumer
autour des entrées où les fumeurs se rassemblent et provoquent un afflux de fumée vers
l’intérieur, installer des abris-fumeurs à l’extérieur des bâtiments ainsi que développer de
nouvelles stratégies de communication pour les patients et les employés.
Pour renforcer l’arrêt du tabac durant l’hospitalisation, nous recommandons de poursuivre
l’enseignement aux soignants, le soutien aux équipes de soins, le développement de
services d’aide à l’arrêt du tabac pour des populations spécifiques à haut risque comme les
patients hospitalisés en psychiatrie, les femmes enceintes ou les patients programmés pour
une chirurgie.
17
Nous proposons aussi de mener régulièrement des enquêtes pour évaluer la prévalence du
tabagisme, l’exposition à la fumée passive ainsi que les interventions d’aide à l’arrêt du tabac
pour les patients hospitalisés.
Conclusion
Cette étude a montré que les patients et le personnel hospitalier connaissaient bien et
approuvaient largement l’interdiction de fumer à l’intérieur de l’hôpital. Celle-ci a contribué à
promouvoir l’arrêt du tabac parmi le personnel fumeur. Elle a aussi amélioré l’offre en soins
pour aider les patients hospitalisés à cesser de fumer, entraînant une augmentation
significative des tentatives d’arrêts et de l’abstinence à court terme.
Cette politique a aussi réduit de façon significative l’exposition au tabagisme passif pour la
majorité des patients hospitalisés et des employés mais le problème persiste encore pour
une minorité d’entre eux. De nouvelles stratégies doivent être développées pour renforcer
l’interdiction de fumer à l’hôpital et protéger l’ensemble des patients et du personnel contre
les effets nocifs du tabagisme passif.
18
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Gesundheitspsychologie.2011.
17. de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association
between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res. 2005;76(23):135-57.
18. Cahill K, Moher M, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD003440.
19. Principe R, Paone G, Damante S, Fuselli S, Palermo P, De Marchis L, Massafra S,
Zuccaro P. Implementation of smoking ban: a survey in a public hospital setting. Eur J
Public Health. 2014;24(3):469-71
19
20. Hyland A, Travers MJ, Dresler C, Higbee C, Cummings KM. A 32-country comparison of
tobacco smoke derived particle levels in indoor public places. Tob Control.
2008;17(3):159-65.
21. Bolte G, Heitmann D, Kiranoglu M, Schierl R, Diemer J, Koerner W, et al. Exposure to
environmental tobacco smoke in German restaurants, pubs and discotheques. J Expo
Sci Environ Epidemiol. 2008;18(3):262-71.
22. Patrick DL, Cheadle A, Thompson DC, Dieher P, Koepsell T, Kinne S. The validity of selfreported smoking: a review and meta-analysis. Am J Public Health. 1994;84(7):1086-93.
20
Contributions des auteurs :
Patricia Borrero et Jean-Paul Humair ont dirigé la recherche. Jean-Paul Humair a rédigé le
protocole de recherche. Josianne Mascarini et Valérie Benz-Duborgel ont collecté les
données. Patricia Borrero et Jean-Paul Humair ont recensé les écrits. Josianne Mascarini,
Valérie Benz-Duborgel et Jean-Paul Humair ont effectué l’analyse statistique. Patricia
Borrero, Sarah Kupferschmid, Hilda Brandstatter et Jean-Paul Humair ont préparé le
manuscrit et tous les auteurs ont contribué à l’interprétation et à l’analyse des données et
approuvé le manuscrit final.
21
Figure 1 : Qualité de l’air avant (colonne de gauche) et après (colonne de droite) l’interdiction
Concentration de PM 2,5 (µg/m3)
de fumer dans les locaux des Hôpitaux universitaires de Genève
350
313
300
250
200
183
114
100
50
132
127
150
54
13 13
8
2
22
5
6
9
14
0
33
3
18 17
43 33
30
19
18
22
6
33
Légende : Normes de qualité de l’air définis par l’Agence Américaine de Protection de
l’Environnement
Qualité de l'air
PM2.5 moyenne (µg/m3)
Bonne
0 – 12.0
Modérée
12.1 – 35.4
Malsaine pour les gens sensibles
35.5 – 55.4
Malsaine
55.5 – 150.4
Très malsaine
150.5 – 250.4
Dangereuse
> 250.5
9
22
Tableaux
Tableau I. Caractéristiques sociodémographiques, statut tabagique et opinions des patients
hospitalisés (%), Hôpitaux Universitaires de Genève.
Total des
participants
(N=1654)
Tous les patients
Fumeurs
réguliers
(n=365)
Connaissance
de l’interdiction
de fumer
Soutien de
l’interdiction
de fumer
Exposition
au
tabagisme
passif
75,6
24,4
64,9
84,9
10,0
Non fumeurs
à l’admission
(n=1129)
Hommes
42,0
71,4
28,6
Femmes
58,0
78,6
21,4
≤ 35 ans
18,6
74,4
25,6
36-50 ans
20,7
66,8
33,2
51-70 ans
30,7
72,1
27,9
≥ 71 ans
30,0
87,1
12,9
Chirurgie
32,8
74,3
25,7
67,8
84,5
10,5
Médecine
21,3
73,6
26,4
62,1
84,2
11,3
17,6
84,9
15,1
67,4
92,8
3,3
14,9
76,2
23,8
61,2
84,2
8,7
7,3
80,6
19,4
51,6
87,3
9,4
Psychiatrie
3,7
45,8
54,2
81,2
55,4
34,5
Urgences
2,1
71,0
29
66,7
78,1
10,0
Soins aigus
86,9
76,0
24
65,3
85,7
8,9
Soins chroniques
10,0
78,9
21,1
56,4
84,7
11,4
Soins psychiatriques
3,0
54,3
45,7
78,5
60,0
36,4
Age
Département
Gynécologieobstétrique
Neurosciences
cliniques
Réhabilitation et
Gériatrie
Site hospitalier
23
Fumeurs
(n=425)
Ex-fumeurs
(n=399)
Connaissance de
l’interdiction de
fumer
Soutien de
l’interdiction de
fumer
Exposition au
tabagisme passif
Connaissance des
services d’aide à
l’arrêt du tabac
Total
Non fumeurs
(n=1977)
Participants à
l’enquête
(N=2863)
Ensemble du
personnel
(N=9619)
Tableau II. Caractéristiques sociodémographiques, statut tabagique et opinions du personnel
hospitalier (%), Hôpitaux Universitaires de Genève.
70,6
15,2
14,3
91,8
91,7
27,0
61,5
Hommes
32,0
30,4
67,2
16,3
16,4
91,1
92,6
29,9
56,3
Femmes
68,0
69,6
72,2
14,7
13,2
92,1
91,4
25,8
63,9
≤ 30 ans
8,0
7,6
66,2
23
10,8
92,3
87,4
30,3
53,2
31-40 ans
29,8
29,4
68,8
15,8
15,4
91,3
91,6
28,9
58,2
41-50 ans
34,5
35,9
71,6
14,3
14,1
93,2
93,1
26,3
65,4
> 50 ans
27,7
25,5
72,4
13,2
14,5
90,3
91,6
24,5
63
Infirmière
34,4
37,6
70,7
15,3
14
93,3
89,3
29,6
67,7
Aidesoignante
11,9
8,5
73,0
15,4
11,5
90,9
86,6
31
68,2
Médecin
14,9
12,6
79,2
10,4
10,4
90,5
94,9
23
55,8
Personnel
paramédical
14,6
14,6
67,7
13
19,3
89,5
95,1
27,6
56,3
Personnel
technique
14,5
10,4
66,7
16,5
16,9
90,5
92,5
32,9
47,6
Personnel
administratif
9,5
16,3
67,9
18,8
13,4
92,5
94,3
16,1
62,5
Soins aigus
57,8
70,6
14,7
14,8
92,3
92,7
25,3
59,7
Soins
chroniques
11,5
72,0
16,1
12,2
93,0
87,4
38,4
69,2
Soins
psychiatriques
17,4
68,1
16,9
14,9
91,7
90,9
31,3
67,2
Age
Profession
Site hospitalier
24
Tableau III. Tabagisme des patients et services offerts aux patients fumeurs hospitalisés (%),
Hôpitaux Universitaires de Genève.
