sistemul de asigurari de sanatate din romania 2014

ALIANȚA PENTRU SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA
România
Starea de fapt în asigurările de
sănătate
1
INTRODUCERE ......................................................................................................................................... 3
2
SISTEMUL SANITAR DIN ROMÂNIA - PRIVIRE DE ANSAMBLU .................................................................. 5
3
4
2.1
RESURSELE SISTEMULUI DE SĂNĂTATE ................................................................................................................ 5
2.2
FINANȚAREA SERVICIILOR MEDICALE .................................................................................................................. 6
ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE ...................................................................................................... 9
3.1
ORGANIZARE, ACTORI ȘI ROLURI ...................................................................................................................... 10
3.2
RESURSE FINANCIARE .................................................................................................................................... 11
3.3
SERVICIILE MEDICALE .................................................................................................................................... 16
3.3.1
Medicina de familie ....................................................................................................................... 16
3.3.2
Ambulatoriul clinic de specialitate ................................................................................................ 21
3.3.3
Servicii medicale paraclinice .......................................................................................................... 23
3.3.4
Interdependențele dintre ramurile de asistență medicală ............................................................ 25
3.3.5
Asistența medicală spitalicească ................................................................................................... 26
3.3.6
Îngrijiri medicale și paliative la domiciliu ...................................................................................... 32
3.3.7
Dispozitive medicale ...................................................................................................................... 33
3.3.8
Medicamente compensate ............................................................................................................ 34
CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI ................................................................................................................ 36
4.1
CONCLUZII PE LARG ...................................................................................................................................... 38
4.2
RECOMANDĂRI ÎN DETALIU ............................................................................................................................ 41
4.2.1
Recomandări cu caracter sistemic ................................................................................................. 41
4.2.2
Recomandări cu caracter sectorial ................................................................................................ 45
1
Lista abrevierilor
ANAF – Agenția Națională de Administrare Fiscală
APSR – Alianța pentru Sănătate din România
CNAS – Casa Națională de Asigurări de Sănătate
CAS – case de asigurări de sănătate
CASMB - Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București
CASAOPSNAJ - Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale
și Autorității Judecătorești
DRG – diagnostic related groups
FNUASS – Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate
INS – Institutul Național de Statistică
MS – Ministerul Sănătății
MFP – Ministerul Finanțelor Publice
ONG – organizații ne-guvernamentale
PIB – produsul intern brut
PNESSP - Programul național de evaluare a stării de sănătate a populației
PNI – programul național de imunizări
P.p. - punct procentual
PPC - paritatea puterii de cumpărare
SIUI - Sistemul Informatic Unic Integrat
SNSPMPDS - Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în
Domeniul Sanitar
TCP – tarif pe caz ponderat
TCR – tarif pe caz rezolvat
TMCR – tarif mediu pe caz rezolvat
UE – Uniunea Europeană
2
1 Introducere
Atunci când fac comparații cu restul statelor membre ale Uniunii Europene, românii se declară
cei mai nemulțumiți de sistemul lor de sănătate. Potrivit unui eurobarometru publicat de
Comisia Europeană în luna iunie a anului 2014, 73% dintre români consideră calitatea generală
a îngrijirilor medicale drept „proastă”, comparativ cu o medie a UE 28 de numai 27% 1.
Tendința multianuală este și ea negativă: în timp ce media europeană s-a ameliorat cu un 1
punct procentual în ultimii patru ani, valoarea pentru țara noastră s-a deteriorat cu 4 puncte
procentuale.
Privind lucrurile dintr-o perspectivă strict națională, părerile se schimbă semnificativ. Un
sondaj de opinie privind calitatea serviciilor din sistemul sanitar, publicat de Ministerul
Sănătății în luna iulie a anului 20142, arată că 33% dintre români sunt mulțumiți și numai 36%
se declară nemulțumiți.
Așadar, două cercetări sociologice privind calitatea serviciilor medicale din aceeași țară,
efectuate în paralel, pe eșantioane reprezentative, ajung la concluzii diferite. O explicație
plauzibilă pentru rezultatele contradictorii poate fi termenul de comparație avut în vedere de
respondenți: în primul caz, serviciile de sănătate din restul statelor membre ale UE, iar în al
doilea numai cele din țara noastră în evoluție temporală. Fără să încercăm să ajungem la un
compromis între cercetări, concluzionăm că sistemul sanitar din România a făcut progrese în
ultimii ani, însă nu a reușit să reducă din decalajele ce-l separ de restul țărilor europene.
Calitatea și accesul la serviciile de sănătate depind de organizarea și finanțarea sistemului
sanitar, de resursele sale umane și tehnologice, precum și de modul în care acestea sunt puse
în valoare. În ultimii zece autoritățile publice din domeniu - Ministerul Sănătății și Casa
Națională de Asigurări de Sănătate - au aplicat numeroase măsuri menite să amelioreze
rezultatele sistemului; altele, la fel de numeroase, au fost enunțate, însă nu implementate.
Toate alcătuiesc așa-numita „agendă de reformă în sănătate”, un program ale cărui acțiuni
sunt propuse de diverși actori implicați: autorități publice, instituții internaționale, organizații
ale pacienților și furnizorilor de servicii, alte ONG-uri etc.
Deși agenda se modifică în funcție de personalitățile factorilor de decizie, reforma în sistemul
sanitar rămâne o necesitate. Comportamentele furnizorilor de servicii, interacțiunile dintre
actori, resursele materiale și informaționale trebuie să progreseze spre niveluri de
performanță care să ofere satisfacție pacienților și familiilor lor. Soluțiile concrete pot diferi în
funcție de timp și autori, însă există o obligație morală a tuturor celor implicați de a contribui
constructiv la „agenda de reformă în sănătate”.
Alianța pentru Sănătate din România își asumă acest rol și inițiază o serie de rapoarte de
analiză cu scopul de a identifica probleme și a enunța propuneri de îmbunătățire a sistemului
sanitar. Beneficiarii finali ai demersului nostru sunt pacienții și profesioniștii din sistem,
indiferent de forma lor de organizare.
Prima analiză pe care o publicăm vizează sistemul de asigurări sociale de sănătate, prin care
sunt direcționate 70% din cheltuielile pentru servicii medicale din țara noastră. Evaluările au
1
Eurobarometrul nr. 411, „Siguranța pacienților și calitatea îngrijirii medicale”, Comisia Europeană, iunie 2014,
accesibil la http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm
2
Cercetare națională „Calitatea serviciilor din cadrul sistemului sanitar românesc și percepții asupra corupției din
sistem”, realizată în cadrul proiectului „Bună Guvernare prin Integritate și Responsabilitate în Sistemul de
Sănătate Românesc”, Asociația pentru Implementarea Democrației, 2014.
3
la bază o cantitate importantă de date statistice puse la dispoziție de către CNAS și MS. Plecând
de la acest avantaj comparativ, constatările și recomandările formulate au baze exclusiv
empirice, ceea ce sperăm să le confere obiectivitate.
Tematica acestui prim demers este evaluarea principalelor procese din sistemul de asigurări
de sănătate din ultimii șase ani și a impactului lor asupra furnizorilor și serviciilor medicale.
Analiza este structurată în două mari categorii: teme cu caracter sistemic (orizontale) și cu
caracter sectorial (verticale). Pentru fiecare subiect abordat am luat în considerare aspectele
organizaționale, legale și financiare. Am urmărit în plan temporal volumul de activitate al
furnizorilor, încercând să surprindem impactul schimbărilor de natură instituțională și
financiară. De asemenea, am efectuat comparații naționale (între diferite subcategorii de
furnizori) și europene (între România și alte state membre ale UE).
Raportul constă din trei capitole. În primul realizăm o privire de ansamblu asupra sistemului
sanitar din țara noastră, discutând despre morbiditatea generală, resurse umane, materiale și
financiare. Al doilea capitol analizează sistemului de asigurări de sănătate, cu subcapitole
dedicate organizării, finanțelor și serviciilor medicale. La final, am adăugat un amplu capitol
care sintetizează principalele constatări și prezintă propunerile APSR pentru reforma în
sănătate.
4
2 Sistemul sanitar din România - privire de ansamblu
Profilul morbidității din țara noastră s-a modificat semnificativ în ultimele patru decenii.
Principalele categorii de boli manifeste în anii 1970 - ale aparatului digestiv, respirator și
infecțioase - sunt fie în scădere, fie sub control. În tot acest timp, alte patologii s-au aflat în
evoluție susținută și au impus provocări noi sistemului sanitar, vezi Figura 1. Cele mai rapide
rate de creștere se înregistrează în cazul bolilor endocrine, de nutriție și metabolism (+43%
creștere medie pe deceniu), bolilor aparatului circulator (+29%), tumorilor (+29%) și
tulburărilor mentale (+24).
număr de cazuri noi la 100.000 de locuitori
8.000
Tumori
7.000
Boli endocrine, de
nutriţie şi metab.
6.000
Tulburări mentale
5.000
4.000
Boli ale sist. nervos şi
organelor de simţ
3.000
Boli ale ap. circulator
2.000
Boli ale organelor
genito-urinare
1.000
1970
1980
1990
2000
2012
Boli ale sist. osteomuscular
Figura 1 - Evoluția incidenței pe grupe de boli selectate
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro)
Noul profil al morbidității în România reclamă alte structuri și răspunsuri din partea sistemului
sanitar decât cele de acum patru decenii. Serviciile de sănătate din România s-au modificat
profund în ultimii 15 ani și continuă să se adapteze la realitățile stării de sănătate a populației.
Din anul 1999 funcționează un sistem de asigurări sociale de sănătate, cu venituri din cote de
asigurări de sănătate colectate într-un fond unic. Aproximativ 90% din populația rezidentă
este asigurată. Resursele FNUASS sunt administrate de Casa Națională de Asigurări de
Sănătate (CNAS), care este - prin intermediul caselor de sănătate subordonate - unicul
achizitor și plătitor al serviciilor medicale de care beneficiază asigurații. CNAS contractează
serviciile medicale prevăzute în pachetul de bază cu furnizori specializați; pentru mulți dintre
aceștia sistemul de asigurări este singurul sau cel mai mare client. Astfel, CNAS are pârghii
pentru a le influența comportamentul și de a-l alinia cu prioritățile de politici publice în
sănătate stabilite de Ministerul Sănătății și de Guvern.
2.1 Resursele sistemului de sănătate
La sfârșitul anului 2012, în România activau 281 de mii de profesioniști în domeniul sanitar,
trei sferturi în sistemul public și un sfert în sistemul privat. Medicii reprezentau 19% din total,
iar asistenții medicali 41%. Impresia generală este că numărul personalului medical este
suboptim; comparația cu state similare confirmă această ipoteză. În termeni relativi, în
România există 252 de medici și 572 de asistenți la 100.000 de locuitori (vezi Figura 2).
5
Nivelurile sunt semnificativ sub media statelor europene comparabile: în anul 2011, noile
state membre ale UE3 aveau 339 de medici și 781 de asistenți la 100.000 de locuitori4.
250
400
număr unități
5.000
500
195
4.000
279
252
65
200
207
150
167
3.000
200
100
5.883
5.009
572
600
300
5.702
6.000
mii de paturi în spitale
700
142
125
72
19
60
100
2.000
1.000
587
416
423
439
364
-
50
-
1970
1980 1990 2000 2012
paturi în spitale (scala dreapta)
spitale publice
policlinici
ambulatorii de spital
dispensare
Figura 2 - Numărul personalului sanitar la Figura 3 - Furnizorii publici de servicii
medicale
100.000 de locuitori
Ministerul
Sănătății
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro) Sursa:
(www.data.gov.ro)
În ceea ce privește furnizorii de servicii, am identificat circa 12.000 de medici de familie,
aproximativ 3.000 de cabinete în ambulatoriul clinic de specialitate, 1.500 de laboratoare de
investigații paraclinice, 14.000 de medici dentiști, 300 de furnizori de îngrijiri la domiciliu,
peste 7.000 de farmacii și peste 450 de spitale5. Amploarea schimbărilor din sistemul de
sănătate în ultimele decenii este fidel reflectată de variația numărului furnizorilor publici de
servicii, vezi Figura 3. În comparație cu anii 1970 numărul spitalelor a scăzut cu 40%; numărul
de paturi este cu o treime mai mic decât în anul 1990. În ambulatoriu, policlinicile și
dispensarele aproape au dispărut, ca urmare a transformării lor în cabinete de specialități
clinice și medicină de familie; în schimb, spitalele au înființat peste 370 de ambulatorii
integrate, prin care rezolvă cazuri care nu necesită spitalizare.
2.2 Finanțarea serviciilor medicale
Istoric, România a transferat resurse reduse serviciilor medicale în comparație cu statele
similare din centrul și estul Europei. Înainte de 1990 cheltuielile pentru sănătate se situau sub
3% din PIB, adică sub jumătate din ceea ce alocau țări precum Bulgaria, Cehoslovacia, Polonia
3
Este vorba de statele intrate în UE în anii 2004 și 2007.
4
Organizația Mondială a Sănătății, Health for All Database. http://www.euro.who.int/en/data-andevidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db, accesată în luna iulie 2014.
5
Referințele pentru datele prezentate sunt Ministerul Sănătății și CNAS (date publicate pe paginile de internet
proprii sau pe www.data.gov.ro).
6
sau Ungaria6. Cu toate că procentul din PIB utilizat pentru sănătate a crescut la peste 5% în
ultimii ani, vezi Figura 4, subfinanțarea rămâne o boală cronică a sistemului sanitar din
România. Pentru comparație, în anul 2011, media noilor state membre ale UE depășea 7%7.
Figura 5 redă aceeași situație dintr-o perspectivă și mai dură: în termeni relativi, per capita și
la paritatea puterii de cumpărare, România cheltuia în anul 2011 aproximativ jumătate din
media a șase state est-europene membre ale UE din anul 2004.
5,3%
5,0%
4,9%
4,3%
4,0%
3,8%
cheltuieli cu
sănătatea ca
% din PIB
3.893
3.499
3.173
3.049
1.952
1.836 1.523
Romania
Estonia
Croația
Polonia
Lituania
Slovacia
Belgia
Franța
Slovenia
2014
Portugalia
2013
Germania
Olanda
2012
Ungaria
1.198
1.055
1.347
999 691
1.164
cheltuieli
publice cu
sănătatea ca
% din PIB
Figura 4 - Cheltuielile totale cu sănătatea în Figura 5 - Cheltuieli totale cu sănătatea în
România (total și din surse publice)
statele UE în anul 2011 (euro per capita PPC)
Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating
Sursa: Eurostat
Finanțarea serviciilor medicale în țara noastră provine din surse publice și private, cu
contribuții de 80% și, respectiv, 20% în total. În ceea ce privește structura contribuției private,
cifrele sunt estimative, deoarece magnitudinea plăților informale este încă necunoscută8. O
certitudine este ponderea infimă a asigurărilor private de sănătate, în ciuda intențiilor oficiale
de încurajare din ultimii ani. Marea majoritate a cheltuielilor private sunt sub formă de plăți
directe: tarife pe serviciu, coplăți sau abonamente la furnizori.
Numai jumătate din veniturile pentru servicii medicale în România provin din contribuțiile de
asigurări de sănătate. Acestea nu reușesc să finanțeze nici măcar cheltuielile FNUASS;
Guvernul îi transferă resurse din impozitarea generală, care, alături de cheltuielile directe ale
Ministerului Sănătății, ajung la 25% din total (vezi Figura 6).
Pe partea cheltuielilor se detașează FNUASS, care finanțează aproximativ 70% din valoarea
serviciilor de sănătate prestate în țara noastră (vezi Figura 7). Ministerul Sănătății alocă direct
6
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, Health for All Database. http://www.euro.who.int/en/data-andevidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db, accesată în luna iulie 2014.
7
Eurostat, baza de date a resurselor financiare din sănătate, tabelul „Expenditure of selected health care
functions by providers of health care - %”, accesat la data de 07.07.2014.
8
Potrivit raportului „Asistență tehnică pentru dezvoltarea unui plan de îmbunătățirea a transparenței și scădere
a plăților informale din sectorul de sănătate românesc”, elaborat în cadrul proiectului Legicon al Băncii Mondiale
pentru Ministerul Sănătății, valoarea totală a plăților informale ajungea în anul 2004 la 300 milioane USD, adică
10% din totalul resurselor sistemului.
7
alte zece procente diverșilor furnizori, iar restul sunt plățile directe private achitate de pacienți
(20%).
19%
20%
22%
19%
20%
11%
11%
9%
11%
11%
19%
14%
53%
51%
68%
70%
68%
47%
2012
2013
2012
2013
2014
22%
9%
8%
2014
plăți directe (private) est.
subvenții de la bugetele locale
alte venituri la FNUASS
resurse utilizate de MS
FNUASS
Min. Sănătății
subvenții la FNUASS
contribuții pt sănătate
admin. locale
chelt private (est.)
Figura 6 - Sursele de venituri din sistemul de Figura 7 - Cheltuielile pentru sănătate în
sănătate (% din total)
funcție de sursa (% din total)
Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating
Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating
Așadar, principalul actor pe piața serviciilor de sănătate din România este Casa Națională de
Asigurări de Sănătate, care administrează Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate. Prin cele 43 de case de asigurări subordonate, ea contractează circa 26.000 de
furnizori. Spre deosebire de anii 1970 - 1990, CNAS, nu Ministerul Sănătăți, are cele mai multe
pârghii pentru a influența comportamentul furnizorilor, cantitatea și calitatea serviciilor
prestate către pacienții români.
8
3 Asigurările sociale de sănătate
Din anul 1999, România are un sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarck, similar
majorității statelor membre ale UE. Circa 90% din populație este asigurată. Cea mai mare
categorie de asigurați este cea a salariaților, care reprezintă 36% din total (vezi Figura 8).
