H Trachea

H
Trachea
A. Berghaus
560
 Anatomie
 Anatomie
Die Trachea verbindet den Kehlkopf
und die Lunge. Sie ist in die Bewegungen der Mundboden- und Halsmuskulatur einbezogen und beim
Erwachsenen 0–3 cm lang und
3–20 mm weit. Vor dem 4. und 5.
Brustwirbelkörper gabelt sich die
Luftröhre in die beiden Hauptbronchien. In die Wand sind maximal 20
U-förmige Knorpelspangen eingelassen. Die dorsale Wand besteht aus
einer Membran (Paries membranaceus) mit dem M. trachealis. Beim
Verschlucken eines Bolus ermöglicht
sie die Ausdehnung der Speiseröhre
nach vorn (s. Syn. ).
Die Trachea verbindet den Kehlkopf und die Lunge. In Höhe des 6. und 7. Halswirbelkörpers schließt sie sich an den Ringknorpel des Larynx an. Über diese Verbindung ist die Luftröhre in die Bewegungen der Mundboden- und Halsmuskulatur einbezogen. Die Trachea ist beim Erwachsenen 0 bis 3 cm lang und 3 bis
20 mm weit. Das halbstarre Rohr folgt etwa der Krümmung der Wirbelsäule und
tritt ungefähr in Höhe des ersten Brustwirbelkörpers in den Brustraum ein. Vor
dem 4. und 5. Brustwirbelkörper gabelt sich die Luftröhre in die beiden Hauptbronchien. In die Wand der Trachea sind 2 bis 6, maximal 20 U-förmige, nach
dorsal offene, hyaline Knorpelspangen eingelassen, die für die Stabilität sorgen
und das Lumen offenhalten. Zwischen den Knorpelspangen liegen starke elastische Bänder. Die dorsale Wand besteht aus einer Bindegewebs-Muskel-Membran (Paries membranaceus) mit dem M. trachealis. Beim Verschlucken eines
größeren Bolus ermöglicht diese Membran die Ausdehnung der dort anliegenden Speiseröhre nach vorn (siehe Synopsis ).
Synopsis : Anatomie der Trachea
obere Zahnreihe
14 cm
Glottis
Querschnitt
Muskelschicht
10–13 cm
1,3–2 cm
Knorpelspange
b Querschnitt des Trachealrohres
1–2,5 cm
4,5–5 cm
6,5
,5
cm
6,5–
8
cm
–8
rechts
links
a Trachea und Bronchialbaum. Die angegebenen
Strecken sind Durchschnittswerte
56
2 Physiologie
In der Hinterwand querverlaufende, glatte Muskulatur kann die freien Enden
der Knorpelspangen einander nähern und dadurch das Lumen der Luftröhre verengen. Die Schleimhaut legt sich dann in Längsfalten. Durch das elastische
Fasernetz der Trachea ist eine starke Verlängerung des Organs möglich. Bei Normalhaltung des Kopfes befinden sich diese Fasern bereits in gespanntem
Zustand. Beim Vorbeugen des Kopfes läßt die Spannung nach, dann kann man
die Verschieblichkeit zur Seite überprüfen. Stärkere Dehnungen treten beim
Schlucken, Sprechen und Singen auf. Heben des Kinns bewirkt maximale Dehnung der Trachea. Da dann mehrere Trachealspangen aus dem Brustraum in den
Halsbereich treten, erleichtert die Dorsalflexion des Kopfes mit Anheben des
Kinns den chirurgischen Zugang zur Luftröhre über dem Jugulum. Wird eine
Trachea chirurgisch oder akzidentell komplett durchtrennt, dann können die
Schnittenden bis zu handbreit auseinanderweichen.
Die Schleimhaut des Tracheallumens besteht aus zweireihigem Flimmerepithel mit Becherzellen. Mit dem Perichondrium der Knorpel ist die Schleimhaut
fest verwachsen, über der Hinterwand ist sie verschieblich. Der Flimmerschlag
des respiratorischen Epithels ist zum Kehlkopf gerichtet.
Die Blutversorgung der Trachea stammt vorwiegend aus der A. thyreoidea
inferior, im geringeren Ausmaß auch aus der A. thyreoidea superior.
Im Hinblick auf die topographischen Beziehungen zur Umgebung ist klinisch
bedeutsam, daß die Luftröhre kranial oberflächlich, kaudal dagegen tiefer liegt
(über dem Jugulum bereits 4 bis 5 cm unter der Hautoberfläche). Seitlich liegen
der Luftröhre im oberen Abschnitt die Seitenlappen der Schilddrüse an, was bei
großem Kropf zur Einengung der Trachea führen kann (Säbelscheidentrachea).
Kaudal liegen der Luftröhre die Karotiden an. In einer Rinne zwischen Trachea
und Ösophagus findet man beidseits den N. laryngeus recurrens, was bei chirurgischen Eingriffen und krankhaften Veränderungen an der Trachea zu einer
Läsion dieser Nerven mit entsprechenden Funktionsausfällen führen kann
(Rekurrensparese; Stimmlippenlähmung).
In der Hinterwand verlaufende Muskulatur kann die Knorpelspangen
einander nähern und dadurch das
Lumen verengen. Durch das elastische Fasernetz ist eine Verlängerung des Organs möglich. Beim Vorbeugen des Kopfes kann man die
Verschieblichkeit zur Seite überprüfen. Die Dorsalflexion des Kopfes mit
Anheben des Kinns erleichtert den
chirurgischen Zugang zur Luftröhre
über dem Jugulum. Wird eine Trachea durchtrennt, können die
Schnittenden bis zu handbreit auseinanderweichen.
Die Schleimhaut besteht aus Flimmerepithel mit Becherzellen. Über
der Hinterwand ist sie verschieblich.
Der Flimmerschlag ist zum Kehlkopf
gerichtet.
Die Blutversorgung der Trachea
stammt vorwiegend aus der A. thyreoidea inferior.
Die Luftröhre liegt kranial oberflächlich, über dem Jugulum aber 4–5 cm
unter der Haut. Seitlich liegen ihr die
Schilddrüsenlappen an, was zur
Einengung führen kann (Säbelscheidentrachea). In einer Rinne zwischen
Trachea und Ösophagus findet man
beidseits den N. laryngeus recurrens, was bei Operationen und
Erkrankungen Funktionsausfälle zur
Folge haben kann (Rekurrensparese; Stimmlippenlähmung).
2 Physiologie
2 Physiologie
Die Trachea fügt sich mit ihren Funktionen in den Respirationstrakt ein, das
heißt, daß sie an der Anwärmung, Anfeuchtung und Reinigung der Atemluft beteiligt ist. Eine mukoziliäre Clearance bewegt einen oberflächlichen Schleimfilm
mit abgelagerten Partikeln in einer Geschwindigkeit von bis zu 5 mm pro
Minute in Richtung Larynx. In weniger als einer Stunde werden so auch Partikel
aus den kleinsten peripheren Bronchiolen durch den Hauptbronchus in die Trachea transportiert. Die Weite der Trachea, wie auch der Bronchien, ändert sich
atemsynchron bei In- und Exspiration. Naturgemäß besteht die wichtigste Funktion der Luftröhre in der Aufrechterhaltung eines genügend weiten Lumens für
die Passage der Atemluft.
Die Trachea ist an der Anwärmung,
Anfeuchtung und Reinigung der
Luft beteiligt. Ein oberflächlicher
Schleimfilm bewegt Partikel bis zu
5 mm pro Minute in Richtung
Larynx. Die Weite der Trachea ändert
sich bei In- und Exspiration. Naturgemäß besteht die wichtigste Funktion
der Luftröhre in der Aufrechterhaltung eines Lumens für die Passage
der Atemluft.
562
3
Untersuchungsmethoden
3 Untersuchungsmethoden
3. Anamnese
3. Anamnese
Patienten mit Erkrankungen der Trachea klagen über Husten, Auswurf
oder Atemnot.
Patienten mit Erkrankungen der Trachea klagen nicht selten über Husten, Auswurf oder Atemnot mit oder ohne Stridor bzw. Schmerzen.
π
π
π
Husten kommt bei Tracheitis oder
nach Aspiration eines Fremdkörpers vor. Chronischer Husten kann
z.B. durch Überschlucken in die
Luftwege verursacht werden. Die
häufigste Ursache sind chronische
Entzündungen des Respirationstraktes.
Auswurf kommt beim Gesunden
nicht vor.
Atemnot tritt bei Verengungen der
Luftröhre auf. Hochsitzende Stenosen rufen einen inspiratorischen
Stridor hervor, tiefersitzende und
starre Stenosen einen in- und
exspiratorischen Stridor.
