Primeras páginas - Revista Urológica Colombiana

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Contenido
EDITORIAL
Juan Fernando Uribe A. ........................................................................................ 5
COLUMNISTA INVITADO
Quimioprevención y cáncer de próstata
Felipe Gómez J. ...................................................................................................... 9
COLUMNA GREMIAL
¡¡¡¡ Qué honor !!!!
Volumen XV
Abril 2006
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Jesús de los Ríos O. .............................................................................................. 13
ARTÍCULOS ORIGINALES
Laparoscopia urolúgica: ¿Quo Vadis?
Adolfo Serrano ..................................................................................................... 15
La impostura de los aceites y las margarinas sanas
Juan Fernando Uribe A. ...................................................................................... 19
Inyección intracitoplasmática con espermatozoides testiculares...
Luis Eduardo Cavalier C. y cols .......................................................................... 29
Prostatectomía radical laparoscópica
Milton Salazar y cols ........................................................................................... 35
Enfoque actual de la insuficiencia renal aguda y crónica...
Inge Helena Arroyave C. ..................................................................................... 41
Heridas penetrantes de pene en el Hospital Universitario del Valle
Alberto José Bermúdez y cols ............................................................................... 45
Malacoplaquia en urulogía
Juan Guillermo Velásquez y cols ......................................................................... 49
Comparación del efecto analgésico entre supositorio de diclofenalco...
Gabriel Jaime Salazar J. y Hector Jairo Motato M. ............................................. 59
Evaluación de la función eréctil de los pacientes sometidos a ...
Hernán Aponte y cols .......................................................................................... 63
Complicaciones urológicas en el primer mes post-transplante renal
Luis Alberto Blanco y cols ................................................................................... 67
Comportamiento sexual en la población mayor de 70 años
José Miguel Silva H. y David Ramírez C. .......................................................... 71
Dilatación de estenosis ureteroneovesical, vía anterograda...
Carlos Alberto Uribe T. y Alfredo Mendoza L. ................................................... 77
Experiencia en pieloplasia laparoscópica
Federico Escobar y cols ......................................................................................... 79
Linfadenectomía pélvica en la Clínica San Pedro Claver
Wilfredo Donoso D. y Javier Mauricio Salgado T. ............................................. 85
Papel de los esteroides en el manejo de la fimosis patológica
Jaime Díaz Berrocal y cols ................................................................................... 93
Fístulas vesicovaginales
Alirio Salinas y cols ........................................................................................... 101
Correlación entre el tipo y grado histológico de tumores renales...
José Rafael Romero y cols ................................................................................... 107
Presentación de un caso de hermafroditismo verdadero...
Jaime F. Pérez N. y cols ..................................................................................... 111
REPORTE DE CASOS
Estrechez pieloureteral en riñón transplantado
Fernando Guzmán Ch. ...................................................................................... 115
GUÍAS DE ESTUDIO
Guías de estudio metabólico de la litiasis
Hernán Alfonso Aponte V. y cols ...................................................................... 117
HOMENAJE
Palabras en homenaje al Dr. Jaime Díaz Berrocal...
Alfonso Latiff C. ................................................................................................ 123
Sociedad Colombiana de Urología y Revista “Urología Colombiana”
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2006
Sociedad Colombiana de Urología
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2005 - 2007
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Sección de Docencia:
Sección de Oncología Urológica:
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Revista Urología Colombiana
Fundada en 1986 por Dr. José Armando López
Director:
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Editor Asociado:
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1986 – 1989
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1990 – 1996
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1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
Editorial
La indexación de revistas médicas en
Colombia
Requisitos para indexar revistas médicas hoy. ¿Es posible
en Urología?
Dr. Juan Fernando Uribe A.
Director
La explosión del conocimiento médico es un algo incesante, progresivo e irreversible. En una base de datos
promedio como PubmedMedline se encuentran disponibles unas 7.300 revistas
médicas (Journals) y de estas
unas 200 revistas de urología y temas o especialidades afines. Una revista es un vehículo
privilegiado para transmitir información por
lo que Manuel Calvo popularizó la frase:
“Ciencia que no se divulgue no es ciencia”; ahora se piensa que además de un auditorio de
suscriptores ¿por qué no tener un auditorio
mundial? y parodiando el aforismo se dice:
“ciencia que no está en internet no es ciencia”.
Indexar una revista es textualmente incluirla en un index o lista de revistas médicas
que permita el almacenamiento y búsqueda
sistemática de la información, además de un
acceso garantizado desde cualquier computador. Sin embargo el camino de la indexación es intrincado y extenso. Posee además
de normas estatales escritas, criterios de calidad excelsos, trucos sutiles y otras de sentido
común que en conjunto configuran un reto
para cualquiera que se entusiasme con esta
empresa. El resultado: Colombia tiene apenas dos revistas indexadas.
Normas de obligatorio cumplimiento
para indexación:
-
Periodicidad y Puntualidad: Debe ser
declarada y respetada. Una revista
indexada o en vías de serlo debe cumplir
estrictamente con los números a que se
compromete por año (tres, cuatro, seis,
doce, etc).
-
Antigüedad: Al menos dos años de existencia para indexarse.
-
Comité Editorial: El 50% de los miembros
debe tener un título de doctor (Phd), el
50% deben ser extranjeros, se les deben
fijar actividades y funciones; ellos deben
revisar cada uno de los artículos. Una estrategia para conseguir este requerimiento es ampliar el espectro de la revista a
otras áreas del conocimiento donde los
grados de doctor sean más frecuentes
(ejemplo las ciencias sociales como estudiosos de género, violencia, sexualidad,
etc).
-
Comité Científico: Funciona paralelo al
anterior pero sus miembros son distintos.
El 50% del comité deben tener una maestría como requisito académico mínimo.
-
Revisión por pares de cada artículo:
Además de las revisiones anteriores cada
artículo será revisado por un par. Ejemplo los artículos de Endourología deben
ser revisados por reconocidos especialistas en el tema. Si los que escriben son los
especialistas del país en un tema determinado deberán buscarse pares en el exterior.
-
Normas claras para los autores: Son las
mismas que la revista publica en cada
número.
-
Fecha de recepción y aceptación: Este es
un aspecto clave cuando se presentan conflictos por publicaciones aparentemente
simultáneas, plagio, etc. Todos los artículos lo deben tener explícito.
-
Bases de datos arbitradas: Inscribirse en
una base de datos arbitrada (Ej: Scielo)
como paso previo a la indexación.
-
Inscribir experimentos en una base de
datos: Existen diferentes plantillas de reporte (Ej: www.latinrec.org). Es requisito hoy que los datos relevantes del experimento, en especial número de pacientes, objetivos, hipótesis estén inscritos en
un sitio neutral que pueda ser consultado por los interesados y sea punto de referencia en el momento de publicar el
artículo.
-
Indexar la revista: Por el decreto 1.279
de 2002 Colciencias es la entidad encargada en Colombia de indexar las revistas
médicas mediante el Índice Bibliográfico
Nacional (Publidex), cumplidos todos los
requisitos anteriores.
La calidad científica
El Índice Bibliográfico Nacional Publindex
cuenta con un comité de expertos que verifican la originalidad y calidad científica de los
documentos publicados. Se considera que los
documentos publicados corresponden a la
siguiente tipología:
1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de
manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene
cuatro apartes importantes: introducción,
metodología, resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde
una perspectiva analítica, interpretativa
o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se anali-
zan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no
publicadas, sobre un campo en ciencia o
tecnología, con el fin de dar cuenta de los
avances y las tendencias de desarrollo. Se
caracteriza por presentar una cuidadosa
revisión bibliográfica de por lo menos 50
referencias.
4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica
o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.
5) Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una
situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y
metodológicas consideradas en un caso
específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos
análogos.
6) Revisión de tema. Documento resultado
de la revisión crítica de la literatura sobre
un tema en particular.
7) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un
aporte importante a la discusión del tema
por parte de la comunidad científica de
referencia.
8) Editorial .Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un
investigador invitado sobre orientaciones
en el dominio temático de la revista.
9) Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de
documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la
revista.
10) Documento de reflexión no derivado de
investigación
11) Reseña bibliográfica.
Condiciones para la clasificación de
revistas en las categorías del índice
bibliográfico nacional Publindex
Existen tres categorías: A, B y C. La A se
subdivide a su vez en A1 y A2 con las siguientes características:
-
El 30% del grupo de árbitros utilizados
durante el periodo de observación debe
tener nivel de maestría.
-
Cada uno de los árbitros debe haber debe
haber publicado en los dos años anteriores al periodo de observación al menos un
artículo del tipo 1, 2, 3 en otras revistas
arbitradas afines a la cobertura temática
de la revista.
Condiciones para la categoría C
Para que una revista sea indexada en la
categoría C debe cumplir con las siguientes
condiciones:
Para Autores, satisfacer al menos una
de las siguientes condiciones:
Calidad científica
-
60% de los autores de los documentos tipos 1), 2) o 3) debe ser diferente de los
miembros del Comité Editorial y del grupo de árbitros.
-
30% de los autores de los documentos tipos 1), 2) o 3) debe ser externo a la institución editora de la revista.
-
Haber publicado mínimo 7 artículos de los
tipos 1, 2 o 3 anualmente.
-
Haber utilizado mínimo 7 árbitros diferentes anualmente.
Condiciones para la categoría B
categoría B debe cumplir todas las condiciones para la categoría C y adicionalmente las
siguientes:
-
Haber publicado mínimo 8 artículos de los
tipos 1, 2 o 3 anualmente.
Condiciones para la categoría A2
categoría A2 debe cumplir las condiciones
para la categoría B, y además las siguientes:
-
Para el Comité Editorial y grupo de árbitros, satisfacer al menos cuatro de las siete condiciones siguientes:
Haber publicado mínimo 10 artículos de
los tipos 1, 2 o 3 anualmente.
-
Haber utilizado anualmente mínimo 10
árbitros diferentes.
-
50% de los miembros del Comité Editorial debe tener título de doctorado o equivalente
-
El 60% de los autores, como mínimo, debe
ser externo al Comité Editorial y al grupo
de árbitros.
-
50% de los miembros del Comité Editorial debe ser externo a la institución editora.
-
-
Cada uno de los miembros del Comité
Editorial debe haber publicado en los dos
años anteriores al periodo de observación
al menos un artículo del tipo 1), 2), 3) en
otras revistas arbitradas afines a la cobertura temática de la revista.
El 20% del cuerpo editorial, del grupo de
árbitros, o de los autores de artículos de
los tipos 1, 2 o 3, debe pertenecer a instituciones extranjeras.
-
50% de los miembros del Comité Científico, como mínimo, debe pertenecer a instituciones extranjeras.
-
50% de los miembros del Comité Científico debe haber publicado durante los dos
años anteriores en revistas indexadas
internacionalmente.
-
Haber utilizado mínimo 8 árbitros diferentes anualmente.
-
El 60% de los árbitros debe ser externo a
la institución editora y diferente de los
miembros del Comité Editorial.
Condiciones para la categoría A1
categoría A1 debe cumplir las condiciones
para la categoría A2 y adicionalmente las siguientes:
-
Pertenecer a más de un índice bibliográfico durante el periodo de observación.
-
Tener una periodicidad mínima semestral.
Otros requerimientos generales:
-
La función esencial debe ser publicar resultados de investigaciones, más que revisiones o reflexiones.
-
Verificar y combatir los plagios. Existen
sitios pagos en internet que hacen la evaluación (Ej: www.plagiarism.org)
-
Debe estar explícito en un número de la
revista la declaración de Helsinki
-
Debe estar explícito que la revista está
abierta a todas las instituciones, hospitales, grupos, universidades, etc que tengan
interés en la urología.
-
Numerar fascículos, tener tabla de contenido, mencionar la editorial en cada número.
-
Declarar la afiliación institucional de los
autores
-
Para categorías B en adelante: Tener página Web, resumen en inglés y palabras
clave.
Al revisar los requisitos se puede observar que el camino de la indexación realmente es arduo y sin asociación con otras entidades no es factible para urología por el momento. Sin embargo lo anterior no es una limitante para cumplir un objetivo alternativo: “Hacernos visibles en internet”.
Es por eso que la revista quiere satisfacer
los estándares que le permitan estar en diferentes bases de datos, ojala arbitradas con el
objeto de allanar el camino hacia la indexación.
Felipe Gómez J.
COLUMNISTA INVITADO
Quimoprevención y cáncer de próstata
Urólogo. Miembro de número
Las lesiones malignas son de origen multifactorial. En la origen y desarrollo de estas
es atribuido factores tales como la genética,
la inflamación, infecciones virales, agentes
cancerigenos, medios físicos como la radiación, y el estilo de vida del individuo.
Algunos de estos factores tales como la
genética son inevitables pero otros como el
estilo de vida y los agentes cancerigenos claramente lo son. En nuestra práctica diaria
damos estas recomendaciones de manera
cotidiana, siendo un ejemplo clásico el suspender el consumo de tabaco en pacientes
con cáncer la vejiga.
Entre los agentes que han sido estudiados
como útiles en la quimoprevención están anti
hormonales, anti oxidantes, anti inflamatorios, agentes fitoquimicos, la dieta y el balance de energético del paciente.
En particular el cáncer de la próstata es
un modelo ideal para este tipo de intervención dada la alta prevalencia en la población
general, y en el hecho bien documentado del
aumento del riesgo relativo que tienen de
padecer la enfermedad los hombres que tienen pariente en primer grado de consanguinidad con cáncer la de próstata, en es este
grupo son de mayor riesgo aquellos en que
los familiares han padecido la enfermedad
antes de los 60 años.
Siendo el desarrollo del cáncer de la próstata muy lento, las medidas encaminadas a
modificar los factores de riesgo deben ser instituidas a temprana edades, y los agentes utilizados en esta quimoprevención deben ser
poco tóxicos y de bajo costo ya que deben ser
utilizados por largos periodos de tiempo.
Existen otros escenarios en los cuales se
puede implementar esta estrategia como son
pacientes con PSA elevado y biopsias negativos, pacientes en los cuales se hallo un PIN
de alto grado en biopsias previas, hombres
mayores con enfermedad localizada de muy
buen pronostico que van a ser sometidos o
observación. Todos estos escenarios pueden
ser terreno en el cual las estrategias de quimoprevención pueden ser de utilidad, ya no
disminuyendo el riesgo de padecer la enfermedad, sino modificando el curso de esta
desde sus etapas mas tempranas.
'
Hay estudios bien conducidos como el
PCPT, en que se utilizo el finasteride, logrando disminuir la prevalencia del cáncer de la
próstata en un 25%, datos que han sido sometidos a múltiples análisis, pero que demuestran la utilidad de una medida terapéutica de
quimoprevención en lograr un objetivo.
En cuanto al Selenio, en un estudio encaminado a evaluar la concentración de este
elemento en pacientes con Ca de piel, y la
administración de 200 mcg de Selenio se hallo una reducción del 63% en el riesgo de padecer el cáncer de la próstata.
UROLOGIA COLOMBIANA
La quimoprevención se
define como “el uso de agentes
farmacológicos que puedan prevenir, detener o revertir la carcinogénesis en sus etapas más tempranas”. Buscando este objetivo, es que los médicos y pacientes han volcado su interés en el tema, que
sin duda alguna es atractivo.
En cuanto a la vitamina E, los hallazgos
en un estudio llevado a cabo en Finlandia
mostró una reducción del 35% en el riesgo
de cáncer de la próstata.
En el momento se esta corriendo un estudio llamado SELECT que pretende evaluar
la respuesta a la administración del Vitamina E 400 mg y Selenio 200 meq día, los datos
de este estudio solo estarán disponibles para
el año 2013.
Los Licopenes, que son potentes antioxidantes hallados en los tomates, en estudios
animales demostraron el no ser igual la administración del lipocopene puro, con la de
polvo de tomate completo al evaluar la evolución de cáncer de la próstata en este grupo
de animales de experimentación. Esto hace
pensar que al utilizar una determinada sustancia aislada de un producto vegetal, podemos estar omitiendo los otros elementos naturales propio de los múltiples que se presentan en la forma natural y que seguramente
interactúan para lograr las características
buscadas.
UROLOGIA COLOMBIANA
En nuestra especialidad se ha observado
desde hace muchos años la diferencia en la
prevalecía y muerte por cáncer de la próstata que se es evidente entre las poblaciones
orientales y el mundo occidental. La mortalidad por esta lesión en 9 vences mayor en
población de raza negra en los Estados Unidos que en hombres en el Japón, y es aun mas
interesante ver que ocurre con las poblaciones orientales que incorporan en su régimen
de vida la dieta occidental. Esta observación
es aun aparente en otras poblaciones genéticamente disímiles como son la población de
la Europa mediterránea y la de los países escandinavos. En estos ejemplos parece ser que
el régimen de vida, y aun mas la dieta que
acostumbran puede de alguna manera estar
influyendo en la prevalecía del Cáncer de la
próstata y la progresión del mismo.
Existen otos factores asociados al estilo de
vida que parecen estar influyendo en mortalidad secundaria al carcinoma de la próstata
como son, el índice de masa corporal en que
se demostrado en estudios poblacionales
como la mortalidad por la enfermedad es
mayor en cuanto mayor sea el índice de masa
corporal. Hasta no hace mucho, no se tenia
identificado que el estilo de vida podía de alguna manera influir en la aparición y el desarrollo de las lesiones malignas. El sobrepeso parece ser un factor deletéreo, y es mas
pacientes con sobre peso tienden a llevar un
régimen de vida alejado de hábitos «sanos»
como son el ejercicio, consumo de sustancias
de origen vegetal y tienden a utilizar menos
suplementos con antioxidantes y vitaminas
La actividad física también ha sido asociada como un factor protector en la aparición de la lesión.
Las estatinas pueden reducir la prevalencia del cáncer de la próstata por mecanismo
que aun no están bien definidos, pero estos
pueden tener que ver con el proceso oxidativo asociado a la hiperlipidemia.
Diferencias en dieta y estilo de vida entre
población oriental y occidental
Occidental
Sedentarismo
Alto consumo de calorías
Alto consumo gasa animal
Alto consumo carnes rojas
Bajo consumo de vegetales
Bajo consumo de pescados
Oriental
Menos sedentarismo
Bajo consumo calórico
Bajoconsumodegrasaanimal
Bajo consumo carnes rojas
Alto consumo de vegetales
Alto consumo de pescados
Té verde
Soya
En cuanto a la dieta, factores tales como
el consumo de carnes rojas en especial muy
hechas, el consumo de vegetales crucíferos
tales como el brócoli la coliflor o las repollitas
de Bruselas, la ingesta de isoflavonoides como
son la soya y otros fitoestrogenos, el consumo de aceites de pescado ricos en Omega3,
la utilización de antioxidantes y aun los niveles bajos de colesterol son todos factores que
parecen ser protectores de esta enfermedad.
Siendo sencillo sugerir el cambio de régimen de vida como una medida complementaria a los pacientes con alto riesgo de padecer la enfermedad, suena lógico el hacerlo.
Estas recomendaciones son en el mejor de
los casos sanas y pueden no solo modificar la
aparición y desarrollo de la enfermedad, sino
llegar a prevenir otras como son la enferme-
dad cardiovascular que en últimas puede ser
nocivas para la salud de estos hombres.
Se ha de tener presente, que aquellos individuos que siguen dietas sanas, por lo general mas concientes en la necesidad de modificar los regimenes de vida tales como la
actividad física y los controles médicos, todos estos factores aunados pueden en últimas ser la razón por la cual la evolución de
este grupo de pacientes es diferente.
En la literatura actual, hay múltiples artículos tratando este tema, considero que es
responsabilidad del Urólogo adquirir la información para si poder orientar a nuestros
pacientes en la opciones actuales, que ellos
mismos están solicitando.
UROLOGIA COLOMBIANA
Es mas si se mira que están haciendo los pacientes por su cuenta en esta aspecto, nos
podemos sorprender de cómo ellos están recurriendo a estas medidas terapéuticas como
parte de su manejo del cáncer de la próstata.
En la base de datos del CaPSURE, una tercera parte de los que respondieron a la encuesta orientada a investigar la utilización de
medicina complementaria y alternativa reportaron estando usando. De estos el 26% utilizaban vitaminas y suplementos minerales,
16% productos de origen herbarios y 13%
antioxidantes.
COLUMNA GREMIAL
¡¡¡¡ Q u e h o n o r !!!!!
Jesús de los Ríos O.
¿Es un honor ser Profesor
de una Universidad?.
Universidad?
¿Será un honor continuar
siendo un Profesor de una
¿Los honores se regalan o se ganan?
¿Nos merecemos el título de Profesor Universitario?
¿Lo buscamos, nos lo regalaron, nos lo
encontramos o lo usufructuamos sin merecerlo?
Honor: Cualidad moral que impele al más
severo cumplimiento de los deberes hacia los
otros y hacia uno mismo. Alabanza, aplauso, cargo, dignidad, empleo.
¡Sin mas! un honor se merece, se gana con
trabajo y honestidad.
Conocemos los estrictos criterios de la
mayoría de las Universidades para seleccionar sus estudiantes de postgrado y sabemos
lo difícil y costoso de acceder a un cupo de
Residencia Médico-Quirúrgica, son muchos
los factores, pero al final, en la mayoría de
las veces, por lo menos, la calidad individual
se impone.
¿Se aplican criterios lejanamente similares para escoger y nombrar Profesores? Aunque sé que existen reglamentos, ellos no se
aplican en la mayoría de casos. Acá, uno se
acuesta sano y amanece Profesor Universitario. Parece ser que el único requisito es el
ser graduado en la disciplina que la Uni-
versidad requiere, tenga un sitio para el ejercicio de su profesión, no se requiere calificación, ni cualificación profesional o moral,
solo que esté dispuesto a que los alumnos
de dicha Universidad pasen unas horas o
días, o semanas, o meses por su sitio de trabajo.
Claro, la Universidad no le retribuirá económicamente (eso es perder una fuente de
empleo), le da el Honor de ser Docente, o Profesor o algo similar, y lo invita a ingresar y
ascender en el escalafón, honorario, y a disfrutar de las prebendas que “el cargo” ofrece, pero a las que normalmente no se puede
acceder, porque no es un Profesor “vinculado”.
Hay servicios Universitarios, con mas de
cuatro estudiantes de postgrado, que además
reciben Residentes de otras especialidades, y
aún de otras Universidades, que deben velar
por la formación de los Médicos Internos propios y de otras Universidades y que deben
ejercer la docencia a los innumerables estudiantes de pregrado (se los endosan a los Residentes) y que cuentan con dos o tres Profesores de nómina de una o dos horitas / mes,
pero que cuentan con mas de veinte “Profesores” nombrados a dedo y ad hoc, profesores que ni se conocen como tales, sin programa definido, desconocedores de los objetivos,
que nunca se reúnen para fijar metas, sin dirección, pues hasta desconocen que exista un
director, o por lo menos no saben quien es,
resultamos ser colegas en el Profesorado de
personas profesional, ética y moralmente
cuestionados, y luego nos quejamos del producto de la Universidad.
!
UROLOGIA COLOMBIANA
Era un honor, ser Profesor
de una Universidad.
Para poder protestar, debemos comprometernos.
Tenemos que propender para que las
Universidades tengan su propia planta de
personal docente, adecuadamente seleccionado, entrenado y remunerado, para que se les
pueda exigir, para que se puedan dedicar y
para que puedan producir.
Busquemos el honor, ganémoslo y aceptémoslo en su momento y cuando lo merezcamos, pero que la Universidad genere su
espacio y además remunere honorablemente
al Profesor.
Propiciemos el que se dé nuevamente la
partida, sin ventajas para nadie, renunciemos
al actual honor y permitamos que las Universidades que quieran o puedan se rees-
UROLOGIA COLOMBIANA
"
tructuren, tengan como debe ser, los servicios que ofrecen plenamente controlados, bajo
su orientación y dependencia y los que no
quieran o no puedan, cierren, que no exploten mas la avidez del conocimiento y la necesidad de nuevos Profesionales.
No seamos más docentes ad honorem, sin
honores. Al cabo de los años podremos ser
“Profesores ad honorem”, por el honor, pero
por ahora debemos ser docentes con honor y
con honorarios.
Post-scriptum: Igualmente doy fe de la
honorabilidad, preparación, dedicación y
buena fe de muchos Profesores Universitarios. Lógicamente a Ellos no los toca ésta nota,
por el contrario estoy seguro que con ellos se
cuenta para regresar por los fueros de una
Verdadera Cátedra Universitaria.
ARTÍCULO ORIGINAL
Laparoscopia urológica: ¿Quo Vadis?
Adolfo Serrano A.
En: “A natural history of nonsense”. Bergen Evans
Los eventos de 2005, particularmente el
congreso de la Asociación Urológica Americana llevado a cabo en San Antonio, Tejas, presentan el rumbo de la laparoscopia
urológica. El caudal de información nueva,
los múltiples cursos y la variedad de dispositivos presentados por la industria médica
nos hacen reflexionar sobre la evolución
pasada y futura de esas técnicas, ya constituidas en supraespecialidad. Igualmente
importante meditar como será la evolución
en el medio.
Antecedentes
Los urólogos han aprovechado los endoscopios desde sus primeros diseños.
En 1806 Philip Bozzini, alemán de padre
italiano, construyó un espéculo iluminado
con una vela, que podía introducirse en las
cavidades corporales para visualización interna. Lo denominó “Lichtleiter”, que traduce conductor de luz. Atendendiendo a oscuras presiones, el Colegio Médico de Viena lo
sanciono por su “curiosidad” y Bozzini no
llego a utilizar su invento.
El instrumento casi fue olvidado hasta que
Ségalas, en 1826, presento uno similar: El
“Speculum Urethro Cystique”. Al año siguiente, John Fisher, a la sazón estudiante de
medicina presentaba otro instrumento. También estos utilizaban, como fuente de luz, una
vela.
En 1853, Antoine Jean Desormeaux, cirujano francés, presentó un aparato con el
cual practica inspecciones endoscópicas de
vagina, ano, uretra y heridas penetrantes. Su
endoscopio se iluminaba mediante la combustión de alcohol y trementina e incluía un espejo cóncavo como reflector, un lente de enfoque y un canal de trabajo.
Maximilian Nitze, considerado Fundador
de la endoscopía, mejoró los instrumentos así:
- Incorporó iluminación dentro de las
cavidades, inicialmente con un filamento incandescente de platino y más
adelante con una bombilla eléctrica, los
cuales situaba en la punta del instrumento.
- Colocó un sistema de lentes que magnificaba la imagen y la trasmitía hasta
un ocular.
- En 1877 utilizo su “uretroscopio y cistoscopio” en un cadáver y en 1879 en
un paciente.
- En 1889 publicó el primer texto de cistoscopía.
- En 1901, George Kelling practicó la primera inspección de la cavidad peritoneal (celioscopía como él la denominó)
con el cistoscopio de Nitze.
Para los urólogos, el camino ya estaba allanado; a partir de la última década del siglo
XIX, las técnicas endoscópicas del tracto urinario inferior se desarrollaron notablemente.
Ilustra esta tendencia considerar que el resectoscopio, denominado así por su inventor,
Maximilian Stern fue presentado en 1926 y
una intervención tan difícil como la resección
#
UROLOGIA COLOMBIANA
“La vida es peligrosa pero excitante cuando se enfrenta
a los obtusos conscriptos de la ortodoxia”
transuretral del adenoma prostático estaba
decantada en los 30.
En los años 70 y más en los 80 hubo una
revolución urológica. La introducción de nuevos endoscopios, (nefroscopios y ureteroscopios) insumos como el catéter en doble jota y
diversas guías, nuevas formas de energía (ondas de choque, ultrasonido, láser, etc.) y nuevas técnicas radiológicas (nefrostomía percutánea y otros abordajes usando la técnica de
Seldinger) cambiaron por completo aspectos
tan frecuentes en el quehacer urológico como
el manejo de la litiasis. Nacía la endourología.
Paralelamente se estaban desarrollando
técnicas de evaluación endoscópica de la cavidad peritoneal. En 1973 Gans y Berci informaban sus resultados practicando peritoneoscopias en población infantil.
$
Si bien suscitaron curiosidad e interés las
técnicas laparoscópicas desarrolladas desde
los sesenta los urólogos no tuvimos claridad
de cual sería su papel en la especialidad. Con
excepción de la ocasional evaluación de gónadas intra abdominales y la inspección de
genitales internos, no existían ni existen procedimientos de inspección de aplicación frecuente. Tampoco existen técnicas ablativas
sencillas y frecuentes como la colecistectomía
y la ligadura de trompas que permitan iniciar y mantener niveles mínimos de entrenamiento.
UROLOGIA COLOMBIANA
Contrasta fuertemente nuestro escaso desarrollo con el trabajo de los ginecólogos: en
1981, los programas de residencia americanos incluyeron el entrenamiento obligatorio
en laparoscopía.
Fueron primero los ginecólogos y luego los
cirujanos generales quienes introdujeron técnicas complejas de ablación y reconstrucción
que permitieron vislumbrar el camino para
la urología.
sarrollar intervenciones de alta complejidad:
Clayman en 1991 informa la primera nefrectomía laparoscópica. En 1992 Grifith, Vancaille, y Meretyk informan respectivamente
las primeras linfadenectomías pélvicas, Cistouretropexias y retroperitoneoscopías.
Tras 1995, Superada la traumática iniciación, el desarrollo fue velocísimo. En 1997,
Schuessler informa la primera prostatectomía
radical y en 2000, Gill informa la primera cistectomía con derivación intracorpórea. En
pocos años se publicó la reproducción de todas las cirugías abdominales mediante el
abordaje laparoscópico.
La introducción de la robótica en 2000
marcó un nuevo hito. Además de la magnificación, el robot da visión binocular y por lo
tanto la percepción de profundidad; elimina
el temblor y la contratracción involuntaria del
cirujano. La movilidad de los instrumentos
de trabajo simula sorprendentemente la de
las manos. La posición del cirujano es sentada y permite trabajar a distancia, incluso
transcontinental, evento que se llevo a cabo
por primera vez en 1996.
¿Cuál es el panorama actual?
El abordaje laparoscópico, salvo algunas
excepciones es hoy el indicado para todas las
nefrectomías. Así mismo es el procedimiento
indicado para practicar linfadenectomía pélvica, drenaje de linfoceles, sacrocolpopexia,
y evaluación de gónadas intraabdominales y
genitales internos. En todas, están ampliamente demostradas baja morbilidad, y disminución en convalecencia, requerimiento
analgésico, transfusiones y estancia hospitalaria. Así mismo, son similares o mejores los
tiempos quirúrgicos y no hay temores con
respecto a márgenes oncológicos.
Evolución reciente
La evolución más reciente ha sido hacia
la estandarización de técnicas de alta complejidad como son pieloplastía, prostatectomía radical y ablación renal parcial.
Los primeros pasos dados por urólogos
fueron difíciles: Se partió de casi nada a de-
La difusión del tema es amplísima: Para
ilustrarlo vale recapitular lo presentado en
No es menos la investigación en el tema:
de 1.700 presentaciones en podium, vídeos y
carteles, 9.6%, (n = 160) correspondían a trabajos sobre laparoscopía y robótica. Se destacaron por su número los siguientes:
- Cirugía renal oncológica: 62 trabajos,
de los cuales 20 fueron sobre ablación
parcial.
- Cirugía renal en patología benigna: 36
trabajos, de los cuales 10 fueron sobre
pieloplastía laparoscópica, otros 10 de
cirugía laparoscópica en niños y 10
mas sobre pieloplastía robótica.
- Prostatectomía radical robótica: 19 series de casos evaluando la técnica y 16
mas sobre aspectos específicos de la
intervención.
También se hizo evidente el requerimiento tecnológico. Se presentaron 46 series de
cirugía robótica en las que como es obvio el
primer invitado tiene que ser un robot Zeus o
Da Vinci. Numerosos trabajos presentaban
dispositivos o insumos fundamentales para
realizar los procedimientos. Había 3 trabajos
sobre pegantes tisulares, 3 de ultrasonido intracorpóreo, 2 de dispositivos de crioablación,
2 de dispositivos de radiofrecuencia y 2 de
láser. Esto sin de tallar la multitud de dispositivos de ingreso, pinzas, suturas, grapadoras y elementos de disección y hemostasia que
presenta la industria médica.
Como siempre, nada es gratis Un robot
cuesta 1.3 millones de dólares y el mantenimiento anual es de 120,000 dólares. Vale ilustrar los costos de una prostatectomía robótica: Insumos: 1,500 dólares por procedimiento, costo por caso: 9,200 dólares Es evidente
que para el medio, la robótica es actualmente lejana, por no decir inalcanzable.
¿El abordaje robótico o laparoscópico para
procedimientos de alta complejidad es realmente mejor que el convencional?
La superioridad de los abordajes laparoscópicos está demostrada en las intervenciones mencionadas al iniciar el aparte anterior.
No así en procedimientos de alta complejidad.
En el caso de las ablaciones renales parciales de pequeños tumores manejados con
crío o radioablación son menos el dolor, el
sangrado y la estancia. Sin embargo, no esta
definida la evolución a largo plazo, no se tiene histología y el seguimiento imagenológico
es difícil porque no está caracterizado el aspecto cicatricial vs. el tumoral. Por otra parte, las complicaciones (fístula urinaria, sangrado) son frecuentes, alrededor del 20%.
En el caso de la prostatectomía radical el
primer mundo abandonó la laparoscopía por
la robótica. Son evidentes los buenos resultados intraoperatorios y del postoperatorio
mediato. Se informan conversiones a cirugía
abierta en menos del 0.5%, menor sangrado,
y estancias inferiores a 1.5 días. Son, sin embargo, más importantes los temas de control
oncológico, función eréctil y continencia. Bien
lo menciona Penson en su editorial: (J. Urol.
174:1174 Oct 2005) Los cirujanos laparoscopistas deben reconocer que a la fecha la “optima visualización” que se puede obtener con
ese abordaje no produce mejores resultados
funcionales cuando se evalúan función eréctil y continencia utilizando al metodología
apropiada
En los EE UU, funcionan en este momento 204 robots y hay 56 mas en Europa. Se
calcula que en los EE UU, en 2006, mas del
10% de las prostatovesiculectomías se practicará mediante robots. El interrogante es de
donde surge entonces el entusiasmo. Probablemente influyen los buenos resultados inmediatos. Así mismo, para el urólogo norteamericano, el entrenamiento en prostatectomía radical robótica no plantea tan grandes
dificultades. Se considera que el aprendizaje
se logra con 40 a 60 procedimientos en el ci-
%
UROLOGIA COLOMBIANA
San Antonio: De 100 cursos, 12 eran sobre
laparoscopía y robótica, distribuidos así: 5
de prostatectomía radical, 4 de ablación renal parcial, 2 de cirugía pélvica y sendos de
cirugía renal y adrenal, cirugía para trasplante renal y complicaciones de laparoscopia.
rujano con experiencia laparoscópica y en 80
a 100 en el cirujano sin experiencia. Estos
números se logran con relativa facilidad en
instituciones que son centro de referencia.
¡Que tan distinto de nuestro medio!
Hay otros factores: influyen el mercadeo
y la competencia entre instituciones y la difusión por la red así como por los medios
masivos de comunicación.
La pregunta final es: ¿De toda la avalancha laparoscópica y robótica que podemos y
debemos utilizar en el medio?
Las indicaciones laparoscópicas estándar
están establecidas y el requerimiento tecnológico es similar al utilizado por cirujanos
generales y ginecólogos. Debemos aprender
a realizarlos en provecho de nuestros pacientes y en la medida en que pretendamos seguir vigentes.
A diferencia de esto, los procedimientos
reconstructivos y ablativos parciales del riñón
UROLOGIA COLOMBIANA
&
así como la prostatectomía laparoscópica o
robótica, si bien no son inferiores, no han
demostrado su superioridad. Así mismo, es
en esos procedimientos donde la brecha en
oferta de entrenamiento y tecnología es mas
evidente.
La robótica tal como esta hoy concebida,
probablemente esta fuera de nuestro alcance. Sin embargo, es probable que la difusión
de las técnicas, la evaluación de resultados a
mas largo plazo y el abaratamiento de los
aparatos ponga esa tecnología y esos procedimientos a nuestra disposición.
Debemos estar entrenados. El mismo entorno legal cambia: La manida excusa de que
tal o cual procedimiento no se aprueba por
los pagadores también va a desaparecer. Recordemos que el Consejo Nacional de Seguridad Social, en acuerdo de diciembre de 2005
incluyo la colecistectomía laparoscópica dentro del listado de procedimientos aprobados
para usuarios del POS.