Pensionarii și copii - inclusiv elevii - sunt următoarele categorii ca mărime, cu 24% și 22%.
Ponderea salariaților a crescut cu câteva puncte procentuale în ultimii ani, de la 33,5% în anul
2008. Cifrele au la bază declarațiile asiguraților și includ toate persoanele care au realizat
muncă remunerată, chiar și de scurtă durată, în ultimul an. Tendința ascendentă raportată de
CNAS contrastează cu numărul în scădere al salariaților comunicat de Institutul Național de
Statistică, care era cu aproximativ 600 de mii de persoane mai mic în anul 2012 față de anul
20089. Analizate în contextul îmbătrânirii populației, aceste dinamici sunt îngrijorătoare.
Potrivit estimărilor, în următorii 15 ani numărul salariaților va scădea sub cel al pensionarilor
(vezi Figura 10). Baza veniturilor FNUASS va fi în scădere, iar nevoile de cheltuieli în creștere,
dată fiind morbiditatea în rândul grupelor de vârstă înaintate.
pensionari
necontribuab
ili; 13,0%
pensionari
contribuabili;
10,7%
alte cat.;
6,1%
pers. in
intretinere;
4,8%
tineri 18-26
ani; 2,5%
membrii fam.
ajutor soc.;
2,5%
someri; 1,6%
copii; 21,6%
salariati;
35,8%
liber
profesionişti;
1,3%
Figura 8 - Structura asiguraților, pe categorii, în anul 2013
Sursa: CNAS
În orice sistem de asigurări sănătate bolnavii cronici generează cele mai mari costuri, iar
România nu este o excepție. La sfârșitul anului 2013, în registrele medicilor de familie erau
înregistrați peste 1,3 milioane de bolnavi cronici (vezi Figura 9). Cifra este în creștere susținută
încă din anul 2010, de când raportarea centralizată a acestora a devenit obligatorie. Cele mai
ample evoluții le-au avut pacienții cu diabet, cancer, afecțiuni ale aparatului respirator și
cardiovasculare. O explicație parțială pentru dinamica rapidă este ameliorarea practicilor de
raportare, dar nici accelerarea incidenței „bolilor civilizației” nu poate fi negată.
9
Institutul Național de Statistică, baza de date Tempo, secțiunea Forța de muncă, indicatorul „numărul mediu al
salariaților”, accesată în luna iunie 2014.
9
alte
patologii
328.331
Boala
Parkinson
49.186
6,62
6,49
6,24 6,23
6,24
6,10
6,10
Diabetul
zaharat
461.978
5,92
5,73
5,82
Boli
cardiovasc
ulare
79.782
5,70
5,57
5,50
Hepatita B,
C si D
79.313
6,35
5,45
5,25
Boli ale ap.
respirator
81.732
Epilepsie
86.501
Afecţiuni
oncologice
157.875
5,35
2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
pensionari
angajați
Figura 9 - Bolnavii cronici în evidența Figura 10 - Evoluția prognozată a salariaților și
pensionarilor în România 2013 - 2031
medicilor de familie (2013)
Sursa: CNAS
Sursa: Expertforum10
3.1 Organizare, actori și roluri
Casa Națională de Asigurări de Sănătate este actorul cheie în sistemul de asigurări de sănătate,
deoarece stabilește alocarea resurselor pe diverse ramuri de asistență și condițiile în care
achiziționează/ decontează serviciile medicale. Cu toate acestea, CNAS operează într-un cadru
strategic și legislativ determinat, în mare măsură, de Ministerul Sănătății11 și Guvern.
Fără a analiza reglementările și organizarea instituțională a sistemului de asigurări de
sănătate, care au fost evaluate pe larg cu alte prilejuri12, ne rezumăm la a aminti actorii
importanți. CNAS are în subordine 41 de case de asigurări județene, a municipiului București
și a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești. Cu excepția
CASAOPSNAJ, celelalte au jurisdicție limitată la județele respective/ municipiul București, ceea
10
Expertforum, „Cine va plăti pensiile decrețeilor în anul 2030?”, București, 2012.
11
Pe lângă rolul de strategie și reglementare, MS mai exercită și rol de furnizor, prin intermediul celor 53 de
spitale din subordine.
12
Vezi și raportul Comisiei prezidențiale pentru analiza și elaborarea politicilor din domeniul sănătății publice din
România „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetățeanului”, București, 2008; Strategia națională de
raționalizare a spitalelor, aprobată prin H.G. nr. 303/2011; Societatea Academică din România, „Criză și reformă
în sistemul de sănătate. O radiografie la zi”, București, 2010; Banca Mondială, „Analiză funcțională. Sectorul
sănătate”, București, 2011; Expertforum, „Veniturile și cheltuielile sistemului de sănătate. Scurtă analiză
comparativă a variantelor de reformă”, București, 2012; NICE International, „Technical Assistance in Reviewing
the Content and Listing Processes for the Romanian Basic Package of Health Services and Technologies”,
București, 2012; International Monetary Fund, „Romania: Selected Issues Paper”, IMF Country Report No.
12/291, Washington, D.C., 2012; Guvernul României, „Strategia fiscal-bugetară pentru perioada 2013 - 2015”,
București, 2012.
10
ce previne concurența directă. Din această cauză, principiul alegerii libere a casei de asigurări
este inaplicabil pentru marea majoritate a asiguraților.
CNAS achiziționează prestații medicale prin intermediul contractelor încheiate între casele de
asigurări (CAS) și furnizori. Listele serviciilor și produselor medicale, condițiile de contractare,
tarifele, drepturile și obligațiile părților sunt stabilite unitar prin contractul-cadru și normele
sale de aplicare, aprobate anual prin hotărâre a Guvernului și, respectiv, ordin comun al
ministrului sănătății și președintelui CNAS.
O parte importantă a prestațiilor finanțate de CNAS se realizează prin programele naționale
de sănătate - aproximativ 15% din cheltuielile totale anuale13 -, care au condiții și reguli diferite
de cele ale contractului-cadru și sunt aprobate separat. Contractele se încheie între casele de
asigurări și furnizorii de servicii sau produse medicale14.
Alocarea resurselor FNUASS pe case de asigurări influențează volumul de servicii la care au
acces asigurații dintr-un anumit județ. Potrivit legii sănătății15, 60% din contribuțiile de
asigurări de sănătate colectate rămân la casa de asigurări din județul în care au fost colectate.
Alte 37% alimentează un fond de echilibrare care este repartizat de CNAS caselor de asigurări.
Alocarea nu se realizează prin formulă, în funcție de numărul și profilul clinic al pacienților, ci
pe baza nevoilor de cheltuieli declarate și a realizărilor din anii precedenți. La fel sunt
repartizate fondurile care provin de la bugetul de stat sau din bugetul Ministerului Sănătății.
Astfel, fără un mod de alocare obiectiv al resurselor, CNAS irosește o bună oportunitate de a
direcționa casele de asigurări spre mai multă eficiență și performanță.
3.2 Resurse financiare
Din totalul celor 18 milioane de asigurați ai FNUASS, jumătate sunt și contribuabili (vezi Figura
11). Procentul este semnificativ ameliorat comparativ cu anii precedenți: în anul 2008, peste
60% din asigurați nu plăteau contribuții pentru sănătate.
Evoluția pozitivă se datorează creșterii numărului pensionarilor contribuabili, de la 300 de mii
în anul 2008 la 1,9 milioane în anul 2013. Tendința este de bun augur pentru FNUASS și trebuie
să continue, deoarece în următorii ani pensionarii vor deveni cea mai numeroasă categorie de
asigurați. Cu toate acestea, trebuie spus că nivelul contribuțiilor actuale ale pensionarilor este
redus: în medie 30 de lei lunar de la pensionarii de „asigurări sociale de stat” și 100 de lei lunar
de la pensionarii din „sectorul special”16. Pentru comparație, salariații contribuie, în medie, cu
240 de lei lunar.
Din totalul populației active17, potrivit raportărilor INS numai cinci milioane de români sunt
salariați, la care se adaugă circa 400 de mii de liber profesioniști, fermieri și patroni. Din restul
de 3,5 milioane de persoane populație activă, circa 1,6 milioane sunt asigurați ca persoane în
întreținere, membri ai familiilor beneficiare de ajutor social sau șomeri. Rămân circa 1,6 - 1,8
13
Cele mai mari programe naționale de sănătate implementate de CNAS sunt cele pentru oncologie, diabet
zaharat și hemodializă și dializă peritoneală. Împreună, ele cumulează 80% din cheltuielile CNAS cu programele
naționale de sănătate.
14
Cu excepția serviciilor de supleere renală acordate de furnizorii privați de dializă, care sunt achiziționate direct
de CNAS.
15
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare.
16
Provenind din poliție, armată, justiție și servicii de informații.
17
Cifra estimată de INS este 9,91 milioane persoane, formată din populația ocupată și șomeri.
11
12,00
11,21
11,34
10,16
10,85
9,28
10,00
9,14
7,3%
2009
fără contribuție
2010
2011
cu contribuție
Angajat
Austria
Polonia
Ungaria
Bulgaria
2008
România
-
Belgia
2,00
Olanda
2013
4,00
Lituania
2012
7,46
Estonia
6,85
Cehia
7,52
7,1% 6,9%3%
10% 9,0%
6,2%5,2%2%
13,1%
13%
3,2%3,8%
9%
9%
8,2%
7%
6,4%
6%
4,8%3,7%
4,7%5,5%
4,5%
4%
0,8%
Slovenia
7,04
8,95
Franța
6,00
9,02
Slovacia
8,00
Germania
milioane persoane
milioane de români de vârstă activă - asigurați și neasigurați -, care se declară lucrători pe cont
propriu, probabil la negru, sau sunt ocupați în agricultură.
Având în vedere că întreaga populație consumă servicii medicale finanțate din surse publice18,
dar mai puțin de jumătate contribuie, una din marile provocări ale statului român în următorii
ani este să reducă pe cât posibil numărul celor 3,5 milioane de români activi, dar
necontribuabili, transformându-i în plătitori de contribuții la FNUASS și alte bugete publice.
Angajator
Figura 11 - Beneficiari cu și fără contribuție la Figura 12 - Cote de contribuții la sănătate în
FNUASS
state ale UE (2012)
Sursa: CNAS
Sursa: OMS, Health Systems Observatory
Pe lângă baza de impozitare, decisiv pentru veniturile FNUASS este nivelul cotei de contribuție.
Valoarea actuală de 10,7% din salariul brut19 este relativ redusă în comparație cu alte state ale
UE (vezi Figura 12). Variația cotelor în rândul statelor fost-comuniste este ridicată, cu exemple
precum Cehia, Slovenia, Estonia și Slovacia depășind 13%, iar altele, ca Polonia, Ungaria și
Bulgaria, cu maxim 9%. Un caz aparte este Polonia, unde contribuția de 9% este uniformă atât
pentru salariați, cât și pentru pensionari și agricultori. În cazul salariaților, contribuția este
exclusiv în seama acestora, cu avantajul că angajatorii nu își permit întârzieri la plată deoarece
și-ar lipsi angajații de servicii medicale.
Criza financiară din anii 2009 - 2011 a avut un impact masiv și asupra sistemului de asigurări
de sănătate din România. În acei ani veniturile din contribuții au scăzut în termeni nominali
până la 90% din realizările anului 2008. În schimb, cheltuielile au crescut, ca urmare a
identificării unui număr mare de pacienți prin „Programul național de evaluare a stării de
sănătate a populației 2007 - 2008”, precum și adoptării unor măsuri de extindere a pachetului
de bază și simplificare a accesului la servicii. Pe partea veniturilor, rezultatul anilor de criză a
fost dependența în creștere a FNUASS de subvențiile de la bugetul de stat, fără de care nu ar
fi putut nici susține consumul curent și nici plăti datoriile acumulate. Din perspectiva
cheltuielilor, criza a rezultat într-o suită de măsuri de raționalizare și control, care au variat de
la un an la altul și au avut numeroase consecințe neintenționate (vezi subcapitolul 3.3).
18
Neasigurații au dreptul la servicii medicale din programele naționale de sănătate și de urgență. Cele furnizate
de unitățile/ compartimentele de primiri urgențe din spitale sunt finanțate de Ministerul Sănătății sau FNUASS.
19
În cazul pensionarilor, contribuția este 5,5% din venitul care depășește 740 de lei lunar.
12
În anul 2013, veniturile FNUASS au atins 23,1 miliarde lei, un maxim istoric, echivalentul a 3,7%
din PIB. Creșterea de 21% față de anul anterior nu s-a datorat evoluției veniturilor din
contribuții de sănătate, ci subvențiilor de la bugetul de stat, care au crescut de 2,8 ori.
Subvențiile au ajuns în ultimii ani să totalizeze peste un sfert din veniturile Fondului, marcând
o dependență în creștere a sistemului de asigurări sociale de sănătate de bugetul de stat
pentru acoperirea deficitelor.
În privința veniturilor din contribuții de sănătate, după scăderile din anii 2009 și 2010 ele au
revenit timid pe creștere, cu o rată medie în perioada 2008 - 2014 de 1,6%, cu mult sub nivelul
inflației. Cauzele sunt (i) dinamica slabă a salariilor în întreaga economie, care au avansat cu
circa 4,5% anual20, și (ii) întârzierile la plată. Contribuțiile pentru sănătate rămân, totuși,
principala sursă de venit a FNUASS, reprezentând două treimi din total (vezi Figura 13).
O resursă inedită a FNUASS este taxa clawback, o acciză percepută producătorilor de
medicamente al căror preț este compensat prin FNUASS sau MS. Sistemul de calcul garantează
recuperarea integrală a valorii consumului care depășește o limită prestabilită21. În anul 2013,
aceste venituri au reprezentat 4,6% din totalul FNUASS, adică 16% din consumul de
medicamente impozitate.
taxa clawback
contribuțiile
angajatorilor
4,2% 2,3% 4,6%
alte chelt.;
16,0%
contribuțiile salariaților
med.
familie;
6,6%
21,3%
33,3%
3,7%
contribuțiile
pensionarilor
subvenții de la bugetul
de stat pt. acoperirea
deficitelor
30,5%
spitale;
36,5%
asis.
primara;
13,3%
med.
compens.;
34,2%
subvenții de la bugetul
de stat în contul
scutirilor
amb. spec;
2,6%
m. dentara;
0,5%
paraclinice;
3,1%
cen. med.
mfc.; 0,4%
subvenții din veniturile
proprii ale MS
Figura 13 - Sursele de venit la FNUASS (2013)
Figura 14 - Plățile FNUASS (2014)
Sursa: M.F.P., CNAS
Sursa: M.F.P., CNAS
În privința cheltuielilor, nivelul total planificat pentru anul 2014 este 22,6 miliarde lei, adică
3,4% din PIB. Structura lor este în continuă schimbare: dacă în primii șapte ani de existență ai
FNUASS cheltuielile cu serviciile din spitale au depășit jumătate din resurse, ulterior au scăzut
treptat sub 40%, pe măsura reducerii volumului de activitate în domeniu și creșterii altor tipuri
de prestații medicale (vezi Figura 14). Cheltuielile cu medicamentele compensate au avansat
20
Indicatorul analizat este „câștigul salarial mediu net anual pe economie”. Sursa: Institutul Național de Statistică,
baza de date Tempo, accesată în luna iulie 2014.
21
Limita a rămas constantă în anii 2013 și 2014, la 6,6 miliarde lei, inclusiv TVA, deși consumul de medicamente
este în creștere.
13
miliarde lei
mai rapid, devenind al doilea subcapitol de cheltuieli al FNUASS. Ritmurile ridicate de creștere
din anii 2013 și 2014 la medicamente se explică prin majorarea artificială a plăților, generată
de achitarea datoriilor și reducerea termenelor de plată. În realitate, mulțumită taxei
clawback, cheltuielile finale anuale ale FNUASS cu medicamentele compensate au rămas
constante din anul 2012, la circa 22% - 23% din total.
Resursele alocate de FNUASS asistenței medicale primare au variat între 10% și 16% în ultimii
zece ani. Comparativ cu sistemele de sănătate din celelalte state ale central și est-europene
membre ale UE, România alocă cu aproximativ 10 puncte procentuale mai puțin22. Din anul
2008 asistența medicală primară a crescut în medie cu 2,2% pe an, o rată sub ritmul
cheltuielilor totale ale Fondului în aceeași perioadă. În anul 2014 pasul a fost accelerat, cu o
majorare de 30% față de anul anterior, depășindu-se pentru prima data nivelul nominal din
anul 2008, dar nu și în termeni reali. În structură, medicina de familie este cel mai mare
subcapitol, urmată de serviciile paraclinice și ambulatoriul clinic de specialitate (vezi Figura
14).
În timpul crizei economice, veniturile din contribuții au scăzut semnificativ, deși consumul de
servicii a fost în creștere continuă. Astfel, au apărut deficite și datorii, care s-au acumulat de
la an la an. CNAS a reacționat prin majorarea termenelor de plată, mai ales pentru
medicamente compensate, însă măsura a fost un paliativ menit să deghizeze arieratele. Abia
în anul 2013, odată cu implementarea Directivei 7/2011 a Uniunii Europene privind
combaterea plăților întârziate în tranzacțiile comerciale, FNUASS a reușit să diminueze
semnificativ stocul datoriilor (vezi Figura 15).
Extracţia cărbunelui superior şi
inferior
8
6,65
7
6,60
Industria construcţiilor metalice
şi a produselor din metal,
exclusiv maşini, utilaje şi
instalaţii
Transporturi terestre şi
transporturi prin conducte
6,00
6
5
6,83
4,96
5,93
5,90
3,95
4
30%
41%
4,58
Lucrări speciale de construcţii
3,91
3
2
Fabricarea de maşini, utilaje şi
echipamente n.c.a.
