Patellofemorale Schmerzen

Transcription

C. Stukenborg−Colsman, C. J. Wirth
Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover
Die Behandlung des anterioren Knieschmerzes und einer
Instabilität des Streckapparates ist schwierig und keine
Methode ist für alle Patienten geeignet. Patienten mit
patellofemoralen Schmerzen benötigen eine gründliche
klinische Untersuchung und eine genaue Anamnese. Die
Kenntnis möglicher Verletzungsmechanismen sowie die
gründliche Untersuchung der die Patella umgebenden
Weichteile ermöglicht die Eingrenzung der Ursachen für
den anterioren Knieschmerz oder einer patellofemoralen
Instabilität. Neben den a.±p. Standardröntgenaufnahmen
des Kniegelenkes im Stehen wird eine Patellatangential−
aufnahme in 30 ± 458 sowie ein streng seitliche Aufnahme
benötigt. Eine konservative Therapie ist in vielen Fällen
erfolgreich und sollte vor jeder operativen Maßnahme
ausgeschöpft werden. Die konservative Therapie beinhal−
tet die Krankengymnastik zum Auftrainieren des M. vastus
medialis, Dehnen des M. quadriceps bei Verkürzung, pro−
piozeptives Training, Kräftigung der Hüftaußenrotatoren,
Medikamente (Antiphlogistika), physikalische Therapie
(Kryotherapie, Ultraschall, Iontophorese usw.) und Orthe−
sen (Patellabandagen, Taping).
Bei notwendiger Operation ist ein laterales Release für die
pathologisch rotierte Patella (Patella Tilt) geeignet.
Manchmal sind schmerzhafte Vernarbungen, Retinakula,
Neurome oder Plicae zu entfernen. Die Wiederherstellung
des proximalen Patellaalignments kann durch arthrosko−
pische und/oder offene Zugänge erreicht werden. Symp−
tomatische Knorpelläsionen und ausgedehnte Instabilitä−
ten des Streckapparates erfordern häufig distale Eingriffe,
z. B. in Form einer medialen oder anteromedialen Tubero−
sitas−tibia−Transposition.
Einleitung
tion mit pathologischen Befunden am Extensorenappa−
rat und/oder einer Schädigung des femuropatellaren
Gelenkknorpels (isoliert oder als Teil einer Arthrose des
gesamten Kniegelenkes) ist möglich, aber nicht immer
nachweisbar.
Die Patella(sub)luxation ist eine Verlagerung oder
(Teil−)Verrenkung der Kniescheibe aus ihrem femoralen
Gleitlager meist nach lateral. Man unterscheidet die
posttraumatische von der habituellen (z. B. Dysplasie,
pathologischer Q−Winkel) Patella(sub)luxation.
Eine Patella(sub)luxation liegt vor, wenn in der
Tangentialaufnahme nach Merchant (1974) der Kon−
gruenzwinkel positive Werte aufweist (Abb. 1) (Neyret
et al. 2008). Laut Merchant ist ein Winkel über 168
pathologisch. Zur Bestimmung der Patellahöhe gibt es
den Insall−Salvati−, Caton−Deschamps− oder den Black−
bourne−Peel−Index. Die Messung der Patellarsehnen−
länge ist im MRT genauer als die der Patellaposition auf
den seitlichen Röntgenbildern. Statistisch ist die Patel−
larsehne bei Patienten mit Patella(sub)luxation länger.
Ein Wert > 52 mm ist pathologisch (Neyret et al. 2008).
Schmerzen im Bereich der Patella oder des Streckappa−
rates sind häufig und werden unter dem Oberbegriff
retropatellares Schmerzsyndrom oder vorderer Knie−
schmerz subsummiert. Es müssen jedoch einzelne
Krankheitsbilder und Ursachen unterschieden werden.
So kann die Ursache für ein retropatellares Schmerz−
syndrom eine Dysplasie der Patella oder des Gleitlagers,
eine Patella(sub)luxation, Patella alta (Patellahoch−
stand) oder baja (Patellatiefstand, Patella infera), eine
Arthrose oder eine pathologische Veränderung der
Weichteile, z. B. Entzündungen von Muskeln oder
Synovia, sein.
