Résultats (suite)

SUIVI CLINIQUE DES
RADIODERMITES EN
RADIO-ONCOLOGIE: UN
PROJET NOVATEUR SIGNÉ
CHUM – CHU DE QUÉBEC
Catherine Derval, inf., M.Sc.
Conseillère en soins spécialisés – Oncologie
Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)
et
Lise Doucet, inf., M.Sc.,CSIO (C)
Conseillère en soins spécialisés – Oncologie
Centre hospitalier universitaire de Québec
(CHU de Québec)
AQIO, Montréal
12 avril 2013
2
Remerciements
• Coauteures
− Sylvie Dubois, inf., Ph. D., CHUM
− Thérèse Pelletier, inf., M.Sc, M.A.P, CHU de Québec
• Collaboratrices
− Louise-Marie Lessard, conseillère en soins spécialisés –
évaluation de la qualité des soins, DSI-CHUM
− Nathalie Folch, conseillère à la recherche, DSI-CHUM
− Jacynthe Genesse, spécialiste en procédés administratifs,
DSI-CHUM
− Joanne Lefort, technicienne en administration, DSI-CHUM
Nous tenons à remercier chaleureusement les
équipes de radio-oncologie du CHUM et du CHU
de Québec d’avoir participé à ce projet.
3
Plan de la présentation
• Introduction
• Problématique
• Champ d’exercice et les activités réservées
des infirmières
• But et objectifs du projet
• Recension des écrits
• Déroulement du projet clinique
• Résultats
• Discussion
4
Introduction
Présentation des deux CHU
• Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)
−
−
−
−
Soins et services surspécialisés à une clientèle adulte régionale et
suprarégionale
Cancer = Un des cinq axes stratégiques cliniques du CHUM
Année 2011-2012 : 4640 patients ont reçu des traitements de
radiothérapie
Nombre de patients traités quotidiennement en 2011-2012 : 300
• Centre hospitalier universitaire de Québec (CHU de Québec)
−
−
L’un des plus grands CHU au Canada. Près de 14000 employés.
Soins généraux, spécialisés et surspécialisés destinés à la population
de l’est du Québec et du nord-ouest du Nouveau-Brunswick. Bassin de
près de deux millions de personnes.
•
•
Année 2011-2012 : 3838 patients ont reçu des traitements de
radiothérapie
Nombre de patients traités quotidiennement en 2011-2012 : 252
5
Introduction
Pourquoi un partenariat entre deux CHU?
• Unir 2 CHU semblables par leur mission et bassin de
population desservie en radio-oncologie
• Établir une collaboration et un partage d’expertise entre
CHU
• Explorer les différentes pratiques pour une même
problématique
• Améliorer la pratique des équipes de radio-oncologie des 2
CHU vis-à-vis des radiodermites
• Optimiser les pratiques infirmières afin d’améliorer la qualité
des soins
Vers des pistes de solution communes
6
Problématique
• Définition de la radiodermite
−
−
−
lésion cutanée due aux radiations ionisantes
période inflammatoire
déséquilibre entre la régénération de la couche basale de
l’épiderme et la destruction cellulaire à la surface de la peau
(BC Cancer Agency, 2012 ; McQuestion, 2011; St-James’s Institute of Oncology, 2011; Bey, 2006)
• Incidence de la radiodermite
−
jusqu’à 95% des patients traités développeront une forme de
radiodermite passant de l’érythème de la peau à une
ulcération des tissus
(Hemati et al., 2012; Feight et al., 2011; Gieringer et al., 2011; Sharp et al., 2011; Airstars, 2006)
7
Problématique (suite)
• Pratiques variables relatives aux soins de la peau d’un
milieu à l’autre
−
−
utilisation de différentes échelles de mesure pour évaluer la
sévérité (RTOG, CTCAE)
multiples traitements des radiodermites / peu d’évidences
scientifiques / choix du produit selon le professionnel et son
expérience clinique
(McQuestion, 2011; Gieringer et al., 2011; Feight et al., 2011; Airstars, 2006)
−
aucun protocole ou outil d’aide à la décision présent dans
nos milieux
• Documentation variable d’un professionnel à l’autre de
l’évaluation et du suivi des radiodermites
−
−
absence d’un formulaire unique
existence de dossier parallèle
8
Problématique (suite)
L’expérience du patient en radiothérapie
• Fréquence
− traitements quotidiens du lundi au vendredi
(majorité)
• Durée d’un traitement
− environ 20 minutes
• Durée de l’épisode
− moyenne de 25 traitements (variable selon la
région atteinte, la grosseur de la tumeur, etc.)
