Revista Argentina de - Sociedad Argentina de Urología

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Volumen 71
ISSN 0327-3326
Año 2006
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA · Julio - Septiembre de 2006 · Vol. 71 · Pág. 144 a 200
Revista Argentina de
UROLOGIA
Fundada en 1932
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA
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Volumen 71
Año 2006
UROLOGIA
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Revista Argentina de Urología
Vol. 71, Nº3, año 2006
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Noviembre de 2006.
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Revista Argentina de Urología
indexada en la base de datos
de LILACS.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006
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SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
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Comité de Ética
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi;
Roberto Juan Barisio
Comité de Defensa de los
Intereses Profesionales
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Dr. César E. Aza Archetti
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Indice
HISTORIA DE LA
UROLOGÍA
144
EDITORIAL
155
Cultos, dioses, héroes y símbolos en la medicina
Dr. Norberto Fredotovich
El oncocitoma renal ¿puede y debe ser diferenciado del resto de los tumores renales?
Dra. Alejandra Avagnina
ARTÍCULOS
ORIGINALES
160
Mecanismos de continencia en reservorios ostómicos. Evaluación en modelo experimental
Dres. Malventano M; Olmedo A; Casazza S; Zapiola M; Lapenna L; D’Orazio A; Longo E M; Villaronga A. R.
167
Resultados del sling en el tratamiento de la incontinencia femenina en un hospital público
Dres. Romano S.V.; Marconi G.; Ponce C.; García Penela E.; Belinky J.; Haime S.;
Rizzo M.; Rey H.; Fredotovich N.
173
Impacto de los márgenes quirúrgicos positivos en pacientes post-prostatectomía radical
Dres. Guraiib Muhala, A.; Santomil, F. M.; Menéndez, N.; Varea, S.M.; Vázquez Avila, L..G.; Braschi, E.J.;
Guagnini, M.; Zoppi, J.
179
Nefrectomía radical laparoscópica mano-asistida: seguimiento a largo plazo
Dres. Liyo, Juan Cruz; Villamil, Wenceslao; Gueglio, Guillermo; Jurado, Alberto; Tobia, Ignacio;
Damia, Oscar.
COMUNICACIÓN
DE CASOS
186
Adenoma nefrogénico. Consideraciones clínicas
Dres Rochman, Elías; Damia, Omar; Sicher, Rubén; Villalba, Víctor.
188
Derivación urinaria continente en un paciente hemicorporectomizado
Dres. Liyo, Juan Cruz; Cedeira, Francisco; Dourado, Leandro; Tejerizo, Juan Carlos;
Damia, Oscar Héctor.
TÉCNICA QIRÚRGICA
192
Reemplazo ureteral distal con flap de Boari laparoscópico. Nuestra técnica
Dres. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano.
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IMÁGENES EN
UROLOGÍA
195
COMENTARIO DE
TRABAJOS
196
Carcinoma de apéndice cecal infiltrante de vejiga
Dres. Ameri C; Contreras P; Mazza O.
Dr. José Rozanek
Dr. Claudio Terradas
Dr. Reynaldo Kantt
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Index
HISTORY OF
THE UROLOGY
144
EDITORIAL
155
Religion, gods, heros and medicine symbols
Renal oncocytoma. Can and should be diferentiated from others renal tumors?
ORIGINAL ARTICLES
160
Continence mechanisms in stoma pouch. Evaluation in an experimental model
Drs. Malventano M; Olmedo A; Casazza S; Zapiola M; Lapenna L; D’Orazio A; Longo E M; Villaronga A. R.
167
Sling results in the treatment of female urinary incontinence in the public hospital
Drs. Romano S.V.; Marconi G.; Ponce C.; García Penela E.; Belinky J.; Haime S.;
Rizzo M.; Rey H.; Fredotovich N.
173
Positive surgical margins impact in patients after radical prostatectomy
Drs. Guraiib Muhala, A.; Santomil, F. M.; Menéndez, N.; Varea, S.M.; Vázquez Avila, L..G.; Braschi, E.J.;
Guagnini, M.; Zoppi, J.
179
Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: long-term outcome
Drs. Liyo, Juan Cruz; Villamil, Wenceslao; Gueglio, Guillermo; Jurado, Alberto; Tobia, Ignacio;
Damia, Oscar.
CASE REPORTS
186
Nephrogenic adenoma. Clinical considerations
Drs Rochman, Elías; Damia, Omar; Sicher, Rubén; Villalba, Víctor.
188
Continent urinary diversion in a hemicorporectomyzed patient
Drs. Liyo, Juan Cruz; Cedeira, Francisco; Dourado, Leandro; Tejerizo, Juan Carlos;
Damia, Oscar Héctor.
SURGICAL TECHNIQUE
192
Distal ureteral replacement with the laparoscopic Boari flap. Our technique
Drs. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano.
IX
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IMAGES IN
UROLOGY
195
P U B L I C AT I O N
REVIEW
196
Appendicceal carcinoma involving bladder
Drs. Ameri C; Contreras P; Mazza O.
Dr. José Rozanek
Dr. Reynaldo Kantt
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HISTORIA DE LA UROLOGÍA
HISTORY OF THE UROLOGY
Cultos, dioses, héroes y símbolos en la medicina
Religion, gods, heros and medicine symbols
La Medicina desde los tiempos más remotos estuvo
asociada con la idea de un mundo espiritual y el hom
bre encontró en la mitología una forma de concebir el
origen divino de la enfermedad, así como de implorar a
los dioses para que los libere de ella.
Para lograr entenderlo, debemos hurgar en la pre-his
toria que carece de referencias escritas, con el fin de en
contrar la forma y el camino de interpretar lo que se ha
dado en llamar la paleomedicina o la medicina arcaica.
Hace 30.000 años, durante la Edad de Piedra, con
el “homo habilis”aparecen y se desarrollan las primeras
armas y herramientas, separando la historia zoológica
del hombre de la humana. Más adelante el hombre del
paleolítico, o sea los últimos “neanderthales”, comienza
a dar sepultura a sus muertos, enterrándolos junto con
sus armas y herramientas que lo acompañaron durante
su vida terrenal.
¿Cuál es el significado ancestral?, ¿creían en la vida
de ultratumba o en la inmortalidad de sus difuntos?,
¿creían en los espectros o los veían en sus sueños?
Los fantasmas de los difuntos se mezclaban miste
riosamente con las experiencias de su vida diaria: su
imagen reflejaba en el agua, su sombra por los rayos del
sol, el sonido de sus pasos, el trueno, las tempestades y
los temblores de la tierra.
Todos estos entes perceptibles pero incorpóreos le
sugerían la idea de un mundo espiritual poblado de
fantasmas buenos y malos. Dichas creencias en lo so
brenatural, en la necesidad de un ser superior que go
bernara ambos mundos (el natural y el sobrenatural),
de algún dios o de dioses, están de alguna manera liga
dos a la medicina.
Concebir el origen de la enfermedad como una ven
ganza o castigo de los dioses, es la clave de las ideas pa
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togénicas primitivas, produciendo en el hombre ances
tral un ambiente de temor. Podía soportar con las pie
les y el fuego las inclemencias del tiempo, podía vencer
a las fieras, huir del veneno de las serpientes, pero no de
la ira de los invisibles demonios.
Para precaverse y protegerse necesitaba de una
ayuda sobrenatural: el poder de los magos o hechiceros
con sus conjuros, destinados a lograr la protección de
los espíritus benignos o alejar a los demonios malignos.
Estos hechiceros paleolíticos, reemplazados luego en
las antiguas civilizaciones de Oriente y Occidente por
los chamanes o sacerdotes, fueron los primeros repre
sentantes de la profesión médica.
Unos de los pocos documentos históricos de esa
“medicina” que han llegado hasta nosotros es una
pintura rupestre en la pared rocosa de una caverna
natural en el sur de Francia, llamada “le trois frères”
donde se observa un hechicero ataviado con una piel
de animal, que luce en su cabeza un par de cuernos
de reno adornado con orejas de oso y de una cola si
milar a la de un caballo, está además calzado con
guantes con garras.
Su terrorífico atavío estaba destinado a ayudarlo en
sus esfuerzos por espantar los espíritus del mal a los
que también servían sus danzas rituales, sus exorcis
mos, el uso de bebidas, amuletos, el humo y otras prác
ticas mágicas. Sin embargo, es muy probable que detrás
de esa pantalla se escondieran muchos conocimientos
reales derivados de la observación y la experiencia.
Es lícito suponer que estos hechiceros disponían de
algunas drogas que utilizaban como purgantes, eméti
cos o abortivos en su mayoría de origen vegetal. Cono
cían de curar las heridas con musgo, hojas secas, con ce
nizas y cuando estaban emponzoñadas tratarlas por la
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succión o cauterizarlas con brasas de leña o piedras
candentes.
Estos asertos no pasan de ser meras hipótesis, deri
vadas de un conocimiento deductivo y analógico de
comparar las tribus paleolíticas con las escasas tribus
salvajes de la actualidad.
Se suman los hallazgos en Inglaterra en la cueva de
“pin hole”, donde se encontró una costilla de reno que
tiene grabado a otro chamán con máscara zoomórfica,
probablemente ejecutando una danza en el transcurso
de un entierro prehistórico.
La maternidad y el nacimiento debió ser también un
misterio que atrajo fuertemente al hombre prehistórico;
el hallazgo de estatuillas de mujeres conocidas como
“Venus Pigopagas” parecía probar esta teoría. La más
conocida, es la encontrada junto al río Danubio en Aus
tria, denominada “Venus de Willendorf ”, representa a
una mujer de cortos miembros, abundantes caderas,
abultado vientre y grandes mamas, que han sido consi
deradas como atributos de la fertilidad. Finalmente son
dignos de mención algunos grabados hechos en las
rocas de cuevas al norte de España, donde se muestra
una embarazada con el feto dentro de su vientre y otra
en el momento de parir.
Debemos agregar el hallazgo a mediados del siglo
XIX de cráneos pertenecientes a la época neolítica tre
panados, muchos de ellos con osificaciones posteriores
que muestran la sobrevida a la primera evidencia de
una cirugía prehistórica posiblemente con fines rituales
o médicos.
El hallazgo de algunos esqueletos de embarazadas a
término o de mujeres con recién nacidos sepultados jun
tos dan testimonio de la mortalidad materno-infantil,
otro problema ligado a los comienzos de la humanidad.
La aparición del lenguaje escrito se produce hace
unos 4.000 años antes de nuestra era. Se identifica al
principio con un simple sistema de imágenes que re
producen objetos concretos; luego un sistema mixto de
imágenes y signos que representan sílabas. En este nivel
de evolución es cuando la escritura resulta capaz de ex
presar ideas abstractas y aparecen la escritura cuneifor
me de los sumerios en las tablitas de arcilla y la jeroglí
fica egipcia en los rollos de papiro, dándonos acceso a
las grandes civilizaciones de la antigüedad, abandonan
do así la prehistoria.
La región de la Mesopotamia fue habitada inicial
mente por un pueblo no semita, los “sumerios” con la
capital en Ur a orillas del río Eufrates (4.000 a.c.), a
fines del tercer milenio el reino sumerio se fusionó con
el reino semita de los “acadios”. Sumer y Acadia se per
dieron hacia fines del 2.000 a.c., pasando esta civiliza
ción a depender de otros pueblos. Los “caldeos” que se
establecieron en el sur, siendo Babilonia su metrópolis
más popular, mientras que en el norte formaron su im
perio los “asirios”, con una capital en Assur y luego en
Nínive.
En lo referente a las ciencias los mesopotámicos
cultivaron un saber meramente pragmático y utilitario,
reuniendo colecciones de hechos y datos empíricos que
desconocían el concepto de ley natural. Aún en la as
tronomía, ciencia que se debe a los babilónicos, no sólo
en su origen sino también en el lenguaje fecundo que le
imprimieron, esta afirmación resulta válida.
No sólo un interés especulativo llevó a los sacerdo
tes a observar el firmamento, sino la creencia de que el
porvenir se encuentra regido por los astros. Sus predic
ciones sobre los eclipses y otros fenómenos celestes no
poseían más valor que el de poder adivinar el destino
humano. Esta unión mágica de los fenómenos cósmi
cos con los hechos naturales dio origen a la astronomía
babilónica, que se extendió a otras ramas del saber y
entre ellas la medicina, que incluía en el ejercicio la
magia y la religión junto con los procederes empíricos.
En el siglo XIX, un arqueólogo inglés Henry Layard
(1817-1894) excavando en la antigua ciudad de Nínive
descubrió 20.000 tablillas de arcilla cocida, en lo que
había sido la Biblioteca del Palacio Imperial del rey asi
rio Asurbanipal (S VII a.c.) lo que permitió conocer la
medicina de los sumerios, acadios, babilónicos y asirios.
De esas, 800 tablillas son de contenido médico y nos
abren a nuestras mirada un pasado de casi 4.000 años.
La mayoría están dedicados a los aspectos mágicos
de las enfermedades atribuidas a factores sobrenatura
les y a los conjuros necesarios para liberarse de ellas.
Las causas por las que se perdía la salud podían ser di
vinas o naturales, así se podía estar enfermo por haber
cometido, conciente o inconscientemente, un pecado
que ofendiera a los dioses, o por ser presa del demonio.
Para conocer si éste era su caso, el presunto dolien
te debería consultar a un adivino, y del resultado se
ponía en manos de un sacerdote exorcista si la enfer
medad era de causa sobrenatural, o de un sanador si la
enfermedad era de causa natural. Los sacerdotes y sa
nadores, recibían su formación en los templos, pues
aún los últimos empleaban junto a los fármacos y la ci
rugía, la adivinación y los conjuros.
En coincidencia con esta concepción el panteón
mesopotámico era sumamente rico en dioses que influ
yen sobre la salud. Ninib, era hijo del dios sumerio Enlil,
estaba considerado como dios de la salud. Nabu era hijo
del dios babilónico Marduk, era el dios de todas las
ciencias y en su templo se fundó una afamada escuela
de medicina. El padre de Marduk, EA estaba reputado
de ser señor de las aguas y el primer médico de la mi-
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tología, su culto comenzó en la ciudad de Eridu. Ninazu
era adorado como dios de los médicos y padre de Nin
glischzida venerado por su poder sanador, estaba repre
sentado por una serpiente de dos cabezas. A su vez Sachon era una serpiente reverenciada como símbolo mé
dico y curativo.
El V rey de la Dinastía Sumeria, Gilgamesh de la ciu
dad de Ur, protagonizó un poema épico, precursor del
episodio bíblico de Noé y el Diluvio Universal (3.000
a.c.). el héroe de la saga, fue instruido por los dioses en
el conocimiento de las hierbas milagrosas para la sana
ción de las enfermedades, pero en el relato, más tarde
los pierde a manos de la serpiente.
Entre los distintos métodos adivinatorios utilizados
por los sacerdotes se destacó el examen del hígado de
animales sacrificados. Considerado como el órgano del
origen de la sangre y el sitio de residencia del alma; el
hígado era estudiado en sus variaciones de color y
forma, convirtiendo a la “hepatoscopía” en un complica
do cúmulo de conocimientos, mientras se ignoraba la
jerarquía del corazón y del cerebro.
En la materia médica, incluían como fármacos el
uso de hojas, corteza y raíces de diversas plantas, ade
más de minerales como el cobre, el hierro o el alumbre
que prescribían como polvos o enemas. En ocasiones
recurrían a la grasa o excrementos de animales destina
dos más a espantar los demonios del cuerpo. Algunas
rudimentarias operaciones como extraer dientes, curar
heridas y fracturas, drenar abscesos, castrar o marcar
esclavos con fuego constituían su bagaje quirúrgico.
Clasificaban las enfermedades según los síntomas,
por ejemplo los cólicos, la diarrea y los vómitos corres
pondían a la región del abdomen. Las normas sanita
rias incluían en caso de enfermedad, aislar al paciente
para evitar el contagio.
En la ciudad de Susa fue hallada una “estela” consis
tente en un bloque de dionita negra cilíndrica de 2.5
metros de altura. Según los arqueólogos esta estela es
originaria de la ciudad de Sippar y fue llevada a aquella
como botín por un ejército elamita.
En la parte superior está representado el dios Sol
Shamash sentado, recibiendo del rey caldeo Hammurabi
que aparece de pie ofreciéndole un conjunto de leyes.
En la parte inferior del cilindro de impresión, en 20 co
lumnas de escritura cuneiforme, están expresadas 300
leyes para regir las acciones de los hombres.
Más conocido por el “Código de Hammurabi”, rey
de Babilonia 2.000 a.c., aporta las primeras especula
ciones legales referentes a la profesión médica, regulan
do los honorarios y las penas en caso de errores en la
práctica quirúrgica donde dice: “…si un médico trata a
un caballero y le abre un absceso con un cuchillo de
146
bronce y así salva la vida o el ojo al paciente, recibirá 10
shekels de plata. Si el paciente es un esclavo, su dueño
pagará 2 shekels por la operación…”. Como contrapar
tida: “…si un médico abre un absceso con un cuchillo
de bronce y mata al paciente, o lo priva de la vista, se le
cortarán las manos”.
De esto se desprende que el ejercicio de la cirugía no
estaba libre de peligros en Babilonia, pero al parecer los
altos honorarios tentaron a bastantes cirujanos a correr
el riesgo.
En Egipto desde la época del rey Nemes, fundador
de la I dinastía en el año 3.500 a.c., existen escasos do
cumentos escritos. A partir de la IV dinastía, donde se
inicia la construcción de las pirámides, los escritos son
más numerosos hasta la XXX dinastía, última de las
nativas. A ésta le siguen las de la conquista persa, luego
el dominio griego representado por Alejandro y sus su
cesores, los faraones Lágidas o Ptolomeicos, para pasar en
el año 30 a.c. a convertirse en provincia del Imperio Ro
mano. La civilización egipcia se eclipsa en los umbrales
del siglo IV, fundiéndose con las culturas árabes poste
riores.
De los casi 4.000 años, recién los últimos 500 años
poseen un extraordinario esplendor para la medicina.
Durante este lapso, denominado “período Alejandrino”,
Alejandrina, la capital del Egipto-helenizado, asume la
herencia de Atenas para convertirse en el centro inte
lectual del Mediterráneo.
La medicina y la cirugía, están mejor documentadas
acerca de sus conocimientos que cualquier otra rama
del saber. Además de los escritos de autores como He
rodoto, Hipócrates o Plíneo, poseemos “siete papiros” de
Ebers, Smith, Kahoun, Hearst, Ramasseum, Carlsberg y
Chester Beatty que son los denominados médicos que
nos informan acerca de lo conocido por la ciencia y que
se remontan desde los años 1.000 a.c. hasta los comien
zos del imperio.
La mayor cantidad de datos provienen de dos de estos
escritos, son los“papiros” de George Ebers y de Edwin Smith,
llamados así en honor a sus descubridores.
El Papiro de Ebers, descubierto en 1862, en una
tumba de Tebas al sur del Nilo y que se guarda en la Bi
blioteca de Leipzig, es un rollo de 30 cm de ancho por
20 metros de largo. Se remonta a unos 1.500 a.c. y los
autores hacen breves referencias a los síntomas y al
diagnóstico, pero poseen una abundante lista de pres
cripciones con la indicación de las enfermedades en las
que deben usarse. Se mencionan cerca de 900 drogas,
siendo una materia demasiado copiosa, en ocasiones se
prescriben 2 y 3 drogas en una misma enfermedad.
Si bien no demostraban un acabado conocimiento
de la acción específica y de la eficiencia de los medica
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mentos, tienen el mérito de haber tropezado con dro
gas que perduraron, tanto como sus pirámides. Emple
aron el opio, la mandrágora, el aceite de ricino, las sales
metálicas del hierro, del plomo, del cobre y el antimo
nio. Conocían la acción antiséptica del sodio, emplea
ron el aloe, el azafrán y la mirra. Las formas terapéuti
cas para administrar eran múltiples: pomadas, un
güentos, comprimidos, baños, infusiones, supositorios
y enemas. El papiro no sólo prescribe remedios, sino
que aconseja amuletos, conjuros y exorcismos, cuyo
papel era reforzar el tratamiento por drogas, revelando
la idea del primitivo origen sobrenatural de las enfer
medades.
El Papiro de Smith hallado en 1873 también en
Tebas, está conservado en la Academia de Medicina de
New York. Su antigüedad se remonta desde la XVIII
dinastía, unos 1.550 a.c., tiene solo 4,5 metros de largo
y es aparentemente copia de un texto mucho más anti
guo. Fue así como un copista le agregó notas explicati
vas de términos arcaicos que aclaran su interpretación.
Consiste en un manual sobre el tratamiento de las
heridas y contusiones de la cabeza al tórax inclusive, o
sea instrucciones para el diagnóstico de las fracturas y
luxaciones, además de la separación entre los casos tra
tables y los intratables, lo que habla de la racionalidad
de la cirugía egipcia, dado que para el concepto mágico,
no existen enfermedades incurables y no debería tener
limitaciones.
Un abismo separa el enfoque racional del Papiro
Smith, del espíritu místico del de Ebers, pese a que fueron
copiados en el mismo lugar y con no más de cien años de
diferencia. El dolor de cabeza, la fiebre y las inflamacio
nes tratadas en el Papiro de Ebers eran misteriosas y enig
máticas, mientras que una lesión por trauma era un
hecho obvio, de ahí la diferencia del enfoque, que deriva
ba hacia la magia aquello que era poco conocido.
Mucho menos conocemos del conocimiento anató
mico y fisiológico de sus médicos. Estos hicieron esca
sos esfuerzos en conocer el organismo humano, el
mejor mérito es haber reconocido al corazón como ór
gano vital. Recordemos que para los babilónicos el hí
gado era el órgano central. Los egipcios conocían tam
bién el pulso en varias regiones del cuerpo, sincroniza
do con los latidos del corazón. También fue reconocido
el cerebro, describiéndose la pérdida de movimientos
consecutivos a la lesión de aquél.
Imaginaban un sistema de funcionamiento general
del organismo, algo así como una red de canales, donde
el corazón ocupaba la parte central y por ellos fluían el
aire, las heces y los fluidos corporales, los que se reuní
an en el recto para su evacuación. De ahí la importan
cia asignada a la evacuación intestinal para sus ideas
médicas y consecuentemente el uso de purgantes y ene
mas en su terapéutica.
El saber anatómico era superior al fisiológico, pero
igualmente resultaba rudimentario. No escapa a ello que
una sola palabra en su idioma designaba a los nervios,
músculos, arterias y venas. Parece extraño que frente a
las facilidades que les brindaba la costumbre de eviscerar
y embalsamar a los cadáveres, los egipcios no mostraron
interés en completar sus conocimientos anatómicos.
Una explicación es que dicha tarea no era confiada a los
médicos, sino al gremio de los embalsamadores.
De cualquier manera la conservación de los cuerpos
por la momificación ha permitido conocer algunos de
talles de su patología. Desde la artritis reumatoidea, la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, además de en
fermedades infectocontagiosas como la poliomielitis, la
viruela, la peste y la lepra.
En los bajorrelieves de los monumentos, en los pa
piros y en las momias se han identificado enfermedades
como la arterioesclerosis, la gota, la litiasis renal, vesical
y vesicular, además de ciertos tumores. Por otra parte
las enfermedades oculares parecen haber sido numero
sas, al igual que las enfermedades copulativas, más
tarde denominadas venéreas.
Fueron claramente descriptas algunas patologías
quirúrgicas, como las hernias, las caries dentales y sus
tratamientos protésicos. La circuncisión fue contem
plada por los egipcios más desde el punto de vista de ri
tual religioso que de una práctica quirúrgica.
En la mitología egipcia la mayoría de las divinida
des tenían alguna influencia sobre la salud humana. Isis
era asimilada a la salud, al igual que Seth su cuñado y su
esposa Heftis eran sinónimo de enfermedad. Thot era el
dios de la sabiduría y además el médico de todos los
dioses, su hermano Osiris era el dios de los muertos, así
como Anubis era el guardián de las tumbas. Sekhmet re
presentada por una leona, era la diosa de la misericor
dia a la que también se rogaba para restituir la salud
como a Meret-Seger, la serpiente con poderes curativos.
Apis era el toro sagrado, venerado también como dios
de la salud, después de su muerte se transformaría en
Osiris Apis que también tendría su culto. Durante el pe
riodo ptolomeico, una adaptación griega de ese mismo
culto era Serapis, su santuario o “Serapion” era el más fa
moso de Alejandría y estaba en relación con el templo
de Asclepio. Esum era un dios análogo a Asclepio, adora
do por los semitas de Siria, Fenicia y Palestina; se lo re
presentaba con dos serpientes, símbolos de hechos
ocultos y de toda renovación. El dios Hator protegía a
las embarazadas y parturientas.
Como Primer Visir del Faraón Zozer (2.980 a 2.900
a.c.) Imhotep fue un celebre médico, astrólogo, sacerdo-
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Figura 1. Imhotep, 2.500
a.c., visir, escriba, poeta,
arquitecto y médico,
deificado como divinidad
egipcia de la salud
(Museo del Louvre).
te e ingeniero constructor de la pirámide escalonada de
Saqqara.