Abstinence tabagique pendant au
Aides reçues pour l’arrêt du tabac
Abstinentce 2 à 10
semaines après
l’hôpital
Reprise du tabac
Influence de la
politique hospitalière
sans fumée
Tous types
d’interventions
Infirmière de l’unité
de soin
Médecin de l’unité
de soin
Infirmière
spécialisée
Substitution
nicotinique
Dépliant
Brochure
moins 24h à l’hôpital
10,5
68,3
26,2
42,5
12,3
12,3
9
14,5
13,2
15,3
Chirurgie
8,7
79,5
25,0
38,2
13,0
18,5
7,6
10,7
13
13
Médecine
18,7
61,3
35,9
59,5
11,4
20,3
15,2
19,0
13,9
20,3
Gynéco-obstétrique
5,3
70,8
19
26,8
9,8
4,9
2,4
4,9
9,8
9,8
Neurosciences
cliniques
6,3
70,8
21,7
40,7
13
18,5
13
13
18,5
20,4
Réhabilitation et
gériatrie
37,5
31,3
50
16,7
5,6
5,6
11,1
0
5,6
5,6
Psychiatrie
0
53,1
21,4
62,5
12,5
12,5
3,1
43,8
15,6
15,6
Urgences
0
75
14,3
11.1
0
0
0
11,1
0
0
Soins aigus
9,7
72,1
25,6
42,5
13,0
12,4
8,9
14,3
13,7
16,5
Soins chroniques
28
36
28,6
39,3
10,7
17,9
17,9
10,7
10,7
10,7
Soins psychiatriques
0
52,4
33,3
42,9
4,8
4,8
0
23,8
9,5
0
Tous les fumeurs
(N=316)
Département
Site hospitalier
13. Acute respiratory and cardiovascular admissions after a public smoking ban
in Geneva, Switzerland
Cet article a été publié dans : PloS ONE 2014; 9(3): e90417
Par les auteurs : Humair JP, Garin N, Gerstel E, Carballo S, Carballo D, Keller PF, Guessous I.
Cette étude avant-après intervention [167] évalue l’impact sur les hospitalisations pour
maladies respiratoires et cardio-vasculaires aiguës de la loi genevoise d’interdiction de fumer
dans les lieux publics introduite en 2 phases avec une suspension temporaire. 5345
hospitalisations pour syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral ischémique,
exacerbation de BPCO, asthme et pneumonie ont été analysées durant 4 périodes avec
différentes législations sur la fumée dans les lieux publics. L’effet a été mesuré pour chaque
affection par le rapport des taux d’incidence (RTI) ajustés pour les facteurs de confusion entre la
période d’interdiction définitive et la période avant toute législation. Les hospitalisations pour
exacerbation aiguë de BPCO ont significativement diminué à travers les 4 périodes avec le
niveau le plus bas après la loi définitive (RTI = 0.54 ; [95%CI: 0.42–0.68]). Une tendance à une
baisse non significative des admissions pour syndrome coronarien aigu a été observée durant
les mêmes périodes (RTI = 0.90 ; [95%CI: 0.80–1.00]). Aucun effet n’a été observé sur les
admissions par AVC ischémique, asthme et pneumonie. En conclusion, une loi d’interdiction de
fumer est suivie d’une forte réduction des hospitalisations pour exacerbation aiguë de BPCO.
97
Acute Respiratory and Cardiovascular Admissions after a
Public Smoking Ban in Geneva, Switzerland
Jean-Paul Humair1*, Nicolas Garin2,3, Eric Gerstel2,4, Sebastian Carballo2, David Carballo5, PierreFrédéric Keller5¤, Idris Guessous6,7
1 Division of Primary Care Medicine, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland, 2 Division of General Internal Medicine, University Hospitals of Geneva, Geneva,
Switzerland, 3 Division of Internal Medicine, Chablais Regional Hospital, Monthey, Switzerland, 4 Division of Ambulatory Care and Emergency Medicine, Clinique La
Colline, Geneva, Switzerland, 5 Division of Cardiology, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland, 6 Unit of Population Epidemiology, Division of Primary Care
Medicine, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland, 7 Community Prevention Unit, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland
Abstract
Background: Many countries have introduced legislations for public smoking bans to reduce the harmful effects of
exposure to tobacco smoke. Smoking bans cause significant reductions in admissions for acute coronary syndromes but
their impact on respiratory diseases is unclear. In Geneva, Switzerland, two popular votes led to a stepwise implementation
of a state smoking ban in public places, with a temporary suspension. This study evaluated the effect of this smoking ban on
hospitalisations for acute respiratory and cardiovascular diseases.
Methods: This before and after intervention study was conducted at the University Hospitals of Geneva, Switzerland, across
4 periods with different smoking legislations. It included 5,345 patients with a first hospitalisation for acute coronary
syndrome, ischemic stroke, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia and acute asthma.
The main outcomes were the incidence rate ratios (IRR) of admissions for each diagnosis after the final ban compared to the
pre-ban period and adjusted for age, gender, season, influenza epidemic and secular trend.
Results: Hospitalisations for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease significantly decreased over the 4
periods and were lowest after the final ban (IRR = 0.54 [95%CI: 0.42–0.68]). We observed a trend in reduced admissions for
acute coronary syndromes (IRR = 0.90 [95%CI: 0.80–1.00]). Admissions for ischemic stroke, asthma and pneumonia did not
significantly change.
Conclusions: A legislative smoking ban was followed by a strong decrease in hospitalisations for acute exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease and a trend for reduced admissions for acute coronary syndrome. Smoking bans are
likely to be very beneficial for patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Citation: Humair J-P, Garin N, Gerstel E, Carballo S, Carballo D, et al. (2014) Acute Respiratory and Cardiovascular Admissions after a Public Smoking Ban in
Geneva, Switzerland. PLoS ONE 9(3): e90417. doi:10.1371/journal.pone.0090417
Editor: Keitaro Matsuo, Kyushu University Faculty of Medical Science, Japan
Received September 4, 2013; Accepted January 30, 2014; Published March 5, 2014
Copyright: ß 2014 Humair et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits
unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Funding: This study was funded by the Department of Regional Affairs, Economics & Health of the Canton of Geneva. The funder had no role in study design,
data collection and analysis, decision to publish or preparation of the manuscript.
Competing Interests: The authors have declared that no competing interests exist.
* E-mail: Jean-Paul.Humair@hcuge.ch
¤ Current address: Department of Cardiology, Inselspital, Berne, Switzerland
or asthma exacerbations and risk of hospital admission for COPD,
asthma or pneumonia [7–9].
Exposure to SHS causes an important health and economic
burden and is a major concern for health policy. Many countries
have therefore introduced legislation for smoking bans in public
and work places to reduce exposure to tobacco smoke. Numerous
studies and 2 meta-analyses have shown that legislation for
comprehensive smoking bans are associated with an average 15%
reduction of hospital admissions for acute myocardial infarction
and coronary events within a year [10–15]. Fewer studies and a
recent meta-analysis showed that a comprehensive smoke-free
legislation is followed by a 19% decrease in hospitalisations for
ischemic stroke [10,14–16].
Workplace smoking bans are associated with an improvement of
self-reported respiratory symptoms and lung function tests among
Introduction
There is strong evidence that passive exposure to tobacco smoke
is harmful to human health [1]. Tobacco smoke has proatherogenic and pro-thrombotic effects through various mechanisms [2]. A systematic review of 18 cohort and case-control
studies demonstrated that exposure of non-smokers to secondhand smoke (SHS) is associated with a 25% increased risk of
coronary artery disease and myocardial infarction [3]. Many
studies and meta-analysis showed a moderate, consistent and dosedependent association between exposure to SHS and the risk of
stroke, which is increased by 25%, suggesting a causal relationship
[4–6]. A strong and consistent association was reported between
SHS exposure and several respiratory hazards: respiratory
symptoms, worsening of lung function tests, prevalence of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma, risk of COPD
PLOS ONE | www.plosone.org
1
March 2014 | Volume 9 | Issue 3 | e90417
Acute Admissions after a Public Smoking Ban
hospitality employees heavily exposed to SHS [17–19]. Hospital
admissions for acute respiratory diseases were globally reduced by
24% after implementation of comprehensive smoke-free laws
[10,14–16]. The evidence is stronger for asthma among adults and
children with a decrease in emergency visits and hospitalisations
[8,10,14–16,20]. Two studies suggest a significant reduction of
admissions for pneumonia and a controversial effect on COPD
exacerbations, which does not emerge as significant in the metaanalysis [10,14,16].
A legislative smoking ban in public places was implemented
after a popular vote on 1 July 2008 in the Canton of Geneva,
Switzerland. Three months later, the smoke-free law was cancelled
by the Supreme Court, which considered the implementing
regulation as unlawful. However many public places remained
smoke-free as managers maintained the ban voluntarily. A second
vote led to a permanent smoking ban, which was applied from 30
October 2009 [21].
The Department of Health of the Canton of Geneva called for
and sponsored this study to evaluate the effect of the public
smoking ban on hospital admissions for acute respiratory and
cardiovascular diseases at the University Hospitals of Geneva.
were combined into a single category (i.e. ischemic cerebrovascular accident). As a quarter of patients included in the study had
their residence outside of the Canton of Geneva, which could
mitigate the impact of smoke-free legislations in Geneva, we also
analysed data restricted to residents of the Canton of Geneva.
Statistical analyses
The means and frequencies with standard deviation and 95%
confidence intervals (95%CI) of study variables were computed.
