Nebennieren-Krise: Richtig erkennen - Richtig

Nebennieren-Krise:
Richtig erkennen - Richtig behandeln
Dr. Dr. med Urs Lichtenauer
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
LMU München
Campus Innenstadt
Medizinische Klinik –
Schwerpunkt Endokrinologie
Anatomische Lage der Nebennieren
Adrenalin
Cortisol
Nebenniere
Adrenalin
Cortisol
Nebenniere
Adrenalin
Cortisol
Nebenniere
Campus Innenstadt
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Schwerpunkt Endokrinologie
Hypothalamus-HypophysenNebennieren-Achse
Zirkardiane Rhythmik
750
600
Serum cortisol
(nmol/L)
Hypothalamus
CRH
Hypophyse
ACTH
450
300
150
0
0
04
08
12
Normal
physiologisch
Nebennierenrinde
Cortisol
Physiologische
Regulation
16
20
24
Campus Innenstadt
Medizinische Klinik –
Schwerpunkt Endokrinologie
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse
Hypothalamus
CRH
CRH
CRH
Hypophyse
ACTH
ACTH
ACTH
Nebennierenrinde
Cortisol
Physiologische
Regulation
Cortisol
M. Addison=
Primäre NNR-Insuffizienz
Cortisol
Sekundäre/Tertiäre
NNR-Insuffizienz
Campus Innenstadt
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Schwerpunkt Endokrinologie
Zona glomerulosa
Zona fasciculata
CRH
Aldosteron
Cortisol
Zona reticularis
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse
DHEA
ACTH
Cortisol
Sekundäre/Tertiäre
NNR-Insuffizienz
Morphologie
Campus Innenstadt
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Schwerpunkt Endokrinologie
Zona glomerulosa
Zona fasciculata
CRH
Aldosteron
Cortisol
Zona reticularis
Hormonproduktion der Nebennierenrinde
DHEA
ACTH
Cortisol
M. Addison=
Primäre NNR-Insuffizienz
Morphologie
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Schwerpunkt Endokrinologie
Ersatztherapie Glukokortikoide
Hydrocortison
 Tagesdosis (Hydrocortison) 15-25 mg
 Verteilung auf zwei bis drei Tagesdosen
Ersatztherapie Mineralokortikoide
Fludrocortison (Astonin H®)
 nur bei primärer NNRI
 0.05-0.2 mg pro Tag als einzelne morgendliche Dosis
Ersatztherapie Androgene
DHEA-S (keine Standardtherapie)
 25-50mg pro Tag als einzelne morgendliche Dosis
Campus Innenstadt
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Schwerpunkt Endokrinologie
Limitationen der Hydrocortison-Substitution
750
600
450
300
150
0
00
04
08
Normal
physiologisch
12
16
20
Hydrocortison
Substitutionstherapie
00
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Schwerpunkt Endokrinologie
Präparate der Glukokortikoid-Substitution
Wirkstärke
Halbwertszeit
Dosierung/Tag
Pharmakol. (biol.)
Dosierungsbeispiel
Hydrocortison
1
1-2 h
3-4x/d
Prednisolon
4-15
2-3 h (12-36h)
1-2x/d
5-0-2,5 mg
Prednison
3,5-15
2-3 h (12-36h)
1-2x/d
5-0-2,5 mg
Dexamethason
30-70
3,5 h (36-72h)
1x/d
0,5 mg
1x/d
20-0-0 mg
Plenadren
1
1-2 h und 12-24h
15-5-5 mg
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Kortisolspiegel unter Plenadren®
(nach Johannsson et al. JCEM 2011)
10 mg
5 mg
5 mg
Kortisolspiegel im Blut (µg/dl)
30
Gesunde Personen
NN‐Insuff Patient mit bisherigem HC
NN‐Insuff Patient mit 20mg Plenadren®
20
10
0
8
00
12
00
16
00
20
00
Tageszeit
24
00
4
00
8
00
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Probleme der aktuellen Therapie
 Hydrocortison: kurze Halbwertszeit, Einnahme 3-4x pro Tag (Ausnahme
Plenadren), aber am „physiologischsten“
 Prednison/Prednisolon/Dexamethason: Vorteil der längeren Halbwertszeit,
aber häufig Überdosierung und keine feine Dosisabstimmung möglich
 Probleme bei allen: frühmorgendlicher Cortisolanstieg schwierig und
aufwändig nachzuahmen
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Symptome/Folgen der Substitutionstherapie
zu wenig
Cortisol
•
•
•
•
•
•
Müdigkeit, Leistungsmangel,
Anorexie, Gewichtsverlust
Übelkeit, Erbrechen, abdominale
Schmerzen
Myalgien, Gelenkschmerzen
Hypoglykämieneigung
ADDISON KRISE
zu viel
Cortisol
•
•
•
•
•
•
Glukoseintoleranz
Abdominaler Adipositas
Koronarer Atherosklerose
Schlaflosigkeit und beeinträchtigter
Schlafqualität
Osteoporose
Cushing Syndrom
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Nebennierenkrise
(Addison-Krise)
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Ein Fallbeispiel
 24-jähriger junger Mann mit bekannter Nebenniereninsuffizienz
 Mittwoch bis Freitag Halsschmerzen, Husten, Grippegefühl, Leistungsverlust.
