Bariatrische Chirurgie - Allgemeine Innere Medizin

Bariatrische Chirurgie
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Adipositas / Bariatrische Chirurgie
Präoperative Evaluation
Operative Techniken / Indikationen
Komplikationen / Erfolge
Post- Bariatrie und follow-up
Dr. med. Daniel Giachino
Chefarzt Chirurgie
SNB Tiefenau
Leiter Adipositasklinik
Obesity = Globesity 2010
250 Mio Menschen sind übergewichtig oder adipös, erstmals gibt es
weltweit mehr übergewichtige als mangelernährte Menschen!
In der Schweiz sind 37.3% der Bevölkerung übergewichtig (BMI>25-30
2
kg/m )
2
2
oder 8.1% adipös (BMI > 30 kg/m ) ca. 1% morbid adipös (BMI>40 kg/m )
Direkte und indirekte Gesundheitskosten der Adipositas betragen in der
Schweiz 2006: 5.7 Mia sFR (BAG 2009)
Reduktion der Mortalität nach Adipositas Chirurgie um 40% (1yr) – 89%
(7yr) im vgl. zur nichtoperierten Kontrollgruppe (18y; n:9900 / 5y; n:6781)
Return of Investment der Chirurgie nach ca 24 Monaten!
Sampalis J. et al Obesity Surgery 2004;14;939
Christou Ann Surg 2004;240:416
Adams TD N Engl J Med 2007 357;8
Crémieux et al , Am J Manag Care 2008
Kosten 2001: 2,6 Milliarden
Kosten 2006: 5,8 Milliarden
47 Mio
Arbeitsausfall
Todesfall
Chirurgie
Medikamente
Ernährungsberatung
1,9 Mrd
3,9 Mrd
DMT2
KHK
Asthma
Tumor
H.Schneider, HealthEcon 2004/2007
1.1.2011
Verhandlungen der EKLG / BAG / SMOB:
„Wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung der
morbiden Adipositas anerkannt“
• Pflichtleistung der KK in Primärzentren / Referenzzentren nach
entsprechender Abklärung basierend auf den Richtlinien der SMOB
• Akkreditierte Primär- und Referenzzentren (BAG / SMOB)
• Verpflichtung der Primär- und Referenzentren zur kontinuierlichen
Qualitätssicherung (prospektive Datenerfassung mit AQC)
KLV Anhang 1
vor 2011
nach 1.1.2011
Nach Rücksprache mit Vertrauensarzt
Entfällt
Patient darf nicht älter als 65 Jahre sein
Keine Altersbegrenzung
BMI über 40
BMI über 35
Zweijährige adequate Therapie zur
Gewichtsreduktion
2 Jahre adequate Therapie additiv
12 Monate bei BMI >50
Eine der vorliegenden Komorbiditäten:
arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
OSAS
Dyslipidämie
Bewegungsapparat assozierte Beschwerden
Koronoropathie
Sterilität mit Hyperandrogenismus
Polyzystischen Ovarien
Interdisziplinäre Evaluation:
Die Operation muss in einem Spital mit erfahrenem
interdisziplinärem Team (Chirurgie, Psychotherapie,
Ernährungsberatung, Innere Medizin) durchgeführt
werden.
Primär- oder Referenzzentrum
Das Spital muss eine Evaluationregister führen.
Prospektive Datenerfassung mittels AQC.
Internist / Endokrinologe
Psychiater / Psychosomatiker
ERB
Bariatrischer Chirurg
Standardisiertes Patientenmanagement /
Qualitätssicherung
(www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung)
Bariatrische Chirurgie
Jejunoileale Bypass
Payne 1957
Proximale Magenbypass
Mason 1966
Biliopankreatische Diversion
Scopinaro 1979
Vertikale Gastroplastik
Mason 1982
Magenband
Kuzmak/Forsell 1985 / 86
Laparaskopie (VBG Lönroth / Magenband Belachev) 1993
Laparoskopischer Magenbypass
Wittgrove 1993
Bariatrische Chirurgie
Let‘s talk…
Welche Operationen......