ARTÍCULO ORIGINAL
La impostura de los aceites y las
margarinas sanas
Grasas consideradas sanas para el corazón pueden
incrementar el riesgo de adenocarcinoma de próstata
Juan Fernando Uribe A.
En contraposición, uno de los más anatemizados enemigos de una dieta sana es el
colesterol, materializado para el inconsciente colectivo en el consumo de grasas, mantequillas y aceites, hasta el punto que ellas y su
derivados pasaron a ser el símbolo por excelencia de los alimentos malsanos y de un pésimo equilibrio en la dieta.
De igual forma se creó el axioma que todo
aceite de origen vegetal es siempre sano y
todo el de origen animal dañino, concepto
que no está sustentado en datos reales.
En la búsqueda de estas panaceas dietéticas se ha desatado una agresiva campaña en
favor del consumo del aceite vegetal de Canola
nola, con tal intensidad que apenas permite
evaluarlo frente a las características de otros
aceites de consumo tradicional y gran aceptación en Europa como los de olivas o girasol. La buena prensa ha llegado hasta el punto
que las personas pregonan sus ventajas y recomiendan su uso sin conocer ni siquiera lo
más elemental, por ejemplo qué es y de dónde viene la canola.
¿Qué es CANOLA?
Canola es la contracción de las iniciales
Can
Canadian Oil Low Acid” y es
de las palabras “Can
un aceite que se extrae de las semillas de arbustos de la familia brássica (Brassica napus y
Brassica Campestris) al que pertenecen también la mostaza verde, el brócoli, el rábano,
los berros y las coles de Bruselas. El aceite
canólico se extrae de las semillas que en inglés se han conocido como rapeseeds.
El “low acid” utilizado en su nombre se
refiere a que la planta fue modificada genéticamente para consumo humano, puesto que
originalmente era rica en ácido erucico, que
por su alta toxicidad fue utilizado años atrás
exclusivamente como lubricante de maquinaria y repelente de insectos, pero que las sucesivas manipulaciones del genoma permitieron la disminución de los segmentos tóxicos
y su utilización para el consumo humano.
La intención es aprovechar el alto volumen sembrado en países como Canadá de la
materia prima (el arbusto brassica), con las
ventajas de ser un cultivo de bajo costo y con
la etiqueta de un alto contenido intrínseco de
'
UROLOGIA COLOMBIANA
En los últimos años existe una preocupación mundial por las dietas saludables como
parte de una sana cultura de prevención. La
humanidad está a la caza de productos animales y vegetales comestibles sin efectos nocivos para la salud y buscando aquellos que
considerados naturales, es decir con un mínimo o ningún proceso químico, puedan prevenir o aliviar diferentes tipos de enfermedades.
especie B. Naupus y la Canola es apenas una
variedad. Los Canadienses han estado muy
preocupados en negar sistemáticamente la
relación entre Colza y Canola por la pésima
fama del primero.
ácidos grasos omega 3 y omega 6, sinónimos
de aceites saludables.
Aceite de Colza vs Aceite de Canola
Sin embargo esta Canola que parece el
producto de una semilla inofensiva, muy
abundante, de bajo costo y muy sana, es también un conocido de marras por previas alarmas de salud en el mundo. En España se llamó siempre aceite de colza y fue el responsable en la década del 80 de una epidemia
de muertes y casos de intoxicación con secuelas neurológicas que todavía es recordado con respetuoso temor por los protagonistas y comparado solo con la reciente epidemia de las “vacas locas” que afectó el viejo
mundo.
Como una curiosidad adicional, la medicina Ayurvedica por miles de años clasificó
los aceites de oliva, almendras y sésamo como
los mejores para la salud humana, y consideraba los de cártamo (safflower), soya y colza
(rapeseed) como indeseables para el consumo
excepto cuando no existieran otras fuentes
disponibles.
Grasas dietéticas
Los diferentes tipos de grasas de la dieta
son cadenas de carbonos e hidrógenos que
según su disposición se dividen en tres grupos: Saturadas, mono-insaturadas y polinsaturadas.
Según la Wikipedia1, la Colza también es
un arbusto miembro de la familia Brassicaceae, orden de las Brassicales, género Brassica,
Comparación de Grasas Dietéticas
GRASA DIETÉTICA
Aceite de canola
Aceite de linaza
Aceite de cártamo (safflower)
Aceite de girasol
Aceite de maíz
Aceite de oliva
Aceite de semilla de soya
Aceite de cacahuate
Aceite de semilla de algodón
Manteca de cerdo*
Sebo de res*
Aceite de palma
Grasa de la leche*
Aceite de coco
Grasa saturada
7%
9%
10%
12%
13%
15%
15%
19%
27%
43%
48%
51%
58%
91%
Grasa monoinsaturada
21%
18%
11%
57%
76%
71%
57%
9%
Trazas
1%
1%
1%
54%
8%
33%
Trazas
54%
9%
2%
1%
1%
Trazas
10%
3%
Trazas
1%
2%
61%
16%
14%
16%
29%
75%
23%
48%
19%
47%
49%
39%
28%
7%
Grasa polinsaturada
Acido Linoléico
Acido Alfa-Linoléico (Un ácido graso omaga-3)
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 1. Tomado de la página de Canola oil en internet www.canola-council.org.
En el figura 1 se pueden comparar los
diferentes aceites disponibles en el mercado según su composición de grasa. (Ver figura 1) 2.
La verdadera obsesión de los interesados
en los asuntos de la dieta está en calcular
cuanta es la concentración de los ácidos sa-
turados versus la concentración de los polinsaturados en los diferentes alimentos, con la
premisa que los ácidos saturados presentes
en la grasa animal siempre son inadecuados
e insalubres, aunque es fácil de comprobar
que realmente los más dañinos para la dieta,
según la tabla disponible (figura 1), son los
Acidos grasos:
Los ácidos grasos son estructuras compuestas por una fórmula química constante:
La suma de un grupo metilo (CH3), más una
cadena hidrocarbonada (CH o CH2) y de un
grupo ácido de cierre (COOH) que forman el
ácido graso. (Ver figura 2).
Grupo ácido
Cadena hidrocarbonada
Grupo metilo
Figura 2: Fórmula química estándar de un ácido graso
Acidos grasos saturados
Las grasas saturadas son cadenas de 4 a
22 carbonos que tienen la máxima cantidad
de hidrógenos que pueden estar unidos en la
cadena (por eso se llaman saturados). Son el
tipo de aceites más odiados en la dieta. Por
su configuración recta, muy estable, los ácidos grasos saturados tienden a unirse y ser
sólidos a temperatura ambiente (por lo que
son peligrosos para las arterias al hacer parte de las placas que las obstruyen).
Acido graso saturado
Figura 3: Fórmula química de los ácidos grasos saturados
Se encuentran efectivamente en la grasas
animales como mantequilla, manteca de cerdo, pero también en aceites vegetales como
el de palma y el de coco, donde alcanzan la
mayor concentración que es posible en el reino vegetal. Luego de ser sometidos al calor
de la cocción pueden reutilizarse puesto que
su saturación máxima de las posiciones de
hidrógenos no puede aumentar adicionalmente con la cocción y su daño potencial a la
salud ya es el máximo que se puede encontrar. (Ver figura 3)
Acidos grasos monoinsaturados (mufas)
Son cadenas de 16 a 22 carbonos, con una
doble unión entre dos carbonos que implica
la pérdida de dos hidrógenos. Los más comunes ácidos grasos monoinsaturados son el
palmitoleico (16 carbonos), el oleico (18 carbonos) y el muy tóxico ácido erucico (22 carbonos). (Ver figuras 4 y 5)
De hecho el ácido graso más abundante
en la naturaleza es el oleico
oleico. Se encuentra
virtualmente haciendo parte en todas las grasas y aceites; en algunos casos tales como en
el aceite de oliva y el aceite de canola, es el
ácido graso monoinsaturado dominante. Sin
embargo puede ser sintetizado por los humanos y por tanto no se le considera un ácido
graso esencial (esencial significa que debe ser
suministrado estrictamente en la dieta por no
producirse en el organismo). Los aceites de
oliva (con 75% de oleico), colza o canola (con
61% de oleico), de maní (con 48% de oleico)
se clasifican como monoinsaturados, aunque
tengan en su composición otros aceites polinsaturados.
Por el ángulo, quiebre o torcedura en la
posición de doble unión las moléculas de carbono las cadenas no tienden a unirse tan fácilmente como en los ácidos grasos saturados. Por tanto los aceites monoinsaturados
tienden a ser líquidos a temperatura ambiente pero sólidos (como mantecas) cuando son
refrigerados. Son muy estables al cocinarlos,
sin embargo pueden además de ponerse
amargos, saturarse de hidrógenos y volverse malsanos con las repetidas cocciones por
la aparición de las llamadas formas trans de
las cadenas de ácidos grasos. Un aceite sano
reutilizado varias veces ya es un aceite dañino (por ejemplo la reutilización constante
del aceite previamente “sano” en los restau-
UROLOGIA COLOMBIANA
aceites de coco y palma que son de origen
vegetal.
rantes, negocios callejeros o ventas de comidas).
pal que contienen sea el oleico moninsaturado). (Ver figuras 1 y figura 6).
Formas CIS y TRANS de los ácidos grasos:
Las formas cis son las más comunes en la
naturaleza, las trans
trans, que son menos comunes, son nocivas porque aunque son grasas
insaturadas procedentes de la hidrogenación
de la grasa primigenia, se comportan en el
organismo como si fueran grasas saturadas.
Estas formas trans nocivas son las frecuentes
en el aceite de canola cuando es sometido a
cocciones repetidas. (Figuras 4 y 5).
Forma cis
Acido graso monoinsaturado
(Forma CIS)
Figura 4: Acido graso monoinsaturado forma CIS
Trans
Acido graso monoinsaturado
(Forma TRANS)
Figura 5: Acido graso monoinsaturado forma TRANS
UROLOGIA COLOMBIANA
Acidos grasos polinsaturados (pufas)
Son polinsaturados aquellos ácidos que
tienen dos o más dobles uniones entre los carbonos y quiebres en su estructura que no permiten que se unan fácilmente y por lo tanto
tienden a ser líquidos (con menor riesgo de
placas en las arterias). Sin embargo, los aceites polinsaturados son muy frágiles, tienden
a desarrollar radicales libres dañinos cuando
son sujetos a calor y oxigenación durante los
procesos de cocción, sobretodo repetidos
(como en restaurantes o cadenas de comida
rápida). Los aceites de soya, girasol, linaza y
sobretodo canola son aceites comunes ricos
en grasas polinsaturadas (Aunque el princi-
Figura 6: Fórmula química de un acido graso polinsaturado
Acidos grasos polinsaturados omega 3 y
omega 6:
Los ácidos grasos polinsaturados se dividen en dos grupos: Los Omega 3 y los Omega 6.
Los ácidos grasos omega-6 tienen la primera doble unión en el sexto carbono numerados desde el ultimo de la cadena. El más
común ácido graso encontrado es un omega6 llamado ácido linoleico (LA), el cual se
considera esencial porque el cuerpo no puede producirlo y debe obtenerse en la dieta.
Al consumirlo, el organismo lo utiliza para
producir otros compuestos como el ácido araquidónico que es importante en la formación
de estructuras membranosas y es el material
básico para la síntesis de sustancias que “se
comportan como hormonas”, tales como prostaglandinas, tromboplastinas, prostaciclinas
y leucotrienos. Estas sustancias bioactivas,
son conocidas colectivamente como eicosanoides y están íntimamente involucradas con
una variedad de reacciones fisiológicas que
van desde la cascada de la coagulación hasta las reacciones inmunológicas de defensa.
Los ácidos grasos omega-3 tienen la primera doble unión en el tercer carbono contado desde el último de la cadena. El más común ácido graso omega-3 es el llamado ácido alfa-linolenico (ALA)
(ALA). El ALA es esencial en la dieta humana porque el cuerpo tampoco puede producirlo. El ALA se encuentra
en las grasas y aceites de canola, linaza, en el
germen de trigo y el fríjol de soya; nueces
como las de nogal, las pacanas (un tipo de
almendra con el que se elaboran postres como
Derivados del Acido linolenico (ALA)
omega 3:
Cuando se consume ácido alfa linolénico
(ALA), el cuerpo lo utiliza para producir
otros dos ácidos esenciales omega 3 de cadena larga: el eicosapentanoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). En teoría estos ácidos
grasos pueden sintetizarse desde el ALA en
forma endógena, pero en la práctica este proceso es ineficiente y por tanto también también deben ser suplementados en la dieta directamente. Los mejores alimentos fuente de
EPA y DHA son los pescados grasos de agua
fría como la caballa, el salmón, el arenque, la
trucha, la sardina y el atún rojo además de
los frutos secos. La ventaja de estos dos ácidos grasos esenciales es que inhiben la producción endógena de ácido araquidónico,
producto derivado de la biosíntesis de eicosanoides involucrado en la génesis del adenocarcinoma de próstata.3, 4
Proporción de omega 3 y omega 6
Una dieta equilibrada debería contener las
proporciones adecuadas de cada uno de estos dos ácidos: Lo ideal son cinco veces más
de omega-6 que de omega-3. El aceite de canola contiene un 21% de ácido linolenico
(LA) frente a su concentración de ácido α linoleico (ALA) que es del 11 %, con una relación de aproximadamente 2 a 1 entre ambos
que es la mayor encontrada en la naturaleza
a favor del ALA y no es adecuada. El aceite
de soya es el otro aceite comestible que contiene una cantidad significante de acido linolenico (aproximadamente 64%) sin embargo, la proporción de (LA) / (ALA) en el aceite de soya es aproximadamente 8 a 1 que es
muy adecuada.
Riesgo de la ingestión de grasas y cáncer
de próstata
Existe una fuerte, correlación positiva (de
0.74) entre la incidencia de cáncer de prósta-
ta, mortalidad y consumo de grasas en múltiples países. Varios estudios de casos y controles han examinado la asociación entre grasa dietaria y cáncer de próstata sin embargo
unos pocos de estos hacen los ajustes correspondientes para ingestión calórica. Algunos
estudios calculan la ingestión de grasas de la
frecuencia de ingestión de comidas ricas en
ellas tales como carnes, embutidos u otros
productos del diario, mientras otros estudios
usan los datos de composición de las comidas para aproximar el cálculo de ingestión
de grasas A pesar de tantas diferencias de
cálculo, al menos cinco estudios encontraron
una asociación positiva del adenocarcinoma
de próstata con el total de ingestión de grasas.. Los estudios de cohorte que han medido
además la ingesta específica de grasa adjustada según la ingesta calórica total han encontrado una asociación positiva significante entre el incremento en la ingesta de grasas
y el riesgo de un cáncer próstata avanzado. 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25.
No es claro como la grasa de la dieta pueden incrementar el riesgo de cáncer de próstata pero un numero de mecanismos han sido
propuestos. Esto incluye alteraciones inducidas por la grasa de la dieta en los perfiles
hormonales el efecto de metabolitos grasos
como proteínas o intermediarios DNA-reactivos y la elevación del estrés oxidativo. Es
claro que el riego derivado del consumo de
grasa se involucra con otros aspectos complejos de la dieta, en especial las vitaminas y
minerales y por supuesto los factores genéticos que interactúan con el medio ambiente.
!
26,27,28.
Acido alfa linolenico (ALA) y próstata:
Desde el punto de vista cardiovascular no
existe duda de las ventajas de los ácidos grasos omega 3 como el ALA, sin embargo este
mismo concepto no es cierto cuando se trata
de la próstata. Tradicionalmente el riesgo de
padecer cáncer de próstata se orientó a estudiar solo el consumo total de grasas en general y quizás por su negra fama, al consumo de
grasas saturadas. Sin embargo varios estudios
UROLOGIA COLOMBIANA
el pecan pay), los piñones y las semillas de la
grosella roja o negra.
han mostrado una relación real entre el adenocarcinoma y el consumo del ácido graso
polinsaturado -linolenico (ALA) con incrementos del riesgo de hasta 2,6 veces según el estudio de cohorte de Holanda29 215, 30 249.
Existe en los estudios una asociación positiva significante entre ácido -linolenico dietario y el riesgo de próstata (RR, 3.43; 95%
CI, 1.67-7.04) y también entre el ácido -linolenico plasmático y el riesgo de cáncer. Al
contrario, una débil, relación inversa fue registrada en los estudios de Giovannucci y
Gann et al entre el ácido linolenico (el otro
acido polinsaturado) y el riesgo de cáncer.
Existe al menos un metanálisis de 9 estudios
comparando el riesgo de adenocarcinoma
prostático e ingestión de ALA en la dieta que
está referenciado en la figura 7. Un estudio
mostró una asociación entre altos niveles de
ácidos grasos polinsaturados con cáncer más
extenso y agresivo. Aunque algunos estudios
como el de Afroamericanos y el estudio de
cohorte de Holanda no respaldaron este hallazgo. 14,29,17,30,19,21,24,31,32,33,34,47,49
Giovanucci et al. (8)
Gann et al. (20)
Harvei et al. (21)
Schuurman et al.(22)
Ramon et al. (23)
De Stefani et al. (24)
Godley et al. (25)
Newcomer et al. (26)
Andersson et al (27)
Combinados
0,3 0,4 0,5 0,65 0,8 1 1,2 1,5 2,0 2,7 3,5 4,5
Riesgo Relativo (RR)
6,0
Figura 7. Metanalisis sobre el riesgo relativo de adenocarcinoma de próstata en altos vs bajas ingestas de ALA
o concentraciones en sangre en estudios prospectivos o
casos y controles. Los valores son medias de RR con
intervalos de confianza del 95%. La densidad del punto
representa el peso del factor usado para calcular el R-R
(Nótese que el valor combinado del riesgo relativo es de
aproximadamente 1,70).
Tabla 8: Relación ALA – Cáncer de próstata según diversos estudios
UROLOGIA COLOMBIANA
"
Autor
Medición
No Casos
Diseño Estudio
Giovannucci
Andersson
ALA en dieta(cuestionario)
Prospectivo
Casos y controles
Shuurman
(Netherland
cohort study)
De Stefani
47.855
526 casos
536 controles
52.279
Asociación
ALA – CAP
Positiva
Negativo
Prospectivo
Negativo
Casos y controles
Positiva
Ramon
Casos y controles
Positiva
Gann
Casos y controles
Positiva
Alberg
Harvei
ALA en dieta y sérico
(cuestionario)
ALA sérico
ALA sérico
217 casos
431 controles
217 casos
434 controles
14.916
Casos y controles
Casos y controles
Negativo
Positiva
Newcomer
ALA sérico
Casos y controles
Positiva
Godley
ALA sérico y tisular
Casos y controles
Negativo
Freeman
ALA tisular
25.802
141 casos
328 controles
67 casos
156 controles
89 casos
38 controles
63 radicales
Casos y controles
Negativo
¿Qué hay sobre las margarinas?
Debe mencionarse que las margarinas son
grasas semisólidas con aspecto similar a la
mantequilla pero más untuosas. Se obtienen
mediante procedimientos industriales a partir de grasas insaturadas de origen vegetal
Un aspecto a menudo desconocido es que
las margarinas puras o vegetales presentan
de forma natural un aspecto líquido que obliga a “solidificarlas” mediante tratamientos
tecnológicos para conseguir la textura final
deseada por el consumidor. El mecanismo
más simple para conseguir este aspecto sólido convencional en el comercio consiste en
mezclar los aceites vegetales con una grasa
saturada que puede ser de origen animal o
vegetal. A este producto se le denomina en el
comercio “margarina” a secas y ya no es un
producto sano.
Una segunda posibilidad que es más frecuente y la que se emplea para la margarina
cien por cien vegetal, se basa en un tratamiento de hidrogenación. Este método consiste en
la adición de moléculas de hidrógeno con el
objetivo de romper los dobles enlaces de las
moléculas de ácidos grasos insaturados. Al
romperse los enlaces químicos la grasa se satura. Al final del proceso, la proporción de
grasa será similar a la de la mantequilla,
aproximadamente el 80%.
La hidrogenación, por otra parte, también
cambia la configuración espacial de los enlaces, de modo que si en los ácidos grasos insaturados naturales abundan las formas CIS
CIS,
que son las que determinan que las moléculas se plieguen, una vez terminado el proceso con los hidrógenos las formas más habituales son las llamadas TRANS
TRANS, características de los ácidos grasos saturados y dañinas
para la salud.
Estudios han encontrado asociación del
cancer de próstata con huevos, margarina y
mantequilla. 14,17,19,25,29,30,31,35,36,37,38,39,40
El Aceite de oliva ¿Siempre sano?
El aceite de oliva que tiene la fama de ser
el más saludable del planeta por su condición de monoinsaturado rico en acido oleico
y con una adecuada proporción de acido linolenico vs ALA no siempre es tan sano como
se pretende, puesto que las calidades del aceite varían substancialmente. Dentro de los
aceites de oliva se pueden distinguir:
Aceite de Oliva Virgen
Virgen: Es aquel aceite
obtenido exclusivamente por procedimientos mecánicos o por otros medios físicos en
condiciones térmicas, que no produzcan la
alteración del aceite, que no haya tenido más
tratamiento que el lavado, la decantación,
la centrifugación y el filtrado (no el calor).
Es un producto natural que conserva el sabor, los aromas y las vitaminas de la fruta. .
A su vez se clasifican en: Extra virgen: de
gusto absolutamente irreprochable y con
acidez (expresada en ácido oleico), no superior al 1º. Virgen o fino: de gusto irreprochable y con acidez no superior al 2º. Corriente: de buen gusto y con acidez no superior al 3,3º. Lampante: de gusto defectuoso
o cuya acidez sea superior al 3,3º. En este
grupo puede verse que los productos varían
en gusto o acidez pero de ninguna manera
en su proporción de ácidos saturados y no
saturados por lo tanto todos estos se consideran sanos.
Aceite de Oliva Refinado
Refinado: Es el obtenido
por refinación de aceites de oliva vírgenes y
con acidez no superior a 0,5º, mediante técnicas que no produzcan alteración en la estructura glicerídica inicial. (Habitualmente se
utiliza aceite de oliva virgen lampante reduciendo la acidez por medio de refinamiento,
así como neutralizando el sabor)
Aceite de Oliva (sin otra denominación
etiqueta): Mezcla de aceites
adicional en la etiqueta)
de oliva vírgenes distintos al lampante y de
oliva refinado, con acidez no superior a 1,5º.
Este es el producto más consumido en España y aunque es barato ya no se considera un
producto sano.
¿Qué recomendar a los pacientes?
Según los datos obtenidos la recomendación para los pacientes
#
UROLOGIA COLOMBIANA
(llamadas margarinas 100% vegetales) o bien
a partir de grasas de origen vegetal mezcladas con de origen animal (llamadas margarinas mixtas).
1. Usar aceite de Oliva virgen (fino) o girasol. Canola con las advertencias debidas.
2. No usar aceite de Canola en pacientes
de riesgo de adenocarcinoma de próstata.
3. Evaluar el riesgo beneficio de utilizar
margarina vs mantequillas.
4. Limitar de todas maneras el consumo
de grasas saturadas.
Conclusiones
$
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- No todos los aceites vegetales son buenos.
- No todos los ácidos grasos que protegen el corazón protegen la próstata
- La margarina se obtiene de aceites vegetales pero no necesariamente es más
sana que la mantequilla.
- Componentes del aceite de canola podrían ser dañinos para el organismo.
Ej: Acido Alfa Linoleico (ALA) para la
próstata.
- Cuando se someten a cocción los aceites inicialmente sanos pueden convertirse en perjudiciales.
- El aceite de oliva no es siempre sano.
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UROLOGIA COLOMBIANA
22.
ARTÍCULO ORIGINAL
TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO - CALI 2005
Inyección intracitoplasmática con
espermatozoides testiculares
criopreservados en pacientes con
azoospermia
Experiencia en 34 pacientes
Luis Eduardo Cavelier C.
Médico Urólogo, Gerente PMA.
Pablo Gómez C.
Médico Urólogo - Andrólogo.
Ivonne Díaz Y.
Ginecología, Infertilidad, Directora Científica.
Gloria Martínez U. y Mónica Valencia A.
Bacterióloga PMA.
Unidad de Fertilidad, Procreación Médicamente Asistida (PMA) Grupo asociado a la Clínica de Marly, Bogotá - Colombia.
Resumen
El éxito de criopreservar espermatozoides no eyaculados, ha sido reportado en pacientes con azoospermia no obstructivas. La inyección intracitoplasmática (ICSI) con espermatozoides de origen testicular se ha convertido en un
método para el tratamiento de parejas infértiles por azoospermia. Diferentes
técnicas quirúrgicas para la obtención de espermatozoides testiculares han
sido utilizadas como lo son la biopsia testicular abierta (TESE) y la aspiración
con aguja (PESA) entre otras.
Reportamos la experiencia en nuestro centro de fertilidad de 34 pacientes
a quienes se les realiza biopsia testicular diagnóstica y terapéutica, con congelación de los espermatozoides obtenidos o su utilización en fresco, para posteriormente ser utilizados bajo la técnica de ICSI. El rango de edad de los pacientes es de 26 a 59 años, con un promedio de edad de 37.7 años.
'
Se recomienda realizar biopsias diagnósticas de testículo en pacientes azoospermicos, en centros de fertilidad calificados, para que en el caso de encontrar espermatozoides estos puedan ser utilizados en fresco o ser crio preservados, para posteriormente realizar Micromanipulación.
Enviado para publicación: Julio de 2005
Aceptado para publicación: Enero de 2006
UROLOGIA COLOMBIANA
En 16 ciclos iniciados se transfieren 48 embriones, y se reportan 8 embriones implantados, 4 embarazos y 7 bebes en casa, para una tasa de embarazo
por aspiración de 25% y tasa de embarazo por transferencia de 26.66%.
Introducción
La azoospermia se encuentra en el 1% de
los hombres, y la incidencia en las parejas
subfertiles ha sido reportada hasta en un 10%15%. 16
En los últimos años las técnicas en reproducción asistida se han orientado hacia el tratamiento del hombre infértil. Con la aparición de la inyección intracitoplasmatica del
espermatozoide (ICSI)12 se ha incrementado
de manera significativa la fertilización y tasas de embarazo en pacientes con severo compromiso en la calidad del esperma. El éxito
de criopreservar espermatozoides no eyaculados, ha sido reportado en pacientes con
azoospermia no obstructivas1,2. Cada día más
la inyección intracitoplasmática con espermatozoides de origen testicular se está convirtiendo en un método para el tratamiento
de parejas infértiles por azoospermia 3,4,5,6.
Diferentes técnicas quirúrgicas para la obtención de espermatozoides han sido utilizadas,
siendo las biopsias de testículo a cielo abierto
(TESE)7,8; la técnica estándar, además se describen otras alternativas como la aspiración
percutanea de epidídimo con aguja (PESA)9,
o la aspiración percutanea de testículo con
aguja (TESA), o la aspiración microscópica
de espermatozoide de epidídimo (MESA)
UROLOGIA COLOMBIANA
!
Romero y cololaboradores 10 reportaron
fertilización con espermatozoides testiculares
congelados y posteriormente; Hovatta y col11
describieron un embarazo logrado con ICSI
utilizando espermatozoides testiculares congelados. La realización de biopsia testicular
en pacientes con azoospermia no obstructiva, es cada día más utilizada, no solo para el
diagnóstico, sino también para tratamiento;
usualmente, estos pacientes tienen testículos
pequeños y son sometidos de manera repetida a biopsias, lo que lleva a una disminución
progresiva , tanto del tamaño como de la función testicular.
Varios estudios han reportado que 41% 58% de hombres con azoospermia no obstructiva, tienen espermatozoides presentes des-
pués de biopsias diagnósticas testiculares
abiertas (TESE).
Reportamos el análisis retrospectivo de 34
pacientes con azoospermia, a quienes se les
realiza la toma de biopsias testiculares a cielo abierto con propósitos diagnósticos y terapéuticos, desde Mayo de 1998 a Agosto de
2005. Posterior a las biopsias se procede a
realizar la congelación de los espermatozoides obtenidos, y finalmente en una segunda
etapa estos son utilizados para lograr la fertilización de mediante la técnica de ICSI.
Material y Métodos
Se estudia y trata un total de 34 pacientes
que consulta a nuestra unidad de fertilidad
por azoospermia. Todos los pacientes son estudiados bajo el protocolo de Azoospermia.
Típicamente se realizan como mínimo 2 estudios de espermograma; cuando se confirma el diagnóstico de azoospermia se inicia el
estudio hormonal, consistente en Hormona
Folículo Estimulante (FSH), Hormona Luteinizante (LH), y Testosterona.
El rango de edad de los pacientes es de 26
a 59 años, con un promedio de edad de 37.7
años. (Tabla 1).
Tabla 1
Edad (Años)
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
Total
Pacientes
5
12
7
3
5
1
1
34
El tejido de las biopsias se envía a estudio
patológico, encontrando diferentes causas o
problemas histológicos que se resumen en los
siguientes disgnósticos: (a) Arresto en la maduración (b) aplasia de células germinales (c)
Hipoespermatogénesis. En el presente estudio se identifican problemas de Azoospermia
Obstructiva y No obstructiva. El 35.2% de los
pacientes presentan patología obstructiva y
Tabla 2: Causas obstrucción
Causa
Pos Vasectomía
Herniorrafia Inguinal Bilateral
Infecciosa
Prostatectomía Radical
Agenesia Deferentes
Total
Pacientes
7
1
2
1
1
12
En los 34 procedimientos, se realizan varias técnicas para obtener esperma-tozoides,
siendo en nuestra serie la Biopsia testicular a
cielo abierto la más frecuente en un 50% de
los casos. Se practican otras técnicas que se
resumen en la tabla 3.
Tabla 3
Procedimiento
TESE DERECHO
TESE IZQUIERDO
TESE BILATERAL
TESE + MESA
TESE + MESA + TESA
TESE + TESA
MESA
TESA
Total
Cantidad
12
2
8
4
1
4
2
1
34
Las biopsias testiculares son realizadas
bajo anestesia local o anestesia general. La
intervención se practica con apertura transversal del escroto y exposición del testículo;
se realiza apertura de túnica vaginal y se procede a la extracción de la biopsia testicular,
de un tamaño aproximado de 0.5 mililitros.
por muestra; se obtienen entre una y cuatro
muestras en cada testis. Se realiza cierre de
la albuginea con catgut cromado 3 ceros y
sutura de escroto en dos planos; no se reportan complicaciones en el postoperatorio. Las
aspiraciones percutaneas se practican con
aguja pericraneal número 19.
En todas las muestras se anotan los cambios macroscopicos del tejido testicular y se
entrega tejido para análisis patológico, material enviado en medio Buin (Acido picrico
+ formol + ácido acético).
Los cortes se entregan al biólogo en medio Global w/Hepes (ref. GMGH-100) suplementado con 10% SSS (Irvine Scientific ref.
99193) previamente calentado a 37 grados
centigrados, en cajas de petri 35x10 mm Flacon. Allí el biólogo ayudado por el esteroscopio en camara de flujo laminar, se procede a
la disección de cada uno de ellos. Dejando
una caja para cada testículo. Este proceso se
realiza con bisturí o con aguja de insulina.
En la medida que se va separando los tubos seminiferos, el biólogo realiza observaciones por microscopio de luz, para observar la
presencia de células espermáticas maduras.
Encontrando en 22 pacientes (64.7%) espermatozoides, 54.5% de los casos con movilidad pendular y colocando este material en
tubos estériles (Falcon 352099), , el tejido restante se le adiciona 1-2 ml. De medio Global
10% SSS y se coloca en la incubadora de CO2
a 37°C por espacio de 2 horas, esto se realiza
para favorecer que algunos espermatozoides
que hayan quedado atrapados dentro de los
túbulos puedan salir al medio y también poder lograr en lo posible obtener algo de movilidad.
En los casos en que se requiere congelar
la muestra, se toma el sobrenadante; se centrifuga por 10 minutos a 250g, desechando
el sobrenadante y dejando un pellet entre 250
a 500 microlitros, se procede a realizar la
mezcla en relación 1:1 con medio de congelación (Ackerman). Esta dilución se mantiene por 15 minutos a temperatura ambiente y
se procede al llenamiento de las pajillas de
0.25cc (una a tres pajillas), para realizar en
un segundo tiempo el procedimiento de congelación.
De las 34 biopsias realizadas se practica
Inyección Intracitoplasmática (ICSI) en 16
parejas, lo que corresponde al 47% de los
pacientes a quienes se les realiza el procedimiento testicular o epididimario para la obtención de espermatozoides. 4 ICSI se reali-
!
UROLOGIA COLOMBIANA
64.8% son no obstructivos. De los primeros
se identifican varias etiologías de la obstrucción, siendo las más importantes la vasectomía y los procesos infecciosos. (Tabla 2).
zan con biopsia fresca y 12 con biopsia descongelada.
La muestra de espermatozoides testiculares se descongela, lavada una vez, resuspendida en 1 ml de medio tamponado con HEPES y mantenida a temperatura ambiente
hasta el momento de ser empleada. En caso
de no observar espermatozoides móviles se
realiza una prueba de vitalidad con Eosina
(OMS, 1992), para detectare gametos con
adecuada integridad de membrana.
En la placa de ICSI (Beckton Dickinson,
USA), se dispone del siguiente material: Cuatro gotas de medio tamponado, dos gotas de
Polivinilpirrolidona - PVP (Irvine Scientific,
USA), una gota de suspensión de espermatozoides, una gota de solución hiposmótica
(OMS).
Por medio de micromanipulación se seleccionan los espermatozoides de morfología
normal y se transfirieren a la gota de solución hipo-osmótica, observandolos uno a uno;
aquellos donde fue evidente una reacción
positiva se transfirieron a una de las gotas
PVP. Para procedimiento de ICSI se empleó
una pipeta de microinyección con un diámetro interno de 5 - 7 um y se realizó de acuerdo a la técnica descrita por Van Steirteghem 12 .
UROLOGIA COLOMBIANA
!
Se iniciaron 16 ciclos de ICSI, las parejas
con edad promedio de 32.1 años fueron sometidas a un protocolo largo de estimulación,
utilizando análogos de la GnRH en la fase
lutea día 21 del ciclo precedente, hacia el tercer día del ciclo menstrual siguiente y habiendo logrado un descensibilización confirmando con un estradiol menor de 20 pg/ml, la
estimulación folicular se inicio con dosis entre 150 a 225 UI de acuerdo a la edad materna, se iniciaron los controles ecográficos y de
estradiol al 5 día de estimulación y la dosis
fue ajustada de acuerdo a la respuesta, una
vez se alcanzó un tamaño folicular de 18 mm;
se colocaron 10.000 UI de gonadotropina
coriónica humana y la paciente fue llevada a
aspiración folicular vía transvaginal 36 horas más tarde bajo sedación intravenosa,
posterior al procedimiento se inició sustento
de la fase lutea utilizando progesterona IM o
progesterona micronizada vaginal hasta el
día de resultado de BHCG, en caso de positivo, esta se continuó hasta la semana 12 de
embarazo.
Un total de 115 oocitos fueron microinyectados, se observó fertilización normal con
la presencia de 2PN en 68 oocitos (59%), clivaron 56 zigotos (83%), en 15 ciclos se transfirieron 48 embriones, con un promedio de
embriones transferidos de 3.2, la transferencia se llevó acabo 48 horas postmicroinyección; una tasa de embarazo clínico por transferencia de 26.66%, nacidos vivos 26.66%.
(Ver tabla 4).
Tabla 4: Resultados
Ciclos iniciados (ICSI)
Ciclos transferidos
Ambarazos
Embriones transferidos
Embriones implantados
Tasa de embarazo por aspiración
Tasa de embarazo por transferencia
Tasa de implantación
Tasa de embarazo multiple
Tasa de parto por aspiración
Tasa de parto por transferencia
Resultados
16
15
4
48
8
25%
26.66%
16.66%
50%
25%
26.66%
Los resultados de los ciclos iniciados desde enero de 2004 se observan en la tabla 5.
Tabla 5: (ciclos iniciados desde 2004)
Ciclos transferidos
Embarazos
Embriones transferidos
Embriones implantados
Nacidos vivos
Tasa de embarazo por aspiración
Tasa de embarazo por transferencia
Tasa de implantación
Resultados
4
2
12
3
3
50%
50%
33%
La presenta revisión muestra la diferencia en los resultados cuando se utilizan espermatozoides criopreservados o muestras en
fresco. Nuestra experiencia revela un porcentaje de fertilización de 54.4% y utilizando
Tabla 6
Material
Esperma
crio preservado
Esperma
fresco
# Oocitos
Nacidos
%
Inyectados Fertilización Embarazos
Vivos
90
54.4%
2
2
25
58.3%
2
5
Las pacientes se someten a dosificación de
Beta HCG cuantitativa los días 10, 12 y 14
pos trasferencia, las cuales reflejan el resultado del tratamiento.