Sus dichos sobre las enfermedades y la salud fueron
registrados por escrito después de su muerte. Siglos
más tarde fue deificado como dios de la salud, persis
tiendo su culto y adoración por siglos, su principal san
tuario se encontraba en la ciudad de Memphis.
La profesión médica estaba firmemente reglamen
tada en Egipto, el médico del Faraón indicaba los pro
cedimientos permitidos y vigilaba la enseñanza; por
debajo de él y como auxiliares contaba con los médi
cos del palacio y luego existían los distintos prácticos.
Algunos médicos estaban destinados a asistir a los pa
cientes en los templos, otros a servir en el ejército y
otros a atender a los distintos trabajadores que serví
an al Estado.
Los estudios se realizaban en las escuelas adjuntas a
los templos, lo que reforzaba la unión de médicos y sa
cerdotes. Los escritos destinados a los estudiantes se
atribuían al dios de la sabiduría Thot quien estaba iden
tificado con el dios griego Hermes. El historiador cris
tiano Clemente habla de una Enciclopedia de 42 volú
menes adjudicada a Thot, donde 6 volúmenes estaban
dedicados a la medicina, que por su origen divino esta
ban reservados sólo para los elegidos y era denominada
“colección hermética”.
El historiador griego Herodoto señala que no pare
cen haber existido en Egipto clínicos generales, sino es
pecialistas en áreas concretas del cuerpo: médicos de
ojos, de los dientes, del abdomen, del recto, etc. fraccio
nando el organismo en pequeñas parcelas. Como ejem
plo, el gran Imhotep tenía entre sus títulos el de “Guar
dián del recto real del Faraón”.
148
En contraste con la gradual evolución observada en
la historia Mesopotámica y Egipcia, la civilización grie
ga parece haber emergido de repente, tanto como Ate
nea de la cabeza de Zeus. A pesar de que esta impresión
es ciertamente falsa, es difícil de corregir del escaso ma
terial proveniente de la temprana historia griega. Cual
quiera fueran los orígenes, las tradiciones intelectuales
establecidas en la Antigua Griega suministran la fun
dación de una filosofía, una ciencia y una medicina oc
cidental.
Podemos dividir la historia de Grecia en cuatro pe
ríodos, el primero corresponde a la cultura Minoica en
la isla de Creta, comprende desde el año 2.300 a.c. al
1.400 a.c. Cesa abruptamente luego del fuerte terremo
to que asoló la isla y destruyó totalmente su capital
Cnossos. El segundo comprende el período entre 1.400
a.c. y 1.100 a.c. denominado Micénico dada la prepon
derancia de la ciudad de Micenas. Se establecen en la
península también otros pueblos como los Aqueos,
Helenos, Eolios, y finalmente los Jonios ocupando el
Peloponeso. Acaba catastróficamente años después de
la Guerra de Troya, con el fin de Micenas a manos de
los Dorios.
Durante más de tres siglos, hasta el 800 a.c. las con
tinuas guerras, la miseria y la oscuridad intelectual cons
tituyen, precisamente, el tercer período oscuro de Grecia.
Por la inmigración de los pueblos se inicia la coloniza
ción de las costas del Asia Menor, el sur de la península
Itálica y Sicilia buscando paliar el hambre y la miseria.
El último período Clásico de Grecia, abarca desde
el 800 a.c. hasta fines del 100 a.c., en él florecen la ar
quitectura, el arte y los pensamientos filosófico y médi
co con Hipócrates (469 a 399 a.C.), desarrollándose las
ciudades estado, como Atenas y Esparta. Finaliza con la
conquista y rendición de Grecia a manos de Roma.
Todos los cultos y religiones naturales surgen del
asombro ante fenómenos inexplicables, del temor a los
males y del deseo de bienes que no pueden ser adquiri
dos con el esfuerzo personal. El hombre se imagina
estos poderes sobrenaturales como seres espirituales ac
tivos, a los que considera como enemigos y trata de de
fenderse de ellos de una manera apropiada. Los adora
acercándose a ellos en actitud humilde con el espíritu
purificado y las virtudes limpias. Ruega para obtener su
clemencia y si están encolerizados, lo hace para obtener
su compasión y perdón. Le regala lo mejor para asegu
rar su favor, para agradecerle o para expiar sus faltas.
Como supone que los dioses dan a conocer su vo
luntad a los hombres por medio de palabras y otros sig
nos, indaga los designios de la divinidad en señales de la
naturaleza, tales como el rayo, el arco iris, los eclipses de
sol o luna, el vuelo de las aves y también en palabras y
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Figura 2. Dios Apolo de
la salud y Artemisa,
disparando flechas que
provocaban las
enfermedades a los
humanos. Pintura en
un cáliz de Orbieto,
Circa 450 a.c. (Museo
del Louvre)
sonidos colmados de significación, dieron lugar a que en
Grecia se desarrollaran los oráculos. El oráculo es la
respuesta dada a la Pitonisa o sacerdote en nombre de
los dioses a las consultas que se le hacían en los templos.
La Guerra de Troya sucedió en el siglo XII a.C.,
400 años después el poeta Homero narra en la “Ilíada” y
la “Odisea” la epopeya, combinada con la memoria, le
yendas y sagas de un glorioso pasado. Están mezcladas
en ellas las historias de dioses y héroes, familias y ho
gares al igual que codificados antiguos conceptos de en
fermedades, epidemias, funciones vitales del cuerpo,
tratamientos de heridas y el rol jugado por médicos, ci
rujanos, sacerdotes y sanadores.
La medicina Griega, tal como fue retratada por Ho
mero era ya considerada un antiguo y noble arte. Pese a
lo cual la curación religiosa fue siempre una alternativa
presente que estaba sugerida particularmente para los
casos crónicos. Pocos doctores rechazaban la interven
ción divina, y muchos creían en el orden divino del
mundo; mas aún estaban convencidos de que sus trata
mientos no eran efectivos sin la ayuda de los dioses y
que no podrían ser acusados de hacer magia.
Según la Mitología Griega de la unión entre los Gi
gantes o Titanes Kronos y Rhea descienden la mayoría
de los dioses que habitaban en el Olimpo. Los dioses
podían tener uniones divinas engendrando nuevos dio
ses o uniones con humanos engendrando héroes y/o
heroínas.
El producto de la unión entre el dios Zeus (dios de
la luz, del trueno y de la tempestad) y la Titán Leto, dio
nacimiento al dios Apolo y a su hermana gemela Arte
misa (diosa de la fertilidad y de los muertos). El dios
Apolo lo era del arte, la música, la salud y la medicina
además de los oráculos; se lo representa como un joven
fuerte y plenamente desarrollado, sin barba, pero con
largos y ensortijados cabellos. Aparece desnudo o con
un pequeño manto o clámide sobre su brazo izquierdo,
lleva una corona de ramas de laurel como signo de dig
nidad, porta un arco y carcaj con flechas. Su cuerpo y
aspecto son de una belleza llamativa (apolínea).
Su santuario más venerado se encontraba en Del
fos, originalmente un templo dedicado a Gea la diosa de
la “tierra”, se decía que ese sitio era el centro del mundo.
Estaba situado en una caverna natural, donde el “orácu
lo” que era siempre una mujer conocida como “pitonisa”
(interrogadora), debía entrar en una pequeña recámara,
beber el agua llevada especialmente al lugar, mascar
hojas de laurel y sentarse en el trípode sobre una grieta
de donde surgían vapores de un aroma perturbador que
la dejaban en una especie de embriaguez, trance o éxta
sis divino; un sacerdote que se encontraba cerca de ella,
recreaba una contestación generalmente en verso. Al
gunas veces después de inhalar los vapores el oráculo
podía pasar de un trance y un delirium a la muerte.
Cuando en el siglo XIX los arqueólogos excavaron
en el sitio del templo de Delfos, desfallecieron por en
contrar la legendaria recámara, rechazaron la teoría de
Plutarco de que los vapores provenían de las profundi
dades de la tierra. Pero en el año 2.001 los científicos
descubrieron que la conjunción de fallas geológicas en
los terrenos cercanos al templo, produjeron grietas des
conocidas. Sugirieron que en las aguas por debajo de la
cámara de Pithia podían haber transportado varios pro
ductos químicos, entre ellos el etilene, un gas que
mucho más tarde había de ser utilizado como anestési
co. El inhalar etilene produce inicialmente euforia, pero
una sobredosis puede ser fatal.
En la isla de Delos se encontraba el segundo sitio
principal de su culto, según la leyenda fue el lugar de su
nacimiento. Huyendo Leto, su madre, de la persecución
de la celosa diosa Hera, halló refugio en la isla donde
nacieron Apolo y su hermana gemela Artemisa. Poco
después Apolo mató al dragón Pyton que guardaba el
templo y al Gigante Titio con sus flechas que también
perseguía a su madre.
En su juventud fue salvaje y vengativo, posteriormente se volvió calmo, usando su talento para la músi
ca, predecir el futuro y sanar a través de sus oráculos.
Podía ser dador o destructor de vida.
Se enamoró de una virgen, hija del rey Flegias de Te
salia, la hermosa Coromide a la que se unió en secreto.
Encontrándose embarazada el rey la obligó a casarse
con su primo Ischis; enterado por un cuervo Apolo la
acusó de infidelidad y le ordenó a Artemisa matar a
ambos con sus flechas. Encontrándose Coromide en su
pira funeraria, el dios Apolo quitó al hijo aún vivo de su
vientre al que llamó Asclepio y lo entregó al centauro
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Figura 3. Dios Asclepio con la vara y la serpiente, junto a sus hijos:
Macaon, Polidaro, Higea, Panacea y Aigle. Relieve en mármol de
Tirea, Circa 350 a.c. (Museo de Atenas).
Quirón para que lo criara y educara. Este que ya había
tutorizado a otros héroes como Aquiles, lo instruyó a
Asclepio, de acuerdo con Homero, en el conocimiento de
las drogas secretas que alivian el dolor y detienen el
sangrado de las heridas.
Gracias a su mentor y la serpiente, el héroe Asclepio
dominó el uso del cuchillo y aprendió los secretos y las
virtudes de las hierbas, convirtiéndose en un gran “físi
co”. Aparece en la “Ilíada” como rey de Tricca en Tesa
lia, un heroico guerrero y un intachable médico recono
cido como sanador. Asclepio se había casado con la her
mosa Epione, hija del rey Merope de Cos, con la que tuvo
cinco hijos, Higea que sería la diosa de la sanidad, Pana
cea diosa curadora de todo mal (curalotodo) y Aigle la
diosa de la convalecencia. Sus otros dos hijos Macaon y
Polidario lo acompañaron en la Guerra de Troya, donde
se destacarían como “hábiles cirujanos” y guerreros a la
vez. Especialmente Macaon (en griego significa cuchi
llo) quien figura en la lista de guerreros encerrados en
el famoso “Caballo de Troya”, era astuto, inteligente y
audaz; mientras que Polidario era observador y locuaz.
Su especial talento presagió la futura división de la
Salud, en Cirugía y Medicina.
Macaon era capaz de curar toda clase de heridas,
cuando fue lesionado su herida fue simplemente lavada
y rociada con queso de cabra rallado, harina de cebada
y vendada. Muy distinto al método que utilizó para
curar al héroe Menealo, después de extraer la flecha que
había atravesado el cinturón del héroe, succionó la san
gre de la herida y la roció con remedios calmantes que
Quirón le había dado a su padre Asclepio.
Dado el gran número de heridas de guerra tan pa
téticamente descriptas por Homero, los hábiles médi
150
cos eran buscados desesperadamente. En algunos
casos, sin embargo, los mismos guerreros debían tratar
a sus camaradas y con valor extraían las flechas de sus
miembros. La infección de las heridas, la fiebre trau
mática y la muerte debido a las hemorragias secunda
rias fueron probablemente infrecuentes, a causa de que
los heridos raramente permanecieron vivos el tiempo
suficiente para desarrollar tales complicaciones. La
mortalidad tenía una alta tasa entre los heridos que
rondaba el 80%.
El tratamiento médico en la “Ilíada” estaba generalmente libre de prácticas mágicas, pero cuando fallaba,
los sanadores debían recurrir en último caso a plegarias
o encantamientos. Las heridas se lavaban con agua ca
liente, los médicos aplicaban drogas calmantes o tran
quilizantes y consolaban o distraían a sus pacientes con
vino, historias agradables o canciones.
Opuesto a las complejas cataplasmas o emplastros
egipcios o indios, los remedios griegos eran simples y
derivados de las plantas. Desafortunadamente para los
guerreros griegos, sus médicos no conocían el secreto
de la famosa poción o “pócima egipcia de Helena” (Ne
penthe) que “podía disipar el dolor y borraba la memo
ria de la enfermedad y de la pena”. Ciertamente la iden
tidad específica de la mayoría de las drogas referidas
por Homero era oscura; de todas formas distintas fuen
tes sugerían que muchos agentes tranquilizantes de
esta poción secreta y usada por sanadores y sacerdotes
de este período posiblemente incluía: agua caliente,
vino, aceite, miel, azufre, azafrán y opio.
Las prácticas mágicas y shamanistas que florecieron
en Grecia dejaron su trazo en mitos, poemas y rituales,
tales como el festival anual sostenido en honor de Me
lanpus, fundador de una prolongada descendencia de
profetas que habían adquirido conocimientos de adivi
nación en Egipto. Combinaban elementos de purifica
ción y psicoterapia con fuertes drogas purgantes. Me
lanpus fue capaz de curar desórdenes distribuidos desde
la impotencia hasta la demencia, se dice que también
había sido enseñado por Orfeo en cómo usar las drogas
sanadoras.
La leyenda de Orfeo incorpora elementos shamani
cos para la curación, donde se entra en el inframundo
(infierno) en busca del alma del difunto. Como hijo de
la musa Calliope, Orfeo era poseedor de una habilidad
para curar y un sobrenatural don musical. Cuando su
amada esposa Eurídice murió, Orfeo descendió al Infier
no donde encantó a los dioses del inframundo con su
música, para permitirle a él llevarse de vuelta el alma de
su esposa. Su fracaso en obedecer con todas las condi
ciones que enmarcaban su liberación condujeron al
fallo de su misión.
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Al revés de las explícitas instrucciones que él había
recibido de los dioses, Orfeo volvió a mirar a Eurídice
antes de que ella hubiera completado su viaje desde el
Infierno al mundo de los vivos. El muy distraído Orfeo
se dio cuenta de que había perdido a Eurídice una vez
más. Finalmente el desafortunado Orfeo fue desgarrado
en piezas por la locura del vino de los seguidores de
Dionisio, dios del vino. La música preternatural lo llevó
al fin, el espíritu de Orfeo continuó cantando hasta que
su cabeza llegó flotando a la isla de Lesbos.
También gracias a su poder sanador Asclepio además
de continuar sanando a los enfermos, comenzó a devol
ver la vida a los muertos, lo que realizó según la leyen
da en un número importante de casos. Entonces Plutón
dios de los infiernos se quejó a Zeus de ver despoblarse
sus dominios. Temeroso de que los mortales pudieran
ignorar a los dioses si ellos sentían que los sanadores
humanos pudieran salvarlos, entonces Zeus volteó con
un rayo al héroe Asclepio. El dios Apolo para vengar a su
hijo mató con sus flechas a los cíclopes forjadores del
rayo. Ante tal reacción Zeus como castigo envió exilia
do a Apolo para guardar ganado a la Tierra no sin antes
aceptar su ruego: Asclepio después de muerto fue trans
formado en constelación estelar y convertido en Ser
pentario.
De cualquier manera la denominada medicina post
homérica continuó practicándose y mejorándose por si
glos por los sanadores, médicos y cirujanos de la Grecia
Clásica que trazaron su arte posterior a Asclepio recono
cido hasta ahí, sólo como héroe Sanador.
La irrupción de Hipócrates (siglo V a.C.) posibilitó
una tradición científica y racional de la medicina, eleva
da ahora a la categoría de “arte médica” (“Tekne-IATrike”) diferenciándola de toda práctica anterior deno
minada medicina pre-técnica.
La medicina griega fue ejercida desde un sistema
familiar, ejemplificado por la familia de Asclepio y sus
descendientes, uno de cuyos miembros era el mismo
Hipócrates.
En ese sentido es sorprendente la investigación que
realizó y publicó Juan Tzetzes (1110-1185), un filósofo
bizantino, quien afirma que el médico de Cos es el de
cimoséptimo descendiente de Asclepio por la línea de su
hijo Podalirio.
El famoso Juramento Hipocrático representaba un
estado intermedio, donde para los estudiantes la figura
del maestro era tomada como la de un padre, pero por
otra parte mostraba una multiplicidad de competentes
sanadores, herboristeros, encantadores, componehue
sos, barberos, legos y profanos.
Como ha demostrado la historia de otras civiliza
ciones lo que ahora es llamado medicina científica mo
derna no ha desplazado totalmente a la tradición, al fol
klore o a los religiosos enfoques de la curación. Esta no
debería ser sorpresa de que la medicina hipocrática no
ha desplazado a la medicina religiosa en el mundo an
tiguo. Para las enfermedades crónicas, episódicas e im
predecibles condiciones, tales como artritis, gota, mi
graña, dolor de cabeza, epilepsia, impotencia, infertili
dad y malaria, cuando el paciente percibe que el médi
co es inefectivo, los magos o sacerdotes pueden siempre
ofrecer ayuda y aun la ilusión de cura, durante los in
tervalos entre los ataques.
Algunos historiadores creen que un incremento de
la magia y superstición en la medicina en la era de Hi
pócrates pudo haber sido debido en parte, al crecimien
to de la incidencia de la malaria. Aun a pesar de las di
ferencias entre la medicina hipocrática y religiosa, As
clepio e Hipócrates, comparten ciertas presunciones bási
cas acerca de cual es el mejor enfoque para la curación.
“Primero la naturaleza, dijo Asclepio, luego las hierbas, y
último el cuchillo”.
Debieron pasar muchos años desde la era de Homero,
más precisamente en la era de Hipócrates, para que Ascle
pio fuera elevado a la categoría de Dios de la Medicina y
la Salud.
A comienzos del siglo V el Imperio de Atenas al
canzaba su cenit. Esta pequeña nación había vencido al
poderoso rey persa Darío en los combates terrestres de
Maratón y Platea y en la batalla naval de Salamina.
Bajo el esclarecido reinado de Pericles, iniciado en 462
a.c., florecían la arquitectura, por Ictino constructor del
Partenón y las artes bajo el genio escultórico de Fidias.
Desafortunadamente este período dorado fue breve
ya que en el año 431 a.c. se inició la llamada Guerra de
Peloponeso entre las dos grandes potencias helénicas,
Atenas y Esparta. Esta última contaba con un gran
ejército, pero carecía de flota; en cambio su rival poseía
una flota muy poderosa, aunque su ejército era débil,
pero presentaba las murallas de Atenas prácticamente
inexpugnables. En consecuencia, Atenas no podía ser
sometida por tierra, mientras que por mar se aseguraba
no tener faltante de agua ni de alimentos.
No obstante su política defensiva de encerrarse
dentro de sus muros fue su perdición, pues en el año
430 a.C. una plaga asoló la ciudad, que se hallaba su
perpoblada. Se supone que el mal comenzó en Etiopia
y desde allí se expandió a Egipto, cruzando el medite
rráneo hacia el puerto El Pireo y Atenas. Esta epidemia
duró 4 años, pero con tanta gente encerrada en la ciu
dad, provocó gran cantidad de muertos, tal vez uno o
dos tercios de la población, unos 40.000 habitantes.
El quebranto moral de los habitantes fue demole
dor, el historiador griego Tucídides dejó un relato terri-
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ble de esa época de los atenienses,…”el miedo a los dio
ses y la ley del hombre no los contenía, pensaron que
era lo mismo adorar o no a sus dioses, ya que toda la
gente moría, y en cuanto a la ley, no creían que nadie so
breviviera para juzgarlos”. Hasta los ciudadanos más
ejemplares, según el relator, se volvieron glotones, alco
hólicos y licenciosos.
La plaga diezmó también a la flota ateniense de Pe
ricles, sucumbiendo por esa causa el mismo estratega en
el 429 a.c.
La naturaleza de la plaga es desconocida hasta la
fecha. En los escritos de Hipócrates no aparece ninguna
explicación al respecto. Tucídides, por su lado, la descri
bió como una brusca aparición de fiebre alta, sed inten
sa, lengua y garganta sangrantes, la piel del cuerpo, roja
y amoratada, que estalla en pústulas y úlceras. Se sabe
que afectó a todas las clases sociales y que los médicos
se encontraban impotentes, incluso ellos mismos su
cumbieron en gran número.
La mayor parte de las investigaciones sostiene que
esa fiebre era una forma maligna de escarlatina y que,
fue la primera aparición de la enfermedad en la costa
del Mediterráneo, por lo cual fue especialmente letal.
Otras posibilidades son el tifus, la viruela y el sa
rampión u otra enfermedad desconocida que desapare
ció hace mucho tiempo. Cualquiera haya sido la natu
raleza de esta afección, debió provenir de otro lugar. El
carácter explosivo que adoptó el contagio impidió que
la gente desarrollara cierta inmunidad. Los sobrevivien
tes a través de la recurrencia de la epidemia fueron ge
nerando cada vez una mayor resistencia y así la peste,
progresivamente se volvió menos severa.
Evidentemente para los atenienses, esto representa
ba un castigo divino, seguramente por haber ofendido
a los dioses y sus ruegos y oraciones a Apolo no encon
traron en las primeras etapas ninguna respuesta. Fue
así como buscaron la intervención o mediación de nue
vos dioses capaces de terminar con la enfermedad en
masa. La atenuación paulatina de la misteriosa epide
mia, hasta su desaparición en el año 427 a.c. ayudó a di
seminar la palabra amiga de Asclepio, quien sí había es
cuchado sus ruegos, reemplazando de esta manera al
dios Apolo como prominente Dios Griego de la Medi
cina y de la Salud.
Sin duda, la plaga, contribuyó a la caída del Imperio.
Debido a la gran cantidad de muertos, la desmoraliza
ción del pueblo y sobre todo, a causa de la destrucción
de su poder naval Atenas sucumbió ante Esparta. Ate
nas perdió su armada, todas las posesiones en la costa
del Asia Menor, Italia y Sicilia. Sus murallas fueron de
molidas por completo, aunque por fortuna para la pos
teridad, la ciudad y su cultura permanecieron intactas.
152
En el curso de muchos siglos el culto de Asclepio se
expandió sobre el mundo griego y muchos santuarios
se levantaron en su honor en Tricca (Tesalia), Epidau
ro (cerca de Atenas), Lebena (Creta), Cos y Pérgamo
(Asia Menor).
Los templos se denominaban Asclepion y los Asclepia
des eran los sacerdotes descendientes del Dios Asclepio.
Como hoy en Lourdes y en otros modernos san
tuarios de curación, los Templos de Asclepio se volvieron
sitios de esperanzados peregrinos y curas milagrosas.
La información que hoy tenemos de esos templos
médicos provienen de estudios de restos arqueológi
cos, tablas votivas con historias de pacientes agrade
cidos, modelos que representaban órganos o miem
bros sanados y referencias a los templos de fuentes
literarias.
Pero aún en la antigua Grecia había escépticos que
ridiculizaban los testimonios como deliberadas falsifi
caciones, o de lunáticos hipocondríacos, que afirmaban
que debería haber habido un mayor número de tablas
si los pacientes que no fueron curados habrían hecho
declaraciones.
Entre las ruinas del Asclepion de Epidauro hay un
santuario dedicado a Higea quien fue la diosa original de
la sanidad. Higea dijo a la gente cómo alcanzar la salud y
longevidad por su propio comportamiento. Su culto in
dependiente estaba eventualmente por debajo del de As
clepio y su nivel fue reducido para los sanadores inde
pendientes o asistentes médicos.
Asclepio también gustaba de la ayuda de los “perros y
las serpientes sagradas”, para guardar su santuario,
también se acostumbraba a representarlo con una vara
y una serpiente enroscada en ella.
Los Asclepiades alardeaban de que todo el que entra
ba al santuario del Templo se curaba. Presumiblemen
te tenían una elevada marca, debido a que selecciona
ban cuidadosamente a sus pacientes. Remisiones tem
pranas o recuperaciones espontáneas de padecimientos
psicosomáticos y enfermedades autolimitantes, propor
cionaba a todo el sistema médico de una importante
cantidad de éxitos.
Sin embargo, en “La Republica de Platón”, Sócrates
decía que “Asclepio no intentaba curar cuerpos comple
tamente estropeados por la enfermedad. Hasta el dios
de la curación no debería prolongar la vida que no pu
diera ser vivida dignamente, o permitir que padres dé
biles engendren hijos débiles”.
La parte más importante del templo se llamaba “in
cubación” o lugar para dormir, la incubación era parte
de antiguas prácticas para buscar sueños divinos que
aconsejaran, como culminación de una serie de ritos
preliminares que podían incluir el ayuno, el aislamien
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to prolongado, purificarse con ramas de laurel o tomar
pociones alucinógenas.
