Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach

Transcription

Rheumakrankenhaus
Bad Kreuznach
Qualitätsbericht 2010
Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach I Qualitätsbericht 2010
Sana Einrichtungen
in Deutschland
Mecklenburg-Vorpommern
Schleswig-Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Berlin
Brandenburg
Nordrhein-Westfalen
Sachsen-Anhalt
Sachsen
Hessen
Thüringen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Baden-Württemberg
Bayern
Klinik mit Sana-Mehrheitsbeteiligung
Akut-Klinik
Klinik mit Sana-Minderheitsbeteiligung
Reha-Klinik
Klinik im Sana-Management
Akut- und Reha-Klinik
Alten- und Pflegeheime mit Sana-Mehrheitsbeteiligung
Alten- und Pflegeheime mit Sana-Minderheitsbeteiligung
Alten- und Pflegeheime in Sana-Management
Stand: März 2011
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Qualitätsbericht 2010
Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach
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I n h a lt s v e r z e i c h n i s
Strukturierter Qualitätsbericht nach
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
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6
I n h a ltsv er z eich n is
Strukturierter Qualitätsbericht nach § 137
Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
14Editor i a l
Qualität auf dem Prüfstand - zum Nutzen
unserer Patienten
M ission u n d Vision
17
Leitbild der Sana Kliniken
R h eu m a k r a n k en h aus i n
Ba d K r euz nach
Die Fachklinik für Rheumatologie und
Osteologie
9Sa na Et h i k-Stat u t
Die Menschenwürde und Autonomie
jedes einzelnen Patienten haben Vorrang
vor allem Anderen
12
GruSSwort des Vorsta n ds der
Sa na K li n i k en AG
18T h em a
Kooperative Therapie im SanaRheumazentrum
20T r a nspa r en t e Qua lität
Unsere Klinik zeigt ihre Ergebnisse auf
www.qualitätskliniken.de
4
22KTQ -R ez ert i fi zi eru ng
Qualität im Krankenhaus dauerhaft sichern
24K r a n k en h aus -H ygi en e
Verantwortung für Patienten und Mitarbeiter
40
t ei l B
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
41
B -1
Rheumakrankenhaus
26A kt i v es Risi kom a nagem en t
Gelebte Sicherheitskultur bei Sana
50
t ei l C
Qualitätssicherung
29
t ei l A
Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
58
t ei l D
Qualitätsmanagement
5
M i s s i o n u n d Vi s i o n
Leitbild der Sana Kliniken
MISSION
Die Sana Kliniken AG ist einer der führenden Anbieter von Gesundheitsdienst
leistungen in Deutschland. Unsere Krankenhäuser sind Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge. Als Tochterunternehmen der privaten Krankenversicherer sind wir ein stabiler
Eckpfeiler in der Gesundheitswirtschaft und ein vertrauenswürdiger Partner für Patienten,
Ärzte, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, Krankenkassen und Politik.
Wir gehen neue Wege und setzen Maßstäbe in der Führung von Gesundheitseinrichtungen. Mit der Kraft eines Krankenhauskonzerns setzen wir Konzepte für eine zukunftsfähige, integrierte Patientenversorgung um.
Hohe Qualität und Wirtschaftlichkeit kennzeichnen unsere Leistungen. So steigern wir
nachhaltig den Wert unseres Unternehmens und gewährleisten Wachstum und
Innovation.
VISION
Unser Ziel ist ein Krankenhaus, das Zukunft hat
• in dem jeder Patient in seiner Individualität respektiert wird,
• in dem die Qualität der Leistungen offen und nachvollziehbar für Patienten, Kunden,
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dargestellt wird,
• in dem engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit besonderen Fähigkeiten und
Motiven arbeiten in einem Arbeitsumfeld, das die Vereinbarkeit ihrer Lebens- und
Arbeitsziele dauerhaft gewährleistet,
• ein Krankenhaus, in dem wir mit unseren Partnern vor Ort eine Gesundheitsversorgung
anbieten, die langfristig in städtischen und in ländlichen Regionen leistungsfähige Versorgungsstrukturen sichert.
Diese Krankenhäuser sind ein wichtiger Wirtschaftsfaktor in der Region und Teil des
Gemeinwesens; sie nehmen ihre gesellschaftliche Verantwortung wahr – auch als Vordenker, Vorreiter und Vorbild einer zukunftsfähigen Gesundheitswirtschaft.
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WERTE
Patientennähe Jeder Patient ist besorgt, wenn er ein Krankenhaus aufsucht. Seine Ängste
und Sorgen berücksichtigen wir ebenso wie seine Lebenssituation und -geschichte. Zu
jeder Zeit ist unser Handeln auf die Verbesserung der persönlichen Gesundheitssituation
unserer Patienten ausgerichtet. Die Zufriedenheit unserer Patienten und der ihm nahe
stehenden Menschen ist der Maßstab unseres Erfolges. Dieser Herausforderung stellen
wir uns täglich neu.
Vertrauen Wie wir mit unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommunizieren, ist
ausschlaggebend für unsere Unternehmenskultur. Kommunikation und Führungsstil sind
respektvoll, wertschätzend und motivierend. Wir vertrauen unseren Mitarbeiterinnen
und Mitarbeitern und übertragen ihnen Verantwortung und Entscheidungskompetenz.
Transparenz, Offenheit und zielorientierte Führung sind für uns Eckpfeiler der Unter
nehmenskultur. Dies ist Voraussetzung für lebenslanges Lernen und neue Ideen.
Unser Führungsverhalten auf Vertrauensbasis sichert die langfristige Existenz des Unternehmens. Dazu gehören Wachstum und sichere Arbeitsplätze.
Nachhaltigkeit Unsere Strategien steigern den Unternehmenswert bei profitablem
Wachstum. Mit einer angemessenen Rendite erfüllen wir die finanziellen Erwartungen
unserer Gesellschafter und schaffen Gestaltungsspielräume für unternehmerisches
Handeln. Unsere Einrichtungen handeln in ihrem Marktumfeld autonom. Für alle wichtigen Geschäftsprozesse setzen wir uns Ziele und messen deren Erreichung. Diese
Erkenntnisse und Erfahrungen sind Ausgangspunkt für weitere Verbesserungen. Die
Unternehmenszentrale unterstützt dabei die angeschlossenen Einrichtungen.
Verantwortung Unsere Krankenhäuser sind integrierter Bestandteil der Gesellschaft
und treten für deren Belange ein. Ethik und Wirtschaftlichkeit stehen in einem ausgewogenen Verhältnis. In der jeweiligen Region engagieren wir uns in Prävention, Gesundheitserziehung, Sport und Kultur. Wir fördern das Ehrenamt. Mit den uns zur Verfügung
gestellten finanziellen und ökologischen Ressourcen gehen wir sorgsam und sparsam
um. Wir setzen uns täglich für die Einhaltung von Gesetzen, Richtlinien und Konzernregelungen ein. Dies ist der feste Boden, auf dem unsere Unternehmenskultur steht.
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S a n a E t h i k - S tat u t
Die Menschenwürde und Autonomie jedes
einzelnen Patienten haben Vorrang vor allem Anderen
Wir tun alles, um einem Patienten die Wahrnehmung seiner Eigenverantwortlichkeit und
Souveränität zu ermöglichen. Dafür informieren wir ihn ausführlich und verständlich und
respektieren seinen Willen und seine Entscheidungen. Es ist uns wichtig, gegenseitiges
Vertrauen aufzubauen und aktiv zu fördern. Unser Handeln soll stets dem Wohl des Patienten dienen und ihm nicht schaden. Dabei haben auch wir das Recht bzw. die rechtliche
oder ethische Pflicht, nicht jede vom Patienten gewünschte Leistung auszuführen. Wir
betrachten unsere Patienten eingebettet in ihre sozialen Zusammenhänge. Soweit es
dem Patienten ein Anliegen ist, beziehen wir seine Familie oder andere ihm nahestehende Menschen ein. Für den Fall, dass ein Patient selbst seine Entscheidung nicht treffen
und formulieren kann, beachten wir seine zuvor getroffenen Verfügungen, z.B. in Form
einer Patientenverfügung oder schriftliche oder mündliche Erklärungen. Auch das Wissen
der Familie oder anderer nahe stehender Menschen ist dabei zu Rate zu ziehen. In Fällen, in denen der mutmaßliche Wille des Patienten nicht in Erfahrung gebracht werden
kann, entscheiden wir uns für die Bewahrung des Lebens.
Wir sorgen für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten
In unseren Überlegungen und Entscheidungen bemühen wir uns um Gerechtigkeit und
machen unsere Argumente im therapeutischen Team nachvollziehbar und transparent.
Dabei ist uns bewusst, dass vollkommene Verteilungsgerechtigkeit nicht immer erreicht
werden kann. Wir setzen uns aktiv für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten,
unabhängig von Rasse, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Alter und sexueller Identität ein.
Wir respektieren die kulturellen, religiösen und weltanschaulichen Denkweisen unserer
Patienten und beachten sie, soweit sie mit unseren ethischen und rechtlichen Grundsätzen vereinbar sind. Neues Leben begrüßen wir freudig und achtsam. Wir unterstützen die
Eltern bei ihren ersten Schritten in der neuen Rolle. In enger Absprache mit den Eltern
treffen wir Entscheidungen über das Therapiemaß bei Kindern, die krank, behindert oder
wesentlich zu früh geboren werden. Wird ein Kind tot geboren oder verstirbt in unserer
Einrichtung, geben wir der Trauer der Eltern Raum und unterstützen sie bei der Bewältigung des Verlustes.
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S a n a E t h i k - S tat u t
Die aufmerksame, individuelle Begleitung unserer Patienten verstehen wir als
unsere Aufgabe
In schwierigen Situationen lassen wir unsere Patienten und die ihnen nahestehenden
Menschen nicht allein. Persönliche Nähe ist dabei ein wichtiges Element. Emotionale
Probleme unserer Patienten nehmen wir wahr und reagieren darauf sorgsam. Der Ausnahmesituation unserer Patienten sind wir uns bewusst. Auf die Wahrung ihrer Persönlichkeitssphäre achten wir. Um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen informieren
wir unsere Patienten fortlaufend und erklären ihnen die geplanten Maßnahmen, deren
Ergebnis und ihren Zustand. Zu den Auswirkungen auf ihre künftigen Lebensumstände
beraten wir sie individuell.
Wahrheit hat im Umgang mit dem Patienten Vorrang
Wir bemühen uns intensiv darum zu erkennen, in welchem Ausmaß der Patient sich aktuell
mit seiner Situation auseinandersetzen möchte. Dabei beachten wir den Zustand des
Patienten und sein Recht auf Nichtwissen.
Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Beitrag zum Erhalt von Würde und
Selbstbestimmung
Unter Berücksichtigung des individuellen Schmerzempfindens des Patienten versuchen
wir, unnötige und ungewollte Schmerzen zu lindern. Aktiv unterstützen wir unsere Patienten im Umgang mit ihren Schmerzen. Unsere Therapie beruht auf einer Balance zwischen seinen Wünschen und unserem Wissen. Auch andere unangenehme Begleiterscheinungen von Erkrankungen und Behandlungen wie Übelkeit und Luftnot versuchen
wir zu vermeiden. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Aufrechterhaltung ihrer Würde, zur
Stärkung ihres durch Krankheit oft ohnehin eingeschränkten Selbstwertgefühls und ihrer
Autonomie.
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Eine sorgfältige Festlegung der Therapieziele gewinnt am möglichen Ende des
Lebens eine besondere Bedeutung
Der Übergang zwischen komplizierten Krankheitsverläufen und beginnender Sterbesituation stellt sich oft unklar dar. Den daraus resultierenden Konflikten stellen wir uns aktiv.
Die Unabsehbarkeit der Krankheitsverläufe verlangt eine fortlaufende Überprüfung einmal getroffener Entscheidungen im Rahmen festgelegter Strukturen. Ergebnis des jeweiligen Diskussionsprozesses ist eine klare, dokumentierte Entscheidung, die in einem
angemessenen Rahmen getroffen wird. In diese Entscheidung fließen die Empfindungen,
Erfahrungen und das Wissen des therapeutischen Teams und bei Bedarf ethisch besonders geschulter weiterer Mitarbeiter ein. Dabei bemühen wir uns um einen Konsens aller
Beteiligten.
Sterbebegleitung ist ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit
Sterbenden Patienten und ihnen nahe stehenden Menschen gestalten wir eine würdevolle, auf ihre individuellen Bedürfnisse abgestimmte Situation. Dabei respektieren wir Wünsche, die sich aus Lebensumständen, Konfession, Spiritualität, kulturellen Gewohnheiten
und dem Wunsch nach menschlicher Nähe und Distanz ergeben.
Mit dem Körper des verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um
Entsprechend den Regeln der verschiedenen Kulturkreise ermöglichen wir einen würdevollen Abschied von verstorbenen Patienten. Dazu gehört das zeitnahe Führen eines
Abschlussgespräches mit den Angehörigen und nahen Menschen. Mit dem Körper des
verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um. In Abwägung zwischen dem
fachlichen Interesse an einer Bestätigung der Diagnose und Therapiewirksamkeit und
dem Wunsch nach einem unversehrten Leichnam empfehlen wir – wo angemessen – den
Angehörigen die Einwilligung in eine Obduktion. Organspende befürworten wir. Bei der
individuellen Entscheidung zur Organentnahme beachten und respektieren wir den explizit
geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Patienten oder seiner Familie bzw. ihm nahestehender Menschen.
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»Qualität messbar und vergleichbar machen«
Dr. med. Markus Müschenich
Mitglied des Vorstands der
Sana Klinken AG
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G r u SS w o r t d e s V o r s t a n d s d e r S a n a K l i n i k e n A G
Liebe Leserin, lieber Leser,
ich freue mich sehr, dass Sie diesen Qualitätsbericht lesen. Unser Wunsch ist es, die Leis
tungen und die Qualität unserer Kliniken transparent zu machen. Gerne nutzen wir dafür
den Qualitätsbericht, den alle Krankenhäuser in Deutschland seit dem Jahr 2004 im zweijährigen Turnus veröffentlichen müssen. So können Sie heute nachlesen, welche Klinik
zum Beispiel besonders große Erfahrung bei einem bestimmten Behandlungsverfahren
besitzt. Auch Informationen zu besonderen interdisziplinären Versorgungsangeboten oder
zur medizintechnischen Ausstattung sind heute durch die Berichte für alle leicht zugänglich. Wir wollen so die Auswahl eines Krankenhauses vertrauensvoll unterstützen.
