Bandscheibenvorfall – Therapie ohne Rückfall

PRAXIS_FALLBERICHT
Bandscheibenvorfall – Therapie ohne Rückfall
Fallbericht aus der Praxis für die Praxis Christian Larsen
Bandscheibenvorfälle sind häufig. Die
Entscheidung »operative Dekompression« oder »konservative Therapie«
gehört zum klinischen Alltag. Nach
exakten Kriterien für eine differenzierte Operationsindikation wird man
in den medizinischen Datenbanken
vergeblich suchen. Die Literatursuche
fördert allerdings vier unerwartete
Foto: Spiraldynamik M ed Center
Thesen zu Tage:
1. Wenn konservativ behandelt wird,
spielt die Methode so gut wie keine
Rolle.
2. Wenn operativ vorgegangen wird,
sind Sie nach ein paar Jahren genau so
weit wie ohne Operation.
3. Wenn man nichts tut, ist man immer
A bb. 1_Spiral-Dehnstellung. Gleichzeitig lässt sich der M . iliopsoas links detonisieren
noch vorne dabei, denn der Spontan-
Einleitung
Literatursuche
4. Die Operationshäufigkeit ist regio-
Rund 10.000 Patienten mit lumbalen
Fragestellungen
nal unterschiedlich – zumindest in
Bandscheibenproblemen werden jähr-
Die Literatursuche wurde in den medi-
Finnland: Wo operiert werden kann,
lich in der Schweiz »hospitalisiert«. Die
zinischen Datenbanken PubMed und
wird auch operiert.
durchschnittliche Spitalaufenthaltsdauer
PEDro durchgeführt. Die Fragestellung
Das folgende Patientenbeispiel ist Spi-
beträgt etwas über zehn Tage (BFS 2006).
lautete: Gibt es für Behandlungen akuter
raldynamik-Input für die Praxis.
Die operative Dekompression der Band-
symptomatischer lumbaler Diskusher-
scheibenvorfälle stellt die häufigste Ope-
nien mit leichten bis mäßigen neurologi-
rationsindikation der Lendenwirbelsäu-
schen Defiziten und gesicherter Neuro-
le dar. Je nach Klinik, Lokalisation sowie
kompression Evidenz oder praktische
Präferenz von Patienten und Chirurgen
Richtlinien?
verlauf ist günstig – selbst unspezifische Bewegungen können helfen.
kommen unterschiedliche Operationsmethoden zum Einsatz. Die Operations-
Ergebnisse
indikation ist letztlich eine klinische.
Auf den Punkt gebracht (ausführlichere
Neurologische Ausfälle und Schmerzen
Beschreibung der Ergebnisse siehe On-
sind die entscheidenden Leitplanken bei
lineversion) bedeutet die Summe der ge-
der Entscheidungsfindung.
fundenen Studien:
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>>>
1
P R A X I S _ FA L L B E R I C H T
• Wenn Sie konservativ therapieren,
Zur psychosozialen Situation: 44-jäh-
kommt es nicht sonderlich darauf an,
rige alleinerziehende Mutter von zwei
welche Methode Sie zur Anwendung
Kindern, Doppelbelastung durch Fami-
bringen: Methode X ist so gut wie
lie und Beruf als Dentalhygienikerin.
Diagnose
Methode Y. Sogar unspezifische Maß-
Aufgrund der aktuellen Situation sei
Aufgrund von Klinik und Bildgebung
nahmen wie Low-Impact-Aerobic oder
eine längere Abwesenheit von der Arbeit
liegt ein lumboradikuläres Syndrom S1
vorgetäuschte Therapien zeigen Wir-
oder gar eine Operation mit Abwesen-
(L5) links vor mit sensomotorischen
kung.
heit von der Familie »ausgeschlossen«.