The mean number of weekly admissions for each diagnosis was
calculated from the number of diagnosis-specific hospitalisations in
each study period. We used Poisson regression models to compute
the 95% CIs around these estimates and to test the hypothesis that
there was a change in the mean number of weekly admissions for
each diagnosis between the study periods corresponding to
changes in smoking ban legislation. Dummy variables for the
periods were created and the impact of smoking ban legislation
was estimated by incidence rate ratios (IRR) of diagnosis-specific
hospitalizations for the different periods, considering period 1 as
the reference period. Some of the disease-specific hospital
admissions, such as acute coronary syndrome, acute exacerbation
of COPD, and pneumonia, are known to vary with seasons or to
increase during the influenza epidemic [24]. Therefore, regression
models were adjusted for season (defined by calendar months) and
influenza epidemic periods using surveillance data of the Swiss
Office of Public Health [25–28]. To account for the potential
secular trends of diseases that would be independent of the
legislation periods, we included a linear time trend in the models.
Models were additionally adjusted for age and gender. The
seasonal effect and secular trends were taken into account with
methods previously used to allow comparison to previous large
population-based studies that measured the impact of smoking
bans on health outcomes [12,15,16,20]. We also examined
whether the slope of the trend change across periods, by adding
an interaction term between the study periods and the linear
predictor for time to the models and using likelihood ratio tests
[12]. For each outcome, we performed a global trend test of
adjusted incidence rate ratio across four periods, using period 1
(weeks 26 to 130) as the reference period, with its result expressed
as a global p-value.
To estimate the events prevented, the admission rates obtained
among Geneva residents were applied to the counts of population
aged over 15, using census data of Geneva for each study period
[29]. Hospital days and costs prevented by the smoking ban were
estimated using the University Hospitals of Geneva administrative
data.
All statistical analyses were performed using Stata 11.0 (Stata
Corp, College Station, USA).
Materials and Methods
Ethics statement
The Ethics committee of the University Hospitals of Geneva
approved the study (protocol 10-241R) on 18 February 2011 and
waived the informed consent as only aggregate data from an
existing database were used.
Design and setting
We conducted this before and after intervention study in the
University Hospitals of Geneva, Switzerland, a 1900-bed university and single public hospital in the Canton of Geneva, which is
populated by about 450,000 inhabitants. We collected data in four
periods defined according to the legislation on a public smoking
ban in the Canton of Geneva (Figure 1): the 2-year period before
the first smoking ban implemented on 1 July 2008 (Period 1); the
3-month period during the first smoking ban until its suspension by
the Supreme Court on 30 September 2008 (Period 2); the 13month period of suspended smoking ban from 1 October 2008
until the implementation of the final smoking ban on 31 October
2009 (Period 3); and the initial 14-month period of the final
smoking ban from 30 October 2009 to 31 December 2010 (Period
4).
Participants and data collection
From the hospital database of the University Hospitals of
Geneva, we extracted data on patients aged 16 and over admitted
between 1 July 2006 (104 weeks before the first legislation) and 31
December 2010 (61 weeks after the second legislation) with 5
primary diagnoses identified by the codes of the International
Classification of Diseases (ICD-10), 10th Revision [22]: acute
coronary syndrome (ICD-10 codes: I 21); cerebrovascular diseases
including ischemic stroke and transient ischemic attack (ICD-10
codes: I 63–67, G 45–46); COPD entities among chronic lower
respiratory diseases (ICD-10 codes: J 40–44); pneumonia or
influenza (ICD-10 codes: J 10–16), and asthma (ICD-10 codes: J
45-46). Like similar studies, we recorded only patients’ first
hospital stay [12]. Extracted information included date of
admission, gender, age, place of residence (Canton of Geneva,
other or unknown), and diagnosis at admission.
Because the definition of transient ischemic attack changed in
2009 [23], transient ischemic attack and ischemic stroke diagnoses
Results
Patients’ characteristics
Overall, 5345 patients with a first hospitalization for acute
coronary syndrome, ischemic stroke, acute COPD exacerbation,
pneumonia and acute asthma were included (Table 1). Patients
were predominantly males, had a mean age of 67 years, stayed on
average for 11 days in hospital, and three-quarters of them lived in
Geneva. Admissions for acute cardiovascular events were more
numerous than for acute respiratory diseases. The socio-demographic profile and admission diagnoses were similar across the 4
study periods and for the sub-sample of Geneva residents.
2
Figure 1. Adjusted weekly numbers of hospitalizations for acute COPD exacerbations and acute coronary syndromes (ACS).
Footnote: Global P values for adjusted incidence rate ratio trend tests (reference = period 1, weeks 26 to 130), see Table 2. Curves displayed using
smoothed values (Stata lowess function).
doi:10.1371/journal.pone.0090417.g001
(Table 2). The number of hospitalisations for pneumonia and
asthma was particularly low in each study period.
For acute COPD exacerbation, the weekly number of
hospitalisations significantly dropped over the 4 periods from
Effects of public smoking ban on hospital admissions
The mean number of weekly hospital admissions for all studied
conditions differed across periods for all population groups
Table 1. Socio-demographic characteristics and diagnoses for hospitalizations for all subjects and Geneva residents.
Total
Period 1: Before any Period 2: Transient
smoking ban
smoking ban
Period 3: Suspended,
partial smoking ban
Period 4: Final
smoking ban
Geneva
residents
Number of patients
5345
2411
294
1271
1369
4034
Study period duration,
(weeks)
234.4
104.3
13
56.3
60.9
234.4
Gender, N (%)
Men
3226 (60.4)
1452 (60.2)
168 (57.1)
764 (60.1)
842 (61.5)
2393 (59.3)
Women
2119 (39.6)
959 (39.8)
126 (42.9)
507 (39.9)
527 (38.5)
1641 (40.7)
Mean age, years (IC 95%)
67.1 (66.7–
67.5)
67.6 (67.0–68.2)
66.5 (64.7–68.4)
66.6 (65.8–67.5)
66.7 (65.8–67.5)
68.5 (68.0–69.0)
Canton of Geneva
4034 (75.4)
1806 (74.9)
199 (67.7)
966 (76.0)
1063 (77.6)
4034
Other
1002 (18.7)
461 (19.1)
70 (23.8)
229 (18.0)
242 (17.7)
NA
Unknown
312 (5.8)
144 (6.0)
25 (8.5)
76 (6.0)
67 (4.9)
NA
11.1 (10.7–11.4)
11.9 (10.7–13.2)
10.8 (10.3–11.3)
11.1 (10.6–11.7)
11.4 (11.1–11.7)
Place of residence, N (%)
Mean hospital stay, days (IC 11.1 (10.8–
95%)
11.3)
Main diagnosis at admission,
N (%)
Acute coronary syndrome
1973 (36.9)
893 (37.0)
122 (41.5)
484 (38.1)
474 (34.6)
1431 (35.5)
Ischemic cerebrovascular
accident
2493 (46.6)
1079 (44.7)
135 (45.9)
610 (48.0)
669 (48.9)
1868 (46.3)
Acute COPD exacerbation
436 (8.2)
253 (10.5)
15 (5.1)
73 (5.7)
95 (6.9)
379 (9.4)
Pneumonia
239 (4.5)
105 (4.4)
9 (3.1)
52 (4.1)
73 (5.3)
195 (4.8)
Acute asthma
204 (3.8)
81 (3.4)
13 (4.4)
52 (4.1)
58 (4.2)
161 (4.0)
NA = not applicable.
doi:10.1371/journal.pone.0090417.t001
3
Table 2. Impact of smoking ban on hospitalizations for acute respiratory and cardiovascular diseases for all patients and Geneva
residents only.