π
π
π
Merke n
π
Schmerzen deuten auf eine Entzündung hin.
Husten kann bei akuter Tracheitis vorkommen, nach Inhalation schleimhautirritierender Substanzen oder unmittelbar nach Aspiration eines Fremdkörpers.
Chronischer Hustenreiz kann durch eine Dysphagie mit Überschlucken in die
Luftwege verursacht werden, oder durch eine ösophagotracheale Fistel. Die
weitaus häufigste Ursache für chronischen Husten sind chronische Entzündungen des Respirationstraktes.
Auswurf ist Zeichen einer unphysiologisch hohen Produktion von tracheobronchialem Sekret und kommt beim Gesunden nicht vor. Er ist Zeichen einer
Erkrankung der Atemwege.
Atemnot tritt bei Verengungen der Luftröhre auf. Hochsitzende Stenosen
rufen überwiegend einen inspiratorischen Stridor hervor, tiefersitzende
(knapp oberhalb der Carina und darunter) sowie starre Stenosen können
einen in- und exspiratorischen Stridor auslösen. Außer narbigen Verengungen
können schwere Entzündungen, Fremdkörper oder Tumoren der Trachea die
Ursache sein.
Merke. Stridor ist immer ein ernster Hinweis auf einen bedrohlichen Atemnotzustand!
π
Schmerzen deuten meist auf eine entzündliche Erkrankung der Luftröhre, sie
können aber auch eine andere Ursache haben.
3.2 Inspektion und Palpation
3.2 Inspektion und Palpation
Bei der Kehlkopfspiegelung mit Spiegel oder Lupenlaryngoskop ist häufig durch die Stimmritze hindurch ein
Stück des Tracheallumens einsehbar.
Soweit die Trachea am Hals oberflächlich genug liegt, kann ihre Position und
Beweglichkeit palpatorisch bei der Untersuchung des Halses erfaßt werden.
Bei der Kehlkopfspiegelung mit dem klassischen Spiegel oder dem Lupenlaryngoskop ist häufig durch die Stimmritze hindurch ein kurzes Stück des Tracheallumens einsehbar. Für eine vollständige Beurteilung der Luftröhre reicht
dies jedoch nicht aus.
3.3 Endoskopie
3.3 Endoskopie
Schlanke, flexible Endoskope werden transnasal oder transoral durch
die Glottis in die Trachea und sogar
die Bronchien vorgeschoben (s. Syn.
2a).
Unter optischer Kontrolle kann auch
eine kleine Biopsie entnommen werden.
Die Tracheoskopie bzw. Bronchoskopie mit starren Rohren wird in
Narkose durchgeführt (s. Syn. 2b).
Entnahmen von Biopsien und Extraktionen von Fremdkörpern lassen sich
so sicherer durchführen als mit der
flexiblen Tracheobronchoskopie.
Am wachen Patienten kann nach Oberflächenanästhesie in Larynx und Trachea
die Endoskopie mit flexiblen Optiken durchgeführt werden. Schlanke, flexible
Endoskope können transnasal oder transoral durch die Glottis bis in die Trachea
und sogar die Bronchien vorgeschoben werden (siehe Synopsis 2a). Sind die
Instrumente mit einem Arbeitskanal versehen, dann kann unter optischer Kontrolle auch eine kleine Biopsie entnommen werden. Allerdings sind die so
gewonnenen Probenmengen außerordentlich klein.
Die Tracheoskopie bzw. Bronchoskopie mit starren Rohren wird in Relaxationsnarkose durchgeführt (siehe Synopsis 2b). Der Patient befindet sich in Rükkenlage, der Kopf wird so weit rekliniert, daß das starre Rohr unbehindert durch
Mundhöhle und Larynx in die Luftröhre vorgeschoben werden kann. Über die
für die Endoskopie verwendeten Rohre kann auch die Narkosegasbeatmung
erfolgen. Entnahmen von größeren Biopsien und Extraktionen von voluminösen Fremdkörpern lassen sich so sicherer durchführen als mit der flexiblen Tracheobronchoskopie.
563
3.3 Endoskopie
Synopsis 2 a–c: Tracheoskopie
a Flexible transnasale Tracheoskopie am wachen Patienten.
b Tracheoskopie mit starrem Rohr am narkotisierten
Patienten. Beatmung über das Tracheoskopierohr.
c Tracheoskopischer Normalbefund; in der Tiefe die
Carina mit den Abgängen der Hauptbronchien.
O
564
H
3 Untersuchungsmethoden
3.4 Bildgebende Verfahren
3.4 Bildgebende Verfahren
Sonographie
Sonographie
Die Trachea läßt sich teilweise mit
der Sonographie im B-Scan-Verfahren darstellen.
Die Trachea läßt sich oberhalb des Sternum mit der Sonographie im B-Scan-Verfahren darstellen, insbesondere in ihrer Beziehung zur Schilddrüse.
Röntgendiagnostik
Röntgendiagnostik
Die Röntgendiagnostik (»Hartstrahlaufnahmen«, s. Abb. ) kann Verlagerungen des Luftweges, Impressionen
und Stenosen zeigen. Paratracheale
Luftsicheln weisen auf einen Defekt
der Luft- bzw. Speisewege hin.
Die Röntgendiagnostik kann, insbesondere bei Anfertigung sogenannter
»Hartstrahlaufnahmen« (siehe Abbildung ) mit einem starken Kontrast
zwischen Luft und Weichteilen, Verlagerungen des Luftweges, Impressionen und Stenosen zeigen. Paratracheale Luftsicheln weisen auf einen
Defekt der Luft- bzw. Speisewege mit
Austritt von Luft in die Halsweichteile hin.
Die konventionelle Röntgentomographie in a.-p.-Projektion kann
Einengungen des Lumens noch deutlicher zeigen als die Übersichtsaufnahme. Die konventionelle Schichtuntersuchung ist hierin sogar der
Computertomographie
überlegen,
weil sie die gesamte Länge der Trachea darstellt.
Die Tracheographie, bei der ein
intraluminaler Beschlag durch Inhalation von Kontrastmitteln herbeigeführt wird, zeigt zwar in hervorragender Weise ein Bild der Luftwege, hat
sich aber wegen des großen Aufwandes und relativ hoher Risiken nicht als
Routineuntersuchung durchgesetzt.
Die konventionelle Röntgentomographie in a.-p.-Projektion zeigt
Einengungen noch deutlicher als die
Übersichtsaufnahme und ist hierin
sogar der CT überlegen.
Die Tracheographie hat sich nicht als
Routineuntersuchung durchgesetzt.
Computertomographie und
Magnetresonanztomographie
Die CT von Hals und Thorax demonstriert am besten das Lumen der Trachea.
Physiologische Enge in Höhe der Glottis
Abb. : Tracheahartstrahlröntgenaufnahme. Der Luftweg zeichnet sich
als Band vor der Wirbelsäule ab.
Normalbefund
Computertomographie und Magnetresonanztomographie
Die MRT eignet sich für sagittale
Schnittbilder.
Die Computertomographie (CT) von Hals und Thorax demonstriert wegen der
axialen Schichtung am besten das Lumen der Trachea, gegebenenfalls mit pathologischen Veränderungen auch der Umgebung. Einen Überblick über den Verlauf des Luftweges kann das CT im Gegensatz zur konventionellen a.-p.-Tomographie jedoch nicht bieten.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) eignet sich für sagittale Schnittbilder und dann, wenn eine Strahlenbelastung vermieden werden soll.
3.5 Lungenfunktionsprüfung
3.5 Lungenfunktionsprüfung
Bei Verengungen der oberen Luftwege wird vor allem auf die in- und
exspiratorische Ein-Sekundenkapazität geachtet (Tiffeneau-Test). Sinkt
der Wert für die FIV beim Erwachsenen unter  Liter ab, liegt im allgemeinen eine für den Patienten bedrohliche Dyspnoe vor.
Aus hals-nasen-ohrenärztlicher Sicht wird bei der Lungenfunktionsprüfung im
Zusammenhang mit Verengungen der oberen Luftwege vor allem auf die Werte
für die inspiratorische und exspiratorische Ein-Sekundenkapazität geachtet (Tiffeneau-Test). Sinkt der Wert für die forcierte inspiratorische Ein-Sekundenkapazität (FIV) beim Erwachsenen unter  Liter ab, dann liegt im allgemeinen eine
für den Patienten bedrohliche Dyspnoe vor, die zum Beispiel eine Tracheotomie
erforderlich macht. Voraussetzung für eine relevante Beurteilung der Lungenfunktionsprüfung ist die korrekte und standardisierte Durchführung der Untersuchung.