9
Champ d’exercice de la profession
infirmière
L’article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers (LII)
définit le champ d’exercice de la profession comme suit:
« L'exercice infirmier consiste à évaluer l'état de santé, à
déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de
traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les
traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir
et de rétablir la santé de l'être humain en interaction avec
son environnement et de prévenir la maladie ainsi qu'à
fournir les soins palliatifs ».
Loi sur les infirmières et les infirmiers [LII], L.R.Q., c. I-8
10
Activités réservées de l'infirmière
En radio-oncologie, en collaboration avec d’autres professionnels, l’infirmière
joue un rôle important dans le maintien et le rétablissement de la santé des
personnes.
Voici 5 activités réservées à l’infirmière communément pratiquées dans le
secteur de la radio-oncologie:
1. Évaluer la condition physique et mentale d'une personne symptomatique.
2. Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l'état de santé
présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique
infirmier.
3. Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des
téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s'y rattachent.
4. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé
complexes.
5. Administrer et ajuster des médicaments ou d'autres substances, lorsqu'ils font l'objet
d'une ordonnance.
11
Activités réservées de l’infirmière
Prise de position de l’ACIO - CANO
• Rôle de l’infirmière en radiothérapie
– Évalue de façon continue et globale les besoins des
patients recevant des traitements de radiothérapie
– Assume le leadership en terme d’enseignement en
lien avec les traitements de radiothérapie et le
soulagement des effets secondaires aux patients et
aux proches aidants, mais aussi au public, aux
collègues et aux autres professionnels de la santé
dans les institutions et la communauté
12
Activités réservées de l’infirmière
Prise de position de l’ACIO – CANO (suite)
• Rôle de l’infirmière en radiothérapie
– Assiste les patients recevant des traitements de
radiothérapie à identifier les changements potentiels
dans leur style de vie et propose des stratégies pour
y faire face
– Devient porte-parole du patient et de sa famille pour
vulgariser les explications, coordonner les services et
orienter les références dans l’équipe
– Reconnaît les problèmes de santé multiples qui se
présentent chez les personnes atteintes de cancer et
fournit les traitements symptomatiques
13
But et objectifs visés du projet
• Décrire la clientèle présentant des radiodermites
• Dresser un portrait des pratiques cliniques actuelles des
radiodermites
• Améliorer la qualité de la documentation des
radiodermites
• Formuler des pistes d’amélioration continue
Vers l’optimisation de la pratique infirmière et
interdisciplinaire afin d’améliorer les soins offerts à la
clientèle vis-à-vis des radiodermites
14
Recension des écrits
Réactions
de
radiothérapie
=
Dose des rayons administrés x Surface traitée
Temps d’exposition
(Goldberg & McGinn-Byer, 2007)
15
Recension des écrits (suite)
• Apparition d’un érythème léger durant la 1ère
semaine de traitement
• Desquamation sèche durant la 2e ou 3e
