Pædodonti 2014 - Tandlægebladet

Transcription

særnummer
TaNdlægEfORENiNgENs
MEdlEMsBlad
Pædodonti
2014
Cariesrisikovurdering
Primære tænder
Permanente tænder
Tidlig caries
Forebyggelse
minimal invasiv behandling
Behandling
Sedering
Generel anæstesi
langvarig sygdom
molar incisiv hypomineralisation
Tandtraumer
Pladsholdere
Tanderosioner
november 2014
DaniSh DenTal
Journal
indhold
TandlægebladeT
Særnummer/november 2014
VIDENSKAB & KLINIK
4 Leder
5 Faglig leder
6 Twetman S
Cariesrisikovurdering af børn og unge
12 Grindefjord M
Forebyggelse og behandling af tidlig
caries hos småbørn
16 Stecksén-Blicks C
Hvorfor skal vi behandle primære tænder?
22 Twetman S, Stecksén-Blicks C
Atraumatic restorative treatment
– en behandling, der kan anbefales?
26 Østergaard BH, Nørregaard MLM, Uldum B,
Strunge M, Haubek D
Sedering og generel anæstesi
ved tandbehandling af børn med
kooperationsproblemer
36 Klingberg G, Dahllöf G
Behandling af børn med langvarig sygdom og
funktionsnedsættelse i tandplejen
Atraumatisk restaurerende
behandling kan anbefales.
Læs mere på side 22 >>>
”
Der savnes i vis udstrækning viden om, hvordan
tandlæger risikovurderer
deres børnepatienter
42 Hermann NV, Gaard H, Haubek D
Molar Incisiv Hypomineralisation:
Epidemiologi, ætiologi, kliniske karakteristika
og behandlingsmuligheder
52 Lauridsen E, Yousaf N, Andreasen JO
Udviklingsdefekter på de permanente incisiver
efter traume i det primære tandsæt
60 Hess P, Kreiborg S
Forebyggelse af uønskede tandvandringer efter
tidligt mælketandstab
68 Bardow A, Esmark LM, Bakke M,
Jensdottir T, Pallesen U
Forekomst, diagnostik, ætiologi, forebyggelse
og behandling af tanderosioner
Vågen sedering
9 % af børn i 0-12-årsalderen har behov for
farmakologisk beroligelse.
|
2|
| PædOdONTi 2014 |
Gode råd til forebyggelse af erosioner | videnskab & klinik
abstract (english)
of the enamel layer, colour change, increased dental sensitivity
Prevalence, aetiology, prevention and treatment
as well as reduction of crown height. One of the main causes of
of dental erosions
erosion is the increasing consumption of acidic soft drinks and
Dental erosions are chemical wear of enamel and dentine
sports drinks with very low pH values. Reduced saliva secretion
caused by acids that are not produced by bacteria in dental bioand grinding of teeth may exacerbate the condition considerfilms. The prevalence of dental erosion is commonly presumed
to be increasing among adolescence and teenagers especially
ably. Early diagnosis and prevention of further progression of the
in boys of 15-17 years of age. Initially erosions are charactercondition is essential. This includes advices relating to the intake
of soft drinks and acidic foodstuffs, as well as monitoring the
ized by a smoothed and shining enamel surface, but otherwise
TANDLÆGEBLADETS
FAGREDAKTION
ADRESSER
MANUSKRIPTVEJLEDNING
progression by use of dental cast models.
normal tooth morphology. Further
progression
results
in
thinning
REDAKTION
om Tandlægebladet
Flemming Isidor
Tandlægeforeningen
Når du skriver manuskripter til
Nils-Erik Fiehn
Professor, dr.odont.
Amaliegade 17
Tandlægebladet, skal du følge
Lektor, dr.odont.
1256 København K
bladets vejledninger. Du finder
(ansvarshavende og
Telefon 70 25 77 11
disse samt de sproglige regler,
faglig-videnskabelig redaktør)
Lise-Lotte Kirkevang
www.tandlaegeforeningen.dk
som Tandlægebladet anvender, på
nef@tdl.dk
Professor, ph.d.
info@tandlaegeforeningen.dk
Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om
Litteratur
Tandlægebladet” i menuen på for1. Dawes C, Boroditsky CL. Rapid
Erosioner: forekomst og klinik
P. Properties and modification
a new scoring system for scientific
siden og derefter på ”Manuskriptand severe tooth erosion from
hos en gruppe danske unge.
of soft drinks in relation to their
and clinical needs. Clin Oral InvesTrine Ganer
Palle
Holmstrup
Telefonåbningstid:
vejledninger”. Manuskripter
sendes
swimming in an improperly chloTandlægebladet 2003;107:240-6.
erosive potential in vitro. J Dent
tig 2008;12 (Supp 1):S65-8.
(barselsorlov)
Professor, dr.odont.
Mandag-torsdag
9.00
– 16.00 summary: how
elektronisk til Tandlægebladet
rinated pool: til
case report. J Can
6. Esmark L. Forekomst af tand2005;33:569-75.
17. Fox
C. Evidence
redaktør)
Dent
Assoc 2008;74:359-61. (administrerende
erosioner
hos en gruppe danske
12. Järvinen VK, Rytömaa II,Fredag
Heinon-9.00 – 15.30
can dietary advice to prevent denTina Andersen på
ta@tdl.dk.
2. Kongstad J, Ekstrand K, Qvist Vtg@tdl.dk
et
12-17-årige. Tandlægebladet
en OP. Risk factors in dental erotal erosion be effectively delivered
al. Findings from the oral health
2009;113:662-5.
sion. J Dent Res 1991;70:942-7.
in UK general dental practice? Br
ANNONCER
study of the Danish Health Exami7. Lussi A. Dental erosions clinical
13. Bardow A, Lykkeaa J, Qvist V et al.
Dent J 2010;208:217-8.
Per Christensen
Tandlægebladet
udkommer
TANDLÆGEBLADETS
nation Survey 2007-2008. Acta
diagnosis and case history taking.
Saliva composition in three
select18. Attin
T, Buchalla W, Gollner M
Anders Klebak
al. Use of variable reminerOdontol
Scand 2013;71:1560-9.
Eur J Oral Sci 1996;104:191-8.
ed groups with normal stimulated
(account manager)
12 gange årligt. et
Distribueret
VIDENSKABELIGE
PANEL
alization periods to improve
3. Petersen PE. The world oral
8. Jensdottir T, Holbrook P, Nauntofte
salivary flow rates, but yet major
(barselsvikar)
pec@tdl.dk
oplag pr. nummer: 6.138.
Lisa Bøge Christensen
health report 2003: continuous
B et al. Immediate erosive potential
differences in caries experience
the abrasion resistance of previ(journalist)
Medlem
af
Dansk
Oplagskontrol.
Lene Baad-Hansen
improvement of oral health in
of cola drinks and orange juices. J
and dental erosion. Acta Odontol
ously
eroded enamel. Caries Res
ank@tdl.dkDent Res 2006;85:226-30.
Fagpresse.
Erik Dabelsteen
the 21st century – the approach
Scand 2014;72;466-73. Medlem af Dansk
2000;34:48-52.
ofLau
the WHO Global Oral Health
9. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel
14. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S et al.
19. Cheung A, Zid Z, Hunt D et al.
Tina Andersen
Ellen Frandsen
Programme. Community Dent
erosion by some soft drinks and
Individual variations in protective
The potential for dental plaque to
(marketingkoordinator)
Jon E. Dahl
Oral Epidemiol 2003;31(Supp
orange juices relative to their pH,
effects of experimentally formed
protect against erosion using an in
Gitte Almer Nielsen
ta@tdl.dk
Gengivelse
af
artikler
fra TandlæPoul Holm-Pedersen
1):S3-23.
buffering effect and contents of
salivary pellicles. Caries Res
vivo-in vitro
model – a pilot study.
(redigerende
journalist)
gebladet og www.tandlaegeblaPalle Holmstrup
calcium phosphate. Caries Res
4. Honório HM, Rios D, Santos CF et
2009;43:163-70.
Aust Dent J 2005;50:228-34.
gan@tdl.dk1999;33:81-7.
15. Davis WB, Winter PJ. Thedet.dk
effect ofer kun20.
Rykke
M, Rölla
tilladt
efter
aftaleG, Sönju T. Effect
Dorthe Holst al. Effects of erosive, cariogenic
or combined erosive/cariogenic
10. Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role
abrasion on enamel and dentine
of sodium lauryl sulfate on protein
SEKRETARIAT
med redaktionen.
Flemming Isidor
challenges on human enamel: an
of diet in the aetiology of dental
and exposure to dietary acid. Br
adsorption to hydroxyapatite
Adresseændringer
Mats Jontell in situ/ex vivo study. Caries Res
in vitro and on pellicle formaerosion. Caries Res 2004;38
Dent J 1980;148:253-6.
og forsendelse:
Lise-Lotte Kirkevang
tion in vivo. Scand J Dent Res
2008;42:454-9.
(Supp1):S34-44.
16. Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic
5. Larsen MJ, Poulsen S, Hansen I.
11. Jensdottir T, Bardow A, Holbrook
erosive
wear examination (BEWE):
1990;98:135-43.
Lisbeth Pedersen
Foldberg
UDGIVER
Björn Klinge
lpe@tdl.dk
Tandlægebladet
Amaliegade 17
1256 København K
Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk
www.tandlaegebladet.dk
Sven Kreiborg
Anne Marie Lynge Pedersen
Jesper Reibel
Søren Schou
Svante Twetman
Ann Wenzel
Tandlægeforeningen
Design og grafisk produktion:
vahle+nikolaisen
Forside: Jeppe Carlsen
ISSN: 0039-9353
På Tandlaegebladet.dk
kan du læse mere. Læs
bl.a. bladets formål og
mediainformation
| PÆDODONTI
| PÆDODONTI
20142014
|
|
|3
| 75
| |
VIDENSKAB & KLINIK | Politisk leder
GOD TANDSUNDHED GRUNDLÆGGES
I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN
F o t o : L i z e tt
Danskernes orale sundhed har udviklet sig positivt gennem de seneste 40 år,
og det er i høj grad børne- og ungdomstandplejens fortjeneste.
Det er i børneårene, at selve fundamentet for en god tandsundhed skabes. Det
er som barn, man lærer god mundhygiejne – og forhåbentlig bliver vænnet
til at gå regelmæssigt til tandlæge. God mundhygiejne og regelmæssig brug
af tandplejen er hjørnesten i den forebyggende indsats.
Som tandlæger skal vi til stadighed sørge for, at forebyggelse og behandling sker på basis af ny viden og aktuelle forskningsresultater. Uanset
om vi primært behandler børn eller voksne, har vi en forpligtelse til at
holde os opdaterede ved at gå på efteruddannelse og læse fagvidenskabelige artikler.
Det ligger mig meget på sinde, at Tandlægeforeningen stiller ny viden til rådighed for alle tandlæger – uanset om man arbejder inden for den
kommunale tandpleje, i anden offentlig ansættelse eller i privat praksis.
Tandlægeforeningen er jo den brede forening for alle tandlæger.
Derfor glæder det mig, at Tandlægebladet nu udgiver dette særnummer,
som er et kompendium med samtlige videnskabelige artikler fra Tandlægebladets to seneste temanumre om pædodonti.
Hvis danskerne skal fortsætte med at få sundere og sundere tænder,
kan indsatsen i børne- og ungdomstandplejen imidlertid ikke stå
alene. Det er vigtigt, at de gode vaner, som børn og unge får indarbejdet,
bliver videreført i voksenalderen.
Derfor er det rigtig ærgerligt, at omkring en femtedel af de 18-25-årige ikke går regelmæssigt til tandlæge. Vi bliver nødt til at få overgangen
fra børne- og ungdomstandplejen til den almene voksentandpleje til at
fungere bedre. Heldigvis har vi en forening, hvor tandlæger fra begge
sektorer er samlet. På den måde er det lettere at tale sammen
om fælles løsninger.
Vi har en tidligere sundhedsministers ord for, at vi har en tandpleje i verdensklasse i Danmark. Det skal vi blive ved med at have.
Både for store og små.
e K ab ré
Freddie Sloth-Lisbjerg
Formand for Tandlægeforeningen
|
4|
| PÆDODONTI 2014 |
Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK
Pædodonti 2014
Pædodontitema 2014
P
ædodonti, eller børne- og ungdomstandpleje, er det
tværfaglige område indenfor tandplejen, som beskæftiger sig med tandpleje for børn og unge med særlige
behov. Ud over en bred odontologisk viden kræves
også specifikke kompetencer for at møde børn i forskellige udviklingsmæssige aldre. Ligesom alle videnskabelige områder
er det et felt, der er i konstant udvikling, og gamle overbevisninger udfordres af nye tanker og idéer. Hvem ville fx for 15
år siden kunne forestille sig, at det ville blive lege artis kun at
ekskavere caries partielt i det primære tandsæt inden restaurering? Samtidig har en nylig undersøgelse fra det svenske råd
for medicinsk teknologivurdering (SBU) vist, at der er en række
huller i vores viden, der skal undersøges ved hjælp af systematiske kliniske undersøgelser. Eksempler på sådanne huller i vores
viden kan være om effekten af kognitiv adfærdsterapi ved tandlægeskræk samt forholdet mellem omkostninger og nytteværdi
ved sekundær cariesforebyggelse og operativ behandling af de
primære tænder. Samtidig er der de ”evindelige” spørgsmål,
som til stadighed debatteres: ”Hvordan skal vi behandle unge
permanente tænder med mineraliseringsforstyrrelse?”, ”Hvordan behandler vi intruderede primære incisiver?”, ”Hvornår er
det tilrådeligt med en pladsholder efter ekstraktion af primære
| PÆDODONTI 2014 |
molarer?” og så fremdeles. Til dette tema i Tandlægebladet har
vi inviteret nogle erfarne danske og svenske børnetandlæger til
at sætte fokus på flere af de spørgsmål, som ofte dukker op i
den kliniske hverdag ved behandling af børnepatienter. Bestræbelsen har været at komme med korte opdateringer, som man
ikke umiddelbart kan finde i de akademiske tekstbøger, så artiklerne giver således ikke det fuldstændige billede af emneområdet pædodonti. Vor forhåbning er, at artiklerne skal stimulere
til givende diskussioner ude på klinikerne og mellem kolleger.
Der findes nemlig ofte flere ”sandheder” – den videnskabelige
evidensgrad for mange behandlinger kan være utilstrækkelig,
men som kliniker må man løse et problem efter bedste overbevisning. I begrebet evidensbaseret tandpleje (evidence-based
dental care) ligger derfor en afbalanceret afvejning mellem
den bedste videnskabelige evidens, den enkelte klinikers viden,
erfaring og dygtighed samt patientens (eller forældrenes) forventninger og ønsker. En sag er dog sikker – barnets tarv skal
altid stå i centrum!
En stor tak til samtlige forfattere og god læselyst!
Svante Twetman, professor, odont.dr.
Nils-Erik Fiehn, ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør
|
5|
VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel
ABSTRACT
Hvad er evidensniveauet
for cariesrisikovurdering
hos børn og unge?
Cariesrisikovurdering på individniveau er et
vigtigt grundlag for adækvate beslutninger om
forebyggende og bevarende behandling samt
for fastsættelsen af et passende indkaldeinterval. Der savnes i vid udstrækning information om, hvordan cariesrisikovurdering af børn
og unge finder sted i den kliniske hverdag,
og relativt få tandlæger anvender en objektiv,
struktureret model eller et computerprogram.
Systematiske litteraturoversigter har vist, at
multivariate modeller generelt er mere pålidelige
end enkelte prædiktorer, og at nøjagtigheden
er højere for førskolebørn end for skolebørn og
teenagere. Tidligere carieserfaring er den mest
pålidelige individuelle variabel som indikator for
nye cariesangreb, særligt hos førskolebørn.
Cariesrisikoen er størst i de blivende tænder i
de første år efter eruption, og risikovurderingen
bør derfor kobles til disse såkaldte risikoaldre.
Cariesrisikovurdering af børn
og unge
Svante Twetman, professor, specialtandlæge, odont.dr., Afdeling
for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns
Universitet
R
isiko defineres som sandsynligheden for, at noget
uønsket skal indtræffe i fremtiden. En vurdering af
cariesrisiko indebærer altså, at man fastsætter sandsynligheden for, at en patient vil rammes af primære
eller sekundære cariesangreb i en overskuelig fremtid. Det indebærer, at de risikovariabler, man anvender, må gå forud for
sygdommen og valideres i prospektive studier. Der findes fx
mere end 100 faktorer, som kan kobles til caries hos små børn
(1), men betydeligt færre, som viser en årsagssammenhæng.
Cariesrisikovurderingen er i dag en hjørnesten i moderne cariesbehandling som grundlag for beslutninger om forebyggende
og bevarende behandling samt for fastsættelsen af et passende
indkaldeinterval (2). Formålet med denne artikel er at beskrive
den kliniske proces og sammenfatte evidensniveauet for cariesrisikovurdering af børn og unge.
Forudsigelse af cariesforekomst og risikovurdering
Det er vigtigt at skelne imellem forudsigelse af cariesforekomst
og risikovurdering. Forudsigelse af cariesforekomst bygger på
akademiske studier på gruppeniveau. Et antal udvalgte risikofaktorer og risikoindikatorer, såkaldte prædiktorer, registreres
på en gruppe udvalgte individer ved studiets start, men risikovurderingen opfølges ikke siden af nogen aktive handlinger. Efter
et bestemt tidsrum, sædvanligvis 2-3 år, valideres prædiktorerne
imod det sande udfald, dvs. hvor meget ny caries som er blevet
udviklet i det valgte tidsrum, og resultaterne udtrykkes i termer
som sensitivitet og specificitet. Disse værdier gælder dog kun for
den givne population og for de aktuelle omstændigheder, som
rådede under studiets forløb. Derfor er den eksterne validitet begrænset, og resultaterne kan ikke generaliseres til andre grupper.
En cariesrisikovurdering derimod, er en klinisk proces,
hvor faktorer, som taler for og imod ny cariesEMNEORD
udvikling hos den enkelte patient, afvejes mod
dental caries;
hinanden. Denne vurdering leder frem til en bechildren;
handlingsbeslutning, som forhåbentlig bliver en
adolescents;
succes. Paradokset bliver så, at den gode klinirisk assessment;
caries prediction
ker, som foretager en korrekt risikovurdering og
|
6|
| PÆDODONTI 2014 |
Cariesrisiko – børn og unge | VIDENSKAB & KLINIK
Cariogrammet
New
Save
Print
Advice
Help
English
Information
Name
Ident.No
Date
2013-09-02
44%
Examiner
Notes
3%
11%
11%
Actual chance
to avoid new cavities
Circumstances
Susceptibility
Bacteria
Diet
32%
Caries experience
0
(0-3)
Related diseases
0
(0-2)
Diet, contents
3
(0-3)
Diet, frequency
3
(0-3)
Plaque amount
1
(0-3)
Mutans streptococci
1
(0-3)
Fluoride program
2
(0-3)
Saliva secretion
0
(0-3)
Buffer capacity
0
(0-2)
Clin. judgement
1
(0-3)
Fig. 1. Cariesrisikovurdering med Cariogrammet. 10 variabler er tastet ind og indikerer, at dette barn har 44 % chance for at
undgå caries i den nærmeste fremtid (grøn sektion). Den blå sektion indikerer, at kosten er hovedproblemet; patienten har både
et stort og frekvent sukkerindtag.
Fig. 1. Caries risk assessment with Cariogram. Ten variables are computed and the program indicates a 44% chance of avoiding
new caries lesions in the in near future (green sector). The blue sector indicates that the amount and frequency of high sugar
intake are the main contributing factors.
udfører en adækvat behandling for at mindske cariesrisikoen,
ved opfølgningen kan vise sig at have fejlet, idet patienten ikke
udviklede caries. Eftersom der i stor udstrækning savnes videnskabeligt grundlag om denne kliniske risikovurderingsproces,
ekstrapoleres resultaterne ofte fra prædiktionsstudierne til den
kliniske hverdag, hvilket naturligvis ikke er optimalt.
Hvornår skal et barn risikovurderes?
Der findes ingen videnskabelige studier, som direkte svarer på
spørgsmålet, men den kliniske erfaring siger ”regelmæssigt”.
Flere forfattere betoner vigtigheden af en tidlig risikovurdering, senest ved etårsalderen, for at have mulighed for at forebygge ”early childhood caries” (3). Det er velkendt, at omtrent
halvdelen af alle førskolebørn og skolebørn skifter risikokategori over en toårsperiode, nogle til en højere og andre til en lavere kategori (4,5), hvilket understreger betydningen af regelmæssige risikovurderinger. Desuden kan visse perioder under
opvæksten karakteriseres som ”risikoaldre”, hvor alle børn har
en øget cariesrisiko. Den første risikoalder er mellem et og tre
år, hvor alle mælketænderne erupterer, kosten ændres radikalt,
og barnet er afhængigt af forældrenes viden og formåen til omsorg og adækvat tandbørstning. Den anden risikoalder er mellem fem og syv år, hvor seksårstændernes tyggeflader bryder
frem med ofte dybe og komplicerede fissurer; det er velkendt, at
| PÆDODONTI 2014 |
disse er specielt udsatte for fissurcaries i det første år efter frembruddet. Den tredje risikoalder er mellem 12- og 15-årsalderen,
hvor ikke mindre end 76 nye tandoverflader bryder frem hos
individer, som befinder sig i en dynamisk pubertal frigørelsesproces med ændrede kostvaner. Der findes desuden vigtige livshændelser under et barns opvækst, som kan motivere en ekstra
cariesvurdering. Eksempler er, hvis de får en kronisk sygdom
som astma eller diabetes, skilsmisse i familien, spiseforstyrrelser og visse neuropsykiatriske tilstande.
Hvordan gør tandlægerne?
Der findes kun få studier fra praksis, som har undersøgt, hvordan tandlæger gør, når de anvender cariesrisikovurdering i
hverdagen. En spørgeskemaundersøgelse blandt 509 tandlæger
fra Nordamerika og Skandinavien viste, at 73 % foretog en form
for subjektiv cariesrisikovurdering af deres børnepatienter,
men kun 14 % anvendte en form for struktureret metode i form
af et skema eller et computerprogram (6). Et andet studie har
vist, at den subjektive vurdering var intuitiv og primært baseret
på aktuel og tidligere carieserfaring, mundhygiejne og ”mavefornemmelse” (7). Dokumentationen af hele processen og
andre tænkelige risikofaktorer var dog mangelfuld. Der findes
flere strukturerede metoder og programmer tilpasset forskellige aldre (førskolebørn, skolebørn, teenagere) at vælge imellem,
|
7|
VIDENSKAB & KLINIK
Oversigtsartikel
Risikofaktorer og evidensniveauer – førskolebørn
Metode/risikofaktor
Antal studier/
deltagere
Pålidelighed
Videnskabeligt
grundlaga
Multivariat model
5/4.006
God/moderat (se* > 0.8, sp** > 0.7)
⊕ ⊕ Ο Ο b
Cariogram
2/1.837
Begrænset
⊕ ⊕ Ο Ο c
Cariesforekomst
6/2.586
God/moderat
⊕ ⊕ Ο Ο b
Sociodemografi/socioøkonomi
8/5.282
Begrænset/dårlig
⊕ ⊕ Ο Ο b
Kostvaner/holdning til kost
6/2.482
Dårlig
⊕ ⊕ Ο Ο b
Bakterieprøve (mutans strept., laktobaciller)
6/2.437
Dårlig (men høj specificitet)
⊕ ⊕ Ο Ο c
Mundhygiejne/brug af fluor
3/1.442
Dårlig
⊕ ⊕ Ο Ο b
Bufferkapacitet, saliva
3/1.200
Ingen
⊕ ⊕ Ο Ο d
Data mangler
Utilstrækkeligt grundlag
Posteruptiv alder
⊕ΟΟΟ
* se = sensitivitet, ** sp = specificitet
ifølge GRADE-skalaen: ⊕⊕⊕⊕ = stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet uden svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ⊕⊕⊕Ο =
moderat stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet, men forekomst af enkelte svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ⊕⊕ΟΟ =
begrænset videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet med forekomst af svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ⊕ΟΟΟ = utilstrækkeligt
videnskabeligt grundlag. Videnskabeligt grundlag mangler, tilgængelige studier har lav kvalitet, eller studier af tilsvarende kvalitet viser modstridende resultater.
a
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for modstridende resultater
d
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for upræcise data
b
c
Tabel 1. Sammenfatning af resultater og evidensniveau for forskellige risikovariablers evne til at forudsige caries hos førskolebørn.
Table 1. Summary of findings and quality of evidence for various methods to predict caries in preschool children.
Risikofaktorer og evidensniveauer – skolebørn og teenagere
Metode/risikofaktor
Antal studier/
deltagere
Pålidelighed
Videnskabeligt
grundlaga
12/11.118
Begrænset
⊕ ⊕ Ο Ο b
2/284
Begrænset
⊕ ⊕ Ο Ο b
Cariesforekomst i permanente tænder
9/8.518
Begrænset (men bedste enkelte prædiktor)
⊕ ⊕ Ο Ο b
“Mavefornemmelse”/intuition
2/2.185
⊕ Ο Ο Ο
Kostvaner
4/3.998
Begrænset
⊕ ⊕ Ο Ο c
Bakterieprøve (mutans strept., laktobaciller)
5/3.322
⊕ Ο Ο Ο d
Mundhygiejne/brug af fluor
4/6.435
⊕ Ο Ο Ο e
Bufferkapacitet, saliva
3/1.042
Ingen prædikativ værdi
⊕ ⊕ ⊕ Ο f
Posteruptiv alder
6/11.739
Moderat
⊕ ⊕ Ο Ο c
Multivariat model
Cariesforekomst i primære tænder
* se = sensitivitet, ** sp = specificitet
ifølge GRADE-skalaen: ⊕⊕⊕⊕ = stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet uden svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ⊕⊕⊕Ο =
moderat stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet, men forekomst af enkelte svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ⊕⊕ΟΟ =
begrænset videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet med forekomst af svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ⊕ΟΟΟ = utilstrækkeligt
videnskabeligt grundlag. Videnskabeligt grundlag mangler, tilgængelige studier har lav kvalitet, eller studier af tilsvarende kvalitet viser modstridende resultater.
a
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for begrænset overførbarhed
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater
e
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for modstridende resultater, -1 for begrænset overførbarhed, -1 for upræcise data
f
svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for upræcise data
b
c
d
Tabel 2. Sammenfatning af resultater og evidensniveau for forskellige risikovariablers evne til at forudsige caries hos skolebørn og teenagere.
Table 2. Summary of findings and quality of evidence for various methods to predict caries in schoolchildren and adolescents.
|
8|
| PÆDODONTI 2014 |
men desværre er få validerede i videnskabelige studier. Nogle
få computerbaserede cariesrisikoprogrammer er dog blevet valideret for førskolebørn og skolebørn med moderat til god nøjagtighed (8,9). Et sådant er Cariogrammet, hvor risikoprofilen
vises grafisk og angiver chancen for at undgå ny caries i den
nærmeste fremtid (Fig. 1). Programmet kan downloades på
mange forskellige sprog og kan anvendes gratis (www.mah.se).
Findes der nogen ”bedste” metode?
En god metode (eller test) til risikovurdering skal være pålidelig og have en høj grad af nøjagtighed; det vil sige helst både en
høj sensitivitet (korrekt betegnes de, som får caries, ”sandt positive”) og en høj specificitet (identificerer individer uden caries,
”sandt negative”). Sensitiviteten og specificiteten kan have værdien mellem 0 og 1, og jo nærmere 1, desto bedre er metoden.
Hvis værdien ligger omkring 0,5, er metoden ikke anvendelig.
Hvis summen af sensitiviteten og specificiteten er 2, er metoden
perfekt. Værdierne multipliceres ofte med hundrede og udtrykkes i procent.
Det videnskabelige grundlag for forskellige metoder for cariesrisikovurdering af børn og unge er for nylig blevet undersøgt i
to uafhængige systematiske litteraturoversigter, som kun inkluderede prospektive studier (10,11). Eftersom de begge kom frem
til ens konklusioner, refereres nedenfor til den, som blev publiceret af SBU (Svensk Råd for medicinsk teknologivurdering) (11).
Af over 1.000 identificerede artikler klarede kun de 90 de opstillede krav til at kunne inkluderes i undersøgelsen. Af disse var 7 %
af høj kvalitet, 35 % blev bedømt til at være af middelhøj kvalitet,
mens hele 48 % var af lav kvalitet. Resultaterne for førskolebørn
og skolebørn/unge sammenfattes i Tabel 1 og 2.
Førskolebørn
Som det fremgår af Tabel 1, viser sammenligningen, at der
ikke findes nogen enkel prædiktor eller metode, som er både
nøjagtig alle andre og overlegen. Det videnskabelige grundlag
(evidensgraden ifølge GRADE) var begrænset eller utilstrækkeligt for samtlige variabler og modeller. Den største pålidelighed havde multivariate modeller hos små børn, som i et enkelt
studie kunne give en sensitivitet og specificitet på over 80 %
(12). Den bedste enkelte faktor var tidligere cariesforekomst og
igangværende cariesaktivitet, men dette er jo ikke overraskende med tanke på, at barnet de facto allerede er ramt af caries.
At kvantificere antallet af cariesrelaterede mikroorganismer i
saliva (mutans streptokokker og laktobaciller) viste en høj specificitet, men dårlig sensitivitet, hvilket altså gav en høj andel
af ”falsk alarm”. Værdien af kost- og mundhygiejnevaner samt
bufferkapaciteten i salivaprøver var utilstrækkeligt undersøgt.
Skolebørn og teenagere
Generelt set var pålideligheden noget lavere for de ældre aldersgrupper end for de mindre børn med en gennemsnitlig sensitivitet på 60 % og en specificitet på 70 %. Det betyder generelt,
at anvendeligheden til at identificere patienter med lav sand| PÆDODONTI 2014 |
KLINISK RELEVANS
Der savnes i en vis udstrækning viden om, hvordan tandlæger risikovurderer deres
børnepatienter, og det videnskabelige grundlag for enkelte
prædiktorer er begrænset eller utilstrækkeligt. Multivariate
modeller fungerer bedst, og
pålideligheden på gruppeniveau er større for førskolebørn
end for skolebørn og teenagere. Man skal dog huske,
at tandlæger på individniveau
trods alt foretager en korrekt
risikovurdering for majoriteten
af deres unge patienter.
Geomapping vedrørende cariesrisikoen – Halland, Sverige
Caries, age 3-6 y
Smoothed RR
0.33 - 0.6
0.61 - 0.8
0.81 - 1
1.01 - 1.2
1.21 - 1.6
1.61 - 2.37
Certainty map
Fig. 2. Geomapping af cariesrisiko i Region Halland, Sverige (13). En mørkegrøn farve indikerer grupper med lav relativ cariesrisiko (0,33-0,66), mens mørk lilla viser grupper
med overrisiko for caries (RR 1,67-2,37). Kortet kan anvendes til omfordeling af ressourcer til de børn, som behøver
mest forebyggende behandling.
Fig. 2. Geomapping of caries risk in the County of Halland,
Sweden (13). The dark-green color indicates parishes with
low relative caries risk (0.33-0.66) while dark purple colour
represent areas with increased caries risk (RR 1,61-2,37).
The map can be used for allocation of resources to those
in most need of preventive care.
|
9|
VIDENSKAB & KLINIK
Oversigtsartikel
synlighed for cariesudvikling korrekt var højere end anvendeligheden til at finde dem med høj risiko i disse aldersgrupper.
Præcis som for førskolebørn var evidensniveauet utilstrækkeligt
eller begrænset for alle de undersøgte variabler undtagen i tændernes posteruptive alder, hvor evidensniveauet var moderat.
Dette viser, hvor vigtigt det er at tilpasse risikovurderingen og
forebyggelsen til tændernes naturlige eruptionstider. Selv for
skolebørn og teenagere var tidligere carieserfaring den stærkeste enkelte risikofaktor for cariesangreb i fremtiden. Kost- og
mundhygiejnevaner havde ligesom salivaprøver ingen eller begrænset betydning i disse aldersgrupper.
Sammenfattende kan det altså konstateres, at der ikke findes nogen ideel og fuldt pålidelig metode til forudsigelse af caries for det enkelte barn. Derfor har man på visse måder i stedet
forsøgt at foretage cariesrisikovurderinger på gruppeniveau,
baseret på cariesepidemiologi, uddannelsesniveau, etnisk baggrund, og familiens disponible indkomst. Disse faktorer afvejes
mod hinanden ved hjælp af et specielt computerprogram (geomapping), som fremstiller kort over den aktuelle cariesrisiko i
en population (13). Fig. 2 viser et eksempel på ulighederne i
cariesrisiko i en region i Sverige. Et sådant kort kan siden ligge
til grund for en ressourcefordeling fra samfundets side, så der
gives flere midler til cariesforebyggelse til de udsatte grupper,
som har det største behov.
Praktisk cariesrisikovurdering
Eftersom multivariate modeller oftest er bedre end enkelte variabler, bør tandlæger skaffe sig et så bredt beslutningsgrundlag som muligt ved tidspunktet for undersøgelsen. Information
fra anamnese, klinisk undersøgelse og eventuelle biomarkører
skal derfor dokumenteres og behandles samlet, helst ved hjælp
af en form for skabelon. Eksempler på faktorer, som har betydning ved cariesrisikovurdering af førskolebørn, præsenteres i
Tabel 3. Efter summering af faktorerne havner barnet i en af
risikokategorierne høj, middel eller lav risiko for fremtidig caries. Jo højere cariesrisiko, desto mere og intensiv primær og/
eller sekundær forebyggelse skal planlægges og igangsættes.
Fordelen ved at benytte et computerbaseret program som fx
Cariogrammet er fremfor alt didaktisk; programmet kan anvendes interaktivt til undervisning og motivation, primært af
skolebørn og teenagere. Det bør gøres klart, at opdagelsen af
tidlige aktive cariesskader spiller en altafgørende rolle i risikovurderingsprocessen. Tænderne skal undersøges rene og tørre,
for at de tidligste tegn på demineralisering skal kunne ses på
de glatte flader, og for approksimalflader i kontakt kræves bitewingoptagelser. De diagnostiske kriterier for aktive og inaktive emaljecariesangreb er beskrevet af flere forfattere (14,15).
En aktiv initial cariesskade karakteriseres sædvanligvis af sin
hvide/gulhvide opake farve, ruhed ved sondering (mikrokaviteter) og lokalisation nær gingivalranden eller i tilslutning til
kontaktpunkter eller fyldningssamlinger. En inaktiv emaljecarieslæsion derimod, har en glat og hård overflade, er ofte noget
mere gulbrun i farven og ligger adskilt fra gingivalranden på
tænder under eruption. Det er dog sværere at skelne sikkert
imellem aktive og inaktive cariesangreb i tændernes fissursystem. Eftersom identificering af en aktiv carieslæsion indikerer
en pågående sygdomsaktivitet, skal dette altid foranledige individrelaterede sekundær-forebyggende handlinger.
Risikofaktorer og evidensniveauer – skolebørn og teenagere
Lav risiko
Middelhøj risiko
Høj risiko
• astma, diabetes
• omfattende fødevareallergi
• langvarige sygdomsperioder/funktionsbesvær
• svær allergi/astma/spytnedsættende medicin
• enlige/tandlægeangste forældre
• søskende med caries
• fattigdom, begge forældre er indvandrere
• asylansøgere/flygtninge
• uregelmæssige
tandbørstningsvaner
• mangelfulde tandbørstningsvaner
• får ikke hjælp med tandbørstning
• uregelmæssige kostvaner
• dårlige kostvaner, frekvente indtag af søde produkter
• spiser og drikker om natten
• mindst en ny aktiv initial
cariesskade
• flere nytilkomne initiale læsioner/manifest caries
Medicinsk baggrund
• rask
Social baggrund
• stabile forhold i hjemmet
Mundhygiejne
• tandbørstning 2 gange dagligt (med fluortandpasta)
Kost
• gode kostvaner/
lav indtagsfrekvens
Caries
• ingen eller standsende initiale
skader
Tabel 3. Eksempler på faktorer, som peger imod lav, middel og høj cariesrisiko ved vurdering af førskolebørn.
Table 3. Example of factors that may affect caries risk in preschool children.
|
10 |
| PÆDODONTI 2014 |
Sammenfatning
Cariesrisikovurdering indenfor børnetandplejen er en forudsætning for individrelateret behandling, men evidensen for,
hvilken metode eller model der er mest pålidelig, er begrænset.
I praksis bør man samlet afveje anamnestiske oplysninger og
kliniske fund ved hjælp af et struktureret skema eller et computerprogram, som dokumenteres i journalen. Forekomst af
initiale emaljecariesskader skal altid foranledige sekundær
forebyggelse.
ABSTRACT (ENGLISH)
Caries risk assessment of children and adolescents
Risk assessment is an essential component in the decision-making process for adequate prevention and management of dental
caries, and for the determination of recall intervals. Yet, there is
little information on how this process is performed in everyday
paediatric dentistry. A comprehensive risk assessment is a synthesis of data from the case history, clinical examination and
biochemical tests and the use of structured forms or computerbased programs is considered “best clinical practice”. Recent
systematic reviews have concluded that concerning accuracy,
there is no perfect and clearly superior method for caries risk
assessment in children. The accuracy of multivariate models is
however generally higher for pre-school children than for schoolchildren and adolescents. Baseline caries prevalence is the most
accurate single predictor in all age groups with moderate/good
accuracy in pre-school children but limited accuracy in schoolchildren/adolescents. Other single variables are of little or no
value. The period of highest risk for caries is the first few years
after tooth eruption. In general, the quality of evidence is limited.
Litteratur
1. Harris R, Nicoll AD, Adair PM et
al. Risk factors for dental caries
in young children: a systematic
review of the literature. Community Dent Health 2004;21 (Supp
1):S71-85.
2. Twetman S, Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr Oral
Sci 2009;21:91-101.
3. Twetman S, Fontana M, Featherstone JD. Caries risk assessment
– can we achieve consensus?
Community Dent Oral Epidemiol
2013;41:64-70.
4. Holgerson PL, Twetman S,
Stecksèn-Blicks C. Validation of
an age-modified caries risk assessment program (Cariogram) in
preschool children. Acta Odontol
| PÆDODONTI 2014 |
Scand 2009;67:106-12.
5. Petersson GH, Isberg PE, Twetman
S. Caries risk profiles in schoolchildren over 2 years assessed by
Cariogram. Int J Paediatr Dent
2010;20:341-6.
6. Riley JL 3rd, Qvist V, Fellows JL et
al. Dentists' use of caries risk assessment in children: findings from the
Dental Practice-Based Research
Network. Gen Dent 2010;58:230-4.
7. Sarmadi R, Gabre P, Gahnberg L.
Strategies for caries risk assessment in children and adolescents
at public dental clinics in a Swedish county. Int J Paediatr Dent
2009;19:135-40.
8. Gao X, Di Wu I, Lo EC et al. Validity of caries risk assessment pro-
grammes in preschool children. J
Dent 2013;41:787-95.
9. Hänsel Petersson G, Twetman S,
Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries
Res 2002;36:327-40.
10.Tellez M, Gomez J, Pretty I et al.
Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community
Dent Oral Epidemiol 2012 Sep 15.
doi: 10.1111/cdoe.12003
11.Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G et al.
Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand
2014;72:81-91.
12.Gao XL, Hsu CY, Xu Y et al. Building
caries risk assessment models for
children. J Dent Res 2010;89:63743.
13.Strömberg U, Magnusson K, Holmén A et al. Geo-mapping of caries
risk in children and adolescents – a
novel approach for allocation of
preventive care. BMC Oral Health
2011 26;11:26.
14.Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries
diagnostic system differentiating
between active and inactive caries
lesions. Caries Res 1999;33:252-60.
15.Braga MM, Ekstrand KR, Martignon S et al. Clinical performance
of two visual scoring systems in detecting and assessing activity status
of occlusal caries in primary teeth.
Caries Res 2010;44:300-8.
|
11 |
ABSTRACT
Tidlig caries hos småbørn
Tidlig caries hos småbørn er et alvorligt sundhedsproblem med biologiske, sociale og adfærdsmæssige risikofaktorer. Udvikling og
progression af caries sker meget hurtigt, hvis
der ikke sættes ind med forebyggende tiltag,
og tidlig caries kan give små børn voldsomme
smerteoplevelser. Formålet med denne artikel
er at give en opdatering af den eksisterende
viden om forebyggelse og behandling af tidlig
caries hos småbørn. Daglig tandbørstning med
fluortandpasta for alle børn og fluorlakering to
gange om året for børn med høj risiko for at
udvikle caries er evidensbaserede metoder
til forebyggelse af tidlig caries hos småbørn.
Derimod har vi stadig begrænset viden om,
hvordan man bedst behandler caries, som har