7%
2,49
1
0,21
3%
2008
2009
datorii totale
2010
2011
2012
2013
3%
Lucrări de geniu civil
6%
3%
creanțe totale
6%
5%
Construcţii de clădiri
Extracţia minereurilor
metalifere
Figura 15 - Tendințele datoriilor și creanțelor Figura 16 - Creanțele FNUASS la operatori
FNUASS
economici după sectorul de activitate (2012)
Sursa: CNAS
Sursa: M.F.P.
În paralel, problemele de colectare a veniturilor s-au amplificat, valoarea creanțelor depășind
6 miliarde lei (vezi Figura 15). Începând cu anul 2012, toate veniturile FNUASS sunt colectate
22
Eurostat, baza de date a resurselor financiare din sănătate, tabelul „Percentual share of total current health
expenditure (CHE)”, accesată la data de 07.07.2014.
14
de ANAF, dar încă nu este sesizabilă o ameliorare a performanței. De altfel, chestiunea
creanțelor este și mai complexă decât a datoriilor, din cauza numărului mare de restanțieri:
circa 517 mii de persoane fizice și 290 de mii de persoane juridice la sfârșitul anului 2013 23.
Cele din urmă datorau FNUASS 4,6 miliarde lei. Dacă analizăm structura datornicilor în funcție
de domeniul de activitate, constatăm că primele opt sectoare cumulează 62% din total. În trei
dintre acestea, cumulând 40% din restanțe, există o prezență masivă a companiilor de stat 24.
Astfel, statul ca acționar la diverși operatori economici, este cel mai mare debitor la FNUASS.
Analiza distribuției resurselor FNUASS între casele de asigurări arată un nivel mare de
concentrare în grupul celor mai mari. Astfel, primele zece case de asigurări utilizează mai mult
de jumătate din resursele FNUASS (vezi Figura 17). În șase dintre acestea ponderea este
explicată parțial de anvergura serviciilor spitalicești, cu o arie geografică de acoperire care
depășește granițele județului25.
100%
90%
BUCURESTI;
17,87%
80%
38,8%
35,8%
40,1%
51,1%
70%
60%
IASI; 4,97%
restul
județelor;
49%
7,2%
8,3%
7,4%
50%
6,6%
40%
CLUJ;
4,82%
TIMIS;
3,94%
OPSNAJ;
3,53%
PRAHOVA;
2,90%
DOLJ;
3,09%
CONSTANT
A; 2,95%
MURES;
3,09%
CNAS
(dializa);
3,45%
30%
54,1%
55,9%
52,5%
42,3%
20%
10%
0%
unități
medicamente
sanitare cu compensate
paturi
restul caselor de asigurări
amb clinic
servicii
paraclincie
ultimele 10 județe
primele 5 județe
Figura 17 - Alocarea resurselor FNUASS pe Figura 18 - Alocarea resurselor FNUASS pe
case de asigurări (2012)
case de asigurări și tipuri de cheltuieli (2012)
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
Figura 18 disecă imaginea generală, arătând concentrarea resurselor pe tipuri de servicii
medicale în primele cinci județe, inclusiv municipiul București. Trăsătura comună celor cinci
case de asigurări este adresabilitatea regională a serviciilor spitalicești, însă și restul serviciilor
dobândesc resurse disproporționate față de celelalte județe. Ele consumă aproape 40% din
cheltuielile FNUASS cu spitalele, externând o treime din cazurile de spitalizare continuă acuți
23
Potrivit ANAF, ca răspuns la solicitarea APSR de furnizare a unor date de interes public, în baza Legii nr.
544/2001 privind liberul acces la informații de interes public, cu modificările și completările ulterioare.
24
Respectiv, extracția cărbunelui, transporturi terestre și prin conducte, extracția minereurilor metalifere. Sursa:
ANAF, www.mfinante.ro (informații fiscale și bilanțuri) și http://static.anaf.ro, accesate în luna iulie 2014.
25
În județele respective, cel puțin 10% din pacienții externați provin din alte județe, cf. Dr. Marius CIUTAN et al,
Evaluarea utilizării serviciilor spitalicești după aplicarea măsurilor de restructurare, Management în sănătate,
XVI/4/2012; pp. 15-25. În București, procentul ajunge la 49%, iar în Cluj la 38%.
15
decontate la nivel național. Procentul se menține la medicamente compensate, în
ambulatoriul clinic și crește la peste jumătate în cazul investigațiilor paraclinice.
În schimb, ultimele 10 județe ca pondere în totalul cheltuielilor utilizează numai 7% din
resursele alocate serviciilor spitalicești, ambulatoriului clinic și investigațiilor paraclinice.
Populația acestora reprezintă 13,3% din total, ceea ce arată un grad de subfinanțare relativ.
Dacă în privința sectorului spitalicesc situația este explicabilă, ponderile reduse în resursele
ambulatoriului clinic de specialitate și serviciilor paraclinice sugerează deficiențe serioase de
acces la servicii în județele respective.
3.3 Serviciile medicale
În acest subcapitol vom analiza evoluțiile ultimilor șase ani pe principalele ramuri ale asistenței
medicale finanțate în sistemul de asigurări de sănătate din România. Ne vom concentra asupra
volumului și costului serviciilor, urmărind impactul măsurilor luate an de an de Guvern, CNAS
și Ministerul Sănătății.
Sistemul de finanțare a serviciilor medicale este unul ierarhic: prin legea bugetului de stat se
stabilesc niveluri maxime ale plăților, care nu pot fi depășite și se distribuie pe case de asigurări
în funcție de alocările istorice și estimarea nevoilor de cheltuieli. Încadrarea în creditele
bugetare aprobate la nivel național se realizează prin ajustarea principalele variabile ale
costurilor: tarife, numărul de puncte pe servicii medicale/ consultații, numărul serviciilor
contractate și decontate. În consecință, serviciile de care beneficiază asigurații reflectă
deciziile de politică bugetară ale Guvernului și ale CNAS și mai puțin politicile publice în
sănătate.
Trebuie precizat încă de la început că, în perioada analizată, prioritățile urmărite în sistemul
de asigurări de sănătate au fost controlul și raționalizarea cheltuielilor; calitatea serviciilor și
accesul la acestea au reprezentat preocupări secundare. Paradigma dominantă a anilor 20102014 a devenit reducerea ponderii sectorului spitalicesc prin prevenirea internării cazurilor ce
puteau fi rezolvate la alte niveluri de asistență medicală. Abia din anul 2013 abordarea a fost
treptat completată cu stimularea medicinei primare, astfel încât să se creeze disponibilitatea
și capacitatea furnizorilor de servicii în ambulatoriu de a prelua și trata cât mai mulți pacienți
la nivelul respectiv de asistență.
Impactul tuturor acestor măsuri asupra stării de sănătate a românilor nu este cuantificabil
deocamdată, însă putem evalua reverberațiile produse în sistemul sanitar. Așadar, în fiecare
caz, ne-am concentrat asupra principalilor determinanți ai volumului și costului serviciilor
medicale, respectiv: (i) conținutul pachetului de bază, (ii) tarifele contractate și (iii) condițiile/
restricțiile de contractare, furnizare și decontare. De asemenea, am căutat corelațiile între
tendințele din diferite ramuri de asistență medicală, plecând de la premisa existenței unor
interacțiuni naturale între acestea.
3.3.1 Medicina de familie
Medicina de familie este un pilon principal în intervențiile de sănătate publică menite să
limiteze impactul bolilor transmisibile și netransmisibile. De asemenea, medicii de familie sunt
primul punct de contact cu sistemul sanitar pentru majoritatea pacienților. Casele de asigurări
încheie anual contracte cu circa 12.000 de medici de familie, organizați in cabinete individuale,
societăți comerciale, societăți civile etc. Dintre aceștia, 60% profesează în mediul urban și 40%
în mediul rural. Numărul mediu de pacienți înscriși la un medic de familie în mediul rural
depășește 2.000 de persoane, în timp ce în urban scade la 1.600 de persoane. Evoluțiile
16
efectivelor din ultimii șase ani au fost neconvingătoare, creșterea numărului medicilor de
familie fiind insignifiantă în rural și moderată în urban. Astfel, dezechilibrele de acces la servicii
dintre cele două medii de rezidență se accentuează continuu.
Volumul de activitate în medicina de familie este influențată de mai multe cauze, unele
specifice sistemului sanitar, iar altele externe acestuia. În prima categorie se încadrează
constrângerile stabilite prin contractul-cadru și pachetul de servicii de bază. Acestea limitează
prestațiile medicilor de familie, adeseori în contradicție cu prevederile curriculei de pregătire
în specialitate și cu ghidurile de practică medicală. De exemplu, medicilor de familie li se
interzice eliberarea de bilete de trimitere pentru unele servicii paraclinice importante,
diminuându-se aportul lor în prevenție. Activitatea este afectată și de încărcarea birocratică și
de schimbările frecvente de politică publică în domeniu.
În privința cauzelor externe, se distinge neimplicarea autorităților administrației publice locale
în sprijinirea medicilor de familie și a cabinetelor acestora. În același timp, apatia primărilor
este tolerată și de Ministerul Sănătății, care nu are un program de dezvoltare a infrastructurii
medicinei de familie, în special în mediul rural. Deși inițiativa de vânzare a cabinetelor către
medicii titulari ar fi putut stimula investițiile private și evoluția calității actului medical,
implementarea a fost îngreunată de autoritățile locale, care au contestat legislația și au
tergiversat transferul de proprietate.
Ponderea medicinei de familie în FNUASS a variat între 6% și 9% (în anii 2013 și, respectiv,
2008). În contradicție cu obiectivele declarate de dezvoltare a asistenței primare, la sfârșitul
intervalului analizat, în anul 2014, sumele alocate erau, în termeni reali, inferioare celor din
anul 2008. Valoarea punctelor „per capita” a fost maximă în anul 2008, apoi a scăzut treptat
și s-a stabilizat începând cu anul 2012 (vezi Figura 19). Valoarea punctelor „per serviciu” a
evoluat mai sinuos, cu scăderi ample în anii 2009 și 2010 și apoi stabilizare în anul 2012.
Ponderile celor două tipuri de tarifare – per capita și per serviciu – au oscilat în anii 2008–
2011, aparent fără fundamentare și analiză ex-ante și ex-post a impactului (vezi și Tabelul 1).
1.457
5,00
1.104
1.101
1.104
1.197
1.315
1.485
1.600
1.400
1.200
4,00
1.000
747
800
lei
3,00
600
2,00
milioane lei
6,00
400
1,00
200
-
-
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Valoare medie punct „per capita"
Valoare medie punct „per serviciu"
plăți FNUASS pt med de familie (scala dreapta)
Figura 19 - Finanțarea medicinei de familie 2007-2014
Sursa: CNAS
În perioada 2009 - 2014 serviciile furnizate de medicii de familie au fluctuat ca valoare și volum
(vezi Figura 19, Figura 20 și Figura 21). Anii 2010 și 2011 au adus scăderi în finanțare și restricții
17
impuse cu scopul declarat al controlării costurilor. În ultimii doi ani s-a manifestat mai multă
flexibilitate în contractare și finanțare din partea CNAS și MS, odată cu declararea asistenței
primare drept element de bază al reformei sistemului sanitar. Per total, tendința serviciilor
prestate de medicii de familie este ascendentă, însă în structură se pot deosebi procese
divergente, ale căror influențe se regăsesc în Contractele-cadru și în normele sale de aplicare.
Tabelul 1 face o trecere în revistă a principalelor schimbări cu impact asupra medicinei de
familie.
Factor determinant
Exemple
-
Modificări
punctelor
ale
valorii
-
Modificări ale punctajelor acordate
pentru
consultațiile „per serviciu” -
Modificări ale pachetului
de bază
-
scăderi ale valorii medii anuale a punctului „per capita” în 2009 (12%), 2011 (-17%) și 2012;
scăderi ale valorii medii anuale a punctului „per serviciu” în anii
2009 (-40%), 2010 (-45%) și 2013;
în anul 2010, punctajele pentru consultații au fost uniformizate,
rezultând două niveluri în loc de unsprezece;
în anul 2014, punctajele au fost diversificate, rezultând trei
niveluri;
din anul 2013, numărul punctelor se ajustează în funcție de gradul
profesional al medicului (+20% pentru medicul primar, similar
ambulatoriului clinic de specialitate și spitalelor);
în anul 2014, se introduce monitorizarea activă prin plan de
management integrat a unor boli cronice cu impact major, după ce
regimul special acordat acelorași afecțiuni fusese eliminat în anul
2010;
eliminarea imunizărilor prevăzute în PNI din pachetul de servicii de
bază, în anul 2013;
evidența separată a bolnavilor cronici;
Modificări ale ponderii finanțării
„per capita”/„per serviciu”
-
80%/ 20% în anul 2008;
90%/ 10% în anul 2009;
50%/ 50% în anii 2011-2014;
Realocări
ale consultațiilor între cele
două metode de tarifare
în special în anii 2009, 2010 și 2011 (de exemplu, imunizările au fost
transferate de trei ori între tariful „per capita” și „per serviciu” în
interval de patru ani);
-
total consultații plătite „per serviciu”: medie trimestrială de 20/ zi
(începând cu anul 2010);
servicii curative - cazuri acute/ subacute: 2 consultații la medicul
de familie (începând cu anul 2010);
monitorizare/ evaluare clinică bolnavi cronici: 1 consultație/ lună
sau trimestru (începând cu anul 2010);
imunizări: de la tarif pe inoculare la tarif pe consultație indiferent
de numărul inoculărilor (2012); se achită în cadrul consultației
pentru examen de bilanț (2012).
Restricții
asupra
numărului de consultații
-
Tabelul 1 - Principalele modificări în serviciile prestate de medicii de familie (2009 - 2014)
Modificările în regimul serviciilor prestate de medicii de familie au fost frecvente și adeseori
succesive. Efectele măsurilor enunțate s-au simțit cel puțin în volumul serviciilor furnizate de
medicii de familie și constituie explicații pentru dinamica datelor raportate (vezi Figura 20 și
18
60,0
50,0
40,9
42,8
45,1
34,9
40,0
29,4
30,0
25,6
31,9
22,9
16,4
20,0
10,0
46,8
49,4
10,8
8,4
10,1
11,9
2009
4,0
3,4
3,5
3,1
3,0
2,5
1,8
2,0
1,3
1,5
1,0
8,1
0,0
milioane consultații/ acte emise
milioane consultații/ acte emise
Figura 21). Impactul asupra calității serviciilor și, mai mult, asupra morbidității nu poate fi
evaluat deocamdată, din cauza lipsei datelor relevante.
1,6
1,0
0,5
5,4
2010
4,5
2011
4,2
2012
bilete de trimitere
prescripții medicale
consult. curative și cronici
bilanț copii și control adulți
educație
3,6
2013
0,7
0,8
0,7
0,7
2011
2012
2013
0,0
2009
2010
acte suport
imunizări
servicii pt gravidă/ lauză
domiciliu
Figura 20 - Tendințele volumului de activitate Figura 21 - Tendințele volumului de activitate
raportat de medicii de familie (I) 26
raportat de medicii de familie (II)
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
La nivel de ansamblu, se remarcă o evoluție a numărului serviciilor, cu precădere cele curative
și pentru bolnavii cronici (vezi Figura 20). Serviciile de educație medico-sanitară, prescripțiile
medicale și biletele de trimitere au fost, de asemenea, în creștere, cu excepția anului 2010. În
privința prescripțiilor și a biletelor de trimitere, evoluția numerică nu se explică întotdeauna
prin creșterea activității medicale, ci și prin proceduri birocratice. Astfel, medicii de familie
transcriu un număr mare de rețete eliberate de medici din ambulatoriu sau spital, care,
contrar obligațiilor stabilite prin contractul-cadru, nu înmânează pacienților prescripții
electronice la finalizarea actului medical. În cazul biletelor de trimitere, modificările la
protocoalele de prescriere a medicamentelor compensate au stabilit pentru anumite afecțiuni
obligativitatea utilizării scrisorilor medicale eliberate în mod repetat de către medicii din
ambulatoriul de specialitate. Aceștia solicită pacienților bilete de trimitere de la medicii de
familie, ceea ce le amplifică artificial activitatea raportată, dar și le reduce timpul disponibil
actului medical propriu-zis.
De cealaltă parte, au scăzut examenele de bilanț, controalele periodice pentru adulți,
imunizările și consultațiile pentru gravide și lăuze, toate acestea fiind servicii preventive.
Explicații posibile sunt nivelul scăzut de educație medicală a populației și de conștientizare a
importanței prevenției. Aceste defecte se vor perpetua cât timp vor lipsi programe de educație
medicală preventivă în unitățile de învățământ. În privința imunizărilor, scăderea este
26
Lipsa de continuitate a indicatorilor de raportare utilizați de CNAS ne-a împiedicat să evidențiem separat
serviciile curative pentru bolnavii cronici de cele pentru pacienții cu afecțiuni acute/ subacute, de aceea am
cumulat serviciile curative și monitorizarea clinică a bolnavilor cronici într-un singur indicator.
19
rezultatul unor tendințe similare la nivel mondial; pe plan național, aceasta e accentuată de
neimplicarea autorităților din sănătate în campanii pro-vaccinare.