Definition
Unter dem Begriff ¹patellofemorale Schmerzen“ (Syno−
nyme: vorderer Knieschmerz, anteriorer Knieschmerz)
werden verschiedene Störungen zusammengefasst, die
durch funktionelle oder strukturelle Veränderungen im
patellofemoralen Gelenkkompartiment verursacht
werden bzw. sich auf dieses projizieren. Eine Assozia−
Die aktuelle Therapie des patellofemoralen Schmerzes
schließt eine genaue Anamnese und Diagnose, eine kon−
servative Therapie unter Einschluss der gesamten Bewe−
gungskette, die Wiederherstellung der Patellabalance, die
minimalchirurgische Intervention und eine genaue Indika−
tion für die jeweilige Operationstechnik ein.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê277 ± 288 êDOI 10.1055/s−2008−1077531
277
Beckengürtel und untere Extremität
Abb. 1 n
Tangentialauf−
nahme der
Patella nach
Merchant
in 458 (1974)
mit Merchant−
Winkel.
MerchantWinkel
Epidemiologie
b
lateral
m edial
a
Man zeichnet die Winkelhalbierende des Gleitrinnenwinkels. Eine zweite
Linie verbindet den tiefsten Punkt des Gleitlagers mit dem meist dorsal
gelegenen Punkt der patellaren Gelenkfläche. Der Merchant−Winkel ist
der Winkel zwischen diesen beiden Geraden. Misst man den Winkel
medial der Winkelhalbierenden, ist er negativ, lateral ist er positiv. Der
Normalwert ist ± 68 (SD 118) (Neyret et al. 2008).
Ätiologie und Pathogenese
Die häufigste Ursache ist eine muskuläre Dysbalance
ohne radiologisch nachweisbare Auffälligkeiten.
Eine isolierte Patella(sub)luxation oder Lateralisation
kann zu einer Instabilität des Streckapparates mit ei−
nem erhöhten Risiko für eine Dislokation, Luxation oder
Verletzung des Knorpels oder des Retinakulums führen.
Eine Patellakippung (Tilt) hingegen bedingt eine ver−
mehrte Druckbelastung der lateralen Facette und eine
Verkürzung des lateralen Retinakulums (Fulkerson
2000, Ficat 1977). Diese Fehlstellung kann zur Ausbil−
dung einer sekundären Arthrose führen, die auf einem
Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit des fe−
moropatellaren Gelenkes beruht.
Ursachen für eine Patella(sub)luxation oder sekun−
däre Arthrose sind:
n
Form− und Stellungsfehler der Patella
n
Formfehler des Gleitlagers (Dysplasie)
n
Genu valgum
n
Genu recurvatum
n
Patella alta
n
pathologische Femurantetorsion und Tibiaaußen−
torsion
n
Lateralisation der Tuberositas tibiae (pathologischer
Q−Winkel)
n
eine generalisierte Bindegewebeschwäche
n
Stufenbildung nach Fraktur
n
chronische Überbelastung durch Sport oder Beruf
n
Durchblutungsstörungen
n
systemische Erkrankungen (Gicht, Polyarthritis,
Hypothyreose)
278
ê2008 ê277 ± 288
In unterschiedlichen epidemiologischen Untersuchun−
gen wird eine Prävalenz des vorderen Knieschmerzes
zwischen 4 und 30 % im Kindes− und Jugendalter ange−
geben. In einer Vielzahl klinischer und experimenteller
Arbeiten aus den vergangenen Jahrzehnten werden un−
terschiedlichste Theorien zur Ätiologie formuliert, die
sich im Wesentlichen auf ein Malalignment der unteren
Extremitäten, muskuläre Dysbalancen oder Überbean−
spruchung reduzieren lassen (Günther et al. 2003).
Die habituelle Patellaluxation betrifft in 60 ± 90 % der
Fälle Mädchen und junge Frauen. Eine traumatische
Erstluxation als Ursache für rezidivierende Patellaluxa−
tionen tritt meist im Alter zwischen 10 ± 20 Jahren auf
(Pape u. Kohn 2007). Erstluxationen treten bis zu 61 %
beim Sport auf (Fithian et al. 2004). Die Häufigkeit der
lateralisierten Patella mit retropatellarer Arthrose wird
bei Menschen > 55 Jahre mit 24 % bei Frauen und 11 %
bei Männern angegeben (McAlindon et al. 1992). Retro−
patellare Knorpelschäden gehören zu den häufigsten Er−
krankungen des Kniegelenkes. Eine altersmäßige Häu−
fung besteht im 2. ± 4. Lebensjahrzehnt, vermehrt beim
weiblichen Geschlecht.