Una vez confirmada la implantación se
inicia el seguimiento del embarazo de acuerdo a los estándares internacionales en obstetricia.
Discusión
La tasa de embarazo por transferencia
según la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida del 2002 de ICSI en general fue
del 33.7% de un total de 8430 aspiraciones,
no existen datos del porcentaje de embarazo
en la red de resultados con espermatozoides
obtenidos del testículo.
El presente serie demuestra una vez más
la factibilidad de criopreservar tejido testicular durante una biopsia o aspiración diagnóstica para la realización de reproducción
asistida con espermatozoides frescos o en un
segundo tiempo.
La realización de biopsia testicular abierta es una buena elección en los pacientes con
cualquier causa de azoospermia, siendo una
técnica sencilla y rápida de realizar. Creemos que la aspiración con aguja es una técnica apropiada para la recolección de espermatozoides en estos pacientes, requiere una
considerable experiencia para obtener muestras suficientes para lograr las tasas de embarazo deseadas.
Se hace imperioso realizar los procedimientos diagnósticos en los casos de azoos-
permia en un centro de fertilidad que disponga de todos los equipos y del personal especializado en estas tareas, para convertir el
procedimiento en una herramienta terapéutica. Con frecuencia los pacientes se ven obligados a repetirse la biopsia testicular en varias ocasiones; la búsqueda especializada de
espermatozoides por disección y su congelación posterior, evitaría una nueva biopsia con
los efectos deletéreos que esto conlleva (14).
Cabe aclarar; que esta búsqueda de espermatozoides debe ser meticulosa, la cual requiere
de tiempo, que se puede reducir de acuerdo
a la experiencia adquirida.
El desarrollo tecnológico y el mejoramiento en el conocimiento científico permiten
desarrollar técnicas y habilidades que mejorar considerablemente los resultados en estas complejas alternativas de tratamiento
para pacientes que desean tener hijos con
azoospermia.
Por último, es nuestra recomendación
para pacientes con azoospermia no obstructiva y obstructiva que no puedan ser manejados de otra forma, la realización de biopsia testicular abierta para diagnóstico y congelación; así ellos se pueden beneficiar de una
técnica de reproducción asistida en el futuro
cercano.
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!!
UROLOGIA COLOMBIANA
muestra fresca obtenemos un 58.3%. Se resumen los datos en la tabla 6.
6.
Silber, S.J., van Steirteghem, A.C., Liu, J. et al. (1995)
High fertilization and pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection with spermatozoa obtained
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Hovatta, O., Moilanen, J., von Smitten, K. and Reima, I.
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UROLOGIA COLOMBIANA
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Prostatectomia radical laparoscópica
Experencia inicial en Bucaramanga
ARTÍCULO ORIGINAL
Milton Salazar, Alfredo Ortiz, Guillermo Sarmiento, Jorge Luis Pestana,
Daniel Sánchez, Jairo Ortiz y José Luis Gaona
Clínica Ardila Lülle y Clínica Comuneros. Bucaramanga, Colombia.
Resumen
Objetivo: Presentar la experiencia inicial obtenida en Bucaramanga con la
prostatectomía radical laparoscópica.
Métodos: Entre diciembre de 2004 y mayo de 2005, se realizó en 11 pacientes una prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal con disección anterógrada. La edad promedio fue 63 años, el PSA preoperatorio promedio fue 8.5 ng/ml, y todos los pacientes tenían un estadío T1-T2NxM0.
Resultados: El tiempo quirúrgico promedio fue 270 minutos, y la pérdida
promedio de sangre 400 cc. Se transfundieron dos pacientes (18%), y se convirtió a cirugía abierta un caso (9%). La estancia hospitalaria promedio fue de
4.3 días, y el número de días promedio con drenaje fue de cinco. Hubo complicaciones en cinco pacientes: tres cursaron con drenaje persistente, uno presentó un tromboembolismo pulmonar, y otro sufrió un íleo paralítico. El estadío
patológico fue en todos los casos pT2, y la incidencia de márgenes positivos
fue 27%. Ocho pacientes completan un seguimiento mayor de un mes. De
ellos, siete tienen un nivel indetectable de PSA, cuatro refieren erecciones adecuadas sin ingesta de sildenafil, y cinco usan pañal.
Introducción
El objetivo del manejo del carcinoma localizado de próstata incluye la remoción del
tumor con preservación en lo posible de la
continencia y la función eréctil del paciente.
La prostatectomía radical retropúbica constituye el estándar de oro en el cumplimiento
de dicho propósito, demostrando claras ventajas sobre el manejo expectante en términos
de sobrevida global y progresión de la enfermedad1. La realización de este procedimienEnviado para publicación: Junio de 2005
to por vía laparoscópica ha surgido durante
la última década como una nueva alternativa terapéutica, pues a pesar de los desalentadores resultados iniciales de Shuessler y
cols. 2, numerosos grupos han demostrado
posteriormente que se trata de un procedimiento viable, reproductible, con resultados
oncológicos comparables a los de la cirugía
abierta, y con beneficios en términos de sangrado transoperatorio y convalescencia3-6.
Con base en los atractivos resultados publicados, y con la certeza de que la vía laparoscópica permite una disección y una
anastomosis uretrovesical más precisas gra-
!#
UROLOGIA COLOMBIANA
Conclusión: La prostatectomía radical laparoscópica es una técnica viable, reproducible, con una morbilidad y unos resultados iniciales aceptables.
cias a la magnificación óptica, iniciamos desde diciembre de 2004 nuestra serie de prostatectomías radicales laparoscópicas en la ciudad de Bucaramanga.
Métodos
Entre diciembre de 2004 y mayo de 2005,
11 pacientes con carcinoma localizado de
próstata fueron llevados a prostatectomía
radical laparoscópica en las Clínicas Ardila
Lülle y Comuneros. Las características de todos ellos se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Características de los pacientes
Paciente Edad(a)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
UROLOGIA COLOMBIANA
!$
70
67
43
54
68
61
72
68
63
65
71
Puntaje Estadío
Gleason (ng/ml)
3+3
T1c
5+4
T1c
3+4
T2a
3+3
T1c
3+2
T2a
3+3
T2a
4+3
T1c
3+2
T1c
4+3
T2b
3+3
T1c
3+3
T1c
PSA
4.9
7.4
5.6
13
10.7
4.8
6.4
10.5
13.6
8.1
9.0
La edad promedio fue de 63 años, oscilando entre 43 y 72. 10 pacientes tuvieron
una enfermedad moderadamente diferenciada, y uno presentó un tumor mal diferenciado. El estadío clínico se determinó con el
tacto rectal, y se empleó la clasificación TNM
de 1997. El número de pacientes con estadío T1c, T2a y T2b fue 7, 3 y 1, respectivamente. La categoría clínica M fue evaluada
con gamagrafía ósea en aquellos pacientes
con PSA mayor de 10 o tumor mal diferenciado. En ningún caso se realizó linfadenectomía pélvica clasificatoria. El PSA preoperatorio promedio fue de 8.5 ng/ml, con un
rango entre 4.8 y 13.6. Antes del procedimiento todos los pacientes estaban continentes y tenían erecciones suficientes para la
penetración. El procedimiento quirúrgico fue
realizado extraperitonealmente con disección anterógrada según la técnica descrita
por Sotelo y cols.7 tal como sighe. La noche
previa el paciente se aplica un enema rectal.
Antes de la incisión se colocan vendajes elásticos en los miembros inferiores para evitar
fenómenos tromoembólicos. El paciente se
ubica en posición decúbito supino con los
brazos en aducción, y se inclina la mesa en
Trendelemburg con un ángulo de 30°. El
primer trócar se coloca a nivel umbilical,
previa disección digital del espacio preperitoneal, y posteriormente se avanzan otros
dos trócares a cada lado en forma de W. Luego de disecar y cortar la fascia endopélvica,
se liga el plejo venoso dorsal con sutura Polisorb-0. A continuación se incide el cuello
vesical y se disecan las vesículas seminales.
Posteriormente se cortan los pedículos laterales y la fascia pélvica lateral, con preservación de los paquetes neurovasculares posterolaterales de acuerdo a los criterios de la
Universidad de Nueva York 8. Después de
liberar la cara posterior de la próstata, se
cortan el plejo venoso dorsal y la uretra.
Acto seguido se extrae el espécimen con una
bolsa recolectora, y se realiza la anastomosis uretrovesical con puntos continuos de
Polisorb 2-0, de la manera descrita por Van
Velthoven y cols9. Luego se avanza una sonda vesical 20 fr y un dren de Penrose. Finalmente se retiran los trócares.
En un paciente debió hacerse un abordaje transperitoneal debido a una gran brecha
peritoneal creada durante la disección digital del espacio de Retzius.
El sangrado transoperatorio se calculó con
base en el líquido obtenido con la cánula de
succión, después de descontar el líquido instilado para irrigar.
El mismo día de la cirugía se reinició la
ingesta si las condiciones del paciente lo permitieron, y se ordenó salida en cuanto este
permaneciera afebril, hemodinámicamente
estable, deambulando, tolerando la vía oral,
sin síntomas gastrointestinales o respiratorios.
Se retiró el dren de Penrose cuando produjo
menos de 50 cc en 24 horas, y se programó el
retiro de la sonda uretral luego de 14 días.
Un mes después del procedimiento se realizó
un PSA de control.
Resultados
Tabla 3. Características patológicas de los especimenes
Postoperatorio inmediato: El tiempo promedio de reinicio de la deambulación fue un
día, y el número promedio de días con dren
fue 5. La estancia hospitalaria promedio fue
4.3 días. Se retiró la sonda uretral en el día
14 de postoperatorio, excepto en tres pacientes (27%) que presentaron drenaje persistente, en los cuales se realizó el retiro en el día
21. Se presentaron complicaciones postoperatorias adicionales en dos pacientes. Uno de
ellos desarrolló un tromboembolismo pulmonar que fue manejado exitosamente con anticoagulación, en tanto el otro cursó con un
íleo que se prolongó por espacio de ocho días.
Los resultados trans y postoperatorios se presentan en la tabla 2.
Tabla 2. Características trans y postoperatorias
Tiempo operatorio (min)
Sangrado (ml)
Inicio de deambulación
(día postoperatorio)
Retiro del dren
Estancia hospitalaria
Promedio Rango
270
150...450
400
200...850
1.5
1...3
6
3...14
4.3
1...10
Histopatología de los especimenes: Se encontraron márgenes positivos en tres pacientes (27%). La distribución de las piezas de
acuerdo al Gleason y el estadío patológico
se muestra en la tabla 3. El peso promedio
de la pieza quirúrgica fue 54 gramos (rango: 27-73).
Función sexual y urinaria: Ocho pacientes tienen seguimiento mayor de un mes. Entre ellos, cuatro (50%) presentan erecciones
suficientes para la penetración sin ayuda de
Puntaje de Gleason
Estadío patológico
Variable
<o= a 6
7
>o= a 8
pT0
pT2a
pT2b
pT3
Casos (%)
9 (81)
2 (19)
0 (0)
0 (0)
8 (72)
3 (28)
0 (0)
sildenafil, y cinco (62%) usan al menos un
pañal al día. En dos casos (25%) se presentó
estrechez de la anastomosis que obligó la realización de corte en frío de la misma.
Respuesta bioquímica: Entre los ocho pacientes con seguimiento mayor de un mes,
uno presenta niveles de PSA mayores de 0.2
ng/ml (12%). El reporte de patología en este
caso mostró un tumor moderadamente diferenciado, con márgenes negativos.
Discusión
La prostatectomía radical laparoscópica
ha sido descrita durante los últimos años
como una alternativa a la cirugía abierta.
Guillonneau y cols muestran que permite un
menor sangrado, una recuperación más
pronta y un menor número de días con catéter4. La magnificación y la movilidad de los
sistemas ópticos que se emplean permiten una
visualización de la pelvis desde una perspectiva imposible de lograr con la cirugía abierta. Ello redunda en una disección más precisa y una preservación de las estructuras anatómicas, así como una mayor facilidad para
la realización de la anastomosis uretrovesical. Por todas esas razones la técnica laparoscópica ha ganado popularidad, y se espera que en el futuro estudios prospectivos aleatorizados muestren ventaja de la misma sobre la cirugía convencional en términos de
potencia y continencia.
Son varias las series que describen una
experiencia con más de 100 pacientes3-6, 10-13,
dentro de las cuales se destacan la escrita por
Rassweiler 8, con más de 400, y Guillonneauu9, con más de 1.000. El tiempo opera-
!%
UROLOGIA COLOMBIANA
Transoperatorio: El tiempo quirúrgico promedio fue 270 minutos, y la pérdida de sangre promedio fue de 400 cc. Se transfundieron dos pacientes (18%). Hubo necesidad de
convertir a cirugía abierta un paciente (9%)
debido a adherencias pericapsulares severas.
No se presentaron lesiones de recto o de grandes vasos.
UROLOGIA COLOMBIANA
!&
torio descrito depende claramente de la experiencia obtenida, y oscila aproximadamente
entre 240 minutos durante las primeras intervenciones, hasta 170 minutos cuando se
ha obtenido mayor experiencia8. El sangrado promedio representa una ventaja sobre la
cirugía abierta cuando se ha hecho una comparación retrospectiva, y oscila generalmente entre 150 y 600 cc, con clara tendencia a
disminuir en la medida que la experiencia
crece3-6, 10-13. Los días de estancia hospitalaria
varían ampliamente y dependen no solo de
la evolución clínica del paciente sino de factores sociales y culturales14. El número de días
con sonda, por el contrario, generalmente
oscila entre 5 y 710-13. El porcentaje de casos
convertidos a cirugía abierta en todas las series varía entre 0 y 2.5%3-6, 10-13. La incidencia
de complicaciones asociadas al procedimiento, por su parte, se ha descrito entre 3.6 y
34%14, y los eventos más frecuentes son la lesión de recto (1-3.8%) y el drenaje persistente (2-3%)10-14. Se han descrito otras eventualidades, tales como lesión de uréter, lesión de
la arteria epigástrica, dehiscencia de la herida, tromboembolismo pulmonar e íleo paralítico, todas con una incidencia menor de
1%10-14. Desde el punto de vista oncológico,
no se disponen valores de sobrevida libre de
enfermedad a largo plazo, pero los resultados a corto y mediano plazo son comparables a los de la cirugía abierta15. Por otro lado,
la incidencia de márgenes positivos también
es equiparable, con valores descritos entre 16
y 25% 10-13, 15.
En el caso de nuestra serie, el escaso número de pacientes y el corto seguimiento no
permite hacer comparaciones consistentes,
pero cabe acotar algunas circunstancias. El
tiempo operatorio y el sangrado transoperatorio se asemejan con lo descrito con la experiencia inicial de otros centros. Sin embargo nuestra rata de complicaciones resulta
mayor que lo descrito, pues en total fueron
cinco pacientes (45%), tres de ellos con drenaje persistente, uno con tromboembolismo
pulmonar, y otro con íleo paralítico. Con respecto al drenaje persistente, es muy proba-
ble que su incidencia disminuya en la medida en que refinemos nuestra técnica de
anastomosis, haciéndola más impermeable.
El paciente con íleo fue el único en el cual se
desarrolló una técnica transperitoneal, lo
cual sugeriría que este abordaje supone mayor irritación del peritoneo, contrario a lo
descrito en otras series16.
Desde el punto de vista oncológico, nuestro índice de márgenes positivos es comparable con el aceptado globalmente, pero aún no
podemos sacar conclusiones en cuanto a sobrevida libre de recurrencia bioquímica. Las
características de nuestra serie tampoco nos
permite determinar con certeza variables tales como la función sexual y la continencia,
aunque el hecho de que la mitad de los pacientes seguidos durante más de un mes tengan erecciones adecuadas sin sildenafil sugiere que nuestra técnica de preservación de
los paquetes neurovasculares posterolaterales probablemente sea adecuada.
En conclusión, nuestra experiencia ha
demostrado que la prostatectomía radical laparoscópica es una técnica aplicable en nuestro medio, con una morbilidad y unos resultados a corto plazo aceptables, en espera de
ser perfeccionada con el fin de ser ofrecida
abiertamente como alternativa válida en el
tratamiento del carcinoma localizado de
próstata.
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!'
UROLOGIA COLOMBIANA
6.
ARTÍCULO ORIGINAL
Enfoque actual de la insuficiencia renal
aguda y crónica en el paciente urológico
Inge Helena Arroyave C.
Servicio de Nefrología (Nefrón), Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
Las agresiones agudas del parénquima
renal de origen urológico comprenden un
espectro bastante amplio, desde problemas
metabólicos hasta problemas mecánicos.
La insuficiencia renal aguda de origen urológico comprende formación de cálculos o litos por defectos metabólicos como hiperuricemia, oxalosis, acidosis tubular, Sobre infección
de los cálculos por bacterias, los cuales pueden inducir una nefritis tubulointeresticial aguda infecciosa, una Nefritis tubulo intersticial
mediada por medicamentos (antiinflamatorios y antibióticos), obstrucción aguda de la
vía urinaria por cálculos o por depilación por
una papilitis necrotizante, obstrucción aguda
por ligadura o trauma de uréteres como también obstrucción bilateral por coágulos y trauma directo del parénquima renal.
Los fenómenos que generan insuficiencia
renal aguda de origen urológico en términos
generales son reversibles y usualmente recuperables si son detectados precozmente y corregidos eficientemente. Una obstrucción aguda del
tracto urinario puede tolerarse hasta por 21 días
Enviado para publicación: Noviembre de 2005
con posibilidades de recuperación, ya que las
adaptaciones fisiológicas ante una obstrucción
aguda, generan una presión retrograda sobre
los tubulos y el glomérulo, hasta llegar a
un punto de equilibrio de presiones a nivel glomerular, lo que impide que la filtración se mantenga y por lo tanto no se genera mas volumen
filtrado que induciría a una hipertensión del
sistema excretor con ruptura del mismo, por
tal motivo el balance tubulo glomerular se activa para entrar en un estado de reposo glomerular. Una vez se establece esta situación se comienza a generar un estado hipóxico sostenido, una vez la obstrucción se libera, los fenómenos inflamatorios provocan generación estímulos de radicales libres de oxigeno, que a su
vez inducen una disfunción tubular por isquemia, comportándose como una isquemia tubular aguda de tipo no oligurico. Esta fase de la
insuficiencia renal aguda tiene como características una producción de orina de altos volúmenes, por baja sensibilidad del tubulo colector a la hormona antidiurética, esta orina es por
lo tanto de baja densidad y en casos avanzados con déficit de acidificación, las bombas de
transporte tubular disfuncional provocando
una tubulopatia similar al síndrome de Fanconi, con perdida de aminoácidos, glucosuria y
perdida de electrolitos (nefropatias perdedoras
de sodio, potasio, etc.)
La recuperabilidad de estas lesiones puede ser parcial o total, dejando a veces disfunciones como la hipostenuria o isostenuria.
Las lesiones crónicas renales de origen
urológico, tienen usualmente una instaura-
"
UROLOGIA COLOMBIANA
La estrecha relación del riñón y el sistema excretor hace que la urología y la nefrología sean ramas afines en el manejo del paciente con algún compromiso de sus funciones, si alguno de ellos no esta adecuadamente evaluado puede generarse una situación
complicada y en algunos casos irreversible de
daño renal. y/o urológico
ción lenta y sutil, por lo tanto su detección
precoz requiere de un alto índice de sospecha cuando existen factores predisponentes.
En este aspecto es importante recordar que
el fenómeno final de la micción esta regulado por factores neurológicos, endocrinos,
metabólicos y mecánicos por si mismos. Por
tal motivo, la dinámica de la micción debe
interpretarse de forma extensa, en cuanto a
número de estímulos miccionales por día,
capacidad de continencia, capacidad de inhibición del flujo miccional, volumen miccional, sensación de plenitud y satisfacción, presencia de pujo y de tenesmo vesical, etc. Las
personas que tienen lesiones estructurales de
la medula espinal congénitas como la espina
bifida, tienen trastornos de la dinámica miccional, los cuales son fácilmente evidenciables, si hay presencia de defectos motores
concomitantes, pero cuando se trata de una
espina bifida oculta, el diagnostico puede
hacerse en forma tardía, la anestesia en silla
de montar y la anorgasmia son síntomas
usuales poco investigados en la rutina medica diaria.
Los trastornos urológicos que pueden llevar a insuficiencia renal crónica pueden clasificarse en:
"
•
•
•
•
Fenómenos
Fenómenos
Fenómenos
Fenómenos
congénitos mecánicos
adquiridos mecánicos
metabólicos
neurológicos
UROLOGIA COLOMBIANA
Uso de ayudas diagnósticas en falla
renal de origen urológico
La ecografía simple puede ayudar a tipificar tanto la existencia de uno o dos riñones
como también su morfología normal o alterada por eventos congénitos o adquiridos,
infecciosos, litiasicos y obstructivos. Tiene
múltiples ventajas dadas las mejoras en los
equipos, como su funcionalidad y facilidad
de trasporte, bajo costo y reproductibilidad,
ademas que puede complementarse fácilmente con estudio pélvico simultaneo. Esta exenta de medios de contraste nefrotoxicos yodados, si fuera necesario se podría utilizar me-
dios de contraste para ecografía basados en
sustancias de galactosa (ecorealzadores).
En orden a evaluar por imaginología la
función renal del paciente urológico, es de
gran aporte los estudios mediante gamagrafia de percusión con DTPA los cuales permiten cuantificar de manera individual el aporte
de cada riñón a la función global, bajo estas
circunstancias estas aproximaciones pueden
permitir en algunos casos conservar masa
renal funcionante aunque este morfológicamente deteriorada, dado que estas situaciones ameritan conservación de la mayor cantidad de masa funcionante, con miras a retardar la progresión a falla renal terminal.
Las reconstrucciones tridimensionales del
árbol urinario mediante urotomografia tienen ventajas adicionales, ya que además de
permitir conocer la morfología de la vía excretora no requiere el uso de medios de contraste nefrotoxicos.
El papel de la urografía intravenosa esta
prácticamente en desuso dentro del contexto
de la falla renal por la necesidad de medios
de contraste nefrotoxicos y la aparición de
otras técnicas imagenologicas exentas de riesgos y con alto poder de definición.
Bibliografía
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Pereira B, Sayegh M, Blake P Chronic Kidney disease,
dialysis, transplantation. Companion to Brenner &
Rector’s The Kidney Second edition Elsevier Saunders.
2005.
Tabla 1. Criterios del Colegio Americano de Radiologia5
Grado
9
4
3
3
3
2
1
1
1
1
Comentarios
Preferible con doppler
Función global y diferencial
Evaluación de cálculos
Uso en trauma
Uso en trauma y oclusiones vasculares
"!
UROLOGIA COLOMBIANA
Estudio imaginológico
Técnicas de ultrasonido
Técnicas de medicina nuclear
Rx simple de abdomen
Tomografía computada
Arteriografia
Cistografia miccional
Resonancia magnetica
Flebografia renal
Resonancia helicoidal
Urografía intravenosa
1= MENOS APROPIADO
10 = MAS APROPIADO
Heridas penetrantes de pene en el
Hospital Universitario del Valle
ARTÍCULO ORIGINAL
Alberto José Bermúdez, Jorge Carbonell, Gino Arbelaez, Andrés García, Jorge Londoño.
Servicio de Urología, Hospital Universitario del Valle. Cali-Colombia
Resumen
Objetivos: Identificar las secuelas o complicaciones de los pacientes con herida por arma de fuego en pene y el grado de compromiso en su función eréctil.
Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
que consultaron en la unidad de trauma del hospital universitario del valle
entre enero de 1999 a diciembre de 2004 presentando herida en pene. Se realizaron controles a la semana, tres meses y al año por el servicio de consulta
externa y algunos fueron consultados por vía telefónica.
Resultados: Consultaron 56 pacientes de los cuales 54 fueron llevado a exploración de pene. De estos se pudo realizar seguimiento solo a 35 pacientes.
Todos los pacientes tenían lesión de la albugínea y cuerpos cavernosos, solo 9 de
los pacientes tenían lesión de uretra asociada. La edad oscila entre los 15 y 49
años de edad. Generalmente estas lesiones vienen acompañado con compromiso de otros sistemas ya sea del aparato genitourinario u otro. Las complicaciones
tempranas y tardías son poco frecuentes a pesar de la lesión y van desde hematomas a infección y en pocos pacientes la defunción eréctil en un 5.7%.
Conclusiones: Los pacientes con lesión por herida por arma de fuego en
pene que son llevados a cirugía con corrección de la albugínea tienen una
respuesta favorable conservando su función eréctil y adecuados efectos cosméticos.
"#
Palabras clave: herida, pene, función eréctil, exploración.
Desafortunadamente el trauma violento
y las heridas por arma de fuego ocupan en
nuestra población las principales causa de
muerte y de secuelas permanentes.
En países desarrollados las lesiones por
arma de fuego en el pene es una entidad
rara[1. hay reportes de trauma penetrantes
Enviado para publicación: Junio de 2005
en estos países de un 6-26% del trauma genital reportado2,3. Sin embargo en las diferentes guerras como la de Vietnam, los trauma
penetrantes de pene fueron de 23-40% de los
pacientes.4
Casi siempre hay lesiones concomitantes ya sea de otro órgano genitourinario o
en diferente órganos, con lo cual el manejo
se hace interdisciplinario. Hay reportes
hasta un 83% con traumas asociados genitourinarios 5.
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
Todos nuestros pacientes recibieron cefalosporina de primera generación y manejo
primario de la herida en la unidad de trauma antes de ser llevado a cirugía.
Las principales preocupaciones en los
pacientes es la parte funcional del pene, el
efecto cosmético y su fertilidad6.
La mayoría de los estudios apoyan la exploración quirúrgica de la herida en los pacientes9 aunque hay algunos datos de manejo no quirúrgica. A demás algunos consideran que todas la herida por arma de fuego en
pene deben estudiarse con uretrografía retrograda9 y pudieran excluirse en pacientes con
lesión de escroto en ausencia de uretrorragia, hematuria y micción espontanean7,8.
Objetivo
Identificar las complicaciones o secuelas
de los pacientes con herida por arma de fuego en pene en nuestra población.
alta voluntaria sin realizarse ningún tipo de
cirugía.
La mayoría de los pacientes se encontraron entre los 21 y 30 años con un número de
27 (48.2%). La edad mínima fue de 15 años y
la máxima de 49 años.
Se encontraron lesiones asociadas en 44
pacientes con predominio de herida testicular en un 30.4% (17 pacientes), con compromiso testicular bilateral 3 pacientes (5.4%).
Solo 9 pacientes tenían lesión de uretra.
Cincuenta y cuatro pacientes de los 56 fueron llevados a cirugía realizando lavado, desbridamiento y la corrección de la lesión de
cuerpos cavernosos.
Cefalosporina de primera generación recibieron 55.5% de los pacientes y 44.5% cefalosporinas + gentamicina.
Conocer la función eréctil, la apariencia
cosmética y la indicación de cirugía exploratoria en los pacientes con trauma penetrante
de pene.
Materiales y Métodos
UROLOGIA COLOMBIANA
"$
Se realizó un estudio retrospectivo tomando las historias clínicas del hospital universitario del valle de los pacientes con herida por arma de fuego en pene en el periodo
comprendido entre enero de 1999 a diciembre de 2004 que consultaron al servicio de
la unidad de trauma del hospital. Se obtuvo
la información de 54 pacientes a quienes se
les realizo cirugía con controles posteriores
por la consulta externa y/o consulta telefónica a la semana, tres meses y al año del
trauma.
Resultados
Entre enero de 1999 y diciembre de 2004,
cincuenta y seis hombres consultaron a la
unidad de trauma del HUV por trauma penetrante. De estos pacientes solo 35 tuvieron un seguimiento a un año y dos firmaron
Heridas asociadas
Testículo unilateral
Testículo bilateral
Uretra
Toracoabdominal
Abdominal
Ninguna
Valor
17
3
9
5
10
12
Porcentaje
30.4%
5.4%
16%
8.9%
17.9%
21.4%
Nosotros encontramos que las complicaciones son pocas en nuestros pacientes y tiene buena evolución después de la cirugía. Las
complicaciones inmediatas fueron pocas en
un 7.4% y se presentó en los pacientes con
lesión de escroto con un hematoma asociado. Un paciente presento infección de piel.
Igualmente la evolución de la función del
pene se conserva sin presentar disfunción.
Solo dos 5.7% de los pacientes presentaron
disfunción eréctil. No se presentaron placas
ni curvaturas en estos pacientes. Un paciente presentaba dolor en la erección y penetración que duro 7 meses aproximadamente
después de la cirugía que cedió espontáneamente. Tres pacientes de los nueve con lesión
de uretra presentaron estrechez con síntomas
clínicos.
Algunas publicaciones consideran que los
pacientes tienen lesión de cuerpos cavernosos en un 100% y deben ser explorados si presenta un hematoma expansivo, sangrado significante a través de la herida y palpación
del defecto en los cuerpos cavernosos.6
Las lesiones en la uretra son pocas, Bertin y corner tuvieron lesión de uretra en 2
de 11 pacientes9 y muchos recomiendan el
uso de la uretrografía retrograda en todos
los pacientes con trauma penetrante de
pene7,9 pero hay otros autores que la cuestionan su uso4,8.
La mayoría de los pacientes continúan
con una función eréctil normal pero su evaluación después del trauma es usualmente
difícil por las dificultades del seguimiento de
los pacientes8.
Todos los pacientes con herida en pene
deben ser explorados quirúrgicamente8 pero
hay otros reportes sobre el manejo no quirúrgico de algunos pacientes5.
Discusión
La herida por arma de fuego en pene no
es frecuente en países desarrollados como si
lo son los traumas descritos en fincas, mordedura por animales o humanos10. Casi siempre los traumas penetrantes están asociados
con otras lesiones en un 85%6 o un 83% como
lo describe Gómez y col5.
"%
Conclusiones
El trauma y la violencia son el número más
alto de consulta en la unidad de emergencia
de nuestros hospitales que demandan una
pronta intervención de un grupo multidiciplinario. Ha estos traumas no se escapan las
heridas penetrantes de pene y de otros órganos asociados. En esta área con el incremento de la violencia el urólogo debe tener la des-
UROLOGIA COLOMBIANA
El material de sutura principalmente usado fue el vycril 4-0 en 38 pacientes seguido
de Catgut Crómico en nueve pacientes.
En contra a lo que se pudiere pensar sobre el daño de la función eréctil, el mayor
porcentaje de los pacientes presenta una función eréctil normal con buenos efectos cosméticos y pocas complicaciones.8 La mayoría de los autores recomiendan cerrar el defecto de la túnica albugínea con materiales
absorbibles porque las suturas permanentes
pueden palparse e interferir con las relaciones sexuales3,8. Generalmente las complicaciones son pocas y no están relacionadas con
la función eréctil3. Los pacientes con lesiones
de uretra se propone reparo primario con
una mejor evolución7,9,10,11.
UROLOGIA COLOMBIANA
"&
treza en la evaluación y tratamiento de estas
lesiones.
5.
Gomez RG, Castanheira ACCC, McAninch JW: Gunshot
wounds to the male external genitalia. J Urol
150:1147,1993
Los resultados obtenidos de los pacientes
con buena evolución de su función eréctil y
estética son similares con los publicados en
otros artículos. Nosotros recomendamos a
todos los pacientes exploración quirúrgica
excepto en aquellos pacientes donde la lesión
sea notoriamente superficial.
6.
Hall,Simon J. Wagner, J. Edelstein,Robert: Management
of Gunshot injuries to the penis and anterior urethra. J
Trauma 38:439,1995
7.
Miles BJ,Poffenberg RJ, Farah RN,et al: Management of
penile gunshot wounds Urology 36:318.1990
8.
Goldman, Howard, Dmochowski,Roger : Penetrating
trauma to the penis: functional results. J Urol
155:551,1996
El uso de la uretrografia retrograda es de
controversia, sin embargo la adecuada selección de los pacientes evitara estudios innecesarios.
9.
Mohr. Alicia, Pham A, Lavery.R Management of trauma to the male external genitalia: The usefulness of
American Association for the Surgery of Trauma organ
injury scales. J.Urol 170: 2311,2003
Bibliografía
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penile and bulbous urethra Mil Med 135:289,1970
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Bertini JE, Corriere JN: The etiology and management of
genital injuries. J Trauma 28:1278,1988
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10. Blomberg N: Anterior Urethral injuries. J Urol 102:
210,1969
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13. Monga.Manoj, Moreno .T: Gunshot wounds to the male
genitalia. J Trauma 38: 855,1995
14. Hudolin.T Hudolin I:Surgical management of urogenital injuries at a war hospital in Boznia: J Urol
169:1357,2003
ARTÍCULO ORIGINAL
Malacoplaquia en urología
Reporte de una serie de casos en un hospital
universitario de Medellín - Colombia
Juan Guillermo Velásquez
Residente III de Urología - Universidad CES
Alejandro Vélez
Patólogo Hospital Pablo Tobón Uribe – Dinámica IPS, Profesor Titular de la UPB – CES
Juan Fernando Uribe
Urólogo Hospital Pablo Tobón Uribe, Docente de Urología CES
Medellín - Colombia
Resumen
La Malacoplaquia (MLP) es una enfermedad granulomatosa crónica, causada al parecer por un defecto en el sistema fagocitario bacteriano. Es una
rara entidad que se caracteriza por la presencia de una o varias tumoraciones,
virtualmente en cualquier parte del organismo, de ahí la confusión de su diagnóstico con malignidad. El tracto genitourinario es comúnmente afectado hasta en un 75% de los casos. Los tejidos comprometidos típicamente son consistentes con una infiltración masiva por células inflamatorias (macrófagos e histiocitos) con inclusiones intracitoplasmáticas características (cuerpos de Michaelis-Gutmann). Usualmente autolimitada y asociada a infecciones urinarias repetidas, con excelente respuesta a períodos prolongados de tratamiento
con quinolonas. En este artículo se reportan seis casos presentados en una
misma institución de tercer nivel de complejidad en un período de ocho años y
se realiza una revisión completa de la literatura.
"'
Reporte de caso # 1
CASO 1: Lactante masculino de 4 meses
de edad, nacido y residente en Medellín, que
consultó por cuadro de 3 días de evolución de
orquialgia izquierda asociada a eritema y edema progresivos del saco escrotal ipsilateral, la
revisión por sistemas fue negativa y no había
antecedentes peri o postnatales de importancia, el examen físico reveló unos signos vitales
Enviado para publicación: Septiembre de 2005
normales para la edad y como positivo eritema y edema de hemiescroto con sensibilidad
marcada a la manipulación del testículo izquierdo. Los paraclínicos ordenados al ingreso mostraron un hemoleucograma y citoquímico de orina normales y una eco doppler testicular que reporta marcado engrosamiento
epididimal izquierdo asociado a pequeña colección, el paciente sale con diagnóstico de
epididimitis aguda y se ordena tratamiento con
cefalexina y acetaminofén mas medidas locales. Tres días después en la cita control la ma-
UROLOGIA COLOMBIANA
Palabras Claves: malacoplaquia, malacoplakia, tumor vejiga, cuerpos de
Michaelis-Gutman.
dre refiere leve mejoría y fiebre subjetiva ocasional, sin cambios al examen físico. 11 días
después consulta de nuevo y persiste con testículo izquierdo aumentado de tamaño e indurado por lo que se solicita eco de control
que reporta región heterogénea testicular izquierda, se sugiere descartar neoplasia tipo
teratoma. Por lo que se realiza orquidectomía
radical izquierda, previo reporte de marcadores tumorales (Beta HCG, Alfa fetoproteina)
negativos, con abordaje inguinal y ligadura
temprana del cordón, proximal al anillo inguinal profundo, se obtuvo una masa dura
intratesticular sugestiva de tumor que midió
3x2x1 cm. Con presencia al corte de áreas irregulares y fibrosas de color amarillo. Los cortes
de patología mostraron un proceso inflamatorio benigno constituido por abundantes células inflamatorias: linfocitos, plasmocitos, células gigantes y focalmente presencia de histiocitos; en medio de estas se reconocen células con halo claro consistentes con cuerpos de
Michaelis-Gutmann, que sugiere el diagnóstico de MLP. El urocultivo ordenado al ingreso
demostró colonización por E. coli con mas de
105 Unidades Formadoras de Colonias (UFC).
El paciente evolucionó satisfactoriamente en su postoperatorio.