Schimbările frecvente ale cadrului de activitate al medicinei de familie legislației ne împiedică
sa redăm dinamica integrală a serviciilor acordate. Punctual, momentele și cele mai
importante variații ale perioadei 2009 - 2013 sunt enumerate în Tabelul 2:
Anul
Tendință/ proces și cauza probabilă
-
2010
-
-
-
2011
-
-
-
2012 2013
-
scade cu peste 50% numărul bilanțurilor la copii 2-18 ani și controalele periodice
la adulți, deși nu s-au modificat structural, rămânând în pachetul „per capita”;
cauze probabile: finalizarea PNESSP, lipsa stimulentelor, neraportare;
scad biletele de trimitere cu 22% față de anul 2009; cauze probabile: eliminarea
serviciilor medicale de diagnostic și terapeutice din pachetul de bază din
ambulatoriul clinic, finalizarea PNESSP;
scad cu 10% prescripțiile medicale; cauze probabile: restricționarea numărului de
consultații „per serviciu” la 20/zi (i.e. curative și monitorizare/ evaluare cronici),
finalizarea PNESSP;
consultațiile de urgență scad cu 60%; cauza probabilă: limita de o consultație
decontată pentru fiecare situație de urgență;
prescripțiile medicale și biletele de trimitere revin pe creștere; cauze probabile:
reintroducerea serviciilor medicale în pachetul de bază din ambulatoriul clinic,
creșterea prescripțiilor pe bază de scrisoare medicală de la medicul de specialitate;
consultațiile de educație medico-sanitară cresc cu peste 20% pe an; cauze
probabile: restricționarea consultațiilor „per serviciu” determină medicii să
raporteze prestațiile care depășesc limitele drept servicii de promovare a sănătății,
acestea fiind menținute în plata „per capita”, răspândirea programelor
informatice, care asociază consultației uzuale și educația sanitară;
continuă să scadă examenele de bilanț și controalele periodice ale adulților; cauza
probabilă: transferul acestor consultații în plata „per serviciu” și aplicarea
restricțiilor aferente;
scad imunizările la aproape jumătate, mai ales cele recomandate de MS, dar și
imunizările din PNI (-25%); cauze probabile: diminuarea pericolului gripei aviare,
transferul imunizărilor în plata „per serviciu” și aplicarea restricțiilor aferente,
crește refuzul părinților;
scădere cu două treimi a consultațiilor de planificare familială; cauza probabilă:
transferul acestor consultații în plata „per serviciu” și aplicarea restricțiilor
aferente;
imunizările din cadrul PNI scad cu aproape o treime în 2012; cauze probabile: se
decontează o singură consultație indiferent câte inoculări au loc; consemnarea
inoculării în consultația de bilanț atunci când sunt efectuate simultan, fără a fi
plătită separat, crește neîncrederea părinților în vaccinuri;
în anul 2013, imunizările din PNI sunt eliminate din pachetul de bază; se
înregistrează date numai pentru trimestrul 1.
Tabelul 2 - Efectele imediate ale măsurilor de limitare a cheltuielilor cu medicina de familie
În anul 2014 a fost efectuată o reorganizare a pachetului de servicii de bază din medicina de
familie. Fără a adăuga servicii noi, forma actuală este structurată mai intuitiv, oferă mai multe
detalii despre conduita, referințele și opțiunile terapeutice la îndemâna medicilor. De
20
asemenea, acordă o atenție specială serviciilor de prevenție și celor de monitorizare a
bolnavilor cronici. Ca element de noutate, serviciile de prevenție sunt prezentate detaliat,
stabilindu-se conținutul examenelor de bilanț și al analizei de risc pentru adulții asimptomatici.
Tot în premieră este enunțat rolul activ pe care trebuie să-l joace medicii de familie în
realizarea consultațiilor periodice pentru copii și adulți. Acesta, însă, nu a fost dublat de măsuri
concrete de stimulare a acestor servicii.
În privința bolnavilor cronici, se reglementează separat monitorizarea activă prin plan de
management integrat a pacienților suferind de afecțiuni cu impact major, și anume: riscul
cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astmul bronșic, boala cronică
respiratorie obstructivă, boala cronică de rinichi. Spre deosebire de vechea monitorizare a
pacienților cu afecțiuni care necesitau dispensarizare, prezentă în pachetul de bază până în
anul 2009, noile prevederi sunt mult mai detaliate, creând premisele unei gestiuni unitare a
cazurilor respective la nivel național. Cu toate acestea, ele nu sunt încă armonizate pe deplin
cu ghidurile de practică medicală și alte reglementări în domeniu.
Alte elemente de noutate în medicina de familie în anul 2014 sunt: (i) flexibilitatea în privința
numărului de consultații „per serviciu” realizate peste limita de 20/ zi (fără a fi remunerate,
însă); (ii) posibilitatea prescrierii de medicamente pentru bolnavii cronici spitalizați și (iii)
diversificarea investigațiilor paraclinice prescrise de medicii de familie (69 față de 54 în 2013).
Lista investigațiilor paraclinice trebuie amplificată în următorii ani, astfel încât medicii de
familie să se poată implica și mai mult în activitățile de prevenție.
În anii 2009-2013 medicina de familie a fost caracterizată de volatilitatea reglementărilor și
controlul costurilor. Efectele negative asupra serviciilor furnizate au fost discontinuitatea,
reducerea activităților de prevenție și, pe alocuri, lipsa de obiectivitate a raportărilor. În
privința calității nu ne putem pronunța deoarece actualul sistem de raportare utilizat de CNAS
nu conține indicatori de profil. Finanțarea medicinei de familie s-a ameliorat din anul 2013,
dar, în termeni reali, încă se situează sub nivelul anului 2008. Serviciile din pachetul de bază
au fost restructurate, dar încă sunt necesare corelări cu ghidurile de practică medicală. Pe baza
experienței anilor anteriori, putem afirma că beneficiile acestor măsuri vor fi simțite numai în
condiții de continuitate, încurajare a prevenției și monitorizare periodică a calității prestațiilor
de către casele de asigurări.
3.3.2 Ambulatoriul clinic de specialitate
În ciuda importanței sale sistemice, asistența medicală ambulatorie pentru specialitățile
clinice reprezintă o componentă redusă a sistemului de asigurări de sănătate, CNAS alocândui, în medie, numai 2% din resurse anual. Anual, CNAS contractează între 2.500 și 3.000 de
furnizori de servicii, dintre care 370 de ambulatorii integrate ale spitalelor. Numărul medicilor
care fac parte din aceste contracte se apropie de 14.00027.
Ca și în medicina de familie, anii 2009 și 2010 au adus scăderi ale finanțării nominale, reflecție
directă a constrângerilor bugetare, dar și a importanței reduse acordată de autorități acestei
ramuri de asistență medicală. Abia în anii 2012 - 2014 s-a revenit la creșteri semnificative ale
bugetului alocat, ca urmare a reorientării priorităților de politici publice și către serviciile din
medicina primară (vezi Figura 22).
27
Date preluate din rapoartele anuale de activitate ale CNAS, disponibile pe www.cnas.ro, și din statisticile
furnizate de CNAS pe portalul www.data.gov.ro, ambele accesate în luna iulie 2014.
21
648
10
387
5
0
548
390
321
289
310
0,96
0,76
0,92
1,23
1,22
1,78
2008
2009
2010
2011
2012
2013
700
600
500
400
300
200
100
-
milioane lei
15
2014
plăți FNUASS amb clinic (scala dreapta)
nr. mediu puncte/ consultație
nr. mediu puncte/ serviciu
valoare punct (lei)
Figura 22 - Finanțarea ambulatoriului clinic de specialitate 2008 - 2014
Sursa: CNAS
Valoarea medie a punctelor a variat în corelație directă cu alocările bugetare. După o scădere
de 20% în anul 2009, au urmat creșteri importante în anii 2011 și 2013 (cu 33% și, respectiv,
45%).
Ambulatoriul clinic de specialitate nu a cunoscut volatilitatea pachetului de servicii și a
condițiilor de contractare din medicina de familie, însă câteva modificări de amploare au lăsat
o amprentă durabilă. Cea mai importantă este eliminarea serviciilor de diagnostic și
terapeutice din pachetul de bază în anul 2010. Acestea reprezentau o cincime din volumul de
activitate al medicilor specialiști, care au fost obligați să efectueze numai consultații sau să
perceapă tarife pentru servicii. CNAS a încercat fără succes să compenseze măsura cu
creșterea valorii punctului per consultație și cu eliminarea unor limite asupra numărului
acestora28. Efectele nu s-au lăsat așteptate: numărul de contracte de furnizare a scăzut cu
10%, iar execuția bugetară în anul 2010 a fost numai 90% din programul aprobat. Serviciile
medicale au fost reintroduse în anul următor, însă chiar și în anul 2013 erau cu 42% sub
valoarea din urmă cu șase ani (vezi Figura 24).
Și în privința consultațiilor se manifestă o tendință de scădere; numărul total era cu o zecime
mai mic în anul 2013 decât în urmă cu patru ani. Majoritatea sunt acordate pacienților cronici,
care pot beneficia de o consultație pe lună sau pe trimestru. Numărul și ponderea acestora
este în creștere, tendință vizibilă și la medicina de familie (vezi Figura 23). Consultațiile pentru
pacienți cu afecțiuni acute și subacute sunt în scădere, ca urmare a limitării, începând cu anul
2010, a numărului aferent unui episod de boală la 1-3 consultații.
28
Este vorba de limita de 150 de puncte pe zi realizabilă de un medic specialist, aferentă consultațiilor efectuate,
care nu a mai fost prevăzută în Contractul-cadru din anul 2010.
22
16,0
1,7
14,0
12,0
6,7
1,9
4,6
10,0
63%
8,0
6,0
1,6
4,1
67%
53%
80%
60%
40%
4,0
2,0
100%
20%
9,5
10,9
11,6
2011
2012
2013
0,0
milioane servicii
18,0
120%
% consultații cronici în total
milioane consultații
20,0
7,0
200%
6,0
6,0
180%
5,4
160%
5,0
140%
120%
4,0
2,9
3,0
2,0
100,0%
112,1%
urgențe
% cronici în total
60%
1,2
40%
53,9% 58,0%
0%
acuți/subacuți
100%
80%
1,7
1,0
cronici
3,1
31,3% 22,5%
-
20%
0%
2008
2009
2010
% față de anul 2008
2011
2012
2013
număr servicii
Figura 23 - Structura consultațiilor acordate Figura 24 - Evoluția serviciilor realizate de
de medicii specialiști
medicii specialiști
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
Evoluțiile consultațiilor și serviciilor medicale la nivel județean au fost diferite. Există județe
care au înregistrat scăderi masive în ambele cazuri sau altele care au reușit să atenueze șocul
din anul 2010. În prima categorie includem Covasna, Harghita, Dâmbovița, Brăila, Galați și
Botoșani, unde scăderile în anul 2013 față de anul 2008 au fost de peste 30% la consultații și
60% la servicii. În aceste cazuri se impun măsuri rapide de revitalizare a ambulatoriului clinic
de specialitate.
În ciuda evoluțiilor din ultimii trei ani, volumul de activitate în ambulatoriul clinic de
specialitate rămâne la un nivel inferior anului 2008. În contextul politicii de prevenire a
spitalizărilor se pune just întrebarea unde pot fi examinați, tratați și îngrijiți pacienții, dacă
ramura de servicii cea mai apropiată - ambulatoriul de specialitate - nu are capacitatea sa-i
preia? Este nevoie de finanțare susținută pe o perioadă mai lungă de timp și stabilitate a
serviciilor din pachetul de bază, astfel încât ambulatoriul clinic de specialitate să-și dezvolte
capacitatea și să amelioreze calitatea serviciilor.
3.3.3 Servicii medicale paraclinice
Asistența medicală în specialități paraclinice cuprinde analizele de laborator, anatomia
patologică, examenele de radiologie, imagistica medicală și explorările funcționale. Cumulat,
ele au avut o pondere variabilă în FNUASS, între 1,6% și 3,6%. După un vârf al finanțării în anul
2008, mulțumită „Programului național de evaluare a stării de sănătate a populației”,
resursele pentru servicii paraclinice s-au înjumătățit în anii 2009 – 2012. Mai mult, rata de
creștere a finanțării a fost de 3%, sub rata medie a inflației în aceeași perioadă (4,3%).
Resursele au depășit nivelul anului 2008 abia în anul 2014, când în pachetul de bază sunt 103
analize de laborator și 111 examinări radiologice/ imagistică medicală/ explorări funcționale,
23
milioane lei
cu 19 mai multe decât în urmă cu 6 ani. Tot din anul 2014, investigațiile paraclinice efectuate
în ambulatoriu în spitale se finanțează din bugetul alocat asistenței medicale paraclinice29.
730
800
700
600
500
400
324
314
313
322
365
300
200
100
8,5
8,7
9,3
9,5
9,6
-
13
12
12
11
11
10
10
9
9
8
8
30,0%
24,3%
19,0%
16,8%
20,0%
10,0%
1,6%
0,8%
0,0%
0,0%
-0,2%
-10,0%
-8,3%
2010
-0,2%
-3,7%
2011
2012
2013
2014
2009 2010 2011 2012 2013 2014
plată medie/ investigație (lei, scala dr.)
plăți FNUASS serv paraclinice
Examinări radiologie, imagistică medicală şi explorări
funcţionale
Analize de laborator
Figura 25 - Finanțarea serviciilor paraclinice
Figura 26 - Variații anuale ale tarifelor medii
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
Tarifele investigațiilor paraclinice au stagnat în perioada 2009-2012, în condițiile în care
inflația cumulată a fost 19% (vezi Figura 26). Din anul 2013 ele au fost majorate treptat pentru
a reflecta mai fidel costurile reale ale serviciilor, deși o parte sunt încă subdimensionate (de
exemplu, tarifele ecografiilor și ale examenelor radiologice convenționale). Contractul-cadru
pentru anul 2014 interzice furnizorilor să încaseze co-plată pentru investigațiile prevăzute în
pachetul de bază. Deși aparent măsura pune în aplicare dreptul asiguratului la servicii și tarife
unitare, în cazul investigațiilor paraclinice al căror preț este mai mic decât costurile prestației
există o consecință neanticipată de CNAS: furnizorii ar putea refuza să realizeze respectivele
investigații pretextând epuizarea bugetului alocat. Astfel, un alt drept al asiguraților - accesul
nediscriminatoriu la serviciile din pachetul de bază - se restrânge semnificativ.
Numărul total al investigațiilor paraclinice decontate de FNUASS a rămas aproximativ același
în perioada 2008 - 2013. În structură, au crescut cele recomandate de medicii de familie cu 3%
anual, corelat cu evoluția generală a activității acestora; în schimb, cele recomandate de
medicii specialiști sunt în declin (-3% anual), reflectând diminuarea volumului de activitate în
domeniu (vezi Figura 28).
În privința alocării fondurilor pe case de asigurări, datele publicate de CNAS pentru anul 2012,
arată că primele șase case de asigurări cumulau 61% din resurse30 (Figura 27). Această
concentrare pare anormală, în condițiile în care respectivele județe au adresabilitate externă
în privința serviciilor medicale spitalicești și într-o măsură mai mică în cele din ambulatoriu31.
Pachetul de bază în servicii paraclinice a fost ajustat an de an cu noi investigații, însă finanțarea
și tarifele au rămas constante până în anul 2013. Rezultatul a fost stagnarea relativă a
numărului de investigații decontate, deși cererea nesatisfăcută a crescut continuu. În unele
29
În anul 2013, acestea s-au ridicat la 43 de milioane lei și au fost decontate din fondul asistenței spitalicești.
30
CNAS, Raportul de activitate pe anul 2012, disponibil pe www.cnas.ro, accesat în luna iulie 2014.
31
Totuși, este cunoscut faptul că anumite specialități paraclinice (de exemplu, radiologie) sunt slab reprezentate
în unele județe.
24
restul CAS;
38,9%
BUCURESTI;
40,5%
milioane servicii/ cazuri
zone, situația s-a deteriorat: nouă județe efectuau în anul 2013 cu peste 20% mai puține
investigații decât în anul 2009. Având în vedere aceste dezechilibre, simpla majorare a
fondurilor pentru acest domeniu, fără regândirea distribuției teritoriale a serviciilor, ar fi
insuficientă. Modul de alocare utilizat de CNAS în anul 2014 pune accent mai mare pe județele
subfinanțate anterior. Este important ca acesta să fie transparent și predictibil, astfel încât, în
următorii ani, toți asigurații să aibă acces la serviciile din pachetul de bază cât mai aproape de
casă.
27,6
30,0
25,0
25,5
23,3
19,2
19,7
12,6
12,5
20,0
15,0
10,0
5,4
25,0
18,5
11,1
23,8
24,1
18,6
17,9
17,9
10,0
9,7
10,4
2,9
3,1
2012
2013
6,0
5,0
1,7
1,2
2010
2011
0,0
2008
OPSNAJ;
6,1%
IASI; 3,0%
BRASOV;
3,1%
TIMIS; 3,9%
2009
consultatii amb clinic
servicii amb clinic
invest paracl b.t. med fam
invest paracl b.t. med spec
CONSTANTA;
4,7%
Figura 27 - Alocarea resurselor pentru servicii Figura 28 - Tendințele serviciilor medicale în
paraclinice (2012)
ambulatoriu
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
3.3.4 Interdependențele dintre ramurile de asistență medicală
În acest subcapitol ne propunem să evaluăm influențele dintre diversele procese care au
caracterizat categoriile de servicii medicale în anii 2009 - 2013, plecând de la ipoteza că
fluctuația de activitate dintr-un domeniu produce efecte și în celelalte. Trei procese principale
au fost selectate: (i) eliminarea serviciilor medicale din pachetul de bază în ambulatoriul clinic
de specialitate în anul 2010; (ii) creșterea numărului de spitalizări de zi decontate în perioada
2012 - 2013 și (iii) desființarea a 67 de spitale în anul 2011.
Începând cu trimestrul II al anului 2010, timp de un an, au fost eliminate serviciile diagnostic
și terapeutice din pachetul de servicii de bază pentru ambulatoriul clinic de specialitate.
Acestea reprezentau circa 20% din volumul de activitate al medicilor specialiști din
ambulatoriu. Numărul serviciilor medicale s-a prăbușit, iar cel al consultațiilor a scăzut și el,
fără a compensa în vreun fel deficitul de ofertă creat. Am încercat să urmărim dacă au existat
efecte asupra celorlalte domenii, respectiv medicina de familie, investigații paraclinice și
spitalizări.