Period 1: Before any
smoking ban
Period 2: Transient
smoking ban
Period 3: Suspended, partial Period 4: Final
smoking ban
smoking ban
Global P
value
Number of weekly hospital admissions
Acute COPD exacerbation: All patients
2.45 (2.24–2.59)
1.12 (0.84–1.54)
1.33 (1.12–1.47)
1.54 (1.40–1.75)
,0.0001
Acute COPD exacerbation: Geneva
residents only
2.17 (1.96–2.31)
0.77 (0.49–1.19)
1.12 (0.98–1.33)
1.33 (1.19–1.54)
,0.0001
Pneumonia: All patients
0.98 (0.91–1.12)
0.70 (0.49–0.98)
0.91 (0.77–1.05)
1.19 (1.05–1.33)*
,0.0001
Pneumonia: Geneva residents only
0.91 (0.77–0.98)
0.35 (0.21–0.70)
0.70 (0.63–0.91)
0.98 (0.84–1.12)
,0.0001
Acute asthma: All patients
0.77 (0.70–0.84)
0.98 (0.77–1.33)
0.91 (0.77–1.05)
0.98 (0.84–1.12)
,0.0001
Acute asthma: Geneva residents only
0.56 (0.49–0.70)
0.70 (0.42–1.05)
0.77 (0.70–0.98)
0.77 (0.70–0.98)*
,0.0001
Acute coronary syndrome: All patients
8.54 (8.26–8.89)
9.38 (8.47–10.36)
8.61 (8.19–9.03)
7.77 (7.42–8.19)
,0.0001
Acute coronary syndrome: Geneva
residents only
6.16 (5.88–6.51)
6.79 (5.88–7.77)
6.23 (5.81–6.65)
3.28 (5.39–6.16)
,0.0001
Ischemic stroke: All patients
10.36 (10.01–10.71)
10.36 (9.45–11.41)
10.85 (10.36–11.34)
10.99 (10.57–11.48)
,0.0001
Ischemic stroke: Geneva residents only
7.56 (7.28–7.91)
6.72 (5.81–7.70)
8.83 (7.84–8.82)
8.61 (8.12–9.03)
,0.0001
Acute COPD exacerbation: All patients
ref
0.42 (0.25–0.71)*
0.42 (0.33–0.54)*
0.54 (0.42–0.68)*
,0.0001
Acute COPD exacerbation: Geneva
residents only
ref
0.36 (0.19–0.68)*
0.42 (0.32–0.55)*
0.53 (0.41–0.68)*
,0.0001
Adjusted incidence rate ratios**
Pneumonia: All patients
ref
0.58 (0.30–1.15)
0.74 (0.54–1.02)
1.00 (0.75–1.35)
0.12
Pneumonia: Geneva residents only
ref
0.43 (0.18–1.06)
0.71 (0.49–1.01)
0.97 (0.70–1.35)
0.08
Acute asthma: All patients
ref
1.10 (0.61–1.97)
1.14 (0.81–1.60)
1.17 (0.82–1.66)
0.81
Acute asthma: Geneva residents only
ref
1.06 (0.53–2.15)
1.28 (0.87–1.87)
1.36 (0.91–2.01)
0.42
Acute coronary syndrome: All patients
ref
1.06 (0.88–1.29)
0.98 (0.88–1.09)
0.90 (0.80–1.00)
0.24
Acute coronary syndrome: Geneva
residents only
ref
1.18 (0.95–1.48)
0.98 (0.86–1.12)
0.89 (0.78–1.02)
0.11
Ischemic stroke: All patients
ref
0.92 (0.77–1.11)
0.95 (0.86–1.04)
0.98 (0.89–1.08)
0.64
Ischemic stroke: Geneva residents only
ref
0.89 (0.71–1.11)
0.96 (0.86–1.07)
0.99 (0.89–1.11)
0.67
* P,0.05 compared to period 1; ** adjusted for age, gender, season, influenza epidemic and secular trend; ref = reference period.
doi:10.1371/journal.pone.0090417.t002
2.45 to 1.54 (p,0.0001) (Table 2). The adjusted IRR decreased
significantly in all periods after the initial smoking ban; it reached
0.54 [95%CI: 0.42–0.68] for all patients and 0.53 [95%CI: 0.41–
0.68] for Geneva residents during the final smoking ban (period 4).
There was evidence of a change in the slope of the trend line
across the study periods (P = 0.001 for periods x secular trends
interaction). The reduction started before the legislative smoking
ban and became stable in the second part of the period 3, when
the ban was legislatively suspended but partially maintained in
practice (Figure 1).
Hospitalizations for acute coronary syndrome decreased only
during the final smoking ban (period 4), where we measured a
trend close to significance: adjusted IRR was 0.90 [95%CI: 0.80–
1.00] for all patients and 0.89 [95%CI: 0.78–1.02] for Geneva
residents (Table 2). The slope of the trend line did not change
across the periods (P.0.05 for periods x secular trends
interaction). The reduction started after the first legislative
smoking ban was suspended but partially maintained (period 3)
(Figure 1).
Despite variations in the number of admissions, adjusted
IRR of hospitalisations for pneumonia, acute asthma and
ischemic stroke, did not significantly change throughout the 4
periods.
Discussion
This study shows that a legislative smoking ban is associated
with a strong, highly significant reduction in hospitalisations for
COPD exacerbation and a trend for decreased admissions for
acute coronary syndrome. We observed no significant change in
admissions for pneumonia, acute asthma and ischemic stroke.
Strengths and limitations
Among the strengths of this study is the large sample covering
the large majority of hospital admissions in the community. It
investigated the impact of a smoking ban on several types of acute
respiratory and cardiovascular events, including some that were
less explored. In addition, it used a robust Poisson regression
analysis to better assess the specific effect of the smoking ban and
minimize confounding effects, particularly secular trends and
interaction with influenza epidemics.
The use of data from a single hospital is a study limitation but
the findings are probably generalizable for the Canton of Geneva.
Indeed, hospitalisations for acute events in the Canton of Geneva
are mainly centralized to the single acute care hospital of the
University Hospitals of Geneva, which is the only public hospital
of the Canton. For example, more than 90% of patients with an
acute coronary syndrome are admitted in this institution. As we
analysed retrospectively administrative hospital data, inaccurate
4
associated with deterioration of lung function, increased mortality
and decreased quality of life, a smoking ban has the potential to
bring considerable gains both for patients’ health and the public
health system, with a magnitude similar to therapeutic interventions.
We did not find a significant reduction in hospitalisations for
asthma or pneumonia, as reported in other studies [8–
10,14,16,20]. Instead, we observed a slight, progressive but nonsignificant trend towards an increase in admissions for acute
asthma throughout the periods. Although there is no clear
interpretation for this finding, it may be partly explained by the
very few cases of admissions for acute asthma and pneumonia
during the short summertime period corresponding to the initial
smoking ban. The 2009 influenza pandemic had its major impact
at a time that overlaps the end of the suspended ban and the
beginning of the final smoking ban. As we used the same
adjustment for influenza pandemic and seasonal epidemics, the
impact of the influenza pandemic on admissions for acute asthma
and pneumonia was probably underestimated in our model. There
is evidence showing that a third of patients hospitalized during the
2009 influenza pandemic had underlying respiratory disease and
that admission rates of patients aged under 65 were 6 times higher
than during seasonal epidemics [33,34]. Finally, as we did not
include patients with ambulatory treatment of pneumonia and
acute asthma, our sample was possibly too small to detect an effect
of the smoking ban on these outcomes.
coding of ICD-10 diagnoses at admission is possible and could
potentially lead to misclassification bias. This might particularly
affect patients admitted for combined acute COPD exacerbation
and pneumonia, leading eventually to overestimate the decrease in
admissions for COPD exacerbations. The hospital database only
includes data on patients who were admitted to a ward and
therefore patients who had ambulatory treatment were not
considered. This latter limitation particularly affects data on
patients admitted for acute asthma and pneumonia, who are
mainly managed as outpatients. Moreover, as we do not have
individual data on tobacco use and exposure to SHS, we were
unable to determine if the observed decrease in COPD
exacerbations was due to a decrease in cigarette consumption
among active smokers or to a reduction in exposure to SHS, or
both. Finally we did not conduct further stratified analyses (e.g. by
age group) because of the limited number of events.
Effects of public smoking ban on hospital admissions for
acute respiratory diseases
This study is the first to show such a large decrease in
admissions for acute COPD exacerbation after implementation of
a smoking ban in public places. Although it was little explored, this
effect was larger than expected, quickly detectable and progressive.
A COPD exacerbation is a complex event involving bacterial or
viral infections, constitutional factors, active smoking, exposure to
SHS and other environmental pollutants, which synergistically
induce a flare of inflammation in the lower airways [30]. The
observed decrease in hospital admissions may have been due to
reduced exposure to SHS and/or a decrease in active smoking
induced by the ban [11] but the distinction was not possible in our
study. In a Californian cohort, the risk of emergency department
visit was 40% higher among COPD patients exposed to SHS than
in non-exposed patients [31]. Exposure to SHS was an independent risk factor for readmission in a cohort of Spanish patients
recruited during a hospitalization for COPD exacerbation [7].
The 46% reduction of admissions observed in our study was larger
than the 27% decrease reported after a comprehensive stepwise
smoking ban in Toronto [14] and the absence of change after
implementation of the work place smoking ban in Ireland [16].
These differences might be partly explained by the different
methods of adjustment between studies: the Canadian study
adjusted only for secular trend while the Irish study also used a
Poisson regression but adjusted for the seasonal temperature, levels
of particulate matter PM 2.5 and PM 10 and the intensity of
influenza epidemics. Finally, a secular trend is unlikely to explain
this decrease as the number of hospitalisations for COPD in
Switzerland declined by 27% from 2000 to 2006, but stabilized
thereafter. In our study, the reduction in hospitalisations was
larger (46%) and occurred later (2006–2010) [32].
Admissions for COPD exacerbations decreased progressively
before the first smoking ban. This effect can be explained by the
progressive introduction of smoke-free work and public places,
from 2003, before our first 2-year study period preceding the first
legislative smoking ban. Since 2003, the local tobacco control
association has offered support to companies, public services and
associations to implement smoke-free workplaces. Most of this
activity took place before study period 1, between October 2003
and June 2006 and reached 93 groups and more than 659000
persons. The activity decreased during the study period 1, when it
reached 35 groups and about 6500 persons (Unpublished data).