UROLOGIA COLOMBIANA
#
CASO 2: Paciente de 52 años, sexo femenino, remitida de un hospital rural por cuadro de dos meses de evolución de dolor en
hipocondrio y flanco derecho, asociado a fiebre subjetiva, escalofrío, diaforesis, pérdida
subjetiva de peso y sensación de masa abdominal dolorosa. A la revisión por sistemas
edema de miembros inferiores ocasional. Con
antecedente de Diabetes mellitus tipo 2 en
tratamiento con glibenclamida. Examen físico, frecuencia cardíaca (FC) 76 por minuto,
presión arterial (PA) 140/80, como hecho
positivo se encontró gran masa palpable de
aproximadamente 15 cm. en flanco y hasta
fosa iliaca derecha, indurada y dolorosa. Los
paraclínicos Hemograma con 16.200 leucocitos a expensas de polimorfonucleares
(PMN), hemoglobina de 13 gr/dl y VSG de
10 mm/hr; citoquímico de orina que reportó
orina turbia con glucosuria y un sedimento
con piuria y presencia de >50 eritrocitos por
campo de alto poder; creatinina de 0.81 y glicemia en 467; llega urocultivo positivo para
105 UFC de E. coli; se solicita ecografía abdominal con lectura así: presencia de gran masa
retroperitoneal que ocupa la topografía del
músculo psoas derecho, con efecto de masa
sobre el riñón, en relación con gran absceso
que compromete la grasa pararrenal posterior. Signos de nefropatía inespecífica derecha, con imagen ecogénica que pudiera corresponder a angiomiolipoma o nefronía
derecha. Se inicia tratamiento empírico y se
programa cirugía abierta tipo laparotomía,
con realización de nefrectomía radical derecha y resección de masa retroperitoneal que
invade parcialmente al músculo psoas, pared abdominal posterolateral y parte de la
tercera porción del duodeno. En el postoperatorio la paciente evoluciona regularmente
con hipotensión sostenida, cetosis y oliguria,
de las cuales se recupera exitosamente y es
dada de alta 10 días después, con un tratamiento a base de ciprofloxacina durante un
mes. El resultado de patología refiere riñón
derecho de 400 gramos, con tejidos blandos
perirrenales adheridos a su superficie, que al
corte se continúan hacia el parénquima renal en forma de tejido blando formando nódulos lobulados, irregulares, de color amarillo que llegan hasta las cavidades renales,
además presencia de cavidades con contenido purulento, microscópicamente, presencia
de áreas de necrosis, acúmulos de histiocitos,
en ocasiones espumosos con PMN y se aprecian numerosos cuerpos de Michaelis-Gutmann (ver figuras 1, 2 y 3). Diagnóstico definitivo MLP. Es de anotar que este caso se confirmó por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de Washington por los doctores Mostoffi, Brinsko y Sesterhenn del departamento de uropatologia21.
CASO 3: Hombre de 60 años, con cuadro
clínico de 4 meses de evolución de sintomatología irritativa y obstructiva urinaria, consistente en disuria, polaquiuria, goteo postmiccional, disminución del calibre del chorro y retención urinaria en una ocasión. Al
Figura 2. Imagen microscópica que señala cuerpo de
Michaelis-Gutmann en tinción con PAS.
Figura 3. Imagen microscópica (40X) del paciente caso
numero 3. Se observa cuerpo de Michaelis-Gutmann con
tinción con PAS en muestra de próstata.
examen físico se encontró un hombre en buenas condiciones generales y como hallazgo
positivo, un tacto rectal con una próstata
CASO 4: Hombre de 67 años de edad, con
cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en nocturia, disminución del calibre
del chorro miccional, hematuria, polaquiuria, gotereo postmiccional y retención urinaria. Al examen físico se encuentra en buenas
condiciones generales, al tacto rectal se halla
próstata aumentada de tamaño, nodular,
grado III, firme en el lóbulo derecho y no dolorosa. Se solicita antígeno especifico de próstata, su resultado fue de 263ng/dl. Se programa biopsia transrectal ecodirigida y su
resultado (Hospital Pablo Tobón Uribe) reporta HPB. Una nueva ecografía dos meses después documenta una glándula de 83cc de
volumen con múltiples nódulos hipoecoicos
en área central. Con diagnóstico de HPB grado III se programa para adenomectomia de
próstata retropúbica. El informe de patología, reportó macroscópicamente nódulos
amarillos blandos y áreas de aspecto necrótico, los cortes histológicos, reportaron a la evaluación de las zonas amarillas, colecciones de
histiocitos y linfocitos. Dentro de los histiocitos se encontró gran cantidad de inclusiones
intracitoplasmáticas concéntricas y redondas
que corresponden a cuerpos de MichaelisGutmann los cuales fueron confirmados con
la coloración de PAS (periodic acid-Schiff).
CASO 5: Paciente sexo masculino, de 70
años, con cuadro clínico de infecciones urinarias a repetición asociado a sintomatolo-
#
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 1. Imagen microscópica a 40 aumentos, se aprecian histiocitos de citoplasma aumentado y voluminoso
con presencia de cuerpos de Michaelis Gutmann en su
interior.
aumentada de tamaño grado II adenomatosa y de aspecto benigno. PSA de 6,30 ng/ml,
ecografía transrectal reportó próstata que
mide 41x27x42 mm, con imagen hiperecoica
en topografía de la zona central y transicional compatible con nódulo adenomatoso, se
diagnostica hiperplasia prostática (HPB) y se
realiza Resección Trans Uretral (RTU) de
próstata. Los cortes histológicos, reportan
focos de hiperplasia estromal con glándulas
proliferadas en número y tamaño, sin displasia, además presencia de zonas periféricas de
atrofia y focos de inflamación con acúmulos
de histiocitos que en el citoplasma muestran
característicamente cuerpos de Michaelis
Gutmann
gía obstructiva urinaria consistente en nocturia, disminución del calibre del chorro miccional, gotereo postmiccional y episodio de
retención urinaria en dos ocasiones. Al examen físico solo al tacto rectal una próstata
aumentada de tamaño, grado IV. El antígeno prostático fue de 10ng/dl. Se le ordenó
una ecografía renal y vías urinarias que reportó como positivo una próstata aumentada de tamaño. Se llevo a RTU de próstata y
se enviaron muestras a patología. La descripción de patología de los fragmentos obtenidos de la próstata fue presencia de glándulas
de luz recta revestidas con epitelio cilíndrico
de forma y tamaño uniforme, sin displasia ni
atipia, en el lado izquierdo foco de inflamación aguda y crónica con abundantes histiocitos y presencia de cuerpos de MichaelisGutmann intra y extracelulares, se confirman
con tinciones de PAS y Van Kossa.
#
CASO 6: Paciente sexo masculino, 70 años
quien consultó por un antígeno de próstata
con un valor de 37 ng/dl, en el examen físico
al tacto rectal se palpa nódulo indurado en
el lado derecho. Se ordena toma de biopsias
transrectales ecodirigidas y el reporte es presencia de adenocarcinoma de próstata con
gleason 3+3=6 en el lado derecho y en el lado
izquierdo foco patognomónico de malacoplaquia. El paciente no continuó el seguimiento
en la institución por lo que se desconoce su
evolución final.
Discusión y revisión del tema
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
Dentro de las enfermedades poco frecuentes en el aparato genitourinario se encuentra
la MLP, enfermedad granulomatosa crónica,
observada inicialmente en humanos por el
profesor Von Hansemann, el 14 de Mayo de
1901, persona a quien se le atribuye dió el
nombre de MLP, luego de evaluar y estudiar
dicha patología, la describe y publica por vez
primera en 1903 en Berlín (Alemania) con el
título: “Uber Malakoplakie der Harnblase”
(sobre la MLP de la vejiga urinaria) el profesor luego de su observación le comenta el caso
y sus detalles a su asistente el Dr. Gutmann,
éste en colaboración con el bioquímico experto, el Dr. Michaelis, realizan una segunda
publicación un año más tarde acerca de los
hallazgos en la patología descrita por el profesor2 describiendo de manera detallada las
estructuras redondas intracelulares que actualmente llevan sus nombres y que se consideran marcadores histológicos característicos
de esta lesión4,28. La palabra MLP es derivada del griego “malakos” (blando) y “plakos”
(placa). Macroscópicamente se observan placas (granulomas) friables de color amarillo en
la mucosa. Microscópicamente, corresponde
a la presencia de macrófagos localizados en
la muscularis propia, típicamente de gran
tamaño, con forma poligonal y citoplasma
eosinofilico (cuerpos de Von Hansemann) con
presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos calcificados (cuerpos de Michaelis-Gutmann)1, estos últimos de manera constante son intensamente PAS positivos y son
el resultado de fagolisosomas que contienen
fragmentos de bacterias incompletamente
destruidas con depósitos anormales de hierro y calcio19.
La MLP en el 80% de los casos esta localizada en el sistema genitourinario, más frecuentemente en la vejiga13,17,27, seguida por
el uréter, la pelvis y el parénquima renal17,19,21
pero puede virtualmente afectar cualquier
órgano, están descritos: pulmón5, cerebro6,
glándulas adrenales 1, páncreas 7, ganglios
mesentéricos1, tiroides8, globo ocular9, piel10,
hueso11 y el tracto gastrointestinal1,4,12,21, siendo en este último el recto, sigmoides y colón
derecho los sitios más frecuentemente comprometidos en orden descendente.
En la literatura mundial existe la descripción de dos grandes experiencias en una misma clínica, realizadas en 1977 y 1989 con
10 y 9 casos respectivamente, recientemente
Ballesteros29 reporta 4 casos. Nosotros reportamos 6 casos presentados en una única institución, el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín - Colombia. En Colombia esta entidad
se ha considerado exótica, el primer caso
publicado fue en 1997 por Raad R, Vélez A,
Etiología
Múltiples teorías se han propuesto para
explicar la patogénesis de esta enfermedad.
Se describe un origen infeccioso, un estado
de inmunosupresión de base, una neoplasia,
o se trata de una enfermedad sistémica o incluso corresponda a un desorden genético.
Existe evidencia de un origen infeccioso
por el hecho de encontrar y lograr aislar en
evaluaciones electro-microscópicas bacterias
coliformes en fagolisosomas de los macrófagos de pacientes con la enfermedad14,15, además la mayoría de los pacientes están cursando o tienen el antecedente de enfermedades infecciosas crónicas, o más común infecciones urinarias, con presencia en un 80-90%
de Escherichia coli. Sin embargo no se le puede atribuir un papel etiológico principal a esta
última, pues también están descritos Klebsiella, Proteus, Mycobacterium, Staphilococcus y
hongos1,8.
Varios hechos apuntan que sea el resultado a una enfermedad sistémica, como es encontrar microorganismos no digeridos dentro de los lisosomas de macrófagos en la población afectada, que sugiere una alteración
en estos, más aún, se confirmó con estudios
celulares e inmunoensayos que los macrófagos de las personas afectadas por MLP tienen un déficit de Guanosin monofosfato cíclico (GMPc) importante para la estimulación
de la síntesis del factor de necrosis tumoral,
que en última instancia conlleva a una mejor
función microbicida, otros hechos son : la
presencia de múltiples inclusiones lisosomales intracitoplasmáticas y una liberación inadecuada de la enzima B-glucuronidasa; todo
esto se traduce en una pobre actividad bactericida 1,2,8.
Una asociación con inmunosupresión
deriva del hecho de encontrar pacientes
afectados con antecedente de recibir prolongados tratamientos con agentes quimioterapéuticos o inmunosupresores, se reportan casos luego de transplante de órganos
en tratamiento con inmunosupresión, también con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Lupus eritematoso
sistémico y colitis ulcerativa 1, todas ejemplos de enfermedades con alteración del
estado inmune.
Han sido numerosos los casos reportados
de MLP en asociación con neoplasias, como
área de compromiso focal en el sitio de aparición del tumor sin compromiso de otros órganos, el más numerado ha sido el adenocarcinoma colorectal1.
Una etiología genética se propone luego
de su aparición en una familia1.
Actualmente una teoría que corresponde más a una combinación de algunas de las
anteriores, propone que la enfermedad esta
relacionada a un defecto lisosomal acompañado de un ensamblaje anormal de los microtúbulos de los macrófagos que lo llevan a
un estado bactericida ineficaz, es decir una
teoría infecciosa con factores propios del
huésped que lo hacen susceptible a padecer
la enfermedad. Los microtúbulos son los responsables del proceso de invaginación y degranulación de los lisosomas, lo cual es un
paso esencial en la fagocitosis bacteriana.
Este proceso de ensamblaje de los microtúbulos es estimulado por el GMPc e inhibido
por el Adenosin monofosfato cíclico
(AMPc) 2,13,27. Una función lisosomal efectiva depende también de la presencia de la
enzima B-glucuronidasa y de un estado celular en equilibrio iónico. Una alteración en
el estado normal de la célula con una disminución del radio GMPc:AMPc, sumado a
una disminución en la liberación de enzimas,
son los principales factores de riesgo en el
huésped y parece ser la explicación propuesta que predomina en la enfermedad y favorece su desarrollo 2, 13.
#!
UROLOGIA COLOMBIANA
Ángel A y Uribe JF22. En la mayoría de los
casos el diagnóstico lo establece el patólogo,
motivados por esto consideramos de gran
interés informar estos seis casos localizados
en el tracto urinario y así ayudar a crear interés y experiencia en el diagnóstico de esta
entidad poco usual.
Clínica
UROLOGIA COLOMBIANA
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El tracto urinario es el sitio más comúnmente afectado por la MLP y esta bien documentado que el 80-90% de los pacientes padecen infección persistente por microorganismos coliformes. La enfermedad con compromiso genitourinario es más frecuente en el
sexo femenino (4:1) con pico de incidencia
en los mayores de 50 años, aunque el rango
de edad de pacientes afectados reportados va
desde las 6 semanas de vida hasta los 85
años2, 20. Clínicamente hay tres formas de presentación: como infección de las vías urinarias en mujeres adultas; como enfermedad de
localización extravesical con presencia de
masa y por último como una entidad asociada a inmunodeficiencias. Sin embargo no
existe un cuadro clínico o radiológico característico de la enfermedad21. Usualmente se
presentan con dolor abdominal difuso, pérdida de peso, diarrea, hematoquezia, hematuria y fiebre. Pero los síntomas dependen del
órgano comprometido. El compromiso vesical se asocia a síntomas irritativos urinarios
y hematuria. Cuando es ureteral se reporta
estenosis y obstrucción secundaria que luego, si existe compromiso bilateral puede desencadenar una insuficiencia renal2, 20. La MLP
con compromiso del parénquima renal se
presenta con fiebre alta, dolor o masa palpable en dorso. En el 64% de los casos la enfermedad afecta ambos riñones2 y es el tipo de
afección genitourinaria que más elevada tasa
de muerte presenta en las estadísticas, tradicionalmente se reporta hasta de un 70% 19,
aunque en la actualidad con el advenimiento de mejores métodos diagnósticos y uso de
drogas más temprano, es raro la muerte. Es
de mencionar que el daño del parénquima
conlleva a una nefritis intersticial inicial progresiva (destrucción del intersticio) que finalmente lleva a un reemplazo del parénquima
por tejido fibrótico y por ende a una insuficiencia renal que lleva a la necesidad de terapia de reemplazo renal19. A diferencia del
compromiso vesical, la MLP renal es una enfermedad progresiva y destructiva del parénquima que puede extenderse mas allá del ri-
ñón y es potencialmente fatal27; también esta
descrito en la literatura un caso de glomerulonefritis post-infecciosa secundaria a la presencia de bacterias coliformes en el parénquima renal23. En la próstata es una enfermedad rara y se presenta con una glándula dura
y elevaciones del PSA2, incluso existe reporte
de un caso de presencia de carcinoma prostático en combinación con malacoplakia,
diagnosticado luego de la evaluación patológica del espécimen obtenido por cirugía radical24. En testículo los síntomas son vagos y
en algunos casos con signos inflamatorios o
presencia de masa, simulando un tumor 2.
Corresponde al 12% de los casos con compromiso genitourinario, casi siempre es unilateral y más común en el lado derecho. Característicamente se presenta con un aumento marcado del tamaño testicular y se palpa
fijo a la pared escrotal. Es una enfermedad
inflamatoria destructiva, con cambios reactivos en la túnica albugínea y hasta en un tercio de los casos puede existir afección epididimaria concomitante28.
También esta descrito el compromiso en
riñón25 y uréter post-transplante26, posiblemente explicado al prolongado tratamiento
con drogas inmunosupresoras (azatriopina)
presentándose como un cuadro de falla renal que puede conllevar a la anuria o infección urinaria persistente que característicamente tiene una pobre tasa de curación a los
tratamientos tradicionales25.
La enfermedad es difícil de diagnosticar
si solo se tiene en cuenta la clínica, y son típicamente lesiones que simulan enfermedad
maligna, por lo que su diagnóstico requiere
de confirmación histológica4,8,21.
Durante un seminario de patología realizado en 1966, solamente el 10% de los patólogos en estudios histológicos hicieron el diagnóstico de esta entidad3.
Diagnóstico
Definitivamente el diagnóstico de esta
entidad es histopatológico por lo que la biopsia es esencial para su confirmación y ade-
El 80-90% de los casos presentan urocultivos positivos para bacilos gram-negativos,
de los cuales la mayoría son por E. coli17.
No existe un método imagenológico que
pueda diagnosticar MLP con certeza. Se enumeran los métodos reportados en la literatura para diagnóstico de esta entidad o que
sugieren su sospecha:
Citología urinaria: es posible detectar la
presencia de células con cuerpos de Michaelis-Gutmann en muestra de orina evaluadas
por citología17
Cistoscopia: Aunque clásicamente se describe como lesión característica la presencia de
placas sobreelevadas de consistencia blanda y
color amarillento, actualmente se describen tres
tipos de lesiones o fases evolutivas18.
• Nodular: que es la forma clásica asociada o no a ulceración o necrosis central.
• Ulcerada: lesiones con bordes sobreelevados y fondo color amarillento.
• Pseudotumoral: lesiones verrucosas,
elevadas con bordes hipervascularizados.
Ecografía: Considerado el método imagenológico más utilizado en la evaluación
inicial de la patología urológica, se debe tener presente los hallazgos característicos de
esta entidad. En riñón en etapas iniciales no
es concluyente, solo un incremento en la ecogenicidad del parénquima, en estadios avanzados se observa una perdida del parénquima y una disminución del tamaño, la hidronefrosis se presenta cuando existe compromiso distal a la pelvis renal. En vejiga se suele
observar múltiples lesiones polipoides que
usualmente son menores a 1 cm pero pueden crecer hasta más de 3 cm, con una predilección por el trígono, algunas veces con
extensión de las lesiones dentro de los uréteres distales20.
Urografía excretora: Lo usual es observar en el sistema colector imágenes consistentes con defectos de llenado, con apariencia de masas y si el compromiso es renal, se
observa distorsión del sistema pelvicaliceal.
En casos de obstrucción distal por estrechez,
se observa hidroureteronefrosis secundaria.
Tomografía: Dependiendo del compromiso y lo crónico del cuadro se observa imágenes simulando infiltración neoplásica, en riñón con presencia de masas hipercaptantes,
con posibilidad de heterogenizidad por necrosis focal y presencia de abscesos, también
se pueden ver múltiples conglomerados compatibles con adenopatías en retroperitoneo,
de tamaño significativo, a las cuales se les
puede observar lesión central hipodensa en
relación con centro necrótico. En vejiga se
puede apreciar engrosamiento de la pared,
simulando neoformación17.
Tomografía con emisión de positrones
(PET): Cada vez se describe más acerca del
uso del PET en el diagnóstico de enfermedades de origen maligno, que son sinónimo de
una elevada tasa de metabolismo celular,
además también en enfermedad neurológica
y cardiaca aporta datos valiosos. Los isótopos marcados con compuestos orgánicos,
derivados de la glucosa, siendo el más utilizado la 5-fluoro-deoxi-glucosa, que son utili-
##
UROLOGIA COLOMBIANA
más de ayudar a excluir otras patologías.
Macroscópicamente la MLP produce lesiones
únicas o múltiples café amarillas o café anaranjadas, dicha lesión se genera en la submucosa. Microscópicamente, independiente
de su localización, se caracteriza por un infiltrado difuso de histiocitos de gran citoplasma, abundante e intensamente PAS positivo, llamadas células de Von Hansemann. Se
postula su formación como consecuencia de
un defecto en la acción bactericida por parte
de las células encargadas, conllevando a la
formación y presencia de grandes fagolisososmas con fragmentos bacterianos no lisados intra y/o extracelulares, que posteriormente se pueden calcificar. La calcificación
de esos fragmentos bacterianos parcialmente digeridos producen los cuerpos de Michaelis-Gutmann, condición histopatológica sine
qua non de MLP4,16, que tienen una apariencia característica de “tiro en diana” y miden
de 5 a 10 micras20.
zados en este examen se acumulan de manera selectiva en ciertos tejidos y luego captados por tomografía y reconstrucciones se
pueden graficar y observar los resultados,
resaltando las zonas de mayor captación. Las
enfermedades infecciosas e inflamatorias son
entonces un diagnóstico diferencial de patologías evaluadas por PET, de ahí su aplicabilidad en el diagnóstico de MLP principalmente renal27.
Resonancia nuclear Magnética: Cuando
el compromiso es del tracto urinario alto, se
observa crecimiento del parénquima renal o
perdida de este, con presencia de múltiples
imágenes hipocaptantes en corteza y medula, y cuando es la vejiga se muestra un engrosamiento de la pared23.
Tratamiento
UROLOGIA COLOMBIANA
#$
La piedra angular del tratamiento es un
curso prolongado de un antibiótico que tenga una excelente penetración a través de la
membrana celular. Las fluoroquinolonas
son efectivas en un 80-90% y son las que
tienen mayor respaldo en la literatura3, desde su reporte inicial de tratamiento exitoso
en MLP a principios de los ’9019, por su fácil paso a través de la pared celular del
macrófago e histiocito y alcanzar altas concentraciones intracitoplasmáticas, son consideradas la elección, también están descritas la rifampicina, el trimetropin-sulfametoxasol y la gentamicina 2,17 . Pacientes en
tratamiento inmunosupresor lo aconsejado
es suspenderlo en lo posible durante el periódo de tratamiento.
Como parte del tratamiento médico de la
MLP, se anota la restauración de la función
fagocitaria, para esto se describen dos compuestos: La adición de vitamina C, aunque
discutida, a altas dosis parece tener efecto en
el estado celular iónico e incrementa el radio
GMPc:AMPc. Y el betanecol, droga agonista
colinérgica que incrementa los niveles de
GMPc intracelular. Ambos finalmente mejoran la función lisosomal y por ende potencian la fagocitosis.
El pronóstico de la MLP suele ser favorable, aunque no siempre es un proceso benigno, pues en situaciones de compromiso extravesical suele ser una enfermedad agresiva
con posibles complicaciones fatales17, la cirugía esta limitada a situaciones donde el tratamiento conservador es ineficaz. La nefrectomía igual que la orquidectomia, son necesarias en caso de enfermedad unilateral,
avanzada y con compromiso del estado general del paciente, sumados a tratamiento
médico logran ser curativas. La enfermedad
con compromiso prostático requiere de un
periódo más prolongado de tratamiento con
antibióticos y vitamina C, se reportan periodos tan prolongados de hasta seis meses, el
PSA debe disminuir una vez instaurado el
tratamiento y es considerado en la literatura
como un marcador de seguimiento y respuesta al tratamiento. En caso de obstrucción ureteral se debe realizar además del tratamiento
médico una derivación. En los casos de compromiso vesical con presencia de grandes
masas, esta indicado la resección endoscópica amplia y lo más temprana posible, favoreciendo el tratamiento médico asociado y la
eliminación de posibles focos sépticos17.
El compromiso retroperitoneal suele ser
muy agresivo y puede llevar a la muerte del
paciente17. En un estudio de las series reportadas después de 1990, la tasa de sobrevida
fue mayor al 90% en los pacientes afectados19.
Estos pacientes siempre se deben acompañar
de una revisión periódica, evaluando la posibilidad de recidiva a largo plazo.
En conclusión, la MLP es un proceso inflamatorio granulomatoso crónico poco frecuente, con predominio en el sexo femenino
de edad avanzada y típicamente compromete el tracto genitourinario, su extensión extravesical suele ser rara y más agresiva. El
manejo afortunadamente en la mayoría de
los casos incluye solo medidas médicas, como
lo es el tratamiento con fluoroquinolonas
idealmente. Las intervenciones quirúrgicas
solo están relegadas a compromisos extensos
con inestabilidad del paciente afectado. El
curso con el tratamiento adecuado suele ser
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UROLOGIA COLOMBIANA
benigno. Todo paciente con este diagnostico
debe seguir un curso de revisiones periódicas
por la posibilidad de recidiva. Presentamos
seis casos con interés académico y de enseñanza en una entidad en la que su diagnóstico primero se debe sospechar.
Comparación del efecto analgésico entre
supositorio de diclofenaco y lidocaina
más esteroide antes de la realización de
biopsia transrectal de próstata
ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio clínico aleatorizado
Gabriel Jaime Salazar J., Hector Jairo Motato M..
Residente III año. Urología. Universidad Nacional de Colombia. Clínica San Pedro Claver, Bogotá, Colombia.
El reciente avance en los conocimientos y
la necesidad en la detección temprana del
cáncer de próstata ha cobrado importancia
en los últimas dos décadas como una excelente alternativa de manejo para lograr fines
curativos. En la actualidad lo que se busca es
obtener un diagnóstico mediante biopsia
transrectal de la forma menos molesta, por
lo tanto surge la necesidad de contar con un
esquema analgésico adecuado que asociado
al procedimiento disminuya el dolor cuando
se realiza la toma de la muestra.
Es importante reconocer que la biopsia
transrectal de próstata ha revolucionado notablemente la forma de detección y la exactitud diagnóstica del cáncer de próstata, sólo
en los Estados Unidos se estimó que en el año
2002, 189.000 hombres pudieron ser diagnosticados con esta entidad, para lo cual se desarrollaron aproximadamente 500.000 biopsias guiadas por ultrasonido1.
La biopsia transrectal de guiada por ultrasonido se considera el procedimiento estándar para la detección del cáncer de próstata, aunque es un procedimiento bien toleEnviado para publicación: Junio de 2005
rado por muchos pacientes, 96% de ellos refieren dolor durante y después del procedimiento2, cuando el dolor es severo se debe
disminuir el número de muestras planeadas
a tomar, la causa del dolor se debe a la perforación de la cápsula prostática con la aguja,
así como al posicionamiento y mantenimiento del transductor dentro del recto3.
Un gran número de investigadores han
descrito técnicas para la administración de
anestesia local en la realización de la ecografía más biopsia transrectal4.
El diclofenaco supositorio, se considera
como un potente analgésico con efecto antipirético y anti inflamatorio al inhibir la cicloxigenasa, siendo su efecto mucho mayor que
el del naproxeno, indometacina u otros agentes similares. La concentración pico plasmática se alcanza en 2 a 3 horas, uniéndose a
las proteínas plasmáticas en un 99%, su vida
media plasmática es de 1 a 2 horas, se metaboliza en el hígado por la citocromo P450 y
la CYP2C, padece glucoronización y sulfatación para ser excretado en la orina y en la
bilis en un 65% y 35% respectivamente. La
dosis diaria estimada es de 100 mg.
Los efectos tóxicos reportados se presentan en un 2% de los pacientes y 20% de ellos
pueden suspenderlo. En el sistema gastrointestinal se puede presentar sangrado, ulcera-
#'
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
ción y perforación, también se ha visto que
produce elevación transitoria de las aminotransferasas hasta en un 15% de los casos, lo
cual desaparece al suspenderlo.
La lidocaína se considera farmacológicamente como un anestésico local del grupo de
las amidas. Presenta rápida absorción por vía
parenteral siendo excretada hasta en un 75%
por vía renal, con una toxicidad dependiente de la dosis, presenta efectos secundarios a
nivel cardiaco5.
Objetivos
$
El vertiginoso avance de los conocimientos durante los últimos años en la detección
del cáncer de próstata y la importancia que
representa para nosotros y para el paciente
en obtener un diagnóstico más cercano a la
realidad es uno de los grandes motivos por
los cuales nuestros pacientes son sometidos a
la realización de una biopsia transrectal, procedimiento que además de su riego inhererente es referido como muy doloroso cuando
se interrogan los pacientes con valores entre
8 y 10 puntos sobre un valor de 10. Nosotros
queremos evaluar si uno de dos supositorios
intrarectales con efecto analgésico (lidocaína
más esteroide vs diclofenaco) administrados
30 minutos antes de la realización de la biopsia tiene un impacto positivo en la disminución del dolor cuando se evalúan mediante
la escala visual análoga y si aumentan la incidencia de bacteremia post biopsia.
Resultados
Se evaluaron 70 pacientes a quienes se les
solicitó la ecografía transrectal más biopsia
de próstata en un centro de referencia como
lo es la Clínica San Pedro Claver de Bogotá.
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios
de inclusión:
Se sometieron 30 pacientes a un estudio
piloto para determinar el tamaño de la
muestra, una enfermera que desconocía los
tipos de medicamentos administró a cada
paciente un supositorio de diclofenaco o lidocaína más esteroide 30 minutos antes del
procedimiento, a cada supositorio se le retiró previamente el empaque y se cubrió con
papel aluminio. Estos datos se enviaron a
epidemiología, obteniéndose un tamaño de
muestra de 90 pacientes. Un entrevistador
diferente a quien realizó el procedimiento les
interrogó por el nivel de dolor experimentado con la biopsia de acuerdo a los valores
de la escala visual análoga con valores desde 1 hasta 10. Se realizó una llamada telefónica al séptimo día post biopsia a cada paciente para determinar si presentó alguna
complicación y en caso de ser positiva si
ameritó hospitalización. En total se administraron 45 supositorios en cada grupo definidos como A (diclofenaco) y B (lidocaína
mas esteroide).
• PSA de mas de 4.0 ng/ml.
• Examen rectal digital anormal.
• Presencia de neoplasia intraepitelial de
alto grado o atípia en biopsia de próstata previa.
Se presentaron 3 pacientes con bacteremia post biopsia como complicación del procedimiento de los cuales 2 fueron del grupo
A (Diclofenaco) y 1 del grupo B (Lidocaína
mas esteroide).
UROLOGIA COLOMBIANA
• Anomalía palpable al tacto rectal o incremento de PSA luego de tratamiento definitivo.
• Incremento de PSA ajustado a la edad.
• Bajo porcentaje de PSA libre.
• Aumento de la velocidad del PSA.
• Densidad del PSA aumentada.
• Pacientes sin déficit neurológico para
expresión.
• Alfabetos.
• Pacientes que acepten ser sometidos a
estudio mediante consentimiento informado.
• Pacientes que cumplan con el protocolo de biopsia de acuerdo a las guías de
manejo del servicio de urología de la
clínica san Pedro Claver, Bogotá. D.C.
Discusión
La diferencia promedio con la aplicación de
los dos medicamentos se ve reflejada en una
diferencia de dos puntos en la escala visual
análoga con respecto a los esquemas previos
de lidocaína o no utilización de medicamentos.
Existe una diferencia estadísticamente
significativa con una p = 0.0592 entre los
dos tipos de medicamentos en la disminución del dolor, pero que clínicamente es
igual, reflejando la efectividad de ambos
medicamentos.
No hay diferencia estadísticamente significativa entre los dos medicamentos con respecto al desarrollo de bacteremia postbiopsia y tampoco hay aumento en las complicaciones asociadas al uso de ambos medicamentos con respecto a lo reportado en la literatura cuando se ha realizado el procedimiento.
Conclusiones
Cuando se utiliza uno de estos medicamentos como una alternativa para disminución del dolor no se produce un aumento de
las complicaciones inherentes al procedimiento entre la más importante la bacteremia post
biopsia.
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esteroide en su presentación de supositorios
como una alternativa segura y efectiva en la disminución del dolor 30 minutos antes de la realización de la biopsia transrectal de próstata.
UROLOGIA COLOMBIANA
$
Evaluación de la función eréctil de los
pacientes sometidos a prostatectomía
radical laparoscópica en el hospital de
San José con prueba intracavernosa de
substancias vaso activas
ARTÍCULO ORIGINAL
Hernán Aponte, John Jairo Ortiz, Michael Cote, Francisco Melo y Diego Riatiga
Fundación Universitaria de Ciencias de La salud (FUCS). Servicio de Urología, Hospital San José. Bogotá- Colombia
La disfunción eréctil (DE) se define como
la incapacidad persistente para lograr o
mantener una erección adecuada para una
actividad sexual satisfactoria1. La DE tiene
un impacto en la autoestima y calidad de
vida de cualquier individuo que la padezca.
Se estima que 30 millones de estadounidenses tienen este problema 2,4. El 52% de los
hombres entre 40 a 70 años de edad presentan un grado moderado de DE, incrementado el riesgo si ha sido sometido a prostatectomía Radical.
La prostatectomía radical Laparoscópica es uno de los procedimientos realizados
con fines curativos y dentro de sus objetivos
con la preservación de bandeletas neurovasculares, la erección es uno de los objetivos
finales6. Se ha demostrado que la disfunción
eréctil (DE) es una de las complicaciones
más frecuentes que afecta la calidad de vida
del paciente y su pareja, por ello se hace necesario estudiar la posibilidad de la preservación de la erección post quirúrgica con el
desarrollo de la técnica Laparoscópica y evaluando las erecciones previas al procedimiento. 9
Enviado para publicación: Agosto de 2005
Las más grandes series que informan la
función sexual después de la prostatectomía
radical tienen un rango de 0 a 10 %. Sin embargo Finkle y Cols8 tienen resultados más prometedores con ratas de función sexual de 43%
a 60%, estos pacientes pueden tener algún
grado de disfunción eréctil previa a la cirugía.
En 1997, un nuevo abordaje usando la
técnica laparoscópica fue descrito por Schuessler y col10. En 1999, Guilloneau y Vallancien11
reportaron 65 casos de prostatectomía radical laparoscópica, sugiriendo, en ese momento, que podría llegar a convertirse en un procedimiento de rutina en la práctica urológica. Resultados preliminares han demostrado
la factibilidad del abordaje laparoscopio y su
éxito en el control del cáncer en más de 1.200
casos reportados en estudios publicados12.
Una alternativa de diagnostico e incluso
de manejo, es la terapia intra cavernosa, desde la introducción de estas drogas para el tratamiento de la disfunción6, se ha revolucionado el tratamiento para la DE. La utilización de sustancias como PGE1, papaverina,
fentolamina, se han convertido en terapias
efectivas para diagnostico o tratamiento dado
su alta eficacia, baja incidencia de dolor y en
algunos casos bajos costos por dosis3,5,7, siendo la terapia intracavernosa una solución
diagnostica e incluso terapéutica.
$!
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción y Marco Teórico
La primera línea de tratamiento de DE
son los inhibidores de 5 fosfodiesterasa, sin
embargo en pacientes post prostatectomía
radical sin preservación de nervios la mejor
opción es la terapia intracavernosa cuando
la terapia oral no es eficaz; la erección con
sustancian intracavernosas limitan la hipoxia
de los tejidos y aumenta la posibilidad de
erecciones espontáneas.7
El propósito de este trabajo es tomar un
grupo de pacientes a quienes se les practicó
prostatectomía radical Laparoscópica por
cáncer órgano confinado y se les realizó test
de erección (TE) con sustancias vaso activas
dentro de los primeros 2 meses. Se evaluó esté
TE y se correlaciono con la erección pre y post
operatoria del paciente en el momento del
test, la preservación o no de los paquetes y
en base a esto sacar conclusiones para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Objetivo
Determinar la efectividad de la prueba
intracavernosa con substancias vasoactivas
en el POP de PRL, y correlacionarla con factores de riesgo.
UROLOGIA COLOMBIANA
$"
Se practicó preservación bilateral de paquetes en el 55%, y no se preservó en el 45%.
De los pacientes en quienes se realizó preservación de bandeletas, 8 (72.6%) referían erecciones suficientes para la penetración, sin uso
de medicamento. Del total del grupo representa el 44.44%. Esta cifra asciende al 88.88%
cuando se realiza estimulo vasoactivo.