Diagnostik
Klinik
Bei der Untersuchung sollten alle periartikulären Struk−
turen genau untersucht werden. Hierdurch können
extraartikuläre Ursachen erkannt werden. Es sollte der
Verlauf der Patella während eines Flexions− und Exten−
sionszyklus beobachtet und palpiert werden. Schmerz−
haftes Krepitieren oder Schmerzen nahe der Extension
deuten auf eine distale retropatellare Läsion hin. Krepi−
tationen oder retropatellare Schmerzen in Flexion tre−
ten bei proximalen Läsionen auf. Jeder Patient sollte in
Rücken− und Bauchlage untersucht werden. In Bauch−
lage können Pathologien des Streckapparates (Verkür−
zung des M. quadriceps), Rotationsfehler der Tibia so−
wie eine Schwäche der Hüftaußenrotatoren erkannt
werden. Eine Schwäche der Hüftaußenrotatoren führt
zu vermehrter Innenrotation im Hüftgelenk und dies
zur vermehrten Lateralisation des Streckapparates und
der Patella. Eine Verkürzung des Tractus iliotibialis
kann in Seitenlage untersucht werden. Eine dauerhafte
Lateralisation der Patella führt zu einem Knorpelscha−
den der lateralen Patellafacette. Bei einem Knorpel−
schaden wird über einen Spontanschmerz im Bereich
der Patella geklagt, der sich typischerweise beim
Treppauf− oder Treppabgehen sowie beim Sitzen mit
gebeugtem Kniegelenk verstärkt (Erhöhung des retro−
patellaren Drucks). Bei der klinischen Untersuchung ist
Abb. 2 n Kniestreckapparat.
a Q−Winkel. Winkel zwischen den Verbindungslinien von Spina iliaca
anterior zur Patellamitte und von der Patellamitte zur Tuberositas tibiae.
b Passiver Patellakipptest. Wenn die Kniescheibe nicht unter die Linie A
parallel zur Transepikondylenachse (B) gekippt werden kann, ist das
laterale Retinakulum kontrakt. Die Linie C entspricht der Patellaachse.
c Apprehension−Test. Beim passiven Verschieben der Patella nach lateral
droht für Patienten mit habitueller Patellaluxation die erneute Luxation,
was mit Abwehrspannung verhindert wird.
d Prüfung der Quer− und Längsverschiebbarkeit der Patella.
e Untergreiftest der Patella. Bei einem Verschieben der Patella nach
medial bzw. lateral kann die mediale bzw. laterale Facette palpiert und
ein Schmerz provoziert werden.
f Zohlen−Zeichen. Die Verschiebung der Patella nach proximal und distal
unter Kompression in die Trochlea verursacht Schmerzen bei Chondro−
malacia patellae und retropatellarer Arthrose.
(aus: Kohn D. Das Knie. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg). Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005).
die mediale und/oder laterale Patellafacette druck−
schmerzhaft. Die passive Verschieblichkeit der Patella
im Gleitlager ist eingeschränkt (positiver Patella−Tilt−
Test). Ein Kompressionsschmerz der Patella im Gleit−
lager ist auslösbar und kann durch Anspannung des
M. quadriceps femoris bei passiv fixierter Patella ver−
stärkt werden (Zohlen−Zeichen; Abb. 2).
Bei der Patella(sub)luxation berichten Patienten
über ein plötzliches Einknicken im Kniegelenk bei
schnellen Bewegungen oder sportlicher Beanspruchung
(giving way). Liegt eine habituelle Patellaluxation vor,
findet sich bei der klinischen Untersuchung häufig eine
generalisierte Bandlaxität mit Überstreckbarkeit der
Gelenke (Beighton u. Horan 1969). Bei Patellainstabili−
tät zeigt sich ein vermehrtes laterales Patellagleiten
mit einem positiven Apprehension−Test.
Besondere Aufmerksamkeit sollte einer möglichen
medialen Patella(sub)luxation gewidmet werden, die
als Komplikationen nach operativen Korrekturen des
Streckapparates auftreten kann. Bei der klinischen Un−
tersuchung wird die Patella in Extension ca. 1 cm nach
medial subluxiert. Nach Flexion des Kniegelenkes und
abruptem Loslassen der Patella verursacht eine Instabi−
lität Schmerzen aufgrund der plötzlichen Reposition
der Patella in die Trochlea. Eine Untersuchung der
angrenzenden Gelenke komplettiert die klinische Un−
tersuchung. Hierdurch können vor allem Pathologien
im Hüftgelenk und Iliosakralgelenk ausgeschlossen
werden.