Dormir envuelto con pieles de animales, frente a la
imagen de Asclepio era más bien apacible. Algunos pa
cientes relataban curas inmediatas después de ser “toca
dos” por el dios o algo parecido a ser mordido por la
“serpiente sagrada” o por los “perros sagrados” que guar
daban el templo.
Para algunas condiciones, la cura o mejoría podía
ciertamente resultar de la combinación de reposo, aire
fresco, dieta, esperanza o sugestión dentro del templo.
Rituales religiosos y la liberación de tensiones por seguir
las indicaciones del dios podían haber curado muchos
padecimientos psicosomáticos y reconfortar a muchos
pacientes, aun si una cura específica fuera imposible.
No estaba permitido a las mujeres dar a luz en el
predio del templo, pero Asclepio aceptaba tener varias
salas destinadas para ginecólogos, obstetras e infertili
dad. Varias mujeres estériles relataban que se pudieron
embarazar después de visitar el templo.
Es bueno recordar que estos sanatorios griegos o
“Askepieia” en los templos de Asclepio, junto a las enfer
merías o “Valetudinariae” en los campamentos legiona
rios romanos, fueron para los historiadores y arqueólo
gos los precursores de los hospitales.
El culto de Asclepio también se trasladó a Roma, así
lo relatan el historiador Tito Livio y el poeta Ovidio
como ocurrió:“En el año 293 a.C. se inició en la ciudad
de Roma una peste devastadora con miles de muertos.
Se consultaron los Libros Sibelinos y a instancias de los
médicos griegos se enviaron mensajes al oráculo de
Apolo en Delfos, hasta que finalmente se pidió ayuda a
los Asclepiades del templo en Epidauro. Parece ser que
éstos deciden auxiliar a los romanos y el Dios bajo
forma de serpiente, se dirige a Roma en una nave que se
detiene frente a la isla Tiberina. El ofideo se aposenta
en la isla y la peste se acaba. Desde esa época Asclepio,
convertido ahora en Esculapio, es el dios curativo por ex
celencia de los romanos, levantándose un santuario en
su honor en la isla”.
Esculapio fue considerado la divinidad sanadora más
importante del mundo romano su culto persistió hasta
los finales del Imperio en 460. El emperador Nerón en
el año 60 hizo reconstruir totalmente el Asclepion en la
isla de Cos, en agradecimiento a los servicios prestados
por Menécrates, su médico griego personal, levantado
sobre una colina el santuario recobró una arquitectura
espectacular.
En el diccionario Durvan, la palabra “símbolo”(que de
riva del griego y del latín) significa una cosa sensible que
se toma como representativa de otra, en virtud de alguna
semejanza o correspondencia perceptible entre ambas.
Figura 4. Asclepion de Cos. Vistas del santuario remodelado por el
Emperador Nerón, año 60, Grecia.
La serpiente fue siempre motivo de admiración
para los hombres a través de los tiempos, de distintas
civilizaciones y de diferentes culturas. Ser un animal
sin miembros (reptil), moverse silenciosamente, mudar
periódicamente su piel, le dio una sensación de rejuve
necimiento, de inmortalidad. El poder adentrarse en las
profundidades de la tierra le dio un poder fascinante y
adquirió en la mitología y en los cultos una adoración
que le otorgó “divinidad” por su poder de curación.
Desde la antigüedad la serpiente fue incorporada
como símbolo a la medicina, Minglischzida, el dios me
sopotámico de la sanación, representado por una ser
piente de dos cabezas, Sachon la serpiente caldea reve
renciada como símbolo médico y curativo. Gilgamesh de
los sumerios que pierde las hierbas curativas a manos
de la serpiente; en Egipto Meret-Seger la serpiente con
poderes curativos, el dios Esum como médico sanador
de los semitas, representado por una serpiente de dos
cabezas, y en la mitología griega la serpiente que le
otorga a Asclepio las hierbas sanadoras o la “serpiente di
vina” que guarda el templo Asclepion, el mismo Asclepio
transformado después de muerto por Zeus en la cons
telación estelar de “Serpentario”. Qué no decir de la mi
tología romana, la serpiente que termina con la peste e
inicia el culto de Esculapio.
El otro símbolo ligado a la medicina es el “caduceo”,
deriva del latín caduceum, contrariamente a lo que supo
nemos no está originado en la rama y la serpiente en
roscada que identifica a Asclepio. Caduceo también de
riva del griego Kerukion, que era el báculo heráldico del
dios griego del comercio Hermes (Mercurio de los Ro
manos).
Debemos entonces volver a la mitología griega y re
cordar el episodio cuando Zeus, Dios del Olimpo, cas
tiga a Apolo y lo envía exiliado a la Tierra. El poeta Ovi
dio cuenta en una fábula de su libro “Metamorfosis”,
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Figura 5. “El médico de campo”, realizando la uroscopia. Pintura de
David Tiers, hijo, Siglo XVI (Museo de Bellas artes , Bruselas).
que Zeus le entregó a Apolo el caduceo, una vara con in
crustaciones de oro, para que cuide con ella en su exilio
los rebaños del rey Admete de Tesalia. La vara provenía
del sagrado “árbol de la vida” de los antiguos caldeos a
lo largo del cual trepan las serpientes fecundantes.
Estas eran consideradas “divinidad” con poder médico
para “la conservación de la salud y la prolongación de la
vida”.
Continúa el relato diciendo que Apolo se encuentra
en Tesalia con su hermano Hermes quien había inventa
do la lira; al escuchar su sonido, Apolo que también era
el dios de la música quiere poseerla y se la cambia por
los rebaños que cuidaba. Entonces Hermes inventa la
flauta y también Apolo la quiere tener y se la canjea por
el caduceo, lo único de valor que le quedaba. Hermes se
lleva el caduceo a sus dominios, el Monte Cilene en Ar
154
cadia; allí observa a dos serpientes que pelean (son
Rhea y Zeus) y les arroja la vara para separarlas, vien
do cómo se enroscaban sobre ella sin hacer daño ni
señal de enemistad. Cuando a Hermes se lo consideró
también dios de la fortuna, se le agregaron dos alas al
extremo del caduceo transformándola en “vara mágica”
que es la que acompaña a la representación del dios
Mercurio.
En conclusión, la vara con la serpiente enroscada de
Asclepio y el “caduceo” de Apolo y Hermes (la vara alada
con dos serpientes enroscadas en ella) fueron y continú
an siendo los símbolos identificatorios para la Medicina.
A pesar de ello, la realización del examen metódico
de la orina para esclarecer el diagnóstico de una enfer
medad, la “uroscopia” tan ligada a nuestra especialidad;
sumada a la representación de los médicos efectuándo
la, con el “urinal” en la mano, en infinidad de grabados
y pinturas desde el siglo VI al XIV, hicieron que los an
tiguos símbolos de la Medicina, fueran reemplazados
temporalmente durante el Renacimiento por el “urinal”.
Más tarde la práctica, por parte de los charlatanes,
de la adivinación vana y supersticiosa por la inspección
de la orina, la “uromancia”, desacreditó el procedimien
to y perdió rápidamente vigencia en el siglo XVI.
De aquí en más, estaremos prestos para interpretar
el significado de la invocación que hemos realizado en
nuestro Juramento:
“Juro por Apolo el sanador, por Asclepio el médico,
por Higea y Panacea, por todos los dioses y diosas, a
cuyo testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y
con pleno conocimiento, cumpliré enteramente mi Ju
ramento...”
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EDITORIAL
EDITORIAL
El oncocitoma renal ¿puede y debe ser diferenciado
del resto de los tumores renales?
Renal oncocytoma. Can and should be diferentiated
from others renal tumors?
Jefe del Servicio de Patología de
CEMIC. Jefe de la Sección Inmu
nohistoquímica. Departamento de
Patología. Hospital de Clínicas.
UBA, Buenos Aires.
La primera descripción de un oncocitoma renal fue publicada por Zippel en 194219.
Inicialmente, y hasta la mitad de los años setenta, se consideró al oncocitoma como
una variante de carcinoma renal. Fue recién a partir de la descripción de 13 casos adi
cionales por Klein y Valensi5, en 1976, que el oncocitoma empezó a ser reconocido por
patólogos y urólogos como un tipo especial de tumor de la corteza renal. El oncocito
ma representa hoy aproximadamente el 6% de los tumores renales, y la frecuencia de
su diagnóstico va en aumento. El curso clínico del oncocitoma renal es benigno en
prácticamente todos los casos, sin importar el tamaño del tumor o la existencia de in
vasión capsular, del tejido adiposo perirrenal o microvascular1,12, completamente dis
tinto del de los carcinomas renales, por lo que su diferenciación es de gran importan
cia pronóstica.
No hay duda de que el oncocitoma renal tiene características distintivas, empe
zando por su aspecto macroscópico. El color característico es marrón caoba, proba
blemente debido al pigmento presente en las mitocondrias, y es bien conocida la pre
sencia de una cicatriz central, un hecho que no está presente en todos los casos (33%
en la serie de Pérez-Ordoñez y col.)11. La cicatriz estrellada central es un área de fibrosis,
hipocelular, involutiva del tumor, que le da la imagen característica en “rueda de carro”
en la TAC (Fotos 1 y 2). Es un signo de crecimiento lento que ocurre además en al
gunos carcinomas de células claras o cromófobos de bajo grado. A nivel citológico, el
hecho distintivo es sin duda el citoplasma amplio, fuertemente eosinofílico, granular,
acompañado de núcleos redondos o vesiculares que pueden contener un nucléolo uni
forme, regular (Fotos 3 y 4). La cromatina nuclear es finamente granular. Los núcleos
son muy uniformes, aunque ocasionales células aisladas o grupos pueden exhibir mar
cada hipercromasia y pleomorfismo. Estos cambios nucleares se hallan acompañados
de abundante citoplasma y nunca presentan imágenes de mitosis anómalas. El conteo
mitótico general de estos tumores es uniformemente bajo, no mayor de 2 mitosis por
10 campos de alto poder. Las células se organizan formando túbulos, cordones o alvé
olos, sin formaciones papilares o sólidas y se hallan rodeadas de un abundante estro
ma generalmente hialinizado o hipocelular, con ocasionales calcificaciones. La necro
sis está ausente.
Algunos autores han sugerido que el término oncocitoma debe reservarse para tumores con grado 1 de la clasificación de Furhman. Sin embargo, como prácticamente
todos los oncocitomas bien preservados presentan nucléolo, la indicación es no graduarlos11.
La Microscopia Electrónica es distintiva, con abundantes mitocondrias, muchas
de las cuales presentan aberraciones morfológicas14.
La diferenciación del oncocitoma con carcinomas renales con citoplasma eosinófi-
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Figura 1: Apariencia macroscópica de un oncocitoma. El tumor tiene
un área central de fibrosis y degeneración quística. Es marrón claro,
bien delimitado y no encapsulado.
Figura 2: TAC de un oncocitoma mesorrenal izquierdo. La cicatriz
central con extensiones periféricas insinúa el aspecto descripto como
“rueda de carro”.
Figura 3: Oncocitoma. Nidos de células oncocíticas separadas entre
sí por un estroma laxo, delicado.
Figura 4: Oncocitoma. Las células tienen núcleos pequeños, redon
deados, de cromatina fina. El citoplasma es abundante y granular.
lico granular, como carcinomas convencionales eosino
fílicos y sobre todo de la variante eosinofílica del carci
noma cromófobo no es siempre fácil, y debe hacerse
con una aplicación estricta de los criterios histológicos
diferenciales. En algunos casos la morfología con he
matoxilina–eosina debe ser acompañada de técnicas
adicionales (histoquímicas, inmunohistoquímicas, etc.)
para poder efectuar el diagnóstico diferencial. La técni
ca histoquímica de hierro coloidal de Hale es positiva
en el carcinoma cromófobo y negativa en el oncocito
ma. Se trata de una determinación técnicamente difícil,
susceptible a los cambios de pH de las soluciones y fre
cuentemente de difícil interpretación.
En la Tabla 1 se resumen las principales caracterís
ticas morfológicas diferenciales de ambos tumores.
Entre las características nucleares más distintivas
del carcinoma cromófobo se mencionan la binucleación
y la presencia de halos perinucleares, que se han deno
minado “atipía coilocítica” 16,18.
Las características inmunohistoquímicas del onco
citoma son la positividad con citoqueratinas
(AE1AE3, 8, 18, 143 y la negatividad con vimentina.
Este panel es de ayuda para el diagnóstico diferencial
con los carcinomas renales convencionales (de células
claras), que son positivos con vimentina, pero es similar
al del carcinoma cromófobo. Ambos tumores compar
ten además la expresión de paxilina, un componente
del citoesqueleto presente en los complejos de adhe
sión, que integran la unión entre la F.actina y la inte
grina7. Se ha descripto elevación significativa de c-kit,
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Figura 5: Carcinoma cromófobo. Clásico aspecto, con células de
citoplasmas claros, de borde bien definido, Existe variabilidad de
tamaño y forma de los núcleos.
Figura 6: Carcinoma cromófobo. El tumor está constituido por
células de menor tamaño, con citoplasma finamente granular,
eosinofílico, con contorno bien delineado. Los núcleos tienen
contorno irregular con halo perinuclear.
tanto el RNAm como la sobrexpresión de la proteína
en oncocitomas y carcinomas cromófobos, no así en la
mayoría de los otros tipos de tumores renales4. La so
brexpresión de c-kit indica un potencial rol terapéutico
de los inhibidores de la tirosinquinasa en el manejo de
pacientes con estos dos tipos tumorales.
Algunos autores han reportado que la tinción con
citoqueratina 7 (CK7) puede ser útil en el diagnóstico
diferencial entre oncocitomas y carcinomas cromófo-
bos. En nuestra experiencia18 la determinación de cito
queratina 7 resultó positiva, con un patrón de tinción
difuso, en 19/30 carcinomas cromófobos (Foto 7),
hecho no encontrado en los oncocitomas, en los que la
determinación de CK7 fue negativa o positiva focal
(Foto 8), por lo que sería una determinación inmu
nohistoquímica a incluir en el estudio de casos morfo
lógicamente conflictivos. Recientemente se ha reporta
do que el patrón de tinción con CD63, un mucopoli-
Características
Macroscopia
Color
Cicatriz central
Células
Arquitectura
Necrosis
Citoplasma
Halo perinuclear
Núcleos
Forma
Atipía, hipercromasia
Nucléolo
Binucleación
Microscopia Electrónica
Hierro Coloidal Hale
Oncocitoma
(Fotos 3 y 4)
Carcinoma Cromófobo
(Fotos 5 y 6)
Marrón-rojizo (caoba)
Común
Amarillo
Poco común
Nidos y tubos
Ausente
Densamente granular
Ausente
Nidos sólidos
Común
Reticular
Presente
Redondo
Común
Común
Común
Mitocondrias
Negativo
Irregular, clivado
Infrecuente
Pequeño o ausente
Siempre presente
Microvesículas y mitocondrias
Positivo
Tabla 1. Características
diferenciales del Oncocitoma
y el Carcinoma Cromófobo
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Figura 7: Tinción con citoqueratina 7 de un carcinoma cromófobo.
Todas las células muestran positividad citoplasmática de tipo mem
branoso con este marcador.
Figura 8: Tinción con citoqueratina 7 de un oncocitoma. Sólo 2-3 cé
lulas en el centro del campo presentan positividad citoplasmática,
siendo la mayoría del tumor negativo (positividad focal).
sacárido de membrana presente en las vacuolas lisoso
males, tendría una especificidad del 95% y una sensibi
lidad del 100% en el diagnóstico diferencial entre onco
citoma y carcinoma cromófobo9.
Genéticamente los oncocitomas muestran pérdida
de los cromosomas Y y 1, y en algunos casos se ha des
cripto una traslocación del cromosoma 11. No mues
tran las alteraciones clásicas de los carcinomas renales
convencionales (células claras): pérdida de material ge
nético del brazo corto del cromosoma 3 (3p-) y la mu
tación del gen VHL15, ni la trisomía 7 y 17 de los carci
nomas papilares (cromófilos)12 ni tampoco múltiples
pérdidas cromosómicas combinadas como es caracterís
tico de los carcinomas cromófobos, que incluyen pérdi
da de los cromosomas 2, 6, 10 o 172,6. Un estudio mole
cular de expresión génica utilizando microarrays mos
tró que carcinomas cromófobos y oncocitomas están
muy cercanamente relacionados, mostrando marcadores
que sugieren un origen común en el nefrón distal13.
Algunos investigadores han sugerido que mutacio
nes del DNA mitocondrial de los oncocitomas podrí
an incrementar la proliferación mitocondrial y posible
mente la proliferación de las células neoplásicas, pero
esto tiene que ser probado.
Recientemente, se han descripto pacientes con
múltiples lesiones oncocíticas, denominadas “oncoci
tosis” 7. La gran mayoría (si no todos) de los pacientes
con oncocitosis presentan el síndrome de Birt-HoggDubé (BHD), autosómico dominante y caracterizado
por tumores renales múltiples y bilaterales, además de
lesiones cutáneas (fibrofoliculomas, tricodiscomas y
acrocordons), bronquiectasias, neumotórax espontá
neo, broncospasmo, neoplasias colónicas y lipomas.
De las familias con oncocitoma renal familiar, parte
pertenecen al síndrome BHD. Este síndrome debe ser
considerado en pacientes con tumores renales múlti
ples (Foto 7), con o sin lesiones papulares cutáneas y
para pacientes con historia familiar de neumotórax
espontáneo. El gen BHD ha sido mapeado en el cro
mosoma 17p12-q11.2. La mayoría de los tumores re
nales han sido descriptos como oncocitomas o carci
nomas cromófobos, además de algunos carcinomas de
células claras y papilares tipo1. Entre varias caracte
rísticas morfológicas, algunas de las lesiones renales
de estos pacientes tienen una morfología híbrida entre
oncocitomas y carcinomas cromófobos, sugiriendo
que estos tumores pueden estar genéticamente rela
cionados10.
Se ha propuesto la hipótesis de que los carcinomas
cromófobos pueden representar una progresión genéti
co/morfológica del oncocitoma. Histogenéticamente,
existen argumentos que ligan al oncocitoma con el car
cinoma cromófobo, algunos de los cuales ya hemos
mencionado, y que pueden resumirse en:
El hallazgo en algunos carcinomas de áreas idénti
cas a oncocitomas, descripta como “cambios in situ”8
La existencia de un tumor híbrido entre oncocito
ma y carcinoma cromófobo, denominado subtipo esi
nofílico de carcinoma cromófobo11.
Las similitudes del perfil inmunohistoquímico que
hemos mencionado (positividad con queratinas 8, 18,
14 y paxilina y la negatividad con vimentina)3,7.
El hecho de que en los casos denominados “oncoci
tosis renal” la masa dominante puede ser un oncocito
ma, un carcinoma cromófobo, o un tumor con hechos
combinados de los 2 tipos y que algunos de los peque
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ños nódulos sean carcinomas cromófobos o muestren
una morfología híbrida10,17.
De hecho, puede considerarse que el carcinoma cro
mófobo es un oncocitoma maligno, probablemente por
la adquisición de alteraciones genéticas adicionales que
se acompañan de cambios morfológicos a nivel celular
(como la clarificación citoplasmática característica del
carcinoma cromófobo) y de un comportamiento bioló
gico maligno.
En conclusión, el diagnóstico de oncocitoma renal
debe ser hecho siguiendo los estrictos criterios citohis
tológicos que hemos mencionado, que incluyen la au
sencia de necrosis y prácticamente de mitosis, y de alte
raciones nucleares, salvo el hallazgo focal de células de
algunos núcleos grandes, con nucléolos prominentes
(que se refieren como atipía degenerativa). De esta ma
nera, la abrumadora mayoría de los oncocitomas tiene
un comportamiento benigno, a pesar del gran tamaño
y de la presencia de invasión capsular, extrarrenal y aun
vascular de algunos tumores. Sólo algunos casos cues
tionables en la literatura han metastatizado y no exis
ten casos comprobados de muerte por progresión de un
oncocitoma renal. La mayoría, sino todos los casos de
oncocitoma metastático descriptos en la literatura, serí
an en realidad carcinomas cromófobos.
Agradecimiento: al Dr. Agustín Rovegno, por su colaboración
iconográfica.
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Mecanismos de continencia en reservorios
ostómicos.
Evaluación en modelo experimental
Continence mechanisms in stoma pouch.
Evaluation in an experimental model
Dres. Malventano M;
Olmedo A;
Casazza S;
Zapiola M;
Lapenna L;
D’Orazio A;
Longo E M;
Villaronga A R.
Objetivo: Comparar los diferentes mecanismos de continencia aplicables a reservorios ileales os
tómicos en un modelo experimental.
Materiales y Métodos: Se realizaron 24 reservorios completos y 40 minirreservorios ileales en un
modelo experimental con intestino bovino, donde se confeccionaron distintos mecanismos de con
tinencia ostómicos: afinamiento tubular, Witzel, Monti, enteroplicatura y Kock. La continencia fue
evaluada mediante estudios urodinámicos y se definió incontinencia a la presión de pérdida menor
de 50 cm de agua.
Resultados: El afinamiento tubular requirió un tiempo promedio de confección de 18 minutos y la
presión de pérdida fue de 0-2 cm de agua, resultando incontinente. El trayecto subseroso de Wit
zel, 26 minutos y la presión de pérdida fue de 4-6 cm de agua, resultando incontinente. Los me
canismos de Monti y enteroplicatura, 59 y 30 minutos respectivamente, y sin pérdida hasta una
presión de 70-80 cm de agua, resultando continentes.
Conclusión: Los resultados funcionales de los mecanismos de continencia fueron superiores en en
teroplicatura y Monti, siendo la enteroplicatura de menor complejidad para su confección.
P A L A B R A S C L AV E : Mecanismos de continencia; Reservorios ostómicos; Modelo experimental.
Servicio Urología Complejo Médico
de la Policía Federal Argentina
Churruca-Visca. Buenos Aires,
Argentina.
160
Objective: To compare the different mechanisms of continence applicable to stoma ileal pouch in
an experimental model.
Materials and Methods: Twenty four complete pouch were realized and 40 mini ileal pouch in an
experimental model with bovine intestine, where different stoma mechanisms of continence were
made: tubular tune-up, Witzel, Monti, Nissen and Kock. The continence was evaluated by urodina
mic studies and incontinence was defined as loss pressure less than 50 cm of water.
Results: The tubular tune-up needed an average time of confection of 18 minutes and the pressu
re of loss was of 0-2 cm of water, turning out to be incontinent. Witzel’s subserous tunnel, 26 mi
nutes and the pressure of loss was of 4-6 cm of water, turning out to be incontinent. Monti’s me
chanisms and Nissen, 59 and 30 minutes respectively, and without loss up to a pressure of 70-80
cm of water, turning out to be continents.
Conclusion: The functional results of the mechanisms of continence were top in Nissen and Monti,
being the Nissen less complex for its confection.
K E Y W O R D S : Mechanisms of continence; Stoma pouch; Experimental model.
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I NTRODUCCIÓN
Cuando se decide realizar un reservorio ostómico, si se
intenta que sea continente, lo habitual es utilizar el seg
mento ileocecal para confeccionar reservorios de tipo
Indiana1-2, Florida, Miami2 que utilizan el íleon terminal
con la válvula íleo-cecal para la continencia o como el
Le Bag y Hadera3 que utilizan el apéndice cecal con tra
yecto submucoso. Este es el principio de Mitrofanoff4
5(apendicocistostomía), mecanismo de continencia
descripto en 1980, que usa el apéndice o el uréter como
un tubo fino con trayecto submucoso dentro de un re
servorio de baja presión. A medida que el reservorio se
llena, el aumento de la presión intracavitaria se transmite a través del epitelio y hacia el conducto implanta
do, coaptando su luz.
En pacientes que no tienen apéndice se puede utili
zar la variante de Yang-Monti4-6, descripta en 1993 y
1997 respectivamente, donde se utiliza un segmento in
testinal adelgazado, que puede ser reimplantado según
el principio de Mitrofanoff.
Los segmentos ileales para la confección de reservo
rios son más simples porque evitan decolamientos y
permiten anastomosis entero-entéricas de segmentos
del mismo diámetro, pero los mecanismos de continen
cia son menos utilizados y más complejos. Para un re
servorio ileal ostómico continente se podría utilizar:
– Apéndice cecal transpuesto del ciego al íleon (Mi
trofanoff).
– Tubo ileal fino submucoso (Monti) o subseroso
(Xu7 y Ghoneim8).
– Invaginación valvular (Kock9, Skinner, Mansson,
Thuroff, Webster, King, Lowe, Woodside, Benckekrown
y Guzman10).
– Enteroplicatura (Nissen11, Libertino, Zinman12,
Rowland1, Lokhart10 y Villaronga13).
– Trayecto subseroso (Witzel11).