udviklet sig til manifeste læsioner. Det er derfor
vigtigt at forebygge cariessygdommen, så den
ikke behøver behandling. Forebyggende tiltag
skal sættes ind så tidligt som muligt for at få det
bedste resultat.
|
12 |
Forebyggelse og
behandling af tidlig
caries hos småbørn
Margaret Grindefjord, övertandläkare, ph.d., Eastmaninstitutet,
Avdeling för pedodonti. Folktandvården, Stockholm og Odontologiska Institutionen, Avdeling för pedodonti. Karolinska Institutet,
Huddinge, Sverige
C
aries er den hyppigste kroniske infektionssygdom hos
små børn (1). Faktorer, som indgår i cariesprocessen,
er cariogene bakterier, lav salivasekretion, hyppigt
indtag af sukker, dårlig mundhygiejne med ringe tilførsel af fluor samt sociale variable såsom moderens uddannelse
og familiens socioøkonomiske forhold. Early Childhood Caries
(ECC) er forekomst af enhver form for carieslæsioner før seksårsalderen. Severe Early Childhood Caries (S-ECC) er ethvert synligt
tegn på caries hos børn under treårsalderen (2).
Børn op til treårsalderen har mange nyfrembrudte tænder
med umoden emalje. Ethvert tegn på caries bør derfor diagnosticeres og behandles. Den største udfordring ved cariesbehandling
i denne aldersgruppe er barnets manglende evne til at samarbejde på grund af mental, kognitiv og social umodenhed. Barnet formår ikke at leve op til de krav, der stilles for at få udført
fyldningsterapi. Især hos små børn er det vigtigt så vidt muligt at
undgå fyldninger og i stedet udføre ikke-invasiv behandling. Hvis
cariessygdommen ikke kan kontrolleres, er den første cariesskade starten på en lang række af behandlinger. En tidligere svensk
undersøgelse viste, at næsten alle de børn (92 %), som havde caries ved 2½-års-alderen, udviklede ny caries før 3½-års-alderen
mod kun 29 % af de børn, som var cariesfri i samme alder. Hos de
tidligt afficerede børn udviklede mere end halvdelen af de initiale carieslæsioner i emaljen sig til manifeste skader, som krævede
fyldningsterapi. Denne undersøgelse viste, at børn, som får caries
allerede før treårsalderen, har en ekstremt høj cariesaktivitet og
cariesprogression (3). Incisiverne i overkæben er de tænder, som
først rammes efterfulgt af førstemolarerne. Den tynde og umodne emalje på de nylig erupterede tænder gør, at cariesprocessen
hurtigt kan involvere dentin og pulpa, og konsekvenserne bliver
omfattende med infektion til følge (Fig. 1). Baggrundsfaktorer
som forældrenes uddannelse og kulturelle baggrund havde, ligesom mikrobiologiske og kostrelaterede faktorer
EMNEORD
hos barnet, en tydelig sammenhæng med denne
Dental caries;
tidlige cariesudvikling (3).
early childhood;
Børn, som udvikler caries i tidlig alder, er merisk factors;
prevention
get resursekrævende, da det ofte er både teknisk
| PÆDODONTI 2014 |
Tidlig caries hos småbørn | VIDENSKAB & KLINIK
Konsekvensen af ECC
KLINISK RELEVANS
Tidlig udvikling af caries er
stadig et betydeligt problem
for nogle børn og har stor indvirkning på børnenes udvikling
og livskvalitet. Behandlingsbehovet er meget stort og kan
medføre store udgifter, eftersom konserverende behandling ofte må udføres i generel
anæstesi. Primær forebyggelse og en særlig indsats over
for gravide og nybagte mødre
Fig. 1. Konsekvensen af tidlig og ubehandlet caries, et voldsomt carieret tandsæt med infektioner hos en fireårig dreng.
Drengen blev behandles i narkose, og de fleste af tænderne
blev ekstraheret.
er vigtige strategier for at forhindre, at caries opstår og
progredierer til en omfattende
og alvorlig sygdom. Forældrenes tro på deres egne evner til
at få kontrol over barnets sukkerindtag og deres attitude og
vilje til at hjælpe barnet med
at opnå bedre mundhygiejnevaner er afgørende for, om
barnet vil få en god sundhedsadfærd tidligt i livet.
Caries og mutans streptokokker
Fig. 1. The consequence of early childhoodcaries without
any treatment was severe caries with infections in a 4 year
old boy. The boy was treated under general anesthesia and
most of the teeth had to be exctracted.
Fordele ved at forebygge og behandle caries
tidligt (4)
• Smerte og ubehag forebygges
• Risikoen for infektion og sepsis mindskes
• Carierede tænder restaureres, hvilket kan mindske
risikoen for tandlægeskræk
• Skaber en positiv holdning til tandsundhed
• Pladsmangel for permanente tænder forebygges
• Giver forbedret livskvalitet for barnet
• Bidrager til optimal vækst og udvikling for barnet
• Formindsket risiko for fortsat udvikling af caries i
både det primære og det permanente tandsæt
• Reduktion af behandlingsudgifter og behandlingstid
og psykologisk vanskeligt at udføre konventionel tandbehandling. Behandlingen kræver sedering med midazolam eller generel
anæstesi og medfører betydelige samfundsøkonomiske byrder.
Det er vigtigt at forstå det naturlige forløb af ECC for at finde
effektive forebyggende metoder. ECC forårsager smerteoplevelser og infektion hos det lille barn. ECC giver desuden anledning
til søvnproblemer, ændrede spisevaner, reduceret selvværd,
formindsket kommunikationsevne, undervægt og reduceret
højdevækst (4). Der mangler stadig viden om, hvorfor nogle
| PÆDODONTI 2014 |
Fig. 2. Hyppige sukkerindtag fremmer tidlig kolonisation af
mutans streptokokker (MS). Børn, som var koloniseret med
mutans streptokokker ved etårsalderen, udviklede oftere
caries end børn, som ikke var koloniserede.
Fig. 2. Frequently sugarconsumption enhances early colonisation with mutans streptococci (MS). Children colonised
with mutans streptococci at 1 year of age were more likley to
develop caries compared with children with no mutans streptocooci at 1 year of age.
børn rammes mere end andre, og hvordan risikofaktorer og -indikatorer interagerer. De fleste undersøgelser fokuserer på sygdomsudvikling og sygdomstegn i allerede erupterede tænder i
stedet for at forsøge at finde prædiktorer. I en nylig publiceret
oversigtsartikel (5) fandt man, at kolonisation med cariesrelaterede bakterier i løbet af det første leveår var en risikofaktor,
og at kolonisationen blev påvirket af mundhygiejne og kostfaktorer. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere
undersøgelser (3) (Fig. 2); men vi mangler stadig tilstrækkelig
|
13 |
Fluortandpasta – Fluorlakering – Standset caries
Fig. 3. Daglig tandbørstning med fluortandpasta og fluorlakering, enkle og effektive metoder til forebyggelse af cariesudvikling og
begrænsning af konsekvenserne af caries.
Fig. 3. Daily toothbrushing with fluoride toothpaste and application of fluoride varnish, simply and effective methods to prevent ECC
and limit their consequences.
Okklusale kaviteter rengøres og dækkes med glasionomercement
Fig. 4. Ikke-invasiv behandling af caries med glasionomer cement.
Fig. 4. Non-invasive treatment of carieslesions with glasjonomer cement.
viden til helt at kunne forstå, hvilke faktorer der er ansvarlige
for initiering og udvikling af ECC.
Forebyggelse
Den overordnede strategi for behandling af tidlig caries hos småbørn (ECC) er forebyggelse og ikke-invasiv cariesbehandling.
Primær forebyggelse er metoder, som forhindrer caries, sekundær forebyggelse standser progression af sygdommen, og tertiær
forebyggelse begrænser konsekvenserne af caries. De forebyggende og ikke-invasive metoder, som traditionelt anvendes, er
information om tandsundhed, instruktion i tandbørstning, fissurforsegling, fluorlakering og langtidsprovisoriske fyldninger
med glasionomercement (6). Formålet med disse tiltag er at
bremse sygdomsudviklingen. En særlig form for primær forebyggelse er den forebyggende indsats over for gravide kvinder eller
nybagte mødre. Der er gennemført flere interessante undersøgelser, hvor mødre skulle tygge xylitol-holdigt tyggegummi for
|
14 |
at reducere antallet af mutans streptokokker hos dem selv og
forhindre transmission til det nyfødte barn. Den reducerede bakterietransmission resulterede i formindsket cariesforekomst hos
deres børn helt frem til tiårsalderen, når der blev sammenlignet
med en kontrolgruppe (7). Metoden kræver dog en høj motivation og kooperation hos mødrene og er relativt dyr.
Tandbørstning med fluortandpasta to gange daglig ses i dag
som den mest omkostningseffektive metode til primær forebyggelse af caries (8). Det er dog usikkert, om denne metode er
tilstrækkelig til at forhindre caries hos småbørn med høj cariesrisiko. En sandsynlig årsag hertil kan være, at det er svært for forældrene at gennemføre regelmæssig tandbørstning. Videnskabelige undersøgelser har vist, at profylakseprogrammer, som også
indeholder fluorlakering to gange om året, reducerer forekomsten af caries hos småbørn, når der sammenlignes med profylakseprogrammer uden lakeringer (8,9). I Stockholms Len undersøger man i øjeblikket, om et tandplejeprogram, som starter, når
| PÆDODONTI 2014 |
Tidlig caries hos småbørn | VIDENSKAB & KLINIK
barnet er et år og indeholder fluorlakeringer to gange årligt ud
over det sædvanlige tilbud med instruktioner i tandbørstning og
information om tansundhed, har en bedre cariesforebyggende
effekt end programmet uden fluorlakeringer. Undersøgelsen omfatter ca. 3.500 børn, som bor i socio-økonomisk svage områder.
Børnene efterundersøges i tre- og syvårsalderen.
Adfærdsændring er en af hovedhjørnestenene i det profylaktiske arbejde. Motiverende samtalemetodik (MI) har være
afprøvet inden for tandplejesektoren og sammenlignet med traditionel information til mødre, der har børn med cariesrisiko. De
børn, hvis mødre fik MI, udviklede sjældnere caries. De metoder,
som har været afprøvet for at forhindre ECC og som har haft en
cariesreducerende effekt, har alle indeholdt fluor i en eller anden
form, og samtaleteknikken kan bidrage til at forøge forældrenes
motivation til at følge de anbefalinger, der gives (11).
De hidtil mest evidensbaserede metoder til forebyggelse af
caries hos småbørn er daglig brug af fluortandpasta og fluorlakering to gange om året til børn med høj cariesrisiko (8-10) (Fig. 3).
Tandbørstning med fluortandpasta (mindst 1.000 ppm) skal
introduceres, når den første tand bryder frem. En lille klat på
størrelse med barnets lillefingernegl kan anvendes to gange daglig. En voksen skal altid hjælpe barnet med tandbørstningen.
Behandling af carieslæsioner
Dentincarieslæsioner som er utilgængelige eller for omfattende
for selvrengøring kan behandles med en tæt forsegling med
glasionomercement efter kavitetsrengøring eller let håndekskavering af overfladisk dentin, såkaldt atraumatic restorative
treatment (ART) (12) (Fig. 4). Denne metode er foreslået som
et alternativ til ekstraktion i udviklingslande og forudsætter, at
lokalanalgesi ikke behøver anvendes, og kan være et godt alternativ ved behandling af carieslæsioner på småbørn og børn
med behandlingsproblematik. Andre metoder, som har været
forsøgt anvendt i forbindelse med skånsom ekskavering, er
CariosolvR og dental laser. Det bør påpeges, at der ikke findes
nogen evidensbaseret viden om, hvilke metoder der er mest effektive til behandling af ECC, bortset fra lokal fluortilførsel.
Hvis de forebyggende tiltag ikke har haft den forventede effekt, fortsætter cariesudviklingen og rammer oftest okklusalfladen på anden primære molar og distalfladen på første primære
molar på det lidt ældre førskolebarn. Restaurering med glasionomercement eller ekstraktion ved aktive læsioner i dentinen kan
da blive indicerede for at begrænse konsekvenserne af caries.
Sammenfatning
Early Childhood Caries er en alvorlig tilstand for de børn, som
rammes, især hvis de er under treårsalderen. Cariesudviklingen
går meget hurtigt, og hvis der ikke indsættes en behandling, kan
tandsættet være helt raseret i løbet af et år. Daglig tandbørstning
med fluortandpasta og fluorlakering to gange om året er evidensbaserede metoder til forebyggelse af Early Childhood Caries.
Omfattende, pulpanære carieslæsioner, som allerede er nået ind
i dentinen, kan standse ved at læsionerne dækkes med glasionomercement efter rengøring og let ekskavering (ART), mindre omfattende carieslæsioner behandles med konventionel fyldningsterapi. Primære tænder med infektion behandles med ekstraktion.
ABSTRACT (ENGLISH)
Prevention and management of Early Childhood Caries
Early Childhood Caries (ECC) is a severe health problem with biological, social and behavioral risk factors. The development and
progression of caries in young children can be very rapid if, once
the process of decay starts, no preventive action is taken. A child
with ECC may suffer considerable pain. The aim of this presentation was an update of knowledge how to prevent and manage
EEC. Daily use of fluoridated toothpaste for all children beginning
when the first tooth erupt and professional fluoride varnish applications twice yearly for high-risk children are evidens-based
methods to prevent caries development. On the other hand, there
is still a gap of knowledge how to best manage the early childhood caries lesions. It is therefore likely that preventive measures
have to be started as soon as possible to be successful.
Litteratur
1. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007;369:51-9.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Council on Clinical
Affairs. (Set 2014 maj). Tilgængelig
fra: URL: http://www.aapd.org/
assets/1/7/D_ECC.pdf
3. Grindefjord M, Dahllöf G, Modéer T.
Caries development in children from
2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal
study. Caries Res 1995;29:449-54.
4. Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: A
| PÆDODONTI 2014 |
review. Eur Arch Paediatr Dent
2012;13:281-92.
5. Leong PM, Gussy MG, Barrow SY et
al. A systematic review of risk factors during first year of life for early
childhood caries. Int J Paediatr Dent
2013;23:235-50.
6. Mejáre I, Raadal M, Espelid I.
Diagnosis and management of
dental caries. In: Koch G, Poulsen
S, eds. Pediatric Dentistry: a clinical
approach. 2nd ed. Oxford: WileyBlackwell, 2009;110-40.
7. Laitala MI, Alanen P, Isokangas P
et al. Long-term effects of maternal
prevention on children´s dental
decay and need for restorative
treatment. Community Dent Oral
Epidemiol 2013;41:534-40.
8. SBU – STATENS BEREDNING FÖR
MEDICINSK UTVÄRDERING. SBUrapport nr. 161. Att förebygga karies
- En systematisk litteraturöversikt.
(Set 2014 maj). Tilgængelig fra:
URL: http://www.sbu.se/upload/
Publikationer/Content0/1/kar-
ies_2002/kariesfull.html
9. Twetman S. Prevention of early
childhood caries (ECC) - Review of
literature published 1998-2007. Eur
Arch Paediatr Dent 2008;9:12-8.
10.Weinstein P, Harrison R, Benton
T. Motivating mothers to prevent
caries: confirming the beneficial effect of counseling. J Am Dent Assoc
2006;137:789-93.
11.Frencken JE, Leal SC. The correct
use of the ART approach. J Appl Oral
Sci 2010;18:1-4.
|
15 |
ABSTRACT
Behandling eller ikke af
mælketænder
Caries i det primære tandsæt er et folkesundhedsproblem og en udfordring for tandplejen.
En traditionel opfattelse er, at primære tænder
med cariesangreb bør behandles med fjernelse
af inficeret tandvæv og erstatning med et passende tandfyldningsmateriale. Der er dog sat
spørgsmålstegn ved denne praksis. Nærværende artikel undersøger konsekvenserne af
ubehandlet caries i mælketænder og fordelene
ved at behandle caries i mælketænder.
Behandling af caries i det primære tandsæt har
positive effekter både på kort og langt sigt for
det enkelte barn. Den hastige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente
tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Dybe fyldninger i primære tænder
øger risikoen for pulpaskader. Der mangler
konklusive forskningsdata om, hvordan caries
i det primære tandsæt skal behandles, men
der er dog rimeligt videnskabeligt belæg for, at
gradvis ekskavering og partiel ekskavering giver færre pulpalæsioner.
|
16 |
Hvorfor skal vi
behandle primære
tænder?
Christina Stecksén-Blicks, professor, odont. dr., specialtandlaege.,
Pedodonti, Institutionen för Odontologi, Medicinska fakulteten,
Umeå universitet, Umeå, Sverige
K
an man efterlade caries i mælketænder uden behandling? Der er næppe noget andet medicinsk område
end odontologien, hvor der føres diskussioner om,
hvorvidt man kan lade en diagnosticeret sygdom hos
børn være ubehandlet.
De primære tænder erupterer mellem 6 og 30 måneders
alderen, fældes gradvis og erstattes af de permanente tænder,
som erupterer mellem 6 og 12 års alderen. Caries i mælketænderne er et folkesundhedsproblem og en udfordring for tandplejesektoren. Caries er i senere år blevet stadig mere polariseret mod socioøkonomisk svage grupper og forekommer i en
høj frekvens allerede i førskolealderen (1). Caries i mælketandsættet kan starte tidligt i livet og progrediere hastigt. Vigtigheden af tidlig diagnostik kan ikke understreges kraftigt nok, og
formålet med behandlingen af enhver tidlig aktiv carieslæsion
bør være at ændre den til en inaktiv læsion ved hjælp af noninvasive metoder. Eftersom symptomerne på caries er et resultat af sygdomsforløbet, burde det være en selvfølge at påvirke
sygdomsforløbet, inden carieslæsionen er irreversibel og der er
indikation for fyldningsterapi.
Behandling af carieslæsioner i det primære tandsæt bør have
til formål at give forudsætninger for at beholde tanden indtil
normal fældning. Tandlæger i Skandinavien er uddannede til at
behandle aktiv caries, som når ind i dentinen på de primære tænder ved at fjerne det inficerede tandvæv og erstatte den manglende tandsubstans med et fyldningsmateriale. Carieslæsioner,
hvor sonden hænger og overfladen føles blød eller læderagtig
ved forsigtig sondering, bedømmer vi som aktive (Tabel 1), og de
behandles traditionelt med fyldning, især hvis plakkontrol ikke
er mulig. Der har været sat spørgsmålstegn ved nytteværdien af
en sådan strategi (2), og emnet diskuteres ofte, når børnetandplejeresurserne er på dagsordenen (3). Grundlaget for disse diskussioner er, at mælketænderne i de fleste tilfælde
EMNEORD
alligevel falder ud, inden de giver anledning til
Dental caries;
symptomer. Men hvad vil de fleste tilfælde sige?
children;
Hvis man anlægger den betragtning, at det går
dental fillings;
primary teeth
fint med at efterlade caries i de fleste tilfælde, neg| PÆDODONTI 2014 |
Behandling af primære tænder | VIDENSKAB & KLINIK
Kliniske vurderinger
Aktiv caries
Inaktiv/bremset caries
Uden kavitet
Mat/hvid emalje. Overfladen er ru ved forsigtig
sondering. Ofte dækket af plak og lokaliseret nær
gingivalranden.
Hvid, brun eller sort emalje. Skinnende og glat ved
sondering. Ofte lokaliseret et stykke fra gingivalranden.
Med kavitet
Sonden hænger. Føles blød eller læderagtig ved
forsigtig sondering.
Bunden af kaviteten er hård ved forsigtig sondering.
Brun eller sort og ofte tilgængelig for rengøring.
Tabel 1. Kliniske karakteristika for aktiv og inaktiv caries.
Table 1. Clinical characteristics for active and inactive caries lesions.
Behandling eller ikke
Mulige konsekvenser af
ikke at behandle mælketandscaries
Fordele ved at behandle
mælketandscaries
Smerte
Smerte og ubehag elimineres
Sepsis
Risikoen for sepsis reduceres
Tænder uden funktion
Pladsmangel i tandbuerne
Carierede tænder bliver
funktionelle og pladsmangel i
tandbuerne undgås
eller reduceres
Påvirket livskvalitet
Forbedret livskvalitet
Påvirket vækst og udvikling
Gavnlige effekter på vækst
og udvikling
Mulig indvirkning på intellektuel udvikling
Gavnlige effekter på indlæring
Flere akutte seancer
Øget risiko for fortsat cariesudvikling og øgede
udgifter til behandling på
langt sigt
Formindsket risiko for fortsat
cariesudvikling og dermed
lavere udgifter til
behandling på sigt
Tabel 2. Konsekvenser af ubehandlet mælketandscaries og fordelene ved behandling (modificeret efter Finucane 2012).
Table 2. Consequencies of untreated caries in primary teeth and
beneficial effect of tretament (modified after Finucane 2012).
ligerer man problemer for det enkelte barn. Denne artikel undersøger konsekvenserne af ubehandlet caries i mælketænder og
fordelene ved at behandle caries i mælketænder.
Litteratursøgning
Der blev foretaget litteratursøgning i PuBMed efter publikationer fra de seneste 15 år i engelsksprogede tidsskrifter med
følgende Mesh termer; children/dental caries/complications/
primary teeth/treatment/. Den endelige udvælgelse af artikler
til nærlæsning blev foretaget ud fra en vurdering af, om titlen
var relevant og efter læsning af abstracts.
| PÆDODONTI 2014 |
Resultater og diskussion
I en svensk retrospektiv journalundersøgelse med 5.045 børn
kunne man konstatere, at blot hver anden primære molar havde fået nogen form for behandling, inden de blev ekstraheret
på grund af caries, og kun en fjerdedel havde fået permanente
fyldninger (4). I mange tilfælde må der have været tandpine
inden ekstraktionerne. Hvor mange børn med tandpine kan vi
etisk set forsvare at have? Hertil kommer, at børn med medicinske baggrundsfaktorer ved akutte infektioner kan udsættes for store risici med langt højere omkostninger. Andelen af
børn, som får sådanne akutte infektioner, kendes ikke, men
frekvensen er formentlig lav, hvorimod omkostningerne såvel
økonomisk som psykosocialt kan være betydelige i det enkelte
tilfælde (5). På baggrund af at det i dag anses for muligt at
forebygge og behandle caries (6), er det tankevækkende, at
tilfælde af denne art overhovedet forekommer. Hertil kommer
de negative konsekvenser ved et øget antibiotikaforbrug, som
er associeret med resistensudvikling. Dette ses som et truende globalt sundhedsproblem, som tandplejen ikke fortsat
kan isolere sig fra (7). Eftersom caries i primære tænder kan
medføre alvorlige konsekvenser uden nævneværdig smerte eller akutte infektioner, bør også andre aspekter af at efterlade
caries ubehandlet fremhæves. I en oversigt fra 2012 beskrives
de direkte eller senere i livet optrædende konsekvenser af at
efterlade caries ubehandlet og fordelene ved behandling (5),
hvilket sammenfattes i Tabel 2. Også udviklingen af permanente tænder og deres emaljedannelse kan påvirkes af at efterlade ubehandlet caries i primære tænder (8). I en undersøgelse af kinesiske børn kunne det påvises, at opaciteter og
hypoplasier forekom hyppigere i permanente tænder, hvis der
var ubehandlet caries i de tilsvarende primære tænder (9).
I en systematisk oversigt fra Cochrane-institutet, hvor resultaterne af behandling med forskellige typer af fyldningsmaterialer blev sammenlignet med manglende behandling,
må man desværre konkludere, at der ikke findes konklusive
forskningsdata, som viser, hvordan caries i de primære tænder bedst behandles (10). Det var i oversigten kun muligt at
identificere tre undersøgelser af tilstrækkelig god kvalitet, så
man konstaterede, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for
valg af fyldningsmateriale, og at der manglede undersøgelser,
|
17 |
Ekskaveringsmetoders effekter
Ekskaveringsmetode
n = antal undersøgelser
Pulpalæsioner
Pulpasymptomer
Fyldningens holdbarhed
Trinvis ekskavering vs.
total ekskavering n = 2
Færre ved trinvis ekskavering
Intet belæg
Utilstrækkeligt
Partiel ekskavering vs.
Færre ved partiel ekskavering
Utilstrækkeligt
Utilstrækkeligt
Ingen ekskavering vs.
Utilstrækkeligt
Utilstrækkeligt
Utilstrækkeligt
Tabel 3. Videnskabeligt belæg for behandlingseffekter af forskellige ekskaveringsmetoder i symptomfrie og vitale primære tænder med
dentincaries (Ricketts et al 2013).
Table 3. Scientific evidence for treatment effects of caries removal techniques in symptomless, vital primary teeth with dentine caries
(Ricketts et al 2013).
som sammenligner ingen behandling versus ekstraktion versus fyldning. Grundlaget for, hvordan vi skal behandle caries i
det primære tandsæt må derfor udvikles gennem veldesignede
kliniske undersøgelser, hvor forskellige behandlingsstrategier
sammenlignes (10). Dette faktum må ikke tages til indtægt
for ”supervised neglect” af caries i det primære tandsæt. I
en anden systematisk oversigt vurderede man det videnskabelige belæg for forskellige metoder til ekskavering af caries.
Oversigten sammenlignede behandlingsresultaterne ved behandling af symptomfrie og vitale primære tænder med dybe
carieslæsioner (11), hvor 1) caries blev efterladt og forseglet,
2) caries blev fjernet i periferien af kaviteten, og resterende
caries blev forseglet, og 3) trinvis ekskavering af caries ved
to seancer med to måneders mellemrum (Tabel 3). I oversigten blev det konkluderet, at delvis fjernelse af caries i symptomfrie tænder er at foretrække ved dybe carieslæsioner for
at reducere risikoen for pulpaskader. Eksponering af pulpa
skal betragtes som en iatrogen effekt, der ikke bør forekomme. Derimod er der utilstrækkeligt grundlag for at bedømme
symptomer fra pulpa samt fyldningernes holdbarhed. Rapporten konstaterer også, at de undersøgelser, der findes inden for
området, har korte observationsperioder, dårlig rapportering
af patientrelaterede faktorer og en høj risiko for bias. Der foreligger derfor et stort behov for kliniske langtidsundersøgelser
med høj kvalitet.
Risikoen for, at tanden bliver ekstraheret efter fyldningsterapi, øges, jo yngre barnet er, når fyldningen fremstilles (12).
Dette hænger givetvis sammen med vanskelighederne ved at
gennemføre sufficient operativ terapi på små børn og understreger vigtigheden af at satse på intervention mod årsagerne
til tidlig caries.
De fleste fyldningsteknikker medfører irreversibelt tab af
sund tandsubstans med en svækkelse af tanden som en bieffekt. Dette gælder specielt for Klasse 2 fyldninger. Inden man
beslutter sig for fyldningsterapi i en primær tand, bør man derfor overveje en række faktorer. Potentialet for at carieslæsio|
18 |
nen vil gå i stå beror på, om plakken kan fjernes fra overfladen
eller ej. Almindeligvis kan plak på bukkal eller linguale flader
fjernes, men det kritiske spørgsmål er, om barnet kan forventes at få hjælp hertil af forældrene. På en approksimal- eller
okklusalflade er der mindre sandsynlighed for, at plakkontrollen vil kunne fungere selv med velmotiverede forældre.
Hvis carieslæsionen viser tegn på at være standset, dvs.
at bunden er hård ved forsigtig sondering, taler dette for at
undlade fyldningsterapi. Vurderingen af, om carieslæsioner
er gået i stå, er en udfordring, især i de tilfælde hvor de ikke
er synlige som fx ved approksimale læsioner. I tvivlstilfælde
kan det være gavnligt med gentagne vurderinger, inden man
beslutter sig for fyldningsterapi. Ved lav cariesforekomst i populationen øges risikoen for, at falske positive approksimale
carieslæsioner diagnosticeres på bite-wing-optagelser, og der
opstår da risiko for overbehandling. Er man i tvivl, kan det
derfor anbefales, at man venter med fyldningsterapi.
Ved beslutninger om behandling eller ej må barnets evne til
samarbejde og fyldningens forventede levetid vejes op mod risikoen for en hurtig cariesprogression. Den hurtige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen
er betydeligt langsommere. Det faktum, at dybe fyldninger i
primære tænder øger risikoen for pulpaskader (13), taler for
at fremstille fyldningerne inden carieslæsionen er progredieret langt ind i dentinen (Fig. 1).
Når primære tænder nærmer sig tiden for fældning, kan
man anvende en mere ikke-operativ strategi med ekskaveringer og temporære fyldninger. Det er dog vigtigt at vælge den
behandling, som er bedst for det enkelte barn, og at risikoen
for akutisering og eventuelle medicinske konsekvenser indgår
i den terapeutiske beslutning.
Der argumenteres undertiden for, at overbehandling af
små børn kan medføre risiko for tandlægeskræk i fremtiden.
Årsagerne til tandlægeskræk er multifaktorielle. Behandling
af mælketandscaries fører ikke automatisk til, at børn udvik| PÆDODONTI 2014 |
Behandling af primære tænder | VIDENSKAB & KLINIK
Komplikation
Fig. 1. Bukkal absces regio +02 på grund af ubehandlet
caries.
Fig. 1. Buccal abscess from 62 because of untreated caries.
ler tandlægeskræk, så længe oplevelserne ikke er traumatiske.
Det er også et faktum, at operative orale procedurer kan opleves som belastende for tandlæger (14). Tilvænning af børnepatienter til tandpleje bør være et selvfølgeligt indslag i
børnetandplejen. God tilvænning til tandpleje, hvor børnene
får forudsætninger for at kunne samarbejde i behandlingssituationen er nok en nøglefaktor for at få børnepatienter, der
koopererer ved tandpleje. Dette giver tandlægen mulighed for
at kunne udføre en god omsorg med høj kvalitet (5), uden at
behandlingsoplevelserne bliver traumatiske for barnet. Dette
resulterer i sundere mælketænder til gavn for både børnene
og samfundet.
Ofte udføres ekstraktioner på små børn under narkose eller
sedering, mens fyldningerne fremstilles i konventionelt tandlægemiljø. Når cariesprocessen ender med ekstraktion, har
KLINISK PERSPEKTIV
Nytteværdien ved behandling
af caries i primære tænder er
tydelig på både kort og langt
sigt. Den hastige cariesprogression i primære tænder
taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved
permanente tænder, hvor
progressionen er betydeligt
langsommere. Ved beslutninger for eller imod behandling
af en mælketand bør følgende
faktorer overvejes: 1) mulighederne for at cariesprogressionen kan stoppes med forbedret plakkontrol, 2) barnets
evne til samarbejde og fyldningens forventede levetid og 3)
risikoen for en akutisering og
de medicinske konsekvenser
heraf.
barnet gennemgået hele kæden i cariesprocessen, som slutter med tandpine, undertiden med infektioner og hævelser,
og som i nogle tilfælde fører til sepsis. I en undersøgelse fra
Skotland indgik 5.000 børn, og man kunne konstatere, at risikoen for sepsis øgedes, hvis der var mange carierede tænder,
som ikke blev behandlet (15). På den baggrund kan det ikke
undre, at forskningen viser, at ubehandlet caries kan være associeret med nedsat livskvalitet (16,17) og udvikling (18) hos
børn. Det bør derfor undgås, at børn allerede tidligt i livet udsættes for problemer i relation til caries, som er en sygdom,
der både kan behandles og forebygges. Hvert enkelt barn bør
være i centrum, ikke bare som et tal i statistikken, og det bør
være en selvfølge, at alle tandlæger yder den bedst mulige omsorg for hvert eneste barn.
ABSTRACT (ENGLISH)
Why should primary teeth be restored?
Caries in the primary dentition is a public health concern and a
challenge for the dental care system. An assumption has traditionally been that primary teeth with carious lesions should be
restored by removing infected tissue and replacing it with an appropriate dental material. This practice, however, has been questioned. This paper reviews consequences of untreated caries and
the benefits of restoring primary teeth.
Treatment of caries in primary teeth has positive implications for
the child, both in the short and long term. The rapid caries pro| PÆDODONTI 2014 |
gression in primary teeth suggests a more operative approach
compared to permanent teeth since in this case caries progresses more slowly. Deep restorations in primary teeth increase the
risk of pulpal involvement. There is no conclusive scientific support for treatment of caries in the primary dentition,but there is
some support that stepwise or partial caries removal reduces the
incidence of pulp exposure in symptomless, vital, carious primary
teeth.
|
19 |
Litteratur
1. Stecksen-Blicks C, Kieri C, Nyman
JE et al. Caries prevalence and
background factors in Swedish
4-year-old children - a 40-year
perspective. Int J Paediatr Dent
2008;18:317-24.
2. Tickle M, Milsom K, King D et al.
The fate of the carious primary
teeth of children who regularly
attend the general dental service.
Br Dent J 2002;192:219-23.
3. Curzon M. Supervised neglect
- Again! Eur Arch Paediatr Dent
2010;11:51-2.
4. Mansour Ockell N, Bågesund
M. Reasons for extractions, and
treatment preceding cariesrelated extractions in 3-8 year-old
children. Eur Arch Paediatr Dent
2010;11:122-30.
5. Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: a
2012;13:281-92.
6. Kagihara LE, Niederhauser VP,
|
20 |
Stark M. Assessment, management, and prevention of early
childhood caries. J Am Acad Nurse
Pract 2009;21:1-10.
7. Ajantha GS, Hegde V. Antibacterial drug resistance and its impact
on dentistry. N Y State Dent J
2012;78:38-41.
8. Broadbent JM, Thomson WM, Williams SM. Does caries in primary
teeth predict enamel defects in
permanent teeth? A longitudinal
study. J Dent Res 2005;84:260-4.
9. Lo EC, Zheng CG, King NM. Relationship between the presence of
demarcated opacities and hypoplasia in permanent teeth and caries in their primary predecessors.
Caries Res 2003;37:456-61.
10.Yengopal V, Harneker SY, Patel N
et al. Dental fillings for the treatment of caries in the primary
dentition. Cochrane Database
Syst Rev 2009;2:CD004483. doi:
10.1002/14651858.CD004483.
pub2.
11.Ricketts D, Lamont T, Innes NP et
al. Operative caries management in
adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013:3:CD003808.
d o i : 10 .10 0 2 / 14 6 518 5 8 .
CD003808.pub3.
12.Stephenson J, Chadwick BL, Playle
RA et al. A competing risk survival
analysis model to assess the efficacy of filling carious primary
teeth. Caries Res 2010;44:285-93.
13.Qvist V, Laurberg L, Poulsen A et
al. Class II restorations in primary
teeth: 7-year study on three resinmodified glass ionomer cements
and a compomer. Eur J Oral Sci
2004;112:188-96.
14.Rasmussen JK, Frederiksen JA,
Hallonsten AL et al. Danish dentists'
knowledge, attitudes and management of procedural dental pain in
children: association with demographic characteristics, structural
factors, perceived stress during the
administration of local analgesia
and their tolerance towards pain.
Int J Paediatr Dent 2005;15:15968.
15.Pine CM, Harris RV, Burnside
G et al. An investigation of the
relationship between untreated
decayed teeth and dental sepsis
in 5-year-old children. Br Dent J
2006;200:45-7.
16.Leal SC, Bronkhorst EM, Fan M et
al. Untreated cavitated dentine lesions: impact on children's quality
of life. Caries Res 2012;46:102-6.
17. Ramos-Jorge J, Pordeus IA, RamosJorge ML et al. Impact of untreated
dental caries on quality of life of
preschool children: different stages
and activity. Community Dent Oral
Epidemiol 2013; doi: 10.1111/
cdoe.12086. [Epub ahead of print]
18.Sheiham A. Dental caries affects
body weight, growth and quality of
life in pre-school children. Br Dent
J 2006;201:625-6.
| PÆDODONTI 2014 |
Hvad ætser tænderne mest?
– Hæng Tandlægeforeningens
syreskala op i venteværelset
ABSTRACT
Atraumatisk restaurerende
behandling
Atraumatic Restorative Treatment (ART) indebærer, at der kun benyttes håndinstrumenter
til fjernelse af carieret tandvæv, og at kaviteten
fyldes med glasionomercement. Den videnskabelige evidens indikerer, at holdbarheden
på kort sigt ved fyldninger af enkeltflader ifølge
ART-konceptet i både det primære og permanente tandsæt er høj, men lavere for fyldninger,
som omfatter flere flader. Det skal understreges, at metoden kræver samme indsigt, tid
og nøjagtighed som konventionel fyldningsterapi. Metoden udgør et alternativ til andre,
minimalt invasive behandlingsteknikker. Både
primære og permanente tænder, som tidligere
har været symptomfri og uden kliniske tegn på
pulpaskade, kan trygt behandles i henhold til
ART-konceptet, forudsat at cariesskaden kun
omfatter én tandflade.
Atraumatic restorative treatment – en
behandling, der kan
anbefales?
Svante Twetman, professor, odont.dr., specialtandlæge, Afdeling
for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns
Universitet
Christina Stecksén-Blicks, professor, odont.dr., specialtandlæge,
Afdeling for Pædodonti, Institutionen för Odontologi, Medicinska
Fakulteten, Umeå Universitet, Umeå, Sverige
A
traumatic restorative treatment (ART) indebærer,
at man kun fjerner de øverste lag af blødgjort emalje og dentin med et håndinstrument, og derefter
fylder kaviteten med et adhæsivt fyldningsmateriale af typen glasionomercement (Fig. 1). ART blev introduceret for omkring 25 år siden, først som en form for ”lægmandsbehandling” i udviklingslande med begrænsede ressourcer for
konventionel fyldningsterapi (1), men på grund af fordelene
har ART nu bredt sig til de industrialiserede lande også. Begrundelsen for teknikken er, at trinvis og partiel ekskavering giver mindst mulige pulpale komplikationer i både de primære og
de permanente tænder (2), og at fjernelse af tandsubstans med
et håndinstrument i stedet for med bor øger muligheden for ”caries arrest” (3). Det er vigtigt at understrege, at ART er et helt
behandlingskoncept og ikke bare en fyldningsteknik. ART kan
være tidsbesparende og forenkle behandlingen, hvilket fremfor
alt har stor betydning ved behandlingen af små børn. ART-behandlingerne rapporteres som værende mindre smertefulde og
tolereres godt af barnet. Der kræves normalt ingen lokalbedøvelse, og behandlingen har vist sig at være mindre skræmmende for børn. Den færdige fyldning anses også for at have en vis
cariostatisk effekt. De naturlige spørgsmål, man stiller sig, er:
om behandlingen har nogle ulemper, og hvor god den er sammenlignet med konventionel cariesbehandling?
EMNEORD
Formålet med denne artikel er at sammenfatte
Dental caries;
de nyere systematiske litteraturoversigter omdental atraumatic
kring ART og diskutere, om behandlingsformen
restorative treatment; cement,
har en plads i dansk børnetandpleje i dag.
glass ionomer;
minimal invasive
dentistry; partial
dentin removal
|
22 |
Hvor længe holder en ART-behandling?
Når man evaluerer, hvor godt en behandling
| PÆDODONTI 2014 |
Atraumatisk restorativ behandling | VIDENSKAB & KLINIK
KLINISK PERSPEKTIV
ART-konceptet
Fig. 1. ART – et okklusalt cariesangreb håndekskaveres
og fyldes med glasionomercement. Kun det øverste lag af
caries fjernes (tegninger af Eva Marie Reinwald).
Fig. 1. ART – an occlusal cavity is superficially excavated
by hand and filled with glass ionomer cement (drawings by
Mrs. Eva Marie Reinwald).
fungerer, kan man vælge forskellige resultatmål: ”Sidder fyldningen stadig i munden?”, ”er der behov for reparation?”,
