Contenido - Revista Urológica Colombiana

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Contenido
Editorial
¿Qué tanto estamos publicando?
Mauricio Plata Salazar, MD............................................................................................. 9
Artículos Originales
Manejo actual del cáncer de pene en el Hospital
Universitario de San Ignacio
Volumen XIX
Abril 2010
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Juan Guillermo Cataño Cataño; Jaime Francisco Pérez Niño;
Alejandro Aparicio Schlesinger....................................................................................... 13
¿Debe ser el abordaje laparoscópico el manejo inicial
de los pacientes con testículo no palpable?
Yair Cadena; Camilo Orjuela; Claudia Patricia Gómez; Gustavo Malo........................ 19
Nefrectomía laparoscópica por vía transperitoneal
en la población pediátrica
Yair Cadena, Camilo Orjuela, Camilo Giedelman, Gustavo Malo..................................... 27
Ecografía transrectal de próstata en el diagnóstico de cáncer:
Comparación entre dos técnicas
Juan Guillermo Cataño Cataño; Luis Felipe Uriza;
Alejandro Aparicio S.; Carlos García.............................................................................. 33
Experiencia inicial en el tratamiento de la litiasis del Uréter proximal
con Ureteroscopio rígido y fragmentación con láser de Holmio-YAG
en la Fundación Santa Fe de Bogotá
José Daniel Daza Pupo; Lina María Carmona; MD, Gustavo Trujillo;
Mauricio Plata Salazar; Fabián Daza Almendrales;
Mauricio Cifuentes Barreto; Adolfo Serrano Acevedo;
Carlos Carrillo MD; Nicolás Villarreal........................................................................... 41
Experiencia en linfadenectomía retroperitoneal post quimioterapia
en pacientes con cáncer de testículo en el Instituto Nacional
de Cancerología enero 2006- enero 2009
Andrés Humberto Vargas Trujillo, Rodolfo Varela........................................................ 47
Linfadenectomía pélvica ilio-obturadora por laparoscopia
en el cáncer de próstata
Cesar Augusto Andrade Serrano; Carlos Eduardo Hernández García;
Jorge Eduardo Sejnaui S.; Juan Ignacio Caicedo Cárdenas............................................. 55
Manejo del trauma renal mayor: Revisión retrospectiva
en el Hospital Universitario de la Samaritana
Duque Velásquez, Santiago; Roa, Saavedra Ximena; Poveda Matiz,
José Luis; Vega López Johanna; Rojas, Castillo Daniel;
Daza Almendrales, Fabián......................................................................................................... 65
Prevalencia de desnutrición en pacientes urológicos evaluados
por valoración global subjetiva en un hospital de tercer nivel
Herney Andrés García P.; Jennifer Herrera; José Luis Jaspi ......................................... 73
Cirugía urológica laparoscópica por puerto único: experiencia inicial
Juan Ignacio Caicedo Cárdenas; Jorge Eduardo Sejnaui S.............................................. 81
Reporte de casos
Disfunción eréctil posterior a la aplicación de toxina botulínica
tipo A para el manejo de la hiperactividad vesical neurogénica
Carlos Andrés Carrillo Molina; Mauricio Plata S.......................................................... 91
Manejo conservador de trombosis de arteria renal secundaria
a trauma cerrado de abdomen: Reporte de un caso y revisión
de la literatura
Nicolás Villareal Trujillo; Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez;
Carlos Andrés Carrillo Molina; José Daniel Daza Pupo;
Mauricio Cifuentes Barreto............................................................................................. 97
Valvas ureterales: Hallazgos en autopsias fetales
y revisión de la literatura
Juan Camilo García; Gisel Gordillo González; Mercedes Olaya................................... 103
Reemplazo ureteral distal bilateral con segmento de íleon en pacientes
con obstrucción luego de tratamiento con intención curativa
para cáncer de cérvix
Federico Gaviria Gil; Juan Felipe Gallo Ríos; Hernando Santos Gaviria...................... 109
Autotransplante renal como tratamiento de avulsión ureteral
completa posterior a ureterolitotomía endoscópica: reporte
de un caso y revisión de la literatura
Carlos Andrés Carrillo Molina; Gustavo Trujillo Ordoñez; Adolfo Serrano;
Nicolás Villareal Trujillo; Mauricio Cifuentes; Fabio Granda; Juan Carlos Gallo....... 119
Content
Editorial
How much are we publishing?
Mauricio Plata Salazar, MD........................................................................................... 11
Artículos Originales
Current Treatment of Penile Carcinoma
at Hospital Universitario San Ignacio
Volumen XIX
Abril 2010
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Juan Guillermo Cataño Cataño; Jaime Francisco Pérez Niño;
Alejandro Aparicio Schlesinger....................................................................................... 13
Should Laparoscopy be the initial treatment
for children with nonpalpable testes?
Yair Cadena; Camilo Orjuela; Claudia Patricia Gómez; Gustavo Malo........................ 19
Transperitoneal laparoscopic nephrectomy
in pediatric population
Yair Cadena, Camilo Orjuela, Camilo Giedelman, Gustavo Malo..................................... 27
Transrectal prostatic Ultrasound in the diagnosis
of Prostate Cancer: Comparison between two Techniques
Juan Guillermo Cataño Cataño; Luis Felipe Uriza;
Alejandro Aparicio S.; Carlos García.............................................................................. 33
Initial Experience in the Treatment of Proximal Ureteral
Stones with rigid Ureteroscope and Ho:YAG laser
fragmentation at the Fundación Santa Fe de Bogota
José Daniel Daza Pupo; Lina María Carmona; MD, Gustavo Trujillo;
Mauricio Plata Salazar; Fabián Daza Almendrales;
Mauricio Cifuentes Barreto; Adolfo Serrano Acevedo;
Carlos Carrillo MD; Nicolás Villarreal........................................................................... 41
Cytoreductive Retroperitoneal Lymph Node Dissection in patients
with Testicular Carcinoma between January 2006 and January 2009
at the Instituto Nacional de Cancerología
Andrés Humberto Vargas Trujillo, Rodolfo Varela........................................................ 47
Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy in Prostate Cancer
Jorge Eduardo Sejnaui S.; Juan Ignacio Caicedo Cárdenas............................................. 55
Management of mayor renal trauma: retrospective
review in the Hospital Universitario de la Samaritana
Duque Velásquez, Santiago; Roa, Saavedra Ximena; Poveda Matiz,
José Luis; Vega López Johanna; Rojas, Castillo Daniel;
Daza Almendrales, Fabián......................................................................................................... 65
Prevalence of malnutrition in urological patients evaluated
by subjective global assessment in a tertiary Hospital
Herney Andrés García P.; Jennifer Herrera; José Luis Jaspi ......................................... 73
Single port laparoscopic Urologic Surgery: Initial Experience
Juan Ignacio Caicedo Cárdenas; Jorge Eduardo Sejnaui S.............................................. 81
Reporte de casos
Erectile dysfunction after application of botulinum
toxin type A for the management of neurogenic overactive bladder.
Case report.
Carlos Andrés Carrillo Molina; Mauricio Plata S.......................................................... 91
Conservative Management of Renal Artery Thrombosis
secondary to Blunt Abdominal Trauma: Case Report
and Review of the available literature
Nicolás Villareal Trujillo; Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez;
Carlos Andrés Carrillo Molina; José Daniel Daza Pupo;
Mauricio Cifuentes Barreto............................................................................................. 97
Ureteral Valves: Findings in Fetal Autopsies
and Review of Available Literature
Juan Camilo García; Gisel Gordillo González; Mercedes Olaya................................... 103
Bilateral distal ureteral replacement with an ileal segment
in patients with obstruction after curative uterine
cervix neoplasm treatment
Federico Gaviria Gil; Juan Felipe Gallo Ríos; Hernando Santos Gaviria...................... 109
Renal autotransplantation as treatment after complete ureteral
avulsion after ureterolithotomy endoscopic:
Case report and review of literature
Carlos Andrés Carrillo Molina; Gustavo Trujillo Ordoñez; Adolfo Serrano;
Nicolás Villareal Trujillo; Mauricio Cifuentes; Fabio Granda; Juan Carlos Gallo....... 119
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes autores que han publicado en la Revista
Colombiana de Urología correspondiente al
primer fascículo del año 2010. Estos son presentados en orden alfabético.
Pág.
A
Andrade, Serrano Cesar Augusto
Aparicio, Schlesinger Alejandro
C
Cadena, Yair
Caicedo, Cárdenas Juan Ignacio
Carmona, Lina María
Carrillo, Molina Carlos Andrés
Cataño, Cataño Juan Guillermo
Cifuentes, Barreto Mauricio
55, 81
13, 33
19, 27
55, 81
41
41, 91, 97, 119
13, 33
41, 97, 119
D
Daza, Almendrales Fabián
Daza, Pupo José Daniel
Duque, Velásquez Santiago
G
Gallo, Ríos Juan Felipe
Gallo, Juan Carlos
García, Carlos
García, Juan Camilo
García, Perdomo Herney Andrés
Gaviria, Gil Federico
Giedelman, Camilo
Gómez, Claudia Patricia
Gordillo, González Gisel
Granda, Fabio
H
Hernández, García Carlos Eduardo
Herrera, Jennifer
41, 65
41, 97
65
109
119
33
103
73
109
27
19
103
119
55, 81
73
In this section you can find the different
authors who have published in the first
edition on 2010 in Urologia Colombiana.
They are presented in alphabetical order.
J
Jaspi, José Luis
M
Malo, Gustavo
O
Olaya, Mercedes
Orjuela, Camilo
P
Pérez, Niño Jaime Francisco
Plata, Salazar Mauricio
Poveda, Matiz José Luis
R
Roa, Saavedra Ximena
Rojas, Castillo Daniel
S
Santos, Gaviria Hernando
Sejnaui, Sejnaui Jorge Eduardo
Serrano, Acevedo Adolfo
T
Trujillo, Ordoñez Carlos Gustavo
U
Uriza, Luis Felipe
V
Varela, Rodolfo
Vargas, Trujillo Andrés Humberto
Vega, López Johanna
Villareal, Trujillo Nicolás
Pág.
73
19, 27
103
19, 27
13
9, 41, 91
65
65
65
109
55, 81
41, 119
41, 97, 119
33
47
47
65
41, 97, 119
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Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
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Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
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Hernán Alonso Aponte Varón
Manuel Marrugo Grice
Juan Guillermo Cataño Cataño
David Duarte Mejía
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Federico Escobar Jaramillo
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Dr. Jorge Carbonell González
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Sección de Docencia:
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Sección de Urodinamía e Incontinencia:
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Laparoscopia:
Sección de Imágenes Diagnósticas y
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Sección de Guías e Investigación Clínica:
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y Comunicaciones:
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Director Sistema de Gestión de Calidad:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Fabián Daza Almendrales
Armando Juliao Senior
Eduardo Llinas Lemus
Miguel Acuña Vesga
Dr. Cesar Andrade Serrano
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
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Juan Fernando Uribe Arcila
Juan Manuel Páez Ospina
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1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
Editorial
Editorial
¿Qué tanto estamos publicando?
Uno de los retos más
grandes en la práctica médica y en cualquier disciplina de la ciencia es dar respuesta a las preguntas que
a diario surgen en nuestra
práctica. Habitualmente utilizamos el razonamiento
inductivo, el cual a partir
de observaciones de la realidad externa genera leyes generales. En investigación formal se
utiliza el método hipotético deductivo muy
similar al anterior pero en la observación se
genera una hipótesis sobre la cual se aplica la
lógica deductiva para buscar una explicación
basada en el método científico. Otras disciplinas inducen leyes a partir de observaciones
no necesariamente provenientes de observaciones externas de lo cual la medicina alopática se ha distanciado y más en los últimos
tiempos con el advenimiento de la medicina
basada en la evidencia. Sea cual sea el método científico para alcanzar el conocimiento, el
ser humano siempre ha tenido la necesidad
de compartir los hallazgos de sus observaciones para progreso de la medicina, para ganar
prestigio, para tener retribuciones económicas o por exigencias institucionales en algunas ocasiones. Sea cual sea la razón, publicar
y compartir el conocimiento es un sentido altruista que debemos dar a nuestra práctica. Sin
embargo, ¿estamos publicando lo suficiente?
En el año 2004 se publicaron en Urología Colombiana 27 artículos, tanto originales
como de revisión y reportes de caso. Para el
año 2009 el número de artículos publicados
fue de 39. El número de artículos originales
pasó de 7 a 22 disminuyéndose el número
de reportes de casos. No solo se ve un incremento en el número de publicaciones sino
adicionalmente en la calidad de éstas por lo
menos en su tipología. ¿Es esto importante
para la urología nacional? Es claro que el estímulo para publicar es mayor en las nuevas
generaciones de urólogos como también lo
es el incluir dentro de los programas de formación, una cátedra que pretenda enseñar
metodología en investigación. En el entorno
local, esta es una herramienta que hace más
competitivo el saber urológico nacional en
un entorno internacional cada vez más exigente. La visibilidad que logramos al publicar es importante, sin embargo es un camino
difícil que apenas está formándose. Según la
investigación de la producción científica en
urología y nefrología publicada en la base de
datos del ISI 1975-2003 (fuente Dra. Catalina
Latorre), la urología es una de las especialidades con más baja producción científica. De
4132 documentos encontrados entre 1975 y
2003 para Colombia, solo 16 (0.39%) corresponden a urología y nefrología. Nos superan
otras disciplinas como ginecología, oftalmología, neurociencias, psiquiatría, gastroenterología, neurología y medicina tropical que
es el área que más publicaciones tiene (328
publicaciones 7.94%). De las 16 publicaciones, el número de publicaciones internacionales en urología puede ser menor si tenemos
en cuenta las publicaciones hechas por nefrología que también están en esta categoría.
La indexación de Urología Colombiana y
el ingreso a un motor de búsqueda internacional hará que esta visibilidad sea cada vez
mayor y las cifras de publicaciones locales aumenten de manera contundente para el beneficio de todos y de la especialidad. Por ahora,
quiero a agradecer a los autores que envían
sus manuscritos a Urología Colombiana, así
como al grupo editorial y comités científicos,
tanto nacional como internacional, por la revisión pareada de estos trabajos. Continuaremos llevando a Urología Colombiana por el
camino hacia la excelencia. Este año nuestro
reto es alcanzar la categoría A2 de Publindex,
a la base de datos de EBSCO y SCIELO, para
lo cual nos estamos preparando y con esto lograr aspirar a pertenecer a la elite intelectual
privilegiada que logra hacer parte de una
base de datos indexada y de gran impacto.
Mauricio Plata Salazar, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
Editorial
Editorial
How much are we publishing?
One of the biggest challenges in medical practice
an in every scientific discipline is to find an answer to
the questions that appear
every day in our practice.
Usually we use inductive
reasoning, in which, based
on the observation of the
external reality we develop general laws. The
hypothetical deductive method, similar to the
previously mentioned, which is based on the
generation of a hypothesis based on observation and the application of deductive logic
in order to find an explanation based on the
scientific method, is used in formal investigation. Other disciplines generate laws based
on observation, not necessarily external observation. Recently allopathic medicine has
been separating from this tendency, mostly
since the appearance of evidence based medicine. Independent of the scientific method
used to reach knowledge, human beings have
always felt the need to share the findings of
their observations to help medicine progress, to obtain prestige, to obtain an economic retribution and occasionally because of
a requirement of the institution where they
work. Publishing and sharing knowledge is
a sign of altruism that we ought to have in
our practice. But, are we publishing enough?
During 2004 , twenty seven papers (original articles, reviews and case reports) were
published in Urologia Colombiana. During
2009, thirty nine papers were published. The
number of original articles grew from 7 to
22,and case reports are fewer now. We can
see a growth both in the number of papers
published and in their quality. Is this impor-
tant for Colombian Urology? It becomes clear
that new generations of urologists are more
interested in publishing, and that universities are interested in including methodology in investigation in their programs. In our
country this is a tool that allows the growth
of national knowledge in a very competitive
and challenging international environment.
The visibility that we can reach with our publications is very important, however the is
a long and difficult process that we are just
beginning to build. According to the investigation about the scientific production in
urology and nephrology published in the
ISI data base 1975-2003 (Dra. Catalina Latorre), urology is one of the specialties with
the lower amount of scientific production.
Of 4132 papers published between 1975 and
2003 in Colombia, only 16 (0,39%) were about
nephrology or urology. Gynecology, ophthalmology, neurosciences, psiquiatry, gastroenterology, neurology and tropical medicine
(which is the area with the most publications)
, have a greater number of papers. Of the 16
documents mentioned above, some are nephrologic, so probably the number of international publications in urology is even lower.
The indexation of Urologia Colombiana and
its entrance to one of the medical literature
data bases will make our papers visible, and
hopefully the number of papers published
will continue growing for the benefit of all of
us and of urology as a science. I would like
to thank all the authors who send us their
papers to Urologia Colombiana , the editorial
group and scientific committees (both national and international), for the paired review of this documents. We will continue to
take Urologia Colombiana through the path
that will take us to excellence. This year
our goal is to reach Publindex A2 category,
and to be included in EBSCO and SCIELO
data bases. We are working hard in order
to make this real, and by these means, be a
part of the intellectual elite that is member
of and indexed data base with great impact.
Mauricio Plata Salazar, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
Manejo actual del cáncer de pene
en el Hospital Universitario de San Ignacio
Investigación original
urol.colomb. Vol. XIX, No. 1: pp 13-18, 2010
Juan Guillermo Cataño Cataño1; Jaime Francisco Pérez Niño2; Alejandro Aparicio Schlesinger3
MD, Urólogo. Jefe Unidad de Urología Pontificia Universidad Javeriana juan.catano@javeriana.edu.co(1)
MD, Urólogo. Profesor Asistente Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. jaime.perez@javeriana.edu.co(2)
MD, Residente IV Urología, Universidad Javeriana. alejoaparicio@gmail.com(3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 21 de septiembre de 2009.
Aceptado: 19 de marzo de 2010.
13
Revista Urologia Colombiana
Objetivos: Describir una serie de casos de carcinoma de pene tratados
en los 2 últimos años en el Hospital Universitario de San Ignacio en Bogotá
Colombia, con especial énfasis en el tratamiento de la enfermedad primaria
y el seguimiento. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de pacientes
con carcinoma de pene tratados en los 2 últimos años (2007 a 2009) en el
Hospital Universitario de San Ignacio. Se revisaron las historias clínicas, se
tomaron imágenes de archivo fotográfico pre y postoperatorio y así como del
seguimiento. Resultados: Durante el periodo de 2007 a 2009 se encontraron
9 casos con un promedio de edad de 51 años. Los pacientes en su mayoría
(5) fueron remitidos desde atención primaria. En 3 el diagnóstico se dio en el
estudio de anatomía patológica del prepucio posterior a circuncisión y en uno
se documentó masa inguinal. En todos los casos el tipo de tumor encontrado
fue carcinoma escamo celular, 5 de ellos infiltrantes, 3 superficiales y 1 in situ.
El compromiso ganglionar palpable fue evidente en 5 pacientes, 3 de ellos presentaban adenopatías pélvicas en estudios de extensión. El manejo instaurado
fue conservador en la mayoría de los casos Durante el seguimiento clínico en
los últimos 2 años se ha observado progresión de la enfermedad ganglionar
en 4 casos, uno a estadío N1, dos a N2 y otro a N3, no se ha documentado
progresión local, hay adecuada función miccional y aceptación de su imagen
corporal en los pacientes llevados a cirugía conservadora reconstructiva,
incluso 3 de ellos reiniciaron su actividad sexual. Conclusiones: Aunque el
carcinoma de pene es una patología poco común, reportamos una serie de 9
pacientes manejados en 2 años en una sola institución, con buenos resultados
oncológicos y funcionales en los estadíos detectados de forma precoz. La
historia natural de la enfermedad metastásica en estadíos avanzados no se
modificó con el tratamiento, pero la apariencia y funcionalidad del pene se
Cataño, J. G.; Pérez, J. F.; , Schlesinger, A. A.
conservó en los que fueron llevados a cirugía conservadora. El manejo de esta
entidad debe ser realizado en centros especializados en los que se puedan
combinar las diferentes modalidades terapéuticas existentes hoy en día.
Palabras Clave: Neoplasias del pene, enfermedades del pene, amputación, procedimientos quirúrgicos reconstructivos
Current Treatment of Penile Carcinoma
at Hospital Universitario San Ignacio
Abstract
14
Purpose: We describe a series of penile cancer patients treated during a 2
year period (2007-2009) at Hospital Universitario San Ignacio in Bogotá, Colombia, with special emphasis in the management of primary disease. Methods:
we performed a descriptive study including patients with penile carcinoma
treated in the last 2 years (2007- 2009) at Hospital Universitario San Ignacio.
We reviewed patient’s clinical records and pre and postoperative pictures.
Results: We found 9 patients with an average age of 51 years. Most of them
(5) attended a primary care appointment, and were sent to our institution with
the presumptive diagnosis of penile carcinoma. In three cases the diagnosis
was made by the pathologic study of the foreskin after circumcision. One was
diagnosed in the evaluation y of a groin tumefaction. All of the tumors were
classified as squamous cell carcinoma; 5 of them were infiltrative, 3 superficial
and 1 in situ. Palpable inguinal nodes were evident in 5 patients, 3 of them
with distant metastasis. Conservative treatment was the most used therapeutic
strategy. During a 2 year follow up we documented progression of the nodal
disease in 4 cases: one N1, two N2 and one N3. None of the patients had
local progression. All patients who underwent reconstructive surgery have
an adequate urinary function and good acceptance of their corporal image.
Conclusions: Penile carcinoma is a rare entity; we report on a 9 patient series in a 2 year period at a single institution. In the early detection group the
aesthetic and functional outcomes were acceptable. In the advanced disease
group we did not change their natural history, but appearance and function
was preserved in those with a conservative approach.
Key words: Penile neoplasm, Penile diseases, Amputation, Reconstructive
Surgical Procedures
Introducción
El cáncer de pene siempre se ha considerado un tumor poco frecuente y representa
aproximadamente el 1% de las muertes por
cáncer en el hombre. Dependiendo de la ubicación geográfica y las características socioculturales la prevalencia puede variar desde
el 0,7% 1 en países europeos hasta el 45% en
países como Paraguay2.
En Colombia la tasa de incidencia anual de
Cáncer de Pene según un estudio realizado
por la Universidad del Valle en 2004 es de
1.11 por 100.000 habitantes algo muy similar
a otros países del mundo3.
La edad de presentación de esta patología
es variable siendo la media en Colombia 52
años, pero se puede observar en pacientes jóvenes o ancianos3.
Se ha asociado al contacto crónico con irritantes, pobre higiene, infecciones virales principalmente por papiloma virus, radiación ultravioleta y
fimosis, siendo este último un factor determinante, se considera la circuncisión neonatal un factor
protector4.
Manejo actual del cáncer de pene en el Hospital Universitario...
Su presentación inicial en la mayoría de los
casos es como lesión primaria sobre el tercio
distal del pene, referido por el paciente como
aparición de masa o presencia de induración
y descarga purulenta por el prepucio en pacientes fimóticos.
El manejo quirúrgico ha cambiado en los
últimos años, anteriormente era agresivo
y mutilante, actualmente se busca el tratamiento de la lesión primaria evitando de ser
posible la amputación completa7, y teniendo
una intervención activa o expectante sobre
los ganglios linfáticos inguinales de acuerdo
al estadío clínico inicial y la re estadificación
posterior al manejo del tumor primario8.
A continuación presentamos nuestra experiencia en los últimos 2 años en el enfoque
diagnóstico, terapéutico y seguimiento de
esta patología.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de los
pacientes con diagnóstico de cáncer de pene
tratados en los 2 últimos años (2007 a 2009)
en el Hospital Universitario de San Ignacio
en Bogotá Colombia, prestando especial atención en el tratamiento de la lesión primaria y
el seguimiento.
Se revisaron las historias clínicas de cada
uno de los pacientes con diagnóstico de cáncer de pene durante el periodo de tiempo descrito, además se tomaron imágenes de archivo
fotográfico pre y postoperatorio y fotografías
del seguimiento para documentar el resultado estético obtenido.
Caso
Edad
TNM
Patología definitiva
Técnica
PV
63
T4N3M0
Escamo queratinizante e infiltrante
Biopsia más radioterapia
AM
40
T2N1M0
Escamo queratinizante e infiltrante
HS
52
T1N3M0
MP
43
T1N 0M0
EA
49
T2N3M1
BP
55
In situ
In situ
EP
63
T1N0Mo
Carcinoma verrucoso, bordes negativos
AM
54
T1N1M0
CA Cscamo infiltrante y ulcerado
NG
40
T1N0M0
CA Escamo verrucoso
Escamo infiltrante moderadamente
diferenciado
Escamo infiltrante moderadamente
diferenciado
Hernia inguinal
Escamocelular bien diferenciado
Resultados
Durante el periodo de 2007 a 2009,
se encontraron 9 casos de carcinoma de
pene en pacientes con un promedio de
edad de 51 años con rango de 40 a 63 años.
Penectomia parcial más
reconstrucción
Penectomia parcial más
reconstruccion
Resurfacing del glande
Penectomía parcial
15
Penectomía parcial más
reconstrucción
Penectomía parcial más
reconstrucción
Los pacientes en su mayoría (5) fueron
remitidos desde atención primaria a urología para evaluación de masas de pene, en 3
pacientes el diagnóstico se dio en el estudio
de anatomía patológica del prepucio posterior a circuncisión por balanitis crónica y en
La mayoría de estos tumores se localizan
en el glande (48%) o en el prepucio5 y su histología predominante es el carcinoma de células escamo celulares con diferentes variantes6.
un paciente se documentó masa inguinal,
interpretada como hernia encarcelada, encontrando durante la exploración adenopatías las cuales fueron resecadas y llevada a
estudio de anatomía patológica que reportó carcinoma escamo celular por lo que se
realizó examen detallado del pene encontrando compromiso primario por tumor.
En todos los casos el tipo de tumor encontrado fue carcinoma escamo celular, 5 de
ellos infiltrantes, 3 superficiales y 1 in situ.
Los pacientes fueron evaluados inicialmente y llevados a cirugía, la estadificación postquirúrgica mostró: Carcino-
ma in situ en 1 paciente, T1 en cinco casos,
T2 en dos casos y T4 en solo un paciente.
El compromiso ganglionar palpable fue evidente en 5 casos, 3 de ellos además presentaban
adenopatías pélvicas en estudios de extensión.
El manejo instaurado fue conservador en la mayoría, realizando desepitelización (resurfacing) del glande en 3
pacientes (Fotos 1, 2,3, 4, 5,6), uno con
carcinoma in situ y dos con tumor T1.
Penectomía parcial mas reconstrucción
en 4 casos todos con estadío T1. Penectomía parcial sin reconstrucción en 1 de los
casos con estadío inicial T2. Biopsia mas
radioterapia paliativa en un caso donde
el estadío clínico era muy avanzado T4.
Foto 2:
4º mes post quirúrgico (Resurfacing)
16
Foto 1
Lesión Pre quirúrgica
Fotos 3 y 4
Pre y post operatorio (resurfacing)
Manejo actual del cáncer de pene en el Hospital Universitario...
Fotos 4 y 5
Pre y post operatorio (resurfacing)
Durante el seguimiento clínico en los últimos 2 años se ha observado progresión de
la enfermedad ganglionar en 4 pacientes progresando uno a N1, dos a estadio N2 y uno
a N3, no se ha documentado progresión local y hay adecuada funcionalidad miccional
y aceptación de su imagen corporal en los
pacientes llevados a cirugía conservadora reconstructiva, incluso 3 de ellos reiniciaron su
actividad sexual.
En el paciente que se encontraba con enfermedad avanzada se documentó compromiso
metastásico pulmonar.
Ningún paciente ha fallecido durante el
seguimiento.
Discusión
Dada la baja incidencia de la enfermedad
en el país la cual se encuentra aproximadamente en el 1.1 anual por cada 100.000 la serie
expuesta consta de un número importante de
casos recolectados en una sola institución en
un periodo de 2 años.
El avanzado estado de la patología al momento de la valoración inicial, en la mayoría
de los casos demuestra una pobre evaluación
o un desconocimiento sobre la entidad por
parte del médico de atención primaria que
es la puerta de entrada al sistema de salud.
En estos pacientes las opciones curativas son
pocas aunque en algunos casos la cirugía preservadora del órgano se realizó sin ningún
inconveniente. Se consideró realizar manejo
conservador en la mayoría de los casos inicialmente retirando el tumor primario y posteriormente dependiendo del caso, manejando
las adenopatías con resección o radioterapia
según lo recomendado en guías de práctica
clínica1.
Con esto se busca beneficiar al paciente,
evitando secuelas estéticas que alteren en
una forma más severa su calidad de vida y
la imagen corporal. La reconstrucción se hizo
utilizando injertos de piel de espesor parcial
lo que permite conservar la apariencia estética y funcionalidad del muñón peneano7.
La terapia conservadora dependiendo de
factores como el grado tumoral, el tipo de
paciente y la técnica utilizada tiene la ventaja de que permite en caso de no obtener
los resultados esperados realizar terapias
de rescate o salvamento con amputaciones más radicales sin alterar la sobrevida2.
Dado que en ningún paciente llevado a
cirugía conservadora se ha documentado
progresión local, consideramos que el mane-
17
Dos de los pacientes fueron llevados a
linfadenectomía inguinal la cual fue positiva para compromiso tumoral por lo que
está pendiente realización de estudio contra
lateral (segundo tiempo), 2 de los pacientes
tienen pendiente la realización de linfadenectomía y 2 únicamente fueron llevados a biopsia con el plan de iniciar manejo paliativo con
radioterapia.
jo instaurado influyó de forma positiva en el
desenlace de la enfermedad local de forma
independiente de la presencia de enfermedad
ganglionar ya que el compromiso ganglionar
es un determinante de la progresión, la necesidad de terapias adicionales y la sobrevida.
Se ha observado con el seguimiento a 2
años la aparición de masa indurada inguinal en uno de los pacientes llevados a manejo conservador pero hasta el momento no
se ha realizado la resección por decisión del
paciente,
Los pacientes en los cuales se documentó
enfermedad ganglionar tenían compromiso
palpable desde el diagnóstico, se intentó realizar un control local con linfadenectomía en
dos casos los cuales por el momento no han
presentado progresión. Radioterápia paliativa en otros 2 con características de compromiso extenso que contraindicaban la cirugía
donde se ha observado mínima repuesta. Por
lo tanto consideramos que el principal factor
de pronóstico está en el compromiso y manejo de la enfermedad ganglionar y por lo que
podría realizarse en la mayoría de los pacientes un manejo conservador de la lesión inicial
con un seguimiento y control muy estricto
de las metástasis ganglionares para un tratamiento oportuno.
18
El paciente que fue llevado a penectomía
parcial sin realización de reconstrucción se
benefició de este procedimiento dada la inminencia de retención urinaria por obstrucción
del meato, y el paciente llevado únicamente
a biopsia permitió un manejo paliativo temprano.
Conclusiones
Aunque el carcinoma de pene es una patología poco común, reportamos una se-
rie de 9 casos manejados en 2 años en una
sola institución, con diferentes tratamientos
acordes con el compromiso de cada uno de
los casos, con buenos resultados oncológicos y funcionales en los estadíos detectados
de forma precoz. La historia natural de la
enfermedad metastásica en estadíos avanzados no fue modificada pero la apariencia
y funcionalidad del pene se conservó en los
que fueron llevados a cirugía conservadora.
El manejo de esta entidad debe ser realizado en centros especializados en los que se
puedan combinar las diferentes modalidades
terapéuticas existentes hoy en día.
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90.
¿Debe ser el abordaje laparoscópico
el manejo inicial de los pacientes
con testículo no palpable?
Yair Cadena1; Camilo Orjuela2; Claudia Patricia Gómez3; Gustavo Malo4
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil, Fundación Hospital de la Misericordia,
Hospital Central de la Policía. yaircadena@yahoo.com(1)
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil, Fundación Hospital de la Misericordia. orjuela.camilo@gmail.com(2)
MD, Residente cuarto año Urología. Universidad El Bosque, Hospital Central de la Policía. claudiap777@yahoo.com.mx(3)
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil. Fundación Hospital de la Misericordia. drgustavomalo@gmail.com(4)
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
19
Objetivo: Establecer si el abordaje laparoscópico debe ser el manejo inicial
en pacientes con testículo no palpable. Materiales y Métodos: Se revisaron las
historias de los pacientes con testículo no palpable (bajo anestesia), llevados
a laparoscopia entre Junio de 2008 y Abril de 2009 en el Hospital Central de la
Policía, la Fundación Cardioinfantil y la Fundación Hospital de la Misericordia
(Bogotá). Datos demográficos, hallazgos, procedimientos realizados, seguimiento y resultados fueron analizados. Resultados: 15 pacientes con 21
testículos no palpables (6 casos con criptorquidia bilateral) fueron llevados a
laparoscopia (8 derechos, 13 izquierdos). La media de edad fue de 71 meses
(9-240 meses). Los hallazgos laparoscópicos fueron en 10(48%) testículo
intra- abdominal, en 4(19%) vasos difuminados y deferente terminando en
proximidad al anillo inguinal profundo y 7(33%) vasos y deferente que ingresaban al canal inguinal. De los 10 testículos intra- abdominales en 5 se realizó
primer tiempo (Fowler Stephens) y en 5 descenso primario laparoscópico. En
los 7 testículos con vasos y deferente entrando al canal se realizó exploración
inguinal encontrando 4 testículos viables manejados con orquidopexia y 3
remanentes atróficos que fueron extirpados. A 4 de los 5 pacientes a los que
se les realizó el primer tiempo se les realizó posteriormente el segundo tiempo
laparoscópico. Al seguimiento, de los 10 testículos intra- abdominales, 8 están
escrotales (volumen preservado) (89%), 1 escrotal atrófico y 1 pendiente del
segundo tiempo laparoscópico. Conclusiones: En el 67% de los testículos
no palpables de esta serie, el testículo no se encontraba inguinal o escrotal
siendo importante la laparoscopia para el diagnóstico y el manejo. La tasa
Cadena, Y.; Orjuela, C.; Gómez, C. P.; Malo, G.
de éxito del manejo laparoscópico del testículo intra- abdominal es del 89%.
La laparoscopia debe ser el abordaje inicial de los pacientes con testículo no
palpable.
Palabras clave: testículo no descendido, laparoscopia
Should Laparoscopy be the initial treatment
for children with nonpalpable testes?
Abstract
20
Purpose: To determine if laparoscopy should be the initial treatment for
boys with nonpalpable testes. Methods: We reviewed the medical records
of boys with undescended non palpable (under anesthesia) testes, who were
taken to laparoscopy between June 2008 and April 2009 in the Hospital Central
de la Policia, Fundacion Cardioinfantil and Hospital La Misericordia. Demographic data, additional procedures, follow-up and results were analyzed. Results:
15 patients with 21 nonpalpable testes (6 bilateral undescended testes, 8 right
and 13 left) were initially studied with laparoscopy. Mean age was 71 months
(9-240). Ten patients (48%) were found to have intra-abdominal testes, 4 (19%)
had vanishing testes with vas deferens ending proximal to the superficial inguinal ring and 7 (33%) with vas deferens getting into the superficial inguinal
ring. Of the 10 intrabdominal testes, 5 had the first step of a Fowler-Stephen
procedure, and 5 had a primary laparoscopic descend. Four of the former
five were treated laparoscopically in a second step. When the vas deferens
was seen getting into the ring, an inguinal incision was made, finding 4 viable
testes that were descended to the scrotum and 3 atrophic gonads that were
resected. On follow-up 8 (80%) of the intrabdominal testes remain on the scrotum with a normal volume, 1 is in the scrotum but atrophic and one is waiting
for the second step to be performed. Conclusions: In our series 67% of the
nonpalpable undescended testes were not localized in the inguinal channel,
so laparoscopic approach was needed for its diagnosis and treatment. Our
success rate for laparoscopic treatment is 89%. We think that laparoscopy
should be the initial approach in patients with this condition.
Key words: undescended testis, laparoscopy
Introducción
El manejo del testículo no palpable ha
cambiado significativamente con la introducción de la laparoscopia1. Actualmente la
laparoscopia es tanto diagnóstica como terapéutica2, permitiendo la localización del testículo sea éste intra-abdominal o intra-canalicular obviando exploraciones adicionales y
permitiendo colocar el testículo en el escroto
durante el mismo tiempo quirúrgico3. Sin embargo en la actualidad aún hay controversia
en el manejo inicial en estos pacientes, ya que
también una exploración inguinal o escrotal4
única podrían constituir un manejo definiti-
vo sin necesidad de manejos adicionales. En
este trabajo, nuestro objetivo es evaluar si la
laparoscopia debe ser el abordaje inicial del
paciente con testículo no palpable.
Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos. Se revisaron las historias de los
pacientes con testículo no palpable (bajo anestesia), llevados a laparoscopia entre Junio de
2008 y Abril de 2009 en el Hospital Central
de la Policía, la Fundación Cardioinfantil y la
Fundación Hospital de la Misericordia (Bogotá). Se recolectaron datos demográficos,
¿Debe ser el abordaje laparoscópico el manejo inicial...
hallazgos intra-operatorios, procedimientos
realizados, tiempo de seguimiento y resultados, para análisis estadístico.