A fin de evaluar la efectividad de los mecanismos de
continencia y la complejidad para construirlos se reali
zaron modelos experimentales en reservorios ileales os
tómicos, comparándolos entre sí mediante estudios
urodinámicos.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Se desarrolló un modelo experimental en segmentos de
íleon bovino. Se confeccionaron reservorios destubuli
zados, esféricos y cilíndricos; y mecanismos de conti
nencia para comparar urodinámicamente flujo, resis
tencia y presión de pérdida de cada uno de ellos, te
niendo en cuenta los conceptos y principios físicos que
participan en cada modelo.
Los reservorios ileales que se realizaron se basaron
en los modelos de Kock, Studer14 y Padovana15.
Para el reservorio de Kock se eligió un segmento
ileal de 60 cm, se usaron 10 cm proximales para diseñar
la válvula y el resto para realizar el pouch ileal. En 6 a
8 cm de la mitad del segmento de 10 cm se liberó el me
senterio. Se insertó una pinza de Allis en el íleon termi
nal, tomando el espesor invaginado y se invirtió el íleon
dentro del reservorio. La técnica original utiliza engra
padora (3 hileras) para estabilizar y fijar la válvula. En
nuestro modelo experimental se realizó este paso me
diante sutura continua con ácido poliglicólico 2-0.
La vejiga ileal Padovana se realizó con un segmento
ileal destubulizado de 40 cm de longitud y se configu
ró el reservorio. En el mismo el intestino espatulado se
repliega para su cierre de manera de crear una lámina
posterior que luego se cierra hacia delante. El cierre del
intestino se suturó en forma continua con ácido poli
glicólico 2-0.
Para el reservorio de Studer se utilizó una porción de
íleon de 60 cm. Los 40 cm distales se detubulizaron y
conformaron el reservorio, el cual se repliega en forma
de U para permitir la unión de los dos bordes internos
del íleon que se suturan en forma continua constitu
yendo la lámina posterior del reservorio, para luego ter
minar realizando la misma maniobra en la cara anterior
del mismo, mientras los 20 cm. restantes conforman el
asa aferente proximal (no incidida).
En los reservorios Padovana y Studer se realizó una
modificación de la técnica original, que fue la realiza
ción de un segmento tubular afinado en la región más
declive del reservorio, al cual se le confeccionaron los
diferentes mecanismos de continencia evaluados.
Se confeccionaron 24 reservorios, 15 Padovana (3
sin mecanismo de continencia, 3 con tubo afinado, 3
con enteroplicatura, 3 con Monti y 3 con Witzel), 6 Studer
(3 con tubo fino y 3 con enteroplicatura) y 3 Kock con vál
vula en pezón.
Se construyeron 40 mini-pouch ileales16 de 10 cm
de longitud, en los cuales se confeccionaron los dife
rentes mecanismos de continencia a evaluar. Se reali
zaron 10 tubos afinados, 10 Witzel, 10 Monti y 10 ente
roplicaturas.
La confección de los mecanismos de continencia
fue la siguiente:
Enteroplicatura: Se basó en la funduplicatura de Nis
sen al realizar una envoltura o manguito de intestino al
rededor de un segmento ileal adelgazado y tutorizado
con una sonda vesical, pasado a través de un orificio en
el borde mesentérico. Se fijó la enteroplicatura de 2 cm
con 4 puntos separados seromusculares de material
irreabsorbible 3-0.
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Mecanismo tipo Witzel: Se realizó un túnel seroso
confeccionado mediante sutura continua de 5 cm de
longitud, tutorizado con una sonda vesical de 16 Fr.
Técnica de Monti: Se seleccionaron 2 cm de intestino
destubulizado y se tubulizó longitudinalmente sobre
una sonda de 16 Fr. con sutura continua reabsorbible.
En nuestro modelo experimental como resultó dificul
tosa la tunelización submucosa, se realizaron 3 a 4 pun
tos muco-mucosos que pasaron sobre el segmento tu
bulizado que queda dentro del reservorio.
El afinamiento tubular se realiza mediante la sec
ción de un segmento intestinal de 6 a 10 cm de longi
tud previamente tutorizado con una sonda vesical, el
cual se sutura en forma continua.
El mecanismo de válvula en pezón está descripto en
la confección del reservorio ileal de Kock.
Para realizar el estudio urodinámico de los distintos
mecanismos de continencia se utilizó el equipo Urobyte
Milenium de 5 canales, midiendo en cada uno presión
de pérdida y flujo de pérdida.
En los reservorios completos Padovana, Studer y Kock
se colocó una sonda vesical triple vía por un orificio ac
cesorio en la parte superior del reservorio, a través de la
cual se instiló solución fisiológica y azul de metileno,
permitiendo de esta forma valorar la presión de pérdi
da (a través del sensor de presión que se introduce en
uno de los canales de la sonda vesical), el flujo y el grado
de continencia de cada mecanismo realizado. En los
mini-pouch ileales se realizaron los mismos pasos que
para los reservorios completos, con la diferencia de que
la sonda vesical se colocó directamente por uno de los
extremos del mini pouch, ya que éstos no se encuentran
destubulizados.
La presión de pérdida se evalúa con el llenado pro
gresivo del reservorio a través de la sonda vesical y mi
diendo la presión dentro del reservorio por medio del
sensor de presión, hasta el momento en que comienza
a perder el reservorio por el mecanismo de continencia
confeccionado en cada caso particular.
El patrón flujométrico se evalúa luego del llenado
del reservorio hasta su punto máximo, para posterior-
mente poder vaciarlo desde un punto fijo que se en
cuentra a 1 metro del recipiente que traduce los resul
tados finales.
La continencia fue evaluada en base a si los reser
vorios perdían o no a través de los mecanismos diseña
dos en forma simultánea con la medición de presión de
pérdida.
R E S U LTA D O S
Se analizaron los diferentes mecanismos de continen
cia en reservorios ileales completos donde se estudió
flujo de vaciado y presión de pérdida. De los 15 reser
vorios ileales Padovana, se observó continencia satisfac
toria en enteroplicatura y Monti (Tabla 1), no siendo así
en el tubo afinado, Witzel y en la que no posee meca
nismo de continencia. La capacidad de cada reservorio
ileal Padovana fue de 200ml. Se realizó la evaluación
urodinámica de cada uno de éstos, obteniendo los si
guientes resultados (Tabla 2):
-Sin mecanismo de continencia se registró un tiem
po total de vaciado de 64 segundos, con un flujo máxi
mo de 80ml/seg y un flujo medio de 28,7ml/seg.
-Con el afinamiento tubular el tiempo total de va
ciado fue de 136 seg, con un flujo máximo de 8,2ml/seg
y un flujo medio de 2,2ml/seg.
-Con el mecanismo de Witzel el tiempo total de va-
Reservorio
Mecanismo de continencia
Padovana
Padovana
Padovana
Padovana
Padovana
Studer
Studer
Kock
sin mecanismo
afinamiento tubular
enteroplicatura
Monti
Witzel
enteroplicatura
afinamiento tubular
válvula en pezón
Número
Continencia
3
3
3
3
3
3
3
3
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Tabla 1. Mecanismos de continencia en reservorios completos
Reservorio
Mecanismo de Continencia
Volumen
Contenido
Tiempo de Vaciado
Q max
Q1/2
Padovana
Padovana
Padovana
Padovana
Padovana
sin mecanismo
tubo afinado
enteroplicatura
Monti
Witzel
200ml
200ml
200ml
200ml
200ml
No
No
si
si
no
6,4 seg
13,6 seg
continente
continente
17,6 seg
80 ml/s
8,2 ml/s
28,7 ml/s
2,2 ml/s
5,3 ml/s
1,1 ml/s
Tabla 2. Urodinamia. Flujometría
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ciado fue de 176 seg, con un flujo máximo de 5,3ml/seg
y un flujo medio de 1,1ml/seg.
-Para los mecanismos de continencia con enteropli
catura y Monti no se obtuvieron registros flujométricos,
ya que estos dos mecanismos fueron totalmente conti
nentes, por lo cual el vaciado del reservorio se logró con
cateterización.
Se realizaron 6 reservorios completos de Studer con
los mismos resultados, y 3 tipo Kock con válvula en
pezón, cuya construcción resultó muy compleja y con
resultados de continencia variables.
La presión de pérdida se evaluó en los reservorios
completos y en los mini-pouch ileales, obteniendo los
siguientes resultados (Tabla 3):
Con afinamiento tubular la presión de pérdida fue
de 0-2cm H2O, resultando incontinente.
Con Witzel la presión de pérdida fue de 4-6 cm
H2O, resultando incontinente.
Con el mecanismo de Monti y enteroplicatura se
llegó hasta una presión de 70-80cm H2O, resultando
continentes en forma completa.
En cuanto al tiempo promedio de confección de
cada mecanismo, independientemente del reservorio,
fue (Tabla 4):
18 minutos (10 a 25) para el afinamiento tubular.
26 minutos (17 a 35) para el Witzel.
30 minutos (22 a 38) para la enteroplicatura.
59 minutos (45 a 73) para el Monti.
86 minutos (83 a 90) para el pezón valvular de Kock.
Reservorio
Mecanismo
Número Presión de Continencia
de continencia
pérdida
Mini-pouch
Mini-pouch
Mini-pouch
Mini-pouch
tubo afinado
Witzel
Monti
enteroplicatura
10
10
10
10
0-2 cm. H2O
4-6 cm. H2O
70-80 cm. H2O
70-80 cm. H2O
No
No
Si
Si
En relación con la complejidad para confeccionar
los mecanismos el afinamiento tubular y el Witzel re
sultaron muy fáciles de realizar, la enteroplicatura re
sultó fácil, el Monti difícil y la válvula en pezón del re
servorio de Kock resultó muy difícil.
Resultados estadísticos
Mecanismos
Continencia
NO
SÍ
AF.tubular
Enteroplicatura
Monti
Witzel
Kock
16
1
1
12
3
0
15
12
1
0
16
16 P=0.00
13 P=0.00
13
3
Total
33
28
61
Total
Tabla 5.
Hay diferencia estadísticamente significativa entre
los distintos mecanismos de continencia y la continen
cia lograda. Los mecanismos enteroplicatura y Monti
son los que lograron continencia.
Tipo
Continencia
NO
SÍ
Padovana
Studer
Kock
Mini-pouch
6
4
3
20
6
2
0
20
12
6
3
40
Total
33
28
61
Total
Tabla 6.
Tabla 3. Mecanismos de continencia en mini-pouch ileales. Urodinamia
No hay relación estadísticamente significativa entre
el tipo de reservorio y continencia.
Mecanismo de continencia
Afinamiento tubular
Witzel
Monti
Enteroplicatura
Válvula pezón
Tiempo de
confección
Complejidad
18 minutos
26 minutos
59 minutos
30 minutos
86 minutos
muy sencillo
muy sencillo
complejo
sencillo
muy complejo
DISCUSIÓN
Tabla 4. Mecanismos de continencia. Tiempo y complejidad de confec
ción.
La cistoprostatectomía radical en el paciente de sexo
masculino y la exenteración anterior en el paciente de
sexo femenino, siguen siendo los enfoques quirúrgicos
estándares para el tratamiento del cáncer de vejiga con
invasión muscular en ausencia de metástasis.
En la neovejiga ortotópica la continencia depende
del mecanismo rabdoesfinteriano intacto, no requiere
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un mecanismo de continencia eferente en la neovejiga.
La micción se logra por medio del aumento concomi
tante de la presión intraabdominal (maniobra de Valsal
va) con la relajación del piso pelviano. La mayor parte
de los pacientes sometidos a reconstrucción ortotópica
logran la continencia sin necesitar cateterismo inter
mitente.
Si no está indicada la derivación ortotópica preferi
mos las derivaciones ostómicas continentes.
Para que cualquier derivación urinaria continente
tenga éxito, se debe construir un reservorio que pueda
acumular un volumen importante con bajas presiones,
sin reflujo, ni absorción de los componentes de la
orina. Son reservorios más complejos que los ortotó
picos porque deben poseer un mecanismo de conti
nencia.
Los diversos factores que influyen sobre la resisten
cia al flujo surgen del análisis de la ecuación de Poiseuille:
Q= p x (P1 – P2) x R4
8xNxL
Q= flujo, P1-P2 diferencia de presiones en los ex
tremos del tubo, R= radio, N= viscosidad, L= longitud.
Algunos principios importantes para el funciona
miento del reservorio10, son su configuración, que de
termina la capacidad geométrica (volumen = altura x p
x radio2); la acomodación, que relaciona la presión y el
volumen con la presión de la pared (Ley de Laplace: Ten
sión Presión x Radio3) y la distensibilidad, que incluye
características físicas de la pared intestinal. El concepto
de destubulización y plegamiento del intestino permite
comprender mejor el concepto de reservorios esféricos
con mayor diámetro (radio) y mayor capacidad (volu
men) y presiones internas significativamente menores
durante el llenado sin contracciones coordinadas de la
pared. El aumento de la capacidad de volumen logrado
en segmento intestinal, depende de su forma.
Los mecanismos de continencia se pueden clasificar
sobre la base de los siguiente principios y conceptos fí
sicos:
1.- Tubos finos (Tube valve): La continencia se ob
tiene por el aumento de resistencia al flujo que se ob
tiene al disminuir el calibre de tubo.
A. Indiana Pouch temprano (1985)
2.- Tubos con aumento de resistencia permanen
te: Al aumento de resistencia al flujo que se obtiene al
disminuir el calibre del tubo se agrega una compresión
extrínseca permanente.
A. Apéndice + Compresión muscular (Hadera)
B. Esfínter artificial
3.- Tubos comprimidos por la presión del reservo
164
rio (Flap valve): Al aumento de resistencia al flujo que
se obtiene al disminuir el calibre del tubo se agrega una
compresión sobre el trayecto parietal al incrementar la
presión reservorio.
A. Mitrofanoff (Apéndice, Trompa, Uréter, Intestino
afinado Monti).
B. Tubo ileal en línea subserosa (Ghoneim, y Stein).
C. Colgajo colónico con trayecto subseroso (Mainz
III sigma, Lockhart cecal wrap 1997)
D. Tubo ileal entre reservorio y peritoneo parietal
(Xu).
4.- Tubos con válvulas (Nipple Valve): Al aumento
de resistencia al flujo que se obtiene al disminuir el ca
libre del tubo, se agrega un mecanismo valvular que aumenta la resistencia del tubo al incrementar la presión
en el reservorio.
A. Tubo con válvula invaginada (Kock).
B. Tubo ileal + válvula ileocecal (Indiana 1994).
C. Válvula ileal incorporada a la pared del reservo
rio (Elbakry).
D. Valva ileal Benchekroun.
5.- Mecanismos combinados: La continencia se
obtiene por la suma de aumento de resistencia del tubo
afinado, compresión extrínseca permanente por plica
tura y presión del reservorio sobre el tubo al aumentar
la presión.
A. Enteroplicatura (Villaronga 2003).
CONCLUSIÓN
Para la confección de un mecanismo de continencia,
se debe tener en cuenta que éste sea seguro, efectivo, de
fácil confección y fácilmente cateterizable. Tomando en
cuenta estos conceptos se llega a la conclusión de que
el mecanismo de continencia tipo enteroplicatura y el
Monti cumplen con todos ellos en el modelo experi
mental realizado.
Este modelo demostró ser eficiente para el entrena
miento en la confección de reservorios vesicales.
En nuestro modelo hay muchos factores importan
tes que no entran en juego (presiones intraabdomina
les, tunelización submucosa íleo-apendicular y el rol
que juegan los músculos abdominales) y que deben ser
tenidos en cuenta en futuras investigaciones en anima
les y en seres humanos.
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9. Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
El objetivo fue el de evaluar en un modelo experimen
tal por ellos ideado diversos mecanismos de continen
cia aplicables a los reservorios ostómicos.
En el material y método los autores refieren la cons
trucción de 64 reservorios en 2 diferentes modelos de
prueba de las válvulas:
24 con reservorios construidos según la descripción
de sus autores: Padovana, Studer y Koch a los que aplica
ron diversos mecanismos valvulares de continencia;
40 “minirreservorios” construidos con 10 cm de in
testino en los que en realidad, han construído sólo el
mecanismo de continencia.
En estos modelos comparan urodinámicamente la
continencia (definida arbitrariamente en 50 cm de
agua) producida por las diferentes válvulas, la comple
jidad de su construcción y el tiempo empleado en la
misma.
Concluyen que en su modelo experimental, tanto
en el minirreservorio como en los reservorios comple
tos las válvulas resultaron continentes frente a las otras,
requiriendo la primera el doble de tiempo y mayor di
ficultad en su construcción que la llamada de entero
plicatura.
Los autores cumplen con su objetivo de comparar y
evaluar en su modelo experimental los distintos meca
nismos de continencia investigados, especulando en la
discusión sobre las causas de éxito o de fracaso de los
modelos investigados.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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nical results in 12 patients. J Urol, 19892,;128:469-475.
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nent cutaneus diversion: clinical and urodynamic evalua
tion. BJU. 2002 Int. 90: 47–50.
De la lectura de este importante trabajo de investi
gación surgen algunas críticas pertinentes a la interpre
tación de los resultados:
a- Resulta obvio, que a mayor incontinencia mayor
flujo y menor tiempo de vaciado del reservorio,
por lo que estos parámetros sólo servirían para
separar los más incontinentes de los menos in
continentes, pero siempre incontinentes.
b- Que al utilizar tejidos “muertos”, éstos pierden el
componente muscular activo, así como la resis
tencia creada por la ingurgitación vascular de di
chos tejidos, pudiendo alterarse significativamen
te la continencia de alguno de los modelos, por
ejemplo la del tubo afinado.
c- Que al faltar el reservorio en los minirreservorios
las válvulas que requieren del líquido interior
para hacer funcionar el mecanismo valvular tal
vez resulten subvaluados.
d- Me he referido como “arbitrario” a los 50 cm de
agua de resistencia requeridos para considerar a
los mecanismos valvulares “continentes” ya que
esta resistencia podría resultar en un valor muy
alto o muy exigente para un ostoma en la pared
abdominal, ya que como bien señalan los autores,
desconocemos o no se están considerando factores como los cambios de presión en el interior del
abdomen del reservorio o en las paredes de los
mismos en las diferentes posiciones o circunstan
cias de la vida real de los pacientes, que hacen de
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éste un valor teórico. No obstante, resultó útil
para comprar la resistencia de las válvulas en el
modelo experimental.
e- Creo que el valor urodinámico más importante en
el modelo presentado para evaluar el aporte de las
válvulas a la continencia es la presión de pérdida,
y para que ésta tenga una mayor correlación con la
realidad, se debería eliminar de la ecuación “reser
vorio/resistencia” el componente reservorio, cons
truyéndolo siempre igual en forma y capacidad.
f- Felicito a los autores por su inquietud y espíritu
de investigación, lamentablemente tan poco fre
166
cuente en nuestro medio. Al desarrollar un mo
delo experimental reproducible que aunque con
sus limitaciones permite evaluar el funcionamien
to de los mecanismos valvulares de las ostomías y
aportar algo no menos valioso como es el entre
namiento en las técnicas quirúrgicas de su cons
trucción, imprescindible en quienes intentan rea
lizar este tipo de cirugía.
Prof. Dr. Salomón Víctor Romano
Profesor Adjunto de la Cátedra de Urología de la UBA
Ex Presidente de la SAU
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Resultados del sling en el tratamiento de la
incontinencia femenina en un hospital público
Sling results in the treatment of female urinary
incontinence in the public hospital
Dres. Romano S.V.1;
Marconi G.1;
Ponce C.2;
García Penela E.1;
Belinky J.1;
Haime S.1;
Rizzo M.1;
Rey H.1;
Fredotovich N.1
1
Sección Urodinamia y Urología
Femenina del Servicio de Urología
- Hospital Durand - Buenos Aires.
2 Sección Uroginecologia del Servi
cio de Ginecología - Hospital Durand - Buenos Aires, Argentina.
Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos en el mediano plazo con la técnica de sling en el trata
miento quirúrgico de la incontinencia de orina de esfuerzo femenina (IOEF), con especial referen
cia a las mallas “artesanales” de polipropileno (MAP).
Materiales y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de las pacientes operadas por IOEF desde
junio de 1999 a septiembre de 2005.
Las pacientes incontinentes recibieron una evaluación urológica y ginecológica completas, inclu
yendo la urodinámica. Términos y definiciones de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad
Internacional para la Continencia (ICS). Se determinó la presencia de hipermovilidad uretral (HM)
con la prueba del Q-tip (Crystel) considerando hipermóvil a un ángulo > de 30° y de deficiencia
esfinteriana intrínseca (DEI) con la presión de pérdida de Valsalva (PPV) (Mc Guire) cuando ésta
fue menor de 60 cm de H2O.
La técnica quirúrgica empleada en la colocación de los slings fue medio uretral, sin tensión su
prapúbica o transobturatoria, transfiriendo el sling con agujas. Se implantaron slings de diferen
tes materiales, incluyendo los construidos artesanalmente con malla de polipropileno monofila
mento. Los resultados respecto de la continencia lograda se expresaron en cura o falla según cri
terios objetivos del examen físico y subjetivos del interrogatorio.
Resultados: Noventa pacientes fueron tratadas con técnica de sling por su IOE. La edad promedio
fue de 56 años (22-84). El seguimiento medio fue de 38 meses (6 a 80 meses).
En total la HM se presentó en el 82% la DEI en el 59% y ambas en el 51%.
En 62 oportunidades la vía utilizada fue suprapúbica (SP) y en 28 transobturatriz (TO), 69 slings
fueron construidos artesanalmente con MAP. Se curaron 79 de 90 pacientes (87%). Fallaron 11 pa
cientes, 5 TO y 6 SP. Nueve de 11 slings SP de siliconas fueron retirados por extrusión vaginal, per
maneciendo continentes 6 de ellos.
Dieciséis pacientes (12 SP y 4 TO) presentaron disuria transitoria, excepto una paciente (SP) que
requirió de la sección del sling para resolver la disuria y el vaciamiento incompleto manteniendo
la continencia.
Una paciente falló con un sling SP por incontinencia por urgencia y ulterior desajuste.
En el grupo de las MAP se presentaron 2 complicaciones (2,8%), un retiro del sling TO por infec
ción luego de su reajuste y un recorte parcial por extrusión vaginal de un SP.
Conclusión: Nuestros resultados demuestran la alta eficacia del sling en el tratamiento de la IOEF
(cura: 87%) en concordancia con la literatura internacional, a pesar de una considerable tasa de
complicaciones, en su mayoría leves y transitorias. Se destaca la confiabilidad y eficacia del uso
de MAP en la confección del sling, lo cual por su bajo costo y disponibilidad permite su utilización
en poblaciones de bajos recursos.
P A L A B R A S C L AV E : Incontinencia urinaria femenina; Incontinencia de esfuerzo; Slings; Urodinamia.
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Aims of study: To evaluate treatment of female stress urinary incontinence (SUI) in the medium
term follow up with the sling operation, with special interest in the “home made” polypropylene
mesh (HMP).
Materials and Methods: The clinical records of the patient who underwent sling operation for the
treatment of SUI from June 1999 to September 2005 were identified from the files of both Urody
namics and Female Urology section and Uroginecology section.
Complete urological and ginecological evaluation were performed in all patient including urodyna
mics. (Terms and definitions according with the ICS recommendation). Hyper mobility (HM )was
considered when the angle determined with the Q-tip test (Crystle) was >30°, and intrinsic sp
hincter deficiency (ISD) when Valsalva leak point pressure (VLPP) (Mac Guire) was < 60 cm H20.
The surgical technique used in sling operation was mid urethral, tension free, suprapubic (SP) or
transobturator (TO) using needles for sling transference.
The implanted sling was constructed with various materials, including that witch were “hand
made” using a polypropylene mesh. The continence status was considered as cure or fail depen
ding on the subjective and objective data provided by the interrogatory and physical examination.
Results: Ninety patients underwent sling operation for SUI. The median patient age was 56 years
(range 22-84) and the median follow-up was 38 months (range 6-80).
The HM, ISD and both conditions was present in 82%, 59% and 51% respectively.
In 62 patients the sling technique was SP and in 28 TO.
Sixty nine of the slings was hand made, using monofilament polypropylene tape.
Over all 79 of 90 (87%) patient were cured and 11/90 (13%) failed: 5 TO and 6 SP
9 of the 11 silicone tape sling were removed for vaginal extrusion; in spite of 6 remain continent.
Sixteen patients, 12 in SP and 4 in TO complained of transitory urinary symptoms as dissuria with
spontaneous resolution except one who needed sling transection in order to regain voiding and
complete bladder empting, with perfect continence status after this procedure.
One patient (bone anchor SP sling) had overcorrection and obstruction causing urge incontinence
and dissuria. After sling loosened, she fails with SUI.
Two (2.8%) patient in the “hand made” had complication: One TO had severe wound infection after
an attempt made to readjust the sling that ultimately had to be removed and the other( SP) patient
had partial vaginal mesh extrusion that was successfully treated with limited resection of the ex
truded mesh.