565
4 Erkrankungen
4
4. Ösophagotracheale Fistel
4. Ösophagotracheale Fistel
Definition. Offene Verbindung zwischen Luft- und Speiseröhre.
Erkrankungen
b Definition
Ösophagotracheale Fisteln können angeboren oder erworben sein (vgl. Kapitel F).
Ösophagotracheale Fisteln können
angeboren oder erworben sein
(s. Kap. F).
4.2 Tracheitis
4.2 Tracheitis
Definition. Entzündung der Luftröhrenschleimhaut
b Definition
Ätiologie und Pathogenese. Eine Tracheitis entsteht, wenn die Trachealschleimhaut bei bakteriellen oder viralen Infekten des oberen Respirationstraktes beteiligt ist. Eine chronische Tracheobronchitis kommt im Zusammenhang
mit einer auslösenden chronischen Sinusitis vor (sog. »sinubronchiales Syndrom«).
Besonders gefährdet sind auch Patienten nach Laryngektomie (siehe Kapitel
G), bei denen die Umstellung auf die unphysiologische Atmung über das Tracheostoma (Wegfall der Klimatisierung der Atemluft durch den oberen Respirationstrakt) zu einer ungewohnten Belastung der Trachealschleimhaut führt. Nach
einer Phase der Gewöhnung sinkt aber auch bei Laryngektomierten das Risiko
der Entwicklung einer Tracheitis.
Eine Sonderform ist die trockene Tracheitis sicca, bei der es zur Ausbildung
von Verborkungen kommt.
Ätiologie und Pathogenese
Eine Tracheitis entsteht bei bakteriellen oder viralen Infekten des oberen
Respirationstraktes. Eine chronische
Tracheobronchitis kommt infolge
chronischer Sinusitis vor (»sinubronchiales Syndrom«). Besonders
gefährdet sind auch Patienten nach
Laryngektomie (s. Kap. G), bei
denen der Wegfall der Klimatisierung
der Atemluft zu einer Belastung der
Trachealschleimhaut führt.
Eine Sonderform ist die trockene
Tracheitis sicca.
Klinik. Die Patienten leiden unter Husten, der oft schmerzhaft und trocken ist.
Es wird ein überwiegend zäher Auswurf produziert. Bei ausgeprägten Befunden
mit Beteiligung der Bronchien können ein pfeifendes Atemgeräusch (Stridor)
und Dyspnoe auftreten. Bei viralen und bakteriellen Entzündungen geht die
Erkrankung mit Fieber einher. In schweren Fällen kommt es zur Zyanose.
Klinik
Die Patienten leiden unter Husten
und zähem Auswurf. In ausgeprägten Fällen Stridor und Dyspnoe. In
schweren Fällen Zyanose.
Diagnostik. Bei der Laryngoskopie kann unter Umständen bereits eine entzündlich veränderte Larynx- und Trachealschleimhaut zu sehen sein. Die übrige
HNO-Spiegeluntersuchung ergibt gegebenenfalls Hinweise auf Entzündungsherde im Bereich der Nasennebenhöhlen. Eventuell sieht man zähen, weißen
bis rötlichen Schleimbelag auf der Trachealschleimhaut, bei Tracheitis sicca z.T.
ausgeprägte, relativ fest anhaftende Borken.
Tritt Eiter auf, wird von der Schleimhaut oder aus dem Sputum ein Abstrich
zur Bestimmung von Erregern und Resistenz angefertigt.
Die Röntgenuntersuchung des Thorax dient hauptsächlich dem Ausschluß
weitergehender Entzündungen der kleinen Luftwege i.S. einer Pneumonie.
Eine Mitbeteiligung der Lungen wird durch den Internisten bzw. Pulmologen
erfaßt und therapiert.
Diagnostik
Bei der Laryngoskopie kann eine
entzündlich veränderte Larynx- und
Trachealschleimhaut zu sehen sein.
Eventuell sieht man zähen, weißen
bis rötlichen Schleimbelag, bei
Tracheitis sicca fest anhaftende
Borken. Tritt Eiter auf, wird ein
Abstrich angefertigt.
Die Röntgenuntersuchung des Thorax dient dem Ausschluß einer Pneumonie.
Differentialdiagnose. Auszuschließen sind entzündliche Erkrankungen des
Larynx, wie die (chronische) Laryngitis oder der Pseudokrupp (vgl. Kapitel G),
ferner entzündliche oder tumoröse Erkrankungen der Bronchien und Lungen,
wie Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Tuberkulose und Bronchialkarzinom. Die differentialdiagnostische Abklärung muß unter Hinzuziehung des
internistischen Fachkollegen erfolgen.
Differentialdiagnose
Auszuschließen sind Laryngitis oder
Pseudokrupp (vgl. Kap. G), ferner
Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Tuberkulose und Bronchialkarzinom.
Therapie. Zur Verflüssigung von eingedicktem Sekret werden Inhalationen
mit Emser Salz oder Acetylcystein (z.B. FluimucilQ) durchgeführt oder zumindest ein Luftbefeuchter eingesetzt. Wichtig ist auch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Bei nachgewiesenem oder vermutetem bakteriellem Infekt gibt man
systemisch ein Antibiotikum (z.B. Tetracyclin oder Cephalosporin). Nach erfolgtem Erregernachweis wird gezielt antibiotisch therapiert.
Therapie
Der Verflüssigung von Sekret dienen
Inhalationen mit Emser Salz, Acetylcystein oder ein Luftbefeuchter
sowie ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Bei bakteriellem Infekt gibt
566
H
4 Erkrankungen
man systemisch ein Antibiotikum.
Bei schweren Fällen kann die Gabe
von Sauerstoff und intravenös applizierten Glucocorticoiden erforderlich
werden. Feste Borken müssen extrahiert werden.
Bei schweren Fällen kann die Gabe von Sauerstoff und intravenös applizierten
Glucocorticoiden erforderlich werden.
Ausgeprägte, fixierte Borken (nicht selten nach Tracheotomie bzw. Laryngektomie) müssen instrumentell extrahiert werden. Hierzu ist manchmal eine Tracheoskopie mit starrem Rohr in Narkose erforderlich.
Prognose
Meist heilt die Erkrankung folgenlos
aus. Bei Laryngektomierten kommt
es gelegentlich zu Rezidiven. In sehr
schweren, äußerst seltenen Fällen
kann es zur Perichondritis der Trachealspangen mit Ausbildung einer
Tracheomalazie kommen.
Prognose. In den meisten Fällen heilt die Erkrankung folgenlos aus. Bei
Laryngektomierten kommt es gelegentlich zu Rezidiven. In sehr schweren Fällen kann die Tracheitis auf die Gerüststrukturen der Luftröhre übergreifen,
wodurch es zur Perichondritis der Trachealspangen mit Erweichung der Trachealwand und Ausbildung einer Tracheomalazie kommen kann.
In solchen Fällen ist die Tracheotomie und endotracheale Stützung durch
rohrförmige Prothesen in der Regel zumindest als vorläufige Maßnahme nicht
vermeidbar. Derartige Verläufe sind aber als alleinige Folge einer Tracheitis
äußerst selten.
4.3 Fremdkörper
4.3 Fremdkörper
Definition n
Definition. Aspirierte Teile wie Nahrungsbrocken, Spielzeug, Tabletten,
Münzen
Ätiologie und Pathogenese
Kinder aspirieren Nahrung, Erdnüsse
oder Spielzeug, Erwachsene außer
Nahrung häufiger Tabletten.
Ätiologie und Pathogenese. Kinder aspirieren kleine Nahrungsstücke,
Erdnüsse oder Spielzeugteile. Bei Erwachsenen sind es außer Nahrungsbestandteilen häufiger Tabletten. Während bei Kindern die aspirierten Fremdkörper
meist die tieferen Luftwege erreichen, kommt es beim Erwachsenen oft rechtzeitig zum Glottisschluß, so daß die Fremdkörper gelegentlich im Kehlkopf aufgehalten werden.
Klinik
Ein anfallsartiger Erstickungszustand ist gefolgt von Hustenattacken mit Dyspnoe, evtl. auch Heiserkeit und Schmerzen. Später evtl.
Fieber und starke Dyspnoe bis zur
Zyanose.
Klinik. Die Patienten geraten in einen anfallsartigen Erstickungszustand,
gefolgt von heftigen Hustenattacken mit Atemnot und Dyspnoe. Die Symptomatik kann von Heiserkeit und Schmerzen hinter dem Brustbein begleitet sein.Verbleiben Fremdkörper länger im Tracheobronchialsystem, kann es zur Ausbildung von Fieber und starker Dyspnoe bis zur Zyanose als Zeichen einer Bronchopneumonie kommen.