To estimate the public health impact from our results, the
smoking ban could prevent yearly 47 new hospitalisations for acute
COPD exacerbations, 680 hospital days and costs of CHF 1.28
millions (US$ 1.38 millions). As COPD exacerbations are
Effects of public smoking ban on hospital admissions for
acute cardiovascular diseases
This study shows that the smoking ban was followed by a trend
towards a 10% decrease in hospitalisations for acute coronary
syndrome. Although the effect is not significant and lower than in
the largest meta-analysis (215%), it is within the range of previous
results [10]. For example, an English study observed an even
smaller reduction of admissions for myocardial infarction (22.4%),
which was significant in a very large national sample [12]. Like in
England, this lower effect can be due to the progressive reduction
of exposure to SHS because of stepwise implementation of
smoking restrictions before the first legislative smoking ban, as
described above. It is likely that a longer study with a larger sample
would show a significant reduction in hospitalizations for acute
coronary syndrome in Geneva. A seasonal fluctuation might cause
the moderate and non-significant reduction of incidence of acute
coronary syndrome. This is however unlikely as the incidence
would be expected to increase in autumn and winter after the
implementation of the final ban [35].
We did not find any association between the smoking ban and
admissions for ischemic stroke. However our finding is within the
same range as other individual studies, which did not report a
significant effect [10,14,16]. As there is evidence of an impact of
smoke-free legislation on ischemic stroke but not on transient
ischemic attack, a hypothetical effect may have been masked by
the combination of these diagnoses into the same category of
stroke.
Conclusions
The implementation of a legislative smoking ban is associated
with a strong reduction in hospitalisations for acute exacerbations
of COPD. This effect is even greater than the known reduction of
admissions for acute coronary syndrome. If confirmed in other
research, legislative smoking bans are likely to be beneficial for
both individual patients and as well as for the health care system as
it may be a very effective intervention to reduce COPD morbidity.
5
Acknowledgments
Author Contributions
The authors certify that no other persons have made substantial
contributions to this manuscript.
Conceived and designed the experiments: JPH IG NG EG SC DC PFK.
Analyzed the data: IG JPH. Wrote the paper: JPH NG IG SC DC. Data
collection: NG. Data interpretation: JPH IG NG EG SC DC PFK.
Revision and approval of the paper: JPH IG NG EG SC DC PFK.
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6
14. Discussion et perspectives
14.1 Aide à l’arrêt du tabac en pratique clinique : Discussion des résultats
La revue de la littérature médicale comprenant de très nombreuses études montre que les
médecins disposent d’interventions efficaces d’aide à l’arrêt du tabac à offrir à leurs patients
fumeurs [34,35,51,66,70,88,92,98]. Certaines stratégies sont des conseils sous forme
d’intervention brève, de conseil motivationnel pour inciter les patients fumeurs à cesser de
fumer ou de conseil de type cognitivo-comportemental pour les aider durant le sevrage de tabac
et prévenir la rechute dans le tabagisme [34,51,66]. Un conseil intensif avec un suivi sur
plusieurs séances augmente son efficacité. Une autre stratégie est le traitement
pharmacologique, qui double l’efficacité du conseil et comprend les substituts nicotiniques, la
varenicline, le bupropion et peut-être à l’avenir la cigarette électronique avec nicotine
[34,70,88,92,98]. Toutes interventions ont une efficacité modérée avec des taux d’arrêt du
tabac à un an entre 5% et 35%.
La première étude de cette thèse montre par l’observation directe que les pratiques des
médecins de 1er recours australiens sont loin d’être optimales car ils manquent beaucoup
d’opportunités d’offrir une aide à l’arrêt du tabac aux patients fumeurs et utilisent peu les
stratégies efficaces de conseils et de pharmacothérapie [129].
Ces résultats sont en accord avec ceux d’autres études dans différentes régions du monde et à
différentes périodes [125,128,130,131]. C’est notamment le cas des médecins suisses, qui
donnent des conseils d’aide à l’arrêt du tabac à seulement un tiers des patients fumeurs et
prescrivent un traitement pharmacologique à un patient sur cinq [125]. Le déficit concerne
particulièrement les conseils d’aide à l’arrêt du tabac qui sont donnés à une fréquence
insuffisante et rarement avec de straté gies efficaces : date d’arrê t, brochure, straté gies de
pré vention de rechute, suivi [129]. Par contre, la prescription de la pharmacothé rapie pour le
sevrage pourrait ê tre assez adé quate vu qu’elle est proche de la proportion de fumeurs de la
population qui sont prê ts à cesser de fumer (11%) [50].
Selon la littérature médicale, les médecins ont d’une manière générale une attitude favorable et
considèrent l’aide à l’arrêt du tabac comme une tâche faisant partie de leur rôle professionnel
[123,124]. Les patients sont aussi réceptifs aux interventions des médecins pour les aider à
cesser de fumer [125]. Cependant, ces attitudes positives ne suffisent pas pour que les
mé decins offrent une aide systé matique et efficace à l’arrê t du tabac.
Les médecins eux-mêmes identifient 3 types d’obstacles à l’offre d’aide à l’arrêt du tabac dans la
pratique médicale [34,35,123,124,132,133] :
• manque de connaissances et de compé tences dues au dé ficit de la formation des mé decins
dans les domaines de la pré vention, notamment de la tabacologie
• obstacles lié s à l’organisation de la pratique mé dicale : absence d’incitatifs du patient,
manque de temps dans les consultations mé dicales orienté es vers les aspects curatifs
• obstacles lié au systè me de santé : manque d’incitatifs financiers pour l’aide à l’arrê t du
tabac qui concerne aussi bien dans l’insuffisance du paiement du mé decin que le
remboursement des frais au patient.
104
14.2 Formation des médecins à l’aide à l’arrêt du tabac : Discussion des résultats
L’amé lioration des pratiques des mé decins né cessite donc une formation post-gradué e et
continue dans l’aide à l’arrê t du tabac afin qu’ils acquiè rent les connaissances et compé tences
adé quates pour intervenir auprè s de leurs patients [34,35,123,124,132,133].
Pour atteindre ce but, un programme suisse de formation des mé decins dans l’aide à l’arrê t du
tabac a é té dé veloppé et é valué . Il fait l’objet de 3 publications de cette thè se [135,172,173].
Cette formation fait partie des 4 programmes é ducationnels ayant dé montré leur efficacité à
amé liorer les compé tences des mé decins et l’arrê t du tabac chez les patients [134].
Ce programme a aussi dé montré un excellent rapport coû t-efficacité de la formation des
mé decins pour l’aide à l’arrê t du tabac [173], qui est supé rieur à bon nombre
d’interventions courantes de pré vention cardio-vasculaire comme le traitement de
l’hypertension arté rielle ou d’une dyslipidé mie [175].
Ce programme de formation de 2 sé ances de 4 heures recommande une intervention mé dicale
basé e sur le modè le des stades de changement. Il se distingue aussi par l’utilisation de
mé thodes pé dagogiques actives centré es sur le patient incluant des observations de
vidé os, des é tudes de cas, des jeux de rô le et des exercices avec patients standardisé s
[135,172]. Ces mé thodes é ducatives sont probablement plus efficaces pour amé liorer
les compé tences de communication des mé decins avec leurs patients que d’autres
mé thodes [176,177].
L’effet positif de la formation des mé decins sur les compé tences des mé decins et le tabagisme
des patients est en accord avec les ré sultats d’une mé ta-analyse de 15 é tudes, dont la nô tre,
ainsi que 3 autres é tudes qui ont dé montré un effet significatif de la formation sur la
performance des professionnels de santé et l’arrê t du tabac des patients fumeurs [135138]. Par contre, ce programme de formation est le seul comprenant une analyse coû tefficacité ; les autres formations en tabacologie testé es dans des essais cliniques n’ont
pas subi une telle analyse.
Cependant, la formation des mé decins en tabacologie pré sente plusieurs limites.
D’abord, l’effet de la formation post-gradué e et continue est modeste aussi bien sur la
performance des mé decins que sur l’arrê t du tabac des patients, qui n’est significatif que dans
4 des 15 é tudes et dans la mé ta-analyse globale [134-138]. Il faut aussi relever que la
formation n’augmente pas la prescription d’un traitement pharmacologique, qui permet de
presque doubler l’efficacité des conseils [34,70,88,92,98].
On n’a pas pu clairement identifier quelles caracté ristiques pé dagogiques de la formation
influencent son efficacité sur la performance des mé decins et le tabagisme des patients. Les
é tudes ayant dé montré leur efficacité ne se distinguent pas des autres par la duré e ou
l’intensité de la formation, ni par le format d’atelier en petits groupes, ni par une mé thode
pé dagogique spé cifique [134]. Plusieurs é tudes et une revue suggè rent que les mé thodes
pé dagogiques actives centré es sur le patient comme l’observation de vidé os, des jeux
de rô le, des exercices avec patients standardisé s et des é tudes de cas sont
probablement plus efficaces pour l’acquisition de ces compé tences par les mé decins
[176,177]. Ces mé thodes sont largement utilisé es dans le programme suisse de formation
en tabacologie, qui fait partie des 2 programmes les plus efficaces [135,138] et de
maniè re plus limité e dans 2 autres formations [136,137].