”kommer der sekundær caries?”, ”oplever patienten komplikationer?” etc. En afgørende faktor er også tidsperspektivet –
hvor længe skal en behandling holde for at kunne anses som
vellykket? En fyldning i primære tænder behøver jo ikke at holde længere end tandens tilbageværende tid, indtil den tabes,
mens man har højere krav til holdbarhed i permanente tænder.
Desværre findes der næsten kun prospektive studier, som berører overlevelsen. Resultaterne af en aktuel meta-analyse, baseret på 27 studier fra 18 lande (4) er sammenfattet i Tabel 1. Generelt gælder det, at succesfrekvensen med ART-behandlinger
efter to år er over 90 % ved små og begrænsede cariesskader i
både primære og permanente tænder, men den falder med observationstidens længde. Behandlinger af cariesangreb på en
enkeltflade, oftest den okklusale, lykkes i højere udstrækning
Atraumatic restorative treatment (ART) er et behandlingskoncept af manifest caries,
som indebærer, at kaviteten
først ekskaveres partielt med
håndinstrument og derefter
fyldes med glasionomerce-
ment. Tillgængelig litteratur
viser, at ART-konceptet kan
være et alternativ for både
primære og permanente tænder, forudsat at de er symptomfrie og uden kliniske tegn
på pulpaskade.
end behandling af kaviteter, som involverer approksimalflader. Store approksimale cariesskader i både primære og permanente molarer lykkes dårligst! Det er værd at notere sig, at
langtidsoverlevelsen ved okklusale cariesskader rapporteres til
at være klart højere for de permanente end for de primære molarer. Det virker dog ikke, som om der foreligger nogen store
forskelle i succes-frekvensen mellem de forskellige fabrikater
af glasionomercement (5). Det har derimod en vis betydning,
hvem der udfører behandlingen. Tandplejere har en noget højere frekvens for ART, der holder mindre end 12 måneder (5,715,8 %), end tandlæger (2,0-10,5 %), og uerfarne behandlere
mislykkes oftere end mere trænede klinikere (6).
Er ART et alternativ til konventionel fyldningsterapi?
Flere studier har sammenlignet ART-behandling med konventionel bevarende cariesbehandling, enten i parallelle grupper eller med et såkaldt split-mouth-design, hvor en behandling i en
kvadrant sammenlignes med en kontrolbehandling i en anden
kvadrant. I mange studier er behandlingsresultaterne dog sammenlignet med amalgamfyldninger, hvilket har begrænset re-
ART-behandlingers holdbarhed
Type
1 år
2 år
3 år
4 år
5 år
6 år
Enkeltflade
95 % (9)
93 % (6)
66 % (2)
-
-
-
Flere flader
71 % (8)
62 % (6)
31 % (2)
-
-
-
Enkeltflade
96 % (15)
93 % (13)
85 % (6)
86 % (3)
80 % (3)
72 % (2)
Flere flader
86 % (3)
41 % (1)
-
-
77 % (1)
-
Primære molarer
Permanente molarer
Tabel 1. Succesfrekvensen for ART-behandlinger med tyktflydende glasionomercement i primære og permanente molarer ifølge en metaanalyse af de Amorin et al. (4). Cifrene i parentes viser antallet af studier, som værdierne er beregnet på.
Table 1. Survival of ART-restorations with high-viscosity glass ionomers in primary and permanent molars according to a meta-analysis
by de Amorin et al. (4). Figures in parenthesis denote the actual number of studies.
| PÆDODONTI 2014 |
|
23 |
ART versus amalgamfyldninger
Tand
Klasse
Forbedring
Observationstid
Posteriore
V
28 %
6,3 år
Posteriore
I
6 %/9 %
2,3 år/4,3 år
Posteriore
II
61 %
2,3 år
Tabel 2. Statistisk sikret forbedret overlevelse af ART-behandlinger
udført med tyktflydende glasionomercement i sammenligning med
amalgamfyldninger udført med roterende instrumenter i kaviteter af
samme størrelse, dentition og opfølgningsperiode. Data fra Mickenautsch et al. (9).
Table 2. Statistically significant improvement of longevity of ART
restorations performed with high-viscosity glass-ionomer cement
(GIC) versus amalgam in permanent teeth placed after drilling, in
tooth cavities of the same size, dentition and follow-up period.
Data from Mickenautsch et al. (9).
levans for vore skandinaviske forhold, især i det primære tandsæt. Da Raggio et al. (7) undersøgte den tilgængelige litteratur,
fandtes tre publikationer, hvor ART blev sammenlignet med
amalgam (2 studier) eller komposit (1 studie) ved behandling
af mesio-okklusale og disto-okklusale kaviteter i primære molarer. Konklusionen var, at ART- og amalgambehandlingerne var
helt ligestillede efter 2-3 år, men at ART var mindre ressourcekrævende (7). Dette blev bekræftet for nylig i et studie fra Holland, hvor 302 6-7-årige blev behandlet med enten amalgam
eller ART (8). Efter 3,5 år fandtes der ingen forskelle mellem
grupperne; 10 % af molarene var blevet ekstraheret i begge
grupper, på grund af tandpine og/eller fistler. En lignende systematisk litteraturoversigt over 27 studier (9) omkring permanente molarer kom frem til samme konklusion. Overlevelsen
for ART var lige så god, hvis ikke bedre, sammenlignet med
amalgam ved en observationstid på op til 6,3 år (Tabel 2). Den
signifikant største fordel ved ART fandtes ved Klasse II-kaviteter
efter to år. Forfatterne påpeger, at det ikke kan udelukkes, at
resultaterne kan være påvirkede af bias og systematiske fejl. Resultaterne bør derfor bekræftes i fortsatte studier, før definitive
kliniske konklusioner kan drages.
Tandlægeskræk
ART-konceptet er blevet beskrevet som særligt velegnet til behandling af urolige børn og børn med tandlægeskræk, eftersom
det anses for at være mindre kompliceret og kræve mindre samarbejde end konventionel behandling (10). Det er dog vigtigt at
understrege, at en ART-behandling ikke er enkel at udføre og
ikke på nogen måde indebærer, at man kan slække på omsorgen
og tilvænning til tandbehandling. Studier har vist, at børn foretrækker håndekskavering fremfor roterende instrumenter, og at
ART-behandlingerne sjældnere kræver lokalbedøvelse end konventionel fyldningsterapi (11), men når man i prospektive studier har opgjort forekomsten af smerte, uro og angst hos børn,
fandtes ingen forskelle mellem ART og konventionel behandling
|
24 |
(12,13). Derimod viste et andet studie fra Afrika, at barnets stressniveau var lavere, når de blev behandlet med ART i deres skolemiljø sammenlignet med en hospitalsklinik (14). Det er også
blevet fremført at ART-behandling skulle være specielt velegnet
til patienter med høj cariesrisiko, men ud over det faktum, at glasionomercement indeholder og afgiver fluor lokalt, findes der
ingen videnskabelige belæg for dette. ART-strategien har dog vist
sig at egne sig godt til børn i udsatte områder (15).
Omkostningsaspekter
Det er ofte blevet fremført, at ART-behandlinger skulle være
mere økonomiske og kosteffektive end konventionelle behandlinger, eftersom de ikke kræver noget avanceret udstyr og kan
udføres af tandplejere (16). På den anden side tager ekskavering med håndkraft ofte længere tid end med bor. Der findes
kun få studier, som har undersøgt omkostningsaspekterne ved
behandling af børn. I Sydamerika har man undersøgt omkostningerne for ART-behandlinger af cariesangreb i de første permanente molarer på 1.629 børn mellem 6-9 år, sammenlignet
med amalgamfyldninger (6). Efter to år var omkostningerne
kun ca. halvt så store ved ART-behandlingerne, inklusive omlavninger, som de var for amalgamterapi uden reparationer.
Samme undersøgelse registrerede børnenes samarbejdsevne
ved tandbehandlingen og børnenes oplevelse af smerte; begge
resultatmål faldt ud til fordel for ART-behandlingen. Et aktuelt
studie har desuden vist, at ART-behandlinger er et kosteffektivt
alternativ hos gamle og ældre patienter med en omkostningskvote på 0,14, sammenlignet med konventionel behandling (17).
Diskussion
Behandlingskonceptet ART blev introduceret for omkring 25 år
siden, og siden da har forskningen været relativt intensiv. En
søgning på PubMed gav i efteråret 2013 over 300 hits, og det
står helt klart, at der i dag foreligger god evidens for metoden
fremfor alt ved cariesskader, begrænset til én flade i primære
og permanente molarer. Forskningsresultaterne må dog tolkes
med en vis forsigtighed, eftersom mange studier er blevet foretaget under feltarbejde i udviklingslande med en åbenbar risiko
for bias. Dermed er den eksterne validitet begrænset. Desuden
er metoden ikke for alvor blevet studeret af mange uafhængige
forskergrupper. En interessant iagttagelse var, at man generelt fandt noget lavere succesfrekvens med ART-behandlinger
i den seneste meta-analyse, baseret på litteratur frem til februar
2010, sammenlignet med en ældre meta-analyse af litteratur fra
2005 (7). Det er dog et velkendt fænomen, når en ny metode
spredes på flere behandlere, at dette kan medføre en forskydning af de oprindelige indikationer.
Så vidt vi ved, savnes oplysninger om, i hvilket omfang
ART forekommer indenfor børnetandplejen i de skandinaviske
lande, og en aktuel undersøgelse ville være velkommen. Med
tanke på de potentielle præventive fordele og de gode langtidsresultater kan man tænke sig, at behandlingsformen kan have
en plads indenfor børnetandplejen i Danmark. Det er vigtigt at
| PÆDODONTI 2014 |
Atraumatisk restorativ behandling | VIDENSKAB & KLINIK
understrege at ART-behandlinger ikke må betragtes som nogen
form for ”barfods-tandlæge-virksomhed” som erstatning for anden behandling. Metoden kræver samme vidensniveau, tid og
omsorg som al anden cariesbehandling og skal derfor betragtes
som et alternativ indenfor rammerne for begrebet ”minimal invasive dentistry” og ”partial pulp removal”. ART-konceptet kan
heller ikke anvendes i alle tilfælde; tanden må være absolut fri
for tidligere subjektive og objektive symptomer. Men på de rette
indikationer og med korrekt udført teknik kan ART trygt anvendes til behandling af caries i både primære og permanente
tænder. En forudsætning for dette er naturligvis, at bevidsthed og viden om ART øges blandt såvel beslutningstagere som
tandlæger og tandplejere indenfor den kommunale tandpleje.
ABSTRACT (ENGLISH)
Atraumatic restorative treatment – a treatment to be
recommended?
Atraumatic restorative treatment (ART) is a concept of partial
caries removal with hand instruments, followed by a glass ionomer restoration. There is emerging evidence that this approach
equals that of conventional restorative treatment in terms of
survival rate, especially for single surface lesions in primary and
secondary molars. Other advantages are improved cooperation
and reduced anxiety among children, while the cost aspects are
mixed. In the era of minimal invasive dentistry, ART can safely be
used in single-surface cavities in both primary and permanent
teeth without a history of subjective or objective symptoms.
Litteratur
1. Frencken JE, Leal SC, Navarro MF.
Twenty-five-year atraumatic restorative treatment (ART) approach: a
comprehensive overview. Clin Oral
Investig 2012;16:1337-46.
2. Ricketts D, Lamont T, Innes NP et
al. Operative caries management in
adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD003808.
doi: 10.1002/14651858.CD003808.
pub3.
3. Ferreira JM, Pinheiro SL, Sampaio
FC et al. Caries removal in primary
teeth – a systematic review. Quintessence Int 2012;43:e9-15.
4. de Amorim RG, Leal SC, Frencken
JE. Survival of atraumatic restorative treatment (ART) sealants and
restorations: a meta-analysis. Clin
Oral Investig 2012;16:429-41.
5. Bonifácio CC, Hesse D, Raggio DP
et al. The effect of GIC-brand on
the survival rate of proximal-art
restorations. Int J Paediatr Dent
2013;23:251-8.
6. Estupiñán-Day S, Tellez M, Kaur S
| PÆDODONTI 2014 |
et al. Managing dental caries with
atraumatic restorative treatment
in children: successful experience
in three Latin American countries. Rev Panam Salud Publica
2013;33:237-43.
7. Raggio DP, Hesse D, Lenzi TL et al.
Is atraumatic restorative treatment
an option for restoring occlusoproximal caries lesions in primary
teeth? A systematic review and
meta-analysis. Int J Paediatr Dent
2013;23:435-43.
8. de Amorim RG, Leal SC, Mulder
J et al. Amalgam and ART restorations in children: a controlled
clinical trial. Clin Oral Investig
2014;18:117-24.
9. Mickenautsch S, Yengopal V.
Failure rate of high-viscosity GIC
based ART compared with that of
conventional amalgam restorations
– evidence from an update of a systematic review. SADJ 2012;67:32931.
10.Leal SC, Abreu DM, Frencken JE.
Dental anxiety and pain related to
ART. J Appl Oral Sci 2009;17 (Supp
l):S84-8.
11.van Bochove JA, van Amerongen
WE. The influence of restorative
treatment approaches and the use
of local analgesia, on the children’s
discomfort. Eur Arch Paediatr Dent
2006;7:11-6.
12.De Menezes Abreu DM, Leal SC,
Mulder J et al. Dental anxiety in
6-7-year-old children treated in
accordance with conventional restorative treatment, ART and ultraconservative treatment protocols.
Acta Odontol Scand 2011;69:4106.
13.de Menezes Abreu DM, Leal SC,
Mulder J et al. Pain experience after conventional, atraumatic, and
ultraconservative restorative treatments in 6- to 7-yr-old children. Eur
J Oral Sci 2011;119:163-8.
14.Roshan NM, Sakeenabi B. Anxiety
in children during occlusal ART
restorations in primary molars
placed in school environment and
hospital dental setup. J Clin Pediatr
Dent 2012;36:349-52.
15.Luengas-Quintero E, Frencken JE,
Muñúzuri-Hernández JA et al. The
atraumatic restorative treatment
(ART) strategy in Mexico: twoyears follow up of ART sealants
and restorations. BMC Oral Health
2013;13:42.
16.PAN AMERICN HEALTH ORGANIZATION. Oral health of low
income children: Procedures for
atraumatic restorative treatments.
Final report. (Set marts 2014).
Tilgængelig fra: URL: http://
www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/OH_top_PT_low06.
pdf
17.da Mata C, Allen PF, Cronin M et
al. Cost-effectiveness of ART restorations in elderly adults: a randomized clinical trial. Community
Dent Oral Epidemiol 2014;42:7987.
|
25 |
ABSTRACT
Hvordan tackler vi
kooperationsproblemer
ved tandbehandling, og
hvilke erfaringer har vi
med brugen af vågen sedering og generel anæstesi?
I denne artikel belyses aspekter af kooperationsproblemer ved tandbehandling og retningslinjer for brugen af sedering med midazolam.
Derudover omtales en opgørelse fra en stor
kommunal tandpleje i Danmark, hvor der er
gennemført 233 tandbehandlinger med samtidig brug af vågen sedering. Endelig beskrives
de typer af tandbehandling, som sædvanligvis
udføres i generel anæstesi, samt hvorledes
tandbehandling i generel anæstesi kan være
organiseret.
Sedering og
generel anæstesi
ved tandbehandling
af børn med kooperationsproblemer
Birthe Høgsbro Østergaard, afdelingstandlæge, Sektion for Pædodonti,
Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet
Marie-Louise Milvang Nørregaard, tandlæge, Sektion for Pædodonti,
Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet og Syddjurs Kommunale Tandpleje
Birgitte Uldum, tandlæge, Afdeling for Pædodonti og Klinisk Genetik,
Tandlægeskolen i København, og afdelingstandlæge, Københavns
Kommunes Børne- og Ungdomstandpleje
Mette Strunge, tandlæge, Mariagerfjord Kommunale Tandpleje
Dorte Haubek, professor, odont.dr., ph.d., Sektion for Pædodonti,
Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet
I
arbejdet som børnetandlæge har man gennem årene oplevet en stigende forventning i børn og unge-populationen
og hos forældrene til, at en optimal tandbehandling skal
kunne gennemføres både smertefrit, og uden at børnene
får opbygget tandlægefrygt eller -angst. Det kan være svært
at leve op til disse forventninger under alle forhold, og det har
derfor været nødvendigt at forfine diagnostikken af kooperationsproblemer og anvende både pædagogiske/psykologiske og
farmakologiske metoder for at kunne tilfredsstille dette ambitionsniveau. Disse behandlingstiltag kræver ofte stor erfaring og
en organisering af videreuddannelse i gennemførelse af komplicerede behandlinger.
Kooperationsproblemer ved tandbehandling
En behandling hos tandlægen er for mange børn og forældre en
krævende situation og indebærer da også stressfremkaldende
faktorer, såsom mødet med ukendte voksne, mærkelige lyde og
smagsoplevelser, at være tvunget til at ligge ned og måske en
oplevelse af smerte. Denne situation medfører derfor ikke sjældent kooperationsproblemer. I denne situatiEMNEORD
on er det vigtigt at gøre sig klart, at kooperatiSedation;
onsproblemer er det, som tandlægen oplever,
anestesia;
mens tandlægefrygt og tandlægeangst er det,
dentistry;
som barnet føler, og at de to ting ikke altid korguidelines as topic;
dental anxiety
relerer med hinanden (1). I en svensk under|
26 |
| PÆDODONTI 2014 |
Sedering og generel anæstesi | VIDENSKAB & KLINIK
Kooperationsproblemer
Faktaboks 1 – Definitioner
Tandlægefrygt (dental fear, DF) er en normal følelsesmæssig reaktion på en truende situation og kan
relateres til et bestemt objekt.
BMP
BMP
og DFA
DFA
BMP: 10,5 %
Blandt de børn
med BMP havde:
27 % BMP+DFA
73 % BMP
DFA: 6,7 %
Blandt de børn
med DFA havde:
61 % DFA+BMP
39 % DFA
Fig. 1. Sammenhængen mellem behandlingsproblemer
(BMP), synlig tandlægeangst (DFA) og skjult angst. Hyppighed i % af BMP og DFA for de 4-11-årige (1).
Fig. 1. The relationship between behavior management
problems (BMP), dental fear and anxiety (DFA) and latent
anxiety. Prevalence in % of BMP and DFA for 4-11 year
old children (1).
søgelse fandt Klingberg et al. (1995), at tandlæge angst/frygt
(dental fear and anxiety (DFA)) og kooperationsproblemer (behaviour management problems (BMP)) kun delvist overlapper
hinanden, idet kun 27 % af børnene med BMP også havde DFA,
og 61 % af børnene med DFA samtidig havde BMP (1,2). Fundene er illustreret i Fig. 1, og viser eksempelvis, at af de børn,
som har tandlægeangst, er der 39 %, der skjuler, at de er bange.
Til overraskelse for tandlægen kan tandlægeangsten vise sig
ved den efterfølgende behandling, skønt barnet samarbejdede
godt ved den tidligere tandbehandlingsseance.
Ét af de fornemste mål for tandlæger, der behandler børn og
unge, er at forebygge, at tandlægefrygt og tandlægeangst opstår, og at forsøge at forstå barnet, hvis det ikke umiddelbart
samarbejder. Hvis barnet skal få den bedst mulige behandling,
må man derfor forsøge at afdække den bagvedliggende årsag til
problemerne og agere relevant. Definitioner på de forskellige
former for frygt og angst er angivet i Faktaboks 1 (3).
Opgørelser af forekomsten af BMP og DFA afhænger af alder
og bopælsland (1,3). Hyppigheden af DFA varierer i forskellige
studier fra 5,7 % i Danmark til 19,5 % i USA (1,3), og hyppigheden af BMP hos børn er i to svenske studier opgjort til henholdsvis 8 % og 10,5 % (gennemsnit: 9,3 %) (1). Endvidere er det
vist, at forekomsten af tandlægeangst stiger fra 0 % ved treårsalderen til omkring 20 % ved 18-årsalderen, hvorimod tandlægefrygt falder fra 70 % i treårsalderen til 30 % i 18-årsalderen,
og kooperationsproblemer falder fra 50 % ved treårsalderen til
| PÆDODONTI 2014 |
Tandlægeangst (dental anxiety, DA) er ikke knyttet til
en bestemt genstand og er en mere uspecifik følelse
af ængstelse. Barnet er på vagt. Tandlægeangst ses
associeret til mere usædvanlige sammenhænge.
Odontofobi er en alvorlig type af tandlægeangst, som
kan karakteriseres som en udtalt, vedvarende frygt
for kendte genstande og situationer. Den medfører, at
individet undgår nødvendig tandbehandling eller kun
kan gennemføre den med en følelse af skræk. Den
har en betragtelig indflydelse på daglige rutiner og det
sociale liv.
Kooperationsproblemer (behaviour management
problems, BMP) defineres som manglende kooperation
og obstruktiv adfærd, som resulterer i, at behandlingen
bliver vanskelig eller umulig at gennemføre.
omkring 5 % ved 18-årsalderen (3).
Årsagerne til tandlægefrygt og tandlægeangst er mange
og komplekse og afhænger af både barnets personlighed, forældrenes angst, sociale forhold, opdragelsesmetoder og ikke
mindst tidligere smertevoldende tandbehandlinger (4). Børn
med neuropsykiatriske diagnoser udgør en særlig gruppe på
omkring 5 % af børnepopulationen (1). Børn med sådanne tilstande kræver store individuelle hensyn og en speciel og oftest
detaljeret planlægning af behandlingsforløbet. Det gælder fx
børn med attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) og/
eller autismespektrumforstyrrelser (AS). Som udgangspunkt
skal man derfor prøve at vurdere omtalte faktorer, inden en
behandling indledes, og erfarne tandlæger danner sig hurtigt
et skøn over disse forhold, når barn og forældre kommer ind på
klinikken og supplerer dette med en samtale med forældrene.
For at få det bedste udgangspunkt for behandlingen kan
man benytte sig af forskellige pædagogiske og psykologiske metoder for at tilvænne barnet til tandbehandlingen, og i omkring
80 % af behandlingerne vil barnet samarbejde uden problemer
(5). Almindelig kendt er tell-show-do-teknikken, hvor man
gradvist vænner barnet til de forskellige trin i tandbehandlingen. Et meget vigtigt punkt er, at behandlingen bliver smertefri eller med mindst mulig smertepåvirkning, hvorfor overfladeanalgesi og fx computerstyret lokalanalgesi (the Wand®,
STA® eller SleeperOne®) anbefales. En anden vigtig faktor
er, at barnet føler, at det har kontrol over situationen og ikke
|
27 |
ydmyges, hvilket man fx kan opnå ved at tælle eller lade barnet
angive, hvornår det ønsker en pause, og ved at kommunikere
anerkendende med barnet.
I en undersøgelse omhandlende tandlægeangst spurgte man
forældrene til 70 børn i alderen 4-19 år som var henvist til anden tandlæge pga. tandlægeangst, hvad der var de vigtigste årsager til, at behandlingen af deres barn hos denne tandlæge var
lykkedes. Følgende svar blev givet: 1) at barnets grænser blev
accepteret, 2) at barnet blev accepteret, 3) at barnet fik forståelige forklaringer, 4) at der var god tid, 5) tandlægens måde at
være på, 6) at barnet fik ros, og 7) at tandlægen var god til at
sætte grænser (5). Svarene peger på tandlægen som den vigtigste faktor, og af størst betydning nævntes tandlægens måde at
være på, og at barnet fik forståelige forklaringer.
I en lignende undersøgelse på 186 småbørn (4-6-årige) fandt
man, at de grunde, som hyppigst nævntes som årsag til dårlig
kooperation, var tidligere tandbehandling og den smerte, der
opstod i forbindelse med at få boret. I 38 % af børnene nægtede
således at få boret ved anden behandlingsseance. Forfatterne
konkluderer ud fra resultaterne i denne undersøgelse, at de to
vigtigste årsager til, at børnene nægtede at samarbejde, var at få
boret og at få lokalbedøvelse, da disse forventedes at give smerte
(6). Vores første prioritet som tandlæger må derfor være at reducere smerte til et minimum ikke bare af hensyn til barnets kooperation, men også for at forebygge udviklingen af tandlægeangst
Faktaboks 2 – Indikationer og kontraindikationer for vågen
sedering med midazolam
Indikationer
Kooperationsproblemer hos:
• Børn og unge med tidligere negativ erfaring med
tandbehandling
• Behandlingsumodne børn og unge (herunder fx
børn under 2-3 år, med sen modenhed, med kort
udholdenhed, eller med psykisk udviklingshæmning)
• Børn og unge med frygt, angst eller odontofobi
• Børn og unge med generelle udviklingsforstyrrelser
• Børn og unge med neuropsykiatriske diagnoser, fx
ADHD og AS
Kontraindikationer
• Børn under 1 år og en vægt under 10 kg
• Akut sygdom, bl.a. øvre luftvejsinfektioner
• Myastenia gravis og andre neuromuskulære sygdomme
• Porfyri
• Søvnapnø
• Svær leverinsufficiens
• Allergi for benzodiazepiner
|
28 |
hos børn og voksne. Det er således vældig vigtigt, at tandlægen
lytter til børns udtryk om smerte, udviser empati og tålmodighed
og ikke overser de skjulte signaler om angst, som børn sender.
Vågen sedering
Hvis de anvendte tilvænningsstrategier ikke er tilstrækkelige til
at gennemføre en nødvendig behandling på et barn, bør man
tidligt i forløbet overveje at anvende sedering eller generel anæstesi. I en undersøgelse fandt man, at 9 % af børn i 0-12-årsalderen havde behov for en eller anden form for farmakologisk
beroligelse (1).
Vi anvender i Danmark på lokale tandklinikker kun vågen sedering (conscious sedation). Vågen sedering defineres
som: En medicinsk kontrolleret tilstand med minimalt hæmmet
bevidsthed, med bevarelse af evnen til selv at trække vejret, med
bevarelse af beskyttende reflekser og med mulighed for, at barnet
kan reagere adækvat på alle fysiske og verbale stimuli (7).
Almindelig kendt og anvendt er sedering med en blanding af
kvælstofforilte og ilt (lattergas), så denne metode vil ikke blive
yderligere omtalt her.
Faktaboks 3 – ASA-klassifikation (American Society of
Anaestesiologists)
ASA-inddeling
ASA klasse I: Rask
ASA klasse II: L
et systemisk sygdom, uden funktionel
begrænsning
ASA klasse III: A
lvorlig sygdom med funktionel begrænsning
ASA klasse IV : S
vær systemsygdom, potentielt livstruende
ASA klasse V: M
oribund patient, som ikke forventes at
overleve 24 timer uden operation
ASA klasse VI: Hjernedød
Faktaboks 4 – Den anbefalede dosering af midazolam
Dosering af midazolam
Peroralt: 0,5 mg pr. kg legemsvægt. Maksimum dosis
12,5 mg
Ampuller: Midazolam 5 mg/ml
Rektalt: 0,3 mg pr. kg legemsvægt. Maksimum dosis 10 mg
Ampuller: Midazolam 1 mg/ml med applikator
Bemærk koncentrationsforskellene ved peroral og
rektal anvendelse
| PÆDODONTI 2014 |
I de senere år er anvendelsen af benzodiazepin-præparater
blevet mere udbredt, og man har dermed fundet et alternativ til
det ofte før anvendte præparat, diazepam, Stesolid® (8).
Målet med at sedere er for barnet:1) at lette kooperationen,
2) at forebygge tandlægeangst og 3) at reducere frygt og smerteopfattelse; og for tandlægen: 1) at lette gennemførelsen af
tandbehandlingen, 2) at reducere stress og ubehagelige følelser
og 3) at forebygge udbrændthed (9).
Det præparat, man vil anvende til sedering af børn og unge,
skal have en dokumenteret effekt, som skal indtræde hurtigt,
en kort halveringstid, en høj sikkerhedsmargin og være let at
kontrollere virkningen af.
Af benzodiazepiner kan man vælge mellem diazepam, midazolam, og triazolam (8).
Ved sammenligning af diazepam og midazolam ses, at midazolams halveringsstid er 2-5 timer, mens diazepams halveringstid er 2-3 døgn (8). En undersøgelse, som sammenligner
effekten af midazolam kontra diazepam, viser bedre effekt af
midazolam, både hvad angår anxiolyse, kooperation, gråd og
uro (10). I det følgende beskrives anvendelsen af midazolam.
Triazolam bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år (8).
Virkemåden for midazolam er sedativ (beroligende), anxiolytisk (angstdæmpende), hypnotisk (sløvende), muskelrelakserende (muskelafslappende), antikonvulsivt (krampedæmpende), hos nogle med anterograd amnesi og ikke-analgetisk, dvs.
udelukkende sederende.
En vejledning om anvendelsen af vågen sedering til børn og
unge ifm. tandbehandling er udarbejdet og offentliggjort 26.
juni 2013 af Sundhedsstyrelsen (11). Den fremgangsmåde, som
har været anvendt på adskillige tandklinikker i Danmark hidtil,
overholder de europæiske retningslinjer, som er udarbejdet af
en arbejdsgruppe under EAPD (European Academy of Pediatric
Dentistry) (12). Det anbefales, at man udover Sundhedstyrelsens vejledning (11) også læser denne europæiske retningslinje,
som findes på EAPD’s hjemmeside under Guidelines for sedation
in pediatric dentistry (http://www.eapd.gr/dat/5CF03741/file.
pdf), før man begynder at anvende midazolam til vågen sedering. En dansksproget, national procedurebeskrivelse foreligger endnu ikke.
I det følgende gøres rede for den metode, som overholder
den hidtidige EAPD-retningslinje, og som har været anvendt
bl.a. af en gruppe tandlæger i Aarhus Kommunale Tandpleje
siden 1999. Indikationer og kontraindikationer for vågen sedering er beskrevet i Faktaboks 2. Udover en overholdelse af indikationerne/kontraindikationerne nævnt i Faktaboks 2 sederes
kun børn og unge klassificeret i ASA gruppe I eller II (Faktaboks
3). Ved ”let systemisk sygdom uden funktionel begrænsning”
(Faktaboks 3) forstås fx en velkontrolleret diabetes eller astma.
Informeret forældresamtykke opnås ved en grundig mundtlig og skriftlig information før behandlingen. Man bør være opmærksom på, at det fremgår af vejledningen fra Sundhedsstyrelsen, at der er en skærpet informationspligt til forældrene, når
man anvender et præparat, der ikke er registreret til brug i den
| PÆDODONTI 2014 |
KLINISK RELEVANS
Hvis kooperationen ved tandbehandlingen af børn og
unge svigter, og anvendelsen
af de psykologiske og pædagogiske tilvænningsmetoder
ikke er tilstrækkelige, kan
det være en mulighed at benytte sig af vågen sedering.
Denne behandlingsform har
været anvendt i årtier i forbin-
delse med tandbehandling af
børn- og ungepopulationen,
og man har erfaringsmæssigt
opnået gode behandlingsresultater. I de særlige tilfælde,
hvor det ikke lykkes at gennemføre behandlingen, må
man overveje at henvise barnet til generel anæstesi.
form, det tænkes anvendt hos børn, eller ikke er registreret til
brug i den pågældende formulering, og at samtykket skal være
dokumenteret (11). Endvidere har vi fundet det hensigtsmæssigt efter gennemført behandling at udlevere et evalueringsskema, som forældrene er blevet bedt om at udfylde og sende
retur til tandklinikken dagen efter behandlingen.
Brugen af en særlig udarbejdet sederingsjournal anbefales,
da man derved sikrer, at man får dokumenteret og journaliseret
vigtige oplysninger relateret til behandlingen. Sederingsjournalen skal udover anamnestiske data, oplysning om faste og
data om den udførte tandbehandling indeholde en evaluering
af sederingsforløbet (sederingsskala Wilton et al.) (13), eventuelle komplikationer, tandlægens vurdering af sederingsforløbet
samt en angivelse af overvågningstiden på klinikken.
Når en tandbehandling, som inkluderer sedering med midazolam, planlægges, informeres forældrene/værgen om, at
barnet skal være fastende, når det møder til behandlingen på
klinikken. Barnet må ikke have indtaget fast føde eller mælkeprodukter fire timer før eller klare væsker to timer før behandlingen påbegyndes. Ved en akut situation anbefales det
at udskyde behandlingen, så fastereglerne kan overholdes og
bede barn og forældre om at komme til behandlingen senere
på dagen.
Ved afmålingen af mængden af midazolam, som skal anvendes til et givet barn, anbefales brugen af et doseringsskema, idet
det giver et sikkert overblik over mængden af medicin i forhold
til barnets vægt. Den anbefalede dosering af midazolam er angivet i Faktaboks 4.
Administrationsmåden for midazolam kan variere. Oftest
afmåles og gives det blandet med en drik, som kamuflerer
den bitre smag, fx solbærsaft, juice eller cola. Det anbefales at
lave to glas, ét med midazolam blandet med saft og et andet
glas med ren saft til at skylle efter med. Man kan med succes
bede barnet drikke den blandede væske med sugerør, hvorved
mindst mulig kontakt med tungen opnås. Dette accepterer de
|
29 |
Pulsoximetri
Førstehjælpsudstyr
A
B
Fig. 2. Pulsoximeter med børnesensor, placeret på en
lillefinger.
Fig. 2. Pulse oximeter with child sensor, placed on a finger.
fleste børn. Hvis det ikke er tilfældet, især til mindre børn, kan
man fylde en plastic-éngangssprøjte med medicinen og lægge
depotet bagved den bagerste molar, hvorefter barnet vil være
tvunget til at synke det. Hvis det alligevel spytter medicinen ud,
skal man ikke indvilge i at give mere, da dosis så ikke kan kontrolleres. Virkningen vil indtræde efter 10-20 minutter, rektalt
lidt hurtigere (sædvanligvis 5-8 minutter).
Monitoreringen af barnet under tandbehandlingen sker ved
at iagttage responsen på fysisk stimulering og verbal kommunikation, ved observering af åndedrættet (thorax’ bevægelser,
luftpassage og respirationsfrekvens) og ved observering af hudfarve. Det anbefales i Sundhedsstyrelsens vejledning, at man
også anvender pulsoximetri (Fig. 2). Opmærksomheden må i
denne forbindelse henledes på, at der i et review fra 2014 blev
gennemgået 16 randomiserede undersøgelser (14), og at der i
disse studier kun er rapporteret forbigående desaturation (dvs.
nedsat iltmængde i blodet) hos seks patienter ud af 321 sv.t.
1,8 % ved den anbefalede dosering (dvs. maksimalt 0,5 mg pr.
kg legemsvægt). Derimod angives i reviewet, at 14 ud af 165
patienter (8,5 %) havde transient desaturation, hvis der var
anvendt midazolam-doser over det anbefalede (fx 0,75-1 mg
pr. kg legemsvægt). Forbigående desaturation betegnes som en
|
30 |
C
Fig. 3: A. Iltbombe på 5,1 liter forbundet med en Rubens
ballon, B. Forbindelsesled mellem kvælstofforilteapparat
og ventilationsballon, C. Kvælstofforilteapparat forbundet
med ventilationsballon.
Fig. 3: A. Oxygen concentrator (5.1 liter) connected to
a medical manual resuscitator. B. Connection between
nitrous-oxid inhalation sedation equipment and ventilation
bag, C. Nitrous-oxid inhalation sedation equipment connected to a ventilation bag.
mindre bivirkning og kan have forskellige årsager, fx at barnet
holder vejret eller græder.
Respirationshæmning er ikke rapporteret for raske børn i forbindelse med anvendelsen af midazolam peroralt eller rektalt
ved en dosering på 0,5 mg/kg legemsvægt (15). Nødvendigheden og den praktiske gennemførelse af brugen af pulsoximetri til
overvågning af vågen sedering ved tandbehandling er dog yderst
sparsomt belyst. Mere forskning på området vil være ønskelig.
Sederingsforløbet
Virkningen af midazolam indtræder 10-20 minutter efter, at
barnet har drukket medicinen. Barnet virker lidt sløvt, men
man kan stadig tale med det. Det er ikke sikkert, at det kan gå
selv, og i hvert fald skal man støtte det. Man har ½-¾ time til
at behandle, da virkningen hurtigt aftager. Erfaringen viser, at
man ikke skal regne med at kunne foretage større fyldningsarbejder i flere tænder i en behandlingsseance, men til ekstraktioner har man tilstrækkelig tid til gennemførelsen heraf. Sedering
skal altid understøttes af en effektiv lokalanalgesi og pædagogiske og psykologiske tilvænningsmetoder. Det er endvidere
| PÆDODONTI 2014 |
overordentlig vigtigt, at også klinikassistenten og evt. andre fra
behandlingsteamet er trænet i at assistere ved denne behandlingstype.
Efter behandlingen skal barnet være under vedvarende observation, til virkningen med sikkerhed er aftaget, og det kan
sendes hjem. Der skal altid være to personer som ledsagere,
hvis barnet bliver transporteret i egen bil. Som regel kan barnet sendes hjem 45-60 minutter efter, at behandlingen er afsluttet. Sundhedsstyrelsens vejledning af 26. juni 2013 angiver, at ”Barnet skal være under observation, fra indgiften af det
sederende lægemiddel og til virkningen med sikkerhed er aftaget
væsentligt eller ophørt. Forældrene skal oplyses om, at barnet ikke
må være alene, men skal være under vedvarende voksent tilsyn de
følgende 12 timer.” (11).
Den skriftlige information, som medgives efter behandlingen, skal derfor indeholde oplysninger om, at barnet ikke må
efterlades alene, heller ikke selvom det sover, da virkningen af
det sederende præparat med stor sandsynlighed først ophører
(dvs. ikke kan erfares/måles i nævneværdig grad) efter mindst
3-4 timer. Den skriftlige information skal også indeholde informationer om evt. brug af smertestillende midler, håndtering af
evt. postoperativ blødning, barnets aktivitetsniveau, opfordring
til forældrene om at medvirke positivt i processen ved fx at omtale behandlingen positivt og at rose barnet.
Sikkerhed
Tandlægen og de personer, der observerer børn i forbindelse
med vågen sedering, skal kunne udføre basal livreddende
førstehjælp for de aldersgrupper, der aktuelt behandles. Både
personale og tandlæge skal være uddannet i livreddende behandling, og denne skal vedligeholdes årligt (11). Ved basal livreddende førstehjælp forstås hjertemassage, kunstigt åndedræt
ved mund til mund-metoden, mund til næse-metoden eller ved
brug af ansigtsmaske og ventilationsballon. Anvendes ventilationsballon, kan indblæsningsluften beriges med ilt. Udstyret
hertil er masker, der passer i størrelse til børn og en iltbombe
på 5,1 liter, som kan påsættes en Rubens ballon (Fig. 3A). Alternativt kan ventilationsballonen tilsluttes ilten på kvælstofforilteapparatet (Fig. 3B-C).
Træning og uddannelse
I de europæiske retningslinjer fastslås det, at træning af børnetandlæger til sedering skal omfatte både teoretisk undervisning og praktisk træning. I Danmark har vi fulgt de europæiske
retningslinjer, som også foreslået i en publikation af Svendsen & Hallonsten (15). Det anbefales heri, at tandlæger, som
vil anvende midazolam til sedering, deltager i et kursus, hvor
farmakologi, anvendelse, vejledninger, orienteringsskrivelser
samt praktiske erfaringer gennemgås. Det tilrådes endvidere,
at tandlægen overværer tandbehandling af børn medicineret
med midazolam i praksis.
Ved sedering af personer over 18 år kan anvendes triazolam,
Halcion® i tabletform 0,125 mg x 2 givet 1 time før behand| PÆDODONTI 2014 |
lingen. Triazolam har samme virkning som midazolam og en
halveringstid på 2-3 timer (8). Da tabletten oftest vil blive indtaget før transport til klinikken, er det ligeledes nødvendigt, at
personen bliver ledsaget af et andet voksent menneske, da der
kan forekomme svimmelhed og sløvhed efter indtagelsen.
Tandbehandling under vågen sedering
I 2005 foretog tre tandlæger ansat i Aarhus Kommunale Tandpleje en opgørelse af alle tandbehandlinger med sedering med
midazolam, som var blevet foretaget i en seksårig periode (16).
I alt blev 136 børn behandlet ved i alt 233 behandlingsseancer.
Grundlaget for opgørelsen var optegnelser i sederingsjournalerne og skriftlige evalueringer af behandlingerne, som blev returneret af forældrene dagen efter behandlingen. Blandt de 233
gennemførte midazolam-behandlinger blev der hos 91 børn
samtidig anvendt lattergas, 114 behandlinger gennemførtes
med midazolam, men uden lattergas, og 28 tandbehandlinger
kunne ikke gennemføres, trods anvendelsen af sedering med
midazolam (dvs. en succesratio på i alt 88 %).
Af kendte bivirkninger var der ved midazolam-sederinger
med lattergas i alt: 28 (31 %) med dobbeltsyn, 9 (10 %) med