Diagnostik
Von entscheidender Bedeutung ist
die sorgfältige Anamnese. Husten
und Dyspnoe können sich nach
Minuten bis Stunden wieder beruhigen, so daß sie bei der Untersuchung nicht mehr nachweisbar sind.
Diagnostik. Von entscheidender Bedeutung ist die sorgfältige Erhebung einer
Anamnese, bei Kindern insbesondere der Fremdanamnese von Eltern oder
anderen Begleitpersonen. Zu beachten ist, daß die initiale Symptomatik mit
Husten und Dyspnoe sich nach Minuten bis Stunden bereits wieder beruhigen
kann, so daß oft zum Zeitpunkt der Untersuchung diese Erscheinungen nicht
mehr nachweisbar sind.
Merke n
Bei länger liegenden Fremdkörpern
findet man über dem Bronchialsegment ein abgeschwächtes Atemoder Ventilgeräusch. Meist ist nach
der Aspiration zunächst sowohl die
Auskultation als auch der Befund
des Röntgenbildes normal. Flottierende Fremdkörper können durch
das Anschlagen an der Carina bzw.
der Glottis ein rhythmisches
Geräusch hervorrufen (selten).
Merke. Besteht jedoch anamnestisch der Verdacht auf einen aspirierten
Fremdkörper, so muß dem nachgegangen werden, bis er bewiesen oder ausgeschlossen ist.
Nur bei länger liegenden oder sehr großen Fremdkörpern findet man bei Auskultation über dem betroffenen Bronchialsegment ein abgeschwächtes Atem- oder
ein Ventilgeräusch. Auch das Röntgenbild des Thorax zeigt nur bei ausgeprägten
oder länger bestehenden Verlegungen der Luftwege durch Fremdkörper eine
Atelektase oder gar eine Verziehung des Mediastinums. Meist ist nach der Aspiration eines Fremdkörpers zunächst sowohl die Auskultation als auch der
Befund des Röntgenbildes normal.
In der Trachea flottierende Fremdkörper können ein atemsynchrones, rhythmisches Geräusch bei Auskultation hervorrufen, das durch das Anschlagen des
Fremdkörpers an der Carina bzw. der Stimmlippenunterkante ausgelöst wird
(selten).
567
4.4 Traumen
Differentialdiagnose. Ist die Anamnese typisch, sind differentialdiagnostische Überlegungen nicht relevant. Im übrigen kann die Symptomatik einen
Pseudokrupp oder ein Larynxödem vortäuschen.
Differentialdiagnose
In unklaren Fällen kann ein Pseudokrupp oder ein Larynxödem vorgetäuscht werden.
Therapie. Stellt sich die Situation als schwerer, akuter Notfall bei einem Kind
dar, dann kann versucht werden, durch Hochheben an den Füßen und Schläge
auf die hintere Thoraxwand den Fremdkörper zu lösen.
Eine andere Möglichkeit besteht in der Anwendung des Heimlich-Handgriffs: Der stehende Patient wird von hinten in Höhe der unteren Thoraxapertur
umfaßt, dann wird der Brustkorb ruckartig zusammengepreßt. Durch plötzliche
Druckerhöhung kann in günstigen Fällen der Fremdkörper gelöst und dann ausgehustet werden.
Die Therapie der Wahl bei aspirierten Fremdkörpern ist im übrigen die Tracheobronchoskopie mit starrem Rohr, über welches gleichzeitig beatmet und der
Fremdkörper mit geeigneten Faßzangen extrahiert wird. Für diese Untersuchung müssen verschiedene Faßzangen zur Verfügung stehen, weil nicht jedes
Instrument für alle Arten von Materialien geeignet ist. Läßt sich ein in der Trachea oder dem Bronchus sitzender Fremdkörper nicht mit der Zange fassen,
kann man auch versuchen, am Fremdkörper einen feinen Ballonkatheter vorbeizuschieben, den man nach Aufblasung der Blockermanschette wieder vorsichtig
zurückzieht, wodurch der Fremdkörper mitgenommen wird.
Therapie
Im Notfall bei einem Kind kann versucht werden, durch Hochheben an
den Füßen und Schläge auf den
Rücken den Fremdkörper zu lösen.
Oder man versucht den HeimlichHandgriff.
Prognose. Wird bei einem aspirierten Fremdkörper konsequent gehandelt
und die Extraktion zum nächstmöglichen Zeitpunkt herbeigeführt, bleibt die
Aspiration folgenlos. Ein länger liegender Fremdkörper kann jedoch zu schweren Bronchopneumonien Anlaß geben. Im Bereich des festsitzenden Fremdkörpers kommt es meist schnell zu einer entzündlichen Schwellung und Erosion
der Schleimhaut des Luftweges, die eine verspätete Extraktion solcher aspirierter
Teile erschwert. Die Aspiration von Fremdkörpern, die toxische Substanzen freisetzen (z.B. Tabletten), ist in dieser Hinsicht besonders folgenschwer. Als begleitende Therapie zur Abschwellung der Schleimhaut sind dann intravenös gegebene Glucocorticoide, bei bakterieller Superinfektion auch Antibiotika indiziert.
Prognostisch kann die Schädigung der Tracheobronchialwand durch einen
nicht rechtzeitig extrahierten oder toxischen Fremdkörper eine tiefliegende Stenosierung des Luftweges nach sich ziehen, die therapeutisch unter Umständen
schwer korrigierbar ist (siehe Kap. 4.5).
Prognose
Wird der Fremdkörper umgehend
extrahiert, bleibt die Aspiration folgenlos. Ein länger liegender Fremdkörper kann zu schweren Bronchopneumonien führen. Die Aspiration
von Fremdkörpern mit toxischer Freisetzung (z.B. Tabletten) ist besonders folgenschwer. Zur Abschwellung der Schleimhaut sind dann
intravenös gegebene Glucocorticoide, bei Superinfektion Antibiotika
indiziert. Die Schädigung der Tracheobronchialwand kann eine Stenose nach sich ziehen (s. Kap. 4.5).
4.4 Traumen
4.4 Traumen
Ätiologie und Pathogenese. Stumpfe oder scharfe, geschlossene oder
offene Verletzungen der Trachea entstehen bei Unfällen, durch Strangulation
oder als Schnittverletzung bei Rohheitsdelikten bzw. Suizidabsichten. Der Trachealabriß kommt bei extremer Überstreckung des Kopfes nach dorsal oder bei
einer ausgedehnten Schnittverletzung vor.
Ätiologie und Pathogenese
Verletzungen entstehen bei Unfällen,
Strangulation, Rohheitsdelikten bzw.
Suizidabsichten. Trachealabriß bei
extremer Überstreckung des Kopfes
oder Schnittverletzung.
Klinik. Dyspnoe und Dysphonie sind die Hauptsymptome solcher Verletzungen. Bei stumpfen, gedeckten Traumen sieht man häufig eine Schwellung der
Halsweichteile mit Unterblutung und Hämatombildung. Strangulationen hinterlassen blutunterlaufene Druckmarken. Offene Verletzungen sind oft mit starken
Blutungen aus überwiegend venösen, oberflächlichen oder tiefen Halsgefäßen
verbunden. Durch die traumatische Eröffnung der Luftröhre kann es dann auch
zur Blutaspiration mit Bluthusten kommen. Der quere Halsschnitt in suizidaler
Absicht führt häufig zu einer starken venösen Blutung, eventuell ist zusätzlich
die Trachealwand eröffnet, was aber, bis auf eine mögliche Blutaspiration, meist
zunächst keine schwerwiegenden Folgen hat.
Klinik
Dyspnoe und Dysphonie sind die
Hauptsymptome. Bei stumpfen Traumen sieht man häufig eine Schwellung der Halsweichteile mit Unterblutung und Hämatom. Strangulationen
hinterlassen Druckmarken. Offene
Verletzungen sind oft mit Blutungen
aus venösen Halsgefäßen verbunden. Durch die Eröffnung der Luftröhre kann es zu Blutaspiration kommen.
Diagnostik. Palpatorisch kann man eine ödematöse Schwellung der Halsweichteile und eventuell ein Knistern als Zeichen des Emphysems tasten, das
sich infolge des Austretens von Luft aus den Atemwegen bildet.
Bei Verkehrsunfällen mit Aufprall des Hals-Thoraxbereiches auf die Lenksäule kann es zu Längseinrissen der Tracheahinterwand kommen, die mit einer
Diagnostik
Man kann eine Halsweichteilschwellung und eventuell ein knisterndes
Emphysem tasten.
Bei Aufprall des Thorax auf die Lenksäule kann es zu Einrissen der Tra-
Therapie der Wahl ist die Tracheobronchoskopie mit starrem Rohr,
über welches der Fremdkörper extrahiert wird. Läßt er sich nicht mit der
Zange fassen, kann man auch versuchen, am Fremdkörper einen Ballonkatheter vorbeizuschieben, den man
nach Aufblasung der Blockermanschette wieder vorsichtig zurückzieht.