Ausfällen und starkem Schmerzsyn-
• Operierte Patienten (Diskektomie)
Beweglichkeit ist wegen der Schmerzund Schonhaltung nicht zu überprüfen.
drom bei MRI dokumentierter großer
sind nach ein paar Jahren genau so
Neurostatus
nach kaudal luxierter Diskushernie
weit wie nicht-operierte – ein Phäno-
Differenzierte und engagierte 44-jährige
mediolateral links mit hochgradiger
men, das sich übrigens auch bei ande-
Frau, gut trainiert, diverse Muskelver-
Kompression der Wurzel S1 links.
ren Wirbelsäulenleiden wie Spinalka-
spannungen, laxe Bänder, kein Überge-
nalstenose oder Instabilitäten zeigt.
wicht. Neurologisch findet sich ein feh-
• Was passiert, wenn Sie nichts tun, wis-
lender Achillessehnenreflex links, eine
sen wir nicht. Der Spontanverlauf ist
diskrete motorische Schwäche von Fuß-
oft günstig, aber wissenschaftlich
und Großzehenheber (geschätzte 80 Pro-
Therapieformat und -inhalte
kaum erforscht.
zent Kraft im Seitenvergleich). Die Spitz-
Vom 30. Januar bis zum 8. April 2008
stumpf-Diskrimination ist im Seitenver-
fanden insgesamt acht Therapiesitzun-
gleich links am Oberschenkel ventral,
gen à 50 Minuten am Spiraldynamik
am Unterschenkel lateral und am Fuß
Med Center in Zürich statt. Der behan-
dorsal vermindert. Lasègue ipsilateral
delnde Therapeut hat acht Jahre Berufs-
Patientenbeispiel
Anamnese
bei zirka 40 Grad positiv, positiver
Beschwerden von Frau B. anlässlich der
Husten-Niesschmerz im linken Bein.
Interventionen
seit zwei Wochen akute Lumboischialgie
MRI und EMG
mit Ausstrahlung ins linke Bein dorsal
Das LWS-MRI vom 4. Februar 2008 zeigt
bis in die Waden mit Kribbelparästhe-
eine große Diskushernie mediolateral
sien, Schmerzintensität auf der Visuellen
links mit großem Luxat nach kaudal und
Analog Skala (VAS) 10/10, Kribbeln,
hochgradiger Kompression der Wurzel
Taubheit und Schwächegefühl im lin-
S1 links. Psychologisches Detail: Die
ken Bein. Sie müsse beim Gehen den
Patientin war nach einer kurzen Erörte-
»Schwung nutzen«, um symmetrisch
rung durch den Radiologen fix und fer-
gehen zu können, sonst leichtes Hinken
tig, die Eröffnung der Diagnose einer
links. Analgetika durch den erstbehan-
»operationspflichtigen riesengroßen Dis-
delnden Hausarzt haben keine befriedi-
kushernie« sei für sie »vernichtend« ge-
gende Besserung gebracht.
wesen. Die elektroneurologischen Ab-
!
HINWEIS
Dieser A rtik el a uch in a usf ü hrlich er
O nlin eversio n (mit MRI Bild ern, Erg e bnisse n d er Lit era t urrech erch e u.v.m.)
lese n Sie u n t er:
w w w.p hysio t h era p e u t e n.d e/eclusiv/
archiv/2009/p t1_xxxx.p d f
2
Foto: Spiraldynamik M ed Center
Erstkonsultation beim Arzt Januar 2008:
A bb. 2_Detonisierung Iliopsoas: exzentrische A ktivität durch kontrolliertes lang sames A usstrecken des linken Beins – kombinierbar mit manuellen Techniken zur
Detonisierung der Hü f tbeuge muskulatur
klärungen dokumentierten eine kombi-
erfahrung, einen fundierten Hinter-
nierte Symptomatik der Wurzel L5 links
grund in orthopädischer Physiotherapie
und S1 links ohne Denervationspotenzia-
sowie ein Intermediate-2-Level Diplom
le im EMG. Die segmentale Wirbelsäulen-
als Spiraldynamik Fachkraft.
diagnostik Medimouse® zur Objektivierung der Stato-Dynamik der Wirbelsäule
Therapieschritte:
zeigt eine Entlastungshaltung mit relati-
1. Akute Schmerzbehandlung: z. B. Spi-
ver Delordosierung lumbal und Inklina-
ral-Dehnlagerung (Abb. 1), Detonisie-
tion von +4° Vorlage. Die segmentale
rung des M. iliopsoas (Abb. 2)
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PRAXIS_FA L L B E R I C H T
2. Instruktion der konsequenten axialen
Extensionsfähigkeit der Hüftgelenke –
und Rotationsvermögens der Brustwir-
Stabilisierung der LWS in Alltag und
mit kompensatorischer Ventralkippung
belsäule ist nach unserer Erfahrung ent-
Beruf
des Beckens in der späten Standbeinpha-
scheidend für die Langzeit-Remission
se Schritt-für-Schritt – und eine ungenü-
und die Rezidiv-Prophylaxe. Die Rota-
gende Rotationsfähigkeit der Brustwir-
tion der Brustwirbelsäule wird analog
belsäule mit konsekutiver Verlagerung
zur Dreh-Dehnstellung passiv, assistiv,
der Drehbewegung vom thorakalen in
aktiv und in einer späteren Phase der
den lumbalen Wirbelsäulenabschnitt.
