Marzo – Abril - revista mexicana de urología

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Volumen 66, Número 2. Marzo-Abril 2006
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Volumen 66, marzo-abril de 2006, Número 2
ISSN-0185-4542
Editorial
Línea editorial científica y su relación
con la industria farmacéutica y tecnológica
67
Dr. Luis R. Beas Sandoval
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
69
Silva Isis P. y cols.
Pielonefritis enfisematosa
74
Moreno Romero R. y cols.
Estudio comparativo de la eficacia de
tamsulosina vs nifedipina para la expulsión
de litos ureterales de tercio inferior
92
Espinosa Chávez, G.B. y col.
Artículos originales
Cirugía conservadora en tumores
sólidos del riñón
Genitoplastía masculinizante con uso
de pseudovagina para la plastia uretral.
Reporte de un caso
83
Maldonado Ávila M. y cols.
Pseudoaneurisma de arteria renal posterior
a nefrectomía parcial laparoscópica
96
Zonana Farca E. y cols.
Comunicación especial
2
La utilidad de los factores de riesgo para
resolver enfermedades está en poderlos
modificar de manera favorable
Acoltzin Vidal C.
102
Casos clínicos
Notas históricas
Adenocarcinoma de próstata metastático
en paciente joven. Reporte de un caso
y revisión en la literatura
Fundación de la Revista Mexicana de Urología 105
Valenzuela López R. y cols.
88
Torres Aguilar J.
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX
LVII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Puerto Vallarta, Jalisco, Nov. 15-19, 2006
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Fundada en 1943
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
FUNDADOR
Dr. Aquilino Villanueva Arreola
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CO-EDITOR
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COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Maestro en Ciencias Médicas
Doctor en Ciencias de la Salud
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Doctor en Ciencias Médicas
Doctor en Ciencias Fisiológicas
Doctor en Ciencias Médicas
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La Revista Mexicana de Urología (ISSN-Q-18J-45-4542) es el Órgano Oficial de Difusión de la Sociedad Mexicana de Urología. Se editan seis
números al año. Las opiniones expresadas en los artículos y sus fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista y su reproducción, parcial o total, sólo podrá hacerse previa autorización del Editor. Está indizada
en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Periódica-Índice
de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM.
En INTERNET, compilada en el índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED): www.imbiomed.com.mx
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Fundada en 1943
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Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †
Xavier Ibarra Esparza
David Jiménez Velasco †
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Juan Maldonado Hernández
Elías Zonana Farca
Gilberto Lozano Lozano †
Francisco Castañeda Pérez †
José Antonio Medina Rodríguez
Sergio Martín del Campo Martínez
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchezv
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CONTENIDO
CONTENTS
Editorial
EDITORIAL
Línea editorial científica y su relación
con la industria farmacéutica y tecnológica
67
Scientific editorial line related to pharmacologic
and technological industry
67
Luis R. Beas Sandoval
Artículos originales
ORIGINAL ARTICLES
Cirugía conservadora en tumores
sólidos del riñón
69
Silva Isis P. y cols.
Conservative surgery for renal
solid tumors
74
Emphysematous pyelonephritis
Moreno Romero R. y cols.
Moreno Romero R. et al.
Estudio comparativo de la eficacia de
tamsulosina vs nifedipina para la expulsión
de litos ureterales de tercio inferior
Comparative trial on tamsulosine vs.
nifedipine effectiveness for eliminating
calculi from lower ureteral third
83
Maldonado Ávila M. y cols.
Maldonado Ávila M. et al.
Casos clínicos
CLINICAL CASES
Metastatic prostate adenocarcinoma
in a young patient. Case report
and literature review
88
Valenzuela López R. y cols.
Valenzuela López R. et al.
Reporte de un caso
Masculinizating plastic surgery
on urethra using a pseudo vagina.
Case report.
92
Espinosa Chávez, G.B. y col.
96
Pseudoaneurism in renal artery following
laparoscopic partial nephrectomy
Zonana Farca E. et al.
Comunicación especial
SPECIAL COMMUNICATION
La utilidad de los factores de riesgo para
resolver enfermedades está en poderlos
modificar de manera favorable
The value of risk factors in curing diseases
is the ability to change them in a
convenient way
102
Acoltzin Vidal C.
Acoltzin Vidal C.
Notas históricas
HISTORY
Torres Aguilar J.
RMU-contenido2.indd 1
74
83
88
92
Espinosa Chávez, G.B. et al.
Zonana Farca E. y cols.
Fundación de la Revista Mexicana
de Urología
69
Silva Isis P. et al.
105
The foundation of the Revista Mexicana
de Urology (Mexican Magazine on Urology)
96
102
105
Torres Aguilar J.
4/30/06 1:25:42 AM
Editorial
Línea editorial científica y su relación con la industria
farmacéutica y tecnológica
En nuestra política editorial actual consideramos
que existen tres aspectos relevantes para lograr la
edición, distribución y reconocimiento de la Revista Mexicana de Urología. Primero, la calidad
científica de las publicaciones, segundo, los actores que participan en estas publicaciones y tercero, el financiamiento con un correcto manejo
administrativo.
Para que exista calidad científica, debemos
entender a la investigación como un proceso
sistemático, organizado y objetivo, destinado a
responder una pregunta o hipótesis. Sistemático
significa que se aplica el método científico, en el
cual, a partir de observaciones o conocimientos
existentes, se formula una hipótesis u objetivo de
trabajo, se recaban datos según un diseño preestablecido y, una vez analizados e interpretados, se
obtienen conclusiones que modificarán o añadirán nuevos conocimientos. Organizado porque
todos los miembros del equipo investigador, con
base en un protocolo detallado, conocen a la perfección lo que hay que hacer durante todo el estudio, aplican las mismas definiciones y criterios
y actúan en forma idéntica ante cualquier duda.
Objetivo porque las conclusiones no se basan en
impresiones subjetivas, sino en hechos que se
han observado, medido y analizado, y en su interpretación se evita cualquier prejuicio que los responsables del estudio puedan tener. La pregunta
o hipótesis que se formula hace referencia a la
frecuencia con la cual aparece una enfermedad o
fenómeno y la descripción de sus características
(estudio descriptivo), o a la estimación del efecto
de un factor de estudio (exposición o intervención) sobre una enfermedad o variable de respuesta (estudios analíticos). En todos los casos, el
investigador trata de responder a la pregunta en
forma válida y precisa.1
Quienes participan en las publicaciones habrán de considerar: 1. Que los autores se comprometen a publicar con veracidad y originalidad,
con respeto a las recomendaciones internacionales para la presentación de manuscritos a las
revistas biomédicas, sin olvidar que en el mérito
científico la cantidad no está por encima de la calidad de las publicaciones. 2. Que el grupo editorial promueva y asesore que las publicaciones
consten de un contenido y estilo correcto. Para
esto es necesario tener como objetivo principal
la revisión por expertos, basándose en la confianza y responsabilidad, con respeto al pluralismo
científico, siempre en consideración a que los
editores y revisores son aliados de los autores. 3.
Que los lectores deben considerar que no todos
los resultados que se publican son válidos, que
no todos los resultados válidos son relevantes, y
que no todos los resultados válidos y relevantes
son aplicables a la práctica clínica; por ello deben
ser capaces de leer y analizar críticamente las publicaciones para evaluar su validez, relevancia y
aplicabilidad.
La estrategia de una simbiosis sana con la industria farmacéutica y tecnológica como principal fuente de financiamiento es lícita y necesaria;
sin tales empresas muchas iniciativas médicas
no habrían podido realizarse, pues han permitido que los resultados de la investigación clínica
progresen y tienen, además, una responsabilidad
compartida en la educación médica continua. Sin
embargo, es exigible que su participación se dé
con la mayor transparencia posible, desde el planteamiento de sus objetivos, la declaración de sus
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Editorial. Línea editorial científica y su relación con la industria farmacéutica y tecnológica.
intereses, la accesibilidad de sus registros y el tipo
de compromisos que establecen con los investigadores, para validar así el conocimiento científico y
evitar la desconfianza entre los lectores. Con esta
vinculación siempre se ha obtenido un beneficio
mutuo pues, al generar un apoyo económico mediante la contratación de anuncios en las páginas
destinadas a la información publicitaria, promocionan sus productos entre el gremio médico especializado dentro de un marco ético, con respeto
a las normas establecidas y con una clara indepen-
68
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dencia científica de lo comercial para evitar así un
conflicto de intereses.
Editor
BIBLIOGRAFÍA
1. Argimón Payás JM y Jiménez Villa J, Métodos de Investigación, 2ª. ed., Madrid, Harcourt; 2000.
Rev Mex Urol 2006; 66(2): 67-68
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA publica trabajos originales, artículos de revisión, casos
clínicos, cartas al director y otros artículos especiales que describan nuevos datos de particular
significado referentes a todos los aspectos de la Urología. Los manuscritos deben elaborarse
siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(N Engl J Med. 1997;336:309-15), también disponibles en: http://www.icmje.org, que se ajustan
a las siguientes normas:
Remisión de trabajos
Enviar el manuscrito de acuerdo a las instrucciones, con tres copias en un
sobre a: Sociedad Mexicana de Urología. Montecito 38, piso 25, oficina 37.
Col. Nápoles, 03810, México, D.F. Tels.: (55) 5488-3385, 5488-3386; y al mismo tiempo también por correo electrónico a las siguientes direcciones:
redmexurol@yahoo.com.mx y mgarcia@massondoyma.com.mx incluyendo:
• Carta de presentación.
• Listado de comprobaciones formales del trabajo.
• Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos.
• Disquete informático con el texto, especificando nombre del archivo y
programa utilizado, las fotografías, gráficos y cuadros deben venir en
archivo electrónico en jpg o tiff en alta resolución o en su defecto las
fotografías originales (ya que esto se debe manipular para darle tamaño
y posición en el texto).
Carta de presentación
En ella el autor explicará, en 3-4 líneas, cuál es la aportación original del
trabajo que presenta.
Tipos de artículos
• Originales. Podrán referirse a trabajos de investigación básica o clínica o
cualquier otra contribución original en algunos de los aspectos de la
Urología. Se recomienda que el número de autores firmantes no supere
los 6. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen
(summary), introducción, métodos, resultados, discusión o comentario,
bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras.
• Trabajos de Formación Continuada-Revisiones. Se refiere a puestas al día
de temas concretos de la especialidad o bien a revisiones de tema a propósito de una casuística. La extensión será aproximadamente de 15 páginas de texto con un máximo de10 figuras, cuadros, fotografías o gráficas.
El número de firmantes no será superior a seis. Las secciones se ordenan
como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras.
• Notas clínicas. Referidas a la descripción de casos clínicos infrecuentes
cuya presentación aporte datos al conocimiento del tema. La extensión
aproximada será de cinco páginas y no más de tres figuras o cuadros. El
número de autores firmantes no superará los cinco. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística,
discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras.
• Noticias. Se podrán remitir todas aquellas informaciones, anuncios, comentarios, etc., que puedan ser de interés para los miembros de la sociedad.
Manuscrito
• El autor debe enviar tres juegos completos del manuscrito, mecanografiados a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, cuadros y pies de figura). Se emplearán páginas tamaño carta,
dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2.5 centímetros.
• Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por
la del título.
• Abreviaciones: éstas deben ser evitadas, exceptuando las unidades de medida. Evitar abreviaciones en el título y en el resumen. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe proceder el empleo de ésta, a
menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida
se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional
(Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas deberán ser siempre definidas estrictamente.
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Página del título
• Figurará el título conciso, pero informativo, un título abreviado, los nombres y apellidos de los autores, nombre de (los) departamento (s) y la (s)
institución (es) a las que el trabajo debe ser atribuido y el reconocimiento
de cualquier beca o apoyo financiero.
• Incluir el nombre completo, número de teléfono (fax y e-mail) y la dirección postal completa del autor responsable de la correspondencia y
el material. Estos datos deben figurar en el cuadrante inferior derecho
de esta primera página.
Resumen y palabras clave
• Deberán aparecer en la segunda página. Se recomienda que el resumen
de los artículos originales sea estructurado, es decir, que contenga los
siguientes encabezados e información: Objetivo, Métodos, Resultados y
conclusiones con no más de 200 palabras.
• En la misma hoja debe aparecer una relación con las palabras clave. Las
palabras clave (de tres a diez en total) complementan el título y ayudan
a identificar el trabajo en las bases de datos. Se deben emplear términos
obtenidos de la lista de encabezados de materias médicas (MeSH) del
Index Medicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en: http://
www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi
Abstract y key words
• Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en una
hoja aparte, donde también figure el título del trabajo y las key words,
ambos igualmente en inglés.
Introducción
• Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el
fundamento del mismo sin revisar extensivamente el tema. Citar sólo
aquellas referencias estrictamente necesarias.
Sujetos y métodos
• Debe describir la selección de los sujetos estudiados detallando los métodos, aparatos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna información
detallada de gran interés puede incluirse como anexo.
• Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en
humanos como en animales se describirán brevemente. Los estudios
en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local
de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito.
• Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán
con los correspondientes experimentos o grupos control; caso contrario se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio.
Resultados
• Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de cuadros y figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición de datos en el texto y en las figuras y cuadros.
Discusión o comentario
• Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y sus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior.
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Instrucciones para autores
Debe señalarse las implicaciones de los resultados y sus limitaciones,
relacionándolas con otros estudios importantes. El contenido de esta
sección ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclusiones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Se comentarán los datos propios con relación a otros trabajos previos, así como
las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores.
• La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramente identificadas.
Agradecimientos
• Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento
pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero, especificando la naturaleza de
dicho apoyo, y d) relaciones financieras que pueden causar conflicto
de intereses.
Bibliograf ía
• Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente
numeración correlativa mediante números arábigos, en superíndice, inmediatamente después de la puntuación o última palabra de la palabra.
• Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el
orden de aparición en el texto.
• Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).
• Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index
Medicus de la National Library of Medicine.
• Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi
Ejemplo de citas correctas
Revistas:
1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir “et al”):
Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil syndrome: results of a survey of
residents of the Orcasur neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-6
2. Suplemento de revista:
Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980;92
(suppl 2):316-8
3. Fascículo sin volumen:
Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements. Monogr Am Assoc Ment Defici 1978;(3):353-84.
Libros y otras monografías:
4. Autor (es):
McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987.
5. Capítulo de un libro:
Abramson JH. Cross-sectional studies. En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbook of public health, volumen 3: Investigative methods in public health. Oxford: Oxford University Press, 1985;89-100.