568
H
4 Erkrankungen
cheahinterwand kommen, mit tracheoösophagealer Fistelbildung,
Mediastinal- und Halsemphysem. Die
diagnostische Abklärung bedarf der
Endoskopie.
Röntgenologisch wird gegebenenfalls paratracheale Luft nachgewiesen. Bei ausgedehnten Verletzungen
gibt die CT die zuverlässigste Information.
tracheoösophagealen Fistelbildung einhergehen. In solchen Fällen kommt es
meist schnell zu einem ausgeprägten Mediastinal- und Halsemphysem. Die Diagnosestellung und Bestimmung des Ausmaßes dieser Läsion ist nur durch Endoskopie von Trachea und Ösophagus zu erzielen.
Röntgenologisch wird durch Aufnahmen des Thorax und der Halsweichteile
gegebenenfalls paratracheale Luft nachgewiesen. Bei ausgedehnten Verletzungen, die den Thorax bzw. den Larynx miteinbeziehen oder zu ausgeprägten
Hämatomen geführt haben, gibt die Computertomographie die zuverlässigste
Information.
Differentialdiagnose
Die Anamnese ist diagnoseweisend.
Differentialdiagnose. Die Anamnese ist diagnoseweisend.
Merke. Für die Entscheidung über das richtige Behandlungskonzept ist es
wesentlich, zwischen einer Läsion des Larynx und einer Verletzung der Trachea zu unterscheiden.
Merke n
Therapie
Bestehen keine bedrohlichen Funktionseinschränkungen, kann abgewartet werden. Im Notfall ist die Intubation erforderlich.
Abschwellung eines Ödems durch
Glucocorticoide. Offene Verletzungen erfordern die Rekonstruktion der
Trachealwand. Beim Trachealabriß
werden die Stümpfe wieder vereinigt.
Zerfetzte Wunden erfordern oft die
Tracheostomie.
Therapie. Bestehen bei einem stumpfen Trauma der Trachea keine bedrohlichen Funktionseinschränkungen, kann unter konsequenter Beobachtung abgewartet werden. Entsteht wegen Dyspnoe eine Notfallsituation, so ist die Intubation erforderlich. Die Abschwellung eines entzündlich bedingten Schleimhautödems kann durch die intravenöse Gabe von Glucocorticoiden unterstützt werden. Dem Schutz vor Superinfektionen dienen Breitbandantibiotika. Offene Verletzungen erfordern die chirurgische Versorgung mit Rekonstruktion bzw. Verschluß der Trachealwand. Beim Trachealabriß werden die auseinandergewichenen Stümpfe durch End-zu-End-Anastomosierung wieder vereinigt. Bei zerfetzten Wunden wird vor einer definitiven Rekonstruktion des Atemweges oft
zunächst die Tracheostomie erforderlich.
Prognose
Nach chirurgischer Versorgung heilen Trachealverletzungen ohne ausgeprägte Funktionseinbuße aus.
Prognose. Ist eine sofortige, sorgfältige chirurgische Versorgung möglich, heilen auch offene Trachealverletzungen ohne oder mit nur geringer Funktionseinbuße aus. Im übrigen besteht jedoch das Risiko der verzögerten Ausbildung
einer narbigen Trachealstenose (s.u.).
4.5 Trachealstenose
4.5 Trachealstenose
Definition n
Definition. Unphysiologische Lumeneinengung der Trachea. Im klinischen
Sprachgebrauch werden überwiegend narbige Einengungen mit Funktionseinbuße als Trachealstenose bezeichnet.
Ätiologie und Pathogenese
Angeborene Verengungen beruhen
meist auf einer Tracheomalazie oder
der Persistenz segelförmiger Membranen (sog. »Webs«) (s. Abb. 2 a, b).
Ätiologie und Pathogenese. Angeborene Verengungen der Luftröhre beruhen meist auf einer Erweichung der Trachealwand (Tracheomalazie, vgl. Kapitel
G) oder der Persistenz segelförmiger Membranen (sog. »Webs«) (siehe Abbildung
2 a, b).
Web
a Tracheomalazie
Abb. 2 a, b: Angeborene Trachealstenose
b Web: subglottische Segelbildung
569
4.5 Trachealstenose
Weitaus häufiger ist die Trachealstenose erworben, und zwar als Folge einer
Langzeitintubation bei beatmeten Patienten (z.B. nach Unfällen oder Operationen). Der Mechanismus der Entwicklung einer Trachealstenose nach Langzeitintubation beruht darauf, daß die Blockermanschette des Tubus einen Druck auf
die Trachealschleimhaut ausübt.
Hierdurch kommt es zu Ulzerationen über den Trachealspangen, die nach
einigen Tagen oder Wochen freiliegen und nekrotisch erweichen können. Nach
Extubation heilt eine solche Läsion, wenn sie ausgedehnt ist, unter Entwicklung
einer konzentrischen Narbe als sogenannte »Sanduhrstenose« ab (vgl. Abb. 3 und
Synopsis 3 ). Die Empfindlichkeit der Trachealschleimhaut ist erhöht, wenn die
Langzeitintubation bei einem Patienten erfolgt, der durch ein Trauma oder eine
schwere Erkrankung einen Schock erlitt, denn die Trachea gilt als »Schockorgan«,
das mit einer Ischämie auf dieses Ereignis reagiert. Der Druck einer Blockermanschette hat dann noch gravierendere Folgen.
Da dieser Pathomechanismus bekannt ist, wird in vielen Kliniken bei langzeitintubierten Patienten in regelmäßigen Abständen eine Tracheoskopie durchgeführt, um mit einer Änderung der Lage der Blockermanschette oder einem Austausch des Tubus reagieren zu können, sobald eine auffällige Schleimhautläsion
in der Trachea erkennbar wird (siehe Abbildung 3). Besteht die Möglichkeit der
regelmäßigen Endoskopie nicht, ist es sicherer, bei Patienten, die voraussichtlich
über längere Zeit beatmet werden müssen, zu einem frühen Zeitpunkt (spätestens nach einer Woche) eine schonende Tracheostomie anzulegen (s.u.).
Eine weitere, nicht seltene Ursache
der Trachealstenose ist die Kompression der Luftröhre von außen. Auslöser ist dabei häufig eine Struma oder
ein Tumor der Schilddrüse, die unter
zunehmendem Druck auf die Trachealwand eine Atrophie der Knorpelspangen mit gleichzeitiger Lumeneinengung der Trachea auslösen (siehe
Synopsis 3 c).
Sehr selten führt eine schwere Tracheitis, eine Wegener-Granulomatose
oder eine Polychondritis zur Trachealstenose. Tumoren sind als Ursache
selten.
Auch nach Tracheotomie oder anderen Traumen der Luftröhre kann sich Abb. 3: Schleimhautulkus mit freiliegendem Knorpel am laryngotracheeine Stenose ausbilden.
Häufiger ist die Trachealstenose
erworben als Folge einer Langzeitintubation bei beatmeten Patienten.
Sie entsteht dadurch, daß die Blokkermanschette des Tubus Druck auf
die Schleimhaut ausübt.
Hierdurch kommt es zu Ulzerationen
über den Trachealspangen, die nach
Tagen oder Wochen freiliegen und
nekrotisch erweichen können. Nach
Extubation heilt die Läsion unter Entwicklung einer Narbe als »Sanduhrstenose« ab (vgl. Abb. 3 u. Syn. 3 ).
In vielen Kliniken wird bei langzeitintubierten Patienten regelmäßig eine
Tracheoskopie durchgeführt, um mit
einer Umintubation reagieren zu können, sobald eine Schleimhautläsion
erkennbar wird (s. Abb. 3). Besteht
die Möglichkeit der Endoskopie
nicht, ist es sicherer, zu einem frühen
Zeitpunkt eine schonende Tracheostomie anzulegen (s.u.).
Eine weitere Ursache der Trachealstenose ist die Kompression der
Luftröhre durch eine Struma oder
einen Tumor der Schilddrüse, die
eine Atrophie der Knorpelspangen
mit Lumeneinengung der Trachea
auslösen (s. Syn. 3 c). Tumoren sind
als Ursache selten.
Auch nach Tracheotomie kann sich
eine Stenose ausbilden.
alen Übergang nach Langzeitintubation
Klinik. Typisches Symptom einer Trachealstenose ist die Atemnot, die je
nach Schweregrad mit Stridor bis zur Zyanose einhergeht. Der Stridor ist überwiegend inspiratorisch, kann aber, vor allem bei starren und tiefsitzenden Stenosen, auch in- und exspiratorisch hörbar sein.