Aparent, tendințele sunt similare, cu scăderi marcante ale numărului de servicii în anii 2010 și
2011 în majoritatea ramurilor de asistență analizate; spitalizările de zi și de urgență au avut
cele mai ample involuții (vezi Figura 29). În medicina de familie ritmurile de creștere a
serviciilor curative și pentru cronici au rămas constante (vezi Figura 20). În privința consumului
de medicamente compensate, anul 2010 nu a marcat nicio variație semnificativă; o inflexiune
vizibilă a avut loc în lista C2 în anul 2011, care a fost cauzată de modificarea prețurilor de
25
3,0
2,7
2,5
2,0
1,5
2,6
2,3
2,5
2,0
2,3
1,9
2,3
2.500
2.099
2.000
1.000
1,0
0,8
2.536
2.569
2.355
2.224
1.909
1.500
1.426
1,0
0,5
2.415
2.397
1.722
1,7
1,2
3.000
2,0
2,0
1,3
1,9
milioane lei
milioane cazuri
decontare ale medicamentelor respective (vezi Figura 30). Prin urmare, spitalele nu au preluat
prin compartimentele de urgențe, camere de gardă sau prin trimiteri de la medicii de familie
pacienții care nu au mai avut acces la servicii de diagnostic și terapeutice în ambulatoriul clinic
de specialitate. În schimb, investigațiile paraclinice și internările cu bilete de trimitere de la
medicul specialist au scăzut, cel mai probabil ca efect al reducerii activității din ambulatoriul
de specialitate (vezi Figura 29).
0,8
0,8
2012
2013
1.439
1.229
1.281
1.140
1.064
2011
2012
500
0,0
2008
2009
2010
2011
sp cont cu b.t.i. de la med. fam.
sp cont cu b.t.i. de la med. spec.
sp cont de urgență
spitalizări de zi
0
2009
2010
A, B, C3
C1
2013
C2
Figura 29 - Tendințele internărilor în spitale
Figura 30 - Valoarea medicamentelor
compensate (farmacii cu circuit deschis)
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
În privința tendințelor în spitalizarea de zi, nu există vreun indiciu că evoluția din anii 2012 și
2013 e corelată cu cea a spitalizărilor continue. Cele două servicii au evoluat mai degrabă în
tandem: scăderi în anul 2011, urmate de creșteri ale spitalizărilor de zi și stagnare a celor
continue. Astfel, nu putem trage concluzia că pacienții „deturnați” de la spitalizare continuă
au fost transferați în spitalizare de zi.
În anul 2011 s-a anticipat că desființarea a 67 de spitale comunale, orășenești, municipale și
de cronici va duce la creșterea cererii de servicii în județele vecine. Un studiu publicat în revista
„Management în sănătate” de experți din cadrul SNSPMPDS a demonstrat invaliditatea acelei
ipoteze. Adresabilitatea interjudețeană a serviciilor spitalicești a rămas constantă în anii 2011
și 201232. Putem adăuga și constatarea că nu există dovezi că ambulatoriul clinic din județele
afectate de desființări ar fi suferit variații semnificative; în unele dintre județele respective
nivelul serviciilor și consultațiilor a rămas constant, iar în altele s-a modificat în ritm cu media
națională.
3.3.5 Asistența medicală spitalicească
Serviciile furnizate de spitale constituie cea mai mare componentă a sistemului de asigurări
de sănătate. Ponderea lor în cheltuielile FNUASS este în prezent 36%, însă istoric ea s-a situat
între 40% și 50%. Spitalele au trecut prin transformări importante în ultimii 25 de ani, chiar
dacă procesul nu a fost întotdeauna caracterizat de coerență și predictibilitate. Cea mai
tumultoasă perioadă a fost între anii 2009 și 2013, când au fost implementate simultan măsuri
32
Dr. Marius CIUTAN et al, Evaluarea utilizării serviciilor spitalicești după aplicarea măsurilor de restructurare,
Management în sănătate, XVI/4/2012; pp. 15-25.
26
de descentralizare, restructurare și reducere a costurilor. Impactul acestora asupra activității
spitalelor nu s-a lăsat așteptat și îl vom analiza în cele ce urmează.
În anul 2014, numărul paturilor de spitale contractabile de către CNAS este 121.579, fiind
stabilit pe baza „Planului național de paturi”. Valoarea este cu 8.000 de unități mai mică decât
în urmă cu trei ani și cu 86.000 de unități sub nivelul anului 1989. Pe lângă numărul total, și
structura s-a modificat, în corelație cu morbiditatea generală, progresele tehnologiilor
medicale și restructurări: ponderile secțiilor de obstetrică-ginecologie, nou-născuți și pediatrie
au scăzut, iar cele de boli interne, pneumoftiziologie, psihiatrie și neurologie au crescut.
Repartizarea pe județe33 a numărului de paturi nu este corelată cu populația, ci cu
adresabilitatea spitalelor respective; astfel, primele cinci județe34 cumulează o treime din
numărul paturi contractabile la nivel național, cu o medie la 1.000 de locuitori mai mare cu
60% decât cea națională.
CNAS contractează anual servicii cu circa 460 de spitale, din care 367 publice, iar restul private.
Serviciile includ spitalizare continuă pentru bolnavi acuți și cronici, spitalizare de zi pentru
acuți, îngrijiri paliative, asistență de specialitate în ambulatoriul integrat sau centre de
sănătate multifuncționale și investigații paraclinice.
Analiza structurală a spitalelor este posibilă numai pentru cele din sectorul public, ale căror
date sunt disponibile35. Din cele 367 de unități, 85% sunt în subordonarea administrațiilor
publice locale, iar restul în subordinea Ministerului Sănătății sau a altor ministere cu rețea
proprie. Ele angajau, la sfârșitul anului 2013, 162 de mii de salariați, din care numai 11% medici
titularizați (vezi Figura 33). Spitalele publice obțin trei sferturi din venituri din contractele cu
casele de asigurări de sănătate, deci din FNUASS; alte 20% provin de la bugetul de stat sau
bugetele locale; veniturile din surse proprii sunt reduse, reprezentând numai 5% din total.
Informațiile publicate sau furnizate la cerere de către MS sau CNAS ne permit să efectuăm o
analiză distribuțională a personalului, veniturilor, cheltuielilor și serviciilor furnizate de
spitalele publice. În acest scop, ele au fost împărțite în patru grupe comparabile numeric cuartile - în funcție de veniturile încasate în anul 2012. Principalele concluzii sunt ilustrate în
Figura 31 și Figura 32. În sinteză:
a) peste jumătate din numărul de paturi din spitalele publice se găsește în cadrul celor
mai mari 85 de spitale; restul de 267 de spitale pentru care au fost disponibile date
cumulează 45% din paturi;
b) spitalele din cuartila superioară a veniturilor (85) angajează două treimi din personalul
total și 72% din medici și farmaciști; ele au o medie de peste 1.000 de salariați, iar
spitalele cele mai mici aproximativ 100 de salariați;
33
Inclusiv municipiul București.
34
București, Iași, Cluj, Timiș, Constantă. Din numărul total de cazuri externate și decontate de casele de asigurări
în cele cinci exemple, peste 10% provin din alte județe (procentul ajunge la 49% în București și 38% în Cluj). Cf.
dr. Marius CIUTAN et al, Evaluarea utilizării serviciilor spitalicești după aplicarea măsurilor de restructurare,
Management în sănătate, XVI/4/2012; pp. 15-25
35
Datele citate în continuare provin de la CNAS și MS, prin portalurile proprii, www.cnas.ro, www.ms.ro, din
rapoartele anuale de activitate ale CNAS, din datele publicate pe www.data.gov.ro și din răspunsurile comunicate
APSR la solicitarea de furnizare a unor date de interes public, în baza Legii nr. 544/2001 privind liberul acces la
informații de interes public, cu modificările și completările ulterioare.
27
c) spitalele din cuartila superioară încasează 70% din veniturile spitalelor publice 36;
aceeași pondere se regăsește și la cheltuielile de personal și cu bunuri și servicii;
d) cheltuielile de personal reprezintă 53% din total pentru cele mai mari spitale, procentul
urcând la 60% în cazul celor mai mici37; cheltuielile cu bunuri și servicii ajung, în medie,
la 40% din total, un procent mai mare decât se menționează de obicei în declarațiile
publice ale actorilor din domeniul sănătății.
6,47%
9,95%
19,78%
63,80%
% în total
personal spit
cuartila 4
4,85%
7,15%
8,25%
12,92%
16,06%
3,6%
7,8%
4,0%
8,3%
4,6%
9,0%
17,6%
19,3%
18,5%
71,0%
68,3%
68,0%
% in total
venituri
% in venituri
de la case de
asig.
% in ch
personal
3,1%
5,9%
16,1%
23,62%
71,93%
55,21%
% în total
personal cu stud
superioare
cuartila 3
% în nr. total
paturi
cuartila 2
cuartila 1
cuartila 4
cuartila 3
cuartila 2
75,0%
% in ch
bunuri si
servicii
cuartila 1
Figura 31 - Distribuția resurselor spitalelor în Figura 32 - Bugetele spitalelor în funcție de
funcție de grupa de venituri - 2012 (I)38
grupa de venituri - 2012 (II)
Sursa: CNAS (www.data.gov.ro)
Sursa: CNAS, www.data.gov.ro
Așadar, cele mai mari 85 de spitale publice au o activitate mult mai intensă decât restul
unităților din sistem. Ponderea lor depășește adeseori 70%, deși numărul de paturi este
apropiat de jumătate. Cele mai mici 92 de spitale (cuartila inferioară) efectuează numai 3,8%
din cheltuielile totale, deci importanța lor sistemică este nesemnificativă. Închiderea sau
desființarea lor nu ar duce la economii mai mari de câteva sute de milioane lei, în schimb
costul social și politic ar putea fi considerabil, după cum s-a dovedit deja în cursul anului 2011.
De fapt, problematică este anvergura foarte mare a spitalelor din cuartila superioară. Acestea
ar trebui să trateze afecțiuni de complexitate ridicată, însă cifrele sugerează că ele internează
și numeroase cazuri simple, care ar trebui rezolvate în spitale de categorie inferioară.
36
Concentrarea veniturilor este și mai accentuată în cazul celor mai mari 10% dintre spitale (35), care realizează
45% din veniturile sectorului spitalicesc public la nivel național.
37
Numai 65 de spitale au cheltuieli de personal mai mari de 70% din total. Ele reprezintă o minoritate și din
perspectiva ponderii în sistem, respectiv 7,5%. De regulă, este vorba de spitale orășenești, municipale, de boli
cronice (mai ales, pneumoftiziologie) sau mici spitale de specialitate (pediatrie, psihiatrie, obstetricăginecologie).
38
Cuartila 4 cuprinde spitalele cu cele mai mari venituri, iar cuartila 1 pe cele cu cele mai mici venituri.
28
pers TESA;
8.265; 5%
munc și
pers deserv;
12.526; 8%
6.000
4,75
medici;
17.381; 11%
per aux san;
37.130; 23%
stud sup;
34.415; 21%
pers san st
medii;
69.995; 43%
5.665
alt pers san
st
superioare;
3.513; 2%
5.813
5.998
5.452
5.509
7
6
5
4,55
4,02
3,59
4.000
2,26
medici
rezidenți;
13.522; 8%
5.974
2,33
3,49
3,58
2,58
2,02
2.000
1,74
4
3
2,03
2
459
501
435
423
545
2008
2009
2010
2011
2012
616
2013
0
1
0
cazuri decontate sp continuă (mil.)
cazuri decontate sp zi (mil.)
plăți spit continuă (mil lei, scala stanga)
plăți spit zi (mil lei, scala stanga)
Figura 33 - Structura personalului în spitalele Figura 34 - Evoluția spitalizărilor și plăților în
spitalele contractate de CNAS
publice (2013)
Sursa: CNAS, www.data.gov.ro
Sursa: CNAS
Problemele financiare ale FNUASS, declanșate în anul 2009, au obligat Guvernul și autoritățile
din sănătate să adopte o strategie de raționalizare a cheltuielilor cu sectorul spitalicesc 39.
Amploarea maximă a măsurilor de control al costurilor și reducere a volumului de activitate a
fost atinsă în Contractele-cadru din anii 2011 - 2012. La acestea s-au adăugat acțiuni cu
caracter sistemic precum descentralizarea a 373 de spitale în anul 2010, desființarea a 67
dintre ele în anul următor, obligativitatea acreditării spitalelor până la sfârșitul anului 2015 și
introducerea co-plății.
Obiectivele demersurilor din ultimii ani au fost reducerea cheltuielilor, a spitalizărilor continue
și stimularea spitalizării de zi. Recent, și aspectele calitative au intrat în vizor, însă restricțiile
deja stabilite au fost păstrate și probabil vor fi menținute și în anii următori. Cele mai
importante sunt redate în Tabelul 3:
39
H.G. nr. 303/2011 pentru aprobarea Strategiei naționale de raționalizare a spitalelor.
29
2010: Limită la suma contractată pentru spitalizarea de zi: 20% din spitalizarea
continuă acuți (nivelul la fi majorat succesiv până la 30% în anul 2013, apoi desființat
în anul 2014);
2011: Numărul paturilor contractabile este stabilit prin „Planul național de paturi”;
În contractarea serviciilor se utilizează o nouă formulă pentru estimarea numărului de
cazuri și a sumei minime contractate (OMS nr. 862/2011); se renunță la negociere, la
Restricții la medii istorice și estimări din secțiile chirurgicale/ medicale;
contractare Numărul de cazuri externate calculat conform formulei nu poate fi mai mare decât
numărul mediu lunar de cazuri externate și validate în anul precedent x 7 luni;
În anul 2011 se stabilește o limită pentru creșterea sumei minime contractate în
spitalizare acuți față de anul anterior: max. 30% (va fi modificată în 2013 la 25%);
2014: Nu se mai acceptă acte adiționale pentru cazurile de spitalizare continuă ce
depășesc valoarea contractată în nicio situație; se acceptă numai suplimentarea
cazurilor de zi;
Restricții la
decontare
2010: La regularizare, numărul cazurilor validate nu poate depăși capacitatea maximă
de funcționare a spitalului;
2011: Decontarea cazurilor reinternate sau transferate în 48 de ore cu aceeași
patologie se realizează la jumătate din valoarea normală;
2012: Se introduc criterii de evaluare retrospectivă a oportunității spitalizării, în
încercarea de a diminua internările de urgență;
2013: Spitalele private acoperă costurile cazurilor transferate unităților publice;
2014: Și CAS validează cazurile externate, nu numai SNSPMPDS, în funcție de
reglementările din „materia asigurărilor sociale de sănătate;
Modificări
ale
tarifelor
2011: Se introduc tarife maximale negociabile pentru contractarea cazurilor de
spitalizare continuă acuți în spitale non-DRG, secții/spitale cronici, îngrijiri paliative;
Tarifele în spitale non-DRG nu pot depăși cu mai mult de 15% tariful anului anterior;
TCP se majorează cu 3,1%, la 1433 lei;
2012: TCP se majorează la 1.444 lei;
TCR spitalizare zi este 1/3 din valoarea DRG a cazului respectiv/ TMCR, dar nu mai
mult de 480 de lei (anterior nu se preciza și o limită nominală);
2013: TCP se majorează și se diminuează selectiv pentru unele spitale;
Tarif maxim de 300 lei pentru serviciile hoteliere de înalt confort în spitalele publice;
În spitalizarea de zi, tarifele maximale sunt diferențiate între servicii chirurgicale și
servicii medicale, ceea ce implică o reducere pentru cele din urmă;
Tarifele maximale pentru spitalele non-DRG și cronici reduse cu 4,4%;
2014: Se introduce o lista închisă de afecțiuni care se rezolvă în spitalizare de zi, cu
tarife maximale prevăzute distinct pe cazuri;
Tarif maxim de 300 lei pentru serviciile hoteliere de înalt confort și în spitalele private;
Modificări
de sistem
2010: Are loc descentralizarea a 374 de spitale;
2011: Sunt desființate 67 de spitale;
2013: Se impune o limită de 5% din paturile contractabile pe județ alocată spitalelor
private (se renunță la ea în anul 2014);
Se redeschid și recontractează 7 spitale închise în anul 2011;
Tabelul 3 - Măsuri de raționalizare a structurii și activității spitalelor în anii 2010 - 2014
30
Consecințele măsurilor de control al cheltuielilor au fost vizibile imediat în datele raportate de
CNAS (vezi Figura 34). În privința numărului cazurilor acute, spitalizarea continuă este pe un
curs descendent (-5% în medie pe an), iar cea de zi în creștere (+3% în medie pe an). Tendința
de inversare a ponderii celor două tipuri de spitalizare este încurajată de prevederile
contractului cadru din anul 2014, care majorează tarifele și elimină plafoanele pentru cazurile
de zi.
În structura spitalizărilor continue, cazurile de urgență continuă să reprezinte jumătate din
total, restul fiind împărțite în mod aproximativ egal între internări cu biletele de trimitere de
la medicul de familie și de la medicul specialist (vezi Figura 35). Ultima categorie a fost în
scădere accentuată între anii 2010 și 2012, reflecție a reducerii volumului de activitate în
ambulatoriul clinic de specialitate. Per ansamblu, menținerea internărilor de urgență la
aceeași pondere ca în anul 2009 arată că măsurile de evaluare retrospectivă a internărilor de
către casele de asigurări, introduse în anul 2012, nu au avut un impact deosebit.
Plățile cazurilor acute decontate au scăzut în anii 2010-2011, pe fondul reducerii volumului de
activitate contractat, iar apoi au revenit pe un curs ascendent, în special pentru spitalizările
de zi, care au avut o rată medie de creștere de 6% în perioada analizată (vezi Figura 34).