Se practicó TE con 10 Mcg de alprostadil, presentando erección de 5/5 en 11.11%,
4/5 en 22.2%, 3/5 en el 16.66% del resto de
pacientes 27.77% no requirieron ningún medicamento ya que tenían erecciones suficientes para Penetración (>3/5), y 16.66 fueron
totalmente impotentes.
Un paciente se le realizo prueba con vardenafil oral con respuesta de 2/5 y luego alprostadil con respuesta de 5/5, y otro paciente
se le realizo test con papaverina con respuesta de 5/5.
Se compararon estos resultados con el estudio similar realizado por nuestro servicio
de prostatectomía abierta siendo los datos
más llamativos los siguientes:
Promedio edad
Erecciones previas >3/5
Preservación bilateral
Preservación unilateral
No preservación
Test erección >3/5
PR. Retropúbica PR. Laparoscópica
47-74
50-74
94.59%
88.88%
29.72%
55%
16.21%
0%
54.05%
45%
63%
83.32%
Se revisaron 20 HC entre el período del
2002 al 2004, pacientes post operatorios de
PRL por cáncer localizado, se les realizó test
de erección (TE) con sustancias vasoactivas
en los primeros 2 meses. Se evaluó esté test
de erección, erección pre operatoria y para
la preservación de los paquetes Neurovasculares se tuvo en cuenta el algoritmo desarrollado por la Universidad de Nueva York13.
Con grupos similares de estudio hay diferencia en el test de erección post prostatectomía radical Laparoscópica en comparación con el grupo de pacientes con PR Retropubica.
Análisis de los Resultados
Conclusiones
Edad con rango de 50-74 años (61.5 años).
Se le pidió al paciente que calificara la rigidez de sus erecciones previa a la cirugía de
1a 5. El 44.44% la califica en 5/5, el 16.66%
4/5, el 22.22% de 3/5, el 0% 2/5 y no referían el 11.11%. Un total de paciente con erección pre operatoria suficiente para penetración del 88.88%.
1. La disfunción eréctil en POP inmediato debe ser analizada con la erección
previa a la cirugía por que un gran numero de pacientes tienen algún grado
de disfunción.
2. La preservación de la función eréctil es
satisfactoria con técnica quirúrgica Laparoscópica y superior a la Cirugía ra-
dical Abierta en Nuestra experiencia,
en el momento de la evaluación del
paciente.
4.
Karakiewicz P. Shahrokh SF. Amir N. Kadmon D. Slawin
KM. Reliability of remembered international index of
erectile function domain scores in men with localized
prostate cancer. Urology. 65, 131-135. 2005
3. El TE realizado producen erecciones
suficientes para la penetración en un
buen numero de pacientes, lo que mejora las expectativas de su calidad de
vida. Además la PRL tiene un buen porcentaje de pacientes cercana del 30%
que no requieren de ningún tratamiento medico teniendo suficiente calidad de
erección para la penetración.
5.
Sauri D. Erectile dysfuntion alter radical prostatectomy
and its tratment. Urol. Int. 71; 235-241. 2003
6.
Meyer da. Gillatt R. Lockyer R. Macdonagh R. The effect
of erectile dysfunction on the quality of life of men after
radical prostatectomy. Br. J. Urol. 92: 929-931. 2003
7.
Raina R. Lakin MM. Thukral m. Zippe CD. Long-term
efficacy and compliance of intracorporeal injection for
erectile dysfuntion following radical prostatectomy:
SHIM Análisis. Int. J. Imp. R. 15: 318-322. 2003.
8.
Levine s. Althot S. et al. Side effects of self administration of intracavernuos papaverine and phentolamine for
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9.
Anastasiadis A, Salomon L, Katz R, et al: Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparision of functional outcome. Urology 62: 292297, 2003
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prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate 39: 71-5, 1999
2.
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichrislon DG, Krane RJ,
McKinlay, JB, 1994 Impotence and its medical and phychosocial correlatos: resulta of Massachussets MALE
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McMahon CG. Acomparison of response to the intracavernosal injection of combination of papaverine an
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University nerve sparing algorithm decreases the rate of
positive surgical margins following retropubic prostatectomy. J Urol 169: 2148-2152, 2003.
$#
UROLOGIA COLOMBIANA
4. La calidad de las erecciones preoperatorios y la preservación del paquete influyen en la respuesta de las pruebas
intracavernosas al igual que la técnica
de la cirugía.
Complicaciones urológicas en el primer
mes post-trasplante renal
ARTÍCULO ORIGINAL
Experiencia en la última década, hospital de San José,
Bogotá
Luis Alberto Blanco1 , Jesús Guzmán Ch.1, John Robert Corrales2 y Alba Lucero Cáceres2.
1
Docentes Cátedra Urología
Residentes de Urología
2
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Hospital San José, Bogotá, Colombia
La falla renal es una disfunción fisiológica de origen multifactorial, que alteran progresivamente el proceso de filtración del riñón, que llevan al paciente a una insuficiencia Renal Crónica (IRC), y a un aumento de
toxinas producto del catabolismo del organismo; los cuales causarán daño a otros órganos y deteriorarán el resto de sistemas.
Cuando se ha presentado IRC el riñón, su
función es sustituida por tres alternativas:
Diálisis Peritoneal, hemodiálisis y trasplante
renal. Para muchos pacientes, el tratamiento
definitivo de la enfermedad renal en etapa
terminal es el trasplante renal, convirtiéndose en la mejor estrategia costo-beneficio; el
cual, si es exitoso se relaciona con una notable mejoría de la calidad de vida y reducción
de la morbimortalidad por la enfermedad de
base.
nes de pesos, para el primer año, y disminuye progresivamente dependiendo del tratamiento médico prescrito y del estado clínico
del paciente.
Actualmente los costos de estos procedimientos son elevados. Según datos estadísticos del Ministerio de la protección social, el
costo promedio anual de tratamiento en hemodiálisis y diálisis peritoneal esta estimado
aproximadamente entre 40-44 millones,
mientras que el costo promedio del trasplante renal es de aproximadamente 30-33 millo-
La tasa de sobre vivencia del injerto a un
año es del 80 al 85% para trasplantes a partir
de cadáver y superior al 90% para trasplantes renales de familiares vivos. Sin embargo
la pérdida del injerto a lo largo de 10 años
permanece alta secundaria a rechazo crónico y a la muerte del paciente. La muerte con
un trasplante funcional es la segunda causa
de pérdida del injerto. Muchas muertes después del primer año son de origen cardiovascular en pacientes con injertos funcionantes.
Cada año cercén las listas de espera La
Red nacional de Trasplante y la Corporación
Davida, estiman que en Colombia existen
aproximadamente 3.000 personas con IRC en
espera de un donante que permita posible el
trasplante.
La valoración de los candidatos debe ser
dirigida para garantizar riesgos aceptables de
la intervención y la inmunosupresión tanto
para el paciente como para el médico y determinar el funcionamiento del injerto.
$%
UROLOGIA COLOMBIANA
Debe considerarse la necesidad de trasplante con anticipación, incluso se ha propuesto hacerlo de inmediato, y por tanto evitar la diálisis.
Sin embargo después de 10 años no se espera
que funcionen más del 40 al 50% de los injertos provenientes de cadáver.
Los trasplantes no están exentos de complicaciones, muchas de las cuales se presentan en el post-operatorio inmediato, debido
a fallas quirúrgicas e inmunológicas
Las complicaciones se dividen en técnicas
y no técnicas.
Complicaciones Técnicas
1. Oclusión de la arteria o de la vena renal
2. Estenosis de la arteria renal
3. Desprendimiento u oclusión ureteral
4. Linfocele.
La oclusión inmediata de la arteria renal
es poco usual (incidencia < 1%), pero causa
una disminución súbita del flujo urinario en
el postoperatorio inmediato requiere exploración de emergencia una vez que se descarta obstrucción de la sonda de Foley.
El reconocimiento y tratamiento temprano ofrecen la única posibilidad de salvar el
injerto.
UROLOGIA COLOMBIANA
$&
La estenosis tardía de la arteria renal tras
el trasplante es una complicación bien conocida (incidencia 1.5-8%). Se han postulado
causas tanto técnicas como inmunológicas.
Los pacientes pueden presentar hipertensión
mal controlada un soplo sobre el trasplante o
deterioro gradual de la función renal.
Las complicaciones urológicas se presentan menos del 7% (2 al 5% en algunas series)
de todos los trasplantes renales, y por fortuna la perdida del injerto secundaria a estas
complicaciones es rara gracias al surgimiento de los procedimientos percutaneos y minimamente invasivos.
La isquemia es la causa probable de estas
complicaciones, y puede ser secundaria a
extracción del riñón donador, técnica anastomótica variaciones del riego vascular, rechazo o medicamentos.
El riego vascular del uréter es segmentario a partir de los vasos arteriales renales,
gonadales, iliacos y vesicales con intercomunicación adventicia entre todos estos vasos.
Las complicaciones técnicas urológicas
especificas incluyen:
1. Separación de la anastomosis (fugas de
orina)
2. Estenosis ureterales
3. Obstrucción ureteral
4. Rotura ureterovesical.
Separación de anastomosis: (Fugas de
orina) se producen a nivel de la anastomosis
ureterovesical secundarias a fallas técnicas a
necrosis de la parte distal del uréter.
La fugas en otro sitio del sistema colector
son resultado de necrosis del uréter y la pelvis renal.
Las fugas durante el periodo temprano se
manifiestan con dolor, tumefacción y drenaje asociado a da disminución de la excreción
de orina, diferentes estudios complementarios como ultrasonografía, y estudios con radioisótopos comprobaran la fuga de orina y
la localización de la colección.
Estenosis y Obstrucción Ocurre en menos
del 5% de los pacientes. La isquemia ureteral
produce fibrosis y obstrucción temprana o
tardía. Otras causas de obstrucción urinaria
son infecciones, hematomas, linfoceles torsión
de uréter. Generalmente su diagnóstico se
realiza por aumento progresivo de creatinina y en la ultrasonografía se observa dilación
de cálices.
Puede hacerse el diagnóstico de la mayoría de las complicaciones con ultrasonido. o
gamagrafia renal, en ocasiones se requiere
ureterografia del alo injerto renal por punción transcutanea con aguja fina o por sondeo anterogrado, para la evaluación y formulación de estrategias correctivas.
La formación de linfocele se debe a la rotura de linfáticos durante la disección de la
arteria ilíaca (incidencia 6 - 18 %). La mayoría de los casos es asintomático y se re-
suelve de manera espontánea tras varios
meses.
La insuficiencia renal aguda primaria o
NTA, en los riñones trasplantados se observa en el 5 la 40% de los riñones de donadores
cadáver. Se atribuye a isquemia por conservación en frió o a tiempos de anastomosis
prolongados. siendo los donantes ancianos o
inestables más susceptibles.
Complicaciones no técnicas
Las infecciones postrasplante son la segunda causa de muerte en el trasplante renal. En
general, las infecciones letales ocurren en los
primeros cuatro meses tras el trasplante. En
el primer mes predominan las infecciones
convencionales de herida quirúrgica. pulmonares y vías urinarias.
Las infecciones oportunistas predominan
en los siguientes 2 a 6 meses, la mayoría son
de origen bacteriano y se originan en las vías
urinarias, sin profilaxis antibiótica la incidencia de las infecciones varia entre 35 y 75% y
los agentes causales son semejantes a lo que
se observan en la población general, E. coli P.
aeruginosa, Estreptococcus y estaphylococcus Las
infecciones pueden ser asintomaticas o manifestarse como pielonefritis. La mayoría de
las infecciones se pueden tratar en un régimen de 10 -14 días.
Otro problema al que se enfrentan los pacientes que has sido sometidos a trasplante
renal es el aumento en la incidencia de cáncer explicada por la inmunosupresión.
ron los pacientes llevados a trasplante renal
durante la última década en el Hospital de
San José, Bogotá.
Resultados
De los 104 pacientes que fueron llevados a
trasplante renal (figura 1), 87 pacientes recibieron trasplante cadavérico mientras, 17 pacientes fue de donante vivo relacionado. La
edad promedio fue 33 años (7 años y 65 años).
El servicio de urología participó en el 95% de
los trasplantes renales (99 intervenciones).
El 81.7% (85 pacientes) no presentaron
complicaciones, comparado con el 18.2% con
complicaciones (19) distribuidas así: 15 (14%)
infecciones de vías urinarias, 3.8% complicaciones técnicas (1 estenosis ureterovesical, 3
fístulas vesicocutaneas) (figura 2), siendo mayor en pacientes con trasplantes cadavéricos,
comparado con receptores de donante vivo
relacionado. (figura 3)
$'
Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo, revisando historias Clínicas de la última década de pacientes llevados a trasplante renal, con la identificación de complicaciones urológicas durante el primer mes
postoperatorio.
Objetivo
Describir las complicaciones urológicas en
el primer mes postoperatorio que presenta-
Figura 2. Complicaciones urológicas tempranas.
UROLOGIA COLOMBIANA
Materiales y métodos
plante renal, contando con un equipo multidisciplinario, para garantizar un tratamiento efectivo a los pacientes con enfermedad
renal terminal. Es importante resaltar que
durante los años del 2000/01 dicho procedimiento no fue posible.
En nuestra revisión encontramos una incidencia de complicaciones técnicas, similar
a la literatura mundial (incidencia va del 2 al
5% en la mayores de las series).
Bibliografía
Figura 3. Complicaciones urológicas en los dos grupos
de trasplante renal.
1.
Conclusiones
Venkateswara k. Rao, Trasplante renal Clínicas quirúrgicas de Norteamérica volumen 1/1998,Mcgraw-Hill interamericana
2.
Walsh Patrick, Campbell‘s Urology Eighth edition 2002
1. La infección de vías urinarias, documentada en la mayoría de los casos con
urocultivo y antibiograma, fue la complicación urológica más frecuente no
relacionada con técnica quirúrgica, relacionada a la susceptibilidad de la
población por su estado de inmunosupresión e instrumentación de la vía
urinaria baja.
2. La incidencia de complicaciones en
mayor en pacientes receptores de donante cadavérico.
Comentarios
UROLOGIA COLOMBIANA
%
El hospital de San José es una de las instituciones pioneras en la realización de tras-
3.
Tanagho Emil A, Urologia General de Smith
4.
Domínguez J, Complicaciones postrasplante renal, 2000
vol 70 issue 4 pag 597-601 Pudmed 10972216
5.
Colin C Magee MD, Pascual Manuel MD, Update in
Renal Transplantation, Internal Medicine Vol 164 July
12, 2004
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7.
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The importance of renal vein thrombosis in the cyclosporin era, Br Journal of Surgery Vpl 77, 1990
8.
Richart M Ehrlich, Whitmore Kristene, Calycvesicostomy
for total ureteral obstruction after renal transplatation,
The Journal or Urology, 1982
9.
Del Pizzo Joseph, The use of Bladder for total transplant ureteral reconstruction, The Journal of urology,
vol 159, 1997
Comportamiento sexual en la población
mayor de 70 años
ARTÍCULO ORIGINAL
José Miguel Silva H., David Ramírez C.
Pontificia Universidad Javeriana - Hospital Universitario San Ignacio. Unidad de Urología, Bogotá, Colombia
Resumen
Con la evolución de la humanidad nos motivamos a realizar un nuevo
estudio motivado por el estudio de Kinsey en 1948. Nosotros definimos una
población que estuviera en la edad a partir de los 70 años, ya que es una población que por pensamientos y costumbres en nuestra sociedad se cree que es
una población que no tiene ningún tipo de comportamiento sexual.
Objetivos: Calificar el comportamiento sexual de la población mayor de
70 años, expresada en el mantenimiento del deseo, las actitudes y la actividad
sexual; para detectar los cambios ocurridos desde la observación de Kinsey en
1948 y motivados por el interés creciente presentado en los últimos años con
respecto a los trastornos sexuales y las alternativas nuevas de tratamiento.
Resultados: Se observó que más del 50% tienen relaciones sexuales regulares, con diferencia de que el deseo sexual es menor en mujeres que en hombres.
Algo similar ocurre con la aparición de fantasías sexuales. El grado de satisfacción con la condición actual es mayor en mujeres; lo que coincide con el
bajo deseo sexual que predomina en el sexo femenino. Se encontró que más de
50% de los hombres tienen actitudes sexuales positivas a diferencia de las
mujeres que alcanzan solamente un 22%.
Conclusiones: La edad no es un impedimento para sostener comportamientos sexuales, pero se asocia a la aparición de disfunción eréctil y deseo sexual
hipoactivo. En este estudio se demuestra que las personas mayores mantienen
actitudes sexuales en un alto porcentaje, aún más, que el demostrado para la
actividad sexual; lo que hace a esta población susceptible de recibir los tratamientos disponibles hoy, con el fin de mejorar la calidad de vida.
Enviado para publicación: Mayo de 2005
%
UROLOGIA COLOMBIANA
Materiales y Métodos: Se evaluaron 262 personas (110 mujeres y 252 hombres) no recluidas en centros geriátricos, con actividad funcional adecuada,
mediante un cuestionario que incluyó preguntas del estudio “The Pfizer report
on sexual health in the second half of live final”, el IIFE (índice internacional de la
función eréctil) y el FSF (índice de función sexual femenina). Se calificó el deseo, las actitudes y la actividad sexual además de los datos demográficos y las
patologías asociadas.
Introducción
Los mayores cambios que ocurren en la
sexualidad humana con el envejecimiento
ocurren en el tiempo que se requiere para
poder lograr la excitación sexual y completar el acto sexual.
Las personas mayores, son seres que están en busca de respuesta a las preguntas
acerca de sus sentimientos y deseos, que difícilmente pueden acceder a una respuesta
aceptable ya que la sociedad no se la puede
proporcionar debido a que no hay un pensamiento acorde con los sentimientos de las
personas de la tercera edad, pensando en que
son asexuados y sin sentimientos.2
Con el aumento de la expectativa de vida
se espera una prolongación de la sexualidad
en este tipo de población.
Cuando se compara las actitudes sexuales entre el hombre y la mujer mayor de 70
años se nota una mayor tendencia en la negación con el sexo en las mujeres; a pesar del
miedo o pánico que puede el hombre experimentar debido a los episodios de eyaculación
precoz y trastornos en la función eréctil; estas situaciones están ligadas a los factores de
salud, social y religioso con un efecto positivo o negativo en la interacción.3,7
UROLOGIA COLOMBIANA
%
Los factores de salud mas importantes son
las enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular con
parálisis secundaria, depresión, diabetes, enfermedades degenerativas, enfermedad de
parkinson y en hombres especialmente enfermedades de la próstata, y en las mujeres con
cirugías ginecológicas llevando a una reducción de la sensación del orgasmo, además las
cirugías mutilantes.1,8,9
Es importante conocer que el comportamiento sexual en los seres humanos se ha
venido estudiando desde los años cuarenta,
gracias a un entomólogo y psicólogo norteamericano llamado Alfred Charles Kinsey,
quien dirigió para la fundación Rockefeller
un proyecto de estudio acerca del comportamiento sexual humano, publicando varios
volúmenes entre ellos “sexual behaviour in the
human male” (1948), y “ sexual behaviour in
the human female” (1953). Estos volúmenes
acerca del comportamiento sexual en los seres humanos fueron muy criticados, pero
dejo un precedente acerca del comportamiento sexual en todos los seres humanos
con capítulos especiales en la población
mayor. 5,6,10,11
En la medida que la expectativa de la población aumenta y hay más ancianos se espera una prolongación de las actitudes sexuales, que pueden ser positivas o negativas.
La importancia de esta información producto de este estudio, nos permitirá responder una inquietud que abarca a varias especialidades que tienen contacto con el adulto
mayor por su atención primaria o secundaria de sus enfermedades.
Al incluir la sexualidad como parámetro
de salud general, permite que sea abordada
con mayor confianza por parte del personal
de salud y facilite la interacción con el paciente.
De esta manera nos permite identificar
intereses particulares de una población para
que desencadene preguntas e inquietudes
para investigaciones futuras.4
Objetivos
Establecer por medio de un cuestionario,
como es el comportamiento sexual en la población mayor de 70 años.
Comparar los cambios de comportamiento
sexual entre hombres y mujeres mayores de
70 años, respecto a sus gestos, actitudes y
actividades sexuales.
Evaluar el efecto de las enfermedades asociadas en el comportamiento sexual en mayores de 70 años.
Es un estudio descriptivo, realizado en
personas mayores de 70 años no institucionalizadas que asisten a hogares días y tienen
control de sus enfermedades por el personal
de salud.
(15%), divorciadas (6%) y separadas (11%),
la distribución fue similar.
Las personas fueron motivadas por los
investigadores y se les aplicó un cuestionario.
La distribución en estrato social de la
muestra fue proporcional a las características socioeconómicas de la población de la ciudad.
Se excluyeron las personas que estén institucionalizadas en hogares para ancianos.
Se contó con una población a conveniencia de los investigadores, se recolectó una
muestra de 262 personas, donde 110 fueron
mujeres y 152 hombres.
Este cuestionario tiene preguntas de “The
Pfizer report on sexual health in the second half
of live final”, el IIFE (índice internacional de
la función eréctil) para los hombres, compuesto de 22 preguntas y el FSF (índice de función sexual femenina) para las mujeres compuesto de 21 preguntas.
Las patologías asociadas se distribuyeron
en la siguiente manera en ambos grupos, es
importante resaltar que hubo personas que
presentaron más de una patología asociada:
Patologia asociada
Hipertensión arterial
Diabetes mellitas
Enfermedad coronaria
Depresión
Hipercolesterolemia
Enfermedad reumatoide
Accidente cerebro vascular
Enfermedades de la próstata
Hombres
44%
37%
26.9%
10.5%
11.1%
17.1%
7.8%
36.1%
Mujeres
44.5%
23.6%
28.2%
18.2%
15.5%
30.9%
1.8%
XXX
Patologías asociadas en hombres y mujeres, en porcentajes
Deseo sexual, actitudes y actividades
sexuales
Se divide en datos demográficos de cada
entrevistado que incluyen las patologías asociadas más comunes para la edad, se hace
énfasis en la actividad sexual, actitudes, gestos y deseos sexuales de cada uno.
Se encontraron los siguientes resultados
teniendo en cuenta los parámetros evaluados
para el comportamiento sexual que fueron:
el deseo sexual, los gestos, actitudes y actividades sexuales.
Las respuestas de cada uno se examinaron con el programa de estadística EPI INFO
6, y se cruzaron las variables de interés para
el estudio.
De las personas entrevistadas se encontró que el 63% de los hombres tenían pareja
sexual estable y el 37% pareja ocasional, y en
las mujeres se encontró el 71% y 29% respectivamente.
Resultados
Respecto a la frecuencia de las relaciones sexuales con penetración se evaluaron
4 variables y se encontró que el 59% de los
hombres tenían actividad sexual con penetración y el 41% tuvieron intentos de actividad sexual. En las mujeres se encontraron
valores similares, donde el 57% tuvieron actividad sexual con penetración y el 43% tuvieron intentos de actividad sexual. No se
consideraron las personas que por condiciones particulares sociales o mal estado de salud no manifestaron interés en la sexualidad.
El rango de edad para los hombres fue de
70 - 85 años con un promedio de edad de 76
años, en las mujeres el rango de edad fue de
70 - 89 años con un promedio de edad de 72
años.
El estado civil en hombres fueron: solteros (6%), casados (28%), unión libre (28%),
viudos (16%), divorciados (8%) y separado
(12%).
En las mujeres se encontró solteras (4%),
casadas (32%), unión libre (31%), viudas
%!
UROLOGIA COLOMBIANA
Loa criterios de inclusión se aplicaron a
las personas de 70 años o mayores que tengan pareja, que no padezcan de enfermedades mentales y terminales.
Cuando se califica el deseo sexual globalmente senota que hay similitud tanto en hombres como en mujeres, donde solamente el
20% no tienen ningún grado de deseo sexual,
pero con la diferencia que en hombres es mas
intenso que en las mujeres.
El deseo sexual
Hombres
Mujeres
Intenso
50%
34%
Leve
30%
55%
Mientras que en las mujeres mantienen una
actitud positiva hacia el sexo menor (58%), y
se acompaña de alta satisfacción sexual actual (75%), esta satisfacción sexual elevada
podría explicarse a no interesarle mantener
mas actividad sexual a la que están viviendo
en el presente (21%).
Deseo sexual en hombres y mujeres
Una de las variables que mas afecta el
deseo sexual son las enfermedades crónicas
mas prevalentes en este grupo de edad, tales
como la hipertensión arterial y la diabetes.
Es llamativo que en nuestra muestra dicha
relación fue mas mayor en mujeres que en
hombres.
Patologías asociadas con el deseo sexual
Hombre
Mujeres
HTA
30%
50%
DM
30%
55%
Deseo sexual y enfermedades asociadas
%"
Los gestos motivados por el deseo sexual,
hacen referencia a la frecuencia que una persona mira insinuante a otra del sexo opuesto
o tiene comportamientos sexuales (seguimiento con la mirada, piropos, etc), se encuentra
una amplia diferencia entre hombres y mujeres (55% - 22% respectivamente), lo que
compagina con la mayor proporción de deseo sexual hipoactivo relacionado en las mujeres.
Gestos motivados por el deseo sexual
Hombres
Mujeres
Resultados individuales entre hombres y mujeres acerca de la importancia que le dan a la sexualidad.
Importancia del sexo
Hombres
Mujeres
Porcentaje
74%
58%
Resultado comparativo entre hombres y mujeres, acerca de la
importancia que le dan a la sexualidad
es
Hombres
Mujeres
Satisfacción
sexual actual
74%
58%
Deseo de tener más
actividad sexua
sexual
54%
21%
Resultado comparativo entre hombres y mujeres, acerca de la
satisfacción sexual actual y el deseo de tener mas actividad
sexual a la que tienen actualmente
Porcentaje
55%
22%
UROLOGIA COLOMBIANA
Gestos motivados por el deseo sexual
Cuando se califican las actitudes sexuales se mide la importancia que los hombres y
las mujeres mayores de 70 años le dan a la
sexualidad.
Los hombres mantuvieron una actitud
positiva hacia el sexo (74%), se acompaña de
baja satisfacción sexual actual (43%), llevandolos a querer tener mas actividad sexual
(54%) a la que están viviendo en el presente.
Resultado comparativo respecto a la importancia de la
sexualidad, la satisfacción sexual actual y la necesidad de
tener más actividad sexual.
Cuando hablamos de actividad sexual nos
referimos a las relaciones sexuales con pene-
Frecuencia de las relaciones
sexuales
Relaciones sexuales sin
penetración
Más de una vez por semana
Más de una vez por mes
Una vez cada seis meses
Mujeres
Hombres
42.7%
8.2%
24.5%
24.5%
40.8%
7.9%
22.4%
26.3%
Frecuencia de las relaciones sexuales con penetración en hombres y mujeres
La asociación de las enfermedades con la
frecuencia que afectan las relaciones sexuales en hombres y mujeres es similar, donde el
50% en hombres y 55% en mujeres con hipertensión, el 55% de hombres y mujeres con
diabetes no tienen relaciones sexuales con
penetración. Y un 50% de hombres con enfermedades de la próstata no refieren relaciones sexuales con penetración.
Prevalencia de la comorbilidad de actividad sexual (relaciones sexuales sin penetración).
De acuerdo a la función eréctil en hombres se encontró que hay un total de 68% de
trastorno en la ereccion.
Trastornos de la función eréctil en
hombres
Severa
Moderada a leve
Porcentaje
40%
22%
Trastorno de la función eréctil en el hombre
Discusión
Realizar un estudio acerca del comportamiento sexual en la población mayor de 70
años, para saber cual es el pensamiento que
tienen estas personas acerca de un tema que
tiende a ser olvidado o se pasa por alto dentro de los indicadores de salud en nuestro
medio.
La proporción de hombres y mujeres sin
pareja estable en esta población es representativo con un 36% y 32% respectivamente; el
cual coincide con una proporción igual de
parejas ocasionales en ambos sexos.
Los resultados obtenidos respecto al deseo sexual coinciden con los resultados de
otras publicaciones sobre comportamiento
sexual femenino, donde el deseo sexual hipoactivo abarca una gran proporción de
mujeres, mientras que en los hombres la proporción de este trastorno es menor.
A pesar que los hombres muestran mayor deseo sexual intenso, un 50% de la población tienen cambios que los convierten en
población de estudio por un posible síndrome de declinamiento de uso de andrógenos
relacionados con el envejecimiento. Los niveles de deseo sexual que corresponden con
los gestos sexuales, determinados en esta población, especialmente en la femenina donde
ambos parámetros son bajos, dando como
resultado que cualquier intervención sobre el
deseo sexual conduciría a favorecer las actitudes y actividad consecuentes.
La importancia dada a la sexualidad por
el grupo de personas estudiadas, reflejan un
mayor interés en el sexo masculino que puede obedecer a factores biológicos o culturales, pero que sin duda el hecho de contar con
tratamientos específicos le permiten pasar de
tener actitudes a actividades; y no hay una
explicación clara acerca del por que las mujeres se siente satisfechas a pesar de la poca
necesidad de actividad sexual. Esto será motivo de discusión, interpretación a la luz de
diversas ramas del conocimiento y además
de investigaciones futuras.
La alta frecuencia de las relaciones sexuales sin penetración (hombres 41% y mujeres
43%), demuestra la importancia de estable-
%#
UROLOGIA COLOMBIANA
tración, los resultados que encontramos fueron las relaciones sexuales con penetración
en hombres y mujeres 60%.
cer tratamientos específicos que conducirían
a aumentar la frecuencia de las relaciones
sexuales.
A lo anterior se suma la consideración de
los efectos de las patologías asociadas mas
frecuentes en la población anciana y el efecto deletéreo que pueden tener los tratamientos de las mismas, que no solamente afectan
las respuestas de los genitales a estímulos ,
sino también el deseo sexual, por lo que se
podría deducir que el llevar a disminuir la
polifarmacia disminuirían sus efectos en la
sexualidad, mejorando la respuesta sexual
basal de hombres y mujeres.
En este estudio se detecto que muchas de
las limitaciones más frecuentes que tienen las
personas mayores de 70 años las cuales le
impiden ejercer una sexualidad satisfactoria,
como son: tener pareja estable, presencia de
enfermedad de los miembros de la pareja,
trastornos de la erección y tener adecuada
erección y lubricación; y algunos menos importantes fueron las condiciones de habitación y los problemas socioeconómicos.
Conclusiones
%$
Los resultados encontrados demuestran
que la edad no es un impedimento para mantener un comportamiento sexual activo. Las
enfermedades que aparecen en el adulto
mayor producen una disminución en la libido de uno y otro sexo, y a su vez una alta
prevalencia de disfunción eréctil en los hombres.
UROLOGIA COLOMBIANA
Definitivamente los hombres mayores de
70 años mantienen mayor interés en la sexualidad, como se pudo demostrar con los patrones como el deseo sexual acompañado de
los gestos sexuales, la actitud positiva respecto
a la sexualidad y la necesidad de querer tener más actividad sexual a la que tiene en
este momento. Por eso los hombres son una
población susceptibles a tener una valoración
mas detallada en relaciona la actividad
sexual, y así poder aprovechar los medicamentos con los que actualmente se cuenta
para tratar la disfunción eréctil, que es una
preocupación en los pacientes de esta edad,
lo que conduce a mejorar la calidad de vida
con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, andrógenos y abre un nuevo nicho de investigación en la sexualidad del adulto mayor.
Bibliografía
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Historical overview and lasting contributions.” Journal
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Dilatación de estenosis ureteroneovesical, vía anterograda con balón
ureteral de alta presión
ARTÍCULO ORIGINAL
Carlos Alberto Uribe T. y Alfredo Mendoza L.
Servicio de Urología. Hospital Pablo Tobón Uribe, Instituto de Ciencias de la Salu. CES, Medellín- Colombia.
La estenosis de la unión ureteral con los reservorios de orina realizados con segmentos
intestinales sucede con una frecuencia de un 4
a un 25% y tradicionalmente el manejo consiste en reimplantar el uréter mediante cirugía
abierta. Este manejo es técnicamente difícil,
debido a la fibrosis generada por la cirugía anterior que dificulta la disección de los tejidos.
Esta nueva anastomosis ureteroneovesical
tiene un porcentaje de reestenosis similar, que
obligaría nuevamente a reimplantar otra vez
por medio de cirugía abierta, con mayor dificultad técnica cada vez y agregando mayor
morbilidad al paciente.
dolor tipo cólico localizado en fosa renal derecha. Mediante estudios imagenológicos se
le demostró una severa hidroureteronefrosis
derecha, y se resolvió con nefrostomía. Luego con una píelografia anterograda, se observó estenosis de la unión urétero neovesical derecha (figura 1). Y se decidió realizar
dilatación con balón, como método no invasivo, a pesar de que en la literatura no se han
demostrado buenos resultados.
Mediante técnicas minimamente invasivas
se obtiene similares ratas de éxito sin someter
al paciente a mayor morbilidad. El objetivo
del siguiente Póster es mostrar la técnica utilizada en la dilatación de una estenosis uretero-neovesical vía anterograda con balón
ureteral de alta presión y los excelentes resultados obtenidos a mediano plazo.
Caso: Paciente femenina de 24 años a
quien se le diagnosticó Ca vesical (Leiomiosarcama de bajo grado) T2aN0M0. Se le realizó como tratamiento una cistectomia radical, mas una derivación urinaria continente
con segmento intestinal (Bolsa de Indiana).
A los dos meses del procedimiento, presentó
%%
Figura 1. Pielografía anterógrada que muestra dilatación del uréter derecho con presencia de estenosis en la
unión ureteroneovesical.
Técnica
Vía anterógrada y bajo visión fluoroscópica, se pasó guía hidrofílica 0.038. Y sobre
esta, se pasó catéter de dilatación de alta presión (Cook) hasta el área de estenosis. Se dejó
el balón inflado durante 5 minutos y poste-
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
riormente se pasó catéter doble jota, el cual
se retiró por cistoscopia flexible a las 8 semanas. Se le realiza urografía excretora control
a las 8 semanas del retiro del catéter doble
jota, que no demuestra obstrucción. (Figuras
2, 3, 4 y 5).
Figura 2. Paso de guía hidrofilica calibre 0.038 in a través
de la estenosis ureteroneovesical.
Figura 5. Urografía Excretora que muestra correcta concentración y eliminación del medio de contraste y ausencia de dilatación o estenosis.
Conclusión
%&
Figura 3. Dilatación de la estenosis ureteroneovesical
con balón ureteral de alta presión.
A pesar de los pobres resultados que
muestra la literatura en la dilatación urétero
intestinal mediante esta técnica (menos del
30%), los métodos minimamente invasivos
siguen siendo la primera opción de manejo
en muchos pacientes. Un buen resultado evita una cirugía compleja y de alto riesgo.
UROLOGIA COLOMBIANA
Bibliografia
Figura 4. Paso de catéter doble jota y comprobación de
la dilatación por paso del medio de contraste.
1.
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urinary tract obstruction, (13); 463-512: Campbell´s urology 8th edition.
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Experiencia en pieloplastia laparoscópica
ARTÍCULO ORIGINAL
Federico Escobar, Santiago Arbeláez, José Jaime Correa, Federico Gaviria,
Arturo Bonilla, y Luis Fernando Ramírez.
Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Instituto de Cirugía Mínimamente invasiva (Medlap). Medellín- Colombia
Resumen
Objetivo: mostrar la experiencia del grupo en pieloplastia laparoscópica.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, donde se analiza un total de
20 procedimientos realizados en 19 pacientes entre septiembre de 2002 y mayo
de 2005. Se definen diferentes variables como características de los pacientes,
abordaje, tiempo operatorio, presencia de vaso aberrante, conversión, etc.
Resultados: Se realizaron un total de 20 pieloplastias laparoscópicas en 19
pacientes (dos procedimientos en un paciente), 10 mujeres y 9 hombres entre los
13 y 60 años. En 60% se realizó pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes y en 40% no desmembrada. El tiempo quirúrgico promedio fue de 182,3
minutos. Se reportó una complicación intraoperatoria (desgarro de la serosa del
colon que se reparó via laparoscópica). No hubo conversiones. El promedio de
días de hospitalización fue de 3,4. Se encontraron 3 complicaciones postoperatorias (un cuadro de pielonefritis, migración de catéter doble J y celulitis de orificio de dren). Fue posible analizar el seguimiento de 4 de los pacientes dado que
la mayoría de procedimientos fueron realizados en los últimos 6 meses.