Conclusion: Our results confirm the height success rate of the sling operation in the treatment of
the SUI (87%) in concordance with the international literature. The complication were mild and
with spontaneous resolution in most cases. We highlight the efficacy and safety of the “hand
made” polypropylene monofilament mesh in the sling construction that allow the low income po
pulation to be treated with this synthetic sling due to its low cost and availability.
K E Y W O R D S : Female urinary incontinence; Stress urinary incontinence; Slings; Urodynamics
I NTRODUCCIÓN
La incontinencia de orina femenina de esfuerzo ha recibido muchos tratamientos quirúrgicos de los que se han
descripto numerosos procedimientos hasta la fecha.
En los últimos años, la técnica de sling, especialmente de material sintético, ha ocupado un lugar privilegiado en las publicaciones, ya sea su colocación por
vía suprapúbica o transobturatoria, haciéndolo aparecer como la técnica preferida en el tratamiento quirúrgico de la IOE 1. Las mallas de polipropileno monofilamento son utilizadas en la construcción de los slings de
168
diferentes modelos comerciales con resultados a mediano plazo muy eficientes.
El uso de mallas de polipropileno monofilamento
recortadas artesanalmente, ha permitido la confección
de slings de bajo costo, con resultados comparables a
los de los modelos comerciales2,6, permiten por lo tanto
su utilización en poblaciones de bajos recursos econó
micos como las de los hospitales públicos. Tejerizo y col.
en nuestro medio, han comunicado su experiencia con
el uso de MAP en el tratamiento de la IOEF avalando
estas afirmaciones7.
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Nuestra experiencia con el uso de slings en el trata
miento quirúrgico de la IOEF, y la posibilidad de la
confección artesanal de los mismos motivan esta pre
sentación.
Fueron revisadas las historias clínicas de las pacientes
que fueron operadas con técnica de sling por inconti
nencia de orina, en el período comprendido entre junio
de 1999 y septiembre de 2005 de las secciones de Uro
dinamia y Urología Femenina del Servicio de Urología
y la de Uroginecología del Servicio de Ginecología.
Las pacientes incontinentes recibieron una evalua
ción urológica y ginecológica completas, incluyendo la
urodinámica. Se determinó la presencia de hipermovi
lidad uretral (HM) con la prueba del Q-tip (Crystel)
considerando hipermóvil a un ángulo > de 30° y de de
ficiencia esfinteriana intrínseca (DEI) con la presión de
pérdida de Valsalva (PPV) (Mc Guire) cuando ésta fue
< de 60 cm de agua.
Se identificó la vía utilizada (SP o TO) y las carac
terísticas del sling empleado.
Para la construcción de los slings artesanales utili
zamos una malla de polipropileno monofilamento
(Prolene® Mesh) de 30 x 30 cm, recortando tiras de 1
cm de ancho por 25 cm de largo, de esta manera se ob
tienen 30 tiras que son enviadas por separado a esteri
lizar en óxido de etileno.
En el momento de su colocación, realizamos una su
tura helicoidal de poliglactina 2-0 en cada uno de sus ex
tremos, la que se enhebrará en la aguja una vez que ésta
ya ha sido pasada. Comprobamos entonces que la malla
permanezca desplegada y en posición medio uretral y
libre de tensión, tal como lo describiera Ulstem8.
Recortamos el exceso de la malla, y ocultamos sus
extremos en el tejido celular subcutáneo en caso del
sling TO. En el sling SP, anudamos las suturas entre sí,
pasando una de ellas por un túnel subcutáneo.
La técnica quirúrgica empleada por nosotros, es
convencional y la describiremos someramente.
Con la paciente bajo anestesia raquídea o general, y
en posición de litotomía, colocamos una sonda de Foley
16 fr. y vaciamos la vejiga. Realizamos una incisión ver
tical en la cara anterior de la vagina a 1 cm del meato
uretral de 3 cm. Disecamos la pared vaginal hasta la
rama isquiopubiana sin atravesar la fascia endopelvia
na. El dedo parauretral recibe a la aguja que proviene
del abdomen o de la ingle según la vía SP o TO res
pectivamente.
Luego de transferir el sling comprobamos su posi
ción definitiva medio uretral y sin tensión.
Irrigamos las heridas con abundante solución de
antibiótico (gentamicina). Cierre de las mismas.
A las 24 horas se retira la sonda vesical, se evalúa la
micción y el residuo y las pacientes son dadas de alta.
El postoperatorio se controló semanalmente por un
mes, mensualmente por 3 meses y luego semestralmen
te con anamnesis y examen físico.
El resultado se evaluó en cura y falla. Considerando
cura a aquellas pacientes que al examen físico no pre
sentaban incontinencia de orina, que no referían episo
dios subjetivos de IOE, que no usaban paños y que no
les molestaba la pérdida. Consideramos falla a las pa
cientes a quienes se comprobó pérdida de orina, a las
que debían usar uno o más paños de protección por día
y a las que presentaban pérdidas que les molestaban.
R E S U LTA D O S
Noventa pacientes fueron tratadas con técnica de sling
por su IOE con una edad promedio de 56 años (22-84).
El tiempo de seguimiento fue de 38 meses en promedio
con un mínimo de 6 meses y un máximo de 80 meses.
En total la HM se presentó en el 82% la DEI en el
59% y ambas en el 51%.
Se realizaron 34 operaciones asociadas con la técni
ca de sling. (Tabla N°1).
En total, de las 90 pacientes tratadas se curaron 79
(87%) y fallaron 11 (13%).
En 62 de las 90 pacientes (69%) la vía utilizada fue
suprapúbica con una tasa de curación del 90% (56/62)
y falla del 10% (6/62).
La vía transobturatoria se utilizó en 28 de las 90 pa
cientes (31%) de las cuales curaron 23 (82%) con un
porcentaje de falla del 18% (5/28). (Tabla N°2).
Sesenta y nueve de los 90 slings (76%) fueron cons
truidos artesanalmente con MAP constituyendo la ma
yoría de los slings implantados. (Tabla N°3).
Dieciséis pacientes presentaron dificultad miccio
nal transitoria, 12 en el grupo SP y 4 en el TO.
Una paciente en el grupo SP con dificultad miccio
nal persistente y residuo del 40% requirió de la sección
bilateral de la MAP por vía vaginal a los 4 meses del
postoperatorio, resolviéndose con esta maniobra el pro
blema de micción y manteniendo la continencia.
Una paciente falló con un sling SP por incontinen
cia por urgencia y ulterior desajuste.
Nueve de 11 slings SP de siliconas fueron retirados
por extrusión vaginal, quedando continentes 6 de ellos.
En el grupo de las MAP se presentaron 2 compli
caciones (2,8%), un retiro del sling por infección luego
de su reajuste y un recorte parcial por extrusión vaginal.
No se presentaron complicaciones mayores.
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Histerectomía vaginal
Cistocele
Cisto + rectocele
Ampliación vesical
Rectocele
Uretrocele
Total
• Es la única técnica que trata los dos mecanismos
fisiopatológicos de la IOEF, la HM y la DEI.
• Su técnica se ve simplificada por el uso de agujas y
mallas de materiales sintéticos.
• A diferencia del pasado, al ser colocados libres de
tensión, las clásicas complicaciones (inestabilidad
de novo, disuria y retención urinaria), se presentan
con menor frecuencia.
11
13
3
1
4
2
34
Tabla 1. Vía empleada y resultados
SP
TO
Total
N°
Cura
Falla
62
28
90
56
23
79
6
5
11
Tabla 2. Vía empleada y resultados
Malla artesanal
Smart®
Safire®
Aponeurosis
Vesica®
Pared vaginal (Raz)
Total
69
11
3
7
1
1
90
Tabla 3. Tipos de slings utilizados
DISCUSIÓN
En 1997, el panel de expertos designado por la Asociación Americana de Urología para el estudio de la IOE
no pudo distinguir o recomendar una técnica quirúrgica sobre otra en el tratamiento de la IOE en la mujer,
porque las publicaciones no permitían una comparación valida entre las cuatro técnicas consideradas: reparo anterior, suspensión transvaginal, suspensión retropúbica y sling.
Se sugirió que las cuatro técnicas eran útiles para el
tratamiento de la IOE femenina, destacando la mayor duración a largo plazo del sling y de las suspensiones retropúbicas, pero con una tasa de complicaciones mayores9.
Actualmente estas consideraciones deben ser revisadas, ya que los slings en el pasado han sido utilizados
como técnica para la IOE recidivada, representando
esto un importante sesgo en la comparación de las técnicas entre sí.
Actualmente, las operaciones de sling se caracterizan por sus altas tasas de curación (90 a 95%)1, baja
morbilidad y la sencillez del procedimiento.
Consideramos que la cirugía de sling posee ventajas frente al resto de las técnicas ya que:
170
Estas razones y la disponibilidad de varios modelos
comerciales, han hecho de esta técnica la de elección.
No obstante, para redefinir el lugar de las diferentes
técnicas quirúrgicas para la corrección de la IOEF, es
necesario contar con trabajos prospectivos, randomizados que tengan en cuenta la continencia a largo plazo y
las complicaciones.
Existen diferentes materiales que pueden usarse en
la cirugía de sling. Tejidos autólogos (dermis, mucosa
vaginal, fascia rectal, etc.), tejidos cadavéricos (fascia
lata, etc) y diferentes materiales sintéticos. De todos
ellos, el mejor tolerado (por presentar menor tasa de
complicaciones, erosión/infección) es el de tejido autólogo, siendo su desventaja la necesidad de realizar otra
herida quirúrgica para su disponibilidad.
Con respecto a los slings de materiales sintéticos, la
malla de polipropileno monofilamento es considerada
en la actualidad superior al resto10, por su mejor incor
poración a los tejidos del paciente y con ello menores
tasas de infección y erosión. De hecho, la mayoría de los
slings comerciales utilizan este material.
En nuestro hospital utilizamos mallas de polipropi
leno monofilamento para la construcción de slings ar
tesanales, esto ha permitido su colocación en poblacio
nes de bajos recursos económicos, como lo son la ma
yoría de los pacientes de hospitales públicos.
Nosotros hemos utilizado slings de diferentes ma
teriales, representando las MAP la mayoría de ellos
(76%). (Tabla N° 3).
En 11 de nuestras pacientes empleamos un sling de
silicona (Smart®), debiendo retirarlo en 9 de ellas por
extrusión vaginal (razón por la cual fue retirado del
mercado). Como fuera señalado en numerosas comunicaciones, después de retirados, 6 pacientes (66%) per
manecieron continentes.
El sling puede colocarse con similares resultados
tanto por vía suprapúbica como transobturatriz11, así
lo afirman autores en nuestro medio en sus resultados
preliminares y con una casuística reducida12. Esta últi
ma vía es más sencilla, presenta menor tasa de compli
caciones, ya que al no ingresar al abdomen como con la
vía SP, se evitan las lesiones vesicales (no se requiere la
cistoscopia de control), viscerales y vasculares, que aun
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que poco frecuentes, pueden ocurrir. No obstante los
resultados no son concluyentes y no se puede decir aún,
que una vía sea superior a la otra.
Analizando nuestra limitada experiencia utilizando
la vía TO, observamos que ésta nos ha resultado menos
eficaz que la SP, ya que de 28 pacientes operadas, 23
quedaron continentes, y a las 5 que fallaron, tuvimos
que realizarle una segunda intervención para lograr
continencia, un sling de MAP por vía SP en todos los
casos, con excelentes resultados. A pesar de ello, el es
caso número de pacientes en este grupo y la falta de un
diseño prospectivo y randomizado no nos permite
sacar conclusiones valederas entre estas dos técnicas.
Con respecto a los slings suprapúbicos, 56 pacientes
de 62 se curaron. De los 6 fracasos, 3 fueron slings reti
rados de silicona (Smart®), 1 de fijación con tornillos
(Vesica®) luego de desajustarlo por presentar disuria e
incontinencia por urgencia y dos de fascia rectal.
Las 43 pacientes tratadas con un sling suprapúbico
de malla artesanal se curaron, una de ellas luego de la
sección bilateral de la malla por vía vaginal cuatro
meses después por persistencia de disuria y residuo
mayor del 40%.
La disuria se presentó en otras 16 pacientes, 12 en
los SP y 4 en los TO y todas fueron transitorias, re
trocediendo espontáneamente a las pocas semanas del
postoperatorio. Lo mismo cabe señalar para el fre
cuente dolor inguinal del postoperatorio inmediato del
sling TO.
Dos complicaciones más ocurrieron con las MAP.
Una paciente que falló al tratamiento con un sling TO,
presentó una severa infección (celulitis) luego de inten
tar su reajuste, lo que motivó su retiro. La otra pacien
te tuvo una extrusión parcial de la malla en la pared an
terior de la vagina, complicación que resolvimos con la
resección parcial de la misma, sin modificación en la
continencia.
Se realizaron 34 operaciones simultáneas a la de
sling, en general para corregir las distopias sintomáticas
y significativas, las cuales deben ser tratadas en el mismo
acto quirúrgico. Nosotros realizamos la colocación del
sling primero y luego la corrección de las distopias. Cre
emos que corregirlas antes produce un cambio en la
anatomía que predispone a hipercorrección de la región
uretravesical y con ello se favorece la obstrucción.
CONCLUSIÓN
Nuestros resultados confirman la alta eficacia del sling
en el tratamiento de la IOEF (87% de curación) en
concordancia con la literatura internacional.
Si bien se han presentado complicaciones con rela
tiva frecuencia, éstas fueron en su mayoría menores y
temporarias.
Creemos de suma importancia destacar la confiabi
lidad y eficacia del uso de mallas artesanales de poli
propileno monofilamento en la confección del sling, lo
cual por su bajo costo y fácil disponibilidad permite su
utilización en poblaciones de bajos recursos.
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Los autores presentan una revisión de las cirugías rea
lizadas con técnica de sling para incontinencia de es
fuerzo en los últimos 6 años.
Enuncian 2 vías diferentes de acceso, suprapúbica y
transobturatriz y la utilización de diferentes tipos co
merciales de slings y otro de fabricación artesanal.
Describen la técnica utilizada y evalúan los resulta
dos, dividiéndolos en cura y fallas.
La ICS ha estandarizado la nomenclatura de mane
ra de poder homogeneizar y reproducir los resultados
de todos los trabajos que se presenten, dividiéndolos en
“Curación” cuando no hay I.O. subjetiva ni objetiva
mente demostrada, “Mejoría” cuando pierde menos
orina que antes de operada y se sienten satisfechas con
el resultado, y “Falla” cuando la I.O. se mantiene igual
que en el preoperatorio.
Los autores consideraron “cura” a aquellas pacientes
sin I.O. subjetiva y objetivamente demostrada, que no
usaban paños o “que no les molestaba su pérdida”, es
decir que engloban los conceptos de “cura” y “mejoría”
dentro de una misma categoría, alterando los resulta
dos finales.
El control de las pacientes fue semanal hasta el mes,
luego a los 3 meses y luego semestral con un seguimien
to mínimo de 6 meses y máximo de 80 meses. Se anun
cia una curación del 87% y fallas del 13% para el total de
las pacientes. No se consigna si ese resultado fue el ob
172
tenido a los 80 meses en todas, cosa improbable ya que
no se tiene aún ese seguimiento en la técnica transobtu
ratriz. Considero que para evaluar objetivamente los re
sultados sería interesante conocer cuántas pacientes fue
ron observadas en cada momento y cómo variaron los
resultados en función del mismo y de la técnica utiliza
da, ya que sabemos que el porcentaje de éxitos disminu
ye con el tiempo con todas las técnicas.
De igual manera también es importante al describir
los resultados conocer cuántas de las fallas se debieron a
casos de insuficiencia esfinteriana, en donde la técnica
transobturatriz no es tan efectiva como la suprapúbica.
Enuncian los resultados obtenidos con las dife
rentes técnicas, incluyendo dentro de los fracasos, el
retiro de la malla en 11 casos con un determinado
tipo de malla. Creo que no se debería incluir ese nú
mero en el total, dado que no responde al resultado
de una técnica, sino de un tipo de sling que justamente fue retirado del comercio por su alto índice de
complicaciones.
En general, el trabajo responde muy bien a las normas de los trabajos científicos y presenta una casuística
importante. Felicito a los autores y los aliento a seguir
trabajando en la uroginecología, ya que es una discipli
na en constante evolución.
Dr. Marcelo J. Kobelinsky
Médico de Planta de la Policlínica Bancaria
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Impacto de los márgenes quirúrgicos positivos en
pacientes post-prostatectomía radical
Positive surgical margins impact in patients after
radical prostatectomy
Dres. Guraiib Muhala, A.;
Santomil, F. M.;
Menéndez, N.;
Varea, S.M.;
Vázquez Avila, L..G.;
Braschi, E.J.;
Guagnini, M.;*
Zoppi, J.*
* Servicio de Urología. Servicio de
Anatomía Patológica.
Hospital Privado de Comunidad.
Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
Agradecimiento: Dr. Sergio E. Gonorazky (Consejero científico).
Introducción: Debido a la relativa frecuencia de márgenes quirúrgicos positivos (MP) en las pie
zas de prostatectomías radicales, es importante para el urólogo entender la etiología e implican
cias de estos hallazgos.
Se define como un MP a la presencia de tejido tumoral que llega hasta la superficie prostática pin
tada con “tinta china”.
Objetivo: Mostrar el impacto de los MP en los pacientes sometidos a prostatectomía radical.
Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo, analizando los
datos de 106 pacientes sometidos a prostatectomía radical entre mayo de 1994 y octubre del 2005.
Los criterios de exclusión fueron estadios pT3c, pT4 y/o N1. Se evaluaron variables de estadificación
clínica: Gleason y antígeno prostático específico (PSA) pretratamiento, tacto rectal y volumen prostá
tico por ecografía transrectal; variables del estudio patológico: Gleason de la pieza y T patológico; y
variables evolutivas: recaída bioquímica (punto de corte de PSA mayor de 0,04 ng/ml y 0,2 ng/ml).
Resultados: Fueron excluidos 18 pacientes; 22 pacientes presentaron MP (20,7%) y 66 márgenes
negativos (MN) (62%). No hubo diferencias significativas en cuanto a las variables clínicas ana
lizadas: PSA promedio 9,7 vs 11,16, Gleason pretratamiento <7 57% vs 45%, tacto positivo 48%
vs 38%, volumen prostático por ecografía transrectal: 54,7 cc vs 50,6 cc, para el grupo de MP y
MN respectivamente.
Al analizar las variables patológicas, no encontramos una diferencia estadisticamente significati
va entre los MP y los MN en cuanto a la recaída bioquímica: Gleason < 7 ( MN 28 ptes. 42%, MP 5
ptes. 23%) vs Gleason > o = a 7 (MN 37ptes. 58%, MP 17ptes 77%) (p=0,1). Estadío patológico
del tumor: pT2 (MN 56 ptes. 85%, MP 19ptes: 86%) vs pT3a (MN 10 ptes.: 15%, MP 3 ptes.14%).
Al realizar el análisis de la recaída bioquímica encontramos que tomando el punto de corte 0,04
ng/ml para el grupo de MN habían recaído 19 ptes.(29%) vs 10 ptes (45%) para el grupo de MP,
mientras que si el punto de corte era 0,2 ng/ml los resultados fueron distintos: MN 10 ptes (15%)
vs MP 4 ptes. (18%).
Conclusiones: Sin bien no encontramos una diferencia en la recaída bioquímica estadísticamen
te significativa entre los márgenes positivos y los negativos, existe cierta tendencia en el análisis
de los porcentajes.
Consideramos, como en el resto de las series publicadas, la necesidad de realizar estudios con
trolados prospectivos con una casuística mayor.
P A L A B R A S C L AV E : Márgenes quirúrgicos positivos; Prostatectomía radical; Recaída bioquímica.
Introduction: The relative frequent finding of positive surgical margins in specimens after radical
prostatectomy, demand from the urologist full understanding of the etiology and possible conse
quences of this complication.
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We define a positive margin as an extension of the tumor in the inked surface of the resected
specimen.
Purpose: Analyze the possible consequences of positive surgical margins in patients after a
radical prostatectomy.
Methods and Patients: A retrospective, descriptive and comparative study was undertaken,
analizing 106 patients after a radical prostatectomy from May 1994 to October 2005. The exclu
sion criteria were stages pT3c, pT4 and/or N1.
Clinic variables estadificacion were evaluated: Gleason score and pretreatment PSA, digital rectal
examination, prostatic volume by transrectal ecography. Pathological variables: pathologic T and
Gleason score of the specimen and evolutive variables: biochemical progression (PSA cutoff over
0.04 ng/ml and 0.2 ng/ml). Results: 18 patients were excluded. 22 patients showed positive surgical margins (PM) (20.7%)
and 66 patients with negative surgical margins (NM) (62%).
There were no significant differences in the clinic values analyzed: average PSA 9.7 vs 11.16,
pretreatment Gleason score <7 57% vs 45%, positive rectal examination 48% vs 38%, prostatic
volume by transrectal ecography: 54.7 cc vs 50.6 cc for PM and NM group respectively.
No significative statiscally differences in the pathological variables between PM and NM were
found when we studied biochemical progress: Gleason score <7 (MN 28 pts 42%, PM 5 pts 23%)
vs Gleason score > or = 7 (MN 37 pts 58%, PM 17 pts 77%) (p=0.1). Tumor pathologic stage: pT2
(NM 56 pts 85%, PM 19 pts 86%) vs pT3a (NM 10 pts 15%, MP 3 pts 14%).
Analizing the biochemical progress we found that if the cutoff was 0.04 ng/ml in the MN group,
there were 19 pts (29%) with progress vs 10 pts (45%) in the PM group. Whereas if the cutoff was
0.2 ng/ml the results were different: NM 10 pts (15%) vs PM 4 pts (18%).
Conclusion: Although, there was no significative statistically differences in the biochemical
progression between PM and NM group, there is a certain tendency in the percentages analysis.
In the future, prospective controlled studies in larger group of patients will be needed.
K E Y W O R D S : Positive surgical margins; Radical prostatectomy; Biochemical progress.
I NTRODUCCIÓN
Debido a la relativa frecuencia de márgenes positivos
(MP) en las piezas de prostatectomías radicales, es importante para el urólogo interpretar la etiología e implicancias de estos hallazgos.
En 1993 Epstein demostró la correlación de los hallazgos patológicos con la progresión de la enfermedad
en los pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica, por adenocarcinoma.
La recurrencia del cáncer de próstata luego de la
prostatectomía radical, se ve asociada con varios factores, incluyendo: PSA al diagnóstico, estadio patológico
(extensión extracapsular, invasión de las vesículas seminales y ganglios pelvianos) y la presencia de MP en las
piezas resecadas.
La presencia de MP es de 28% (6% - 46%) en las
series publicadas.1
El objetivo de este trabajo es mostrar el impacto de
los MP en los pacientes sometidos a prostatectomía radical por adenocarcinoma.
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y com
parativo entre mayo de 1994 a octubre del 2005; los
datos se obtuvieron del análisis de la base de datos del
Servicio y de las historias clínicas. En dicho período,
106 pacientes (ptes) fueron sometidos a prostatectomía
radical (PR) por adenocarcinoma. El diagnóstico fue
realizado mediante la biopsia prostática transrectal
ecodirigida (ETR). Se excluyeron 18 ptes. Los criterios
de exclusión fueron aquellos en los cuales la evaluación
anatomopatológica informaba un estadio pT3c, T4 y/o
N1. El análisis de los datos fue efectuado sobre un total
de 88 ptes.
En 86 ptes (97,7%) se utilizó la vía retropúbica y en
2 ptes (2,3 %) se realizó como técnica la vía laparoscópica. La edad promedio fue de 65 años (49 - 75). En
cuanto al riesgo quirúrgico: ASA 1: 4 ptes (4,5 %),
ASA 2: 68 ptes (77,2 %), ASA 3: 13 ptes (14,7 %) y no
constatado: 3 ptes (3,6 %). La mediana de seguimiento
fue de 25 meses (8-47). Se utilizó la clasificación de
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TNM del año 1997. El estudio anatomopatológico del
espécimen se realizó mediante la inclusión total de la
pieza quirúrgica. Se evaluaron variables de estadifica
ción clínica: score de Gleason y PSA al diagnóstico, tacto
rectal y volumen prostático por ETR; variables del es
tudio patológico: score de Gleason de la pieza y TNM
patológico; y variables evolutivas: recaída bioquímica
(punto de corte: con dos valores de PSA mayor de 0,04
ng/ml y por otro lado, dos valores de PSA mayor de 0,2
ng/ml) en relación con la presencia de márgenes posi
tivos.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa
ARCUS: se confeccionaron curvas de Kaplan-Meier y se
analizaron los datos mediante el empleo del Chi cuadra
do. Se obtuvieron promedios, medianas y porcentajes.
Trece pacientes (62%) del grupo de MP presenta
ron un tacto rectal positivo y 8 (38%) un tacto rectal
negativo. En el grupo de MN, 34 pacientes (52%) tu
vieron un tacto rectal negativo y 31 (48%) un tacto rec
tal positivo (p=0.5); hubo 2 casos donde no se consta
tó el tacto rectal (Tabla 3).