Resultados
Entre Junio de 2008 y Abril de 2009 se intervinieron 15 pacientes con 21 testículos no
palpables (6 casos con criptorquidia bilateral) se llevaron a laparoscopia diagnóstica (8
derechos, 13 izquierdos). La media de edad
a la cirugía fue de 71 meses (9-240 meses).
do al canal se realizó exploración inguinal
encontrando 4 testículos viables manejados
con orquidopexia y 3 remanentes atróficos
que fueron extirpados. A 4 de los 5 pacientes a los que se les realizó el primer tiempo se
les realizó posteriormente el segundo tiempo
laparoscópico. Al seguimiento, de los testículos encontrados intra-abdominales, 8 están escrotales (volumen preservado) (89%),
1 escrotal atrófico y 1 pendiente del segundo
tiempo laparoscópico. En el 67% de los casos
el testículo se encontraba evanescente o intraabdominal.
Datos demográficos
Edad
Discusión
15
T. Unilateral
9
T. Bilateral
6
T. Derechos
8
T. Izquierdos
13
9 – 240 meses
Media
La falla de uno o ambos testículos de descender al escroto afecta aproximadamente el
3% de todos los recién nacidos a término y
hasta el 30% de los pre-término, de estos hasta los 2/3 descienden dentro de los primeros
6 meses. 1,2,3
71 meses
Hallazgos
33%
48%
19%
Testículos intra-abdominales
Vasos difuminados
Cordón ingresando al canal inguinal
Figura 1.
Hallazgos Laparoscópicos
Los hallazgos laparoscópicos fueron 10
testículos intra- abdominales, 4 vasos difuminados y deferente terminando en proximidad
al anillo inguinal profundo y 7 vasos y deferente ingresando al canal inguinal. (Fig 1,)
De los 10 testículos intra-abdominales en
5 se realizó primer tiempo (Fowler Stephens)
y en 5 descenso primario laparoscópico. En
los 7 testículos con vasos y deferente entran-
Para los pacientes entre 6 meses y 1 año
la prevalencia de testículo no descendido
está entre el 1 – 2%, de los cuales el 85% es
unilateral.4,5
La criptorquidia se ha asociado con infertilidad y neoplasias testiculares6,7,8,9 reportándose un incremento del riesgo entre 5 a 10
veces10,11, así pues, para evitar el daño degenerativo del testículo, se recomienda realizar
la cirugía desde los 6 meses de nacido o al
momento del diagnóstico12,13.
21
El testículo no descendido puede ser
palpable o no palpable, siendo el 20% no
palpable.14,15 Ante el diagnóstico de un testículo no palpable las posibilidades son: ectópico, inguinal, intra-abdominal (30-50%),
intra-canalicular (10–20%), atrófico o ausente
hasta en un 15- 20%.16,17,18
Para el estudio del testículo no palpable
ha pasado por varias modalidades diagnósticas19, por un lado la ecografía20,21, que es no
invasiva, tiene alguna utilidad en la identificación del testículo intra-canalicular (70%22),
sin embargo falla en diagnosticar el testículo
intra-abdominal. La CT tiene utilidad limitada en la identificación del testículo intraabdominal por la escases de contraste de la
grasa retro peritoneal y la MRI puede ser útil
Pacientes
pero es difícil realizarla en un niño pequeño,
costoso, no ampliamente disponible y con
baja sensilidad (39%)23,24. Ademas que no nos
da un diagnóstico y manejo definitivo. Así
el diagnóstico definitivo de testículo ausente
debe realizarse con exploración quirúrgica
aunque en la exploración radiológica no se
haya demostrado25,26
Conclusión
El diagnóstico y manejo del testículo no
palpable ha cambiado durante los años, siendo uno de los mayores avances el diagnóstico
preciso por laparoscopia27,28,29,30(exactitud de
la anatomía intra-abdominal hasta el 99%31)
descrito por primera vez en 1976 así como
la estandarización del procedimiento de
Fowler-stephens propuesto en 195732 y modificado por Ransley para realizarse en 2 tiempos33 y adaptada a la laparoscopia por Bloom
y Caldamone34,35.. Desde el 2001 se propone
como estado del arte en el manejo del testículo no palpable. 36,37,38,39
Referencias
Si la laparoscopia revela un testículo intraabdominal, las opciones son varias según la
localización exacta de éste (bajo o alto intraabdominal) 40 y la longitud del vas deferens.
El procedimiento puede ser completado de
manera laparoscópica o abierta, en 1 ó 2 etapas41.
22
Aún hay controversia en el manejo inicial
del testículo no palpable, algunos proponen
que el manejo inicial debe ser con incisión
escrotal42,43, más aún si se sospecha un remanente testicular que en algunas series puede
ser tan alto como 50%4 y si resulta ser intracanalicular o intra-abdominal proseguir por
vía abierta o laparoscópica. Otros aceptan la
exploración inguinal como una opción válida
inicial ya que según su serie solo se requirió
la laparoscopia para diagnóstico definitivo en
21% de los casos.44,45 En nuestro estudio se logro diagnóstico definitivo en el 100% de los
casos, siendo la laparoscopia indispensable
para el diagnóstico en el 67% de los casos.
Asociado a esto en los pacientes en los que
se diagnostica un testiculo intraabdominal,
se puede realizar por esta vía el tratamiento
definitivo evitando procedimientos adicionales46.
En nuestra serie, aunque pequeña, se demuestra la utilidad del abordaje laparoscópico para el diagnóstico y manejo del testículo
no palpable, Sugerimos la laparoscopia como
el abordaje inicial en el paciente con testículo
no palpable.
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el manejo inicial de los pacientes
con testículo no palpable?
Los autores deben ser congratulados por
su esfuerzo en aportar información contemporánea sobre el manejo del testículo no palpable. Este artículo de investigación se basa
en una serie de casos aparentemente evaluados de manera retrospectiva en múltiples
instituciones de salud colombianas, incluyendo un número relativamente pequeño
de niños manejados en un periodo de tiempo relativamente corto. El manuscrito esta
elegantemente escrito y es fácil de leer. Me
gustaría aportar las siguientes observaciones con la finalidad de contribuir con críticas que puedan ayudar constructivamente:
24
- Los autores establecen claramente que su
objetivo es determinar si el manejo laparoscópico debe ser el abordaje inicial en el paciente
con testículo no palpable. Una de las limitaciones es que no tenemos un grupo de comparación, manejado de manera abierta inicialmente. Para decir definitivamente que hay
una ventaja con el manejo laparoscópico sería
útil definir cuál es esa ventaja en términos de
comparación con un grupo de manejo inicial
tradicional. Sin esta información, este articulo
debe limitar su conclusión a decir que, en una
experiencia con un número limitado de pacientes, el manejo laparoscópico fue aceptable
y estudios comparativos futuros ayudarían a
determinar si hay una ventaja en términos de
complicaciones, tiempo quirúrgico o costos.
Para el lector que no cuenta con facilidades de
laparoscopia infantil debemos clarificar que
técnicas quirúrgicas abiertas no son necesariamente anticuadas o inferiores. En mi opinión,
la recomendación a presentar es que el urólogo infantil o cirujano pediatra debe considerar la exploración laparoscópica inicial en instituciones de salud con acceso a laparoscopia.
- Creo que es importante comparar
los hallazgos descritos con otras series en
la literatura, particularmente en térmi-
nos del número de niños estudiados. Sería también propicio definir si hay algo
diferente o nuevo que no ha sido previamente reportado en el tópico del artículo.
- Considero que los autores deben presentar
información respecto a factores que llevaron
a decidir por una orquidopexia laparoscópica
en uno o dos tiempos, mostrando información
respecto a la localización del testículo (distancia al anillo inguinal) y la presencia de deferente en asa entrando en un canal inguinal abierto.
- Creo que debe ser enfatizado el hecho de
que estos pacientes fueron examinados bajo
anestesia, y que los niños que inicialmente
fueron considerados tener testículo no palpable pero con hallazgos consistentes con una
gónada palpable al momento de la cirugía
fueron aparentemente excluidos. Probablemente ayudaría definir la población incluida
presentando información sobre el número
de pacientes diagnosticados con testículo no
palpable en la clínica y describir cuántos de
ellos fueron manejados laparoscópicamente,
cuantos fueron manejados de manera abierta
tradicional y cuantos se pudieron palpar bajo
anestesia. Con respecto a estos niños, también
sería interesante describir cuantos fueron manejados satisfactoriamente de manera abierta.
-La información más importante a analizar es que porcentaje de niños pudieran ser
explorados de manera escrotal o inguinal inicialmente. Los autores indican una ventaja
en los testículos desvanecidos, los cuales son
muchas veces sospechados durante exploración abierta sin necesidad de realizar laparoscopia. A pesar de que yo tengo preferencia
por la evaluación laparoscópica, es importante considerar las complicaciones particulares
de este abordaje, principalmente lesión de estructuras intra-abdominales. Similarmente, la
posibilidad de erróneamente diagnosticar un
Los autores describen su experiencia con el
uso del abordaje laparoscópico para el manejo del testículo no palpable. Nos presentan su
experiencia inicial con un total de 15 pacientes
manejados en 10 meses desde junio del 2008.
Este artículo es similar a la experiencia de
muchos centros académicos en Norte América donde el abordaje laparoscópico es considerado el abordaje ideal. (Gold standard)
- La edad media es de 71 meses y esto
se diferencia de las recomendaciones de
corregir el testículo no descendido entre 6 meses y los 2 años. Deben incluir
una explicación en el área de discusión.
- La mitad de los testículos fueron manejados con la técnica Fowler Stephens. Esto
es diferente a otras experiencias donde la
mayoría de los testículos son manejados con
descenso primario laparoscópico. Discutir la diferencia. (La edad de los pacientes).
el manejo inicial de los pacientes con
testiculo no palpable?
Comentarios al editor
En el artículo se pretende determinar como
objetivo principal, si el abordaje laparoscópico debe ser el inicial en el estudio y manejo de
pacientes con testículo no palpable, dado que
en los casos revisados se logra en un 100% de
los casos un diagnóstico exacto, no consideramos necesario en este caso haber comparado
un grupo de pacientes con un abordaje abierto inicial, ya que como esta explicado en los
resultados, de los 21 testículos no palpables,
si se inicia con un abordaje abierto, solo en 7
casos (33%) se lograba identificar testículo, en
el resto de casos (66%) era necesario un abordaje abdominal para un diagnóstico definitivo.
Los pacientes incluidos en todos los casos
presentaban un testículo no palpable bajo
anestesia, en los casos que se palpaba el abordaje debe ser inguinal, por lo tanto no entraban en el estudio. Si bien en algunas series
de casos se inicia con un abordaje inguinal e
incluso escrotal, en nuestra serie hubiera sido
necesaria la laparoscopia en el 66% de los casos. Aunque los procedimientos laparoscópicos pediátricos no se realizan en todas las
instituciones, pensamos que el cirujano que
se enfrenta a un caso de testículo no palpable, y decide realizar un abordaje inicial vía
inguinal, debe estar en la capacidad y contar
con los recursos, para realizar en caso que no
encuentre el testículo o remanante del mismo un abordaje abdominal en el mismo acto.
En los comentarios del editor se anota que
la edad media de corrección fue de 71 meses,
si bien luego de los 6 meses de edad los pacientes con criptorquidia deben tener manejo,
lastimosamente en nuestro país, las remisiones de estos pacientes en algunas ocasiones se
realizan de manera tardía, y llegan a nuestra
consulta remitidos usualmente a estas edades, por lo que se debe trabajar en la educación de esta patología para que la remisión a
los servicios de urología pediátrica sea mas
oportuna y así mismo poder tener mejores resultados, y evitar a largo plazo con testículos
intraabdominales un mayor daño testicular
Aunque no es el objetivo del estudio, en los
pacientes evaluados, se decidió la realización
de orquidopexia laparoscópica en uno o dos
tiempos según la distancia al anillo inguinal
interno en la cual se encuentre el testículo, en
casos en que encontramos un testículo a mas
de 2cm del anillo inguinal interno preferimos
un abordaje en 2 tiempos laparoscópicos.
Si bien son pocos casos, cabe la pena resaltar, que es la primera descripción de casos de testículo no palpable evaluados por
vía laparoscópica que se publica en Colombia, en la actualidad son muchos mas casos,
y posteriormente mostraremos los resultados, del abordaje quirúrgico de los mismos.
Yair Cadena González, MD
Urólogo Pediatra
25
testículo intra-abdominal como desvanecido
con un abordaje escrotal o inguinal puede evitarse realizando laparoscopia diagnostica selectivamente en aquellos niños que presentan
hallazgos equívocos durante la exploración
quirúrgica. Este manejo selectivo es favorecido
en algunas series de la literatura, y es un argumento válido en el manejo de estos pacientes.
Nefrectomía laparoscópica
por vía transperitoneal
en la población pediátrica
Yair Cadena1, Camilo Orjuela2, Camilo Giedelman3, Gustavo Malo4
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil, Fundación Hospital de la Misericordia,
Hospital Central de la Policía. yaircadena@yahoo.com(1)
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil, Fundación Hospital de la Misericodia. orjuela.camilo@gmail.com(2)
MD, Camilo Giedelman. Urologo. Universidad El Bosque. camgiedel@gmail.com(3)
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil. Fundación Hospital de la Misericordia. drgustavomalo@gmail.com(4)
Resumen
27
Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia de la nefrectomía laparoscópica por vía trans peritoneal en una serie de pacientes pediátricos. Materiales y Métodos: Se describen todos los pacientes llevados a nefrectomía
laparoscópica trans peritoneal entre Julio de 2008 y Abril de 2009 en tres
hospitales de Bogotá. Se analizaron variables demográficas, indicaciones
quirúrgicas, resultados quirúrgicos y complicaciones peri y postoperatorias.
Resultados: Durante el período de tiempo estudiado se realizaron un total
de 11 nefrectomías (3 niños y 8 niñas). En 7 casos se realizó nefrectomía y
en 4 casos nefro-ureterectomía. En 8 de los casos la unida renal extirpada
fue izquierda. Las patologías de base que condicionaron el procedimiento
quirúrgico fueron: Hidronefrosis por estenosis de la unión pielo ureteral (5
casos), Nefropatía del reflujo (3 casos), megauréter obstructivo (2 casos) y
displasia renal multiquística (1 caso). El promedio de edad de los pacientes
fue de 65 meses (10-144 meses) y el peso 18Kg. (7-34 Kg.). El promedio de
la duración del procedimiento fue de 132 minutos (70-200 minutos). Ningun
caso requirió conversión a cirugía abierta, ni se presentó ninguna complicación intraoperatoria. Un paciente requirió transfusión en el postoperatorio.
Conclusiones: La nefrectomía laparoscópica vía transperitoneal en niños es
un procedimiento seguro y eficaz, aportando las ventajas conocidas de los
abordajes laparoscópicos en el tracto urinario superior. Aunque en nuestro
medio es necesaria la realización de un mayor número de procedimientos
de este tipo, este debe ser el estándar de manejo para los procedimientos
ablativos renales en la población pediátrica.
Cadena, Y.; Orjuela, C.; Giedelman, C.; Malo, G.
Palabras clave: Nefrectomía laparoscópica, población pediátrica.
Transperitoneal laparoscopic nephrectomy
in pediatric population
Abstract
Purpose: To Evaluate the safety and efficacy of laparoscopic Transperitoneal nephrectomy in a series of pediatric patients. Materials and Methods:
We describe the patients who underwent laparoscopic Transperitoneal nephrectomy, between July 2008 and April 2009 in three hospitals in Bogotá,
Colombia. We have analyzed demographic variables, surgical indications,
surgery outcomes and preoperative and postoperative complications. Results:
During the study period we performed a total of 11 nephrectomies (3 boys and
8 girls). Seven nephrectomies and four a nephroureterectomies were performed. In 8 of those cases the left renal unit was removed. The reason for the
surgeries were: Hydronephrosis due to stenosis of the pyelo ureteral junction
(5 cases), reflux nephropathy (3 cases), obstructive megaureter (2 cases)
and multicystic renal dysplasia (1 case). The average age of the patients was
65 months (10-144 months) and their weight 18 Kg. (7-34 kg). The Average
duration or length of the procedure was 132 minutes (70-200 minutes). No
case required conversion to open surgery, nor were there any intraoperative
complications. One patient required a postoperatively transfusion. Conclusions: The Transperitoneal laparoscopic nephrectomy in children is safe and
effective, given the known benefits of laparoscopic approaches in the upper
urinary tract. In our field and/or specialty it is imperative to execute a great
number of such procedures. This should be the standard of treatment for renal
ablative procedures in the pediatric population.
Key words: Laparoscopic Nephrectomy, Pediatric population
28
Introducción
La nefrectomía laparoscópica se ha convertido en una buena y muy segura alternativa
para la población adulta y a medida que pasa
el tiempo ha sido adoptada también por los
urólogos pediátricos; esta corriente se ha visto
motivada por los conocidos beneficios en cuanto a la cosmética, reducción morbilidad en el
postoperatorio, convalecencia corta con retorno mas temprano a la actividad normal y una
mejor visualización por la magnificacion[1].
Las técnicas que se desarrollaron en los
adultos se han perfeccionado para ser aplicadas también en la población pediátrica, ampliando así el rango de uso de la laparoscopia
a esta población. Al inicio este tipo de tecnica
quirurgica estaba limitada a la laparoscopia
diagnostica, pero con el tiempo ha entrado a
formar parte importante en la realizacion de
todo tipo de procedimientos quirúrgicos, extendiendo asi sus indicaciones, desde procedimientos diagnósticos, las ablativos y hasta
la realización de procedimientos reconstructivos [2,3].
Es común encontrar resitencia a la utilización de la laparoscopia en la población
pediátrica por parte de los urólogos pediatricos; 3 factores principales son pilares en este
rechazo: las tasas de éxito altas en la cirugía
abierta, la escaces de equipos para una buena
practica laparoscopica en ninos y el espacio
de trabajo reducido lo cual alarga la curva de
aprendizaje y esto es causa de casi todas la
decerciones del camino por hacer de la laparoscopia parte del arsenal terapeutico.
Nefrectomía laparoscópica por vía transperitoneal en la población pediátrica
El objetivo de nuestro trabajo es establecer
las caracteristicas demograficas y clinicas de
los pacientes operados por nuestro grupo en
tres instituciones durante el periodo comprendido entre agosto de 2008 hasta abril de 2009.
La primera nefrectomía laparoscópica pediatrica fue realizada por Kavoussi y Koyle,
en 1992, se realizo en un nino de 7 meses con
abordaje transperitoneal [5], informes posteriores han mostrado la eficacia de la cirugía
laparoscópica en: nefrectomía, nefrectomía
parcial, heminefrectomía, y en nefroureterectomía [2]. Entre las indicaciones mas comunes que llevaron a la realizacion de alguno
de estos procedimientos: riñones no funcionales secudarios a uropatia obstructiva o reflujo, displasia renal e implantacion ectopica
del ureter [3]. La nefrectomía laparoscópica
en niños se ha descrito inicialmente a través
de un enfoque transperitoneal, buscando las
ventajas de un mas amplio espacio para trabajar y una mas facil ubicación anatomica,
sin embargo el abordaje retroperineal es alternativa que ha sido puesta en practica por
varios grupos, la revision del dr Docimo en
donde evalua 689 nefrectomias laparoscopicas hace evidente que no hay una diferencia
significativa en cuanto a timpo quiurgico y
tasa de complicaciones [8]. La nefrectomia
laparoscópica pediátrica, muestra gran viabilidad en cualquier edad y una muy baja tasa
de conversión a cirugía abierta, que van de
cero a 3% [3]; esta tasa de conversion al igual
que media de complicaicones y los tiempos
quirurgicos disminuyen en la medida que el
urologo acumula mayor cantidad de casos y
asi experiencia [6,9]. Basados en la seguridad
del procedimiento, la curva de aprendizaje
razonable, los tiempos quirurgicos similares
a los de la cirugía abierta, los buenos resultados cosmeticos y el retorno mas temprano a
la actividad normal hacen de la nefrectomia
laparoscopica el gold estandar para la nefrectomia en ninos [9,10,11,12].
Materiales y métodos
Se describe la experiencia del grupo de
urologia pediatrica de la Hospital central de
la Policia, la Fundación Cardioinfantil y la
Fundación Hospital de la Misericordia de
Bogotá. Se trata de un estudio descriptivo no
analitico en el que se muestran todos los pacientes llevados a nefrectomía laparoscópica
por patologia benigna entre Julio de 2008 y
Abril de 2009. Se practicaron 7 nefrectomias
y 4 nefroureterectomias en 11 ninos. En todos
los casos el abordaje fue transperitoneal. Se
realizo el abordaje con técnica abierta colocando un trocar umbilical de 5mm para la camara y 2 puertos mas de 5mm o 3mm según
la edad del paciente. En algunos caso de nefrectomia derecha fue necesaria a colocacion
de un cuarto trocar.
Se analizan variables demográficas del
grupo, como sexo, edad y diagnóstico etiológico, variables quirúrgicas como: tiempo
quirurgico, ayuda técnica, lugar de la incision para la extracción de la pieza quirúrgica.
Ademas se practica una revision de la literatura pertinente al tema.
Resultados
Durante el período de tiempo estudiado
se realizaron un total de 11 procedimientos, 4
nefroureterectomias y 7 nefrectomías; 3 niños
y 8 niñas. El rango de edad estaba comprendido entre los 10 meses y los 12 años, con
promedio de 5,5 años; el peso de los pacientes
oscilo entre 7-34 Kg, con un promedio de 18
Kg. Las patologías de base que condicionaron
el procedimiento quirúrgico fueron: Hidronefrosis por estenosis de la unión pielo ureteral (5 casos), Nefropatía por reflujo (3 casos),
megauréter obstructivo (2 casos) y displasia
renal multiquística (1caso), (Ver tabla 1).
El abordaje realizado en todos los pacientes
fue transperitoneal, ningun nino tenia cirugía
previa renal, no se necesito ninguna conversion a cirugía abierta. No hubo perdida sanguinea importante en ningun caso. Todos los
procedimientos fueron desarrollados por un
urologo pediatrico con diferentes ayudantes
para cada caso.
29
Los niños, experimentan menos morbilidad postoperatoria que los adultos, por lo tanto, hay menos demanda de métodos mínimamente invasivos. Lo anterior justifica en parte
la renuencia de los urólogos pediátricos, para
la utilización de técnicas laparascopicas[4].
Tabla 1.
Datos demográficos
Paciente
Edad en
meses
Peso en
kg.
Sexo
1
96
34
F
Nefropatia por reflujo
2
82
21
F
Hidronefrosis por estenosis de la unión pielo ureteral
3
43
15
F
4
104
23
F
5
84
23
M
Displasia renal multiquística
6
48
13
F
7
65
18
F
8
32
11
M
9
10
7
F
Megauréter obstructivo
10
14
8
F
Megauréter obstructivo
11
144
34
F
Diagnóstico etiológico
En 8 de los casos la unidad renal extirpada
fue izquierda, en los otros 3 casos fue la derecha. El promedio de la duración del procedimiento fue de 132 minutos (70-200 minutos),
El lugar de la incision para la extraccion de la
pieza quirurgica fue: 1 por herida superior, 4
por Herida Inferiror, 5 a traves del ombligo y
30
1 una de las extraciones se realizo a traves de
incision Phannenstiel ya que al paciente se le
realizo una ampliacion vesical con ureter en
el mismo procedimiento (Tabla 2).
No se presentó ninguna complicación intra operatoria. Uno de los pacientes de la se-
Tabla 2.
Variables quirúrgicas, complicaciones intra y post operatorias
Paciente Procedimiento
Lado
Ayuda
técnica
Incisión para
Tiempo Con- Num.
extraccion pieza Qx (min.) versión Trocar
1
Nefroureterectomía Izq
No
Herida sup.
135
No
3
No
No
2
Nefrectomía
Izq.
No
Herida inf.
180
No
3
No
Transfusión
3
Nefrectomía
Der.
Ligasure
Herida inf
150
No
3
No
No
4
Nefrectomía
Izq
Ligasure
Ombligo
200
No
3
No
No
5
Nefrectomía
Izq.
Armónico
Herida inf.
120
No
3
No
No
6
Nefrectomía
Izq.
Ligasure
Pfannensteil
100
No
3
No
No
7.
Nefrectomía
Izq.
Ligasure
Ombligo
90
No
3
No
No
8
Nefroureterectomía Der.
Armónico
Ombligo
150
No
4
No
No
9
Nefroureterectomía Der.
Armónico
Herida inf.
110
No
3
No
No
10
Nefroureterectomía Izq.
Armónico
Ombligo
70
No
3
No
No
11
Nefrectomía
Armónico
Ombligo
150
No
3
No
No
Izq.
Comp. Comp.
intraop.
Nefrectomía laparoscópica por vía transperitoneal en la población pediátrica
Discusión
La cirugía laparoscópica en urología se ha
ido incorporando en forma progresiva en el
uso de distintas patologías, dada sus ya demostradas ventajas sobre la cirugía abierta
[6]. En niños su aceptación ha sido lenta, pero
está siendo realizada en forma cada vez más
frecuente, esto facilitado por el ahora mayor
contacto en casi todas las instituciones y las
ventajas indiscutibles; ademas en la actualidad la curva de aprendizaje es mas corta,
pues se trasmiten las experiencias buenas y
malas que han depurado la tecnica [9].
En esta serie hemos preferido usar el abordaje transperitoneal, tiene la ventaja de que
los reparos anatómicos son exactos, al comparar con la literatura se encuentra un debate
ya que los grupos con mayor experiencia aun
no estan de acuerdo respecto a si el transperitoneal es mejor o peor que el retroperitoneal,
y su practica es dividida [4,9,10]. Una ventaja
teórica del acceso retroperitoneal en niños, es
que este tiene menos tejido graso y por tanto
sería más fácil ubicar el riñón, donde el único
reparo anatómico es el psoas [3, 7]. Tiempos
quirúrgicos que con la experiencia ha ido disminuyendo en forma progresiva, esto concuerda con lo descrito en la literatura [8,9].
La edad no fue una limitante, el paciente mas pequeño de la serie tenia 10 meses de
edad. Se ha logrado disminuir los tiempos
quirurgicos de rangos que van desde los 100
a 200 minutos a rangos que oscilan entre los
70- 90 minutos; lo cual concuerda con la literatura. (13)
Al respecto de nuestra descripcion si hubo
o no ayuda tecnica (armonico, ligasure o ninguna), no se encontraron en la literatura referencias a la no utilizacion en la actualidad de
ninguna ayuda tecnica, lo cual da evidencia
de nuestro rezagamiento en cuanto a la aplicación de tecnicas laparoscopicas respecto
a lo que se hace en el mundo. Hasta el mo-
mento no se han presentado complicaciones
en nuestra serie, lo cual es comparable con lo
descrito por otros autores [2,4]
Debe considerarse que la técnica requiere de un equipo entrenado y que la curva
de aprendizaje es larga pero arroja resultados. Ademas con el desarrollo de la técnica
cada vez se pueden realizar procedimientos
más complejos con resultados satisfactorios.
(14,15)
Conclusiones
La nefrectomía laparoscópica tiene todas
las ventajas que ofrece la cirugía mínimamente invasiva, el aspecto cosmético, el escaso dolor postoperatorio y la rápida reintegración a
la vida normal, sumando el hecho que en el
caso de los niños tiene especial significado
una corta hospitalización.
La nefrectomía laparoscópica por vía
trans-peritoneal en niños es un procedimiento seguro y eficaz, aportando las ventajas conocidas de los abordajes laparoscópicos en el
tracto urinario superior. Aunque en nuestro
medio es necesario la realización de un mayor
numero de procedimientos de este tipo, por
el momento lo consideramos ser el estándar
de manejo para los procedimientos ablativos
renales en la población pediátrica mas aun
cuando se esta iniciando en esta practica.
Se requieren más estudios y series más amplias con el objeto de demostrar la presencia
de ventajas del procedimiento laparoscópico
en este grupo pacientes. Y prolongar la cantidad de pacientes para hacer mas solidos tanto
los resultados como la experiencia.
31
A mas tecnologia en el desarrollo de la laparoscopica y mayor entrenamiento se grarantiza mayor progreso y éxito
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MD, Radiólogo, Jefe Departamento de Radiología Hospital Universitario de San Ignacio furiza@javeriana.edu.co(2)
MD, Residente IV Urología Hospital Universitario de San Ignacio alejoaparicio@gmail.com(3)
MD, Residente IV Radiología Hospital Universitario de San Ignacio cgarciag@javeriana.edu.co(4)
Bogotá- Colombia
Diseño del estudio: Estudio de características operativas
Nivel de evidencia: I
Resumen
33
Objetivos: Medir la sensibilidad y la especificidad de la Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía doppler y evaluar su correlación con la
histopatología. Métodos: Se realizó un estudio de características operativas
buscando comparar la capacidad de la ecografía transrectal en escala de grises
o guiada por eco doppler contra el patrón de oro (anatomía patológica) para
el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata. Los criterios de inclusión de
la población consistían en ser hombres, tener PSA elevado y/o tacto rectal
anormal con solicitud de biopsia prostática y sospecha de Cáncer de Próstata. El tamaño d ela muestra calculado fue de mínimo de 230 muestras. El
paciente era llevado a la realización de estudio transrectal Doppler poder con
un equipo Toshiba Nemio 20, y transductor de 9.5MHz por parte de un único
radiólogo entrenado, posteriormente era llevado a estudio de ecografía de
grises con equipo Siemens y realización de biopsias aleatorias ecodirigidas.
Posteriormente se comparó el resultado de la patología considerado el patrón
de oro con los hallazgos ecográficos obtenidos. Resultados: En el periodo
de enero de 2007 a enero de 2009 se recolectaron 36 pacientes, a cada uno
de ellos se les realizó el estudio doppler y eco de grises, y a cada uno también se les realizaron las 8 biopsias ecodirigidas según el esquema descrito
obteniendo un total de 288 muestras. De los 36 pacientes se detectó cáncer
en 13 (36% de los pacientes) y en 46 de las 288 muestras obtenidas (15%),
en 30 pacientes del total se encontraron áreas hipervascularizadas (86%) que
correspondían a 70 del total (24%) y en 19 pacientes del total se identificaron
nódulos en el estudio de grises (52%) correspondiendo a 36 nódulos del total
Cataño, J. G.; Uriza, L. F.; Aparicio, A.; García, C.
(12%). El patrón de Gleason predominante fue de 3+3 el cual se encontró en
5 de los 13 casos (38%). El área donde más se encontró compromiso tumoral
fue la C (media medial derecha) siendo 8 de 46 muestras (17%). Las zonas
más comúnmente vascularizadas fueron las H (apex izquierdo) y las G (media
medial izquierda) con 15 (20%) y 13 (18%) respectivamente. Los nódulos en
el estudio de grises se observaron principalmente en la zona F (Media lateral
izquierda) con 8 hallazgos (22%). Conclusiones: Adicionar doppler poder
a la biopsia de próstata no mejora ni provee un beneficio adicional para la
detección de cáncer comparado con la realización de biopsias de próstata
por octantes guiado por ecografía con escala de grises. Se debe continuar
realizando la biopsia transrectal de forma aleatoria utilizando la ecografía
únicamente como guía anatómica no adicionar estudios doppler ya que aumenta la duración del examen y no mejora las características operativas. Se
deben realizar nuevos estudios con nuevas tecnologías como la elastografía
y equipos con mejores resoluciones que permitan una detección mayor y una
correlación más adecuada.
Palabras Clave: Neoplasias de la próstata, Biopsia por aguja, Ultrasonografía, Ultrasonografía de Doppler en Color, Antígeno Prostático Específico.
Transrectal prostatic Ultrasound in the diagnosis
of Prostate Cancer: Comparison between two Techniques
Abstract
34
Purpose: To measure the sensibility and specificity of transrectal Doppler
prostatic ultrasound and establish its histopathologic correlation. Methods:
An operating-characteristic study was performed. Inclusion criteria were male
gender patients with elevated PSA, abnormality in the digital rectal exam or
suspicion of prostatic carcinoma, who attended our institution for a prostatic
TRUS and biopsy. The sample size was 230 patients. A transrectal power Doppler ultrasound with a Toshiba nemio 20 equipment and 9.5 MHz transducer
was initially performed by a single radiologist. Later a gray scale ultrasound
with a Siemens device and prostatic biopsy was performed. The pathologic
result was compared to the ultrasonographic findings. Conclusions: Thirty six
patients were included between January 2007 and January 2009. Eight biopsy
cores were obtained for a total number of 288. Thirteen (13) patients (36%) had
positive biopsies. 46 of the 288 cores (15%) were positive. 30 patients had
hypervascular areas (86%) and 19 (52%) patients had nodules in the grey scale
study. Gleason 3+3 was most commonly found ( 5/13 patients). Cancer was
more frequently found on the middle medial right core (8/46 samples, 17%).
Hypervascular areas were mostly seen in the left apex and middle medial left
cores 15(20%) and 13(18%) respectively. In the grey scale study, nodules were
predominantly seen in the middle lateral left cores (8 cores, 22%).
Key Words: Prostatic Neoplasm, Puncture Biopsy, Ultrasound, Ultrasonography Doppler Color, Prostate-Specific Antigen.
Introducción
El hallazgo de PSA elevado es la indicación más común para la realización de biopsias ecodirigidas transrectales de próstata, la
imagen ecográfica por si sola no permite diferenciar las áreas comprometidas por lesiones
tumorales de las áreas sanas o con focos de
prostatitis, por lo tanto ecografía transrectal
tiene pocas indicaciones clínicas1 , es por esto
Ecografía transrectal de próstata en el diagnóstico de cáncer...
En la ecografía transrectal el cáncer prostático se observa como lesiones hipoecoicas
aunque también se puede observar como
áreas hiperecoicas o isoecóicas3, y como cualquier procedimiento ecográfico hay una gran
importancia en la experiencia del operador
por su capacidad para observar diferentes tonos de grises, la habilidad con el transductor,
la orientación espacial y la apreciación de las
imágenes, entre otros.
Figura 1.
Apariencia del Ca de próstata en la eco transrectal
Nódulo Hiopoecóloico
Vascularización
aumentada
Área hipoecoica
Cápsula mal definida
Elevación de la cápsula
La biopsia en la detección de cáncer de
próstata ha demostrado evidencia de enfermedad tumoral en zonas que se creían sanas,
principalmente en pacientes con PSA menor
de 10 ng/ml.3
Basados en la hipótesis de que el crecimiento tumoral depende de neovasos, y aunque las neoplasias prostáticas no son consideradas como altamente vascularizadas, se
podría pensar que en las áreas donde exista
malignidad se observará hipervascularización con la ecografía Doppler, y por lo tanto
aumentará así la sensibilidad de la ecografía
transrectal de próstata para el diagnóstico de
neoplasias4.
Una de las dificultades del estudio Doppler
para identificar lesiones tumorales podría ser
la relación entre la vascularización y el volumen tumoral. En estas circunstancias no se
observaría vascularización en grandes masas
por la presencia de necrosis, ni tampoco en
neoplasias pequeñas debido precisamente a
su tamaño5.
Es por esto que surge la hipótesis de la
utilidad de realizar biópsias guiadas por eco
doppler sobre zonas hipervascularizadas o
directamente sobre los nódulos observables
en la ecografía de escala de grises.
Se realizó un estudio de características
operativas, previa aprobación del protocolo
de investigación y de autorización por parte
del comité de investigación y ética del Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI). La
población blanco fueron hombres remitidos
al HUSI con indicación para la realización de
biopsia prostática ecodirigida por sospecha de
padecer cáncer de próstata por PSA elevado
o hallazgos anormales en el tacto rectal. Los
criterios de inclusión de la población consistían en ser hombres, tener PSA elevado y/o
tacto rectal anormal con solicitud de biopsia
prostática y sospecha de Cáncer de Próstata.
Se calculó el tamaño de la muestra mínimo
necesario para la estimación de las características operativas: sensibilidad y especificidad
del Doppler poder y la ecografía por escala
de grises comparándola con el patrón de oro
(biopsia) en el diagnóstico de cáncer de próstata, Se obtuvo de esta forma, un mínimo requerido de 230 y 215 muestras en la prueba
con escala de de grises y el Doppler por color,
respectivamente. En definitiva, el tamaño de
la muestra total para el estudio no debió ser
menor de 230 muestras.
El paciente que aceptaba ingresar al estudio, firmaba el consentimiento informado y
era llevado a la realización de estudio transrectal Doppler poder con un equipo Toshiba
Nemio 20, y transductor de 9.5MHz por parte de un único radiólogo entrenado, posteriormente era llevado a estudio de ecografía
de grises con equipo Siemens y realización
de biopsias aleatorias ecodirigidas según esquema (figura 2). La información obtenida se
anotó en un folleto diseñado para la recolección de datos de modo que se documentaron
las lesiones visibles en la escala de grises y lesiones hipervascularizadas en el doppler poder que se encontraron en los 8 segmentos
35
que este instrumento por si solo ha sido
criticado dado el bajo valor predictivo positivo que aporta en el diagnóstico de lesiones
malignas en pacientes con PSA elevado o con
hallazgos anormales al examen prostático a
quienes se les practicó biopsia de próstata2.
de próstata (a los que se les asignó una letra
de la A a la H) (Figura 2).