Conclusiones: La pieloplastia laparoscópica es un procedimiento que ha
demostrado resultados equiparables a la cirugía abierta, ofreciendo la menor
morbilidad de las técnicas minimamente invasivas, requiere de una curva de
aprendizaje importante pues la anastomosis técnicamente requiere entrenamiento y de habilidad.
%'
Introducción
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción pieloureteral ha evolucionado de forma
dramática en los últimos 20 años. La forma
ideal de corrección quirúrgica ha sido un reto
urológico. La pieloplastia abierta, originalEnviado para publicación: Mayo de 2005
mente descrita por Anderson y Hynes, se
mantiene como la técnica standard contra la
cual se comparan todas las técnicas nuevas.
La pieloplastia laparoscópica fue introducida inicialmente por Schuessler1 y se ha desarrollado ha nivel mundial como la primera
opción mínimamente invasiva que logra resultados similares a la técnica abierta, adi-
UROLOGIA COLOMBIANA
En la casuística mostrada vemos como los tiempos quirúrgicos son equiparables a lo reportado en la literatura mundial. El seguimiento se analiza de
forma individual debido al los pocos pacientes que han sido seguidos, ya que
los últimos procedimientos se realizaron hace menos de 6 meses.
cionando menor morbilidad, convalecencia
y estancia hospitalaria que ofrecen las técnicas mínimamente invasivas.
Este trabajo pretende mostrar la experiencia del grupo en ésta técnica laparoscópica.
El trabajo es descriptivo, con una casuística de 19 (20 intervenciones, se reintervino
una de las pacientes) pacientes en los que se
analizarán diferentes variables como:
&
• Características de los pacientes -edad,
sexo, lado de la obstrucción pieloureteral.
• Tipo de estenosis- primaria o secundaria.
• Técnica utilizada (Transperitoneal vs
retroperitoneal) y desmembrada o no
desmembrada y que subtipo Ej. Fengerplastia, flap de Scardino, etc.
• Presencia de vaso aberrante.
• Otros hallazgos intraoperatorios (Ej.
inserción alta del uréter).
• Tiempo operatorio.
• Estadía hospitalaria.
• Presencia de litiasis concomitante y si
se realizó tratamiento de la misma.
• Conversión a cirugía abierta.
• Complicaciones intraoperatorias.
• Complicaciones postoperatorias.
• Tiempo de seguimiento.
• Mejoría objetiva (con evidencia de mejoría mediante paraclinicos).
• Mejoría subjetiva (sintomática).
UROLOGIA COLOMBIANA
Técnica utilizada
Todos los procedimientos se realizaron vía
laparoscópica transperitoneal, utilizando 3 a
cuatro puertos distribuidos así: un puerto de
10mm localizado paraumbilical sobre la línea
medio clavicular para la ubicación de la cámara de 30 grados, un segundo puerto de
10mm localizado subcostal y un tercero de
5mm en la fosa iliaca entre las líneas medio
clavicular y axilar anterior. A diferencia de
la nefrectomía laparoscópica, no es necesaria la exposición y disección de los vasos del
hilio renal, solo debe exponerse y disecarse la
pelvis renal y la unión pieloureteral.
La disección se inicia buscando el uréter
y siguiendo el mismo hasta la unión pieloureteral donde se realizara la pieloplastia según la técnica escogida por el cirujano (desmembrada o no desmembrada).
Resultados
Se realizaron un total de 20 pieloplastias
laparoscópicas en 19 pacientes (10 mujeres y
9 hombres), entre los 13 y 60 años de edad
(promedio de edad 31 años) en el período
comprendido entre septiembre de 2002 y
mayo de 2005. (Ver tablas 1 y 2)
Tabla1. Edad de los pacientes
EDAD
Valid N
(listwise)
N Mínimo Máximo Media Desviación
Estandar
19
13
60
31,53
13,64
19
Tabla 2. Distribución por sexo
Masculino
Femenino
Total
Frecuencia
9
11
20
Porcentaje
45,0
55,0
100,0
El tipo de estenosis fue primaria en 11,
secundaria en 1 y desconocida en los 8 restantes.
Diez fueron derechas, 10 izquierdas y no
hubo procedimientos bilaterales (Ver tabla 3).
El abordaje en todos los pacientes fue
transperitoneal, utilizando técnica desmembrada tipo Anderson-Hynes en 12 pacientes y no desmembrada en 8. De estos
pacientes en los que se realizó técnica no
desmembrada el subtipo de la misma fue:
Fenger en 7 y flap de Scardino en 1 (Ver
tabla 4). Se encontró presencia de vaso aberrante en 5 de los pacientes y litiasis concomitante la cual se manejo vía laparoscópica en un paciente.
Lado comprometido
Desconocido
Derecho
Izquirdo
Total
Frecuencia
1
10
9
20
Porcentaje
5,0
50,0
45,0
100,0
Técnica
Frecuencia
Desmembrada tipo
Anderson Hynes contransposición de vasos
1
Desmembrada tipo
Anderson-hynes
11
No desmembrada Fenger
7
No desmembrada Flap
Scardino-price
1
Total
20
Porcentaje
Tabla 4. Técnica utilizada
5,0
55,0
35,0
5,0
100,0
El tiempo quirúrgico promedio fue de
182,3 minutos (rango entre 90 y 345), ver tabla 5.
Tabla 5. Tiempo quirúrgico
N
Mínimo
Máximo
Media
20
90
345
182,35
Desviación
Estandar
55,82
Se reportó una complicación intraoperatoria: desgarro de la serosa del colon durante
la disección y movilización del mismo, la cual
fue corregida con puntos separados de vicryl
vía laparoscópica sin necesidad de convertir
el procedimiento a cirugía abierta. No se presentó ninguna conversión a cirugía abierta.
El promedio de días de hospitalización fue
de 3,4 días (rango 2-8).
Se reportaron un total de 3 complicaciones postoperatorias:
• Pielonefritis manejada intrahospitalariamente 40 días después de la cirugía.
• Migración del catéter doble J dos meses después de cirugía que requirió extracción vía endoscópica.
• Celulitis alrededor de orificio del dren
3 días después de cirugía (que se manejo intrahospitalariamente.
Fue posible analizar el seguimiento de
4 pacientes, dado que la mayoría de pro-
cedimientos se realizaron en los últimos 6
meses.
De los pacientes que pudieron seguirse
encontramos lo siguiente:
• Paciente No.1. Se reportan 2 reestenosis. En ésta inicialmente se realizó pieloplastia tipo fenger la cual se reestenoso, 14 meses después, se realiza pieloplastia desmembrada y 10 meses pop
se reporta gamagrafía donde persiste
patrón obstructivo, se realiza entonces
endopielotomia retrógrada con catéter
balón (Tipo Acucise). En el momento
está pendiente retiro del catéter doble
J, post endopielotomia.
• Paciente No.2. Un paciente con persistencia de sintomatología y hallazgos imagenológicos de obstrucción pieloureteral, se reprogramo para nueva
pieloplastia y finalmente se realiza nefrectomía por encontrar bolsa hidronefrótica.
• Paciente No.3. Cinco meses pop, con
mejoría sintomática e imagenológica.
• Paciente No.4. Seis meses de seguimiento, con mejoría sintomática e imagenológica.
Discución
La obstrucción pieloureteral, indica una
alteración al paso anterógrado de orina desde la pelvis renal al uréter proximal debido a
un bloqueo funcional o estructural. Esta patología la podemos dividir en primaria (congénita) o en secundaria (adquirida). La mayoría de obstrucciones primarias se identifican de forma temprana en la infancia por el
uso de ecografía prenatal, sin embargo la
patología puede no ser identificable hasta la
edad adulta o cuando empiece a presentar
síntomas como dolor, infección, hematuria o
desarrollo de litiasis.
El defecto identificado como causa intrínseca ha sido planteado como la disminución
de músculo liso circular ureteral el cual es
reemplazado por tejido fibroso o colágeno.
&
UROLOGIA COLOMBIANA
Tabla 3. Lado comprometido
Esta alteración resulta en un segmento aperistáltico que impide el flujo de orina. Las
causas extrínsecas pueden resultar por inserción anormalmente alta del uréter proximal
en una posición más cefálica de la pelvis renal lo cual resulta en acodamiento, la presencia de un vaso aberrante hacia el polo inferior que comprime directamente la unión
pieloureteral también ha sido implicada.
Las causas secundarias o adquiridas resultan por otro proceso que afecte la pelvis
renal, la unión pieloureteral o las estructuras
circundantes. Ejemplos de estas son: Intento
fallido de pieloplastia abierta o endoscópica
(endopielotomía), litiasis impactada, cirugía
retroperitoneal o de la pelvis renal previa o
procesos inflamatorios del retroperitoneo.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la estenosis pieloureteral incluyen la
presencia de síntomas asociados a la obstrucción, alteración de la función renal global o
ipsilateral, desarrollo de litiasis o infecciones
o rara vez desarrollo de hipertensión.
UROLOGIA COLOMBIANA
&
Aunque la pieloplastia abierta ha sido
considerada por mucho tiempo el procedimiento de referencia para el tratamiento de
la obstrucción pieloureteral, el desarrollo de
procedimientos endourológicos en los años
70‘s y mas recientemente la pieloplastia laparoscópica se han introducido con el fin de
intentar reproducir el éxito de la pieloplastia abierta de una forma mínimamente invasiva 2.
La pieloplastia laparoscópica puede realizarse vía transperitoneal o retroperitoneal,
siendo el principal determinante la preferencia del cirujano y la experiencia del mismo.
Aunque lo ideal es realizar una pieloplastia
desmembrada tipo Anderson-Hynes, también se han descrito otras técnicas como pieloplastia desmembrada con flap y las técnicas no desmembradas que incluyen la plastia Y-V, Fengerplastia, etc3. En la experiencia
mostrada vemos como en la mayorìa de los
casos presentados se realiza técnica desmembrada 60% y en 40% no desmembrada (Fenger en 7 y 1 Flap de Scardino).
El éxito de la pieloplastia laparoscópica
se ha reportado en diferentes series entre un
87-98%3,4,5. Las ventajas de la pieloplastia laparoscópica, radican en poder emular la cirugía abierta en cuanto a: la posibilidad de
identificar vasos aberrantes, realizar pieloplastia de reducción y la creación de una
anastomosis ureteropélvica impermeable 2.
Una de las principales críticas que ha tenido
la técnica de pieloplastia laparoscópica, ha
sido el tiempo operatorio que se prolonga
principalmente durante la sutura y que se
reportó en las primeras series de hasta 330
minutos, el cual ha disminuido considerablemente en las series mas recientes entre 164252 minutos3,6, el promedio reportado en el
trabajo esta dentro de este rango.
Conclusiones
La pieloplastia laparoscópica es un procedimiento que ha demostrado resultados
equiparables a la cirugía abierta, ofreciendo
la menor morbilidad de las técnicas minimamente invasivas, requiere de una curva de
aprendizaje importante pues la anastomosis
técnicamente requiere entrenamiento y de
habilidad.
En la casuística mostrada vemos como los
tiempos quirúrgicos son equiparables a lo reportado en la literatura mundial. El seguimiento se analiza de forma individual debido a que la mayoría de los procedimientos se
realizaron hace menos de 6 meses.
Este trabajo lo consideramos como el inicio de un trabajo con mayor número de pacientes los cuales puedan ser seguidos en el
tiempo de forma objetiva con estudios imagenológicos y de forma subjetiva según sintomatología para definir el éxito del procedimiento y compararlo con los resultados de la
literatura mundial.
Esta es la primera serie de pieloplastias
laparoscópicas descrita en nuestro país y pretendemos que sea la base para la elaboración
de otros protocolos en los cuales se comparen nuestros resultados con los de otros grupos y otras técnicas quirúrgicas.
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&!
UROLOGIA COLOMBIANA
1.
Hoja de recolección de datos (experiencia en pieloplastia LAP)
Nombre:___________________________________________________
H.C e institución:____________________________________________
Edad:______
Sexo M
F
Teléfono:___________________
Urólogo tratante:________________________
PRIMERA INTERVENCION
TIPO DE ESTENOSIS:
LADO DERECHO
/
Fecha de Cx:___________________
INTERVENCION REPETIDA
A. Primaria
B. Secundaria
LADO IZQUIERDO
BILATERAL
Historia de pieloplastia o endopielotomia previa: Si
No Especifique cuando y que tipo de intervención previa
se realizó:____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Otros hallazgos intraoperatorios:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
ABORDAJE:
1. Tranperitoneal
2. Retroperitoneal
PRESENCIA DE VASO ABERRANTE: 1.SI
TECNICA UTILIZADA:
1. Desmembrada
Si Fue no desmembrada que tècnica se utilizó:
Litiasis concomitante
1.Si
2. NO
2. No desmembrada
a. Plastia de Fenger
b. Y-V de Foley
c. Flap (Espiral) de Culp-DeWeerd
d. Flap de Scardino-Prince
2.No
En caso de respuesta afirmativa como se trató:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiempo quirúrgico (en minutos):_________________
&"
Complicaciones intraoperatorias
1.Si
2.No
Conversión a cirugía abierta:
1.Si
2.No
cuales______________________________________
Causa de conversión___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Complicaciones postoperatorias:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
UROLOGIA COLOMBIANA
Días de Hospitalización: ________
Seguimiento
• Tiempo de seguimiento:___________________
• Exámenes utilizados:
a. Gamagrafìa renal
b. Urografìa
c. Otro (Cual)_______________
• Mejoría comparativa de este examen con el realizado previo a Cx. 1.Si
• Mejoría sintomática
1.Si
2.No
2.No
Si no hubo mejorìa que paso con el paciente:_________________________________________________________
Linfadenectomía pélvica en la Clínica San
Pedro Claver
ARTÍCULO ORIGINAL
Indicación, resultados, estado actual
Wilfredo Donoso D.
Miembro de número de la Sociedad Colombiana de Urología.
Javier Mauricio Salgado T.
Residente III año. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Resumen
Objetivos: Revisar y analizar, epidemiología, diagnóstico, indicación, resultados, tratamiento y estado actual, del adenocarcinoma de próstata con
indicación de linfadenectomía pélvica, en la Clínica San Pedro Claver.
Obtener información inicial tendiente a establecer las tasas de curación de la
radioterapia pélvica externa, luego de ganglios libres de enfermedad en nuestra
población. Correlacionar los hallazgos macroscópicos con los histológicos.
Materiales y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de 41 pacientes
programados para linfadenectomía pélvica clasificatoria, desde el 2002 a la
fecha, en la Clínica San Pedro Claver (Bogotá); parámetros: edad, PSA, TDR,
histología de biopsia prostática, gamagrafía ósea, hallazgos intraoperatorios,
patología, tratamiento posterior, control PSA, estado actual.
Conclusiones: La linfadenectomía clasificatoria se indica en pacientes con
rangos de PSA, TDR, clasificación histológica, que sugieren enfermedad órgano confinada, la incidencia de ganglios positivos fue similar a la descrita en la
literatura. La radioterapia pélvica externa, presentó resultados disímiles a 6
&#
UROLOGIA COLOMBIANA
Análisis: 41 pacientes, rangos de edad entre 54 y 80 años, promedio edad
67 años, rangos PSA entre 6 ng/dl a 100 ng/dl, promedio PSA 36.6 ng/dl;
Gleason más frecuente 3+3: 6; 4 pacientes con Gleason 4+4:8; TDR de características benignas: 4 pacientes, la mayoría de pacientes tenían TDR sugestivo
de compromiso tumoral: aumento de consistencia en algún lóbulo; todos los
pacientes con gamagrafía ósea negativa. Induración macroscópica como hallazgo intraoperatorio: 20 pacientes, promedio de ganglios reportados en histopatología: 4 c/lado; reporte positivo de infiltración tumoral ganglionar: 6 pacientes; la mayoría de pacientes con ganglios negativos fueron remitidos para
“Radioterapia pélvica externa”, completando ciclos en los siguientes 7 meses
luego del procedimiento. Los pacientes que posteriormente aumentaron PSA
con progreso de la enfermedad tumoral, recidivaron entre 6 y 8 meses posteriores al final de la radioterapia.
meses, sin seguimientos mayores a 28 meses; se debe considerar la prostatectomía radical retropúbica, como opción de tratamiento con fines curativos luego
de la linfadenectomía clasificatoria, dado que este procedimiento genera poca
morbilidad en el paciente. No existe una correlación fuerte entre los hallazgos
macroscópicos y los posteriores hallazgos histológicos.
Introducción
La linfadenectomía pélvica ha sido en el
tiempo, componente en la clasificación del
estadío del Cáncer de próstata, aparece como
puntal fundamental en el diagnóstico de compromiso metastático de ganglios linfáticos. En
los últimos 15 años con la llegada del PSA,
giro el compromiso ganglionar a menor incidencia por diagnósticos tempranos o sobreestadificación1.
Se han utilizado distintos parámetros,
para establecer la probabilidad de un paciente diagnosticado, de tener compromiso
ganglionar, a partir del PSA, el TDR, y la
estadificación histológica de Gleason. Con
series iniciales que reportaban una incidencia de 25% de compromiso ganglionar en
linfadenectomías, y con series recientes que
hablan de una incidencia del 5%, se demuestra que en la era del PSA se encuentra
en mayor cantidad una enfermedad tumoral confinada2; sin embargo existen estudios
multi-variables que no reflejan ventaja en
la sobrevida 3.
UROLOGIA COLOMBIANA
&$
Aunque a la linfadenectomía en muchas
ocasiones no se le concede un poder curativo, se encuentran algunas series, donde se
divisa en casos muy puntuales, un control y
limitación de la enfermedad. Algunas revisiones hablan de establecer una incidencia
real y sensible del compromiso metastático
ganglionar a partir del número de ganglios
resecados por paciente, entre 8 y 21 ganglios
promedio, que de acuerdo a su localización
englobará la especificidad del compromiso
metastático4.
Con ganglios positivos la posibilidad de
curación es mínima; se correlaciona directamente con el estado tumoral (T), PSA y Gleason. Entre un 5 a 12% de Cáncer localizado
en la era del PSA pueden presentar com-
promiso metastático ganglionar5,6,7,8,9,10, versus 20% o más en series de la era Pre-PSA11.
Indicaciones para Linfadenectomía Pélvica: 1) Imágenes (TAC) sugestivas de compromiso ganglionar, 2) PSA mayor de 20ng/dl,
3) Gleason entre 8 y 10, 4) TDR con tumor
localmente avanzado palpable12.
La radioterapia pélvica externa se considera un tratamiento de elección en pacientes
que presentan enfermedad localmente avanzada, pero aún está por demostrar una ventaja en la sobreviva específica13, muchos de
esos pacientes, extienden sobreviva al utilizar posteriormente terapia hormonal.
Los objetivos de esta revisión consisten en
evaluar los tópicos relacionados con el estadío del cáncer de próstata a partir de la indicación, realización, posterior resultado y tratamientos, derivados de la realización de la
linfadenectomía pélvica, recorriendo así la
epidemiología de este patrón para el estadío
del Cáncer de próstata en nuestros pacientes
de la Clínica San Pedro Claver.
Se realizó una revisión sistemática, retrospectiva, de los pacientes llevados a linfadenectomía pélvica, en el servicio de Urología
de la Clínica San Pedro Claver, desde Enero
de 2002 hasta marzo de 2005.
Evaluación de parámetros como: Edad,
PSA inicial, grado histológico de Gleason,
antecedentes relacionados, estadío por TDR
(Tacto Digital Rectal), se revisó quienes tenían
Gamagrafía ósea, los hallazgos macroscópicos durante el procedimiento quirúrgico, el
resultado de patología quirúrgica, de acuerdo al resultado el posterior tratamiento indicado, si se completo o no el tratamiento, que
indicaciones hubo para el tratamiento pun-
tual, y el estado actual del paciente; por historia clínica y confirmación telefónica.
Todos los pacientes con Gamagrafía ósea
Negativa.
La gran mayoría de los pacientes en quienes se indicó Radioterapia pélvica externa,
fueron evaluados y tratados por radioterapeutas del Instituto Nacional Cancerológico,
donde permanecen en controles post-radioterapia.
PSA inicial con rango entre 6ng/dl y
100ng/dl, con promedio para PSA: 36,6ng/
dl; el dato que más se repitió fue de 49ng/dl
para 3 pacientes (7.3%); con PSA <r de 20ng/
dl 11 pacientes (27%), PSA entre 20-40ng/dl
(28%), >r 40ng/dl 18 pacientes (44%), total
72% de los pacientes con PSA mayor de
20ng/dl (Ver Figura 2).
Se revisaron 41 pacientes intervenidos en
la Clínica San Pedro Claver, durante el periodo referenciado, los últimos 3 años, hasta
el momento ninguno de los pacientes ha fallecido. Se utilizó un análisis simple de variables para establecer el orden y parámetros de
elección como indicaciones del procedimiento, los estadios, cantidad de ganglios resecados, etc.
Resultados
Cuarenta y un pacientes con rangos de
edad entre 54 y 80 años, con edad promedio
67 años, por grupos etáreos con intervalos de
10 años desde 51 hasta 80, se encontraron
hasta 60 años 5 pacientes, hasta 70 años 24
pacientes y otros 12 pacientes hasta 80 años,
con el 12%, 56% y 29% respectivamente (Ver
figura 1). La edad que más se repitió fue 68
años 5 pacientes (12%), seguida por 61 años
con 4 pacientes (9.7%).
Figura 2.
Al Tacto Digital Rectal (TDR), se encontraron 4 pacientes con próstata de características benignas correspondientes a un 10%
(T1c), con estadío por TDR T2a fueron 22
pacientes (53%), T2b 13 pacientes (31%) y solo
2 pacientes con sospecha de T3 (5%) (Ver Figura 3).
Figura 1.
De los 41 pacientes, 9 (23%) de ellos presentaron como antecedente, el haber sido fumadores pesados, y solo 4 pacientes (10%)
referían haber tenido familiar de primera línea con antecedente de cáncer de próstata.
Figura 3.
Clasificación histológica del Adenocarcinoma: 12 pacientes con Gleason 3+3 (28%),
10 pacientes con Gleason: 3+4 (23%), Gleason 4+3 7 pacientes (17%), 5 pacientes Glea-
UROLOGIA COLOMBIANA
&%
son 3+2 (12%), Gleason 4+4 fueron 4 pacientes (10%) y 3 pacientes con Gleason 2+3
(7.6%) (Ver Figura 4). 50% de los pacientes
con score de Gleason >r de 7, igual porcentaje menor de 7 en score de Gleason.
vados a bloqueo hormonal (Ciproterona), 7
pacientes, 2 pacientes manejados con Agonistas LH (5%), llevados a Orquidectomía simple bilateral 3 pacientes (7,6%), Ver Figura 5;
pacientes sin Radioterapia pélvica 32%. Se
encontró recaída local luego de Radioterapia
por elevaciones consecutivas del PSA luego
de nadir en 2 pacientes de los 16 a quienes ya
terminaron radioterapia y controles, correspondiendo a un 7%.
Figura 4.
&&
Dentro de los hallazgos intraoperatorios,
macroscópicamente se encontraron indurados los ganglios en 20 (49%) pacientes, 21
pacientes (51%), con ganglios macroscópicamente sanos. La cantidad de ganglios resecados encontró variaciones entre 4 ganglios
por paciente, 2 por lado hasta 1 paciente con
18 ganglios resecados, fue más frecuente la
disección promedio de 8 ganglios por paciente
4 a cada lado, 18 pacientes el 46% con disección de por lo menos 4 ganglios del lado derecho y 20 pacientes (51%) con por lo menos
4 ganglios resecados del lado izquierdo. 164
ganglios resecados en total del lado derecho,
147 ganglios resecados en total del lado izquierdo.
UROLOGIA COLOMBIANA
De los 41 pacientes llevados a linfadenectomía pélvica, 6 de ellos fueron reportadas
sus patologías con ganglios linfáticos positivos para compromiso tumoral metastático,
correspondiendo a 14.6% de los pacientes.
Veintiocho de los 41 pacientes fueron llevados a Radioterapia pélvica externa (68%),
de los cuales 14 (50%) se encuentran con enfermedad controlada luego de 1 año terminada la radioterapia, el resto de los pacientes
se encuentran en proceso de autorización, terminando las sesiones o encontrando su nadir y observación post-tratamiento; 17.9% lle-
Figura 5.
Analizando solo los pacientes que presentaron un reporte histopatológico con compromiso tumoral metastático 14.6% (6 pacientes), las edades oscilaron entre 54 y 72 años,
promedio de edad 63 años, rangos de PSA
entre 18ng/dl y 100ng/dl, PSA promedio:
48ng/dl; 1 paciente presento TDR correspondiente a T1c (16.6%), 3 pacientes con T2b
(50%), los otros 2 pacientes con T3 (33.3%), 4
pacientes con score Gleason 7 a >r (66.6%),
los otros 2 pacientes con Gleason score <r 7
(33.3%), ganglios indurados macroscópicamente 4 pacientes (66.6%), con ganglios macroscópicamente sanos 2 pacientes (33.3%).
Figura 6, 7.
Discusión
Nuestra población normalmente corresponde a pacientes mayores de 50 años, en el
caso de los pacientes llevados a linfadenectomía pélvica, más del 70% de los pacientes
correspondieron a hombres con expectativa
de vida mayor a 10 años. Llama la atención
que una cuarta parte de los pacientes, se ex-
Más del 50% de los pacientes con score
de Gleason 7 o más, cuya sola definición por
sí sola corresponde a una indicación real de
linfadenectomía pélvica clasificatoria, con
score menor de 7, el mayor porcentaje con
gleason 3+3 28%.
Macroscópicamente sugestivo de compromiso metastático ganglionar el 49% de los
pacientes, lo cual no se correlacionó finalmente en los reportes histológicos.
Figura 6.
El promedio de ganglios resecados por
paciente correspondió a 8 ganglios, lo cuál se
encuentra en los parámetros conocidos en
revisiones descritas, donde se define especificidad en extensión19.
El 14.6% de los pacientes, presentaron
compromiso tumoral metastático en los ganglios resecados por linfadenectomía pélvica,
aparece como un porcentaje ligeramente superior a los encontrados en incidencia de ganglios positivos, en la era del PSA, determinados entre el 5 y 12%5,6,7,8,9,10.
pusieron de manera permanente a ser fumadores pesados, pues es bien conocido que en
el momento está establecido que los pacientes con antecedente de tabaquismo poseen de
entrada un riesgo doble de desarrollar cáncer de próstata, con respecto a las personas
no fumadoras18.
Los pacientes con PSA menor de 20ng/dl
(27%), fueron llevados a linfadenectomía por
sospecha de enfermedad no confinada a la
próstata, TDR o Gleason, sin embargo el 72%
de los pacientes intervenidos, presentaron
una indicación real solo por PSA elevado en
rangos de Linfadenectomía14,15,16.
Solo el 10% de los pacientes presentó un
TDR normal, el 84% de ellos correspondió a
TDR compatible con estadio T2, solo el 5%
con sospecha de T3 en la evaluación inicial,
evidencia ello de indicación que se correlaciona directamente con los parámetros conocidos para la estadificación de la enfermedad.
Los pacientes a los cuales no se les remitió
a Radioterapia pélvica externa, correspondiente al 32%, incluyen a14.6% con ganglios
positivos, y el resto de paciente, se incluían a
quienes por TDR, análisis de decisiones que
incluían PSA y grado histológico de Gleason,
representaban sospecha de T319.
No se puede hacer una valoración final
de los resultados obtenidos en control y sobrevida de la enfermedad, pues el tiempo de
seguimiento ha sido mínimo, cerca del 28%
de los pacientes aún se encuentran en radioterapia, y el mayor tiempo de seguimiento
luego de radioterapia corresponde a 28 meses, se encontraron para los pacientes llevados a radioterapia con seguimiento mayor a
1 año quienes corresponden al 28% del total,
2 pacientes con recidiva de la enfermedad,
donde se establece como fracaso luego de radioterapia, el 7% de ellos.
Los pacientes con ganglios positivos, en
más del 50% presentaron PSA mayor a 44ng/
dl, más del 66% tenían ganglios indurados y
Gleason con score mayor a 7, más del 80%
presentaron TDR sugestivo de T2b y T3.
&'
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 7.
Conclusiones
En la población de pacientes que revisamos, se aplicaron las mismas indicaciones de
la linfadenectomía pélvica, encontradas en la
literatura revisada; se encontró además que
hay una fuerte relación en la presentación del
adenocarcinoma de próstata y el antecedente de Tabaquismo.
No se encontró correlación en los hallazgos macroscópicos y los posteriores hallazgos histológicos, con respecto a sospecha
macroscópica de compromiso ganglionar. Se
encontró una incidencia mayor de compromiso ganglionar metastático a lo encontrado
en la literatura, pero no fue estadísticamente
significativa.
Sigue siendo la radioterapia pélvica externa una herramienta para el tratamiento del
cáncer órgano-confinado luego del estadio
corroborado en la linfadenectomía pélvica,
pero no fue la prostatectomía radical retropúbica una elección en el manejo posterior a
la linfadenectomía negativa, en este caso, se
debe reconsiderar entonces como tratamiento posterior dada la baja incidencia de compromiso ganglionar.
'
No se puede valorar aún la verdadera incidencia en curación, control o recidiva, y
posterior sobrevida de la enfermedad, luego
de radioterapia pélvica externa, por no contar con seguimientos a más largo plazo.
Los pacientes con ganglios positivos, presentan en su mayoría, estadío alto de la enfermedad, en concordancia con la indicación,
la incidencia y el diagnóstico de ganglios
metastáticos, al realizar la linfadenectomía
pélvica.
UROLOGIA COLOMBIANA
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AUA Update series. 1997 Volume XVI, Lesson 15: 114119.
UROLOGIA COLOMBIANA
'
ARTÍCULO ORIGINAL
Papel de los esteroides tópicos en el
manejo de la fimosis patológica
Jaime Díaz Berrocal (qepd)
Profesor Asociado de Urología
Jaime Francisco Pérez N.
Profesor Asociado de Urología
Javier Lee Agüirre
Urólogo
Carlos F. Sierra R.
Residente de Urología
Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana
Resumen
Objetivo: Demostrar la utilidad de los corticoesteroides tópicos en el tratamiento de la Fimosis patológica
Materiales y Métodos: Ensayo Clínico aleatorizado (Doble ciego). Se definió fimosis fisiológica y patológica de acuerdo a las Guías de la Sociedad Colombiana de Urología, La población de estudio fueron pacientes pediátricos
menores de 9 años con fimosis patológica y mayores de 9 años con cualquier
tipo de fimosis que consultaron a Clínica Infantil de Colsubsidio, Hospital
Universitario San Ignacio y Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá, cuyos padres firmaron el consentimiento informado.
Se dividieron en 2 grupos: esteroides y placebo, se distribuyeron por tabla
aleatoria y usaron el tratamiento tópico por cuatro semanas.
Se clasificaron 2 grados de fimosis y ausencia de la misma de acuerdo la
apertura del prepucio:
A.90% B.50% y C.Sin fimosis
'!
Se controlaron a las 4 y 8 semanas de inicio del tratamiento evaluando
grado de fimosis, complicaciones y recurrencia
Se encontró mejoría en el grupo estudio en el 25.6% en la primera evaluación y en el 52.3% en la segunda, contra 2.56% y 6.25% respectivamente para
el grupo control.
Conclusión: El manejo medico de la fimosis patológica con corticoides tópicos tiene buenos resultados, disminuyendo la necesidad de tratamiento quirúrgico en este grupo de pacientes.
UROLOGIA COLOMBIANA
Resultados: 71 pacientes: 39 grupo Corticoides y 32 grupo control.
Durante el desarrollo embrionario, la piel
del cuerpo del pene empieza su crecimiento
desde proximal hacia distal. Aproximadamente a la semana 8 de gestación cubre este
último completamente formando así el prepucio, el cual está adherido a la superficie del
glande.
Inicialmente, no hay separación del epitelio escamoso entre el glande y el prepucio.
Esta adherencia persiste durante toda la gestación; Por ende, el prepucio no puede ser
retraído en los recién nacidos sin producir
disrupción de las adherencias naturales y no
es completamente retráctil hasta varios años
después del nacimiento.
La separación de las capas epiteliales, que
puede ser solamente parcial en el nacimiento, se produce como consecuencia de la secreción glandular y la descamación de tejido
(esmegma), formando así el espacio prepucial y facilitando eventualmente la retracción.
Este proceso natural es a menudo poco entendido.
La producción de esmegma puede ser a
veces importante, siendo visible o palpable a
través de un prepucio delgado; Estas acumulaciones son a veces definidas como «perlas
de esmegma» y no requieren ningún tipo de
tratamiento.
UROLOGIA COLOMBIANA
'"
En aproximadamente el 90% de los niños
no circuncidados, el prepucio llega a ser retráctil a la edad prepuberal, pero en algunos
puede persistir fimótico en la pubertad1. La
presencia de adherencias balanoprepuciales
con acumulo de esmegma puede persistir en
un pequeño número de estos niños no circuncidados a través de la niñez y aún de la adolescencia.
La queratinización epidérmica ocurre en
la piel del tronco del pene, pero no en la superficie mucosa del prepucio. Puede haber
una concentración de células sensoriales especializadas, localizadas en crestas del prepucio pero no en la piel del tronco del pene;
Esto además supone, la presencia de capacidades inmunológicas del tejido prepucial2.
Dentro de las funciones del prepucio están, cubrir y lubricar el glande, facilitar la
lubricación y elongación del pene al hacer
eversión durante la erección y penetración en
la relación sexual. También tiene glándulas
apocrinas, que secretan catepsinas B, lisozimas, quimiotripsinas, elastasas,3 Citoquinas
(una proteína no anticuerpo que genera una
respuesta inmune al entrar en contacto con
el antígeno específico), y feromonas tales
como la androsterona4. Así como lisozimas
similares a las que se encuentran en las lagrimas , la leche humana y otros fluidos corporales, que destruyen las paredes bacterianas5,
en modelos animales se ha propuesto la presencia de peroxidazas y de actividad celular
auto inmune en la mucosa del prepucio6.
Las células epiteliales de Langerhans, un
componente del sistema inmune, ayudan a
reconocer los antígenos, dirigiendo a los linfocitos y/o macrófagos. También hay gran
cantidad de células epiteliales de Langerhans
en la superficie externa del prepucio neonatal, al compararlo con la densidad general de
estas células encontrada en el adulto7. El prepucio también esta ricamente vascularizado
e inervado siendo un área muy sensible a estímulos al movimiento, tacto y temperatura8.
Por todo esto se ha propuesto que al realizar
la circuncisión se estaría prescindiendo de
una estructura que tiene un papel importante en la actividad auto inmune y sensorial.
Hay hoy en día especialmente en los Estados
Unidos, movimientos anticircuncisión que
cuestionan la ética de dicho procedimiento y
defienden el argumento que los niños deben
conservar sus genitales intactos, hasta poder
decidir por si mismos si quieren o no ser llevados a circuncisión.9
La fimosis, es una condición en la cual el
orificio del prepucio es estrecho y no puede
ser retraído, además se han propuesto esquemas de graduación de esta10; Teniendo en
cuenta los aspectos del desarrollo del prepucio, se define como fimosis fisiológica, cuando el prepucio no ha completado la separación normal de los epitelios entre éste y el glande, que para algunos autores debe ocurrir
En nuestro medio de acuerdo a las guías
de la Sociedad Colombiana de Urología se
define, fimosis patológica como una entidad
en donde el orificio prepucial se torna de aspecto inflamatorio, de color blanquecino, indurado y el estudio de patología generalmente muestra características de balanitis Xerótica Obliterante, además se define como fimosis fisiológica, cuando el diámetro del orificio
del prepucio es menor que el diámetro del
glande, lo que no constituye de por si una
entidad patológica al menos hasta la edad
prepuberal 13.
Durante el examen clínico, especialmente en lactantes hasta los 2 años, las adherencias del prepucio son muy comunes y deben
ser dejadas así, ya que su separación se producirá con el tiempo, intentar separarlas produce dolor, mayor adherencia entre las superficies y es traumática para el paciente, así
como estresante para los padres; Por todo esto
es recomendable la circuncisión en los pacientes pediátricos, cuando no se ha logrado la
retracción completa del prepucio después de
un tiempo recomendable de espera y observación (hasta la edad prepuberal). La circuncisión en esta población requiere anestesia
general, el manejo postoperatorio puede ser
difícil para los pacientes y los padres. Las
complicaciones se han descrito entre un 0.2
a 0.6 % y las más frecuentes son hemorragia
(0.1%), estenosis del meato y remanentes de
piel excesivos.14
En un número importante de casos la circuncisión puede evitarse; se han utilizado
esteroides y anti-inflamatorios no esteroides
tópicos15 e inyectados en el prepucio como
alternativa aceptable y en algunos trabajos
con buenos resultados.11 El posible mecanismo de acción está dado por sus efectos antiinflamatorios, proteolíticos sobre la membrana celular y/o su efecto antiproliferante. Este
tipo de tratamiento tiene sus ventajas, entre
ellas, el evitar la circuncisión y los riesgos que
conlleva una cirugía16.