Tacto rectal s/p
Tacto rectal +: T2 o T3
MN (n=65)*
MP (n=21)*
34
(52%)
31
(48%)
13
(62%)
8
(38%)
Tabla 3 (p=0,5). *En un paciente de cada grupo no se constató el tacto
rectal.
R E S U LTA D O S
Dieciocho ptes. fueron excluidos: 15 presentaron un es
tadio pT3c, 2 un estadio pT4 y 1 paciente un estadio
patológico pT2N1.
De los 88 pacientes incluidos, 22 (25%) presenta
ban MP en la pieza mientras que 66 (75%) mostraron
márgenes quirúrgicos negativos (MN).
La mediana de los valores de PSA del grupo de MP
fue de 7,64 (5-10) y el promedio de dichos valores fue
de 11,16; mientras que para el grupo de MN fue de
7,72 (6-11) y 9,7 respectivamente (Tabla 1).
Diez pacientes (45%) del grupo de MP presentaban
un score de Gleason en la biopsia < a 7 y 12 (55%) > o
= a 7. En el grupo de MN, 38 pacientes (57%) presen
taron un score de Gleason < a 7 y en 28 (43%) fue > o =
a 7 (valor de p= 0.52) (Tabla 2).
PSA mediana
PSA promedio
MN
MP
7,72
(6-11)
9,7
7,64
(5-10)
11,16
No hubo diferencias significativas entre el volumen
prostático medido por ETR entre el grupo MP y MN;
50,6 cc y 54,7 cc respectivamente (Tabla 4).
Analizando las variables patológicas, encontramos
que para el grupo de MP 5 ptes (23%) correspondían a
un score de Gleason < que 7 y 17 (77%) correspondían
a un score de Gleason > o = que 7. En el grupo de MN,
28 ptes. (42%) presentaron un score de Gleason < que
7 y 37 (58%) un score de Gleason > o = que 7 (p=0,1)
(Tabla 5).
Evaluando el estadio patológico comprobamos que
en el grupo de MP, 19 ptes. (86%) correspondían a pT2
y 3 ptes. (14%) a pT3a; mientras que en el grupo de
MN, 56 ptes. (85%) mostraron un estadio pT2 y en 10
ptes. (15%) se evidenció un estadio pT3a. (Tabla 6).
Volumen prostático por
ecografía transrectal
MN (n=66)
MP (n=22)
54,75 cc
50,6 cc
MN (n=65)*
MP (n=22)
28
(42%)
37
(58%)
5
(23%)
17
(77%)
Tabla 4
Tabla 1
Score de Gleason
MN (n=66)
MP (n=22)
38
(57%)
28
(42%)
10
(45%)
12
(55%)
Score de Gleason < 7
Score de Gleason > o = 7
Tabla 2 (p=0,52)
Score de Gleason
patológico < que 7
Score de Gleason
patológico > o = que 7
Tabla 5. *En un caso del grupo de pacientes de MN no se constató el
score de Gleason patológico.
175
71-3 completo
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Estadio patológico
pT2
pT3a
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MN (n=66)
MP (n=22)
56
(85%)
10
(15%)
19
(86%)
3
(14%)
Al tomar dos valores de PSA = o > a 0,2 como
punto de corte, 4 ptes. (18%) presentaron recaída bio
química en el grupo de MP y lo hicieron 10 ptes. (15%)
del grupo de MN (p=0.74) (Tabla 9).
Recaída bioquímica
Tabla 6 (p=1)
MN (n=66)
MP (n=22)
10
(15%)
4
(18%)
Punto de corte: APE 0.2
Hubo una diferencia estadísticamente significativa
al evaluar la presencia de infiltración capsular en los
grupos de ptes. con MP y MN; 14 ptes. (64%) vs. 24
(36%) respectivamente (p=0,02). (Tabla 7)
Infiltración capsular
Positiva
Negativa
MN (n=66)
MP (n=22)
24
(36%)
42
(54%)
14
(64%)
8
(36%)
Tabla 9 (0,74)
El 41% de los márgenes positivos se localizó en el
ápex prostático.
En el análisis de las curvas de Kaplan-Meier se ob
serva que la recaída bioquímica en ambos grupos se
presenta en los primeros 30 meses. (Curvas 1, 2 y 3)
Survivor
1.00
Tabla 7
0.75
Variables evolutivas: tomando como punto de corte
dos valores de PSA = o > a 0.04, 10 ptes. (45%) del
grupo de MP sufrieron recaída bioquímica, por otro
lado, tuvieron la misma evolución 19 ptes. (29%) del
grupo MN (p=0,19). (Tabla 8)
Recaída bioquímica
MN (n=66)
MP (n=22)
19
(29%)
10
(45%)
0.50
0.25
0.00
Punto de corte: APE 0.04
30
60
90
120
Times
Curva n°2: Recaída bioquímica en el grupo MN.
Tabla 8 (p=0,19)
Survivor
Survivor
Survival Plot (PL estimates)
1.00
1.00
0.75
0.75
0.50
0.50
0.25
0.25
0.00
0.00
20
40
60
80
Times
Curva n°1: Recaída bioquímica en el grupo de MP.
176
0
30
60
90
120
Times
Curva n°3: Comparación de la recaída bioquímica entre los grupos MN
(azul) y MP (rojo).
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DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
La técnica quirúrgica depurada, el conocimiento de
la anatomía regional, el estadio patológico y el aná
lisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica son
factores determinantes que influyen en la presencia
de MP.
Existen varias definiciones de MP; Van den Ouden y
col.2 caracterizaron como MP a tumores ubicados en
los últimos 5 mm de la pieza quirúrgica. Zietman y col.3
consideraron como MP a los tumores ubicados a 1 mm
o menos del margen quirúrgico.
Por otro lado, Epstein y col.4 estimaron negativos
a los márgenes “cercanos” (a menos de 0,1 mm pero
que no llegan a la superficie marcada con tinta
china).
Coincidimos con la mayoría de los autores en que la
presencia MP está dada cuando el tumor llega hasta la
superficie pintada con “tinta china” en la preparación
histológica.
Con respecto al pronóstico de los pacientes con MP,
Ohori y col.5 refieren que los pacientes con MP iatrogé
nicos, permanecen libre de recurrencia tumoral a 5
años (artefactos?)
Epstein J. I; Walsh P; C. y col.6 manifiestan que la pre
sencia de MP no siempre se asocia con tumor residual.
Van den Ouden7 no evidenció riesgo de recurrencia con
MP apicales (que es uno de los sitios más frecuentes).
Paulson y col.8 encontraron que el 86% de los pacientes
con MP están libres de enfermedad a los 5 años. Esto
no puede ser comparable con los resultados de nuestra
serie, ya que la mediana de seguimiento de nuestros pa
cientes es de 25 meses.
Por otro lado, Partin y Khan9 observaron que los
MP incrementan los riesgos de progresión. Soloway
y Jeef10 refieren que los MP incrementan las chances
de progresión y disminuyen la sobrevida global.
Scardino y col.11 refieren que los pacientes con MP
tienen un mayor riesgo de progresión de la enfer
medad, aún en presencia de enfermedad extrapros
tática. Si bien, en nuestra serie, no obtuvimos re
sultados estadísticamente significativos, observa
mos que hay una tendencia de recaída bioquímica
en los pacientes con MP, cuando analizamos los
porcentajes.
Actualmente no existe consenso en el manejo de los
pacientes con MP. Sería prudente una vigilancia estric
ta y eventualmente un tratamiento adyuvante. Dentro
de las opciones terapéuticas figuran la radioterapia y el
bloqueo androgénico completo (inmediato o tardío),
pero ambos no lograron demostrar que mejoren las
tasas de sobrevida12, 13, 14, 15, 16, 17, 18.
Al relacionar la recaída bioquímica, no encontra
mos diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo de pacientes con MP y el grupo con MN, exis
tiendo tendencia en el análisis de los porcentajes.
En nuestra serie, los hallazgos clínicos no fueron
predictores de la aparición de MP.
En el análisis de las variables patológicas, el score de
Gleason mayor o igual que 7 mostró también mayor
tendencia a relacionarse con los MP.
Consideramos como en el resto de la bibliografía
revisada, la necesidad de realizar estudios controlados
prospectivos con una casuística mayor y con un segui
miento más prolongado.
BIBLIOGRAFÍA
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in radical prostatectomy specimens. Urol. Clin. North Am,
23: 651. 1996.
2. Van Den Ouden, y col.: Positive margin after radical
prostatectomy: correlation with local recurrence and dis
tant progression. Brit. J.Urol; 72: 489.1993.
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tectomy for adenocarcinoma of prostate: analysis of free
dom from PSA failure. Urology, 42: 292, 1993.
4. Epstein y col.: Do close but negative margins in radical
prostatectomy specimens increase the risk of postopera
tive progression? J. Urol., 157: 241, 1997.
5. Ohori y col.: Prognostic significance of positive surgical
margins in radical prostatectomy specimens. J. Urol., 154:
1818, 1995.
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prostatectomy cancer. Cancer, 71: 3582, 1993.
7. Van den Ouden y col.: Positive margins after radical
prostatectomy: correlation with local recurrence and dis
tant progression. Brit. J. Urol., 72: 489, 1993
8. Paulson y col.: Radical prostatectomy: anatomical pre
dictors of success or failure. J. Urol., 136: 1041, 1986.
9. Khan y Partin: Surgical margin status after radical pros
tatectomy. BJU International 95:281-284. 2005
10. M., S., Soloway y M. Jeef: Incidence, Etiology, Location,
Prevention and treatment of positive surgical margins
after prostatectomy for prostate cancer. J Urol 160: 299
315, 1998
11. P., T. Scardino y col.: Do margins matter? The prognos
tic significance of positive surgical margins in radical
prostatectomy specimens. J. Urol 174: 903-907. Septem
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13. The Urologic Clinics of North América, 2001
14. A., M. Khan y A., W. Partin: Surgical margin status after
radical prostatectomy. BJU International 95: 281-284.
2005
15. R., A. Stephenson y col.: Biochemical failure in men fo
llowing radical retropubic prostatectomy: impact of sur-
177
71-3 completo
11/8/06
3:33 PM
Page 178
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cancer and positive surgical margins: Therapeutic impli
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18. M., K. Terris y col.: Should a positive surgical margin fo
178
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criptivo de nuestra serie. Factores predictivos de progre
sión de la enfermedad. Rev. Arg. de Urol; 69: 159-167, 2004
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Nefrectomía radical laparoscópica mano-asistida:
seguimiento a largo plazo
Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy:
long-term outcome
Dres. Liyo, Juan Cruz1;
Villamil, Wenceslao2;
Gueglio, Guillermo3;
Jurado, Alberto4;
Tobia, Ignacio5;
Damia, Oscar6
1
Medico residente, Servicio de
Urologia Hospital Italiano de Bue
nos Aires.
2 Medico de Planta, Servicio de
nos Aires.
3 Sub jefe del Servicio de Urologia
Hospital Italiano de Buenos Aires.
4 Medico de planta, Servicio de
nos Aires.
5 Medico asociado, Servicio de Uro
logia Hospital Italiano de Buenos
Aires.
6 Jefe del Servicio de Urologia
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina
Objetivo: Evaluar la eficacia oncológica a largo plazo de la nefrectomía radical laparoscópica
mano-asistida (NRLMA) en el tratamiento del carcinoma renal localizado.
Pacientes y Métodos: Se analizaron 60 pacientes con carcinoma renal localizado tratados con ne
frectomía radical durante un período de dos años. A treinta pacientes se les realizó NRLMA y se los
comparó con 30 pacientes operados a cielo abierto en el mismo período. El seguimiento oncológi
co consistió en examen físico, laboratorio en sangre y estudios imagenológicos. Se evaluó la efica
cia del tratamiento oncológico analizando la recidiva local, las metástasis en los sitios de troca
res y la presencia de metástasis a distancia. Se estableció la sobrevida libre de enfermedad a los
5 años y la sobrevida global y específica. Se utilizó el método Kaplan-Meier con el test log-rank
para analizar sobrevidas.
Resultados: El seguimiento promedio del grupo laparoscópico fue de 70,3 meses y 72,9 meses para
el grupo de cirugía abierta. Los resultados anatomopatológicos fueron similares en el tamaño, es
tadios y grados de Fuhrman.
Del grupo laparoscópico, 27 permanecen sin evidencia de enfermedad. En 2 pacientes se diagnos
ticaron metástasis a distancia, sólo uno falleció a consecuencia de las mismas y el restante aún
vive con enfermedad. Se registró una muerte no relacionada con cáncer renal. No se registraron
metástasis en el sitios de los trocares.
En el grupo de cirugía abierta, 27 pacientes se encuentran libres de enfermedad. Los tres pacien
tes restantes fallecieron por las metástasis a distancia.
El análisis estadístico no reveló diferencias significativas en la sobrevida libre de enfermedad a
los 5 años, en la sobrevida global ni en la específica entre ambas técnicas.
Conclusión: Los resultados del seguimiento a largo plazo en nuestro Centro demuestran que la
NRLMA es oncológicamente tan eficaz como las técnicas a cielo abierto en el tratamiento del car
cinoma renal clínicamente localizado.
P A L A B R A S C L AV E : Nefrectomía; Laparoscopia; Mano-asistida; Carcinoma renal.
Purpose: To evaluate the oncologic efficacy of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy
(HALRN) for the treatment of clinically localized renal carcinoma.
Patients and Methods: We analyzed 60 patients undergoing radical nephrectomy for clinically lo
calized renal carcinoma over 2-years period. Of these patients 30 were treated HALRN and compa
red with 30 underwent open surgery during the same period. Followup consisted of fisical exami
nation, laboratory chemistry and radiological records. We evaluated the local recurrence, port site
metastases and distant failure. The 5-year disease-free, actuarial survival and cancer specific
rates were determinated. For the statistical analysis we used the Kaplan-Meier method and the logrank test.
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Results: Median followup was 70,3 months for laparoscopic group and 72,9 months for open group.
Pathology reports were similars in the sizes, stages and Fuhrman grades.
Of the 30 patients underwent laparoscopic, 27 were no evidence of desease. Two patients develo
ped progression. One patient still alive with disease and the other one died for renal cell carcino
ma. Noncancer related deaths ocurred in one case. Port site metastasis did not develop in any pa
tients.
In the open group, 27 patient survived without any recurrence of disease. The remaining 3 patients
died of metastasis. The statistical analysis revealed no significant differences in 5 year diseasefree survival, overall and specific cancer survival rates between both tecniques.
Conclusions: The results of long term outcome in our institution demostrate the HALRN is oncolo
gical effectiveness equivalent to traditional open tecniques in the treatment of clinically localized
renal cell carcinoma.
K E Y W O R D S : Nephrectomy; Laparoscopic; Hand-assisted; Renal carcinoma.
I NTRODUCCIÓN
Hasta hace unos pocos años la nefrectomía radical
abierta descripta por Robson y col.1,2 en la década del 60
era la cirugía indiscutida para el carcinoma renal clíni
camente localizado. Actualmente el advenimiento de la
cirugía conservadora y las nuevas técnicas laparoscópi
cas proponen nuevas modalidades de tratamiento qui
rúrgico.
Desde la primera nefrectomía laparoscópica reali
zada por Clayman en 19903, son numerosas las publica
ciones que demuestran el menor tiempo operatorio con
menores sangrados, menor tiempo de internación y la
disminución del uso de analgésicos cuando se compara
esta técnica con la cirugía abierta. En una publicación
previa4 se presentó nuestra experiencia en la cirugía la
paroscópica mano-asistida para el carcinoma renal, en
la que se obtuvieron resultados similares a la literatura
mundial en cuanto a la morbimortalidad del procedi
miento, sin poder obtener conclusiones oncológicas de
bido al corto tiempo de seguimiento (15,94 meses).
En el presente estudio se extiende el período de se
guimiento y se evalúa la eficacia de la NRLMA como
tratamiento oncológico. Los resultados de dicho proce
dimiento fueron comparados con los de la nefrectomía
radical a cielo abierto.
PAC I E N T E S Y M É T O D O S
Se realizó un estudio retrospectivo, analítico y longitu
dinal, analizando los casos de nefrectomías radicales
realizadas entre 1999 y 2001 por carcinomas renales
clínicamente localizados. Se conformó un grupo lapa
roscópico que incluyó a todos los pacientes operados
por esta vía de abordaje y se lo comparó con pacientes
180
operados a cielo abierto. Para este último grupo se in
cluyeron los primeros 30 pacientes operados por esta
técnica durante el mismo período que presentaban si
milares características clínicas a los intervenidos lapa
roscópicamente, logrando de esta manera un grupo
homogéneo y comparable.
Todos los pacientes fueron estadificados preopera
toriamente mediante tomografía computada de tórax
y abdomen, centellograma óseo y análisis de sangre.
En los casos laparoscópicos se utilizó, de manera
rutinaria, la asistencia manual y la vía transperitoneal.
La técnica implementada fue previamente publicada
por los autores.3 Se incluyeron tanto las nefrectomías
abiertas de abordaje transperitoneal como las retroperi
toneales. La resección de la glándula suprarrenal estuvo
sujeta a la localización y al tamaño tumoral renal, así
como también a las características tomográficas de la
misma.
El seguimiento oncológico fue trimestral los dos
primeros años, semestral los dos siguientes y anual al
quinto año. El mismo consistió en examen físico, de la
boratorio y estudios por imágenes (tomografía compu
tada y resonancia magnética nuclear).
Las variables analizadas fueron la recidiva local, las
metástasis en los orificios de trocares y a distancia. Las
mismas fueron definidas como la evidencia de enfer
medad en el lecho quirúrgico, en el trayecto de los tro
cares y aquella fuera de la fosa renal, respectivamente.
Se estableció la sobrevida libre de enfermedad a los
5 años, la sobrevida global y la específica, calculadas de
la fecha de cirugía a la del fallecimiento o último control.
Para el análisis estadístico de sobrevivas y tiempo
libre de enfermedad se utilizó el método Kaplan-Meier
con el test log-rank, para variables categóricas se utilizó
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el test chi2, para continuas usamos el test de Student.
Todo valor de p <0,05 fue considerado estadísticamen
te significativo.
R E S U LTA D O S
Se registró un total de 60 pacientes. Treinta pacientes
fueron operados a cielo abierto y 30 por vía laparoscó
pica. El tiempo promedio de seguimiento fue de 70
meses (15-84). No hubo diferencias en la edad, tamaño
tumoral, estadios anatomopatologicos y grados de
Fuhrman entre ambos grupos (p >0,05). En la Tabla 1 se
muestran las características de los pacientes.
El grupo laparoscópico estuvo formado por 19
hombres y 11 mujeres. El seguimiento promedio fue de
70,3 meses (15-84). La edad promedio fue de 61,8 años
con un rango de 39-83. El tamaño tumoral promedio
fue de 5,03 cm. (r: 1,5-15). En 24 pacientes (80%) el es
tudio anatomopatológico informó carcinoma renal de
células claras. Los restantes subtipos encontrados fue
ron el papilar, el cromófobo y el sarcomatoide, en 2 pa
cientes (6,7%) cada uno de los mismos. De acuerdo con
la última clasificación del TNM, 13 pacientes fueron
T1a, 15 T1b, uno T2 y uno T3a, todos N0M0.
Del total de pacientes tratados laparoscópicamente
27 permanecen sin evidencia de enfermedad. Se regis
tró una muerte no relacionada con causa oncológica y
ocurrió a los 24 meses del postoperatorio debido a en-
Laparoscópica
Nº de pacientes
Edad
Sexo
Tiempo quirúrgico
Lado
Tamaño (cm)
Seguimiento
Clasificación TNM
T1a
T1b
T2
T3a
Grado de Fuhrman
1
2
3
4
30
61,8 (39-83)
H:19 / M:11
202,6
Dcho. 15 / Izq. 15
5,03
70,3 (15-84)
Cielo abierto
p
30
60,7 (34-78) >0,05
H:21 / M:9
166,7
Dcho. 18 / Izq. 12
5,35
>0,05
72,9 (18-84)
fermedad cardíaca. Ninguno de los pacientes de este
grupo presentó recidivas locales o metástasis en los si
tios de trocares. En 2 pacientes se diagnosticaron me
tástasis a distancia. Uno presentó progresión de la en
fermedad a nivel pulmonar a los 12 meses de la cirugía
laparoscópica y falleció como consecuencia de la misma
3 meses más tarde. El paciente restante presentó me
tástasis ósea en la cintura escapular a los 20 meses del
postoperatorio y aún permanece vivo con 67 meses de
seguimiento. La sobrevida libre de enfermedad a los 5
años, la sobrevida global y la específica de cáncer fue de
93%, 93% y 97% respectivamente.
De los pacientes operados a cielo abierto, 21 pa
cientes eran hombres y 9 mujeres, con una edad pro
medio de 60,7 años (r: 34-78). El tamaño tumoral pro
medio fue de 5,35 cm. (r: 2-11), siendo en 27 pacientes
(90%) carcinoma renal de células claras, en 2 de tipo
papilar (6,7%) y el restante de tipo sarcomatoide
(3,3%). De los 30 pacientes de este grupo, con un se
guimiento promedio de 72,9 meses (r: 18-84), 11 pa
cientes se clasificaron como T1a, 15 T1b, 3 T2 y 1 T3a,
todos N0M0.
En este grupo se registraron tres muertes, todas por
causas oncológicas. Dos pacientes fallecieron por pro
gresión a nivel pulmonar a los 18 y 46 meses del posto
peratorio. En ambos el diagnóstico se realizó al año y a
los 35 meses respectivamente. Por último, un paciente
después de 2 años de seguimiento sin evidencia de en
fermedad, presentó recidiva en el lecho quirúrgico y
metástasis en la columna lumbar, y falleció por disemi
nación hepática a los 47 meses. En la Tabla 2 se resu
men las características de los pacientes con progresión
de la enfermedad. La sobrevida libre de enfermedad a
los 5 años, la sobrevida específica y la global del grupo
de cirugía convencional fue de 90% cada una.
No se hallaron diferencias estadísticamente significa
tivas ni en la sobrevida libre de enfermedad, ni en las so-
Edad
13
15
1
1
11
15
3
1
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
3
18
6
2
1
21
6
1
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tabla 1. Características de los pacientes
Sitio de enf.
TNM
Fuhram
Histología
T1b
T3a
4
4
Sarcomatoide
Sarcomatoide
T2
T2
T3a
2
2
4
Células Claras
Células Claras
Células Claras
Grupo Laparoscópico
76
62
Osea
Pulmonar
Grupo de cirugia abierta
53
78
39
Pulmonar
Osea/Hígado
Pulmonar
Tabla 2. Características de los pacientes con progresión de enfermedad
181
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Page 182
brevidas global y específica de cáncer entre ambos gru
pos (Tabla 3). Las curvas Kaplan Meier de las sobrevidas
se encuentran representadas en las Figuras 1, 2 y 3.
Recurrencia local
Metástasis a distancia
Sobrevida libre de enfermedad
Sobrevida específica
Sobrevida global
NRLMA
Abierta
Valor p
0
2
93%
97%
93%
1
3
90%
90%
90%
0,6658
0,6651
0,3256
Tabla 3. Comparación de ambos grupos de nuestra serie
DISCUSIÓN
La resección quirúrgica es el único tratamiento cura
tivo para el carcinoma renal localizado. En 1963 Rob
son1 describe la técnica de la nefrectomía radical y seis
años más tarde publica los primeros resultados de
este tratamiento, mejorando las tasas de superviven
cia obtenidas con la nefrectomía simple.2 Desde en-
tonces se han implementado modificaciones a la téc
nica con resultados estadísticamente similares, acep
tándose en la actualidad la extirpación de la glándula
suprarrenal y la linfadenectomía completa sólo en los
casos en que los hallazgos intraoperatorios o tomo
gráficos lo justifiquen.5
El advenimiento de la cirugía laparoscópica en urología
propone nuevas modalidades de tratamiento y ofrece
claras ventajas en la morbilidad postoperatoria.
Si bien la técnica de la NRLMA reproduce en gran
medida los postulados de la cirugía abierta, uno de los
mitos contra la cirugía laparoscópica oncológica es la
siembra tumoral en los trayectos de los trocares. La in
cidencia real de esta complicación no es del todo cono
cida, pero varía del 0 al 21%.6 La fisiopatología es tam
bién incierta, pero existen evidencias de ser un fenóme
no multifactorial, en donde intervienen factores locales,
la biología tumoral y los relacionados con la técnica
quirúrgica, entre otros.7, 8
Tsivian y Sidi en su revisión de la literatura sobre
metástasis en los sitios de trocares en laparoscopia
urológica, hallaron una incidencia de las mismas de
hasta el 1,25% posterior a nefrectomías radicales.7 De
los 5 pacientes reportados posterior a nefrectomía la
paroscópica, sólo 3 presentaron metástasis en los si
tios de trocares por carcinoma renal, en los dos res
tantes se halló carcinoma de células transicionales
inadvertidos.