.....für welche Patienten
SMOB Richtlinien
Indikationen
• BMI über 35
• 2 jährig adequate und
erfolglose Therapie
Kontraindikationen
Keine konservative Therapie
Niereninsuffizienz (Kreatinin> 300 umol/l)
KHK mit instabiler AP
St. n. MI vor weniger 3 Monate
Adäquat:
Ausschluss nach kardiologischem
ERB (dipl ERB/ Arzt),
Verhaltens- / Psychotherapie,
kalorienreduzierte, bewegungs- /
physiotherapeutische Programme
Medikamentöse Therapien
Können unabhängig von KK-pflichtigen
leistungen und ohne ärztliche
Unterstützung erfolgen
und/ oder anaesthesiologischem
Konsil
Erfolglos:
BMI nicht unter 40 / 35 mit
Comorbidität
Leberzhirrhose Child B / C
St. n. LE vor 6 Monaten
Morbus Crohn (rel. KI)
Karzinomerkrankungen (rel. KI)
Ernsthaftes nicht auf die Adipositas
zurückzuführendes psychisches
Leiden mit rezidivierenden
Dekompensationen
Interdisziplinäre Adipositasklinik
Ingrid Hürlimann ERB HF
ERB spez. Adipositas
Christine Biedermann ERB
ERB spez. Adipositas
Dr. med. Amineh Troendle
Endokrinologie
Fr. Dr. D. Ferrari / lic. phil. Jaggi
Klinik Wyss Psychiatrie
Dr. med. Isabelle Zoss
Leiterin Adipositas-Sprechstunde
Innere Medizin FMH
Dipl NDS ETHZ in Humanernährung
Dr. med. Daniel Giachino
Chirurgie / Leiter Adipositasklinik
Präoperative Evaluation
Adipositasklinik SNB Tiefenau
Anmeldung
Psychiater Psychologe
Internistin
ERB
Labor
Vitaminstatus
ERB mit
Beratung OP
Gastro / Sono
Internistin
OP spezifische Beratung
ERB
Chirurg
OP
Dokumentation
Fragebogen an
Patient.
Konsilium:
Anästhesie
Pneumologie
Schlaflabor
Kardiologie
3 – 6 Monate
1. Diskussionsrunde
2. Diskussionsrunde
Laparoscopic adjustable Gastric banding
LAGB
Minimalst-invasiv und rein Restriktiv!
Max. mean EWL 41(!) – 55% in Langzeit
Studien (5y und mehr)
Aber 20 – 40% Explantationsraten
Remission des metabolen Syndromes in
47.9%
Kumulative Reoperation in >32% (7yr
FU)und wahrscheinlich mehr in längeren
FU
Qualität der Ernährung ?
Strenge Selektion
hochmotivierter
Buchwald,
JAMA, October13, 2004-Vol 292,
O‘Brien, Obes Surg 2006, 16, 1032
Patienten
Balsiger et al J Gastrointest Surg (2007) 11:1470
Dixon et al JAMA 2008; 299; 316
Naef et al Obes Surg 2010 20(9)
Suter et al Obes Surg 2006 (16)
Isolated Sleeve Gastrectomy
Isolierter Schlauchmagen
Schlauchmagen mit kleineren Bougie
(F 32 – 40) 1.0 – 1.3 cm
Starke Restriktion mit Grehlin Effekt!
Morbidität: 4.5% Mortalität: 0.6%
2yr FU verlgleichbar RY-GBP bez. EWL
und Heilung metabolen Syndromes!
5 yr Resultate noch nicht konklusiv:
EWL: 48.5% / 30% Reoperation
Gute Technik für „2 stage procedure“
Jossart et al Surg Endosc 2007 Fuks Surgery 2009, Himpens Obes Surg
2006, Mattar et al / Schauer et al 1st cons. summ. NY 2007 Frezza et al
Obes Surg 2008 Vidal et al Obes Surg 2008, Yang et al Obes Surg 2008
in Superobesen (BMI>55)
Senkung der postop. Mortalität!
Isolated Sleeve Gastrectomy
Isolierter Schlauchmagen
Insuffizienz:
Stenosen:
Mortalität:
0.7 – 7%
0 – 0.7%
0.5 – 3.2%
Jossart et al Surg Endosc 2007
Frezza et al Obes Surg 2008
Lalor et al SORD 2008
Fuks Surgery 2009,
Moon Obes Surg 2005
Himpens Obes Surg 2006
Gumbs et al Obes Surg 2007
Frezza et al Obes Surg 2009
Laparoskopischer proximaler
Magenbypass
International die häufigste Operation
Restriktive mit mikronutritive Malabsorption
Mortalität unter 0.5%
EWL 61 – 68% 10y FU
Heilung des DM II in 84.9% / MS in 67.3%
Humoral Effekte: GLP-1, GLP-2, GIP, PYY,
Ghrelin, Leptin,...