Qualität messbar und damit vergleichbar zu machen, ist allerding kein einfaches Unterfangen. In den Sana Kliniken haben wir dazu konsequent einheitliche Strukturen aufgebaut: Unsere Kliniken arbeiten mit international erprobten, evidenzbasierten medizinischen Verfahren in Diagnostik und Therapie. Der klinikübergreifende Vergleich der erzielten
Ergebnisse ermöglicht es unseren Krankenhäusern, von den Erfahrungen der Besten zu
lernen. So können wir im Sana Klinikenverbund schneller und besser den Fortschritt der
Medizin in die tägliche Praxis überführen. Mit erheblichem Gewinn für die Qualität der
Patientenversorgung.
Wenn wir mit unseren Patienten über ihre Erfahrungen im Krankenhaus sprechen, hören
wir allerdings auch, dass Etliches von dem, was für Patienten die erlebbare Qualität eines
Krankenhauses oder einer Fachabteilung ausmacht, durch den Qualitätsbericht nicht
abgebildet wird. Deshalb haben wir uns, zusammen mit anderen Klinikbetreibern, entschlos
sen, die Qualität unserer Kliniken weit umfänglicher und gleichzeitig individueller darzustellen, als es in einem Qualitätsbericht möglich ist. Unter www.qualitaetskliniken.de finden Sie im Detail und auf leicht verständliche Weise weitere interessante Informationen
und Auswertungen zur Qualität unserer Arbeit. Neben der medizinischen Qualität werden
auch die Patientensicherheit, die Patientenzufriedenheit und die Zufriedenheit der einweisenden Ärzte mit der Arbeit der Klinik berücksichtigt. In das Gesamtergebnis gehen die
Werte von über 400 Qualitätsindikatoren ein. Bei dieser umfassenden Qualitätssicht
befinden sich die Einrichtungen der Sana Kliniken häufig in der Spitzengruppe – ein
Resultat der von Sana seit Jahren aktiv gelebten Qualitätsorientierung.
Nutzen Sie diesen Qualitätsbericht, um Ihr Bild von der hohen Qualität, die das Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach Ihnen bietet, weiter zu vervollständigen. Denn informierte Patienten und eine interessierte Öffentlichkeit helfen uns, den Qualitätsstandard der
Gesundheitsversorgung in Deutschland beständig weiter zu verbessern.
Ihr
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»Der Bericht soll Entscheidungshilfe
geben bei der Krankenhauswahl.«
Margarete Janson
Vorstand
Prof. Dr. med.
Andreas Schwarting
Ärztlicher Direktor
Andrea Birke
Teamleitung Pflege
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Editorial
Qualität auf dem Prüfstand - zum Nutzen
unserer Patienten
Liebe Leserin, lieber Leser,
eine gute medizinische Versorgung in einem Umfeld, das sensibel auf die individuellen
Bedürfnisse der Patienten eingeht – so lässt sich in wenigen Worten beschreiben, wie
sich Patienten ihr Krankenhaus wünschen. Und es beschreibt die Richtschnur, an der wir
im Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach unser Handeln ausrichten.
Qualität ist daher kein abstrakter Begriff, sondern gelebte Praxis in unserem Krankenhaus.
Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen aktuellen Einblick geben in ausgewählte Aktivitäten, mit denen wir Qualität auf den unterschiedlichen Ebenen in unserem
Haus sichern und kontinuierlich weiter entwickeln. Dazu gehört ein Qualitätsmanagementsystem nach den Kriterien der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ), für das wir im Jahr 2010 erneut von unabhängigen Prüfern das Zertifikat
erhalten haben. Neu eingeführt haben wir zudem ein klinisches Risikomanagement, mit
dem gezielt mögliche Schwachstellen in den Abläufen aufgedeckt und Verbesserungen
angestoßen werden. Bei all diesen Maßnahmen orientieren wir uns an den Empfehlungen
des unabhängigen Aktionsbündnisses für Patientensicherheit e. V., und überprüfen regelmäßig deren erfolgreiche Umsetzung.
In der Vergangenheit wurde immer wieder gefragt, welchen Nutzen die umfangreichen
Qualitätsberichte letztlich für die Patienten haben. Wir glauben, dass es gut ist, dass die
Qualität regelmäßig auf den Prüfstand kommt und öffentlich transparent gemacht wird.
So enthält der Teil B des Qualitätsberichts eine umfassende Übersicht, welche Krankheitsbilder in unseren Fachabteilungen schwerpunktmäßig behandelt werden und welche
besonderen Kompetenzen wir auch in Spezialgebieten besitzen. Bei der Wahl eines
Krankenhauses können Ihnen diese Zahlen wichtige Entscheidungshilfen geben. Viele
Studien zeigen, dass die Behandlungsqualität dort besonders hoch ist, wo sich Kliniken
auf Schwerpunkte konzentrieren.
Welches der Informationsangebote in diesem Bericht Sie auch nutzen – wir freuen uns,
dass Sie einen interessierten Blick auf unsere Leistungen werfen, und wünschen Ihnen
eine spannende Lektüre. Wenn Sie sich auch online über unser Haus informieren wollen,
schauen Sie doch einmal unter www.sana-rz.de vorbei.
Ihre
Margarete Janson
Prof. Dr. med. Andreas Schwarting
Andrea Birke
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Rheumakrankenhaus in Bad Kreuznach
Die Fachklinik für Rheumatologie und Osteologie
Als Akutkrankenhaus dient das Rheumakranken
haus der stationären Behandlung von Patienten
mit rheumatischen Erkrankungen. Die Klinik ver
fügt dazu über alle Möglichkeiten für eine diffe
renzierte Diagnostik und Therapie einschließlich
der extern-kooperativ verfügbaren
Rheumaorthopädie. Das Rheumakrankenhaus
genießt seit vielen Jahren einen herausragenden
Ruf in der Behandlung entzündlich-rheumati
scher Erkrankungen der Gelenke, der Wirbelsäu
le sowie seltenerer Krankheiten wie Kollageno
sen und Vaskulitiden
Das Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach ist Teil des
Sana Rheumazentrums Rheinland-Pfalz und hat
damit zentrale Bedeutung für die internistische Akutversorgung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und Osteoporose in der Region. Hierfür stehen zwei modern eingerichtete Stationen mit Ein- und
Zweibett-Zimmern und zwölf tagesklinischen Plätzen
zur Verfügung. Die Tagesklinik dient der Versorgung
von Patienten in der Region, welche ausreichend
mobil sind und deren häusliche Versorgung außerhalb der Tagesklinik gesichert ist.
Im Rheumakrankenhaus werden alle Arten rheumatischer, immunpathologischer und osteologischer
Erkrankungen behandelt. Besonderen Schwerpunkt
setzt die Klinik in Diagnostik und Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, wie rheumatoide
Arthritis (chronische Polyarthritis), Psoriasis-Arthritis,
Kollagenosen und Morbus Bechterew. Weitere
Schwerpunkte sind Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, Knochenstoffwechselstörungen und Osteoporose sowie akute und chronische Schmerzzustände des Bewegungsapparates.
Das multiprofessionelle Team des Rheumakranken
hauses bestehend aus Fachärzten, Psychologen/
Psychotherapeuten, Pflegepersonal, Krankengymnasten / Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und
Diätassistentinnen verfügt über langjährige Erfahrungen in der Diagnostik und Therapie rheumatischer
Erkrankungen sowie von Knochenstoffwechselstörungen. Für die umfassende Differentialdiagnostik
werden neben Endoskopie, Ultraschalldiagnostik
innerer Organe und Gelenke sowie Doppler-Sonographie und großer Lungenfunktionsdiagnostik indikationsbezogen und routiniert auch Gelenkpunktionen
und Punktatanalysen sowie Knochen-Biopsien
durchgeführt. Das immunologische Labor der Klinik
verfügt über Analysesysteme und Kompetenz für
rheumatologisch-immunologische und Knochenstoffwechsel-Untersuchungen. Einen weiteren wichtigen
Baustein zur Diagnostik und Therapiekontrolle bildet
das zentrale Röntgeninstitut des Sana-Rheumazentrums. Auf rheumatische Erkrankungen und Osteoporose spezialisierte Radiologen und Röntgenassistentinnen unterstützen die behandelnden Ärzte mit
bildgebenden Verfahren und differenzierten Knochendichtemessungen (DXA und QCT) Die Abteilung
für Physikalische Therapie bietet mit ihren erfahrenen
Mitarbeitern ein umfassendes Spektrum der Physiotherapie einschließlich der Elektrotherapie.
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Thema
Kooperative Therapie im
Sana-Rheumazentrum
Die Patienten des Rheumakrankenhauses profi
tieren zudem von der engen Zusammenarbeit der
Klinik mit dem Diakonie-Krankenhaus der Kreuz
nacher Diakonie und der Orthopädischen Univer
sitätsklinik Mainz. Hier werden rheumaorthopädi
sche Operationen durchgeführt. Weitere
Kooperationen bestehen auch mit der radiologi
schen Praxis am Krankenhaus St. Marienwörth,
der nuklearmedizinischen Praxis Dr. Zöller und
der psychosomatischen Fachklinik St. FranziskaStift in Bad Kreuznach. Zum Sana Rheumazent
rum Rheinland-Pfalz gehören mit der Karl
Aschoff Klinik und der Prieger Klinik auf Rehabi
litations- und Anschlussheilbehandlungen rheu
matischer Erkrankungen spezialisierte Kliniken.
Hier wird die Fortführung und Ergänzung der
Akuttherapie im Rheumakrankenhaus
ermöglicht.
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Kommunikation öffnet neue Horizonte:
Wir nehmen als Krankenhaus im Sana Klinikenverbund an dem regen Austausch und Dialog zwischen
den einzelnen Häusern teil. Ob Mediziner, Pflegende,
ob Apotheker oder Einkäufer - in Projektgruppen,
Tagungen und Seminaren erweitern die Teilnehmer
aus allen Disziplinen, Bereichen und Hierarchieebenen nicht nur ihr Wissen, sondern knüpfen auch Kontakte, die bei der Lösung von Problemen im beruflichen Alltag wertvolle Unterstützung bieten. Der vor
Ihnen liegende Qualitätsbericht ist übrigens ein
Ergebnisbeispiel dieser Aktivitäten.
Des Weiteren sind die Fach- und Führungstagungen
ein idealer Ort für den Austausch von Informationen
und Erfahrungsberichten - rund 800 Fach- und Führungskräfte, quer durch alle Berufsgruppen und Einrichtungen, erfahren in diesem Forum Neuigkeiten
aus erster Hand.
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T r a n s pa r e n t e Q u a l i t ä t
Unsere Klinik zeigt ihre Ergebnisse
auf www.qualitätskliniken.de
Als Patient leiden Sie an einer Erkrankung oder
suchen aus anderen Gründen eine Behandlung
im Krankenhaus. Nach reiflicher Überlegung tref
fen Sie Ihre Entscheidung zugunsten unserer
Klinik. Und das ist auch gut so. Wir schätzen Ihr
Vertrauen, und gerade deshalb unternehmen wir
jede Anstrengung, Ihren Erwartungen gerecht zu
werden. Als besonderes Zeichen dieser Anstren
gungen nimmt unser Krankenhaus, ebenso wie
alle anderen Sana Kliniken, an der umfangreichs
ten und für jedermann einsehbaren Darstellung
qualitätsbezogener Ergebnisse teil: dem Internet
portal www.qualitätskliniken.de.
Patienten und Ärzte beurteilen medizinische
Qualität
Medizinische Qualität wird mit allen Indikatoren der
externen vergleichenden Qualitätssicherung nach
§ 137 SGB V abgebildet. Zusätzlichen werden die
Ergebnisse zu 20 Indikatoren aus sogenannten Routinedaten nach § 21 KHEntgG zusammengestellt.
Um Vergleichbarkeit zu erzielen, wurden gemeinsam
mit renommierten Instituten einheitliche Fragebögen
zur Patientenzufriedenheit und Zufriedenheit der einweisenden Ärzte entwickelt. Fragen wie
Qualität in vier Dimensionen
Was macht das Portal so einzigartig? Qualität wird
hier in vier Dimensionen dargestellt:
• Wurden Sie durch die Ärzte gut informiert?
• Wie beurteilen Sie die fachliche Betreuung durch
das Pflegepersonal?
• Wie gut wurden Ihre Termine im Krankenhaus
eingehalten?
• Medizinische Qualität
• Patientensicherheit
• Patientenzufriedenheit
• Einweiserzufriedenheit
werden von den Patienten beantwortet und im Portal
vergleichend dargestellt.
Ergebnisse zu insgesamt etwa 400 Indikatoren sollen
Ihr Vertrauen untermauern nach dem Motto: „Fakten
statt Vermutungen“.
Niedergelassene Ärzte geben Auskunft zu weiteren
qualitätsrelevanten Fragen, etwa
• Wie beurteilen Sie die fachliche Kompetenz der
Ärzte in der Abteilung?
• Stellt Sie die Entlassungsmedikation der Abteilung
vor Probleme in der Praxis?
• Sind Sie mit den Behandlungsergebnissen entlassener Patienten zufrieden?
Sie geben damit ihre Eindrücke und Einschätzungen
zur Qualität der Patientenbehandlung wieder.