Asimismo, Rassweiler y col. comunicaron un bajo
porcentaje de siembra tumoral en los sitios de trocares
en la revisión de 1098 procedimientos laparoscópicos
realizados por su equipo en 10 años. De las 45 nefrec
tomías de esta serie ninguna presentó metástasis en los
sitios de trocares y sólo una tuvo una recidiva local. Se
detectó como factor de riesgo la agresividad tumoral,
sin poder asegurar como otros autores que la morcela
ción es un procedimiento seguro.8
Figura 1.
Figura 2.
182
Figura 3.
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Page 183
Recientemente, Micali y col., en un estudio interna
cional, no encontraron recidivas locales ni metástasis en
los sitios de trocares posterior a nefrectomías laparos
cópicas, concluyendo que la incidencia de siembra tu
moral en la cirugía urológica laparoscópica es rara y no
es mayor a la informada en las heridas de las cirugías
abiertas.9
En la presente serie de 30 NRLMA, con un segui
miento promedio mayor de 5 años, no se registró hasta
el momento enfermedad en los sitios de trocares. Este
resultado podría deberse al hecho de evitar situaciones
técnicas de riesgo reconocidas en los casos reportados,
como la morcelación de la pieza quirúrgica.7 Cabe des
tacar que los dos pacientes que presentaron metástasis
a distancia, eran de alto grado de indiferenciación y de
tipo sarcomatoide.
Un punto clave en la evaluación de la eficacia de un
tratamiento oncológico es el seguimiento a largo plazo.
Así, varios autores demostraron la seguridad oncológi
ca de la nefrectomía laparoscópica pura en el trata
miento del carcinoma localizado.10,14 Chan y col. publi
caron el seguimiento (33 meses promedio) de 67 pa
cientes sometidos a nefrectomía laparoscópica pura con
carcinomas renales localizados. Presentaron una sobre
vida libre de enfermedad a los 5 años de 95% y una so
brevida global de 86%.10 Similares resultados obtuvie
ron Permpongkosol y col. con un seguimiento mayor (73
meses) en su serie de 67 pacientes.11
Ono y col. evaluaron 103 pacientes con un segui
miento promedio de 29 meses (3-95), hallando una so
brevida libre de enfermedad a los 5 años y una sobrevi
da global de 95 % y 95%, respectivamente.12
En un estudio multicéntrico, Portis y col.13 compara
ron en 64 pacientes la nefrectomía laparoscópica pura
con la cirugía abierta, demostrando al igual que las res
tantes series citadas, una efectividad oncológica equiva
lente entre ambas técnicas.
Con respecto a la NRLMA, no quedan dudas de
los beneficios en la morbilidad de esta técnica compa
rados con la nefrectomía radical convencional15,18. Así
lo demostró la publicación de nuestros primeros 50
casos 4, en términos de tiempo intraoperatorio, tiempo
de internación, número y calidad de las complicaciones
registradas, sin poder llegar a conclusiones oncológicas
debido al escaso tiempo de seguimiento (15,94
meses).4 En este sentido son pocas las publicaciones
en la literatura sobre NRLMA con largos períodos de
control.
En una serie de 60 pacientes sometidos a
NRLMA, Vipul Patel y col. hallaron tasas de sobrevida
libre de enfermedad en estadios T2 similares a los es
tadios T1, pronosticando buenos resultados oncológi
cos a pesar del corto período de seguimiento (11 meses
promedio).17
Nakada y col. compararon 18 pacientes tratados con
NRLMA con 18 pacientes operados de manera con
vencional. El seguimiento máximo fue de 48 meses
(promedio de 12,2 meses). Dos pacientes fallecieron
por causa desconocida y uno por progresión de la en
fermedad. No evidenciaron recurrencia local.15 Con un
seguimiento similar, Stifelman y col. tampoco tuvieron
evidencia de progresión de enfermedad tanto local
como a distancia en los 95 pacientes analizados.16
Harano y col. analizaron 96 pacientes con NRLMA
realizadas en dos centros. Sólo 92 fueron seguidos con
un seguimiento promedio de 25 meses (6-54). Todos
los pacientes sobrevivieron, sin embargo tres pacientes
presentaron metástasis pulmonares. No se demostró
recurrencia local ni metástasis en los sitios de trocares.
La sobrevida libre de enfermedad y global a los 4 años
fue de 88% y 100%, respectivamente.
En el grupo laparoscópico de la presente serie, con
un seguimiento promedio de 70,3 meses se obtuvo una
sobrevida libre de enfermedad a los 5 años, una sobre
vida específica de cáncer y global de 93%, 97% y 93 %,
respectivamente. Cifras similares presentó el grupo a
cielo abierto, no evidenciando diferencias estadística
mente significativas entre ambos grupos. Los resulta
dos de las distintas series de NRLMA se muestran en
la Tabla 4.
Nº pacientes
Seg. medio (meses)
Mts. en trocares
Recurrencia local
Sobrevida libre de enfermedad
Sobrevida específica
Sobrevida global
Nakada
y col.
Harano
y col.
Nuestra
serie
18
12,2
0
0
94%
94%
83%
96
25
0
0
88%*
100%*
30
70,3
0
0
93%**
97%
93,3%
Tabla 4. Análisis de sobrevidas en nefrectomía radical laparoscópica
mano-asistida. * a 4 años; ** a 5 años.
CONCLUSIÓN
Además de proporcionar las ventajas claramente esta
blecidas por publicaciones previas de cualquier técnica
laparoscópica, como una menor estadía hospitalaria,
menor dolor postoperatorio y una rápida reinserción
laboral, la NRLMA mantiene criterios oncológicos.
183
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Los resultados del seguimiento a largo plazo en nuestro
centro demuestran que la NRLMA es oncológicamen
te tan eficaz como las técnicas a cielo abierto en el tra
tamiento del carcinoma renal localizado.
BIBLIOGRAFÍA
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10. Chan, D. Y., Cadeddu, J. A., Jarrett, T. W., Marshall, F. F.
y Kavousi, L. R.: Laparoscopic radical nephrectomy: can
cer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001, 166: 2095.
El trabajo presentado cumple con el objetivo planteado
de evaluar los resultados oncológicos a largo plazo
comparando NRLMA y Nefrectomía radical abierta
en el tratamiento del cáncer renal. Es un trabajo proli
jo, como nos tienen acostumbrados los autores, correc
tamente definido como retrospectivo y descriptivo, y
con un análisis estadístico que demuestra similitud en
los resultados obtenidos por las dos vías de abordaje
utilizadas.
En el criterio de selección de los pacientes, se puede
184
11. Permpongkosol S., Chan D. Y., Link R. E., Sroka M.,
Allaf M., Varkarakis I., Lima G., Jarrete T. W. y Ka
vousi L. R.: Long-term survival analysis alter laparos
copic radical nephrectomy. J Urol 2005; 174:1222
1225.
12. Ono, Y., Kinukawa, T., Hattori, R., Gotoh, M., Kamihi
ra, O. y Oshima, S.: The long-term outcome of laparos
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J Urol 2001; 165 : 1867-1870.
13. Portis, A. J., Yan, Y., Landman, J., Chen, C., Barrett, P. H.,
Fentie, D. D., Ono, Y., McDougall, E. M. y Clayman, R.
V.: Long-term followup after laparoscopic radical neph
rectomy. J Urol 2002; 167:1257-1262.
14. Saika, T., Ono, Y., Hattori, R., Gotoh, M., Kamihira, O.,
Yoshikawa, Y. y col.: Long-term outcome of laparoscopic
radical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcino
ma. Urology 2003; 61: 78.
15. Nakada S. Y., Fadden P., Jarrard D. F. y Moon T.: Handassisted laparoscopic radical nephrectomy: Comparison
to open radical nephrectomy. Urology 2001; 58:517.
16. Stifelman M. D., Handler T., Nieder A. M., Del Pizzo J.,
Taneja S., Sosa R. E. y Shichman S. J.: Hand-assisted la
paroscopy for large renal specimens: A multi-institutio
nal study. Urology 2003; 61:78.
17. Vipul R. Patel y Raymond J. Leveillee: Hand-assisted la
paroscopic nephrectomy for stage T1 and large Stage T2
renal tumors. J Endourol 2003; 17:379-383.
18. Malaeb BS, Sherwood JB, Taylor GD, Duchene DA,
Broder KJ, Koeneman KS.: Hand-assisted laparoscopic
nephrectomy for renal masses >9.5 cm: series compari
son with open radical nephrectomy. Urol Oncol;
23(5):323-327.
19. Masahiko H., Masatoshi E., Kazuya O., Katsunori T.,
Hiroyuki N., Hirofumi K., Morifumi H., Akito Y. y Seiji
Naito: Long-term outcome of hand-assisted laparosco
pic radical nephrectomy for localized stage T1/T2 renalcell carcinoma. J Endourol 2005; 19:803.
presumir que en los mejores casos clínicos, el grado de
Fuhrman y el tamaño son comparables.
En el análisis bibliográfico se concluye que la reci
diva local y el implante en trayecto de los trocares es ex
tremadamente infrecuente en el carcinoma renal de cé
lulas claras que se extrae entero en una bolsa adecuada,
a diferencia de algunos casos de implantes en riñones
morcelados. Por este motivo hay una tendencia global a
la extracción de las piezas a través de una incisión.
Por lo tanto:
Si la nefrectomía laparoscópica tiene menos morbi
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lidad que la nefrectomía abierta, como se demostró
en la primera publicación de este grupo, y
Si el resultado oncológico es similar, como se de
muestra en este estudio, y
Si se necesita una incisión para extraer la pieza.
El foco de controversia se desplaza de:
Nefrectomía abierta vs NRLMA vs Nefrectomía
laparoscópica pura,
A definir cúal es el mejor momento para hacer la in
cisión,
Al inicio de la cirugía y hacer una NRLMA,
Liberar el riñón con laparoscopía pura y hacer la in
cisión al final,
Alguna maniobra intermedia como Sección de los
vasos y del uréter, separación de adrenal laparoscó
pica y disección y extracción manual.
Los mejores trabajos científicos son los que generan
futuras hipótesis de estudio, por lo tanto quiero felici
tar a los autores por lo realizado y estimular a todos a
realizar nuevos estudios.
Dr. Alberto Villaronga
Jefe del Servicio de Urología del
Complejo Médico de la Policía Federal
Argentina Churruca-Visca
185
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COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Adenoma nefrogénico
Consideraciones clínicas
Nephrogenic adenoma
Clinical considerations
Dres Rochman, Elías;
I NTRODUCCIÓN
Damia, Omar;
El adenoma nefrogénico es una lesión del tracto urinario de naturaleza benigna, loca
lizada con mayor frecuencia en la vejiga y que aparece como consecuencia de los cambios metaplásicos de la mucosa urotelial provocados por una irritación crónica.
Se presenta un caso de adenoma nefrogénico con aspecto tumoral desarrollado en
el interior de un divertículo vesical y que fue tratado quirúrgicamente. El diagnóstico
histopatológico dio lugar al estudio y revisión de esta enfermedad.
Sicher, Rubén;
Villalba, Víctor
CASO CLÍNICO
Hospital Pirovano. Urología.
Buenos Aires, Argentina
186
Se trata de un hombre de 46 años, quién 4 años antes había consultado por disuria
y disminución del calibre del chorro miccional. El examen físico había hallado her
nia inguinal bilateral y próstata normal, pero ecográficamente se puso en evidencia
un divertículo vesical en la pared lateral derecha y 2 más pequeños en la pared la
teral izquierda.
Endoscópicamente se halló una franca hipertrofia del cuello vesical y un rodete
muscular prominente en el cuello del divertículo instalado en la pared derecha de la
vejiga. La mucosa diverticular era normal. Por estudio urodinámico quedó expuesta la
estabilidad de la vejiga, con complacencia conservada y un flujo prolongado en la etapa
evacuatoria.
Fue tratado con resección endoscópica del cuello vesical y del rodete muscular del
cuello del divertículo. Su evolución fue favorable y el estudio histopatológico de los frag
mentos demostró hiperplasia estromal con focos glandulares inflamatorios crónicos.
Un control ecográfico dos años más tarde halló los divertículos vesicales sin cambios y un residuo de orina postmicción de 78 cc. El cultivo de orina de ese momento
era negativo.
Pasados 4 años de la cirugía, el paciente consultó por hematuria macroscópica.
Ecográficamente los riñones eran normales, la próstata de 16 g y la vejiga presentaba
el divertículo derecho de 42 x 30 mm junto a un residuo postmicciona de l60cc.
Por cistoscopia se descubrió en el interior del divertículo de la pared vesical derecha
una formación polipoide, sangrante, que ocupaba una tercera parte de su superficie.
Decidida la resolución quirúrgica, se procedió con técnica mixta, abriendo la veji
ga, rellenando el divertículo con gasas alcoholizadas y realizando una incisión circular
alrededor del cuello que permitió separarlo de la vejiga. A continuación se lo disecó
por la cara externa hasta su resección completa. El cierre de la brecha vesical fue en 2
planos con sutura de catgut.
El estudio histopatológico de la pieza (Prof. Dr. Boris Elsner) halló un divertícu
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lo vesical conformado por mucosa transicional sin
capa muscular y recubierto por tejido adiposo, la for
mación en su luz correspondía a un adenoma nefro
génico constituido por túbulos de citoplasma acidófi
lo claro rodeados de áreas de inflamación crónica.
(Fotos 1 y 2)
La evolución del paciente fue sin eventualidades y al
7º día se le retiró la sonda vesical. En un control al año
de la intervención no se hallaron anormalidades.
DISCUSIÓN
El adenoma nefrogénico es una lesión metaplásica
del urotelio como respuesta a irritación crónica por in-
Foto 1.
Foto 2.
fección crónica con episodios de reagudización, litiasis,
sonda permanente, cirugías previas, irritación por qui
mioterapia endovesical o inmunoterapia con BCG, es
trecheces de uretra.
Davis en 1949 lo denominó hamartoma1 y en 1950
Friedman y Kuhlembeck2 realizan la primera publicación
con el nombre de adenoma nefrogénico que recuerda
histológicamente al tumor de túbulos renales.
Se presenta en edades medias de la vida con mayor
incidencia en el sexo masculino, pero se han descripto
en niños3 y en pacientes transplantados4.
La localización más frecuente es la vejiga, aunque se
ha presentado en uretra (divertículo de uretra)5, en
uréter y en conductos ileales6.
Los síntomas de mayor frecuencia son: disuria, fre
cuencia y urgencia miccional, hematuria reiterada.
El diagnóstico es histopatológico, su macroscopia si
bien puede ser plana habitualmente son formas poli
poideas. Microscópicamente puede ser tubular, quísti
co, papilar- polipoideo o difuso.
Debe tenerse en cuenta esta patología en pacientes
con injurias crónicas del urotelio y en controles endos
cópicos de pacientes en seguimiento por tumores su
perficiales de la vejiga con los que deberá realizarse
diagnóstico diferencial.
Según Mostofi7 no se ha observado malignización
de lesiones ni evolución hacia el adenocarcinoma me
sonéfrico.
El tratamiento será quirúrgico por RTU y fulgura
ción, habiéndose reportado recidivas, lo que requiere
seguimiento endoscópico y ecográfico.
BIBLIOGRAFÍA
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Esp Urol 2000 May; 53 (4): 367-369.
187
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Page 188
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Derivación urinaria continente en un paciente
hemicorporectomizado.
Continent urinary diversion in a
hemicorporectomyzed patient
Dres. Liyo, Juan Cruz1;
I NTRODUCCIÓN
Cedeira, Francisco2;
La hemicorporectomía o amputación translumbar consiste en la resección de los hue
sos de la pelvis, ambas piernas, los genitales externos, vejiga y recto. Es uno de los pro
cedimientos más mutilantes que se han descripto en la literatura quirúrgica, siendo
sólo 48 los casos reportados.1 Sin embargo, el perfeccionamiento de las técnicas qui
rúrgicas, anestésicas y cuidados pre y postoperatorios transformaron la hemicorporec
tomía en un tratamiento razonable para ciertas patologías pelvianas avanzadas.
Uno de los pasos de la técnica consiste en la derivación de tracto intestinal y uri
nario. Por este motivo, los urólogos, como parte del equipo médico tratante, debemos
empeñarnos en realizar derivaciones urinarias seguras, con bajas tasas de complicacio
nes y con ostomas que permitan la correcta adaptación de las prótesis diseñadas para
la movilidad. Las más utilizadas en las hemicorporectomías son las derivaciones no
continentes, tanto de intestino delgado como colónicas.
En nuestro caso se conformó un reservorio urinario continente utilizando colon
ascendente en un paciente hemicorporectomizado. Lo que significó un importante
cambio en la calidad de vida, facilitando el manejo urinario y la independencia motriz.
Dourado, Leandro3;
Tejerizo, Juan Carlos4;
Damia, Oscar Héctor5.
CASO CLÍNICO
1 Médico
residente. Servicio de
Urología del Hospital Italiano de
Bs. As.
2 Médico asociado al Servicio de
Bs. As.
3 Médico residente. Servicio de
Bs. As.
4 Médico de planta. Servicio de
Urología. Hospital Italiano de Bs As.
5 Jefe del Servicio de Urología del
Hospital Italiano de Bs. As.,
Argentina
188
Se trata de un paciente masculino de 25 años de edad que presentó un traumatismo
vértebro–medular lumbar, producto de un accidente de tránsito en el año 1996. El
mismo le originó una sección completa de la médula espinal con la consecuente para
plejía y vejiga neurogénica hipoactiva. Motivo por el cual comienza con cateterismo in
termitente para el adecuado vaciado vesical.
Con el transcurso del tiempo presentó una retracción vesical con disminución de
la capacidad.
Debido a la incontinencia fecal y a una fístula uretral por mal manejo del cateteris
mo, el paciente perpetuó una infección de partes blandas a nivel sacro, lo que motivó a
un cirujano general a desfuncionalizar el tránsito intestinal y urinario. Realizó una co
lostomía sigmoidea y abocamiento de ambos uréteres al colon generando una cloaca.
A dos años del accidente presentó una osteomielitis severa en ambos miembros in
feriores que requirió la amputación infrapatelar bilateral.
En el año 2001, intentando evitar las infecciones urinarias a repetición, se le con
formó una derivación urinaria no continente utilizando un segmento de intestino del
gado según la técnica de Bricker.
A pesar de las múltiples cirugías el paciente continuó con infecciones osteomuscu
lares que comprometían severamente su estado general y calidad de vida. Ante la im
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posibilidad del control infeccioso de úlceras gigantes en
ambos muslos, cadera y región sacra con antibióticos de
última generación y resecciones parciales es derivado al
Hospital Italiano de Buenos Aires. Luego de varios de
bates en el Comité de ética de este hospital y con el
consenso del paciente y su familia se decidió realizar la
hemicorporectomía.
Dicha cirugía se realizó en noviembre de 2004.
Consistió en una sección completa a nivel de la cuarta
vértebra lumbar con exéresis total de la pelvis ósea, ge
nitales externos, órganos pelvianos y el remanente de
los miembros inferiores, quedando el paciente con un
muñón blando conformado por los músculos anchos y
rectos del abdomen. Se reubicó la colostomía definitiva
a nivel del flanco izquierdo persistiendo el ostoma uri
nario sobre el flanco derecho (Figura 1).
El paciente se recuperó en forma extraordinaria,
mejoró notablemente su estado general, pero no tanto
su calidad de vida, ya que comenzó con dificultad en el
manejo del ostoma urinario. El mismo quedó ubicado
en el hemiabdomen inferior impidiendo la correcta
adaptación de la prótesis ideada para su estabilidad y
movilidad, lo que retrasaba su rehabilitación física y
notablemente la psíquica (Figura 2).
Cuatro meses más tarde se realizó un reservorio
continente utilizando colon derecho y último segmen-
Figura 1. (Izquierda) Paciente en decúbito dorsal. Obsérvese en el flanco izquierdo la colostomía definitiva y la urostomía sobre el derecho.
(Derecha). Paciente en decúbito ventral, donde puede verse la conformación posterior del muñón blando.
Figura 2. Obsérvese la posición de los ostomas, principalmente el urinario (derecha), que impide la correcta adaptación de la prótesis diseñada
para la movilización.
189
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Page 190
to de íleon terminal. Debido a que no había dificulta
des en el funcionamiento de la unión uretero-pouch se
utilizó la porción proximal del reservorio anterior, sin
desinserción de los uréteres. Esta porción de intestino
delgado del antiguo pouch fue suturada en parche al
nuevo reservorio, formando parte de la pared del
mismo (Figura 3). Se abocó el ostoma sobre lado dere
cho de hemiabdomen superior. El tránsito intestinal se
reconstruyó mediante una anastomosis término-lateral
entre íleon y colon transverso.
En el postoperatorio inmediato evolucionó con una
infección de la herida quirúrgica que fue resuelta me
diante drenaje y antibioticoterapia. A los 12 meses de la
cirugía sólo había presentado bacteriurias asintomáticas.
Con dos años de seguimiento, el paciente se en
cuentra en buen estado de salud, autovaliéndose para
realizar cateterismo intermitente limpio cada 6 horas
aproximadamente. Debido a la reposición del urostoma
y a la menor cantidad de bolsas colectoras fue posible la
correcta adaptación del muñón, no sólo a la prótesis
convencional para sillas de rueda, sino también a los
nuevos diseños con piernas protésicas, adquiriendo de
esta manera una movilidad totalmente independiente
(Figuras 4 y 5).
DISCUSIÓN
El concepto de hemicorporectomía fue introducido
por el Profesor Frederick E. Kredel en el año 1951,2 quien
describió los pasos anatómicos de esta técnica en cadá
veres. Pero no fue practicada en humanos hasta el año
1960, cuando Kennedy la realizó en un paciente con
Figura 4. Nueva posición del urostoma y correcta adaptación a la prótesis.
190
Figura 3. Conformación del reservorio continente utilizando segmento
de colon derecho y últimos centímetros de íleon terminal. El conducto
ileal anterior fue detubulizado y anastomosado en parche al nuevo re
servorio sin desinserción de los uréteres.
cáncer de recto avanzado.3 Hasta ahora sólo se han re
portado 48 casos en la literatura mundial.1
La hemicorporectomía tiene indicación en aquellos
pacientes con tumores malignos localmente avanzados
que afecten órganos pelvianos, estructuras músculo-es
queléticas o piel. Úlceras sacras por decúbito y otras
complicaciones de la paraplejía son las indicaciones
más frecuentes dentro de las patologías benignas. En
contados casos fue realizada por traumatismos de pel
vis graves con pérdida extensa de tejido óseo.4,6
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Page 191
Figura 5. Imagen corporal ac
tual. Con el reposicionamiento
del ostoma y la menor canti
dad de bolsas colectoras se
logró la adaptación a prótesis
con piernas protésicas, inde
pendizándose motrizmente por
completo.
con colon ascendente y segmento terminal de íleon, con
la particularidad de que se preservó el segmento proxi
mal de intestino delgado de la derivación anterior donde
se encontraban anastomosados los uréteres.
Es aconsejable que los ostomas se ubiquen en el he
miabdomen superior, debido a que la mitad inferior es
utilizada para la correcta adaptación de las prótesis de
sostén.8,12
Las tasas de complicaciones urológicas publicadas
son bajas y similares a las de cualquier derivación uri
naria. Se registraron sepsis y 2 fístulas urinarias de con
ductos ileales.
Por último, es fundamental el compromiso de un
equipo multidisiplinario, para poder abordar y trans
formar a estos pacientes debilitados, con una imagen
corporal alterada, dependientes y sin interacción social
en individuos rehabilitados psíquica y físicamente.
BIBLIOGRAFÍA
Los tres primeros pacientes a quienes se les realizó
este procedimiento fallecieron como consecuencia de
edema pulmonar; dos a los 4 y 10 días, y el restante
luego de 19 años.2,6 El factor de que estos primeros tres
casos fallecieran de edema pulmonar se debió a los im
portantes cambios fisiológicos relacionados con la pér
dida de masa corporal.5
Otras complicaciones son las relacionadas con la
pared abdominal, infecciones, manejos de ostomas, fís
tulas urinarias, dolor crónico, y limitaciones en la mo
vilidad.8
La mortalidad postoperatoria varía entre el 18 y
22%, y no sólo se debe a la complejidad del procedi
miento, sino también a la evolución de las mismas pa
tologías que llevaron a la indicación.9,10
Otro aspecto importante es la condición psicológi
ca del paciente, tanto en el pre como en el postoperato
rio, debiéndose realizar apoyo psicológico tanto al pa
ciente como a su familia y también al grupo de profe
sionales involucrados directamente en el proceso.11
La cirugía se puede realizar en uno o dos tiempos
quirúrgicos.4 Varios autores recomiendan realizar en un
primer paso la colostomía y derivación urinaria, y luego
de dos semanas la hemicorporectomía.12,13 Los conduc
tos ileales no continentes son las derivaciones urinarias
más utilizadas, y en menor medida los conductos de
colon sigmoide y ureterostomías cutáneas.12 Al igual que
Terz y col.8 creemos que, de ser posible, los reservorios
urinarios continentes son las derivaciones que se deberí
an realizar en estos pacientes. En nuestro caso se realizó
1. Peterson R., Sardi A.: Hemicorporectomy for chronic
pressure ulcer carcinoma: 7 years of follow-up. Am. Surg.