semaine de traitement
−
Destruction de la couche basale de
l’épiderme et élimination cellulaire à la
surface de la peau
• Vers la 4e semaine, présence d’un exsudat
séreux
−
−
Risques d’infection
Inconfort et douleur ↑
(OIIQ, 2007)
Effets cumulatifs
• Effets de la radiothérapie sont cumulatifs
16
9 Facteurs de risque contribuant à la sévérité d’une
radiodermite
Âge avancé 1
Fragilisation cutanée ↑
temps de guérison
Ethnie - couleur de la peau 2
Grande concentration de
mélanine ↑ les dommages
cellulaires
Soleil 3
Fréquence d’exposition ↑
risque et temps de guérison
Statut nutritionnel pauvre 4
Importance des protéines sur
la synthèse tissulaire
1 (BC Cancer Agency, 2012; Feigh et al., 2011; McQuestion, 2011; St-James’s Institute of Oncology, 2011;
Yarbro et al., 2011; Wang et al., 2006)
2 (Ryan et al., 2007)
3 (McQuestion, 2011; St-James’s Institute of Oncology, 2011; Ryan et al., 2007)
4 (BC Cancer Agency, 2012; St-James’s Institute of Oncology, 2011; Yarbro et al., 2011)
17
9 Facteurs de risque contribuant à la sévérité d’une
radiodermite (suite)
Maladies concomitantes 5
(ex.: diabète, anémie)
Influence sur la cicatrisation
des tissus
Blessures ou traitements
antérieurs de
radiothérapie sur la région
traitée 6
Perte d’intégrité de la peau
Chimiothérapie
concomitante 7
Chimiothérapies radio-sensibilisateurs
(5FU, Doxorubicin, cisplatin)
Certains agents monoclonaux
(Erbitux)
5 (BC Cancer Agency, 2012; Feigh et al., 2011; McQuestion, 2011; St-James’s Institute of Oncology, 2011;
Yarbro et al., 2011)
6 (Feigh et al., 2011; McQuestion, 2011; Sharp et al., 2011; Yarbro et al., 2011; OIIQ, 2007)
7 (McQuestion, 2011; St-James’s Institute of Oncology, 2011; Yarbro et al., 2011)
18
9 Facteurs de risque contribuant à la sévérité d’une
radiodermite (suite)
Tabagisme8
Liaison du CO du tabac avec
Hb↓O2 disponible pour nourrir
les tissus
Site de la radiodermite9
Zones à risque de friction (ex: aine,
sous le sein)
Épiderme lisse et mince (aisselle,
périnée, visage, cou)
8 (BC Cancer Agency, 2012; St-James’s Institute of Oncology, 2011)
9 (BC Cancer Agency, 2012; McQuestion, 2011; Pinnix et al., 2011; St-James’s Institute of Oncology,
2011; Wang et al., 2006)
19
Recommandations générales lors des
traitements
• Éviter les températures extrêmes (chaleur et froid). La chaleur
entraîne une vasodilatation qui augmente l’érythème, le prurit et les
risques de traumatisme (ex: glace, sacs magiques).
• Prendre un bain ou une douche à l’eau tiède.
• Assécher les zones irradiées sans les frotter. Pour les zones
humides (ex. : périnée), utiliser un sèche-cheveux au réglage froid
pour assécher.
• Éviter les détergents et les mousses de bain, car ils assèchent la
peau.
• Éviter l’application de poudre ou de fécule de maïs dans les plis
cutanés (ex. : aine, sous les seins, pli interfessier), car son
accumulation peut être une source d’humidité propice à la
prolifération fongique.
(OIIQ, 2007)
20
Recommandations générales lors des
traitements (suite)
• Éviter l’application de talc sur la peau, car ce produit est à base de
métal et peut affecter la radiothérapie.
• Cesser le port du soutien-gorge si irradiation au thorax. Porter plutôt
une camisole.
• Éviter de frictionner et de gratter la peau.
• Ne pas épiler et éviter de raser la région irradiée.