ê2008 ê277 ± 288
279
Bildgebende Verfahren
Röntgen. Durch Standardröntgenaufnahmen in 3 Ebe−
nen ist das Ausmaß einer Arthrose und ggf. der Ursache
zu erkennen. Hierbei sollten Patellatangentialaufnah−
men in 30 ± 458 sowie eine streng seitliche Aufnahme
angefertigt werden. Auf der streng seitlichen Aufnahme
kann der ¹Gleitlagervorsprung“ bestimmt werden.
Definition
Gleitlagervorsprung
Der Gleitlagervorsprung ist
angelegten Geraden und
der Abstand zwischen der
dem am weitesten ventral
an den distalen 10 cm der
gelegenen Punkt der dorsa−
anterioren Femurkortikalis
len Gleitlagerbegrenzung.
Die Gleitlagertiefe kann ventral oder dorsal des Korti−
kalisniveaus oder aber in derselben Höhe liegen. Dem−
entsprechend kann der Vorsprung positiv, negativ oder
Null sein. Jeder Vorsprung > 4 mm ist pathologisch
(Abb. 3). Der Caton−Deschamps−Index wird ebenfalls
auf einer seitlichen Röntgenaufnahme ausgemessen
und bestimmt das Verhältnis AT/AP (AT: Entfernung
zwischen inferiorem Punkt der Patellagelenkfläche und
dem ventralen Punkt des Tibiaplateaus, AP: Länge der
Patellagelenkfläche). Bei einem Index über 1,2 liegt eine
Patella alta vor (Neyret et al. 2008) (Abb. 4).
Defileeaufnahmen der Patella in 308, 608 und 908
Grad Beugung informieren über eine Subluxation,
Luxation, Tilt und Retropatellararthrose.
MRT. Das MRT ist zur Beurteilung von osteochondralen
Begleitverletzungen nach traumatischer Patellaluxation
sowie zur Beurteilung intraartikulärer Knorpelschäden
indiziert.
Abb. 4 n Caton−Deschamps−Index (AT/AP) (nach Neyret et al. 2008).
AT: Entfernung zwischen dem inferioren Punkt der Patellagelenkfläche
und dem am weitesten ventral gelegenen Punkt des Tibiaplateaus
AP: Länge der Patellagelenkfläche
an der Tuberositas tibiae bestimmt werden (engl. TT−
TG). Gemessen wird er durch Superposition von 2 CT−
Schnitten, einem durch die Femurrolle, dort, wo der
interkondyläre Spalt die Form einen romanischen
Bogens hat, und der andere durch den oberen Anteil der
Tuberositas tibiae, wo die Patellarsehne inseriert. Hier−
bei wird eine Lateralisation von mehr als 20 mm in
Extension als pathologisch gewertet (Dejour et al. 1994).
Die Tuberositas−Gleitrinnendistanz hat den Q−Winkel
und das Bajonettzeichen ersetzt.
Differenzialdiagnose
CT. Die Tuberositas−Gleitrinnendistanz kann auf CT−
Aufnahmen durch Bestimmung der Distanz des Zen−
trums der Trochlea und des Ansatzes des Lig. patellae
Die mannigfaltigen Ursachen extraartikulärer und
intraartikulärer Pathologien des vorderen Kniegelenk−
schmerzes sind oft schwierig abzugrenzen (Tab. 1).
Therapie
Konservative Therapie
Abb. 3 n Vorsprung des Gleitlagers. Vorsprung Null (a), Vorsprung positiv (b), Vorsprung
negativ (c) (nach Neyret et al. 2008).
280
ê2008 ê277 ± 288
Eine konservative Therapie ist in vielen Fällen erfolg−
reich und sollte vor jeder operativen Maßnahme ausge−
schöpft werden (siehe auch: Fraitzl C.R. Orthopädie und
Unfallchirurgie up2date 3/2008: Kniegelenk ± Arthrose
und Arthritis). Grundprinzip der Behandlung ist die Be−
Tabelle 1
Differenzialdiagnosen des patellaren Schmerzsyndroms in
Anlehnung an Hassenpflug (2005).