Un estudio doble ciego, comparando Valerato de Betametasona, contra retracción y
aseo adecuado del prepucio, en pacientes con
fimosis severa (definida como aquella en que
el glande o meato uretral no podía ser visto
durante la retracción), mostró respuesta favorable del 96% en el grupo tratado con esteroides, contra 50% en el grupo control. Esta
investigación no hace diferencia si se trata de
fimosis patológica o no.11
Otros estudio, usando Betametasona al
0.5% aplicado dos veces al día durante 1 mes
en 27 niños menores de 3 años, reporta buena respuesta requiriendo solo uno de estos
pacientes circuncisión12; otro más en pacientes menores de 16 años con fimosis que recibieron tratamiento con corticoides tópicos por
6 semanas, reporta una efectividad de 87%17.
Desafortunadamente ninguna de estas
investigaciones hace claridad en los criterios
de selección si los pacientes incluidos tenían
fimosis fisiológica o patológica.
La literatura también soporta que la mejor terapia costo-efectiva inicial en el tratamiento de la fimosis sea el manejo tópico con
corticoesteroides, Berdeu demostró efectividad del 87% en pacientes menores de 5 años
con disminución de costos con respecto a la
circuncisión 18.
'#
Justificación
Desde hace algunos años se han usado los
esteroides tópicos en el tratamiento de la fimosis de cualquier severidad con buenos resultados, esto ha llevado a evitar la circuncisión en
muchos niños, consiguiendo así una reducción
en los costos y en potenciales riesgos.
En casi todos los estudios han sido tratados los pacientes sin importar si se trata de
fimosis patológica o no.
Queremos en este estudio evaluar la utilidad de estos medicamentos en pacientes con
fimosis patológica.
UROLOGIA COLOMBIANA
antes de los 3 a 5 años; se llama fimosis patológica aquella en que habiendo podido retraer
con anterioridad el prepucio, no se puede
volver a hacerlo, o no puede retraerse después de completada la pubertad11,12.
Materiales y Métodos:
Ensayo Clínico aleatorizado doble ciego.
Se definió fimosis fisiológica y patológica de
acuerdo a las Guías de la Sociedad Colombiana de Urología16, La población de estudio
incluyó pacientes pediátricos menores de 9
años con fimosis patológica y mayores de 9
años con cualquier tipo de fimosis que consultaron a: Clínica Infantil Colsubsidio, Hospital Universitario San Ignacio y Hospital
Universitario Clínica San Rafael de Bogotá,
cuyos padres firmaron el consentimiento informado.
sustancia con efecto alguno similar a los esteroides o los AINES. Estas se aplicaron 2
veces al día por un periodo de 4 semanas.
Se realizaron 3 evaluaciones una al iniciar el estudio, primer control a las 4 y segundo control a las 8 semanas, consignando
los hallazgos en la hoja de recolección de
datos (figura 1), así mismo evaluando complicaciones y recurrencia.
Se excluyeron aquellos niños con indicación de circuncisión como: balanopostitis o
infección de vías urinarias a repetición, antecedente de parafimosis y/o patologías del
tracto urinario asociadas.
El tamaño de la muestra se hizo calculando la efectividad media de los esteroides en
fimosis según lo descrito en la literatura (70 a
90%) y la del placebo entre (10 a 50%), se
incluyó un 10% de pérdida de pacientes, para
cada grupo de tratamiento.
En la visita inicial, se clasificaron 2 grados de fimosis o ausencia de la misma de
acuerdo la apertura del prepucio y se consignaron los datos de acuerdo a la escala visual
del gráfico adjunto.
UROLOGIA COLOMBIANA
'$
A. 90%
B. 50%
C. Sin fimosis
Se distribuyeron en uno de los grupos de
estudio según una tabla aleatoria. Durante
la misma consulta, se les explico a los padres
la forma de aplicación de los medicamentos
y se les entrego un instructivo. Se considero
mejoría total la “ausencia de fimosis”, mejoría parcial si había retracción del prepucio
en un 50% más con respecto al control inicial
y se considero sin mejoría si había fimosis del
90% al ser evaluado en el primer y segundo
control.
El corticosteroide usado fue Hidrocortisona al 0.5% y el placebo una crema lubricante-humectante que no contenía ninguna
Figura 1. Índice propuesto para recolección de información.
Análisis estadístico
Se utilizó análisis de varianza (ANOVA),
utilizando la herramienta STATA versión 7.0,
para realizar análisis estadístico entre los 2
grupos, tomando P > 0.05 como estadísticamente significativa.
Resultados
Se incluyeron 77 pacientes, de los cuales
se excluyeron 6 por tener solamente un control. La muestra definitiva fue de 71 pacientes con rangos de edades entre 1 y 12 años
con media de 6,02 y mediana de 6. Los grupos fueron similares en cuanto a rangos de
edad y grado de fimosis.
En el grupo estudio al primer control, 23%
(n=9), presentaron mejoría total. 51.2 %
(n=20) mejoría parcial y 25.6% (n=10) sin
mejoría (Gráfico 1) . Al segundo control el
53.8% (n=21) presentaron mejoría total,
25.6% (n=10), mejoría parcial y 20.5% (n=8)
no presentaron mejoría (Gráfico 2).
Del grupo control (Grupo 2), en la primera evaluación, el 3,1% (n=1) tuvieron mejoría total, 6,25% (n=2) mejoría parcial y 90%
(n=29) sin mejoría. (Gráfico 1). Al segundo
control 6,25% (n=2) con mejoría total, 3,1%
(n=1) mejoría parcial y por ultimo 90% (n=29)
sin mejoría (Gráfico 2).
Gráfica 1. Comparación de los grupos al primer control.
grupo hubo efectos adversos; En el del grupo
1 telangiectasias y Eczema de contacto y en
el del grupo 2 telangiectasias.
El análisis comparativo entre los dos grupos mostró una diferencia importante entre
ellos; Con respecto a mejoría total: Al primer
control P = 0.016 y al segundo P< 0.001. Con
respecto a mejoría parcial P< 0.001 en ambos controles. Lo que quiere decir que la diferencia estadística es aun mayor al segundo
control
Discusión
Cuando se evalúa un paciente pediátrico
con fimosis, es importante establecer la diferencia entre fimosis fisiológica y patológica,
como recomiendan las guías de manejo Sociedad Colombiana de Urología16, ya que solo
aquellos con fimosis patológica requieren algún tipo de tratamiento. Desde hace algunos
años se ha propuesto el uso de corticoides
tópicos para el
manejo de la fimosis, pero sin establecer
la utilidad de estos en la fimosis patológica11,12,16. En nuestro estudio se uso un corticoide clasificado dentro de los de menor potencia por tener baja posibilidad de efectos
adversos y se evaluó su utilidad en un grupo
de pacientes con cambios inflamatorios crónicos. Se demostró mejoría a las 8 semanas
de observación en el 79.4% de los pacientes
que recibieron corticoides, siendo total en el
53.8% y parcial en el 25.6%, con diferencia
estadísticamente significativa al ser comparado con el grupo control (placebo), el 21%
no presentaron mejoría alguna y fueron llevados a circuncisión.
No hubo diferencia significativa en cuanto la media de edades entre los grupos corticoide y control, así mismo entre los que mejoraron y los que no lo hicieron.
Gráfica 2. Comparación de los grupos al segundo control.
Se presento recurrencia en 1 paciente del
grupo estudio. En 2 pacientes uno en cada
Del grupo placebo 3 pacientes presentaron algún grado de mejoría, con edades entre 5 y 8 años, lo que podría hacer pensar
que los cambios fueron dados por el desarrollo normal del prepucio.
'%
UROLOGIA COLOMBIANA
En el momento de ser incluidos en el estudio 68 pacientes tenían fimosis del 90% y 3
del 50%. El grupo estudio (Grupo 1) tuvo 39
pacientes y el control (Grupo 2) 32.
De los pacientes con mejoría uno presento recurrencia; al ingresar tenía fimosis del
90%, en segundo control 50% y al tercero
90%. En dos pacientes, uno en cada grupo,
se presentaron reacciones adversas lo que
obligó a suspender el medicamento con remisión de estas.
Con respecto a las características farmacológicas de los corticoides tópicos, hay que
tener en cuenta que existen 3 clases de estos
dependiendo de su potencia.
Los de menor potencia con menos efectos adversos como la Hidrocortisona al 0.5%
y al 1%).
Los de potencia intermedia o moderada,
con mayores efectos adversos, entre los que
está la Desonida y los de mayor potencia pero
con mayores efectos adversos, entre los que
están la Dexametasona y la Betametasona.
Hay otro grupo de corticoides denominados los Soft-esteroides, que tienen una potencia moderada a alta pero con efectos adversos similares a los de baja potencia. Entre estos está la Mometasona Furoato.
Los efectos adversos que pueden producirse con el uso de corticoides son:
UROLOGIA COLOMBIANA
'&
• Atrofia de la piel
• Aparición de telangiectasias
• Eczema de contacto.
Estos se presentan mas frecuentemente
con los de mayor potencia y cuando se utilizan por más de 4 semanas.
Aunque no se han reportados casos de
efectos adversos en el pene con el uso de Betametasona, no es recomendable usarlos en
esta zona, ya que el prepucio (al igual que el
párpado), tiene un estrato córneo mucho más
delgado que otras partes del cuerpo, por lo
que la absorción del medicamento podría
aumentarse.
También se recomienda que los tratamientos tópicos no duren más de 2 semanas (Principalmente si se usan los de mayor potencia).
Sin embargo, si se usan más de 2 semanas, es
preferible disminuir la potencia del agente
utilizado, con el fin de disminuir la incidencia de efectos adversos.
Por último, no hay diferencia importante en administrar 1, 2 o 4 veces al día el corticoide en la zona a tratar; pero sí es importante su aplicación nocturna ya que en este
momento, por el ciclo circadiano de los corticoides, sus niveles séricos son mas bajos,
aumentando la actividad de este medicamento. 12,19
Conclusión:
Se puede decir que el uso de corticoides
tópicos en el manejo de la fimosis patológica
es un tratamiento con buena respuesta, es
seguro y se propone como terapia de primera línea en esta entidad.
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UROLOGIA COLOMBIANA
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Fistulas vesicovaginales
Experiencia de 5 años en el Hospital Universitario del Valle
ARTÍCULO ORIGINAL
Alirio Salinas
Docente de urología
Gino Arbelaez C., Alberto Bermúdez P., Andrés García A.
Residentes
Servicio de Urología del Hospital Universitario del Valle Evaristo García, Universidad del Valle, Cali, Colombia
Resumen
Propósito: Describimos la experiencia con 18 pacientes con fístula vesico
vaginal entre 1999 y 2004 manejadas en nuestro servicio, analizando su comportamiento y evolución.
Materiales y métodos: Revisamos las historias clínicas de 18 mujeres que
consultaron a nuestro servicio con el diagnostico de Fístula Vesico Vaginal
(FVV) entre 1999 y 2004, analizando variables tales como etiología probable,
diagnostico, sitio de la fístula, manejo instaurado, respuesta y evolución.
Resultados: Es una complicación que se presenta en mujeres de edad media a menudo en periodo fértil, asociado con la multiparidez, y claramente
demostrado con el antecedente de cirugía o procedimiento ginecológico, y otro
tanto por causas ginecooncológicas. Es de vital importancia el diagnóstico endoscopico por parte del servicio de urología
Conclusiones
Conclusiones: La Fístula vesico vaginal es una complicación relativamente poco frecuente pero con una morbilidad asociada importante; En su gran
mayoría tienen origen en procedimientos ginecológicos y su corrección por
lo general muestra resultados favorables, según el sitio y la cronicidad del
hallazgo.
Las fístulas vesicovaginales (FVV) son un
subtipo de fístulas urogenitales femeninas;
son trayectos fistulosos que se extienden entre la vejiga y la vagina que permite la descarga continua involuntaria de orina a la cavidad vaginal. Entre las causas más comunes se encuentran los procedimientos ginecológicos y obstétricos (hasta 1 en 1.800 histerectomías), la radioterapia y la infiltración
neoplásica directa. La aparición de estas lesiones puede ser pronta o tardía según la causa. El examen físico corrobora el diagnostico
y por lo general se confirma con cistoscopia
y / o urografía excretora. Ocasionalmente las
FVV se pueden manejar de forma conservadora en situaciones y pacientes escogidos,
pero usualmente se requiere cirugía la cual
tradicionalmente se ha enseñado a realizar
de forma diferida, y de la cual existen varias
técnicas con resultados diferentes pero pareci-
UROLOGIA COLOMBIANA
Palabras Claves: Fístula Vesico Vaginal, Cistoscopia, Parto, Anticolinérgico.
dos; El pronostico de este tipo de operaciones depende de muchos factores, como la
edad, el peso, las cirugías previas, calidad de
los tejidos y la exposición a radioterapia, etc.
Los servicios de Urología de nivel tres son los
encargados de manejar este tipo de patología. La retroalimentación y vigilancia del
comportamiento de las FVV tratadas en este
servicio brinda información valiosa que permite hacer un análisis y replanteamiento sobre la calidad, validez y efectividad de la opción terapéutica que se les ofrece a las pacientes.
En este estudio mostraremos la experiencia con 18 pacientes durante 5 años en el
Hospital Universitario del Valle Evaristo García de Cali, Colombia.
UROLOGIA COLOMBIANA
Se realizó una revisión retrospectiva de
historias clínicas de 18 pacientes con diagnostico de FVV en los últimos 5 años, observando todas las variables que influyeron en
su evolución. En todas se registro el motivo
de consulta como pérdida de orina continua
por vagina; Una de las 18 pacientes era nulípara, y el resto tenían multiparidez que iba
desde 2 hasta 12 embarazos, con un promedio de 4.5. A 17 pacientes se les realizo Uretrocistoscopia como procedimiento diagnóstico inicial, 11 fueron sometidas a Urografía
Excretora y a dos se les realizo pielografia
retrograda por la sospecha de fístula ureterovaginal. Se les investigo la causa previa mas
probable que hubiera originado el problema,
como partos, cesáreas, cirugías vesicales, histerectomía, trauma o radioterapia. El manejo quirúrgico propuesto fue el abordaje abdominal transvesical de corrección de fístula, incluso con reimplante ureteral, ó corrección endoscopica, a otras en cambio se les dio
manejo medico con sonda vesical a permanencia y anticolinergico; En total cinco pacientes no volvieron para ofrecerles un manejo adecuado a pesar de su diagnostico. El
seguimiento se hizo clínicamente en la consulta externa, en la primera, segunda y cuarta semanas, posteriormente los controles se
espaciaron, aunque todas las pacientes no
tuvieron la misma adherencia y regularidad
al tratamiento y las recomendaciones médicas. El análisis de la información se hizo
creando una base de datos en el programa
de Microsoft Access ® 2000.
Resultados
En total se recopilaron 18 casos en 5 años
para un promedio de un caso cada 3.3 meses. La edad promedio de las pacientes fue
de 38.5 años, aunque el rango de edad es
amplio. Todas las pacientes llegan remitidas
al Servicio de Urología por ser este un nivel
III de referencia. Dentro de las causas encontramos la cesárea previa con un 27.7%, la
Histerectomía por causa gineco / obstétrica
en un 22.2%, Histerectomía por Ca In situ
11.1%, partos 11.1, y Radioterapia 16.64%;
Una cistolitotomia causo un 5.5%. A 17 pacientes (94%) se les realizó cistoscopia como
procedimiento diagnostico inicial, encontrando el sitio de la fístula en el 76.4% de los casos; A 11 pacientes (61.1%) se les realizó Urografía excretora como complemento diagnóstico y con el fin de ubicar lesiones no visualizadas durante la cistoscopia. Dos pacientes
fueron llevadas a Pielografia Retrograda con
el fin de diagnosticar fístulas ureterovaginales, o sea un 11.1% del total de las pacientes.
En la cistoscopia, se encontraron lesiones que
comprometían directamente el cuello vesical
en un 17.6%. El 58.7% de las lesiones estaban en o cerca al trígono. Se le ofreció manejo quirúrgico abierto a 10 pacientes, es decir
al 55%, con 4 casos de recidivas; dos se corrigieron nuevamente abiertas (una de ellas con
reimplante ureteral) y una tercera endoscopica, todas con buenos resultados; la cuarta
paciente con antecedente de radioterapia por
cáncer recidivo por segunda vez, y nunca
tuvo buen resultado. Arrojando todo lo anterior una efectividad global del 60% en la
primera intervención y del 75% en la segunda cirugía correctiva. La técnica utilizada en
la cirugía abierta fue la reparación vía abdominal transvesical, y todas iniciaron el anticolinergico oral desde el postoperatorio
Discusión
Los pacientes con esta condición por lo
general no tardan mucho en consultar a los
servicios de Urología de nivel III, ya que la
pérdida de orina por vagina se constituye en
un hallazgo dramático después de cualquier
procedimiento quirúrgico o terapéutico. Aunque teóricamente esta afirmación se cumple,
en la práctica clínica de nuestro servicio hemos podido observar cierto grado de “tolerancia” en nuestras pacientes, que si bien
acuden a la consulta y demandan soluciones,
logran convivir con su problema, e incluso lo
asumen como una complicación aceptable.
Lo anterior se ve reflejado en el alto numero
de pacientes que no vuelven a consultar y de
quienes se desconoce su estado actual. Este
fenómeno también podría explicarse por factores socioeconómicos y prejuicios que condicionan la disponibilidad del paciente y su
familia, ya que la corrección de una fístula
supone una cirugía que no estaba planeada.
De las 5 pacientes que dejaron de consultar,
2 tenían en sus antecedentes radioterapia por
cáncer de cuello uterino y una de ellas con
cáncer de vulva adicionalmente; En estas
pacientes las similitudes son la edad, el diagnostico y la irradiación, que muy posiblemente predisponen a las pacientes y su familia a
abandonar el proceso de diagnostico y tratamiento quirúrgico reparativo propuesto. El
94% de las pacientes son multíparas, un factor claramente asociado al riesgo de fístulas,
si se tiene en cuenta que aumenta la exposición de estas a los procedimientos gineco/
obstetricos y con este a lesiones intraoperatorias iatrogénicas. En total los procedimientos
de este tipo o los relacionados indirectamente como la radioterapia por cáncer ginecológico, representan el 89% de las causas de fístulas en esta muestra, cifra que nos demuestra claramente la asociación y por tanto sugiere altamente la instauración de medidas
preventivas en estas cirugías. Es importante
resaltar que a excepción de una cirugía, todas fueron realizadas en centros asistenciales diferentes o de otro nivel. Es claro que la
enfermedad tumoral per se además de la calidad de tejidos irradiados no ofrecen los
mejores resultados quirúrgicos, presentando
altas tasas de refistulizacion. En esta serie una
sola paciente fue llevada a reparación quirúrgica de fístula con el antecedente de cáncer de cuello y radioterapia, con resultados
pobres y refistulización. En estos casos y con
pacientes de estas características se debe realizar una evaluación prequirúrgica rigurosa y
honesta en cuanto a las expectativas de la paciente y su familia, dada la posibilidad de fracaso. Una paciente con retardo mental, infecciones urinarias a repetición y cistolitiasis se
llevo a cistolitotomia con drenaje de absceso
vesical y posteriormente se documento la fístula que se corrigió sin complicaciones. Es importante aquí resaltar el soporte familiar en
pacientes con Karnofsky bajos o que tengan
algún grado de discapacidad, ya que los procesos inflamatorios crónicos en este tipo de
pacientes implica gran morbilidad, ya sea por
vejiga neurogénica, cistolitiasis, cistitis severas,
fístulas o incluso tumores.
!
UROLOGIA COLOMBIANA
mediato. De las 10 cirugías abiertas, dos requirieron reimplante ureteral, y a una se le
realizó técnica de vejiga psoica. Una paciente presentaba compromiso uretral directo por
lo que fue necesario realizarle técnica de
Martius. Dos pacientes, (11.1%) se manejaron con sonda vesical a permanencia (Foley
16 ó 18 fr de 2 vias con cambio cada 20 días)
además de manejo farmacológico con anticolinérgicos (10 mg / día de Oxibutinino de
liberación controlada en una sola toma o 5
mg cada 8 horas), con buena respuesta y ausencia de síntomas a 6 semanas. Hubo 5 pacientes en total que no regresaron a la consulta a pesar de habérseles realizado el diagnostico de FVV; Tres pacientes jóvenes (en
promedio 31 años de edad) con cesárea previa como antecedente quirúrgico inmediato
(una de ellas por Feto Muerto) y dos pacientes de 53 y 56 años, ambas con Radioterapia
previa por Cáncer de Cuello Uterino. En general, en un plazo de 4 a 8 semanas, las pacientes operadas y reintervenidas no presentaban perdidas de orina por vagina, a excepción de la paciente descrita.
Tabla 1. Causa de la FVV y su participación en el total de
casos. N=18
Causa
Cesárea
Cistolitotomía
Histerectomía ginecol.
Histerectomía por CA
Parto
Radioterapia
HAF
%
27.7%
5.5%
22.2%
11.1%
11.1%
16.6%
5.5%
El trauma no deja de ocupar desafortunadamente un lugar importante como factor
causal en casi todas las especialidades. En una
de nuestras pacientes su fístula se originó
como complicación de una laparotomía en
la que se encontró una herida vesical que requirió reimplante ureteral derecho, esta paciente se refistulizo y nuevamente se llevo a
corrección quirúrgica, otra vez con reimplante ureteral e incluso ureterolitotomia ipsilateral con buen resultado a largo plazo.
UROLOGIA COLOMBIANA
"
La uretrocistoscopia es un procedimiento
de gran sensibilidad y especificidad en cuanto al diagnostico, ubicación y caracterización
de las FVV; Brinda información extra sobre
calidad de tejidos, así como ofrece la versatilidad de visualizar vagina directamente si se
requiere. A excepción de una paciente, a todas les realizó cistoscopia encontrando el sitio de la fístula en mas de las tres cuartas
partes de los casos. La Urografía Excretora
complementa de manera eficaz la evaluación
endoscopica, permitiendo apreciar de manera anatómica el árbol urinario superior y el
trayecto ureteral bilateral; En los casos en los
que se sospecha fístula ureterovaginal, esta
indicada la pielografia retrograda, un procedimiento rápido y de baja complejidad que
brinda información importante.
Cerca de un quinto de las pacientes mostraron lesiones en el cuello vesical o en la
uretra, lo que implicaba un reparo mas complejo y enfoque diferente. Casi el 60% de las
pacientes tenían lesiones en el trígono o el
retrotrigono, mientras que solo 2 pacientes
tenian fístulas ureterales únicas a vagina. No
hubo una tendencia clara sobre algún lado
en especial en los dos últimos tipos de lesio-
Tabla 2. Procedimientos realizados con frecuencia, confirmación diagnóstica y efectividad porcentual. N=18
Procedimiento
Cistoscopia
Pielografía retrógrada
Urografía
Número Confirma
%
DX
17/18
SI (13)
76.5%
2/17
SI
100%
11/17
SI
100%
nes. Cuando las fístulas eran puntiformes o
de difícil localización, se usaba como herramienta pruebas como la del azul de metileno que aclaran el diagnostico. Definitivamente en la cuarta parte de las cistoscopias
con indicación fístula, no se logro ubicarla,
a pesar de realizar una búsqueda exhaustiva y vaginoscopia, en estos casos se dejaba
la paciente con sonda vesical y anticolinergico el tiempo que demorara en practicarse
las otras imágenes diagnosticas como Urografía o Pielografia.
Cuando las pacientes ya tienen el diagnostico urológico y la propuesta quirúrgica,
son citadas a Anestesiología de alto riesgo
para su evaluación prequirúrgica y del estado funcional; en ese orden de ideas todas
las alteraciones cardiovasculares, metabólicas y nutricionales que se detecten serán
corregidas precozmente para optimizar así
el pronostico quirúrgico. Se establecieron
plazos mínimos de espera entre intentos de
reparación de al menos tres meses ( 90 días
). 24 horas antes se realiza preparación de
colon y en el preoperatorio inmediato se colocan antibióticos de forma profiláctica (
Cefalosporinas de 1a generación ). Las pacientes a las que se les realizó reimplante se
manejaron con prótesis endoureteral o catéter de doble J, para tutorizar el uréter y
evitar al máximo filtraciones que comprometieran el resultado quirúrgico. Estos catéteres se retiran a las 3 semanas por cistoscopia. La técnica quirúrgica utilizada es vía
abdominal transvesical, con disección y circuncisión de los bordes de la fístula y rafias
con material sintético absorbible del plano
vaginal y vesical. La hematuria postoperatoria autoresolvió y no representó complicación alguna. En promedio la estancia hospitalaria es de 2.5 días.
La paciente que se refistulizo nuevamente después del segundo reparo quirúrgico representa el opuesto del concepto que acabamos de emitir; lo concerniente al pronóstico
en estas pacientes ya fue mencionado al inicio de esta discusión.
En cuanto a las dos pacientes que se manejaron médicamente, consultaron al servicio con la conducta ya establecida, es decir
con sonda y anticolinergico oral, pero lo que
se adicionó a su manejo fue prolongar el uso
de sonda hasta por 7 semanas, además de
optimizar las dosis del Oxibutinino Cloruro
o iniciar Tolterodina a dosis de 4 miligramos
diarios, con lo cual se obtuvieron resultados
similares y favorables. Esto implica cierta flexibilidad en el esquema que debe ser considerada a la hora de evaluar fracasos tempranos en pacientes tributarias de manejo
médico.
Más de un cuarto de las pacientes, es decir 5, no volvieron a consultar; llama fuertemente la atención que tres de ellas eran jóvenes (edad promedio de 31 años) y llevaban
con su problema 1, 3 y 8 años, en todos los
casos posterior a una cesárea. Dos de ellas
provenían de zona rural y otra urbana; es
difícil interpretar los motivos que llevan a una
paciente de estas a no reconsultar dado su
problema, aunque en las anamnesis se percibe un marcado aislamiento social por el problema higiénico en que se convierte su condición. Es claro que a este tipo de pacientes hay
que ofrecerles soluciones prioritarias.
Conclusiones
La FVV es una complicación relativamente poco frecuente en los procedimientos ginecológicos y obstétricos, que tiene buenos
resultados cuando se corrige quirúrgicamente. En algunas pacientes causa aislamiento
social que paradójicamente puede desmotivar a las pacientes a consultar tempranamente, hecho que no debe permear al Urólogo
quien debe ofrecer soluciones a este tipo de
pacientes, incluso las que ya han sido operadas previamente. El resultado quirúrgico esta
condicionado por varios factores, como la
técnica usada por el cirujano, la edad de la
paciente, los reparos quirúrgicos previos, si
ha recibido radioterapia por cáncer, etcétera. La adecuada preparación y evaluación
prequirúrgica aunadas a una técnica quirúrgica adecuada disminuyen el riesgo de fracaso en los resultados.
#
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UROLOGIA COLOMBIANA
Diez pacientes se llevaron a corrección
quirúrgica, de las cuales 6 tuvieron resultado
favorable; las cuatro pacientes que recidivaron, requirieron reevaluación cistoscopica,
pero continuaron con la sonda vesical a libre
drenaje y el manejo farmacológico con el anticolinérgico oral durante al menos 4 semanas mas, momento en el cual se decidía con
los hallazgos posquirúrgicos, clínicos e imagenológicos, ofrecer nuevamente cirugía. A
una de estas pacientes se le encontró un trayecto fistuloso puntiforme fibrótico en la cistoscopia de control que resolvió con el procedimiento por vía endoscópica, además del
manejo con sonda y anticolinergico. Otras
dos requirieron nueva corrección abierta,
una de ellas con reimplante ureteral lo que
supone una tasa de éxito menor dada la fibrosis del procedimiento previo y en alusión
al concepto según el cual la primera cirugía
tendrá los mejores resultados. Afortunadamente los resultados de estas tres pacientes
que recidivaron fueron favorables, lo que
invita a pensar en ofrecer una segunda opción a pacientes escogidas, con buen estado
funcional, soporte familiar y con buena adherencia al tratamiento
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UROLOGIA COLOMBIANA
$
Correlación entre el tipo y grado
histológico de tumores renales como
predictores de la presencia futura de
metástasis
ARTÍCULO ORIGINAL
José Rafael Romero.
Clínica San Pedro Claver.
Wilfredo Donoso D.
Clínica San Pedro Claver, Profesor asistente Universidad Nacional de Colombia
Héctor Jairo Motato M.
Residente III año, Servicio de Urología, Universidad Nacional de Colombia.
A pesar de los avances y la comprensión de la biología y la genética del carcinoma de células renales, la cirugía se considera como el manejo ideal para lograr fines curativos.
Robson y cols establecieron en 1969 que
la nefrectomía radical es la terapia de oro
cuando se quiere lograr la cura en el carcinoma de células renales, con reportes de sobrevida para estados I y II del 66% y 64% respectivamente, estos resultados demostraron
unas tasas de sobrevida mejores cuando se
comparaban con la de pacientes sometidos a
nefrectomía pericapsular.
Los datos más recientes indican que existe una tasa de sobrevida a 5 años del 75% o
más luego de nefrectomía radical para pacientes en estado I, la realización de una nefrectomía perifascial es de gran importancia
para prevenir la recurrencia local del tumor
debido a que hasta un 25% de los tumores
Estado patológico tumoral
T1N0M0
T2N0M0
T3abcN0M0
localizados presentan compromiso de la grasa perinefrítica1.
El seguimiento de pacientes con nefrectomía radical no se había definido hasta antes
de la publicación de dos estudios los cuales
demostraron que el pronóstico de los pacientes luego de la cirugía es dependiente del estado tumoral2.
En un estudio realizado en el M.D. Anderson cancer center, la enfermedad metastásica
luego de nefrectomía radical ocurría en 68 de
286 pacientes (23.8%) y la incidencia de enfermedad metastásica discriminada de acuerdo al estado patológico inicial fué como sigue:
7.1% pata T1N0M0, 26.5% para T2N0M0 y
39.4% para T3N0M0 la posibilidad de desarrollar enfermedad metastásica fue mayor en
los primeros y tres años postoperatorios3.
Estos datos indican que el seguimiento
para determinar la recurrencia del cáncer
renal luego de nefrectomía radical puede ser
esquematizado de acuerdo al estado patológico inicial, el esquema de seguimiento recomendado es el siguiente:
Laboratorios, historia, ex fiísico
Anual
Anual
c/6 m x3 a, c/año
Radiografía de tórax
Anual
c/6 mx3a, c/año
TAC abdominal
Cada 2 años
Al año, luego c/2ª
%
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
Todos los pacientes deben ser evaluados
con una historia médica, un examen físico y
pruebas sanguíneas cada 6 meses o una vez
al año. Para pacientes con estado I los estudios radiológicos no son necesarios por el
bajo riesgo de recurrencia de la malignidad.
Para pacientes en estado II se recomienda
una radiografía de tórax cada año y una tomografía axial computarizada cada 2 años,
para pacientes con estado III, estos presentan mayor riesgo de recurrencia principalmente durante los primeros tres años postoperatorios y se pueden beneficiar de estudios mas frecuentes como se señala en la tabla. La gamagrafía ósea y tomografía axial
computarizada sólo son necesarias ante la
presencia sintomatología relacionada, con
base en el esquema de seguimiento propuesto
se deduce que puede ser costo efectivo y permite una detección temprana de muchos
casos 4.
Resultados
Con un promedio de seguimiento entre
6 y 13 meses, se presentaron 2 muertes como
consecuencia de la patología renal, una por
lesión medular y otra por metástasis cerebral, de lo cual quedan 19 pacientes para
evaluar.
Tipo histológico
Grado de
Furhman
Carcinoma de células
claras (CCC) 79%
1/4: 2 (13%)
2/4: 10 (67%)
3/4: 3 (20%)
Seguimiento
promedio
meses
8
8.4
7
1
3/4 : 3
9
6.3
Granulares y
alveolares 5%
Papilar 16%
Objetivos
Determinar mediante una revisión retrospectiva si el grado histológico de la clasificación de Furhman y el estado tumoral son factores predictivos en el desarrollo de enfermedad metastásica en un lapso de tiempo postoperatorio mayor a 6 meses.
UROLOGIA COLOMBIANA
&
Se realizó una revisión retrospectiva de las
19 historias clínicas de pacientes evaluados
en el servicio de urología de la clínica san
Pedro Claver con diagnóstico de masa renal
que se llevaron a la junta del servicio y se
decidió realizar nefrectomía radical ante la
sospecha de neoplasia, durante el periodo
comprendido entre el primero de enero de
2003 hasta el 31 de diciembre de 2004.
A todos los pacientes se les realizó un formato de historia clínica donde se consignaron los datos personales, causa de consulta,
examen físico, estudios de laboratorio y radiológicos, nota operatoria, reporte de patología y clasificación de acuerdo al TNM para
cáncer renal.
Los pacientes que presentaron metástasis
fueron 3. 2 pertenecientes al grupo de carcinoma de células claras en estado II y IV grado 2/4 de Furhman y uno de tipo papilar
estado III grado ¾ de Furhman.
III y IV, asociados a grados de Furhman entre 2/4 y ¾.
Se debe mejorar el periodo de seguimiento por lo menos a 18 meses.
Conclusiones
El tipo histológico más frecuente en tumores renales es el tipo de células claras, seguido del tipo papilar lo cual está en concordancia con la literatura.
Promedio de seguimiento a 7 meses.
Dentro del tipo de células claras el grado
de Furhman mas frecuente fue el 2/4 lo cual
asociado a estados mayores de II puede ser
factor de riesgo para el desarrollo de metástasis.
Hasta un 15% de los pacientes con tumor
renal presentan metástasis en un lapso de
tiempo promedio no menor a 6 meses.
En un periodo de seguimiento promedio
7.7 meses se presentó una mortalidad del
10%.
Bibliografía
Discusión
El 79% de los tipos histológicos presentes
en el carcinoma de células renales es el de
células claras con un grado de Furhman predominante de 2/4, siendo el segundo tipo
mas frecuente el papilar.
Los pacientes que presentaron metástasis
representan el 15%, cada uno con estado II,
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Novick A C, Campbell S C; Renal Tumors. Campbell´s
Urology, vol 4, Eight Edition. Philadelphia: W B Saunders ; 2002. p 2672- 2731
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Urology, vol 4, Eight Edition. Philadelphia: W B Saunders ; 2002. p 2672- 2731.
'
UROLOGIA COLOMBIANA
Seguimiento a 6 meses con metástasis laríngea
Presentación de un caso de
hermafroditismo verdadero con ovotestes
bilaterales descendidos a los pliegues
labioescrotales
ARTÍCULO ORIGINAL
Jaime F. Pérez N., Eduardo Llinás L., Myriam de Jiménez.
Clínica Infantil Colsubsidio.
Alejandro Jaramillo N.
Residente Urología Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia.
Objetivos
Se hace la presentación de un inusual caso
de hermafroditismo verdadero, con ovotestes bilaterales, ambos descendidos plenamente a los pliegues labioescrotales.
Examen físico: Presenta tubérculo genital de 1.5 cm. Seno urogenital en la base del
tubérculo, pliegues labioescrotales, gónadas
palpables que descienden a la base de la bolsa, de 2 ml de volumen. (Figura 1).
Se explica el análisis diagnóstico seguido
en este paciente, resaltando la dificultad
planteada en la evaluación inicial, por estar
ambas gónadas descendidas a los pliegues
labioescrotales.
Se muestra la secuencia de estudios realizados, incluyendo pruebas hormonales, cariotipo, anatomía patológica, laparoscopia
diagnóstica.
Se hace una revisión de la literatura, resaltando las bases genéticas de esta patología y las posibles explicaciones relacionadas
con la determinación testicular.
Se trata de un paciente, producto del cuarto embarazo, (segundo hijo del segundo matrimonio, con dos hermanas mujeres y un
hombre sano). Padres sin consanguinidad.
Remitida a nuestra institución con diagnóstico de genitales ambiguos.