Figura 2
Los nódulos en el estudio de grises se observaron principalmente en la zona F (Media
lateral izquierda) con 8 hallazgos (22%).
El 19% de las áreas vascularizadas tenían
cáncer, y el 26% de los nódulos visualizados
eran malignos.
Para evaluar la concordancia entre las
pruebas se realizo una prueba estadistica Kappa encontrando que la concordancia entre
la
-Estadística Kappa entre el Patrón de oro
(Patología) y Doppler es 0, Valor de Kappa 0
P 0,79 no rechaza la hipótesis nula, Lo cual
indica que no existe concordancia.
Posteriormente se comparó el resultado de
la patología considerado el patrón de oro con
los hallazgos ecográficos obtenidos.
Resultados
En el periodo de enero de 2007 a enero
de 2009 se recolectaron 36 pacientes, a cada
uno de ellos se les realizó el estudio doppler
y eco de grises, y a cada uno también se les
realizaron las 8 biopsias ecodirigidas según el
esquema descrito obteniendo un total de 288
muestras.
36
De los 36 pacientes se detectó cáncer en
13 (36% de los pacientes) y en 46 de las 288
muestras obtenidas (15%),. En 30 pacientes
del total se encontraron áreas hipervascularizadas (86%) que correspondían a 70 (24%)
del total de las areas biopsiadas y en 19 pacientes del total se identificaron nódulos en
el estudio de grises (52%) correspondiendo a
36 nódulos del total (12%).
El patrón de Gleason predominante fue de
3+3 el cual se encontró en 5 de los 13 casos
(38%)
El área donde más se encontró compromiso tumoral fue la C (media medial derecha)
siendo 8 de 46 muestras (17%).
Las zonas más comúnmente vascularizadas fueron las H (ápex izquierdo) y las G
(media medial izquierda) con 15 (20%) y 13
(18%) respectivamente.
La sensibilidad de la prueba doppler para
deteccion de tumores fue de 19% y la Especificidad del 74%
- Estadística Kappa entre el Patrón de oro
(Patología) y ecografía de grises demuestra
algo de concordancia pero esta es Pobre Sensibilidad 26%, Especificidad 90%
Discusión
Según datos de Globocan6 (base estadística en cáncer de la organización mundial de
la salud) en Colombia el adenocarcinoma de
próstata es el tumor con la mayor incidencia
en hombres seguido por el de estómago y se
ha estimado que la incidencia es de 30 por
100000 habitantes y la mortalidad de 13 por
100000 habitantes, datos similares a otros países de América del sur como Chile, Venezuela, Brasil y Perú. Es por esto que el cáncer de
próstata es una patología muy prevalente en
Colombia, y las intervenciones que realicemos
para el diagnóstico temprano de este cáncer
beneficiará a la sociedad dado que no se perderían años productivos de estos pacientes y
aminoraría el costo de la enfermedad.
Desde 1994 se encuentran estudios que correlacionan sitios de biopsia de próstata con
diagnóstico por doppler7. En 1995 Newman
et al. Publican una correlación de estos parámetros encontrando una sensibilidad de 49%
y especificidad de 93% y un valor predictivo
positivo de 62%, sugiriendo que zonas hipervascularizadas podían corresponder a cáncer
o prostatitis8.
Desde este entonces han venido mejorando los equipos y técnicas con lo cual se ha mejorado la eficacia del doppler en el diagnóstico de las lesiones en la próstata. En algunos
estudios se econtró que utilizando el doppler
poder se obtiene una sensibilidad de 82%, especificidad del 78%, esto ayudaría a reducir el
número de biopsias innecesarias11. También
el uso de contraste con el doppler color mejora la detección de cáncer de próstata (85% de
sensibilidad y 80% de especificidad)12.
El grado de angiogénesis puede valorarse mediante la señal total del píxel ratio22 teniendo en cuenta que la posición del paciente
puede variar las mediciones en el doppler de
próstata13, entonces es importante que todos
los pacientes que se valoren con doppler se
examinen en una misma posición.
La gradación tumoral se correlaciona proporcionalmente con la angiogénesis detectada
en el doppler20. Esto se reafirma en otro estudio del mismo autor llegando a decir además
que sirve en la predicción del pronóstico medido por los pixeles ratio14. Esta es una de las
razones para utilizar el doppler en los pacientes a los que se sospecha lesión tumoral.
La eficacia del doppler en la detección de
la vascularización del cáncer de próstata es
diferente en Americanos que en Japoneses 9 (S
63% y E 71%), en estos últimos es más eficaz.
Encontraron una sensibilidad y especificidad
mucho más baja en los americanos (S 32% y E
51%). Esto fue explicado por el tamaño prostático menor de los japoneses. Tal vez existan
otras razones que puedan explicar estos hallazgos.
Rifking4 describió que muchas lesiones tumorales de la zona periférica de la glándula
prostática que eran evidentes en la ecografía
de escalas grises y se observaban como áreas
hipervascularizadas en el Doppler color.
Ya que se ha reportado que si se asocia Doppler color a la ecografía de escala de grises la
sensibilidad para detectar cáncer de próstata
aumenta de 41% a 56%10. Esto nos hace pensar que si dirigimos las biopsias prostáticas
con doppler, mejorará la sensibilidad para
detectar cáncer mediante esta técnica.
Decidimos realizar este trabajo contando
el número de biopsias y no el número de pacientes, pues a cada uno de los pacientes se le
practicaban 8 biopsias divididos en 8 zonas
que se estudiaban individualmente con doppler poder y escala de grises, constituyendo
así una zona de trabajo a la cual se le practicaba cada uno de estos análisis. Así pues, como
evaluamos las características operativas de
cada biopsia comparada con esas dos técnicas
es lógico pensar estudiar estos determinantes
como número de biopsias y no como número
de pacientes, este último error encontrado en
la mayoría de publicaciones como la de las de
Shigeno et al10.
La tasa de detección de cáncer de próstata en
los pacientes llevado a biopsia en nuestro estudio fue del 36% comparado con otras series con
muestras mucho mayores que reportan detección
de hasta el 22%16.
La gran mayoría de las zonas hipervascularizadas con doppler poder no correspondían a zonas con cáncer, es decir que el valor
predictivo positivo para cáncer del doppler
poder en la próstata es malo. Las explicaciones para este hallazgo pueden ser la posición
del paciente y áreas de prostatitis que también pueden presentarse como zonas hipervascularizadas.
De lo anterior podemos concluir que la
valoración doppler poder de la próstata tiene diferentes variables y es inespecífica para
detectar cáncer, pues depende de cosas externas, así como otras alteraciones que pueden
darnos este falso positivo.
El paciente estuvo en decúbito lateral izquierdo mientras se realizaba la ecografía
37
Existe controversia respecto a la utilidad
real de adicionar doppler al ultrasonido convencional para mejorar la detección de cáncer de próstata. Okihara9 dice en su estudio
que el doppler no provee ninguna ventaja en
evitar biopsias innecesarias comparado con el
examen digital más la ecografía transrectal .
Otros como Shigeno10 y colaboradores contradicen esto afirmando que es útil adicionar el
doppler color a la ecografía transrectal comparado con la resonancia magnética, pues
mejora las carácterísticas operativas, disminuyendo así el número de biopsias innecesarias.
doppler, lo cual puede explicar el predominio izquierdo de las áreas hipervasculares,
que correspondían al sitio gravitacional de la
próstata en esa posición y concuerda con los
hallazgos del estudio de Halpern17.
El hallazgo en la mitad de los pacientes
estudiados de nódulos sospechosos en la ecografía por escala de grises nos demuestra que
las alteraciones observables en este estudio
son muy inespecíficas y se pueden correlacionar muy poco con zonas de cáncer y podrían
ser asociadas a prostatitis, biopsias previas,
crecimiento glandular o áreas calcificadas y
no deben servir como guía a la toma de muestras.
Solo el 19% de las áreas vascularizadas tenían cáncer, y el 26% de los nódulos visualizados eran malignos. También podemos inferir
que el resto de los cánceres (aproximadamente el 60%) no tienen representación en la escala de grises o son isoecoicos y muy difíciles
de identificar, a diferencia de otras series que
reportan un 60% de nódulos hipoecoicos18.
En nuestro estudio la sensibilidad del doppler poder no es mejor que la de la escala de
grises, porque al comparar todas las biopsias
con determinada zona vemos que hay zonas
que no son concordantes con los hallazgos de
patología, y son resultados que apoyan el estudio de Okihara19.
38
El principal patrón de Gleason encontrado
en los estudios fue 3+3 sin relación alguna
con áreas hipervascularizadas. Los patrones
más alto grado encontrados 4+4 y 4+5 se
asociaron a áreas hipervascularizadas mas
comúnmente que los patrones de bajo grado.
Esto podría explicar porque en la mayoría de
las áreas reportadas como cáncer no se detectó aumento de flujo en el Doppler poder.
El verdadero papel de la ecografía transrectal de próstata en el diagnóstico y estudio
del cáncer de próstata es servir simplemente
como guía para ubicar las zonas de punción,
la capacidad de la ecografía de color o Doppler poder para identificar áreas sospechosas y guiar las punciones es mínima, esto ya lo
habían sugerido varios estudios previos pero
dados los adelantos técnicos y el desarrollo
de mejores transductores que han mejorado
la calidad de la imagen pensamos mejorar las
características operativas de las pruebas, pero
definitivamente no se demostraron cambios
significativos en la detección del cáncer.
Buscando reducir la necesidad de realizar
biopsias innecesarias y mejorar la detección
de los tumores clínicamente significativos
se requieren nuevas tecnologías con nuevos
marcadores más específicos que mejoren la
detección temprana.
Hacia un futuro cercano vemos con esperanza la técnica de elastografía 15 para la detección del cáncer de próstata por imágenes,
ya cuando su uso llegue y se masifique en
nuestro país, podamos desarrollar estudios
para valorar sus características operativas y
posiblemente llegue a ser una técnica de diagnóstico cuando sus costos sean menores.
Conclusiones
La realización de ecografía doppler o de
escala de grises buscando mejorar la detección de cáncer de próstata no mejora la sensibilidad o la especificidad de la prueba ya que
no existe ninguna correlación entre las áreas
hipo o hipervascularizadas o alteraciones en
las imágenes en la escala de grises que puedan
y el hallazgo de carcinoma en la patología.
Adicionar doppler poder a la biopsia de
próstata no mejora ni provee un beneficio
adicional para la detección de cáncer comparado con la realización de biopsias de próstata
por octantes guiado por ecografía con escala
de grises.
Se debe continuar realizando la biopsia
transrectal de forma aleatoria utilizando la
ecografía únicamente como guía anatómica
no adicionar estudios doppler ya que aumenta la duración del examen y no mejora las características operativas. Se deben realizar nuevos estudios con nuevas tecnologías como la
elastografía y equipos con mejores resoluciones que permitan una detección mayor y
una correlación más adecuada.
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elastography for detecting prostate cancer: preliminary
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39
2.
Experiencia inicial en el tratamiento
de la litiasis del Uréter proximal
con Ureteroscopio rígido y fragmentación
con láser de Holmio-YAG
en la Fundación Santa Fe de Bogotá
José Daniel Daza Pupo1; Lina María Carmona2; MD, Gustavo Trujillo3; Mauricio Plata Salazar4;
Fabián Daza Almendrales5; Mauricio Cifuentes Barreto6; Adolfo Serrano Acevedo7;
Carlos Carrillo MD8; Nicolás Villarreal9.
MD Interno, Fundación Santa Fe de Bogota(1)
MD Cirujano, Fundación Santa Fe de Bogota(2)
MD Urólogo. Sección de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá
carlosgtrujillo@gmail.com, mauricioplata@gmail.com(3, 4, 5, 6, 7)
MD Residente de Urología, Universidad El Bosque(8)
MD Residente de Urología, Universidad Javeriana(9)
Resumen
Palabras Clave: Litiasis en uréter proximal. Ureteroscopia rígida. Láser
de Holmio
41
Objetivo: Determinar la efectividad y seguridad del uso del láser de
Holmio–YAG en el manejo de la litiasis del tracto urinario superior en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio
observacional descriptivo. Se incluyeron todos los pacientes llevados a ureterolitotomía endoscópica con ureteroscopio rígido y fragmentación con láser
de Holmio Ho-YAG, por cálculos ubicados en el uréter superior, entre octubre
de 2008 y mayo de 2009. Resultados: Se incluyeron 24 pacientes. El 37%
de los pacientes recibieron terapia expulsiva con alfa bloqueadores sin éxito.
El tiempo quirúrgico promedio fue 100 min. La tasa de éxito fue de 95.83 %.
(Paciente libre de cálculo). Se presentaron dos complicaciones. Conclusiones: La ureteroscopia rígida con fragmentación con láser de Holmio-YAG es
un tratamiento eficaz para la litiasis de uréter proximal. Nuestra experiencia
inicial es satisfactoria, con un éxito del 91%. En nuestro medio no conocemos
estudios que reporten experiencia con esta técnica.
Daza J. D.; Carmona, L. M.; Trujillo, G.; Plata, M.; Daza, F.; Cifuentes M.; Serrano, A.; Carrillo, C.; Villarreal, N.
Initial Experience in the Treatment of Proximal Ureteral
Stones with rigid Ureteroscope and Ho:YAG laser
fragmentation at the Fundacion Santa Fe de Bogota
Abstract
Purpose: To determine the of the safety and efficacy of the use of the
Ho:YAG laser in the treatment of proximal ureteral stones in the Fundacion
Santa Fe de Bogota. Methods: Observational descriptive study. All patients
who were treated with rigid ureteroscopy and Ho:YAG fragmentation for proximal ureteral stones between May and October 2009 were included. Results:
Twenty four patients were included. 37% of the patients had received alphablocker therapy before surgical intervention was considered. Mean operative
time was 100 min. treatment was successful in 91% of the patients. We had two
complications. Conclusions: Rigid ureteroscopy with Ho:YAG fragmentation
is a safe procedure for the treatment of proximal ureteral stones. Our initial
experience is satisfactory, with a success rate of 91%. To our knowledge this
is the first report of this kind of approach in our country.
Key Words: Proximal ureteral stones, rigid ureteroscopy, Ho:YAG laser.
Introducción
42
Desde la década de los 80, la cirugía a
cielo abierto para la litiasis urinaria fue reemplazada casi totalmente con la litotripsia
extracorpórea por ondas de choque y las intervenciones endoscópicas vr.gr. ureterolitotomía endoscópica y nefrolitotomía percutánea. Pocos imaginarían que esta nueva forma
de hacer las intervenciones –toda una revolución- sufriría cambios radicales a corto plazo. Los años 90 trajeron notables avances en
los ureteroscopicos rígidos, se introdujeron
los endoscopios flexibles y un instrumento
también flexible, de bajo calibre de alta energía, que opera en medio fluído, útil para la
fragmentación de todos los cálculos así como
para incisión, hemostasia y ablación tisular
en todos los segmentos del tracto urinario, el
láser de Holmio-YAG. (1,4,6).
El laser Ho-YAG ha demostrando su capacidad de fragmentación independiente de la
composición, tamaño, dureza o localización
de las piedras. También se ha demostrado
ampliamente su utilidad en situaciones clínicas usualmente complejas como es el manejo
de cálculos ureterales en obesos, embarazadas, anticoagulados y aquellos localizados
en “la tierra de nadie”, el uréter superior.
(1,3,6,8). El manejo de las litiasis en ese segmento del tracto urinario ha sido difícil por el
riesgo de lesión ureteral que implica ascender
un endoscopio armado con uno de los fragmentadores convencionales hasta esa altura.
De la misma manera, la litotripsia extracorpórea por ondas de choque ha sido de pobre
desempeño en la ureterolitiasis, más aun en
piedras voluminosas, duras o impactadas.
La patología litiásica, particularmente presentándose como cólico renoureteral es motivo frecuente de consulta a los urólogos y a la
unidad de urgencias de la Fundación Santa
Fe de Bogotá. La adquisición del láser de HoYAG por parte de la institución ha permitido
mejorar nuestra capacidad para evacuar esos
litos de manera efectiva, rápida y menos traumática. Así mismo nos ha permitido ampliar
la indicación de la ureterolitotomía endoscópica rígida al uréter superior independiente
del tamaño, composición, dureza o impactación del lito.
El objetivo de esta investigación es determinar la seguridad y eficacia del Ho-Yag en la
ureterolitotomía endoscópica rígida del uréter
superior en la Fundación Santa Fé de Bogotá.
Experiencia inicial en el tratamiento de la litiasis del ureter proximal....
Se trata de un estudio observacional descriptivo, en el que se registraron todos los pacientes que tenían indicación para tratamiento quirúrgico (dolor de difícil manejo, falla
renal, etc.) y que fueron llevados a ureterolitotomía endoscópica rígida por ureterolitiasis
proximal, en quienes se utilizó el láser de HoYAG como fragmentador, entre octubre de
2008 y mayo de 2009. La decisión de manejo
quirúrgico se d A todos se les practicó estudio
preoparatorio con hemograma, uroanálisis,
pruebas de función renal según el caso y Uro
TAC
Se usaron las siguientes definiciones, que
son las actualmente aceptadas
- Uréter superior: Segmento ureteral limitado por la unión pieloureteral hasta el cruce
de los vasos iliacos.
- Uréter inferior: Segmento ureteral limitado por el borde inferior de los vasos iliacos
hasta el meato ureteral.
Todos los pacientes fueron registrados de
manera prospectiva en el formato y la base
de datos en el programa Excel diseñados para
el efecto. El formato incluyó las siguientes
variables: edad, sexo, antecedente de litiasis
urinaria e intervenciones realizadas en dichos
eventos, manipulación previa al evento, derivación de la vía urinaria, terapia expulsiva,
tamaño y densidad de el/los cálculos, tiempo
quirúrgico y de anestesia, mecanismo de extracción, complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias, colocación de catéter doble J y
motivo de colocación, tiempo de estancia hospitalaria y % de pacientes libres de cálculo.
Las intervenciones se practicaron con anestesia general previa administración de antibióticos profilácticos, en posición de litotomía. Para iniciar se practicó cistouretroscopia
y paso de una guía sobre la unidad renoureteral afectada. A continuación se introdujo un
ureterorenoscopio rígido, calibre 10.5 sobre
esa o sobre una segunda guía, ascendiendo
sobre el uréter hasta localizar el lito.
La fragmentación se realizó con fibra de
400 um, con pulsos con 0.5 a 1.0 J y con frecuencia de 5 a 10 Hz para un poder máximo
de 10 W. Se intentó fragmentar los litos hasta
obtener como tamaño máximo de los fragmentos 2 mm en el diámetro mayor. En caso
de no lograr la pulverización completa se extrajeron los fragmentos mayores con pinza o
canastilla. Se dejaron catéteres de autoretención en pacientes sometidos a manipulaciones prolongadas o traumáticas, aquellos en
quienes hubo lesión ureteral , edema importante, monorrenos o intervenciones bilaterales. Se considero su utilización en casos en los
cuales no pudo hacerse el ingreso por bajo calibre del uréter (estos pacientes no son incluidos en el presente estudio ya que ni se hizo la
ureteroscopia, ni se utilizó la fragmentación
con láser) o imposiblidad de fragmentar una
piedra de tamaño considerable.
Se registro duración de la intervención,
complicaciones, necesidad de derivación, estancia hospitalaria y evacuación exitosa de la
piedra.
Para determinar la eficacia del láser, se
cálculo el porcentaje de pacientes libres de
cálculo utilizando la fórmula introducida por
Clayman y asociados. Los datos fueron registrados utilizando Excel y se analizaron utilizando Epi Info.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 24 pacientes,
con una media de edad de 44 años (Rango 2775 años). 19 eran de sexo masculino (79,16%)
y 5 de sexo femenino (20.83%). Un 79% de los
pacientes tenían antecedente de urolitiasis y
de ellos el 56% recibió manejo médico en el
episodio anterior con expulsión del lito, 20%
requirió litotripsia extracorpórea, 12% manejo endoscópico y 12% otro tipo de manejo (e.j
Laparotomía).
El tamaño promedio de los cálculos fue
de 7.85 mm (Rango 4-18 mm), con un 62%
de cálculos entre 5 y 10 mms de longitud; se
encontró que la mayoría de cálculos (41%) tenían una densidad entre 500 y 1000 UH, seguido por cálculos de densidad menor a 500
UH (37%). De los pacientes intervenidos un
37.50% habían recibido manejo médico con
terapia expulsiva fallida.
El tiempo quirúrgico en promedio fue de
43
99.29 minutos (Rango 30-270 minutos). El
50% de los procedimientos realizados tuvo
un tiempo de duración entre 60 y 89 minutos
y un 25% tomaron entre 90 y 119 minutos. Se
lograron fragmentar el 100% de los litos. En
un 45% se utilizó la pinza como método de
extracción, en un 37% de los pacientes se logró fragmentación completa y en un 16% de
los casos se utilizó canastilla.
44
Se colocó catéter doble J en el 87.5% de los
pacientes, por edema ureteral (54%), y perforación ureteral (4%). En el resto de los pacientes no se consignó el motivo por el que se dejo
el catéter. Se observaron 2 complicaciones
intraoperatorias (8%) dadas por 1 avulsión
ureteral y 1 perforación ureteral. La primera
se presento al intentar extraer un fragmento
con la pinza de cuerpo extraño. De manera
inadvertida se realiza avulsión del uréter, la
cual fue evidente al extraer el instrumento.
Se practico un procedimiento abierto, identificando la pelvis renal con un segmento de
uréter de aproximadamente 2cm, el cual se
dejo marcado con clip de titanio, y se coloco una sonda de nefrostomía por vía abierta.
Meses después el paciente fue llevado a un
autotransplante renal con éxito. La segunda
complicación se presento cuando el cirujano,
posterior a la evacuación de los fragmentos,
hace un nuevo ingreso al uréter para revisar,
y presenta perforación del uréter con desinserción del mismo, por lo cual fue necesario
hacer un reimplante ureteral por vía abierta.
Ambos pacientes se encuentran en buen estado, con preservación de la función renal y
sin otras complicaciones al terminar el seguimiento.
En promedio los pacientes permanecieron
hospitalizados por 44 horas (Rango 3-420 horas) y se encontró un 95.83% de pacientes libres de cálculo al finalizar el estudio. (Tabla 1)
Discusión
El manejo intervencionista de la urolitiasis
es un arte en evolución debido a los avances
tecnológicos (1,9). La introducción de la litotripsia extracorpórea y de los endoscopios
desplazó el manejo quirúrgico tradicional.
En la urología, la primera fragmentación láser la practicó John Mulvaney en 1968 con un
láser de rubí. Posteriormente fueron probados otros equipos láser que tropezaron con
limitaciones como fueron la capacidad de
fragmentar solo algunos cálculos, la forma de
transportar la energía o la generación de calor
(2,3). El láser de Ho YAG fue utilizado exitosamente en oftalmolgía, otorrinonaringología y ortopedia antes de ser introducido en la
urología por Webb et al en 1993 (1,11). Esta
herramienta rápidamente mostró sus ventajas sobre otros por la capacidad para manejar tejidos (ablación, incisión, hemostasia) así
como cálculos urinarios, independiente de las
características clínicas del caso (5,10). En particular nos interesa resaltar los informes de
éxito en litiasis ureteral proximal de 90% (9).
Este es un láser en el cual el elemento excitable, el holmio del grupo químico de los
lantánidos o tierras raras en la clasificación
de Mendeleiev y Meyer (1869, 1870), esta
contenido en un medio sólido, el granate en
este caso, constituido por silicatos de ytrio y
aluminio. De ahí el acrónimo en inglés, HoYAG. La longitud de onda emitida es de
2.100 nm, cercano al infrarrojo en el espectro
electromagnético, por lo tanto es invisible al
ojo humano (1,8). Por su longitud de onda
puede ser transmitido a través de fibras de
cuarzo siendo apto para procedimientos endoscópicos, rígidos o flexibles. La posibilidad
de trasmitir dosis altas de energía por fibras
delgadas (desde 150 um) permite el acceso
de sitios remotos dentro del tracto urinario..
La energía del láser Ho-YAG se administra en forma de pulsos de 350 ms, con lo cual
se obtiene el efecto deseado con menos gasto
energético y menor elevación de la temperatura en el blanco. Este efecto es particularmente importante en urolitiasis, situación en
la cual la administración constante de energía
produciría elevaciones térmicas lesivas al tejido circundante. La avidez por el agua del
láser de Ho YAG hace que 20% de la energía
emitida se absorba, lo cual produce un canal
de vapor (plasma) hasta el blanco. La energía restante hace contacto con el blanco. En el
caso de los cálculos la fragmentación se produce por efecto fototérmico: la energía liberada calienta el cálculo hasta rebasar un umbral
térmico tras el cual se altera la composición
Experiencia inicial en el tratamiento de la litiasis del ureter proximal....
La baja penetración tisular, también dada
por la alta afinidad por el agua, hace que el
uso de este dispositivo sea muy seguro. Se
requeriría una distancia a la pared ureteral
menor a 1 mm y exposición prolongada para
producir lesiones extensas. Se ha visto que
en comparación con otros métodos de fragmentación se producen menos perforaciones
ureterales y sangrado intraoperatorio. Así
mismo la visibilidad es mejor (1,3). La naturaleza mínimamente invasiva y la alta efectividad de la litotripsia por láser ha llevado
a suponer que el cateterismo postoperatorio
y el seguimiento imagenológico no serán requeridos en el futuro (1)
En términos generales, en nuestra experiencia inicial en el uso de el láser de Holmio
para el tratamiento de los cálculos ureterales
proximales, encontramos resultados similares a los reportados en la literatura mundial,
con una alta eficacia y seguridad.
Con respecto a la eficacia nuestra tasa de
éxito, definida como porcentaje de pacientes
libres de cálculo , fue de 95.3%. En la revisión
realizada por la Asociación Americana de
Urología en conjunto con la Asociación Europea de Urología para la elaboración de las
Guías de Práctica Clínica para el manejo de
Cálculos Ureterales (13), se reporta una tasa
global de pacientes libres de cálculo con ureteroscopio rígido en piedras de uréter proximal de 77%. Si se discriminaba por tamaño,
era de 77% en menores de 10mms y de 81%
en mayor de 10mms. Comparando estos resultados con otros procedimientos utilizados,
encontramos como la tasa de éxito global con
litotricia extracorpórea es de 82%; 90% en litos menores de 10 mms y 68% para piedras
de mayor tamaño, y para ureteroscopia flexible tenemos una tasa global de 89% y 84%
para cálculos menores de 10mms. Este último
tratamiento no se utiliza con frecuencia para
cálculos de mayor tamaño, por lo cual no se
reporta su tasa de éxito. (13)
El 95% de los pacientes referidos como libres de cálculo en nuestra serie, lo hicieron
con una sesión del procedimiento primario,
lo que quiere decir que no requireron una segunda ureteroscopia. Tampoco fue necesaria
la realización de procedimientos secundarios
(litotricia). Hubo un número alto de procedimientos adyuvantes, como lo fue el retiro del
cateter en JJ. Aunque hasta el momento no
hay literatura a favor o en contra de la utilización de este recurso en ausencia de indicaciones absolutas (perforación por ejemplo), en el
87% de nuestros pacientes se dejo catéter; en
4% por perforacion, 54% por edema , y en el
42% restante no se consignó dicha información.
Con respecto a las complicaciones intraoperatorias, en nuestra experiencia inicial se
presentaron dos complicaciones, una avulsión
ureteral y una perforación ureteral. Esto corresponde a una tasa de complicación del 8%.
En guías de la AUA de urolitiasis, se describe
un media de complicación -definida como lesion ureteral- del 9% para cálculos menores
de 10 mm y del 1% para cálculos mayores de
10 mm utilizando ureteroscopio rígido. Aunque nuestros resultados son comparables con
la literatura mundial, consideramos que el
número de complicaciones, y sobre todo su
severidad, es alto e inaceptable. Sin embargo
estas se presentaron en los primeros pacientes. En la medida en que nuestra experiencia
ha ido creciendo no hemos tenido complicaciones serias. Es de anotar que no tuvimos casos de sepsis, infección urinaria, morbilidad
cardiovascular, estrecheces o calle litiásica.
Aunque se trata de nuestra experiencia inicial, hasta el momento hemos tenido una tasa
de éxito satisfactoria, con una tasa de complicaciones que aunque se encuentra dentro
de lo esperado, creemos que disminuirá en la
medida en que aumente nuestra experiencia.
Es importante también establecer criterios
claros para la utilización de catéteres en JJ en
ureteroscopia no complicada, ya que su utilización aumenta el costo y el número de procedimientos adyuvantes.
Conclusiones: La ureteroscopia rígida con
fragmentación con láser de Holmio-YAG es
un tratamiento eficaz para la litiasis de uréter
45
fisicoquímica y se produce la fragmentación
superficial, erosiva, con liberación de pequeños fragmentos. (2, 4, 5, 7, 8,9). Los mecanismos descritos hacen que la utilización el laser
de Ho YAG produzca poca migración de los
litos, alrededor del 4%(7).
proximal. Nuestra experiencia inicial es satisfactoria, con un éxito del 95.3%. Tuvimos un
número bajo de complicaciones, pero estas
fueron severas. Consideramos que se necesiTabla 1.
Características demográficas de los pacientes
tan más estudios para determinar la seguridad del procedimiento. En nuestro medio no
conocemos estudios que reporten experiencia
con esta técnica.
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C a r a c t e r i s t i c a s d e l o s pa c i e n t e s
Total : 24 Pacientes
Sexo
Tamaño de cálculo
Doble J
Razon Doble J
Complicaciones
Intraoperatorias
46
Libre de cálculo
No
%
Femenino
5
20.83
Masculino
19
79.17
1-5 mm
5
28.3
5-10 mm
15
62.5
10-15 mm
3
12.5
15-20 m
1
4.17
Si
21
87.5
No
3
12.5
Edema Ureteral
13
54.17
Perforacion Ureteral
1
4.17
No hay datos
9
37.5
Avulsion Ureteral
1
4.17
Perforacion Ureteral
1
4.17
2
8.33
21
87.5
1
4.16
Procedimiento
Primario
Procedimiento
Primario+Adjuntos
No Libre de calculo
10. Turna B, et al. “Safety and efficacy of fleible
Ureterorenoscopy and Holmium:YAG litortripsy for
intrarenal stones in antcoagulated patients” J Urol (2008)
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13. Preminger G. , Tiselius H., Assimos D. 2007 Guideline
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Americana de Urologia, Asociacion Europea de
Urologia.
Experiencia en linfadenectomía
retroperitoneal post quimioterapia
en pacientes con cáncer de testículo
en el Instituto Nacional de Cancerología
enero 2006- enero 2009
Andrés Humberto Vargas Trujillo1, Rodolfo Varela2
MD, Residente de 4 año Urología, Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle. Cali – Valle. andresvt@yahoo.com(1)
MD, Jefe del Departamento de Urología Oncológica,
Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá-Colombia. rodolfovarelar@yahoo.it(2)
Resumen
47
Objetivo: Determinar los resultados de la cirugía en pacientes con tumor
testicular llevados a linfadenectomía retroperitoneal post quimioterapia (LRP)
en el Instituto Nacional de Cancerología durante 3 años. Materiales y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo de pacientes con diagnostico de cáncer
testicular con masa retroperitoneal residual post quimioterapia sometidos a
LRP en el INC desde 01 Enero 2006 hasta el 31 Enero de 2009. Todos los
pacientes incluidos presentaban diagnostico de Tumor Testicular de Células
Germinales No Seminomatoso (TCGNS) en estadios IIB – IIIC que presentaban
masa retroperitoneal residual post quimioterapia con marcadores tumorales
negativos. No se encontraron pacientes con estas características que por algún
motivo no hayan sido llevados a LRP. Todos los pacientes fueron sometidos a
linfadenectomía retroperitoneal bilateral con resección de la masa residual y
del tejido ganglionar ubicado entre los hilios renales, uréteres y vasos iliacos
comunes, sin preservación de nervios. Se recolectaron variables como edad
del paciente, procedencia, patología del tumor testicular y su revisión por patólogo del INC, tamaño tumoral, marcadores tumorales, masa retroperitoneal,
tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones, patología de la LRP y numero
de ganglios, evolución clínica y mortalidad. Resultados: Se encontraron
11 pacientes con tumor testicular no seminomatoso sometidos a LRP post
quimioterapia pos quimioterapia. Su edad promedio fue 26 años. El tamaño
Vargas, A. H.; Varela, R.
promedio del tumor primario fue 8.2 cms y el tamaño promedio de la masa
retroperitoneal fue de 6.65cms. 45.5% de las patologías del tumor primario
se reclasificaron. El estadio inicial fue III en 5 pacientes (45.3%). Se realizó
una sola línea de quimioterapia con BEP en 8 pacientes (73%). La duración
promedio de cirugía fue 5.1hrs y 942cc de sangrado. El promedio de ganglios
extraídos fue 12, presentando complicaciones en 3 casos (27.3%). En 82% de
los pacientes con teratoma en el tumor primario se presento teratoma en la
LRP. Se reportó teratoma en la patología definitiva en 9 pacientes (82%) y un
solo caso con tumor viable. Hubo necesidad de procedimientos adicionales
intraoperatorios en 4 pacientes (36.4%), como nefrectomías o resecciones
intestinales. Un solo paciente (9.1%) murió por progresión de la enfermedad
4.9 meses posterior a LRP. Los demás con controles sin evidencia de enfermedad. Conclusiones: Se destaca la importancia de la LRP post quimioterapia
en el tratamiento de pacientes con TCGNS en estadios avanzados con masa
residual, especialmente con teratoma en el tumor primario y masa residual
postquimioterapia. El tumor testicular es una patología de alta complejidad que
debe ser tratada en centros de referencia y es de manejo multidisciplinario.
Palabras Clave: Cáncer testicular, linfadenectomía retroperitoneal
Cytoreductive Retroperitoneal Lymph Node Dissection in
patients with Testicular Carcinoma between January 2006
and January 2009 at the Instituto Nacional de Cancerologia
Abstract
48
Purpose: To establish the results of RPLND in patients with testicular carcinoma at the Instituto Nacional de Cancerologia in a 3 year period. Methods:
A descriptive study was held. Patients with residual retroperitoneal masses
who were taken to RPLND at the Instituto Nacional de Cancerologia between
January 2006 and January 2009 were included. Age, type of testicular tumor,
tumoral size, retroperitoneal mass, surgical time, bleeding, complications,
pathologic result, number of nodes, clinical evolution and mortality were
recorded. Results: Eleven patients with nonseminomatous testicular tumors
and residual retroperitoneal mass after chemotherapy were included. Average
age was 26 years. Average size of the primary tumor was 8.2 cms and the
average size of the residual mass was 6.65cms. 45.5% of them were restaged
after RPLND. Initial stage was III en 5 patients (45.3%). Eight patients (73%)
received a single chemotherapeutic treatment with BEP. Average operative
time was 5.1 hours and average bleeding was 942cc. Average number of
lymph nodes obtained was 12. Three patients (27.3%) had complications.
En 82% of the patients initially diagnosed with teratoma had the same type
of tumor in RPLND. Teratoma was reported in 9 patients (82%) but only one
patient had viable tumor. Four patients (36.4%) needed additional intraoperatory procedures such as nephrectomy or bowel resections. One patient
(9.1%) died because of disease progression 4.9 months after RPLND. All the
other patients remain disease free. Conclusion: RPLND is a very important
alternative in patients with advanced nonseminatous testicular tumors with
post chemotherapy residual masses, especially if the primary tumor was a
teratoma. Testicular cancer is a complex entity that has to be managed by an
interdisciplinary group in referral centers.
Key words: Testicular cancer, retroperitoneal lymphadenectomy
Experiencia en linfadenectomía retroperitoneal post quimioterapia...
El cáncer de testículo es la neoplasia más
común en hombres entre los 15 – 35 anos de
edad(1). Corresponde a 1%-1.5% de las neoplasias en hombres y a 5% de todos los tumores urológicos (2, 38, 40,41). En USA en el año
2006 se diagnosticaron 8250 casos de tumores
testiculares resultando en 370 muertes(3, 39).
pecialmente si la patología inicial tiene componente de teratoma.
El objetivo del presente estudio fue determinar los resultados de la cirugía en pacientes
con tumor testicular llevados a linfadenectomía retroperitoneal post quimioterapia (LRP)
en el Instituto Nacional de Cancerología durante 3 años.
En la década del 70 la mortalidad por cáncer testicular era aproximadamente 60% y hoy
en día la supervivencia es aproximadamente
98%(7, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50). Esta mejoría
en la supervivencia en las últimas décadas es
debida a mejora en las técnicas diagnósticas,
multiquimioterapia, radioterapia y técnica
quirúrgica.