Evoluția pe viitor va fi constant ascendentă, corelată cu creșterea costurilor serviciilor și
încurajarea spitalizărilor de zi. În acest context, obiectivul pe termen mediu al autorităților va
fi de a controla ritmul de creștere, mai ales la spitalizarea continuă.
200
25,2%
25,2%
22,3%
21,7%
20,9%
21,9%
159
160
127
120
22,4%
23,2%
24,0%
26,4%
26,8%
103
26,2%
80
50
53
58
34
40
4
51,8%
51,0%
53,0%
51,2%
51,3%
50,8%
2008
2009
2010
2011
2012
2013
urgențe
de la med. fam.
0
de la med. spec.
Figura 35 - Sursele cazurilor de spitalizare Figura 36 - Echipamente de înaltă
continuă
performanță în spitalele publice (2012)
Sursa: CNAS
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro)
În ciuda raportărilor CNAS, care prezintă diminuări majore ale numărului de cazuri decontate
în spitalizare continuă, realitatea pare a fi mai complexă. Datele publicate de MS pe portalul
www.data.gov.ro, referitoare la execuția bugetelor spitalelor publice în primele trei trimestre
ale anului 2013, arată că valoarea contractelor anuale cu casele de asigurări era deja depășită
la data raportării în peste jumătate din spitale, în special prin spitalizarea unui număr de cazuri
peste valorile negociate. Acest lucru sugerează că statisticile CNAS nu surprind integral situația
existentă: spitalele tratează mai multe cazuri decât cele contractate, iar costurile celor
31
excedentare sunt subvenționate încrucișat din veniturile aferente cazurilor validate și
decontate de casele de asigurări.
Reformele din ultimii patru ani au schimbat profund modul de funcționare al spitalelor și
comportamentul managerilor acestora. A fost o perioadă presărată cu schimbări, multe
impredictibile și, aparent, fără evaluare prealabilă și ulterioară. În cele din urmă, ele au reușit
să reducă activitatea contractabilă în sistemul de asigurări, să demareze un proces de
reorientare spre spitalizare de zi și ambulatoriul de specialitate40, dar aspectele calitative au
rămas pe un plan secundar. Este necesar ca în viitor și indicatorii calitativi să conteze la
contractare și decontare, iar intervenția caselor de asigurări să se rezume la monitorizarea
unor indicatori esențiali pentru sistem, lăsându-le spitalelor libertate de acțiune, bineînțeles
cu respectarea reglementărilor în vigoare aplicabile41.
Un ultim aspect de evaluat în acest subcapitol este legat de dotările spitalelor publice.
Chestiunea este deosebit de importantă pentru calitatea serviciilor și accesul optim al
pacienților la tehnologii performante. Datele publicate de MS arată că, la sfârșitul anului 2012,
spitalele publice din România dețineau un număr limitat de echipamente de înaltă
performanță (vezi Figura 36). În plus, distribuția lor era neuniformă: primele cinci județe în
funcție de adresabilitatea serviciilor spitalicești cumulau peste jumătate din echipamentele
raportate, iar șaisprezece județe raportau mai puțin de cinci unități sau chiar niciuna. Nu
putem afirma că pacienții din județele cu dotări reduse nu au acces la servicii de înaltă
tehnologie, deoarece acestea ar putea fi prestate de furnizori privați (contractați de spitalele
publice). Cu toate acestea, MS și CNAS ar trebui să realizeze o analiză cost-beneficiu pentru a
stabili dacă dotarea optimă a spitalelor publice importante cu aparatură de înaltă tehnologie
ar reprezenta o investiție meritorie pe termen mediu.
3.3.6 Îngrijiri medicale și paliative la domiciliu
Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt o cheltuială minoră pentru FNUASS - în medie
0,15% din total în ultimii șase ani -, în corelație cu importanța pe care autoritățile par să o
acorde acestei ramuri de asistență medicală. Situația României nu este singulară în rândul
statelor central și est europene: toate au întârziat dezvoltarea domeniului, cu toate că aceleași
servicii în regim de spitalizare continuă sunt mult mai scumpe (Figura 38).
Spre deosebire de alte servicii medicale, finanțarea pentru îngrijirile medicale la domiciliu s-a
dublat în ultimii cinci ani. Numărul beneficiarilor a crescut, de asemenea, dar se situează, încă,
la niveluri insuficiente comparativ cu nevoile bolnavilor cronici (vezi Figura 37). Schimbările în
sistemul de tarifare și condițiile de furnizare nu au ajutat: tarifele aplicabile în anul 2014 sunt
la jumătate față de anul 2010, după scăderi succesive în anii 2011 și 2013. Rezultatul a fost
scăderea numărului de servicii prestate per beneficiar.
În privința îngrijirilor paliative la domiciliu, ele sunt o componentă redusă a activității în acest
domeniu, cu numai 180 de beneficiari în anul 2013. Componenta de paliație în spitalizare
40
Cele peste 300 de ambulatorii integrate ale spitalelor consumă peste o treime din fondul asistenței pentru
specialități clinice.
41
Unele dintre măsurile luate în ultimii ani sunt mult prea intruzive și afectează libertatea asiguratului de a alege
furnizorul. De exemplu, în anul 2013 numărul paturilor contractate cu spitale private într-un județ a fost limitat
la 5%. Restricția a fost eliminată în 2014, însă o alta i-a luat locul: tariful serviciilor hoteliere de înalt confort, pe
care pacienții pot alege să-l suporte din veniturile proprii, a fost uniformizat atât pentru spitalele publice, cât și
pentru cele private. Este un exemplu de exces de reglementare, în condițiile în care casele de asigurări nu riscau
să deconteze sume în plus.
32
continuă este mult mai dezvoltată, cu decontări în anul 2013 de circa 90 de milioane lei și mii
de pacienți42.
50.000
400
35.855
40.000
38.937
31.994
300
25.162
30.000
19.410 19.620
30.180 250
20.000
16.028
20.573
12.107
10.000
263
299
350
3,73%
3,40%
379
15.396 17.160
296
200
1,83%
150
237
160
0
0,82%
100
2008
2009
2010
2011
2012
0,25%
0,15%
0,07%
0,29%
0,21%
0,15%
2013
servicii/ beneficiar (scala dreapta)
beneficiari
sume decontate (mii lei)
Figura 37 - Îngrijiri medicale la domiciliu Figura 38 - Cheltuieli cu îngrijirile la domiciliu
finanțate din FNUASS
în UE în anul 2011 (% din total cheltuieli)
Sursa: CNAS
Sursa: Eurostat
Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt o alternativă mai flexibilă și mai ieftină pentru
sistemul de asigurări de sănătate decât aceleași servicii prestate în spitalizare continuă.
Menținând domeniul la un nivel redus de activitate, România irosește zi de zi aportul potențial
al forței de muncă dislocată din activitățile productive pentru a oferi sprijin rudelor care nu-și
pot purta singure de grijă. De aceea, dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu trebuie să fie prioritară
pentru MS și CNAS, în colaborare cu autoritățile locale și serviciile de asistență socială.
3.3.7 Dispozitive medicale
Cheltuielile cu dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau
funcționale în ambulatoriu totalizează sub 1% din resursele FNUASS. După scăderi ale
finanțării în anii 2009 și 2010, domeniul a revenit pe creștere, mai ales în ultimii doi ani.
Bugetul aprobat pentru anul 2014 este dublu față de oricare din anii 2008 - 2010. O astfel de
majorare este absolut necesară, având în vedere lunga listă de așteptare acumulată. Datele
comunicate de CNAS, indicau un număr de 40.000 de persoane pe listele de așteptare în anul
2013, valoare apropiată de cea a beneficiarilor propriu-ziși, respectiv 57.000 (vezi Figura 39 și
Figura 40). De aceea, principala preocupare a caselor de asigurări în anii următori trebuie să
fie creșterea accesului asiguraților la dispozitive și scurtarea listelor de așteptare.
42
Finanțarea paliației în regim de spitalizare continuă se realizează din fondul alocat asistenței spitalicești.
33
554
2.680; 4%
2.716; 5%
484
3.261; 6%
Disp. protezare
stomii
Aparate oxigen
4.321;
7%
1.940
277
2.181
2.354
Proteze auditive
12.402;
22%
4.473; 8%
Orteze membru
inferior
Încălţăminte
ortopedică
Orteze coloană
vertebr.
Mijloace de mers
20.178
Orteze coloană
vertebrală
Lentile intraoculare
2.972
3.715
5.153
7.404; 13%
4.492; 8%
Mijloace de mers
Orteze membru
inferior
Disp. incont. urinară
15.354;
27%
Proteza auditiva
Încălţăminte
ortopedică
Proteza partiala de
picior
Altele
Figura 39 - Beneficiari de dispozitive medicale Figura 40 - Lista de așteptare pentru
finanțate de FNUASS (2013)
dispozitive medicale (2013)
Sursa: CNAS (www.data.gov.ro)
Sursa: CNAS (www.data.gov.ro)
3.3.8 Medicamente compensate
Compensarea prețurilor medicamentelor la care au dreptul asigurații reprezintă cea de-a doua
categorie de cheltuieli a FNUASS. În anul 2014 plățile pentru consumul curent la farmaciile cu
circuit deschis sunt bugetate la 7,2 miliarde lei, însă aproximativ 20% din această sumă va fi
returnată de producători prin mecanismul taxei clawback. Astfel, cheltuiala reală a FNUASS cu
medicamentele compensate, excluzându-le pe cele eliberate în spital, este circa 23% din total.
Tendința multianuală a consumului de medicamente eliberate de farmaciile cu circuit deschis
este ascendentă. Dintre cele cinci liste, C1 este cea mai mare, cu 37% din totalul valorii
prescrise, și are cel mai rapid ritm de creștere (o rată medie de 11% în ultimii cinci ani). Numai
listele B și C3 au mai crescut semnificativ, cu 3,3% și, respectiv, 6% medie anuală.
Structura consumului reflectă indirect morbiditatea generală: cele mai costisitoare
medicamente sunt prescrise pentru (i) afecțiuni oncologice și reumatologie, (ii) boli
cardiovasculare, (iii) sistem nervos central și (iv) diabet zaharat și boli ale aparatului digestiv.
Cele patru clase cumulează trei sferturi din valoarea consumului de medicamente compensate
din farmaciile cu circuit deschis.
Cele mai multe medicamente se prescriu în ambulatoriu. Medicii de familie prescriu de
departe cele mai multe rețete (85%), cu o valoare de 45% din totalul compensat, frecvent ca
urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate și spitale. În anul 2013, valoarea
medicamentelor prescrise de medicii de familie a fost dublă față de cea a serviciilor prestate
de aceștia. Medicii din ambulatoriul clinic de specialitate prescriu 12% din rețete, a căror
valoare totală ajunge la 40% din totalul consumului (vezi Figura 41).
În privința beneficiarilor, cifrele arată că pensionarii sunt cea mai mare categorie atât ca
volum, cât și ca valoare. Pacienții din programe naționale de sănătate consumă 20% din
bugetul de medicamente al FNUASS, deși ponderea prescripțiilor emise acestora este de
numai 3%. Salariații, care contribuie cu 64% la veniturile Fondului, consumă 12% din valoarea
medicamentelor compensate (vezi Figura 42).
34
3%
Alte categorii
13%
7%
11%
7%
12%
Copil (< 18 ani)
20%
Pers cu dizabilități
45%
85%
Co-asigurat
22%
12%
3%
40%
12%
Salariat
48%
rețete
42%
val compensată
alți prescr.
amb clinic
med muncii
spital
Pacient progr nat
sanat
Pensionar
med familie
rețete
val compensată
Figura 41 - Medicamentele compensate în Figura 42 - Medicamentele compensate în
funcție de medicul prescriptor (2013)
funcție de beneficiari (2013)
Sursa: CNAS
Sursa: CNAS
Tendința consumului de medicamente va rămâne ascendentă și în următorii ani, atât ca
volume, cât și valoric. Câțiva factori principali vor influența acest curs: ameliorarea accesului
la servicii, mai ales în mediul rural, actualizarea listei medicamentelor compensate și
majorarea costurilor tehnologiilor medicale. Prescrierea genericelor și expirarea patentelor
vor atenua parțial ritmul de creștere a valorii consumului.
Un alt factor care poate pondera tendințele consumului de medicamente este prevenția.
Printre cele mai costisitoare clase de medicamente se numără și terapii pentru așa-numitele
„boli ale civilizației”: diabet zaharat, boli cardiovasculare, boli ale aparatului respirator.
Ameliorarea eficacității serviciilor de prevenție în medicina de familie și ambulatoriul clinic de
specialitate ar putea avea un efect benefic nu doar asupra asiguraților, ci și asupra echilibrului
bugetar al FNUASS.
35
4 Concluzii și recomandări
Sistemul de asigurări sociale de sănătate din România a făcut progrese importante în cei
cincisprezece ani de existență. Serviciile medicale sunt la parametrii mult superiori și în
evoluție continuă, comparativ cu sfârșitul anilor 1990, iar infrastructura de date reprezintă o
referință la nivel european. Criza financiară din anii 2009 - 2011 a obligat autoritățile din
domeniu la măsuri de control al costurilor, care au avut adesea consecințe neintenționate. În
ultimii doi ani, resursele FNUASS au fost suplimentate, iar pachetul serviciilor de bază revizuit.
În viitorul apropiat, este esențial ca CNAS să obțină mai multă calitate în schimbul finanțării
mai generoase a furnizorilor. Pe termen mediu și lung, însă, perspectiva este complicată de
provocări structurale care vor obliga sistemul de asigurări de sănătate să se „reinventeze”.
Cele mai importante sunt:
1. Orientarea spre pacient. Succesul reformelor din sistemul de sănătate depinde de
schimbarea mentalității tuturor actorilor implicați, astfel încât pacientul să fie plasat în
centrul activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare, să se alinieze intereselor
acestuia.
2. Evoluția costurilor. Costurile prestațiilor medicale cresc pretutindeni odată cu progresul
tehnologic. Acestei tendințe i se alătură îmbătrânirea populației, schimbările profilului
morbidității și îmbunătățirea treptată a accesului la servicii.
3. Diminuarea bazei de impozitare. Deși presiunea pentru majorarea cheltuielilor va
crește, încasările FNUASS din contribuții nu vor ține pasul, deoarece baza veniturilor se
diminuează odată cu inversarea raportului dintre salariați și pensionari.
4. Identificarea unor noi contribuabili. Aproximativ 3,5 milioane de persoane din
populația activă a României nu plătesc impozite, dar sunt beneficiari de servicii publice.
Transformarea acestora în contribuabili trebuie să fie o prioritate continuă a statului și
societății.
Analiza stării de fapt, realizată pe baza datelor statistice și modificărilor legislative din ultimii
cinci ani, relevă o serie de probleme structurale. Pentru soluționarea lor, APSR face un set de
recomandări menite să contribuie la agenda reformei în sistemul de asigurări de sănătate. În
cele ce urmează le vom enumera pe scurt, iar apoi le vom detalia în subcapitolele 4.1 și 4.2.
Problemele de natura structurală pe care le-am identificat sunt:
1. Veniturile sunt insuficiente. Criza financiară din anii 2009 - 2011 a avut un impact major
asupra FNUASS. Au scăzut încasările din cote de contribuții, pe fondul diminuării
veniturilor populației și a conformării la plată. Gradul de colectare este încă suboptim.
2. Controlul resurselor prevalează. În anii 2009 - 2013, controlul resurselor a prevalat în
fața calității și accesului la servicii. Reformele nu au fost întotdeauna corelate, iar
analizele de impact au lipsit. În general, măsurile de reducere a costurilor au restrâns
accesul asiguraților la toate serviciile medicale.
3. Alocarea resurselor este subiectivă. Utilizarea resurselor financiare nu este calibrată cu
obiectivele de sănătate publică ale Guvernului. Transferul fondurilor către cele 43 de
case de asigurări nu se face obiectiv, în funcție de morbiditatea pacienților și costurile
asociate, ci istoric, pe baza realizărilor din anii precedenți. Cele mai mari cinci case
36
județene de asigurări absorb 35% din resurse, iar celor mai mici cinci le revine de zece
ori mai puțin.
4. Acces deficitar la servicii. Dezechilibrul de acces la servicii dintre mediile urban și rural
se amplifică. Dezvoltarea insuficientă a medicinei primare lasă fără alternativă numeroși
asigurați, care apelează la spitale pentru afecțiuni tratabile la alte niveluri de asistență.
5. Activitatea din asistența spitalicească este concentrată la vârf. Cele mai mari 25%
dintre spitale publice au o pondere de 70% în sistem. Deși spitalele mari ar trebui să
trateze afecțiuni complexe, ele internează numeroase cazuri simple, compatibile cu
unități de categorie inferioară sau cu ambulatoriul de specialitate.
6. Internările de urgență predomină Ponderea internărilor de urgență a rămas constantă
din anul 2009, respectiv 50%, sugerând că măsurile de descurajare a acestora nu au avut
impact structural. Spitalele continuă să interneze mai mulți pacienți decât numărul
contractat cu casele de asigurări.
7. Subdezvoltarea alternativelor de îngrijire. Ponderea redusă a îngrijirilor la domiciliu și
a îngrijirilor pe termen lung face ca România să irosească aportul forței de muncă ce
renunță la activități productive pentru a oferi sprijin rudelor care suferă de boli
imobilizante.
Lista noastră de propuneri conține șapte puncte principale. Desigur, agenda reformei în
sistemul de sănătate este mult mai amplă, dar nu am insistat pe recomandări formulate cu
alte ocazii sau pe proiecte în curs de implementare (precum informatizarea asigurărilor de
sănătate).
1. Planificarea strategică. Stabilitatea și predictabilitatea politicilor în domeniu sunt
precondiții pentru ameliorarea calității serviciilor. Sistemul de asigurări de sănătate are
nevoie de strategii anuale prin care CNAS să stabilească obiective, acțiuni și resurse
pentru următorii 3-5 ani.