6. Tesis doctorales o conferencias publicadas:
Youssef NM. School adjustment of children with congenital Heart disease [tesis
doctoral]. Pittsburgh: Universidad de Pittsburgh, 1988.
Cuadros
• Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio, en hojas
separadas, se identifican con un número arábigo y un título en la parte
superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.
Figuras, fotograf ías, gráficas, dibujos y otras ilustraciones
• Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que contribuyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño será de 10 x12 y
10 x18 cm, con la calidad necesaria para su reproducción y en número adecuado según las normas de la introducción.
• Si se presentan microfotografías deberán incluirse el método de tinción y los aumentos empleados.
• Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorso mediante
etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y título del trabajo e
indicaciones de la parte superior de la misma mediante una flecha.
• Las fotografías digitales vendrán en formato jpg/jpeg en disco o CD y
por correo electrónico junto al trabajo en cuestión.
• Las figuras no repetirán datos y escritos en el texto.
• Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición
en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar
correctamente la figura sin recurrir al texto.
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RESPONSABILIDADES ÉTICAS
• Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a
las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y a la Declaración de Helsinki de 1975,
revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html.
No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre
todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se
debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo
de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.
• Permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado
la investigación.
• Conflicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cualquier asociación comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo remitido.
• Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo.
Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna
técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como
autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha
dado como resultado al artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.
La Revista Mexicana de Urología declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en ella.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido tras la obtención
de un consentimiento informado.
TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR
Se incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos
los autores.
PROCESO EDITORIAL
Una vez evaluado en primera instancia por el Comité Editorial, todo manuscrito recibido es enviado a evaluadores externos, a los autores se le
notificará su aceptación, rechazo o necesidad de cambios.
La valoración seguirá un protocolo establecido a tal efecto y será anónima.
La Revista Mexicana de Urología se reserva el derecho de realizar
cambios o introducir modificaciones en el estudio, en aras de una mejor
comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido.
Los manuscritos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente del Comité Editorial y no podrán ser reproducidos total ni parcialmente sin su permiso.
INFORMACIÓN ADICIONAL
1. La Revista Mexicana de Urología da acuse de recibo de los trabajos
remitidos.
2. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del
artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se
revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo
de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de
impresión.
3. Política editorial. Los juicios y opiniones expresados en los artículos y
comunicaciones publicados en Revista Mexicana de Urología son
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el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa
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garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho
producto o servicio.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón
Pedro Silva Isis, Farfán Chávez Fernando A., Osorio Acosta Vicente, García García Adolfo,
Matos Lobaina Eibis, De la Cruz Alvarez Manuel, Cuendias Abreu Beatriz
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes. La cirugía conservadora se ha convertido en un tratamiento a tener en cuenta para
pacientes con tumores sólidos del riñón.
Material y métodos. 60 pacientes con diagnóstico
de tumor sólido de riñón sometidos a cirugía conservadora desde 1983 hasta el 2003, con seguimiento entre seis meses y 20 años.
Criterios de inclusión. Cirugía obligada (monorrenos y tumor bilateral), aconsejable (enfermedades
genéticas) y opcional (Tí-2NOMO).
Resultados. Predominó el sexo masculino (32 varones). La edad osciló entre 35 y 74 años (promedio de 46.5). El carcinoma más frecuente fue el de
células renales (55%), seguido por el angiomiolipoma (27.7%) y otros (17.3%). El tamaño osciló entre 9 cm y 1.5 cm, para un promedio de 3.8 cm. La
mortalidad fue de 11.6%, 5% por diseminación, 5%
por enfermedad genética y 1.6% con cirrosis hepática no relacionada a la enfermedad de base. Las
complicaciones fueron un caso con fístula urinaria
resuelta con catéter doble J y la reintervención por
hemorragia en dos pacientes.
Conclusiones. La cirugía conservadora en los tumores sólidos de riñón constituye una alternativa eficaz
de tratamiento, siempre y cuando se respeten los
Antecedents. The conservative surgery it has become
an option treatment in patients with solid tumors of
kidney.
Material and methods. 60 patients with diagnosis of
solid tumor of kidney subjected to conservative surgery from 1983 up to 2003, pursuit among 6 months
and 20 years.
Inclusion approaches. Torced surgery (monorrenos and bilateral tumor), advisable (genetic illnesses) and optional (Tí-2NOMO).
Results. The sex masculine (32 men) prevailed. The
age oscillated between 35 and 74 years (average 46.5).
Carcinoma of renal cells prevailed (55%), followed
by angiomiolipoma (27.7%) and other (17.3%). The
size oscillated between 9 cm and 1.5 cm for an average of 3.8 cm. The mortality was on 11.6%, 5% for
dissemination, 5% with genetic illness and 1.6%
with hepatic cirrhosis not related to the base illness.
The complications were a case with urinary fistula
resolved with double catheter J and reintervention
for hemorrhage in two patients.
Conclusions. The conservative surgery in the solid
tumors of kidney constitutes an effective alternative of treatment provided the selection approaches
are respected reaching 90% of surgical success and
a bigger survival to 5 years.
Servicio de Urología. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos
Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
Key words: conservative surgery, solid tumors of kidney and survival.
Rev Mex Urol 2006; 66(2): 69-73
URO-cirugia-k.indd 69
69
4/28/06 12:58:34 PM
Silva IP y cols. Cirugía conservadora en tumores sólidos del riñón.
criterios de selección, alcanzando un 90% de éxito
quirúrgico y una supervivencia mayor a cinco años.
Criterios de inclusión
Se tomaron los siguientes parámetros:
Palabras clave: cirugía conservadora, tumor sólido
de riñón y supervivencia.
Cirugía obligada
1. Pacientes monorrenos (independientemente del
tamaño del tumor).
2. Tumor renal bilateral.
3. En afecciones que afectaran la función renal y
en quienes la extracción del órgano no garantizaba la vida del paciente.
INTRODUCCIÓN
La nefrectomía radical es considerada desde hace
muchos años el tratamiento de elección para los
tumores sólidos del riñón. Con el surgimiento de
la cirugía conservadora, que incluye tumorectomía y nefrectomía parcial, se han cambiado los
criterios a favor de esta opción, a pesar de que
existen grandes temores por la posible recidiva local o metástasis.1,2,4 No obstante, aún no han sido
bien establecidos los criterios de inclusión para
los tumores sólidos del riñón en los que se piense
realizar esta técnica quirúrgica (cirugía aconsejable, opcional u obligada).3,4,6-8
La importancia de este procedimiento incluye la
necesidad de preservar la función renal en pacientes monorrenos, con sincronismo tumoral bilateral, cáncer renal unilateral con daño contralateral
y sujetos con enfermedades sistémicas en quienes
se puede poner en riesgo la vida, ya que la nefrectomía conlleva empeoramiento de la función renal.
El diagnóstico en etapas tempranas de esta afección, la presencia de un factor hereditario en la
aparición del cáncer y la existencia de tumores benignos hacen también cada vez mayor la indicación
de la cirugía conservadora.9,10
OBJETIVO GENERAL
Mostrar los resultados de este procedimiento, aplicando las técnicas establecidas actuales para la disección
y resección, que permitan ofrecer una mayor seguridad en la evolución de pacientes seleccionados.
MATERIAL Y MÉTODO
Se analizaron las historias clínicas de 60 pacientes
con el diagnóstico de tumor sólido de riñón sometidos a cirugía conservadora en el servicio de Urología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos
Ameijeiras”, desde 1983 hasta el 2003, con un seguimiento de entre seis meses y 20 años.
Cirugía aconsejable
1. Pacientes con enfermedades genéticas (enfermedad de Von Hippel Lindau, enfermedad de
Boumeville, enfermedad de Von Reckiinhaussen, enfermedad de Birt-Hogg-Dubé).
2. Pacientes con enfermedades sistémicas con predisposición a insuficiencia renal.
Cirugía opcional
1. Tumor sólido menor de 5 cm de diámetro.
2. Tumor en etapa T1-2.
3. Situado periféricamente o en uno de sus polos.
4. De fácil acceso quirúrgico.
5. Pacientes jóvenes.
Criterios de exclusión
1. Todo paciente que se negara a este tipo de cirugía.
A todos los pacientes se les realizó el diagnóstico
de tumor renal mediante ultrasonido y tomografía
axial computarizada y un seguimiento posoperatorio durante los dos primeros años cada tres meses y
posteriormente cada seis meses, quedando a partir
de cuatro años una vez al año siempre mediante
ultrasonido abdominal u otro estudio, según el resultado histológico, midiéndose así otros factores
relacionados con la evolución, como complicaciones posoperatorias, recidivas locales, metástasis y
supervivencia.
RESULTADOS
Entre septiembre de 1983 hasta junio del 2003 se
realizó cirugía conservadora a 60 pacientes con
diagnóstico de tumor sólido de riñón. La edad osciló entre 35 y 74 años para una edad promedio de
46.5 años.
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El sexo predominante fue el masculino (32 varones y 28 mujeres), sin grandes diferencias clínicas entre ambos.
El resultado histológico correspondió en mayor número al carcinoma de células renales (55%),
seguido por el angiomiolipoma (27.7%) y otros
(17.3%) (ver cuadro 1).
Entre estos 60 pacientes se encontró bilateralidad del proceso tumoral en siete casos, uno de
ellos con oncocitoma renal y el resto con carcinoma de células renales.
Con respecto al tamaño del tumor, varió entre y
1.5 y 9 cm, para un promedio de 3.8 cm. Predominó
la existencia de un solo tumor en el riñón (95%) y
de varios en tres casos (5%).
En cuanto al tipo de operación realizada hubo
predominio de la cirugía aconsejable por las características de los pacientes en este grupo de enfermedades genéticas de Von Reckiinhausen y Von
Hippel Lindau (en total seis pacientes) y de afecciones predisponentes a insuficiencia renal, como
diabetes mellitus, hipertensión arterial maligna y
antecedente de operaciones previas en riñón contralateral, en otros 22 casos.
Respecto a la evolución posoperatoria, se
registró recidiva tumoral en tres casos, atribuyéndoseles a distintos factores de riesgo como
la multiplicidad tumoral en el mismo órgano,
bordes de sección, tamaño del tumor mayor de
5 cm en un caso y presencia de enfermedades genéticas (enfermedad de Von Hippel Lindau). Esto
fue detectado mediante ultrasonido abdominal y
TAC del abdomen superior.
Otros siete pacientes fallecieron, tres por diseminación después de 38 y 48 meses, tres por ser
portadores de enfermedades genéticas (siendo la
principal causa de muerte las afecciones cerebelosas que desarrollaron) y uno por cirrosis hepática
no relacionada con la enfermedad de base, por lo
que la mortalidad de la serie fue de 11.9%. Teniendo en cuenta las complicaciones inherentes a la
técnica quirúrgica, en esta casuística presentamos
un caso con fístula urinaria (calicial) resuelta mediante tratamiento endourológico (colocación de
catéter doble J durante dos meses) y la reintervención por hemorragia en dos pacientes que evolucionaron después en forma satisfactoria.
Cuadro 2
Tipo de operación
Núm. de pacientes
%
Grupo I cirugía obligada
Grupo II cirugía aconsejable
15
28
25
46.67
Grupo 111 cirugía opcional
17
28.33
Total
60
100
Fuente: servicio de Urología, H.H.A. 2003
Cuadro 1. Resultado histológico
Tipo de tumor
Núm. de casos
%
Ca de células renales
Angiomiolipoma
Otros:
Adenoma papilar con cambios
xantomatosos
Oncocitoma
Quiste calcificado
Nefroma multiquístico
T. de células yuxtaglomerulares
Osteoma
33
16
11
55.0
27.7
17.3
Total
60
1
6
1
1
1
1
Fuente: servicio de Urología, H.H.A. 2003
100
COMENTARIO
Partiendo del hecho que la cirugía conservadora de
tumores sólidos del riñón siempre ha sido un tema
polémico, dado el temor de recidiva local y de metástasis o diseminación, hoy día resulta mayor el
número de adeptos a este procedimiento, ya que se
ha comprobado que los factores de riesgo son similares a los de la cirugía radical, siempre y cuando
se tengan en cuenta los criterios de inclusión para
realizar esta técnica.2,3,4,6
No obstante, otros autores resaltan la cirugía
conservadora obligada donde su indicación es
indiscutible, como lo destaca Steinbach y colaboradores en pacientes con función renal afectada,
proceso tumoral bilateral y monorrenos.6
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La etapa clínica en la que se encontraban estos
pacientes fue TINOMO, lo cual coincidió con lo publicado en la literatura internacional; sin embargo, el tamaño del tumor constituyó uno de los
factores de riesgo en la recidiva, metástasis o ambas,
pues las dimensiones del tumor en el acto quirúrgico
fueron mayores a 5 cm, encontrándose un caso de
9 cm que correspondió a un paciente monorreno,
por lo que resultó justificada la cirugía conservadora. En la literatura se han establecido diámetros
máximos de 3.5 cm, pero en nuestro estudio se encontró un promedio de 3.8 centímetros.
Otros autores como Osterling han planteado desde 1986 el tratamiento expectante para los tumores
pequeños y asintomáticos, situación que tuvimos
en cuenta en algunos casos pero que al final se decidió la cirugía por el crecimiento del tumor en un
caso y la duda diagnóstica en dos, por los datos que
brindó el ultrasonido (aspecto de un carcinoma y no
de un tumor benigno).3 Todos los informes internacionales plantean que el carcinoma de células claras
es el más frecuente y esto coincide con nuestra casuística.4,6,8,14-16 No obstante, tuvimos dos pacientes
en observación periódica por tener diagnóstico de
enfermedad de Von Hippel Lindau y que mostraron
mediante estudios ultrasonográficos la presencia
de múltiples lesiones tumorales de pequeñas dimensiones en distintos órganos; en estos casos consideramos que el costo-beneficio de la cirugía en
realidad era escaso.
Es de resaltar que los métodos diagnósticos no
son totalmente certeros para establecer el diagnóstico con respecto al tipo de tumor; la BAAF
en un alto porcentaje no resulta útil; obtener la
muestra para diagnóstico con otras técnicas resulta difícil por el acceso a la tumoración. La TAC y el
ultrasonido tampoco constituyen estudios de alta
especificidad; sólo el estudio histológico de la pieza quirúrgica ofrece el diagnóstico final y positivo
del tipo de tumor.