Resultados
Aproximadamente un 70% de los pacientes que se presentan con tumor testicular
metastásico, presentan una respuesta completa a la quimioterapia basada en cisplatino, con normalización de los marcadores
tumorales y desaparición de la enfermedad
radiológica(10). Una respuesta parcial se
define como la persistencia de elevación de
marcadores tumorales o de enfermedad radiológica. Estos pacientes se consideran candidatos a tratamiento adicional (10).
A todos los pacientes se les realizó la orquidectomia en una institución diferente al
Instituto Nacional de Cancerología (INC) y
fueron remitidos a dicha institución para valoración por el servicio de Urología Oncológica.
Un paciente fue remitido al INC posterior a la
realización de 2 LRP no completas y quimioterapia sistémica de primera y segunda línea.
Otro paciente fue remitido al INC posterior a
quimioterapia de primera y segunda línea y
en otro se desconoce el tipo de quimioterapia
recibida fuera del INC.
La enfermedad radiológica persistente o
residual, con marcadores tumorales negativos, puede considerarse secundaria a la presencia de necrosis o fibrosis (buena respuesta
a la quimioterapia realizada), teratoma (no
sensible a quimioterapia) o tumor de células
germinales viable (resistente a la quimioterapia).
Las masas residuales que contienen teratoma pueden crecer y comprimir estructuras
adyacentes (síndrome de teratoma en crecimiento) o pueden presentar transformación
maligna a otros tipos de cáncer(8,34).
La resección de tumores residuales que
contienen tumor de células germinales viable
o teratoma sirve como estadificación y tratamiento, ya que muchos pacientes recibirán
quimioterapia adyuvante y otros serán curados solo con la cirugía (10). Normalmente la presencia de masa residual posterior a
quimioterapia y con marcadores negativos
requiere de una LRP post quimioterapia, es-
Se encontraron 11 pacientes con tumor testicular no seminomatoso sometidos a LRP post
quimioterapia pos quimioterapia. Todos los
pacientes presentaban masa retroperitoneal
residual post quimioterapia y tenían marcadores tumorales dentro de límites normales.
La edad promedio fue de 26.4 años (rango 21 – 37 años). Cinco pacientes (45.5%)
eran provenientes de Santa Fe de Bogota y 6
(54.5%) de otras regiones. El tamaño promedio del tumor primario fue de 8.2 cms (rango
3,8 - 13 cms) y el de la masa retroperitoneal
6.65 cms (rango 1.7 - 15 cms). El tamaño de la
masa retroperitoneal se estableció por medio
de tomografía axial computarizada (TAC)
abdomino-pélvica. (Figura 1)
Se realizó una revisión central de las placas del tumor primario, en el Departamento
de Patología del INC, las cuales se solicitaron
a las instituciones donde se realizo la orquidectomia radical. El patólogo adicionaba o
descartaba algún tipo de tumor testicular y
el porcentaje, que había o no sido descrito
en la evaluación patológica inicial. 5 de ellas
(45.5%) se reclasificaron.
Todos los pacientes presentaron normalización de marcadores antes de ser llevados a
49
Introducción
Tabla 2.
Quimioterapia
Figura 1
Masa retroperitoneal – TCGNS Estadio IIC
LRP citreductora. Fueron clasificados como
estadio III 5 pacientes (45.5%). (Tabla 1)
Tabla 1.
Características de los pacientes
LRP
Post quimioterapia
Número de pacientes
50
11
Edad, años
26.4 (21-37)
Diámetro de masa residual, cms
6.65 (1.7-15)
Marcadores tumorales
normales (%)
11 (100)
Quimioterapia BEP, (%)
8 (73)
Estadio clínico II, (%)
6 (54.5)
Estadio clínico III, (%)
5 (45.5)
Se realizo una sola línea de quimioterapia
con BEP en 8 pacientes (73%). Dentro de los
otros casos, un paciente (9.1%) recibió inicialmente BEP x 3 ciclos y posteriormente quimioterapia de segunda línea con VIP x 4 ciclos.
Otro paciente (9.1%) recibió BEP x 6 ciclos y
posteriormente quimioterapia de segunda línea con TIP x 3 ciclos en otra institución. Por
último se desconoce el tipo de quimioterapia
que recibió un paciente ya que se realizo fuera del INC y no se encontraron datos en la
historia clínica al respecto. (Tabla 2)
Se documento el tamaño de la masa retroperitoneal residual post quimioterapia en
cada paciente y se comparo con el tamaño
Pacientes
11
BEP, (%)
8 (73)
BEP + VIP, (%)
1 (9)
BEP + TIP, (%)
1 (9)
Desconocida
1 (9)
pre-quimioterapia. Esta comparación solo se
logro realizar en 8 pacientes (73%) por falta de datos en la historia clínica. De estos, 3
pacientes (37.5%) presentaron aumento de la
masa y 2 de ellos presentaron teratoma en la
patología de la LRP. Otros 3 pacientes (37.5%)
presentaron disminución de la masa retroperitoneal y todos presentaban teratoma en la
LRP. Los 2 pacientes restantes (25%) presentaron masas retroperitoneales de igual tamaño post-quimioterapia, uno presento necrosis
y otro teratoma en la patología de la LRP.
La LRP post quimioterapia se realizo por
vía abierta en todos los pacientes. (Figura 2)
Figura 2
Vista intraoperatoria de masa retroperitoneal izq.
observada en TAC
La duración promedio de cirugía fue de 5.1
hrs con un volumen promedio de sangrado
de 942 cc. (Figura 3). Cuatro pacientes (36.4%)
requirieron realización de procedimientos
adicionales en el mismo acto operatorio: dos
requirieron nefrectomía, 1 paciente nefrectomía mas resección de segmento de vena cava
y anastomosis termino-terminal y otro nefrectomía mas resección intestinal con anastomosis termino-terminal.
Se presentaron complicaciones intra y post
quirúrgicas en 3 pacientes (27.3%). Un pacienFigura 3
Vista intraoperatoria posterior a LRP bilateral
en el mismo paciente
Tabla 3.
Resultados quirúrgicos
Tiempo quirúrgico, min, promedio
5.1 (306)
Sangrado, ml, promedio, rango
942
(100-2000)
Procedimientos adicionales, (%)
4 (36.4)
Nefrectomía
2
Nefrectomía + resección vena cava
1
Nefrectomía + resección intestino delgado
1
Complicaciones, (%)
3 (27.3)
Lesión duodenal, shock, uci
1
Linfocele, insuficiencia renal aguda
1
Fístula intestinal, absceso retroperitoneal
1
UCI: unidad de cuidados intensivos,
IRA: insuficiencia renal aguda
El promedio de ganglios fue de 12 (rango 1
- 25). En 82% de los pacientes con teratoma en
el tumor primario se presento teratoma en la
LRP. Se reportó teratoma en la patología definitiva en 9 pacientes (82%) y un solo caso con
tumor viable (saco vitelino). (Tabla 4)
51
Tabla 4.
Histopatología de masa retroperitoneal
te presento lesión duodenal, shock hipovolemico y manejo en UCI. Otro paciente presento
un linfocele retroperitoneal, síndrome febril e
insuficiencia renal aguda y por ultimo otro
paciente curso con una fistula intestinal y un
absceso retroperitoneal. (Tabla 3)
Se obtuvo información sobre el número de
ganglios obtenidos en la LRP en solo 8 pacientes, ya que generalmente informaban el conglomerado ganglionar resecado en conjunto.
12 (1-25)
Teratoma, %
9 (82)
Necrosis/fibrosis, %
1 (9)
Tumor viable , %
1 (9)
Teratoma en tumor primario
Con teratoma en masa retroperitoneal, %
8 (88.8%)
Durante el seguimiento 3 pacientes requirieron tratamientos adicionales. Dos casos
(18.2%) requirieron quimioterapia posterior
a la LRP por progresión metastásica de la
enfermedad. El otro caso presento una masa
supraclavicular izquierda post-LRP y fue so-
Ganglios, rango
metido a resección de la masa y vaciamiento
ganglionar cervical, obteniendo teratoma en
la patología.
Respecto a la eyaculación, solo se encontraron datos en 5 pacientes (45.5%). De estos
2 (40%) referían eyaculación anterograda, 2
(40%) eyaculación retrograda y 1 solo paciente (20%) aneyaculación.
El tiempo promedio de seguimiento desde
la orquidectomia hasta el último control fue
de 51.2 meses (rango 15-193 meses) y desde la
LRP hasta el último control de 13 meses (rango 2-24).
Un solo paciente (9.1%) murió durante
el seguimiento 4.9 meses después de la LRP
post quimioterapia por progresión metastásica de la enfermedad a pesar de quimioterapia
de rescate.
Discusión
Se trata de un estudio descriptivo de pacientes con tumor germinal no seminomatoso
con estadios avanzados quienes fueron llevados a LRP post quimioterapia posterior a
tratamiento con quimioterapia basada en cisplatino, por masas residuales, con marcadores negativos, como se indica en la literatura
(11, 12, 25, 26,27).
52
Siguiendo los esquemas actuales de quimioterapia para pacientes con cáncer testicular avanzado (11) 73% recibieron BEP como
única línea de quimioterapia. Un paciente no
tuvo datos del tipo de quimioterápicos recibidos.
La literatura reporta que hasta un 70% de
los pacientes con cáncer testicular metastásico
presenta respuesta completa con la quimioterapia basada en cisplatino (8,35).
El tiempo quirúrgico está acorde con lo
reportado en la literatura. En nuestra serie
el promedio fue 306min y lo reportado por
Vairaban y cols de 305 min (9). El sangrado
promedio fue de 942cc lo que es comparable
con los 1000 cc reportados por los autores anteriormente mencionados. (9)
En nuestra serie hasta 36.4% de los pacientes requirieron procedimientos adicionales en
el mismo acto quirúrgico, dato que es ligera-
mente mayor a lo reportado por Heidenreich
y cols de hasta 25%. (12, 28, 29,30). Se ha reportado necesidad de realizar principalmente nefrectomías hasta en un 19% de los casos
(13), lo cual es un poco inferior a lo encontrado en nuestra serie, donde encontramos hasta
un 36.4%. Todo lo anterior podría explicarse
por el gran tamaño de la masa retroperitoneal
residual en nuestros pacientes (promedio de
6.65 cm). En cuanto a necesidad de realizar
resección intestinal y anastomosis, se le realizo a 9.1% de nuestros pacientes comparado
con 3.8% de los casos mundialmente (12). Un
paciente (9.1%), adicionalmente, fue sometido a resección de un segmento de cava mas
anastomosis termino-terminal, que puede requerirse ocasionalmente (13).
Se ha establecido que la presencia de teratoma en el tumor primario se correlaciona
con el hallazgo de teratoma en la patología de
la LRP hasta un 82% de las veces (8, 12, 13,36).
El 82% (9) de nuestros pacientes presentaban
teratoma en el tumor primario. De estos, el
88.8% (8) presento teratoma en la patología
de la LRP.
En general la patología de la LRP post
quimioterapia, arroja necrosis/fibrosis en un
40%-50% de los casos, y teratoma en un 35%40% (8, 10, 12,33). Esto contrasta con nuestros
hallazgos ya que el 82% de las patologías de
la LRP reportaron la presencia de teratoma.
Se reporta tumor de células germinales viable
en un 10% de los casos (8, 10, 12,31), lo cual se
compara con nuestros hallazgos donde 1 paciente (9.1%) presento tumor de saco vitelino
viable en la LRP.
Nuevamente, en nuestra serie menos de
la mitad de los pacientes (45.5%) presentaban datos sobre eyaculación. De estos el 40%
refirieron eyaculación anterograda lo que se
compara con 80% referido en algunas series
(12,32). Sin embargo son pocos los datos y por
lo tanto no se pueden sacar conclusiones adecuadas.
Por último, solo se reporto una muerte durante el seguimiento en esta serie. Este paciente fue sometido a 3 LRP, 2 por fuera del INC
incompletas y otra en esta institución, por
masa residual y progresión de la enfermedad
y requirió una tercera línea de quimioterapia
Conclusión
Este estudio destaca la importancia de la
LRP post quimioterapia en el tratamiento de
pacientes con TCGNS en estadios avanzados
con masa residual posterior a quimioterapia
y con marcadores tumorales negativos. Se encontró que la presencia de teratoma en el tumor primario está relacionada con la gran probabilidad de la misma histología de la masa
residual postquimioterapia, y la LRP post
quimioterapia es el tratamiento de elección.
Además es una cirugía con gran morbilidad y
que requiere manejo conjunto con otras especialidades para lograr resultados adecuados
en individuos tan jóvenes con una neoplasia
de gran agresividad, que requiere centros de
referencia para su manejo adecuado y mejorar el pronóstico de estos pacientes.
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la última LRP, sin que pudiera finalizarla por
acelerada progresión de la enfermedad. Esto
nos muestra que esta enfermedad requiere
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Linfadenectomía pélvica
ilio-obturadora por laparoscopia
en el cáncer de próstata
Cesar Augusto Andrade Serrano1; Carlos Eduardo Hernández García2;
Jorge Eduardo Sejnaui S.3 ; Juan Ignacio Caicedo Cárdenas4
MD, Jefe de la Unidad de Urología Hospital Central de la Policía,
Urólogo Clínica El Bosque y Colsanitas, Urología Laparoscópica. ce_aas@hotmail.com(1)
MD, Profesor postgrado Urología Universidad Javeriana. Urología Laparoscópica
Urólogo Hospital Universitario San Ignacio
Urólogo Hospital Central de la Policía. cehernandez.med@javeriana.edu.co(2)
MD, Residente IV Año Urología, Pontificia Universidad Javeriana. jorgesqejnaui@hotmail.com(3)
MD, Urólogo Hospital Central De La Policía, Urólogo Hospital Infantil de San Jose y Colsanitas,
Urología Laparoscopica. jicaicedo@hotmail.com(4)
Grupo Urología Laparoscópica Hospital Central de la Policía
Resumen
55
Objetivo: Reportar las linfadenectomia pélvicas por laparoscopia en cáncer
de próstata realizadas en el Hospital Central de la Policía desde Enero 2004
hasta Mayo del 2009. Materiales y métodos: Se revisa la historia clínica de
pacientes llevados a linfadenectomia pélvica por laparoscopia en cáncer de
próstata clasificatoria o complementaria por indicación en la prostatectomia
radical. Se revisa el Gleason de las biopsias de próstata, niveles de PSA prequirúrgico, TNM, numero de ganglios obtenidos, número de ganglios positivos, porcentaje de casos en recaída bioquímica, en remisión o fallecidos por
motivo cáncer especifico. Análisis de los resultados: Se incluyeron un total
de 24 pacientes, de las cuales 4 fueron extendidas. El promedio de edad fue
de 65 años, promedio del PSA prequirúrgico de 21mg/mL (3.6 – 71 ng/mL).
Diez pacientes estaban en T1C (41.6%), 5 casos en T2A (21%), 5 casos T2B
(21%), 3 casos en T2C (12.5%) y 1 caso en T3A (2%). En cuanto al Gleason,
10 casos con 3 + 3 (41.6%), 5 casos 3 + 4, 5 casos 4 + 3 (21%) y 4 pacientes
con Gleason de 4 + 4 (16.6%). Promedio de ganglios totales en la patología
fue de 7 ganglios (4 – 13 ganglios) de éstos solo 2 casos con ganglios positivos (8.3%). De los 24 casos, 16 pacientes se encuentran en remisión (67%)
con PSA casi indetectable, 6 de ellos tuvieron recaída bioquímica (25%) de
los cuales 5 están en seguimiento, de éstos 3 recibieron radioterapia, 1 está
Andrade, C. A.; Hernández, C. E.; Sejnaui, J. E.; Caicedo, J. I.
en bloqueo hormonal y sólo 2 con metástasis documentada (8.3%) con un
promedio de tiempo a recaída de 18 meses. De los casos con metástasis, 1
está en bloqueo hormonal después de radioterapia de salvamento y otro es
hormono refractario, actualmente en quimioterapia con docetaxel. Ninguno
de los pacientes incluidos ha fallecido por motivo cáncer específico con un
promedio de seguimiento de 29 meses. Únicamente se obtuvieron 2 linfoceles
sobre infectados (8.3%) ambos manejados con antibiótico más drenaje percutáneo y no se registraron otras complicaciones relacionadas al procedimiento.
Conclusiones: En nuestra institución se practica linfadenectomia pélvica por
laparoscopia en cáncer de próstata en casos de riesgo intermedio y alto. No
practicamos linfadenectomia pélvica extendida (solo 4 casos) de rutina. El
número de ganglios positivos es baja, solo 2 casos (8%) lo que apoyaría a
practicar más linfadenectomia extendida. Es un procedimiento seguro, sin
reportar lesiones vasculares y sólo 8% de linfocele. La mayoría de los casos,
el cáncer estaba órgano confinado encontrando un comportamiento afable
teniendo a todos los pacientes vivos, de ellos 67% en remisión y 25% recaídas
bioquímicas pero sin metástasis, con promedio de seguimiento de 29 meses.
Se requiere seguimiento a más largo plazo.
Palabras Clave: cáncer de próstata, linfadenectomia pélvica, prostatectomia radical, prostatectomia por laparoscopia, ganglios iliobturadores
positivos.
Laparoscopic Pelvic
Lymphadenectomy in Prostate Cancer
Abstract
56
Purpose: To report on the series of patients taken to laparoscopic pelvic
lymphadenectomy for prostate cancer in the Hospital Central de la Policia from
January 2004 to May 2009. Materials and methods: We reviewed the clinical
history of patients taken to classificatory or complementary laparoscopic pelvic
lymphadenectomy during radical prostatectomy for prostate cancer. The biopsy
Gleason score, PSA level, TNM, number of lymph nodes obtained, number
of positive lymph nodes and the percentage of cases in with and without biochemical relapse were reviewed. Results: A total of 24 laparoscopic pelvic
lymphadenectomies were included Four of them were extended. The average
age was 65 years and preoperative PSA was 21mg/mL (3,6 - 71 ng/mL). Ten
patients were classified as having T1C tumors (41,6%), five T2A (21%), five T2B
(21%), 3 T2C (12,5%) and one T3A (2%). Gleason score was 3 + 3 (41,6%)
in ten patients, 3 + 4 in five, 4 + 3 (21%) in five and 4 + 4 (16,6%) in four. The
average number of nodes obtained was 7 (4 - 13 nodes)and only two patients
had positive nodes (8,3%). Of the 24 cases, 16 patients (67%) have an undetectable PSA, and 6 of them have a biochemical relapse (25%); five of them
are under surveillance, 3 received salvage radiotherapy, 1 received androgen
deprivation therapy, and only 2 (8,3%) developed metastases with an average
time to biochemical relapse of 18 months. Of the cases with metastases, 1
is in androgen deprivation therapy after salvage radiotherapy and 1 case is
hormone refractory and is receiving chemotherapy with docetaxel. None of
the patients included have had a cancer specific death with an average follow
up of 29 months. We had only two complications. Two lymphoceles (8,3%)
were seen, both handled with antibiotic therapy and percutaneous drainage.
Linfadenectomía pélvica ileo-obturadora por laparoscopia...
Conclusions: In our institution, we practice laparoscopic pelvic lymphadenectomy to patients with intermediate and high risk prostate cancer. Extended
pelvic lymphadenectomy(only 4 cases) is not frequently done. The number
of patients with positive nodes is low. This fact may suggest that extended
lymphadenectomies should be performed. Laparoscopic lymphadenectomy is
a safe procedure. No major complications were seen. In most cases, cancer
was organ confined. All of the patients are alive. 67% are disease free and
25% presented with a biochemical relapse without metastases, with average
follow up of 29 months. Longer follow up is required.
Key words: Prostate cancer, pelvic lymphadenectomy, radical prostatectomy, laparoscopic radical prostatectomy, positive lymph nodes
La linfadenectomia pélvica representa el
procedimiento más preciso y confiable disponible actualmente para detectar el compromiso linfático del cáncer de próstata y
continúa siendo el patrón de oro 1. La primera descripción por laparoscopia de este
procedimiento fue realizado por Shuessler
et al. en 1991 y desde entonces ya en muchos
centros médicos del mundo la laparoscopia
transperitoneal o extraperitoneal es el abordaje inicial preferido 23. Desafortunadamente
es una intervención invasiva y los procedimientos imagenológicos como la tomografía
axial computada, resonancia magnética y la
emisión de positrones por tomografía con colina carecen de sensibilidad suficiente para
detectar compromiso linfático en el cáncer de
próstata. Los pacientes adecuados para este
procedimiento y la extensión de la resección
linfática aun son temas de discusión y el impacto de la linfadenectomia pélvica sobre la
historia natural del cáncer de próstata es desconocido. Las indicaciones continúan siendo
aquellos pacientes con PSA mayor de 10 ng/
mL y puntaje Gleason mayor o igual a 7 pero
se discute si es mejor practicar más linfadenectomia pélvica extendida ya que cada vez
hay evidencia que soporta que mejora la detección de ganglios positivos4,5,6. Hemos visto con el tiempo como ha disminuido la cantidad de linfadenectomia pélvicas practicadas
y que el impacto de la era del PSA que trajo
una “migración del estadio” en países desarrollados. Actualmente el 52% de los pacientes se diagnostican de bajo riesgo y el 36% de
riesgo intermedio y solo hay un promedio de
7% de ganglios positivos7,8; mientras que en
la era pre PSA el volumen tumoral era mayor y hasta un 25 a 30% de los pacientes se
diagnosticaban de alto riesgo o enfermedad
avanzada y aproximadamente a un 40% de
los pacientes se les indicaba una linfadenectomia pélvica9. Se estima que un promedio de
20% de los pacientes con cáncer de próstata
de riesgo intermedio o alto tienen ganglios
linfáticos comprometidos por lo que la linfadenectomia pélvica en el manejo del cáncer
de próstata es clave para un adecuada estadificación ya que el compromiso ganglionar
disminuye la supervivencia cáncer especifica
de 85% (sin ganglios positivos) a 50% 10 y definitivamente es una razón para iniciar manejo complementario como la radioterapia o el
bloqueo hormonal temprano. Los limites anatómicos quirúrgicos al realizarlo por laparoscopia no son diferentes a la técnica abierta;
craneal, la bifurcación de la arteria iliaca común, lateralmente la vena iliaca y el nervio
genitofemoral, medial el ligamento umbilical,
caudal el hueso púbico a nivel del ganglio de
Cloquet y posterior el nervio obturador11. El
objetivo de este artículo es mostrar esta serie
de pacientes llevados a linfadenectomia pélvica laparoscopica para describir la experiencia de 5 anos y un análisis comparativo con la
literatura disponible.
Se desarrollo una base de datos de todos
los procedimientos quirúrgicos realizados
por el grupo de urología laparoscopica del
Hospital Central de la Policía desde Enero de
2003 hasta Enero de 2009 y se filtro la búsqueda para incluir a todos los pacientes llevados
a linfadenectomia pélvica para estadificación
57
Introducción
del cáncer de próstata tanto clasificatoria o
complementaria por indicación en la prostatectomia radical.
Encontramos y analizamos un total de 24
casos que cumplían con estos requisitos utilizando el software SiSIpS® de la institución y
revisamos el Gleason prequirurgico, niveles
de PSA prequirúrgico, tacto rectal, numero
de ganglios obtenidos y el número de ganglios
positivos obtenidos en la patología definitiva.
Con respecto al seguimiento calculamos el
porcentaje de casos en recaída bioquímica, el
tiempo a recaída y el manejo de salvamento
que han recibido. También analizamos a los
que están en remisión o fallecidos por motivo
cáncer especifico y calculamos el tiempo de
seguimiento.
Resultados
Desde Enero de 2003 hasta Enero de 2009 se
practicaron 24 linfadenectomias pélvicas por laparoscopia en el Hospital Central de la Policía. De
estas, 20 fueron limitadas y 4 extendidas. El abordaje quirúrgico preferido fue el extraperitoneal
comparado con el transperitoneal (17 vs 7 respectivamente). El promedio de edad de los pacientes
fue de 65 años (53 – 77 anos). El promedio del PSA
prequirúrgico fue de 21mg/mL (3.6 – 71 ng/mL).
Según el tacto rectal prequirurgico, 10 pacientes
estaban en T1C (41.6%), 5 casos en T2A (21%), 5
casos T2B (21%), 3 casos en T2C (12.5%) y 1 caso
en T3A (2%) (Grafico 1). Se tomo el Gleason de la
biopsia de próstata previa a la cirugía, en donde
habían 10 casos con 3 + 3 (41.6%), 5 casos 3 + 4,
5 casos 4 + 3 (21%) y 4 pacientes con Gleason de
4 + 4 (16.6%) (Tabla 1) (Grafico 2). Todas la biopsias transrectales fueron practicadas por el mismo especialista y todas las patologías revisadas
por el grupo de patología de la institución, solo 3
biopsias fueron revisadas en otra institución (requirieron inmunohistoquimica). En cuanto a la
patología definitiva, nos reportaron un promedio
total de 7 ganglios (4 – 13 ganglios), de los cuales
encontramos 2 casos con ganglios positivos (8.3%)
(Tabla 1).
Tabla 1.
Características de los casos incluidos.
58
Muestra
Edad
(años)
PSA
TNM (Casos)
Puntaje de
Gleason
Linfadenectomia
Pélvica Clásica
Promedio
Promedio
T1C 46.6%(10)
3 + 3 (41.6%)
20
65
21 ng/mL
T2A 21% (5)
Ganglios
obtenidos
3 + 4 (21%)
Ganglios
positivos
Complicaciones
Promedio
7
Linfocele
T2B 21% (5)
4 + 3 (21%)
Rango
4 + 4 (16.6%)
4 a 13
Linfadenectomia
Pélvica Extendida
Rango
Rango
T2C 12.5% (3)
4
53 - 77
3.6 - 71 ng/mL
T3A 2% (1)
En cuanto al seguimiento de estos pacientes,
tomamos el momento del primer control con el
primer PSA postquirúrgico hasta el último control registrado en la historia clínica electrónica.
Encontramos que de los 24 casos, 16 pacientes se
encuentran en remisión (67%) con PSA indetectable (< 0.04 ng/dl). De los 24 casos, 6 pacientes se
les diagnostica una recaída bioquímica (25%) con
un promedio de tiempo a recaída de 18 meses. De
estos 6 pacientes de recaída, 3 recibieron radioterapia de salvamento, actualmente en remisión.
2 Casos
8% (2)
Solo 1 de las 6 recaídas actualmente está en bloqueo hormonal. Adicionalmente 2 pacientes progresaron (fueron linfadenectomias clasificatorias),
tienen metástasis documentadas (8.3%), uno de
ellos está en bloqueo hormonal y el otro se declaró hormono refractario, actualmente en quimioterapia con docetaxel (Grafica 3). Ninguno de los
pacientes incluidos ha fallecido por motivo cáncer
específico con un promedio de seguimiento de 29
meses.
Gráfico 2.
Distribucion de puntaje del Gleason.
Gráfica 3.
Condicion de los pacientes después de 29 meses
de seguimiento
En cuanto a las complicaciones propias de la
linfadenectomia, únicamente encontramos 2 linfoceles sobre infectados (8.3%) ambos manejados
con antibiótico más drenaje percutáneo con evolución satisfactoria. No registramos hematomas, lesiones vasculares, lesión ureteral, lesión intestinal,
linfedema o lesiones nerviosas.
Discusión
La linfadenectomia pélvica continua siendo la herramienta más confiable y exacta para
la detección del compromiso linfático en el
cáncer de próstata ya que desafortunadamente los procedimientos imagenológicos con los
que disponemos tienen un valor predictivo
positivo y sensibilidad baja12.
En los últimos 6 años encontramos 24 casos de linfadenectomia pélvica en cáncer de
próstata en nuestra institución que cumplieron con los criterios de inclusión de este trabajo. El número de casos en comparación con
las grandes series de la literatura es menor
pero no despreciable y está directamente relacionado con el número de procedimientos
que se hacen en los grandes centros médicos
del mundo y la popularidad que la laparoscopia ha venido ganado en nuestro país en los
últimos años. Un ejemplo de esto son las series reportadas a finales de los noventa como
la de Rutsakalis et al con 40 pacientes13 , Das
et al 36 pacientes14, Villers et al 20 pacientes15,
Stone et al 50 pacientes16 y en la actualidad
hay series con cientos inclusive miles de pacientes entre las más conocidas Brigantti et al
y la de Caggianno et al con más de 7000 pacientes17. Podemos decir que venimos practicando más procedimientos laparoscopicos y
aumentando el número de casos, curva de
aprendizaje y de experiencia con el tiempo
con una clara ventaja en los centros estadounidenses y europeos. En cuanto a series latinoamericanas hay una de 11 pacientes del
Colegio Mejicano de Urología18 y otra reportada en Bucaramanga, Colombia por Gaona
et al de 9 pacientes19 .
En cuanto al abordaje, la linfadenectomia
pélvica por laparoscopia puede realizarse por
vía transperitoneal o extraperitoneal ambos
abordajes utilizados para realizar también la
prostatectomia radical. Según nuestra serie,
la vía de abordaje preferida fue la preperitoneal (17 vs 7 transperitoneal) por preferencia y experticia de los cirujanos más que
por una indicación precisa. El abordaje extraperitoneal se prefiere en situaciones como
aneurismas aórticos o iliacos, antecedente de
cirugía abdominal previa, obesidad mórbida
o hernia diafragmática20. Revisando la literatura mundial, da la impresión de que los que
la realizan con robot prefieren el abordaje
transperitoneal por motivos de espacio qui-
59
Gráfico 1.
Distribucion de el tacto rectal sobre la muestra total.
rúrgico21, 22, 23. No hay diferencias en cuanto a complicaciones o resultados oncológicos
según el abordaje laparoscopico preferido 18,
19
. Siempre que se realizo la linfadenectomia
pélvica extendida el abordaje fue obligatoriamente transperitoneal.
60
Las indicaciones para complementar una
prostatectomia radical con linfadenectomia
pélvica o realizarla por fines clasificatorios siguen siendo las mismas, estas son cáncer de
próstata localizado con riesgo intermedio a
alto según la clasificación de D’Amico 24 y con
la utilización de nomogramas como el de Partin 25 se puede predecir una probabilidad de
que un paciente tenga ya compromiso linfático26. Encontramos que pacientes con cáncer
de próstata y riesgo bajo tienen un porcentaje
de 2% de ganglios linfáticos positivos, 20% en
riesgo moderado y 40% en riesgo alto 1,2, 27 .
En nuestra serie de casos se les practico la linfadenectomia pélvica a pacientes con riesgo
intermedio y alto, encontrando a 14 pacientes con enfermedad órgano confinada (59%).
Hubo 2 pacientes que llamaron la atención,
se les realizo la linfadenectomia pélvica inicialmente clasificatoria, uno con PSA en 50
ng/mL con reporte de la congelación positiva para compromiso linfático en donde se
decidió terminar el procedimiento y otro con
70 ng/mL y congelación negativa en quien se
prosiguió a realizar la prostatectomia radical.
Estos casos fueron operados en el 2003 y 2004
y era una conducta que se realiza hoy en día
con muy baja frecuencia. Revisando las guías
en cáncer de Próstata, los Europeos realizan
más linfadenectomia pélvica incluyendo a
pacientes en riesgo intermedio y alto e inclusive extendida28, mientras los Americanos reservan este procedimiento para pacientes con
riesgo alto29. En cuanto a la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) prefieren ser más precisos y la linfadenectomia
pélvica solo está reservada para pacientes con
predicción de compromiso linfático mayor de
7% según los nomogramas disponibles y recomiendan realizarla de manera extendida30.
Otro tema importante de discusión y debate es si la linfadenectomia pélvica debe ser
limitada (también llamada convencional) o
extendida. En el Hospital Central de la Policía
no se practica linfadenectomia pélvica extendida con frecuencia y solo fue practicada en 4
casos de los 24 (todos cáncer de próstata clasificado de alto riesgo). Diferentes estudios han
demostrado que el número de ganglios linfáticos obtenidos en la linfadenectomia pélvica
en pacientes con cáncer de próstata aumenta
de manera significativa con la extensión de
la linfadenectomia pélvica31 32 33 . Aproximadamente con la linfadenectomia extendida la
probabilidad de encontrar ganglios positivos
aumenta en un 25% 34 y en las grandes series
Europeas el promedio de ganglios obtenidos
fue de 11 vs 8 de las Americanas apoyando a
la extendida1 35 . El problema es que la diseminación linfática del cáncer de próstata no lleva un patrón predeterminado y aun se debate
cual es la definición de una linfadenectomia
pélvica extendida36 37. El consenso es que para
que se considere extendida se deben remover
los ganglios de la fosa obturadora, siguiendo
la arteria hipogástrica, por encima del cruce
ureteral y los presacros 1, 24, 38 . Estudios utilizando marcadores nucleares y técnicas de
ganglio centinela han reportado que más del
50% de los ganglios positivos se encentran en
la fosa obturadora y que la resección debe de
llevarse por debajo del nervio obturador, un
25% en arteria hipogástrica y el resto presacros y a nivel de la bifurcación de los vasos
iliacos39 40. Lo que critican los Americanos es
que la linfadenectomia extendida toma más
tiempo, es técnicamente difícil, es más costosa, no le aporta más ganancia económica a
los cirujanos y que se acompaña de un 24%
más de complicaciones que la linfadenectomia convencional 1,25, 41, 42, 43 . Adicionalmente
mencionan que si contamos con modelos y
nomogramas predictores del porcentaje de
ganglios positivos, una linfadenectomia pélvica extendida sobraría en la mayoría de los
casos y que no habría impacto significativo
sobre la historia natural del cáncer de próstata35, 36, 37. Si nos basamos exclusivamente en
la evidencia, el único metaanálisis publicado
sobre linfadenectomia pélvica en cáncer de
próstata es el de Briganti et al. 1 en donde definitivamente realizarla de manera extendida
si mejora la estatificación del cáncer de próstata y debería de preferirse siempre.
Otro punto importante para comentar es
En cuanto a la progresión, el 67% se encuentran sin recaída bioquímica y 25% recayeron pero están libres de metástasis todos
de ellos sin ganglios positivos con un seguimiento promedio de 29 meses. Los 2 casos de
ganglios comprometidos por cáncer están con
metástasis documentadas con un seguimiento de 54 meses (4.5 años) aproximadamente, resultados similares cuando revisamos
el trabajo actual con mayor seguimiento (10
años) de pacientes llevados a prostatectomia
radical por laparoscopia revela resultados de
supervivencia libre de recurrencia a 5 años
fue de 83% para canceres órgano confinados
y 63% no órgano confinado sin enfermedad
nodal y 49% en pacientes con enfermedad nodal documentada44. Cuando revisamos la literatura vemos que el impacto de linfadenectomia pélvica en el cáncer de próstata aun es un
tema controversial y desconocido 1. Existen 2
grandes trabajos en donde encontraron que
hay una relación directamente relacionada
en el numero de ganglios linfáticos resecados
(más de 10 ganglios) y la progresión del cáncer de próstata probablemente relacionado a
retirar enfermedad microscópica encontrada,
pero esta hipótesis ha sido criticada ya que
estos estudios les falta de homogeneidad en
la muestra y los controles además de estudios
inmonohistoquímicos en la patología definitiva45 46 y aun faltan estudios clínicos aleatorizados de alto poder estadístico para contestar
esta pregunta.
Las complicaciones reportadas inherentes
al procedimiento son: el linfocele, linfedema,
lesión ureteral, lesión vascular, hematoma,
trombosis venosa profunda, íleo, retención
urinaria y la lesión intestinal, estas oscilan
entre 5 al 12% 1, 47, 48 . En relación a las complicaciones, reportamos 2 casos de linfocele
sobreinfectado (8.3%) que está en los rangos
reportados en la literatura mundial que oscilan entre 8.5% a 14.6% siendo esta la complicación más frecuente49. Aproximadamente
el 7% se complican y requieren de manejo,
en donde el 98% 50 se manejan con de manera
conservadora con drenaje guiado por tomografía axial computada y antibióticoterapia
de amplio espectro45 así como fueron manejados en nuestra serie de casos, ambos con
una evolución clínica adecuada. En la serie de
casos más grande disponible, el único predictor encontrado para desarrollar linfocele
es el número de ganglios resecados, así como
el porcentaje de complicaciones aumenta de
manera lineal entre más extendida sea la linfadenectomía pélvica variando entre 19.8%
versus 8.2% convencional 51 .