hikke, 2 (2 %) med hovedpine, 14 (15 %) med urolig adfærd
og 5 (5 %) med andre bivirkninger (herunder ufrivillig vandladning). Af tandbehandlinger med midazolam-sederinger,
men uden lattergas var der i alt: 36 (32 %) med dobbeltsyn, 2
(2 %) med opkastning, 14 (12 %) med hikke, 15 (13 %) med
urolig adfærd og 8 (7 %) med andre bivirkninger. De nævnte
bivirkninger betragtes som ubetydelige. I opgørelsen forekom
der fx ikke tilfælde af paradoks-reaktion. I et review fra 2014
blev forekomsten af paradoks-reaktion imidlertid opgjort til
3,8 % (14). I EAPD’s retningslinje angives følgende mulige og
mere alvorlige bivirkninger: paradoks-reaktion, oversedering,
interaktion med andre lægemidler og hallucinationer.
I en randomiseret undersøgelse er det opgjort, at der ikke
var signifikant forskel på børnenes samlede opførsel under
tandbehandlingen afhængigt af, om de var sederede med midazolam alene eller med midazolam i kombination med lattergas,
men de var dog mere sløve og bevægede sig mindre, hvis lattergas blev anvendt sammen med midazolam (17).
I omtalte opgørelse fra Aarhus oplyste forældrene, hvor
længe børnene var påvirkede af sederingsmidlet (Fig. 4), og
svarene viste, at påvirkningen hos de fleste af de sederede børn
klingede af efter 3-4 timer. På spørgsmålet ”Hvordan oplevede
du som ledsager behandlingen?” fordelte svarene sig således,
at ved 184 (78,9 %) behandlinger var forældrene enten meget
positive eller positive, 15 (6,4 %) var negative eller meget negative, 34 (14,6 %) havde ikke svaret på spørgsmålet (Fig. 5).
På spørgsmålet ”Ville du vælge denne form for behandling igen
til dit barn, hvis det blev nødvendigt?” svarede 180 (77,3 %)
forældre ”ja”, 8 (3,4 %) svarede ”nej” og 45 (19,3 %) ”ved ikke”.
På grundlag af denne opgørelse blev flg. erfaringer opnået:
1) at sedering med midazolam skal betragtes som et supplement til de pædagogiske og psykologiske behandlingsmetoder,
|
31 |
Midazolams virkningstid ved tandbehandling
Forældres oplevelse af tandbehandling, som omfatter
brugen af midazolam
Antal
80
100
60
40
80
20
0
antal
90
10
1
2
3
Timer
4
<4
ikke
reg.
Fig. 4. 196 forældres vurdering af, hvor lang tid barnet
var påvirket af midazolam efter tandbehandlingen.
Fig. 4. The assessment of 196 parents concerning the duration of midazolam medication after the dental treatment.
60
50
40
30
20
10
som vi i forvejen anvender, samt 2) at ikke to behandlinger er
ens, og at man ikke på forhånd kan forudse, hvordan behandlingsforløbet for det enkelte barn vil gå.
Som overordnede konklusioner vedr. brugen af vågen sedering med midazolam kan anføres, at:
• oral sedering med midazolam har vist sig at være en effektiv,
sikker og acceptabel metode, som er anvendelig, når der er
behov for sedering ifm. tandbehandling, og hvor andre sederingstiltag ikke har vist sig tilstrækkelige
• bivirkningerne er få
• der er stor forældretilfredshed
• i visse tilfælde kan vågen sedering være et alternativ til behandling af børn i generel anæstesi (18).
Hvis anvendelsen af vågen sedering ikke er tilstrækkeligt til
at gennemføre den nødvendige tandbehandling, eller hvis behandlingsbehovet er for stort, kan man overveje til at henvise til
behandling i generel anæstesi.
Organisering og procedurer i forbindelse med tandbehandling i generel anæstesi
Brugen af generel anæstesi (GA) i forbindelse med tandbehandling på børn og unge er i Danmark en anerkendt del af et
moderne tandplejetilbud (Fig.6). Behovet for tandbehandling
i GA skønnes at være 1-2 promille af alle 0-17-årige i Danmark
(3,19).
Der udføres i øjeblikket tandbehandling i GA på speciallægeklinikker og specialtandlægeklinikker, på lokale storklinikker
i kommunale tandplejer og på hospitaler. Både når behandlingen foregår i hospitalsregi, på speciallægeklinikker og lokalt på
tandklinikker, foregår den sædvanligvis ambulant.
Inden gennemførelsen af tandbehandlinger i GA laves der
en odontologisk og en anæstesiologisk forundersøgelse. De
anvendte procedurer i forbindelse med selve GA-behandlingen
|
32 |
0
meget
positiv
positiv
negativ
meget
negativ
ikke
reg.
Fig. 5. 170 forældres svar på spørgsmål om deres oplevelse af behandlingsseancen.
Fig. 5. The answer from 170 parents asked about their
experience of the dental treatment session.
planlægges og besluttes af det til klinikken hørende anæstesiologiske personale.
Indledningen af narkosen kan ske intravenøst eller ved inhalation af anæstesigasser. Da en del af børnene koopererer dårligt, er det ofte ikke muligt direkte at skabe intravenøs adgang,
trods forbehandling med bedøvende plaster (fx EMLA®).
Efter indledningen af narkosen bliver barnet intuberet. Intuberingen kan foretages nasalt eller oralt. Ved tandbehandling
under nasal intubering i stedet for oral intubering opnår man,
at der bliver bedre plads til at arbejde i mundhulen. Derudover
har tandlægen ved brug af nasal intubering i nogen grad mulighed for at kontrollere okklusionen. Tuben ligger i den ene side
af munden, når der intuberes oralt. Ulemperne ved denne metode er, at tuben skal flyttes, når tandlægen skal behandle i den
modsatte side af munden.
Efter intuberingen pakkes svælget med gaze for at undgå
fremmedlegemer i luftvejene. Når svælgpakningen er placeret,
kan tandlægen verificere den tentative behandlingsplan. Hos
non-kooperative børn kan klinisk og røntgenologisk undersøgelse ofte ikke gennemføres, før barnet er lagt i narkose, og den
endelige behandlingsplan kan derfor også afvige fra den tentative behandlingsplan, som forældrene er blevet forelagt ved
forundersøgelsen.
| PÆDODONTI 2014 |
Tandbehandling i generel anæstesi
A
C
B
D
Fig. 6: A. Operationsstue B. Anæstesiapparat C. Tandbehandling i narkose. D. Temporært tandsæt med stort
behandlingsbehov, hvor en fleksibel mundspærre er isat
(OptraGate®, lille størrelse).
Fig. 6: A. Operating theather. B. Anesthetic apparatus
C. Dental treatmentunder general anesthesia. D. Deciduous dentition with an extensive treatment need and a
flexible aid for full mouth access is placed (OptraGate®,
small size).
Behandlingssekvensen afhænger af, om barnet er nasalt eller oralt intuberet, men der afsluttes som hovedregel med ekstraktionerne, hvis der er behov for sådanne. Der anvendes som
hovedregel lokalbedøvelse forud for ekstraktioner og øvrige
kirurgiske indgreb. Efter kompres og hæmostase indledes opvågningen, som varetages af anæstesipersonalet.
Efter at behandlingen i GA er afsluttet, udarbejdes journalmaterialet, og der rapporteres tilbage til såvel barnets
ledsager(e) samt til den henvisende tandlæge. Ledsagerne
orienteres om det forventede efterforløb, herunder postoperativ smertekontrol, samt om behovet for opretholdelsen af
god mundhygiejne. Der medgives en skriftlig vejledning om
postoperative forholdsregler i forbindelse med tandudtrækning
og smertekontrol. Når anæstesipersonalet efter barnets ophold på opvågningsafsnittet har vurderet, at det kan udskrives,
| PÆDODONTI 2014 |
Faktaboks 5 – Eksempler på indikation ved tandbehandling i GA
Indikation for tandbehandling i GA
kan der fx være, når:
1. Behandlingsbehovet er meget omfattende eller
kompliceret, eventuelt med smerter og absces(ser)
2. Barnet er behandlingsumodent/non-kooperativt,
dvs. barnet/den unge er ikke i stand til at gennemføre behandlingen på konventionel vis
3. Børn og unge med neuropsykiatriske forstyrrelser
eller adfærdsvanskeligheder
4. Præmedicinering med fx midazolam har været
overvejet eller forsøgt, men behandlingen alligevel
ikke har kunnet gennemføres
5. Henholdende behandling er gennemført, og
alternative metoder til håndtering af kooperation og
smerte er overvejet/afprøvet
6. Medicinsk-kompromitterede børn (syge børn/
children with special needs)
hjemsendes barnet. Det skal som efter vågen sedering ledsages
af en voksen, og hvis barnet transporteres hjem i egen bil, skal
to voksne følge barnet. Barnet skal observeres i det efterfølgende døgn af forældrene i hjemmet.
Når behandlingen er afsluttet, indkaldes barnet efter ca.
2-4 uger til kontrol hos egen tandlæge, hvor opfølgningen af
behandlingen sker, og en fornyet tilvænning til konventionel
tandbehandling kan påbegyndes.
Tandbehandling i generel anæstesi
Overordnet set er der indikation for tandbehandling i GA, når
det odontologiske behandlingsbehov er så omfattende og/eller
er af en sådan karakter, at barnet ikke er i stand til at gennemføre den nødvendige behandling på konventionel vis (3). I Faktaboks 5 er anført nogle eksempler på, hvornår der kan være
indikation for at gennemføre tandbehandlingen i GA. Disse
indikationer skal imidlertid opfattes som vejledende, idet mange faktorer influerer på barnets evne til at kunne gennemføre
konventionel tandbehandling. Overordnet har barnets alder og
modenhed indflydelse på, om behandlingen gennemføres i GA.
Derudover ser man fx på, hvor omfattende behandlingsbehovet
er, om der er smerter, om der er forsøgt tilvænning eller sedering, om der er forsøgt med et behandlerskift, og hvorledes de
sociale og ressourcemæssige forhold er i barnets familie. Som
hovedregel skal tilvænningsbehandling være forsøgt, før en
henvisning til behandling i GA iværksættes, men for børn med
lav alder og stort behandlingsbehov må GA ofte anbefales med
det samme. Ved at anvende GA undgås, at barnet i meget tidlig
alder får negative oplevelser ved at komme til tandlæge, samt
at behovet for tandbehandling ikke forværres yderligere i løbet
|
33 |
af den tid, det nødvendigvis tager at gennemføre den fulde behandling på konventionel vis. Ved at foretage hele behandlingen i GA kan der startes ”på en frisk” efter saneringen. Efter behandlingen i GA indledes et tilvænningsforløb, så barnet bliver
fortroligt med konventionel tandbehandling. Nogle forældre til
børn med manglende kooperation eller med et stort behandlingsbehov kan have et stærkt ønske om at få behandlingen klaret, dvs. hurtigt overstået i GA. I sådanne tilfælde gælder, at det
er den samlede vurdering af det odontologiske behandlingsbehov og barnets evne til at samarbejde, der er afgørende for, om
behandlingen skal foregå på konventionel vis eller i GA. Dertil
kommer naturligvis anæstesilægens vurdering af, om en narkosebehandling af barnet er forsvarligt på det givne tidspunkt.
De hyppigste henvisningsårsager til tandbehandling i GA er
caries, molar incisiv hypomineralisation (MIH) og kirurgiske
behandlinger. Langt de fleste børn henvises til GA på grund af
caries, og langt de fleste er førskolebørn (19). Da disse børn ofte
har BMP eller ikke er ret gamle, bør den foretagne behandling
være radikal. Derfor anbefales det, at temporære tænder med
involvering af pulpa ekstraheres, og at stærkt carierede temporære fortænder ekstraheres. Præformerede stålkroner kan
anvendes ved behandlingen af stærkt destruerede temporære
molarer.
Da MIH kan være meget smertevoldende, kan det hos børn
med de alvorligste tilfælde af MIH (typisk i alderen 5-7 år) være
nødvendigt at foretage behandlingen i GA. Det drejer sig primært om behandlingen af permanente førstemolarer, fx påsætning af præformerede stålkroner, almindelig fyldningsterapi og
i svære tilfælde ekstraktion.
Blandt de oral-kirurgiske behandlinger som kan kræve,
at barnet lægges i GA, kan nævnes: 1) fjernelse af overtallige
tænder (fx mesiodens), 2) frilægning af retinerede hjørnetænder, 3) fjernelse af cyster, 4) amotio af retinerede tænder, 5)
fjernelse af ankyloserede tænder og 6) retrograd rodfyldning.
En del af de oral-kirurgiske behandlinger kan dog gennemføres på konventionel vis, evt. ved samtidig anvendelse af vågen
sedering. Der er imidlertid også en del behandlinger, som mest
skånsomt udføres i GA, eller hvor indgrebets kompleksitet og/
eller den nødvendige behandlingstid, barnets modenhed og alder bevirker, at et ønske om optimal behandling vil medføre en
henvisning til GA.
En opgørelse over de børn, som gennem en mere end 10-års
periode blev henvist til tandbehandling i GA på Aarhus Kommunehospital (nu Aarhus Universitetshospital), har vist, at der
på hovedparten af dem gennemførtes en ganske omfattende
tandbehandling (19). Således fik raske børn (børn uden special
needs) i aldersgruppen 0-6 år i gennemsnit fyldt 4,6 temporære
tænder og ekstraheret 3,4 tænder. Derudover viste opgørelsen,
at tandbehandlingsbehovet hos børn af anden etnisk herkomst
end dansk var større end hos danske børn. Børn af anden etnisk herkomst end dansk fik bl.a. ekstraheret flere temporære
incisiver end danske børn. Undersøgelsen viste endvidere, at
børn af anden etnisk herkomst end dansk i gennemsnit var
yngre end danske børn, når de fik gennemført behandling i
GA. Og endelig viste undersøgelsen, at flere drenge end piger
fik lavet tandbehandling i GA. Hvad angår børn og unge med
special needs (dvs. børn og unge med en eller anden form for
sygdom/tilstand, som kræver en særlig tilgang og/eller særlige
overvejelser i forbindelse med varetagelsen af deres tandplejebehov), så viste undersøgelsen, at disse var ældre og havde et
mindre behandlingsbehov på GA-behandlingstidspunktet end
raske børn og unge (19). Opgørelsen af journalmaterialet kan
bidrage med nyttige informationer, når tandplejetilbud i GA
skal planlægges.
Konklusion
I et velfungerende odontologisk teams' arbejde med børn og
unge er det nødvendigt, at teamet besidder børnekompetence,
benytter sig af anerkendende sundhedspædagogik og god kommunikation samt sikrer smertefrihed eller minimal smertepåvirkning, når det er nødvendigt at intervenere. Sikres dette,
vil langt de fleste børn og unge kunne benytte det normale
tandplejetilbud, og man vil reducere risikoen for udvikling af
tandlægeangst. Vi anser i denne sammenhæng såvel brugen af
vågen sedering som generel anæstesi som tidssvarende, supplerende behandlingsmetoder, der på indikation bør være tilgængelige for alle børn og unge.
ABSTRACT (ENGLISH)
Sedation and general anaesthesia in dental treatment of
children with behaviour management problems
This report elucidates aspects of behaviour management problems (BMP) in dental treatment, and the guidelines for conscious
sedation with midazolam. Furthermore, some of the results from
|
34 |
a study reporting on 233 dental treatments carried out in a large
Danish public dental service are described. Finally, it describes
how dental treatment performed under general anaesthesia can
be carried out.
| PÆDODONTI 2014 |
Litteratur
1. Klingberg G, Broberg AG. Dental
fear/anxiety and dental behaviour
management problems in children and adolescents: a review of
prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr
Dent 2007;17:391-406.
2. Klingberg G, Berggren U, Carlsson
SG et al. Child dental fear: causerelated factors and clinical effects.
Eur J Oral Sci 1995;103:405-12.
3.Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry: a clinical approach. 2nd ed.
Oxford: Wiley-Blackwell, 2009.
4. Skaret E, Raadal M, Berg E et
al. Dental anxiety among 18-yrolds in Norway. Prevalence and
related factors. Eur J Oral Sci
1998;106:835-43.
5. Iversen MB, Bangsbo G, Wogelius
P. Børn med tandbehandlingsproblemer – forældres vurdering
af faktorer, der fremmer eller hæmmer et gunstigt behandlingsforløb.
Tandlægernes Nye Tidsskrift
2007;1:14-20.
6. Mejáre I, Ljungkvist B, Quensel
E. Pre-school children with unco-
| PÆDODONTI 2014 |
operative behavior in the dental
situation. Some characteristics and
background factors. Acta Odontol
Scand 1989;47:337-45.
7. American Academy of Pediatrics
Committee on Drugs: Guidelines
for monitoring and management
of pediatric patients during and
after sedation for diagnostic
therapeutic procedures. Pediatrics
1992;89:1110-5.
8. DANSK LÆGEMIDDEL INFORMATION A/S. (Set maj 2014).
Tilgængelig fra: URL: http://pro.
medicin.dk/Medicin/Praeparater
9. Haukali G, Hallonsten AL.
Smerte, smertekontrol og sedering hos børn. Tandlægebladet
2005;109:478-87.
10.Tyagi P, Tyagi S, Jain A. Sedative effects of oral midazolam,
intravenous midazolam and oral
diazepam in the dental treatment
of children. J Clin Pediatric Dent
2013;37:301-5.
11.RETSINFORMATION. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om
vågen sedation af børn og unge
med væsentlige kooperationsproblemer i forbindelse med
tandbehandling. (Set maj 2014).
Tilgængelig fra: URL: https://
www.retsinformation.dk/Forms/
R0710.aspx?id=152463
12.EUROPEAN ACADEMY OF PAEDIATRIC DENTISTRY. Hallonsten
AL, Jensen B, Raadal M et al. EAPD
Guidelines on Sedation in Paediatric Dentistry. (Set maj 2014).
Tilgængelig fra: URL: http://www.
eapd.gr/dat/5CF03741/file.pdf
13.Wilton NC, Leigh J, Rosen DR
et al. Preanestetic sedation of
preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology
1988;69:972-5.
14.Papineni A, Lourenco-Matharu
L, Ashley PF. Safety of oral midazolam sedation use in paediatric
dentistry: a review. Int J Paediatr
Dent 2014;24:2-13.
15.Svendsen P, Hallonsten AL. Anvendelse af midazolam peroralt
ved tandbehandling af børn.
Tandlægernes Nye Tidsskrift
1999;11:4-9.
16.Østergaard BH, Haukali G, Poulsen
S. Evaluation of six years use of sedation with midazolam for dental
treatment. 2006. Poster session
presented at Congress of the
European Academy of Pediatric
Dentistry, Amsterdam, Holland.
17.Al-Zahrani AM, Wyne AH, Sheta
SA. Comparison of oral midazolam
with a combination of oral midazolam and nitrous oxide-oxygen
inhalation in the effectiveness of
dental sedation for young children. J Indian Soc Pedod Prev Dent
2009;27:9-16.
18.Uldum B, Hallonsten AL, Poulsen S.
Midazolam conscious sedation in a
large Danish municipal dental service for children and adolescents.
Int J Paediatr Dent 2008;18:25661.
19.Haubek D, Fuglsang M, Poulsen S
et al. Dental treatment of children
referred to general anaesthesiaassociation with country of origin
and medical status. Int J Paediatr
Dent 2006;16:239-46.
|
35 |
ABSTRACT
Børn med langvarig sygdom kan have øget risiko
for sygdom i mundhulen
Antallet af børn med langvarig sygdom og
funktionsnedsættelse er stigende. I dag domineres billedet af diagnoser, som beskriver
fx adfærdsmæssige problemer inden for det
neuropsykiatriske område og neurologiske
funktionsnedsættelser, mens det tidligere
var fysiske funktionsnedsættelser, der var de
fremherskende. Børn med langvarig sygdom
eller funktionsnedsættelse har ofte en forøget
risiko for orale sygdomme. Dette kan bero på
grundsygdommen og behandlingen heraf, eller også kan barnets funktionsnedsættelse
besværliggøre samarbejdet i behandlingssituationen. Børn og unge med neuropsykiatriske
funktionsnedsættelser udgør mindst 5 % af
en population. Tandplejesituationen indebærer
særlige vanskeligheder, og behandlingen bør
fokusere på forebyggelse og tidlig tilvænning.
I Sverige har man i den forbindelse gode erfaringer med 1.000-indlæring (”de 1.000 ganges
pædagogik”), som indebærer, at man afsætter længere behandlingstider og gennemfører flere korte træningspas med mange små
pauser imellem. Patienter med ADHD har flere
kooperationsproblemer i tandplejesituationen,
og der er rapporteret forøget cariesprævalens.
Flere forskellige typer af langvarig sygdom som
astma og fedme blandt børn og unge giver en
forøget risiko for orale sygdomme. Det er vigtigt at indse den orale sundheds betydning for
individets livskvalitet. Medicinske sygdomme
og funktionsnedsættelser er hyppigt forekommende og noget, alle tandlæger støder på i
den kliniske hverdag. I denne oversigtsartikel
redegør vi derfor for nogle af de almindeligste
diagnoser samt for håndteringen af patienter
med disse diagnoser i tandplejen.
|
36 |
Behandling af
børn med langvarig
sygdom og funktionsnedsættelse i
tandplejen
Gunilla Klingberg, professor, odont.dr., Avdelningen för Pedodonti,
Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö, Sverige
Göran Dahllöf, professor, odont.dr., Avdelningen för Pedodonti,
Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge, Sverige
A
ntallet af børn med langvarig sygdom og funktionsnedsættelse er stigende og er noget, som den
almenpraktiserende tandlæge møder i klinikken.
Formålet med denne oversigtsartikel er derfor at
redegøre for nogle af de hyppigst forekommende diagnoser,
samt hvordan patienter med disse diagnoser kan håndteres i
tandplejen.
Langvarig sygdom anvendes i dag som betegnelse for en sygdom, som påvirker individet i mindst tre måneder. Betegnelsen
inkluderer også diagnoser, som man tidligere kategoriserede
under begrebet kronisk sygdom. Imidlertid antyder ordet kronisk, at tilstanden ikke kan behandles, hvilket i mange tilfælde
er forkert. Derfor er langvarig sygdom et bedre begreb. Funktionsnedsættelse defineres som en nedsættelse af fysisk, psykisk
eller intellektuel funktionsevne. Den kan efterfølgende føre til
et funktionstab, som indebærer begrænsninger for individet i
relation til omgivelserne. Med en inkluderende definition af
langvarig sygdom og funktionsnedsættelse, dvs. tilstande som
giver begrænsninger i daglige aktiviteter, er prævalensen cirka
8 %. Med begrænsninger menes problemer med deltagelse i leg
og skolegang eller behov for specielle medicinske eller andre
interventioner. Drenge rapporterer begrænsninger dobbelt så
ofte som piger. Spektret af diagnoser har ændret sig igennem de
seneste 20 år. I dag domineres billedet af diagnoser, som beskriver fx adfærdsmæssige problemer inden for det neuropsykiatriske område samt neurologiske funktionsnedsættelser, hvor
det tidligere hyppigt drejede sig om fysiske funktionsnedsættelser. Sprog- og taleproblemer, intellektuel
EMNEORD
funktionsnedsættelse samt ADHD er de hypDisabled children;
pigst diagnosticerede tillstande. Forekomsten
ADHD, autism;
asthma, obesity
afspejler de socio-økonomiske forhold, idet
| PÆDODONTI 2014 |
Børn med langvarig sygdom | VIDENSKAB & KLINIK
børn, som vokser op i socio-økonomisk svage miljøer, diagnosticeres 1,5 gange så hyppigt som børn i økonomisk begunstigede miljøer. Årsagerne til den øgede forekomst af sygdom og
funktionsnedsættelse er ikke simple at udrede. Mulighederne
for at diagnosticere flere tilstande, bl.a. de neuropsykiatriske,
er forbedrede; men det er mulighederne for særlig indsats også.
Børn udsættes for flere risikofaktorer i omgivelserne, bl.a. miljøgifte, og desuden har holdningerne til, hvad børn i forskellige
aldre kan forventes at klare, ændret sig. Børns eventuelle problemer bliver tydelige i dagens skolemiljø, hvor undervisningen
er kendetegnet ved selvstyret læring og samarbejde, hvilket fx
børn med neuropsykiatriske funktionsnedsættelser har vanskeligt ved. Naturligvis har også de forbedrede behandlingsmetoder for mange tilstande gjort, at flere børn, som fødes for tidligt
eller med komplicerede diagnoser så som misdannelser, overlever, omend ofte med livsvarigt plejebehov på grund af forskellige funktionsnedsættelser (1).
Børn med langvarig sygdom eller funktionsnedsættelse har
ofte en forøget risiko for orale sygdomme. Dette kan bero på
grundsygdommen (parodontitis ved Downs syndrom), eller
på grundsygdommens behandling (tanddannelsesforstyrrelser
ved cancerbehandling af børn), eller også kan barnets funktionsnedsættelse give samarbejdsproblemer i tandplejesituationen. Russell Barkley, som er ekspert i autismespektrumforstyrrelser, siger fx ”børn samarbejder, hvis de kan; hvis de ikke kan,
må vi spørge os selv hvorfor og gøre noget ved det”.
Dette indebærer, at tandplejen i stadig større udstrækning
møder børn med forskellige typer af medicinske sygdomme og
fysiske og psykiske funktionsnedsættelser. Forældre til børn
med forskellige typer af funktionsnedsættelse forventer at blive
mødt med respekt, at blive involveret i behandlingen, at opleve
kontinuitet i behandlingen, at tandplejepersonalet har viden
om funktionsnedsættelsen, og at tandplejen står til rådighed
(2). Dette indebærer ofte nye udfordringer for tandplejens personale.
Nedenfor følger en beskrivelse af nogle almindelige grupper
af diagnoser og funktionsnedsættelser.
Neuropsykiatriske diagnoser
Neuropsykiatriske diagnoser omfatter bl.a. ADHD (attention
deficit hyperactivity disorder) og autisme, og man skønner, at
mindst 5 % i en børne- og ungdomspopulation har en neuropsykiatrisk diagnose (3). Diagnoserne baseres på et antal forskellige symptomer, og eftersom disse kan variere med alder og udvikling, kan diagnoserne ændre sig over tid. Definitionerne og
betegnelserne for visse diagnoser har ændret sig gennem årene
(4). Ud over at børn kan have en neuropsykiatrisk diagnose
uden andre diagnoser, er det er almindeligt ved bl.a. genetiske
diagnoser, at de i tilgift har en neuropsykiatrisk diagnose og undertiden desuden diagnosen intellektuel funktionsnedsættelse.
Fx kan et barn med Downs syndrom også lide af en hjertefejl
(AV communae), autisme samt intellektuel funktionsnedsættelse. Hver enkelt diagnose påvirker barnet, og det er vigtigt at
| PÆDODONTI 2014 |
kende til de forskellige diagnoser for at kunne behandle barnet
bedst muligt i tandplejen.
Autismespektrumforstyrrelser (ASD; autism spectrum disorder)
I foråret 2013 skete der visse ændringer i diagnosen autisme
i forbindelse med publiceringen af den seneste revision af de
diagnostiske kriterier, DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) (5). I DSM-5 har man
indført en gruppe af tilstande ved navn autism spektrum disorders (ASD), og i denne indgår bl.a. det, som tidligere blev kaldt
Aspergers syndrom. Ifølge den nye manual skal man opfylde fire
kriterier for at have ASD: langvarige vanskeligheder/begrænsninger i social kommunikation og socialt samspil i forskellige
miljøer/sammenhænge, som ikke skyldes forsinket udvikling
og ikke er forbigående; begrænsede, repetitive adfærdsmønstre, interesser og aktiviteter; symptomerne skal have været
latent til stede siden den tidlige barndom (men behøver ikke
være manifeste før barnet havner i situationer, hvor de sociale
krav overstiger barnets kapacitet); og symptomerne skal sammenlagt begrænse personens funktion i hverdagen (5).
Der er intet i litteraturen, som tyder på, at børn med ASD
skulle have større risiko for caries end andre børn, forudsat at
de ikke har andre medicinske sygdomme, som påvirker den
orale sundhed. Derimod er der flere undersøgelser, som peger
på, at det er vanskeligere at gennemføre almindelig mundhygiejne som tandbørstning. Dette kan føre til mere plak, gingivitis og på sigt også caries. Ofte har personer med ASD også
svært ved selv at tage det fulde ansvar for mundhygiejnen, og
de behøver derfor hjælp til tandbørstningen fra et familiemedlem eller en assistent. Undertiden har personer med ASD svært
ved at tolerere stærke smagsindtryk, og pebermyntesmagen i
tandpasta kan udgøre et problem. Hvis personen ikke tolererer
pebermyntesmag, kan det være nødvendigt at finde en fluortandpasta uden smag eller lade personen børste med fluorgel.
Behandling af personer med ASD i tandplejen stiller ofte store
krav til tandplejeteamet. Der kræves som regel lang tids forberedelse og træning inden behandlingen, og mere komplicerede
behandlinger må ofte udføres i narkose. Det er derfor vigtigt
at tandplejen fokuserer på profylakse, og at man forhindrer,
at sygdomme som caries og gingivitis opstår. Det er vigtigt at
kunne støtte familie og plejepersonale, og ofte vælger man også
at lade personer med ASD komme til hyppige profylaktiske seancer på tandklinikken.
Hvis man i forvejen ved, at en børnepatient har ASD, er det
ofte en fordel, hvis man kan have en samtale med forældrene,
inden patienten kommer til klinikken. Det er bedst, hvis forældrene kan møde op på klinikken, se hvordan der ser ud og dermed forberede barnet på besøget. Hvis dette ikke er muligt, må
man nøjes med en telefonsamtale. Formålet med samtalen er at
optage en anamnese og få belyst, hvordan barnet fungerer i nye
situationer, inden barnets første besøg på klinikken. Det er vigtigt at få oplysning om barnets stærke sider, men også om ting,
som barnet har svært ved. Undertiden kan børn med ASD have
|
37 |
svært ved at acceptere bestemte lyde eller ved at forstå visse
begreber. Man skal også vide, hvordan man bedst roser barnet
m.m. Det er vigtigt at vide, at der er store individuelle forskelle
mellem børn med ASD, og derfor må der tages individuelle hensyn til hvert enkelt barn med ASD. Fordelen ved denne tilgang
er, at man ved det første besøg kan koncentrere sig direkte om
barnet og behandlingen. Dette er at foretrække, da barnet også
får lettere ved at fokusere og ikke bliver forvirret af at skulle
sidde og høre efter. Desuden indebærer en funktionsnedsættelse som ASD alt for ofte, at barn tvinges til at overhøre, at man
taler om dem og måske endog lufter deres problemer. Dette bør
man så vidt muligt undgå.
Kliniske erfaringer har vist, at mange personer med ASD
kan gennemføre odontologisk undersøgelse, profylaktiske tiltag som afpudsning og fluorlakering samt enkle behandlinger,
hvis man giver dem god tid til at vænne sig miljøet på klinikken.
Derimod er det vanskeligt at udføre procedurer, som kræver,
at barnet er helt stille eller som kan være lidt ubehagelige, fx
røntgenoptagelse og lokalanalgesi. Tidligere blev tilvænningen
gennemført ved, at personer med ASD blev indkaldt til flere tilvænningsbesøg med korte intervaller imellem. I de senere år
er man i stedet begyndt at afsætte længere seancer hos hjælpepersonalet og lade patienterne få flere tilvænningspas lige efter
hinanden. I Sverige kaldes dette 1.000-indlæring og bygger på
viden om, at personer med ASD ofte bliver vældig dygtige og
kapable i situationer, hvor de føler sig trygge. Ved at træne det
samme forløb flere gange med en lille pause imellem får personerne mulighed for at føle sig trygge, og ofte kan de gennemføre en odontologisk undersøgelse allerede efter nogle få træningspas. I håndteringen af disse patienter anvender man ofte
fotografier som pædagogisk hjælpemiddel (6). Med moderne
digitalkamerateknik er det let at fremstille et billedmateriale,
som viser, hvad der skal foregå under besøget. I forbindelse
med forældrenes første besøg på klinikken kan man sammen
med dem foretage et individuelt udvalg af billeder. Ved at arrangere billederne i en logisk sekvens i fx et album giver man
patienten et redskab til allerede inden besøget på klinikken at
sætte sig ind i, hvad der skal ske, og under selve behandlingen/
tilvænningen kan man hjælpe patienten videre ved at vise billeder som illustrerer, hvad der nu skal ske. En tryg patient, som er
forberedt og ved, hvad der venter, vil bedre kunne kooperere i
tandplejesituationen. Motiver, der typisk indgår i billedmaterialet, er: lokalerne, behandlingsstolen, de personer patienten vil
møde, tandbørste (kan anvendes for at få patienten til at åbne
munden), en åben mund (betyder ”gab op”), operationslampe,
spejl, profylaksevinkelstykke, pensel til fluorlakering.
Det er vigtigt, at patienter med ASD indkaldes regelmæssigt, og at man i behandlingsplanlægningen ud over profylakse
også overvejer at planlægge behandling i narkose, fx for røntgenstatus, eventuel fjernelse af mælketænder der ikke fældes
som forventet, profylaksebehandlinger såsom fissurforsegling,
depuration og fyldningsterapi. Erfaringsmæssigt kan man ofte
med regelmæssige profylakseseancer og strategisk udvalgte ud|
38 |
videde undersøgelser i narkose opretholde en god oral status
hos personer med ASD.
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)
ADHD er den hyppigste neuropsykiatriske diagnose med prævalensangivelser på 3-7 % (7). Dette indebærer, at alle i tandplejesektoren vil møde personer med ADHD. Diagnosen optræder
hyppigere hos drenge end hos piger; men man tror samtidig, at
ADHD underdiagnosticeres netop blandt piger. Dette beror på,
at piger ikke udviser hyperaktivitet og aggressiv adfærd lige så
hyppigt som drenge. Ætiologien til ADHD er ikke fuldt afklaret;
men man mener i dag, at der er en vigtig genetisk komponent,
og de fleste børn med ADHD har nære slægtninge, der også har
diagnosen. Man mener dog også, at der findes en erhvervet variant af diagnosen samt kombinationer af genetisk og erhvervet
ætiologi. Behandlingen af ADHD omfatter såvel medicinering
med centralstimulantia som sociale og pædagogiske støtteforanstaltninger.
Når det drejer sig om oral sundhed ved ADHD, er der ikke
fuld overensstemmelse mellem de forskellige rapporter; men
der synes at være en forøget risiko for caries, og dette kan hænge
sammen med hyppigere indtag af mad og drikke samt mindre
hyppig tandbørstning sammenlignet med andre børn og unge
(8). Der er også hyppigere behandlingsproblemer af psykologisk art ved ADHD (9). Med hensyn til behandlingsstrategier
ved ADHD er disse ofte de samme som ved ASD. Præcis som ved
ASD handler det om at finde forskellige måder til at hjælpe patienten til at forstå, hvad der skal ske, og at skabe rammer som
gør det lettere for den unge at koncentrere sig om tandbehandlingen. Eftersom børn med ADHD kan have svært ved at holde
fokus i længere tid ad gangen og let bliver distraherede, kan
tandplejen hjælpe ved at reducere unødige stimuli under besøget. Det kan handle om at lukke døren til behandlingsrummet,
slukke for radio eller musikanlæg og måske fjerne genstande,
som kan distrahere patienten. Det er også vigtigt, at man forsøger at forklare behandlingen og de forventninger, man har
til barnet, så enkelt og konkret som muligt. Undgå småsnakkende og komplicerede beskrivelser, men vær ærlig og sig, hvad
du forventer, at barnet skal gøre. Som ved al tandpleje er det
vigtigt at give positiv tilbagemelding, når barnet koopererer og
gennemfører de forskellige faser af behandlingen. Giv konkret
ros, sig hvad der er godt.
Intellektuel funktionsnedsættelse
Man regner med, at cirka 3 % af befolkningen har en intellektuel funktionsnedsættelse. Ifølge American Association on
Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) (10) er
den korrekte benævnelse i dag intellektuel funktionsnedsættelse. Tidligere har man anvendt termer som mental retardation, åndssvaghed eller lignende; men dette er altså ændret (på
dansk er betegnelsen psykisk udviklingshæmning dog indtil
videre stadig anvendelig, red.). Denne ændring genfindes også
i DSM-5. Intellektuel funktionsnedsættelse defineres ifølge
| PÆDODONTI 2014 |
AAIDD som en tilstand, der er karakteriseret ved betydelig indskrænkning af såvel intellektuel funktion som adaptiv adfærd,
og som påvirker hverdagen. Problemerne skal desuden være
opstået før 18-års-alderen. Tidligere har man defineret intellektuel funktionsnedsættelse på basis af IQ; men da den nye definition involverer både intellektet og personens funktion i forhold
til omgivelserne, er den strikte inddeling efter IQ bortfaldet;
men IQ indgår dog stadig som et element i den diagnostiske
proces. De hyppigste årsager til intellektuel funktionsnedsættelse er genetiske afvigelser (fx i forbindelse med syndromer
såsom Downs syndrom), perinatale insulter (oftest iltmangel),
infektioner (røde hunde og meningitis) eller traumer som påvirker CNS. Det er vigtigt at huske, at diagnosen omfatter et meget bredt spektrum med hensyn til symptomer, og at der er betydelige individuelle forskelle. Intellektuel funktionsnedsættelse
forekommer noget hyppigere ved en del medicinske tilstande
som medfødt hjertefejl, fysiske funktionsnedsættelser, epilepsi
og neuropsykiatriske problemer. Det er altså vigtigt, at man er
bevidst om, at en person kan have flere forskellige diagnoser,
som hver for sig kan påvirke såvel den orale sundhed som den
praktiske håndtering af patienten i tandplejesituationen.
Der er ikke noget belæg for, at intellektuel funktionsnedsættelse i sig selv medfører dårlig oral sundhed. Men afhængig af
hvilke problemer den enkelte patient har, kan det fx være svært
at tage optimalt vare på mundhygiejnen, og på sigt kan risikoen
for såvel gingivale problemer som caries være forøget. Præcis
som ved neuropsykiatriske problemer er det derfor vigtigt at
fokusere på profylakse og at udforme behandlingsplanlægningen på en sådan måde, at strategiske dele af undersøgelse og
behandling kan foregå i narkose. Samme metoder som ved ASD
og ADHD kan med fordel anvendes, dvs. billeder som støtte, tilvænning, tiltag som hjælper patienten med at føle sig tryg og
koncentrere sig om behandlingen.
Langvarig sygdom
Igennem de seneste 10 år har man set en tydelig forandring,
idet der relativt set oftere diagnosticeres børn med emotionelle, adfærdsmæssige og neurologiske funktionsnedsættelser
end med andre langvarige sygdomme. Flere af de hyppigt forekommende sygdomme er bl.a. relaterede til det miljø, vi lever i
(astma), og vores livsstil (kost og motion). Nedenfor gives eksempler på tilstande, hvor ny viden er fremkommet, og hvor en
indsats over for den orale sundhed er af betydning for patientens totale livskvalitet.
Astma
Prævalensen af allergier som astma og atopisk eksem og sygdomme med autoimmun baggrund er usædvanligt høj i de nordiske lande. Også hyppigheden af fedme er i en række år steget;
men i Sverige er der nu tegn på en ændret trend, dog uden at
årsagerne hertil kendes.
Astma er en sygdom i luftvejene, som skyldes en inflammation i luftrøret. Hos børn er de vigtigste årsager allergi mod
| PÆDODONTI 2014 |
KLINISK RELEVANS
Børn og unge med langvarig sygdom eller funktionsnedsættelse udgør en stor
gruppe, som har behov for
ekstra støtte i tandplejen.
Mange diagnoser indebærer
enten en forøget risiko for oral
sygdom eller vanskeligheder
med at udføre tandbehandling. For at kunne håndtere
disse unge patienter optimalt
må tandlægen være orienteret om diagnoserne og deres
konsekvenser for den orale
sundhed. Neuropsykiatriske
lidelser udgør en stor andel af
de diagnoser, tandlægen møder. Patienter i denne gruppe
har ofte adfærdsproblemer,
som kan være en udfordring
for tandplejen. Men med en
struktureret arbejdsgang kan
også denne gruppe gennemføre tandbehandling og opnå
forudsætninger for god oral
sundhed.