Consideramos que el mayor riesgo de recidiva
local se ubica en pacientes portadores de la enfermedad de Von Hippel Lindau, quienes con frecuencia debutan con tumores sólidos de riñón bilateral
o múltiple que en un alto grado reaparecen después de la cirugía conservadora.11-13 Esta apreciación coincide con lo publicado por Licht y cols. En
nuestro estudio hubo dos casos que posteriormente ameritaron nefrectomia total.4 Lo anterior es un
dato importante, ya que este tipo de pacientes con
enfermedad genética y tumor sólido han aumentado y deben ser sometidos a este tipo de cirugía.
Hoy día, urólogos oncólogos como Linchan
plantean la existencia de varios tipos hereditarios de
cáncer renal, como el de células claras asociado con
la enfermedad de Von Hippel Lindau, el carcinoma
renal familiar, el oncocitoma renal asociado al síndrome de Birt-Hogg-Dube y los dos tipos de cáncer
papilar (el carcinoma papilar renal y el carcinoma
renal leiomiomatoso hereditario), por lo que parece cada vez más necesario establecer un diagnóstico temprano mediante estudios genéticos
que permitan determinar estrategias terapéuticas apropiadas en los distintos pacientes.9,10,13
CONCLUSIONES
1. La cirugía conservadora en los tumores sólidos
de riñón no conlleva un alto riesgo de recidiva tumoral, siempre y cuando se respeten los
criterios de selección. Constituye una alternativa definitiva de tratamiento y logra un 90% de
éxito quirúrgico y una supervivencia mayor a
cinco años.
2. Las complicaciones posoperatorias de este tipo
de cirugías en nuestra serie fueron insignificantes, lo que confirma que los resultados son
iguales que con la nefrectomía total.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Moreno Romero Rubén1, Viveros Contreras Carlos2, Lugo García Juan A.3, De la Cruz Trejo
Juan1, Díaz Espinosa de los Monteros César1
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes. La pielonefritis enfisematosa es una
infección rara, grave, formadora de gas del parénquima renal y áreas adyacentes. Su clasificación radiológica y esquema terapéutico son controversiales
y los factores pronósticos permanecen inciertos.
Métodos. Se revisaron 20 expedientes de pacientes con
diagnóstico de pielonefritis enfisematosa, atendidos
en el servicio de Urología del Hospital Juárez de México, de enero 1 de 2000 al 31 de diciembre de 2004.
Resultados. La media de edad de los pacientes fue
de 52.75 años. El 95% eran diabéticos, 15% cursaron con obstrucción urinaria, 70% con la tríada
clásica de fiebre, dolor y síndrome de irritación
urinaria bajo. Escherichia coli fue la bacteria más frecuentemente aislada en los urocultivos (85%). Los
factores de mal pronóstico identificados fueron alteraciones del estado de conciencia, estado de choque
y trombocitopenia, con una prueba exacta de Fisher
p 0.0002, e insuficiencia renal aguda con p 0.013.
Background. Emphysematous pyelonephritis is a
rare, severe gas forming infection of the renal parenchyma and adjacent areas. The radiological
classification and adequate therapeutic regimen
are controversial, and the prognostic factors remain uncertain.
Methods. A review of twenty case files of patients
diagnosed and treated for emphysematous pyelonephritis at the Urology Department of the Hospital
Juarez of Mexico between January 01 of 2000 and
December 31 of 2004.
Results. The mean age of patients was 52.75 years.
95% were diabetic. 15% had urinary obstruction.
70% presented the classic triad of fever, pain and
lower urinary irritative syndrome. Escherichia coli
was the most frequently isolated microorganism in
urine cultures (85%). The poor prognostic factors
identified were altered state of consciousness, shock,
and thrombocitopenia with an exact Fisher test
p 0.0002 and acute renal insufficiency with p 0.013.
Conclusions. The associated factors to the development of emphysematous pyelonephritis are diabetes mellitus, urinary tract infection and urinary
obstruction. The use of a tomographical imaging
1 Residente de Urología, Hospital Juárez de México. 2 Jefe del
Servicio de Urología, Profesor Titular del Curso Universitario de
Urología, Hospital Juárez de México. 3 Urólogo adscrito al Servicio de Urología, Profesor Adjunto del Curso Universitario de
Urología, Hospital Juárez de México.
Correspondencia: Rubén Moreno Romero, Hospital Juárez de
México. Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. Magdalena
de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero, México, D.F., CP 07760.
Tel. 5747-7560 ext. 428
Abreviaturas
• DPC Derivación por catéter
• PE Pielonefritis enfisematosa
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Moreno RR y cols. Pielonefritis enfisematosa.
Conclusiones. Los factores asociados al desarrollo de pielonefritis enfisematosa son la diabetes
mellitus, infección de vías urinarias y obstrucción
urinaria. La realización del estudio tomográfico ofrece información y es factible de realizar en
nuestro medio. Eschericha coli es el patógeno más
común; los factores de mal pronóstico son las alteraciones del estado de conciencia, choque, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.
study provides valuable information and is feasible
in our environment. Escherichia coli was the most
frequent pathogen; the poor prognostic factors are
an altered state of consciousness, shock, thrombocitopenia and acute renal insufficiency.
Key words: emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, tomography, prognostic factors, Escherichia coli.
Palabras clave: pielonefritis enfisematosa, diabetes mellitus, tomografía, factores pronósticos, Escherichia coli.
INTRODUCCIÓN
La pielonefritis enfisematosa se define como una
infección necrotizante del parénquima renal y
sus áreas circundantes, que da como resultado la
presencia de gas en el parénquima renal, sistemas
colectores o tejido perinéfrico.1-7 La pielonefritis
enfisematosa ocurre casi exclusivamente en pacientes con diabetes mellitus (DM), pero algunas
veces se presenta en pacientes sin DM con obstrucción de la unidad renoureteral correspondiente.1,8-l0 Merece atención especial debido a su
potencial amenaza de vida y habitualmente se ha
considerado como una infección renal rara. Sin
embargo, con el uso más extenso del ultrasonido
abdominal (ecografía) y tomografía computarizada (TAC) para la valoración de pacientes con síntomas y signos de sepsis o infección complicada
de vías urinarias (IVU), se han identificado más
casos de PE que se publican en revistas de urología
y radiología,1-22 y con menos frecuencia en revistas
de medicina interna o nefrología.23-31 No obstante,
no existen aún experiencias clínicas suficientes de
PE que señalen fehacientemente el tratamiento y
factores pronósticos. El mecanismo de formación
de gas y patogenia de PE también son inciertos.1
Ahiering y cols.,8 Pontin y cols.,9 y Shokeir y cols.10
sugieren que debe intentarse la reanimación vigorosa y un tratamiento médico apropiado, pero no
debe retardarse la nefrectomía inmediata para el
tratamiento exitoso de PE.
Sin embargo, también se ha informado un tratamiento exitoso para PE utilizando drenaje con
catéter (DPC) y antibióticos,3-5,11-15 por consiguiente, las modalidades terapéuticas adecuadas para
PE aún son polémicas. La pielonefritis enfisematosa ha sido clasificada según la situación de acumulación de gas.1,26 No obstante, no se ha estudiado
adecuadamente su clasificación radiológica, tratamiento adecuado ni pronóstico.
Kelly y MacCallum23 informaron el primer caso
de infección renal formadora de gas (neumaturia)
en 1898. Desde entonces se han utilizado diversos
términos como “enfisema renal”, “neumonefritis”
y “pielonefritis enfisematosa” para describir esta
enfermedad infecciosa formadora de gas. Como
sugirieron Schuitz y KIorfein32 en 1962, pielonefritis enfisematosa (PE) es la designación más adecuada, ya que enfatiza la relación entre el proceso
infeccioso agudo y la formación de gas. Algunos
investigadores han sugerido que el término PE sólo
debe aplicarse para la formación de gas dentro del
parénquima renal o del espacio perinéfrico.8-10,21,29
Sin embargo, otros han sugerido que la PE es una
infección del parénquima renal y tejido perinéfrico
que produce la presencia de gas en el sistema colector, parénquima renal o tejido perinéfrico.2-6,20 Esta
última definición parece oportuna porque incluye
todas las posibles manifestaciones de las infecciones renales agudas formadoras de gas.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
En múltiples series se ha informado que la PE
afecta preponderantemente a mujeres (propor-
75 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 74-82
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ción mujer-varón de 5.9:1)2,9-10 y se supone que
esto se debe a la elevada susceptibilidad de sufrir IVU entre las mujeres.10 El riñón izquierdo es
afectado con mayor frecuencia que el derecho
(67% contra 25%).1
Las manifestaciones clínicas más comunes de
PE (p.ej, fiebre, dolor en flanco, y piuria) son inespecíficas y no diferentes de la tríada clásica de IVU
superior diferente a la PE. Sin embargo, la trombocitopenia (46%), el deterioro agudo de la función
renal (35%), perturbación del estado de conciencia (19%) y choque (29%) pueden ser las manifestaciones iniciales, sobre todo en casos graves o
en pacientes no diagnosticados inicialmente y sin
tratamiento.
El diagnóstico de PE habitualmente se realiza
al demostrar la presencia de gas en riñón o tejido
perinéfrico en la radiografía abdominal simple
o en la ecografía renal. Sólo puede demostrarse
el gas en 33% de los casos mediante radiografías
abdominales simples,1 y si se usa ecografía puede
ser difícil distinguir el área de necrosis llena de
gas del gas localizado en intestino.
En contraste, la TAC no sólo confirma el diagnóstico sino también puede mostrar la magnitud
de la enfermedad. Por consiguiente, las manifestaciones graves o persistencia de fiebre después
del tratamiento antibiótico en los pacientes con
IVU superior debe despertar la sospecha de una
infección renal aguda grave, como la nefritis
bacteriana aguda,33 absceso renal o PE. La TAC
abdominal resulta necesaria para establecer un
diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de
la PE. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en los cultivos de pacientes con PE son E.
coli (69%) y Klebsiella (29%).1
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
El diagnóstico de pielonefritis enfisematosa se
establece por medio de radiografías. El gas
distribuido en el parénquima puede observarse
en las placas simples de abdomen como sombras
sobre las siluetas renales; este dato con frecuencia
se confunde con el gas intestinal. Debido a que es
una infección progresiva, el gas se extiende al espacio perinéfrico y retroperitoneo. Esta distribución no debe ser confundida con casos de
pielitis enfisematosa, en la cual el gas se encuentra confinado al sistema colector del riñón. La
pielitis enfisematosa es secundaria a una infección de vías urinarias por bacterias formadoras
de gas, infrecuentemente ocurre en pacientes
no diabéticos, es menos riesgosa y por lo general
responde a la antibioticoterapia.1
La urografía excretora tiene poco valor para evaluar la pielonefritis enfisematosa debido a que el
riñón afectado usualmente es no funcional o poco
funcional, además del riesgo de nefropatía por contraste en pacientes deshidratados y diabéticos
con función renal anormal. Puede practicarse
pielografía retrógrada para descartar procesos
obstructivos. La obstrucción se demuestra en
aproximadamente 25% de los casos. El ultrasonido
habitualmente muestra ecos intensos sugestivos
de gas intraparenquimatoso. La tomografía axial
computarizada es el método de imagen de elección
para definir la extensión del proceso enfisematoso
y guía de manejo. Debe realizarse un estudio nuclear renal para medir el grado de función renal y
el estado del riñón contralateral.1
El gas limitado al sistema colector (p.ej, en
pielitis enfisematosa) se ha designado como pielonefritis enfisematosa grado 1. La presencia de
gas en el parénquima renal se clasifica como
PE grado 2. La afección del espacio perirrenal se
clasifica como PE grado 3A; la afección del espacio pararrenal como PE grado 3B, y la afección
bilateral o afección de riñón único se clasifica
como PE grado 4. Sin embargo, no hay diferencia
significativa en los rasgos clínicos entre las cuatro clases.1
FACTORES PRONÓSTICOS
Se ha demostrado que la edad, sexo, sitio de infección y nivel de glucosa en sangre no guardan
relación con la mortalidad o mal pronóstico. Se
postula que los niveles altos de glucosa en tejidos
pueden ser un riesgo para desarrollar PE que lleva
un curso fulminante en los pacientes con DM, ya
que ofrece a los microrganismos formadores de
gas un ambiente favorable para su crecimiento y
catabolismo rápido.16-18 Los pacientes inicialmente son atendidos con trombocitopenia (menos de
120,000/ml), deterioro de la función renal aguda
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(creatinina sérica mayor a 3 mg/dL), perturbación del estado de conciencia o estado de choque
(TA sistólica menor de 90 mmHg), cuadro que
puede estar asociado con mortalidad o mal pronóstico. En los casos graves, la trombocitopenia
probablemente se debe a coagulación intravascular diseminada. La mayoría también presenta
prolongación del tiempo de protrombina, del
tiempo parcial de tromboplastina activada y aumento de los productos de degradación de la fibrina. La perturbación del estado de conciencia
implica la presencia de un trastorno del sistema
nervioso central que podría deberse a una perfusión deficiente o diversos factores metabólicos.
El choque es una señal de derrumbamiento
del sistema cardiovascular. Todas los datos antes mencionados pueden representar alteraciones del sistema hematológico, renal, nervioso
central y cardiovascular, respectivamente. Los
datos de este estudio mostraron también que
la proteinuria intensa es un factor de riesgo
independiente del resultado pobre, y al parecer
es un factor de riesgo de enfermedad extensa (se
desarrolló grado 3 en siete de los 10 pacientes
con proteinuria intensa).
Sin embargo, la causa de proteinuria intensa
es multifactorial. Cualquier análisis del resultado de pacientes con DM con sepsis, independiente de un diagnóstico de PE, puede revelar
los mismos factores pronósticos, p.ej, choque,
proteinuria intensa, trombocitopenia, deterioro agudo de la función renal y perturbación del
estado de conciencia. No son únicos para PE y
pueden aplicarse a otros pacientes con DM y sepsis. Por ello no debe posponerse un tratamiento
intensivo.1
curaron mediante DPC combinada con un esquema
antibiótico. Por consiguiente, DPC y alivio de la obstrucción del tracto urinario (si existe), combinadas
con tratamiento antibiótico es la opción de modalidad para la enfermedad limitada (grado 1 o 2).