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
idiopathisch
Nervenengpasssyndrom
peripatellares Neurinom (z.B. nach Arthroskopie)
intraossäre Hyperpression
Morbus Sudeck (CRPS)
ausstrahlender Schmerz von: Hüfte, Iliosakralgelenk, Wirbelsäule
Morbus Sinding−Larsen
Morbus Schlatter
Plikasyndrom
Tumor
Bursitis praepatellaris und infrapatellaris
Osteochondrosis dissecans
Chondropathie und Arthrose
Tendinitis des Lig. patellae und Insertionstendinosen
(¹jumper’s knee“)
Patella baja (unter anderem z. B. nach Narbenkontraktur des
Hoffa−Fettkörpers)
seitigung der Überbelastung. Gegebenenfalls ist daher
eine Sportkarenz bis zur Beschwerdefreiheit indiziert.
Die konservative Therapie beinhaltet
n
Krankengymnastik zum Auftrainieren des M. vastus
medialis und Dehnen des M. quadriceps bei Verkür−
zung,
n
propiozeptives Training,
n
Kräftigung der Hüftaußenrotatoren,
n
Medikamente (Antiphlogistika),
n
physikalische Therapie (Kryotherapie, Ultraschall,
Iontophorese),
n
Orthesen (Patellabandagen, Taping).
Operative Therapie
Im Falle einer Instabilität des Streckapparates oder
eines Knorpelschadens kann jedoch nach Ausschöpfung
der konservativen Therapie eine operative Behandlung
indiziert sein. Diese sollte jedoch sehr zurückhaltend
und nur bei eindeutigen mechanischen Ursachen ein−
gesetzt werden, da sonst von der Operation keine Ver−
besserung zu erwarten ist.
Zur Behandlung des retropatellaren Schmerzsyndroms
stellte Fulkerson einen Behandlungsalgorithmus auf
(Fulkerson 2000, 2004) (Abb. 5 u. Tab. 2). Die Behand−
lungskonzepte beinhalten die laterale Retinakulum−
spaltung (z. B. nach Viernstein 1968), die mediale Raf−
fung des M. vastus medialis (z. B. nach Insall 1983)
sowie die Anteromedialisierung der Patella. Dies be−
deutet die Medialisierung der Tuberositas tibiae zur
Rezentrierung des Streckapparates und die Ventralisie−
rung der Tuberositas tibiae zur Druckverminderung.
Abb. 5 n Behandlung einer retropatellaren Knorpelläsion anhand ihrer Lokalisation
(nach Fulkerson 2000, 2004).
Tabelle 2
Behandlungsalgorithmus einer Knorpelläsion anhand des Chondromalazie−
grades nach Outerbridge (nach Fulkerson 2000)
Chondromalaziegrade
Therapie
Grad I laterale Subluxation mit:
Ia: Chondromalaziegrad 0 ± II
Ib: Chondromalaziegrad III ± IV
MR + LR
AMT + LR
Grad II laterale Subluxation 0 ± II
IIa: Chondromalaziegrad 0 ± II
IIb: Chondromalaziegrad III ± IV
LR + MR
LR + AMT
Grad III Tilt mit:
IIIa: Chondromalaziegrad 0 ± II
IIIb: Chondromalaziegrad III ± IV
LR
LR + AMT
Grad IV kein Malalignment
IVa: Chondromalaziegrad 0 ± II
IVb: Chondromalaziegrad III ± IV
konservativ
DØbridement, ggf. ATT
MR: mediale Raffung; LR: laterales Release; AMT: Anteromedialisierung der Tuberositas
tibiae; ATT: Anteriorisierung der Tuberositas tibiae
ê2008 ê277 ± 288
281
Therapieziele
Operative Behandlung
Ziel der operativen Behandlung ist eine Stellungskor−
rektur der Patella und ggf. die Druckverminderung im
Femoropatellargelenk.
Bevor eine operative Rezentrierung des Streckapparates
erfolgt, müssen Weichteilpathologien wie z. B. schmerz−
hafte Plica, Neurom, Narbengewebe, Retinakulum und
Quadrizepsschwächen ausgeschlossen werden. Diese
pathologischen Veränderungen lassen sich durch die
nachfolgenden Operationen nicht behandeln.
n
Proximale Rekonstruktion zur Rezentrierung
des Streckapparates
Laterales Release
Ein laterales Release ist bei einem verkürzten lateralen
Retinakulum und einer Patellakippung (Tilt) indiziert.