105
D’autre part, la diffusion des programmes de formation post-gradué e et continue en
tabacologie parmi les mé decins est insuffisante et ne permet d’atteindre qu’une
minorité de participants. Il en ré sulte une amé lioration trè s partielle des pratiques de
l’aide à l’arrê t du tabac et un effet plus modeste pour ré duire la pré valence du
tabagisme [178,179]. En Suisse, le programme de formation en tabacologie dé crit cidessus a é té diffusé sous le nom de « Vivre sans Tabac » en utilisant des mé decins
comme formateurs et multiplicateurs pour leurs pairs [180]. Cette approche a permis
d’atteindre de nombreux mé decins et la participation à la formation est le meilleur
pré dicteur de bonnes pratiques d’aide à l’arrê t du tabac par les mé decins suisses [131].
Enfin, les programmes de formation en tabacologie testé es dans les essais cliniques ne
concernent que la formation post-gradué e et continue mais pas la formation pré gradué e [134]. Plusieurs é tudes confirment l’insuffisance de la formation mé dicale en
tabacologie aux niveaux pré -gradué [181-184]. Une é tude internationale à l’é chelle mondiale a
montré que, malgré une progression en 10 ans, seulement 27% des faculté s de mé decine du
monde ont dé veloppé un module d’enseignement spé cifique en tabacologie, plus souvent dans
les pays dé veloppé s (39%) que dans les pays en dé veloppement (17%) [181]. Quand il existe,
le contenu de cet enseignement s’adresse plus à l’é pidé miologie du tabagisme qu’à la prise en
charge des fumeurs en pratique clinique [181,182]. Enfin, cet enseignement en tabacologie
utilise de maniè re pré dominante des mé thodes pé dagogiques didactiques moins efficaces que
des mé thodes interactives centré es sur la patient pour amé liorer les compé tences des
é tudiants [176,177,181]: jeux de rô le, exercices avec des patients standardisé s ou ré els, é tudes
de cas. Cette insuffisance de l’enseignement pré -gradué se traduit par des compé tences trè s
lacunaires dans ce domaine chez des é tudiants amé ricains et europé ens [181,183]. En Suisse,
un ré cent é tat des lieux dans les 5 faculté s de mé decine suisses a conclu que l’enseignement en
mé decine de l’addiction incluant la tabacologie é tait fragmenté et hé té rogè ne et manquait de
concept et de cohé rence [184].
La performance des mé decins dans l’aide à l’arrê t du tabac peut aussi s’amé liorer grâ ce
à des straté gies d’organisation de la pratique mé dicale rendant plus systé matique
l’intervention d’aide à l’arrê t du tabac par le mé decin [34].
Plusieurs é tudes et mé ta-analyses ont montré que diffé rentes straté gies
organisationnelles efficaces peuvent ê tre implanté es dans la pratique mé dicale pour
augmenter la fré quence et la qualité des interventions auprè s des fumeurs [34,185187] : systè mes de rappel identifiant les fumeurs, usage du dossier é lectronique pour
la documentation de l’intervention de tabacologie et implication du personnel infirmier
dans la prise en charge des patients fumeurs.
Plusieurs systè mes d'identification des fumeurs ont é té dé veloppé s afin d’inciter les
mé decins à pratiquer l’aide à l’arrê t du tabac : inclusion du tabagisme avec les signes
vitaux, autocollants sur les dossiers, rappel informatisé , fiche de dossier spé cifique,
protocole de pré vention inté gré dans le dossier ou gé né ré par ordinateur lors de la
consultation [34,185]. La mise en place de tels incitatifs permet de tripler la fré quence
d'intervention sur le tabagisme (OR = 3.1 [IC95%: 2.2-4.2]) et tend à doubler le taux
d'arrê t du tabac (OR = 2.0 [IC95%: 0.8-2.03]) mais de maniè re non significative [34].
L’usage du dossier mé dical informatisé et adapté à la documentation des interventions
d’aide à l’arrê t du tabac amé liore modestement les pratiques des mé decins dans ce
106
domaine [186].
L’implication de personnel dé dié à l’identification, le conseil et le suivi des fumeurs
pourrait dé charger le mé decin de cette activité dans les consultations et contourner
l’obstacle du manque de temps. On sait que la prise en charge du tabagisme par du
personnel infirmier augmente aussi le taux d'arrê t du tabac (OR = 1.29 ; [IC95%: 1.20 –
1.39]) [187]. Cependant les donné es sont contradictoires et l’efficacité est incertaine
sur l’intervention infirmiè re systé matique en mé decine gé né rale; certaines é tudes
montrent une augmentation de l’offre d’arrê t du tabac et du taux d’arrê t du tabac des
patients dans certaines é tudes [188] mais pas dans d’autres [189]. Par contre, une
intervention similaire d’identification et prise en charge systé matique dans un hô pital
pour soins aigus a permis d’augmenter l’offre d’arrê t du tabac aux patients fumeurs
hospitalisé s ainsi que leur taux d’abstinence de tabac [190].
Des changements au niveau du systè me de santé peuvent aussi contribuer à amé liorer
les interventions mé dicales d’aide à l’arrê t du tabac. Le paiement par l'assurance
maladie des conseils et du traitement pharmacologique pour l'arrê t du tabac est une
mesure structurelle efficace au niveau du systè me de santé [191]. Elle permet
d'augmenter le nombre de fumeurs faisant une tentative d'arrê t (OR = 1.11 ; [IC95%:
1.04-1.32]), utilisant un traitement comportemental (OR = 1.77 ; [IC95%: 1.19-2.65])
ou prenant des substituts nicotiniques (OR = 1.83 ; [IC95%: 1.55-2.15]) ainsi que le
taux d'arrê t du tabac à 6 mois ou plus [191].
14.3 Aide à l’arrêt du tabac : Perspectives
La fréquence insuffisante d’intervention et d’utilisation des stratégies efficaces par les médecins
pour l’aide à l’arrêt du tabac de conseils et de pharmacothérapie réduit leur important potentiel
de santé publique. En effet, la profession médicale sera moins efficace pour réduire la prévalence
du tabagisme dans la population et par conséquent le risque des très nombreuses maladies dues
au tabac. La profession va aussi amoindrir l’effet d’une des stratégies de lutte contre le
tabagisme de l’OMS [192].
Malgré le constat d’un potentiel de santé publique insuffisamment exploité, la promotion de
l’arrêt du tabac par les professionnels de santé reste pleinement justifié, notamment en raison
de leur contact annuel avec 80% de la population à travers une relation de confiance, de la
réceptivité
des
patients
et
de
l’efficacité
des
interventions
médicales
[34,35,51,70,88,92,98,123]. Par ailleurs, des stratégies éducatives et organisationnelles
permettent d’augmenter et d’améliorer les interventions des professionnels de santé,
notamment des médecins, pour aider leurs patients fumeurs à cesser de fumer [34,134,185190].
Une stratégie consiste à développer et systématiser la formation en tabacologie à tous les
niveaux de l’ensemble des professionnels de santé offrant des soins aux patients aussi bien en
milieu ambulatoire qu’hospitalier [192]. Cette formation doit s’adresser non seulement aux
médecins mais aussi aux pharmaciens, infirmiers/-ères, dentistes, hygiénistes dentaires,
psychologues.
107
L’enseignement en tabacologie doit idéalement débuter dès la formation pré-graduée, où elle est
encore très limitée voire inexistante [181-183]. Comme pour toute compétence médicale, un tel
enseignement doit se poursuivre au niveau des formations post-graduée et continue où il servira
de rappel, d’approfondissement et de mise à jour des compétences et des connaissances qui
continuent d’évoluer. Il est donc essentiel d’intervenir auprès des facultés de médecine et des
sociétés médicales afin qu’elles intègrent ou développent un enseignement des connaissances et
compétences en tabacologie, respectivement dans les programmes de formation pré-graduée
ainsi que dans ceux de formation post-graduée et continue. Cette formation pourrait très bien
s’intégrer dans un cadre plus large d’enseignement en médecine préventive et/ou de l’addiction
car les compétences de communication sont semblables dans ces 2 autres domaines [184]. En
outre, cette formation doit inclure un enseignement des compétences de prise en charge clinique
des patients pour l’arrêt du tabac et se baser sur des méthodes pédagogiques interactives
centrés sur le patient [176,177,182].
Pour la formation post-graduée et continue, il est nécessaire de développer une stratégie de
dissémination parmi les médecins et autres professionnels de santé afin de maximiser la
participation à la formation [178,179,192]. Cette stratégie de dissémination permet d’éviter
que la participation à la formation se limite à la minorité de professionnels les plus motivés. Elle
permet aussi d’atteindre et de former plus de cliniciens qui seront plus performants dans leurs
interventions d’aide à l’arrêt du tabac de leurs patients. Cette stratégie permet ainsi d’optimiser
l’impact des professionnels de santé sur la prévalence du tabagisme et la prévention des
maladies causées par le tabac.