Merke. Die Symptomatik entwickelt sich in der Regel langsam. Auch die
Trachealstenosen, die nach Langzeitintubation entstehen, führen nicht
unmittelbar nach der Extubation zur Symptomatik, weil bis zur Ausbildung
einer funktionell wirksamen, konzentrischen Narbe im Bereich der Trachealwandschädigung Wochen vergehen können. Stellen sich solche Patienten mit
einer Dyspnoe vor, ist der anamnestischen Angabe einer auch längere Zeit
zurückliegenden Intubation besondere Beachtung zu schenken.
Aufgrund der unphysiologischen Anblasung der Stimmlippen führt eine Trachealstenose nahezu regelmäßig auch zur Heiserkeit, deren Ausprägung nicht
selten mit dem Schweregrad der Stenose korreliert.
Klinik
Typisches Symptom ist die Atemnot
mit Stridor bis zur Zyanose. Der Stridor ist inspiratorisch, bei starren
und tiefsitzenden Stenosen aber
auch in- und exspiratorisch hörbar.
b Merke
Aufgrund der unphysiologischen
Anblasung der Stimmlippen führt
eine Trachealstenose auch zur
Heiserkeit.
570
H
Diagnostik
Die Spiegeluntersuchung des
Larynx zeigt einen unauffälligen
Befund. Die Einengung der Trachea
wird erst durch eine Endoskopie mit
flexibler Optik oder mit starrem
Rohr erkennbar (s. Syn. 3a).
Im Notfall kann man mit dem Rohr
das stenotische Areal überwinden
und den Patienten beatmen.
Besondere Beachtung wird bei der
Lungenfunktionsprüfung der forcierten inspiratorischen Ein-Sekundenkapazität geschenkt (FIV), die
bei Stenosen mit dem Schweregrad
absinkt. Der Wert von  Liter für FIV
ist ein Grenzwert, unterhalb dessen
die Luftnot bedrohlich ist.
Intratracheale Tumoren erfordern
die Tracheoskopie mit Biopsie zur
Gewinnung einer Histologie.
4 Erkrankungen
Diagnostik. Die Spiegeluntersuchung des Larynx zeigt, sofern dort nicht ebenfalls im Rahmen der gleichen Schädigung pathologische Veränderungen bestehen, einen unauffälligen Befund mit gut beweglichen Stimmlippen. Die Einengung derTrachea wird erst durch eine Endoskopie mit flexibler Optik (transnasal am wachen Patienten) oder durch die Tracheoskopie mit starrem Rohr am narkotisierten Patienten erkennbar (siehe Synopsis 3a).
Diese Maßnahme muß im Notfall auch erfolgen, um mit dem Rohr das stenotische Areal zu überwinden und den Patienten beatmen zu können. Für solche
Fälle müssen genügend kleine Tracheoskopierohre zur Verfügung stehen
(Durchmesser des Rohres ab 3 mm aufwärts).
Die funktionelle Bedeutung der Stenose läßt sich mit der Lungenfunktionsprüfung erfassen. Besondere Beachtung wird der forcierten inspiratorischen EinSekundenkapazität geschenkt (FIV). Normalerweise entspricht der Wert demjenigen derVitalkapazität der Lunge (das heißt, daß die gesamte Volumenkapazität
der Lunge innerhalb einer Sekunde bei forcierter Atmung eingeatmet werden
kann). Bei Stenosen sinkt der Wert für FIV mit dem Schweregrad ab. Nach klinischer Erfahrung ist der Wert von  Liter für FIV ein Grenzwert, unterhalb dessen die Luftnot so bedrohlich ist, daß eine Intubation oder Tracheotomie erforderlich wird.
Intratracheale Tumoren erfordern die Tracheoskopie mit Biopsie zur Gewinnung einer Histologie.
Synopsis 3: Trachealstenosen
Stenose
a Endoskopischer Befund bei hochgradiger narbiger Stenose 8 Wochen
nach Langzeitintubation
b Trachealstenose nach Langzeitintubation im Röntgenbild
(Pfeil) (vgl. Normalbefund Abb. )
c Lumeneinengung der Trachea durch
Schilddrüsentumor im CT
Tumor
Tracheallumen
Ösophagus
d Trachealstenose und -verdrängung durch
Schilddrüsentumor in der Röntgenthoraxaufnahme
(gleicher Fall wie Syn. 3 c)
Verdrängung
und Lumeneinengung der
Trachea
57
4.5 Trachealstenose
Bildgebende Verfahren. Die deutlichste Darstellung einer Trachealstenose erhält
man im allgemeinen durch die Hartstrahlaufnahme der Trachea in a.-p.-Richtung bzw. durch die konventionelle Röntgentomographie a.-p. Die axiale Schichtung im Computertomogramm läßt allerdings das Lumen im Querschnitt besser
erkennen (siehe Synopsis 3c).
Bildgebende Verfahren
Die deutlichste Darstellung einer Stenose erfolgt durch Hartstrahlaufnahme der Trachea in a.-p.-Richtung
oder konventionelle Röntgentomographie a.-p.
Differentialdiagnose. Auszuschließen sind aspirierte Fremdkörper, Entzündungen (Tracheitis, Laryngitis, Epiglottitis, bei Kindern Pseudokrupp) und akute,
stumpfe Verletzungen.
Differentialdiagnose
Auszuschließen sind Fremdkörper,
Entzündungen und Verletzungen.
Therapie. Die Behandlung von Trachealstenosen muß sehr individuell dem
Einzelfall angepaßt werden. Tumoren als Ursache einer Stenose werden durch
(endoskopische) Abtragung vorzugsweise mit dem Laser behandelt. Maligne
Tumoren erfordern erweiterte Resektionsgrenzen.
Die malazische Trachealeinengung durch eine Struma bessert bzw. normalisiert sich in fast allen Fällen durch chirurgische Versorgung (Strumektomie).Weitet sich nach Strumektomie die Trachea nicht spontan, kann sie durch aufspannende Nähte zwischen Trachealwand und Halsmuskulatur oder Halshaut aufgehalten werden (Tracheopexie).
Die mit Abstand größte Gruppe der Trachealstenosen, die nach Langzeitintubation oder Tracheotomie narbig bedingt sind, erfordert ein gezieltes, differenziertes Vorgehen zur Rekonstruktion eines normalweiten Luftweges.
Bei narbigen Trachealstenosen kommen unterschiedliche Behandlungsprinzipien zum Einsatz:
Das Einsetzen eines endotrachealen Platzhalters bzw. Stützrohres aus Kunststoff, seltener auch aus einem Metallgitter, mit oder ohne Tracheotomie, ist für
viele Fälle eine sinnvolle temporäre oder ergänzende, seltener auch definitive
Therapiemaßnahme (vgl. Kapitel G). Tracheotomierte Patienten mit Trachealstenose können mit einem sogenannten T-Röhrchen (nach Montgomery) versorgt
werden (siehe Abbildung 4). Das Röhrchen überbrückt die Stenose und hält den
Luftweg frei. Ein Querrohr durch das Tracheostoma dient der Reinigung und
kann im Notfall geöffnet werden.
Therapie
Tumoren werden endoskopisch mit
dem Laser abgetragen.
Die malazische Trachealeinengung
durch Struma bessert sich durch
Strumektomie und kann zusätzlich
durch aufspannende Nähte aufgehalten werden (Tracheopexie).
Bei narbigen Trachealstenosen kommen zum Einsatz:
Endotracheale Platzhalter bzw.
Stützrohre aus Kunststoff, seltener
auch aus Metallgitter, mit oder ohne
Tracheotomie. Tracheotomierte
Patienten mit Trachealstenose können mit einem sog. T-Röhrchen versorgt werden (s. Abb. 4).
Abb. 4: T-Röhrchen nach Montgomery zum Einsatz bei Trachealstenosen
Stenose
Stenotische Trachealsegmente, die eine Länge von ca. 4 cm nicht nennenswert
überschreiten, können durch Resektion und End-zu-End-Anastomose der kranialen bzw. kaudalen Stümpfe versorgt werden (vgl. Abbildung 5 a, b, c). Dieses
Verfahren führt zu einer besonders schnellen Rekonstruktion des Luftweges und
Rehabilitation des betroffenen Patienten. Ferner wird eine Tracheostomie vermieden, sofern sie nicht bereits aus Notfallindikation angelegt worden war.
Stenosen bis ca. 4 cm Länge können durch Resektion und End-zuEnd-Anastomose versorgt werden
(vgl. Abb. 5 a, b, c). Dieses Verfahren
führt zu einer schnellen Rekonstruktion des Luftweges und Rehabilitation des Patienten.