Conclusiones
Consideramos la linfadenectomia pélvica
es un arsenal valioso en el manejo del cáncer
de próstata para detectar aquellos pacientes
con enfermedad avanzada y tomar decisiones
terapéuticas tempranas. En comparación con
las series Europeas y Americanas estamos
por debajo en cuanto a volumen de muestra
pero vemos un aumento exponencial de los
casos mientras hay más experiencia y mas
urólogos se aceptan la laparoscopia como una
herramienta necesaria, pero en comparación
con las series latinoamericanas reportadas
vemos que tenemos experiencia suficiente
para hablar con propiedad del tema. Este es
un procedimiento que tiene complicaciones
y demanda experiencia quirúrgica por lo que
debe ser reservada para pacientes con cáncer
de próstata de riesgo intermedio y alto y se
debe utilizar con más frecuencia los nomogramas para depurar aun más la indicación
de realizarla o no. La mayoría de nuestros
pacientes se encontraban con enfermedad órgano confinada como podemos ver que más
del 67% están en remisión con promedio de
seguimiento de 29 meses. Podemos decir que
la linfadenectomia pélvica extendida debe
61
el número de ganglios obtenidos en la patología definitiva. Tuvimos un promedio de 7
ganglios en total comparable con las series de
linfadenectomia pélvica limitada en donde
reportan un promedio de 5 a 10 ganglios 1,35,
37
. Encontramos 2 casos con ganglios positivos (8%) estadísticamente comparable con las
grandes series de reportadas, el porcentaje oscila entre 7 a 10% y no aumenta con el número
de casos de la serie 1, 12, 35 pero si con el porcentaje de pacientes con enfermedad más avanzada. Encontramos que las 4 linfadenectomias
extendidas fueron la que mas numero de ganglios reportaron (entre 10 a 13 ganglios) e incluyeron a los 2 casos con nodos positivos.
tenerse más en cuenta ya que encontramos
que aumenta el número de ganglios, la detección de estos y un mejor estadiaje de la
enfermedad aunque es técnicamente difícil y
solo debe practicarse por expertos en laparoscopia. En general es un procedimiento seguro
con porcentaje de complicaciones baja pero
para nada despreciables. Consideramos que
se requiere seguimiento a más largo plazo y un
mayor número de casos.
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Manejo del trauma renal mayor:
Revisión retrospectiva en el Hospital
Universitario de la Samaritana
Duque Velásquez, Santiago1; Roa, Saavedra Ximena2; Poveda Matiz, José Luis3;
Vega López Johanna4; Rojas, Castillo Daniel5; Daza Almendrales, Fabián6
MD, Residente IV año Urología Universidad del Rosario. saduve834@hotmail.com(1)
MD, Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana. xroasaavedra@gmail.com(2)
MD, Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana povedamatiz@hotmail.com(3)
MD, Residente IV año Urología. Universidad del Rosario. johannavegal@hotmail.com(4)
MD, Urólogo- Hospital Universitario de la Samaritana. danielrocas@hotmail.com(5)
MD, Jefe del Servicio de Urología- Hospital Universitario de la Samaritana. fdaza64@gmail.com(6)
Resumen
65
Objetivos: Describir el perfil de la población atendida en nuestro hospital
con diagnóstico de trauma renal de alto grado (IV y V) y determinar los resultados obtenidos luego de manejo conservador o quirúrgico. Materiales y
Métodos: En forma retrospectiva analizamos las historias clínicas de pacientes
con diagnóstico de trauma renal en el hospital universitario de la Samaritana
(HUS) durante un periodo de 9 años (2000-2009) teniendo en cuenta para la
selección los pacientes con trauma renal grado IV y grado V. Se analizó en
este grupo: edad, género, mecanismo de trauma, grado del trauma, tipo
de manejo, hemoglobina y creatinina al ingreso y controles, la necesidad de
transfusión, así como las complicaciones tempranas y tardías. Resultados:
Se encontraron 29 pacientes con trauma renal Grado IV o V, 27 hombres y
2 mujeres con edad promedio 36.8 años. El 62% de los pacientes tuvieron
trauma cerrado y el 38% tuvieron trauma penetrante. 27 riñones presentaron
lesiones correspondientes con trauma Grado IV y 3 riñones grado V. Se manejaron conservadoramente el 66% de los traumas renales y requirieron manejo
quirúrgico el 34%. Se presentaron complicaciones tempranas en el 14.2% de
los pacientes las cuales fueron: urinoma, absceso renal y hematuria anemizante. Conclusiones: La mayoría de los casos de trauma renal complejos
pueden ser manejados en forma conservadora, siempre y cuando se pueda
contar con una adecuada estadificación, recursos clínicos y tecnológicos
para la atención de los pacientes. De manera consecuente la preservación
del órgano se logra en un amplio número de casos.
Duque, S.; Roa, X.; Poveda, J. L.; Vega, J.; Rojas, D.; Daza, F.
Palabras clave: Trauma renal, manejo conservador, cirugía, nefrectomía,
nefrorrafia, riñón, Manejo expectante.
Management of mayor renal trauma: retrospective
review in the Hospital Universitario de la Samaritana
Abstract
Purpose: To establish the profile of the attending population in our hospital with a diagnosis of renal trauma, who was classified as high-grade (IV
and V). Describe the results obtained after followed a conservative or surgical
management. Materials and methods: A retrospective analyze was done,
using the medical records of patients, who was diagnosed with renal trauma
in the Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) during a period of nine
years (2000-2009). Different end points were analyzed like age, gender, trauma
mechanism, trauma degree, hemoglobin and creatinine admission values,
transfusion requirements, early and late complications. Results: There were
29 patients who had renal trauma diagnosis, one case had bilateral renal trauma. 27 men and 2 women were admitted with a mean age of 36.8 years. The
trauma mechanism was described as 62% closed and 38% penetrating. 27
kidney injuries were classified like Grade IV and 3 like Grade V. Conservative
management was found in 62% of renal trauma, surgery was done in 38% of
patients. The mean hemoglobin admission value was 11.8 g/dl. Transfusion
requirements were found in 40% of patients. The red blood cells units transfused
average was 3.3. The admission and ending serum creatinine were 0.9 and 1.1
mg / dl respectively. There were early complications in 14.2% of patients and
the most frequently were urinoma, renal abscess and hematuria. One patient
died. Late complications were not found. Conclusions: Careful selection of
renal trauma patients mechanism, allows to optimize the conservative trauma
management, improving the anatomical and functional results and getting a
low rate of early and late complications.
66
Key words: Renal trauma, conservative management, surgery, nephrectomy, nefrorrafia, kidney, expectant management.
Introducción
El riñón es el órgano genitourinario con
mayor probabilidad de ser lesionado en trauma cerrado y penetrante del abdomen encontrándose comprometido hasta en un 10 % de
todos los casos de trauma abdominal (1,2). En la actualidad la utilización de la TAC para
investigación del trauma y estadificación del
mismo, permite dar la mejor opción de manejo ya sea exploración y reconstrucción o
manejo expectante para alcanzar un funcionamiento renal adecuado sin complicaciones
a futuro atribuibles al trauma (1,2,3). La incidencia del trauma renal no ha sido
establecida con precisión en nuestro medio,
sin embargo considerando que ésta es proporcional a las condiciones socio demográficas de la población analizada donde están
implicadas las tasas de accidentalidad vial y
el grado de violencia común (4) se presume dadas las características de nuestra sociedad,
que las cifras de trauma renal ocupan un lugar importante dentro de las causas de morbimortalidad en los servicios de urgencias de
nuestro país. El manejo del trauma renal ha evoluciona-
Manejo del trauma renal mayor: Revisión retrospectiva...
Pretendemos con este estudio describir el
perfil de la población y determinar los resultados obtenidos luego de manejo conservador
o quirúrgico en los pacientes atendidos con
diagnóstico de trauma renal de alto grado (IV
y V) en nuestro hospital que es centro de referencia del departamento de Cundinamarca
y otros departamentos del país.
Materiales y métodos Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo donde se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico
de trauma renal en el Hospital Universitario
de la Samaritana (HUS) durante un periodo
de 9 años (2000-2009). Se seleccionaron aquellas historias con diagnostico de trauma renal
grado IV o grado V de acuerdo a la clasificación de la Asociación Americana para Cirugía de Trauma (trauma grado IV laceración
del parénquima que se extiende por la corteza y médula renal comprometiendo el sistema colector o lesión en arteria o vena renal
con hematoma contenido y trauma grado V
como estallido renal o avulsión del pedículo)
que hayan sido llevados a cirugía de urgencia
o hayan recibido manejo médico. Todos los pacientes fueron manejados
inicialmente en el servicio de urgencias. En
todos los casos se tomó una TAC abdominal
simple y contrastado con imágenes tardías
(15 minutos) al ingreso y nuevamente control
de imágenes a las 72 horas con seguimiento
de hemoglobina y hematocrito cada 24 horas.
Aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica fueron llevados a exploración quirúrgica. El manejo conservador incluyo reposo absoluto, profilaxis antitrombótica, sonda
vesical y antibioticoterapia. Los pacientes fueron dados de alta luego de remisión de hematuria, ausencia de complicaciones infecciosas
y TAC de control sin evidencia de progresión
de la lesión primaria o complicaciones adicio-
nales. Ambulatoriamente se realizó TAC abdominal de control a los 3 meses en todos los
pacientes con trauma renal mayor.
Se analizaron las siguientes variables:
edad, género, mecanismo de trauma, grado
del trauma, manejo inicial, hemoglobina y
creatinina al ingreso y controles, necesidad
de transfusión, así como las complicaciones,
principalmente la presencia de urinoma persistente (definido como la presencia de extravasación de medio de contraste una semana
después del trauma), hematoma sobreinfectado (hematoma con cambios imagenológicos
que sugieran infección y/o cultivos del drenaje positivos), hemorragia persistente (definido como hematuria persistente y/o aumento del tamaño del hematoma con disminución
del hematocrito mayor al 10%), hipertensión
arterial (TA sistólica mayor: 140 y diastólica:
mayor de 90) y falla renal. Se obtuvo en la medida de lo posible una secuencia fotográfica
de las imágenes por TAC tanto al inicio como
en los controles post trauma. (Ver figura 1, 2 y
3) Los resultados fueron tabulados y analizados de acuerdo a las variables propuestas Resultados Se encontraron 136 pacientes con diagnostico de trauma renal de los cuales 29 pacientes
cursaron con trauma renal mayor (Grado IV o
V) con promedio de edad de 36.8 años (Rango
15–80 años) de los cuales 27 fueron Hombres (93.1%) y 2 mujeres (6.8%). (Fig. 1) 67
El tipo de trauma fue cerrado en 18 pacientes (62%) cuyo mecanismo de trauma se
presentó de la siguiente forma: 11 pacientes
Figura 1.
Número de pacientes por género.
do de manera radical desde una aproximación netamente quirúrgica hasta el manejo
conservador con el fin de evitar sacrificar la
viabilidad del órgano con nefrectomías innecesarias garantizando al máximo la seguridad
del paciente obteniendo resultados favorables
a corto y largo plazo.
en accidentes de tránsito, 3 pacientes tuvieron
caída de altura (Aproximadamente 3-5mts),
2 pacientes tuvieron trauma en deporte de
contacto, y 2 por otros traumas contundentes
no relacionados con accidente de tránsito. El
trauma penetrante se presentó en 11 casos
(37.9%) de estos, 4 casos fueron por proyectil
de arma de fuego y 7 casos ocasionados con
arma cortopunzante. (Fig.2)
Figura 2.
Mecanismo del trauma
La clasificación del trauma renal fue Grado
IV: 27 casos (90%) riñón derecho 13, riñón izquierdo 14. Grado V: 3 casos (10%) riñón derecho 1, riñón izquierdo 2. Trauma bilateral
en uno solo de los pacientes. El trauma renal aislado en los pacientes con
trauma cerrado se presento en 12 pacientes
(66%) (Foto 1) mientras los otros 6 pacientes
presentaron lesiones asociadas en otros órganos. De los pacientes con trauma penetrante,
8 cursaron con trauma renal aislado (63%)
mientras 3 pacientes (27%) tuvieron asociada
lesión en otro órgano. (Tabla 1.)
Tabla 1.
Lesiones Asociadas a Trauma Renal Mayor
68
Trauma cerrado
Lesiones asociadas
Paciente1
Trauma Hepático grado I
y esplénico grado I
Paciente2
Trauma Esplénico grado V
y Hemotorax
Paciente3
Trauma Esplénico grado I, TCE
moderado y Contusión pulmonar
Paciente4
Hemotórax Bilateral
Paciente 5 y 6
Fractura de Pelvis y TCE moderado
El manejo fue inicialmente quirúrgico en
10 pacientes (34%) de los cuales 4 eran traumas cerrados y 6 traumas penetrantes, la indicación fue inestabilidad hemodinámica ; de
estos pacientes llevados a cirugía 2 tuvieron
manejo de heridas en hígado y bazo sin manejo quirúrgico del trauma renal, 4 pacientes
fueron manejados con nefrectomía, 1 de estos
requirió esplenectomía por trauma esplénico
V y 4 pacientes fueron manejados con nefro-
Trauma
penetrante
Lesiones asociadas
Paciente1
Trauma Hepático grado I y
Trauma Colon grado III
Paciente2
Trauma Esplénico grado II
Paciente3
Trauma Hepático grado III
rrafia. De los 9 pacientes mencionados con lesión de órgano asociada, 7 fueron llevados a
cirugía requiriéndose nefrectomía en 3 casos
y cirugía preservadora del riñón en 2 casos.
Dos pacientes a quienes inicialmente se les
ofreció manejo conservador requirieron intervención tardía. Uno nefrectomía por absceso
perirrenal y el otro paciente embolización arterial selectiva de la arteria segmentaria por
Manejo del trauma renal mayor: Revisión retrospectiva...
Foto1.
Trauma renal grado IV manejado conservador. Quien requirió embolización tardía.
La hemoglobina de ingreso promedio fue
11.8 gr/dl (Rango 5.62 - 14.5); 12 pacientes
requirieron transfusión (40%) de los cuales
(6 manejo conservadoramente y 6 manejo
quirúrgico); el promedio de unidades de glóbulos rojos fue de 3.2 en los pacientes transfundidos. La estancia hospitalaria fue en
promedio 10 días, 10.5 para los pacientes en
manejo conservador y 8.8 para los pacientes
que fueron llevados a cirugía. Figura 3.
Manejo del trauma.
69
persistencia de sangrado anemizante. El manejo fue conservador en 19 casos (66%) de los
cuales 12 tenían trauma cerrado y 7 eran traumas penetrantes. (Fig. 3)
Las complicaciones tempranas se presentaron en 4 pacientes (14.2%) y fueron: Urinoma en 2 casos en los que se realizó colocación
de catéter doble J, absceso perirrenal que requirió posterior nefrectomía en 1 paciente, y
hematuria anemizante con requerimiento de
embolización arterial selectiva en 1 paciente.
Falleció uno de los pacientes (3.57%) con trauma cerrado y politraumatismo en accidente de
transito con trauma craneoencefálico moderado, contusión pulmonar y trauma esplénico. (Fig. 4) No se presentaron complicaciones
a mediano plazo en ninguno de los pacientes
los cuales fueron controlados con creatinina y
Tomografía abdominal a los 3 meses. Figura 4.
Complicaciones tempranas. n =4
Tabla 2.
Características Generales de la serie de pacientes
con Trauma Renal Mayor en el Hospital Universitario
de la Samaritana.
70
Edad
36.8 años
(15-80)
Género
Hombres
27 (93.1%)
Mujeres
2 (6.9%)
Mecanismo de trauma
Cerrado
Penetrante
18 (62%)
11 (37.9%)
Clasificación del Trauma Renal
Grado IV
27 (90%)
Grado V
3 (10%)
Trauma Renal Aislado
Cerrado
12 (66%)
Penetrante
8 (63%)
Hemoglobina Ingreso
11.8 g/dl
Requerimiento de transfusión
12 (40%)
Número de unidades transfundidas
3.2
Estancia hospitalaria
10 días
Complicaciones tempranas
14.2%
Discusión
El trauma renal en los pacientes de la
presente serie se presenta de manera mas
frecuente en hombres que en mujeres en un
proporción de 13.5 : 1; encontrándo además
que las personas afectadas se encuentran
principalmente en la tercera y cuarta década de la vida. Aproximadamente el 90% de
los traumas renales son cerrados siendo las
principales causas los accidentes de transito
y las caídas. Solo un 5 a 10% del total de los
traumas son por heridas penetrantes (4,5,9).
Si bien los accidentes de transito como mecanismo de trauma en la serie coinciden como
principal causa del trauma renal, el numero
de pacientes por heridas penetrantes es mucho mayor, lo que puede ser un reflejo de la
situación compleja de violencia que se vive en
nuestro medio y lo que repercute finalmente
en el curso de estos pacientes ya que a nivel
general la mortalidad en el contexto del trauma abdominal aumenta cuando este es penetrante sea por proyectil de arma de fuego o
arma cortante (6). En general la mayoría de los traumas renales son menores correspondiendo a grado I, II
y III los cuales pueden ser tratados casi todos
de manera conservadora (7,8,9). Existen controversias en cuanto el manejo conservador y
quirúrgico en los traumas Grado IV y V los
que ocupan el 10- 37% del total de los traumas renales (10,11). En cuanto al manejo del
trauma grado IV los resultados reportados
son muy variables, teniendo tasas con manejo
conservador de un 35 - 75% (11,12). Iturriaga
et al. Reporta en Chile que los pacientes de su
serie con este tipo de trauma fueron llevados
en su totalidad a cirugía (13). En la serie de
nuestro hospital el 25% de los pacientes revisados con diagnostico de trauma renal tuvieron trauma Grado IV y V, el manejo quirúrgico se dio en 34% logrando preservación del
riñón en el 50% de estos pacientes llevados a
cirugía con una necesidad relativamente baja
de nefrectomías lo que creemos tiene que ver
con la adecuada estadificación imagenológica y el seguimiento rutinario de las variables
clínicas y paraclínicas inclusive intraoperatoriamente en los casos de pacientes llevados a
laparotomías por lesión de otros órganos. Manejo del trauma renal mayor: Revisión retrospectiva...
Existe mayor controversia en cuanto al
manejo del trauma renal grado V, se describe
un curso diferente para el grado V vascular
y grado V parenquimatoso sugiriéndose un
manejo conservador para este último (15).
Series pequeñas reportan resultados exitosos
con manejo conservador (4,16). Otros reportes encontrados con series más grandes que la
nuestra tienen un porcentaje de nefrectomía
del 100% en el trauma grado V a pesar de dar
inicialmente manejo con observación a algunos de los pacientes (10). En nuestra serie se
presentaron pocos casos de trauma renal Grado V y en ninguno de estos había posibilidad
de manejo conservador, todos los pacientes
requirireron ser llevados a cirugía de urgencia realizando nefrectomía. rían ser llevados a cirugía. Mientras los que
se transfundían en promedio 2.8 unidades requerían exploración en un 48% (8); lo que no
podemos extrapolar en nuestra serie ya que
de los pacientes que necesitaron transfusión estando en manejo conservador (promedio
3.3 Unidades) solo uno requirió intervención
mediante embolización selectiva de arteria
segmentaria luego de transfundirse en total 4
unidades de glóbulos rojos. La presencia de lesión asociada de órganos
tanto en trauma penetrante como cerrado es
frecuente (13), encontrándose una tasa de intervención quirúrgica hasta en un 60% en estas situaciones, sin implicar esto la necesidad
de realizar nefrectomía reportándose en este
sentido cirugía con preservación de riñón
hasta en un 83% (11,13). En nuestra serie el
porcentaje de lesiones aisladas del riñón tanto para trauma penetrante como cerrado fue
del 65%; en los casos de lesiones renales con
órganos asociados los que se encontraron con
mayor frecuencia afectados fueron el hígado
y el bazo, lo que tiene que ver con su susceptibilidad a presentar lesión por mecanismos
de aceleración y desaceleración y trauma directo contundente en los accidentes automovilísticos que fue la principal causa de trauma encontrada en la serie. Gonzalez et al. En
Agentina reporta realización de nefrectomía
en el 56% de los pacientes con trauma renal
llevados a laparotomía por lesión asociada a
otro órgano y cirugía preservadora en el 43%.
(14) En nuestra serie los pacientes con lesión
asociada que requirieron realización de nefrectomía correspondió al 42%.
Las complicaciones encontradas en los pacientes de la serie fueron del 14.2%. El urinoma se presento en 2 casos y se manejo con derivación retrograda con catéter doble J debido
a la persistencia del mismo en los controles
imagenológicos. La incidencia del urinoma es
del 1 – 7% de los traumatismos renales (17); el
manejo recomendado al existir la indicación
es la derivación urinaria anterograda por nefrostomia o retrograda por catéter doble J sin
presentar ventaja en los resultados una sobre
la otra (18,19). Se prefirió el catéter doble J por
la familiaridad con el procedimiento retirándose luego de 4 semanas con control de imágenes normales. El absceso perirrenal cursa
con una alta tasa de mortalidad al retardarse
su diagnostico, en el único caso presentado
en la serie con esta complicación se realizo
nefrectomía debido a la extensión del absceso
no susceptible para manejo con drenaje percutáneo que en su gran mayoría, este tipo de
abscesos pueden tener este manejo (20). La
embolización selectiva de arteria segmentaria
es una opción de manejo con el ánimo preservador de órgano para pacientes con trauma renal estables, pero que tienen sangrado
persistente (21,22). Se presento en uno de los
casos esta situación durante el manejo conservador inicial por lo que se realizó angiografía diagnosticando la lesión vascular renal
susceptible para manejo endovascular lo que
consideramos dados los resultados es una
muy buena opción con menor morbimortalidad frente a la intervención quirúrgica. 71
La necesidad de transfusión en los pacientes que se les da manejo conservador
fue sugerida como predictor de exploración
quirúrgica según el estudio de Buckley y cols.
Donde encontraron que los pacientes que requerían transfusión de 8 unidades de glóbulos rojos en la observación, en un 89% reque-
La diferencia encontrada en el tiempo de
hospitalización entre el grupo de los pacientes
llevados a cirugía y los pacientes con manejo
conservador sugiere que no existe ventaja en
cuanto acortamiento de la estancia hospitalaria con la intervención quirúrgica.
72
Con respecto a las complicaciones a mediano plazo y con base en los estudios de imágenes y función renal de control al tercer mes
luego del trauma no encontramos alteración
que sugiriera complicación en ese momento.
Estos resultados no se pueden extrapolar al
largo plazo por no contar con un seguimiento
más amplio y adecuado de estos pacientes. Conclusiones
El trauma renal se presenta como de bajo
grado en la mayoría de pacientes que lo padecen, pero en la medida que aumenta la violencia y el trauma por arma de fuego aumenta
la posibilidad de tener traumas mayores con
más complicaciones y aumento de la mortalidad. En nuestro medio la gran mayoría del
trauma renal puede ser manejado de manera
conservadora al tener una adecuada estadificación con imágenes y evaluación clínica considerando ideal la preservación de órgano lo
cual se logra en un alto porcentaje incluso en
casos donde se hace necesario la intervención
realizando idealmente cirugía reconstructiva
o técnicas endovasculares para embolización
arterial selectiva. El esquema de manejo de
los pacientes con trauma renal usado en el
Hospital de la Samaritana se acopla a lo recomendado por guías internacionales con
resultados reproducibles, lo que podría en algún momento servir como referencia para la
elaboración de una guía de manejo en nuestro medio.
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doi:10.1016/j.injury.2008.11.022
Prevalencia de desnutrición
en pacientes urológicos evaluados
por valoración global subjetiva
en un hospital de tercer nivel
Herney Andrés García P.1; Jennifer Herrera2; José Luis Jaspi 3
MD, Servicio de Urología Universidad del Valle1
Clínica Rafael Uribe Uribe
andresgarcia125@yahoo.com(1)
jenniferherreram@hotmail.com(2)
josejas20@hotmail.com(3)
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: II
Resumen
Recibido: 26 de octubre de 2009.
73
Objetivo: Determinar la prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados en el servicio de Urología de un hospital de tercer nivel, evaluados
por la escala de Valoración Global Subjetiva (VGS). Materiales y Métodos:
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en el cual
se tomaron todos los pacientes (104 pacientes) que ingresaron al servicio con
cualquier tipo de patología urológica entre el 1 de marzo y el 30 de junio de
2009. Se realizó un análisis univariado con tablas de frecuencia, medidas de
tendencia central y dispersión y gráficos acordes al tipo de variable, además
regresión logística para factores asociados a la presencia de desnutrición.
Resultados: Se evaluaron 104 pacientes, 80% hombres con un promedio de
edad de 67 años. La mayoría de pacientes ingresaron por hiperplasia prostática
(31%), su antecedente más frecuente fue hipertensión arterial (HTA) (50%),
el índice de masa corporal (IMC) fue normal en la mayoría de los pacientes.
30.7 % de los pacientes presentaron desnutrición grave y 38.6% con desnutrición moderada o en riesgo al ser evaluados por VGS. Además se realizo la
clasificación del estado nutricional basado en el valor de los linfocitos, el cual
evidenció que 13.2% de los pacientes valorados presentaban desnutrición
severa, mientras que 54.9% se encuentran sin desnutrición según esta clasificación. Conclusiones: La prevalencia de desnutrición (B y C) de acuerdo al
presente estudio es alta y se requieren más estudios para mejorar la calidad
García, H. A.; Herrerra J.; Jaspi, J. L.
de vida y el pronóstico de nuestros pacientes.
Palabras clave: Evaluación nutricional, valoración global subjetiva, desnutrición, factor de riesgo, urología.
Prevalence of malnutrition in urological patients evaluated
by subjective global assessment in a tertiary Hospital
Abstract
Purpose: The primary objective was to determine the prevalence of malnutrition in patients hospitalized in the Urology Department assessed by the
Subjective Global Assessment scale (SGA). Methods: We conducted a cross
sectional study, which included all patients (104) who were hospitalized with
any urological pathology between March 1 and June 30, 2009 at a tertiary level
hospital. We applied the SGA scale to every hospitalized patient to determine
if they were malnourished. A univariate analysis was performed with frequency
tables, measures of central tendency, dispersion and graphics according to
the type of variable; logistic regression for factors associated with the presence
of malnutrition was also performed. Results: We evaluated 104 patients; 80%
were males with an average age of 67 years. Most patients were admitted for
prostatic hyperplasia (31%), the most frequent antecedent was hypertension
(HT) (50%), body mass index (BMI) was normal in most patients. 30.7% of
patients had severe malnutrition and 38.6% were moderately malnourished
or at risk to be, assessed by SGA. We also carried out the classification of
nutritional status based on the lymphocyte count, which showed that 13.2% of
patients were severely malnourished, while 54.9% were adequately nourished
according to this classification. Conclusions: The prevalence of malnutrition (B
and C) according to the present study is high and further studies are needed
to improve the quality of life and prognosis of our patients.
Key words: Nutritional assessment, subjective global assessment, malnutrition, risk factors, Urology.
74
Introducción
La valoración global subjetiva (VGS) es
una herramienta validada ampliamente para
la evaluación del estado nutricional, fue desarrollada por Detsky en 1987. La VGS se
basa en los componentes de la historia clínica
(cambios en el peso, la ingesta alimentaria y
la capacidad funcional, síntomas gastrointestinales, con efectos nutricionales y de estrés
metabólico de la enfermedad actual) y un
breve examen físico que busca identificar la
pérdida de grasa subcutánea, atrofia muscular y edema o ascitis. Después de la evaluación, al paciente se le asigna un diagnóstico o
clasificación del estado nutricional (1).
La VGS difiere de otros métodos de valoración nutricional en que es la única que
evalúa la capacidad funcional. Es una herra-
mienta simple, segura y económica, lo que la
hace universal para la evaluación nutricional,
permite la comparación de la prevalencia de
la malnutrición en diversas regiones, o países
y la realización de estudios multicéntricos.
Diferentes estudios han demostrado que la
prevalencia de la desnutrición en pacientes
hospitalizados es entre 11 y 40% (2). Una de
las principales críticas del método es que su
exactitud depende de la experiencia del observador para lo que deben entrenarse quienes la aplican (3).
La evaluación nutricional tradicional incluye medidas objetivas, tales como los índices de proteínas (por ejemplo, albumina o
trasferrina), pruebas de sensibilidad retardada en piel (delayed hypersensitivity skin testing (DHST)) y las medidas antropométricas.
Prevalencia de desnutrición en pacientes urológicos...
La VGS ha demostrado sensibilidad y especificidad superior, como un instrumento
de evaluación nutricional, a la de albúmina,
transferrina, DHST, antropometría, índice
creatinina-talla, y el pronóstico del índice
de nutrición (5). Adicionalmente, puede ser
usada para predecir que pacientes necesitan
intervención nutricional y cuales se beneficiarían de un soporte nutricional intensivo (6).
El objetivo principal del presente estudio
fue determinar la prevalencia de desnutrición
en pacientes hospitalizados con patologías
urológicas en una institución de tercer nivel,
evaluados por la escala de valoración global
subjetiva.
Se realizó un estudio de observacional
descriptivo de corte transversal, desde el 1
de marzo hasta el 30 de junio de 2009. Se tomaron todos los pacientes (104 pacientes) que
ingresaron al servicio de urología de una institución de tercer nivel en la ciudad de Cali,
hospitalizados con cualquier tipo de patología urológica. Se excluyeron aquellos pacientes que no aceptaran la evaluación, así como
los que estuvieran en la unidad de cuidado
intensivo.
Cada paciente fue evaluado por uno de los
diferentes investigadores con la escala de valoración global subjetiva. Adicionalmente se
evaluaron variables como la edad, la forma
de ingreso del paciente, el diagnóstico principal por el que fue admitido, así como sus
antecedentes personales médicos, escala de
karnofsky y algunos laboratorios relacionados con nutrición como son: leucocitos, conteo de linfocitos, hemoglobina, hematocrito,
creatinina y nitrógeno uréico.
Con la escala de valoración global subjetiva al paciente finalmente se le hace diagnóstico de: bien nutrido (sin perdida de peso o
aumento de peso reciente, sin síntomas, sin
disminución de la ingesta, con mejoría de la
ingesta o de los síntomas), desnutrición moderada o en riesgo (perdida de peso 5-10%
o no recuperación, síntomas que interfieren
con la ingesta, disminución de la ingesta, situación de estrés), desnutrición severa (pérdida de peso mayor 10%, pérdida de tejido
adiposo y de masa muscular, con edemas o
sin ellos, alteración marcada de la capacidad
funcional).
Análisis estadístico: Se realizó un análisis
univariado con tablas de frecuencia, medidas
de tendencia central y dispersión y gráficos
acordes al tipo de variable. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para proporciones, se calcularon OR no ajustados y posteriormente se
realizó una regresión logística múltiple con
aquellas variables que mostraban significancia <=0.25. El análisis se realizó en el programa estadístico STATA v. 10.1
Se siguieron las indicaciones de la resolución 8430 de 1993 y la declaración de Helsinki
(Tokio 2004) con respecto a investigación en
humanos. Se trata de una investigación sin
riesgo (A)
Resultados
Se encontraron 104 pacientes del 1 de marzo al 30 de junio de 2009 hospitalizados en el
servicio de urología de un hospital de tercer
nivel.
75
La mayoría de los pacientes ingresaron
por urgencias (70 pacientes – 67%); 84 pacientes (80%) de género masculino, con promedio
de edad de 67 años (DE 1.6 mín 27 max 98
mediana 68.5). La mayoría de los pacientes
fueron iguales o mayores a 60 años (75 pacientes - 72%)
Los diagnósticos de ingreso fueron: hiperplasia prostática benigna en 33 pacientes
(31%), cáncer en 27 pacientes (25.9%), urolitiasis en 19 pacientes (18%), infección urinaria en 18 pacientes y otros diagnósticos en 7
pacientes (6.7%) entre los que se describen
(orquiepididimitis, hematuria)
El antecedente médico más frecuente fue
la hipertensión arterial (ver Tabla No1).
En contraste con los métodos tradicionales de
evaluación nutricional, la VGS permite una
evaluación del estado nutricional del paciente sobre la base de la relación con la historia
y el examen físico; esta evaluación no incluye
exámenes de laboratorio (4).
Tabla No 1.
Antecedentes médicos de pacientes hospitalizados en el
servicio de urología de la clínica Rafael Uribe Uribe
de 1 marzo al 30 junio de 2009 (n=104)
Antecedente médico
Frec.
%
Cáncer urológico y otro tipo
30
28.8%
Clasificación Índice de Masa
Corporal
Bajo
Hipertensión arterial
52
50%
Diabetes mellitus
10
9.6%
Enfermedad pulmonar crónica
11
10.5%
Cardiopatía
12
11.5%
Utilización de esteroides crónica
1
0.9%
Con respecto a los resultados de los laboratorios tomados a cada paciente:
Se tomaron los valores totales de leucocitos (n=92), en los que se encuentra una mediana de 8785 leucocitos (mínimo 3490 máximo 31770), el porcentaje de linfocitos (n=91)
presentó una mediana de 18.4 % (mínimo 1.9
máximo 61.8) y el valor absoluto de linfocitos
(n= 91) mostró una mediana de 1653 linfocitos (Mínimo 237 Máximo 11402).
76
Tabla No 2.
Clasificación del índice de masa corporal para pacientes
hospitalizados en el servicio de urología de la clínica Rafael
Uribe Uribe de 1 de marzo al 30 de junio de 2009 (n=104)
Su hemoglobina (n=94) fue en promedio 11.4 g/dl (DE 2.5), el valor de creatinina
(n=93) fue en promedio 1.47 mg (DE 1.3), el
nitrógeno uréico (n=50) tuvo una mediana de
17 mg (mínimo 7.5 máximo 62).
Al examen físico del paciente se encuentra
un peso en promedio de 68 kg (DE 13), una
talla de 166 cm en promedio (DE 7.6) y un índice de masa corporal de 24.6 en promedio
(DE 4.4). La mayoría de los pacientes fueron
clasificados dentro del rango normal para su
índice de masa corporal (ver tabla No 2).
La mayoría de los pacientes (57 pacientes –
54.8%) perdieron peso en los últimos 6 meses,
sin embargo 43 pacientes (41.3%) no presentaron cambios y 4 pacientes (3.8%) tuvieron
aumento de peso.
Al evaluar los cambios en la ingesta se encontró que 36 pacientes (34.6%) presentaron
algún cambio en la ingesta alimentaria. El tipo
de cambio fue en su mayoría por sólidos insuficientes (21 pacientes – 58.3%) seguido por
líquidos hipocalóricos (7 pacientes – 19.4%).
FREC
%
4
3.8%
Normal
56
53.8%
Sobrepeso
33
31.7%
Obesidad Grado I
7
6.7%
Obesidad Grado II
3
2.8%
Obesidad morbida
1
0.9%
36 pacientes (34.6%) presentaron síntomas
gastrointestinales, entre los que se encuentran: Emesis (16 pacientes- 15.3%), anorexia
(6 pacientes – 5.7%), dolor abdominal (16
pacientes – 15.3%), náusea (23 pacientes –
22.1%), diarrea (4 pacientes- 3.8%) y disfagia
(5 pacientes- 4.8%).
Se encontró 34 pacientes (32.6%) con evaluación funcional (Karnofsky) menor o igual
a 70. La mayoría presentó una demanda metabólica leve por la enfermedad actual (68 pacientes -65.4%), 35 pacientes (33.6%) tuvieron
una demanda moderada y sólo 1 pacientes
una demanda severa, de acuerdo a la VGS.
Se encontró que la grasa subcutánea fue normal en la mayoría de los pacientes (57 pacientes
– 54.8%), hubo una pérdida leve en 32 pacientes
(30.7%), moderada en 14 pacientes (13.4%) y severa en 1 paciente. La masa muscular fue normal en la mayoría de los pacientes (56 pacientes
– 53.8%), hubo una pérdida leve en 29 pacientes (27.8%), moderada en 17 pacientes (16.3%)
y severa en 2 pacientes. No se evidenció edema
maleolar o sacros, en 80 pacientes (76.9%), sin
embargo fue leve en 17 pacientes (16.3%). No
se encontró ascitis en 99 pacientes (95.2%) pero
fue evidente de forma leve en 5 pacientes (4.8%).
103 pacientes (99%) no presentaron alteraciones
en las mucosas y 99 pacientes (95.2%) no presentaron alteraciones en la piel.
En la evaluación final del cuestionario, se
encontró que es más frecuente encontrar pacientes con algún grado de desnutrición (B y
C) (69.3%), ver tabla No 3.
Estado nutricional
FREC
%
Sin desnutrición
32
30.7%
Desnutrición moderada o en riesgo
40
38.6%
Desnutrición severa
32
30.7%
El valor de linfocitos es un marcador del
estado nutricional de las personas; en el presente se encontró que 45% presentaron algún
grado de desnutrición, se describe en la tabla
No 4 la clasificación del estado nutricional basado en el valor de los linfocitos.
Tabla No 4.
Estado Nutricional evaluado por el valor absoluto de
linfocitos en pacientes hospitalizados en el servicio de
urología de la clínica Rafael Uribe Uribe
de 1 marzo al 30 de junio de 2009 (n=91)
Estado nutricional
Frec.
%
Sin desnutrición (>1500 leucos)
50
54.9%
22
24.2%
7
7.7%
12
13.2%
Desnutrición leve
(1000-1499 leucos)
Desnutrición moderada
(750 - 999 leucos)
Desnutrición severa (<750 leucos)
Al evaluar los diferentes factores de riesgo
contra la presencia de desnutrición evaluada
por valoración global subjetiva, se encontró
que el antecedente de cáncer (Urológico y de
otro tipo)(OR 22 IC95% 2.6 – 184), la disminución de la ingesta (OR 4 IC95% 1.1 – 14) y la
presencia de disfunción (Evaluada por Karnofsky Menor o igual a 70) (OR 18 IC95% 2.2
– 154) mostraron asociación estadísticamente
significativa para la presencia de desnutrición. La edad (mayor o igual a 60 años) entre
otros factores, no mostró ser factor asociado a
desnutrición.