dyrehår, pollen eller støvmider. Astma behandles med en kombination af anti-inflammatorisk og bronkodilaterende medicinering. I en omfattende meta-analyse af artikler om sammenhængen mellem caries og astma påviser Alavaikko et al. (11) en
fordoblet risiko for caries hos børn med astma, både i det primære og i det permanente tandsæt. Trods denne sammenhæng
er selve mekanismen bag den forøgede cariesrisiko ikke helt
klarlagt. Tidligere rapporter viser, at børn, som medicineres
med β-2-agonister og kortikosteroider, har en signifikant lavere
salivasekretion, hvilket øger cariesrisikoen. Flere undersøgelser
viser, at medicineringen ud over en nedsat salivasekretionshastighed også resulterer i et lavere saliva-pH og en forøget kolonisation af Streptococcus mutans.
Fedme og overvægt
Fedme blandt børn og unge er gennem en lang årrække blevet
mere udbredt. Trods det at prævalensen er høj, ser man opmuntrende resultater i undersøgelser fra Umeå af fireårige (14 %
med fedme og overvægt, reduktion siden 2002) og fra en kohorte af 10-årige fra forskellige dele af Sverige (22 % med fedme og
overvægt, uændret siden 2004) (12). Med hensyn til caries har
Alm et al. (2008) vist, at teenagere med BMI over 25 har signifikant flere approksimale carieslæsioner. Sammenhængen mellem BMI og caries kan dog variere fra aldersgruppe til aldersgruppe. Således viste en undersøgelse fra Malmö, at der blandt
femårige ikke var nogen forskel i forekomsten af caries mellem
børn med fedme eller overvægt og andre børn. Derimod havde
undervægtige børn signifikant mere caries end normalvægtige
(13). I en nylig publiceret undersøgelse af teenagere med et
gennemsnitligt BMI på 36 fandt Modéer et al. (14) et signifikant
forøget antal aktive carieslæsioner (0,7 sammenlignet med 0,1
i en kontrolgruppe). Samme undersøgelse viste også en nedsat
|
39 |
stimuleret salivasekretionshastighed på 1,2 ml/min mod 2,0 i
kontrolgruppen. En mulig forklaring på den højere cariesforekomst kunne være en ophobning af adipocytter i spytkirtlerne.
Adipocytterne er metabolisk aktive, hvilket resulterer i en forøget aktivitet af pro-inflammatoriske cytokiner som TNF-α, IL-1
og IL-8. Samme forskergruppe har vist, at teenagere med fedme
allerede i 14-års-alderen har et signifikant forhøjet antal fordybede tandkødslommer sammenlignet med en kontrolgruppe og
desuden en forøget mængde pro-inflammatoriske cytokiner i
gingivalvæsken (15).
Livskvalitet
Undersøgelser af den orale sundhed hos børn med langvarige
sygdomme og funktionsnedsættelser retter sig ofte mod sundhedsparametre, som ikke altid opleves som relevante af patienter og forældre. En flade med fordybet poche eller emaljecaries
er én ting; men for den enkelte patient er udseende, savlen
eller tandslid og tænderskæren faktorer, som i langt større
udstrækning påvirker dagligdagen og livskvaliteten (2). Den
oralsundhedsrelaterede livskvalitet (OHQoL) er undersøgt hos
forskellige patientgrupper. Wogelius et al. (16) viste, at børn,
som havde gennemgået cancerbehandling ikke havde en nedsat OHQoL sammenlignet med sunde kontrolpersoner. Gode
forebyggelsesrutiner, god håndtering og muligheden for at lære
effektive coping-strategier under cancerbehandlingen kan forklare resultatet.
Samtidig er det vigtigt, at tandplejen ser sin rolle i forhold
til alle barnets og familiens kontakter med sundhedssektoren
og andre instanser, som skal støtte barnet. Det er ikke usædvanligt, at forældre kan beskrive, at de hvert år har kontakt
med 10, 20, måske 30 eller flere læger, tandlæger, socialrådgi-
vere, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sundhedsklinikker, specialpædagoger m.m. for at få den hjælp, barnet
behøver. I det perspektiv er det indlysende, at tandplejens
fornemste opgave er at forhindre orale sygdomme. Som tandlæger skal vi prioritere disse patienter og satse vore resurser
på at give patient og familie redskaber til at kunne pleje mund
og tænder bedst muligt. Det handler både om kostvaner og
mundhygiejne og om, at vi på klinikken giver støttebehandling med tandrensning, fluorbehandling og ikke mindst tidlig
diagnostik af afvigelser, så adækvat behandling hurtigt kan
iværksættes ved sygdom. Det er ofte ønskeligt med tidlig intervention for at kunne undgå komplicerede behandlinger,
som er krævende for barnet. Behandlingen må planlægges i
samråd med barnet og familien, og tandplejen bør indrette
tidsaftaler efter, hvornår det er lettest for familien at møde
op, og hvornår barnet har det bedst og dermed har de bedste
forudsætninger for at kunne kooperere. Det er også vigtigt,
at tandlægen og det øvrige personale kontinuerligt opdaterer
deres viden om forskellige medicinske tillstande og funktionsnedsættelser.
Sammenfatning
Langvarig sygdom og funktionsnedsættelse rammer en stor
andel af børne- og ungdomspopulationen og er dermed noget,
som tandlægen ofte møder i sin kliniske hverdag. For at kunne
takle disse patienter på passende vis og yde god tandpleje er det
nødvendigt med både opdateret viden om og interesse for patientgruppen. Mange af patienterne er vanskelige at behandle
på grund af afvigende adfærd og risikoen for oral sygdom er
ofte større end for andre børn og unge. Tandlægens fornemste
opgave er at forebygge opståen af orale sygdomme.
ABSTRACT (ENGLISH)
Children with long term medical conditions and disability
The number of children with medical conditions and disability is
increasing. Today the majority of diagnoses concern problems
related to behavioural problems within the field or neuropsychiatry or neurology as compared with physical disabilities that dominated some years ago. Children with medical conditions or disabilities commonly have an increased risk for oral health problems.
The reason could be the medical diagnosis as such, medication
or medical treatment, or the fact that many children with disabilities have difficulties in cooperating with dental treatment. Neuropsychiatric disabilities affect at least 5 % of the child population,
and many present with dental behaviour management problems.
The dental team has a great challenge in preventing dental and
oral disease in these children, and one important strategy for this
is individually tailored stepwise introduction to the dental treat|
40 |
ment situation in order to aquaint the child with dentistry from an
early age. Children with ADHD have been reported to have more
dental behaviour management problems as well as more dental
caries problems. Several medical conditions like asthma or obesity also imply risk for oral health problems. It is important to also
acknowledge the importance of oral health when looking at different aspects of quality of life. Medical conditions and disability are
commonly encountered in the dental clinic and are something all
dentists will deal with when treating young patients. This review
will provide an overview of some of the most prevalent diagnoses
and how the patients can be taken cared for in dentistry.
| PÆDODONTI 2014 |
Litteratur
1. Halfon N, Houtrow A, Larson K et
al. The changing landscape of disability in childhood. Future Child
2012;22:13-42
2. Trulsson U, Klingberg G. Living
with a child with a severe orofacial
handicap: experiences from the
perspectives of the parents. Eur J
Oral Sci 2003;111:19-25.
3. Gillberg C. Epidemiological overview. In: Gillberg C, ed. Clinical
child neuropsychiatry. Cambridge:
Cambridge University Press,
1995;4-11
4. Gillberg C, Coleman M. The biology
of the autistic syndromes. 3rd ed.
London: Mac Keith Press, 2000.
5. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5 Development.
| PÆDODONTI 2014 |
6.
7.
8.
9.
(Set maj 2014). Tilgængelig fra:
URL: http://www.dsm5.org/
Pages/Default.aspx
Bäckman B., Pilebro C. Visual
pedagogy in dentistry for children
with autism. ASDC J Dent Child
1999;66:325-31, 294.
Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C
et al. The worldwide prevalence of
ADHD: is it an American condition?
World Psychiatry 2003;2:104-13.
Blomqvist M, Holmberg K, Fernell E
et al. Dental caries and oral health
behavior in children with attention
deficit hyperactivity disorder. Eur J
Oral Sci 2007;115:186-91.
Blomqvist M, Holmberg K, Fernell
E et al. Oral health, dental anxiety,
and behavior management prob-
lems in children with attention
deficit hyperactivity disorder. Eur
J Oral Sci 2006;114:385-90.
10.AMERICAN ASSOCIATION ON INTELLECTUAL AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES. (Set maj 2014).
Tilgængelig fra: URL: http://www.
aaidd.org
11.Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L et al. Asthma and caries: a
systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2011;174:63141.
12.Neovius M, Rasmussen F. Alarmerande siffror för övervikt och fetma i
Sverige och i världen. Läkartidningen 2011;108:2566-8.
13.Norberg C, Hallström Stalin U,
Mattson L et al. Body mass in-
dex (BMI) and dental caries in
5-year-old children from southern
Sweden. Community Dent Oral
Epidemiol 2012;40:315-22.
14.Modéer T, Blomberg C, Wondimu B
et al. Association between obesity,
flow rate of whole saliva, and dental caries in adolescents. Obesity
(Silver Spring) 2010;18:2367-73.
15.Modéer T, Blomberg C, Wondimu
B et al. Association between obesity and periodontal risk factors
in adolescents. Int J Pediatr Obes
2011;6:e264-70.
16.Wogelius P, Rosthøj S, Dahllöf G
et al. Oral health-related quality
of life among survivors of childhood cancer. Int J Paediatr Dent
2011;21:465-7.
|
41 |
ABSTRACT
Behandlingsmuligheder
for Molar Incisiv
Hypomineralisation
Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH) er en hypomineraliseringstilstand af emaljen, der typisk
rammer de permanente molarer og incisiver.
Den primære dentition og andre tandtyper kan
imidlertid også være afficeret. MIH er hyppigt
forekommende og rammer op til 40 % af alle
børn og unge. Ætiologien er fortsat uklar, men
regnes indtil videre som værende miljøbetinget
samt af multifaktoriel oprindelse. Forekomsten
af MIH i tandsættet udløser meget hyppigt
behov for behandling af varierende grad, idet
de hypomineraliserede tænder ofte er hypersensitive, og idet der efter frembrud ofte sker
nedbrydning af tandsubstans. Patienternes
unge alder kan endvidere yderligere komplicere
behandlingssituationen pga. manglende kooperation. Da der i dag er øget fokus på MIH,
gives i det følgende en opdatering vedr. epidemiologi, ætiologi og kliniske karakteristika med
særligt fokus på de behandlingsmuligheder, vi
har i dag.
Molar Incisiv
Hypomineralisation:
Epidemiologi, ætiologi, kliniske karakteristika og behandlingsmuligheder
Nuno Vibe Hermann, lektor, tandlæge, ph.d., Pædodonti og Klinisk
Genetik, Sektion for Cariologi og Endodonti, Pædodonti og Klinisk
Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Hanne Gaard, afdelingstandlæge, tandlæge, Pædodonti og Klinisk
Genetik, Sektion for Cariologi og Endodonti, Pædodonti og Klinisk
Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Dorte Haubek, professor, tandlæge, ph.d., dr.odont., Sektion for Pædodonti, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet
D
e sidste 10 år har der i børne- og ungdomstandplejen været særlig opmærksomhed på en mineraliseringsforstyrrelse, der især rammer de permanente
1. molarer og de permanente incisiver. Tilstanden
benævnes i dag Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH).
MIH har gennem tiden haft mange forskellige mere eller
mindre specifikke benævnelser, herunder bl.a. ”ostemolarer”
og ”hypoplastiske molarer”. I den engelsksprogede litteratur
har man fx brugt ”idiopathic enamel hypomineralization” og
”non-fluoride mottling of enamel”. Siden 2001 har der imidlertid været enighed om at kalde tilstanden MIH, selvom tilstanden med stor sandsynlighed også omfatter flere tandtyper
end de i benævnelsen angivne.
MIH er en hyppigt forekommende mineraliseringsforstyrrelse. Et nyligt dansk studium har vist, at op mod 40 % af
6-8-årige har MIH, som udmønter sig i hvidlige, gullige og/
eller brunlige diffuse til velafgrænsede opaciteter i emaljen
(1). Sekundært fører MIH ofte til, at emaljen bryder sammen
med substanstab til følge. De hypomineraliEMNEORD
serede områder har ofte en karakter, der kan
Molar Incisor
gøre dem særligt disponerede for udvikling
Hypomineralizaaf caries. Da læsionerne ofte er omfattende,
tion; epidemiology;
og afgrænsningen kan være vanskelig, samt
aetiology; clinic;
treatment
at tænderne typisk er hypersensitive og svære
|
42 |
| PÆDODONTI 2014 |
Molar Incisiv Hypomineralisation | VIDENSKAB & KLINIK
at bedøve, kan patienter med disse tilstande ofte udgøre en
betydelig udfordring for børnetandlægen. Da MIH udgør en
ikke ubetydelig del af de behandlinger, som gennemføres i
børne- og ungepopulationen i Danmark, er en gennemgang
af de årsagsrelaterede og epidemiologiske aspekter af MIH
såvel som mulige behandlingsregimer både særdeles nyttig,
relevant og aktuel. Denne artikel er derfor disponeret som en
gennemgang af de epidemiologiske og ætiologiske overvejelser omkring MIH, efterfulgt af en beskrivelse af den kliniske
manifestation, samt sluttelig en gennemgang og diskussion af
forskellige mulige behandlingsmæssige tiltag med det overordnede formål overfor læseren at præsentere den nyeste viden indenfor området.
Epidemiologi
I Danmark er MIH hyppigt forekommende. En nylig undersøgelse har vist, at op mod 40 % af 6-8-årige har MIH (1). Undersøgelser fra andre lande har vist store geografiske variationer
i prævalensen (2). Den fundne variation skyldes sandsynligvis
såvel forskelle i de anvendte diagnostiske kriterier og undersøgelsesmetoder såvel som reelle prævalensforskelle.
De store variationer i de rapporterede prævalenser har ført
til, at man antager, at omkring 20-25 % af alle børn og unge
rammes af MIH, og i denne gruppe vil en tredjedel typisk have
MIH i mild grad, en tredjedel i moderat grad og en tredjedel i
svær grad (2). Desuden vil permanente 1. molarer oftere være
afficeret i mere alvorlig grad end de permanente incisiver, og
de incisale to tredjedele af kronens emalje vil være hårdere afficeret end den gingivale tredjedel af kronens emalje (1,3,4).
Ætiologi
Lige siden starten af 1970’erne har tandlæger registreret de
emaljeforandringer, som vi i dag kender under betegnelsen
MIH. Ætiologien bag MIH er uklar på trods af et stort forskningsmæssigt fokus på netop dette område (5,6). Det er dog
mest sandsynligt, at tilstanden er multifaktorielt betinget.
Endvidere er der en sandsynlighed for, at flere på hinanden
følgende skadelige påvirkninger kan have additiv eller endog
synergistisk effekt på udviklingen af MIH. Indtil videre er
tærsklen for udviklingen af emaljedefekter i sensitive perioder
af amelogenesen dog ukendt og forventes at være varierende
fra individ til individ (7).
I et forsøg på at forklare mulige ætiologiske faktorer i
MIH-tilfældene er det vigtigt at huske, at ameloblasterne initierer amelogenesen på permanente 1. molarer mellem 28.
fosteruge og 1.-2. postnatale uge. Det må også overvejes, om
der kan være en underliggende genetisk faktor, som kan øge
risikoen for MIH (8), selvom en sådan fortsat er uidentificeret
(9,10).
En lang række medicinske faktorer har været mistænkt for
at kunne forårsage eller bidrage til MIH, heriblandt prænatal, perinatal, og postnatal sygdom (6), forbrug af antibiotika
(11) og toksiner i modermælk (6,12). Et nyere svensk studie
foreslår endvidere en sammenhæng mellem MIH og næringsindhold i modermælken, idet studiet viser en vis korrelation
mellem sen introduktion af anden ernæring end modermælk
hos barnet og MIH (senere end 6 måneder), idet næringsindholdet i modermælken gradvis mindskes samtidig med, at
barnets behov for supplerende næringsstoffer øges (13). Ætio-
Forskellige grader af MIH
A
B
C
Fig. 1. Molarer afficeret i forskellige grader: A) Mild (hvidlig opacitet uden tandsubstanstab på mesio-orale kusptop). B) Moderat
(gullig-brunlig opacitet på omtrent halvdelen af tandkronen og med tandsubstanstab, bemærk dog den cervikale normaltudseende
emalje). C) Svært afficerede underkæbemolarer (omfattende opaciteter og tandsubstanstab på størstedelen af tandkronerne).
Fig. 1. MIH-affected molars with different degree of severity: A) Mild affection (white opacity without enamel breakdown). B) Moderate affection (yellow-brown opacity with enamel breakdown, notice unaffected cervical enamel). C) Severe affection (widespread
opacity and enamel breakdown).
| PÆDODONTI 2014 |
|
43 |
logien for MIH er dog fortsat særdeles uklar, og tærskelværdien
for, hvornår ætiologiske faktorer kan medvirke til dannelsen
af emaljedefekter, er endnu ukendte. Forhåbentlig vil et øget
kendskab til tilstanden og timing (onset) for tandudviklingen
med tiden hjælpe os til øget forståelse af MIH’s ætiologi.
Klinisk manifestation
Klinisk viser MIH sig som hvidlige, gullige og/eller brunlige diffuse til velafgrænsede opaciteter i emaljen, hvilket er et udtryk
for, at den underliggende emalje er hypomineraliseret i forskellig grad. MIH manifesterer sig typisk svarende til permanente
1. molarer og incisiver (jævnfør benævnelsen). Da MIH imidlertid er udtryk for en forstyrrelse i mineraliseringen fra fødslen
og frem til ca. treårsalderen, kan andre tandgrupper ligeledes
være afficerede, herunder de permanente hjørnetænders kuspistoppe samt især de primære hjørnetænder og primære 2.
molarer (14).
MIH manifesterer sig ikke nødvendigvis symmetrisk i
tandsættet (Fig. 1 og 2), men hvis flere tandtyper er omfattet,
vil der være en kronologisk sammenhæng mellem de afficerede tandtyper. For at tildele en patient diagnosen MIH skal der
ifølge den gældende definition (15) være tale om hypominera-
Symmetrisk og asymmetrisk manifestation af MIH
A
B
Fig. 2. Symmetrisk og asymmetrisk MIH-manifestation: A) symmetrisk, hvor 6+6 er omtrent lige afficerede. B) asymmetrisk, hvor
6- har normal emalje, mens -6 er moderat afficeret. Som følge af muligheden for asymmetrisk manifestation af MIH er det væsentligt
at afkorte undersøgelsesintervallerne, mens eruptionen af molarerne pågår.
Fig. 2. Symmetric and asymmetric MIH manifestation: A) symmetric, the upper left and right permanent 1. molars are equally affected. B) asymmetric affection; lower right permanent 1. molar has normal enamel, whereas lower left permanent 1. molar is moderately affected. Due to the potential asymmetric manifestation of MIH, it is recommended that the intervals between the controls
during the eruption of the permanent molars should be shortened.
MIH i incisivregionen
A
B
C
Fig. 3. Opaciteter af MIH-typen ses også i incisivregionen. Desuden illustrerer billederne, at der også i denne region kan ses stor
asymmetri i forhold til læsionernes størrelse og placering på den enkelte tand i tandbuen.
Fig. 3. MIH opacities may also be seen on the incisors. Also, in this location asymmetry of the MIH manifestation may be noticed.
|
44 |
| PÆDODONTI 2014 |
lisering af emaljen af systemisk oprindelse omfattende 1-4 af de
permanente 1. molarer, og som derudover også kan manifestere sig på de permanente incisiver (Fig. 3). Derudover kan som
nævnt ovenfor de permanente hjørnetænders kuspistoppe samt
de primære hjørnetænder og primære 2. molarer også være omfattet af hypomineraliseringen (Fig. 4).
Den afficerede tandemalje vil som følge af hypomineraliseringen fremstå porøs, hvilket i nogle tilfælde kan medføre
”post-eruptive breakdown” enten i form af små emaljefrakturer eller et ekstremt slid (16,17). Opaciteternes farve vil typisk
være udtryk for tandens skrøbelighed og dermed indirekte indikere risikoen for ”post-eruptive breakdown”. Således vil dette
fænomen oftere observeres i forbindelse med de gullig-brunlige
opaciteter end i forbindelse med de hvidlige (18,19).
Tænder med MIH vil pga. hypomineraliseringen ofte være
særdeles følsomme, hvilket kan give sig udtryk i såvel smerter
og hypersensitivitet i tænderne allerede under tandfrembruddet som i forbindelse med tandbørstning, almindelig tandlægeundersøgelse og tandbehandling. Især luftpåblæsning kan
være særdeles smertefuld, og smertekontrol kan i visse tilfælde
være vanskelig at opnå. Som følge heraf har en del MIH-patienter vanskeligheder med at kooperere tilstrækkeligt ved tandbehandling og kan siden have forøget risiko for at udvikle decideret tandlægeangst (20).
Der kan således ofte opstå et tidligt behandlingsbehov enten
som følge af tab af tandsubstans, udvikling af caries eller pga.
udtalt hypersensitivitet. Det bør i denne sammenhæng bemærkes, at hypersensitiviteten kan aftage eller forsvinde helt indenfor de første år efter tandfrembruddet, hvis der alene er tale om
opaciteter uden tab af emalje.
Relation mellem MIH i det primære og permanente tandsæt
KLINISK PERSPEKTIV
MIH er en hyppigt forekommende hypomineraliseringstilstand med indtil videre
ukendt ætiologi, og som rammer op til 40 % af alle børn
og unge. Da hypomineralisering typisk medfører hypersensibilitet og nedbrydning af
tandsubstans efter tandfrembrud, er behandlingsbehovet
ofte omfattende. Denne artikel opsummerer klinisk relevante fakta vedrørende MIH
samt diskuterer state of the
art-behandlingsmuligheder
ved tilstanden.
I de senere år har adskillige studier beskæftiget sig med en mulig sammenhæng mellem forekomsten af MIH i det primære
og permanente tandsæt, og et nyligt studie (14) har således
bekræftet, at hypomineralisering i det primære tandsæt kan
bruges som prædiktor for forekomsten af MIH i det permanente
tandsæt, og at der sandsynligvis derfor ligger en fælles årsag til
grund for tilstanden.
MIH’s påvirkning af dentinen
I forbindelse med beskrivelsen af den kliniske manifestation af
MIH fokuseres der oftest på påvirkningen af emaljen, og kun
et enkelt studie (21) har set på MIH’s eventuelle manifestation
i dentinen. Dette studie fandt kun få forandringer; der kunne
vha. lysmikroskopi således ikke findes deciderede strukturelle
forandringer af dentinen (i permanente 1. molarer med MIH),
men scanning elektron mikroskopi (SEM) viste en forøget kon-
MIH i primærtandsæt
A
B
Fig. 4. Eksempler på MIH-læsioner i det primære tandsæt, hvor de primære 2. molarer er moderat til svært afficerede. A) Ubehandlede primære molarer med MIH. B) Primære molarer med MIH-behandlet med fyldningsterapi.
Fig. 4. Examples of MIH affection in the primary dentition. Primary 2. molars are moderate to severely affected with MIH. A) Unrepaired primary molars. B) Repaired primary molars.
| PÆDODONTI 2014 |
|
45 |
Behandlingsstrategier ved MIH
Klinisk billede
Behandling/materiale
Barnets alder
Mild MIH:
Fluor
Ca. 6 år (så snart tanden er synlig)
Hvid/cremefarvet isoleret plet
på ellers sund emalje
Resin
Ca. 7 + år (optimal tørlægning forudsætter,
at tanden er næsten fuldt frembrudt)
Glasionomercement: Temporær behandling, indtil permanent behandling kan
gennemføres
Ca. 6-7 år (under tandens frembrud)
Komposit plast: Temporær eller permanent behandling
Ca. 7+ år (optimal tørlægning forudsætter,
Glasionomercement: Temporær behandling, indtil permanent behandling kan
gennemføres
Ca. 6-7 år (under tandens frembrud)
Komposit plast: Temporær eller permanent behandling
Stålkrone: Temporær behandling, ganske
let beslibning
Ca. 7+ år (optimal tørlægning forudsætter,
Guldindlæg/-kappe/-krone: Tandsubstansbevarende præparation
Fra tidlige teenageår (tanden skal være
fuldt frembrudt og kooperation være god
nok til præparation)
MK-krone/fuldkeramisk krone
Kræver fjernelse af mere tandsubstans
ved præparation
Voksenalder (pulpa er stor hos børn og
unge, derfor risiko for pulpatraume ved
denne type præparation i ung alder)
Ekstraktion
Ekstraktion bør først foretages efter vurdering af 2. og 3. molarernes anlæg samt
af okklusionen i øvrigt gerne i samråd med
specialtandlæge i ortodonti
Afficerede incisiver med kosmetisk
behov
Beslibning/plastopbygning/blegning:
Permanent eller temporær løsning
Tidlige teenageår, hvor det kosmetiske
behov er stort, men hvor evt. krone/facadebehandling først kan udføres senere
Formål at få afficerede område til at
udskille sig i mindre grad
Facade/keramisk krone:
Permanent løsning
Voksenalder (pulpa er stor hos børn og
unge; derfor risiko for pulpatraume ved
denne type behandling i ung alder)
Intakt emaljeoverflade
Ingen smerter
Moderat MIH:
Gul/brun-farvet emalje. Maks. 2 flader
uden cuspides involveret
Intakt emaljeoverflade med evt. posteruptivt emaljebrud
Følsomhed/smerte
Svær/alvorlig MIH:
Gul/brunfarvet. Mere end 2 flader med
involvering af cuspides.
Posteruptivt nedbrud af tandsubstans
ved frembrud
Følsomhed /smerte
Tabel 1. Summerer mulige behandlingsstrategier i henhold til MIH’s sværhedsgrad og barnets alder.
Table 1. Summarizes possible treatment strategies related to severity of MIH and age of the patient/child.
centration af organisk relaterede elementer i dentinen under
de hypomineraliserede områder svarende til under carieret
emalje.
|
46 |
Behandlingsmuligheder
Når man som barn er ramt af MIH, medfører det ofte et meget stort og omfattende behandlingsbehov. Specielt patienter
med MIH i svær grad kan være en meget stor udfordring at
behandle for tandplejeteamet (7,16,22).
MIH er ofte ledsaget af hypersensitivitet med isninger og
kuldepåvirkninger fra de afficerede tænder, allerede inden
| PÆDODONTI 2014 |
tænderne er fuldt frembrudte, hvilket kan medføre manglende kooperation ved tandbørstning og deraf følgende akkumulation af plak. Denne situation ledsages af en øget risiko for
udvikling af caries i de involverede tænder. Ved svære tilfælde
af MIH ses der endvidere typisk posteruptiv nedbrydning af
den/de involverede tænder. Studier har vist, at MIH-tænder
har en opreguleret mængde receptorer for nociceptiv varme
i pulpa, hvilket kan være en del af årsagen til, at de er særligt
varmefølsomme (23). Endvidere peger et studie (13) på, at
der sker bakteriel invasion gennem den hypomineraliserede
emalje ind i dentintubuli medførende inflammatoriske reaktioner i pulpa, hvilket ligeledes bidrager til hypersensitiviteten i
de involverede tænder. Som følge af den udprægede hypersensitivitet i forbindelse med MIH kan der opstå kooperationsproblemer i behandlingssituationen og i visse tilfælde decideret
udvikling af odontofobi (20). Enhver behandling bør derfor
altid være forudgået af en grunding information til patienten
samt foregå under sufficient smertedække af den/de tænder,
der skal behandles, hvilket kan være vanskeligere at opnå hos
MIH-patienter. Derudover skal man være opmærksom på et
evt. behov for afdækning/smertedækning af andre MIH-tænder, da disse også påvirkes af evt. tørlægning og påsprøjtning
af vand og luft under behandlingen.
Behandlings-/kontrolbesøg
Tidlige og hyppige behandlings-/kontrolbesøg er ofte nødvendige hos disse patienter. Faktisk har adskillige studier vist, at
børn med MIH behandles op til 10 gange så hyppigt hos tandlæge som børn uden MIH (20,24). En langsigtet behandlingsplan bør så vidt muligt planlægges allerede fra det tidspunkt,
de MIH-afficerede tænder erupterer. Ofte kan en endelig og
permanent behandling først udføres på et senere tidspunkt.
Det er derfor vigtigt, at behandlingsplanen har til sigte at opnå
symptomfrihed og søge at undgå posteruptiv nedbrydning
samt at hindre en komplicerende udvikling, eksempelvis udvikling af carieslæsioner. Succesfuld behandling afhænger af
en tidlig diagnostik af tilstanden og en vurdering af prognosen
for de afficerede tænder.
Adækvat information af forældre
For at få det bedst mulige resultat er det vigtigt at sørge for, at
forældrene er velinformerede om tilstanden og de kortsigtede
og langsigtede mål, inden behandlingen påbegyndes. Det er
endvidere særdeles vigtigt, at der etableres et godt samarbejde, hvor forældrene er velinstruerede i, hvorledes de skal renholde de afficerede tænder og har forstået nødvendigheden af
de hyppige kontrolbesøg, der ofte er nødvendige, især under
den første del af behandlingen hos disse patienter.
Valg af behandling
Behandlingsmulighederne er mange, og valget af behandling
afhænger af graden af MIH (Tabel 1) og barnets alder, vækst
og modenhed. Generelt tager behandlingen dog udgangs| PÆDODONTI 2014 |
punkt i at sikre patienten symptomfrihed samt at forhindre
posteruptiv nedbrydning af tanden/tænderne samt at søge
at forebygge en udvikling af carieslæsioner. Tidligt i forløbet
(ung alder hos patienten med deraf følgende vanskelig kooperation og tænder med meget ung og ”stor” tandpulpa) vælges
typisk lettere temporære løsninger med relativt kort behandlingstid. De mere permanente løsninger, som kræver bedre patientkooperation og længere behandlingstid i tandlægestolen,
udskydes typisk, til patienten er mere moden og samarbejdsvillig, og til tandpulpa er blevet ældre og ”mindre”.
Anbefalede behandlingsstrategier ved mild grad af MIH
Fluor og resinbehandling
Tænder med mild grad af MIH kan behandles med fluorpensling, fluorlak eller resinforsegling. Ved anvendelse af resinforsegling bør man vurdere, om man kan få en tæt forsegling i
forhold til omfanget og placeringen af opaciteterne på tanden,
idet man ikke kan forvente en lige så god binding til hypomineraliseret emalje som til sund emalje. Klinisk vil mange patienter dog have glæde af den reducerede hypersensitivitet,
der følger af en resinforsegling. En forsegling kan både bruges
som temporær og semi-permanent løsning ved milde tilfælde
af MIH, idet de naturlige fysiologiske ændringer, der sker i
tanden (gradvis pulpatilbagetrækning), ofte vil resultere i
gradvis ophør/reduktion af hypersensitiviteten i tanden.
Anbefalede behandlingsstrategier ved moderat grad af MIH
Glasionomer og kompositplast
Tænder med moderat grad af MIH, typisk svarende til højst
tre flader med opaciteter, kan oftest restaureres med glasionomer eller kompositplast (24-28). Glasionomer kan med fordel
anvendes under tandens eruption samt de første to år efter
eruptionen, hvor kooperationen endnu kan være begrænset.
Herefter kan man med fordel, og hvis barnet har god kooperation, skifte til et fyldningsmateriale (kompositplast) med
større slidstyrke. Evt. kan disse i visse tilfælde erstattes af indlæg eller krone.
Anbefalede behandlingsstrategier ved
svær/alvorlig grad af MIH
Tænder med svær/alvorlig grad af MIH har typisk 4-5 afficerede
flader samt afficerede kuspistoppe. Ved svær MIH kan der allerede ske posteruptiv nedbrydning af de afficerede tænder under selve eruptionen. Hos denne type patienter er det vigtigt at
vælge en behandlingstype, som både eliminerer symptomerne
og forhindrer yderligere posteruptiv nedbrydning af tanden/
tænderne. Langtidsholdbare temporære løsninger er i denne
sammenhæng stålkrone eller ortodontisk bånd med ”et låg”
af eksempelvis glasionomer, indtil patientens kooperation og
den dentale modenhed tillader en mere avanceret permanent
behandling (29,30). Man bør være opmærksom på, at en insufficient temporær behandling af patienten, resulterende i manglende symptomfrihed og hyppige lappeløsninger indtil endelig
|
47 |
Eksempler på behandling af moderat til svær MIH
A
B
C
Fig. 5. Forskellige behandlingsmuligheder ved MIH. A) De
første permanente molarer i underkæben er erupteret med
hvid-gullige MIH-opaciteter, der siden er blevet kompliceret
med caries. Påsætning af stålkroner forberedes derfor, før
tænderne er nået helt i okklusion (der foretages cariesekskavering, og stålkroner påsættes). Separationselastikker
imellem de primære molarer og de permanente 1. molarer
er isat med henblik på at lette påsætningen af stålkronerne.
B) Cementerede stålkroner. C) Tilfælde, hvor +6 er behandlet
med støbt guldkappe, og 6+ er behandlet med plastfyldning.
Fig. 5. Different treatment strategies for MIH. A) The lower
permanent 1. molars have erupted with white-yellow MIHopacities, later also with caries lesion. Stainless steel crowns
are therefore planned to be cemented before full occlusion. Elastic spacers have been placed in order to generate
enough space between molars before placement of stainless
steel crowns. B) Cemented stainless steel crowns. C) Example where upper left permanent 1. molar has been repaired
with gold onlay, and upper right Permanent 1. molar has
been repaired with composite.
|
48 |
behandling (eks. ekstraktion), har vist sig at øge risikoen for
udvikling af senere odontofobi betydeligt (20).
Guldindlæg/-kappe og diverse kronebehandlinger
I visse tilfælde af svær/alvorlig grad af MIH kan det på sigt være
indiceret med indlæg/kappe eller kronebehandling. En sådan
behandling kan oftest først iværksættes i 18-20-årsalderen, og
indtil da må tanden behandles med mere temporære løsninger,
såsom plastisk fyldning/opbygning eller stålkrone. I Fig. 5 er
der vist et eksempel på en behandling med stålkrone og guldkappe. Forsøgsvis har fremstilling af guldkapper, som er en minimal invasiv behandlingsstrategi, været lavet på indikation til
børn helt ned til niårsalderen uden nævneværdige komplikationer (30). Men det er naturligvis fortsat nødvendigt at foretage
yderst skånsom og relativt begrænset præparation for at ”beskytte” pulpa mod større termiske påvirkninger.
Ekstraktion
Ved svær/alvorlig grad af MIH svarende til permanente 1. molar
kan ekstraktion af de berørte molarer være den bedste løsning
for patienten, i fald den er udført før eruption af 2. molarerne
(22,31). Ved valg af ekstraktion som behandlingsløsning er det
ekstra vigtigt at have overblik over alle forhold i dentitionen,
herunder eventuelle aplasier, hypoplasier og okklusionsforstyrrelser før behandlingsstarten. Det vil således i de fleste tilfælde
være at foretrække, at såvel 2. molarerne som 3. molarerne er
anlagt, således at man sikrer sig, at patienten efter endt behandling får et ”fuldt tandsæt”. Anlægget af 3. molarerne vil
typisk kunne ses på røntgen i ca. otteårsalderen, hvilket svarer
til, at dannelsen af furkaturen på 2. molarerne er begyndt (32).
Det biologiske sigte med behandlingen vil således være eruption af den permanente 2. molar på den permanente 1. molars
plads, og senere permanente 3. molar på den permanente 2.
molars plads ofte helt uden behov for ortodontisk regulering.
For mange patienter vil et ”fuldt” tandsæt uden yderligere behandlingsbehov og MIH-inducerede økonomiske byrder livet
ud være at foretrække, hvilket må siges at være et særdeles
vægtigt argument i overvejelserne omkring valg af den langsigtede behandlingsstrategi. I andre tilfælde vil konserverende
tandbehandling være at foretrække længst muligt, eksempelvis
pga. særlige bidfunktionelle forhold. I Fig. 6 vises et eksempel
på, hvor ortodontiske overvejelser er vigtige før gennemførelsen af en evt. ekstraktion. Indtil ekstraktionstidspunktet er det
betydningsfuldt, at tanden/tænderne holdes symptomfri, som i
forbindelse med senere indlægs-/kronebehandling gøres mest
effektivt ved brug af stålkrone eller ortodontisk bånd med ”låg”
af eksempelvis glasionomer.
Kosmetisk behandling som følge af MIH i fronten
Beslibning, kompositplastopbygning og blegning samt facade/
kronebehandling
Ved afficerede incisiver kan kosmetiske overvejelser være nødvendige under hensyntagen til patientens alder og evt. psykisk
| PÆDODONTI 2014 |
Behandlingsmæssige overvejelser ved svær MIH
A
B
Fig. 6. Det er væsentligt at udføre en grundig diagnostisk undersøgelse samt at få lagt en langsigtet behandlingsplan for patienter
med MIH. A) Ekstraktion bør overvejes i tilfælde, hvor den første permanente molar er svært afficeret af MIH (som eksempelvis -6). B)
Røntgenundersøgelsen viser imidlertid aplasi af -5. I sådanne tilfælde er det ekstra nødvendigt med grundige behandlingsmæssige
overvejelser samt konsultation af en specialist i ortodonti, før en eventuel ekstraktion udføres.
Fig. 6. Diagnostic evaluation and long-term treatment plans are important in patients with MIH affection of the dentition. A) Extraction should be considered in cases with severe MIH affection of the permanent molars. B) In this case radiographic examination
shows aplasia of the lower left premolar. In such cases, it is important to consult an orthodontist before the final treatment decision
is made.
påvirkning af de ”misfarvede” tænder. Dette kommer typisk på
tale i de tidlige teenageår, hvor den unge bliver mere opmærksom på sin fremtoning og evt. hæmmes af at afvige kosmetisk
fra flertallet af jævnalderende og i nogle tilfælde decideret
mobbes pga. udseendet. I sådanne situationer kan beslibning
og kompositplastopbygning af tanden foretages efter gældende
retningslinjer, mens man i andre tilfælde kan anvende ”strategisk” blegning, der udjævner farveforskellen som en enten
permanent eller alternativt semi-permanent løsning, indtil
egentlig facade-/kronebehandling kan udføres. I forbindelse
med rene kosmetiske tiltag er det ekstra vigtigt at gøre patienten opmærksom på, at der evt. kan komme øget sensibilitet af
tænderne i en periode efter behandlingen.
Konklusion
MIH’s ætiologi er på af trods af tilstandens hyppighed (op mod
40 % af danske 6-8-årige har MIH i en eller af anden udstrækning) og omfattende forskning indenfor området fortsat uafklaret.
Som det fremgår af behandlingsafsnittet, er behandlingen
af børn med MIH en mangeartet udfordring af såvel psykologiske, biologiske, som tekniske årsager. Selvom følsomheden
af de mildest ramte tænder med tiden af fysiologisk betingede
årsager mindskes, er det vigtigt til enhver tid at holde sig for
| PÆDODONTI 2014 |
øje, at patienten skal være smertefri (både under og imellem
behandlingsseancerne) samt have et funktionsdygtigt tandsæt, der samtidig er så kosmetisk tilfredsstillende som muligt
under hensyntagen til patientens aktuelle alder. Dette kræver
typisk en tidlig diagnosticering med langsigtet behandlingsstrategi og med mulighed og rum for alternative løsninger
undervejs og respekt for den individuelle patients behov og
ændringerne heri med alderen (fx hvad der er kosmetisk acceptabelt for en seksårig, kan være helt uacceptabelt for en
12-årig). Ekstraktion kan i alvorlige tilfælde af hypomineralisering af især permanente 1. molar være en rigtig god biologisk og langsigtet kosmetisk og økonomisk tilfredsstillende