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Priorität für Ihre Sicherheit
Neben einer erfolgreichen Behandlung ist Ihr vorrangiges Interesse, während Ihres Aufenthaltes größtmögliche Sicherheit zu erfahren. Auch in der öffent
lichen Wahrnehmung hat Patientensicherheit in den
letzten Jahren einen immer größeren Stellenwert
erhalten. Zahlreiche Themen wurden durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit aufgegriffen. In
Arbeitsgruppen wurden Konzepte für das Krankenhaus erarbeitet. Die am Portal beteiligten Krankenhäuser geben nun öffentlich Auskunft darüber,
wie die Vorgehensweisen zur Patientensicherheit bei
ihnen umgesetzt werden. Dabei geht es um klar
definierte Messgrößen für die Sicherheit:
Regelmäßig, standardisierte Durchführung von
• Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
• Händedesinfektion
• Sturzprävention
Mit drei Klicks zur verständlichen
Qualitätsaussage
Eines der Ziele war es, Ihnen rasch ein gut verständliches Suchergebnis an die Hand zu geben, das Sie
dann bei Bedarf weiter eingrenzen und verfeinern
können. Dazu wurde das Portal so gestaltet, dass
drei Klicks genügen, um eine erste Darstellung zu
erhalten.
Vorhandensein von Regelungen zum Umgang mit
• Beinahe-Fehlern (Critical Incidence Reporting
System)
• multiresistenten bzw. Krankenhauskeimen
• freiheitsentziehenden Maßnahmen
Unser Ziel: Sie künftig immer besser über die Qualität
in unserem Krankenhaus zu informieren.
Einmischen erwünscht
Das Portal hat sich für seine Weiterentwicklung verschiedene Gremien an die Seite gestellt. Wichtige
Impulse werden aus dem wissenschaftlichen und
dem gesundheitspolitischen Beirat erwartet. Unerlässlich für eine sinnvolle Weiterentwicklung ist der
aus den Reihen der Mitglieder gewählte Mitgliederbeirat, der aus Vertretern aller Trägergruppen
besteht.
Zusätzlich wird beispielweise erfragt, ob im OP eine
Sicherheits-Checkliste angewendet wird, wie dies die
WHO empfiehlt.
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KT Q - R e z e r t i f i z i e r u n g
Qualität im Krankenhaus dauerhaft sichern
Wer den höchsten Anforderungen an ein Qualitäts
management im Krankenhaus genügen will,
muss heute ein Qualitätsmanagement nach KTQ
(Kooperation für Transparenz und Qualität) ein
führen und sich der KTQ-Zertifizierung unterzie
hen. Die Sana Kliniken haben sich vor drei Jahren
erstmals zertifizieren lassen und das Gütesiegel
der KTQ GmbH erhalten. Nun sind alle Kliniken in
der Rezertifizierungsphase und machen damit
auch weiterhin ihre Arbeit nach dem KTQ-Modell
transparent.
KTQ-zertifiziert: Was bedeutet das?
Die Abkürzung KTQ steht für ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem speziell für Krankenhäuser.
Durch die Zertifizierung werden die Leistungen der
Klinik transparent und für die Öffentlichkeit nachvollziehbar. Dafür besucht ein Team von unabhängigen
Visitoren die Klinik für mehrere Tage und prüft diese
auf „Herz und Nieren“ in den folgenden sechs
Kategorien:
• In der Kategorie Patientenorientierung ist ein
Schwerpunkt der freundliche und respektvolle
Umgang mit den Patientinnen und Patienten und
die Schaffung einer Atmosphäre, die die Genesung
fördert. Der Patient steht dabei immer im
Mittelpunkt.
• Um eine optimale Behandlungsqualität zu gewährleiten, wird zudem bei den Begehungen der Stationen die Umsetzung von internationalen evidenzbasierten Leitlinien, zum Beispiel in der
Schmerztherapie, geprüft.
• Zufriedene Patienten und motivierte Mitarbeiter sind
die Grundlage des Erfolgs von Krankenhäusern. In
der Kategorie Mitarbeiterorientierung des KTQQualitätsmodells sind daher auch Anforderungen an
ein modernes Personalmanagements hinterlegt. In
den Bereichen Personalplanung, Personalentwicklung und Aus- und Weiterbildung werden fortschrittliche Konzepte gefordert und in ihrer Umsetzung
geprüft.
• Arbeitsschutz, Brandschutz, Umweltschutz, Katastrophenschutz, medizinisches und nichtmedizinisches Notfallmanagement stehen in der Kategorie
Sicherheit im Krankenhaus auf dem Prüfstand. So
werden für die KTQ-Zertifizierung zum Beispiel ein
gut funktionierendes Hygienemanagement und der
sichere Umgang mit Arzneimitteln in dieser Kategorie überprüft.
• In der Kategorie Informationswesen geht es unter
anderem um den Aufbau eines IT-gestützten Krankenhausinformationssystems, um Regelungen zur
Führung der Patientenakte oder um die interne und
externe Informationsweitergabe. Bei all diesen Themen ist die Regelung des Datenschutzes von großer Bedeutung und muss durchgängig gewährleistet sein.
• Das Leitbild der Klinik, die Umsetzung ethischer
und kultureller Aufgaben sowie die Berücksichtigung weltanschaulicher und religiöser Bedürfnisse
von Patienten und Mitarbeitern sind wichtige Fragestellungen in der Kategorie Krankenhausführung.
Dabei wird zum Beispiel die Arbeit des Ethikkomitees unter die Lupe genommen. Weitere relevante
Punkte sind die Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung durch die Klinik, das Wissensmanagement oder der Aufbau und die Entwicklung eines
Risikomanagements.
22
• Die Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten
Daten sind in der letzten Kategorie Qualitäts
management das primäre Thema. Konkret wird
nach dem Umgang mit Beschwerden, Patienten
befragungen, Mitarbeiterbefragungen und Befragung
externer Einrichtungen gefragt. Wie werden diese
organisiert? Wie transparent sind die Ergebnisse?
Finden Vergleiche mit anderen Kliniken statt und
wie fallen diese aus? Welche Verbesserungen wurden abgeleitet und umgesetzt? All diese Punkte
müssen wahrnehmbar bei einer Zertifizierung dargestellt werden.
Anders ausgedrückt: Das Krankenhaus hat sein Qualitätsziel nur dann erreicht, wenn die Patienten und
Mitarbeiter zufrieden sind, die Sicherheit gewährleistet ist, die Informationen fließen und neben dem
betriebswirtschaftlichen Konzept auch ein Qualitätskonzept existiert.
Besonders wichtig ist Sana ein hoher Zufriedenheitsgrad von Patienten, Einweisern und Mitarbeitern.
Schließlich leben die einzelnen Sana Kliniken wie der
Klinikverbund von ihrem guten Ruf – dauerhafte
Arbeit zur gezielten Qualitätsverbesserung ist die
Grundlage hierfür. Auch den Kostenträgern gegenüber stellt die KTQ-Zertifizierung ein klares Signal
dar, ein Zeichen für Qualität und Transparenz, mit
dem die Sana Kliniken Maßstäbe setzen.
in der Qualitätssicherung und -entwicklung, die durch
die KTQ-Zertifizierung in den Kliniken angestoßen
wurde, weiterzuentwickeln und zu etablieren, werden
jährliche Audits in den Bereichen Klinisches Risikomanagement, Qualitätsmanagement und Hygienemanagement durchgeführt. Diese erfolgen nach einem
festgelegten Kriterienkatalog und Verfahren durch
ausgebildete Sana-Auditoren. In jeder Klinik wird
dabei die Effizienz und Güte bewertet und verglichen.
Ziel ist es, einen einheitlichen Standard in allen Kliniken zu etablieren, der dem hohen Qualitätsanspruch
der Sana Kliniken gerecht wird.
Ausblick
2011 werden wesentliche Vorbereitungsmaßnahmen
für eine konzernweite DIN EN ISO-Zertifizierung
stattfinden. So soll ein Instrument für eine Soll-IstAnalyse entwickelt werden, dass für die klinischen
Bereiche eine synergistische Fortführung des KTQgestützten Systems ermöglicht. Weiterhin wird in
Schulungen der Trainerstab für die Auditorenaus
bildungen erweitert. Es werden Verfahrensanweisungen entwickelt die beschreiben, welche Managementprozesse in jedem Sana-Krankenhaus geregelt
werden sollen. Damit treibt Sana den kontinuierlichen
Verbesserungsprozess in Sachen Qualität in seinen
Krankenhäusern weiterhin aktiv voran.
Sicherung der Qualitätsstandards auch
über KTQ hinaus
Generell wird den Sana Kliniken von externen KTQVisitoren ein exzellentes und gelebtes Qualitätsmanagement bescheinigt. Doch die Entwicklung bleibt
nicht stehen. Daher wurden in den letzten Jahren
weitere innovative Ausprägungen von Qualitätsmanagement in den Kliniken aufgebaut, die über eine
Zertifizierung nach KTQ hinausgeht. Um die Kontinuität
23
K r a n k e n h a u s - H y gi e n e
Verantwortung für Patienten und Mitarbeiter
Im Mittelpunkt jeder qualitätsorientierten Gesund
heitsversorgung steht die Sicherheit des Patien
ten während des gesamten Behandlungsprozes
ses. Aber auch Angehörige und Mitarbeiter sind
im Krankenhaus vor Fehlern und Gefahren zu
schützen, die auf unzureichende Organisation
oder menschliche Unachtsamkeit zurückzufüh
ren sind. Ein wichtiges Thema hierbei ist die
Hygienequalität.
Sana widmet diesem Thema seit langem große Aufmerksamkeit. So wurde vor zwei Jahren ein konzernweites Hygiene-Projekt gestartet. Es umfasst die
Erarbeitung konzernweiter Hygienestandards, die flächendeckende Erhebung und Bewertung wichtiger
Infektionsdaten sowie die Durchführung jährlicher
Hygieneaudits in allen Kliniken. Auf dieser Grundlage
wird das Hygienemanagement bei Sana – neben den
üblichen internen und externen Begehungen – einer
umfangreichen Analyse unterzogen und so ein
gleichmäßig hoher Qualitätsstandard im gesamten
Sana-Verbund erzielt.
Seit dem Start des Projektes sind mit wissenschaft
licher Begleitung durch das renommierte Beratungszentrum für Hygiene in Freiburg etwa sechzig
Verfahrensanweisungen zu den wichtigsten und risikobehaftetsten Prozessen beschrieben und konzernweit eingeführt worden. Durch die getroffenen Festlegungen etwa zu den Themen Desinfektionsverfahren,
Umgang mit multiresistenten Keimen (MRSA) und
anderen verschiedenen wichtigen Erregern sowie mit
Influenza, Tuberkulose, Aids (HIV) oder Meningokokken wird gewährleistet, dass alle Sana-Kliniken nach
anerkannten hohen Hygienestandards verfahren.
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Das nationale Referenzzentrum setzt die
Maßstäbe
Herzstück des Hygienemonitorings ist die konzernweite Teilnahme aller Kliniken am KrankenhausInfektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von
nosokomialen Infektionen (NRZ) in Berlin. Mit dem
Jahr 2010 haben alle Kliniken begonnen, strukturiert
Daten zu nosokomialen, d.h. im Krankenhaus erworbenen Infektionen, zu sammeln und auszuwerten.
Um beurteilen zu können, ob die eigene Infektionsrate nun als vergleichsweise gut oder schlecht einzuschätzen ist, erhalten alle Kliniken die jeweiligen bundesdeutschen Referenzwerte aus bislang über 300
teilnehmenden Kliniken geliefert. Dies macht den
eigentlichen Mehrwert des Systems aus, da jedes
Haus dadurch eine Positionsbestimmung seiner
Infektionsraten im Vergleich mit ähnlichen Kliniken
durchführen und so das eigene Hygienemanagement
optimieren kann. Sana führt auf der Datenbasis
zudem ein gemeinsames Benchmarking durch, um
den Lernprozess innerhalb des Konzerns zu
befördern.
Fehlertransparenz hilft, Fehler zu vermeiden
Außerdem wurden in 2010 erstmals in allen Kliniken
Hygieneaudits im Rahmen von kollegialen Dialogen
nach einem zentral festgelegten Kriterienkatalog
durchgeführt. Die daraus gewonnenen Ergebnisse
werden im Rahmen von Maßnahmenplänen einem
direkten Verbesserungsprozess zugeführt. Die Audits
werden zusätzlich zu den externen Kontrollen und
internen Begehungen im jährlichen Rhythmus durchgeführt und die Ergebnisse an die Kliniken zurück
gespiegelt.
Darüber hinaus kommt es darauf an, das eigene Wissen mit anderen zu teilen. Wer anderen die Möglichkeit gibt, aus erlebten Fehlern zu lernen, hilft ihnen,
diese Fehler nicht selbst zu machen. Offener Austausch und gemeinsames Lernen sind deshalb der
Schlüssel für gelebte Patientensicherheit bei Sana.
25
A k t i v e s Ri s i k o m a n a g e m e n t
Gelebte Sicherheitskultur bei Sana
Risikomanagement ist ein strategisches Konzept
der Prävention, das die Sicherheit in der Klinik
durch eine systematische Analyse aller Abläufe
erhöht. Ziel des Risikomanagements ist die früh
zeitige Identifizierung von Situationen, die zu
Fehlern in der täglichen Arbeit führen könnten.
So können frühzeitig Maßnahmen getroffen wer
den, durch die sichere Behandlungsabläufe
erreicht werden.
Aus dieser Grundüberzeugung heraus haben die
Sana Kliniken im Jahr 2006 das klinische Risiko
managementsystem als Standard in allen Sana-Einrichtungen eingeführt. Seither wurden umfassende
Maßnahmen zur Erkennung und Vermeidung von
Risikopotentialen in den Kliniken umgesetzt. Als spezialisiertes Beratungsinstitut unterstützte die „GRB
Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH“, ein Tochterunternehmen der ECCLESIA Versicherungsdienst
GmbH, alle Krankenhäuser der Sana Kliniken AG bei
der Einführung und Umsetzung dieser Risikomanagement-Aktivitäten.
Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses
Patientensicherheit e.V.