2. Diminuarea dezechilibrelor de acces la servicii. Autoritățile trebuie să facă mai mult
pentru a atrage profesioniști în zonele deficitare, ameliorând printre altele:
a. activitatea comisiilor județene pe specialități;
b. sistemul de tarifare a prestațiilor;
c. infrastructura de servicii.
3. Corelarea prestațiilor medicale cu obiectivele naționale. CNAS poate să folosească
pârghii asupra furnizorilor pentru a le alinia comportamentul la prioritățile naționale de
sănătate publică, prin:
a. indicatori de performanță;
b. decontarea în funcție de performanță;
c. ghidurile și protocoalele terapeutice;
d. traseele clinice;
e. raportarea satisfacției pacienților.
4. Creșterea veniturilor în sistem. România trebuie să genereze venituri mai mari din
contribuțiile de asigurări de sănătate. Până și Fondul Monetar Internațional consideră
37
că vom fi nevoiți să majorăm cheltuielile publice în sănătate cu cel puțin 1,25 puncte
procentuale din PIB până în anul 203043. Din multitudinea de alternative, propunem:
a. pe termen scurt, aplicarea cotei de 10,7% exclusiv pe seama salariaților, ceea ce
ar ameliora gradul de colectare a contribuțiilor fără a diminua veniturile
populației (estimăm o creștere cu aproximativ 2% a veniturilor din cotele de
contribuție);
b. pe termen mediu, (i) fiscalizarea unei cât mai mari părți a economiei gri și (ii)
creșterea economică la nivelul PIB potențial, care să creeze noi locuri de muncă,
inclusiv în mediul rural.
5. Eficiența utilizării resurselor. Pe termen mediu, FNUASS poate obține beneficii prin (i)
dezvoltarea alternativelor mai ieftine de servicii, (ii) alocarea obiectivă a fondurilor pe
case de asigurări și (iii) ajustarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor.
6. Adaptarea activității unor spitale. MS, CNAS și autoritățile locale pot orienta activitatea
celor mai mici 25% dintre spitalele publice către ambulatoriul de specialitate și spitalizări
de zi. În schimb, spitalele mari trebuie descurajate să trateze cazuri simple și stimulate
să se concentreze pe cele complexe.
7. Reducerea birocrației. Trebuie redusă povara reglementărilor și intervențiile caselor de
asigurări. Acestea își pot atinge obiectivele, concentrându-se monitorizarea indicatorilor
esențiali pentru sistem, dar lăsându-le prestatorilor libertate de acțiune.
4.1 Concluzii pe larg
Morbiditatea la nivel național a cunoscut o evoluție continuă în ultimele decenii. Spre
deosebire de anii 1970, bolile cronice precum cele de nutriție și metabolism, cardiovasculare,
cancerul și tulburările mentale înregistrează prevalențe mari și incidențe în creștere.
Tendințele vor continua, fiind alimentate în special de îmbătrânirea populației și schimbarea
stilului de viață. Aceste procese creează provocări serioase sistemului de asigurări de sănătate,
care va trebui să se adapteze la cererea de servicii tot mai numeroase, diversificate și
costisitoare. Sarcina îi va fi îngreunată de diminuarea treptată a bazei veniturilor, deoarece în
următorii cincisprezece ani raportul dintre salariați și pensionari se va inversa. Prin urmare,
FNUASS va trebui să folosească resurse relativ mai reduse pentru a satisface nevoi în creștere.
Pentru a atenua presiunea financiară asupra sistemului de asigurări de sănătate, statul român
va trebui să rezolve pe termen mediu un dezechilibru structural important: toți locuitorii
consumă servicii, inclusiv medicale, finanțate din surse publice, dar mai puțin de jumătate
contribuie. Există un bazin de aproximativ 3,5 milioane de români activi - șomeri, persoane
ocupate în agricultură, lucrători la negru - care nu plătesc impozite directe, dar sunt beneficiari
de servicii publice.
Criza financiară din anii 2009 - 2011 a avut un impact major asupra sistemului de asigurări de
sănătate din România. Pe partea veniturilor, rezultatul anilor de criză a fost dependența în
creștere a FNUASS de bugetul de stat și scăderea gradului de colectare. Statul român, ca
acționar la diverși operatori economici, este cel mai mare debitor la FNUASS.
43
„Romania: Selected Issues Paper”, cap. IV. „Ensuring the Financial Viability of the Health Care System—
Financing Options for Romania”, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internațional, Washington,
DC, 2012.
38
În privința cheltuielilor, reacția CNAS la efectele crizei financiare s-a concretizat în măsuri de
raționalizare și control, care au variat de la un an la altul și au avut uneori consecințe
neintenționate. În perioada 2009 - 2013, controlul resurselor a fost prioritar, iar calitatea
serviciilor și accesul la acestea au reprezentat preocupări secundare. Așadar, serviciile
contractate au reflectat deciziile de politică bugetară ale Guvernului și nu politicile publice în
sănătate. Obiectivul major al perioadei a fost reducerea ponderii sectorului spitalicesc prin
prevenirea internării cazurilor ce puteau fi rezolvate la alte niveluri de asistență medicală.
Medicina primară a primit o atenție specială relativ târziu, primele măsuri stimulative, de
amploare relativ redusă, fiind luate abia în anul 2013.
Alocarea resurselor FNUASS către cele 43 de case de asigurări nu se face obiectiv, prin formula
care să țină cont de profilul morbidității pacienților și costurile asociate, ci istoric, pe baza
realizărilor din anii precedenți. În acest fel, CNAS irosește o bună oportunitate de a influența
comportamentul și performanța caselor de asigurări de sănătate. În practică, se remarcă un
nivel mare de concentrare a resurselor în grupul celor mai mari dintre acestea. Primele opt
case județene de asigurări utilizează 35% din total, deși populația lor cumulată se ridică la
numai 22%. Este adevărat că spitalele din respectivele județe au adresabilitate regională, însă
dezechilibrele se mențin și în cazul asistenței primare, investigațiilor paraclinice și
medicamentelor compensate.
În ciuda declarațiilor publice în favoarea serviciilor în ambulatoriu, resursele utilizate cu
această destinație din FNUASS în ultimii zece ani au variat între 10% și 16%. Comparativ cu
sistemele de sănătate din celelalte state central și est-europene membre ale UE, România
alocă cu circa 10 puncte procentuale mai puțin. În plus, domeniul a fost supus mai multor
măsuri de control al costurilor, care au afectat comportamentul furnizorilor și disponibilitatea
serviciilor.
În perioada 2009-2013, medicina de familie a cunoscut schimbări anuale în pachetul de bază,
condițiile de furnizare a serviciilor și finanțare. Efectele negative asupra activității au fost
discontinuitatea, reducerea activităților de prevenție44 și, pe alocuri, lipsa de obiectivitate a
raportărilor. După patru ani de scăderi și stagnări, finanțarea medicinei de familie s-a
ameliorat din anul 2013, iar serviciile din pachetul de bază au fost restructurate în anul 2014.
Una din problemele majore ale sectorului rămâne dezechilibrul de acces la servicii dintre
mediile urban și rural; mai mult, o bună parte a medicilor de familie se apropie de vârsta
pensionării. Această situație are impact negativ și asupra stării de sănătate de populației și
asupra obiectivului de reducere a spitalizărilor de urgență, mai ales în privința pacienților
provenind din mediul rural.
Ambulatoriul clinic de specialitate nu a cunoscut volatilitatea reglementărilor din medicina
de familie, însă câteva modificări de amploare au lăsat o amprentă durabilă. Cea mai
importantă este eliminarea serviciilor de diagnostic și terapeutice din pachetul de bază în anul
2010. Chiar dacă au fost reintroduse ulterior, volumul de activitate este încă la un nivel inferior
anului 2008. Subdezvoltarea acestui domeniu lasă fără alternativă numeroși pacienți asigurați,
care se văd nevoiți să apeleze la serviciile spitalelor pentru afecțiuni tratabile la alte niveluri
de asistență.
În cazul serviciilor paraclinice, pachetul de bază a fost extins an de an cu noi investigații, însă
finanțarea și tarifele au rămas constante până în anul 2013. Efectele au fost stagnarea
44
De exemplu, examenele de bilanț și controalele periodice pentru adulți, imunizările și consultațiile pentru
gravide și lăuze.
39
numărului de investigații și creșterea continuă a cererii nesatisfăcute. Chiar și după majorările
din anii 2013 și 2014, rămân investigații al căror tarif este inferior costurilor și care creează
consecințe neanticipate: unii furnizorii le evită pretextând epuizarea bugetului alocat. Astfel,
un drept fundamental al asiguraților, respectiv accesul nediscriminatoriu la serviciile din
pachetul de bază, se restrânge semnificativ.
Serviciile furnizate de spitale constituie cea mai mare ramură a sistemului de asigurări de
sănătate, cu o pondere istorică de 40%-50% din cheltuieli. Spitalele au trecut prin transformări
importante în ultimii 25 de ani; cea mai tumultoasă perioadă a fost între anii 2009 și 2013,
când au fost implementate simultan măsuri de descentralizare, restructurare și reducere a
costurilor. A fost o perioadă presărată cu schimbări, multe impredictibile și, aparent, fără
evaluare prealabilă sau ulterioară. În cele din urmă, spitalizarea continuă contractabilă s-a
diminuat și se manifestă o tendință accelerată de reorientare spre spitalizarea de zi.
Activitatea din asistența spitalicească este concentrată la vârf: cele mai mari 85 de spitale
publice au o pondere de 70% în sistem, deși numărul lor de paturi este apropiat de jumătate.
În schimb, cele mai mici 92 de spitale (cuartila inferioară) efectuează numai 3,8% din
cheltuielile totale, deci au o importanță sistemică nesemnificativă. Anvergura spitalelor mari
pare problematică: acestea ar trebui să trateze afecțiuni de complexitate ridicată, însă cifrele
arată că ele internează și numeroase cazuri simple, care ar trebui rezolvate în unități de
categorie inferioară.
Cele mai frecvente cazuri de spitalizare, în funcție de sursă, sunt cele de urgență; ele
reprezintă jumătate din total, restul fiind împărțite în mod aproximativ egal între trimiteri de
la medicul de familie și de la medicul specialist. Ponderea internărilor de urgență a rămas
constantă din anul 2009, sugerând că măsurile de evaluare retrospectivă a internărilor nu au
avut impact structural. În tot acest timp, spitalele au continuat să interneze mai mulți pacienți
decât numărul contractat cu casele de asigurări.
Reformele din principalele ramuri de asistență medicală în perioada 2009-2013 par să fi fost
nesincronizate. Autoritățile nu au anticipat unele influențe intersectoriale, care s-au
manifestat imediat. Astfel, (i) investigațiile paraclinice și internările cu bilete de trimitere de la
medicul specialist au scăzut, cel mai probabil ca efect al reducerii activității din ambulatoriul
de specialitate. În schimb, (ii) spitalele nu au preluat prin compartimentele de urgențe, camere
de gardă sau prin trimiteri de la medicii de familie pacienții care nu au mai avut acces la servicii
de diagnostic și terapeutice în ambulatoriul clinic de specialitate în anii 2010 și 2011. Pe de
altă parte, (iii) nu există dovezi că asistența medicală primară din județele în care au fost
desființate spitale în anul 2011 a preluat pacienții acestora, mai ales în condițiile neacoperirii
unor specialități în ambulatoriu și unor servicii paraclinice. În unele dintre județele respective
numărul serviciilor și consultațiilor a rămas constant, iar în altele s-a modificat în ritm cu media
națională. În concluzie, raționalizarea și reducerea costurilor au restrâns accesul asiguraților
la servicii, fără măsuri compensatorii în alte ramuri de asistență medicală.
Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt subdezvoltate, deși reprezintă o alternativă
mai flexibilă și mai ieftină decât prestarea lor în regim de spitalizare continuă. În consecință,
România irosește zi de zi aportul potențial al forței de muncă dislocată din activitățile
productive pentru a oferi sprijin rudelor care nu-și pot purta singure de grijă.
Subfinanțarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau
funcționale în ambulatoriu a făcut ca listele de așteptare să cumuleze un număr de 40.000 de
persoane în anul 2013, valoare apropiată de cea a beneficiarilor, respectiv 57.000. Situația
40
este anormală și trebuie remediată în următorii ani, deoarece reprezintă o restrângere majoră
a accesului asiguraților la prestațiile medicale cuvenite.
Mulțumită taxei clawback, cheltuiala reală a FNUASS cu medicamentele compensate eliberate
în farmacii cu circuit deschis s-a redus sub 25% din total. Structura consumului reflectă indirect
morbiditatea generală: cele mai costisitoare medicamente sunt indicate pentru (i) afecțiuni
oncologice și reumatologie, (ii) boli cardiovasculare, (iii) sistem nervos central și (iv) diabet
zaharat/ boli ale aparatului digestiv; aceste patru clase cumulează trei sferturi din valoarea
totală compensată de FNUASS. Cele mai multe medicamente se prescriu în ambulatoriu, mai
ales de către medicii de familie, frecvent ca urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de
specialitate și spitale. În privința beneficiarilor, pensionarii sunt cea mai mare categorie atât
ca volum, cât și ca valoare. Salariații, deși sunt sursa a două treimi din veniturile FNUASS,
consumă numai 12% din medicamentele compensate.
4.2 Recomandări în detaliu
După ani de reforme și constrângeri bugetare, care au avut un efect mixt asupra furnizorilor
și serviciilor, remarcăm două evoluții pozitive care ar trebui să marcheze trecerea la o nouă
etapă pentru sistemul de asigurări de sănătate. În primul rând, resursele disponibile la FNUASS
au crescut semnificativ; în consecință, au fost majorate cheltuielile în toate ramurile de
asistență medicală, ceea ce va motiva suplimentar furnizorii. În al doilea rând, restructurarea
pachetului de servicii de bază, din anul 2014, a creat o fereastră de oportunitate pentru
redirecționarea atenției autorităților de la controlul resurselor către calitatea prestațiilor, care
a fost prea mult timp ignorată.
Cu resurse mai mari și un nou pachet de servicii sistemul de asigurări de sănătate se află în
fața unei provocări istorice: cum să obțină prestații mai multe și mai bune pentru asigurați în
schimbul unei finanțări mai generoase a furnizorilor?
Realizarea acestui obiectiv cere ca CNAS și MS să continue inițiative existente, dar și să înceapă
altele noi. Presupune, mai mult decât orice, schimbarea mentalității actorilor din sistem, astfel
încât pacientul să fie plasat în centrul tuturor activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare,
să se alinieze intereselor acestuia. Desigur, sustenabilitatea bugetară este crucială; eficiența
utilizării resurselor rămâne deosebit de importantă, însă nu mai trebuie privită ca un scop în
sine.
Din păcate, sistemul de asigurări de sănătate nu îndeplinește încă toate condițiile pentru a
face un salt calitativ. În ciuda evoluțiilor din ultimii ani, rămân multe reforme de implementat.
Prin acest raport, APSR aduce în atenție propuneri noi și reconfirmă câteva deja cunoscute. Le
vom enunța în cele ce urmează, reafirmând că valoarea lor adăugată provine din
fundamentarea pe datele statistice puse de dispoziție de CNAS și MS.
Recomandările noastre se încadrează în două categorii: (i) cele cu caracter sistemic și (ii) cele
sectoriale. În prima am încadrat planificarea strategică, calitatea și accesul la servicii,
managementul financiar și transparența. În cea de-a doua se regăsesc propuneri specifice
asistenței medicale primare și celei spitalicești.
4.2.1 Recomandări cu caracter sistemic
(i) Contractele-cadru și alte acte normative din anii 2010-2013 au declanșat o succesiune
rapidă de schimbări în sistemul de asigurări de sănătate. Analiza retrospectivă sugerează că
acestea nu au fost întotdeauna corelate sau concepute dintr-o perspectivă de timp
41
multianuală45. Atât furnizorii, cât și pacienții au resimțit lipsa de predictibilitate, unele dintre
măsuri nefiind anunțate în prealabil.
Sistemul de asigurări de sănătate ar avea mult de câștigat din utilizarea planificării strategice
multianuale. CNAS ar trebui să elaboreze și să dezbată o „Strategie multianuală a sistemului
de asigurări de sănătate”, prin care să comunice din timp principalele schimbări în
contractarea, prestarea, raportarea, tarifarea și decontarea serviciilor. Strategia ar urma să fie
actualizată anual sau bienal. Exercițiul planificării prealabile ar ajuta la corelarea măsurilor din
diverse ramuri de asistență, a celor bugetare și a politicilor inițiate de Ministerul Sănătății. Mai
mult, ar da ocazia evaluării ex-ante și ex-post a impactului, care pare să fi lipsit cu desăvârșire
în anii anteriori.
Pentru ca sistemul de asigurări și pacienții să profite din plin de aceste instrumente, CNAS
trebuie să-și dezvolte capacitatea internă de colectare, analiză și sinteză a datelor statistice și
a altor informații relevante. Dovezile astfel obținute vor sta la baza propunerilor de politici
publice în toate domeniile de activitate.
(ii) Numărul și distribuția furnizorilor arată dezechilibre în accesul la servicii de medicina
familiei, la diverse specialități clinice și paraclinice. În acest sens, CNAS și MS ar trebui să facă
mai mult pentru a atrage profesioniști în zonele deficitare. Pentru început, este nevoie de mai
multă transparență în activitatea comisiilor județene pe specialități, care stabilesc parametrii
importanți pentru contractarea furnizorilor, precum numărul necesar de medici, normele de
muncă, numărul minim de asigurați și volumul de servicii pe specialități. Deciziile comisiilor
trebuie să încurajeze tinerii profesioniști să-și înființeze cabinete în comunitățile cu acces
deficitar la servicii medicale. MS și autoritățile locale ar putea finanța o parte din costurile
investițiilor aferente. În plus, sistemul de tarifare poate fi ajustat astfel încât să contribuie la
remedierea dezechilibrelor de acces: tarifele pentru serviciile prestate de medicii nou-veniți
într-o localitate sau zonă cu acces deficitar la servicii ar trebui să fie stimulative.