Therapie resistiv geübt (Abb. 3 a und b).
3. Beinachsentraining mit proximaler
Streckung der Hüftgelenke
4. Entspannung der Schulter-NackenMuskulatur, Stressmanagement
5. Aufrichtung und Rotation der BWS,
Zusammenhang mit LWS
Die Fazettengelenke stehen lumbal in
der Sagittalebene, weshalb die LWS für
Integration in den Alltag
Spiral-Dehnstellung
Rotationsbewegungen ungeeignet ist –
Gemäß Spiraldynamik-Konzept kommt
Durch eine gezielte Dreh-Dehnstellung
während die Fazettengelenke thorakal in
dem unmittelbaren und konsequenten
des Rumpfes nach rechts können die
der Frontalebene stehen und von Natur
Transfer der Therapieinhalte in den All-
Foramina intervertebralia erheblich er-
aus sehr drehfreudig sind. Das Wieder-
tag höchste Bedeutung zu (Abb. 4).
weitert werden. Beim »Gehen in Zeitlu-
erlangen eines akzeptablen Extensions-
>>>
pe in Rechts-Seitenlage mit gestrecktem
Bein links« wird sozusagen links die
Standbeinseite und rechts die Spielbeinseite simuliert. Durch die relative Beckendrehung nach links zum »Standbein« hin und die gleichzeitige Gegendrehung des Oberkörpers nach rechts
kommt es lumbal linksseitig zum Verschluss der Fazettengelenke und zur
Erweiterung der Foramina intervertebralia. Eine hubfreie Delordosierung
lumbal und eine proximale Abduktion
im Hüftgelenk der oben liegenden
»Standbeinseite« verstärken diesen Effekt. Klinisch unterscheiden wir zwischen Responder und Non-Responder
auf diese funktionelle mechanische
Dekompression. Die Dreh-Dehnstellung
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wird in verschiedenen Schwierigkeitsstufen instruiert und geübt (Abb. 2):
• Passive Lagerung in Seitenlage
• Assistive Bewegungsführung Standbeinseite oben
• Transfer ins Sitzen mit leichter hochgezogener »Schutz-Lordose«
• Transfer ins Stehen und Gehen
Brust wirbelsäule
Gemäß Spiraldynamik-Konzept ist eine
»überlastete Lendenwirbelsäule« oftmals die Folge einer ungenügenden
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Foto: Spiraldynamik M ed Center
Fotos: Spiraldynamik M ed Center
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A bb. 3 a und b_3D-M obilisierung Thorax: rhythmischer Wechsel z wischen Standbeinseite
(a, links) und Spielbeinseite (b, rechts). Funktionell entscheidend ist die Rotationsf ähigkeit
der BWS (Fazettengelenke frontal), um eine unphysiologische Verlagerung f orcierter Rotationsbe w egungen in die lumbalen Segmente (Fazettengelenke sagittal) zu vermeiden
Ergebnisse
vollständige Resorption des Luxats. Es
findet sich lediglich noch eine flachbogi-
Nach konservativer Therapie mit Anal-
ge paramedian linksseitige Vorwölbung
getika und Physiotherapie gemäß Spiral-
L5-S1 mit leichter Impression des Dural-
dynamik-Konzept kam es zu einer ein-
sacks plus eine leichte Diskopathie L3-4
drucksvollen und raschen Besserung der
und L4-5.