Kein Fieber, kein Durchfall, kein Erbrechen
 Deutliche Besserung der Beschwerden nach 8 – 10 Tagen
 Ab Dienstag der Folgewoche erneutes Grippegefühl mit Leistungsverlust und
Übelkeit
 Donnerstagmorgen Übelkeit, 1 x Erbrechen (auch der „Cortison“Morgentablette), extreme Schlappheit/Müdigkeit, Luftnot nach wenigen Metern
-> Notarzt durch Freundin
 V.a. Nebennierenkrise -> ca. 1 h nach 100 mg Hydrocortison i.v.
Beschwerdefreiheit
- Die Nebennierenkrise entwickelt sich schleichend und kann
innerhalb weniger Tage lebensbedrohlich werden!
- In ca. 20% der Fälle ist kein auslösendes Ereignis erurierbar!
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Was ist eigentlich eine Nebennierenkrise?
Es gibt keine offizielle Definition.
Verhältnis von Angebot an Nebennierenhormon Bedarf des
Körpers infolge einer „Stress-Situation“ zu niedrig.
Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei chronischer
Nebennierenunterfunktion, oftmals Symptome wie
Schwäche, sehr niedriger Blutdruck, Übelkeit,
Unterzuckerung, hohes Kalium im Blut, niedriges
Natrium im Blut. Potentiell lebensbedrohlich.
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Serum-Cortisol Spiegel
bei einem größeren operativen Eingriff
nach Plimpton et al, Anesthesia 1969
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Häufigste auslösende Faktoren einer Nebennierenkrise
Würzburger NNRI-Register
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Therapie der Addison-Krise
(meist auf Überwachungs-/Intensivstation)
 Glukokortikoidsubstitution
–100 mg Hydrocortison im Bolus i.v.,
dann 150 mg Hydrocortison über 24h i. v.
(bei Erstmanifestation nach Blutentnahme zur
Bestimmung des basalen ACTH und Cortisol)
 Reichliche Flüssigkeitszufuhr (NaCl 0.9% i.v.)
 Kreislaufmonitoring (je nach Klinik ggf. Intensiv-Monitoring)
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Vermeidung von Krisen bei Nebenniereninsuffizienz
 „Normaler psychologischer“ Stress (Prüfungen, Streit etc.): keine
Dosiserhöhung nötig, aber auch keine wissenschaftlichen
Untersuchungen vorliegend
 „Körperlicher“ Stress (fieberhafte Erkrankung, Unfall, Operation):
Steigerung der „Cortison“-Therapie auf Stressdosen
DARAN DENKEN !!!
grundsätzlich: im Zweifel großzügige, kurzfristige
Erhöhung der Tagesdosis
NOTFALLAUSWEIS
Substitutionsdosis belastungsabhängig erhöhen
Bei Diarrhoe/Erbrechen: Zäpfchen oder i.v./i.m./s.c.
Applikation
Was ist im Notfall zu tun?
Zeichen einer beginnenden Notfallsituation
• Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen
• Unterzuckerungen (Kaltschweißigkeit,
Herzrasen, Hunger)
• Niedriger Blutdruck, Schwindel
• Antriebsarmut, Reizbarkeit oder Apathie
• Gewichtsabnahme
• Flüssigkeitsmangel
• Langsamer Herzschlag
• Kreislaufkollaps
• Schock mit tiefer Bewusstlosigkeit
• Verschiebung der Blutsalze
ACHTUNG: Erbrechen und Durchfallerkrankungen sind besonders gefährlich,
ggf. muss das Cortisonpräparat als
Zäpfchen oder als eine Injektion
verabreicht werden!