572
kranialer Trachealstumpf
H
4 Erkrankungen
kaudaler Trachealstumpf
a Trachealdefekt nach Resektion des
stenotischen Abschnitts
b Reseziertes Trachealsegment
c Zustand nach Anastomose
Abb. 5 a-c: Versorgung der Trachealstenose durch Segmentresektion und End-zu-End-Anastomose
Synopsis 4: Trachealerweiterungsplastik nach Rethi
Laryngo-Trachealstenose
l
n
O
erweitertes
laryngotracheales
Segment
Rippenknorpeltransplantat
Längsspaltung und Knorpelinterposition
Eine Tracheostomie kann vermieden
werden.
Bei dem Prinzip nach Rethi wird der
verengte Luftweg in Längsrichtung
gespalten und die Trachealwand
durch Einsetzen von autogenem
Knorpel geweitet (Syn. 4).
Noch wenig gebräuchlich sind der
Trachealersatz durch konservierte
Trachea bzw. der prothetische
Ersatz durch ein Kunststoffrohr.
Prognose
Das schnellste Korrekturverfahren ist
die Segmentresektion mit End-zuEnd-Anastomose (s. Abb. 5).
Langstreckige und tiefsitzende Stenosen können für die Patienten zu
einem Dauerproblem werden, wobei
sie tracheotomiert und Kanülenträger sind und/oder langfristig Träger
von endotrachealen Prothesenrohren. Kinder sind in ihrer Entwicklung
häufig behindert (Sprache, soziale
Kommunikation).
Zur Weitung der Luftröhre besonders im laryngotrachealen Übergangsbereich
kann auch das Prinzip nach Rethi angewendet werden,bei dem derLuftweg an der
engen Stelle in Längsrichtung gespalten und die Trachealwand durch Einsetzen
von autogenem Rippenknorpel geweitet und stabilisiert wird (siehe Synopsis 4).
Zur Zeit noch wenig gebräuchliche Verfahren, die im einzelnen teilweise noch
experimentell untersucht werden, sind der Trachealersatz durch konservierte
Trachealsegmente bzw. die prothetische Versorgung der Luftröhre durch ein
Ersatzrohr aus Kunststoff.
Prognose. Das schnellste und sicherste Verfahren zur Wiederherstellung normaler Verhältnisse ist die Segmentresektion mit End-zu-End-Anastomose (siehe
Abbildung 5), bei der in über 90 % der reinen Trachealstenosen (die nicht den
Larynx mit einbeziehen) eine Heilung ohne nennenswerte Funktionseinbußen
gelingt. Die anderen Verfahren sind langwieriger und führen nicht mit der gleichen Zuverlässigkeit zum Erfolg. Besonders bei ausgesprochen langstreckigen
und bei tiefsitzenden Stenosen kann die Erkrankung für die Patienten zu einem
Dauerproblem werden, wobei sie dauerhaft tracheotomiert und Kanülenträger
sind und/oder langfristig Träger von endotrachealen Prothesenrohren, die ständig kontrolliert und ausgetauscht werden müssen. Besonders Kinder, die von
derart schweren Läsionen betroffen sind, sind in ihrer gesamten Entwicklung
häufig behindert (Sprache, soziale Kommunikation). Diese Kinder und ihre
Familien bedürfen der besonderen Zuwendung.
573
4.6 Tumoren
4.6 Tumoren
4.6 Tumoren
Ätiologie und Pathogenese. Geschwülste der Trachea sind insgesamt selten. Unter den gutartigen findet man am ehesten Papillome, bei denen es sich
häufig um Ausstreuung einer laryngealen Papillomatose in die tieferen Luftwege
handelt. Im übrigen kommen Adenome, Fibrome, Hämangiome und andere seltene gutartige Tumoren vor.
Bei den Malignomen dominieren Karzinome, die aus der Umgebung (Larynx,
Hypopharynx, Ösophagus) in die Trachea eingebrochen sind.
Als seltene primäre Malignome der Trachea kommen adenoidzystische Karzinome am häufigsten vor.
Ätiologie und Pathogenese
Unter den gutartigen Geschwülsten
findet man u.a. Papillome, Adenome,
Fibrome, Hämangiome. Bei den Malignomen dominieren Karzinome, die
aus der Umgebung in die Trachea
eingebrochen sind, und adenoidzystische Karzinome.
Klinik. Husten und Fremdkörpergefühl, bei ausgedehnteren Tumoren auch
Dyspnoe und Stridor sind die häufigsten Symptome. Ulzerierende Tumoren führen zu blutig tingiertem Auswurf. Malignome, die die Nn. recurrentes erfassen,
verursachen Heiserkeit und schließlich Dyspnoe bei beidseitiger Rekurrensparese.
Klinik
Husten und Fremdkörpergefühl, Dyspnoe und Stridor. Evtl. blutig tingierter Auswurf. Heiserkeit und Dyspnoe bei Rekurrensparese.
Diagnostik. Die Diagnosesicherung erfolgt am eindeutigsten mit der starren
Tracheobronchoskopie, wobei ausreichend große Proben für histologische Untersuchungen gewonnen werden können. Gutartige Tumoren werden über die Tracheoskopie gleichzeitig vollständig entfernt.
Bildgebende Verfahren zur Unterstützung der Diagnostik sind die Röntgenhartstrahlaufnahme der Trachea, die konventionelle Röntgentomographie und
die Computertomographie.
Diagnostik
Diagnosesicherung durch starre Tracheobronchoskopie mit PE. Gutartige Tumoren werden gleichzeitig entfernt. Der Diagnostik dienen Röntgenhartstrahlaufnahme, konventionelle Röntgentomographie und CT.
Differentialdiagnose. Eine chronische Tracheitis, eine nicht tumorbedingte
Trachealstenose und gegebenenfalls Rekurrensparesen anderer Ursache müssen
ausgeschlossen werden.
Differentialdiagnose
Tracheitis, Trachealstenose und
Rekurrensparesen anderer Ursache.
Therapie. Gutartige Tumoren werden chirurgisch entfernt. Dabei kann ein
Laser eingesetzt werden. Bei Papillomen muß auf Rezidive geachtet werden, die
jeweils erneut abgetragen werden müssen. Führt eine Papillomatose derTrachea
zur bedrohlichen Verlegung des Luftweges mit Dyspnoe, dann ist in schweren
Fällen die Tracheotomie nicht zu vermeiden. Allerdings ist bekannt, daß die Tracheotomie bei der Papillomatose die weitere Ausbreitung der Erkrankung in den
kleinen Luftwegen deutlich fördern kann.
Malignome werden ebenfalls chirurgisch entfernt, wenn hierdurch Aussicht
auf Heilung besteht. Handelt es sich um Metastasen oder aufgrund großer
Tumorausdehnung oder ungünstiger Lokalisation inoperable Prozesse, dann
kommt die Strahlentherapie in Betracht, eventuell in Kombination mit Chemotherapie.
Soll lediglich palliativ das Lumen des Luftweges freigehalten werden, dann
eignet sich bei Malignomen die Laserbehandlung in Kombination mit dem Einsetzen eines Kunststoffrohres als Platzhalter und Stents (z. B. Silikonstent nach
Dumont).
Therapie
Gutartige Tumoren können oft mit
dem Laser entfernt werden. Führt
eine Papillomatose zur Verlegung
des Luftweges, dann ist evtl. die Tracheotomie nicht zu vermeiden, wenngleich sie die Ausbreitung der
Erkrankung fördern kann.
Malignome werden bei Aussicht auf
Heilung chirurgisch entfernt. Palliativ
kommt Strahlen- mit Chemotherapie
in Betracht.
Prognose. Bei gutartigen Tumoren ist die Prognose grundsätzlich gut. Bei
Papillomen muß jedoch, insbesondere im Kindes- und Jugendlichenalter, mit
Rezidiven gerechnet werden. Malignome der Trachea haben im allgemeinen
eine schlechte Prognose, sofern sie nicht zu einem sehr frühen Zeitpunkt entdeckt werden, so daß die chirurgische Therapie noch vollständige Heilung
ermöglicht.
Prognose
Bei gutartigen Tumoren ist die Prognose gut. Bei Papillomen muß mit
Rezidiven gerechnet werden.
Malignome haben eine schlechte
Prognose.
Zur Freihaltung des Lumens eignen
sich der Laser und Stents (z. B. Silikonstent nach Dumont).