Discusión
La desnutrición ha sido definida de dife-
rentes formas, sin embargo Allison y col. la
define como un estado de deficiencia de energía, proteína o algún otro nutriente específico
que produce un cambio medible en la función
del cuerpo y que se encuentra asociado con
una mala evolución de su enfermedad pero
que puede ser revertido mediante soporte
nutricional (7). La prevalencia de desnutrición en pacientes ingresados a un hospital o
incluso en aquellos con estancia prolongada
está entre 11 al 40% en diferentes series (8-10).
Por otro lado, a pesar que no fue nuestro objetivo, debemos recordar que la desnutrición
es considerada como un factor de riesgo independiente para la presencia de complicaciones y mortalidad (OR 5 y 3 respectivamente)
en diferentes estudios (2,4,5,11-15).
El método ideal para la valoración nutricional de acuerdo a Davies y col debe medir
los requerimientos fisiológicos del paciente,
la ingesta nutricional, el estado funcional y la
composición corporal, sin embargo el método
sería muy costoso y poco aplicable para los
pacientes en general y para nuestro medio,
por tanto no existe un estándar de oro (5,16).
Actualmente en Estados Unidos (USA)
así como en otros países, la valoración global
subjetiva (VGS) es la principal herramienta
para la evaluación nutricional de los pacientes
hospitalizados así como para la evaluación en
la comunidad en general (5,17-20). La VGS es
una herramienta simple, segura, económica y
fácil de aprender (5,13), además tiene buena
sensibilidad y especificidad para hacer diagnóstico de desnutrición (3).
A nuestro conocimiento este el primer
estudio que evalúa la nutrición en pacientes
urológicos hospitalizados y encontramos una
prevalencia mayor de algún grado de desnutrición (Grado B y C) (69.2%) al compararla
con los pacientes de cirugía general (principalmente gastrointestinal), éstos ingresaron
por patologías como hiperplasia prostática
benigna, cáncer y en menor proporción patologías como urolitiasis, infección de vías
urinarias, hematuria, entre otros. En otros estudios se ha encontrado que la prevalencia de
algún grado de desnutrición (B y C) es 42%
(21), así como otros reportan frecuencias similares en pacientes geriátricos (22).
77
Tabla No 3.
Estado nutricional evaluado por valoración global subjetiva
en pacientes hospitalizados en el servicio de urología de la
clínica Rafael Uribe Uribe de 1 marzo al 30 de junio
de 2009 (n=104).
Se podría explicar la alta prevalencia de
desnutrición en nuestro estudio dado que la
mayoría de los pacientes son mayores de 60
años (72%), sin embargo al evaluar la edad
como factor de riesgo para desnutrición no
se encuentra asociación estadística; por otro
lado los pacientes que ingresan a esta institución de tercer nivel son pacientes complejos
en el sentido de la severidad de las patologías
que presentan y sus antecedentes médicos, sin
embargo al evaluar estos antecedentes como
factor de riesgo para desnutrición tampoco se
encontró asociación estadística.
El índice de masa corporal (IMC) es un
parámetro importante para la evaluación de
diferentes riesgos en medicina, en nuestro estudio se encontró un promedio de 24.6 que es
similar al reportado en la literatura (22), de
igual manera nuestros pacientes tuvieron en
mayor porcentaje un IMC normal, así como
un bajo porcentaje de IMC bajo (3.8%) diferente al de la literatura que reporta un 41% de
IMC bajo y 20% de IMC normal en pacientes
de cirugía general no urológicos (21).
78
El IMC y el peso del paciente pueden subestimar la desnutrición hasta en 11%, ya que
estos pueden estar alterados por desequilibrio de los líquidos corporales. Podemos deducir entonces que en algunas situaciones
clínicas, los pacientes bien nutridos podrían
tener otras deficiencias nutritivas específicas
con valores antropométricos normales (20)
Es importante destacar los antecedentes
médicos de los pacientes evaluados ya que
muchas de estas patologías pueden estar
asociadas o ser los desencadenantes del mal
estado nutricional de los pacientes por el incremento del estrés metabólico, en nuestro estudio se encontró que el antecedente mas común asociado fue la hipertensión arterial y el
antecedente de cáncer urológico o de otro tipo,
al igual que lo descrito en la literatura (2).
Como se menciono anteriormente el valor
de linfocitos es un marcador del estado nutricional importante en los pacientes, ya que los
efectos en la inmunidad mediada por células
se relacionan con infecciones por bacterias,
micobacterias, virus, hongos y parásitos. El
valor absoluto de linfocitos en nuestro estu-
dio fue menor que en un estudio de Chile en
pacientes de cirugía general (1653 linfocitos
(presente) vs 2182 linfocitos) (2). Sin embargo se debe acotar que no se discriminó por
la presencia o ausencia de infección en estos
pacientes.
La asociación de desnutrición con una disminución en la resistencia a la infección ha
sido una observación frecuente a lo largo de
siglos. Estudios clásicos en niños de países
en vías de desarrollo sugieren que el grado
de compromiso inmunológico depende del
grado de malnutrición proteico-calórica, de
la presencia de infección y de la edad de la
instauración de la desnutrición (23).
Aunque el estudio no fue diseñado para
realizar una correlación entre la escala de valoración global subjetiva y la escala de desnutrición basada en el conteo total de linfocitos,
se encontró que no hay correlación en la clasificación de algún grado de desnutrición versus no desnutrición, al parecer se sobreestima
en la escala de VGS.
El estudio presente cumplió con el objetivo de medir la prevalencia de desnutrición
por VGS en una muestra de pacientes urológicos, se entrenó a los investigadores para la
aplicación de la escala, sin embargo dado que
los pacientes son ingresados al hospital por
diferentes médicos y patologías, no todos los
pacientes tuvieron el total de los resultados
de laboratorio. Es claro que este es un acercamiento de la comunidad urológica y médica
general a la importancia de la valoración del
estado nutricional, de aquí se deben generar
ideas para otros estudios que evalúen riesgos,
pronósticos e intervenciones nutricionales en
nuestros pacientes y en las diferentes patologías.
Conclusiones
La prevalencia de desnutrición (B y C) de
acuerdo al presente estudio es alta, lo que nos
pone alerta a todos los que de una u otra forma
nos hacemos cargo del cuidado de pacientes
urológicos y se requieren más estudios para
mejorar la calidad de vida y el pronóstico de
nuestros pacientes con respecto a su soporte
nutricional.
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79
Referencias
Cirugía urológica laparoscópica
por puerto único: experiencia inicial
Cesar Augusto Andrade Serrano1; Carlos Eduardo Hernández García2;
Juan Ignacio Caicedo Cárdenas3; Jorge Eduardo Sejnaui S.4
MD, Jefe De La Unidad De Urología Hospital Central de la Policía,
Urólogo Clínica el Bosque y Colsanitas, Urología Laparoscópica. ce_aas@Hotmail.com(1)
MD, Profesor postgrado Urología Universidad Javeriana. Urología Laparoscópica Urólogo Hospital Universitario San Ignacio
Urólogo Hospital Central de la Policía. cehernandez.med@javeriana.edu.co(2)
MD, Urólogo Hospital Central de la Policía, Urólogo Hospital Infantil de San José
y Colsanitas, Urología Laparoscopica. jicaicedo@hotmail.com(3)
MD, Residente IV Año Urología, Pontificia Universidad Javeriana. jorgesejnaui@hotmail.com(4)
Resumen
Recibido: 17 de febrero de 2010.
81
El desarrollo de nuevas tecnologías aplicadas a técnicas quirúrgicas ya
desarrolladas, requiere de un adecuado entendimiento de su real utilidad,
seguridad, reproductibilidad y beneficios generales. En los últimos 2 años, la
cirugía laparoscópica ha desarrollado la técnica de acceso por puerto único
o incisión única (LESS por sus siglas Laparo Endoscopic Single Surgery)
como una progresión de la cirugía laparoscopica, con el fin de disminuir dolor,
tiempo de convalecencia, exposición quirúrgica y, adicionalmente, mejorar la
estética de los pacientes que son sometidos a este tipo de cirugía mínimamente
invasiva. Sin embargo, emergen preguntas sobre el beneficio comparativo
del LESS en cuento a sus costos, sus generalizabilidad, su reproductibilidad,
su curva de aprendizaje y las limitaciones quirúrgicas que abarcan tener un
instrumental quirúrgico especial y articulado. Presentamos nuestra experiencia
inicial basándonos explícitamente en la posibilidad de reproducir técnicas quirúrgicas y probables complicaciones, utilizando distintos tipos de accesorios,
sin entrar a hacer un análisis detallado de costos. Objetivo: presentar los 10
primeros casos realizados de cirugía laparoscopica por puerto único (LESS)
por nuestro grupo quirúrgico de laparoscopia. Materiales y métodos: análisis
retrospectivo de los primeros 10 casos realizados en Colombia de LESS en
Urología como experiencia inicial, reportando variables como el tipo de cirugía,
edad, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones
intra y postoperatorias, dolor posquirúrgico y tiempo de hospitalización.
Resultados: se incluyeron 6 pacientes de sexo masculino y 4 pacientes de
Andrade, C. A.; Hernández, C. E.; Caicedo, J. I.; Sejnaui, J. E.
sexo femenino. De los casos reportados, 5 corresponden a nefrectomías (3
izquierdas y 2 derechas), de las cuales 2 fueron por patología maligna y 3
por patología benigna; 3 pieloplastias tipo Anderson Hynes (2 izquierdas y 1
derecha) y 2 casos de adenomectomía transcapsular retropúbica de próstata.
De los 10 procedimientos, 5 se realizaron con Triport®, 1 con Quadport® y 4
con Gelport®. Los promedios encontrados fueron: edad de 44.1 años, IMC
(índice de masa corporal) de 28.4, tiempo quirúrgico de 118.5 minutos (rango
de 85-145 minutos), sangrado intraoperatorio de 177 c.c. (rango entre 20-600
c.c.), promedio de estancia hospitalaria de 1.8 días (rango de 1-3 días) y dolor manifestado por los pacientes de VAS 2/10. La satisfacción del paciente
en cuanto al resultado estético fue catalogada como excelente en todos los
casos; 1 de las nefrectomías requirió el uso adicional de 2 puertos de 5mm
por la complejidad anatómica del paciente (se considera como conversión a
laparoscopia multipuerto convencional), la cual se desarrolló sin complicaciones. Conclusiones: la técnica laparoscopica LESS aplicada a procedimientos
urológicos es viable, reproducible y tiene buenos resultados; desde un punto
de vista práctico, después de una adecuada curva de aprendizaje, los resultados (incluyendo el tiempo quirúrgico) son muy similares en cirugía extirpativa
pero son más prolongados en cirugía reconstructiva.
Palabras clave: LESS, NOTES, E – NOTES, laparoscopia de acceso único,
mínimamente invasivo, orificios naturales, acceso umbilical.
Single port laparoscopic Urologic Surgery:
Initial Experience
Abstract:
82
The development of new technologies applied to previously known surgical
techniques, requires a great deal of understanding of its real usefulness, safety,
reproducibility and overall benefits. In the last 2 years, laparoscopic surgery
has developed a new technique of single port or single incision access (LESS
for Single Laparo-Endoscopic Surgery) as an advance in laparoscopic surgery,
to reduce pain, recovery time, surgical exposure, and additionally to improve
the cosmetic appearance of the surgical wound. However, questions arise for
the comparative benefit of LESS with its costs, its reproducibility, its learning
curve and the surgical limitations of having special surgical instruments and
technology. We present our initial experience based on the reproducibility of this
surgical techniques and possible complications, using different accessories,
without going into a detailed analysis of costs. Objective: To present the first
10 laparoscopic surgery cases performed by single port access (LESS) by
our laparoscopic surgical team. Methods: Retrospective analysis of the first
10 cases of urologic LESS performed in Colombia, reporting variables such
as the type of surgery, age, body mass index, surgical time, bleeding, intra
and postoperative complications, postoperative pain and hospitalization time.
Results: Ten patients were included: 6 males and 4 females. Five nephrectomies (3 left and 2 right), of which 2 were for malignant disease and 3 for
benign pathology, 3 Anderson-Hynes pyeloplasties (2 left and 1 right) and 2
transcapsular retropubic prostate adenomectomy for benign prostatic hyperplasia were performed. Of the 10 procedures, 5 were performed with Triport
®, 1 with Quadport ® and 4 with Gelport ®. Average age was 44.1 years, BMI
(body mass index) was 28.4, surgical time was 118.5 minutes (range 85-145
minutes) and intraoperative bleeding was 177 cc (range 20-600 cc); average
hospital stay was 1.8 days (range 1-3 days) and pain expressed by VAS (Visual
Analog Scale) was 2 / 10. Patient satisfaction regarding the cosmetic result
was rated as excellent in all cases; 1 nephrectomy required the additional use
of 2 5mm port due to the anatomical complexity of the surgery (considered
as a conversion to conventional multiport laparoscopy), which was performed
without complications. Conclusions: LESS technique applied to laparoscopic
urological procedures is feasible, reproducible and has good results. From a
practical point of view, after an appropriate learning curve, the results (including surgical time) are very similar in extirpative surgery but are much longer
in reconstructive surgery.
Key words: LESS, NOTES, E – NOTES, single site access laparoscopy,
minimally invasive, natural orifice, umbilical access.
Desde la primera nefrectomía laparoscópica realizada por el Dr. Ralph Clayman en
1991, la laparoscopia y la cirugía robótica
han cambiado gran parte del espectro de la
cirugía urológica1. Desde su inicio como procedimiento experimental en animales a su
aplicabilidad en humanos, las técnicas mínimamente invasivas se han expandido y convertido en el estándar de manejo de muchas
condiciones malignas y benignas dentro de la
práctica quirúrgica2, con una evolución muy
acelerada durante la última década. Esto va
de la mano con todos los esfuerzos realizados por disminuir la morbilidad y mejorar la
secuela cosmética quirúrgica, que además ha
llevado a minimizar la exposición quirúrgica,
al igual que el tamaño y el número de puertos
requeridos 1,2,3.
La cirugía laparoendoscópica por herida o
incisión única conocido en la literatura como
LESS (por sus siglas en ingles) es un término
utilizado recientemente para describir o catalogar todos aquellos procedimientos que permiten la cirugía laparoscopica consolidando
todos los puertos, vías e instrumentos por un
puerto e incisión único3 4. La filosofía o el objetivo quirúrgico básico del LESS es minimizar
la morbilidad y exposición quirúrgica, y mejorar al máximo los resultados estéticos1-2 5.
La cirugía LESS puede ser realizada por más
de un trocar a través de una incisión única o
por los puertos únicos disponibles en el mercado6 y requiere de instrumentos flexibles o
articulados para permitir la correcta triangulación durante el procedimiento7. El acceso
puede ser transperitoneal o retroperitoneal,
y a través del ombligo, por cicatrices previas
o no, o por fuera del ombligo (sacrificando
la idea de dejar el mejor resultado cosmético
posible). El espectro quirúrgico de la cirugía
laparoscopica por puerto único abarca ginecología (ligadura de trompa de Falopio, histerectomías, miomectomias, sacrocolpopexias,
resección de masas pélvicas y de ovario) y
Cirugía General (colecistectomía, la colocación de catéteres peritoneales para diálisis y la
cirugía bariátrica entre otras)8. En Urología, se
han venido desarrollando en forma progresiva nefrectomías, crioterapia para riñón, pieloplastias, ureterolitotomias, extracción de cuerpos extraños en vejiga, nefrectomía pediátrica
y nefrectomía de donante vivo entre otras.
El concepto de cirugía laparoscopica por
acceso único LESS ha estado presente desde
hace muchos años y en varias especialidades
quirúrgicas. Tal vez los primeros en aplicar
esta técnica fueron los ginecólogos con miles
de ligaduras de trompas de Falopio 12; luego
están presentes los cirujanos generales con la
colocación de catéteres para diálisis peritoneal
en pacientes pediátricos y en las adrenalectomías retroperitoneales con un trocar único
grande de 4.5 cm de diámetro. Los 2 primeros
casos de cirugía de puerto único fueron reportados por Rane y cols. en el congreso mundial
de endourología de 2007 en Cancun, Mexico9.
El primero en un paciente de 36 anos con un
riñón derecho atrófico con exclusión funcional
83
Introducción
con entrada extra umbilical, retroperitoneal,
y el segundo fue un acceso transperitoneal,
transumbilical para una ureterolitotomía endoscópica en un cálculo impactado de 2.5 cm
utilizando un R – port®. Subsecuentemente la
primera nefrectomía transumbilical multitrocar de puerto único fue reportada por Raman
y cols.10, y la primera pieloplastia desmembrada por Desai MM y cols 11.
Nomenclatura
Varios términos y siglas se han empleado
para describir y aproximar el abordaje quirúrgico en la cirugía laparoscopica de puerto
o incisión única. Con el fin de estandarizar
la terminología, y disminuir la complejidad
por el uso de tantas siglas, se creó el término LESS, el cual fue propuesto por un grupo
de expertos de varias especialidades quirúrgicas12, para que fuese aplicada en forma general; el término NOTES (siglas en ingles de
Natural Orifice Transumbilical Endoscopical
Surgery) fue introducido por el grupo cirugía mínimamente invasiva de Urología de la
AUA (American Urologic Association) en el
200313. El uso de estos diferentes términos, entre las diferentes especialidades quirúrgicas
involucradas, ha permitido una diseminación
rápida de ideas y publicaciones, hoy en día
expuestos en todo el mundo14.
84
Tabla 1:
Lista de siglas encontrados en la literatura médica para describir
los diferentes tipos de cirugía de incisión o puerto único. Hoy en
día los términos más utilizados para agruparlos son el LESS y el
NOTES. Irwin et al. Urol Clin N Am 36 (2009) 223–235.
Nomenclatura y siglas encontrados
en la literatura médica
E-NOTES: Embryonic natural orifice transumbilical endoscopic
surgery
MISPORT: Minimally invasive single-port surgery
SILS: Single-incision laparoscopic surgery
SLiP: Single laparoscopic port procedure
SPA: Single-port access
SPELS: Single-port endoscopic and laparoscopic surgery
SPEARS: Single-port endoscopic and robotic surgery
SPE: Single-port endoscopic surgery
SPIs: Single-port intracorporeal surgery
SPLS: Single-port laparoscopic surgery
SPL: Single-port laparoscopy
SPS: Single-port surgery
TULAs: Translumenal laparoscopic-assisted surgery
TUPS: Transumbilical universal port surgery
Trocares “single port”
disponibles en el mercado
Los trocares para puerto único generalmente son desechables y tienen un bajo perfil
lo que permite el paso de instrumentos flexibles, articulados y curvos. Estos varían en
material, el tamaño de la incisión, técnica de
inserción, el mantenimiento del pneumoperitoneo y el número y calibre de los instrumentos que permiten introducir15, 16.
– Single-site laparoscopic access system®
(Ethicon Endo-Surgery).
Originado de un puerto para mano asistida, requiere de una incisión de 2 a 2.5 cm para
lograr el acceso a la cavidad peritoneal. Está
compuesto por 2 partes: la primera, una tapa
o cobertura de sellamiento, y un retractor para
acceso flexible. El dispositivo armado permite que
se mantenga la presión de insuflación mientras se
introducen múltiples instrumentos a través de una
incisión única. La tapa de sellado contiene 2 puertos de 5 mm, un puerto de 15 mm y una llave con
válvula unidireccional localizada sobre un tubo
flexible para la insuflación o evacuación del pneumoperitoneo. La tapa o cobertura de sellamiento
tiene la capacidad de rotar 360°, independiente del
retractor para cambiar de orientación durante el procedimiento quirúrgico sin perder neumoperitoneo y
puede ser removida durante el procedimiento para
permitir para la extracción de especímenes quirúrgicos de gran tamaño. Una característica interesante de este dispositivo es que el puerto de 15 mm
se acomoda para el paso de endoscopios flexibles,
bandas gástricas ajustables y suturas mecánicas.
Estos dispositivos están en prototipo y desarrollo
y no tienen autorización reglamentaria en Estados
Unidos para uso en seres humanos17.
– TriPort o R-Port® (Advanced Surgical
Concepts, Wicklow, Ireland)
Este dispositivo tiene dos componentes:
uno, un componente de retracción que tiene
un anillo interior y otro anillo exterior y una
manga o cobertura exterior de plástico de dos
bocas y una válvula con tres canales hechas de
un material gelatinoso semirrígido. Este puede ser insertado por una incisión de 15-20 mm
hasta la fascia para formar un pneumoperitoneo cerrado, ya que este está ensamblado a un
trocar de punta roma o de manera alternativa
se puede insertar con una técnica cerrada. La
envoltura de plástico contiene en su extremo
Figura 1
Single-site laparoscopic access system®
(Ethicon Endo-Surgery) http://www.jnj.com/connect
distal un diafragma auto-expandible el cual se
inserta dentro de un trocar romo de 12 mm, el
cual una vez avanza la fascia a la cavidad abdominal, se expande y sella automáticamente.
El siguiente paso es llevar el puerto al tubo de
plástico hasta la pared abdominal reforzando
el espacio con el diafragma en el interior de
modo que pueda mantener el neumoperitoneo. El puerto contiene tres entradas a una barrera de gel, dos de 5 mm y uno de 12 mm, junto con una entrada para el gas. Si el espécimen
quirúrgico debe ser retirado, el puerto puede
ser separado manteniendo un anillo externo
ya sobre la incisión para que pueda ser reacomodado y seguir el procedimiento quirúrgico.
Otra versión de TriPort®, llamado QuadPort®,
tiene cuatro entradas: una 12 mm, un puerto
de 10 mm y dos puertos de 5-mm. Este dispositivo cuenta con la aprobación de la FDA para
el uso humano20 21.
Figura 2, 3 y 4
TriPort or R-port® ilustra los diferentes canals de acceso y su desempeño dentro de la cavidad abdominal
(Advanced Surgical Concepts). Disponible online en www.techgiendoscopy.com y en www.keymed.co.uk
tivo fue aprobado por la FDA desde Noviembre de 200820 21.
85
– SITRACC® port (Single Tract Acces) de
la casa matriz EDLO (Applied Medical)
Este dispositivo esta hecho de silicona,
tiene un balón en su extremo distal de 360°
el cual una vez inflado mantiene el pneumoperitoneo. Se puede insertar a través de una
incisión de 2-3 cm. Comercialmente se encuentran de 3 tipos: una con 4 entradas de 5
mm, uno de 3 entradas de 5 mm y otra con
uno de 10 mm y otra con 3 entradas de 5 mm
y una de 13 mm. La compañía también desarrollo todos los instrumentos articulados
entre graspers, tijeras, canchos con cauterio,
ligadura intracorporea, etc. Este dispositivo
solo tiene aprobación para uso en humanos
por el gobierno brasilero dado a principios
del 200920 21.
– SILS port multiple access port®
de la casa matriz Covidien
Este puerto está compuesto por un elastomero en forma de reloj de arena que se acomoda sobre la incisión. Se inserta mediante una
técnica abierta de Hasson por una incisión
de 2 cm; tiene 3 entradas que permite el paso
de 3 cánulas de 5 mm o 2 cánulas de 5 mm y
una de 5 a 12 mm por el puerto flexible azul
que ofrece la posibilidad del paso de instrumentos de diferentes diámetros, articulados o
flexibles y diferentes tipos de ópticas. Consta también de un puerto para la insuflación
del pneumoperitoneo y para evacuación del
vapor y humo de la cavidad. La casa matriz
Convidien también ofrece todo el equipo de
trabajo (SILS Procedure Kit®) que viene con
ganchos para ligadura intracorporea, dispositivos bipolares para cauterización, graspers y
tijeras, todos estos articulados. Este disposi-
Figura 5 y 6:
SILS port multiple acces port® (Convidien). http://www.boone.org/bhc/cms/1/news/releases/images/SILSport.jpg
Figura 7y 8:
SITRACC port. Disponible online en www.urovideo.org
86
– GelPort® (casa matriz Applied Medical,
Rancho Santa Margarita, CA)
Este dispositivo, originalmente desarrollado
para cirugía laparoscopica mano asistida, consta de un diafragma auto expandible el cual se
localiza sobre la incisión y un anillo con cubierta
de gel el cual se encaja cobre el diafragma antes
mencionado. Generalmente se inserta sobre una
incisión de 3 cm o mayor. Fácilmente puede ser
adaptado para cirugía de puerto asistido pasando 4 puertos de diferentes diámetros. Ya tiene
aprobación por la FDA para su uso en cirugía de
puerto único en humanos20 21.
– X-CONE® and ENDOCONE® (casa
matriz Karl Storz, Tuttlingen, Germany)
Este dispositivo es reusable, está diseñado para acceso transumbilical y se requiere
de una incisión de 2-2.5 cm para insertarlo.
Consta de 2 mitades a traumáticas muy similares a los retractores que una vez insertado,
se unen en el medio formando un cono que
sella por completo la herida. Tiene 2 canales
de 5 mm y uno de 10 a 12 mm. El ENDOCONE® (que es muy similar) es reusable, es más
grande y entra por incisiones de 3.5 cm. Tiene
6 entradas de 5 mm y 2 de 10-12 mm. Instrumentos curvos especiales también han sido
desarrollados para permitir la triangulación
adecuada. Este aún no tiene aprobación por
la FDA pero ya fue lan zado en Europa20 21.
Entre otros dispositivos esta el AirSeal®
de la casa matriz SurgiQuest; el Orange-CT
con una tecnología que en vez de una barrera
mecánica para mantener el pneumoperitoneo,
utiliza una barrera de presión como una “cor-
Figura 9
Gelport® con su anillo superior de gel y su anillo inferior que se adhiere a piel con el auto retractor.
Ubicación de los instrumentos de trabajo. www.appliedmed.com
Figura 10, 11 y 12
X Cone® y ENDOCONE. Disponibles online en www.karlstorz.de y en www.techgiendoscopy.com.
Techniques in Gastrointestinal Endoscopy (2009) 11, 84-93.
Casos clínicos y resultados
De Julio/2009 a Diciembre/2009 se llevaron 10 pacientes a cirugía laparoscopica por
puerto único: 6 de sexo masculino y 4 de sexo
femenino. Los casos realizados fueron 5 nefrectomías (3 izquierdas y 2 derechas), de las
cuales 2 fueron por patología maligna (tumores renales menores de 5 cm de diámetro) y 3
por patología benigna (exclusión funcional);
3 pieloplastias (2 izquierdas y 1 derecha), de
las cuales 1 fue por vaso polar aberrante y 2
por estrechez 1ia de la unión uretero-piélica; 2
casos de adenomectomia transcapsular retropúbica de próstata (volúmenes mayores de 80
gr). De los 10 procedimientos, 5 se realizaron
con el Triport®, 1 con el Quadport® y 4 casos
con el Gelport®. Los promedios encontrados
fueron: edad fue de 44.1 años (28-66 años), índice de masa corporal (IMC) de 28.4, tiempo
quirúrgico de 118.5 minutos (85-145 minutos), siendo la pieloplastia el procedimiento más prolongado; promedio de sangrado
operatorio de 177 c.c. (20-600 cc), siendo la
adenomectomia de próstata el procedimiento
que mas sangrado presentó. Solo se registro
1 variante de la técnica que fue la conversión
de una nefrectomía derecha a laparoscopia
multipuerto por complejidad anatómica del
paciente. El promedio de estancia hospitalaria fue de 1.8 días (1-3 día); el promedio de
dolor manifestado por los pacientes fue de
VAS 2/10. (Tabla 2). La satisfacción en cuanto al resultado estético fue catalogada como
excelente por todos los pacientes.
87
tina de gas” que no permite el escape del CO2
cuando se pasa un instrumento. Tiene acceso para puerto de 12 mm y de 18 mm y está
aprobado por la FDA. Otro dispositivo para
puerto único es el Uni-X® de la casa matriz
Pnavel Systems, Morganville, NJ que tiene 3
canales de 5 mm con técnica abierta y mantiene el pneumoperitoneo por suturas aplicadas
a la fascia20 21. A parte de los mencionados,
hay otros en desarrollo actualmente.
Tabla 2:
Resumen de los resultados de los 10 casos llevados a LESS.
Procedimientos realizados de LESS n = 10
Tipo
88
Edad
Tiempo
quirúrgico
en horas
Sangrado
en cc
Días de
hospitalización
Complicaciones
IMC
Dolor
VAS
Adenomectomía
66
180
600
2
No
30
2
Nefrectomía
32
85
300
2
No
25
3
Nefrectomía
55
103
20
2
30
2
Nefrectomía
43
95
50
2
No
27
1
Pieloplastia
28
140
200
3
No
28
2
Nefrectomía
36
95
100
1
No
26
3
Adenomectomía
68
120
300
2
No
32
2
Nefrectomía
45
85
50
1
No
29
2
Pieloplastia
33
145
50
1
No
28
2
Pieloplastia
35
140
100
2
No
29
1
Promedio
44
118.8
177
1.8
N/A
28.4
2
Conversión a
laparoscopia
Figura 13 y 14.
Resultado de la herida quirúrgica umbilical en el posquirúrgico inmediato en 1 paciente femenina después de una
nefrectomía por una bolsa hidronefrótica. La incisión inicial fue de 3 cm. Apariencia de la herida quirúrgica en el
posquirúrgico de 2 semanas en paciente femenina después de una pieloplastia.
Discusión
La triangulación por medio de la colocación adecuada y amplia de los trocares siempre ha sido una regla y beneficio de la lapa-
roscopia multitrocar, y es parte fundamental
del desarrollo de la técnica. Esto permite un
adecuado mecanismo de tracción - contra
tracción, el cual es esencial para la disección y
Otro determinante técnico es la visión en
línea, que se experimenta con la cirugía de
puerto único en donde la percepción de la
profundidad se pierde por completo cuando
se topa con el cuerpo o la porción operacional
del instrumental quirúrgico. El cirujano debe
acostumbrarse a no tener la comodidad de los
ángulos que puede obtener en la cirugía laparoscopica multitrocar; las ópticas y cámaras
flexibles o con la cámara en la punta permiten disminuir este problema25. En cuanto a
las limitaciones encontradas por el paciente,
podemos decir que utilizando solo el ombligo
como sitio de entrada, se aumenta de manera
considerable la distancia al sitio quirúrgico;
es por esto que los obesos y las personas muy
altas no son candidatos ideales para LESS 6.
Una hernia umbilical no es una limitante ya
que esto puede ser una oportunidad para realizar reparación concomitante de la hernia7.
Comparando las series más representativas
de la literatura con nuestra serie, observamos
un menor tiempo quirúrgico promedio, pero
es de aclarar que en las series de Desai y cols.8
y Kauk y cols9, se realizaron procedimientos
de mayor complejidad técnica como uréteres
retrocavos e interposiciones ileales, por lo
cual consideramos que no son comparativas.
No observamos diferencias con relación al
sangrado, a la estancia hospitalaria (promedio de 2 días) y el dolor manifestado por escala visual análoga (VAS). La complicación más
reportada en la literatura es la conversión a
cirugía laparoscopica multipuerto, de la cual
tuvimos 1 caso; sin embargo, nosotros no consideramos esta una complicación, ya que es
posible continuar la cirugía sin complicaciones verdaderas. En todas estas series, la satisfacción estética por los pacientes es catalogada
como excelente, siendo tal vez este el aspecto
más sobresaliente y llamativo de la LESS.
89
Conclusiones
La cirugía laparoendoscopica por puerto
único es uno de los últimos avances en cirugía
mínimamente invasiva y su aceptación es alta
por parte de cirujanos y urólogos; su práctica
viene en aumento progresivo alrededor del
mundo y cada vez con series de casos más
representativas. La variabilidad de técnicas
quirúrgicas en Urología nos permite reproducir la cirugía extirpativa y reconstructiva,
y tal vez con el tiempo pueda aplicarse a todo
tipo de procedimientos urológicos. La LESS
el manejo correcto de los planos quirúrgicos1.
En la cirugía por puerto único se presentan
varias limitantes, que desafían este principio:
el espacio disminuido que altera la colocación
del instrumental lleva a una triangulación estrecha y más difícil. Para mejorar la triangulación, se ha diseñado un instrumental especial
el cual es flexible y articulado, pero lleva a
una mayor dificultad ya que es de difícil manejo, y en ocasiones nos encontramos con la
obligación de realizar movimientos invertidos, cruzados y contra-intuitivos2, que ya han
sido desarrollados, conocidos y mecanizados
en laparoscopia convencional. En el caso del
GelPort ®, nos vimos obligados a doblar el
instrumental en un ángulo de 45 grados para
permitir el adecuado espacio intraoperatorio
y a colocar la cámara por debajo de la entrada
del instrumental para permitir una adecuada
triangulación. En cuanto a la tracción-contratracción, diferentes series describen el uso de
suturas para fijar a la pared abdominal o al
peritoneo la pieza quirúrgica para una adecuada manipulación, o en ocasiones el uso de
un puerto asistente adicional3. En nuestra serie de casos no nos vimos obligados a utilizar
puertos de acceso adicionales y si utilizamos
suturas de fijación a la pared abdominal en
las pieloplastias. En cuanto al sobre hacinamiento del instrumental y el choque entre estos, es tal vez una de las limitantes más marcadas experimentadas y uno de los aspectos
más frustrantes en la curva de aprendizaje4; el
cirujano debe contar con el mejor e ideal instrumental para cada tipo de trocar de acceso
único. Estos deben ser lo más delgados posibles y de longitudes variables para mejorar
el desempeño, el espacio y la comodidad 20.
Adicionalmente las cámaras convencionales
de laparoscopia, por la entrada del cable de
luz a 90 grados, interactúan de manera permanente con el instrumental haciendo que el
procedimiento a veces sea muy complicado;
es ideal tener dispositivos de óptica diferentes disponibles en el mercado5, e incluso poder evaluar la posibilidad de uso de cámaras
flexibles como las usadas en gastroenterología.
debe realizarse con instrumental quirúrgico
especial (instrumental quirúrgicos curvo, trócares específicos disponibles en el mercado,
instrumental óptico ideal) para reemplazar
las limitantes visuales experimentadas con
los lentes convencionales de laparoscopia.
Igualmente, ha demostrado ofrecer al paciente una satisfacción muy alta en cuanto a resultados cosméticos y de menor convalecencia, junto con los beneficios ya conocidos de
la laparoscopia convencional. Es importante
anotar que la curva de aprendizaje es larga
y la dificultad técnica encontrada es alta especialmente, cuando se requiere de sutura intracorporea. Adicionalmente, hay que
anotar que se requieren de más casos y más
publicaciones de series para mejorar la curva
de aprendizaje y tal vez en un futuro no muy
lejano la cirugía por puerto único se convierta en el estándar de práctica a nivel mundial.
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the First 100 Cases. Urology 74: 801–804, 2009.
Disfunción eréctil posterior
a la aplicación de toxina botulínica tipo
A para el manejo de la hiperactividad
vesical neurogénica
Reporte de caso
Carlos Andrés Carrillo Molina1; Mauricio Plata S.2;
Nicolás Villareal Trujillo3; Gustavo Trujillo Ordoñez4.
MD, Residente Departamento de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Universidad el Bosque, Bogotá – Colombia. carloscarrillo.urologia@gmail.com(1)
MD, Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá. Departamento de Cirugía,
Bogotá, Colombia. mail@mauricioplata.com, carlosgtrujillo@gmail.com(2,4)
MD, Residente Departamento de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá. Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia. nicolasvillareal@hotmail.com(4)
Resumen
Aceptado: 6 de abril de 2010.
91
Objetivo: Reportar la aparición de disfunción eréctil transitoria posterior
a la aplicación de toxina botulínica tipo A en un paciente con lesión medular
parcial e hiperactividad neurogénica del detrusor. Diseño del Estudio, Materiales y Métodos: Reporte de caso y revisión de la literatura. Resultados.
Se valoró inicialmente el paciente con el Índice Internacional de Función Eréctil
(IIEF-5), antes de la aplicación de la toxina botulínica tipo A, a los 30 días, 6
meses y 12 meses, demostrando una disminución importante en la calidad de
las erecciones y por ende del desempeño sexual. Los valores en el IIEF-6 se
normalizaron a los 6 meses de aplicación. Interpretación de los resultados:
Después de revisar la literatura, únicamente se encuentra reportado un caso
de Disfunción Eréctil como complicación de la inyección de toxina botulínica
reportada posterior a una inyección intramuscular. Se reporta el caso de un
hombre con hiperactividad neurogénica del detrusor documentada por urodinamía, que manejaba presiones del detrusor superiores a 40 cc de agua
que fue llevado a inyección intravesical de toxina botulínica 100 UI. La lesión
neurológica corresponde a una lesión medular por trauma cervical con nivel C6
(lesión medular parcial). La función sexual de estos pacientes es cuantificada
previamente y posterior al procedimiento utilizando el índice internacional de
función eréctil (IIEF-6). El paciente reporta una incapacidad para las erecciones
Carrillo, C. A.; Plata M.; Villarreal N., Trujillo, G.
espontaneas y con estímulo de Inhibidor de 5 fosfodiesterasa posterior a la
inyección del medicamento. Conclusión: Se cree que la diseminación local de
la toxina puede ser la causa de una disfunción autonómica. Algunos reportes
de diseminación hematógena pueden explicar la asociación sin embargo hasta
la presente este es el primer reporte de una disfunción eréctil asociado a la
utilización de toxina botulínica con indicación urológica.