Para el manejo adecuado de la PE extensa con gas o extensión del absceso más allá de
la cápsula renal o PE bilateral (grado 3 o 4), el
estudio mostró que 17 (85%) de los 20 pacientes con menos de dos factores de riesgo (p.ej,
trombocitopenia, deterioro de la función renal
aguda, perturbación del estado de conciencia o
choque) respondieron favorablemente mediante DPC combinada con tratamiento antibiótico;
aquellos con dos o más factores de riesgo tuvieron una proporción de fracaso significativamente más alta que quienes tenían un solo factor de
riesgo (92% contra 15%, P <.001). La nefrectomía
puede resultar el mejor tratamiento. Las ventajas de la DPC incluyen el drenaje de pus, alivio
de presión de gas a la circulación local y una proporción de éxito alta en PE extensa. Por consiguiente, se sugiere que para los pacientes con PE
extensa (grado 3 o 4) con manifestación benigna (p.ej, <2 factores de riesgo), DPC combinada
con el tratamiento antibiótico puede intentarse
debido a la proporción de éxito alta, pudiendo
así conservar el riñón. Sin embargo, la nefrectomía puede proporcionar el mejor resultado de
tratamiento y debe practicarse rápidamente en
los casos con PE extensas de curso fulminante
(p.ej, >=2 factores de riesgo). En la PE grado 4,
la DPC bilateral puede intentarse primero debido al riesgo alto de nefrectomía urgente en estos
pacientes inestables, pero debe practicarse la cirugía si falla la DPC.1
MATERIAL Y MÉTODOS
TRATAMIENTO
Los pacientes con PE grado 1 tienen mejor pronóstico y todos evolucionan satisfactoriamente
mediante la DPC (derivación por catéter), alivio
de la obstrucción del tracto urinario (si existiera)
o ambos métodos, combinados con tratamiento
antibiótico apropiado. El pronóstico de pacientes
con PE grado 2 es tan bueno como en el grado 1.
En nuestra serie, todos los pacientes con PE grado 2
Se realizó un estudio clínico, descriptivo, retrospectivo, transversal, replicativo de pacientes con
diagnóstico de pielonefritis enfisematosa, atendidos en el servicio de Urología del Hospital Juárez de
México, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2004.
Se registró la edad, género, antecedente de diabetes mellitus y tiempo de evolución, obstrucción urinaria, cuadro clínico, presión arterial, presión arterial
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media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estudios de laboratorio (hemoglobina, leucocitos, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo
de trombloplastina, creatinina, urea, glucosa,
urocultivo, examen general de orina), clasificación
tomográfica, tratamiento aplicado y evolución.
Se descartó de esta serie a todos los pacientes que
no contaban con el protocolo completo de estudios.
Se realizó estudio estadístico, frecuencia de casos, media, porcentajes, valores mínimos y valores
máximos. Se validaron los factores de mal pronóstico al aplicar la prueba exacta de Fisher. La información obtenida se procesó en el programa SPSS
(Statistic Package for Social Sciences) versión 11.0.
Figura 2.
RESULTADOS
Se revisaron 20 expedientes de pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa atendidos en
nuestro servicio entre el 1 de enero de 2000 y el 31
de diciembre de 2004, encontrando los siguientes resultados: la media de edad fue 52.75 años (rango de
edad, 30 a 73 años). 19 pacientes (95%) tenían diabetes mellitus. Un paciente (5%) no diabético desarrolló pielonefritis enfisematosa (figura 1). Las mujeres
excedieron en número a los varones 16/4 (80%/20%)
(figura 2). Hubo tres casos (15%) con obstrucción
urinaria, de los cuales dos eran diabéticos y uno
no diabético (figura 3); en los tres casos la obstrucción urinaria fue secundaria a litiasis ureteral. El
riñón afectado más frecuente fue el izquierdo en
16 casos (80%), el derecho en tres (15%) y otro más
(5%) con afección bilateral (figura 4).
Figura 3.
Figura 4.
Figura 1.
El cuadro clínico en 14 pacientes (70%) se presentó con la tríada clásica de fiebre, dolor en fosa
renal y síndrome de irritación urinaria baja (disuria, polaquiuria, etc.) y seis casos (30%) presentaron
disnea, alteraciones del estado de conciencia, uremia, náusea, vómito y otros (figura 5).
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4/28/06 1:00:19 PM
Figura 5.
ocho casos con PE grado 1 se aplicó antibioticoterapia y a dos de ellos se les colocó catéter ureteral
por vía retrógrada para drenaje, ya que presentaban litiasis ureteral del mismo lado y dilatación
ureteropielocaliceal. A los seis pacientes con PE
grado 2 se les prescribieron antibióticos y a uno se
le practicó nefrectomía simple debido a que no
mejoró con el tratamiento antibiótico.
A los cuatro pacientes con PE grado 3 se les manejó con nefrectomía más antibiótico. De los dos
pacientes con PE grado 4, uno fue sometido a nefrectomía simple y el otro falleció en la sala de urgencias
antes de recibir tratamiento quirúrgico (figura 8).
Figura 6.
Figura 8.
Figura 7.
Escherichia coli fue el microrganismo más comúnmente aislado de los urocultivos de nuestros
pacientes, en 17 casos (85%). También se aisló
Proteus mirabilis en dos casos (10%) y Morganella
morgannii en otro caso (5%) (figura 6).
Clasificación tomográfica: ocho casos grado 1
(40%), seis grado 2 (30%), cuatro grado 3 (20%) y
dos grado 4 (10%) (figura 7). El tratamiento se realizó con base en la clasificación tomográfica: en los
Figura 9.
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4/28/06 1:00:27 PM
Se registró tratamiento exitoso en 16 pacientes
(80%) y cuatro defunciones (20%). Los ocho pacientes con PE grado 1 curaron. De los seis pacientes con PE grado 2 hubo cinco curaciones y una
defunción. De los cuatro pacientes con PE grado 3,
tres curaron y hubo una defunción. Los dos pacientes con PE grado 4 fallecieron (figura 9).
En los decesos se registraron alteraciones del
estado de conciencia (figura 10), estado de choque,
(presión arterial sistólica menor a 90 mmHg) (figura 11) y trombocitopenia (plaquetas menores de
120,000 cel/ml) (figura 12) a su ingreso hospitalario. Se aplicó la prueba exacta de Fisher a estos factores encontrando una p 0.0002, considerando por
lo tanto estos parámetros como factores de mal
Figura 10.
Figura 12.
Figura 13.
pronóstico. No se registró tal situación en los pacientes con evolución satisfactoria. La creatinina
sérica fue mayor a 3 mg/dL en tres pacientes de los
cuatro con mal pronóstico, y en uno de los 16 con
buen pronóstico, con una prueba exacta de Fisher
p 0.013. Por lo tanto, estos valores resultaron ser estadísticamente significativos.
COMENTARIO
Figura 11.
Los resultados de esta serie concuerdan con los de
la literatura internacional en cuanto a la afección en
pacientes diabéticos de 96%1 contra 95% en nuestra
serie. Se encontró obstrucción en 15% de nuestros
pacientes, comparado con 22% de otras series.1
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80
4/28/06 1:00:33 PM
El rango de edad en nuestra serie fue de 30 a 73,
años con una media de edad de 52.7 años, comparado con el rango de 37 a 83 años con media de 60
años de otros informes.1
La afección por géneros tuvo predominio femenino sobre los varones (80 vs 20%), en comparación
con 83% vs 17% de otros trabajos.1
El cuadro clínico incluyó dolor lumbar, fiebre y
síndrome irritativo urinario bajo, el cual es inespecífico y suele confundirse con otras infecciones
de vías urinarias superiores; sin embargo, al asociarse con datos de afección sistémica como alteraciones del estado de conciencia, hipotensión,
insuficiencia renal aguda y trombocitopenia, debe
sospecharse pielonefritis enfisematosa.1
El tratamiento que se dio a nuestros pacientes
fue similar al de otros estudios internacionales,
siendo conservador en casos con pielonefritis enfisematosa grados 1 y 2, asociado con derivación
urinaria por catéter en los casos en que había además obstrucción urinaria. En los pacientes con
pielonefritis enfisematosa con evolución infructuosa y grado 3 o 4 asociados con factores de mal
pronóstico se practicó nefrectomía.1
La mortalidad en nuestra serie fue de 20%, contra 40% de otros autores. Esto probablemente se
debió a una mayor incidencia de pielonefritis enfisematosa grado 1 y 2 en nuestra serie.
Huang y cols informaron la presencia de trombocitopenia (p 0.05), insuficiencia renal aguda
(p 0.05), alteraciones del estado de conciencia (p
0.04) y estado de choque (p 0.05) como factores
de mal pronóstico. En nuestra serie la trombocitopenia, estado de choque y alteraciones del
estado de conciencia fue p 0.0002, mientras que
resultó de 0.013 para la insuficiencia renal aguda. Por tanto, estos valores son estadísticamente
significativos.1
Se encontró que en nuestro medio la clasificación tomográfica al momento de solicitar atención
medica es principalmente de grado 1, 2, 3, 4, en orden descendente de frecuencia.
Los agentes etiológicos en nuestra serie fueron E. coli en 85%, P. mirabilis 10% y M. morgannii en 5%. En diversos informes internacionales
E. coli representa 69% y Klebsiella pneumoniae
29%.1
CONCLUSIONES
En nuestro estudio los factores asociados al desarrollo de pielonefritis enfisematosa fueron la diabetes mellitus, infección de vías urinarias y obstrucción
urinaria. Esta alteración afecta principalmente al
sexo femenino.
El estudio tomográfico ofrece información útil
para la toma de decisiones terapéuticas y es factible de realizar en nuestro medio.
El tratamiento adecuado para los pacientes con
pielonefritis enfisematosa debe ser conservador,
con aplicación de antibióticos y derivación urinaria
por catéter en los casos de obstrucción, y quirúrgico
en los casos de mala evolución o pobre respuesta al
tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico no debe posponerse en pacientes con estado de
gravedad al momento de su ingreso (alteración del
estado de conciencia, estado de choque, insuficiencia renal aguda o trombocitopenia). Además, se determinó la validez estadísticamente significativa de
estos factores de mal pronóstico en nuestro medio.
Se observó que E. coli es el principal agente
etiológico de pielonefritis enfisematosa en nuestro medio.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina
vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales
de tercio inferior
Tamsulosina y litiasis ureteral
Maldonado Ávila M.,1 Enriquez Lemus J.,2 Castellanos Lizárraga J.,3 Gutiérrez Godínez F.A.,4
Garduño Arteaga L.,5 Castell Cancino R.,6 Jaspersen Gastelum J.7
83
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes. La litiasis urinaria es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se atiende
en la práctica urológica, ya que afecta entre 8 y 15%
de la población mundial. El cólico renoureteral
constituye una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital;
ocupa 15% de las interconsultas urológicas. Existe
un manejo conservador para los litos del tercio inferior del uréter.
Material y métodos. Se realizó aleatoriamente un
estudio longitudinal, comparativo y prospectivo
durante el cual se incluyeron 99 pacientes con lito,
en tercio inferior del uréter, menores a 10 mm. Se
distribuyeron en tres grupos tratados con manejo
conservador con base en:
Grupo 1 (35 pacientes): tamsulosina 0.4 mg, vía
oral, diariamente por 21 días; parametasona 4
mg, vía oral, diariamente por 21 días; ketorolaco
10 mg, vía oral, cada 8 horas por ocho días; ciprofloxacina 250 mg, vía oral cada 12 horas por ocho
días. Grupo 2 (32 pacientes): nifedipina 20 mg,
vía oral, diariamente por 21 días, además de parametasona, ketorolaco y ciprofloxacina, todas
con la misma posología que en el grupo 1. Grupo
3 (32 pacientes): se les administró únicamente
ketorolaco y ciprofloxacina a las mismas dosis
que en los grupos anteriores. Además de ingerir
2 litros de agua diario. El análisis estadístico se
desarrolló con la prueba exacta de Fisher y chi
cuadrada.
Background. Urinary stone is a common condition
affecting up to 8 to 15% of the population. Ureteral
stones occupy an important place in daily urological practice, acounting up to 15% of this practice.
There is a conservative medical treatment for ureteral stones located in the lower ureter.
Materials and methods. A total of 99 patientes with
stones less than 10 mm located in the lower ureter
were enrolled in the study and were randomly divided into 3 groups. Group 1 (n=35) and group 2
(n=32) received daily oral treatment of 4 mg parametasone , maximum 21 days; 10 mg ketorolac three
times every day for 5 days; 250 mg ciprofloxacyn
twice at day for 8 days. In addition group 1 patients
received l daily oral therapy of 0.4 mg tamsulosin
1 Médico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva,
Hospital General de México, O.D. 2 Residente de cuarto año de
Urología. 3 Médico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino
Villanueva, Hospital General de México, O.D. 4 Jefe de la Sala de
Oncología-Urológica. 5 Jefe de la Sala de Litiasis Urinaria. 6 Medico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva, Hospital General de México, O.D. 7 Médico de base del Servicio de Urología Dr. Aquilino Villanueva, Hospital General de México, O.D.
Correspondencia: Dr. Miguel Maldonado Ávila, Dr. Balmis, # 148,
Colonia Doctores, C.P. 06800, México, D.F. Teléfono: (55)21061924. e-mail: mimalavi@yahoo.com; gretel41@hotmail.com.
Abreviaturas
• LEOCH: Litotripsia extracorpórea de ondas de choque.
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URO-tamsulo-k.indd 2
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Maldonado AM y cols. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs nifedipina para la expulsión de litos ureterales.
Resultados. El porcentaje de expulsión se presentó
de la siguiente manera: Grupo 1, 27 de 35 pacientes
(77.14%); grupo 2, 16 de 32 pacientes (50%); grupo
3, 11 de 32 pacientes (34.3%). El promedio de días
de expulsión en los grupos 1, 2 y 3 fue de 18.2, 19.3
y 20 días, respectivamente. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los tres
grupos. Dos pacientes dejaron el tratamiento por
reacciones adversas, entre ellas náusea, vómito, hipotensión y adinamia.
Conclusiones. El manejo médico con tamsulosina
constituye un tratamiento efectivo para el manejo de litos ureterales en tercio inferior de uréter, ya
que ofrece resultados superiores a la nifedipina.
Además, la tamsulosina no presentó reacciones secundarias. Finalmente, existen ventajas evidentes
en la relación costo-beneficio si el tratamiento se
compara con la cirugía convencional.
Palabras clave: tamsulosina, nifedipina, litiasis ureteral.
INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria es una de las enfermedades que
con mayor frecuencia se atiende en la práctica urológica, ya que afecta entre 8 y 15% de la población
mundial. El cólico renoureteral constituye una de
las principales causas de consulta en el servicio de
urgencias de nuestro hospital, pues ocupa 15% de
las interconsultas urológicas.2
La mayoría de los casos de cólico renoureteral
se debe a litos localizados a nivel ureteral, de los
cuales 70% se halla en el tercio distal del uréter.1 El
tratamiento médico convencional de estos cálculos con base en bloqueadores de canales de calcio
–como nifedipina, esteroides y antibióticos– ha
demostrado excelentes resultados con tasas de
expulsión que oscilan entre 79 y 87% cuando se
comparan con placebo. Además, este tratamiento
constituye el estándar de oro en nuestra unidad
para los litos ureterales del tercio inferior menores
a 10 mm.3
Este enfoque terapéutico se basa en los factores
que influyen en el libre paso de los litos de manera
espontánea, como son el edema ureteral, el espas-
maximum 21 days and group 2 patients received
daily oral treatment of 20 mg nifedipine maximum
21 days. Group 3 received ciprofloxacyn and ketorolac . All patients also received 2 l. of low mineral content water daily. Statistical analyses were performed
using the chi-square test and Fisher´s exact test.
Results. Expulsion was observed in 27 of 35 patients
in group 1 (77.14%), 16 of 32 patients in group 2
(50%), in 11 of 32 patients in group 3 (34.3%). Average expusion time for groups 1 to 3 was 18.2, 19.3 and
20 days respectively. A statiscally significant difference was noted between the 3 groups. A number of 2
patients jump off the treatment for adverse effects.
Conclusions. Medical treatment with tamsulosin
proved to be safe an effective as demonstrated by the
increased stone expulsion rate. Moreover treatment
with tamsulosin did not have adverse effects. Finally the cost with this conservative medical management is low versus surgery.
Key words: Ureteral stones, tamsulosin, nifedipine.
mo del músculo liso ureteral en el sitio de la obstrucción y la presión hidrostática de la columna
proximal al sitio del espasmo.3
En la actualidad, la utilización de bloqueadores alfa l adrenérgicos constituye el tratamiento
de primera elección para la hiperplasia prostática
obstructiva, debido a su eficacia y seguridad demostradas en numerosos estudios.4
Se ha comprobado la existencia de receptores
alfa 1 adrenérgicos en el músculo liso del uréter en
modelos animales, con una distribución extendida
que no se limita exclusivamente a cápsula prostática o trígono vesical.5
Recientemente, Dellabella y Milanese compararon el efecto de tamsulosina contra floroglucino-trimetoxibenzeno para el tratamiento de litos
ureterales de localización yuxtavesical y obtuvieron 100% de expulsión en el grupo tratado con
tamsulosina.6
De igual forma, Cervenakov y Fillo encontraron porcentajes de expulsión de 80.4% en el grupo
control sin utilización de bloqueador de canales de
calcio en ambos estudios.7
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Objetivos del estudio
• Comparar la eficacia entre tamsulosina y nifedipina para el tratamiento de la litiasis de tercio
inferior del uréter.
• Identificar reacciones secundarias de ambos
medicamentos y tasa de abandono por la misma causa.
• Establecer costo-beneficio de cada uno de los
tratamientos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio comparativo, longitudinal y
prospectivo –del 1 de septiembre del 2004 al 1 de
agosto del 2005– en el cual se incluyó un total de
99 pacientes con lito ureteral en el tercio inferior
menor a 10 mm, los cuales se asignaron en forma
aleatoria a tres grupos.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
cálculos ureterales del tercio inferior, diámetro menor a 10 mm, lito radiopaco, unilateral.
Los criterios de exclusión fueron: infección urinaria activa, diabéticos, historia de enfermedad
ácido-péptica, hidronefrosis severa y sintomática,
dolor intratable, múltiples cálculos, cirugía previa
del uréter, expulsión espontánea previa de cálculos, haber recibido tratamiento previo para esta
enfermedad, bajo tratamiento con antagonistas de
calcio y dificultad para su seguimiento (foráneos,
sin teléfono, etc.).
A todos los pacientes se les informó de las características del estudio y firmaron hoja de consentimiento informado de su inclusión. Antes de que
ingresaran al estudio se evaluaron con urografía
excretora, ultrasonido renal, examen general de
orina y urocultivo en la mayoría de los casos.
A los pacientes se les asignó de manera aleatoria en tres grupos:
Grupo 1: Se evaluaron un total de 35 pacientes, los
cuales recibieron tamsulosina, 0.4 mg, vía oral,
cada 24 horas por 21 días; acetato de parametasona, 4 mg, vía oral, cada 24 horas por 21 días; ketorolaco, 10 mg, vía oral, cada ocho horas por cinco
días; ciprofloxacina, 250 mg, vía oral, cada 12 horas
por ocho días.
Grupo 2: 32 pacientes se incluyeron en este grupo
y recibieron: nifedipina, 20 mg, vía oral, cada 24
horas por la noche durante 21 días; además, parametasona, ketorolaco y ciprofloxacina a las dosis
mencionadas antes.
Grupo 3: A los 32 pacientes incluidos en este grupo
se les administró únicamente ketorolaco, 10 mg, vía
oral cada ocho horas por cinco días y ciprofloxacina, 250 mg, vía oral cada 12 horas por ocho días.
Se solicitó a los pacientes de los tres grupos ingerir diariamente un mínimo de dos litros de agua.
El seguimiento de los pacientes se realizó mediante evaluación médica semanal y placa simple
de abdomen. Se les explicó de la necesidad de filtrar la orina y se les advirtió que si expulsaban el
lito avisaran de inmediato al personal médico de
nuestra unidad. Si se presentaba dolor incontrolable o fiebre, o ambos, deberían de presentarse a la
brevedad posible al hospital.
Si a los 30 días de iniciado el tratamiento no había expulsión del lito, se consideraba como fracaso
y se sometía al paciente a ureterolitotripsia para su
resolución definitiva.
En el análisis estadístico de los resultados se emplearon la prueba de chi cuadrada y la prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
Se incluyeron 99 pacientes distribuidos en tres
grupos.
De los 35 pacientes incluidos en el grupo 1, 27
expulsaron el lito (77.14%) en un tiempo promedio
de 18.2 días. Ninguno de los pacientes del grupo
presentó reacciones adversas. Además, el seguimiento se completó en forma exitosa (figura 1).
En el grupo 2, que incluyó a 32 pacientes, 16
expulsaron el lito (50%) en un tiempo promedio
de expulsión de 19.3 días. En este grupo se observaron reacciones adversas en dos pacientes,
lo que les impidió continuar enrolados en el protocolo. Las reacciones adversas consistieron en
vómito, hipotensión, astenia y adinamia, y no requirieron de hospitalización para su resolución
(figura 1).
En el grupo 3 la expulsión ocurrió en 11 de 32
pacientes (34.3%). Ninguno de ellos mostró reacciones adversas y el tiempo de expulsión promedio
fue de 20 días (figura 1).
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Figura 1. Porcentaje de expulsión por grupos
Estadísticamente se observaron diferencias
significativas. Con prueba de chi-cuadrada p=0.02,
(significativa); exacta de Fisher 1 vs 2 de 0.09
- 0.95%; 1 vs 3 de 0.7-0.83%; 2 vs 3 significativamente. Por lo tanto, dicha metodología mostró
significancia estadística.
Se realizó ureteroscopia a todos los pacientes
que no eliminaron el lito después de 30 días de tratamiento. En uno de ellos se reportó un lito enclavado en la mucosa ureteral.
Los grupos 1 (tamsulosina) y 3 (placebo) mostraron diferencias estadísticamente significativas
en lo que se refiere al tiempo promedio de expulsión, fenómeno que no sucedió entre los grupos 1
y 2 (Nifedipina).
DISCUSIÓN
La probabilidad de eliminación espontánea de
cálculos ureterales depende fundamentalmente
de su tamaño y localización, de la estructura anatómica interna del uréter y de los antecedentes de
expulsión espontánea. Todos éstos se consideran
factores inmodificables. El espasmo del músculo
liso, el edema de la mucosa y la infección ureteral
son situaciones que condicionan la retención de
los cálculos y se consideran factores modificables.
Los objetivos del tratamiento médico conservador
son manipular los factores modificables y controlar los síntomas dolorosos hasta la expulsión de
los cálculos.
Es bien conocido que la ureterolitotripsia representa el estándar de oro en el manejo de la litiasis ureteral, sin embargo su costo es alto y no está
exenta de riesgos. La LEOCH es un tratamiento no
invasivo, pero implica alto costo y baja efectividad
en cálculos de esta localización.
Algunos grupos han enfocado sus estudios en
el tratamiento del dolor en el cólico renoureteral,
pero otra gran parte lo ha enfocado en el uso de
medicamentos que pueden modificar la motilidad
ureteral.
En 1970, Malin y colaboradores identificaron
receptores α y β adrenérgicos en el uréter humano,
donde parecía que predominaban los receptores α
adrenérgicos, al igual que en el uréter animal. Varios estudios han investigado la participación del
sistema adrenérgico en la fisiología ureteral. Por
lo general, la inducción de contracción ureteral
por agonistas α adrenérgicos es dosis dependiente. El principal agonista α adrenérgico, noradrenalina induce un efecto cronotrópico positivo,
que aumenta la frecuencia de los movimientos
peristálticos y un efecto inotrópico positivo, que
aumenta el tono muscular hasta que causa obstrucción ureteral completa (espasmos) en altas
dosis. Por lo tanto, la estimulación α adrenérgica
disminuye el volumen del flujo de orina por el uréter. El bloqueo de un receptor α adrenérgico por
un antagonista específico disminuye la amplitud
y frecuencia del peristaltismo ureteral, con la consiguiente pérdida de presión intrauretral y, por lo
tanto, el aumento de la capacidad de transporte
de líquido.
Por lo anterior, es posible sugerir que el efecto
de tamsulosina en el uréter obstruido sea inducir
un aumento del gradiente de presión intraureteral
alrededor del cálculo.
En nuestro protocolo de estudio comparamos
la eficacia clínica de dos diferentes medicamentos
que se involucran en la unidad contráctil ureteral.
La primera es la tamsulosina, un bloqueador de
los receptores α -1a y α -1d selectivo. La segunda
es la nifedipina, un calcioantagonista que en varios estudios ha mostrado eficacia para facilitar la
eliminación de litos en el tercio inferior. Cada medicamento se acompaña de un analgésico, un antibiótico y un esteroide, con los cuales se potencia el
efecto antiedema necesario para la eliminación del
lito. Utilizamos un grupo control al cual sólo se le
administró analgésico y antibiótico.
El diseño aleatorio de nuestro estudio no incluía
la estratificación de pacientes por sexo, porque hasta
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Cuadro 1. Distribución por grupo de medicamentos empleados.
Grupo 1
Tamsulosina
0.4 mg
Vía oral
Cada 24 hrs
por 21 días
Parametasona
4 mg
Vía oral
Cada 24 hrs
por 21 días
Ketorolaco
10 mg
Vía oral
Cada 8 hrs
por 5 días
Ciprofloxacina
250 mg
Vía oral
Cada 12 hrs
por 8 días
Grupo 2
Nifepina
20 mg
Vía oral
Cada 24 hrs
por 21 días
Parametasona
4 mg
Vía oral
Cada 24 hrs
por 21 días
Ketorolaco
10 mg
Vía oral
Cada 8 hrs
por 5 días
Ciprofloxacina
250 mg
Vía oral
Cada 12 hrs
por 8 días
Grupo 3
Placebo
Placebo
Ketorolaco
10 mg
Vía oral
Cada 8 hrs
por 5 días
Ciprofloxacina
250 mg
Vía oral
Cada 12 hrs
por 8 días
donde sabemos ningún estudio publicado ha demostrado que la capacidad de expulsión de cálculos o la tolerancia al dolor de hombres y mujeres sean diferente.
Nuestro estudio mostró que la tamsulosina resultó más efectiva en la eliminación de litos del
tercio inferior del uréter, en comparación con la nifedipina y el placebo. La diferencia entre el tiempo
de eliminación entre el grupo 1 y 3 fue muy significativa, además de que el primero no mostró reacciones secundarias.
En el último consenso, realizado en 1998, de las
guías de actualización de la Asociación Americana
de Urología (AUA) no se considera al tratamiento médico de la litiasis de tercio inferior del uréter
como una opción viable, ya que ni siquiera se enuncia, por lo que consideramos que esta opción de
tratamiento debe considerarse debido a su seguridad y eficacia ampliamente demostradas.
CONCLUSIONES
La tamsulosina es un medicamento con una alta
efectividad para el manejo de litos ureterales del tercio inferior menores a 10 mm. Además, no mostró
reacciones secundarias con respecto a la nifedipina, lo que nos dio un mayor índice de seguridad en
su manejo. Se puede proponer un enfoque conservador para cálculos de hasta 10 mm durante no más
de cuatro semanas, siempre que no haya deterioro
de la función renal, infección ni dolor intratable.
El tratamiento médico conservador de esta patología constituye una excelente opción desde el punto
de vista costo-beneficio si se compara con la cirugía.
Finalmente, se debe considerar incluir en las guías
terapéuticas de las sociedades de urología este tratamiento como una opción efectiva y segura.
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CASO CLÍNICO
Cáncer de próstata en paciente joven
Valenzuela López R.,1 Landa Soler M.,2 Brindis Zavaleta M.3
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta el caso de un paciente de 37 años de
edad que ingresó al servicio de urgencias porque
presentó retención aguda de orina. Después se le
realizó RTUP fuera de nuestro servicio y hubo resultado histopatológico de adenocarcinoma de próstata. Se estudió al paciente que al inicio presentaba
antígeno prostático de 3.4 ng/ml, así como gammagrama óseo positivo a metástasis. El paciente se trató con bloqueo hormonal total y ácido zoledrónico
y no mostró una adecuada respuesta.
A 37 years old man was admitted to the emergency room suffering acute urinary retention. Posteriorly he underwent TURP with histopatological
results of prostatic adenocarcinoma. The prostatic specific antigen was 3.4 ng/ml and had positive
metastatic bone scane. Was initially treated with
total hormonal blockade and zoledronic acid
with unsatisfactory response.
Palabras clave: cáncer metastático de próstata en pacientes jóvenes, retención aguda de orina, gammagrama óseo, resultado histopatológico, quimioterapia.
1 Residente de tercer año de urología, Servicio de Urología del
Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, ISSSTE. 2
Profesor titular del servicio (posgrado), Servicio de Urología del
Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, ISSSTE. 3
Residente de tercer año de anatomía patológica, Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital Regional Licenciado Adolfo
López Mateos, ISSSTE.