Buchwald, JAMA, October13, 2004- Vol 292, No.14
Pories et al Ann Surg 1995: 339
Malabsorptive Operationen
Scopinaro Bypass
Marceau Bypass
100cm
50cm
Malabsorptive Operationen
• Effizienteste Operation aber technisch am
aufwendigsten
• Postop Mortalität: 0.8%- 6%, Morbidität: 15%
• Keine bis moderate Restriktion mit
Malapsorption kombiniert
• Mean EWL 75% at 10yr /
77% at 18 yr
• Protein malabsorption: 0.29%- 3% (-11) %
• Heilung DMII
Scopinaro N. et al Surg Obes. 2005;1:317 / Obes Surg 18 2008
Hess DS et al Obes Surg. 2005;14:408–416
Biron Obes Surg 2004
97% nach 10yr
92% nach 15 yr
Komplikationen
Inabnet, Demaria, Ikramuddin Laparoscopig Bariatric Surgery2005 Lippincott Williams & Wilkins
Postoperative Komplikationen
• Anastomosen Stenose
(1.6% - 6.3%)
• Anastomosen Ulkus
(>1%)
• Innere Hernien
(3% -6%)
• Cholecystolithiasis
(-50% der Patienten / 2.7 – 5 % OP)
• Urolithiasis
(7.65%)
(Cave lifetime Prävalenz 8-15% Bevölkerung)
ASMBS COE Bariatric Surgery
In the last 12 months (Hughes SAGES 2008):
235 COE n: 66339 Patients
30d Mortality
90d Mortality
Readmission
Reoperation
0.31%
0.38%
5.1%
2.4%
Pories et Al. Ann Surg. 1995 September; 222(3): 339–352
Komorbititäten ?
Metaanalyse 22094 Patienten (FU ~ 2 J) BMI 47 (32-69)
• Diabetes:
resolved 77%
resolved or improved 86%
BPD>RYGB>Banding
• Hypertension:
resolved 62%
resolved or improved 79%
BPD>RYGB>Banding
• Sleep apnee:
resolved 86%
BPD>Banding>RYGB
• Hyperlipidemy: improved 70%
BPD>RYGB>Banding
Buchwald H et al, JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1724-37 Minnesota, USA
Weight Loss by Procedure
Diabetes Resolution %
Outcome at ≥ 2 y
Gastric Banding
BMI (kg/m2)
% EBWL
Gastric Bypass
BMI (kg/m2)
% EBWL
BPD/DDS
12.01
58.3
48.98
16.17
70.9
63.25
BMI (kg/m2)
17.59
% EBWL
73.72
95.9
Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5
Postoperative Langzeit Mortalität ?
45% weniger direkte Gesundheitskosten
50% weniger Hospitalisationrate
Christou et al Ann Surg 240 (3) 2004
5y postop
Postoperative Langzeit Mortalität ?
Adams et al NEJM 357;8 2007
Gewichtsverlauf im Langzeitverlauf
Christou et al Ann Surg 240 (3) 2004
Nachkontrollen
Kontrolltermine fürs erste Jahr nach Roux- Y-Magenbypass-Operation
Operationstermin ___________________
Folgende Kontrolltermine sind für Sie vorgesehen:
Wochentag/Datum
Ernährungsberatung bei Arzttermin bei
Nach 14 Tagen
x
-
Nach 4 Wochen
x
Chirurge
Nach 3 Monaten
x
Internistin (mit Labor)
Nach 6 Monaten
x
Internistin (mit Labor)
Nach 9 Monaten
x
Internistin (mit Labor)
Nach 12 Monaten
x
Chirurge
Ab 2. Jahr
mind. jährlich
Internistin
mind. halbjährlich
(mit Labor)
Ab 3. Jahr jährlich
mind. jährlich
Internistin
mind. jährlich
(mit Labor)
Nachkontrollen
Nachkontrollen
Nutrition
postbariatrie Zeit
Intestinale Absorption der
Vitamine und Nährstoffe
Obesity Surgery 2005, 15, 145-154
Mikronutritive Defizite ?