Palabras clave: Toxina botulínica tipo A, Disfunción Eréctil, incontinencia
urinaria
Erectile dysfunction after application of botulinum
toxin type A for the management of neurogenic overactive
bladder. Case report.
Abstract
92
Purpose: To report the occurrence of transient erectile dysfunction after
application of botulinum toxin type A in a patient with partial spinal cord injury
and neurogenic detrusor overactive. Design Of the study, Materials and
Methods: Report of the case and the review of literature. Results: Initially the
patient was assessed with International Index of Erectile Function (IIEF-5),
before application of botulinum toxin type A, after 30 days, 6 months and 12
months, showed a significant decrease in the quality of erections and therefore
sexual performance. The values in the IIEF-6 were normalized at 6 months of
application. Interpretation of results: After a review of the literature, only one
case is reported of erectile dysfunction as a complication of botulinum toxin
injection reported after intramuscular injection. We report the case of a man
with neurogenic detrusor overactivity documented by urodynamics with a
detrusor pressure of more than 40 ml of water who was treated with intravesical botulinum toxin injection 100 IU. The neurological lesion corresponds to
a traumatic spinal cord injury at cervical C6 (partial spinal cord injury). Sexual
function in these patients is quantified before and after the procedure using
the International Index of Erectile Function (IIEF-6). The patient reported an
inability to reach spontaneous erections and after stimulation witjh phosphodiesterase 5 inhibitor. Conclusion. It is believed that local spread of the toxin
can be the cause of autonomic dysfunction. Some reports of hematogenous
spread may explain the association, however, until the present this is the first
report of erectile dysfunction associated with the use of botulinum toxin with
an urological indication.
Keywords: Botulinum toxin type A, Erectile Dysfunction,
urinary incontinence
Introducción
Desde sus inicios históricos cuando el belga Piere Van Ermemgem hizo sus descripciones de una bacteria formadora de esporas en
el año 1897, la posterior purificación hecha
por Summer en 1920 y el primer uso médico
en el año 1970 por Scott, la aplicación de toxi-
na botulínica es un modalidad de tratamiento
que se ha utilizado ampliamente en diferentes
campos de la medicina en el cual la urología
ha encontrado un campo de aplicación. Las
indicaciones iniciales de la inyección de la
toxina fueron terapéuticas para el blerafoespasmo y posteriormente cosméticas pero con
Disfunción eréctil posterior a la aplicación de toxina botulínica...
el paso de los años la indicación terapéutica
médica ha cobrado gran importancia siendo
más del 50% de las indicaciones en la actualidad. En urología, la toxina ha sido utilizada
desde el año de 1988 para el tratamiento de la
disinergia detrusor esfinteriana, la hiperactividad vesical tanto idiopática como neurogénica y algunas indicaciones recientes en próstata. (3,4,6,7,13,14,15)
eréctil no es una complicación descrita de la
aplicación de la toxina.
La neurotoxina botulínica es Sintetizada
por una cadena de 1285 aa (forma inactiva),
activada por una proteasa que la corta en dos
cadenas una de 50 (ligera) y otra de 100 Kda
(pesada) unidas por un enlace disulfuro es
producida por microorganismos de familia
Clostridium (botullinum), Bacilo Gram positivo anaerobio, formador de esporas, hasta el
momento se conocen 7 tipos de la neurotoxina, con funciones similares ya que comparten
secuencias de información genética, pero los
efectos de la toxina tipo A son los más prolongados y los más estudiados en el músculo estriado. (3) su mecanismo de acción consiste en
Inhibir la transmisión de señales en la unión
neuromuscular y neuroglandular en tres etapas: unión, traslocación y exocitosis (3)
Objetivo
En esta revisión presentamos un caso clínico de aparición de disfunción eréctil con alteración de la calidad de vida, el cual se evaluó
con el Índice internacional de función eréctil
con resolución espontanea a los 6 meses posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo A.
Reportar la aparición de disfunción eréctil
transitoria posterior a la aplicación de toxina
botulínica tipo A en un paciente con lesión
medular parcial e hiperactividad neurogénica del detrusor.
Caso Clínico
Las complicaciones de la aplicación de
la toxina Botulínica tipo A la cual es la más
ampliamente utilizada van desde dolor, edema, eritema y alteraciones de la sensibilidad
cuando su aplicación es tópica con fines cosméticos (10); también están descritas fatiga,
debilidad muscular, depresión respiratoria
e incluso la muerte. En el 2005 se realizo un
estudio describiendo las complicaciones de
la aplicación de la toxina botulínica con fines
cosméticos donde se consideraron 217 eventos serios por la FDA, dentro de los cuales
se incluían 28 muertes por diversas causas
como paro respiratorio en 6 pacientes, infarto
agudo de miocardio en 5 pacientes, accidente cerebro vascular en 3 pacientes, neumonía,
embolismo pulmonar y neumonía aspirativa
en 5 pacientes (10). Las reacciones anafilácticas son poco frecuentes (10). La disfunción
El IIEF es el índice internacional de función
eréctil, una herramienta que consta de 5 dominios con 15 preguntas donde se hace una evaluación de la función sexual de los pacientes
en las últimas 4 semanas; los dominios son:
función eréctil que consta de 6 preguntas,
función orgásmica que consta de 2 preguntas, deseo sexual que consta de 2 preguntas,
satisfacción coital consta de 3 preguntas y
por ultimo satisfacción general que consta de
2 preguntas. Es una herramienta validada a
10 idiomas incluyendo el español que nos da
una valoración subjetiva de la severidad y el
compromiso de los pacientes con disfunción
eréctil. (1, 2, 11, 12). El IIEF tiene una sensibilidad y una especificidad adecuadas. El IIEF- 6
es un instrumento abreviado que consta de 6
preguntas con un valor máximo de 30 puntos;
Entre 6 y 10 puntos se considera DE grave,
93
Las Contraindicaciones para su aplicación
son la Miastenia Gravis, Síndrome Eaton-lambert, Esclerosis lateral amiotrófica, Lactancia,
Embarazo, uso de aminoglucósidos (actúan a
nivel pre sináptico), e Infección activa(6).
Hombre de 43 años con hiperactividad
neurogénica del detrusor documentada por
urodinamía, el cual manejaba presiones del
detrusor superiores a 40 cc de agua quien fue
llevado a inyección intravesical de toxina botulínica 100 unidades con la técnica habitual.
El paciente presento una lesión neurológica
que corresponde a una lesión medular por
trauma cervical con nivel C6 (lesión medular
parcial). La función sexual de este paciente
fue cuantificada previamente y posteriormente al procedimiento utilizando el índice
internacional de función eréctil (IIEF-6).
Carrillo, C. A.; Plata M.; Villarreal N., Trujillo, G.
entre 11 y 16 moderada, entre 17 y 25 leve y si
obtiene entre 26 y 30 no existe DE. (1)
La función sexual fue cuantificada previamente a la aplicación de toxina botulínica
tipo A y posteriormente al mes a los 6 meses
y a los 12 meses del procedimiento utilizando
IIEF-6, reportando una incapacidad para las
erecciones espontaneas con estímulo de Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa posterior a la
inyección del medicamento, observando un
valor inicial de 29, con un descenso evidente el primer mes hasta 13 demostrando una
disminución importante en la calidad de las
erecciones y por ende del desempeño sexual.
Posteriormente una recuperación importante
de 21 y 25 respectivamente a los 6 y 12 meses.
Se presento resolución espontanea del cuadro
como se ven en las graficas. (Fig 2 y 3), con valores en el IIEF-6 normalizados a los 6 meses
de aplicación.
Figura 2.
Valores de referencia de lIIEF-6 según cada pregunta
94
Figura 3.
Esquema de evolución según
valor global del IIEF-6.
Discusión
La disfunción eréctil se define como la constante incapacidad de alcanzar o mantener la
erección del pene con calidad suficiente para
permitir satisfactoriamente la penetración. La
prevalencia de esta patología aumenta con la
edad. (9) En varios estudios, los hombres de
edades comprendidas entre los 40 y 49 años,
la prevalencia de disfunción eréctil completa
o grave fue del 5%, y la prevalencia de la disfunción eréctil moderada fue de 17%; entre
los hombres de edades comprendidas entre
los 70 y 79 años, estas tasas fueron del 15%
y 34%, respectivamente.(9) Se ha estimado que
en todo el mundo la prevalencia de la disfunción eréctil es de 322 millones de casos para
el año 2025.(9)
Dentro de los medicamentos en los cuales se ha descrito como efectos secundarios
la disfunción eréctil están los diuréticos tiazidicos o la espironolactona, antihipertensivos, antidepresivos, glucósidos cardiacos, H2
agosnistas, hormonas, agentes citotoxicos,
inmunomoduladores como el interferon alfa,
agentes anticolinérgicos, y drogas recreacionales como la cocaína y el alcohol. (9) hasta el
momento no se ha descrito el uso de toxina
botulínica en paciente urológico como causa
de disfunción eréctil.
Después de hacer una revisión extensa de
la literatura en MEDLINE utilizando el motor
de búsqueda PUBMED, además de MDCONSULT y OVID, usando los términos MESH
Toxina botulínica tipo A, Disfunción Eréctil, sin
ningún tipo de filtro de idioma o tipo de artículo, encontrando únicamente una publicación de un reporte de caso de Disfunción
Eréctil como complicación de la inyección de
toxina botulínica reportada posterior a una
inyección intramuscular. Papadonikolakis
AS et al reportan el caso de un paciente de 23
años con peso de 95 kilos con displegia espástica que presento disfunción autonómica con
disfunción eréctil posterior a la aplicaciones
de 300 UI de Toxina Botulínica tipo A.(8) Algunos investigadores creen que la propagación
de la toxina es responsable de la disfunción
autonómica, mientras que otros creen que el
transporte de la toxina a través de la médula espinal o el flujo retrógrado al entrar en la
Disfunción eréctil posterior a la aplicación de toxina botulínica...
Conclusión
Se cree que la diseminación local de la toxina puede ser la causa de una disfunción autonómica. Algunos reportes de diseminación
hematógena pueden explicar la asociación sin
embargo hasta la presente este es el primer
reporte de una disfunción eréctil asociado a
la utilización de toxina botulínica con indicación urológica.
Referencias
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95
circulación son los posibles mecanismos de
los efectos secundarios neurológicos. Nosotros reportamos el primer caso de disfunción
eréctil posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo A en un paciente con indicación
urológica, con resolución espontanea a los 6
meses.
Manejo conservador de trombosis
de arteria renal secundaria a trauma
cerrado de abdomen: Reporte
de un caso y revisión de la literatura
Reporte de caso
Nicolás Villareal Trujillo1; Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez2;
Carlos Andrés Carrillo Molina3; José Daniel Daza Pupo4; Mauricio Cifuentes Barreto5
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá – Colombia. nicolasvillareal@hotmail.com(1)
MD, Urólogo, Departamento de Cirugía, Sección Urología,
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá – Colombia. carlosgtrujillo@gmail.com(2)
Universidad el Bosque., Bogotá – Colombia. carloscarrillo.urologia@gmail.com(3)
MD, Medico Interno, Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad del Norte,
Barranquilla, Colombia. josedazapupo@hotmail.com(4)
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. Mauricio.cifuentes@ama.com.co(5)
Resumen
97
Objetivos: Presentación de un caso de manejo conservador de trombosis
de arteria renal secundario a trauma cerrado de abdomen. Diseño del estudio,
materiales y Métodos: Estudio Observacional Descriptivo, presentación de
caso clínico, y revisión de la literatura. Resultados: Se presenta un caso de
trombosis de la arteria renal, secundaria a trauma cerrado de abdomen, donde
dadas las características del paciente, se realizó manejo conservador, con una
evolución adecuada y sin complicaciones a corto plazo. Interpretación de
los Resultados: El trauma cerrado de abdomen con trombosis de la arteria
renal y exclusión renal secundaria es una patología poco frecuente. No es
claro cuál es el manejo a seguir y en la literatura existen múltiples opciones
terapéuticas, donde la elección entre una y otra depende de múltiples variables.
Hasta el momento según la literatura, la gran mayoría de casos son tratados
con manejo conservador, con una tasa variable de complicaciones a corto y
largo plazo. La revascularización puede ser una opción de manejo, aunque
los resultados en las series más grandes no son del todo satisfactorios. El
manejo endovascular poco se ha utilizado, pero los resultados con este han
Villareal N.; Trujillo, C. G.; Carrillo C. A.; Daza, J. D.; Cifuentes, M.
sido aceptables. Conclusiones: El manejo conservador de la trombosis de la
arteria renal por trauma cerrado de abdomen es una opción terapéutica viable,
teniendo en cuenta múltiples factores e individualizando cada paciente.
Palabras Clave: Traumatismos Abdominales, Obstrucción de la Arteria
Renal
Conservative Management of Renal Artery Thrombosis
secondary to Blunt Abdominal Trauma: Case Report
and Review of the available literature
Abstract
Purpose: We report the conservative management of a patient with renal
artery thrombosis secondary to blunt abdominal trauma. Case report: A 20
year old female was brought to the emergency room after suffering a blunt
abdominal trauma after a car accident. A CT scan was performed and a renal
artery thrombosis was diagnosed. The patient was treated conservatively.
No complications were seen. Discussion: Blunt renal trauma with renal artery thrombosis is unusual. Several approaches to this condition have been
proposed. Conservative management is preferred. Complications have been
reported on short and long term follow up. Revascularization is an option;
however results obtained in large series of cases are not satisfactory. Conclusion: Conservative approach to renal artery thrombosis secondary to blunt
abdominal trauma is a viable alternative in selected patients.
Key Words: Blunt abdominal trauma, renal artery thrombosis
Introducción
98
La trombosis de la arteria renal secundaria a trauma cerrado de abdomen es una
patología poco frecuente. Su incidencia varía
entre el 0.05% y 4% de todos los traumas renales (1,3,4). Debido a la escasa experiencia,
no hay un estándar de manejo (3). Dentro las
opciones de tratamiento descritas están la observación, nefrectomía, revascularización y
manejo endovascular. La elección de una u
otra depende de múltiples factores como el
estado hemodinámico del paciente, el tiempo
entre el trauma y el diagnóstico, la presencia
de lesiones a otros órganos, la función renal
previa, la uni o bilateralidad de la lesión, y la
experiencia del cirujano en cada uno de los
procedimientos (1,2,3,4). En términos generales la gran mayoría de casos son manejados
de forma conservadora (1,3,4).
Se reporta un caso de trombosis de la arteria renal en una mujer de 20 años, posterior a
un accidente de tránsito con trauma cerrado
de abdomen, donde se realiza manejo con-
servador, con una evolución favorable y sin
complicaciones a corto plazo.
Reporte de caso
Una mujer de 20 años es admitida al servicio de urgencias de la Fundación Santa Fe de
Bogotá posterior a un accidente de tránsito en
calidad de pasajero. Es encontrada a 2 metros
de distancia del automóvil.
Al examen físico de ingreso se encuentra
alerta, orientada, sin déficit neurológico y con
signos vitales: TA: 149/96, FC: 146 x minuto,
FR 25 x minuto. Presenta hipoventilación en
hemitorax izquierdo y estertores apicales ipsilaterales por lo que se realiza toracostomía
cerrada, con salida de aire y 300 cc de sangre.
Química sanguínea de ingreso: Hemoglobina: 11.6, Leucocitos: 36,500, Neutrófilos:
74%, Plaquetas: 467.000, Creatinina: 1.06,
BUN: 12.5
Presenta dolor a la palpación en la columna cervical y torácica, no hay abdomen agudo. El estudio imagenológico muestra múlti-
Manejo conservador de trombosis de arterial renal...
ples fracturas a nivel de columna cervical y
torácica. Se toma tomografía de abdomen que
muestra fractura esplénica con compromiso
del 30% del parénquima, ausencia de perfusión renal izquierda, con amputación abrupta
de la arteria renal izquierda a 1 cm de su origen y hematoma perirrenal (Fotos 1 - 2 - 3).
Se traslada paciente a unidad de cuidados
intensivos, se complementan estudios con
resonancia nuclear magnética de columna y
doppler de vasos renales, donde se confir-
ma fractura de columna torácica inestable y
trombosis de la arteria renal izquierda.
Teniendo en cuenta la estabilidad hemodinámica de la paciente, el tiempo entre el trauma y el diagnostico de trombosis de la arteria renal izquierda y la prioridad del manejo
neuroquirúrgico, se decide manejo conservador de la trombosis de la arteria renal.
Durante las primeras 36 horas de estancia
en UCI presenta descenso de niveles de hemo-
Fotos 1 - 2 - 3.
Tomografía de Abdomen y Reconstrucción Tridimensional donde se evidencia amputación del flujo de la arteria renal
izquierda, con ausencia de captación del medio de contraste del parénquima renal izquierdo.
99
A las 72 horas de ingreso se toma tomografía de abdomen de control que muestra
algunas zonas del riñón izquierdo captando
el medio de contraste, sin aumento del hematoma retroperitoneal y sin extravasación de
orina (Foto 4 y 5). La evolución posterior es
satisfactoria, con estabilidad hemodinámica y
con función renal adecuada (Creatinina 0.92),
es dada de alta al 8vo día de ingreso.
globina de 11.6 a 7.5 gr/dl, sin inestabilidad
hemodinámica, con drenaje sanguinolento
por toracostomía. Se toma ecografía abdominal que no muestra aumento del hematoma
retroperitoneal, se trasfunden 4 unidades de
GRE con hemoglobina de control en 12.2 gr/
dl y es llevada a cirugía para corrección de
fractura inestable de T8.
Villareal N.; Trujillo, C. G.; Carrillo C. A.; Daza, J. D.; Cifuentes, M.
Fotos 4 - 5.
Tomografía de abdomen de control donde se evidencian zonas del parénquima renal izquierdo
captando el medio de contraste.
En comunicación telefónica 5 meses posterior al evento, el Dr Mauricio Cifuentes entrevista a la paciente quien refiere estar asintomática, en chequeos médicos periódicos,
con cifras tensionales normales y adecuada
función renal global.
100
Discusión
La trombosis traumática de la arteria renal
fue descrita por Von Recklinghausen en 1861
en un niño que presento una caída de gran altura (1,3,4). Es una patología poco frecuente,
con una incidencia desconocida que varía entre 1.19% - 4% y en series modernas de 0.05%
- 0.08% (1,3,4). Se presenta principalmente en
hombres jóvenes posterior a trauma cerrado
de abdomen, que en la gran mayoría de los
casos es producido por accidentes de tránsito
y caídas desde grandes alturas (1).
El mecanismo de la lesión consiste en una
desaceleración rápida que estira la pared arterial, produciendo daño de la intima, que es
menos elástica que la capa muscular y la adventicia, con formación de un “Flap”, exposición del colágeno subendotelial, activándose
la cascada de coagulación y desarrollándose
un trombo (1,4). El desgarro intimal se presenta a 1 o 2 cm del ostium, en el punto de
mayor angulación y tracción (1). Otro mecanismo se ha descrito en la trombosis de la
arteria renal derecha, producido por la compresión entre el cuerpo vertebral y la pared
abdominal anterior (1,4). Es más frecuente en
el riñón izquierdo que en el derecho, con una
tasa de 1.3 : 1 respectivamente, y se cree es debido a la menor movilidad del riñón derecho
dada por los órganos vecinos (1,4).
El diagnostico generalmente se hace por
tomografía de abdomen ya que no existen
signos clínicos específicos de esta patología
(1). En un 50% se puede presentar hematuria
microscópica y en un 30% macroscópica, también se puede presentar con dolor abdominal
y/o signos de irritación peritoneal (1). La gran
mayoría de los pacientes (80%) se presentan
con lesiones abdominales concomitantes, y el
50% con lesiones extra abdominales mayores
(2,3). Cuando hay sospecha de trauma renal
y las condiciones del paciente no permiten la
realización de un estudio imagenológico se
puede hacer con una urografía de un disparo
intra operatoria, que en este caso mostraría
ausencia del nefrograma (1).
El tratamiento de esta patología es altamente controvertido y existen múltiples opciones de manejo. Las posibilidades son observación, revascularización, nefrectomía y
Manejo conservador de trombosis de arterial renal...
El manejo endovascular, con colocación de
un stent en la arteria renal se ha utilizado con
éxito en algunos casos (3,4), sin embargo no
hay datos suficientes por el momento para recomendarlo y puede ser una opción a futuro.
El manejo conservador hasta el momento
es el mas seguro y apropiado para la mayoría
de pacientes (3). Una de sus ventajas es que
un riñón no funcionante preserva algo de su
función hematopoyética y continua contribuyendo con el metabolismo del calcio. Además
se ha documentado mejoría parcial espontanea de la función renal, que se cree se debe
a reperfusión una vez resuelve el vasoespasmo, la presencia de circulación colateral u
obstrucción parcial (1,3,4). Adicionalmente se
ha visto que estos pacientes tienen una menor
estancia hospitalaria (3).
Una de las complicaciones de la trombosis
de la arteria renal es la hipertensión arterial
renovascular que se presenta entre la 2da semana y 8vo mes posterior al trauma, entre el
15% - 57% de los casos y es causa de nefrec-
tomía tardía hasta en una tercera parte de los
pacientes (1,2,3,4). Otras son la formación de
abscesos renales, disminución de la función
renal y falla renal crónica (2). Hasta el momento no hay datos suficientes que indiquen
que uno u otro manejo tenga mayor impacto
en estas.
La paciente que presentamos evoluciona
satisfactoriamente con cifras tensiónales controladas y adecuada función renal global, en
un seguimiento a 5 meses. Desafortunadamente no es posible un seguimiento clínico
ni imagenológico estricto ya que la paciente
está radicada en otro país y no asiste a los
controles.
Conclusión
La trombosis traumática de la arterial renal
es una patología poco frecuente, su manejo es
controvertido y hasta la fecha el manejo conservador es el mas seguro y apropiado para
la mayoría de pacientes. La revascularización
se recomienda solamente en pacientes con
trombosis bilateral, o unilateral, en pacientes
monorrenos o en pacientes que sean llevados
a laparotomía priorizando el manejo de lesiones que amenacen la vida. El manejo endovascular es una posibilidad, sin embargo en
el momento no hay evidencia suficiente para
recomendarlo como estándar de manejo.
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discussion 555-6.
101
manejo endovascular (1,2,3,4). En términos
generales la revascularización se debe hacer
dentro de las primeras 12 horas del trauma, ya
que la circulación colateral puede mantener la
viabilidad glomerular (1,4), sin embargo hay
reportes de caso de revascularización hasta
48 hr post trauma. Desafortunadamente los
resultados obtenidos con revascularización
son pobres, con preservación de la función de
la unidad renal entre 14% - 28% de los casos
(1,2,3,4). Los principales factores asociados a
estos resultados son: tiempo entre el trauma
y revascularización, inestabilidad hemodinámica, y lesiones múltiples concomitantes (2).
Por esto algunos autores no recomiendan la
revascularización como tratamiento estándar
y solamente debe ser practicado en pacientes
con trombosis bilateral, o unilateral en paciente monorreno o en pacientes que sean llevados a laparotomía por otras lesiones, priorizando el manejo de aquellas que amenacen
la vida(1,3,4).
Valvas ureterales:
Hallazgos en autopsias fetales
Reporte de caso
Juan Camilo García1; Gisel Gordillo González 2; Mercedes Olaya3
Residente de Urología. Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio. juancagarcia06@gmail.com(1)
Residente de Genética Médica, Instituto de Genética Humana.
Pontificia Universidad Javeriana. gordillog@javeriana.edu.co(2)
Instructora Asociada. Departamento de Patología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana, olaya.m@javeriana.edu.co(3)
Resumen
Las valvas ureterales son estructuras raramente descritas en la literatura
médica, más aún en fetos. Este artículo describe tres casos de valvas ureterales de autopsias de fetos y mortinatos con hidronefrosis secundaria y hace
una revisión sobre la información existente.
Palabras clave: Valvas ureterales, hidronefrosis congénita,
desarrollo renal
Ureteral Valves: Findings in Fetal Autopsies
and Review of Available Literature
103
Abstract
Key words: Ureteral Valves, congenital hydronephrosis,
renal development
Introducción
Las valvas ureterales fueron descritas desde el siglo XIX, pero aún hoy se consideran
Recibido: 18 de noviembre de 2009.
una patología muy infrecuente, a pesar de
que su diagnóstico ha aumentado gracias a
los adelantos tecnológicos; así mismo se ofrecen mayores posibilidades terapéuticas para
evitar o disminuir la hidronefrosis secundaria y la alteración en el desarrollo renal. Las
diversas teorías sobre su origen continúan
Ureteral valves are structures rarely described in medical literature, especially in fetuses. This article describes three cases of ureteral valves from
autopsies on fetuses and stillborn infants with secondary hydronephrosis and
includes a review of available literature.
García, J. C.; Gordillo, G.; Olaya, M.
inciertas y su aparición es impredecible. Reunimos tres autopsias fetales con el hallazgo
de valvas ureterales que se asociaron a alteración del desarrollo renal y secundariamente,
del desarrollo pulmonar.
Reporte de Casos
Se revisaron tres necropsias fetales en las
cuales se encontraron bandas fibrosas ureterales compatibles con valvas ureterales. Se
resumen a continuación:
Caso 1
Se trata del fruto de gestación en madre
de 20 años, feto masculino, no macerado, sin
malformaciones exteriores. En el examen interior, pulmón derecho bilobulado; riñones
con distorsión arquitectural completa con es-
casas lobulaciones fetales residuales, al corte
muestran múltiples quistes; ambos uréteres
están dilatados y tortuosos y en ellos hay
valvas proximales (Foto No 1). Los testículos y epidídimos se recuperan en la pelvis.
No hay malformaciones en otros órganos y
la placenta es normal. En el examen histológico se reconocen pulmones en fase sacular
del desarrollo, con hipoplasia; en los riñones,
pérdida arquitectural con escasos glomérulos, múltiples quistes, túbulos inmaduros con
collaretes de mesenquima primitivo e islas de
cartílago. En los uréteres, valvas y dilatación.
La uretra es usual. Se hacen diagnósticos de
Feto No Macerado De Sexo Masculino, De
Aproximadamente 33 Semanas De Gestación
Por Biometría (Lp 6.2 Cm) Con: Displasia Renal Multiquística, Valvas Ureterales, Hidrouréter
Bilateral, Hipoplasia Pulmonar, Lobulación Pulmonar Anómala.
Valva ureteral
Uréter
104
Foto 1.
Valvas ureterales
Caso 2
Fruto de tercera gestación en madre de 35
años; recién nacido post-término fallecido in
útero. En la necropsia, feto de sexo masculino,
moderadamente macerado, sin malformaciones exteriores. En el examen interior, corazón
con comunicación interauricular tipo ostium
secundum. Pulmón derecho e izquierdo sólidos, con evidencia de cisura superior derecha
incompleta. El riñón derecho tiene lobulaciones fetales esperadas, pesa 7 gramos (VR
12.45 +/- 4.05), con superficie de corte usual;
el riñón izquierdo se encuentra aumentado
de tamaño respecto al izquierdo, con un peso
de 12 gramos (VR 12.45 +/- 4.05), al corte se
evidencian dilataciones quísticas en parénquima renal, dilatación pielocalicial; en uréter
proximal se encuentran discretos repliegues
de la mucosa (Foto No 2). Los demás órganos no presentan alteraciones. La placenta es
bilobulada, sin lesiones macroscópicas. En
el examen microscópico, Pulmones en fase
pseudoalveolar del desarrollo, presencia de
congestión intersticial, con macrófagos cargados de pigmento ocre y escamas córneas
Valvas ureterales: hallazgos en autopsias fetales...
en las luces alveolares; además, hipoplasia
pulmonar. Riñón izquierdo con túbulos displásicos rodeados por collares de mesénquima denso, principalmente a nivel de región
córtico-medular; la valva ureteral se confirma
microscópicamente (Foto No 3). Membranas
ovulares con amnios nodoso, presencia de
meconio en macrófagos del tejido conectivo
subamniótico y del cordón; en el plato corial,
hemorragia intravellosa, vasos coriales con
presencia de trombos; algunos recanalizados,
eritrocitos nucleados circulantes. Se hacen
diagnósticos de Feto De Sexo Masculino Moderadamente Macerado, Mayor De 42 Sema-
Foto 3.
Valva ureteral. Vista microscópica (Hematoxilina- eosina) 10x
Caso 3
Fruto de segunda gestación en madre de
33 años, a quien en ecografía prenatal se le
observa hidronefrosis y derrame pleural. Se
atiende parto obteniendo recién nacido en
malas condiciones que ingresa a la Unidad de
Recién nacidos donde fallece en el segundo
día de vida. En la necropsia se aprecia Neonato de sexo masculino, 2390 gramos. Hay
hidrops leve global, labios cianóticos, sin
otras alteraciones. Al examen interior, derrame pleural bilateral, hidronefrosis bilateral y
valvas en ambos uréteres (Foto No 4). En el
estudio microscópico, hipoplasia pulmonar.
Los demás órganos se aprecian adecuadamente formados. Se hacen diagnósticos de
Valvas Ureterales Bilaterales, Hidronefrosis,
105
Hidrouréter Bilateral, Hidrops Fetalis, Hidrotórax Bilateral e Hipoplasia Pulmonar.
Hidrouréter
Valva
ureteral
Foto 4.
Hidronefrosis, hidrouréter y valvas ureterales
Foto 2.
Valva ureteral. Vista macroscópica
nas De Gestación (Longitud Plantar Para 42
Semanas De 8.3+/-0.5; Longitud Observada
De 8.5 Cm) Con : Displasia Renal Multiquística Izquierda, Aspiración De Líquido Amniótico
Meconiado, Valvas Ureterales Izquierdas Proximales, Comunicación Interauricular Tipo Ostium
Secundum, Lobulación Pulmonar Anómala, Hipoplasia pulmonar, Impregnación Meconial y en
la placenta, Placenta Pequeña Bilobulada Del III
Trimestre (Menor Del Percentil 3 ) Con: Vasculopatía Trombótica Fetal, Hemorragia Intravellosa,
Eritrocitos Nucleados Circulantes, Impregnación
Meconial, Amnios Nodoso. La placenta exhibe
cambios suelen ser vistos en trombofilias.
García, J. C.; Gordillo, G.; Olaya, M.
Discusión
106
Fue Wolfler en 1.877 quien por primera
vez habló de las valvas ureterales dados sus
hallazgos en autopsias de fetos y recién nacidos (1). Posteriormente Wall y Wachter en
1.952 propusieron algunos criterios diagnósticos, sugiriendo que su presencia era inequívoca en caso de encontrar fibras y/o bandas
de músculo liso en el uréter, proximal al hallazgo de las valvas, y que además, no fuera
explicada por otra causa (2). Gosalbez et al,
concluyeron en su trabajo que histológicamente para hacer su diagnóstico era necesario observar epitelio urotelial sin adventicia
(3), como se observo en los presentes casos.
Desde entonces su incidencia reportada varia
de 1 en 5000 a 8000 nacidos vivos.(4) Se ha
reportado una incidencia ligeramente mayor
en recién nacidos masculinos (mayor de 1 por
cada 250), consanguinidad en gran número
de casos, llevando a la sospecha de una herencia autosómica recesiva.(5)
El uréter en su desarrollo embriológico a
partir de la 4ª semana de gestación presenta en
una de sus fases la formación de la membrana
de Chwalle’s, una estructura de dos capas celulares que divide de forma temprana la yema
ureteral del seno urogenital. La persistencia
de esta membrana o su ruptura incompleta (8ª
semana) ha sido una de las teorías propuestas como explicación del origen de las valvas
ureterales, teniendo en contra que no explicaría el origen de las valvas proximales o las
que se forman en un solo uréter. Williams en
cambio propone que el origen de estas valvas
proximales sería una exageración de los pliegues fetales (6). Otra hipótesis sugiere que la
yema ureteral (porción embrionaria de donde
se desarrolla el uréter) asciende hacia el metanefros, con el cual se fusiona formando el sistema colector; existiendo la posibilidad que
sea mas rápida la elongación del uréter que
el ascenso renal, desarrollando tortuosidades
con pliegues ureterales, pudiendo persistir
incluso hasta después del periodo neonatal (7,8). Adicionalmente varios autores han
asociado estos hallazgos con la presencia de
otras alteraciones ureterales adicionales (3, 9),
tales como duplicación ureteral, reflujo vesicoureteral o uréter ectópico. Esto también, le
da más peso a la teoría de la alteración per se
de la formación ureteral y desvirtúa aun mas
la de la membrana de Chwalle’s.
Se considera que existe un sub-registro de
esta patología, dado que requiere atención y
es difícil realizar su diagnóstico y casi siempre, se hace en autopsias o en especimenes
quirúrgicos. En estos procedimientos pueden
ser también difíciles de reconocer, más aún
cuando se trata autopsias fetales. La distribución en los diferentes reportes sobre la ubicación de las valvas ureterales es de 50% en
uréter proximal, 17% en uréter medio y 33%
en uréter distal (6, 12). Para el patólogo que
realice necropsias perinatales, será de utilidad encontrar el uréter asimétrico, dilatado o
tortuoso y examinar muy cuidadosamente la
mucosa que suele ser discretamente granular,
pero no debe presentar pliegues ni tejido que
pueda obstruir el flujo urinario. Así mismo
ante la presencia de riñones multiquísticos,
se deben examinar en detalle todas las estructuras del tracto urinario en busca del sitio de
obstrucción.
Así como esta patología se asocia a malformaciones del sistema renal o puede ser un
hallazgo aislado, también puede encontrarse acompañada por anomalías extra-renales
como ano imperforado y cardiopatías congénitas. Por otro lado, se puede encontrar formando parte de síndromes conocidos como el
Síndrome de Townes-Brocks, el síndrome de
Russell-Silver y el síndrome Urofacial.(5)
El Síndrome de Townes-Brocks (OMIM
107480) es una patología con herencia autosómica dominante, caracterizada por malformaciones de pabellones auriculares, sordera
neurosensorial, anomalías de pulgares y malformaciones ano-rectales.(19) El Síndrome de
Silver-Russell (OMIM 180860), involucra bajo
peso al nacer, talla baja, facies triangular, micrognatia, defectos cardiacos, hipospadias,
valvas ureterales, retardo en el desarrollo y
mayor riesgo de carcinomas. (20)
El Síndrome Urofacial, de herencia autosómica recesiva, se caracteriza por dilatación
del aparato urinario superior con disfunción
miccional, sin obstrucción orgánica ni disfunción neurológica, asociado con facies típicas
de inversión de la expresión facial; en estos
pacientes la sonrisa, parece llanto. (21)
Valvas ureterales: hallazgos en autopsias fetales...
Una vez se ha hecho el diagnóstico en la
infancia, existen diferentes tratamientos, entre los que se encuentran procedimientos endoscópicos a través de una nefrostomía (16) o
incluso el uso de láser Holmium (17). En caso
de encontrar un riñón seriamente afectado
funcionalmente, es necesario realizar nefrectomía (18).
Los casos reportados tienen en común la
presencia de las valvas ureterales en uréteres
tortuosos y dilatados con el inadecuado desarrollo renal subsecuente, asociados con hipoplasia pulmonar. Las demás malformaciones
vistas en el caso 2 son al parecer aisladas. Se
hace diagnostico pleno de la patología una
vez se descartaron otras malformaciones distales del tracto urinario inferior, se ocrroboro
el cuadro renal típico del defecto del desarrollo secundario a obstrucción y se evidenciaron los criterios histológicos de valva.
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Como puede verse cada uno de los síndromes tiene un patrón de herencia único; la
asesoría y el cálculo de riesgo dependerá de
la asociación o no a un síndrome específico, o
por el contrario, si es un signo aislado, no incrementará el riesgo para futuras generaciones. Si por el contrario, existe historia familiar
positiva en la presencia de consanguinidad
parental, se debe considerar herencia autosómica recesiva con el consiguiente riesgo del
25% para cada embarazo.(5)
Reemplazo ureteral distal bilateral
con segmento de íleon en pacientes
con obstrucción luego de tratamiento
con intención curativa para cáncer
de cérvix
Reporte de caso
Federico Gaviria Gil1.; Juan Felipe Gallo Ríos2; Hernando Santos Gaviria3.
MD, Urólogo Universidad CES, Hospital Pablo Tobón Uribe. f ederico@epm.net.co(1)
MD, Residente de IV año de Urología Universidad CES. jfgallo80@hotmail.com(2)
MD, Cirujano de la Universidad de Antioquia. Urólogo de la Universidad de Antioquia
Urológo Hospital San Vicente de Paúl(3)
Grupo de Urología, Línea de investigación en oncología
Universidad CES Medellín- Colombia
Resumen
109
Objetivo: Se describe una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción
de la estrechez ureteral distal bilateral con un segmento ileal en pacientes que
recibieron tratamiento con intención curativa para cáncer de cérvix uterino.