løsning. Ved mildere og mere moderate tilfælde kan diverse
forseglinger, plastiske restauringer, evt. afløst af mindre støbte restaureringer, være den mest tilfredsstillende langsigtede
løsning for patienten. Den store variation i alvorlighedsgraden
samt i målgruppens store aldersspredning gør, at vi fortsat har
brug for at kunne anvende en bred vifte af behandlingstilbud
for at kunne imødekomme og tilgodese den enkelte patients
behov.
|
49 |
ABSTRACT (ENGLISH)
Molar Incisor Hypomineralization: epidemiology, aetiology,
clinical characteristics, and treatment options
Molar Incisor Hypomineralization (MIH) is a hypomineralization
of the enamel typically including the permanent 1. molars and
permanent incisors. Also the primary dentition as well as other
tooth types may be affected. MIH occurs frequently. Up to 40%
of all children and adolescents are affected. The aetiology of MIH
is still unknown but MIH is considered multifactorial, and environ-
mental factors seem to play a role. The occurrence of MIH in the
dentition is also often related to the need for treatment, due to
the excessive hypersensitivity of the involved teeth, and the often
occurring posteruptive breakdown of the enamel. The young age
of the patients and the potential lack of cooperation may further
complicate the treatment. Due to the present awareness of MIH,
an up-date is given on the epidemiology, aetiology, and clinical
characteristics, and also on the different treatment options.
Litteratur
1. Wogelius P, Haubek D, Poulsen
S. Prevalence and distribution of
demarcated opacities in permanent 1st molars and incisors in 6
to 8-year old Danish children. Acta
Odontol Scand 2008;66:58-64.
2. Jälevik B. Prevalence and diagnosis of Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH): A systematic
2010;11:59-64.
3. Jälevik B, Klingberg G, Barregård L
et al. The prevalence of demarcated
opacities in permanent first molars
in a group of Swedish children.
Acta Odontol Scand 2001;59:25560.
4. Garcia-Margarit M, Catalá-Pizarro
M, Montiel-Company JM et al. Epidemiologic study of molar-incisor
hypomineralization in 8-year-old
Spanish children. Int J Paediatr
Dent 2014;24:14-22.
5. Whatling R, Fearne JM. Molar incisor hypomineralization: a study of
aetiological factors in a group of
UK children. Int J Paediatr Dent
2008;18:155-62.
6. Alaluusua S. Aetiology of molarincisor hypomineralisation: A sy
stematic review. Eur Arch Paediatr
Dent 2010;11:53-8.
7. William V, Messer LB, Burrow MF.
Molar incisor hypomineralization:
review and recommendations for
clinical management. Pediatr Dent
2006;28:224-32.
8. Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D.
Molar-incisor-hypomineralisation
(MIH). A retrospective clinical
study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors. Eur
9. Jeremias F, Koruyucu M, Küchler
EC et al. Genes expressed in
dental enamel development are
|
50 |
associated with molar-incisor hypomineralization. Arch Oral Biol
2013;58:1434-42.
10.Kühnisch J, Thiering E, Heitmüller
D et al. Genome-wide association
study (GWAS) for molar-incisor
hypomineralization (MIH). Clin
Oral Investig 2014;18:677-82.
11.Laisi S, Ess A, Sahlberg C et al.
Amoxicillin may cause molar incisor hypomineralization. J Dent Res
2009;88:132-6.
12.Laisi S, Kiviranta H, Lukinmaa PL et
al. Molar-incisor-hypomineralisation and dioxins: new findings. Eur
13.Fagrell T. Molar incisor hypomineralization. Morphological and
chemical aspects, onset and possible etiological factors. Swed Dent J
Suppl 2011:5,11-83.
14.Elfrink ME, ten Cate JM, Jaddoe
VW et al. Deciduous molar hypomineralization and molar incisor hypomineralization. J Dent Res
2012;91:551-5.
15.Weerheijm KL, Duggal M, Mejàre I
et al. Judgement criteria for molar
incisor hypomineralisation (MIH)
in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on
MIH held in Athens, 2003. Eur J
Paediatr Dent 2003;4:110-3.
16.Haubek D, Damsgaard LT, Poulsen
S. Kliniske erfaringer med behandling af permanente molarer med
opaciteter og posteruptiv nedbrydning. Tandlægernes Nye Tidsskrift
2002;8:10-7.
17. Jälevik B, Dietz W, Norén JG. Scanning electron micrograph analysis
of hypomineralized enamel in permanent first molars. Int J Paediatr
Dent 2005;15:233-40.
18.Jälevik B, Norén JG. Enamel hypomineralization of permanent
first molars: a morphological
study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent
2000;10:278-89.
19.Da Costa-Silva CM, Ambrosano
GM, Jeremias F et al. Increase in
severity of molar-incisor hypomine
ralization and its relationship with
the colour of enamel opacity: a prospective cohort study. Int J Paediatr
Dent 2011;21:333-41.
20.Jälevik B, Klingberg GA. Dental
treatment, dental fear and behaviour management problems
in children with severe enamel
hypomineralisation in their permanent first molars. Int J Paediatr
Dent 2002;12:24-32.
21.Heijs SC, Dietz W, Norén JG et al.
Morphology and chemical composition of dentin in permanent first
molars with the diagnose MIH.
Swed Dent J 2007;31:155-64.
22.Mejàre I, Bergman E, Grindefjord
M. Hypomineralized molars and
incisors of unknown origin: treatment outcome at age 18 years. Int
J Paediatr Dent 2005;15:20-8.
23.Rodd HD, Morgan CR, Day PF et al.
Pulpal expression of TRPV1 in molar incisor hypomineralisation. Eur
24.Kotsanos N, Kaklamanos EG, Arapostathis K. Treatment management of first permanent molars
in children with Molar-Incisor
Hypomineralisation. Eur J Paediatr
Dent 2005;6:179-84.
25.Lygidakis NA, Chaliasou A, Siounas G. Evaluation of composite
restorations in hypomineralised
permanent molars: a four year
clinical study. Eur J Paediatr Dent
2003;4:143-8.
26.Fayle SA. Molar incisor hypominera
lisation: restorative management.
Eur J Paediatr Dent 2003;4:121-6.
27.Lygidakis NA, Wong F, Jälevik B et
al. Best Clinical Practice Guidance
for clinicians dealing with children
presenting with Molar-IncisorHypomineralisation (MIH): An
EAPD Policy Document. Eur Arch
28.Jälevik B, Klingberg G.Treatment
outcomes and dental anxiety in
18-year-olds with MIH, comparisons with healthy controls – a
longitudinal study. Int J Paediatr
Dent 2012;22:85-91.
29.Zagdwon AM, Fayle SA, Pollard MA. A prospective clinical
trial comparing preformed metal
crowns and cast restorations for defective first permanent molars. Eur
30.Gaardmand E, Poulsen S, Haubek
D. Pilot study of minimally invasive
cast adhesive copings for early
restoration of hypomineralised
first permanent molars with posteruptive breakdown. Eur Arch
31.Jälevik B, Möller M. Evaluation of
spontaneous space closure and development of permanent dentition
after extraction of hypomineralized
permanent first molars. Int J Paediatr Dent 2007;17:328-35.
32.Albarazi A. Modenhedsudvikling af
de permanente molarer i underkæben hos danske piger uden og med
agenesi af 3. molar. Et longitudinelt
radiologisk studie. Specialerapport, Videreuddannelsen i Ortodonti ved Odontologisk Institut,
Det Sundhedsvidenskabelige
Fakultet, Københavns Universitet,
2011.
| PÆDODONTI 2014 |
Få 50 % i rabat på din
jobannonce i Tandlægebladet
ved også at indrykke en annonce
på dentaljob.dk
ABSTRACT
Udviklingsdefekter som
følge af tandtraume
Traumer i det primære tandsæt forekommer hyppigt. Ca. hvert tredje barn oplever et
traume i førskolealderen. Incidensen er størst i
2-3-årsalderen, hvor den permanente tandkrone endnu ikke er færdigmineraliseret. På grund
af den tætte relation mellem roden på den
primære tand og det permanente tandkim er
der risiko for, at traumet på den primære tand
påvirker udviklingen af den permanente tand.
Risikoen for disse udviklingsdefekter afhænger
af den permanente tands udviklingsstadie og
traumets omfang og retning. Velafgrænsede
hvide eller gulbrune opaciteter er den hyppigst
forekommende type af defekt og ses hos ca.
20 % af alle børn, der har haft et traume i det
primære tandsæt. Alvorlige malformationer såsom kronedilaceration, afvigelser i roddannelsen og odontomdannelse er sjældne (< 6 %)
og ses oftest som følge af intrusion, avulsion
(eksartikulation) eller fraktur af processus alveolaris hos børn i 0-3-årsalderen.
Incisiver med alvorlige malformationer har ofte
behandlingskrævende eruptionsafvigelser, og
da behandling af tandens krone ligeledes kan
være påkrævet kort efter eruption, bør disse
patienter følges nøje i forbindelse med det forventede eruptionstidspunkt. Det er vigtigt så
vidt muligt at bevare malformerede tænder af
hensyn til udvikling og bevarelse af processus
alveolaris.
Udviklingsdefekter
på de permanente
incisiver efter
traume i det
primære tandsæt
Eva Lauridsen, adjunkt, ph.d., Sektion for Cariologi & Endodonti
og Pædodonti & Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Københavns
Universitet
Nadia Yousaf, tandlæge, Skolen for klinikassistenter og tandplejere,
Københavns Universitet
Jens Ove Andreasen, overtandlæge, odont.dr. h.c., Odontologisk
Videncenter, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Rigshospitalet
T
raumer i det primære tandsæt forekommer hyppigt.
Ca. hvert tredje barn oplever et traume i førskolealderen (1). Incidensen er størst i 2-3-årsalderen
(1,2), hvilket skyldes barnets begrænsede motoriske
udvikling i sammenhæng med en mangelfuld evne til at vurdere
potentielle risici.
Fig. 1 illustrerer den tætte relation mellem roden på de primære incisiver og det permanente tandkim. Kraften fra et slag
mod en primær tand kan således overføres til det permanente
tandkim og påvirke odontogenesen. Omfanget af skaden på det
permanente tandkim afhænger af den permanente tands udviklingsstadie samt traumets omfang og retning.
Formålet med denne artikel er at redegøre for prævalens,
diagnostik og behandling af de forskellige typer af udviklingsdefekter, der kan opstå i det permanente tandsæt som følge af
traume i det primære tandsæt.
Traumets omfang og retning
Intrusion, avulsion (eksartikulation) og processus alveolaris fraktur er de skadetyper i det primære tandsæt, der oftest
medfører udviklingsdefekter i det permanente tandsæt (3-6).
I forbindelse med intrusion af en primær incisiv vil tanden oftest blive displaceret i aksial retning op i processus alveolaris
forbi det blivende tandkim med apex i facial
EMNEORD
retning (Fig. 2a). Dette skyldes formentlig
Dental trauma;
den apikale rodafbøjning på den primære
primary teeth;
incisiv. I så fald medfører intrusionen kun
sequelae;
en begrænset eller ingen beskadigelse af det
crown dilacerations;
opacity
permanente tandkim. I andre tilfælde displa-
|
52 |
| PÆDODONTI 2014 |
Følger efter traume i det primære tandsæt | VIDENSKAB & KLINIK
Relation mellem roden på den primære tand og det
permanente tandkim
Relation mellem den primære tand og det permanente
tandkim efter displacering
A
B
C
Fig. 2. A.Intrusion af primær incisiv med apex i retning
væk fra det permanente tandkim. B. Intrusion af primær
incisiv i retning mod det permanente tandkim. C. Lateral
luksation af primær incisiv, hvor kronen er displaceret i
labial retning, og apex er displaceret i retning mod det
permanente tandkim.
Fig. 2. A.Intrusion of the primary incisor with apex displaced in a direction away from the permanent tooth germ.
B. Intrusion of the primary incisor with apex displaced in
a direction toward the permanent tooth germ. C. Lateral
luxation of a primary incisor where the crown is displaced
in a labial direction and the apex is displaced in a direction
toward the permanent tooth germ.
Fig. 1. Dette udsnit af et barnekranie viser den tætte relation mellem den primære tands rod og det permanente
tandkim. Bemærk hvorledes den laterale permanente
incisivs tandkim er lokaliseret posteriort for det centrale
incisivs tandkim.
Fig. 1. This section of a scull from a child shows the close
relation between the root of the primary incisor and the
permanent tooth germ. Notice how the lateral incisor is
located posterior to the tooth germ of the central incisor at
this stage of development.
ceres den primære tand ind i retning af det blivende tandkim
og kan derved forårsage en mere omfattende beskadigelse af
det permanente tandkim (Fig. 2b). Et intraoralt røntgenbillede
(bidplansoptagelse) kan vise relationen mellem den primære
tand og det permanente tandkim (Fig. 3a og b). En lateral optagelse af overkæbefronten kan give supplerende information
(Fig. 3c). I nogle tilfælde er det dog tydeligt at se på røntgenbilledet, at det permanente tandkim er blevet displaceret i forbindelse med traumet.
Hvis barnet falder med et objekt i munden, kan der opstå
en lateral luksation af den primære tand, hvor tandkronen displaceres i labial retning og apex i retning mod tandkimet (Fig.
2c). Ved denne skadetype bør man derfor også være opmærksom på mulig kollision mellem tandkim og den primære tand.
Guidelines udarbejdet af International Association of Dental
Traumatology anbefaler, at den primære tand ekstraheres,
| PÆDODONTI 2014 |
hvis den er displaceret med retning ind imod det permanente
tandkim (7). Baggrunden for denne anbefaling er, at den primære tand kan udgøre en indgangsvej for bakterier og således
øge risikoen for infektion omkring det blivende tandkim. Det
er dog vigtigt at bemærke, at denne anbefaling ikke er evidensbaseret.
Tandens udviklingsstadie
Den permanente tands udviklingsstadie er helt afgørende for,
hvorledes tandkimet bliver påvirket som følge af traumet på
den primære incisiv. Hvis der sker beskadigelse af ameloblasterne i den sekretoriske fase, vil det medføre emaljehypoplasi
(en kvantitativ defekt), mens det vil føre til en hypomineralisering af emaljen, hvis ameloblasterne forstyrres i modningsfasen (en kvalitativ defekt) (8-10) (Fig. 4). I barnets første leveår er de laterale incisivers tandkim lokaliseret lidt posteriort
for den centrale incisiv (Fig. 1). Senere vil lateralens tandkim,
som følge af præmaksillens vækst, bevæge sig frem til sin forventede position lateralt for den centrale incisiv. En svensk
undersøgelse har vist, at der ved 16 % af patienterne med intruderede primære centrale incisiver udover en defekt på den
centrale incisiv ligeledes var en emaljedefekt på den laterale
incisiv (11). Dette kan muligvis skyldes et indirekte traume på
lateralens tandkim forårsaget af tryk fra det traumepåvirkede
centrale tandkim (Fig. 5).
|
53 |
Malformationer som kronedilaceration eller odontomdannelse ses typisk som følge af traumer sket i 0-3-årsalderen,
mens rodafbøjning eller standset rodudvikling sker som følge
af traume på børn i 5-7-årsalderen (12).
Typer af defekter
En række forskellige udviklingsdefekter er beskrevet. Flere defekter kan forekomme samtidig.
dukter fra hæmoglobin som følge af blødning i forbindelse med
traumet (4,14). Skandinaviske studier viser, at ca. 20 % af alle
traumer i det primære tandsæt medfører en velafgrænset opacitet på de permanente incisiver, og det er således den hyppigste
type af overført skade (3,13). Den ses efter næsten alle typer af
luksationsskader (subluksation, ekstrusion, lateral luksation,
intrusion og avulsion) og som følge af traume i 1-7-årsalderen
(3,13). Disse defekter kan almindeligvis først diagnosticeres efter eruption af den permanente incisiv.
Velafgrænsede hvide eller gul-brune opaciteter
Disse defekter opstår, hvis ameloblasterne er blevet påvirket
i modningsfasen (12). Den gulbrune farve er udtryk for et lavere mineralindhold i emaljen i forhold til helt hvide opaciteter.
Mørk misfarvning af defekten kan skyldes nedbrydningspro-
Behandling
Hvis emaljedefekterne er kosmetisk skæmmende, er der flere
forskellige behandlingsmuligheder. I helt overfladiske tilfælde
kan emaljemikroabrasion reducere opaciteten (14). Ofte vil
Radiologisk vurdering af intruderet primær incisiv
Amelogenese
Fig. 3. A.Den primære incisiv (01+) virker kort i forhold til
den kontralaterale tand (+01), fordi apex er displaceret i
en retning væk fra det permanente tandkim. B. Den primære tand (01+) virker lang i forhold til den kontralaterale
tand, fordi apex er displaceret i retning mod det permanente tandkim. C. Lateral optagelse viser relation mellem
tandkim og primær tand. Den primære tand er displaceret med apex i retning væk fra det permanente tandkim.
Fig. 3. A. The primary incisor (01+) appears foreshortened
in relation to the contralateral tooth (+01) because the apex
is displaced in a direction away from the permanent tooth
bud. B. The primary incisor (01+) appears elongated in relation to the contralateral tooth (+01) because the apex is
displaced in a direction toward the permanent tooth bud.
C. Lateral radiograph showing the relation between the
permanent tooth bud and the primary tooth. The primary
tooth is displaced with the apex in a direction away from
the permanent tooth bud.
|
54 |
Fig. 4. Forenklet illustration af de forskellige stadier af
amelogenesen. Den sekretoriske fase, hvor ameloblasterne secernerer emaljematrix, den tidlige modningsfase, hvor der sker udfældning og vækst af emaljekrystaller samt den sene modningsfase, hvor den afsluttende
transport af organisk materiale fra emaljen finder sted.
Den sene modningsfase varer helt frem, til tanden erupterer, hvor mineralindholdet i emaljen når op på ca. 96 %.
Når tanden erupterer, fusionerer det reducerede emaljeepitel med det orale epitel (12-14).
Fig. 4. A simplified model of the different stages of amelogenesis. The secretory stage where the ameloblasts are
secreting the enamel matrix and the early and late maturation phases where the enamel crystals are growing and
the mineral content reaches 96% prior to tooth eruption.
The reduced enamel epithelium fuses with the oral epithelium while the tooth is erupting.
| PÆDODONTI 2014 |
opaciteten dog strække sig gennem hele emaljelaget, og i så fald
er denne behandling kontraindiceret. En anden mulighed er at
dække opaciteten eller det hypoplastiske område med plast. For
at opnå et tilfredsstillende æstetisk resultat kan det være nødvendigt at fjerne en del af den misfarvede emalje. Hos børn er
det dog hensigtsmæssigt at begrænse fjernelsen af emalje mest
muligt og i stedet dække det misfarvede område med opak plast
(4,14). Ved meget gule eller brune defekter kan man eventuelt
blege lokale områder inden restaurering med plast. Hos voksne
kan det være nødvendigt med fremstilling af porcelænsfacade
eller porcelænskrone for at opnå et optimalt kosmetisk resultat (14). Nyere in-vitro studier tyder på, at emaljeinfiltration i
nogle tilfælde kan reducere opaciteter og mindske risikoen for
posteruptiv misfarvning (15). Disse studier er dog baseret på
cariesinducerede opaciteter.
Emaljehypoplasi
Denne type af defekt er udtryk for, at ameloblasternes funktion er blevet påvirket allerede i den sekretoriske fase. Emaljehypoplasierne forekommer ofte i kombination med opaciteter
og kan variere i størrelse fra små defekter med en størrelse på
omkring 1 mm i diameter til store hypoplasier, der omfatter op
til halvdelen af kronen (Fig. 6). I et nyere norsk studie baseret
på 193 patienter var hyppigheden af emaljehypoplasi 7 % (13).
Behandlingen er plastopbygning af defekten, hvis det skønnes
nødvendigt enten pga. af kosmetiske årsager, plakretinering eller øget følsomhed (14).
KLINISK RELEVANS
Traumer i det primære tandsæt forekommer hyppigt.
Heldigvis medfører disse traumer kun sjældent alvorlig malformation af de permanente
tænder. Det er dog vigtigt,
at tandlæger, der behandler
børn, kan identificere de patienter, der har høj risiko for
udviklingsdefekter, således at
de kan tilbyde patienten den
mest hensigtsmæssige kontrol og behandlingsforløb.
holdsvis sjældent (ca. 3 %) og ses som regel som følge af intrusion, ekstrusion eller avulsion af den primære incisiv (11,12).
Kronedilacerationen kan diagnosticeres på røntgen, før tanden
er erupteret (Fig. 7a).
Emaljeopacitet og emaljehypoplasi
Velafgrænsede hvide eller gulbrune opaciteter med cirkulær
emaljehypoplasi
Ved denne type skade optræder opaciteten på det område
af den permanente incisiv, hvor den primære rod har været i
kontakt med det permanente tandkim. Kraften fra traumet har
endvidere påvirket hele tandkimet, og der opstår derfor en cirkulær hypoplasi svarende til det cervikale loop (den cervikale
afgrænsning af tandkimet) (12). Denne type defekt er almindeligvis synlig på røntgen, før tanden erupterer. Den rapporterede
forekomst er 12 % og oftest associeret med enten intrusion, ekstrusion eller avulsion af den primære incisiv i alderen 0-3 år (3)
Behandlingen er som ved emaljeopaciteter og hypoplasier
i øvrigt.
Kronedilaceration
Kronedilaceration opstår som følge af tryk mod tandkimet,
når det befinder sig på et tidligt udviklingsstadie. På facialfladen af tandkimet strækkes emaljeepitelet, hvilket resulterer i
manglende emaljedannelse i et horisontalt bånd henover kronen. Det cervikale loop påvirkes tilsyneladende ikke, og derfor
fortsætter emaljedannelsen apikalt for det traumatiserede område. På lingvalfladen af tandkimet sker der i stedet en komprimering af cellelagene, således at der sker en duplikering
af emaljeepitelet, der igen resulterer i en emaljeinvagination
i cavum pulpae. Denne type malformation forekommer for| PÆDODONTI 2014 |
Fig. 5. A og B. Avulsio dentis (exarticulatio dentis) +01
på skadetidspunktet, hvor barnet var 1 år og 3 måneder.
C og D. Ved Kontrol af de permanente incisiver i 8-årsalderen ses emaljehypoplasi incisalt på +2 og en mindre
opacitet facialt/incisalt på +1. Hypoplasien på +2 er formentlig opstået via indirekte påvirkning fra +1.
Fig. 5. A and B. Avulsion +01 at the time of injury, where
the child was 1 year and 3 months old. C and D. When the
patient is 8 years old, a minor opacity is seen on +1 and
a hypoplasia is seen in the incisal part of the crown of +2.
The hypoplasia in +2 may be a result of an indirect trauma
from the +1 tooth germ.
|
55 |
Emaljehypoplasi
Fig. 6. A. Emaljehypoplasi 1+ og +1 som følge af traume i 11-månedersalderen. B. Tanden blev kort tid efter eruption
restaureret med plast på grund af udtalt følsomhed.
Fig. 6. A. Enamel hypoplasia 1+ and +1 caused by at trauma when the child was 11 months old. B. The tooth was restored
shortly after tooth eruption because of severe sensitivity to cold.
Kronedilaceration +1 og +2 som følge af fraktur af
processus alveolaris, da patienten var 1 år gammel
Fig. 7. A og B: +1 i eruption. Kronedilacerationen ses
tydeligt på røntgen. Patientens alder: 7 år. C: +1 er delvis
erupteret. Patientens alder: 8 år. D og E: +1 og +2 efter endelig plastopbygning i 10-årsalderen. Bemærk den
lingvale invaginationsmisdannelse på +2.
Fig. 7. A and B: +1 is erupting. The dilaceration of the
crown is seen on radiographs. Patient age: 7 years. C: +1
is partly erupted. Patient age: 8 years. D and E: +1 and
+2 after composite restoration when the child is 10 years
old. Please notice the lingual invagination +2.
|
56 |
Behandling
Manglende eruption af den malformerede incisiv er hyppigt
forekommende, og i disse tilfælde vil kirurgisk frilægning og
ortodontisk nedføring være nødvendig (4,14).
Når tanden erupterer, kan den koronale defekt repræsentere
en indgangsvej for bakterier. Det er derfor vigtigt, at den malformerede krone forsegles med plast eller resin umiddelbart
efter eruption for at forebygge pulpanekrose. Ofte vil det være
nødvendigt at fjerne den dilacerede incisale del af kronen, for
at tanden kan restaureres med plast (4,14) (Fig. 7).
Påvirket roddannelse
Hvis traumet sker, mens roden dannes, kan det medføre vestibulær eller lateral rodafbøjning eller en hel eller delvis standsning af roddannelsen. Dvs. at denne type defekt opstår som
følge af traume i 4-7-årsalderen og er forholdsvis sjælden (1-3
%) (11,12). En rodafbøjning kan medføre manglende eruption
af tanden. Det er vigtigt at forsøge at bevare tænder med selv
meget begrænset roddannelse, da tandens tilstedeværelse er
helt afgørende for udviklingen af processus alveolaris indtil endelig behandling kan udføres (fx transplantation af præmolar,
ortodontisk lukning af mellemrum eller implantatindsættelse )
(Fig. 8).
Odontomdannelse
I sjældne tilfælde (< 1 %) kan et traume på den primære tand
forrette så meget skade på det permanente tandkim, at der sker
odontomdannelse (11,12). Denne type af malformation ses som
følge af beskadigelse af tandkimet på et meget tidligt udviklingsstadie. Behandlingen vil være kirurgisk fjernelse af odontomet (14). Det kan dog være hensigtsmæssigt, hvis odontomet
ikke interfererer med eruptionen af de øvrige tænder, at vente
med at fjerne det, til relevant behandlingsalternativ foreligger.
| PÆDODONTI 2014 |
Sekvestrering af permanent tandkim
I sjældne tilfælde (< 1 %) kan der opstå infektion omkring det
permanente tandkim (11,14). I så fald vil der være risiko for sekvestrering af tandkimet, hvor kirurgisk fjernelse er den eneste
behandlingsmulighed (14). Primære tænder med kronisk apikal
parodontitis indebærer en risiko for infektionsspredning til det
permanente tandkim og bør derfor ikke efterlades ubehandlede
(4). Behandlingen vil oftest være ekstraktion af den primære
tand, men endodontisk behandling kan være en mulighed, hvis
barnets accept tillader det.
Central incisiv med delvis standset rodudvikling
Eruptionsafvigelser
Afvigelser i den permanente tands forventede eruptionstidspunkt ses ofte efter traume i det primære tandsæt. Hyppigst
ses forsinket eruption som følge af tidligt tab af den primære
incisiv. Dette kan muligvis skyldes, at tanden har svært ved at
trænge igennem gingiva på grund af en mere fiberrig arvævsstruktur (4). I så fald vil kirurgisk fjernelse af gingiva føre til
spontan eruption. Ved permanente incisiver med malformation
ses ofte manglende eruption (12). Dette kan skyldes, at der er
sket kraftig beskadigelse af folliklen i forbindelse med traumet
på den primære incisiv, hvilket påvirker folliklens eruptionspotentiale. Permanente incisiver med kraftig rodafbøjning kan ligeledes have vanskeligt ved at eruptere normalt. I begge tilfælde kan denudering af kronen og påsætning af ortodontisk træk
føre til eruption. Ektopisk frembrud af de permanente incisiver
er ligeledes hyppigt forekommende efter traume i det primære
tandsæt. Dette kan skyldes direkte displacering af det permanente tandkim som følge af traumet eller manglende eruptionsguidance, hvis den primære tand er mistet præmaturt (4,14).
Konklusion
Velafgrænsede hvide eller gulbrune opaciteter i emaljen er de
hyppigst forekommende defekter og ses hos ca. 20 % af alle
børn, der har haft et traume i det primære tandsæt. Alvorlige
malformationer såsom kronedilaceration, roddannelsesafvigelser og odontomdannelse er sjældne (< 6 %) og ses oftest som
følge af intrusion, avulsion eller processus alveolaris-fraktur
hos børn i 0-3-årsalderen.
Malformerede incisiver har ofte behandlingskrævende eruptionsafvigelser, og da behandling af tandens krone ligeledes kan
være påkrævet kort efter eruption, bør disse patienter følges
nøje i forbindelse med tandens forventede eruptionstidspunkt.
Det er vigtigt så vidt muligt at bevare malformerede tænder af
hensyn til udvikling og bevarelse af processus alveolaris, indtil
relevant behandlingsalternativ foreligger.
På trods af den lave risiko for alvorlige traumebetingede udviklingsdefekter i det permanente tandsæt anbefales det alligevel,
at patienten anmelder traumer i det primære tandsæt til deres
forsikringsselskab. Yderligere forskning indenfor området vil forhåbentlig bidrage til et mere nuanceret billede af hyppigheden af
overførte skader og gøre det muligt i højere grad at identificere patienter med risiko for udviklingsdefekter og eruptionsforstyrrelser.
| PÆDODONTI 2014 |
Fig. 8. A og B: Ektopisk eruption af +1 som følge af traume i det primære tandsæt. Røntgen viser delvis standset
roddannelse. Patientens alder: 8 år. Tanden blev ortodontisk ført ned på plads og emaljeopaciteten dækket
med plast. C: Røntgen i 24-årsalderen. D og E: Røntgen
og klinisk foto i 32-årsalderen. (Venligst udlånt af Jette
Daugaard-Jensen og Birgitte Lønberg).
Fig. 8. A and B: Ectopic eruption +1 caused by a trauma
in the primary dentition. The radiograph shows partly arrested formation of the root. Patient age: 8 years. The
tooth was orthodontically aligned and the opacity was
covered with composite C: Patient age: 24 years. D and
E: Patient age: 32 years. (Courtesy of Jette DaugaardJensen and Birgitte Lønberg).
|
57 |
ABSTRACT (ENGLISH)
Sequelae after trauma in the primary dentition
Trauma in the primary dentition occurs very frequently. Approximately one third of all children will experience a traumatic dental
injury in the primary dentition. The incidence is highest among
2-3- year- olds where the crown of the permanent incisor is not
yet fully formed. Because of the close relation between the root
of the primary tooth and the permanent tooth bud, there is a high
risk of damage to the permanent incisor. The risk of developmental defects will depend on the stage of tooth development of the
permanent incisor, the severity of the injury and the direction of
the impact. The most frequent sequelae are demarcated enamel
opacities. Serious malformations such as crown dilacerations,
root dilacerations or odontomas are rare (< 6%). Malformations
are usually seen as a result of traumatic injuries in children less
than 3 years of age and usually after intrusion, avulsion or fracture of the alveolar process. Eruption disturbances of malformed
incisors are frequent and surgical exposure and/or orthodontic
realignment may be required. Furthermore, teeth with malformation of the crown may require restorative treatment soon after
eruption. It is therefore recommended that these patients should
be monitored closely around the expected time of eruption. It is
important to preserve these teeth if possible, in order to ensure
normal development of the alveolar ridge.
Litteratur
1. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to
primary and permanent teeth in
a Danish population sample. Int J
oral Surg 1972:1:235-9.
2. Skaare AB, Jacobsen I. Primary
tooth injuries in Norwegian children (1-8 years). Dent Traumatol
2005;21:315-9.
3. Andreasen JO, Ravn JJ. The effect
of traumatic injuries to primary
teeth on their permanent successors. II. A clinical and radiographic
follow-up study of 213 teeth. Scand
J Dent Res 1971;79:284-94.
4. Diab M, elBadrawy HE. Intrusion
injuries of primary incisors. Part
III: Effects on the permanent
successors. Quintessence Int
2000;31:377-84.
5. De Amorim Lde F, Estrela C, da
|
58 |
Costa LR. Effects of traumatic
dental injuries to primary teeth
on permanent teeth – a clinical
follow-up study. Dent Traumatol
2011;27:117-21.
6. Da Silva Assunção LR, Ferelle A,
Iwakura ML et al. Effects on permanent teeth after luxation injuries to
the primary predecessors: a study
in children assisted at an emergency service. Dent Traumatol
2009;25:165-70.
7. Malmgren B, Andreasen JO, Flores
MT et al. International Association
of Dental Traumatology guidelines
for the management of traumatic
dental injuries: 3. Injuries in the
primary dentition. Dent Traumatol
2012;28:174-82.
8. Enamel: composition, formation
and structure. In: Nancy A, ed. Ten
Cate’s oral histology: development,
structure, and function. 7th ed.
Missouri: Mosby, 2008;141-190.
9. Reith EJ. The stages of amelogenesis as observed in molar teeth
of young rats. J Ultrastruct Res
1970;30:111-51.
10.Suc kling GW, Cutress T W.
Traumatically induced defects
of enamel in permanent teeth in
sheep. J Dent Res 1977;56:1429.
11.Odersjö ML, Koch G. Developmental disturbances in permanent
successors after intrusion injuries
to maxillary primary incisors. Eur
12.Andreasen JO, Sundström B, Ravn
JJ. The effect of traumatic injuries
to primary teeth on their permanent successors. 1. A clinical and
histological study of 117 injured
permanent teeth. Scand J Dent Res
1971;79:219-83.
13.Skaare AB, Maseng Aas AL, Wang
NJ. Enamel defects in permanent
incisors after trauma to primary
predecessors: inter-observer agreement based on photographs. Dent
Traumatol 2013;29:79-83.
14.Andreasen JO, Flores MT. Injuries
to developing teeth. In: Andreasen
JO, Andreasen FM, Andersson L,
eds. Textbook and color atlas of
traumatic injuries to the teeth. 4th
ed. Oxford: Blackwell Munksgaard,
2007;542-76.
15.Paris S, Schwendicke F, Keltsch J
et al. Masking of white spot lesions
by resin infiltration in vitro. J Dent
2013;41 (Supp 5):e28-34.
| PÆDODONTI 2014 |
Tandsundhed Uden Grænser
forbedrer tandsundheden for
udsatte grupper i verdens
fattigste lande
Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej
ABSTRACT
Pladsholdere: Indikationer, brug og typer
Tidligt tab af primære tænder er naturligvis som
udgangspunkt uønsket, men i visse situationer
uundgåeligt. Hvis barnet mister en eller flere
primære tænder i en tidlig alder, er det væsentligt, at tandlægen på ekstraktionstidspunktet
vurderer, hvilke uønskede følger dette måtte få
for pladsforholdene og okklusionsudviklingen i
den permanente dentition, og tager stilling til,
hvordan disse uønskede følger kan forebygges eller behandles. Der findes flere forskellige
typer af pladsholdere på markedet. Formålet
med pladsholderen er at bevare pladsen i tandbuen og forhindre udviklingen af malokklusion
ved at hindre vandring af nabotænder ind i ”ekstraktionsrummet” efter tidligt tab af primære
tænder; herved kan behovet for en senere omfattende ortodontisk behandling i visse tilfælde
mindskes. Formålet med artiklen er at belyse
indikation for og brug af pladsholdere efter tidligt tab af primære tænder, og der gives en kort
beskrivelse af forskellige typer af pladsholdere
på markedet med angivelse af deres respektive
fordele og ulemper.
Artiklen er baseret på en diplomopgave af
Pernille Hess med Sven Kreiborg som vejleder
ifm. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelseskursus (DKTE) i 2013.
|
60 |
Forebyggelse af
uønskede tandvandringer efter tidligt
mælketandstab
Pernille Hess, distriktstandlæge, Gladsaxe Kommunale Tandpleje
Sven Kreiborg, professor, dr.odont., ph.d., Pædodonti og Klinisk
Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet,
Københavns Universitet
T
il trods for en generelt god cariesstatus i den danske
børnepopulation er caries stadig den mest udbredte
kroniske børnesygdom i Danmark. Ifølge SCOR 2013
har 22 % af de 12-årige caries, mens 8-10 % af danske
børn har astma ifølge Astma-Allergi Danmark. Tidligt tab af mælketænder pga. caries er naturligvis som udgangspunkt uønsket;
men i visse situationer uundgåeligt. Hvis én eller flere primære
tænder mistes tidligt pga. caries, er det væsentligt, at tandlægen på ekstraktionstidspunktet vurderer, hvilke tandvandringer
dette måtte medføre (Fig. 1) og disses eventuelle betydning for
de fremtidige okklusions- og pladsforhold hos det enkelte barn.
I visse tilfælde kan tandvandringerne udnyttes i forbindelse med
en kontrolleret serieekstraktionsbehandling, fx hos børn med
primær trangstilling, men i de fleste tilfælde vil tandvandringerne være uønskede og vil kunne medføre bl.a. malokklusion og
sekundær trangstilling. Vi føler, at der i denne sammenhæng er
behov for at synliggøre betydningen af bevarelsen af de primære
tænder samt betydningen af en langsigtet behandlingsplanlægning i tilfælde af, at tidlig ekstraktion af primære tænder er
uundgåelig. Tidligt tab af primære tænder kan føre til, at ansigtets harmoni og vækstmønster kan ændres uhensigtsmæssigt, og
for nogle børn kan det formentlig være vanskeligt at optage sufficient næring. Udover at tænderne gør det muligt at spise og tale
samt hele den æstetiske dimension, så har de primære tænder
også den funktion, at de virker som pladsholdere i tandbuerne,
indtil de permanente efterfølgere er klar til at eruptere.
Formålet med denne artikel er, ud fra litteraturen, at belyse,
hvornår der kan være indikation for anvendelse af pladsholdere
efter tidlig ekstraktion af primære molarer pga. caries, og, i givet fald, hvilke typer af pladsholdere er da de mest hensigtsmæssige? Artiklen omhandler alene indikaEMNEORD
tionerne for og brugen af pladsholdere ved
Space maintainer;
tidligt tab af primære molarer som følge af
space maintenance;
tooth migration
caries.
| PÆDODONTI 2014 |
Tidligt tab af primære molarer | VIDENSKAB & KLINIK
Konsekvenser af tidligt tab af primære molarer
Fig. 1. Røntgenbilledet viser resultatet af tandvandringer efter tidligt tab af primære molarer i begge sider af overkæben
og i højre side af underkæben.
Fig. 1. The X-ray image shows a lack of space in regio 5+,
+5, and 5- in a 12-year old boy as a result of tooth migration
after the early loss of primary molars.
Metode
Viden om emnet er indhentet fra publicerede, evidensbaserede
guidelines: ”Guideline on management of the developing dentition and occlusion in pediatric dentistry” fra American Association of Pediatric Dentistry (1) og ”Guidelines on the use of
space maintainers following premature loss of primary teeth”
publiceret i J Can Dent Assoc (2); herudover har vi anvendt information fra Frans van der Lindens anerkendte lærebog ”Development of the Dentition” (3), og endelig er der søgt relevant
litteratur, herunder systematiske litteraturoversigter, i databasen PubMed med anvendelse af søgeordene ”space maintenance”
og ”space maintainer”.
Litteraturgennemgang
Konsekvenser af tidlig ekstraktion
Udviklingen af okklusions- og pladsforhold i det permanente
tandsæt er under indflydelse af såvel genetiske som miljømæssige faktorer. Denne artikel beskæftiger sig med den miljømæssige faktor, som hedder: Tidligt tab af primære molarer som
følge af caries. Ifølge de amerikanske guidelines fremgår det,
at præmaturt tab af primære tænder, bl.a. som følge af caries,
kan føre til uønskede tandvandringer af primære og/eller permanente tænder og derved forårsage forkortelse af tandbuelængden, hvilket igen kan føre til udvikling af malokklusion