Hiermit vergesellschaftet ist ein erhöhter Druck auf die
laterale Patellafacette. Hierbei muss ausgeschlossen
werden, dass durch das laterale Release eine Knorpellä−
sion im Bereich der Patella oder der Trochlea einer ver−
mehrten Belastung ausgesetzt wird (Abb. 6 a). Eine Sub−
luxation der Patella kann nicht durch ein laterales
Release behoben werden (Abb. 6 b). Das laterale Release
kann in offener oder arthroskopischer Technik durch−
geführt werden. Die häufigste Komplikation des latera−
len Releases ist die Blutung, die in der Literatur mit bis
zu 10 % angegeben wird (Greslamer u. Stein 2005).
n
Patella
Rekonstruktion des medialen patellofemoralen
Ligaments
Indikation der proximalen Rekonstruktion ist die chro−
nisch−rezidivierende oder habituelle Patellaluxation.
Ziel einer proximalen Rekonstruktion ist die möglichst
physiologische Rekonstruktion der medialen parapatel−
laren Weichteile, insbesondere des medialen patellofe−
moralen Ligaments (MPFL). Dagegen existieren Verfah−
ren, die durch eine Medialisierung des Streckapparates
proximal der Patella eine Patellaluxation verhindern
sollen (z. B. Operation nach Insall) (Rudert et al. 2001).
Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Li−
gaments kann einerseits durch eine Naht oder Raffung
des Ligaments selbst oder durch eine Augmentation in
Form eines freien Transplantates oder Versetzung des
distalen Semitendinosusansatzes erfolgen (Ostermeier
et al. 2007) (Abb. 7).
282
Abb. 6 n a Laterales Release zur Korrektur einer Patellafehlrotation (Tilt)
(nach Fulkerson 2005).
b Laterales Release führt nicht zur Korrektur einer Subluxation der
Patella (nach Fulkerson 2005).
ê2008 ê277 ± 288
Lig. collaterale
m ediale (getunnelt)
Sem itendinosussehne
Abb. 7 n Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments
mit der getunnelten Semitendinosussehne (nach Ostermeier et al.
2007).
m edial
lateral
Tibia
Fibula
a
Abb. 8 n a Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae (nach Fulkerson
1990, 2004).
b Transposition der Tuberositas tibiae nach medial und anterior.
n
Distale Rekonstruktion zur Rezentrierung
des Streckapparates
Eine chronische Patellalateralisation mit oder ohne
Patella(sub)luxation führt häufig zu einem Knorpel−
schaden. Dieser Knorpelschaden tritt fast immer an der
lateralen Patellafacette und am distalen Patellapol auf.
Aus diesem Grunde sollte eine Rezentrierung des
Streckapparates mit einer Druckentlastung der betrof−
fenen Knorpelläsionen einhergehen. Die Lokalisation
der Knorpelläsionen kann im Rahmen des Eingriffs
durch eine vorausgehende Arthroskopie identifiziert
werden. Eine Rezentrierung des Streckapparates kann
durch eine alleinige mediale Transposition der Tubero−
sitas tibiae erfolgen (OP n. Elmslie−Trillat 1964, Maquet
1976). Soll gleichzeitig die Region der Knorpelläsion
entlastet werden, ist eine anteromediale Transposition
der Tuberositas tibiae indiziert (z. B. nach Fulkerson
2004; Abb. 8).
Ohne distale Kontinuitätsdurchtrennung lässt die
Fixation mit kortikalen Schrauben eine aktive Nachbe−
handlung zu. Eine Teilbelastung in einer Orthese sollte
für 6 Wochen postoperativ durchgeführt werden. Kran−
kengymnastische Behandlungen mit Flexion des Knie−
gelenkes bis 908 sind erlaubt. Buuck u. Fulkerson (2000)
berichten über 86 % gute Ergebnisse 12 Jahre postope−
rativ nach Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae.
Eine Kontraindikation für diese Operation stellt der
zentral−proximale Knorpelschaden dar, der durch dieses
Verfahren unter vermehrte Belastung gesetzt wird.
Eine alleinige Ventralisierung der Tuberositas tibiae
(OP n. Maquet 1983) zeigte weniger gute Ergebnisse
und vermehrte Probleme, sodass die Anteromedialisie−
rung dieser Technik heute vorgezogen wird (Radin et al.