Correspondencia: Avenida Universidad #1321, Col. Florida C.P.
01030 Tel: 5322-2600.
Abreviaturas
• RTUP: Resección transuretral de próstata.
• RAO: Retención aguda de orina.
• TAC: Tomografía axial computarizada.
• APE: Antígeno prostático específico.
• EGO: Examen general de orina.
Key words: metastatic prostate cancer in young
patient, acute urinary retention, bone scane, histopatological result, quimiotherapy.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es el tumor maligno más común en el hombre; uno de cada seis hombres será
diagnosticado con esta patología en algún momento de su vida.1
La incidencia en pacientes menores de 50 años
de edad es de 0.8 a 1.1%, y la bibliografía ha reportado menos de veinte casos de cáncer de próstata
en pacientes menores de 40 años de edad.2
En general, el adenocarcinoma de próstata en
pacientes jóvenes se presenta de manera agresiva y
muestra Gleason elevado y metástasis. En algunas
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Valenzuela LR y cols. Adenocarcinoma de próstata metastático en paciente joven.
ocasiones se manifiesta sin datos clínicos de obstrucción urinaria, o hematuria, y en la mayoría de
las ocasiones, con linfadenopatía generalizada, lo
que hace pensar en una patología no urinaria.3,4
La etiología del cáncer de próstata aún no se
comprende del todo; evidencias epidemiológicas
sugieren la participación de factores ambientales
que desempeñan una importante función en la
patogenia. Por ejemplo, el riesgo a desarrollarlo aumenta cuando una persona se muda de un lugar de
baja incidencia a uno de alta incidencia.5 Aparentemente, esto se relaciona con los hábitos dietéticos.
Dentro de los factores hereditarios existe relación entre el cromosoma 1q24-25 y el cáncer de
próstata, suele presentarse a edad más temprana
que la del familiar y hay una menor diferenciación
celular a la biopsia. En la sospecha de cáncer de
próstata en etiología hereditaria existen factores
clínicos que describió Carter, por ejemplo: cuando
existen tres familiares directos (padre, hermanos)
portadores del cáncer de próstata, si hay dos más
familiares a quienes se les haya diagnosticado cáncer de próstata antes de los 55 años de edad, o si en
la familia del paciente al menos en tres generaciones han habido diagnósticos de cáncer.6
El tabaquismo es de los factores ambientales
que más se relacionan con edad temprana y agresividad del cáncer. Giovannucci estableció la relación
entre un índice tabáquico de 15 por 10 o más años y
cáncer de próstata con Gleason arriba de 7.5
Históricamente se pensaba que el cáncer de
próstata era una enfermedad quimiorresistente,
pero en los últimos diez años hay estudios establecidos que responden a la quimioterapia. Tannock
y colaboradores demostraron que la mitoxantrona con prednisona o hidrocortisona mejoraban la
sintomatología e incrementaban la calidad de vida
si se las comparaba con el uso único de esteroides.
Estudios preclínicos sugieren que hay sinergia entre medicamentos como fosfato de estramustina
y quimioterapia con taxanos. En la actualidad el
empleo de docetaxel otorga mejor respuesta como
quimioterapéutico.7
conoce información sobre su padre, cuenta con un
medio hermano sano), con antecedente de tabaquismo con índice tabáquico de 10.5 en 20 años. El
padecimiento actual se inició tres años antes de su
internamiento; presentó disminución del calibre y
chorro de orina, con goteo terminal, así como hematuria en dos ocasiones. Acudió a consulta con
médico particular y no hubo seguimiento. Se presentó al servicio de urgencias de nuestro hospital
mostrando retención aguda de orina de cinco horas de evolución, por lo que se solicita interconsulta a nuestro servicio de urología. Se informa de
hallazgo de globo vesical, tacto rectal con próstata
grado III, fácilmente palpable al tacto bimanual,
de superficie nodular, pétrea, fija, no dolorosa, sin
aumento de temperatura. Se instala sonda foley y
se decide tratar por medio de la consulta externa.
Sin embargo, el paciente no acude a sus consultas y vuelve un mes después a nuestro servicio de
urología trayendo consigo estudios que le realizó
un médico particular. Los resultados muestran lo
siguiente: Hb: 14.4; urea: 31; creatinina sérica: 1.0;
EGO: eritrocitos: incontables, leucocitos: 0-2 x c;
APE de 3.4 ng/ml (dos semanas después de la RAO);
ultrasonido transrectal de próstata con reporte de
próstata de 80 cc, con una medición de: 66.3 x 44.2
x 52.5 (figura 1); urografía excretora (figura 2). Con
base en estos estudios le realizaron, en un medio
particular, resección transuretral de próstata, con
reporte de patología de adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado de alto grado histo-
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 37 años de edad, sin antecedentes hereditarios familiares de importancia (des-
Figura 1. USG transrectal de próstata con imágenes hipoecoicas en zona periférica.
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Valenzuela LR y cols. Adenocarcinoma de próstata metastático en paciente joven.
Figura 3. 40x, se aprecia patrón de comedocarcinoma intraductal con hematoxina y eosina.
Figura 2. Urografía excretora con vejiga en pera que porta sonda
foley.
patológico con Gleason 5+4, que afecta al 95% del
espécimen con permeación linfática y perineural
intratumoral.
El servicio de anatomía de nuestro hospital
estudió de nuevo las laminillas y se confirmó el diagnóstico comentado previamente (figuras 3 y 4).
Ante estos hallazgos le realizamos al paciente
APE, el cual fue mayor a 100 ng/ml, TAC simple y
contrastada sin evidencia de patología aparente
(figura 5), gammagrama óseo con imágenes hipercaptantes (figura 6).
Se inició tratamiento con bloqueo androgénico
total y ácido zoledrónico. El paciente mostró un
APE de 3.4 ng/ml durante dos meses y después se
elevó a 42.3 ng/ml, por lo que se cambió a estramustina. No obstante, el APE continuó elevándose
a más de 100 ng/ml por dos meses consecutivos,
por lo que se cambió el tratamiento a docetaxel y
prednisona (cuatro ciclos), y se presentó APE de
78, 81.9, 95 y mas de 100 ng/ml. Han transcurrido
15 meses desde que el paciente fue diagnosticado;
ha presentado dolor óseo de manera importante,
por lo que se han dado sesiones de radioterapia y
ha sido necesario el uso de opiáceos. Sin embargo,
el paciente continúa con dolor óseo que dificulta
la ambulación y no ha presentado respuesta ante la
quimioterapia.
Figura 4. 10x, se aprecia patrón cribiforme.
Figura 5. TAC pélvica contrastada sin evidencia de patología.
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De la Cruz TJ y cols. Síndrome de deficiencia parcial de andrógenos.
y prednisona;7 sin embargo, la respuesta a estos
medicamentos fue insatisfactoria porque no hubo
cambios clínica ni bioquímicamente. Consideramos que el pronóstico del paciente es sombrío.
CONCLUSIÓN
El adenocarcinoma de próstata en pacientes menores de 40 años de edad es raro, y se presenta poco
diferenciado, con metástasis óseas y mal pronóstico. Existen factores etiológicos de cáncer de próstata en pacientes jóvenes, por ejemplo: factores
hereditarios con alteración del cromosoma 1q2425 y el factor ambiental del tabaquismo intenso
con la relación entre edad y Gleason. Actualmente
el tratamiento con quimioterapia consiste en suministrar docetaxel y esteroides.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 6. Gammagrama óseo con zonas hipercaptantes en parrilla costal, columna vertebral y fémur.
DISCUSIÓN
Éste es un caso clínico raro, ya que no es frecuente
la presencia antes de los 40 años de edad de adenocarcinoma de próstata.2 Sin embargo, la forma
de presentación concuerda con lo establecido en la
bibliografía médica: agresiva y con metástasis.3 En
el paciente no encontramos datos clínicos relacionados con factores hereditarios según lo describe
Carter,6 ya que desconoce datos sobre su padre y
cuenta con un medio hermano sano hasta el momento. Respecto a los factores ambientales relacionados, encontramos tabaquismo, ya que es un
paciente joven con Gleason arriba de 7 y presencia
de metástasis.5
Al principio se utilizó el bloqueo androgénico
total y luego la estramustina. Hubo una respuesta
parcial con cada uno de los medicamentos y después se elevó de nueva cuenta el APE, respuesta
que correspondía a la pobre diferenciación celular.
Por esta razón fue necesario cambiar a docetaxel
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Curr Opin Urol. 2005, 15:157-162.
91 Rev Mex Urol 2006; 66(2): 88-91
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CASO CLÍNICO
Reporte de un caso
Espinosa Chávez, G.B.,1 Villegas, Capíz2
RESUMEN
SUMMARY
Se reporta un paciente masculino de cinco años
de edad que al nacer presentó genitales de apariencia femenina, por lo que se le asignó sexo
femenino. Al año y cuatro meses de edad fue valorado debido a crecimiento del clítoris. El caso lo
estudió un equipo multidisciplinario que encontró un pene muy pequeño, escroto bífido, seno
urogenital con pseudovagina, uretra muy corta y
ambos testículos no palpables y cariotipo 46XY.
Entonces se decidió reasignarle sexo masculino.
Al mismo tiempo se realizan laparoscopia diagnóstica con orquidopexia derecha y orquiectomía
izquierda por atrofia. Después se aplicó testosterona tópica sobre el pene y hubo buena respuesta:
aumentaron el largo y diámetro, lo que luego permitió la reconstrucción genital vía sagital anterior,
en la cual se usó la pseudovagina resecada para la
creación de la neouretra. La evolución posquirúrgica fue favorable y el aspecto de los genitales es el
adecuado para su sexo y edad.
Report a male patient of five years of age, that was
born with the genitals with female appearance,
reason why female sex was assigned to him, to the
year with four months was evaluated by growth
of clitoris, studied by a multidisciplinary equipment finding a short penis, bifid scrotum, urogenital sinus, short urethra, pseudovagina and
undescended testes, kariotype 46XY and was decided the reassignment to male sex, was handled
with diagnostic laparoscopy with right orchydopexy and left orchiectomy, later application of
topical testosterone on penis having one favorable results, with increase in the size and diameter
of the same one, allowing in a later stage the genital reconstruction by previous sagital anterior
route in that the pseudovagina for the creation of
neourethra was used, post surgical evolution is
favorable and the aspect of the genitalia is appropriate for its sex and age.
Palabras clave: genitoplastia, seno urogenital,
plastia uretral.
1 Departamento de Cirugía Pediátrica, Servicio de Urología
Pediátrica, Hospital General de Zona núm. 33 IMSS, Monterrey, N.L. 2 Cirujano urólogo, adiestramiento en Servicio de
Urología Pediátrica, Hospital General de Zona núm. 33 IMSS,
Monterrey, N.L.
Key words: Genitoplasty, urogenital sinus, urethroplasty.
Correspondencia: Giordano Bruno Espinosa Chávez. Hidalgo
poniente 2532, despacho 208, colonia Obispado, Monterrey,
N.L., CP: 64060. Tel. y fax: 01-81(83) 333-4429.
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Espinosa CGB y col. Genitoplastía masculinizante con uso de pseudovagina para la plastia uretral.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de cinco años de edad, fue
producto de término y parto eutócico; pesó 3,450 g
y su talla fue de 50 cm. Presentó fenotipo aparentemente femenino al nacer, por lo que le se le asignó
sexo femenino.1 Al año con cuatro meses de edad
la madre del niño notó crecimiento del clítoris,
por lo que acudió a consulta y lo valoró un equipo
multidisciplinario con cariotipo y el resultado fue
46XY. En la exploración física presentó un falo muy
pequeño, con apariencia de clítoris hipertrófico,
escroto bífido con apariencia de labios mayores,
seno urogenital con pseudovagina y meato uretral
a 1.5 cm de la entrada del seno. No se palparon
testículos (figura 1) y se reasignó sexo masculino.2
Por tanto, se decidió realizar laparoscopia diagnóstica. En ésta se encontró testículo derecho a nivel de anillo inguinal profundo, de características
normales, y el testículo izquierdo pequeño, atrófico. Por esta razón se realiza orquidopexia derecha y orquiectomía izquierda en el mismo tiempo
quirúrgico.9-11 Enseguida se inició tratamiento con
testosterona tópica en gel sobre el falo, dos veces
al día durante un año, con el fin de lograr aumento en las dimensiones del pene y facilitar técnicamente una reconstrucción genital posterior.3,4 Se
notó aumento progresivo del tamaño del pene en
longitud y diámetro, y como reacciones colaterales escasa aparición de vello en área genital (figura
2). Al realizar revisión endoscópica bajo anestesia
general se encontró un estiramiento del pene, de
Figura 1. Aspecto de los genitales externos antes del tratamiento.
Figura 2. Vista posterior a la orquidopexia derecha y la aplicación de testosterona tópica.
Figura 3. Abordaje sagital con uretra muy corta y vejiga normal.
Figura 4. Reconfiguración de la pseudovagina para formar la
neouretra.
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Figura 5. Anastomosis de la uretra nativa con el injerto tubular de pseudovagina.
la base a la punta, de 4 cm y un diámetro de 1.5
cm. También se encuentra seno urogenital donde confluyen un saco vaginal ciego y amplio, con
una longitud de 4 cm; uretra muy corta, de aproximadamente 3 cm hasta el cuello vesical, meatos
ureterales en posición normal y vejiga sin alteraciones. Se programó genitoplastia reconstructiva
vía sagital posterior.6-8 El día previo a la cirugía se
deja al paciente en ayuno, con líquidos y antibióticos parenterales e irrigación enteral total con adecuada limpieza intestinal. Al siguiente día, previa
cistostomía por punción, se coloca al paciente en
posición de navaja sevillana. Entonces se realiza
incisión perineal, sagital anterior,13,14 hasta localizar el seno urogenital, se disecó y de la uretra se
separó la pseudovagina (figura 3), que se extrajo
íntegra –midió 4 cm de longitud por 2 cm de diámetro (figura 4)–, se incidió longitudinalmente en
dos partes iguales, se reconfiguró tubularmente
sobre una sonda 10 french, y se anastomosaron
ambos segmentos –que midieron en total 9 cm de
largo–, se anastomosó el injerto a la uretra nativa
proximalmente con PDS 6 ceros (figura 5), se realizó plastia del glande anastomosando el extremo
distal del injerto al nuevo meato con POS 6, se dejó
drenaje tipo penrose en perineo, se reaproximaron
los músculos del piso pélvico en dos planos y al final el paciente pasó a piso.