eller til forværring af en eksisterende malokklusion i form af
trangstilling, rotationer, ektopisk eruption, krydsbid, forøget
overbid, dybt bid og ugunstige okklusale relationer på de permanente molarer (1). Begrebet tidlig ekstraktion er imidlertid
ikke ens defineret i de forskellige undersøgelser, hvilket kan
gøre det vanskeligt at sammenligne resultaterne. I denne artikel har vi valgt at definere begrebet ”tidlig ekstraktion” som tab
af en primær tand, hvor denne tand udgjorde en funktion som
| PÆDODONTI 2014 |
”pladsholder”, hvormed dennes fravær kunne øge risikoen for
ændringer i okklusions- og pladsforhold.
I slutningen af 1970’erne publicerede Høffding & Kisling en
serie på fem artikler (4-8), der alle vedrørte følgerne af tidligt
tab af primære hjørnetænder og molarer med hensyn til okklusions- og pladsforhold i det permanente tandsæt hos en stor
gruppe danske børn (n = 231) sammenlignet med en kontrolgruppe (n = 182); datamaterialet var blevet indsamlet i starten
af 1970’erne, hvor tidlig ekstraktion af primære molarer forekom
langt hyppigere end i dag. De fandt, at børn, som havde fået foretaget tidlig ekstraktion af primære molarer, signifikant hyppigere
fik malokklusion og trangstilling i det permanente tandsæt end
børn, som ikke havde fået ekstraheret primære molarer tidligt.
De skønnede imidlertid, at i kun omkring 10 % af tilfældene
kunne malokklusionen siges at være direkte forårsaget af ekstraktionerne, mens malokklusionen i ca. 50 % af tilfældene blev
vurderet til kun delvist at være forårsaget af de tidlige ekstraktioner (4). Baseret på disse tal kan det udledes, at ikke alle børn får
malokklusioner pga. tidlig ekstraktion af primære molarer.
Tændernes vandringsmønstre efter tidligt tab af primære molarer
Ligesom de enkelte primære og permanente tænder frembryder
efter et naturligt forudbestemt mønster, udviser de i forbindelse med eruption også bestemte bevægelsesmønstre, som igen
hænger sammen med kæbernes vækstretning og rotation (9) og
medvirker til den dento-alveolære kompensationsmekanisme;
således erupterer tænderne i underkæben i mesial retning ifm.
en ekstrem anterior vækstrotation af mandiblen (10). Kendskab
til disse mønstre gør også, at vi kan forudsige, i hvilken retning og
med hvilken grad tandvandringer vil ske efter tidlig ekstraktion
af primære tænder, og hvorledes den dento-alveolære kompensationsmekanisme kan kompromitteres med malokklusion til
følge. Tændernes bevægelsesmønster varierer naturligvis både
for den enkelte patient og for den enkelte tandtype, men det
relative bevægelsesmønster for de enkelte tænder er vist i Fig. 2
og Fig. 3 (6). I det permanente tandsæt ses en ”mesial drift” af
førstemolarer, specielt i overkæben. Samtidig roterer molarerne
i overkæben om den palatinale rod, hvorved der hurtigt mistes
meget plads i tandbuen. I det primære tandsæt ses ligeledes en
mesial vandringstendens af den bagerste molar i begge kæber,
også her mest udtalt i overkæben, men ikke lige så kraftigt som
i den permanente dentition. Derimod vil hjørnetænderne i den
primære dentition vandre distalt; dette gælder især i underkæben. Graden af tandvandring afhænger, ud over tandtypen, generelt af dental alder, pladsforhold, eruptionsvej og -hastighed,
intercuspidation, kæbernes vækstmønster og den orale funktion.
Vandringsmønstret i det anteriore segment som følge af tidlig
ekstraktion af primære molarer
Tænderne i det anteriore segment vil generelt vandre distalt
foranlediget af de primære hjørnetænders distale vandringstendens, der som nævnt er størst i mandiblen. Samtidig vil en unilateral tidlig ekstraktion generelt medføre midtlinjeforskydning
|
61 |
Tandvandringsmønster i det primære tandsæt
Tandvandringsmønster i det permanente tandsæt
• Overkæben
• Underkæben
• Overkæben
• Underkæben
01 + 01:
01 - 01:
02 + 02:
02 - 02:
1 + 1:
2 + 2:
3 + 3:
4 + 4:
5 + 5:
6 + 6:
7 + 7:
1 - 1:
2 - 2:
3 - 3:
4 - 4:
5 - 5:
6 - 6:
7 - 7:
03 + 03:
Distalt
03 - 03:
Distalt
04 + 04:
Distalt
04 - 04:
Distalt
05 + 05:
Mesialt
05 - 05:
Mesialt
6 + 6:
Mesialt
6 - 6:
Mesialt
Distalt
Distalt
Distalt
Mesialt / Rot.
Mesialt / Rot.
Distalt
Distalt
Distalt
Mesialt / Kip.
Mesialt / Kip.
Fig. 2. Tandvandringsmønster for de primære tænder (baseret på Høffding & Kisling (4)). Pilene angiver retning og relativ
størrelse af vandringstendensen for de enkelte tænder.
Fig. 3. Tandvandringsmønster for de permanente tænder
(baseret på Høffding & Kisling (4)). Pilene angiver retning og
relativ størrelse af vandringstendensen for de enkelte tænder.
Fig. 2. Tooth migration pattern in the primary dentition. The
arrows indicate the direction and relative size of the migration trend.
Fig. 3. Tooth migration pattern in the permanent dentition.
The arrows indicate the direction and relative size of the
migration trend.
til ekstraktionssiden. Ved tidligt tab af de primære førstemolarer i underkæben vil den primære hjørnetands distalvandring
medføre bedre plads til incisiverne, hvilket igen vil medføre en
mere vertikal inklination af disse tænder (4-6); dette kan føre
til en kompromitteret dento-alveolær kompensation hos børn
med et vækstmønster præget af anterior rotation af mandiblen
og resultere i udviklingen af et ekstremt dybt bid (9,10). I overkæben kan den primære hjørnetands distalvandring trække den
laterale incisiv med distalt, hvorved der skabes risiko for ektopisk frembrud af den permanente hjørnetand (11).
senere klinisk problem (5,11-14). Ved ekstraktion af både den
primære første- og andenmolar i underkæben ses oftest udtalte
pladsproblemer. Det samme forhold gør sig imidlertid ikke gældende i overkæben; det er foreslået, at tungen her virker som en
pladsholder (5). En anden forskel på over- og underkæbe er, at
overkæbens tænder generelt vil elongere ved tabet af antagonisten, mens dette ikke er tilfældet for underkæbens tænder. Under frembrud af de permanente tænder kan der ske en vis vækst
af kæben, som kan bedre pladsforholdene. Dette er mest udtalt
i mandiblen, men det er også her, at pladsbehovet er størst. Ved
tab af anden primære molar inden frembrud af den permanente
molar ses samme sagittale forandringer som efter frembrud,
men forandringen er mere udtalt og permanent, da reversibiliteten er nedsat. Ved frembrud af præmolarerne ses det, at de i
underkæben flytter sig mest distalt.
Vandringsmønster i det posteriore segment som følge af tidlig
ekstraktion af primære molarer
Ved tidligt tab af den primære førstemolar vil den primære andenmolar vandre mesialt, mens tidlig ekstraktion af den primære andenmolar vil medføre mesial vandring af den permanente førstemolar og en mindre distal vandring af den primære
førstemolar. Ekstraktion af den primære andenmolar i underkæben medfører en mesial okklusion og trangstilling, mens
ekstraktion af den primære førstemolar i underkæben kun giver
trangstilling. Ved ekstraktion af begge primære molarer i underkæben ses mesial okklusion i 10 % af tilfældene, mens der
ses trangstilling i 25 % af tilfældene (4-6). Ud fra ovenstående
kan det udledes, at hvis man ser på den anden primære molars
position, vil ekstraktion af 04 ± 04 ikke påvirke den sagittale
okklusion, men kan være medvirkende til at skabe trangstilling.
Ser man i stedet for på hele tandbuen, er det påvist, at ved tidlig ekstraktion af 04+ eller +04 ses et signifikant tab i tandbuebredde på ca. 1 mm grundet distalvandring af de primære
hjørnetænder i overkæben. Dette kan som nævnt medføre ektopisk eruption af permanente hjørnetænder i overkæben (11);
det er imidlertid ikke sikkert, at den distale vandring udgør et
|
62 |
Vandringsmønster efter tidlig ekstraktion af primære molarer
set ud fra forskellige okklusionstyper
Vi har i det ovenstående gennemgået de generelle tandvandringsmønstre, men for at kunne udvælge de børn, der har gavn
af en pladsholder, er det nødvendigt også at se på okklusionens
indflydelse på tandvandringsmønsteret (3).
Neutral molarokklusion
Ved neutral molarokklusion på de permanente førstemolarer
og normale pladsforhold skabes der sjældent ændringer i okklusions- eller pladsforholdene hos patienten ved tidlig ekstraktion
af en primær andenmolar i underkæben modsat i overkæben,
hvor det næsten altid vil have uønskede følger. Tandkronerne
på underkæbens primære molarer er bredere i mesio-distal retning end deres antagonister. I tilfælde, hvor distalfladen af den
primære andenmolar i hhv. over- og underkæben ender i sam| PÆDODONTI 2014 |
me sagittale plan, er det muligt for den primære antagonist at
overeruptere og dermed fungere som ”pladsholder” i underkæbetandbuen. Samtidig ekstraktion af den primære andenmolar
i såvel over- som underkæben i samme side giver ikke ændringer i molarokklusionen, idet tænderne vandrer let mesialt sammen, men dette kan naturligvis have uheldige konsekvenser for
udviklingen af pladsforholdene.
Potentialet for genskabelse af plads efter vandring af den
første permanente molar er reduceret i overkæben i forhold
til i underkæben, hvilket især skyldes rotation af tanden samt
dennes kronemorfologi. Tilsammen skabes et ufavorabelt,
trapezoidt tredimensionelt eruptionsrum til andenpræmolar
i overkæben, hvilket medfører, at denne tand oftest erupterer
palatinalt, og derved vil tandens eruptionskraft ikke være tilstrækkelig til at føre førstemolar i distal retning. I underkæben
ses et anderledes vandringsmønster og en anden morfologi
af den permanente førstemolar, hvilket gør, at der skabes et
mere favorabelt eruptionsrum, som giver mulighed for, at anden præmolars eruptionskraft i højere grad kan skubbe førstemolaren distalt.
Endelig er forskellen i den mesio-distale kronebredde mellem
de primære molarer og de efterfølgende præmolarer (leeway
space) større i underkæben end i overkæben, hvilket betyder,
at der kan mistes mere plads i underkæben, uden at dette vil
påvirke pladsforholdene i den permanente dentition (3).
Distal molarokklusion
Tabet af primære andenmolarer vil få helt andre konsekvenser for børn med distal malokklusion end hos børn med neutral molarokklusion. På grund af den distale molarokklusion
vil 05+,+05 også have kontakt til 04-,-04, således er det ikke
er muligt for 05+,+05 at elongere, hvis 05-,-05 mistes, hvorved 6-,-6 kan vandre mesialt. Samtidig risikerer man at miste
plads efter ekstraktion som følge af distalvandring af den primære førstemolar og det anteriore segment. Ved ekstraktion i
05+,+05 vil det ikke være muligt at holde første permanente
molars mesiale vandring i ave, da den distale molarokklusion
betyder, at den okklusale stabilitet er mindsket. Ved samtidig
ekstraktion af 05’eren i underkæben og overkæben på samme
side vandrer begge første permanente molarer mesialt, som
det var tilfældet ved neutral molarokklusion, men situationen
ved distal molarokklusion forværres, idet der oveni ses en distal vandring af de mesialt placerede tænder. Ved tidlig bilateral
ekstraktion af både 04’ere og 05’ere i underkæben overerupterer 05+05 og hindrer derved delvist mesialvandring af 6-6,
men hos patienter med distal okklusion, forøget overbid og læbefang vil sådanne ekstraktioner være yderst uhensigtsmæssige, da underlæbens kraft kan displacere det anteriore segment
i underkæben distalt med stort pladstab til følge. Hos børn med
distal molarokklusion og dybt bid er konsekvenserne tilnærmelsesvis de samme som ved distal molarokklusion og forøget
overbid; dog vil den distale vandring af det anteriore segment i
underkæben blive endnu mere udtalt (3).
| PÆDODONTI 2014 |
KLINISK RELEVANS
Tidligt tab af primære tænder
er naturligvis som udgangspunkt uønsket, men i visse
situationer uundgåeligt. Som
udgangspunkt må det forventes, at okklusions- og pladsforhold ændres ved tidlig ekstraktion af primære molarer,
men alvorlighedsgraden af
ændringerne afhænger af de
tilstedeværende dentitions-,
okklusions- og pladsforhold
samt af kæbernes vækstmønster og de funktionelle
forhold. Generelt synes indikationen for anvendelse af
pladsholdere i den almene
børnetandpleje i Danmark at
være begrænset, men i visse
tilfælde skønnes det, at der er
indikation for indsættelse af
en pladsholder mhp. at forebygge uheldige senfølger.
Mesial molarokklusion
Hos børn med mesial molarokklusion vil ekstraktion af 05- eller
-05 medføre en overeruption af første primære molar i overkæben, hvilket til en vis grad forhindrer 6- eller -6 i at vandre mesialt. Ekstraktion af 05+,+05 vil medføre mesial vandring og
rotation omkring den palatinale rod af 6+,+6, da der ikke sker
overeruption af tænderne i underkæben. Ved samtidig ekstraktion af 05’erne i både over- og underkæbe vil første primære molar i overkæben elongere og dermed hindre mesial vandring af
6-,-6, mens 6+,+6 ikke hindres i at vandre mesialt. Ved bilateral
ekstraktion af både den primære første- og andenmolar i overkæben vil der ske pladstab som følge af en mesial vandring af 6’eren
samt en displacering af det anteriore segment i palatinal retning,
hvorved det mandibulære overbid forværres yderligere (3).
Dybt bid
Ekstraktioner af primære molarer i underkæben hos patienter med trangstilling i underkæbefronten og basalt betinget
dybt bid vil medføre, at hjørnetænderne vil vandre distalt, og
incisivernes hældning vil mindskes, hvorved det dybe bid og
pladsforholdene forværres yderligere. Dette er især udtalt, hvis
patienten har et vækstmønster med udtalt anterior rotation af
mandiblen (9,10) som nævnt ovenfor.
Åbent bid
Tidlig ekstraktion af primære molarer hos patienter med frontalt åbent bid vil ofte medføre, at det åbne bid formindskes i
forbindelse med ”mesial drift” af de bagerste molarer.
Forebyggelses- og behandlingsmuligheder
Den primære pædodontiske tilgang til ortodontiske problemer
er at forebygge udvikling af malokklusion. ”Space maintenance” (opretholdelse af pladsforholdene) kan defineres som beva|
63 |
relse af den plads, der normalt optages af de primære tænder.
Normalt vil det være de primære tænder, der sikrer bevarelsen
af denne plads, men hvis disse tænder mistes tidligt, bør denne
plads i visse tilfælde sikres ved hjælp af en pladsholder. Formålet
med pladsholderen er at bevare pladsen i tandbuen og forhindre
udviklingen af malokklusion og trangstilling ved at hindre vandring af nabotænder ind i ”ekstraktionsrummet” efter tidligt tab
af primære tænder og at undgå, at den dento-alveolære kompensationsmekanisme kompromitteres. De potentielle fordele ved at
indsætte pladsholderapparatur efter tidlig ekstraktion af primære tænder er således at reducere risikoen for uønskede senfølger
som nævnt ovenfor; herved kunne behovet for en senere omfattende og bekostelig ortodontisk behandling eventuelt reduceres
eller helt undgås. Anvendelsen af pladsholdere er imidlertid fortsat kontroversiel, og der er for nærværende ingen evidens hverken for eller imod at anvende pladsholdere for at forebygge eller
reducere alvorlighedsgraden af malokklusion i det permanente
tandsæt (2). Tunison et al. (15) publicerede i 2008 et evidensbaseret review vedrørende tidligt tab af primære molarer og implikationerne for behandlingsplanlægning og konkluderede, at der
er evidens for efterfølgende tab af plads i tandbuen, især i underkæben, men at pladstabet er af en størrelsesorden, som ikke
skønnes at have klinisk signifikans i de fleste tilfælde. Hos børn
med protrusion af incisiverne og/eller læber eller med udtalt
trangstilling før tandtab fandtes ekstraktionerne dog at kunne
have behandlingsmæssige konsekvenser.
Høffding & Kisling (7) viste, at kun omkring 19 % af børnene
med tidlige ekstraktioner af primære molarer havde gavn af en
pladsholder; dvs., at der formentlig relativt hyppigt ikke er indikation for at indsætte en pladsholder på et barn, der mister en
mælketand tidligt.
De optimale krav til en pladsholder vil ud over evnen til at
forebygge tandvandringer være:
• at den ikke hindrer normal funktion
• at den ikke påvirker den alveolære vækst eller eruptionen af
de permanente tænder
• at den ikke øger cariesrisikoen
tang bukkes et øje i hver ende af buestykket. Pladsholderen
skal tilpasses, så den ligger så langt gingivalt som muligt dog
uden at være i kontakt med gingiva. Ved behov kan buestykket
tilpasses tandbueformen. Ankertænderne syreætses og bondes
med en letflydende plast. Fordelen ved denne pladsholder er, at
den kan fremstilles umiddelbart efter tandekstraktionen; den
kræver ikke aftryk eller brug af laboratorium, og dermed er den
også klart den billigste form for pladsholder. En anden fordel
ved denne type pladsholder er mindsket rotation af forankringstænderne. Ulempen er, som med alle andre pladsholdere, risiko for mistet binding af plast og dermed tab af pladsholderen
og en let øget risiko for caries. Der er risiko for påbidning, hvis
den ikke er tilpasset korrekt eller ved elongering af antagonist.
Hvis pladsholderen løsnes, kan der, på grund af den ringe størrelse, være risiko for, at den kan synkes.
”Band and Loop” (B&L) pladsholder
B&L er et lille fast ortodontisk apparatur, der kan anvendes som
enkelttandspladsholder i de posteriore segmenter. Den består
af et stålbånd, hvorpå der påsvejses et loop bestående af en 0,8
mm wire. Fremstillingen af pladsholderen foregår ved, at der
tilpasses et ortodontisk bånd til ankertanden; derefter tages
et aftryk i alginat til fremstilling af gipsmodel, og en tekniker
former og påsvejser et loop, der støder op til distalfladen af nabotanden til den manglende tand (fx bånd på 6’eren og loop
hen til distalfladen af 04’eren). Loopet udformes, så det kan
ligge så tæt på blødtvævet som muligt, dog uden at være i direkte kontakt med dette. Det tilsikres, at der ikke er tyggetryk
på selve loopet. Ved fastgørelse skal abutmenttanden rengøres
med afpudsning og båndet cementeres med glasionomercement (16,18,19). Denne pladsholder er vist at have den højeste
overlevelsesrate (20).
Eksempel på en pladsholder
Det sidste forhold er dog i sig selv modsigende, da vi ved, at alt
apparatur i munden er plakakkumulerende. Af denne grund skal
man stille store krav til sufficient mundhygiejne, og derudover
kræver indsættelse af en pladsholder, at barnet har en god behandlingsaccept. Indsættelse af en pladsholder bør generelt altid
følges op af en grundig tandbørsteinstruktion. Hvis det alligevel
ikke er muligt at opretholde sufficient mundhygiejne, kan det
blive nødvendigt at fjerne pladsholderen (2,16,17). Pladsholdere
skal ofte sidde i munden over en lang periode, og dette stiller
krav til deres holdbarhed og regelmæssige kontrolbesøg.
Typer af pladsholdere
Simpel Bonded (SB) pladsholder (Fig. 4)
Et stykke stålbuetråd (0,16 x 0,16) afklippes i en længde 2-3 mm
længere end den endelige længde på pladsholderen. Med en
|
64 |
Fig. 4. Simpel-bonded pladsholder.
Fig. 4. Simpel-bonded space maintainer.
| PÆDODONTI 2014 |
”Crown and Loop” (C&L) pladsholder
I stedet for bånd, som til B&L, anvendes her en stålkrone på
ankertanden. Bortset fra dette er proceduren den samme som
beskrevet ovenfor. Denne type pladsholder bruges ved samme
indikationer som B&L, men kan være indiceret ved stor destruktion på ankertanden, eller hvor det vurderes, at der er behov for
bedre retention (fx ved erstatning af en 04’er med en 05’er som
ankertand) (2,17,18).
”Distal Shoe” (DS) pladsholder.
Sker ekstraktion af en 05’er før frembruddet af 6’eren, er sandsynligheden for mesialvandring af 6’eren betydeligt større, end
hvis 6’eren er frembrudt på ekstraktionstidspunktet. Endvidere
er det naturligvis ikke muligt at indsætte en pladsholder forankret på 6’eren. I dette tilfælde kan man anvende en såkaldt
”distal shoe”, som er en modificeret C&L pladsholder med en
distal forlængelse af loopet, som går ned i 05’erens alveole og
ligger an mod mesialfladen af 6’eren. Formålet er, at 6’eren
skal eruptere langs metaltråden. Denne pladsholder er meget
krævende at fremstille og vanskelig at tilpasse. Under antibiotikadække foretages ekstraktion af 05’eren. Den intra-alveolære
projektion af den modificerede pladsholder placeres i ekstraktionsalveolen, således at den rører og passivt guider eruptionen
af 6’eren. Der kræves et kontrolrøntgen inden cementering,
så man sikrer sig, at placeringen af metal-loopet er korrekt.
Efterfølgende skal der tages kontrolrøntgen hver anden måned. Denne pladsholder anbefales imidlertid ikke, idet selve
behandlingen kræver antibiotika, og der efter indsættelsen er
risiko for infektion af det omgivende blødtvæv; derudover kan
der efterfølgende komme en metal-tattoo som følge af den direkte kontakt mellem metal og slimhinde. På grund af risikoen
for kronisk inflammation er denne type pladsholder kontraindiceret hos risikopatienter (16,19,21,22).
”Fiber Reinforced Composite” (FRC) pladsholder
Et alternativ til de konventionelle pladsholdere er den relativt
nye fiberforstærkede komposit plastholder. Ankertænderne
afpudses og syreætses, hvorpå fibertråde, som fx everStick©,
tilpasses, vædes og polymeriseres på plads på de klargjorte ankertænder. Fordelen ved denne type pladsholder er, at den ikke
kræver laboratoriefremstilling, og dermed kræver den kun ét
besøg hos tandlægen. Den er let at fremstille, den er æstetisk
acceptabel, idet den er tandfarvet, og så kan den anvendes hos
børn med metalallergi. Pladsholderen tilpasses, så den ikke
kommer i kontakt med blødtvæv, hvorved parodontale problemer og slimhindeproblemer undgås. Forsøg viser lovende resultater, men endnu er holdbarheden ikke helt acceptabel, idet
bindingen ofte svigter over tid. Derudover er materialerne på
nuværende tidspunkt ret kostbare (19).
Lingvalbue
En lingvalbue bruges ved multipel tandmangel i de posteriore
segmenter i underkæben, hvor de permanente incisiver er
| PÆDODONTI 2014 |
frembrudt. Den fremstilles af en 0,9-1,0 mm tyk stålwire, der
fastgøres på molarbånd. Den anteriore ekstension laves, så der
er kontakt på cingulum af incisiver 1-1,5 mm væk fra gingiva.
Lingvalbuen skal være passiv. Man kan også fremstille denne
type pladsholder til overkæben; den er dog kontraindiceret ved
dybt bid (16-18). I et nyere systematisk review af litteraturen
fandt Viglianisi evidens for, at indsættelse af en lingvalbue i underkæben forebygger mesialvandring af molarerne og lingval
kipning af incisiverne (23).
Nance holding arch
Dette apparatur har samme funktion som lingvalbuen til overkæben, men i stedet for kontakt til incisivernes cingulum fastgøres wirerne ind i en akrylknap, der har kontakt med den anteriore del af ganen i nærheden af rugae. På grund af kontakten
til ganeslimhinden bør pladsholderen kontrolleres ofte (16-18).
”Transpalatinal Arch” (TPA)
Denne pladsholder fæstnes på 6’erne og løber over ganehvælvingen, uden at have kontakt med slimhinden. Bruges ved unilateral tandmangel af en eller flere mælketænder for at undgå
rotation af den permanente molar. Apparaturet er således ikke
en decideret pladsholder, idet der kan ses tab af plads i tandbuen, men 6’eren roterer ikke mesialt (16-18).
Aftagelige pladsholdere
Denne type pladsholder kan være indiceret ved multiple tandtab. Anvendes også ofte som æstetisk pladsholder, idet det er
muligt at påsætte protesetænder ved behov i fronten. Det er
også muligt, men ikke tilrådeligt at designe en aftagelig pladsholder med ”distal shoe” til eruptionsstyring af 6’eren. En aftagelig pladsholder kræver stor patientcompliance, da udfaldet af
behandlingen afhænger af, i hvor stort et omfang pladsholderen
anvendes. Derudover er der større risiko for, at pladsholderen
mistes eller ødelægges, og der kan ses gener af slimhinden, som
følge af at større områder er i berøring med akryl. Endvidere
kræves hyppige kontroller, da klammer og akryl skal tilpasses
løbende. Unilaterale aftagelige pladsholdere frarådes, da der er
risiko for, at de kan synkes eller føre til kvælning pga. den lille
størrelse (16-18).
Naturlig pladsholder
Ved tidlig ekstraktion i underkæben kan en elongeret antagonist fungere som en naturlig pladsholder, som nævnt ovenfor.
Der kan dog gå et stykke tid, før denne ”pladsholder” kommer
på plads, og for at undgå eller mindske denne ventetid kan der
fremstilles en plastopbygning på antagonisten. Man skal dog
være opmærksom på risikoen for bidlåsning eller føringer.
Diskussion
Ud fra en gennemgang af litteraturen er der evidens for, at de
overordnede følger af tidligt tab af primære molarer er mesialvandring af molarerne distalt for den ekstraherede tand,
|
65 |
specielt i overkæben, og distal vandring af hjørnetænderne
med tilbagefald af incisiverne, specielt i underkæben. Alvorlighedsgraden af disse senfølger afhænger af tidspunktet for
ekstraktion, ift. hvilken tand der er mistet, den dentale modenhed af den permanente efterfølger, tilstedeværende plads
i tandbuen, okklusionsforholdene, kæbernes vækstmønster
og de funktionelle forhold. Der er i litteraturen bred enighed
om, at ekstraktion af 05’ere har betydning for okklusionsudviklingen fra den primære til den permanente dentition. Der
er ligeledes enighed om, at tidlig ekstraktion af 04’ere giver et
mindre, men målbart, pladstab i tandbuerne, men der er delte
meninger om pladstabets størrelse, samt hvilken klinisk betydning dette pladstab har. Der er dog enighed om, at unilateral ekstraktion i underkæben ofte medfører midtlinjeforskydning. Pladstabet i den enkelte tandbue er sådan set i sig selv
uden betydning. Det afgørende er, om pladstabet medfører en
behandlingskrævende malokklusion for det enkelte barn.
Inden frembrud af den permanente førstemolar er det generelt yderst vigtigt at søge at bevare 05’eren, idet ekstraktion
af 05’eren, uden indsættelse af pladsholder, kan forventes at
føre til stort pladstab. Fra otteårsalderen hos et barn med alderssvarende dental modenhed er behovet for en pladsholder
aftagende. Man bør imidlertid overveje en pladsholder ved
unormalt muskelpres fra underlæben, dybt bid, anterior rotation af mandiblen og moderat trangstilling. Hvor trangstilling udgør mere end halvdelen af tandens bredde, når denne
ekstraheres, er en pladsholder generelt indiceret. Hvis der
mangler plads til en hel tand eller mere i tandbuen, vil der
højst sandsynligt blive behov for senere ortodontisk behandling, hvilket gør pladsholderen overflødig i blandingstandsættet. Ved ekstrem primær trangstilling bør det overvejes at
ekstrahere primære tænder bilateralt mhp. en senere serieekstraktion af præmolarer, hvor det vurderes hensigtsmæssigt for
okklusionen, herunder symmetrien, og ansigtsmorfologien.
Ved trangstilling og dybt bid med et anteriort mandibulært
rotationsmønster bør man overveje at indsætte en lingvalbue
for at opretholde pladsforhold og incisivokklusion. Kort sagt
børn, der kan have gavn af en pladsholder, er generelt: 1) børn
med moderat trangstilling, 2) ustabil okklusion, 3) distal molarokklusion (lige trin eller distalt trin på 05’erne), 4) mesial
okklusion og bilateral ekstraktion af 05,04+, +04,05, 5) ved
samsidig ekstraktion af anden primære molar (05+/05- eller
+05/-05), 6) indikation for ekstraktion 05,04- eller -04,05,
7) lav ansigtshøjde og dybt bid, 8) en alder under otte år (ved
normal dental modenhed) og 9) kendt ektopisk frembrud
(specielt mhp. 3+,+3). Overordnet gælder det, at 05’ere oftere kræver pladsholder end 04’ere. Pladsholdere er ofte overflødige, hvis der er agenesi eller aplasi af permanente tænder,
medmindre man ønsker at bevare pladsen i tandbuen mhp.
senere indsættelse af implantater.
Ved valg af pladsholdertype bør man tage stilling til dental
modenhed, involveret kæbe, antal manglende tænder, tandtype, okklusionsforhold, underkæbens rotationsmønster, barnets
|
66 |
psykiske alder samt kooperation. Pladsholdere har generelt
flere ulemper, hvorfor det i første omgang altid bør forsøges
at bevare den primære tand indtil naturlig fældning. Kontraindikationer for pladsholdere er dårlig mundhygiejne, høj cariesfrekvens og kooperationsvanskeligheder, herunder ustabilt
fremmøde. For de fleste typer af pladsholdere er der risiko for
løsning, gener fra gingiva eller slimhinder pga. tryk samt øget
risiko for udvikling af ny eller sekundær caries. Derudover kan
den direkte kontakt mellem metal og blødtvæv give gener både
akut, i form af svie og smerte og i sjældne tilfælde varigt i form
af metal-tattoo og i værste fald metalallergi. Den højeste overlevelsesrate synes at ses for B&L-pladsholderen. Ulempen ved
denne pladsholder er imidlertid, at den kræver aftrykstagning
og udstøbning af en gipsmodel ifm. fremstillingen og derefter
et nyt klinikbesøg til cementeringen. Til trods for en noget lavere overlevelsesrate vil vores anbefaling være at benytte SBpladsholderen som enkelttandspladsholder som førstevalg, og
hvis denne viser sig ikke at holde, da må en B&L-pladsholder
overvejes.
Der er blevet argumenteret for, at omkostningerne ved indsættelse af en pladsholder måske er bedre givet ud på en senere
ortodontisk genskabelse af pladsen i tandbuen, da denne behandling også vil kunne rette op på evt. rotation af tænderne.
Dette er dog ikke direkte sammenligneligt med danske forhold,
hvor visitationskriterierne er nogle andre, og hele formålet med
en pladsholder er at undgå senere ortodontisk behandling. Når
cost/benefit skal opgøres, er det imidlertid vigtigt ikke alene at
se på de økonomiske fordele for tandplejens budget, men også
og måske snarere, at se på fordelene for den enkelte patient
(”burden of care”). Hvis man ved indsættelse af en ukompliceret pladsholder kan undgå en senere omfattende og langvarig
(bekostelig) ortodontisk behandling, har vi sparet både barn og
budget for meget.
Børnetandlægens tilgang til de ortodontiske problemer bør
være at forudse og forebygge udviklingen af malokklusioner. At
kunne foretage interceptiv behandling og om muligt stoppe malokklusionens udvikling vil som nævnt reducere både ”burden
of care” og omkostninger.
Konklusion
Der mangler evidens inden for området pladsholdere, hvorfor der ikke foreligger klare retningslinjer hverken for eller
imod brug af pladsholdere, eller hvilken type af pladsholder
der er mest velegnet. Sammenfattende kan det siges ud fra
en gennemgang af litteraturen, at det som udgangspunkt må
forventes, at okklusions- og pladsforhold ændres ved tidlig
ekstraktion af primære molarer; at tandvandringsmønstret
er ret forudsigeligt; og at alvorlighedsgraden af ændringerne afhænger af de tilstedeværende okklusions- og pladsforhold, kæbernes vækstmønster samt af funktionelle forhold.
Generelt synes indikationen for anvendelse af pladsholdere
i den almene børnetandpleje i Danmark at være begrænset,
men i visse tilfælde skønnes det, at der er en klar indikation
| PÆDODONTI 2014 |
for indsættelse af en pladsholder. Indikationen for indsættelse af en pladsholder efter tidlig ekstraktion af en primær
molar skal imidlertid altid baseres på en prognosevurdering,
der inkluderer dentitionsforhold (agenesier, dental modenhed, eruptionsanomalier etc.), okklusionsforhold, kæbernes
vækstmønster og de funktionelle forhold. Som skrevet er vo-
res anbefaling at benytte SB-pladsholderen som enkelttandspladsholder som førstevalg, men hvis denne viser sig ikke at
holde, da må en B&L-pladsholder overvejes. Ved ekstraktion
af flere tænder, især i underkæben, vil en lingvalbue med fordel kunne anvendes.
ABSTRACT (ENGLISH)
Prevention of unwanted tooth migrations after early loss of
primary molars
Early loss of primary teeth is obviously undesirable, but in some
situations inevitable. If the child loses one or more primary teeth
at an early age, it is essential that at the time of tooth extraction
the dentist assesses the unwanted sequelae that may develop
concerning the space conditions and the occlusal development
in the permanent dentition and decide how these sequelae can
be prevented or treated. There are a number of different types
of space maintainers on the market. The purpose of the space
maintainer is to preserve space in the dental arch and to prevent
the development of malocclusion by preventing the migration
of adjacent teeth into the "extraction site" after the early loss of
primary teeth; this can in certain cases reduce the need for subsequent comprehensive orthodontic treatment. The purpose of
this article is to analyse the indications for and use of space
maintainers after early loss of primary molars, and provide a
brief description of the different types of space maintainers on
the market with a description of their advantages and disadvantages.
Litteratur
1. American Academy of Pediatric
Dentistry (AAPD). Guidelines on
management of the developing
dentition in pediatric dentistry.
Pediatr Dent 2008-2009;30 (Supp
7):S184-95.
2. Brothwell DJ. Guidelines on the
use of space maintainers following
premature loss of primary teeth. J
Can Dent Assoc 1997;63:753, 75760, 764-6.
3. van der Linden FPGM. Development of the Dentition. Chicago:
Quintessence Publishing Co.,
1983;129-54.
4. Høffding J, Kisling E. Premature
loss of primary teeth: part I, its
overall effect on occlusion and
space in the permanent dentition.
ASDC J Dent Child 1978;45:27983.
loss of primary teeth: part II, the
specific effects on occlusion and
space in the permanent dentition.
ASDC J Dent Child 1978;45:284-7.
loss of primary teeth: part III, drifting patterns for different types of
teeth after loss of adjoining teeth.
| PÆDODONTI 2014 |
loss of primary teeth: part IV, a
clinical control of Sannerud’s space
maintainer, type 1. ASDC J Dent
Child 1979;46:109-13.
loss of primary teeth: part V, treatment planning with due respect to
significance of drifting patterns.
9. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty.
Am J Orthod 1972;62:339-83.
10.Solow B. The dentoalveolar
compensatory mechanism: background and clinical implications.
Br J Orthod 1980;7:145-61.
11.Northway WM. The not-soharmless maxillary primary first
molar extraction. J Am Dent Assoc
2000;131:1711-20.
12.Lin YT, Lin WH, Lin YT. Immediate
and six-month space changes after
premature loss of a primary maxillary first molar. J Am Dent Assoc
2007;138:362-8.
13.Lin YT, Lin WH, Lin YT. Twelvemonth space changes after premature loss of primary maxillary
first molar. Int J Paediatr Dent
2011;21:161-6.
14.Park K, Jung DW, Kim JY. Three-
dimensional space changes after
premature loss of a maxillary
primary first molar. Int J Paediatr
Dent 2009;19:383-9.
15.Tunison W, Flores-Mir C, ElBadrawy H et al. Dental arch space
changes following premature
loss of primary first molars: a
systematic review. Pediatr Dent
2008;30:297-302.
16.Laing E, Ashley P, Naini FB et al.
Space maintenance. Int J Paediatr
Dent 2009;19:155-62.
17. Durward CS. Space maintenance in
the primary and mixed dentition.
Ann R Australas Coll Dent Surg
2000;15:203-5.
18.Terlaje RD, Donly KJ. Treatment
planning for space maintenance in
the primary and mixed dentition.
ASDC J Dent Child 2001;68:10914, 80.
19.Choonara SA. Orthodontic space
maintenance – a review of current concepts and methods. SADJ
2005;60:113,115-7.
20.Tunc ES, Bayrak S, Tologlu N et al.
Evaluation of survival of 3 different
fixed space maintainers. Paediatr
Dent 2012;34:e97-102.
21.Dhull KS, Bhojraj N, Yadav S et al.
Modified distal shoe appliance for
the loss of a primary second molar:
a case report. Quintessence Int
2011;42:829-33.
22.Kirshenblatt S, Kulkarni GV. Complications of surgical extraction of
ankylosed primary teeth and distal
shoe space maintainers. J Dent
Child (Chic) 2011;78:57-61.
23.Viglianisi A. Effects of lingual
arch used as space maintainer on
mandibular arch dimension: a
systematic review. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2010;138:382.
e1-4;discussion 382-3.
|
67 |
ABSTRACT
Råd og vejledning til
forebyggelse af
tanderosioner
Tanderosioner er kemisk slid af emalje og
dentin forårsaget af syrer, som ikke er produceret af bakterier i dental biofilm. Forekomsten af tanderosioner er sandsynligvis
i stigning blandt børn og unge, og størst er
forekomsten hos drenge i 15-17-årsalderen.
Tanderosioner viser sig i starten ved en afglattet og blank emaljeoverflade, men ellers
normal tandmorfologi, og senere ved udtynding af emaljelaget, farveændring, øget tandfølsomhed samt reduktion af kronehøjde. En
af de væsentligste årsager til tanderosionerne er det stigende forbrug af syreholdige
læskedrikke og sportsdrikke med meget lave
pH-værdier. Nedsat spytsekretion og tænderskæren kan forværre tilstanden. Tidlig
diagnostik og forebyggelse af videre progression af tilstanden er væsentlig, herunder råd
og vejledning i forbindelse med indtagelse af
drikke og fødevarer samt monitorering af progressionen ved brug af studiemodeller.
Forekomst, diagnostik,
ætiologi, forebyggelse
og behandling af
tanderosioner
Allan Bardow, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut,
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Lene Munk Esmark, forhenværende overtandlæge, Frederiksberg
Kommunes Tandpleje
Merete Bakke, lektor, lic. et dr.odont., specialisttandläkare, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi,
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Thorbjörg Jensdottir, CEO, M.Sc., ph.d., Executive MBA, IceMedico
Ltd., Reykjavik, Island, samt forskningskoordinator, Tannhelsetjenestens Kompetansesenter avdeling VEST, Stavanger, Norge
Ulla Pallesen, overtandlæge, Fagområdet for Cariologi og Endodonti,
Pædodonti og Klinisk genetik, Odontologisk Institut, Det Sundheds
videnskabelige Fakultet, Københavns Universitet
T
anderosioner udvikles normalt relativt langsomt,
men kan i helt ekstreme tilfælde, fx ved hyppig badning i en swimmingpool, hvor pH og klortilsætningen
er dårligt reguleret, opstå meget hurtigt og i enkelte
tilfælde indenfor få uger (1). Derimod vil caries i Danmark og
resten af Skandinavien oftest være flere år om at udvikles. Som
konsekvens af risikoen for hurtig udvikling er tidlig diagnostik
af tanderosioner nødvendig. Hvor tanderosioner udgjorde et
mindre odontologisk problem for bare 20 år siden, er problemer med erosioner af tænderne blevet mere synlige i tandplejen