1993). Neyret u. Mitarb. 2008 stellten einen Algorith−
mus zur Behandlung der Knieinstabilität und femoro−
patellarer Schmerzen auf. Dieser basiert auf den o. g.
röntgenologisch und im CT gemessenen Indices
(Abb. 9).
b
Knieinstabilität +fem oropatellarer Schm erz
Patellainstabilität bei 0°, 30°
laterales Röntgen-Bild
Instabilität, Überlagerung
Gleitlagervorsprung >4 m m
CT
TT-TG
Patella alta
Patellaabkippung
≥ 20 m m
Index >1,2
>20°
Tuberositasm edialisierung
Tuberositasdistalisierung
ligam entärer
Spannungsausgleich
Rekonstruktion des
Lig. patello-femorale m ediale
Abb. 9 n Algorithmus: Knieinstabilität und retropatellarer Schmerz (The Lyon Experience;
nach Neyret et al. 2008).
" Von knöchernen Transpositionen sollten im Wachs−
tumsalter aufgrund einer möglichen Verletzung der Epi−
physenfuge verzichtet werden. Hier stellt die Operation
nach Goldthwait (1899) eine Alternative dar.
ê2008 ê277 ± 288
283
n
Prognose
Intraartikuläre Eingriffe
Eingriffe am Patellaknorpel beinhalten die arthroskopi−
sche Knorpelglättung und die Anbohrung des subchon−
dralen Knochens (Pridie−Bohrung) zur Bildung eines
faserknorpeligen Regenerats. Auch autologe Chondro−
zytentransplantationen (ACT) oder Knorpel−Knochen−
Transplantationen (Mosaikplastik) werden heute durch−
geführt. ACT und Knorpel−Knochen−Transplantationen
zeigen aufgrund der Scherbelastungen in diesem Ge−
lenk schlechtere Ergebnisse als in anderen Komparti−
menten des Kniegelenkes (Duchow et al. 2000). Nach
Bentley u. Mitarb. (2003) sind jedoch die Ergebnisse
nach ACT günstiger als nach Knorpel−Knochen−Trans−
plantation. Bei ausgedehnter retropatellarer Arthrose
besteht die Möglichkeit einer lateralen Patellaverschmä−
lerung (Rudert u. Wirth 2000) oder einer isolierten
patellofemoralen Prothese. Hierbei werden Polyethylen−
patellarückflächen und Metallgleitlager ähnlich dem
trikompartimentellen Kniegelenkersatz verwendet. Es
gibt jedoch auch Autoren, die in diesen Fällen einen tri−
kompartimentellen Ersatz bevorzugen (Laskin 1999,
Thompson et al. 2001). Für die neue Generation der
isolierten patellofemoralen Prothese finden sich ledig−
lich früh− bis mittelfristige Ergebnisse in der Literatur.
Ackroyd u. Chir (2005) berichten über 5−Jahres−Ergeb−
nisse von 33 Patienten mit einer Revisionsrate von 3,6 %
und persistierendem anterioren Knieschmerz von 4 %.
Die Patellektomie stellt heute eine Ausnahme dar
und wird lediglich in Einzelfällen angewandt.
Bei guter Rekonstruktion des Streckapparates und
Entlastung von Knorpelläsionen können gute Langzeit−
ergebnisse erreicht werden. Eine Überkorrektur mit
medialer Instabilität ist unbedingt zu vermeiden.
Wichtig sind die sorgfältige Patientenselektion und
die geeignete Operationstechnik.
Begutachtung
Bis auf die traumatische Patellaluxation handelt es sich
um eine angeborene oder degenerative Erkrankung.
Literatur
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femoral arthroplasty. Clin Orthop 2005; 436: 7 ± 13
Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers−Danlos syndro−
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Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ et al. A prospective, randomized
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Buuck DA, Fulkerson JP. Anteromedialisation of the tibial tubercle: a
4 ± 12−year follow−up. Operative Techniques in Sports Medicine
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Dejour H, Walch G, Nove−Josserand L et al. Factors of patella instability:
An anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Ar−
Komplikationen
throsc 1994; 2: 19 ± 26
Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the patellofemoral joint. Paris:
Da die Schrauben in der Tuberositas tibiae sehr ober−
flächlich liegen, sind regelmäßige Wundkontrollen
wichtig. Der Gebrauch einer Kopfraumfräse kann dieses
Risiko mindern. Eine unzureichende Fixierung der Tu−
berositas tibia kann zu einer Pseudarthrose führen. Es
sollte daher unbedingt darauf geachtet werden, dass die
Gegenkortikalis von den Schrauben erfasst wird. Cer−
clagedrähte können die Position im Zweifelsfall sichern.