Une autre approche consiste à promouvoir parallèlement à la formation des mesures efficaces
dans l’organisation de la pratique médicale : utilisation de systè mes de rappel ; usage du
dossier é lectronique pour documenter les interventions de tabacologie ; implication de
personnel non-mé dical pour la prise en charge des patients fumeurs [34,35,185-190].
Ces straté gies ont l’avantage d’ê tre applicables pour d’autres domaines de la pratique
mé dicale, notamment la pré vention clinique et les changements des comportements
addictifs et/ou nocifs pour la santé .
De plus, les cliniciens et acteurs de santé publique doivent intervenir auprès du système
d’assurance maladie afin d’obtenir un remboursement de tous les services d’aide à l’arrêt du
tabac, notamment les conseils et le traitement pharmacologique, pour tous les professionnels de
santé compétents et formés dans ce domaine. Cet élément est d’autant plus important que le
tabagisme est responsable de coûts de santé et sociaux colossaux [13] et que les diffé rentes
mé thodes d’aide et de formation à l’arrê t du tabac par les cliniciens sont des
interventions mé dicales avec un excellent rapport coû t-efficacité , supé rieur à bon
nombre d’interventions curatives courantes [173,175,193].
Une approche innovatrice consiste à lier les interventions mé dicales aux services
d’aide à l’arrê t du tabac par té lé phone, par des sites internet interactifs ou des
applications pour té lé phones portables. Plusieurs é tudes et mé ta-analyses ont montré
que le conseil té lé phonique, un site internet interactif et une application pour
té lé phone mobile é taient efficaces pour augmenter le taux d’arrê t du tabac des usagers
à 6 mois de respectivement 37%, 48% et 71% [194-196]. Les mé decins pourraient faire
une intervention brè ve durant la consultation et ré fé rer les patients vers un ligne de
108
conseil té lé phonique, un site internet ou une application pour té lé phone mobile
fournissant une aide à l’arrê t du tabac.
Enfin, la recherche doit encore déterminer quelle est la place de la cigarette électronique pour la
réduction et l’arrêt du tabagisme [113]. Elle doit aussi dé finir les méthodes pédagogiques les
plus efficaces pour améliorer les compétences des cliniciens dans l’aide à l’arrêt du tabac ainsi
que changer le comportement tabagique des patients. Vu leur efficacité dans d’autres domaines
de la formation médicale, il est nécessaire d’étudier de manière plus approfondie l’efficacité des
méthodes interactives, qui permettent une pratique des compétences de conseils et de
prescription pour l’aide à l’arrêt du tabac ainsi qu’un feedback de l’enseignant et/ou des pairs.
Ce n’est que dans un seul essai clinique mené durant la formation médicale post-graduée qu’on a
largement appliqué ces méthodes pédagogiques dans le domaine de la tabacologie, elles
méritent d’être explorées davantage dans divers contextes et différentes populations [135,172].
14.4 Réduction du tabagisme passif et de ses effets : Discussion des résultats
La littérature médicale montre clairement qu’une interdiction de fumer dans les lieux
publics est une mesure efficace pour réduire l’exposition passive à la fumée du tabac,
prévenir ses effets nocifs sur la santé et contribuer à la réduction de la prévalence du
tabagisme [33,151-155]. Cette stratégie fait partie des mesures de santé publique
recommandées par la Convention Cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac [21].
La 5è me é tude de cette thè se montre qu’une interdiction totale de fumer aux Hô pitaux
Universitaires de Genè ve réduit considérablement l’exposition passive à la fumée du tabac et
entraı̂ne une amélioration significative de la qualité de l’air confirmée par des mesures
objectives des taux de particules fines PM 2.5 [174]. Cet effet bénéfique est similaire à d’autres
études menées en milieu hospitalier [156,197]. Cependant, l’effet obtenu n’est pas optimal
puisque 10% des patients et 27% du personnel disent être exposés passivement à la fumée du
tabac dans l’hôpital, surtout à proximité des entrées des bâtiments où la fumée reflue de
l’extérieur ainsi que dans quelques lieux où des fumeurs ne respectent pas l’interdiction.
Une interdiction de fumer dans un hôpital accompagnée d’une offre d’aide à l’arrêt du tabac a un
effet favorable sur les patients fumeurs hospitalisés, dont 40% ont reçu une aide à cesser de
fumer et 10% étaient abstinents de tabac après un arrêt durant l’hospitalisation [174]. Cette
stratégie a permis d’améliorer l’offre d’aide à l’arrêt du tabac qui est une intervention efficace
durant une hospitalisation [158]. Cependant, l’aide à l’arrê t du tabac est encore
largement sous-utilisé e, notamment la substitution nicotinique et le suivi ambulatoire après
l’hospitalisation. Plusieurs raisons expliquent ce sous-emploi : des duré es
d’hospitalisation de plus en plus courtes, le sevrage facile avec peu de symptô mes
durant une hospitalisation pour une maladie aiguë ou une opé ration ainsi que la
perception qu’une aide à la sortie n’est pas né cessaire quand l’arrê t du tabac a é té
ré alisé .
Une interdiction de fumer dans un hôpital accompagnée d’une offre d’aide à l’arrêt du tabac a un
effet bénéfique pour le personnel hospitalier fumeur, dont 13% avait cessé de fumer 1 an après
l’interdiction de [174]. Ces résultats sont similaires à ceux observés dans 2 méta-analyses
109
d’études ayant mesuré l’impact d’une interdiction de fumer sur le lieu de travail [155,198].
Cependant, les collaborateurs n’ont que peu utilisé les services d’aide à l’arrêt du tabac et la
substitution nicotinique mis à leur disposition par l’hôpital, limitant l’effet de cette stratégie sur
la prévalence du tabagisme du personnel et de la population. Il est donc nécessaire de mieux
informer le personnel des divers moyens mis à leur disposition pour arrêter le tabac.
La 6ème étude de cette thèse, menée à Genève, dé montre pour la premiè re fois un effet
bé né fique d’une loi d’interdiction de fumer dans les lieux publics avec une ré duction de
prè s de 50% des hospitalisations pour exacerbation aigue de BPCO [167]. Cet effet est
plus important que celui observé dans 2 autres é tudes, dont la mé thode d’ajustement
statistique é tait diffé rente [162,166]. Par contre, la stabilité des hospitalisations pour
BPCO en Suisse durant la pé riode de l’é tude rend trè s improbable qu’une tendance
sé culaire explique cet effet.
Bien que ces maladies soient favorisé es par le tabagisme passif, l’interdiction de fumer
n’a pas eu d’effet sur les hospitalisations pour pneumonie et asthme, contrairement à
d’autres é tudes qui ont montré un tel effet [162,163,166]. Cette divergence peut
s’expliquer par l’effet atypique de la pandé mie grippale A/H1N1 en 2009 [199] ainsi
que la non prise en compte des cas de pneumonie et asthme traité s ambulatoirement.
La lé gislation interdisant de fumer dans les lieux publics à Genè ve a montré une
tendance juste non significative à la ré duction de 10% des hospitalisations pour
syndrome coronarien aigu [167]. L’effet observé est du mê me ordre que celui observé
dans de nombreuses é tudes et mé ta-analyses [159–163] mais il est limité par une taille
d’échantillon insuffisante et l’introduction progressive sur 4 ans de réglementations et lois sur
l’interdiction de fumer dans les lieux publics à Genève diluant ainsi l’effet.
14.5 Réduction du tabagisme passif et de ses effets: Perspectives
Malgré la réduction majeure de l’exposition passive à la fumée du tabac et l’amélioration de la
qualité de l’air intérieur, le respect de l’interdiction de fumer dans les lieux publics, entreprises
et institutions n’est pas optimal et fait l’objet de persistantes violations. Dans une communauté,
la persistance d’une exposition passive au tabac réduit les bénéfices attendus d’une telle
législation sur les problèmes de santé causés par le tabagisme passif. Il en résulte une
diminution seulement partielle des cas de syndrome coronarien aigu, de maladies respiratoires
et de naissances prématurées à court terme ainsi que de cancer du poumon à long terme. Au
niveau du système de santé, cet effet partiel se traduit par une moindre diminution des
hospitalisations, des prestations de soins ambulatoires et des coûts.
Comme l’interdiction de fumer dans les lieux publics entraîne un changement de norme par
rapport au tabagisme dans une collectivité, la réduction sub-optimale du tabagisme passif
pourrait amoindrir son effet sur l’arrêt du tabac durant l’hospitalisation et la diminution de la
prévalence du tabagisme actif. Cet effet pourrait notamment s’observer chez les patients
fumeurs d’un hôpital qui pourraient être moins motivés à cesser de fumer et recevoir moins
d’aide à l’arrêt du tabac durant leur hospitalisation.