Im Mittelpunkt eines jeden qualitätsorientierten Krankenhauses steht die Sicherheit des Patienten. Unerwünschte Ereignisse, die das ungewollte Ergebnis
einer Behandlung sind, gefährden die Patientensicherheit. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
(APS) hat deshalb Handlungsempfehlungen zur praktischen Verbesserung der Therapie von Patienten
erarbeitet. Diese Handlungsempfehlungen werden
von Sana in allen Kliniken eingesetzt und regelmäßig
auf ihre erfolgreiche Umsetzung überprüft.
Die Handlungsempfehlungen des APS werden von
multidisziplinären Arbeitsgruppen erarbeitet und
basieren auf umfangreichen Fehler- und Literatur
analysen. Von anderen zu lernen und andere an den
eigenen Lernprozessen teilhaben zu lassen, ist ein
zentrales Element der Arbeit des APS.
Die Sana Kliniken sind engagierte Förderer des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Als Mitglied im
Beirat unterstützt die Bereichsleitung Sana QualitätsMedizin aktiv die Aktionen des APS.
Klinisches Risikomanagement in der Praxis
Eine wesentliche Methode des Klinischen Risiko
managements sind klinische Risiko-Audits, also
Begehungen und Anhörungen, die strukturiert in
allen Sana Kliniken durchgeführt werden. Dabei werden die Prozesse der Patientenversorgung von den
externen Experten sorgfältig durchleuchtet. Interviews mit Mitarbeitern der therapeutischen Teams
geben zusätzliche Hinweise, in welchen Bereichen
gegebenenfalls klinikspezifische Verbesserungs
potentiale zu erwarten sind.
Die Handlungsempfehlungen des APS sind eine
wichtige Grundlage der Risiko-Audits, die in den
Auditkatalogen hinterlegt sind und in jeder Klinik auf
ihre Umsetzung hin geprüft werden.
26
Folgende Handlungsempfehlungen wurden bisher
veröffentlicht:
• Die Empfehlung „Jeder Tupfer zählt“ zur Vermeidung von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern
im OP-Gebiet.
• Die Empfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen, in der vier Maßnahmen empfohlen
werden: Die Identifizierung von Patient, Eingriffsart
und Eingriffsort; die deutliche Markierung des Eingriffsortes; die nochmalige Prüfung der Patienten
identität vor Eintritt in den OP und schließlich das
so genannte „Team-Time-Out“, also ein strukturiertes und dokumentiertes Briefing des OP Teams
direkt vor der OP. Diese Methode wird zum Beispiel
von Piloten bereits seit Jahren erfolgreich praktiziert
– nun profitieren die Sana Kliniken von dieser
hohen Sicherheitskultur.
• Die Empfehlung „Sieben Schritte zur Einführung
eine anonymen Fehlermeldesystems (CIRS – Critical Incident Reporting System) im Krankenhaus“ –
angefangen von der grundsätzlichen Entscheidung
für CIRS bis hin zur systematischen Auswertung
der Ergebnisse.
• Die Empfehlung zur sicheren Patientenidentifika
tion: Im Mittelpunkt steht die Kommunikation zwischen Patient und Behandelnden. Die Empfehlung
zeigt auf, worauf in der Behandlung dabei besonders zu achten ist. Darüber hinaus wird ein Kerndatensatz zur Identifizierung des Patienten empfohlen
sowie der Einsatz von Patientenarmbändern als
technisches Hilfsmittel.
• Die Empfehlung zu Arzneimitteltherapiesicherheit:
Angesichts der Häufigkeit von Arzneimittelanwendungen und Arzneimittelfehler wurde eine Liste mit
Maßnahmen zur Arzneimitteltherapiesicherheit und
ein Medikationsplan für Patienten erarbeitet.
Als Ergebnis der umfassenden Analysen entsteht für
jede Klinik ein individuelles Stärken- und SchwächenProfil, aus dem konkrete Handlungsempfehlungen für
Verbesserungen abgeleitet werden. Damit steht der
Klinikleitung ein praxisnaher Leitfaden zur Verfügung,
der die Ansatzpunkte für Optimierungen der Patientensicherheit transparent macht.
Nach einem Zeitraum von etwa einem halben Jahr
stellen sich die Kliniken dann einer Projektevaluation,
durchgeführt wiederum durch die neutralen Experten.
So wird überprüft, ob die eingeleiteten Maßnahmen
greifen – und die Umsetzung wie von Sana beabsichtigt dauerhaft risikominimierende Wirkung zeigt.
Im November 2010 wurde eine sogenannte Mortalitäts- und Morbiditätskonferenz (Todesfall- und Komplikationskonferenz) eingesetzt mit dem Ziel, dass
retrospektiv Fehler, Schäden, unerwünschte Ereignisse und Störungen in der Behandlung analysiert
und erfasst werden, damit aus diesen Erfahrungen
gelernt werden kann, um künftig solche Ereignisse
vermeiden zu können.
27
Strukturierter Qualitätsbericht
teil A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Die Klinikumsleitung, vertreten durch Margarete Janson, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und
Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
A-1
Kontaktdaten
Name
Rheumakrankenhaus
Zusatzbezeichnung
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG
Straße und Nummer
Kaiser-Wilhelm-Straße 9 - 11
PLZ und Ort
55543 Bad Kreuznach
Telefon
0671 93-0
Telefax
0671 93-2999
E-Mail
info@sana-rz.de
Webadresse
www.sana-rz.de
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260710441
A-3
Standort(nummer)
00
A-4
Name und Art des Krankenhausträgers
Name
Art
privat
29
A-5
Akademisches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit
Ansprechpartner/Kontakt
Patientenaufnahme
Sorika Hamann
Tel.: 0671 93-2225
E-Mail: SRZ-info@sana.de
Montag bis Donnerstag jeweils 08.00-13.00; Freitag 8.00-13.00 Uhr und 13.30-16.00 Uhr
Ärztlicher Direktor
Univ.-Prof. Dr. Andreas Schwarting
Arzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Nephrologie, Hypertensiologie
Sekretariat Frau Hedi Schläger Tel.: 0671 93-2230
Teamleitung Pflege
Sr. Andrea Birke Tel.: 0671 93-2400
Röntgen-Institut am
Rheumakrankenhaus
Frau Dr. Corinna Schorn Fachärztin für Radiologie
Tel.: 0671 93-1261
E-Mail: corinna.schorn@sana.de
Anmeldung Tel.: 0671 93-1262 Fax: 0671 93-2992
Sana Rheumakrankenhaus Kaiser-Wilhelm-Straße 9-11, EG, 55543 Bad Kreuznach
Klinik und Tagesklinik Rheumakrankenhaus Kaiser- Wilhelm- Straße
9-11, 55543 Bad Kreuznach
Tel.: 0671 93-0 Fax: 0671 93-2999
E-Mail: rheumakrankenhaus@sana-rz.de
Ambulanz nach §116b
Frau Gabriele Schmitz
Tel.: 0671 93-2266
Montag bis Freitag von 9.00-12.00 Uhr
A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
30
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr.
Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
VS39
Rheumazentrum
Rheumakrankenhaus, Karl Aschoff Klinik, Prieger Klinik,
Röntgen-Institut
Zentrum für Innere Medizin, Rheumatologie, Physikalische
Therapie, Rehabilitation,Knochenstoffwechselerkrankungen
und Osteoporose
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP03
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04
Atemgymnastik/-therapie
MP08
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP10
Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP11
Bewegungstherapie
MP57
Biofeedback-Therapie
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
MP15
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16
Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP21
Kinästhetik
MP24
Manuelle Lymphdrainage
MP25
Massage
MP28
Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie
MP29
Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
MP32
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP34
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35
Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP37
Schmerztherapie/-management
31
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
MP63
Sozialdienst
MP40
Spezielle Entspannungstherapie
MP48
Wärme- und Kälteanwendungen
MP51
Wundmanagement
MP68
Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
MP52
Zusammenarbeit mit/Kontakt zuSelbsthilfegruppen
Die Lupus erythematodes Selbsthilfegemeinschaft e.V. unterhält eine Beratungsstelle in unserem
Krankenhaus.Die Geschäftsstelle des Landesverbandes der Deutschen Rheuma-Liga ist ca. 150m
entfernt.
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot
SA01
Aufenthaltsräume
SA59
Barrierefreie Behandlungsräume
SA03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04
Fernsehraum
SA06
Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA09
Unterbringung Begleitperson
SA11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA13
Elektrisch verstellbare Betten
SA14
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Auf Wunsch leihweise gegen Gebühr
SA18
Telefon
SA21
Kostenlose Getränkebereitstellung
SA44
Diät-/Ernährungsangebot
SA45
Frühstücks-/Abendbuffet
SA46
Getränkeautomat
32
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot
SA22
Bibliothek
SA24
Faxempfang für Patienten und Patientinnen
SA27
Internetzugang
WLAN
SA30
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
SA34
Rauchfreies Krankenhaus
SA36
Schwimmbad/Bewegungsbad
SA54
Tageszeitungsangebot
SA38
Wäscheservice
Waschautomat
SA60
Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55
Beschwerdemanagement
SA56
Patientenfürsprache
33
A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1
Forschungsschwerpunkte
Universitätsmedizin Mainz - Bad Kreuznach
Der Ärztliche Direktor, Prof. Dr. Schwarting, hat einen Lehrauftrag an der Universitätsklinik Mainz zu Innere Medizin,
Rheumatologie und klinische Immunologie. Ein Praktikum Rheumatologie erfolgt kooperativ mit dem Rheumakrankenhaus Bad Kreuznach. Die Ausbildung von Studenten im Praktischen Jahr erfolgt in Kooperation mit der Universitätsmedizin Mainz und der Diakonie in Bad Kreuznach.
Diagnostische und therapeutische Forschungsschwerpunkte im Rheumakrankenhaus sind Rheumatoide Arthritis, andere
entzündlich-rheumatische Erkrankungen (u. a. Spondylitis ankylosans) und Osteoporose sowie Insuffizienzfrakturen,
Rheuma und Niere, Lupusnephritis, Kollagenosen und Vaskulitiden. Durchgeführt werden auch klinische Studien der
Phase III in den Bereichen systemischer Lupus erythematodes und Rheumatoide Arthritis.
Ein Forschungsschwerpunkt im Rheumazentrum beschäftigt sich mit der Versorgungsforschung. Im Rahmen eines
Landesleitprojektes (ADAPTHERA) soll in enger Kooperation mit den niedergelassenen Schwerpunktpraxen und der KV
Rheinland-Pfalz die rheumatologische Versorgung verbessert werden. Ferner sollen diagnostische, prognostische und
therapieweisende Marker für die Rheumatoide Arthritis (RA) entwickelt werden. Da es nicht zu erwarten ist, einen einzelnen Marker zu finden, der ausreicht, um die Komplexität der RA mit ihren unterschiedlichen individuellen Ausprägungen
und Verläufen zu erfassen, richtet das ADAPTHERA Forschungsprojekt seinen Fokus auf die Identifizierung von Biomarker-Profilen in Patientenproben, die sich mit den im Versorgungsnetzwerk nach dem neuesten Stand der Diagnostik
ausgewählten Therapien korrelieren lassen. Ziel dieses Projektes ist es, die erarbeiteten Biomarker zu kombinieren und
Signaturen zu erarbeiten, die die Grundlage zur Entwicklung eines Testsystems bilden, das den Aufwand zur Therapiefindung und Therapiesteuerung verringern und die Versorgung der Patienten verbessern wird. Es erfolgt eine Förderung
über Bundes- (Bundesministerium für Bildung und Forschung) sowie Landesmittel.
Standards in der Kapillaroskopie
Die Kapillaroskopie ist eine belastungs- und schmerzfreie, nicht-invasive Möglichkeit zur Darstellung der kleinsten
Blutgefäße. Zwar ist nur eine Darstellung der Oberflächen-Blutgefäße möglich, dies gilt jedoch als repräsentativ für das
gesamte Gefäßsystem.
Bei vielen rheumatischen Erkrankungen wie auch bei Krankheiten des Gefäßsystems ermöglicht die Kapillaroskopie, die
Betrachtung der Kapillaren am Nagelfalz unter dem Mikroskop, einen Einblick in das Gefäßnetz der Haut. So lassen sich
entzündliche Veränderungen besser beurteilen.
Dieses Verfahren ist seit Jahren routinemäßig Bestandteil der Diagnostik von Kollagenosen und Vaskulitiden auch im
Sana-Rheumazentrum. Dabei gibt es typische krankheitsspezifische Bilder (u. a. Sklerodermiemuster, Veränderungen
vereinbar mit Systemischem Lupus erythematodes (SLE), Antiphospholipid-Syndrom und Dermatomyositis).
34
A-11.1
Forschungsschwerpunkte
Die Kapillaroskopie ist auch Bestandteil der Rheumatologischen Weiterbildung. Da jedoch eine international anerkannte
Nomenklatur und Dokumentation kapillarmikroskopischer Veränderungen fehlte, wurde eine Arbeitsgemeinschaft
Kapillaroskopie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in Kooperation mit der Deutschen Dermatologischen und der Angiologischen Gesellschaft gegründet.
In dieser sind mit Univ.-Prof. Dr. Andreas Schwarting und Dr. Ingrid Wagner zwei Ärzte des Sana-Rheumazentrums Bad
Kreuznach vertreten. Im Rahmen der Tagungen der Arbeitsgemeinschaft Rheumatologie in Rheinland-Pfalz wurden seit
2009 die ersten offiziellen Kapillaroskopiekurse nach den Richtlinien der DGRh außerhalb des DGRh-Kongresses von
Ärzten unseres Zentrums in Bad Kreuznach durchgeführt.
A-11.2
Akademische Lehre
Nr.
Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01
Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten
Professur für Innere Medizin, Rheumatologie und klinische Immunologie an der Universitätsklinik
Mainz. Seminar „Rheuma Intensiv“ für Studenten des 5./6.Semesters für eine Woche im Rheumazentrum Bad Kreuznach. Ausbildung von Studenten im Praktischen Jahr für jeweils 4 Wochen innerhalb des Innere Tertials.