(OIIQ, 2007)
21
Déroulement du projet clinique
• Premiers contacts établis entre les deux CHU : Juin 2011
• Phase préparatoire
−
−
Rencontre des deux équipes de radio-oncologie pour s’assurer
de la participation interdisciplinaire au projet
Choix du formulaire Évaluation et suivi de plaie
•
Implantation du formulaire avec période d’accompagnement des
infirmières
• Phase de réalisation
−
Élaboration et validation d’un outil de collecte de données
•
•
Implantation de la collecte de données avec période
d’accompagnement des infirmières
Participation collaborative des infirmières de radio-oncologie et
des conseillères en soins spécialisés
− Début de la collecte de données : Février 2012
Déroulement du projet clinique
Outils de travail
• Échelle de sévérité des radiodermites : Common
Terminology Criteria for Adverse Events
(CTCAE, 2010)
• Formulaire Évaluation et suivi de plaie
• Outil de collecte de données
22
Déroulement du projet clinique
CTCAE - Classification de la radiodermite selon
la sévérité
Grade 1
Érythème léger, desquamation sèche, diminution de la sudation
Grade 2
Érythème modéré à brillant, rouge vif; zones de desquamation
humide non confluentes, confinées au niveau des plis cutanés
ou des sillons; œdème modéré
Grade 3
Zones de desquamation humide ailleurs qu’au niveau des plis
cutanés, ou œdème plus important, ou saignement induit par
petit traumatisme ou abrasion
Grade 4
Ulcération, hémorragie spontanée du site irradié, nécrose;
indication de greffe de peau
23
24
Déroulement du projet clinique
Formulaire Évaluation et suivi de plaie
25
Déroulement du projet clinique
Formulaire Évaluation et suivi de plaie (suite)
26
Déroulement du projet clinique
© Tous droits réservés, CHUM – CHU de Québec, 2011
Outil de collecte de données
27
Déroulement du projet clinique
© Tous droits réservés, CHUM, - CHU de Québec 2011
Outil de collecte de données (suite)
28
Déroulement du projet clinique
© Tous droits réservés, CHUM - CHU de Québec, 2011
Outil de collecte de données (suite)
29
Déroulement du projet clinique
Phase de réalisation
• 6 février 2012 au 4 juin 2012
• Infirmière en radio-oncologie rencontre les
patients sur référence (radio-oncologue,
technologue) ou lors de visites ponctuelles des
patients
30
Résultats
Portrait de la clientèle
N total = 79
Population blanche
76
Sexe féminin
54
Âge moyen
62,5 ans (37 à 94 ans)
Tabagisme
12
Chimiothérapie concomitante
35
31
Résultats (suite)
• Quel est le site de la tumeur des patients
porteurs d’une radiodermite référés à l’infirmière?
−
Tête et cou (35 / 79)
−
Sein (29 / 79)
−
Gynécologie (6 / 79)
32
Résultats (suite)
À quel moment de leur épisode en radiothérapie les
patients porteurs d’une radiodermite rencontrent-ils
l’infirmière pour la 1ère fois (T0)?
Moment de l’épisode
Total (N total = 79)
Au dernier traitement
15
Avant-dernier traitement
5
Reste 2 à 5 traitements
27
Reste 6 à 10 traitements
23
Reste 11 à 15 traitements
2
Reste 16 traitements et +
7
33
Résultats (suite)
À quel grade de leur radiodermite les patients
rencontrent-ils l’infirmière pour la 1ère fois (T0) pendant
leur épisode en radiothérapie?
Moment de
l’épisode
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Au dernier traitement
1
8
6
Avant-dernier traitement
0
5
0
Reste 2 à 5 traitements
6
18
2
Reste 6 à 10 traitements
10
9
1
Reste 11 à 15 traitements
0
1
0
Reste 16 traitements et +
5
2
0
34
Résultats (suite)
Quel est le grade de la radiodermite au moment de la
1ère visite avec l’infirmière (T0) et à la fin du suivi
infirmier (T2) ?
N total = 79
T0
T2
Grade 1
22
34
Grade 2
43
32
Grade 3
9
9
Grade 4
0
0
Non disponible
5
4
Résultats (suite)
Choix de traitements des radiodermites
selon l’échelle CTCAE
La radiodermite nécessite une évaluation de la part d’un professionnel
habileté en radio-oncologie. C’est un préalable essentiel pour
déterminer les soins et les traitements appropriés à la situation clinique
de chaque patient.
Grade 1
Érythème léger, desquamation sèche, diminution de la sudation
- Produits ou pansements protecteurs qui servent à prévenir ou traiter
l’irritation cutanée.