- Vitamin B1, B6
- Vitamin B12
- Folsäure
- Iron
- Vitamin A
- Vitamin D*
- Vitamin E
- Vitamin K
- Zinc
RYGBP
selten
bis zu 33%
selten
bis zu51%
selten
32% <50 nmol/L
36% 50–75 nmol/L
unwahrscheinlich
unwahrscheinlich
kann vorkommen
* Obes Surg. 2010 Apr 6. [Epub ahead of print]
Surg Obes Relat Dis. 2008 Sep-Oct;4(5 Suppl):S73-108.
Nutritive Defizite nach malabsorptivem
Marceau-Bypass
- Vitamin B1, B6
selten
- Vitamin B12
bis zu 22%
- Folate
selten
- Iron
bis zu 49%
- Vitamin A
bis zu 70% 4yr
- Vitamin D
häufig 1yr
- Vitamin E
selten
- Vitamin K
häufig 1yr
- Zinc
häufig
- Protein Malnutrition
0.3% - 11% 10yr FU
Scroubis, 2002
Surg Obes Relat Dis. 2008
Marceau et al. 1995
Labor Kontrollen
AACE/TOS/ASMBS Guidelines:
CBC, platlets, electrolytes, glucose, lipid profile, iron studies, ferritin, Vitamin B12,
liver function, 25-OH-Vitamin D, Optional: Intact PTH, thiamine, RBC folate
1st year: every 3-6 months, annually thereafter
Spitalnetz Bern Tiefenau
HbA1c, INR, corrected calcium,
albumin, potassium, C- reactive protein (instead of iron studies), creatinine,
zinc, selenium, Vitamin A, homocysteine (instead of RBC folate)
all of the above mentioned parameters plus
1st year: every 3 months, every 3 months to annually thereafter (according to previous lab tests!)
Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S109-S184
Metabolische Knochenerkrankung
Calcium und Vitamin D malabsorption
→ sekundärem Hyperparathyroidismus
(sHPT) und Knochenverlust
Vitamin D und Calcium Mangel ist häufig (Slater, 2004)
12 Monate postop, mean BMD gesunken
- 9.2% at the femoral neck
- 8.0% at the total hip
(J Clin Endocrinol Metab, October 2008, 93(10):3735–3540)
→ BESTIMMUNG korrigierten Calcium, 25-OH-Vitamin D und
iPTH levels (sHPT?)
→ Osteodensitometrie 2Jahre nach bariatrischer Operation
Substitutions Empfehlungen
Routine:
• Calcimagon D3® (2x1)
• Multivitamin (1x1)
• postop Becozym forte
(1x1) für 1 Mt
• q2mt Vitarubin sc
Weitere
Supplementierung je
nach Laborbefund!
http://www.asbs.org/Newsite07/resources/asmbs_items.htm
Lebensqualität
4.Adipositas Symposium WS Ernährung/Psychosomatik
PD Dr. med. Dr. phil A. Müller ©
4.AdipositasSymposium WSErnährung/Psychosomatik
PD Dr. med. Dr. phil A. Müller ©
4.AdipositasSymposium WSErnährung/Psychosomatik
PD Dr. med. Dr. phil A. Müller ©
J. V. 1972, 30 jährig
Normalgewichtig bis 18 Jahren
Während 3 Schwangerschaften massive Gewichtszunahme (> 40 kg)
Trotz mehrjähriger Therapie (5 Jahre) keine bleibende Gewichtsreduktion
Konsultation in der Adipositasklinik Januar 2002
BMI: 45.9 Kg/m2 ( 125 kg / 1.65m)
Keine metabolischen Erkrankungen
Psychiatrisch unauffällig / keine offensichtlichen Essverhaltensstörungen
Gastroskopie unauffällig (keine GERD / HH)
J. V. 1972, 30 jährig
LAGB 31.04.2002
Max. EWL 81% 58 kg 2 Jahre postoperativ
Bei stabiler Gewichtskurve 3 Jahre postoperativ
Zirkumferentieller Bodylift mit Mamma-Augmentation 2005
Regelmässige Nachkontrollen in der Sprechstunde
Aktuell: 65 kg EWL: 86% BMI: 23.8
bei minimaler Bandfüllung.
F. P. 38 jährig
Ab 16 jährig progrediente Adipositas
Trotz multiplen Reduktionsdiäten im 2000 erstmals 100kg
Adipositasklinik im April 2005:
Gewicht 123 kg / 178 cm / BMI: 38 kg/m2
Stammbetonte Adipositas (BU: 132 cm)
Hypertriglyceridämie / Hyperurikämie / Steatohepatopathie
Normoglykämie
GERD bei axialer Hiatushernie
Belastungsabhängige Kniebeschwerden
Erstes Kostengutsprachegesuch abgelehnt ( BMI: 38kg/m2) !