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116-123.
191
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Reemplazo ureteral distal con flap de Boari
laparoscópico. Nuestra técnica
Distal ureteral replacement with the laparoscopic
Boari flap. Our technique
Dres. Octavio Castillo*;
I NTRODUCCIÓN
Gonzalo Vitagliano**.
Son diversas las técnicas descriptas para la reparación de las lesiones del uréter distal.
No obstante, cualquier técnica elegida debe cuidar los principios básicos de la cirugía
ureteral: a) realizar una movilización delicada del uréter, b) evitar la devascularización
del mismo y c) efectuar una anastomosis libre de tensión.
La técnica a elegir dependerá del segmento a reemplazar. Se puede elegir entre una
ureteroneocistostomia directa, una vejiga psoica, un colgajo vesical tipo Boari, una in
terposición de segmento intestinal o incluso un autotransplante renal.
El flap de Boari permite una anastomosis entre tejidos uroteliales de similar es
tructura, teóricamente disminuyendo las complicaciones que resultan de la interposi
ción de otras estructuras, como el segmento intestinal.
En los últimos años el desarrollo de la laparoscopia urológica ha permitido realizar
esta técnica en forma intracorpórea. Fue Fugita quien en 2001 publicó esta técnica por
primera vez.1
Presentamos la técnica utilizada por nosotros con el colgajo vesical de Boari lapa
roscópico para el reemplazo del uréter distal.2
* Director Unidad de Endourología
y Laparoscopia Urológica, Clínica
Santa María y profesor Asociado de
Urología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
** Servicio Urología, Hospital Ale
mán.
192
TÉCNICA
No se realiza preparación intestinal de rutina y se administra una dosis de heparina de
bajo peso molecular la noche anterior a la cirugía. El paciente se coloca en posición de
litotomía modificada, con las piernas abiertas y a la altura del abdomen. Se colocan re
fuerzos en los hombros para poder realizar un Trendelemburg forzado, sin que el pa
ciente se deslice de la mesa quirúrgica (Figura 1).
Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel umbilical hasta 15 mmHg.
Se colocan 2 trocares de 10 mm, uno en posición umbilical para la óptica de 0º y
otro en fosa ilíaca derecha por encima del punto de McBurney. Un trocar de 5 mm se
coloca en la fosa ilíaca derecha por encima del punto de McBurney y otro trocar de 5
mm a nivel paraumbilical derecho (Figura 2).
El cirujano se coloca en el lado contralateral al que va a operar. Se libera el colon y
se identifica el uréter a nivel del cruce de los vasos ilíacos. A través de un trocar lateral
se introduce una cinta umbilical para traccionar el uréter y facilitar la movilización del
mismo y su disección. Es conveniente retirar el trocar por donde se introdujo la cinta
elástica y volver a introducirlo con ésta por fuera del mismo (Figura 3).
El uréter es disecado completamente, evitando dañar su vascularización, pero sin avan
zar mucho hacia proximal. Esta maniobra asegura la preservación de la irrigación del uré
ter en todo su trayecto y la posterior anastomosis vesicoureteral libre de tensión.
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Una vez movilizado el uréter se identifica en el caso
de estrechez ureteral la dilatación supraestenótica y se
secciona el uréter a ese nivel. El uréter distal remanen
te desfuncionalizado no requiere cierre ni ligadura.
Se libera la vejiga seccionando el peritoneo parietal
vesical, y el uraco para ingresar al espacio prevesical de
Retzius. Los ligamentos suspensorios con la arteria um
bilical son seccionados para lograr una buena exposi
ción vesical.
Es conveniente llenar la vejiga con 200 a 250 ml de
solución fisiológica para poder facilitar la disección de
la misma y la delimitación del flap.
El flap vesical se construye seccionando la pared an
terior de la vejiga en un borde lateral y avanzando en
forma triangular hasta la base en el lado del uréter a re
emplazar. Con esta maniobra se evita la devasculariza
ción del segmento vesical. Nosotros preferimos hacer
esta sección con tijera fría, aun cuando puede haber un
sangrado algo incómodo (Figura 4).
Se espatula el uréter en su cara ventral y se realiza
la anastomosis al flap vesical con puntos separados de
Vycril 4-0 con aguja RB-1 anudados en forma intracor
pórea (Figura 5). El primer punto se coloca entre el án
gulo de la espatulación y la vejiga. Luego se avanza por
lado y lado, dejando los nudos por fuera (Figura 6).
Se avanza con la anastomosis hasta dejar sin unir
sólo el tercio de la pared anterior, luego se coloca el caté
ter doble J realizando un cistoscopia sin agua y guiando
Figura 1. Posición del paciente.
Figura 2. Disposición de trocares.
A
B
Figura 3. Reparo del uréter me
diante colocación de cinta elás
tica por fuera de trocar.
A
B
C
Figura 4. Delimitación y sección del colgajo.
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la colocación en forma laparoscópica. Se tubulariza el
flap vesical sobre el catéter doble J, con una sutura conti
nua de Vycril 2-0 con aguja CT-1, comenzando en el ex
tremo vesical y terminando en la anastomosis al uréter
(Figura 7). Es conveniente que la longitud de la sutura
sea de no más de 30 cm y la mejor aguja es la CT-1.
Se llena la vejiga con unos 200 cc de solución fisiológi
ca y se verifica la impermeabilidad de la anastomosis y de
la sutura vesical. Se deja sonda vesical y un drenaje aspira
tivo que se coloca a través de uno de los trocares. La sonda
vesical conviene dejarla por lo menos durante 10 días. El
catéter doble J se retira a las 4 semanas (Figura 8).
B
A
Figura 5. Espatulación del uréter.
A
Figura 6. Unión vesicoureteral.
B
C
Figura 7. Tubularización del flap vesical.
Figura 8. Reconstrucción tomo
gráfica durante control alejado.
194
BIBLIOGRAFÍA
1. Fugita OE, Dinlenc C, Kavoussi L: The Laparoscopic
Boari Flap. J Urology 166(1):51-3, 2001.
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Single Institution. J Urology 173(3):862-865,2005.
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IMÁGENES EN UROLOGÍA
IMAGES IN UROLOGY
Carcinoma de apéndice cecal infiltrante de vejiga
Appendicceal carcinoma involving bladder
Dres. Ameri C;
Contreras P;
Mazza O.
Servico de Urología del
Hospital Alemán, Buenos Aires,
Argentina
Paciente de sexo masculino de 64 años de edad que consulta por hematuria macroscópica. Se re
aliza cistoscopia y se halla en hora 9 una lesión exofítica y 2 lesiones ulceradas, Se toma biopsia
cuyo informe fue de adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado de tipo intestinal.
La TC describe un engrosamiento irregular en pared lateral derecha de vejiga en íntimo contacto
con colon derecho sin plano de clivaje.
Se indica videocolonoscopia que halla a nivel del ciego una formación irregular de 30 mm cuya
biopsia coincide con la previa de vejiga.
Con diagnóstico de carcinoma de ciego se indica la cirugía. Se realiza hemicolectomía derecha y
cistectomía parcial.
El informe definitivo fue adenocarcinoma bien diferenciado mucinoso de apéndice cecal.
Comentario: La sospecha en los estudios urológicos fue de un carcinoma de uraco, pero el patólo
go descartó este origen y determinó la investigación del tubo digestivo.
Fue un tumor de apéndice cuya manifestación clínica provino del compromiso de la vejiga.
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Comentario de trabajos
Preoperative Parameters, Including Percent Positive Biopsy, in Predicting Seminal
Vesicle Involvement in Patients with Prostate Cancer
Dres. Thomas J. Guzzo, Manish Vira, Yanlin Wang, Jon Tomaszewski, Anthony D`amico, Alan J.
Wein and S. Bruce Malkowicz
The Journal of Urology. Vol. 175, 518-522, Febrero 2006.
Objetivo: La disección completa de las vesículas seminales durante la prostatectomia radical
puede contribuir a incrementar la morbilidad, incluyendo disfunción eréctil e incontinencia. Eva
luamos los parámetros clínicos asociados con vesículas seminales comprometidas en informe pa
tológico y identificamos aquellos pacientes con mínimo riesgo de compromiso de vesículas semi
nales para una cirugía potencial de preservación de vesículas seminales.
Material y Métodos: Revisamos retrospectivamente nuestra base de datos de prostatectomías ra
dicales desde 1991 a 1999 para evaluar la incidencia y correlación clínica de invasión de vesícu
las seminales. Las variables estudiadas incluyen PSA preoperatorio, porcentaje de cilindros posi
tivos en la biopsia, EDR y score de Gleason. Los análisis estadísticos incluidos son de única va
riable, variables múltiples y curva ROC.
Resultados: De 1.056 pacientes, 79 (7,4%) tenían compromiso de las vesículas seminales. De los
356 pacientes con menos del 17% de cilindros comprometidos en la biopsia sólo 2 (0,5%) tenían
compromiso de vesículas seminales en el resultado final de patología. El PSA preoperatorio, score
de Gleason y porcentaje de biopsias positivas fueron todos los mejores predictores de invasión de
vesículas seminales en análisis de múltiples variables. El porcentaje de biopsias positivas fue el
mejor predictor de invasión de vesículas seminales (p<0,0001).
Conclusiones: En nuestra serie el porcentaje de biopsias positivas fue el mejor predictor de inva
sión de vesículas seminales en la prostatectomia radical. Un análisis de los parámetros preope
ratorios, incluyendo porcentaje de biopsia positivo, score de Gleason y PSA preoperatorio, pueden
definir un subgrupo de pacientes en cuales estudios prospectivos pueden ser utilizados para de
terminar el valor y la seguridad de cirugía que preserve las vesículas seminales.
C O M E N TA R I O
Los autores informan sobre los parámetros preoperatorios que podrían ser utilizados
para la realización de prostatectamía radical con preservación de vesículas seminales.
Utilizaron su base de datos que incluye 1.056 pacientes consecutivos a los que se les
practicó prostatectomía radical desde 1991 a 1999.
El mejor predictor fue el porcentaje de biopsias positivas, siendo los otros paráme
tros utilizados el PSA preoperatorio, score de Gleason y estadio local.
Los autores reportan en el artículo que la preservación de las vesículas seminales
evitaría el daño de la inervación subtrigonal y la sensibilidad uretral posterior.
Esto contribuye a mejorar la potencia sexual y la continencia urinaria postopera
toria. En el presente estudio retrospectivo utilizando como corte un 17% de biopsias
positivas los pacientes con invasión de vesículas seminales fueron el 0,5% (2 pacientes).
El análisis más cercano de estos dos pacientes fue el siguiente; el porcentaje de
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biopsia positiva fue para ambos de 16,67%, PSA > a 7 (7,2 y 8,3), un paciente con
DRE positivo y uno con biopsia positiva en base prostática. El resultado final de pa
tología en uno de los pacientes revelaba compromiso unilateral de vesícula seminal y
margen positivo con recaída bioquímica a 12 meses y en el otro paciente presentaba
margen negativo y ausencia de recaída bioquímica a los 31 meses.
Una estratificación de pacientes basado en examen digital rectal negativo, PSA <
a 7 y un 17% de biopsias positivas resultó en un tercio de la población incluida en la
base de datos (352).
Estos resultados son confirmados por otros autores en series americanas y europeas.
Los autores recomiendan en pacientes que cumplen estos parámetros realizar la
prostatectomía radical con preservación de vesículas seminales a fin de mejorar los re
sultados de potencia sexual y continencia urinaria.
En la actualidad los autores proponen realizar un estudio prospectivo randomiza
do de prostatectomía radical tradicional versus prostatectomía con preservación de ve
sículas seminales en una población seleccionada.
Dr. José Rozanek
Servicio de Urología del Hospital Británico
Testosterone levels in men with erectile dysfunction BJU
José M. Martínez-Jabaloyas; Alfonso Queipo-Zaragozá*; Francisco Pastor-Hernández;
Manuel Gil-Salom; Pascual Chuan-Nuez.
INT 97; 1278-1283, 2006.
Los autores plantean investigar la relación entre niveles diminuidos de testosterona total y libre y
su correlación con síntomas clínicos en pacientes con disfunción eréctil
Material y Métodos: En 165 pacientes con disfunción eréctil se realizó registro de antecedentes,
se determinaron testosterona total y libre, LH, FSH, prolactina, glucemia y lípidos y se les deter
minó el score del International Index of Erectile Function (IIEF) en los dominios de disfunción eréc
til y deseo sexual. En algunos pacientes se hicieron estudios adicionales (doppler peneano, drogas
vasoactivas, potenciales evocados) y se registró la presencia de erecciones peneanas nocturnas
sólo por interrogatorio del paciente.
Resultados: Se registraron 8 pacientes con testosterona total baja y 29 con testosterona libre dis
minuida. Se encontró correlación entre testosterona libre baja y disminución o ausencia de erec
ciones peneanas nocturnas y severidad de la disfunción eréctil acorde al score IIEF. No se encon
tró correlación significativa estadísticamente entre descenso de ambas determinaciones hor
monales y deseo sexual medido por el IIEF.
Conclusiones: La determinación de testosterona libre fue más eficiente para detectar hipogo
nadismo y se observó correlación significativa de su descenso con ausencia de erecciones pe
neanas nocturnas y severidad de la disfunción eréctil. No se obtuvo correlación significativa entre
descenso de testosterona total y libre y deseo sexual.
C O M E N TA R I O
La relación entre el hipogonadismo demostrado por los niveles de testosterona y erec
ciones peneanas nocturnas ha sido establecida previamente sobre la base de estudios
objetivos como el Rigiscan. De la misma manera estudios previos han observado que
las fracciones libre y biodisponible se presentan con más frecuencia descendidas en va
rones con disfunción sexual con respecto a la testosterona total y correlacionan con el
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IIEF en el dominio de erección. Estos resultados clínicos concuerdan con hallazgos ex
perimentales sobre el rol de la testosterona en la modulación de la expresión del óxido
nítrico sintetasa en el cuerpo cavernoso, en su influencia sobre el músculo liso caver
noso y en la regulación del escape venoso.
Es más conflictiva la conclusión respecto de la ausencia de relación entre hipogo
nadismo y disminución del deseo sexual. El escaso número de pacientes (ocho) con hi
potestosteronemia no autoriza a mi entender a extraer conclusiones definitivas. Por
otra parte no mencionan el nivel de descenso hormonal en sus pacientes, siendo este
un dato muy importante. De acuerdo con el metaanálisis de Isidori y cols. sobre 17 es
tudios clínicos controlados con 656 pacientes, se demuestra una correlación estadísti
camente significativa entre hipotestosteronemia y déficit de libido y disfunción eréctil
cuando los niveles séricos son inferiores a 10nml/ml. Los resultados son heterogéneos
por encima de estos valores de testosteronemia. De todas maneras no se debe pensar
en un umbral universal a partir del cual se pueden lograr efectos terapéuticos con la
suplementación hormonal, ya que hay una importante variación interindividual. El
deseo sexual tiene raíces emocionales y se afecta por una variedad de condiciones tales
como la depresión y la calidad de los vínculos afectivos, por lo que el factor hormonal
es sólo un componente de este aspecto de la conducta humana.
Jefe Urología Hospital Gral. Belgrano
cterradas@intramed.net.ar
Incidental renal tumours: the frequency of benign lesions and the role of preoperative
core biopsy
Arvind Vasudevab*; Robert J. Davies; Beverley A. Shannon†; RONALD J. COHEN*†.
BJU INTERNATIONAL, 2006; 97:946-949
Objetivo: Determinar la incidencia de lesiones renales benignas en tumores renales pequeños, des
cubiertos en forma incidental, cuya detección es creciente debido a la generalización de los méto
dos de imágenes del abdomen y a la vez, evaluar si la biopsia preoperatoria de cilindro renal es
efectiva en la identificación de lesiones benignas.
Materiales y Métodos: Se analizaron en forma retrospectiva, las biopsias de cilindros renales tomadas
de tumores incidentales de riñón, durante un período de 5 años. Las biopsias se correlacionaron con la
anatomopatología de la nefrectomía, o con el follow-up, en los casos que fueron solamente vigilados.
Resultados: Sobre un total de 70 biopsias, la tercera parte de los casos fueron lesiones benignas. La
sensibilidad y especificidad del método para lesiones benignas y malignas fue de 100%, cuando se la
comparó con las piezas de nefrectomía, en los casos que fueron intervenidos. De las 30 biopsias en las
que no se pudo hacer diagnóstico inicialmente, 3 fueron confirmadas como benignas y 18 fueron pro
bablemente benignas. La única complicación de la biopsia renal fue un caso de sangrado post-biopsia.
Conclusión: La proporción de incidentalomas que constituyen lesiones benignas es más alta que
lo esperado. Dada la alta sensibilidad y especificidad del método, está justificada la biopsia de ci
lindros de incidentalomas renales. El procedimiento tiene un porcentaje de complicaciones muy
bajo (1%). Estudiada por un patólogo familiarizado con las lesiones renales la biopsia puede evi
tar la nefrectomía radical en muchos pacientes.
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C O M E N TA R I O
El artículo de Vasudevan y colaboradores plantea un interrogante que es de especial inte
rés para los urólogos: ¿es el incidentaloma renal, la “misma enfermedad“ que el tumor
renal sintomático, o por el contrario, son dos “enfermedades distintas“ que merecen al
goritmos diagnósticos, conductas terapéuticas y predicciones pronósticas diferencia
das? Coincido totalmente con el algoritmo que propone.
Bosniak, en sus reportes1, proponía hace unos años, vigilancia para aquellos inciden
talomas menores de 35 mm.
La irrupción de los métodos diagnósticos (ECO, TAC, y RMI) nos “generó un pro
blema”, al hacer evidentes tumores renales que antes “no existían”. Pero, junto con “el
problema”, esta tecnología, también trajo, parte de la solución, al permitir dirigir tomas
biopsias en forma exacta, confiable, y segura para el paciente. Hace 13 años que practi
camos la Biopsia Percutánea Ecoasistida de los incidentalomas renales, y nos sorpren
demos con el porcentaje de lesiones que no son quirúrgicas.
La Biopsia Percutánea Ecoasistida de masas renales, no sólo demostró poder dis
tinguir lesiones benignas de malignas con un 100% de confiabilidad y especificidad2,
sino también discriminar subtipos histológicos con un buen margen de precisión3.
Wood, anticipó, en 1999, que la biopsia percutánea de masas renales sospechosas era
capaz de cambiar la conducta en el 41% de los pacientes4.
Hay un dato de la investigación de Vasudevan que, creo, merece un párrafo aparte.
Reporta que, cerca del 30% de las biopsias de incidentalomas dieron como resulta
do: ...“material no apto para el diagnóstico”… Esto significa que la biopsia informó:
”grasa”, “coágulo”, o “tejido renal normal”. Si bien no consta un análisis de las posibles
causas, el porcentaje de fallas es inusualmente alto y no coincide con el mío.
Este dato adquiere mayor relevancia si tenemos en cuenta que las biopsias fueron
realizadas por …“radiólogos intervencionistas particularmente familiarizados con la
técnica de biopsia de tejido renal”… No detallan haber utilizado un estándar que per
mita documentar la precisión de la toma, teniendo en cuenta que se trata de lesiones
relativamente pequeñas (menores de 50 mm), cuyo muestreo en ocasiones ofrece algún
grado de dificultad, por la excursión respiratoria, la profundidad de la lesión, y el uso
de anestesia local + sedación, exclusivamente.
Un punto de particular importancia en la Biopsia Percutánea Ecodirigida de masas
ocupantes es garantizar que la muestra que se envía al patólogo haya sido tomada de la
lesión sospechosa y no de un área adyacente.
Esto es importante, porque, como se ve, puede ser causa de falsos negativos en el re
sultado final del informe anatomopatológico.
La falta de eficacia en la toma Bx puede generar segundos (o incluso terceros) pro
cedimientos agregados al primero con el consiguiente aumento de complicaciones, mo
lestias y costos. ¿Por qué enterarse, varios días después del procedimiento de Biopsia
que la muestra no provino del target, sino de un área vecina, cuando ya no es posible co
rregir la toma sin repetir la anestesia, el procedimiento de biopsia y el gasto? ¿Por qué
no seguir un estándar que garantice la eficacia de la toma? En el párrafo siguiente deta
llo el que utilizo, con la expectativa de que pueda ser útil a los especialistas que realizan
Biopsias de masas renales:
Estándar de 8 pasos:
1º) Mapeo Hiperecogénico Intralesional (MHI)Basal Pre-Bx: Este escaneo con
el ecógrafo, detecta áreas ecogénicas, que puedan luego confundirse con el ta-
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tuaje provocado por la toma biopsia. Debe hacerse en el plano perpendicular al
plano de biopsia.
2º) Documentación fotográfica del MHI Basal Pre-Bx (es aconsejable regis
trarlo en video).
3º) Punción Ecoasistida con aguja 18 g. 17 mm de notch. 21 mm de avance.
4º) Cálculo de Area Negativa (CAN): El procedimiento evita el falso negativo
por tomas Bx de tejido proximales o distales al perímetro de la lesión. Se rea
liza en el mismo plano de la biopsia. Utiliza el software del ecógrafo que cuenta
con escala milimetrada, que a su vez es solidaria con la misma escala del esca
neo con el que se está trabajando.
5º) Documentación fotográfica del CAN: La documentación fotográfica debe
hacerse luego del disparo.
6º) Medición Hemicilíndrica (MH): Evita el falso negativo por falta de inclusión
de la muestra proveniente de la imagen en el preparado. Debe consignarse su
longitud en mm.
7º) Mapeo Hiperecogénico Intralesional (MHI)Post-Bx: Evita los falsos negativos
por tomas adyacentes tangenciales a la lesión. Es un barrido que se efectúa en el
plano perpendicular a la biopsia detectando las áreas hiperecogénicas nuevas.
8º) Documentación fotográfica del MHI (se documenta fotográficamente con el
ecógrafo freezado en la imagen de la masa ya biopsiada).
Como detallo anteriormente, la Punción con aguja, es sólo uno de 8 (ocho) pasos del
estándar de biopsia percutánea ecoasistida.
La utilización de los procedimientos mencionados constituye un estándar que:
1- garantiza la eficacia de la toma.
2- reduce el riesgo de falsos negativos.
3- evita segundos procedimientos.
4- reduce las complicaciones.
5- optimiza los costos.
6- ayuda a que el resultado procedimiento no sea “habilidad del operador depen
diente”.
7- documenta el procedimiento quirúrgico.
8- evita el informe “material insuficiente” o “no apto para diagnóstico”.
9- es un estándar aplicable a Biopsias Ecoasistidas de cualquier órgano.
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Dr. Reynaldo Kantt
Especialista Jerarquizado en Urología.
Director de la Escuela de
Ecografía Intervencionista y
Cirugía Percutánea
reynaldokantt@gmail.com
200
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Reglamento de publicaciones Los trabajos deberán ser
enviados al director del
Comité editorial de
la Revista Argentina de
Urología, Dr. Carlos Ameri.
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biere. El autor responsable será el interlocutor válido entre el Comité editorial y los miembros
del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de todas las opiniones, conclusiones
y métodos que presenten en sus escritos.
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sumen constará de las siguientes partes: Introducción, Material y Método, Resultados y Con
clusiones y no excederá de las 200 palabras.
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dpi) pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar
las figuras que no considere de calidad o inapropiadas, así como cuando el trabajo incluya
un número excesivo de figuras. Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identifi
cadas con el título y nombre del autor en el reverso de las mismas, así como sentido en que
han de publicarse señaladas con una flecha. Las leyendas de las figuras irán en hoja apar
te. No escriba con bolígrafo detrás de las fotografías, pues se estropean.
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• Tablas. Con su título correspondiente se incluirán separadamente, con numeración indepen
diente de las figuras y en caracteres romanos. Las tablas y gráficos también pueden enviarse
en diskette, en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando ori
ginal y dos copias en papel.
• Los casos clínicos deben presentarse en forma concisa, tendrán un máximo de 2 ó 3 ilustra
ciones y no se acompañan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introduc
ción, Casos Clínicos, Discusión. Enviar original y copia de texto y figuras.
• Revisiones bibliográficas. El director de la Revista Argentina de Urología elige el tema de la
revisión y designa a tal fin un “Editor invitado” que es el único responsable del contenido la
misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran. Los trabajos monográficos deben
cumplir las normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones que componen una re
visión bibliográfica son: Objetivo, Material y Método, Resultados, Conclusión.
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• Las publicaciones presentadas para que sea considerada su publicación que no cumplan
con los requisitos explicitados anteriormente serán remitidos al autor responsable para su
modificación.
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FICHA DE SUSCRIPCIÓN 2006
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DOBLAR
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S O C I E D A D A R G E N T I N A D E U R O L O G Í A
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