574
H
4 Erkrankungen
b Ligatur der Schilddrüsenstümpfe, Darstellung der
Tracheavorderwand
a Hautschnitt zwischen Incisura laryngis
und Jugulum (eingezeichnet)
c Klapplappen der Tracheavorderwand wird
hochgeschlagen
d Fertiges Tracheostoma nach Vernähen
der Haut mit der Tracheawand
e Tracheostoma mit Kanüle
f Zustand nach Tracheotomie mit
liegender Kanüle (schematisch)
Abb. 6 a–f: Tracheotomie
575
4.7 Tracheotomie (Tracheostomie)
4.7 Tracheotomie (Tracheostomie)
Definition. Luftröhrenschnitt zur Beatmung unter Umgehung der oberen
Luftwege.
4.7 Tracheotomie
(Tracheostomie)
b Definition
Indikation. Die Tracheotomie ist historisch zur Behebung einer akuten Luftnot entwickelt worden.
Zu diesem Zweck führt man jedoch schneller und komplikationsärmer eine
Koniotomie durch (siehe Kapitel G, 5.0).
Die Tracheotomie hat dennoch ihre Berechtigung. Sie wird heute immer dann
angelegt, wenn die Beatmung eines Patienten unter Umgehung der oberen Luftwege erforderlich wird. Dies ist zum Beispiel im Zusammenhang mit der
Behandlung ausgedehnter, verlegender Tumoren des Larynx und Hypopharynx
oder der Mundhöhle erforderlich. Ferner bei beidseitigen Rekurrensparesen,
ausgedehntem Larynxtrauma oder laryngealer Stenose.
Die häufigste Indikation für die Tracheotomie ist die Langzeitbeatmung von
Patienten auf Intensivstationen, bei denen die Schädigung von Larynx und Trachea durch einen langfristig liegenden Beatmungstubus vermieden werden soll
Indikation
Die Tracheotomie ist zur Behebung
einer Luftnot entwickelt worden.
Zu diesem Zweck führt man jedoch
schneller eine Koniotomie durch (s.
Kap. G 5.0).
Die Tracheotomie wird zur Beatmung unter Umgehung der oberen
Luftwege angelegt (verlegende
Tumoren von Larynx, Hypopharynx,
Mundhöhle; beidseitige Rekurrensparesen, Larynxtrauma, laryngeale
Stenose). Die häufigste Indikation ist
heute die Langzeitbeatmung auf
Intensivstationen.
Operative Technik. Im Gegensatz zu früher üblichen Verfahren der Tracheotomie wird heute ein von Haut bzw. Schleimhaut ausgekleideter Kanal zwischen
äußerem Hals und Tracheavorderwand angelegt (Tracheotomie, siehe Abbildung
6). Dies hat den Vorteil, daß die später eingesetzte Trachealkanüle sicherer
geführt wird und das Tracheostoma auch beim akzidentellen Verlust der Kanüle
postoperativ nicht kollabieren kann.
Operative Technik
Tracheotomie (s. Abb. 6)
Die einzelnen Schritte der Operation sind:
Querer Hautschnitt zwischen Jugulum und Adamsapfel.
π Eingehen in der Mittellinie zwischen den geraden Halsmuskeln und Darstellung der Schilddrüse.
π Durchtrennung des Isthmus der Schilddrüse in der Mittellinie und Verlagerung der Schilddrüsenlappen nach lateral, wobei die Tracheavorderwand dargestellt wird.
π Umschneidung eines kaudal gestielten Klapplappens aus der Tracheavorderwand, der nach außen geschlagen wird (kein Ausstanzen eines kreisrunden
Defektes aus der Tracheavorderwand!).
π Vernähen der Schnittränder der Halshaut mit den Schnitträndern der Trachealwand bzw. des nach außen rotierten Lappens aus der Trachealwandung. Auf
diese Weise entsteht ein stabiles, epithelisiertes Tracheostoma.
Operationsschritte:
π Querer Hautschnitt
π Eingehen in der Mittellinie
Ist die Indikation für die Tracheotomie nicht mehr gegeben, kann das Stoma
unter Berücksichtigung plastisch-chirurgischer Prinzipien verschlossen werden,
so daß auch kosmetisch ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt wird. Der Klapplappen aus der Tracheavorderwand wird dabei zurückverlagert, so daß die Zirkumferenz der Trachealwandung und damit das Lumen vollständig rekonstruiert werden können.
Solange das Tracheostoma besteht, wird der Patient mit einer Trachealkanüle
versorgt. Es gibt für jeden individuellen Zweck geeignete, geblockte und ungeblockte Kanülen, mit und ohne Sprechventil und Siebschlitzöffnung zur Ermöglichung der Phonation bei noch funktionsfähiger Glottis (vgl. Abbildung 7a, b).
Das Stoma wird unter Berücksichtigung plastisch-chirurgischer Prinzipien verschlossen. Das Lumen der
Trachea kann vollständig rekonstruiert werden.
π
π
π
π
Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus; Darstellung der Tracheavorderwand
Bildung eines Klapplappens aus
der Tracheavorderwand
Vernähen der Halshaut mit der Trachealwand: epithelisiertes
Tracheostoma.
Es gibt geblockte und ungeblockte
Kanülen, mit und ohne Siebschlitzöffnung zur Phonation bei noch funktionsfähiger Glottis (vgl. Abb. 7a, b).
576
H
4 Erkrankungen
a Kunststoffkanüle (oben) mit »Seele« (unten)
Abb. 7a, b: Verschiedene
Trachealkanülen
Der klinische Fall. Ein 36jähriger Forstwirt
stürzt bei einem Geländeritt vom Pferd und
zieht sich ein schweres Schädelhirntrauma
zu. Die Versorgung erfordert die intensivmedizinische Behandlung mit Beatmungspflicht über 6 Tage im örtlichen Kreiskrankenhaus. In dieser Zeit ist der Patient nasotracheal intubiert und wird
interdisziplinär versorgt. Die Behandlung kann erfolgreich
abgeschlossen werden, der Patient wird zunächst von der
Intensivstation verlegt und schließlich im guten Allgemeinzustand aus dem Krankenhaus in poststationäre
Behandlung entlassen.
Drei Monate später wird er in Begleitung seiner Ehefrau
erneut im Krankenhaus vorstellig, jetzt wegen einer
zunehmenden Luftnot, die besonders bei Belastung (Laufen, Treppensteigen) mit deutlich hörbarem, inspiratorischem Atemgeräusch verbunden ist. Die nach der Entlassung zunehmend gebesserte körperliche Belastbarkeit läßt
dadurch wieder nach, auch ist die Stimme etwas schwächer
geworden. Die behandelnden Ärzte erwägen zunächst
eine Tracheotomie, entschließen sich jedoch nach telefonischer Rücksprache zur Weiterleitung an die nächstgelegene, spezialisierte Hals-Nasen-Ohrenklinik. Dort erfolgt
eine flexible, transnasale Laryngo-Tracheoskopie, bei der
sich ca. 2,5 cm subglottisch eine hochgradige, zirkuläre
Narbenstenose der Trachea mit einem Restlumen von ca.
K
b Metalltrachealkanülen (oben Silberkanüle mit Siebschlitz und perforierter
Seele [Sprechkanüle]; unten
geschlossene Silberkanüle mit Seele)
5 mm darstellen läßt. Bei der Lungenfunktionsprüfung
ergibt sich für FIV ein Wert von ,08 l/sec. Der Patient
atmet flach, ist blaß, und wird bei Belastung kaltschweißig.
Die Tracheahartstrahl-Röntgenaufnahme demonstriert
eine 2 bis 3 cm lange Einengung des Luftweges in Höhe
der zervikalen Trachea und des Jugulums.
Um keine zusätzliche Trachealwandläsion hervorzurufen,
wird auf eine Tracheotomie verzichtet. Der Patient wird
sofort stationär aufgenommen und am nächsten Tag
zunächst nochmals in Narkose tracheoskopiert, wobei sich
der Befund der Trachealstenose bestätigt, die dabei gleichzeitig mit dem starren Rohr aufgeweitet wird, so daß im
unmittelbaren Anschluß in Intubationsnarkose die Resektion des stenotischen Trachealsegmentes mit End-zu-EndAnastomose erfolgen kann. Nach der Extubation am übernächsten Tag kann der Patient bereits wieder völlig normal
atmen, bei der Entlassung am 7. postoperativen Tag ist
auch die Stimme so kräftig wie gewohnt, die flexible Tracheoskopie bestätigt die ungestörte Wundheilung mit normal weitem Tracheallumen in Höhe der Anastomose. Bei
der Nachuntersuchung nach einem Jahr läßt sich fiberoptisch die zarte intratracheale Narbe kaum noch identifizieren, auch von den Folgen des Schädelhirntraumas hat sich
der Patient vollständig erholt.
Diagnose: Narbige Trachealstenose bei Zustand nach
Langzeitintubation wegen Schädelhirntrauma.