110
Afin d’optimaliser la protection de la population contre le tabagisme passif et la prévention de
ses effets nocifs, la législation idéale doit établir une interdiction totale de fumer dans les lieux
publics [21]. Du point de vue de la santé publique, la loi devrait être sans exception
contrairement à la loi fédérale et bon nombre de lois cantonales qui autorisent de fumer dans
des petits établissements publics ainsi que dans des fumoirs avec ou sans service [200]. Même
si elles sont globalement bien respectées, les législations nécessitent de mettre en place la mise
en place d’un système d’application de la loi incluant des pénalités significatives pour les
violations afin que tous les citoyens perçoivent que la norme sociale est de ne pas fumer.
L’application des lois d’interdiction de fumer dans les lieux publics doit être maintenue à long
terme au niveau des entreprises, institutions et collectivités. Elle doit même être renforcée dans
les lieux où le respect est difficile, comme aux Hôpitaux Universitaires de Genève où trop de
patients et d’employés sont encore exposés à la fumée du tabac et en sont gênés.
Plusieurs stratégies pourraient être mises en place pour faciliter l’application et le respect de
l’interdiction de fumer [174] :
• renforcer plus intensivement l’interdiction de fumer dans les lieux problématiques
• élargir l’interdiction de fumer autour des entrées où les fumeurs se regroupent et provoquent
un afflux de fumée vers l’intérieur à l’aide d’un marquage au sol ou sur l’extérieur des
bâtiments
• installer des abris-fumeurs à l’extérieur des bâtiments
• sanctionner les personnes qui violent la loi en fumant à l’intérieur de bâtiments
• développer de nouvelles stratégies de communication sur l’interdiction de fumer pour les
patients et les employés.
Les perspectives pour la recherche dans le domaine de la prévention du tabagisme passif
consistent à poursuivre les études pour identifier d’autres atteintes à la santé causées par
l’exposition à la fumée passive du tabac, dont la fréquence et l’effet sont plus modestes que les
problèmes de santé déjà connus et causés par le tabagisme actif. Parmi ces affections, on peut
mentionner le cancer du sein sur lequel l’effet du tabagisme passif est controversé [6].
De même, la recherche doit mesurer l’impact de mesures facilitant le respect des interdictions
de fumer ainsi que l’éventuel bénéfice des interdictions de fumer dans les lieux publics sur
d’éventuelles autres affections moins courantes ou moins fortement associées au tabagisme
passif.
111
15. Conclusions
En Suisse comme dans le monde entier, le tabagisme est un problème majeur de santé publique.
Le tabagisme actif a une prévalence encore importante malgré une baisse récente qui touche
25% de la population. Il est responsable de la moitié des décès des fumeurs et représente la 1ère
cause de mortalité prématurée avec environ 9000 décès annuels. Il est l’origine de coûts
médicaux et sociaux exorbitants estimés annuellement à 10 milliards de francs suisses.
L’arrêt du tabac est l’option préférentielle pour prévenir les effets désastreux du tabagisme sur
la santé de la population. L’arrêt du tabac est un processus difficile où la motivation joue un rôle
essentiel pour décider l’arrêt, appliquer la décision et le maintenir malgré les obstacles, dont le
principal est la dépendance à la nicotine. Les médecins et d’autres professionnels de santé sont
bien placés pour aider leurs patients fumeurs à cesser de fumer ; ils ont un contact annuel avec
80% de la population dans une relation de confiance, individualisée et durable en même temps
qu’ils disposent des méthodes efficaces. Les cliniciens peuvent offrir une aide efficace à l’arrêt du
tabac avec des conseils brefs, motivationnels ou cognitivo-comportementaux. Ils peuvent
doubler l’efficacité des conseils en prescrivant un traitement pharmacologique incluant une
substitution nicotinique, la varenicline ou le bupropion et, peut-être à l’avenir, la cigarette
électronique avec nicotine.
Malgré les interventions efficaces disponibles et les recommandations d’experts, les mé decins
en milieux ambulatoire et hospitalier ne donnent pas de maniè re systé matique et optimale des
conseils aux fumeurs. S’ils identifient la majorité des fumeurs, les mé decins ne conseillent
qu’un tiers d’entre eux et n’utilisent les straté gies efficaces de conseil et de traitement
pharmacologique que pour une petite minorité . Les obstacles principaux aux interventions
d’aide à l’arrê t du tabac par les mé decins sont le manque de compé tences dans ce domaine
acquises durant la formation, le manque de temps, l’absence d’incitatif dans les consultations
ainsi que de faibles incitatifs financiers.
Afin d’amé liorer leurs pratiques, une formation des mé decins s’impose afin qu’ils acquiè rent
les connaissances et compé tences adé quates pour aider efficacement leurs patients fumeurs à
cesser de fumer. La formation post-gradué e et continue des mé decins en tabacologie est
efficace pour augmenter la fré quence et la qualité des interventions d'aide à cesser de
fumer des patients ainsi que le taux d’arrê t du tabac des patients. Un programme de
formation des mé decins en tabacologie pré senté dans cette thè se a montré son
efficacité et sur les pratiques des mé decins et sur l’arrê t du tabac des patients ainsi
qu’un bon rapport coû t-efficacité . Il se distingue par ses mé thodes pé dagogiques
actives et centré es sur le patient qui semblent plus efficaces pour transmettre des
compé tences de conseil que d’autres programmes.
Les pratiques des mé decins peuvent aussi s’amé liorer grâ ce à la mise en place de
straté gies organisationnelles efficaces en pratique ambulatoire et hospitaliè re comme
un systè me de rappel identifiant les fumeurs et l’implication d’autres professionnels
dans la prise en charge du tabagisme. Au niveau du systè me de santé , le paiement par
l'assurance maladie des prestations d’aide à l'arrê t du tabac est une mesure efficace
qui favorise l’intervention du mé decin et l’accè s des patients fumeurs à ces services.
112
Plus ré cemment, les é tudes ont bien dé montré que l’exposition passive à la fumé e du
tabac é tait nocive pour les non-fumeurs. Le tabagisme passif cause chez l’adulte des
maladies cardio-vasculaires et respiratoires ainsi que le cancer du poumon. Chez
l’enfant, il est à l’origine d’un petit poids de naissance, d’infections respiratoires,
d’asthme et de mort subite du nourrisson. Pour proté ger la population des effets nocifs
du tabagisme passif, la Convention cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac recommande
l’application de lois interdisant totalement de fumer dans les lieux publics.
Une ré glementation interdisant totalement de fumer est une straté gie efficace dans une
entreprise ou une institution pour diminuer fortement l’exposition passive à la fumé e
du tabac et contribuer à l’arrê t du tabac des employé s fumeurs. Une interdiction de
fumer dans un hô pital a un effet additionnel chez les patients fumeurs hospitalisé s qui
reçoivent plus d’interventions d’aide à l’arrê t du tabac des professionnels et cessent
plus souvent de fumer. Une loi interdisant de fumer entraı̂ n e en un an des bé né fices
pour la santé de la population en ré duisant de 15 à 46% les hospitalisations pour
syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cé ré bral isché mique, asthme
bronchique et exacerbation aiguë de BPCO. Ce dernier effet bé né fique a é té dé montré
pour la 1 è re fois dans une é tude genevoise pré senté e dans cette thè se.
Plusieurs défis sont à relever pour optimaliser les pratiques et l’impact des médecins dans l’aide
à l’arrêt du tabac auprès de leurs patients fumeurs. Une stratégie consiste à systématiser la
formation en tabacologie des médecins et d’autres professionnels de santé offrant des soins
ambulatoires et hospitaliers aux patients. L’enseignement en tabacologie doit être intégré dans
les formations pré-graduée, post-graduée et continue, avec un accent particulier sur la formation
pré-graduée, où elle est encore très limitée. Cette formation doit se focaliser sur l’enseignement
des compétences de prise en charge des patients pour l’aide à l’arrêt du tabac et utiliser des
méthodes pédagogiques interactives centrées sur le patient. Enfin une stratégie de
dissémination doit être développée et appliquée pour maximiser la participation des
professionnels de santé à la formation.
Une autre stratégie est de promouvoir l’utilisation par les médecins des systè mes de rappel et
de documentation dans les dossiers mé dicaux ainsi qu’impliquer le personnel nonmé dical pour la prise en charge des patients fumeurs. Cette straté gie est aussi
applicable dans les domaines de la pré vention et des addictions. Enfin, les médecins
doivent se mobiliser pour obtenir de l’assurance maladie un remboursement de tous les services
d’aide à l’arrêt du tabac, qui sont d’un haut rapport coût-efficacité largement démontré.
Les défis pour la recherche en éducation médicale consistent à mieux définir les méthodes
pédagogiques efficaces en tabacologie.
Les défis pour la recherche en santé publique consistent à identifier de nouveaux problèmes de
santé causés par le tabagisme passif ainsi qu’à évaluer l’impact de mesures facilitant le respect
des interdictions de fumer et d’éventuels nouveaux bénéfices des interdictions de fumer pour la
santé.
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