Eine Tibiafraktur kann nach zu tief reichender Osteo−
tomie auftreten. Die Algodystrophie kann sich durch
Spannungsschmerzen und eine Patella baja äußern.
Eine unzureichende oder zur ausgedehnte Medialisie−
rung des Streckapparates oder der Patella verursacht
medial lokalisierte Schmerzen.
Masson, 1977
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Korrespondenzadresse
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Prof. Dr. Christina Stukenborg−Colsman
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Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover
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Anna−von−Borries−Str. 1 ± 7
In: Pickett JC, Radin EL (eds). Chondromalacia of the Patella. Balti−
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Telefax: 0511/5354−682
E−Mail: christina.stukenborg@annastift.de
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Gelenkchirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1999: 229 ± 252
ê2008 ê277 ± 288
285
CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME−Teilnahmeheft hinten in dieser
Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.
Welche Aussage/n trifft/
treffen zu?
Welche prädisponieren−
den Faktoren können zu
einer Patellaluxation
führen?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Welche Pathologie
resultiert aus einer
Patellakippung?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Welche bildgebende
Diagnostik ist zur
Diagnosestellung einer
Patellaluxation hilf−
reich?
286
1
2
3
1. eine vermehrte Außenrotation der Tibia
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
eine vermehrte Antetorsion des Femurs
ein Genu recurvatum
ein Genu varum
eine ligamentäre Laxizität
Nur die Aussagen 1 und 3 treffen zu.
Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 5 treffen zu.
Nur die Aussagen 2, 3 und 5 treffen zu.
Nur die Aussage 4 trifft zu.
Alle Aussagen treffen zu.
1. vermehrte Druckbelastung der lateralen Facette
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
Patella alta
Verkürzung des lateralen Retinakulums
retropatellare Arthrose
Verkürzung des medialen Retinakulums
1. Patella tangential
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
Knie seitlich
MRT
Tuberositas−Gleitrinnendistanz (engl. TT−TG)
Caton−Deschamps−Index
ê2008 ê277 ± 288
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Ab wann spricht
man von einem patho−
logischen Caton−
Deschamps−Index?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Bei einem pathologisch
erhöhten Index liegt
welche Patellafehl−
stellung vor?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Welche klinischen Tests
sind bei einer Patella−
instabilität positiv?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Welche operativen
Therapiemöglichkeiten
gibt es zur Behandlung
einer Patellaluxation?
4
1.
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
5
1.
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
6
1.
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
7
1.
2.
3.
4.
A
B
C
D
E
< 1,2
> 1,2
< 0,9
> 1,8
< 3,5
Patella baja
Patella alta
Patellakippung
Patellalateralisation
Retropatellare Arthrose
Apprehension−Test
Elongation des M. quadriceps
Schwäche der Hüftaußenrotatoren
Verschieblichkeit der Patella
Bandlaxität mit Überstreckbarkeit der Gelenke
laterales Release
mediale Raffung
Medialisierung oder Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae
kniegelenknahe Osteotomien
Nur Aussagen 2, 3 und 4 treffen zu.
ê2008 ê277 ± 288
287
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Die Rekonstruktion
des medialen patello−
femoralen Ligaments
erfolgt häufig mit
folgender Struktur?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Wann sollte man bei
einer Patellainstabilität
die Tuberositas−tibiae−
Medialisierung mit
einer Ventralisierung
verknüpfen?
Welche Aussage/n
trifft/treffen zu?
Welches sind
die häufigsten
Komplikationen
bei einem lateralen
Release?
288
8
1. Semitendinosussehne
9
1. freies Knorpelfragment
10
2.
3.
4.
A
B
C
D
E
2.
3.
4.
A
B
C
D
E
Pes anserinus
Semimembranosus
Vastus medialis
retropatellare Knorpelläsion
femorale Knorpelläsion
Osteochondrosis dissecans
1. Wundinfekt
2.
3.
4.
5.
A
B
C
D
E
Vernarbung
mediale Patellainstabilität
Blutung
Hämatom
ê2008 ê277 ± 288

Patellofemorale Schmerzen

Transcription

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