35
Résultats (suite)
Choix de traitements des radiodermites
selon l’échelle CTCAE
Grade 2
Érythème modéré à brillant, rouge vif; zones de desquamation humide non
confluentes, confinées au niveau des plis cutanés ou des sillons; œdème modéré
-
Produits ou pansements protecteurs qui servent à prévenir ou traiter l’irritation
cutanée
Pansements absorbants pour contrôler le suintement ou l’exsudat
Si besoin, pansements aux propriétés antimicrobiennes dans le but de retarder
la colonisation des micro-organismes (bactéries, mycose, virus), de maintenir
une flore minimale et d’accélérer la guérison.
Grade 3
Zones de desquamation humide ailleurs qu’au niveau des plis cutanés, ou œdème
plus important, ou saignement induit par petit traumatisme ou abrasion
-
Pansements absorbants pour contrôler le suintement ou l’exsudat
Si besoin, pansements aux propriétés antimicrobiennes dans le but de retarder
la colonisation des micro-organismes (bactéries, mycose, virus), de maintenir
une flore minimale et d’accélérer la guérison.
36
37
Résultats (suite)
Choix de traitements des radiodermites selon
l’échelle CTCAE
Grade 4
Ulcération, hémorragie spontanée du site irradié, nécrose; indication de
greffe de peau
Cela nécessite une prise en charge médicale et des soins de peau
spécialisés. Les interventions cliniques sont individualisées.
• Multitude de traitements utilisés pour la
radiodermite
− seize (16) traitements (seul ou en combinaison)
38
Résultats (suite)
• Peu de documentation au moment de la fin du
suivi infirmier en radiothérapie
− lien avec le CLSC au besoin
− enseignement donné au patient
− relance téléphonique faite
39
Discussion
Difficultés rencontrées
• Enjeux organisationnels (manque de ressources durant
la période de collecte de données)
• Collaboration interprofessionnelle
• Mise en place d’un nouveau formulaire Évaluation et
suivi de plaie
• Collecte de données sur une courte période
40
Discussion
Retombées pour la pratique clinique
• Consolidation des connaissances sur les radiodermites
• Participation des infirmières dans toutes les étapes du
processus
• Nouveau regard porté par les infirmières sur leur rôle en
matière de suivi clinique des patients
• Amélioration et renouvellement des pratiques
interdisciplinaires dans le suivi clinique des radiodermites
• Meilleur suivi clinique individualisé pour une amélioration
de la qualité de vie des patients
• Optimisation de la documentation et du suivi clinique des
radiodermites
41
Discussion
Pistes d’amélioration continue
• Harmoniser les pratiques cliniques actuelles en regard
des soins de peau fondées sur des résultats probants
• Établir en équipe interdisciplinaire (technologue,
infirmière, radio-oncologue) des balises de pratique
(création d’un outil d’aide à la décision, partage des
responsabilités selon les champs de pratique)
• Former tout le personnel sur la prévention, le dépistage
et le traitement des radiodermites et sur le rôle de
chaque professionnel afin de développer une pratique
interdisciplinaire exemplaire
42
Discussion
Pistes d’amélioration continue (suite)
• Intégrer la formation sur le suivi clinique des
radiodermites dans le programme d’orientation des
nouvelles recrues en radio-oncologie
• Redéfinir le rôle de l’infirmière en radio-oncologie : mise
en place de visites systématiques avec l’infirmière pour
clientèle plus à risque (tête et cou, sein)
• Consolider l’utilisation d’un formulaire Évaluation et
suivi de plaie
• Ajuster la documentation destinée aux patients et
familles en regard des radiodermites
43
Références
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Gieringer, M., Gosepath, J. & Naim, R. (2011). Radiotherapy and wound healing: principles, management and prospects (Review). Oncology Reports,
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Goldberg, M.T. & McGinn-Byer, M. (2007). Oncology-related skin damage, dans R.A. Bryant & D.P. Nix, Acute and chronic wounds: Current
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Yarbro, C.H. Wujcik, D. & Gobel, B.H. (2011). Cancer Nursing Principles and practice. Seventh Edition. Jones and Bartlett publishers. Sudbury, MA, pp.
319-326.
44
Merci !
QUESTIONS ?
catherine.derval.chum@ssss.gouv.qc.ca
Lise.Doucet@chuq.qc.ca