F. P. 38 jährig
2 Monate später:
132kg
BMI: 41.7 kg/m2
☺ KoGu
Laparaskopischer Roux–Y Magenbypass 05 / 2005
2007:
2008:
2009:
2010:
- 66 kg
- 68 kg
- 64 kg
- 64 kg
EWL: 103.5%
EWL: 105%
EWL: 103%
EWL: 103%
BMI: 20.8 kg/m2
BMI: 20.2 kg/m2
BMI: 21.5 kg/m2
BMI: 21.5 kg/m2
Bei stabiler Gewichtskurve Ablehnung der KoGu für die Korrektur der
Dermatochalasie mit rez. Furunkulitiden
O. R. 38 jährig
In der Jugend sportlich aktiv, nach 30 LJ Gewichtzunahme auf 137.5 kg
Mehrfachen Reduktionsdiäten mit Hausarzt ( Reductil / Acomplia )
Seit 2004 schwierig einzustellender IDDM II (oAD / Insulin / Inkretinmimetikum)
HBA1c 15% April 2009
Intensive Betreuung durch Hausarzt und Endokrinologe
Adipositasklinik April 2009:
III°stammbetonte Adipositas 150 kg / 1.79m / BMI: 46.8 kg /m
Metaboles Syndrom schlecht kontrollierbarem IDDM
art. HTN / Hyperlipidämie / BU: 134cm
OSAS mit CPAP-Therapie
Familiäre Prädisposition für Adipositas
2
O. R. 38 jährig
Weitere Interdisziplinäre Betreuung (Endokrinologie / Kardiologie )
Glucophage 1000mg
1-0-1
Insulatard HM
40 - 0 – 150 IE
Apidra
60 - 40 - 60 - 10 IE
Blopress 16 mg
1-0-0
Sortis 40 mg
1-0-0
Aspirin Cardio 100mg
1-0-0
Lap- Marceau Bypass am 15.10.2009
(Sleevegastrektomie mit Duodenalswitch / Duodeno-ileostomie)
Entlassung am 6 postoperativen Tag mit 50 % Reduktion der Insulinmedikation
bei Normoglykämie
3 Wochen postop Insulin und oAD Stop.
Lipidsenker nach 5 Monaten Stop.
CPAP sistiert nach 6 Monaten
Aktuell 03/2010: -52.7 kg BMI: 30.4 kg /m2
O. M. 32 jährig
Seit dem 3 Lebensjahr übergewichtig trotz vielen Therapien und Abklärungen
durch Kinderarzt
Mit 18 Jahren 160 kg
Mehrfache endokrinologische und adipositasspezifische Abklärungen.
Leichte TG Erhöhung 2.26 mmol/l
Sekundärer Hypoandrogenismus
Adipositasklinik 09/2007
Superadipositas IV Grades (188kg / 171cm / BMI: 64 kg/m2)
Art HTN (Norvasc 5 mg 1-0-0)
BU: 176 cm
O. M. 32 jährig
Laparaskopische Sleeve Gastrektomie am 6.12.2007
Entlassung am 6 postoperativen Tag.
In den letzten 2.5 Jahren Gewichtsreduktion von 85 kg
EWL: 87% / BMI: 35 kg/m2
Aktuell Stagnation der Gewichtkurve bei 103 kg
Problematische Dermatochalasie
Zirkumferentieller Bodylift 31.5.2010
Erweiterung zum Marceau - Bypass je nach Gewichtskurve!
........“One must treat obesity aggressively, though
thoughtfully, and with an eye toward developing
effective prevention and better therapies that
ideally would eliminate the need for surgery
altogether. But until we get to that point, the weight
of the evidence indicates that bariatric surgery is
safe, effective, and affordable!
N Engl J Med 36;15 July 30 2009
Adipositasklinik SNB Tiefenau
Dr. med. Amineh Troendle
Endokrinologie
Ingrid Hürlimann ERB HF
ERB spez. Adipositas
Christine Biedermann
ERB spez. Adipositas
Fr. Dres. Ferrari / Jaggi
Psychiatrische Klinik Wyss
Fr. Dr. med. I. Zoss
Adipositas-Spezialistin FMH Inn. Medizin
NDS Humanernährung ETH Zürich
Besten Dank !
daniel.giachino@spitalnetzbern.ch