FL04
Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen undUniversitäten
Projektleiter: Univ.-Prof. Dr. Andreas Schwarting, Dr. Julia Menke Untersuchung über die Bedeutung
von Interleukin-18 in der Pathogenese der Lupusnephritis in Kooperation mit Frau Prof. Dr. V. Kelley
in Boston
FL05
Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien
FL06
Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
FL07
Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien
A-12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
80
35
A-13
Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl
1.255
Teilstationäre Fallzahl
166
Ambulante Fallzahl
Fallzählweise
1.565
A-14
Personal des Krankenhauses
A-14.1
Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
7,5 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen
4
Vollkräfte
Innere Medizin/Rheumatologie
A-14.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
11,9 Vollkräfte
3 Jahre
Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen
2,1 Vollkräfte
1 Jahr
Stationsassistentin
1,2 Vollkräfte
36
A-14.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr
Anzahl
SP02
Arzthelfer und Arzthelferin
1,2 Vollkräfte
SP31
Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach
DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin
0,8 Vollkräfte
SP35
Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/
Diabetesfachkraft Wundmanagement
0,2 Vollkräfte
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
0,8 Vollkräfte
SP36
0,5 Vollkräfte
Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer
und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und
pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und
Heileurhythmieleh
SP05
Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungsthe- 0,8 Vollkräfte
rapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin
SP42
Manualtherapeut und Manualtherapeutin
1,0 Vollkraft
SP15
Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische
Bademeisterin
2,0 Vollkräfte
SP43
Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische
Assistentin/Funktionspersonal
2,4 Vollkräfte
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
4,0 Vollkräfte
SP23
Psychologe und Psychologin
0,5 Vollkräfte
SP24
Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische
Psychotherapeutin
0,5 Vollkräfte
SP26
Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
0,2 Vollkräfte
SP28
Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und
Wundbeauftragte
0,2 Vollkräfte
37
A-15
Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h-Notfall
verfügbarkeit
AA03
Belastungs-EKG/Ergometrie
Belastungstest mit Herzstrommessung
AA05
Bodyplethysmograph
Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem
AA08
Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
extern-kooperativ
AA41
Gerät zur Durchflusszytometrie/FACS-Scan
Gerät zur Zellzahlmessung und Zellsortenunterscheidung in Flüssigkeiten
extern-kooperativ
AA49
Kapillarmikroskop
Mikroskop für die Sichtung der Beschaffenheit
kleinster Blutgefäße
AA52
Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische
Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie
Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten,Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden
und Infektionen
extern-kooperativ
AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder
und elektro-magnetischer Wechselfelder
extern-kooperativ
AA27
Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
AA32
Szintigraphiescanner/Gammasonde
Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung
bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B.
Lymphknoten
extern-kooperativ
AA58
24h-Blutdruck-Messung
AA00
Plasmaapherese

"Blutwäsche" mit Absorption von Entzündungskom- ponenten des Blutes

38
39
teil B
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Datenschutzhinweis:
Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen ≤ 5 Fälle angegeben.
40
B-1 Rheumakrankenhaus
B-1.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung
Rheumakrankenhaus
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin
Univ.-Prof. Dr. med. Andreas Schwarting
Straße und Nummer
Kaiser-Wilhelm-Straße 9-11
PLZ und Ort
55543 Bad Kreuznach
Telefon
0671 93-2230
Telefax
0671 93-2999
E-Mail
info@sana-rz.de
Webadresse
www.sana-rz.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung
Hauptabteilung
41
Rheumakrankenhaus
B-1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte
VI17
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
Als Akutkrankenhaus dient das Rheumakrankenhaus der Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, deren Schwere eine stationäre Therapie erfordert. Die Klinik verfügt dazu über
alle Möglichkeiten für eine differenzierte Diagnostik. Für die anschließende Therapie stehen mit Ausnahme der Rheumachirurgie (welche extern-kooperativ angeboten wird) alle erforderlichen Behandlungsoptionen zur Verfügung. Das Rheumakrankenhaus genießt seit vielen Jahren einen herausragenden Ruf in der Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen der Gelenke und der
Wirbelsäule. Aber auch alle anderen, auch seltene rheumatische Krankheitsbilder, werden
behandelt.
VI24
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Geriatrische Medizin ist eine medizinische Spezialdisziplin, die sich mit den körperlichen, mentalen,
funktionellen und sozialen Bedingungen der akuten, chronischen, rehabilitativen, präventiven
Behandlungund Pflege befasst. Die Erkrankungen im Alter können sich unterschiedlich präsentieren; sind oft sehr schwierig zu diagnostizieren; das Ansprechen auf die Behandlung erfolgt verzögert, und es besteht regelmäßig Bedarf für soziale Unterstützung.Geriatrische Medizin überschreitet
daher die organmedizinisch orientierte Medizin und bietet zusätzliche Therapieangebote in einer
multidisziplinären Team-Umgebung. Das Hauptziel ist es, den funktionellen Status einer älteren Person zu optimieren sowie Lebensqualität und Autonomie zu verbessern. Geriatrische Medizin ist nicht
spezifisch altersdefiniert, sie behandelt jedoch die typische Morbidität älterer Patienten. Die meisten
Patienten sind über 65Lebensjahre alt. (nach: European UnionGeriatric Medicine Society)
VI30
Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen
Autoimmunerkrankung ist in der Medizin ein Überbegriff für Krankheiten, deren Ursache eine überschießende Reaktion des Immunsystems gegen körpereigenes Gewebe ist. Irrtümlicherweise
erkennt das Immunsystem körpereigenes Gewebe als zu bekämpfenden Fremdkörper. Dadurch
kommt es zu schweren Entzündungsreaktionen, die zu Schäden an den betroffenen Organen führen. Die Behandlung erfordert eine spezifische Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva oder
auch Plasmaapherese/Immunadsorption.
VI39
Physikalische Therapie
Physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen
Methoden beruhen. Dazu gehören Wärme, Kälte, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massagen.
VI00
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
Behandlung von Gelenkerkrankungen
42
Rheumakrankenhaus
B-1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
B-1.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot
SA16
Kühlschrank
nicht in allen Zimmern
SA19
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl
1.255
Teilstationäre Fallzahl
166
43
Rheumakrankenhaus
B-1.6
Diagnosen nach ICD
B-1.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
ICD-10 Ziffer*
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1
M05
673
Anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut nachweisbarem
Rheumafaktor
2
M35
405
Sonstige entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem vor allem das Binde-gewebe angreift
3
M79
244
Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes
4
M06
242
Sonstige anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke
5
M45
172
Entzündung der Wirbelsäule und derDarm-Kreuzbeingelenke mit Schmerzen und
Versteifung - Spondylitis ankylosans
6
M15
158
Verschleiß (Arthrose) an mehreren Gelenken
7
M32
141
Entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem Bindegewebe, Blutgefäße und
Organe angreift - Lupus erythematodes
8
L40
118
Schuppenflechte - Psoriasis
9
M34
96
Entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem vor allem das Bindegewebe
angreift, mit Verhärtungen an Haut oder Organen - Systemische Sklerose
10
M31
61
Sonstige entzündliche Krankheit, bei der Immunsystem Blutgefäße angreift - nekrotisierende Vaskulopathien
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
44
Rheumakrankenhaus
B-1.7
Prozeduren nach OPS
B-1.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-Ziffer
Anzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1
8-547
1.021
Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems
2
8-561
870
Funktionsorientierte körperliche Übungen undAnwendungen
3
3-900
755
Messung des Mineralsalzgehaltes des Knochens - Knochendichtemessung
4
8-983
402
Fachübergreifende Rheumabehandlung
5
6-001
171
Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 desProzedurenkatalogs
6
1-710
166
Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine Ganzkörperplethysmographie
7
1-711
148
Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und
abgegeben wird
8
3-137
93
Röntgendarstellung der Speiseröhre mit Kontrastmittel
9
8-020
83
Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder
Entfernung von Ergüssen z.B. aus Gelenken
10
6-002
50
Gabe von Medikamenten gemäß Liste 2 des Prozedurenkatalogs
45
Rheumakrankenhaus
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
AM01
Art der Ambulanz
Bezeichnung
der Ambulanz
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
Hochschulambulanz nach § 117
SGB V
Rheumatologische Ambulanz
VI17
Diagnostik und Therapie von
rheumatologischen
Erkrankungen
Gebäude 605, EG l, Medizinische Klinik und Poliklinik Johannes Gutenberg Universität,
Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz, Tel. 06131 17-2878, Fax 06131 17-5630
AM04
Rheumatologische Ambulanz
Ermächtigung zur ambulanten
Behandlung nach § 116 SGB V
bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV
(besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden
oder Kenntnisse von Krankenhausärzten)
Im Rheumakrankenhaus, Frau Gabriele Schmitz, Tel.: 0671 93-2266
VI17
Diagnostik und Therapie von
rheumatologischen
Erkrankungen
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
B-1.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
46
Rheumakrankenhaus
B-1.11
Personelle Ausstattung
B-1.11.1
Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
7,5 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen
4
Vollkräfte
Innere Medizin/Rheumatologie
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Facharztqualifikation
AQ23
Innere Medizin
AQ29
Innere Medizin und SP Nephrologie
AQ31
Innere Medizin und SP Rheumatologie
AQ54
Radiologie
im zentralen Röntgeninstitut des Sana Rheumazentrums
Nr.
Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF07
Diabetologie
ZF27
Naturheilverfahren
ZF00
Osteologie (DVO)
47
Rheumakrankenhaus
B-1.11.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
11,9 Vollkräfte
3 Jahre
Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen
2,1 Vollkräfte
1 Jahr
Stationsassistentin
1,2 Vollkräfte
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Zusatzqualifikation
ZP18
Dekubitusmanagement
ZP04
Endoskopie/Funktionsdiagnostik
ZP05
Entlassungsmanagement
ZP19
Sturzmanagement
ZP16
Wundmanagement
48
Rheumakrankenhaus
B-1.11.3
Nr
Anzahl
SP02
Arzthelfer und Arzthelferin
1,8 Vollkräfte
SP31
Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach
DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin
0,8 Vollkräfte
SP35
Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und WundassistentinDDG/
Diabetesfachkraft Wundmanagement
0,2 Vollkräfte
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
0,8 Vollkräfte
SP36
0,5 Vollkräfte
Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer
und Entspannungstrainerin (mitpsychologischer, therapeutischer und
pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und
Heileurhythmieleh
SP05
Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungsthe- 0,8 Vollkräfte
rapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin
SP42
Manualtherapeut und Manualtherapeutin
1,0 Vollkraft
SP15
Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische
Bademeisterin
2,0 Vollkräfte
SP43
Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal
2,4 Vollkräfte
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
4,0 Vollkräfte
SP23
Psychologe und Psychologin
0,5 Vollkräfte
SP24
Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische
Psychotherapeutin
0,5 Vollkräfte
SP26
Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
0,2 Vollkräfte
SP28
Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und
Wundbeauftragte
0,2 Vollkräfte
49
teil C
Qualitätssicherung
C-1
Die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden bis zum 31.12.
direkt an die Annahmestelle übermittelt.
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Trifft nicht zu
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
KOBRA-PROJEKT Der Verband der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA) hatte bereits 2003 entschieden, sich dem
Wettbewerb um höchste Qualität in der Patientenversorgung zu stellen und das Benchmarking-Projekt obra initiiert. obra
steht für Outcome Benchmarking in der Rheumatologischen Akutversorgung. Das Projekt verfolgte das Ziel, die akut
rheumatologische, krankenhausbasierte Versorgung durch Vergleiche (Benchmarking) und gemeinsame Lernprozesse
zu verbessern. Diese Vergleiche basierten auf vergleichbaren, patientenorientierten Qualitätsmessungen mit dem Ziel
der Optimierung der Behandlungsabläufe und ihrer Ergebnisse in den beteiligten Krankenhäusern. Das Sana-Rheuma
krankenhaus in Bad Kreuznach nahm zusammen mit zwölf weiteren Einrichtungen der rheumatologischen Akutversorgung aus dem ganzen Bundesgebiet von 2004 bis 2006 mit großem Erfolg an diesem Projekt teil. (Wir berichteten
in unseren Qualitätsberichten 2006 und 2008 darüber.) obra war als Forschungsprojekt vom Bundesministerium für
Gesundheit und Soziale Sicherung gefördert worden und zeitlich befristet. Um die erzielten Erfolge und die weitere
Arbeit an Verbesserungen der Behandlung über das Ende des Projektes hinaus im rheumatologischen Behandlungsalltag zu verankern, wurde kobra gegründet (Kontinuierliches Outcome Benchmarking in der Rheumatologischen Akutversorgung), an dem unser Rheumakrankenhaus zusammen mit nunmehr 28 weiteren Kliniken in ganz Deutschland sowie
der Deutschen Rheuma-Liga von 2008 bis 2010 teilnahm. QUALITÄTSSICHERUNG Wieder fanden Messungen zu
unterschiedlichen Zeitpunkten statt (Aufnahme, Entlassung, zehn Wochen nach der Entlassung). Eine erste Messphase
datiert von September 2008 bis März 2009, eine zweite Messphase genau ein Jahr später. Es wurden jeweils Daten zu
drei Messbereichen erhoben: Krankheitsdaten, Patientenzufriedenheit und Arztbrieflaufzeiten. Zwischen den beiden
Messphasen wurden von Mitarbeitern der beteiligten Kliniken in gemeinsamen Workshops die Ergebnisse aus den 29
Krankenhäusern verglichen und Maßnahmen zu weiteren Verbesserungen diskutiert.
50
Qualitätssicherung
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Durch den damit ermöglichten Erfahrungs- und Ideenaustausch zwischen den beteiligten Krankenhäusern konnten Verbesserungen in der Bekämpfung der Entzündungsaktivität, der Schmerzen und der Behinderung auch drei Monate nach
dem Klinikaufenthalt und das Wohlbefinden und die Informiertheit der Patienten zu ihren Untersuchungsergebnissen,
den Medikamenten, ihrer Wirkung und Nebenwirkungsrisiken eingeführt und deren Wirkung in der zweiten Messphase
dokumentiert werden.
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Trifft nicht zu
C-6
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137
Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)
Trifft nicht zu
C-7
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Anzahl
Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendpsychotherapeu 6
ten, die der Fortbildungspflicht unterliegen.