RESULTADOS
La evolución posquirúrgica fue favorable y se dio de
alta al paciente con sonda transuretral y de cistos-
Figura 6. Aspecto posquirúrgico de los genitales.
tomía. A las tres semanas de la cirugía se retiró la
sonda transuretral y se dejó pinzada la cistostomía.
Una semana después se inspeccionó el chorro miccional. Como resultó adecuado se retiró la cistostomía. Un mes después el paciente presentó chorro
miccional disminuido de calibre, por lo que se realizó sin problemas, dilatación uretral con dilatadores de Van Buren hasta 14 Fr. En la actualidad, con
chorro miccional adecuado, continente, el aspecto
de los genitales es masculino y de acuerdo con su
edad: 8 años (figura 6).
COMENTARIO
El tratamiento de la ambigüedad genital es una
urgencia médico-social5 que realiza un equipo
multidisciplinario. La valoración clínica de las características anatómicas del paciente –como el largo del falo o clítoris, la posición del meato uretral,
la presencia o ausencia de seno urogenital, la palpación de gónadas y la determinación del cariotiRev Mex Urol 2006; 66(2): 92-95
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94
4/28/06 1:04:53 PM
po– son determinantes en el tratamiento de esta
urgencia.12 También lo es la valoración psicológica,
psiquiátrica y social de la estructura familiar cuando es preciso realizar una reasignación del sexo.5
Cuando el equipo de trabajo debe decidir una asignación o reasignación sexual la decisión final recae
sobre el cirujano que realizará la planeación quirúrgica que debe seguirse. El presente caso representó
un problema pues se pudo llegar a un diagnóstico
adecuado en una etapa más temprana. Sin embargo, la reasignación sexual en este paciente se
efectuó a una edad en que el niño aún no tenía conciencia de identidad sexual, por lo que el resultado
final fue exitoso.1,2 La pseudovagina en un paciente
que será reasignado al sexo masculino debe extirparse, y la mejor manera de hacerlo en estos casos
es la vía sagital posterior.13,14 El tejido ideal para la
sustitución uretraI es el prepucio, siempre y cuando
esté presente, pero en las situaciones en que esto no
sea posible la mucosa oral representa una opción
aceptable. La plastía uretral en este caso se realizó
aprovechando la pseudovagina extirpada porque
se disponía de este tejido y para evitar las posibles
complicaciones asociadas al uso de mucosa oral.
La evolución posoperatoria ha sido satisfactoria, lo
cual muestra que esta técnica puede ser otra opción
más para el cirujano especializado en las cirugías de
estados intersexuales.
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CASO CLÍNICO
Zonana Farca E.,1 Sedano Lozano A.,2 Ramírez Pérez E.A.3
RESUMEN
SUMMARY
La nefrectomía parcial laparoscópica del riñón, que
actualmente se realiza en pacientes con tumores
pequeños bien seleccionados, constituye un procedimiento que requiere de entrenamiento en cirugía laparoscópica avanzada. Se presenta el caso de
una paciente a la que se le practicó, en una institución
de Estados Unidos de América, una nefrectomía parcial laparoscópica por angiomiolipoma; a su regresó
en el inmediato posoperatorio a la Ciudad de México
presentó hematuria importante y se le diagnosticó un pseudoaneurisma tratado con embolización.
The laparoscopic partial nephrectomy, actually has
been realized in small renal tumors and in well selectionated patients; this surgery requires special
surgical skills in laparoscopy. We present a patient
with angiomyolipoma resolved by laparoscopic
partial nephrectomy in a United States institution.
in the postoperative time in Mexico City the patient
presented important gross hematuria, diagnosed as
renal artery pseudoaneurysm, managed with embolization.
INTRODUCCIÓN
(UICC) junto con el Comité de la Unión Americana
sobre el Cáncer (AJCC),1 ha modificado la T1 que
considera tumores de diámetro máximo o igual a
7 cm limitado a riñón, y se ha dividido en dos categorías: T1a para tumores de 4 cm de diámetro o
menos, y T1b para tumores de 4 cm o más pero menores de 7 cm limitados al riñón.
Esto ha condicionado el desarrollo de técnicas
alternas a la nefrectomía radical en el tratamiento
de los tumores localizados del riñón. Dentro de estas opciones, la cirugía conservadora de nefronas,
abierta o laparoscópica, es en la actualidad un procedimiento estándar en el manejo de estos pequeños
tumores bien seleccionados. Los resultados observados en relación con la sobrevida libre de recurrencias,
morbilidad y calidad de vida son muy aceptables.2,3
En los últimos años se ha observado, en los tumores localizados de riñón, una migración a tumores
más pequeños y, en etapas más tempranas, con
bajo potencial maligno. Hay que destacar el número creciente de tumores renales descubiertos
incidentalmente en pacientes a los que se les hacen estudios de imagen, ultrasonido y o tomografía
computarizada de la región abdominal por razones
sin relación alguna con problemas no urológicos.
Por el mismo motivo, la clasificación TNM, propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer
1-3 Hospital Ángeles Lomas, México, D.F.
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Zonana FE y cols. Pseudoaneurisma de arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 49 años de edad, estudiada en
mayo del 2003 por dolor lumbar derecho, a la que se
le detectó incidentalmente masa renal derecha mediante ultrasonido abdominal. En la TAC sin contraste se observa, en la parte media del riñón
derecho, una lesión de aspecto hipodensa que se
origina en el parénquima y que se extiende hacia la
cápsula, la cual abomba sin infiltrarla (figura 1).
Con el contraste endovenoso en la fase arterial
se hace más evidente esta área con densidad de tejido adiposo (figuras 2 y 3).
En la RMN en T1 (figuras 4 y 5) y T2 (figuras 6
y 7) confirmaron la existencia de masa de 2 x 4 cm
en la parte media superior del riñón derecho con
características de angiomiolipoma.
Figura 4.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 5.
Figuras 4 y 5. Resonancia magnética en T1 con contraste
endovenoso (Gadolinio Gd).
Figura 6.
Figura 3.
Figura 1, 2 y 3. Tomografía computarizada preoperatoria,
con y sin contraste endovenoso.
97
Figura 7.
Figuras 6 y 7. Resonancia magnética en T2.
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Figura 8.
Figura 10.
Figura 9.
Figura 11.
Figuras 8 y 9. Tomografía computarizada posoperatoria 11
días después de cirugía sin contraste. Muestra gran hematoma
retroperitoneal, presencia de aire y disrupción de la silueta renal derecha.
Se le propusieron a la paciente las opciones de
observación, nefrectomía parcial en cirugía abierta o laparoscópica y se decidió por la última propuesta. Fue enviada a la Clínica Cleveland, donde se
le ofrecen las mismas opciones. Se practica cirugía
laparoscópica el 11 de septiembre del 2004. La cirugía dura cinco horas, la estancia hospitalaria es de
cuatro días y se retira el drenaje percutáneo a los
cinco días. A su regreso a México, ocho días después
de la cirugía, la paciente empieza con dolor lumbar derecho intenso, malestar general y fiebre cuantificada, situación que persiste a pesar de antibióticos
de amplio espectro. Tres días después presenta lipotimia, lo que motiva su internamiento y presenta
hematuria abundante con grandes coágulos, lo que
se repite en varias ocasiones. Se efectuó TAC simple que mostró (figuras 8 y 9) la presencia de gran
hematoma retroperitoneal con burbujas de aire en su
interior y disrupción de la morfología renal.
Con contraste se observa extravasación del contraste y pérdida de la arquitectura de las cavidades
renales (figuras 10 y 11).
En los exámenes de laboratorio en la fórmula
roja el hematocrito descendió hasta 20%, 6.9 g/dl
de Hb con 2.280 000 eritrocitos. Se efectuó arteriografía renal selectiva derecha donde se encontró
pseudoaneurisma de una tercera rama arterial que
fue embolizado con coils. (figuras 12, 13 y 14), lo
que permitió controlar el sangrado.
Figuras 10 y 11. Tomografía computarizada con contraste
que muestra extravasación del mismo y alteración de la
arquitectura normal del sistema pielocalicilar.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14.
Figuras 12, 13 y 14. Arteriografía renal selectiva derecha que
muestra pseudoaneurisma de arteria segmentaria e imagen
posembolizacion.
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La paciente recibió siete unidades de sangre y
egresó del hospital con 11.9 gms de Hb tres días
después. Los estudios subsecuentes de control
muestran en la resonancia magnética con contraste, seis días después de la embolización, la presencia del gran hematoma, prácticamente partiendo el
riñón, que está conformado por los polos superior
e inferior del riñón (figuras 15, 16, 17 y 18).
Tres meses después, la tomografía computarizada de control mostró aún persistencia del hematoma, aunque de menor tamaño (figura 19).
Figura 19.
Figura 19. TAC de control tres meses después.
Figura 15.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
Figuras 15, 16, 17 y 18. Resonancia magnética con contraste
posembolización seis días después.
99
La paciente ha seguido en control hasta la fecha (octubre de 2005) con gammagrafía renal con
magnesio 3. El riñón derecho con pérdida de su
morfología que presenta una zona de concentración en el polo superior, cuyo tránsito es retardado. Funcionalmente, el riñón derecho presenta
curva renográfica casi aplanada con fase vascular lenta, tránsito y eliminación alargados; el riñón izquierdo presenta las tres fases normales. El
porcentaje de captación del riñón derecho es de
19.7%, y del riñón izquierdo, de 80.3% (figuras 20
y 21). En la actualidad se desarrolla hipertensión
arterial controlada con antihipertensivos.
Figura 20.
Figura 21.
Figura 20 y 21. Gammagrama renal MAG 3, octubre de 2005.
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DISCUSIÓN
La nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal o retroperitoneal es una opción que se está
realizando en centros de gran destreza en cirugía de mínima invasión. Es un procedimiento de
avanzada, desafiante, que se asocia con una alta
curva de aprendizaje y que tiene un alto potencial
de complicaciones debido a su compleja técnica
intraoperatoria. Se ha efectuado en pacientes con
tumores pequeños exofíticos de localización favorable. Sin embargo, con la adquisición de mayor
experiencia y el refinamiento en las técnicas laparoscópicas, así como en la selección adecuada
de pacientes con tumores que son mayores y que
se infiltran más profundamente en el parénquima
renal, éstos se están tratando con esta técnica laparoscópica conservadora de nefronas.4-9
Todos los pacientes se someten preoperatoriamente a tomografía computarizada de multicorte
con reconstrucción tridimensional para evaluar la
localización del tumor, profundidad de invasión,
proximidad al seno o hilio renal y su relación con la
anatomía vascular y el sistema colector.
Las tasas de complicaciones varían del 15 al 20%
de las series reportadas, y las más frecuentes son la
hemorragia intra o posoperatoria, la fístula urinaria y la insuficiencia renal en la cirugía de riñones
solitarios.7,9,13
Una complicación que se ha informado como
causa de hematuria importante posoperatoria tardía en la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL)
es el pseudoaneurisma de alguna de las ramas segmentarias de la arteria renal (PSAR). Se ha informado posterior a trauma o procedimientos urológicos
percutáneos, pero son muy raros después de la nefrectomía parcial.10
El doctor Gill y colaboradores de la Clínica
Cleveland mencionan el primer informe de la
presentación, evaluación y tratamiento del pseudoaneurisma de la arteria renal posterior a nefrectomía parcial laparoscópica.11 En un estudio
retrospectivo desde 1999 hasta 2004, en 391 nefrectomías parciales laparoscópicas realizadas en la Clínica Cleveland se identificaron seis pacientes con
complicación de hemorragia tardía en los cuales se
encontró PSAR, lo que equivale a 1.5%. Todos estos
pacientes fueron sometidos a NPL transperitoneal
derecha, y el tamaño de tumor fue de 3.6 cm en
promedio (3.2-5.0 cm); en todos ellos hubo apertura y sutura del sistema pielocalicilar y la pérdida
sanguínea fue de entre 50 y 500 cm y ninguno requirió transfusión sanguínea transoperatoria o durante
su estancia hospitalaria. Todos los pacientes presentaron uno o más de los siguientes síntomas: dolor en el flanco o región lumbar, hematuria
macroscópica abundante, náusea, mareo y fiebre.
Estos síntomas ocurrieron entre el octavo y decimoquinto día, con promedio de 12 días. Todos los
pacientes recibieron transfusiones antes del estudio angiográfico diagnóstico y tratamiento definitivo del pseudoaneurisma por embolización. La
arteria en que se formó el pseudoaneurisma fue comúnmente la de la tercera rama (cuatro de ellos)
y de la cuarta rama (dos de ellos). Ningún paciente
presentó sangrado posterior a la embolización.
Existen otros informes recientes: un caso del
doctor Hirumitsu y colaboradores que informan de una paciente de 34 años de edad sometida a nefrectomía parcial laparoscópica en
riñón solitario.12 Otro informe reciente es el del
doctor Wright del Centro Médico de la Universidad de Washington, Seattle, que detalla que
desde 1998 hasta 2004 se efectuaron 51 nefrectomías parciales laparoscópicas; un paciente
presentó a los diez días del posoperatorio hematuria importante y se encontró un pseudoaneurisma tratado con embolización.13
CONCLUSIONES
La nefrectomía parcial laparoscópica es eficaz en
casos seleccionados. La realización de este procedimiento requiere de una importante experiencia
previa en laparoscopia para disminuir el número
de complicaciones. El pseudoaneurisma de alguna de las ramas de la arteria renal es una complicación poco frecuente, que se presenta tardíamente
y se manifiesta mediante hematuria importante.
Su diagnóstico es por una angiografía renal selectiva y el tratamiento es la embolización.
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COMUNICACIÓN ESPECIAL
La utilidad de los factores de riesgo para resolver
enfermedades está en poderlos modificar
de manera favorable
Cuauhtémoc Acoltzin Vidal
La solución de las enfermedades ha tomado diferentes cauces a través de la historia de la medicina,
por ejemplo:
En la época en que el mundo era dominado por
los babilonios parecía no haber conceptos claros
de qué sería la enfermedad; por eso, quienes no
estaban bien eran llevados al mercado para ver si
alguien tenía idea de lo que le pasaba y de lo que se
podía hacer al respecto.
Los egipcios ya mostraban algún conocimiento de los trastornos del organismo; sin embargo, al
parecer, sus conclusiones eran extrapoladas a partir de observaciones hechas en animales, como el
seguimiento del embarazo y la atención del parto.