Ministerul Sănătății preconizează investiții importante în infrastructura de servicii medicale
primare, potrivit „Strategiei naționale de sănătate 2014 – 2020”46. Se propune reabilitarea sau
construirea a sute de centre comunitare integrate și ambulatorii de specialitate. În acest
context, atragerea profesioniștilor în comunitățile respective devine și mai necesară: dacă
stimulentele întârzie sau eșuează, toate investițiile vor fi inutile.
(iii) Calitatea serviciilor de sănătate nu a reprezentat o preocupare predilectă a autorităților
din sănătate, iar puținele măsuri luate în ultimii ani au rămas fără efect47. Ea nu este evaluată
și nu reprezintă un criteriu la contractarea sau decontarea serviciilor de către casele de
asigurări de sănătate. Drept rezultat, pacienții români sunt cei mai nemulțumiți din întreaga
45
Exemple de măsuri adoptate și apoi abandonate după unul sau doi ani de implementare sunt: (i) eliminarea
serviciilor diagnostic și terapeutice din pachetul de bază al ambulatoriului clinic de specialitate, (ii) limitele
consultațiilor pentru monitorizarea clinică a bolnavilor cronici de către medicii de familie, (iii) restricțiile privind
eliberarea de prescripții și bilete de trimitere recunoscute în sistem cu ocazia consultațiilor la cerere, (iv) sumele
orientative lunare decontabile în medicina dentară, (v) sistemul de tarifare a îngrijirilor medicale și paliative la
domiciliu, (vi) spitalizarea continuă de 24 de ore, (vi) plafonarea numărului de paturi contractabile de către casele
de asigurări cu spitale private, (vii) tarifele pentru servicii hoteliere de înalt confort oferite de spitale, (viii)
criteriile de evaluare retrospectivă a oportunității internării etc.
46
Aprobata prin H.G. nr. 1028/2014.
47
De exemplu, chestionarul de evaluare a satisfacției pacienților la externarea din spital.
42
Uniune Europeană de calitatea generală a îngrijirilor48. Este timpul ca CNAS să folosească
pârghii asupra furnizorilor pentru a cunoaște natura activității lor și a le alinia comportamentul
la prioritățile naționale din domeniu. Câțiva pași sunt necesari; ei au mai fost recomandați în
alte rapoarte de analiză, însă până în prezent nu au fost urmați. De aceea, APSR îi readuce în
discuție:
1. Elaborarea și implementarea unui set de indicatori de performanță pentru evaluarea
furnizorilor, pe fiecare tip de asistență medicală; indicatorii trebuie să urmărească
aspecte cheie din activitate, să fie corelați cu prioritățile naționale în domeniu și cu
lista serviciilor pe care le pot realiza furnizorii (de exemplu, monitorizarea clinică activă
a pacienților cu boli cronice cu impact major asupra stării de sănătate);
2. Stabilirea unui sistem de decontare „per performanță” obiectiv și fără echivoc, cu plăți
ajustate în funcție de gradul de îndeplinire a unor niveluri valorice prestabilite;
3. Adaptarea SIUI la măsurarea și evaluarea performanței și dezvoltarea abilităților
analitice necesare personalului caselor de asigurări și Ministerului Sănătății;
4. Elaborarea/ revizuirea ghidurilor și protocoalelor terapeutice asociate serviciilor/
activităților evaluate cu ajutorul indicatorilor de performanță; monitorizarea utilizării
acestora de către furnizorii de servicii;
5. Elaborarea traseelor clinice pentru pacienți/ serviciile evaluate cu ajutorul indicatorilor
de performanță; monitorizarea respectării acestora de către furnizorii de servicii.
(iv) Alături de evaluarea performanței furnizorilor de servicii, CNAS trebuie să încurajeze și
raportarea satisfacției pacienților. De exemplu, validarea cazurilor externate din spitale ar
putea fi condiționată și de completarea chestionarului de evaluare a satisfacției. În plus, un
sistem electronic centralizat de colectare a sesizărilor și plângerilor, accesibil oricărui asigurat,
ar ajuta la ameliorarea comportamentului furnizorilor și la conducerea misiunilor de verificare
și control.
(v) Continuând seria recomandărilor privind calitatea serviciilor medicale, insistăm și pe
elaborarea de către MS a unui plan național de dotare a unităților sanitare importante spitale publice, ambulatorii integrate și cabinete de specialitate - cu echipamente de înaltă
performanță, care să asigure accesul la servicii cât mai aproape de domiciliul asiguraților,
bineînțeles în condițiile unui raport acceptabil între costuri și beneficii. Pentru medicina de
familie, este necesar un program de reabilitare și dotare a cabinetelor. MS ar putea să
finanțeze astfel de planuri din venituri proprii sau din fonduri europene.
(vi) Veniturile FNUASS din cotele de contribuții la sănătate s-au situat istoric între 2,3% și 2,5%
din PIB. Dacă actualii parametri fiscali se mențin și în următorii 15 ani49, nivelul veniturilor va
rămâne același. Prognoza este un semnal de alarmă pentru sistemul de asigurări de sănătate,
care va avea, începând din jurul anului 2020, mai mulți pensionari decât salariați. FNUASS va
fi supus unor presiuni tot mai puternice pentru creșterea cheltuielilor, dar veniturile din
contribuții nu le vor putea satisface. Or, până și Fondul Monetar Internațional consideră că
România trebuie să majoreze cheltuielile publice în sănătate cu cel puțin 1,25 puncte
48
Conform Eurobarometrului nr. 411, „Siguranța și calitatea serviciilor medicale acordate pacienților”, publicat
de Comisia Europeană în luna iunie 2014, accesibil la http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm.
49
Respectiv, procentul cotei de contribuție, regimul aplicabil pensionarilor, scutirile, gradul de colectare și
necontributivitatea a aproximativ 3,5 milioane de persoane active.
43
procentuale din PIB până în anul 203050. Este greu de crezut că fondurile suplimentare ar
putea proveni din subvenții de la bugetul de stat, care sunt deja la niveluri nesustenabile pe
termen mediu și lung. Prin urmare, Guvernul și CNAS sunt obligate să genereze venituri mai
mari din contribuțiile de asigurări de sănătate, pentru a garanta echilibrul bugetar al FNUASS.
Nu intenționăm să reiterăm propuneri deja formulate51. Rezervăm acest spațiu pentru două
subiecte: situația celor 3,5 milioane de români activi care nu contribuie la asigurările de
sănătate și creanțele FNUASS la operatori economici.
Cum poate statul român să transforme în contribuabili salariații „la negru” și persoanele active
care beneficiază de asigurare fără plata contribuției? În opinia noastră două sunt soluțiile cele
mai probabile, însă niciuna cu efecte imediate: (i) fiscalizarea unei cât mai mari părți a
economiei gri, mai ales în zona rurală, prin extinderea plăților prin transfer bancar și carduri
electronice52; (ii) crearea condițiilor pentru creștere economică susținută pe termen lung,
inclusiv în mediul rural, care să genereze cerere suplimentară de forță de muncă.
În ceea ce privește creanțele FNUASS, reamintim că principalul datornic este statul român,
prin operatorii economici la care este acționar majoritar sau unic. Nu credem că acestea vor fi
achitate în viitorul apropiat, dar propunem o soluție pentru a împiedica acumularea lor.
Divizarea contribuției pentru sănătate între angajator și salariat este artificială și are efecte
negative prin faptul că unii operatori economici achită partea salariatului, dar nu și pe cea a
angajatorului. Ca soluție, propunem aplicarea cotei de 10,7% exclusiv pe seama salariaților53;
măsura nu va avea efect asupra veniturilor realizate de aceștia, dar îi va obliga pe angajatori
să o achite la timp pentru a evita riscul neacordării de servicii medicale către proprii angajați.
(vii) Pe fondul crizei economice, controlul cheltuielilor FNUASS a fost prioritatea autorităților
din domeniu în ultimii șase ani, motiv pentru care au aplicat numeroase măsuri de
raționalizare și control. Eforturile nu au rezultat deocamdată într-un sistem eficient de alocare
și utilizare a resurselor; CNAS și MS mai au multe procese de îmbunătățit în următorii ani. Din
analiza noastră au rezultat trei aspecte critice: (i) dezvoltarea alternativelor mai ieftine de
servicii, (ii) alocarea obiectivă a fondurilor pe case de asigurări și (iii) ajustarea tarifelor la
costurile reale ale serviciilor.
În privința alternativelor de îngrijire, cel mai vizibil exemplu este al spitalizărilor pentru cazuri
care pot fi rezolvate în ambulatoriu. Deși situația este pe larg discutată în spațiul public și au
fost propuse multiple soluții pentru descurajarea spitalizărilor nejustificate, în ultimii ani
volumul serviciilor furnizate în ambulatoriul clinic de specialitate a scăzut. Un alt aspect mai
puțin vizibil este al îngrijirilor medicale și paliative la domiciliu. Sumele alocate acestora s-au
multiplicat în ultimii cinci ani, însă nivelul lor este inferior serviciilor paliative realizate prin
spitalizare continuă, care sunt mult mai costisitoare. Considerăm că se impune o evaluare a
50
„Romania: Selected Issues Paper”, cap. IV. „Ensuring the Financial Viability of the Health Care System—
Financing Options for Romania”, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internațional, Washington,
DC, 2012.
51
Vezi și Societatea Academică din România, „Criză și reformă în sistemul de sănătate. O radiografie la zi”,
București, 2010; Banca Mondială, „Analiză funcțională. Sectorul sănătate”, București, 2011; Expertforum,
„Veniturile și cheltuielile sistemului de sănătate. Scurtă analiză comparativă a variantelor de reformă”, București,
2012.
52
Un prim pas ar putea fi transferul pe carduri electronice a prestațiilor sociale și utilizarea acestora numai pentru
achiziții de produse prin plata cu cadrul. Proiectul necesită dotarea comercianților cu aparate POS.
53
Guvernul poate decide să mențină nivelul actual pentru categoriile de contribuabili care achită numai cota de
5,5%, de exemplu persoanele care realizează venituri din activități independente.
44
oportunității de a direcționa un număr de pacienți din spitalele/ secțiile de cronici și paliație
către îngrijiri la domiciliu cu același profil. Astfel, CNAS ar putea satisface mai multe nevoi cu
aceleași resurse.
Alocarea resurselor FNUASS este dezechilibrată; CNAS trebuie să asigure mai multă
obiectivitate procesului, atât în repartizarea pe case de asigurări, cât și pe ramuri de asistență
și arii terapeutice. Obiectivul este ca banul să urmeze pacientul și nu furnizorul. Demersul este
complex și ar dura 3-5 ani până să-și facă simțit efectul, dar nu mai poate fi amânat. În lipsa
lui nu putem vorbi de management financiar eficient al FNUASS. În opinia noastră, etapa
crucială este cuantificarea costurilor celor mai frecvente patologii, pe baza traseelor clinice
și serviciilor prevăzute de ghidurile terapeutice. CNAS și MS ar trebui să demareze acest
proiect fără întârziere, utilizând asistența financiară nerambursabilă de la Uniunea Europeană
sau alți donatori. Ulterior, alocarea fondurilor pe case de asigurări trebuie adaptată la profilul
clinic al pacienților beneficiari de servicii și produse medicale în jurisdicțiile acestora.
Utilizarea resurselor FNUASS depinde de sistemul de tarifare. Adeseori, furnizorii de servicii sau plâns că tarifele nu acoperă costurile reale. Această situație a dat naștere unor
comportamente deviante, care au rezultat în restrângerea accesului asiguraților la unele
servicii sau în raportări denaturate. Adaptarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor
medicale este necesară pentru a direcționa resursele acolo unde sunt efectiv utilizate și
pentru a promova anumite obiective de sănătate publică. În acest scop, CNAS și MS trebuie să
parcurgă câteva etape sine-qua-non:
- cuantificarea costurilor celor mai frecvente servicii/ proceduri medicale pe fiecare
ramură de asistență;
- revizuirea valorilor relative ale diagnosticelor și procedurilor din sistemul DRG pentru
a reflecta costurile reale ale spitalelor;
- ajutarea tarifelor plătite de casele de asigurări la anumite niveluri de performanță
prestabilite, care să reflecte obiectivele de sănătate publică ale CNAS și MS;
- stabilirea sumelor contractate cu spitalele și în funcție de costul diagnosticelor
estimate a fi internate;
- stabilirea de bugete orientative cu alți furnizori de servicii, în funcție de prestațiile
estimate a fi realizate în anul respectiv, ținând cont de profilul clinic al pacienților și/
de caracteristicile serviciilor furnizate în anii anteriori.
Costurile prestațiilor medicale cresc odată cu evoluția tehnologiilor. Acestei tendințe i se
alătură schimbările în profilul morbidității populației României și ameliorarea treptată a
accesului la servicii. În viitorul apropiat presiunea asupra FNUASS pentru majorarea
cheltuielilor va fi tot mai mare. CNAS, ca unic plătitor în sistemul de asigurări, nu va putea
răspunde în mod sustenabil fără a ști costurile reale ale bolilor tratate și ale serviciilor prestate
de furnizori. Cuantificarea acestora este de mult dezbătută, însă rezultatele concrete întârzie.
Recomandăm autorităților să înceapă acest proces cât mai repede.
4.2.2 Recomandări cu caracter sectorial
Un sistem sanitar modern și centrat pe calitate are nevoie de servicii ambulatorii foarte bine
dezvoltate: medicina de familie, specialitățile clinice și paraclinice sunt pilonii săi de sprijin.
Pentru a contribui la îmbunătățirea stării de sănătate a românilor, asistența medicală primară
trebuie adaptată la provocările viitorului: incidența în creștere a bolilor cronice, creșterea
numărului total de pacienți, creșterea costurilor serviciilor și produselor medicale, încadrarea
în bugete limitate.
45
Autoritățile române au beneficiat de proiecte internaționale de asistență tehnică pentru
dezvoltarea asistenței medicale primare, care, din păcate, au rezultat în puține măsuri
concrete. Fără a relua recomandările deja formulate, evidențiem câteva aspecte reieșite din
analiza datelor statistice ale sistemului de asigurări de sănătate.
În medicina de familie, atractivitatea zonelor cu deficit de medici ar putea fi îmbunătățită prin
sistemul de tarifare, prin sprijin financiar la înființarea cabinetelor și prin colaborarea cu
administrațiile locale, care trebuie să pună la dispoziție spații adecvate. De asemenea, este
necesar să fie stimulate activitățile de prevenție și monitorizare clinică a bolnavilor cronici. În
acest sens, degrevarea medicilor de familie de activități birocratice - de exemplu, eliberarea
de prescripții pe baza scrisorilor medicale redactate în spitale - ar disponibiliza timp pentru
actul medial propriu-zis.
Evaluarea performanței furnizorilor din asistența primară este necesară, însă va fi mai ușor
acceptată dacă sistemul de tarifare va fi adaptat în consecință, iar bunele practici diseminate.
Datele privind volumele de servicii prestate arată că în ultimii șase ani reformele din asistența
primară și cea spitalicească au fost desincronizate. Situația trebuie corectată, coordonarea
intersectorială fiind o precondiție a succesului în aceste demersuri. Plecând de la constatările
analizei noastre, contribuim și la agenda reformei serviciilor spitalicești cu un set de propuneri
specifice.
Având în vedere că ponderea în sistem a celor mai mici 25% dintre spitale este foarte redusă,
recomandăm MS, CNAS și autorităților locale proprietare să le direcționeze activitatea către
ambulatoriul de specialitate și spitalizări de zi. CNAS ar trebui să contracteze numai astfel de
servicii cu respectivele spitale.
În privința celor mai mari 25% din spitale, care consumă circa trei sferturi din resursele
domeniului, soluția este restrângerea activității la cazurile de complexitate superioară, care
nu pot fi rezolvate la alte niveluri de competență clinică54. Desigur, acest obiectiv nu este
simplu și presupune, în prealabil, alte intervenții precum: (i) elaborarea și monitorizarea strictă
a traseelor clinice/ rețelelor de trimiteri; (ii) modificarea sistemului de decontare, astfel încât
spitalele mari să fie descurajate în a prelua cazurile simple și stimulate pentru cele
complexe.
APSR consideră că sistemul de asigurări de sănătate trebuie să pună pe primul plan calitatea
serviciilor. În privința asistenței spitalicești, criteriile calitative și-ar găsi locul în faza de
contractare. Realizarea unor indicatori de performanță și satisfacția pacienților (auditată
independent) ar putea fi luată în calcul - alături de indicele case-mix - la stabilirea tarifului pe
caz ponderat aferent fiecărui spital. Un asemenea sistem ar permite reducerea poverii de
reglementare și a intervenției caselor de asigurări în activitatea spitalelor. Plătitorii s-ar
concentra pe monitorizarea unor indicatori esențiali pentru sistem, lăsându-le spitalelor
libertate de acțiune, bineînțeles cu respectarea legislației aplicabile în vigoare.
Agenda reformei în sistemul de asigurări de sănătate este deosebit de complexă, de aceea
credem că atacarea simultană a tuturor subiectelor ar fi contraproductivă. Primul pas trebuie
să fie planificarea strategică, în cadrul căreia să fie stabilite ierarhia priorităților, planul de
54
Cazurile simple rezolvate în spitale de categoria I sau II sunt mai scumpe decât în celelalte spitale din cauza
indicelui case-mix superior.
46
acțiune și resursele pentru următorii cinci ani. Apoi, eforturile actorilor implicați vor fi
direcționate spre implementare.
47