Anzahl der Fortbildungspflichtigen, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abge
schlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen. (Dies ist eine Teilmenge der
Fortbildungspflichtigen.)
5
Anzahl der Nachweispflichtigen, die den Fortbildungsnachweis gemäß §3 der G-BA-Rege
lungen erbracht haben. (Dies ist eine Teilmenge der Nachweispflichtigen.)
5
51
52
teil D
D-1
Qualitätspolitik
Zentrumsfunktion in der Rheumatologie seit 1950
Satzungsgemäß ist das Unternehmen der Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und der Förderung des öffentlichen Gesundheitswesens verpflichtet; unser Auftrag ist seit 1950 die Versorgung von Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen.
Die Akutbehandlung erfolgt im Rheumakrankenhaus. Dem Sozialgesetzbuch Fünftes
Buch SGB 5 (§§ 1 und 12) nach besteht eine Verpflichtung zur ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Behandlung, um die Gesundheit der Versicherten zu
erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern und auf
gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. Rheumapatienten benötigen eine umfassende Versorgung, um sowohl die Behandlung der Erkrankungen als auch die Stabilisation im privaten und beruflichen Alltag und die Integration in die Gesellschaft zu
gewährleisten. Eine besondere Schwierigkeit an dem ganzheitlichen Ansatz zur
Behandlung und der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft stellt die weite Verbreitung rheumatischer Beschwerden in sehr wechselnder Ausprägung in der gesamten
Bevölkerung dar. Dies erleichtert keineswegs die Akzeptanz schwerer ausgeprägter
rheumatischer Erkrankungen und verstellt mitunter den Blick auf die Tatsache, dass
Rheumatische Erkrankungen zu den volkswirtschaftlich bedeutendsten Erkrankungen
mit dem höchsten Invalidisierungs- und Frühberentungsrisiko gehören, schwere Rheumaerkrankungen ohne entsprechende Behandlung mit einem drastischen Verlust an
Lebensqualität und Lebenserwartung einhergehen und dennoch die Auffassung vorherrscht „an Rheuma stirbt man nicht“. Wir haben uns daher als ein
Qualitätsziel die umfassende Versorgung und Betreuung Rheumakranker gesetzt.
Hierzu gehört auch eine umfassende Öffentlichkeitsarbeit in Kooperation mit den
Selbsthilfegruppen wie der Deutschen Rheuma-Liga, der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew, der Lupus-Selbsthilfe und anderen Organisationen. Für die LupusSelbsthilfe haben wir ein Büro im Rheumakrankenhaus eingerichtet.
Die universitäre Anbindung an die Universitätsmedizin der Johannes-GutenbergUniversität Mainz durch den Ärztl. Direktor Prof. Dr. Schwarting dient dem Ausbau
aktueller Behandlungs- und Forschungsstrategien.
53
Gemäß dem Excellence-Modell der EFQM sind integrale Qualitätsziele
• Patientenorientierung
• Verantwortung und Führung
• Wirtschaftlichkeit - Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
• Zielorientierung und Flexibilität
• Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
• Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Leitbild
Ein Leitbild unseres Unternehmens wurde bereits vor einigen Jahren interdisziplinär
entwickelt und allen Mitarbeitern vorgestellt. Im Zuge der Neuorientierung des Qualitätsmanagements auch mit Einrichtung der Qualitätskommission haben wir die Entscheidung zur Revision des Leitbildes getroffen. Dies erfolgte in einer multidisziplinären Projektgruppe. Eine komplette Neuformulierung des Leitbildes in einem eintägigen Workshop mit Mitarbeitern aus allen Klinikbereichen und Patientenvertretern
erfolgt im April 2011.
Unsere Leitlinien sind Patienten- und Mitarbeiterorientiert
Für alle Kliniken der Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG gilt 2010 das gemeinsam in einer interdisziplinären Projektgruppe im August 2000 erstellte und 2004 aktualisierte Leitbild. Intern und extern kommuniziert wurden die aktualisierten Leitlinien
und das Leitbild der Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG Ende 2004.
Präsent ist es in allen Abteilungen, u. a. als Logo auf einem Jahreskalender. Leitbild
der Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG
Erfahrung
Wir sind seit 195 0 mit unseren Fachkliniken zum Wohle aller Rheumakranken tätig.
Als eines der größten deutschen Rheumazentren sichern wir umfassend die rheumatologische Versorgung in Rheinland-Pfalz.
54
Kompetenz
Wir verstehen uns als ein modernes medizinisches Dienstleistungszentrum, in dem
die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten im Mittelpunkt stehen. Dabei engagieren
wir uns aktiv in der Entwicklung und Anwendung innovativer Behandlungsformen bei
rheumatischen Erkrankungen und Krankheiten der Knochen.
Aufgabe
Wir kennen die Probleme der akut- und chronisch kranken Rheumapatienten und bieten eine kontinuierliche Versorgung im ambulanten und stationären Bereich an. Einen
hohen Stellenwert hat für uns die Patientenschulung.
Mitarbeiter
Wir stehen für Einsatzfreude, offene Kommunikation, berufsübergreifende Teamarbeit, Eigenverantwortlichkeit, hohe Qualifikation und Weiterbildung. Alle Berufsgruppen in unserem Unternehmen sind wichtig und anerkannt.
Respekt
Wir begegnen allen Menschen mit Respekt, Wertschätzung und Freundlichkeit, ganz
gleich, ob Sie unsere Patienten, Kunden, Mitarbeiter oder Partner sind.
Qualität
Wir verpflichten uns zur ständigen Transparenz, Überprüfung und Verbesserung der
Qualität unserer Leistungen und messen den Erfolg unserer Arbeit an der Zufriedenheit unserer Patienten, Mitarbeiter und externen Partner.
Wirtschaftlichkeit
Wir setzen die uns zur Verfügung stehenden Mittel wirtschaftlich und effizient unter
Einhaltung unserer Qualitätsstandards ein. Als gemeinnützige, private Gesellschaft
investieren wir Überschüsse in die Zukunftssicherung unseres Unternehmens und seiner Mitarbeiter.
Zukunft
Wir sehen die ständigen Veränderungen des Gesundheitswesens als Herausforderung, unser Unternehmen erfolgreich zu positionieren.
55
D-2
Qualitätsziele
Excellenz im Rheumazentrum
Die Qualitätsziele des Rheumakrankenhauses der Sana Rheumazentrum RheinlandPfalz AG werden vom Vorstand in Zusammenarbeit mit der Qualitätskommission formuliert. Sie sind aus der Satzung und den Leitlinien des Unternehmens sowie dem
Excellence-Modell der EFQM abgeleitet. Extern gibt der Versorgungsauftrag zur
Behandlung von Patientenmit rheumatischen Erkrankungen in Verbindung mit der
Sozialgesetzgebung Qualitätsziele vor.
Satzungsgemäß ist das Unternehmen der Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und der Förderung des öffentlichen Gesundheitswesens verpflichtet; unser Auftrag ist seit 1950 die Versorgung von Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen. Die Akutbehandlung erfolgt im Rheumakrankenhaus. Darüber hinaus
bietet das Rheumazentrum umfassende Rehabilitationsmöglichkeiten in der Karl
Aschoff Klinik.
Gemäß dem Excellence-Modell der EFQM sind integrale Qualitätsziele:
• Patientenorientierung
• Verantwortung und Führung
• Wirtschaftlichkeit
• Prozessorientierung
• Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
• Zielorientierung und Flexibilität
• Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
• Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
Die Information und Einbeziehung der Mitarbeiter erfolgt in verschiedenen interdisziplinären, hierarchie- und berufsgruppenübergreifenden Teambesprechungen mit definiertem Teilnehmerkreis (Klinikkonferenz, Qualitätszirkel Kliniken, Qualitätszirkel Fortbildungen zur Planung und Strukturierung der Mitarbeiterfortbildung, Qualitätskommission entsprechend den Sana-Vorgaben). Klinikübergreifend besteht eine Kommunikationsplattform im Intranet, welche allen Mitarbeitern zugänglich ist.
56
Ein Novum ist die umfassende Information der Mitarbeiter über interne und externe
Fortbildungen mittels eines in MS Outlook verfügbaren Fortbildungskalenders. Die
Mitarbeitervertretung übt gemäß Betriebsverfassungsgesetz der Betriebsrat aus; er ist
durch den Betriebsratsvorsitzenden in der Qualitätskommission vertreten und kommuniziert regelmäßig mit der Geschäftsleitung.
Im September 2007 abgeschlossen wurde eine Betriebsvereinbarung „Betriebliches
Vorschlagswesen“ zur Strukturierung und Förderung des betrieblichen Ideenmanagements. Mehrere Ideen zur Verbesserung der Patientenversorgung wurden eingereicht
und prämiert. Eine Neufassung ist für 2011 vorgesehen.
Ende 2010 wurde eine Regelung zum Umgang mit Mitarbeiterbeschwerden getroffen,
die die Annahme, den Umgang und die Bearbeitung von Mitarbeiterbeschwerden festlegt. Sie tritt im Februar 2011 in Kraft.
Als ein Qualitätsziel für die Jahre 2010 und 2011 des Unternehmens wurde von der
Qualitätskommission eine Quote von 1,0 Fortbildungen pro Mitarbeiter-Vollstelle für
externe Fortbildungen und von 100% für interne Pflichtfortbildungen formuliert.
Patientenorientierung
Zum einen, weil Patientenbefragungen Verbesserungsbedarf aufzeigten, zum anderen, weil die Deutsche Rheuma-Liga als Vertreter der Rheumapatienten das Thema
2009 und 2010 zum Jahresmotto erhoben, wurden in diesen zwei Jahren in unserer
Klinik erhebliche Anstrengungen erbracht, die Informiertheit der Patienten zu verbessern. In Projektgruppen entwarfen Mitarbeiter verschiedene Maßnahmen zu diesem
Thema. Deren Umsetzung zeigte 2010 in einer erneuten Patientenbefragung Wirkung,
ließ aber auch weiteren Verbesserungsbedarf erkennen, so dass dieses Unternehmensziel weiter verfolgt wird.
Als ein weiteres Qualitätsziel wurde im Juli 2010 festgelegt, alle Bemühungen darauf
zu richten, unsere Patienten so zufrieden zu stellen, dass bei einer Patientenbefragung mehr als 95% angeben, bei Bedarf sich wieder für diese Klinik zu entscheiden.
57
Zur ständigen Erhöhung der Patientensicherheit erfolgen im Dreijahresrhythmus Risikoüberprüfungen durch klinikfremde Auditoren. Erkannte Risiken werden in einem
Risikobericht zusammengefasst und müssen in den Zeiträumen dazwischen durch
Korrekturmaßnahmen angegangen werden. Der Erfolg wird im nächsten Audit überprüft, bei schwerwiegenden Mängeln bereits nach 6 Wochen.
Verantwortung und Führung
Gremien und Kommissionen auf Leitungsebene (Aufsichtsrat, Klinikleitung, Klinikkonferenz, Qualitätskommission, Arzneimittelkommission, Hygienekommission, Ethikkommission) tagen in regelmäßigen Abständen und erstellen zur Nachvollziehbarkeit und
Effektivität ihrer Arbeit Protokolle, die nahezu alle für jeden Mitarbeiter im Intranet einsehbar sind. Ihre Handlungsweise ist in Geschäftsordnungen geregelt. Die personelle
Zusammensetzung der Gremien und Terminierung ist in einer Kommunikationsmatrix
ersichtlich. Im Organigramm der QM-Struktur des Unternehmens ist die Zuordnung
der einzelnen Gremien zueinander definiert. Kompetenzen, Verantwortlichkeiten und
andere Festlegungen sind in Geschäftsordnungen bzw. Funktionsbeschreibungen
festgelegt.
Durch die Integration der Abteilungsleitungen in den entsprechenden Gremien und die
interdisziplinäre Kommunikation auch unter Einbeziehung der Mitarbeitervertretung
(Betriebsrat) erfolgt ein strukturierter Dialog mit Einbindung der Mitarbeiter. Berücksichtigt und umgesetzt werden von den Verantwortlichen dabei umfangreiche Vorgaben u.a. zu Umweltschutz, Arbeitssicherheit und Arbeitsschutz, Hygiene und
Strahlenschutz.
Wirtschaftlichkeit, Zielorientierung und Flexibilität
Nicht erst im DRG-Zeitalter ist eine schwierige Feinabstimmung zwischen
Versorgungsbedürfnissen und -pflichten aus dem Behandlungsvertrag bzw. Behandlungsauftrag für unsere Patienten und der Erlössituation erforderlich.
Die Aspekte Wirtschaftlichkeit, Mitarbeiter und Zukunft sind im Leitbild verankert und
werden auf der Grundlage der Leistungs-, Personal- und Investitionsplanung im Wirtschaftsplan berücksichtigt, die umfassende Planung für die SRZ AG erfolgt in Abstimmung mit dem Träger.
58
Dabei macht die nicht immer vorhersehbare Gesundheitspolitik mitunter die Zukunftsplanung nicht einfach, diese erfolgt als Jahres- und 5-Jahres- Wirtschaftsplanung. Als
Qualitätsziel ist eine Materialkostensenkung um 1%im Juli 2010 für das folgende Jahr
festgelegt.
Prozessorientierung
Die KTQ -Zertifizierungsarbeiten haben zu einer deutlichen Intensivierung und Verdichtung der Prozessorientierung geführt, wobei die teils sehr dezidierten Vorgaben
der KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) es sowohl
erlauben, auf Standards zurückzugreifen, wie sie auch dazu veranlassten, das etablierte und internalisierte Vorgehen als Prozess zu begreifen und zu definieren.
Dies drückt sich in einer zunehmenden Beschreibung und Definition der im Krankenhausalltag erfolgenden Vorgänge in Prozess-Diagrammen und Verfahrensanweisungen aus.
Dabei führt der durch das Qualitätsmanagement bedingte Aufwand zuerst zu einer
spürbaren Arbeitsbelastung, erst mittel- und langfristig erschließt sich das Optimierungspotential im täglichen klinischen Ablauf.
Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
Die medizinischen Risiken wurden von der Gesellschaft für Risikoberatung im Rahmen von Begehung und Interviews erhoben und in einem Risikobericht auch mittels
Re-Audit bewertet. Daraus erfolgte die Ableitung von definierten
Verbesserungsprojekten.
Im November 2010 wurde eine Mortalitäts- und Morbiditätskonferenz (Todesfall- und
Komplikationskonferenz) ins Leben gerufen, die regelmäßig tagt und damit befasst ist,
retrospektiv Fehler, Schäden, unerwünschte Ereignisse und Störungen in der Behandlung zu erfassen und zu analysieren, um Verbesserungsempfehlungen zu erarbeiten.
Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
59
Beispielhaft erwähnen möchten wir die Teilnahme am obra- und kobra-Projekt. Diese
führte lange vor Beginn der KTQ-Zertifizierungsaktivität zum Anstoß für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, aus dem zum Beispiel eine geradezu sensationelle
Verbesserung der Arztbrieflaufzeiten resultiert. Seit 2005 wurde der Anteil der Arztbriefe, der zusammen mit dem Patienten das Haus verlässt, von 34% über mehrere
Zwischenstufen bis zuletzt 2010 auf 95,4% gesteigert.
Umsetzung und Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus
Unsere systematische Öffentlichkeitsarbeit hat das Ziel, den Bekanntheitsgrad der Kliniken weiter zu verbessern und auf das umfassende Behandlungsspektrum hinzuweisen. Ziele sind auch die strukturierte Information der Öffentlichkeit und die Verbesserung der Kommunikation mit den zuweisenden Ärzten und Kliniken.
Die Geschäftsführung informiert die interessierte Öffentlichkeit über Veranstaltungen
und das Leistungsangebot der Klinik durch die Homepage im Internet, durch Anzeigen, durch Veranstaltungen (Tag der offenen Tür, Rudern gegen Rheuma) und die
Patientenbroschüren.
Strukturiertes Qualitätsmanagement
60
D-3
Aufbau des einrichtungs
internen
Qualitätsmanagements
Seit 2002 gibt es im Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG eine Qualitätskommission. Nach umfangreichen Vorarbeiten 2003 wurde 2004 die Stabsstelle Qualitätsmanagement im Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG neu besetzt.
1. Qualitätskommission
Die Qualitätskommission der Sana Rheumazentrum Rheinland- Pfalz AG besteht seit
2002. Sie ist als Qualitätskommission auch für das Rheumakrankenhaus zuständig.
Sie hat eine beratende Funktion und unterstützt den Vorstand. Die Qualitätskommission setzt sich zusammen aus dem Vorstand, dem Ärztlichen Direktor, der Ärztlichen
Leitung der Röntgenabteilung, der Teamleitung Pflege, der Teamleitung Therapeutische Dienste, einigen Oberärzten und Abteilungsleitern sowie der Stabsstelle Qualitätsmanagement und dem Betriebsratsvorsitzenden. Damit wird auch der Forderung
des Gesetzgebers nach einem „übergeordneten zentralen Gremium mit enger
Anbindung an die Krankenhausleitung“, laut dem Gesetz zur Qualitätssicherung und
zur Einrichtung eines internen Qualitätsmanagements (Januar 2000, auch vereinbart
gemäß § 137 Abs. 1 SGB V) entsprochen.
2. Stabsstelle Qualitätsmanagement
2004 wurde die Stabstelle Qualitätsmanagement mit einem Qualitätsmanagementbeauftragten und zwei Qualitätsbeauftragten eingerichtet. Je ein Qualitätsbeauftragter
ist für das Rheumakrankenhaus und für die Karl Aschoff Klinik zuständig. Der Qualitätsmanagementbeauftragte ist EFQM-Assessor, er berät den Vorstand in Stabsfunktion und ist maßgeblich an der Initiierung, Planung, Begleitung und Koordination der
Maßnahmen des Qualitätsmanagements beteiligt. Der Qualitätsbeauftragte für das
Rheumakrankenhaus ist DGQ-Qualitätsmanager im Gesundheitswesen und EOQ
Quality Systems Manager in Healthcare.
3.Controlling
Das kaufmännische Controlling ist bereits seit 1996 personell besetzt. Es bereitet
aktuelle Daten zur Belegungssituation auf und berichtet dem Vorstand. Das Medizincontrolling ist ab März 2011 eingerichtet.
4. Dokumente und sonstige Strukturen
61
Ein umfassendes Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) gemäß KTQ und in Orientierung an die Norm EN ISO 9001:2000 7.5ff sowie nach EFQM ist erstellt. Geplante
Behandlungsabläufe zu den Hauptdiagnosen sind festgelegt.. Das Formularwesen ist
zentral gelenkt und wird ständig aktualisiert. Behandlungsgrundlage im Sinne der Evidence Based Medicine sind u. a. die Leitlinien der Fachgesellschaften z. B. zur Diagnostik und Behandlung der Osteoporose.
Eine umfassende Beschreibung hygienischer Standards bei Diagnose-, Behandlungsund Pflegeprozessen ist im Hygienehandbuch der Sana Rheumazentrum RheinlandPfalz AG festgelegt.
5. Weitere Gremien
Klinikübergreifend tätige Gremien sind die Hygienekommission, die Arzneimittel-Kommission und der Arbeitssicherheitsausschuss. Aufgabe der genannten Gremien ist der
Beschluss wesentlicher Maßnahmen zu den Bereichen Krankenhaushygiene, Arzneimittelverordnungen und Arbeitsschutz im Sana Rheumazentrum Rheinland- Pfalz AG
bzw. in den Kliniken des Unternehmens. Die Arzneimittelkommission prüft, bewertet
und entscheidet bzgl. der Arzneimittelversorgung und erstellt eine Arzneimittelliste im
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG für die Kliniken des Unternehmens. Weitere Gremien sind das Ethikkomitee, das Klinikleitungsgremium, die Beschaffungskommission, der Jour-fixe Belegung, die Transfusionskommission und die Mortalitäts- und
Morbiditätskonferenz. Es bestehen Hygienestandards, Pflegestandards für die fachbezogene, spezielle Pflege im Rheumakrankenhaus.
Regelmäßig erfolgen Klinikbegehungen durch den Arbeitssicherheitsausschuss. Ein
Datenschutzbeauftragter gemäß Bundesdatenschutzgesetz ist benannt. Alle genannten Gremien sowie der Aufsichtsrat tagen in regelmäßigen Abständen und erstellen
zur Nachvollziehbarkeit ihrer Arbeit Protokolle und überwachen die Umsetzung
beschlossener Maßnahmen. Ihre Handlungsweise ist in Geschäftsordnungen geregelt. Die personelle Zusammensetzung der Gremien und Terminierung ist in einer
Kommunikationsmatrix ersichtlich. Es existiert ein Organigramm der QM- Struktur des
Unternehmens, aus dem die Zuordnung der einzelnen Gremien zueinander erkennbar
ist. Es finden wöchentliche Abteilungsbesprechungen, monatlich ein Informationsaustausch Vorstand - Betriebsrat, in der Regel viermal jährlich Betriebs-/Mitarbeiterversammlungen statt, in denen Ergebnisse den Mitarbeitern zur Kenntnis gebracht werden. Für alle Mitarbeiter relevante Ergebnisse werden schriftlich vermittelt, je nach
62
Erfordernis in persönlichen Anschreiben, Rundschreiben oder der Unternehmenszeitschrift.
Die Klinikleitung trifft sich regelmäßig, um die aktuelle Entwicklung zu bewerten. Es
findet ein wöchentliches Treffen des Ärztlichen Direktors mit den Vertretern der medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Abteilungen aller drei Kliniken, also
auch des Rheumakrankenhauses, statt. Die Abteilungen und deren Zuordnung zueinander sind im Organigramm definiert.
Die Leitungsgremien haben jeweils eine Geschäftsordnung, in der die Zuständigkeiten
geregelt sind und führen Protokolle. Die Strategie wird auch in Strategieworkshops
festgelegt. Umfang und Teilnehmer von Kommunikationsstrukturen sind über die Kommunikationsmatrix geregelt, insbesondere auch die Klinikführung. Generell erfolgt die
Information der Klinikleitung durch festgelegte regelmäßige Besprechungen und
schriftliche, statistische Auswertungen festgelegter Kennzahlen. Zudem besteht im
Unternehmen eine Arbeitsgruppe Risikomanagement. 2008 wurde eine Risikoanalyse
sowie ein nachfolgendes Risikoaudit durch eine externe Beratungsgesellschaft durchgeführt und ein Risikobericht erstellt. Im Rahmen der KTQ Rezertifizierungsvorbereitungen wurde der Risikobericht unter Beachtung der Priorisierung bearbeitet. Der
Stand der Umsetzung ist in der Risikoliste im Intranet für die Mitarbeiter ersichtlich.
Das nächste Risikoaudit von extern ist für 2011 festgelegt. Die Informationen, welche
an die Klinikführung herangetragen werden, werden priorisiert und es werden entsprechende Maßnahmen eingeleitet. So wurden beispielsweise Verbesserungsmaßnahmen bzgl. des Risikomanagements in die Arbeit der KTQ-Projektgruppen
einbezogen.
D-4
Instrumente des
Ergebnis der umfangreichen Qualitätsarbeit war 2008 der erfolgreiche Abschluss der
KTQ-Zertifizierung mit Erhalt des KTQ-Zertifikates. Die Erneuerung des Zertifikats ist
durch die Abgabe des Selbstbewertungsberichtes im Dezember 2010 eingeleitet. Der
Abschluss der Rezertifizierung ist für den März 2011 festgelegt. Die Ergebnisse der
Präventions- und Risikoanalyse, sowie der PICKER- und Einweiserbefragungen bilden eine Grundlage für den Aufbau und die Weiterentwicklung des QM-Systems. Die
Qualitätskommission beauftragt in Abstimmung mit dem Vorstand die Umsetzung der
Projekte, deren Realisierung durch die Qualitätsbeauftragten verfolgt wird.
Auch in Bad Kreuznach wird das im Konzern bewährte Instrumentarium
63
eingesetzt
Das Rheumakrankenhaus nutzt bewährte Werkzeuge. Instrumente des Qualitätsmanagements sind kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung
der Qualität.
Beispielhaft für die umfassende QM-Aktivität möchten wir folgende QM-Instrumente
vorstellen:
• Beschwerdemanagement
• Fehler und Risikomanagement
• Patienten-Befragungen
• Einweiser-Befragungen
Beschwerdemanagement
Ziel ist die systematische Erfassung, Bearbeitung und Beantwortung bzw. Lösung der
von unseren Patienten erkannten und benannten Probleme. Hierzu verwenden wir seit
Jahren zwei Instrumente; einerseits die Bearbeitung individueller Beschwerden, zum
anderen die anonymisierte Erfassung mittels Fragebögen. Eine Beschwerdemanagerin wurde ernannt nach umfangreichen Vorarbeiten mit Erstellung eines Regelwerks
(Verfahrensanweisung, Formulare, Zuständigkeit, Installation von Beschwerdebriefkästen auf allen Stationen, Information aller Mitarbeiter, Patienteninformation zum
Beschwerdemanagement).
Ziel ist, dass das Beschwerdemanagement frühzeitig und umfassend Probleme und
Verbesserungsvorschläge erfasst, diese soweit namentlich möglich und erwünscht in
Rücksprache mit dem Patienten entweder direkt zur Zufriedenheit regelt oder die weitere Lösung veranlasst.
Darüber hinaus ist eine systematische Aufarbeitung und Analyse zur Ableitung erforderlicher Maßnahmen vorgesehen; die Ergebnisse der Analysen werden der Qualitätskommission vorgestellt zur weiteren Beratung und Empfehlung von Maßnahmen.
Fehler- und Risikomanagement
64
2006 wurde ein standardisiertes Risikoaudit (Präventions- und Risikoanalyse im medizinischen Bereich) von der Gesellschaft für Risikoberatung durchgeführt; diese Analyse erfolgte konzernweit und erlaubt somit ein konzernübergreifendes Vergleichen zur
systematischen Ermittlung und Bewertung relevanter Risiken in der ärztlichen, pflegerischen und medizintechnischen Versorgung unserer Patienten.
Dabei zeigten sich auf einer gestuften Risikoskala keine hohen Risiken, jedoch war
durchaus Verbesserungspotential zu erkennen. Abgeleitet wurden daraus systematisch und nach Bedeutung priorisierte Verbesserungsprojekte, um die Sicherheit
unserer Patienten und ihre Behandlung weiter zu verbessern. So haben wir z.B. die
Sturz- und Dekubitusprophylaxe weiter verbessern können. Bei einem Re-Audit ergab
sich eine deutliche Verbesserung.
Patienten-Befragungen
2008 durchgeführt wurde die vierte Patientenbefragung durch das Picker-Institut,
einer hierauf langjährig spezialisierten und international renommierten Einrichtung.
Überprüft wird dabei beispielsweise die Wirksamkeit der Schmerztherapie, die Zufriedenheit mit dem Visitenablauf und mit der Einbeziehung der Patienten und ihrer Angehöriger in den Behandlungsablauf.
Die standardisierte Befragung erlaubt auch in Benchmarking-Projekten den Vergleich
der Ergebnisse mit anderen Sana-Kliniken. Kontinuierlich durchgeführt und ausgewertet wird eine (anonymisierte) interne Patientenbefragung im Rheumakrankenhaus seit
langen Jahren.
D-5
QualitätsmanagementProjekte
Einweiserbefragung
Im Akutbereich fand eine Einweiserbefragung 2006 und 2008 statt. Befragt wurde
unter anderem zu Information und Kommunikation, Funktion und Laufzeit der Arztberichte, Behandlungserfolg und Patientenzufriedenheit. Dabei ergaben sich in der
Regel gute Zufriedenheitsindices
Optimierung der Patientenversorgung und von Prozessen
65
Qualitätsmanagementprojekte können der Verbesserung der Patientenversorgung
dienen, kommen den Mitarbeitern zugute und sichern die Zukunft des Unternehmens.