Prevalecía la idea de que las enfermedades podían
representar castigos divinos y se recurría a la magia
y a los brebajes para resolverlos.
Los griegos, a través del Corpus Hipocraticum,
establecieron un orden, al enunciar aforismos en
los que se describen claramente algunos estados
patológicos, pero se enfocaban más bien a la predicción del desenlace. Hipócrates sugirió que cuatro humores líquidos (caliente, frío, seco o húmedo)
permitían conservar la salud y, por tanto, debía haber equilibrio entre ellos. Afirmó que: “La medicina
es el arte de curar las enfermedades por sus contrarios. El arte de curar es seguir el camino por el cual
sana la naturaleza”.1
Maestro en Ciencias Médicas. Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas, Colima, Col.
Colaborador de la Revista Mexicana de Urología
La medicina galénica se desarrolló en semejante ámbito y tuvo auge porque complementaba el
conocimiento mediante la descripción anatómica, con el inconveniente de que también se extrapolaba a partir de hallazgos en animales. Galeno
postuló que el cuerpo funcionaba gracias a un calor innato que mantenía el vigor y que su pérdida
propiciaría la noxa. Para definir los humores afirmó que: la sangre es caliente y húmeda; la flema,
fría y húmeda; la bilis, amarilla, caliente y seca, y la
bilis negra, fría y seca. También propuso medidas
terapéuticas adecuadas al principio de curar con
lo contrario: 1. regular la forma de vida y evitar el
consumo de alimentos inadecuados o dañinos; 2.
administrar medicamentos tendientes a antagonizar los humores dañinos; por ejemplo, “si el cuerpo
está 10 puntos más caliente y siete puntos más seco,
el medicamento deberá ser 10 veces más frío y siete
más húmedo”. 3. Eliminar los humores dañinos.
El enfoque etiológico de las enfermedades encontró otro cauce en el pensamiento de Paracelso, quien describió la yatroquímica, según la cual,
las causantes de las enfermedades son sustancias
químicas como la sal, el mercurio y el azufre, y
que estos elementos determinaban temperatura
y humedad, de manera que favorecerlos o contrarrestarlos curaría la enfermedad. Él postuló que lo
similar cura lo similar.2 A la fecha, los homeópatas
viven está época de la medicina.
La asociación no concertada entre Girolamo
Fracastoro y Antonie van Leeuwenhoeck constituyó uno de los pasos fundamentales de la mediRev Mex Urol 2006; 66(2): 102-104 102
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Acoltzin VC. La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades.
cina moderna. El médico Fracastoro observó que
beber agua de lluvia era inocuo, pero beber agua
encharcada propiciaba males, supuso entonces
la existencia de microorganismos que atacarían
al cuerpo como pequeños soldados de un gran
ejército y ocasionarían las enfermedades. Ciento cincuenta años después, Leeuwenhoeck -que
no era médico, sino un comerciante en telas que
usaba lentes con distinto poder de resolución
para mirar la estructura de los tejidos- observó las células sanguíneas y dio pie a corroborar
la hipótesis de Fracastoro.3 Con ello se abrieron
las puertas de la bacteriología. Hay que recordar
cómo los estudios posteriores de Pasteur, Jenner
y Koch permitieron desarrollar las vacunas y los
antimicrobianos.
A mediados del siglo pasado, para comprender
la aterosclerosis –una enfermedad clasificada como
crónica y degenerativa–, varios médicos organizaron un estudio epidemiológico de formato especial
en el que se suponía que algunas características
del individuo, o de su entorno, propiciarían el desarrollo de la enfermedad; así, planearon observar
durante 50 años una cohorte de población en una
comunidad, para detectar en quienes aparecerían
manifestaciones de la enfermedad. Además, diseñaron instrumentos de análisis estadístico para
validar la correlación entre las características propuestas y la aparición del daño. De ese modo se
identificaron los llamados factores de riesgo para
enfermedades del corazón, en este estudio que se
ha vuelto clásico y que ahora es conocido como el
“Estudio del corazón”, de Framingham.4 El complemento del estudio de Framingham ha sido la manipulación de los factores de riesgo y la verificación
de que, al suprimirlos, disminuye la incidencia de
la enfermedad.
Solución distinta de la que se dio a las enfermedades infecciosas, pero con la suficiente utilidad
para proteger a la población.
El estudio Framingham es un clásico; es decir,
sirve de ejemplo para enfrentar a muchas otras
enfermedades cuya etiología no es clara. Con
base en este ejemplo se han investigado factores
de riesgo para algunos tipos de cáncer y, con ellos,
se ha identificado el potencial dañino del hábito
de fumar, o de la exposición al polvo de asbesto.
Hoy en día se utiliza la manipulación de factores
de riesgo para tratar de detener la pandemia de
la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana y de su temible consecuencia, el SIDA.
Desde el punto de vista epidemiológico el cáncer de próstata se ha convertido en un problema de
salud al alcanzar cifras alarmantes de morbilidad y
de mortalidad; por tanto, es necesario identificar
y manipular los factores de riesgo que se relacionen
con esta neoplasias; algunos investigadores ya han
indicado que entre ellos están edad, raza, antecedentes familiares (riesgo relativo [RR] = 1.2 si hay
un familiar afectado y 3.0 si son más) y, por supuesto, el aumento de antígeno prostático específico
(APE).5 Lamentablemente, no es posible modificar
ninguno de estos factores. Hay otros que exponen
a riesgo (como el hábito de fumar, ingerir exceso de
grasa animal, trabajar en granjas o someterse a vasectomía) o que protegen del riesgo (como comer
ensaladas, en especial si tienen jitomate, suplemento de selenio o vitamina E). No se ha confirmado la
validación de estos factores en estudios posteriores
o, bien, los resultados discrepan.5 También se han
mencionado, de manera aislada o en conversaciones informales, la obesidad y la infección por el virus del papiloma; y se sospecha de otros factores
(como actividad sexual intensa, número de parejas,
consumo de fitoestrógenos y otras enfermedades
venéreas) de los que no se sabe nada. Aclarar estas
dudas resultará importante porque ya han surgido
ideas de manipulación favorable; por ejemplo, se
sabe que la conversión intracelular de andrógenos
a estrógenos –en dos tipos de receptores específicos– contribuye a la etiopatogenia del cáncer de
próstata. Con lo anterior, han quedado abiertas
las posibilidades de utilizar medicamentos como
tamofixeno o letrozol6 o modificar un factor insulinoide de crecimiento celular que se asocia con diversos tipos de cáncer, incluyendo los de próstata,
colon y mama.7
Se ha vuelto necesario iniciar una línea de investigación en la que participen los miembros de
la Sociedad Mexicana de Urología para integrar un
registro amplio de enfermos afectados por este tipo
de tumor y seleccionar algunas de sus características peculiares que pudieran ser factores de riesgo;
una vez identificadas, se deberá dar un primer informe. A continuación habrá que integrar un grupo
de testigos con varones que no padezcan cáncer
de próstata y buscar en ellos la incidencia de estos
factores, aplicar un análisis estadístico e informar
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Acoltzin VC. La utilidad de los factores de riesgo para resolver enfermedades.
el resultado. En tercer término, se deberá observar a
cohortes de individuos con los factores de riesgo ya
identificados, en espera de que se desarrolle el cáncer, compararlos con otros que no estén expuestos,
analizar los resultados e informarlos.
Si aparecen factores de riesgo que sea posible
modificar en favor de personas expuestas, los hallazgos darán pie a una campaña nacional, o mundial, de prevención –necesaria ahora– en vez de
esperar al diagnóstico precoz logrado mediante la
palpación y la determinación de APE cuyos resultados aún dejan que desear.
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NOTAS HISTÓRICAS
Fundación de la Revista Mexicana de Urología
Torres Aguilar Jesús
“La obra escrita es la huella indeleble de los
verdaderos científicos. Quien no se atreve
a dejar constancia de su paso por el mundo
de la ciencia o es un tímido o es un mediocre. Los que tienen miedo de escribir en realidad tienen temor de ser criticados, pues casi
siempre carecen de bases para defender sus
propuestas.”
Cajal R.*
La Sociedad Mexicana de Urología se constituyó el
19 de Noviembre de 1936, durante la Presidencia
del General Lázaro Cárdenas del Río ( 1934 – 1940
y que por cierto fue el primer período presidencial
de seis años ). La Mesa Directiva se trazó una ruta
crítica para preparar su Primera Reunión Nacional, y pensar en la forma de comunicarse entre sí
las experiencias adquiridas en la práctica cotidiana; además de desarrollar (¿por qué no?) la investigación que la urología mexicana ya demandaba,
es decir, un órgano de difusión del conocimiento
de la especialidad.
La Primera Reunión Nacional de Urología se
realizó en 1942. Estas reuniones serán descritas
en otro trabajo por separado; por el momento baste decir, que dicha reunión sirvió como
Coordinador: Capítulo Historia y Filosofía de la SMU
Correo electrónico: dr_jesus_torres@yahoo.com.mx
* Consideraciones en torno al hombre de la ciencia. 2ª. Ed.
Madrid: Credos, 1962, 181.
marco para continuar apuntalando la integración de nuestra querida Sociedad Mexicana de
Urología (SMU).
El primer número de la que sería llamada REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA (RMU) salió
en 1943 y su director fue el Dr. Aquilino Villanueva Arreola; el primer editor de la nueva publicación fue el Dr. Arturo Lara Rivas y, desde entonces
se consideró que la revista era el órgano oficial
de difusión de la SMU.
En 1940, el país tenia 19 millones 600 mil habitantes, con predominio de su distribución en las
ciudades del interior de la república y en el campo,
pero la ciudad de México era y sigue siendo el centro del acontecer nacional.
La época en que hizo su aparición la revista fue
una etapa difícil para la República Mexicana, en
muchos sentidos. En 1943 gobernaba el último de
los generales que la Revolución nos dejó, Don Manuel Ávila Camacho (1940-1946, paisano del “Gober Precioso”). En este mismo año hizo erupción el
volcán Paricutín, en Michoacán. México recibió a
numerosas víctimas de la Guerra Civil en España,
que llegaron en calidad de refugiados. Entre ellos
venían Adolfo Sánchez Vázquez, Pedro Garfias, Enrique Díez-Canedo, y muchos más personajes. Con
ellos, se formó la Casa de España, que en 1940 se
convirtió en el Colegio de México.
En 1941, Estados Unidos aceptó una compensación por parte del gobierno mexicano por
la expropiación de las compañías petroleras. Ese
año se produjo el bombardeo a Pearl Harbor y
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Torres Aguilar J. Fundación de la Revista Mexicana de Urología.
México, coyunturalmente, ofreció apoyar al país
vecino convirtiéndose en gran productor de materias primas.
Volviendo al desarrollo de nuestra RMU, el primer número correspondió a Enero-Febrero de 1943,
e incluyó tres artículos:
• Diagnóstico de la tuberculosis renal quirúrgica – Villanueva (Dr. Aquilino).
• Enfermedad renal como factor de hipertensión – Brassch (Dr William F.).
• Punción biopsia de la próstata con trócar
punch – Lomelín Anaya (Dr. Javier).
Desde el principio, la idea del editor fue publicar seis fascículos por año; sin embargo, la tarea
resultó verdaderamente difícil y esto se logró hasta el año de 1947, aunque del año previo no hay
publicaciones documentadas.
Como puede apreciarse, es muy frecuente que
el editor no cuente con el material, en calidad y
cantidad apropiadas para la salida oportuna de los
distintos fascículos de la RMU; no obstante, gracias a su tesón, las más de las ocasiones se logra
emitir la publicación, aunque el desgaste físico y
emocional al que se ven sometidos los encargados
no es deseable.
El diseño que ha tenido la revista en estos 63
años ha sufrido poco más de 20 cambios en su portada, formato, tamaño, etc.
Desafortunadamente, han tendido a desaparecer las aportaciones de los colegas que, acudiendo
a los Congresos Mundiales, hacían resúmenes de
los aspectos más relevantes que a su juicio habían
escuchado.
También han desaparecido los comentarios a
los trabajos de ingreso a nuestra SMU, mismos que
fungían como requisito para obtener una membresía urológica. A esto se debe que cuando uno lee
aquellos artículos y los comentarios hechos por
personas con experiencia en el tema, se recuerda
con nostalgia la enseñanza que dejaban.
Definitivamente, hay aspectos muy interesantes que se han ido eliminando, voluntaria
o involuntariamente. A pesar de todo, han ocurrido otros cambios que tienen la finalidad de
dar mayor calidad a la presentación de la RMU,
mejorar su distribución y –algo en que no debemos dejar de insistir– la colaboración directa
de todos los miembros de la SMU a través de
sus trabajos, de sus publicaciones. Mientras así
lo hagan, verán reflejado su esfuerzo con artículos de un elevado nivel, lo cual redundará en
el reconocimiento nacional y, con la mejor de
las aspiraciones, a nivel internacional, ya que
los responsables de la publicación buscan afanosamente posicionarla como una de las mejores revistas nacionales.
Prueba de esto último es el esfuerzo realizado por parte de la directiva encabezada por
el Dr. Jorge Gutiérrez Aceves (Nov. 2001 a Nov.
2002), el editor el Dr. Carlos Murphy Sánchez
y el coeditor el Dr. Luis R. Beas Sandoval. Estos
personajes se dieron a la tarea en forma conjunta con el Centro Universitario de Producción de
Medios Didácticos de la Universidad de Colima,
de poner a la disposición de los miembros de
la SMU la REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA:
COLECCIÓN DIGITAL 1943-2002, que contiene
dos discos compactos.
Vaya pues un amplio reconocimiento a todas
aquellas personas que han colaborado para que la
RMU ocupe el lugar donde hoy se encuentra. Continuar con esta publicación constituye un reto y un
compromiso para los que asuman la responsabilidad actual y en el futuro. Ésta será una forma de
pago moral, con el que se retribuirá, en parte el
enorme esfuerzo que implicó su inicio.
Coordinador: Capítulo Historia y Filosofía de la SMU.
BIBLIOGRAFIA
1. Revista Mexicana de Urología, Colección Digital
1943-2002.
2. Agustín, J. Tragicomedia Mexicana 1. La vida en
México de 1940-1970.
Rev Mex Urol 2006; 66(2): 105-106 106
URO-hist02-k.indd 3
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FE DE ERRATAS:
Pág.1, primer párrafo: dice Vicente Velázquez Macías; debe decir: Rafael Francisco Velázquez Macías.
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Marzo – Abril - revista mexicana de urología

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