Beschwerden:
A bb. 4_Integration: der A lltag als verlängerter Arm der Therapie. A u f der Treppe
können beispielsw eise die therapeutischen
Inhalte 1:1 geübt w erden: f unktionelle
Entlastung des Foramen intervertebrale
L5-S1 links, Länge des M . iliopsoas und die
Be w eglichkeit der Brust wirbelsäule
• Innerhalb einer Woche deutlich weniger Schmerzen VAS 2-5, nach 2-3
Diskussion
des Luxats und damit zu einer vollständigen Dekompression der Spinalwur-
Wochen kaum noch Schmerzen
• Das neurologische Defizit hat sich
Bei diesem Patientenbeispiel haben wir –
zel geführt. Der akute Bandscheiben-
zunehmend zentralisiert, Gefühlsstö-
Patientin, Therapeut und ich als behan-
schmerz hat eine mechanische (Wurzel-
rung und motorische Schwäche haben
delnder Arzt – uns gemeinsam für ein
kompression) und eine chemische Kom-
sich sukzessive zurückgebildet, der
konservatives Vorgehen mit engmaschi-
ponente (Wurzelirritation: Der heraus-
Achillessehnenreflex war nach 4 Wo-
gen klinisch-neurologischen Kontrollen
tretende Nucleus pulposus hat einen
chen wieder symmetrisch auslösbar
entschlossen. Bezüglich der Langzeit-
sehr niedrigen pH-Wert, was automa-
• Während der ganzen Akutphase hat
prognose nach drei bis fünf Jahren
tisch zu einer chemischen Entzündung
die Patientin ohne Unterbrechung wei-
waren keine signifikanten Unterschiede
führt). Mittels Dreh-Dehnstellung testen
ter gearbeitet – initial mit Analgetika
zwischen operativer und nicht-operati-
wir das Ansprechen auf eine gezielte
und häufigen Pausen. Die Belastbar-
ver Behandlung zu erwarten. Wenn das
anatomisch-funktionelle »feinmechani-
keit in Alltag und Beruf haben sukzes-
neurologische Defizit zunimmt und die
sche Dekompression« bei der alle drei
sive zugenommen.
Schmerzen unerträglich werden, kann
Dimensionen berücksichtigt und opti-
Bei der Abschlussuntersuchung August
während der ersten Monate jederzeit auf
miert werden. Bei Respondern steht – so
2008 sechs Monate nach Symptombe-
eine operative Dekompression umge-
die Hypothese – die mechanische Kom-
ginn und drei Monate nach Therapie-
schwenkt werden.
pression im Vordergrund, bei Non-
ende zeigte sich eine vollständige Remis-
Der spontane Verlauf mit Therapie-
Respondern die chemische Irritation.
sion auf allen Ebenen. Auch das Kon-
unterstützung hat auf konservativem
Therapie und Medikation werden ent-
troll-MRI der LWS zeigte eine fast
Weg zu einer vollständigen Resorption
sprechend angepasst. Frau B. V. ist eine
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PRAXIS_FA L L B E R I C H T
klassische Responderin mit unmittelba-
welche die Patientin wieder auf die
rer und nachhaltiger Schmerzerleichte-
Beine brachte und als Katalysator für
rung und sukzessiver Zentralisierung
Selbstheilungskräfte wirkte? Intellek-
des neurologischen Defizits.
tuelle und therapeutische Bescheiden-
Vielleicht geht der Therapieerfolg auf
heit ist angesagt!
–
das Konto eines günstigen Spontanver-
LESER FEEDBACK
Ü b er Kritik u n d A nre g u n g e n w ürd e ich
mich se hr fre u e n:
info@spiraldynamik.com
laufs oder einer ungewollten unwillkürlichen Korrekturbewegung, eventuell
hat die Phagozytose durch Fresszellen
den mechanischen Konflikt gelöst oder
war es die psychologische Betreuung,
LITERATUR
Bundesamt f ür Statistik (BFS). 2006. M edizinische
St a tistik
d er
Kra n k e n h ä user
Sch w eiz.
w w w.b fs.admin.ch
CHRISTIAN LARSEN
A rz t; M it b e grü n d er d er Spiraldyn a mik; A u t or; in t ern a tio n ale Le hrt ä tig k eit. Be w e g u n gsin t ellig e n z – ihre M ö glichk eit e n, Gre n z e n u n d Volle n d u n g – sin d z u m Le b e nsw erk g e w ord e n. D as Spiraldyn a mik M e d Ce n t er in Zürich w urd e
m e hrf ach a usg e z eich n e t: 2002 Förd erpreis d er Stif t u n g f ür N a t urh eilk u n d e u n d Erf a hru n gsm e dizin f ür die
Zusa m m e n arb eit in Sch ul- u n d N a t urm e dizin; 2008 Zürch er Preis f ür h era usra g e n d e A rb eit in d er b e trie blich e n
G esu n d h eitsf örd eru n g.
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p t _ Z e i t s c h r i f t f ü r P h y siotherapeuten_61 [2009] 1
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