Als beispielhaft hierfür beschreiben wir einen entsprechenden Workshop mit Ableitung mehrerer Projekte. Zu den Benchmarkprojekten obra und kobra berichteten wir
an anderer Stelle. Ein Projekt dient der Verbesserung des Wundmanagements im
Rheumakrankenhaus.
Dazu wurde entsprechend den Vorgaben in Sana Kliniken AG ein Wundmanagement
etabliert, eine speziell ausgebildete Wundmanagerin ist hierfür zuständig.
Modernes Wundmanagement ist sicher und effektiv
Mit neuen Methoden, Medikamenten und Materialien werden heute Wunden sehr
erfolgreich behandelt. So wird die Wundheilung selbst bei großflächigen offenen Wunden deutlich verkürzt. Vieles, was früher in der Wundversorgung eingesetzt wurde,
hat sich inzwischen als unzureichend oder gar falsch erwiesen. „Jod, früher das Desinfektionsmittel schlechthin, wird heute in der Wundversorgung kaum noch eingesetzt“, nennt Andrea Birke ein besonders eindrückliches Beispiel. „Denn Jod wird
deaktiviert und damit völlig wirkungslos, sobald es mit Blut oder Eiweißen in Kontakt
kommt.“ Die Krankenschwester hat sich zur Wundmanagerin ausbilden lassen und
steht nun den Ärzten des Sana Rheumazentrums Rheinland-Pfalz bei der
Wundversorgung beratend zur Seite.
Modernes Wundmanagement ist heute weit mehr als der regelmäßige Verbandswechsel. So ist die Fachkrankenschwester gefragte Ansprechpartnerin der Klinikärzte
sowie bei ihren Kolleginnen und Kollegen auf den Stationen. Seit Professor Dr.
Andreas Schwarting das Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz als Chefarzt übernommen hat, werden zunehmend auch Patienten beispielsweise mit Vaskulitiden
behandelt. „Diese Patienten leiden während eines Krankheitsschubes oft unter großflächigen Wunden vor allem an den Beinen“, berichtet Andrea Birke. Wie bei den so
genannten offenen Beinen, dem Ulcus Cruris, müssen diese Wunden aufwändig und
sehr sorgfältig behandelt werden. Auch bei Lupus-Patienten ist oft eine optimale
Wundbehandlung wichtiger Bestandteil der Therapie. Hier müssen abgestorbene oder
offene Hautpartien behandelt werden. Da die Patienten zudem unter starken Schmerzen leiden, wird die Wundbehandlung durch eine Schmerztherapie begleitet.
„Gemeinsam mit Ärzten und Therapeuten entscheiden wir über die einzelnen Thera-
66
pieschritte“, berichtet die Wundmanagerin. Das gilt auch für die Behandlung schwerer
Ödeme. Die Kompressionstherapie, die hier oft angewandt wird, erfordert ebenfalls
eine eng abgestimmte interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Neben diesen Wunden, die unmittelbar durch eine Erkrankung ausgelöst werden,
müssen immer wieder auch Wundheilungsstörungen nach einer Hüft- oder Kniegelenksoperation versorgt werden.
„Mit den Mitteln und Möglichkeiten, die uns das moderne Wundmanagement bietet,
erzielen wir heute selbst bei großflächigen Wunden sehr gute Behandlungserfolge.“
Dazu gehört beispielsweise auch, dass Wunden heute größtenteils feucht behandelt
werden. Denn heute weiß man, dass neue Zellen und Gefäße, die sich bei der Wundheilung bilden, einen Flüssigkeitsfilm benötigen, um sich optimal fortzubewegen. Und
so rückt das Wundmanagement selbst dem tiefsitzenden Wundschorf einer Operationsnarbe mit einem Hydrogel zu Leibe. Das kommt vor allem Patienten nach Operation eines künstlichen Hüft- bzw. Kniegelenks zu Gute. Die dürfen nämlich erst dann an
der für die Rehabilitation wichtigen Wassergymnastik teilnehmen, wenn der Wundschorf auf der Operationsnarbe verschwunden ist.
So wird das Wundmanagement heute individuell auf den Zustand der Wunde und den
Begleiterkrankungen des Patienten angepasst. Dafür stehen unterschiedliche Mittel
und Verbandsmaterialien zur Verfügung. Die bewährte Mullbinde gibt es zwar auch
noch. Daneben haben aber auch hier High Tech Materialien Einzug gehalten. Polyurethanschaum zum Beispiel wird häufig als Verbandmaterial eingesetzt, weil es besonders gut Flüssigkeiten aufnehmen kann. „Sicher ist das Material, das wir für die
moderne Wundversorgung einsetzen, teurer“, sagt Schwester Andrea. „Mit den neuen
Möglichkeiten können wir aber den Prozess der Wundheilung deutlich verkürzen, damit ist modernes Wundmanagement auch wirtschaftlicher als konservative
Methoden.“
Die Fortschritte sind zum Teil beeindruckend: Mussten manche Patienten mit ihren
67
offenen Wunden früher oft mehrere Monate regelmäßig zur Behandlung und zum Verbandswechsel kommen, bis die Wunde verheilt war, so ist mit den modernen Methoden heute in wenigen Wochen der Heilungsprozess abgeschlossen. Im Sana Rheumazentrum werden deshalb die Ressourcen weiter ausgebaut. Seit Ende Oktober
2008 wurden drei weitere Mitarbeiterinnen Wundexperten ausgebildet, die künftig das
Team unterstützen werden. Mit internen Fortbildungen für alle Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter werden die neuen Behandlungsmethoden zudem auf eine breite Basis
gestellt.
Bei der Einführung des Wundmanagements spielt der Expertenstandard „Pflege von
Menschen mit chronischen Wunden“, der im Februar 2008 vom DNQP (Deutsches
Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) verabschiedet wurde, eine entscheidende Rolle. Dieser Expertenstandard und weitere Expertenstandards müssen
Grundlage pflegerischen Handelns werden Intensiv-Workshop zu Fragen der Patientenversorgung, Mitarbeiterorientierung und Öffentlichkeitsarbeit
Im Dezember 2008 startet unter externer Moderation und Beratung in interdisziplinärer Besetzung ein Programm zur Zukunftssicherung. Vertreten sind dabei Mitarbeiter
aus den Bereichen ärztlicher Dienst, Pflege, Therapie und Verwaltung.
Daraus abgeleitet wurden Projekte zur
• Mitarbeiterorientierung
• Intensivierung der hausinternen Fortbildungsaktivitäten mit Einbeziehung aller Patientenbezogenen Berufsgruppen
• Initiative zur Kooperation mit externen Kursanbietern
• Organisation eines Seminars zum Zeitmanagement
• Marketing und Öffentlichkeitsarbeit
• Überarbeitung der Printmedien und des Internetauftritts
• Kooperation und Vernetzung in der Sana Kliniken AG zur Nutzung von Synergieeffekten im Konzern
• Optimierung des Energieverbrauchs auch unter Einbeziehung möglicher
• Förderaspekte
• Optimierung der Patientenversorgung
• Entwicklung eines aktiven Belegungsmanagements
• Geplante Behandlungsabläufe und im Krankenhaus
68
D-6
Bewertung des
KTQ 2007 und 2008
Die erfolgreiche KTQ-Zertifizierung im April 2008 sowie die Ende 2010 begonnene
Selbstbewertung zur Rezertifizierung im März 2011 belegen den Erfolg unseres
In vierjähriger Entwicklungsarbeit haben Experten aus der Krankenhauspraxis unter
der Leitung von Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des Deutschen Pflegerates
ein Verfahren entwickelt, welches seit 2002 zur Bewertung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern eingesetzt wird. Ziel der KTQ-Zertifizierung ist stets die
Verbesserung und Optimierung von Prozessen und Ergebnissen innerhalb der
Patientenversorgung.
Zentrales Ergebnis der Entwicklungsarbeit ist der so genannte KTQ-Katalog. In diesem KTQ-Katalog wurden Kategorien zusammengestellt, die im Rahmen der Zertifizierung von Akutkrankenhäusern abgefragt werden, um Aussagen über die Qualität
der Prozessabläufe in der medizinischen Versorgung treffen zu können. Die gegenwärtig 72 Kriterien gliedern sich in folgenden Kategorien:
• die Patientenorientierung,
• die Mitarbeiterorientierung,
• die Sicherheit im Krankenhaus,
• das Informationswesen,
• die Krankenhausführung und
• das Qualitätsmanagement.
Den einzelnen Kriterien wurden jeweils eigene Fragenpakete zugeordnet. Erst über
dieses aufwändige Verfahren war es möglich, ein adäquates Instrumentarium für die
Leistungsdarstellung berufsgruppen- und hierachieübergreifend in einem gesamten
Krankenhaus herzustellen.
Damit steht für die vorgeschaltete Selbstbewertung und die über die KTQ-Zertifikatsvergabe entscheidende Fremdbewertung eine schlüssige Systematik als Grundlage
zur Verfügung, die eine transparente und nachvollziehbare Bewertung ermöglicht. Das
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KTQ-Zertifizierungsverfahren, speziell für das deutsche Gesundheitswesen entwickelt, orientiert sich dabei auch an bewährten Systemen, wie beispielsweise dem Australian Council on Healthcare Standards.
Die Schritte des KTQ-Bewertungsverfahrens im Einzelnen:
• Selbstbewertung des Krankenhauses
• Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer der KTQ-Zertifizierungsstellen
• Fremdbewertung durch ein KTQ-Visitorenteam
• Zertifizierung und Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichts
Quelle: http://www.ktq.de/ktq_verfahren/index.php
Nach umfangreicher Qualitätsarbeit in Projektgruppen entsprechend den KTQ- Kriterien erlangte unser Unternehmen im April 2008 das KTQ- Zertifikat.
Zu Details des KTQ Qualitätsbericht dürfen wir auf http://www.ktq.de/ktq_qualitaetsberichte/ktq_images/qbt_835.pdf verweisen.
Die Bewertung unseres Qualitätsmanagements stellt sich hier wie folgt dar:
Die Klinikführung stellt sicher, dass alle Klinikbereich in der Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
Es gibt ein Qualitätsmanagementkonzept, das im Sana-Konzern in allen Einrichtungen umgesetzt wird. Verantwortlich für ein strukturiertes umfassendes und nachhaltiges Qualitätsmanagement sind der Vorstand des SRZ, ein Qualitätsmanagementbeauftragter und je ein Qualitätsbeauftragter für Krankenhaus und dieRehabilitationseinrichtungen. Das zentrale Gremium für die Umsetzung und Weiterentwicklung ist die
abteilungs- und hierarchieübergreifend besetzte Qualitätskommission, die den Vorstand bei der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements berät.
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Die Qualitätsziele der Einrichtung orientieren sich am Leitbild des Konzerns sowie am
eigenen Leitbild, am Medizinischen Konzept, an den Konzernzielen der Sana und
Ergebnissen aus Messungen. Alle Klinikabteilungen und -bereiche legen Ziele für Verbesserungsprojekte fest, die von der Qualitätskommission ausgewählt und nach
Zustimmung des Vorstands in der Umsetzung überwacht werden. Die Umsetzung der
Ziele erfolgt durch Projektgruppen und wird von den Qualitätsbeauftragten koordiniert.
Für das SRZ wurden insgesamt drei Personen als Qualitätsbeauftragte organisatorisch in einer dem Vorstand zugeordneten Stabsstelle eingebunden. Oberstes Gremium zur Qualitätsentwicklung ist die Qualitätskommission, die den Vorstand Verbesserungsprojekte vergibt und deren Ergebnisse kontrolliert.
Für die interne Qualitätssicherung werden Daten und Kennzahlen aus verschiedenen
Befragungen (Patienten, Mitarbeiter, einweisende Ärzte) genutzt. Die Ergebnisse solcher Befragungen werden denen vergleichbarer Einrichtungen gegenübergestellt. Zur
kontinuierlichen Optimierung tragen tägliche interdisziplinäre Besprechungen bei.
Es werden qualitätsrelevante Daten erhoben, um die Leistung der Einrichtung in
Bezug auf Patientenzufriedenheit, Leistungsfähigkeit und Steigerung der Effizienz
messen zu können.
Durch die Anbindung der Kliniken an den Sana Kliniken Konzern ist die Planung,
Durchführung und Auswertung von regelmäßigen Mitarbeiter-, Patienten und Einweiserbefragungen (zuweisende Ärzte) sichergestellt. Die Ergebnisse werden intern in
den zuständigen Besprechungen ausgewertet, entsprechende bekannt gegeben und
Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet.
Lob, Wünsche, Meinungen, Kritik und Beschwerden der Patienten und Gäste werden
71
Verbesserungen herangezogen. Zur Erhebung der Patientenzufriedenheit erfolgt eine
permanente, interne Patientenbefragung.
Zudem werden die Patienten alle 2 Jahre durch ein renommiertes Institut befragt und
die Ergebnisse ausgewertet.
Bezüglich der Patientenbeschwerden wurde ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Mitarbeiter sind im Umgang mit Beschwerden und zu ihrem Stellenwert geschult.
Das Qualitätsmanagement der Klinik wird jährlich in konzernweit festgelegten wechselnden Ausschnitten durch einen fremden Auditor überprüft und bewertet. Themen,
welche nicht die maximal mögliche Punktzahl erreichten, werden automatisch im
nächsten Audit erneut überprüft, um eine stetige Verbesserung sicherzustellen.
72
Impressum
Rheumakrankenhaus
Vorstand
Margarete Janson
Kaiser-Wilhelm-Straße 9 - 11
55543 Bad Kreuznach
Telefon 0671 93-0
Telefax 0671 93-2999
www.sana-rz.de
Realisation
Amedick & Sommer GmbH Stuttgart
www.amedick-sommer.de
Rheumakrankenhaus
Kaiser-Wilhelm-Straße 9 - 11 | 55543 Bad Kreuznach
Telefon 0671 93-0 | Telefax 0671 93-2999
info@sana-rz.de | www.sana-rz.de

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