i Danmark gennem de sidste år. Det er helt overvejende blandt
de yngre generationer, man ser tanderosionerne, og i langt
mindre grad blandt de ældre generationer (2). Det vil derfor
være naturligt at forvente en fremtidig stigning i forekomsten
af tanderosioner i befolkningen generelt. Således opdager tandlæger og tandplejere i dag ofte udtalte erosionsskader ved de
systematiske tandeftersyn. De ses især i form af udtynding af
emaljelaget, farveændring og følsomhed af tænderne. Tand
erosionerne har derfor fået øget opmærksomhed, ikke mindst
fordi forekomsten sandsynligvis er stigende samtidig med, at
forekomsten af caries er reduceret væsentligt på globalt niveau
i industrialiserede lande med høj levestandard (3). Det kan dels
skyldes, at cariesaktiviteten hos børn og unge er kommet under
kontrol og andre tilstande i tandsættet derfor
EMNEORD
bliver mere synlige. Men ændrede spise- og
Dental erosion;
drikkevaner i befolkningen og særligt blandt
aetiology;
de yngre generationer er også en væsentlig
soft drinks;
prevention;
faktor. Samtidig kan der være en antagonitreatment
|
68 |
| PÆDODONTI 2014 |
Gode råd til forebyggelse af erosioner | VIDENSKAB & KLINIK
stisk effekt mellem de to tandsygdomme. Tanderosion udvikles
primært på rene tandoverflader, hvor caries udvikles på tandoverflader med væsentlig forekomst af biofilm. Så en reduktion
i caries kan teoretisk tænkes at medføre lettere og hurtigere
udvikling af tanderosion på de tandoverflader, der er fri for biofilm (4).
Forekomst af tanderosion
I en dansk undersøgelse udført i år 2000 (5) fandt man, at 14
% af 558 unge 15-17-årige havde mindst fire tandflader med
erosionsskader vurderet ud fra scoringssystemet i Tabel 1. Undersøgelsen viste, at der var en signifikant større forekomst hos
drenge end hos piger. Kønsforskellen er interessant og tankevækkende, og ansporer til at afdække de ætiologiske årsager
til udvikling af tanderosion. Er det, fordi drengene sidder mere
ved computeren og samtidig indtager syreholdige drikke? Eller er pigerne bare mere bevidste om, at de skal drikke færre
syreholdige drikke?
I en senere undersøgelse fra Frederiksberg (6) i 2008, hvor
2151 12-17-årige unge blev registreret, havde 15 % erosionsskader af forskellig sværhedsgrad, heraf havde fem unge så
voldsomme skader, at store områder af tænderne var helt uden
emalje. Fordelingen af skaderne fremgår af Fig. 1. Figuren viser
endvidere, at forekomsten varierer med alderen. Således havde
de 12- og 13-årige en forekomst af tanderosioner med varierende sværhedsgrad på 8-9 %, mens forekomsten hos de 14- årige
var på 14 %. Hos de 15-17-årige var forekomsten helt op til 21
%. Af de 2.151 deltagere var 1.086 drenge og 1.065 piger, og
forekomsten af erosioner var mere end dobbelt så hyppig hos
drengene som hos pigerne (Fig. 1). Blandt drengene havde næsten 21 % erosioner af forskellig sværhedsgrad. Blandt pigerne
havde kun omkring 8 % erosioner af forskellig sværhedsgrad.
Alle deltagere med erosioner af den alvorligste type var drenge.
Fig. 1 viser også, at der i 12- og 13-årsalderen kun er ringe kønsforskel og ingen signifikante forskelle mellem drenge og piger.
Men specielt i 15- og 16-årsalderen ses en ændring i kønsfordelingen, samtidig med at forekomsten af erosioner øges. Således
har hver tredje dreng i denne aldersgruppe erosioner på mindst
en tand. Disse resultater passer sammen med undersøgelsen fra
Overordnede indices til registrering af erosioner
Kode 0
Sund tandemalje
Kode 1
Erosioner udelukkende i emaljen
Kode 2
Erosioner med sporadisk blotlæggelse af dentin
Kode 3
Erosioner med omfattende blotlæggelse af dentin
Tabel 1. Disse indices er ofte brugt i international litteratur. Fordelen er, at de kan udføres af tandlæger eller tandplejere uden større
forudgående vejledning eller træning, mens begrænsningen er den
ringe detaljeringsgrad.
Table 1. These scores are often used in international literature. The
advantage of these scores is that dentists and dental hygienists
can perform the registrations without comprehensive training. The
disadvantage is the relatively low degree of detail.
| PÆDODONTI 2014 |
Forekomsten af tanderosion fordelt efter køn, alder
og sværhedsgrad
Fig. 1. Undersøgelsen blev foretaget på Frederiksberg i
2008 (6) og omfattede 1.086 drenge og 1.065 piger. Forekomsten af erosioner i de ældre aldersgrupper var mere end
dobbelt så hyppig hos drengene som hos pigerne.
Fig. 1. The study was conducted in the municipality of
Frederiksberg in the year 2008 (6) and included 1,086 boys
and 1,065 girls. The prevalence of dental erosion among the
older age groups was more than twice as high among boys
compared to girls.
år 2000 med de fleste og alvorligste typer af erosioner hos drenge. Helt generelt ses de sværeste erosionstyper kun fra 15-årsalderen, dvs. fra det tidspunkt kønsforskellene også bliver væsentligt mere markante og synlige end blandt de yngre børn.
Af Fig. 1 fremgår endnu et interessant mønster, der kunne
tyde på, at stigningen hos de 14-årige drenge kan blive endnu
større i fremtiden, mens den meget lavere forekomst hos pigerne formodentlig vil være mere stabil. De nævnte observationer
sammenholdt med de tiltagende problemer for de unge med
erosionsskader i form af såvel kosmetiske som funktionelle
problemer bekræfter relevansen af en yderligere udredning
af de ætiologiske årsager og en mere præcis monitorering af
yderligere progression i tanderosion. Observationerne viser, at
forebyggelse i form af vejledning og oplysning især skal sættes
ind over for drengene. Ydermere har opfølgende undersøgelser
afsløret, at det i høj grad er forældrene, der indkøber sodavand
og andre sure læskedrikke til hjemmet. Derfor bør vejledning
og oplysning om tanderosion tillige rettes mod forældrene.
|
69 |
Mere detaljeret vejledning i registrering af erosioner,
som nu anvendes til SCOR-blanketten i den kommunale
tandpleje i Danmark
Kode
Diagnose
Facialt og oralt
Okklusalt
0
Ingen erosioner
Ingen erosioner
Ingen erosioner
1
Erosion af
emaljen
Der er sket tab af
emaljeoverfladen,
men dentinen er
ikke eksponeret
Afrundede
cuspides, men
dentinen er ikke
eksponeret
2
Let erosion af
dentinen
Dentinen er
eksponeret svarende til mindre
end halvdelen af
tandfladen
Pletvis dentineksponering svarende til en eller
flere cuspides
3
Svær erosion af
dentinen
Dentinen er eksponeret svarende
til halvdelen af
tandfladen
Sammenflydende
dentineksponering svarende
til en eller flere
cuspides
Statistik felt D udfyldes enten med 0 eller den højeste diagnosticerede score
Tabel 2. Registreringen noteres i statistik felt D på SCOR-blanketten samtidig med den almindelige cariesregistrering. Registreringen udføres på børn fra 11-12-årsalderen og opefter.
Table 2. The scores are registered in section D on the SCORform along with the ordinary registration of dental caries. Scores
are made for children from the age of 11-12 years upwards.
Registreringer af tanderosion
I forbindelse med de årlige indberetninger af tandsundheden
til Sundhedsstyrelsen registreres det, om emaljen er sund, eller om der er erosioner på tænderne. Registreringerne udføres
af den unges vanlige tandplejer eller tandlæge i forbindelse
med Sundhedsstyrelsens centrale odontologiske registrering
(SCOR) og anføres i SCOR-blanketternes fjerde og sidste statistikfelt. Tandplejere og tandlæger har forud for registreringerne modtaget såvel mundtlig som skriftlig vejledning i denne
registrering af tanderosion (Tabel 2). Denne relativt simple
registreringsmetode medfører såvel fordele som ulemper. Fordelen er, at registreringen er så unuanceret, at den kan udføres
af barnets vanlige tandlæge eller tandplejer, blot den forudgås
af en enkel instruktion samt mundtlig og skriftlig vejledning.
Ulempen er, at registreringen er meget overordnet. Den siger
intet om antallet af angrebne tænder eller om erosionens placering på tanden.
I den danske undersøgelse fra 2008 (6) blev tanderosion
registreret efter indekset vist i Tabel 2, som er en simplificeret
udgave af et hyppigt anvendt internationalt scoringssystem til
tanderosion (7). Registreringen blev udført ud fra den mest
eroderede tand i tandsættet og var således uafhængig af antallet af tænder med tanderosion. Ligeledes var registreringen
også uafhængig af, hvor på tanden erosionen var lokaliseret
(Tabel 2). En registreringsmetode som den nævnte kan selvfølgelig anvendes til at registrere prævalensen af tanderosion,
selvom den som tidligere nævnt medfører såvel fordele som
|
70 |
ulemper. På grund af den stigende forekomst af erosioner, der
ses i de kommunale tandlægeklinikker, er mange kommuner
begyndt at registrere forekomsten af tanderosion mere præcist
hos børn og unge i deres kommune. Det må i høj grad anbefales Sundhedsstyrelsen, at den i forbindelse med revisionen af
SCOR-indberetningen påbyder en registrering af forekomsten
af erosioner, der er mere detaljeret og systematisk end den
nuværende (Tabel 2). Man kunne forestille sig en registrering
med samme detaljeringsgrad som de rutinemæssige cariesregistreringer. Men brugen af forskellige scoringssystemer kan også
give det problem, at mange undersøgelser af erosionsforekomsten i andre dele af verden bliver usammenlignelige, fordi der
anvendes forskellige scoringssystemer. Det vil derfor være meget relevant og interessant, hvis et ensartet registreringssystem
blev brugt i det øvrige Skandinavien.
Diagnostik og symptomer
Fordi tanderosion i ekstreme tilfælde kan udvikles hurtigt, er
tidlig diagnostik af erosionsskader nødvendig for at få iværksat
forebyggende tiltag hurtigst muligt, så progression af skaderne
kan begrænses eller helt standses. I starten vil eroderede tænder
ikke give anledning til symptomer, og patienten vil derfor ikke
selv være opmærksom på, at noget er galt. Senere, når emaljen
bliver tynd eller dentinen eksponeres, kan der især hos børn og
unge opstå øget følsomhed for koldt og varmt af tænderne som
følge af den tættere relation mellem mundhule, dentinkanaler
og pulpa. Det er derfor vigtigt at kunne skelne erosionsskader
fra andre defekter i emalje og dentin, idet flere defekter kan
optræde på samme tand. Caries og erosion vil dog aldrig opstå
samtidigt på samme sted på tanden. Dette fordi caries er forårsaget af biofilm med varierende lag af bakterier og polysakkarider, som virker som diffusionsbarrierer mod udefrakommende
syrer, i modsætning til erosionsskader, der opstår ved direkte
syrepåvirkning af overvejende rene tandoverflader (4).
En præcis diagnose stilles ved nøje at inspicere tændernes
overflade, morfologi og farve, hvilket gøres bedst ved god tørlægning, kraftigt lys og anvendelse af lupbriller. De tidligste
tegn på tanderosion er ikke mulige at diagnosticere klinisk,
fordi mineralerne i emaljen kun forsvinder lidt ad gangen i
mikroskopisk tynde lag. Disse tynde lag er i de fleste tilfælde
kun omkring nogle få µm tykke, men akkumuleres med tiden
til et reelt og synligt tab af tandsubstans. Først på det tidspunkt
når overfladestrukturen er påvirket, og perikymatierne forsvinder, vil det være muligt at se begyndende forandringer. Her vil
emaljen fremtræde med en glat, blank og silkeagtig overflade
fx facialt på incisiverne (Fig. 2A), men hvor tandens naturlige
morfologi er bevaret. Ved de mere avancerede stadier ændres
morfologien, og dentinen kan blive eksponeret i større eller
mindre områder fx i molarområdet. Kun i sjældne tilfælde vil
eroderede tandoverflader fremtræde matte som udtryk for, at
speciel aktiv erosion er i gang (fx ved bulimi). Ofte vil også en
farveændring af tænderne kunne ses, efterhånden som emaljen
bliver tyndere og helt forsvinder. Centralt, hvor dentinen skin| PÆDODONTI 2014 |
Kliniske eksempler på tanderosion af forskellig
sværhedsgrad
KLINISK RELEVANS
På trods af at tanderosion ser
ud til at være et stigende problem hos børn og unge i Danmark, er tandlæger og tandplejere ofte usikre på de tidlige
tegn på sygdommen. Dette
medfører forsinket diagnostik,
Fig. 2. A viser en dreng med erosionsskader af første grad
som følge af stort forbrug af læskedrikke. Overfladestrukturen er væk, og der ses derfor kun store reflekser fra tændernes overflade, som fremtræder blanke og silkeagtige. Der
ses en vis affladning af specielt de gingivale områder, men
dentinen er ikke eksponeret. B viser en ung pige med erosionsskader af anden grad som følge af bulimi. Dentinen er
eksponeret på mindre områder af palatinalfladerne; der ses
et bidplateau, og emaljen er tyndslidt specielt incisalt. Den
tynde emalje er transparent og blålig, mens dentinen fremtræder gullig. C viser en voksen mand med erosionsskader
af tredje grad som følge af refluks. Okklusal- og palatinalfladerne er svært eroderede med eksponering af dentin på det
meste af tandfladen. Emaljen er bevaret perifert og gingivalt,
og der ses tydelige farveforskelle, med en varm gullig farve
af dentinen som følge af tertiær dentindannelse.
Fig. 2. A shows a boy with dental erosion of score 1 caused
by a large intake of acidic soft drinks. The surface structure of
the incisors has disappeared while the enamel surfaces appear shiny and silky. Some flattening has occurred, especially
in the gingival areas, but the dentine is not exposed. B shows
a young girl with dental erosion of score 2 caused by bulimia.
The dentine has become exposed in smaller areas palatinally
and the enamel has become thin especially incisally. The thin
enamel is transparent and bluish, while the dentine is yellow. C
shows an adult male with dental erosion of score 3 caused by
gastric reflux. The occlusal and palatinal surfaces are severely
eroded with exposure of dentine on the majority of the tooth
surfaces. However, the enamel is preserved peripherally and
in the gingival areas displaying clear differences in colour with
a warm yellow dentine caused by tertiary dentine formation.
| PÆDODONTI 2014 |
manglende forebyggelse og
dermed større skader på tænderne. Denne artikel er tænkt
som en hjælp til at erkende
relevante fund, ætiologiske
forhold samt forslag til forebyggelse af tanderosion.
ner igennem, vil der være mere gulligt og opakt, mens periferien fremtræder mere grå, blålig og transparent (Fig. 2A).
Samtidig fremtræder erosionsskader fladespecifikt forskelligt. Konvekse glatflader bliver affladet og senere konkave i de
områder, hvor prominensen er størst (oftest gingivalt). Konkave flader palatinalt på incisiver i overkæben bliver mere konkave. Alle glatfladelæsioner er beliggende koronalt for emaljecement-grænsen med en intakt emaljekant gingivalt (Fig- 2B).
Denne kan ved fortsatte syreangreb fremtræde som en pseudo-champher i kanten af den eroderede flade. Årsagen til, at
emaljen bevares i det gingivale område, er, at gingivalvæsken
har næsten samme sammensætning som plasma, med høj bufferkapacitet og derfor en syreneutraliserende effekt. Samtidig
vil eventuel biofilm gingivalt virke som diffusionsbarriere for
syre. Endelig vil der i vinklen mellem tandoverflade og gingiva
være et beskyttet område, hvor tunge og læber ikke slider på
den eroderede tandoverflade. Læsioner på glatflader forekommer sjældent lingvalt i underkæben, hvor spytsekretionen fra
glandula submandibularis er ganske betydelig og udgør 70 %
af den samlede spytsekretion i hvile og dermed udøver en væsentlig beskyttende faktor mod tanderosion. På lignende vis ses
carieslæsioner også meget sjældent på underkæbens incisiver,
medmindre patienten har nedsat ustimuleret spytsekretion
(mindre end 0,2 ml/min), eller i særdeleshed hvis patienten
har patologisk nedsat spytsekretion (mindre end 0,1 ml/min).
Tanderosioner på okklusalflader fører til afrundede cuspides, fordybninger med og uden eksponering af dentin
(cuppings) og forhøjede fyldninger i relation til tilgrænsende
tandoverflader (proud fillings). Som vist i Fig. 2C kan hele den
okklusale morfologi forsvinde i avancerede tilfælde. Bidsænkning som følge af kombinationen mellem erosion og attrition
kan også forekomme, men en kompensatorisk eruption af de
antagonerende tænder, hvor højden på alveoleknoglen øges, vil
ofte være med til en bevarelse af bidhøjden. Dette kan klinisk
ses ved en øget bredde af den fastbundne gingiva i den kæbehalvdel, hvor eruptionen er sket. Tandslid som følge af mekaniske påvirkninger kan ofte skelnes fra tanderosion ved at have
en mere skarp afgrænsning. Fx vil en usur ofte være V-formet,
være lokaliseret på eller apikalt for emalje-cement-grænsen, og
den koronale del vil oftest have en skarp kant med stor vinkel
|
71 |
til tandoverfladen. Der vil dog ofte være et sammenfald, fordi
tandoverflader, der har været udsat for syrepåvirkning, hvilket
blødgør emaljen, vil være mere modtagelige for mekanisk slid.
Således vil kombinationen af erosive og mekaniske påvirkninger på incisiverne ofte føre til reduceret kronehøjde som følge
af nedslidte incisalkanter med fraktur af understøttet emalje og
til eksponering af dentin.
Årsager til tanderosioner
Det er vigtigt at skelne mellem syreskader, som er en syreinduceret blødgøring af de yderste µm af emaljen uden tab af
tandsubstans, og så egentlig tanderosion, som er et reelt tab
af emalje eller dentin. Syreskader kan være reversible, såfremt
tandoverfladen ikke udsættes for mekanisk påvirkning, hvorimod tanderosion er irreversibel. Såvel syreskader som tanderosioner er kemisk inducerede forandringer af oftest rene
tandoverflader forårsaget af syrer, som ikke er produceret af
bakterier i biofilm på tænderne. Jo lavere pH-værdi en drikkevare eller fødevare har, jo værre bliver syreskaderne og en mulig efterfølgende tanderosion. Udover pH-værdien kan andre
faktorer dog også spille en rolle for udvikling af syreskader og
tanderosion, fx læskedrikkens bufferkapacitet og mineralindhold (10,11). Bufferkapaciteten bestemmer, hvor længe en læskedrik kan fastholde en lav pH-værdi i mundhulen (herunder
også på tungen og andre bløddele) og dermed have en skadelig
virkning på tænderne. Det er pH-værdien i drikkevarer og fødevarer, der mest overvejende bestemmer deres erosive potentiale (8). Således stiger det erosive potentiale med en faktor 10,
for hver enhed pH-værdien sænkes. Derfor er det erosive potentiale 1.000 gange større ved pH 2 end ved pH 5. Man kan derfor
foreslå at udskifte de meget sure læskedrikke og sportsdrikke
med danskvand (også danskvand med kulsyre og citrussmag),
da den skadelige effekt af danskvand (pH 4,5-4,8) er minimal i
forhold til fx cola (pH 2,2) og lignende drikke (Fig. 3). Således
er den skadelige effekt af danskvand flere hundrede gange lavere end den skadelige effekt af cola (9). En anbefaling til forældre og unge om at udskifte cola og lignende med danskvand er
derfor anbefalelsesværdig, for det kan være et reelt alternativ,
som den unge vil kunne acceptere. Omvendt forekommer det
naivt at tro, at man kan få unge til udelukkende at drikke postevand og mælk, selvom det selvfølgelig ville være den optimale
løsning. Selvom kulsyren i danskvand nedsætter pH-værdien,
er det kun en meget lille del af dette buffersystem, der rent faktisk er på syreformen (kulsyre). Resten af buffersystemet findes
som opløst kuldioxid, hvilket ikke har nogen skadelig effekt på
tænderne.
I alle tilfælde skal fokus især være på at nedsætte det stigende forbrug af syreholdige læskedrikke og sportsdrikke med
meget lave pH-værdier. En yderligere forværrende faktor er, at
skruelågene på sodavandsflaskerne blev taget i anvendelse i
1990’erne samtidig med, at flaskeindholdet er øget betydeligt
i samme periode. Skruelåget gør, at sodavanden holder bruset
længere, hvilket får de unge til at nyde drikken i små slurke
|
72 |
Surhedsgrader i forskellige drikke og fødevarer
Fig. 3. Eksempler på pH-værdier i forskellige drikke- og
fødevarer, som er tilgængelige på det danske marked, og
hvoraf der blandt dem med lav pH-værdi ofte er et stort indtag i de yngre aldersgrupper. (Kilde: Tandlægeforeningen).
Fig. 3. The figure shows examples of pH values in different
soft drinks and foodstuffs, which are commercially available
on the Danish market and often consumed in high quantities
among teenagers. (Source: Danish Dental Association).
over længere tid end tidligere, hvor sodavand havde kapsellåg
og også et mindre volumen. Som følge af skruelågene medfører den nuværende drikkemetode, at tænderne udsættes for
syrepåvirkning mange gange dagligt, hvilket er meget værre
end større mængder på en gang. Udover læskedrikke kan sy| PÆDODONTI 2014 |
repåvirkningen også stamme fra kosten fx ved daglig og hyppig
indtagelse af citrusfrugter eller andre sure fødevarer (eksogene
påvirkning). Men syrepåvirkning kan også stamme fra maven
fx ved refluks og hyppige opkast som ved bulimi (endogen påvirkning). Lokalisationen af syreskaderne kan være en hjælp
til at indikere, hvorfra påvirkningen stammer (Fig. 2). Hvis
erosionerne fortrinsvis optræder palatinalt og okklusalt i tandsættet (Fig. 2B og C), kan det indikere, at syren har endogen
oprindelse, mens faciale og okklusale skader oftest observeres
ved eksogen syrepåvirkning (Fig. 2A), om end kun en grundig
anamnese kan fastslå årsagen til tanderosion.
Som beskrevet tidligere er den skadelige effekt af syrepåvirkningen også afhængig af andre faktorer i mundhulen og i
særdeleshed spytsekretionen. En konstant sekretion af spyt til
mundhulen vil være med til at fortynde og eliminere den indtagne syre. Således øges risikoen for at udvikle tanderosion
med en faktor 5 (12), hvis man har patologisk nedsat spytsekretion. Risikoen vil dog sandsynligvis allerede øges, hvis den
ustimulerede spytsekretion nedsættes under normalområdet
(under 0,2 ml/min). På den måde betyder specielt spyttets
mængde meget for udvikling af tanderosion. Faktisk er risikoen
for tanderosion lige så stor ved patologisk nedsat spytsekretion
som ved hyppig indtagelse af sure læskedrikke (12), men både
lav pH og nedsat spytsekretion skal forekomme på samme tid,
før effekten opstår. Til gengæld er der ikke noget, der tyder på,
at spyttets generelle kemiske sammensætning (calcium, fosfat,
bikarbonat og bufferkapacitet) har væsentlig betydning for forskelle i erosionsforekomsten blandt individer, der har en normal spytsekretion (13). I disse tilfælde må uforklarlige forskelle
i forekomsten af tanderosion mellem ellers ens individer med
tilsvarende livsstil og tandpleje tilskrives adfærd fx i form af
drikkemetode, frekvensen af indtagelse og tidspunkterne for
indtagelse af sure læskedrikke og fødevarer. Pellikelen, som er
det lag af spytproteiner, der sætter sig på emaljens overflade,
kan dog måske have betydning selv ved normal spytsekretion.
Pellikelen har ligesom biofilm den egenskab, at den kan virke
som diffusionsbarriere for syreholdige opløsninger. Men der
vides meget lidt om, hvilke individuelle faktorer der har en betydning for pellikelens beskyttende egenskaber. Det er dog vist,
at der er store individuelle forskelle i, hvor god en given persons
pellikel er til at beskytte mod syreskader (14). Således er det i
laboratoriestudier vist, at nogle individer har en pellikel, som
beskytter væsentligt bedre end andre individers pellikel, faktisk
i enkelte tilfælde dobbelt så godt. Da pellikelen er dannet af
spytproteinerne, og deres sammensætning er genetisk bestemt,
er dette forhold ikke noget, man umiddelbart kan ændre på.
Men ved tilstande som fejlernæring eller nedsat spytsekretion
vil pellikelens beskyttende egenskaber sandsynligvis reduceres.
Endelig har også tandbevægelser betydning for udvikling af
erosion, mest i form af bruksisme, ligesom friktion med kind og
tunge. Tungen kan også være med til at forlænge eller forværre
syrepåvirkningen palatinalt på incisiverne efter indtagelse af
sure læskedrikke, fordi tungens overflade surgøres af syren i
| PÆDODONTI 2014 |
læskedrikken. Værst er det, når bruksisme og tænderskæren
samt andet mekanisk tandslid kombineres med kemisk slid fra
syreholdige læskedrikke og fødevarer (15). Lige netop dette forhold, hvor de to slidprocesser kommer til at arbejde sammen, er
særligt kritisk, og noget man som tandlæge eller tandplejer skal
være meget opmærksom på. Således vil kemisk slid, i form af syreskader og blødgjort emalje, kombineret med søvnbruksisme,
meget hurtigt kunne give en høj erosionsscore og destruktion af
okklusale strukturer. I disse tilfælde vil anvendelse af bidskinne
under søvn være absolut nødvendig for at undgå yderligere tab
af tandsubstans (15). Det er samtidig vigtigt, at påvirkning af
drikkevarer med lavt pH er neutraliseret, inden skinnen sættes
ind om aftenen.
Vurdering af progression
I dag er tandlæger og tandplejere ofte usikre på diagnostik ved
tidlig tanderosion. Dette medfører forsinket diagnosticering og
dermed større skader samt mere omfattende og dyrere behandling. Forebyggelse samt rådgivning og information til den unge
og dennes forældre er derfor meget vigtig allerede ved tilstandens begyndelse. Forebyggelse omfatter først og fremmest forholdsregler i forbindelse med indtagelse af drikke og fødevarer
samt korrekt timing i forhold til tandhygiejne, såfremt der er
syreskader på tandoverfladen. Progression af erosionsskader
hos den enkelte patient kan vurderes vha. forskellige indices
fx Basic Erosive Wear Examination (16), hvor sværhedsgraden
beskrives efter veldefinerede kriterier. Diagnostik af tanderosion og dermed valg af individuelle kriterier er dog forbundet
med stor usikkerhed, hvorfor almindelige indices, specielt hvor
progressionen er begrænset, kan være vanskelige at anvende til
progressionsvurdering. De almindelige kriterier i form af scorer (Tabel 1 og 2) er også vanskelige at bruge over tid, specielt
hvis det er forskellige behandlere, der ser på patienten fra gang
til gang. Kliniske fotos med forskellig optagelsesretning, belysning, forstørrelse etc. er ofte væsentligt bedre end kliniske scorer, men kan også være særdeles vanskelige at sammenligne fra
gang til gang. Derimod er fremstilling af årlige studiemodeller i
gips den bedste måde til at vurdere, om arealer, konkaviteter og
fyldningskanter er blevet tydeligere fra gang til gang. Sådanne
modeller kan endog anvendes til at vise patienten, om de forebyggende tiltag har været tilstrækkelige til at hæmme progressionen, eller om der skal iværksættes yderligere tiltag.
Forebyggende tiltag
Faktaboksen præsenterer de vigtigste tiltag, patienten kan foretage for at undgå tanderosion eller yderligere udvikling af allerede eksisterende tanderosion. Vigtigst blandt specielt teenagere
er at undgå indtagelse af læskedrikke med lav pH-værdi, og det
vil i langt de fleste tilfælde være det væsentligste for at undgå
tanderosion. Men det kan være særdeles svært at få budskabet
igennem (17), og derfor bør al nyttig information gøres mere
tilgængelig bl.a. via skoler, daginstitutioner, internettet, levnedsmiddelindustrien og tandpastaproducenterne. Som tidligere
|
73 |
Faktaboks
1. U
ndgå indtagelse af for mange sure drikkevarer og citrusfrugter
2. U
ndgå at drikke sure drikke eller frugtjuice lige før sengetid/nat
3. O
m nødvendigt drik hellere danskvand (også med citrussmag) i
stedet for mere sur frugtsaft og mere sure læskedrikke
4. U
ndgå at ”smådrikke” sure læskedrikke hele dagen – drik hellere
en større mængde på en gang
5. B
rug et sugerør, så drikken ikke kommer i kontakt med tænderne
6. S
kyl med vand, eller endnu bedre mælk, efter syrepåvirkning
(specielt ved bulimi eller andre sygdomme med hyppig opkastning)
7. B
ørst ikke dine tænder umiddelbart før eller efter indtagelse af
sure drikkevarer og fødevarer eller efter opkastning. Men vent
minimum en time efter syrepåvirkningen
8. B
rug en blød tandbørste og brug tandpasta med lav slibeværdi
9. U
ndgå tandpasta med for meget og stærkt skummemiddel og
vælg en tandpasta med et højt fluorindhold (1450 ppm)
10. H
old regelmæssig kontakt med din tandlæge eller tandplejer
beskrevet er danskvand fx et udmærket alternativ til sure læskedrikke som fx cola, men budskabet når sjældent frem til forbrugeren. Forvirringen opstår ofte, fordi der er kulsyre i danskvand,
men som tidligere beskrevet har den kun ringe effekt på tænderne, idet den er langt mindre sur end fx citronsyre, som er den hyppigste syre i de fleste læskedrikke. Når læskedrikke med lavt pH
indtages, vil den yderste del af emaljen blive blødere end normalt
(syreskade). Under normale forhold har emaljen en hårdhed på
omkring 350 kg/mm2, men efter indtagelse af læskedrikke med
lavt pH kan denne hårdhed falde helt ned under 150 kg/mm2.
Derfor bliver emaljen særdeles påvirkelig af mekanisk påvirkning
som fra fx tandbørstning (18). Det har derfor stor betydning, at
man ikke børster tænder i mindst en time efter syrepåvirkning.
Omvendt bør man måske heller ikke børste tænder umiddelbart inden indtagelse af syreholdige læskedrikke, fordi tandbørstningen fjerner pellikel og eventuel biofilm, der som diffusionsbarriere beskytter tænderne mod syre. Et australsk studie
(19) har anbefalet, at professionelle vinsmagere ikke børster
tænder samme dag, som vinsmagningen foregår, netop for at
beholde en beskyttende pellikel på tænderne sammen med
eventuel biofilm.
Det er også vigtigt, at tandbørstning foretages med en blød
tandbørste og tandpasta med lavt indhold af slibemiddel. Anvendelse af tandpasta med det maksimalt tilladte indhold af
fluorid vil sandsynligvis også være med til at hæmme udvikling
af syreskader og tanderosion, såfremt tandbørstningen foregår
udenfor de tidsintervaller, der er kritiske for udvikling af tanderosion. Tandpasta med et stort indhold af skummemiddel
(detergenter) bør sandsynligvis også undgås, fordi detergenter forsinker dannelsen af en beskyttende pellikel på tænderne
(20). Samtidig efterlades tandoverfladen mere udsat, når pellikelen og eventuel biofilm fjernes (Faktaboks). Dette er meget
uheldigt, da pellikelen hos nogle individer kan yde en ganske
væsentlig beskyttelse mod tanderosion (14).
Der er i løbet af de sidste 10 år også kommet flere tandpastaer på det danske og europæiske marked, som proklamerer
en effekt mod enten syreskader (syreinduceret blødgøring
|
74 |
af emaljen) eller egentlig tanderosion. Stort set alle studier
vedrørende disse produkter er laboratoriestudier. Men det er
i mange af disse studier vist, at visse af disse produkter kan
have en effekt mod syreskader og/eller tanderosion. En positiv sideeffekt af introduktionen af disse produkter kan være en
større opmærksomhed blandt forbrugerne om problemerne
med tanderosion. Firmaerne har således ofte en del information vedrørende tanderosion og metoder til at undgå udvikling
af tanderosion tilgængelig på fx internettet. Således kan disse
produkter måske også være med til at sprede budskabet om en
tandsygdom, som kun en mindre del af befolkningen har været
opmærksom på indtil nu.
Behandling
Når tanderosion er i en aktiv fase, er forebyggende tiltag altid
nødvendige. Restaurerende behandling kan komme på tale,
hvor skaderne er så omfattende, at der er symptomer, risiko for
pulpakomplikation eller fraktur af uunderstøttet emalje. Endelig kan en kompromitteret æstetik også føre til, at der er behov
for genopbygning af tandsættet. Hos unge vil non-invasiv behandling med direkte plast oftest være at foretrække. Her vil
lokale konkave områder kunne fyldes direkte med plast, mens
det mere generelle slid, hvor pladsen ikke er til stede, vil nødvendiggøre en mere omfattende bidhævningsbehandling.
Konklusion
Forekomsten af tanderosioner er i flere studier vist at være høj,
især blandt drenge i teenagerårene. Tidlig diagnostik er nødvendig for at mindske tandskaderne og hæmme progressionen,
og sliddet må følges nøje, helst ved brug af årlige studiemodeller. Den væsentligste årsag til tanderosioner er hyppig indtagelse af læskedrikke og fødevarer med lavt pH. Da emaljens hårdhed mindskes betydeligt ved syrepåvirkning, vil tandsliddet
øges, hvis der samtidig er bruksisme, eller tandbørstning foretages umiddelbart efter syrepåvirkning. Nedsat spytsekretion
medfører en forlænget syrepåvirkning og kan være en væsentlig accelererende faktor for tilstanden. Til gengæld er der ikke
noget, der tyder på, at spyttets generelle sammensætning har
en væsentlig betydning hos raske med normal spytsekretion.
Men pellikelens beskyttende egenskaber kan måske i fremtiden
forklare ellers uforklarlige forskelle i erosionsforekomsten mellem raske individer med sammenlignelig indtagelse af sure læskedrikke og fødevarer og livsstil. Det væsentligste tiltag for at
forebygge tanderosion er at anbefale de unge og deres forældre,
at cola og lignende udskiftes med danskvand eller andre drikke
med pH-værdier over 4,5 (Fig. 3).
Interessekonflikterklæring
Thorbjörg Jensdottir, som er medforfatter på denne artikel, er
også ejer af IceMedico Ltd., Reykjavik, Island, som producerer
spytstimulerende non-erosive produkter (HAp+) til mundtørre
patienter.
| PÆDODONTI 2014 |
ABSTRACT (ENGLISH)
Prevalence, aetiology, prevention and treatment
of dental erosions
Dental erosions are chemical wear of enamel and dentine
caused by acids that are not produced by bacteria in dental biofilms. The prevalence of dental erosion is commonly presumed
to be increasing among adolescence and teenagers especially
in boys of 15-17 years of age. Initially erosions are characterized by a smoothed and shining enamel surface, but otherwise
normal tooth morphology. Further progression results in thinning
of the enamel layer, colour change, increased dental sensitivity
as well as reduction of crown height. One of the main causes of
erosion is the increasing consumption of acidic soft drinks and
sports drinks with very low pH values. Reduced saliva secretion
and grinding of teeth may exacerbate the condition considerably. Early diagnosis and prevention of further progression of the
condition is essential. This includes advices relating to the intake
of soft drinks and acidic foodstuffs, as well as monitoring the
progression by use of dental cast models.
Litteratur
1. Dawes C, Boroditsky CL. Rapid
and severe tooth erosion from
swimming in an improperly chlorinated pool: case report. J Can
Dent Assoc 2008;74:359-61.
2. Kongstad J, Ekstrand K, Qvist V et
al. Findings from the oral health
study of the Danish Health Examination Survey 2007-2008. Acta
Odontol Scand 2013;71:1560-9.
3. Petersen PE. The world oral
health report 2003: continuous
improvement of oral health in
the 21st century – the approach
of the WHO Global Oral Health
Programme. Community Dent
Oral Epidemiol 2003;31(Supp
1):S3-23.
4. Honório HM, Rios D, Santos CF et
al. Effects of erosive, cariogenic
or combined erosive/cariogenic
challenges on human enamel: an
in situ/ex vivo study. Caries Res
2008;42:454-9.
5. Larsen MJ, Poulsen S, Hansen I.
| PÆDODONTI 2014 |
Erosioner: forekomst og klinik
hos en gruppe danske unge.
Tandlægebladet 2003;107:240-6.
6. Esmark L. Forekomst af tanderosioner hos en gruppe danske
12-17-årige. Tandlægebladet
2009;113:662-5.
7. Lussi A. Dental erosions clinical
diagnosis and case history taking.
Eur J Oral Sci 1996;104:191-8.
8. Jensdottir T, Holbrook P, Nauntofte
B et al. Immediate erosive potential
of cola drinks and orange juices. J
Dent Res 2006;85:226-30.
9. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel
erosion by some soft drinks and
orange juices relative to their pH,
buffering effect and contents of
calcium phosphate. Caries Res
1999;33:81-7.
10.Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role
of diet in the aetiology of dental
erosion. Caries Res 2004;38
(Supp1):S34-44.
11.Jensdottir T, Bardow A, Holbrook
P. Properties and modification
of soft drinks in relation to their
erosive potential in vitro. J Dent
2005;33:569-75.
12.Järvinen VK, Rytömaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991;70:942-7.
13.Bardow A, Lykkeaa J, Qvist V et al.
Saliva composition in three selected groups with normal stimulated
salivary flow rates, but yet major
differences in caries experience
and dental erosion. Acta Odontol
Scand 2014;72;466-73.
14.Bruvo M, Moe D, Kirkeby S et al.
Individual variations in protective
effects of experimentally formed
salivary pellicles. Caries Res
2009;43:163-70.
15.Davis WB, Winter PJ. The effect of
abrasion on enamel and dentine
and exposure to dietary acid. Br
Dent J 1980;148:253-6.
16.Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic
erosive wear examination (BEWE):
a new scoring system for scientific
and clinical needs. Clin Oral Investig 2008;12 (Supp 1):S65-8.
17.Fox C. Evidence summary: how
can dietary advice to prevent dental erosion be effectively delivered
in UK general dental practice? Br
Dent J 2010;208:217-8.
18.Attin T, Buchalla W, Gollner M
et al. Use of variable remineralization periods to improve
the abrasion resistance of previously eroded enamel. Caries Res
2000;34:48-52.
19.Cheung A, Zid Z, Hunt D et al.
The potential for dental plaque to
protect against erosion using an in
vivo-in vitro model – a pilot study.
Aust Dent J 2005;50:228-34.
20.Rykke M, Rölla G, Sönju T. Effect
of sodium lauryl sulfate on protein
adsorption to hydroxyapatite
in vitro and on pellicle formation in vivo. Scand J Dent Res
1990;98:135-43.
|
75 |
Tandlægeforeningen åbner munden for et sundere Danmark.

Pædodonti 2014 - Tandlægebladet

Transcription

Similar documents

zendium Fluor-folder

Mundpleje, hvor der er specielt behov

Hent redskabsbrochure

List of Danish doctors, midwives, dentists, physiotherapists, and

Sundhedsplan 2012-2017 (pdf) - Tandplejen i Herning Kommune

Børn - Statens Institut for Folkesundhed

Fra emne til problemformulering - esd

(Microsoft PowerPoint - Behandlinger uden evidens

Kort0001 - VUC med it

Er Keyser Soze til mænd?

fulltext

Gem/åben hele nummeret som PDF

Gimp guide

vÃ¤vmagasinet 107 1

Vesborg - Nationalmuseet

Document 6573019

Gem/åben hele nummeret som PDF

2 - Digital Dental Danmark

Undgå våde vikar-arme

education

Gem/åben hele nummeret som PDF

Gem/åben hele nummeret som PDF