„Normales“ Hydrocortison wirkt nur 6-8 Stunden und muss
deshalb bei länger anhaltenden Problemen mehrfach täglich
eingenommen werden !
zum Beispiel: - übliche Hydrocortison Dosierung 10-0-0 mg
bei Verdopplung der Dosis: 10-10-0 mg
Bei Plenadren gilt ähnliches:
- übliche Plenadren Dosierung 20-0-0 mg
bei Verdopplung der Dosis: 20-20-0 mg
Fieber
> 37,5°C
> 38,5°C
> 39,5°C
doppelte Dosis
dreifache Dosis
vierfache Dosis, ARZT
Geringe
Erkältung
1,5 – fache Dosis
Belastung Körperliche Belastung
(z.B. weiter Spaziergang)
Zahnarztbesuch
Mittlere
Schwere Infektionen
Belastung Durchfall, Erbrechen
Doppelte Dosis
Körperliche Belastung
(z.B. Bergwandern)
Starke
Schwerer Unfall
Belastung Geburt
Schock
Bewusstlosigkeit
Sepsis
Operationen Ambulant
(z.B. Zahnarzt)
Stationär
(Vollnarkose)
fünf- bis zehnfache Dosis i.v.
anschließend 100-200 mg
Hydrocortison über 24h als
Dauerinfusion,
Intensivstation
doppelte Dosis am OP-Tag
Hydrocortisongaben
OP-Tag: 200 – 300mg i.v.
1. Folgetag: 150 mg i.v.
2. Folgetag: 100mg i.v.
3. Folgetag: 50 mg i.v./ oral
4. Folgetag: doppelte Dosis
© Herausgeber/ Autoren: PD Dr. Marcus Quinkler, Kathrin Zopf, (Klin. Endokrinologie; Charité Campus Mitte, Berlin) Version: November 2012
Krisen‐Prophylaxe bei NNR‐Insuffizienz
Glukokortikoid‐
Notfallausweis !!!
Krisen‐Prophylaxe bei NNR‐Insuffizienz
Europäische Notfallkarte geplant:
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Besonderheiten
 Auslandsreisen: bei Fieber, Erbrechen, Durchfall Selbstmedikation mit Zäpfchen
(Rectodelt®, i.m.- i.v.-Selbstmedikation Solu-Decortin®)
 Flugreisen (Jet-lag): bei Interkontinentalflügen Substitutionsdosis evtl. am Flugtag
verdoppeln
 Hochgebirgstouren: bei Höhe ab 3000 Meter Substitutionsdosis verdoppeln, ab
4000 Meter verdreifachen
 Bei Leistungssport: individuelle Dosisschemata
 Bei sportlicherer Belastung Kohlenhydratzufuhr statt Glukokortikoiddosiserhöhung
 Rücksprache mit behandelndem Arzt
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Schwerpunkt Endokrinologie
Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Sep 8. doi: 10.1111/cen.12609. [Epub ahead of
print]
Time lines in the management of adrenal crisis targets, limits and reality.
Hahner S1, Hemmelmann N, Quinkler M, Beuschlein F, Spinnler C, Allolio B.
All patients were equipped with an emergency card but only 23 (62%) with
an emergency kit. Seven patients (19%) were trained in GC self-injection.
The median time interval between contacting a health professional and
arrival was 20 min (range 2-2880min); ≤45 min: n=32 (86%), <90 min: n=34
(92%), The median time interval between arrival and administration of GC
was 30 min (range 2-2400min); ≤15 min: n=17 (46%), ≤30 min: n=20 (54%).
“Wegen der aktuellen Versorgungssituation bei
Nebennierenkrisen ist die Förderung/Verbreitung von
Glukokortikoid Selbst-Injektionsverfahren indiziert.”
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Schulung ist wichtig !!!
Anleitung für Patienten
und Angehörige
für Hydrocortison i.m.
Gabe !
EU-AIR
(European Adrenal Insufficiency Registry)
Europäische multizentrische Studie zur Dokumentation von Patienten mit
Nebenniereninsuffizienz
•
Ziel:
Zur Erfassung der Langzeit-Sicherheit der Behandlung einer Nebennieren-Insuffizienz mit Plenadren®
oder mit anderen Glukokortikoid-Ersatztherapien
•
Endpunkte:
– Häufigkeit von Begleiterkrankungen
– Häufigkeit von Nebennierenkrisen
– Häufigkeit von Dosisanpassungen
 ambulante Untersuchung (entsprechend normaler Nachsorge) und Führen eines
Patiententagebuchs
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Patiententagebuch
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Klinische Studien - Allgemein
 Immer freiwillig !
–Beginn
–Beendigung jederzeit (ohne Nennung von Gründen)
 Keine Nachteile bei Nicht-Teilnahme
–Häufig aber auch keine persönlichen sofortigen Vorteile
 Strenger Datenschutz
–Ärztliche Schweigepflicht unberührt
–„Pseudonymisierung“
 Immer nur nach schriftlicher Einverständniserklärung
–„Informed Consent“
Kontakt
Dr. Dr. med Urs Lichtenauer
Email: urs.lichtenauer@med.uni-muenchen.de
Ambulanztermine: 089/4400-52330 (Stichwort „Addison-Studie“)