Materiales y métodos: La presencia de obstrucción ureteral distal bilateral
asociada a tratamientos previos con radioterapia y/o cirugía radical para malignidades ginecológicas es responsable de una importante morbimortalidad
en pacientes sin recidiva tumoral. Su solución más frecuente consiste en la
derivación externa tipo nefrostomía, bilateral y permanente, con alta morbilidad
e impacto negativo en la calidad de vida. También se pueden utilizar derivaciones internas usualmente difíciles técnicamente, o derivaciones complejas
con segmentos intestinales que suponen la utilización de estomas. Se realizó
la cirugía en 3 pacientes con antecedente de radioterapia e histerectomía por
cáncer de cérvix, en remisión completa de su enfermedad oncológica pero con
obstrucción ureteral bilateral que estaban siendo manejadas con nefrostomías
bilaterales. Fueron sometidas a reemplazo ureteral distal con un único segmento de íleon con el fin de retirar las nefrostomías y restablecer la integridad
del árbol urinario sin necesidad de estomas. Se describe detalladamente la
técnica quirúrgica, los resultados a corto y mediano plazo y la mejoría en la
calidad de vida. Resultados: Ninguna de las pacientes tuvo complicaciones
Gaviria, F.; Gallo, J. F.; Santos, H.
intraoperatorias. En los 3 casos se logró restablecer la permeabilidad bilateral
de la vía urinaria conservando la continencia sin necesidad de cateterismo,
también se retiraron las derivaciones externas, se mantuvo estable la función
renal y se mejoró dramáticamente la calidad de vida. Conclusión: La técnica
descrita es una buena opción para este grupo de pacientes cuyo manejo se
está haciendo habitualmente con nefrostomías definitivas, con resultados
prometedores y evitando las complicaciones de las derivaciones externas.
Palabras clave: Neoplasias del cérvix uterino, obstrucción ureteral, nefrostomía percutánea, radioterapia, histerectomía.
Bilateral distal ureteral replacement with an ileal segment in
patients with obstruction after curative uterine cervix neoplasm treatment
Abstract
110
Objective: We describe a new surgical technique for the reconstruction
of distal bilateral ureteral stricture with an ileal segment in patients treated for
cervix cancer with curative intention. Materials and methods: Bilateral ureteral
obstruction as a result of treatment with radiotherapy and/or radical surgery for
gynecological malignancies is responsible for an important morbimortality even
in patients without tumor recurrence. The most common solution is a bilateral
definitive nephrostomy, with high morbidity and negative impact on quality of
life. There are also internal stents usually technically difficult or complex urinary
tract reconstructions with intestinal segments involving the use of a stoma.
Surgery was performed in 3 patients with previous radiation therapy and/or
hysterectomy for cervical cancer in complete oncological cure but with bilateral
ureteral obstruction previously handled with definitive bilateral nephrostomies
for an obstructive uropathy. We performed a distal ureteral replacement with a
single segment of ileum in order to retire nephrostomies and reestablish integrity of urinary tree without a stoma. We describe in detail the surgical technique
and the results in short and medium term and the improvement in the quality
of life. Results: None of the patients had intraoperative complications. In all
the cases we recovered bilateral permeability of urinary tract while preserving
continence, without bladder catheterization or external stents, maintaining stable kidney function and improving quality of life. Conclusion: The described
technique is a good choice for this group of patients whose management is
usually done with definitive nephrostomies with promising results and avoiding
the complications of external urinary diversion.
Key words: uterine cervical neoplasms, ureteral obstruction, percutaneous
nephrostomy, radiotherapy, hysterectomy.
Introducción
La presencia de obstrucción ureteral distal bilateral asociada a tratamientos previos
con radioterapia o cirugía radical por malignidades ginecológicas es responsable de una
importante morbilidad y mortalidad por uropatía obstructiva y uremia incluso cuando las
pacientes están en remisión oncológica completa. Su solución consiste en derivaciones
complejas con segmentos intestinales dejando al paciente con un estoma urinario o derivaciones internas técnicamente muy difíciles
en algunos casos. Otra opción es la derivación
permanente y bilateral con nefrostomías con
alto riesgo de infección y alteración de la ca-
Reemplazo ureteral distal bilateral con segmento de ileón...
Marco Teórico
Generalidades
El tratamiento del cáncer invasor de cérvix
uterino depende del estadio de la enfermedad e incluye la histerectomía o radioterapia
radicales, algunas veces combinados (1) (2)
con altas tasas de remisión en pacientes seleccionadas (3) pero con complicaciones importantes. La radiación induce en forma aguda
daño del DNA, isquemia crónica y muerte
celular o fibrosis del tejido tumoral y sano
(4)(5). Alrededor de un 5% de las pacientes
sometidas a radioterapia pélvica sufren complicaciones urológicas severas a largo plazo
con tiempos de latencia que varían entre 6
meses y 40 años. La más común es la cistitis
rádica aunque también son relativamente frecuentes las estenosis ureterales distales. Hay
otras más raras como necrosis ureteral distal,
reflujo vesicoureteral, fístulas y estenosis uretral (6).
Una de las complicaciones rádicas que
produce mayor morbilidad es la estrechez
ureteral, con tasas reportadas de estrechez severa de 1, 1.2, 2.2 y 2.5% a 5, 10, 15 y 20 años
respectivamente, reflejando esto un aumento continuo del riesgo de aproximadamente
0.15% por año (7).
Además de la estrechez por injuria del uréter mismo, como ocurre después de radioterapia, es común la compresión extrínseca por
fibrosis retroperitoneal secundaria a cirugías
pélvicas en este grupo de pacientes (8) (9).
Cuando la obstrucción ureteral es bilateral
y completa, puede llevar a uropatía obstructiva severa con daño renal definitivo que podría hacer necesario el uso de terapia de reemplazo renal o en el peor escenario, llevar a
muerte urémica aún en presencia de remisión
completa de la enfermedad desde el punto de
vista oncológico. La solución para este tipo de
pacientes ofrece gran dificultad.
Limitaciones de las soluciones
endourológicas
Las propuestas endourológicas, aunque
menos invasivas, no siempre son suficientes
para derivar la vía urinaria en forma definitiva en este tipo de estrechez ya que son técnicamente difíciles requiriendo frecuentemente
accesos combinados (10) (11). La dilatación
con balón está limitada por sus resultados y
complicaciones (12) y la endoureterotomía no
ha mostrado resultados buenos cuando la estrechez es mayor de 2 cm, en uréteres irradiados o en mala función renal (13) (14) (15).
Los catéteres ureterales tipo doble J están
igualmente asociados a efectos secundarios
y deterioro en la calidad de vida, síntomas
irritativos y ausentismo laboral en alrededor
del 50%. El dolor en flanco, hematuria o fiebre
han sido reportados en un 32%, 42% y 15%
respectivamente (16) (17). Los stent metálicos autoexpansibles han mostrado resultados
aceptables solo en la mitad de los casos (18)
(19) y los catéteres metálicos que permiten
una derivación más prolongada tienen dificultades técnicas para su paso, altos costos y
han sido más útiles en pacientes con obstrucción extrínseca por malignidades no resueltas
(20). También se vienen utilizando hace más
de 15 años derivaciones nefrovesicales subcutáneas, con catéteres de silicona y polyester
con resultados contradictorios y poca aceptación en el medio (21) (22) (23).
111
En este grupo de pacientes, la cronicidad,
severidad de la estrechez y mala calidad de
los tejidos irradiados no solo dificulta técnicamente cualquier abordaje mínimamente invasivo sino que lo hace más riesgoso en cuanto
a perforaciones o infección.
Los procedimientos quirúrgicos reconstructivos igualmente ofrecen un reto para
el urólogo pues puede ser necesario resecar
segmentos amplios de uréter. Cuando la estrechez es bilateral, no es susceptible de ser
corregida con Boari, psoatización, transuretero-ureterostomía o autotransplante (24). En
1906, Shoemaker fue el primero en utilizar un
segmento de íleon para reemplazo ureteral
y desde entonces se siguen empleando modificaciones de esta técnica para propósitos
lidad de vida, esta última se ha convertido en
la solución más utilizada actualmente pero
no por esto la más adecuada.
semejantes (25) (26). Las derivaciones urinarias con segmentos intestinales o gástricos no
están exentas de complicaciones (27) como
fístulas, infecciones, obstrucción intestinal,
íleo, complicaciones del estoma, estenosis de
la anastomosis ureterointestinal (28) y complicaciones metabólicas (29) (30), estas para
mencionar las más comunes entre muchas
otras complicaciones (32).
112
Actualmente, con las técnicas mínimamente invasivas para tratamiento de obstrucción
ureteral, hay tendencia a dejar el reemplazo
quirúrgico como último recurso. La opción
que tradicionalmente se le ha ofrecido a este
grupo de pacientes son las nefrostomías bilaterales que si bien previenen la uropatía
obstructiva y la uremia, son causantes de
morbilidad importante. Hasta 3.1% tienen
complicaciones agudas mayores como sepsis
y hemorragia (33) (34) (35), moderadas como
desplazamiento del cateter, oclusión del mismo o infección urinaria hasta en un 7.3%, y
menores hasta en el 5.3% incluyendo infecciones superficiales del sitio de punción (36).
Igualmente, a largo plazo tienen frecuentes
complicaciones y dificultades como lo son la
necesidad de utilizar un dispositivo recolector permanentemente, la posibilidad de infección o retiro accidental de los catéteres y el
compromiso de la calidad de vida no solo por
la incomodidad y el dolor que causan sino
también por las implicaciones sociales y de la
vida de pareja asociadas a tener una derivación externa permanente e indefinidamente.
Figura 1.
Obstrucción ureteral distal
Figura 2.
Representación gráfica del resultado final de la cirugía
Se trata de un estudio descriptivo, observacional de los resultados postquirúrgicos de
la técnica propuesta. La muestra consiste en
un grupo de 3 pacientes con antecedente de
radioterapia y/o cirugía radical por cáncer
de cérvix, en remisión completa de su enfermedad oncológica pero con obstrucción ureteral distal bilateral que requirió manejo con
nefrostomía en forma definitiva y con falla en
otros métodos de derivación (figura 1).
Fueron sometidas a reemplazo ureteral
distal con un único segmento de íleon como
solución a las nefrostomías permanentes (figura 2).
Para cada paciente se completó un cuestionario de calidad de vida con respecto a como
se sentían antes de la cirugía, mientras estaban derivadas con nefrostomías y después de
esta.
Se tomaron en cuenta variables como la
edad, el estadio tumoral, el tipo de tratamiento
recibido para el cáncer de cérvix (radioterapia,
quimioterapia, braquiterapia, histerectomía
radical), el valor de creatinina pre y postquirúrgico, el tiempo que llevaban las pacientes
con nefrostomías permanentes, los procedimientos fallidos de derivación endourológica
o abierta, las complicaciones postquirúrgicas
y la calidad de vida pre y postquirúrgica según cuestionario EORTC QLQ-C30. El tiempo
de seguimiento que fue diferente para las 3
pacientes, de 13 a 28 meses.
Figura 3.
Reconstrucción 3D de la vía urinaria después
del reemplazo ureteral distal bilateral
Descripción de la técnica quirúrgica
Resultados
Las 3 pacientes fueron llevadas a cirugía
con la intención de derivar y reconstruir definitivamente la vía urinaria, retirar las nefrostomías y dejar a las pacientes con micción
espontánea y continente por la uretra. Denominamos a las pacientes del 1 al 3 en el orden
en que fueron operadas. La mayor tenía 39
años al momento de la cirugía, a dos de ellas
se les hizo histerectomía radical con linfadenectomía pélvica por un estadio clínico TIb2,
la otra requirió tratamiento más agresivo con
histerectomía radical, linfadenectomía, radio-
terapia externa, braquiterapia y quimioterapia y estaba en estadio TIIb. Las creatininas
prequirúrgicas fueron 1.6 mg/dl, 2.7 mg/dl
y 2.2 mg/dl respectivamente. Las pacientes
habían estado derivadas con nefrostomía permanente durante 40, 12 y 23 meses, 2 de ellas
con varios intentos previos fallidos de derivación interna por vía anterógrada, retrógrada e
incluso combinada. La otra paciente con reimplante vesicoureteral directo del lado derecho
que no funcionó y un flap de Boari del lado
izquierdo con mal resultado (Tabla 1). Las 3
con múltiples episodios de infecciones urinarias no cuantificados, dolor y severas alteraciones en la calidad de vida. El seguimiento
más corto de la serie es a 13 meses.
Todas las cirugías se pudieron completar
exitosamente (Tabla 2). El hallazgo intraoperatorio más constante fue la fibrosis periureteral y retroperitoneal encontrando uréteres
sanos hasta la primera parte del uréter distal
o incluso hasta el uréter medio. El tiempo
operatorio promedio fue de 4 horas 23 minutos, la pérdida sanguínea menor de 400 ml en
todos los casos y en ninguno hubo complicaciones. Tampoco hubo transfusiones durante
la cirugía.
Complicaciones postquirúrgicas
Las complicaciones encontradas en este
grupo de pacientes fueron menores (ver tabla
3): íleo de manejo médico en una paciente, infección urinaria no febril a los 2 meses en una
paciente y a los 36 meses en otra, requirieron
113
Todas las pacientes se operaron bajo anestesia general, con preparación intestinal previa y antibióticos profilácticos. Con incisión
mediana infraumbilical se llega hasta la cavidad peritoneal. Se disecan ambos uréteres
distalmente y se reseca el segmento ureteral
distal estrecho a ambos lados. Se toma un
segmento vascularizado de íleon a 15 cm de
la válvula ileocecal, de aproximadamente 20 a
30 cm. Se hace anastomosis término-terminal
del intestino con técnica convencional. Los
extremos del segmento de íleon suturan con
vicryl 3-0 y este se detubulariza con un corte
longitudinal en el borde antimesentérico con
vicryl 3-0. Se hace una incisión transversa en
la cúpula vesical, del mismo tamaño de la
incisión hecha en el segmento de íleon y se
suturan estas dos estructuras en dos planos
a manera de cistoplastia de aumento. Cada
extremo de íleon previamente cerrado con
suturas se lleva hasta el sitio donde está el
extremo distal del uréter sano y se hace una
ureteroneocistostomía con vicryl 4-0 previa
colocación de catéter doble J bilateral y sin
tensión. De esta forma, el segmento intestinal
queda en forma de “U”, con sus dos extremos
anastomosados a los uréteres y la convexidad
de la curva anastomosada a la cúpula vesical.
Se deja a la paciente con sonda de Foley 16 o
18 Fr y un drenaje perivesical. (Figura 3)
Tabla 1.
Características prequirúrgicas
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
42
37
38
T IIb
T Ib2
TIb2
Hx radical
Linf pelvica
RT + BT + QT
Hx radical
Linf pélvica
Hx radical
Linf pélvica
1.6
2.7
2.2
1 reimplante derecho
1 Boari izquierdo
1 DJ anterógrado
1 DJ combinado
Tiempo con nefrostomía
40 meses
12 meses
1 DJ retrógrado
1 DJ anterógrado
1 cambio DJ
23 meses
Seguimiento post qx
13 meses
22 meses
28 meses
Edad (años)
Estadio
Tratamiento previo
Creatinina pre qx (mg/dl)
Intentos fallidos de
derivación
Hx: Histerectomía; RT: Radioterapia; BT: Braquiterapia; QT: Quimioterapia; DJ: Catéter Doble J
Tabla 2.
Características intraoperatorias
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Tiempo operatorio
240 min
280 min
270 min
Pérdida sanguínea
400 ml
400 ml
350 ml
Transfusión
NO
NO
NO
Complicaciones
NO
NO
NO
Tabla 3.
Complicaciones postquirúrgicas
114
Transfusión
Íleo
ITU
Retiro doble J fallido
Fiebre postqx
Paciente 1
---
Día 7
2 meses
---
---
Paciente 2
Día 2
---
36 meses
---
Día 11
Paciente 3
---
---
---
A los 3 meses
A los 5 meses *
---
ITU: Infección del tracto urinario
* Fue imposible el retiro anterógrado del doble J. Se retiró por vía
anterógrada
tratamiento antibiótico y reinicio de profilaxis. Con la segunda paciente se requirió
transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos
en el postquirúrgico temprano y en la tercera
tuvimos dificultades en el retiro de uno de los
catéteres doble J incluso por ureteroscopia y
fue necesario retirarlo por vía percutánea. El
valor de creatinina de las 3 pacientes se man-
tuvo estable, con valores de 1.7 mg/dl, 0.9
mg/dl y 1.3 mg/dl en los controles después
de por lo menos 6 meses, con valores prequirúrgicos de 1.6 mg/dl, 2.7 y 2.2 mg/dl respectivamente.
Calidad de vida
Cuantificamos la calidad de vida de las pacientes sometidas a cirugía antes del procedimiento, cuando estaban con nefrostomías y la
comparamos con la calidad de vida postqui-
rúrgica, sin derivación externa alguna. Para
ello utilizamos el EORTC QLQ-C30 que es un
cuestionario desarrollado para determinar la
calidad de vida de los pacientes con cáncer,
traducido y validado en más de 81 idiomas, y
utilizado en más de 3000 estudios para determinar calidad de vida en pacientes con cáncer
y enfermedades crónicas no oncológicas.
El cuestionario consta de 28 preguntas calificadas de 1 a 4 de acuerdo a la frecuencia
con que se presenta cada situación adversa,
a mayor puntaje, más impacto negativo de la
enfermedad en la calidad de vida. También
consta de un dominio de 2 preguntas en el
que se califica de 1 a 7 el estado de salud y la
calidad de vida globales. Cada paciente resolvió el cuestionario 2 veces, la primera vez con
base en su estado de salud prequirúrgico (con
nefrostomías permanentes) y la segunda con
respecto a su estado al momento del estudio
(ya sin nefrostomías), que fue a los 13, 22 y
28 meses postquirúrgicos para las diferentes
pacientes (Tabla 4).
Tabla 4.
Calidad de vida
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
90/112
46/112
85/112
40/112
76/112
34/112
1/7
6/7
3/7
7/7
4/7
7/7
1/7
6/7
3/7
6/7
3/7
7/7
Puntaje EORTC QLC-C30
Prequirúrgico
Postquirúrgico
Estado de salud global
Prequirúrgico
Postquirúrgico
Calidad de vida global
Los resultados fueron los siguientes: en
las primeras 28 preguntas del cuestionario
(teniendo en cuenta que a mayor puntaje,
más impacto negativo de la enfermedad en
la calidad de vida) para la paciente No.1 el
puntaje prequirúrgico fue de 90 y el postquirúrgico mejoró a 46 puntos, para la paciente
No. 2 mejoró de 85 a 40 puntos y para la No.
3 de 76 a 34 respectivamente (Figura 4). En el
dominio del estado global de salud, cuya calificación es de 1 a 7, siendo 7 la mejor calificación, la primera paciente pasó de 1 punto
prequirúrgico a 6 puntos postquirúrgicos, la
segunda pasó de 3 a 7 y la última de 4 a 7.
Por último, en el dominio de calidad de vida
global pasaron de 1 a 6, de 3 a 6 y de 3 a 7
respectivamente.
Discusión
El tratamiento radical para el cáncer de
cérvix localizado ha mostrado altas tasas de
sobrevida libre de enfermedad (1). Desafor-
Figura 4.
Mejoría en la calidad de vida
115
tunadamente, este ocasiona morbilidad importante a largo plazo tanto aún en las que
logran ser curadas desde el punto de vista
oncológico (2) (3). La obstrucción ureteral bilateral es una condición que aparece con relativa frecuencia en pacientes que han recibido
tratamiento curativo para cáncer de cérvix,
bien sea tratamiento quirúrgico radical, con
radioterapia o la combinación de ambas. Las
Prequirúrgico
Postquirúrgico
116
pacientes sometidas a radioterapia pélvica
tienen un riesgo de 0.15% por año de desarrollar una estrechez ureteral severa (6). En
algunos casos puede haber una obstrucción
bilateral severa luego de radioterapia o cirugía pélvica radical (7) con uropatía obstructiva bilateral y aumento de azohados que pueden requerir una derivación urgente de la vía
urinaria. En ocasiones puede presentarse con
un compromiso más insidioso de la función
renal. En cualquier caso hay riesgo de daño
renal irreversible, incluso con la posibilidad
de requerir terapia de reemplazo renal. La
derivación que se suele hacer en el contexto
de la paciente urgente, con uropatía obstructiva bilateral y compromiso agudo de la función renal es una nefrostomía percutánea, por
su facilidad técnica, rapidez y disponibilidad
en la mayoría de las instituciones. Entonces,
cuando han superado la fase de compromiso renal agudo, quedan con el problema de
las nefrostomías y casi siempre tienen que
acostumbrarse a la incomodidad y complicaciones de estas indefinidamente. Un mejor
método sería dejarlas con una derivación interna tipo doble J, pero la colocación de estos es difícil en estas pacientes e igualmente
lo es su cambio. En nuestra experiencia, las
pacientes habían tenido intentos fallidos de
derivación interna y de cambio de las mismas
por vía anterógrada, retrógrada o combinada. Por otro lado, el temor de ser sometidas a
procedimientos reconstructivos complejos de
la vía urinaria así como la poca experiencia
en la práctica diaria con este tipo de cirugías
hace que no sea una alternativa muy utilizada
en este contexto (10) (11) (14), sin mencionar
que no están exentos de complicaciones infecciosas, mecánicas y hemorrágicas entre otras.
Además, generalmente requieren el uso de
estomas permanentes con todos los riesgos,
morbilidad y deterioro en la calidad de vida
que esto implica (31) (32).
De esta forma, la mayoría se ven sometidas a las frecuentes complicaciones de las nefrostomías bilaterales con un severo impacto
negativo en su calidad de vida, teniendo en
cuenta que algunas, como las de nuestra serie, son pacientes jóvenes, en edad productiva que están curadas desde el punto de vista oncológico y que podrían tener una muy
buena calidad de vida si no tuvieran estas
derivaciones y se restableciera la integridad
y funcionamiento de la vía urinaria inferior.
Encontramos con este grupo de pacientes que
existe una alternativa viable, reproducible,
con un aceptable espectro de complicaciones,
sin derivaciones permanentes, con micción
continente, con menos riesgo de infecciones
urinarias y un claro impacto positivo tanto
subjetivo como objetivo en la calidad de vida.
Además de la disminución subjetiva en las
complicaciones infecciosas, el punto clave en
este estudio es la calidad de vida de estas pacientes; se encontró una mejoría importante
luego de someter las pacientes a cirugía y retirar definitivamente sus nefrostomías, cuantificándola a través del formulario EORTC
QLC-C30.
En nuestras pacientes se evidenció una
leve disminución de la creatinina con respecto a los valores previos con derivación, no es
significativo pero sí es importante que no hayan aumentado los azohados.
Aunque nuestras 3 pacientes tienen características muy semejantes, es una técnica que
se podría aplicar a otro tipo de pacientes, pues
la obstrucción ureteral distal bilateral también
puede ser parte de las complicaciones de tratamientos radicales para otras malignidades
pélvicas o ser causada por procesos benignos,
traumáticos o iatrogénicos lo cual amplía el
espectro de utilidad de este procedimiento.
Conclusiones
No existe claridad sobre el tratamiento
ideal a brindarles a este grupo de pacientes con estrecheces complejas bilaterales del
uréter distal y no hay estudios comparativos entre las diferentes opciones de manejo.
Adicionalmente, los procedimientos quirúrgicos hechos con el fin de dar una solución
definitiva en estos casos, están apoyados en
descripciones de pocos casos. Consideramos
que hay tendencia a conformarse con derivar
de forma permanente la vía urinaria con nefrostomías sin ofrecer a estas pacientes un intento curativo para su situación. Por lo tanto,
recomendamos la cirugía descrita como una
buena alternativa para pacientes con nefrostomías definitivas por obstrucción ureteral
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para carcinoma de cérvix como un método
reproducible, que podría mejorar en forma
significativa la calidad de vida, brindándole
a este grupo de pacientes la posibilidad de tener una micción continente por uretra, sin derivaciones externas y con las mismas complicaciones quirúrgicas que las esperadas para
las reconstrucciones quirúrgicas complejas de
la vía urinaria con uso de intestino. Faltan estudios con más pacientes para determinar en
forma adecuada el espectro de complicaciones y resultados en cuanto a la función vesical
pero nos parece que esta es una buena primera aproximación a esta nueva propuesta.
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Autotransplante renal como tratamiento
de avulsión ureteral completa posterior
a ureterolitotomía endoscópica:
reporte de un caso
Reporte de caso
Carlos Andrés Carrillo Molina(1); Gustavo Trujillo Ordoñez(2); Adolfo Serrano(3);
Nicolás Villareal Trujillo(4); Mauricio Cifuentes(5); Fabio Granda(6); Juan Carlos Gallo(7)
MD, Residente sección de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia, carloscarrillo.urologia@gmail.com(1)
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. carlosgtrujillo@gmail.com(2- 3 -5)
MD, Residente Departamento de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. nicolasvillareal@hotmail.com(4)
MD, Cirujanos de Trasplante de La Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia(6)
Resumen
119
Objetivo: Se presenta el caso del manejo con autotransplante renal, una
complicación poco frecuente de ureterolitotomia endoscópica. Materiales y
métodos: Estudio observacional descriptivo. Presentación de caso y revisión
de la literatura. Reporte de Caso: Paciente de 49 años quien presenta avulsión
ureteral completa durante una ureterolitotomia endoscópica con fragmentación
láser por calculo ureteral proximal. Se realiza inicialmente derivación con nefrostomía y posterior autotransplante renal, con evolución clínica satisfactoria
y sin complicaciones. Resultados: El tiempo quirúrgico fue de 11 horas. Se
realizo nefrectomía con abordaje extraperitoneal por incisión paramediana
derecha y autotransplante de esta unidad. Se realizo seguimiento a 4 meses
encontrando función renal conservada por doppler y renograma. Interpretación
de los resultados: La avulsión ureteral completa es una complicación poco
frecuente de la Ureterolitotomia Endoscópica. Se ha descrito su tratamiento
con nefrectomía o derivación alta de la vía urinaria. El Autotransplante renal es
una de las modalidades de manejo para pacientes con avulsiones del tercio
superior del uréter, ya sean secundarios a trauma o a causas iatrogénicas. Esta
Carrillo, C. A.; Trujillo, G.; Serrano, A.; Villareal, N.; Cifuentes, M., Granda, F.; Gallo, J. C.
indicado en perdida ureteral importante que no permite una adecuada reparación o con múltiples intentos de reparación fallidos y en lesiones complejas de
la arteria renal con éxito hasta del 93%. Conclusión: El autotransplante renal
como alternativa de manejo quirúrgico en avulsión completa ureteral, es un
procedimiento seguro con excelentes resultados en pacientes en los que se
desea conservar la función del riñón afectado.
Palabras clave: Transplante Autólogo, Transplante Renal, Traumatismos,
Uréter.
Renal autotransplantation as treatment after complete ureteral avulsion after ureterolithotomy endoscopic:
Case report and review of literature
Abstract
Purpose: A case of management with renal autotransplantation, a rare
complication of endoscopic ureterolithotomy. Materials and methods: Descriptive observational study. Presentation of the case and review of the literature.
Case Report: A patient,49-year-old who present a complete ureteral avulsion
during an Ureterolithotomy Endoscopic with laser fragmentation proximal
ureteral calculus. Initially is established nephrostomy and subsequent renal
autotransplantation, with satisfactory evolution and with any complications. Results: The time of surgery was 11 hours. Nephrectomy with extraperitoneal
approach through right paramedian incision and autotransplantation of this
unit. Monitoring during 4 months finding by Doppler preserved renal function
and renogram. Interpretation of results: The complete ureteral avulsion is a
rare complication of Endoscopic ureterolithotomy. This treatment has been
described with nephrectomy or high derivation of the urinary tract. The renal
autograft is one of the modes of management for patients with avulsions of the
upper third of the ureter, either secondary to trauma or iatrogenic causes. This
indicated significant ureteral loss that does not allow adequate reparation or
multiple repair attempts failed and in complex lesions of the renal artery successfully to 93%. Conclusion: The renal autotransplantation as an alternative
to surgical management in complete ureteral avulsion, is a safe procedure
with excellent results in patients who want to preserve the affected kidney
function. 120
Key words: Autologous transplantation, renal transplantation, trauma,
ureter.
Objetivo
Se presenta el caso de una avulsión ureteral completa que fue manejada con autotransplante renal en la Fundación Santa Fe de
Bogotá. Se hace una revisión de las complicaciones de la ureteroscopía y el manejo de la
avulsión ureteral.
Diseño, Materiales y Métodos: Estudio observacional descriptivo. Presentacion de caso
y revision de la literatura.
Reporte de un caso: Paciente de 49 años,
consulta al servicio de urgencias con un cólico renal derecho de intensidad 8/10. En el
examen físico hay dolor a la palpación del
flanco derecho, sin signos de irritación peritoneal. Con impresión diagnóstica de ureterolitiasis, se toma Urotac que evidencia nefrolitiasis no obstructiva izquierda de 3 mm
y un cálculo de 5 mm en el tercio proximal
del uréter derecho con hidroureteronefrosis
secundaria, además se realiza una creatinina
Autotransplante renal como tratamiento de avulsión ureteral completa...
Posteriormente se realiza una pielografía directa que muestra una amputación del
uréter derecho a 1 cm de la pelvis renal (Fig
1). Se revisa el caso y se decide que el manejo
ideal es el autotransplante renal. Como estudios pre quirúrgicos se realizan: Renograma
con una filtración glomerular de 8ml/min; el
riñón izquierdo contribuye con el 55.2% y el
derecho con el 44.8% (Fig 2), Angiotac abdominal que muestra una sola arteria renal deFigura 1.
Pielografía directa que muestra amputación del uréter
derecho a 1 cm de la pelvis renal.
Figura 2.
Renograma con una filtración glomerular de 88 ml/min
el riñón izquierdo contribuye con el 55.2% y el derecho
con el 44.8%.
recha sin evidencia de malformaciones arteriales o venosas. (Fig 3)
El paciente es valorado en conjunto con el
servicio de Transplantes. Se realiza una incisión paramediana derecha que se prolonga
con una incisión tipo Gibson y un abordaje
extraperitoneal, encontrando el riñón severamente adherido a los planos adyacentes.
Se realiza nefrectomía y autotransplante con una anastomosis de la arteria renal a
la arteria iliaca derecha. Se talla un Flap de
Boari y se realiza una pielovesicostomía. (Fig
4) Se deja catéter en doble J y sonda vesical.
Figura 3.
Angiotac que muestra una sola arteria renal derecha
sin evidencia de malformaciones arteriales o venosas.
121
sérica que se encuentra elevada hasta 1.7 mg/
dl. Por elevación de azoados y un pobre control del dolor a pesar de la aplicación de analgésicos endovenosos, se decide llevar a ureterolitotomia endoscópica y litofragmentación
con láser. Durante el procedimiento hay una
avulsión ureteral, por lo cual se realiza una
laparotomía exploratoria, donde se encuentra
una avulsión de la totalidad del uréter. Solo
se logra identificar la pelvis renal y un muñón
no mayor a 1 cm de uréter proximal, por lo
cual se hace una ligadura del muñón y se deriva la unidad renal con una nefrostomía.
Carrillo, C. A.; Trujillo, G.; Serrano, A.; Villareal, N.; Cifuentes, M., Granda, F.; Gallo, J. C.
Figuras 4A y 4B.
Anastomosis de la arteria renal a la arteria iliaca derecha y
flap de boari para realización de la pielovesicostomia.
Figura 5.
Ecografía doppler del riñón transplantado sin evidencia de
trombosis y con un adecuado índice de perfusión (0,68).
en el tercio distal del uréter. Con el advenimiento de nuevos sistemas de fragmentación
más eficaces y equipos de menor calibre, ha
venido aumentando su uso para el tratamiento de cálculos proximales, con una tasa
general libre de cálculos de 81 – 94 %, para
ureteroscopía flexible, y de 77% a 87% para
ureteroscopía rígida. (7) Las complicaciones
de este procedimiento son sepsis de origen
urinario 4%(2 - 6%), estrechez ureteral 2%(1 5%), lesión ureteral 6% (3 - 9%) e infección de
vías urinarias 4% (1-8%) (7).
122
El tiempo quirúrgico es de 11 horas aproximadamente con un sangrado aproximado de
2000cc.
La evolución posoperatoria es satisfactoria. A las 24 horas se realiza una ecografía
doppler del riñón transplantado sin evidencia de trombosis y con un adecuado índice de
perfusión (0,68) (fig 5). Se retiro la sonda vesical a los 7 días y el catéter doble J a las 6 semanas. El seguimiento a 4 meses es satisfactorio,
con una adecuada función renal bilateral. El
Renograma de control muestra un riñón derecho en fosa iliaca con perfusión normal, y
riñón izquierdo sin cambios con respecto al
estudio incial.
Discusión
La ureterolitotomia endoscópica es el tratamiento de elección para los cálculos ubicados
La avulsión ureteral es una complicación
poco frecuente con tasas reportadas en la literatura en menos de 0,5% de todos los casos.
(2). Las opciones de manejo para daño severo
o avulsión completa ureteral son el autotransplante renal, la interposición de un segmento
de intestino, la colocación de uréter artificial
y la nefrectomía,(1) pero para elegir entre
ellas se deben tener en cuenta sus complicaciones y efectos secundarios como son las infecciones urinarias, la formación de cálculos,
los trastornos hidroelectroliticos severos o la
estrechez ureteral.(2,3)
El primer autotransplante renal se reporta
en 1963 en un paciente con avulsión ureteral
severa.(2) Posteriormente se ha descrito en el
tratamiento de otras entidades como trauma
de vasos renales, problemas vasculares complejos como estenosis o aneurisma de arterias
renales bilateral(2,6), lesiones ureterales durante ureteroscopía, tumores renales, trama
renal, fibrosis retroperitoneal(2) o laminectomía de columna lumbar (5). Es una alternativa de manejo en pacientes quienes han
presentado pérdida significativa ureteral y en
Autotransplante renal como tratamiento de avulsión ureteral completa...
Desgrandchamps et al describió el bypass
pielovesical subcutáneo o uréter artificial, en
una serie de casos de 21 pacientes con patología maligna terminal pélvica con obstrucción
secundaria, con fines paliativos.(1) Este está
compuesto de silicona y politetrafluoroetileno (PTFE), a demás Reportan 3 pacientes con
necrosis ureteral posterior a transplante a los
que seles coloco en bypass con un seguimiento
a 2.5 años sin complicaciones (1,6), sin embargo estos resultados no han sido reproducidos
por otros autores. Sero Andonian y colaboradores presentan los dos primeros casos de
colocación de “Detour” en norteamerica con
seguimiento a 12 y 15 meses sin evidencia de
incrustación u obstrucción. (1). Por lo demas,
solo hay reportes de casos aislados con seguimiento corto y resultados controversiales.
En el paciente en mención, las opciones de
tratamiento que se consideraron fueron el autotransplante renal, la colocación de un uréter
artificial (dispositivo Detour) y la nefrectomía.
Esta última se descarto, ya que aunque el paciente presentaba una función renal normal,
había presencia de nefrolitiasis contralateral,
y nuestro deseo era preservar la unidad afectada. Como se describió, el uréter artificial
se reserva para pacientes de pobre pronós-
tico y se considera una derivación temporal
para manejo paliativo. Hasta el momento hay
muy pocos casos descritos, con tasa de éxito
variable y seguimiento muy corto. Se decidió
entonces realizar el autotransplante, el cual
fue llevado a cabo con éxito y seguimiento a 4
meses mostrando preservación de la función
renal global y de la función de la unidad afectada. A pesar de tener controles de función renal
del postoperatorio hasta los cuatro meses, se debe
controlar a los seis y a los doce meses del auto
trasplante renal; esta pendiente realizar una cistografía miccional con el fin de descartar reflujo
vesicopielico y definir el pronóstico de la función
renal a largo plazo
Conclusión
La avulsión ureteral completa es una complicación rara y de díficil manejo de la ureteroscopía. El autotransplante parece ser la
alternativa de elección, ya que permite la preservación de la función del riñón afectado a
largo plazo, con una tasa baja de complicaciones.
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123
quienes se desea conservar la función renal de
lado afectado (incluso con riñón contralateral
sano)(3,4). Se han utilizado abordajes abiertos
o laparoscópicos. Las ventajas de estos últimos son mejor control del dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y disminución en el tiempo de retorno a las actividades
cotidianas.(2,4) . El autotransplante también
es una alternativa en pacientes en quienes
las otras opciones de manejo han fallado. Su
principal complicación es la estrechez ureteral con una incidencia de 2.7%. En el 73% de
los casos es distal o del sitio de la ureteroneocistostomía, y hasta 15% en la parte proximal. Estas complicaciones se pueden manejar
con nefrostomía percutánea, dilatación con
balón del área estrecha, o colocación de stent
por 2 a 3 semanas.(1) La serie más grande de
autotransplante renal incluye 27 pacientes
con seguimiento a largo plazo evidenciando
preservación de la función renal hasta en el
93% de los casos (3,4).

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último boletín nº 20 de diciembre de 2012

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