Figura 1. Aspecto de los genitales
Reporte de Laboratorios:
• Sodio 140 mmol/l Potasio: 4.5 mmol/l
• 17 hidroxiprogesterona sin extracción:
2.8ng/ml, con extracción: 0.37ng/ml
UROLOGIA COLOMBIANA
Presentación del caso
• Testosterona total: menor a 0.5ng/ml
Cortisol: 472.4 nmol/l (165-633)
• Test de estímulo corto con gonadotropinas: =0.5 ng/ml. Post estímulo:
0.8ng/ml. (Figura 2)
• Cariotipo 46 XX en 50 metafases.
terceras partes de la gónada. Encontramos
también estructuras derivadas del conducto de Wolf, como epidídimo y deferente y
una estructura con apariencia de trompa.
(Figura 4)
Figura 2. Test de estímulo con HCG. Nótese el incremento de la testosterona a las 96 horas del estímulo.
Examen bajo anestesia:
• Endoscopia: Orificio único de seno urogenital, uretra de tipo masculino con
veru montanum, cuello vesical normal.,
vejiga normal.
• Genitografía: (Figura 3) Se logró demostrar, cateterizando el veru montanum, una pequeña cavidad de
aproximadamente 1 cm de longitud,
que puede corresponder al utrículo
prostático o a la vagina.
Figura 4.
Anatomía Patológica:
Testículo infantil con la presencia de túbulos seminíferos. Al mismo tiempo se encontró también ovario con presencia de folículos
primordiales en ambos testículos y de De
Graaf, en desarrollo.
A
UROLOGIA COLOMBIANA
B
Figura 3. Se demuestra una pequeña cavidad que puede
corresponder al utrículo o a un remanente de vagina.
Exploración gonadal: Se encontraron
ovotestes bilaterales unidos por los polos. El
componente testicular compromete las dos
Figura 5. Obsérvese en A la presencia de folículos De De
Graaf maduros y en B la presencia de túbulos seminíferos
Laparoscopia diagnóstica:
Ausencia de estructuras Mûllerianas, presencia de cordones vasculares gonadales que
se dirigen al conducto inguinal, con deferentes visibles en forma bilateral. (Figura 6)
Vejiga
Creemos que en el paciente objeto de esta
presentación, el descenso de los dos ovotestes se dio por el mayor volumen y buen desarrollo del componente testicular, lo que es
evidente en la respuesta al estímulo con gonadotropinas y a que indudablemente secretó Hormona Antimulleriana en cantidad y
calidad suficiente para causar la regresión de
dichas estructuras.
Esto ayuda a dar algunas luces acerca del
mecanismo de descenso de las gónadas y a
soportar con mayor fuerza, teorías relacionadas con la secreción de un factor propio del
testículo encargado de guiar su descenso.4.5
Genética
Figura 6. Laparoscopia diagnóstica con fondo de saco
libre sin estructuras mullerianas.
Discusión
El hermafroditismo verdadero (HV), se
define como la presencia de tejido testicular, con túbulos seminíferos bien desarrollados y tejido ovárico que contenga folículos
maduros de De Graaf en el mismo individuo. Los dos tejidos pueden estar presentes
en la misma gónada (ovotestes) o en gónadas opuestas.1
Fenotipo: Tanto los genitales internos,
como los externos, pueden variar en un espectro desde lo masculino hasta lo femenino.
Posición de las gónadas: Los ovarios generalmente se localizan en su posición pélvica normal y no se ha descrito ningún caso de
descenso de estos a la bolsa escrotal, aún en
casos extremos de virilización, como en Hiperplasia suprarrenal congénita.2
Los testículos y ovotestes, pueden localizarse en cualquier sitio del trayecto de descenso del testículo normal, inclusive se ha
reportado un raro caso de ectopia cruzada
de un ovotestes del lado izquierdo al derecho
del escroto.3
Diferentes tipos de cariotipo han sido asociados con el HV. Entre ellos estan: 46,XX,
46,XY, mosaicos como 46,XX/46,XY. 6 Hay
diferencias en este dependiendo en la región
del mundo que se presente. En África, el genotipo mas frecuente es 46XX.7 En contraste,
en Europa, el mosaicismo ocurre hasta en un
50% y en Japón el cariotipo mas frecuente es
46XY.
La patogénesis del HV es desconocida así
como la causa de la formación de los ovotestes.
Mecanismos hereditarios de líneas germinales han sido mencionados a partir de casos familiares. Estos pueden originarse de
translocaciones paternas del Y al X o por heredar una mutación de un gen autosómico.8,9
!
El mosaicismo somático e inclusive mosaicismos ocultos, también han sido implicados
en la patogénesis del HV 46XX, atribuyéndole ser la causa más común.10,11
Asignación de género y expectativas
futuras
Debe basarse en el potencial funcional de
los genitales externos, estructuras internas y
gónadas, dependiendo de los hallazgos de la
laparoscopia o laparotomía. A diferencia de
los pacientes con otras formas de disgenesia
gonadal, los hermafroditas verdaderos son
UROLOGIA COLOMBIANA
Recto
potencialmente fértiles si se asignan al género femenino y cuentan con adecuadas estructuras Mûllerianas.12
Los pacientes asignados al género masculino requerirán en su mayoría, terapia de suplencia con testosterona y son infértiles.13
La incidencia de neoplasias gonadales en
pacientes con HV es baja y es mucho menor
que la reportada para los pseudohermafroditas y pacientes con disgenesia gonadal. El
tumor mas frecuentes es el disgerminoma,
aunque se han reportado gonadoblastomas
y el riesgo parece estar en relación con la presencia de cromosomas Y.14
Bibliografía
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UROLOGIA COLOMBIANA
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Identification of a low molecular weight factor from fetal testis involved in proliferation gubernaculums testis
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REPORTE
DE
CASO
Estrechez pieloureteral en riñón
transplantado
Fernando Guzmán Ch.
Grupo de Transplante Renal. Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central, Bogotá-Colombia
El cuadro clínico de elevación de nitrogenados, disminución del gasto urinario, dolor
del riñón transplantado debe alertar al nefrólogo y al urólogo sobre la posibilidad de
obstrucción urinaria o rechazo, por lo tanto
se considera una urgencia medica o quirúrgica según el caso, de su oportuno diagnostico y tratamiento depende la viabilidad del
injerto y del paciente.
Material y métodos
Un paciente de 28 años, que llega a insuficiencia renal por glomérulonefritis membrano proliferativa y luego de 12 meses de diálisis, se le practica transplante renal de donante vivo relacionado en fosa iliaca derecha en
1998, siendo manejado con ciclosporina y
prednisona posteriormente por toxicidad farmacológica se cambia a micofenolato mofetil, un año mas tarde presenta rechazo que
se maneja médicamente.
Durante hospitalización en enero del
2004, presenta disminución del gasto urinario, elevación de nitrogenados por lo que se
inicio estudio encaminado a descartar proceso obstructivo o rechazo.
La ecografía renal mostró pelvis y cálices
dilatados, por posible estrechez de la unión
píelo ureteral sin identificación del uréter. Se
realiza píelografía directa, la cual demostró
que además de los hallazgos de la ecografía
el riñón presentaba un doble sistema colector y que había unión entre el uréter del sistema superior y la pelvis del sistema inferior
con paso filiforme del medio de contraste.
Se decidió colocar nefrostomia percutanea y una vez que maduro el trayecto fistuloso, se realiza nefroscopía directa, mediante la cual se logra evidenciar la estenosis pielica, se practica dilatación progresiva hasta
el 20Fr, lo que permite paso de sonda 14 Fr.
hasta el uréter único distal del riñón transplantado, confirmando la permeabilidad de
la unión uretero pielica.
Se deja sonda de nefrostomia, mientras se
normaliza creatinina, cinco días mas tarde
(1.9 a 0.88 mg/ml), la ecografía renal de control demuestra desaparición de la hidronefrosis, se retira la nefrostomia, luego de doce
meses de control, el paciente no ha vuelto a
presentar elevación de nitrogenados ni hidronefrosis y la filtración glomrerular es de 86
ml/min.
#
Discusión
La etiología de la estreches pieloureteral
en un doble sistema colector incompleto en
un riñón transplantado, es una patología
rara, ya que no clasificaría en la producidas
por trauma quirúrgico o por causas intrínsecas de la unión pieloureteral ya que este paciente presentaba una pelvis intrarenal que
no fue manipulada durante la cirugía, no se
evidencio litiasis, coágulos o infección como
causa predisponerte.
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
Conclusiones
Ante una obstrucción de la vía urinaria
en un paciente con riñón transplantado, se
deben identificar su causa, procurar su solución por vía retrograda o a través de trayecto de nefrostomia que garanticen la integridad de la vía urinaria.
Bibliografía
UROLOGIA COLOMBIANA
$
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Basadas en la evidencia
GUIAS
Guías de estudio metabólico de la litiasis
DE
ESTUDIO
SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Hernán Alonso Aponte V., Luis Alberto Blanco R., Fabián Leonardo Hernández S.,
Carlos Alberto Larios G., Gonzalo Romero W., Gustavo Adolfo Salazar T.
Daniel Fernando Torres S. (Coordinador)
La litiasis del tracto urinario es un problema común e importante, que debe ser considerado en la práctica urológica diaria; con
una prevalencia del 10%1 y una rata de recurrencia esperada de alrededor del 50%2,
la enfermedad litiásica tiene un importante
efecto en los sistemas de salud. En el 90% de
los casos se puede encontrar una causa que
explique la litiasis3. Los principios de investigación y tratamiento de la urolitiasis son
generalmente aceptados y uniformemente
realizados a nivel mundial. Sin embargo, con
respecto a cuándo y qué tipo de evaluación
metabólica, así como al manejo médico de
la litiasis, existen muchas controversias y los
principios de acción difieren de un centro a
otro, aun en el mismo país. Esto es debido a
la naturaleza multifactorial de la enfermedad y a la gran cantidad de factores de riesgo posibles y más aun, a la poca cantidad
de estudios controlados, ya sea con respecto
al tratamiento médico o a la intervención dietaria4, esto lleva a que muchos clínicos realicen estudio metabólico sin tener claro su fundamento.
En general el cuadro clínico y diagnóstico
de la litiasis no representa un mayor desafío.
En las últimas dos o tres décadas el desarrollo de las técnicas de remoción de cálculos ha
avanzado dramáticamente, siendo así que la
mayoría de las piedras que no van a ser evacuadas espontáneamente pueden ser extraídas por métodos mínimamente invasivos. A
pesar de estos avances el problema de la formación recurrente de cálculos es un desafío
y los esfuerzos para disminuir la formación
de cálculos han sido insuficientes5.
El propósito de esta guía es revisar y calificar la evidencia a la que tenemos acceso
y con base en esta hacer recomendaciones
que ayuden al urólogo a tomar decisiones
clínicas sobre el estudio metabólico de la litiasis.
Objetivos
El objetivo de esta guía es revisar la literatura en forma sistemática y hacer recomendaciones basadas en la mejor evidencia sobre cuándo realizar el estudio metabólico de
la litiasis y qué tipo de estudio llevar a cabo
en pacientes adultos de ambos sexos que padezcan urolitiasis.
%
Metodología
La Sociedad Colombiana de Urología designó al grupo de Urología del Hospital de
San José y de La Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud, conformado por los
doctores Hernán Alonso Aponte Varón, Luis
Alberto Blanco Rubio, Fabián Leonardo Hernández Salazar, Carlos Alberto Larios García, Gonzalo Romero Walteros, Gustavo Salazar Trujillo y Daniel Fernando Torres Salazar, de la elaboración de la guía.
Se nombró como coordinador al Dr. Daniel Fernando Torres Salazar.
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
Con la investigación se pretende contestar las siguientes preguntas:
rrollo de las guías de La Sociedad Colombiana de Urología.
1. ¿El estudio se debe realizar desde el primer diagnostico de urolitiasis o con las
recurrencias?
2. ¿Todos los pacientes productores de litiasis requieren de evaluación de la enfermedad litogénica de base?
3. ¿Que tipo de estudio o evaluación debe
realizarse?
La guía fue sometida a discusión en la
Sesión Plenaria en el Congreso de la Sociedad Colombiana de Urología de Cartagena
en el año 2004.
Criterios de inclusión
1. Pacientes con urolitiasis
2. Adultos
3. Ambos sexos
UROLOGIA COLOMBIANA
&
Se realizó la revisión de la literatura haciendo una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE y motores de búsqueda
en Internet con los términos MeSH, kidney
calculi, urinary calculi, metabolic urolithiasis, metabolic disorders, renal stone, urolithiasis y metabolic evaluation, de los últimos 15
años en idioma inglés. Se pusieron como límites, ensayos clínicos controlados, metaanálisis y guías de manejo. Entre las guías se
incluyen el primer consenso internacional de
enfermedad litiásica realizado en París en
julio del 2001 y publicado en el 20036 y tres
guías de estudio metabólico de la litiasis: Prevention and Treatment of Kidney Stones patrocinada por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón7,
Guidelines on Urolithiasis patrocinada por la
Asociación Europea de Urología8 y Metabolic Evaluation and Medical Management of
Upper Urinary Tract Stone Desease (Guideline) del grupo cooperativo escandinavo para
los cálculos urinarios9.
Clasificación de la evidencia
Los niveles de evidencia utilizados son los
siguientes:
Nivel I: evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado,
adecuadamente aleatorizado, o de un
metaanálisis de alta calidad.
Nivel II: evidencia obtenida de por lo
menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o
de un metaanalisis de alta calidad pero
con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.
Nivel III.1: evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados,
pero bien diseñados en todos los aspectos.
Nivel III.2: evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o
casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de
investigación.
Nivel III.3: evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples
series de casos tratados.
Nivel IV: opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de
comités de expertos.
Grados de recomendación
Se encontraron 500 artículos de los cuales se revisaron 50 y se incluyeron 14 en la
guía.
Los grados de recomendación utilizados
son los siguientes:
La calificación del nivel de evidencia y los
grados de recomendación son los establecidos por la Unidad de Epidemiología Clínica
de la Pontificia Universidad Javeriana de
Bogotá, que han sido utilizados en el desa-
A: existe evidencia satisfactoria (por lo
general Nivel I) que sustenta la recomendación para la condición / enfermedad / situación bajo consideración.
En situaciones muy especiales, éste
Discusión y recomendaciones
1. ¿El estudio se debe realizar después del
primer diagnóstico de urolitiasis o con
las recurrencias?
2. ¿Todos los pacientes productores de litiasis requieren de evaluación de la enfermedad litogénica de base?
No hay estudios con una adecuada estructura epidemiológica, que respondan si se debe
hacer la búsqueda de la enfermedad litogénica de fondo, después del primer diagnóstico de litiasis o con las recurrencias.
La literatura está basada en series de casos y opinión de expertos.
Los estudios demuestran que en los pacientes con urolitiasis se identifica una o mas
alteraciones metabólicas en el 60 al 90 % de
los casos3,10,11. Así mismo se informan recurrencias hasta del 50% a 5 años2.
Algunos estudios concluyen que el estudio metabólico de todos los pacientes es costo-efectivo para disminuir tratamientos posteriores (incapacidades, urgencias, litotricia
extracorpórea, nefrolitotomía percutánea,
cirugía abierta)12. Otro estudio concluye que
el manejo médico no es costo efectivo posterior al primer episodio de ahí que no justificaría un estudio metabólico inicial13, sin embargo este artículo no define el tiempo de seguimiento.
En el Primer Consenso Internacional de
Enfermedad Litiásica realizado en París en
el 20016, los 6 grupos que evaluaron la enfermedad litiásica con 7 protocolos diferentes
concuerdan en realizar estudio metabólico
desde el primer diagnóstico, aunque difieren
en el tipo y tamaño del estudio a realizar.
Nivel III.3 de evidencia.
Recomendación Grado C.
Se recomienda hacer estudio metabólico
para litiasis desde el primer diagnóstico a todos los pacientes.
3. ¿Qué tipo de estudio o evaluación debe
realizarse?
En la literatura revisada, no se encontraron estudios aleatorizados controlados que
respondan cuál es el estudio metabólico ideal
para los pacientes con urolitiasis. Se encontraron series de casos, guías de manejo y recomendaciones de expertos.
'
Las recomendaciones son:
Nivel III.3 de evidencia.
Primer diagnóstico
1. Historia clínica completa; haciendo
énfasis en búsqueda de factores de riesgo para litiasis: enfermedad intestinal,
enfermedad ósea, historia familiar,
hábitos dietarios, exposición a ambientes cálidos y medicación.
2. Uroanálisis (conteo de glóbulos rojos,
identificación de cristales formadores
de cálculos y test cualitativo de cisti-
UROLOGIA COLOMBIANA
grado se puede aceptar con evidencia derivada de Niveles II o III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal.
B: existe evidencia razonable (por lo general Nivel II, III.1 o III.2) que sustenta
la recomendación para la condición /
enfermedad / situación bajo consideración.
C: existe poca o pobre evidencia (por lo
general Nivel III.3 o IV) que sustenta
la recomendación para la condición /
D: existe evidencia razonable (por lo menos general Nivel II, Nivel III.1 o III.2)
que sustenta excluir o no llevar a cabo
la intervención para la condición /
E: existe evidencia satisfactoria (por lo
general Nivel I ) que sustenta excluir o
no llevar a cabo la intervención por la
condición / enfermedad / situación
bajo consideración.
na), urocultivo si la evaluación para
nitritos es positiva.
3. Análisis del cálculo (dx médico, cálculo
de cistina, cistinuria, estruvita, infección,
ácido úrico gota pérdida intestinal de
álcali o deshidratación, calcio - apatita
sugestivo de acidosis tubular renal o hiperparatiroidismo primario, oxalato de
calcio nefrolitiasis cálcica idiopática).
En la actualidad la mayor parte del tratamiento se basa en el análisis del cálculo y las decisiones tomadas requieren el conocimiento de esa composición 14.
4. Examen urológico apropiado: imágenes diagnósticas para identificación del
cálculo y anormalidades anatómicas).
5. Pruebas sericas: calcio (hiperparatiroidimo primario), ácido úrico (gota) y
electrolitos (acidosis tubular renal completa).
6. Muestra de orina de 24 horas con dieta normal: calcio, citrato, oxalato, ácido úrico, pH, volumen total, sodio y potasio (factores de riesgo: hipercalciuiria, hipocitraturia, hiperuricosuria y
pH bajo),
La evaluación anterior se debe realizar
en cualquier momento después del episodio, excepto en casos de cirugía abierta o de obstrucción prolongada cuando se debe esperar por lo menos cuatro semanas.
Pruebas especiales: No se recomiendan.
Pacientes con litiasis cálcica recurrente idiopática
UROLOGIA COLOMBIANA
Debe anotarse que existe gran discrepancia en los métodos de evaluación.
Se debe realizar en los casos en los cuales
no se encontró el factor de riesgo después de
la primera evaluación metabólica y se presenta un nuevo episodio de litiasis. Se deben
realizar los mismos estudios que en el primer
episodio, además dos muestras de orina de
24 horas y análisis de factores dietarios y
ambientales.
Nivel III de evidencia.
1. Historia clínica completa; haciendo énfasis en búsqueda de factores de riesgo
para litiasis: enfermedad intestinal, enfermedad ósea, historia familiar, hábitos dietarios y medicación.
2. Uroanálisis (conteo de glóbulos rojos,
identificación de cristales formadores
de cálculos y test cualitativo de cistina), urocultivo si nitritos son positivos.
3. Análisis de cálculo (dx médico, cálculo de cistina, cistinuria, estruvita, infección, ácido úrico gota pérdida intestinal de álcali o deshidratación, calcioapatita sugestivo de acidosis tubular
renal o hiperparatiroidismo primario,
oxalato de calcio nefrolitiasis cálcica
idiopática).
4. Examen urológico apropiado:
imágenes diagnósticas para identificación del cálculo y anormalidades anatómicas).
5. Pruebas séricas:
calcio (hiperparatiroidimo primario),
ácido úrico (gota) y electrolitos (acidosis tubular renal completa)
6. Se deben realizar dos muestras de orina de 24 horas con dieta normal:
calcio, citrato, oxalato, ácido úrico, pH,
volumen total, sodio y potasio (factores de riesgo: hipercalciuria, hipocitraturia, hiperuricosuria y pH bajo).
7. Análisis de factores dietarios y ambientales:
• Sodio y magnesio para identificar el
consumo excesivo de sal o una dieta baja en magnesio.
• Urea, sulfato , fósforo y ácido úrico
para exceso de proteína animal.
• Potasio, amonio y pH para evaluar
un desequilibrio ácido básico.
• Volumen total de orina para el consumo adecuado de líquidos.
Conclusiones
A todos los pacientes con litiasis se les
debe realizar estudio metabólico.
6.
Segura J, Conort P, Khoury S, Pak C, Preminger G.M,
Tolley D: Stone Disease. First International Consultation on Stone Disease, Paris 2001. Edition 2003.
7.
Consensus Conference. Prevention and Treatment of
Kidney Stones. JAMA, Aug 19, 1988-Vol260, No. 7.
8.
Tiselius H.G., Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P,
Gallucci. Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol 2001; 40:
362-371.
Se recomienda desarrollar estudios locales para identificar factores de riesgo, y determinar la relación costo beneficio del estudio metabólico en nuestra población.
9.
Osther PJ, Grenabo L, Haraldsson G, Holmberg G, Lindell O, Mogensen P, Schultz A, Ulvik NM. Metabolic
Evaluation and Medical Management of Upper Urinary
Tract Stone Disease. Guidelines from the Scandinavian
Cooperative Group for Urinary Stones.
Scand J Urol
Nephrol 33: 372-381, 1999.
Bibliografía
10. Matin SF, Streem SB. Metabolic Risk Factors in Patiens
with Ureteropelvic Junction Obstruction and Renal Calculi. J Urol, 163: 1676-1678, 2000.
Hay gran divergencia en los protocolos
sobre el tipo de estudio que se debe realizar
en los pacientes con urolitiasis.
1.
2.
Menon M, Parulkar B, Drach G: Urinary Lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management. En Walsh P,
Retik A, Darracott E, Wein A, (eds): Campbells Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1998; 2.659-2.733.
Sutherland J, Parks J, Coe F: Recurrence after a single
renal stone in a community practice. Mineral Electrolyte
Metabolism 1985; 11: 267.
3.
Pak C: Physiological basis for absortive and renal hypercalciurias. Am J Physiol 1979; 237: F415-F423.
4.
Ryall RL, Marshall VR. The investigation and management of idiopatic urolithiasis. In: Wickham JEA, Buck
AC, editors. Renal tract stone. Metabolic basis and clinical practice. Edinburg: Churchill Livingstone, 1990: 30731.
5.
Tiselius H.G: Epidemilogy and medical management of
stone disease. BJU International 2003; 91: 758-767.
11. Yagisawa T, Paramjit S, Chandhoke, Fan J. Comparison of Comprehensive and Limited Metabolic Evaluations in the Treatment of Patients with Recurrent Calcium Urolithiasis.
J Urol, 161: 1449-1452, 1999.
12. Preminger G. The Metabolic Evaluation of Patients
with Recurrent Nephrolithiasis: A Rewiew of comprehensive and Simplified Approaches. J Urol, 141: 760763, 1989.
13. Chandhoke P.
When is Medical Prophylaxis CostEffective for Recurrent Calcium Stones? J Urol, 168:
937-940, 2002.
14. Pak C.Y., Poindexter J.R., Adams-Huet B, Pearle M,S.
Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med. 2003
Jul;115(1):26-32.
UROLOGIA COLOMBIANA
El nivel de evidencia tipo III en la literatura revisada demuestra la falta de estudios
controlados.
HOMENAJE
Palabras en homenaje al Dr. Jaime Díaz
Berrocal al recibir póstuma la orden
Jorge E. Cavalier
Congreso colombiano de urología - Cali 2005
Por: Alfonso Latiff C.
a muchos jóvenes residentes que tuvieron la
fortuna de ser sus discípulos. Su habilidad
endoscópica lo hizo un experto en la enodurología cuando se desarrolló esta subespecialidad. Su gran inclinación docente se desarrolló no solo en su hospital de San Ignacio
sino en muchas comarcas alejadas de la capital donde se le recibía en forma afectuosa
como al maestro amable y generoso.
Jaime Díaz hijo del médico Dr. Luis Armando Díaz Parra y de Doña Ofelia Berrocal de Díaz, nació en Montería y poseía esas
características de aguda inteligencia, agilidad
mental y sentido del humor, que distingue a
las gentes de la costa caribe. Muy tempranamente se vino a Bogotá y en el colegio de San
Bartolomé, La Merced, hizo sus estudios de
primaria y bachillerato. Sus estudios en Medicina los realizó en la Pontificia Universidad
Javeriana donde se destacó como un brillante estudiante. Allí hizo su especialidad en
Urología y muy pronto se destacó en el area
académica.
En busca de mayores conocimientos se fue
a la Universidad de Miami y en el servicio
del profesor Victor Politano se hizo un experto en dinámica vesical y creó a su regreso
el primer laboratorio de urodinamia. Animado de una poderosa inquietud intelectual se
fue más tarde a estudiar ultrasonografía de
la próstata en la Universidad de Alabama y
a su regreso organizó el sistema de biopsia
ecodirigidas en el Hospital de San Ignacio.
En su práctica quirúrgica hospitalaria en
la Universidad Javeriana su destreza quirúrgica le hizo proverbial y no hubo ningún área
que no dominara con total seguridad y precisión.
Muy pronto en su temprano periodo de
adiestramiento se convirtió en un virtuoso
endoscopista y enseño resección transuretral
Cuando la Universidad Javeriana inició
su gran movimiento de epidemiología clínica
Jaime no resistió la tentación de irse a la Universidad de Toronto donde la Medicina basada en la Evidencia subyugada las mentes
inquietas de la academia y Jaime se integró a
esta nueva disciplina que más tarde generaría tantos beneficios a la Urología Colombiana y le permitiría desarrollar ese valioso programa de las Guías de Practica clínica basados en la evidencia que diseminó por todo el
país a través de cursos y talleres, creando una
123
UROLOGIA COLOMBIANA
Q
uiero manifestar a la Junta Directiva
de la Sociedad Colombiana de Urología mis agradecimientos por el privilegio y el honor de ofrecer en esta noche
memorable, en nombre de la Sociedad, el
máximo honor que la institución brinda a sus
asociados y como un homenaje póstumo, la
orden Jorge E, Cavelier al Dr. Jaime Diaz Berrocal.
de las iniciativas más destacadas de la Sociedad que hoy la distinguen por su alto valor
académico y científico.
Medicina y de la especialidad, su recia figura
de científico y docente fue ampliamente reconocida dentro y fuera de nuestro país.
Con su gran amigo el Dr. Tomas Wilde,
desarrolló una intensa actividad en la endourología y produjeron un sinnumero de videos de alta calidad docente que obtuvieron
valiosos y primeros premios de nuestra Sociedad.
Cuento entre uno de los más grandes privilegios de mi vida haber contado con la valiosa amistad de este profesional, modelo de
virtudes humanas que se nos fue prematuramente.
Su actuación dentro de la sociedad fue
brillante y extraordinariamente productiva.
En el periodo de 1996 y 1997 fue el director
de la Revista de la Sociedad donde cumplió
una excelente labor.
Las guías de práctica clínica constituye el
proyecto más ambicioso, en el área académica y científica que se ha convertido en documento de estudio para muchas instituciones.
Quedó allí dibujada la personalidad estudiosa y disciplinada de nuestro gran compañero y estableció un impacto que se proyectará
en los años futuros de la Sociedad.
UROLOGIA COLOMBIANA
124
Jaime Díaz fue jefe de internos y residentes del Hospital Universitario de San Ignacio, jefe de la Sección de Urodinamia, Director de la oficina de Educación Médica y jefe
de la Unidad de Urología. Fue miembro permanente del Comité de Investigaciones y Ética de la Facultad de Medicina y del Hospital
de San Ignacio. Su gran actividad profesional y docente se tradujo en una producción
científica que ha aparecido en reconocidas
publicaciones nacionales e internacionales.
Miembro de numerosas Asociaciones de la
Para algunos parecía tímido, que no lo era.
Era reservado. Prefería guardar distancia con
las gentes que conocía y solo con el correr de
los años abría las puertas de su amistad para
dejar conocer su maravillosa personalidad,
que abrigaba un fino sentido del humor. Ocasionalmente lo dejaba escapar, en especial
cuando se hallaba próximo a su adorada Soledad. Ese tono reservado y un poco distante
que lo caracterizó en alguna época desapareció ante la personalidad de su esposa, la
adorable Soledad que lo acompañó en sus
últimos años.
Jaime dejó un impacto imborrable en la
Sociedad Colombiana de Urología y en el
ámbito académico nacional. Sus hijos Liliana, Ofelia, Ana Maria, Jaime Eduardo, su
queridísima esposa, sus discípulos, sus amigos, guardamos un recuerdo imborrable de
su firme personalidad que seguirá proyectándose con su memoria en las generaciones futuras.
Permítanme ofrecerles hoy a sus hijos y a
su esposa el homenaje póstumo de la máxima condecoración que nuestra Sociedad concede, la orden Jorge E. Cavelier.
L
os trabajos deben ser enviados a la revista Urología Colombiana, Calle 93
No. 14-20, Oficina 410. Bogotá, D. C., Colombia. PBX: 2186700.
Los trabajos no deberán haber sido publicados anteriormente, ni remitidos concomitantemente a otras revistas. Una vez aceptados
para la publicación, pasarán a ser propiedades de la revista y no podrán ser reimpresos
sin la debida autorización por escrito de la redacción.
Los trabajos deberán ser redactados de
acuerdo con las orientaciones de “Criterios
Uniformes de Presentación de Manuscritos a
Journals, y revistas del área biomédica”, propuesta por el “Comité Internacional de Editores de journals Médicas” (“Internacional Comitee of Medical journal Editores)”.
Los artículos deberán estar escritos en Español, de acuerdo con la ortografía oficial. Es
facultad del Comité editorial recibir trabajos
escritos en otros idiomas, pero que deberán ser
traducidos y publicados en español.
Los trabajos deberán ser mecanografiados
a doble espacio en papel tamaño oficio. Deberán ser enviados en original y dos copias. Los
originales de las tablas y figuras deberán también ser enviados con dos copias de cada uno.
Los manuscritos deberán mecanografiarse con
márgenes de 3 centímetros a cada lado. Abreviaturas clásicas se podrán utilizar, pero la
primera mención deberá ser completa, seguida
de la abreviación. Giros, expresiones o abreviaturas poco comunes no deberán utilizarse.
Las drogas se deberán mencionar por su nombre genérico.
Cada una de las siguientes secciones del
original debe ser identificada independientemente, así: Título, Resumen (en español y en
inglés) y Palabras Clave, Contenido, Agradecimientos, Referencias y Bibliografía, Cuadros
Gráficos (con título y notas completos que deben ser de buena calidad), Ilustraciones.
Todos los trabajos enviados deberán contener una página donde se consigna el título y
en dicha página deberán aparecer, el nombre
del artículo (un subtítulo explicativo) si se desea, al pie del título, nombre del (os) autor (es),
lugar de realización del trabajo, ciudad y país,
dirección para correspondencia, título en inglés “palabra clave” y fecha de envío para su
publicación.
La secretaria de la revista acusará recibo
de los originales y posteriormente notificará a
los autores sobre la aceptación final para su
publicación. La revista se reserva el derecho
de no aceptar los originales que no considere
apropiados (presentación, mecanografía, etc.),
así como proponer modificaciones de acuerdo
con apreciación del comité editorial.
Tipos de colaboración
Artículos de revisión: Los artículos de revisión solamente serán aceptados para publicación cuando son solicitados por el comité
editorial. Representan artículos que analizan
críticamente los trabajos más recientes y de
mayor importancia sobre determinado tópico
urológico. La extensión máxima es de 20 páginas mecanografiadas a doble espacio, incluidos todos los anexos. El número de referencias
bibliográficas debe limitarse a lo esencial. Estos artículos no se acompañan de resumen o
summary; deben contener apenas el título en
inglés, palabra clave, lugar donde fue realizado y dirección para correspondencia.
Artículos originales: Representan Contribuciones inéditas o metodologías enteramente
nuevas, de modo que contribuyan de forma
importante a los conocimientos previamente
adquiridos en una determinada área de la especialidad. El conocimiento puede provenir de
estudios clínicos o experimentales. Debe contener la página en donde se consigna el título
en Español, título en Inglés, resumen, summary, palabra clave, lugar donde fue realizado,
dirección para correspondencia. El trabajo debe
contener: Introducción, Materiales y Métodos,
Resultados, Discusión, Conclusiones y Referencias Bibliográficas que no excedan en número de 20 (veinte).
Relato de casos: Debe incluir caso (s) clínico (s) de importancia para el aprendizaje y de
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oficial de publicación científica de la SOCIEDAD
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contener la página en que se consigna el título,
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(diez).
leyendas de las respectivas ilustraciones numeradas con números arábigos y mecanografiadas a doble espacio. En el texto, todas las
ilustraciones deben ser citadas en números arábigos.
Técnica quirúrgica: Representa nuevas
modalidades técnicas de tratamiento quirúrgico o instrumental y debe contener la página en
que se consigna el título, con el título en Español, título en inglés, palabras clave, lugar de
realización del trabajo, y dirección para correspondencia. El trabajo debe contener introducción, técnica quirúrgica, comentarios y referencias bibliográficas que no deben pasar de 10
(diez).
Referencias bibliográficas: Las referencias
bibliográficas deberán ser numeradas consecutivamente en el orden en que son inicialmente
mencionadas en el texto. Se deben identificar
en el texto las referencias, tablas y leyendas en
números arábigos, entre paréntesis, evitando
así el nombre del autor. Las referencias citadas
solamente en tablas o leyendas de figuras deben ser numeradas de acuerdo con la secuencia establecida por la primera identificación en
el texto o ilustración en particular.
Cartas al editor: Tienen por objeto permitir
intercambio de opiniones tanto de especialistas como de investigadores académicos, podrán presentar puntos de vista, contribuciones
personales y comentarios sobre artículos publicados, o presentar dudas sobre determinados aspectos urológicos específicos. La revista
publicará las cartas y las respuestas de los autores del trabajo cuestionado o de otro autor
especialmente invitado para esta finalidad. Las
cartas no deben sobrepasar dos hojas escritas
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sitio donde se realizó el trabajo y la dirección
para correspondencia.
Resúmenes comentados: Serán publicados a criterio del editor de sección o del cuerpo
editorial.
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Ilustraciones: El número máximo de ilustraciones será de diez (10) por manuscrito. Las
fotografías deberán ser en blanco y negro, de
buena calidad, formato 9 x 12 centímetros, no
pegadas ni fijadas con clip. En el reverso, con
lápiz, deberá constar el sitio de la foto, el nombre del primer autor del trabajo, y la numeración en números arábigos. Deben ser enviadas
con dos copias. Las leyendas deben estar en
páginas separadas, que contengan todas las
Tablas: Deberán enviarse aisladamente en
páginas separadas y numeradas en números
arábigos. Las leyendas de las tablas deberán
mecanografiarse a doble espacio. Las tablas
deberán ser citadas en el texto con números
arábigos.
Utilizar el estilo de presentación de acuerdo con la ‘National Library of Medicine’ y/o
“Index Medicus”. Las referencias deben contener los apellidos y nombres abreviados de los
autores (hasta seis, en caso de ser un número
superior indicar “et al”) el nombre abreviado
de la revista de acuerdo con el “Index Medicus” o la “National Library of Medicine”, el
año de su publicación, el volumen y el número
del fascículo, y las paginas inicial y final de la
publicación.
Ejemplos:
Revista Científica:
Mejía C.A., Sánchez F., De los Ríos J., García L.F., Análisis del Potencial Fertilizante de
los Espermatozoides Humanos y el uso del
Fluido Folicular Humano como agente Capacitante. Urol. Colom., 1993: 3 (3): 29-48.
Libros:
Rojas M., William, Inmunología, 4 ed. Bogotá: Presencia. Fondo Educativo Interamericano S.A., 1978.
Capítulo de Libro:
López G., Federico. Enfermedades Cerebrovasculares. En: Vélez A., Hernán; Borrero R.,
Jaime; Restrepo M., Jorge; eds. Fundamentos de
Medicina, 2' ed. Medellín: CIB-Gráficas Vallejo, 1971: 2.738 2.756.

Primeras páginas - Revista Urológica Colombiana

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SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

Document 6431202

PROSTATITIS CRONICA Avances en su enfoque Definici ón