FRAGEBOGEN ZUR PRÄMIENERMITTLUNG

Telefon: 0351 8119060, Fax: 0351 8119066
FRAGEBOGEN ZUR PRÄMIENERMITTLUNG – PKW
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Bitte sorgfältig ausfüllen, damit Ihr Fahrzeug mit den für Sie möglichen Rabatten versichert werden kann:
ANGABEN ZUM VERSICHERUNGSNEHMER:
Name/Firmenname:
Anschrift:
Nationalität:
Geburtsdatum:
E-Mail:
Telefon/Telefax:
Familienstand: □ unverheiratet □ verheiratet □ verwitwet
Wohneigentum (selbstbewohnt):
Wohngebäudeversicherung:
Kind(er) Name, Geburt:
□ nein
□ ja, bei
Beruf:
Branche:
Tarifgruppe: □ normal (nicht A oder B) □ A (Landwirte) □ B (Beamte/Öffentl. Dienst) □ Berufsbeamte
Arbeitsweise: □ Außendienst □ Innendienst
ANGABEN ZUM FAHRZEUG:
Kennzeichen:
Erwerbsdatum:
Erstzulassung:
Kaufpreis:
Herstellernr. (HSN 4-st.):
Fahrleistung (km/Jahr):
Abstellplatz (nachts):
Leasing: □ nein □ ja
Typschlüsselnr. (TSN 3-st.):
Tachostand:
Wegfahrsperre: □ nein □ ja
Mehrwert (Navi o. ä. in Eur):
Führerscheindatum:
Vorversicherer:
Kennzeichen Vorfahrzeug:
Versicherungsnehmer:
Versicherungsscheinnummer:
Kündigung durch □ Vorversicherer □ Versicherungsnehmer
ANGABEN ZUM FAHRZEUGHALTER/ZUR FAHRZEUGNUTZUNG:
Fahrzeughalter:
□ Versicherungnehmer
□ Partner des VN (im Haushalt)
□ Behindertes Kind
□ Verwandte 1. Grades
□ Andere:
Nutzung: □ überwiegend privat □ überwiegend gewerblich
Fahrzeugnutzer:
□ ausschließlich VN
□ Andere:
Jüngster Nutzer, Geburtsdatum:
□ VN + Partner, Geburtsdatum:
Ältester Nutzer, Geburtsdatum:
Bertolt-Brecht-Allee 12, 01309 Dresden, Tel. 0351-8119060, Fax -66, info@dresdner-versicherungsmakler.de, www.dresdner-versicherungsmakler.de
Falkenberg & Kakies GmbH + Co. Versicherungsmakler, Sitz der Gesellschaft. Dresden, Amtsgericht Dresden, HRA 364,
Falkenberg & Kakies Verwaltungs GmbH, Sitz der Gesellschaft Dresden, Amtsgericht Dresden, HRB 17567,
Geschäftsführender Gesellschafter: Dipl.-Ing. Peter Listemann
IHK Dresden, Langer Weg 4, 01239 Dresden, Tel. 0351-28020, Fax 0351-2802280, www.dresden-ihk.de
Amtsgericht Dresden, Berliner Straße 7 − 13, 01067 Dresden,Tel. 0351-4460, Fax 0351-4463610, www.sachsen.de/gerichtstafel
Telefon: 0351 8119060, Fax: 0351 8119066
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Bitte sorgfältig ausfüllen, damit Ihr Fahrzeug mit den für Sie möglichen Rabatten versichert werden kann:
ANGABEN ZUR GEWÜNSCHTEN FAHRZEUGVERSICHERUNG:
Haftpflicht
Deckungssumme:
□ gesetzlich
Vorschäden (Anzahl): □ im laufenden Jahr:
□ 50 Mio Euro
□ im letzten Jahr:
□ 100 Mio Euro
□ im vorletzten Jahr:
Schadenfreiheits(SF)-Klasse:
Kasko
Kaskoart: □ ohne (nur KFZ Haftpflicht) □ Teilkasko (TK) □ Vollkasko (VK)
Selbstbeteiligung (SB):
TK (EUR): □ 150 □ 300 □ 500 □ ohne
VK (EUR): □ 150 □ 300 □ 500 □ ohne
Vorschäden (TK): □ im laufenden Jahr:
Vorschäden (VK): □ im laufenden Jahr:
□ im letzten Jahr:
□ im letzten Jahr:
□ im vorletzten Jahr:
□ im vorletzten Jahr:
SF-Klasse (z. B. SF 10):
Weitere Leistungen (Auszug)
□ Schutzbrief
□ Rabattschutz
□ Verkehrsrechtsschutz
□ Auslandschadenschutz
□ GAP-Deckung (nur bei Leasingfahrzeugen)
□ Verkehrsrechtsschutz
□ Fahrer-Unfallversicherung
□ Insassen-Unfallversicherung
Saisonkennzeichen:
von:
bis:
Zahlweise:
□ jährlich □ 1/2jährlich □ 1/4jährlich □ monatlich (nur Bankeinzug)
Weitere Angaben:
Bitte an 0351 8119066 faxen, zusenden (Falkenberg & Kakies GmbH + Co.
Versicherungsmakler, Bertolt-Brecht-Allee 12, 01309 Dresden) oder abgeben und
die Zulassungsbescheinigung Teil 1 (in Kopie) beifügen.
Der Unterzeichnende erklärt sich damit einverstanden, dass seine Daten unter Beachtung der Vorschriften des
Bundesdatenschutzgesetzes zum Zwecke der Weiterverarbeitung beim Vermittler auch elektronisch gespeichert
und an vom Vermittler empfohlene Produktanbieter oder andere mit ihm vertraglich verbundene Partner zur Antragsund Vertragsbearbeitung sowie ggf. Archivierung weitergeleitet werden. Der Unterzeichnende bestätigt mit seiner
Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben gemachten Angaben.
Datum
Unterschrift
Bertolt-Brecht-Allee 12, 01309 Dresden, Tel. 0351-8119060, Fax -66, info@dresdner-versicherungsmakler.de, www.dresdner-versicherungsmakler.de
Falkenberg & Kakies GmbH + Co. Versicherungsmakler, Sitz der Gesellschaft. Dresden, Amtsgericht Dresden, HRA 364,
Falkenberg & Kakies Verwaltungs GmbH, Sitz der Gesellschaft Dresden, Amtsgericht Dresden, HRB 17567,
Geschäftsführender Gesellschafter: Dipl.-Ing. Peter Listemann
IHK Dresden, Langer Weg 4, 01239 Dresden, Tel. 0351-28020, Fax 0351-2802280, www.dresden-ihk.de
Amtsgericht Dresden, Berliner Straße 7 − 13, 01067 Dresden,Tel. 0351-4460, Fax 0351-4463610, www.sachsen.de/gerichtstafel